Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der chronischen venösen

Phlebologie
© F. K. Schattauer Verlagsgesellschaft mbH (1998)
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie
G. Gallenkemper, B.-J. Bulling,
H. Gerlach, M. Jünger,
B. Kahle, N. Klüken,
W. Lehnert, E. Rabe,
Chr. Schwahn-Schreiber
Leitlinien zur Diagnostik
und Therapie der chronischen
venösen Insuffizienz (CVI)1
Präambel
Definition
Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Kliniker und
den Praktiker bei Entscheidungen über
die angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezifischer klinischer
Umstände zu unterstützen. Leitlinien
gelten für »Standardsituationen« und
berücksichtigen die aktuellen, zu den
entsprechenden Fragestellungen zur
Verfügung stehenden wissenschaftlichen
Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der
ständigen Überprüfung und eventuell
der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und
der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen oder therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf
Vollständigkeit. Die Entscheidung über
die Angemessenheit der zu ergreifenden
Maßnahmen trifft der Arzt unter
Berücksichtigung der individuellen Problematik.
Das Krankheitsbild der chronischen
venösen Insuffizienz (CVI) bezeichnet
die klinischen Befunde in der Folge von
chronischen Venenkrankheiten unterschiedlicher Ätiologie. Wesentliche
pathophysiologische Grundlage ist die
ambulatorische venöse und kapilläre
Hypertonie (26, 43), d. h. die Unfähigkeit, nach Aktivierung der GelenkMuskel-Pumpen
einen
adäquaten
Druckabfall in den Venen der von der
CVI betroffenen Gliedmaßenabschnitte zu bewirken.
Die CVI läßt sich hinsichtlich hämodynamischer, morphologischer und klinischer Aspekte unterteilen. In Anlehnung an die Klassifikation von Widmer
ist im deutschsprachigen Raum folgende klinische Einteilung üblich (57):
– Grad 1: Corona phlebectatica paraplantaris, Phleb-Ödem
– Grad 2: zusätzlich trophische Störungen mit Ausnahme des Ulcus cruris
(z. B. Dermatoliposklerose, Pigmentveränderungen, weiße Atrophie)
– Grad 3: Ulcus cruris venosum (Grad
3a: abgeheiltes-; Grad 3b: florides-)
Eine differenziertere Einteilung
sieht die CEAP-Klassifikation vor. Eine Evaluierung ihrer Bedeutung im klinischen Gebrauch steht noch aus (46).
1
Diese Leitlinien wurden im Auftrag der
Deutschen Gesellschaft für Phlebologie
(DGP) ausgearbeitet und vom Vorstand und
dem wissenschaftlichen Beirat der DGP am
7. Juni 1997 verabschiedet. Diese Leitlinien
berücksichtigen den aktuellen Stand der
Literatur, jedoch nicht die in jedem Land
unterschiedlichen Zulassungsbestimmungen für verschiedene Pharmaka
Phlebologie 1998; 27: 32–5
Diagnostik
Ziel der Diagnostik bei CVI ist es,
differenzierte Informationen über Ursachen und Ausprägung des Krankheitsbildes zur Einleitung einer rationalen Therapie zu gewinnen.
Anamnese und
klinische Untersuchung
Bei der Anamneseerhebung sind unter anderem zu erfragen: familiäre Belastung, Begleiterkrankungen, Medikamenteneinnahme, Risikofaktoren, berufliche Belastung, sportliche Aktivitäten, Operationen, Traumatisierungen
der unteren Extremitäten und der
Beckengürtelregion, Anzahl und Komplikationen von Schwangerschaften,
Phlebitiden, Thrombosen, subjektive
Symptome und phlebologische Vorbehandlungen (7, 12, 19, 46, 54).
Die klinische Untersuchung umfaßt
die Inspektion (z. B. Corona phlebectatica paraplantaris, Ulcus cruris, Narben), die Palpation (z. B. Ödem, Dermatoliposklerose, Faszienlücken), den
venösen und arteriellen Gefäßstatus,
einschließlich Pulstastbefund, zur Erfassung pathologisch veränderter Gefäßabschnitte und die medizinische Ganzkörperuntersuchung einschließlich orientierender neurologischer und orthopädischer Untersuchung (21, 31, 46).
Apparative Basis-Diagnostik
Die apparative Basis-Diagnostik beinhaltet die Venen-Lokalisation und die
Überprüfung der Funktion des Klappenapparates im epifaszialen, transfaszialen und subfaszialen Venensystem
durch die direktionale Dopplersonographie (mit spontanen und provozierten Signalen während eines ValsalvaManövers) einschließlich Dokumentation (2, 25, 40, 52).
Die Überprüfung der arteriellen
Versorgung erfolgt durch die Doppler-
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sonographie der Beinarterien mit Ermittlung des Knöchelarteriendruckes
in Korrelation zu den Armarteriendrucken, im pathologischen Fall gegebenenfalls ergänzt durch die direktionale Strompulskurvenanalyse.
Die Überprüfung der Funktion des
Venensystems ist mit einem plethysmographischen Verfahren (z. B. Licht-Reflexions-Rheographie [LRR] oder Digitale-Photoplethysmographie [D-PPG])
möglich. Bei pathologischen Werten
wird die Besserbarkeit mittels Okklusion der Insuffizienzstrecken des epifaszialen und transfaszialen Venensystems
(Tourniquet-Test) bestimmt (siehe
auch: Leitlinien der DGP zur Licht-Reflexions-Rheographie/Photoplethysmographie; 3, 17, 18, 28, 38, 48, 58).
1. Medizinische
Kompressionstherapie
Weiterführende
apparative Diagnostik
Sie beinhaltet die (ggf. farbkodierte)
Duplexsonographie des epifaszialen,
transfaszialen und subfaszialen Venenund ggf. Arteriensystems, die (aszendierende Preß-)Phlebographie (evtl. in
DSA-Technik), ggf. in Kombination
mit der Phlebodynamometrie, die Varikographie, die Phlebodynamometrie
(siehe auch: Leitlinien der DGP zur
Phlebodynamometrie2) und die VenenVerschluß-Plethysmographie
(VVP)
(siehe auch: Leitlinien der DGP zur
Venen-Verschluß-Plethysmographie2;
6, 21, 23, 24, 32, 45, 56, 63).
Die
Magnet-Resonanz-Tomographie und die Intrakompartimentäre
Druckmessung bleiben seltenen Indikationen vorbehalten (4, 35).
Therapie
Die Therapie hat sich am jeweiligen
Beschwerdebild zu orientieren und verfolgt das Ziel einer kausalen Behandlung der ambulatorischen venösen und
kapillären Hypertonie.
Die Lösung folgender Probleme wird
angestrebt (5):
– Beseitigung bzw. Besserung der subjektiven Beschwerden,
– Beseitigung bzw. Besserung von
Ödem und trophischen Störungen,
2
in Vorbereitung
40/33
– Verhinderung der Verschlimmerung
des CVI-Grades.
Vor der Einleitung invasiver Maßnahmen soll mit konservativen Methoden versucht werden, das Krankheitsbild zu bessern. Hier seien an erster
Stelle die Entstauung der von der CVI
betroffenen Bereiche mit physikalischen Maßnahmen sowie die Mobilisierung genannt. Zur Beseitigung hämodynamisch relevanter Refluxstrecken
im epifaszialen und transfaszialen Venensystem wird der Operation der Vorzug gegeben. Adjuvant können systemische Pharmaka zur Anwendung kommen.
Therapeutische Verfahren sind im
einzelnen:
(Siehe auch: Leitlinien der DGP zur
Kompressionstherapie; 59, 60, 61)
Die medizinische Kompressionstherapie ist Grundlage der nichtinvasiven
Therapie und kann alleine bzw. in
Kombination mit anderen Strategien
angewendet werden. Ihre Hauptwirkung entfaltet sie bei Aktivierung der
Muskel-Gelenkpumpen, weswegen die
Patienten zu regelmäßigem Gehen aufgefordert werden sollen. Die geforderten Eigenschaften beinhalten einen hohen Arbeitsdruck sowie einen niedrigen
Ruhedruck, weswegen vorwiegend
kurzzugelastische Materialien zur Anwendung kommen. Wechsel- und
Dauerverbände sowie medizinische
Kompressionsstrümpfe können verwendet werden. Durch die Verwendung von Druckpolstern kann die Effektivität der Kompressionswirkung
verstärkt werden. Arterielle Durchblutungsstörungen im Anwendungsbereich
müssen im Rahmen der Indikationsstellung als Kontraindikationen für die
Kompressionstherapie berücksichtigt
werden (nach Schweregrad relativ bzw.
absolut), dies gilt auch für ihre Anwendung bei peripheren Neuropathien mit
Verminderung der Sensibilität (19, 27,
30, 44, 50, 55).
2. Physikalische Therapie
(Siehe auch: Leitlinien der DGP zur
apparativ intermittierenden Kompression, 60; Leitlinien der DGP zur Dia-
gnostik und Therapie des Ulcus cruris
venosum, 19)
Die Physikalische Therapie umfaßt
folgende Elemente (14, 29, 33, 34, 51):
– intensiviertes kontrolliertes Gehtraining,
– krankengymnastische Mobilisierung,
unter besonderer Beachtung der
Sprunggelenkbeweglichkeit,
– manuelle Lymphdrainage,
– apparative intermittierende Kompression.
3. Operative Therapie
(Siehe auch: Leitlinien der DGP zur
operativen Behandlung von Venenkrankheiten; 36).
Die operative Behandlung der primären Varikose besteht in der Ausschaltung insuffizienter Abschnitte des
epifaszialen Venensystems und deren
Verbindungen zum tiefen Venensystem
durch Krossektomie, verschiedene Formen der Resektion und Unterbrechungen insuffizienter Vv. perforantes. Bei
Vorliegen konsekutiver trophischer
Störungen gewinnt die Faszienchirurgie
neben lokalen chirurgischen Maßnahmen beim Ulcus cruris zunehmend an
Bedeutung. Dies gilt auch für die Behandlung des postthrombotischen Syndroms. Weiterhin kommen bei chronischen Erkrankungen in ausgesuchten
Fällen Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken oder Transpositionsoperationen zum Einsatz (13, 15, 16, 19, 20,
42).
4. Sklerosierungstherapie
Zur Beseitigung epifaszialer Venen,
insbesondere von Seitenästen, kann
auch eine Sklerosierungstherapie durchgeführt werden (1, 22, 53).
5. Systemische
medikamentöse Therapie
(Siehe auch: Leitlinien der DGP zur
Diagnostik und Therapie des Ulcus
cruris venosum; 19)
Eine systemische medikamentöse
Therapie mit Substanzen, für die eine
Wirksamkeit nachgewiesen ist, kann
bei der CVI indiziert sein, insbesondere
wenn physikalische Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg haben oder
nicht möglich sind (z. B. Ödemprotekti-
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va). Außerdem kann eine systemische
medikamentöse Therapie symptombezogen bei der CVI oder besonderen Begleitumständen eingesetzt werden (z. B.
Antiphlogistika bei entzündlicher Dermatoliposklerose, Rheologika in fortgeschrittenen Stadien der CVI).
Als mögliche Ansatzpunkte einer
adjuvanten systemischen Pharmakotherapie im Rahmen der Pathophysiologie
der CVI können gelten: die ambulatorische venöse und kapilläre Hypertonie, Hämokonzentration, Mikroangiopathie, abnormale kapilläre Permeabilität und Ödem, perikapilläre Fibrinmanschetten, verminderte fibrinolytische Aktivität, erhöhte Plasma-Fibrinogen-Spiegel, abnormale Leukozytenfunktion, pathologische Hämorrheologie und lokale Lymphdrainagestörung
(8-11, 37, 39, 41, 49).
6. Lokale
medikamentöse Therapie
Patienten mit chronischer venöser
Insuffizienz sind in Abhängigkeit von
der Dauer und dem Schweregrad ihrer
Erkrankung in bis zu 80% gegen Bestandteile der zuvor lokal angewendeten Substanzen sensibilisiert. Das kann
auch Kortikosteroide und Wundauflagen betreffen. Zusätzlich können nichtallergische Unverträglichkeitsreaktionen auftreten. Aus diesem Grund soll
die Indikation zur Anwendung von Externa streng gestellt werden (5, 19, 63).
Prophylaxe und Nachsorge
Da die anlagebedingte Disposition
der venösen Erkrankungen nicht ursächlich therapierbar ist, muß grundsätzlich auch nach einer suffizienten
Therapie mit dem erneuten Auftreten
von insuffizienten Venenanteilen gerechnet werden. Zur frühzeitigen Erkennung einer neuerlichen Dekompensation sind Kontrollen des venösen Gefäßstatus’ sinnvoll und empfehlenswert.
Wenn die Störung der Beinvenenhämodynamik nicht vollständig normalisiert
werden kann, ist eine dauerhafte konservative Therapie sinnvoll (50).
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