12 Psychodynamische und familienorientierte

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12 Psychodynamische und familienorientierte
Behandlung der Adipositas
Alexandra v. Hippel und Ira Pape
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dargestellt.
Psychodynamische Aspekte der Adipositas
Adipositas gilt als Krankheitsbild mit psychosomatischen Aspekten und hat im Einzelfall
mehr oder weniger ausgeprägten Suchtcharakter. Adipöse Patientinnen schildern häufig
ein Erleben innerer Leere, Traurigkeit, Niedergeschlagenheit, Einsamkeit, Hilflosigkeit,
Mut- und Kraftlosigkeit, Erschöpfung sowie von quälender innerer Unruhe und undefinierbarer Wut. Dabei kann jeweils der eine oder der andere Pol bedeutsamer sein.
„Ich komme mir innerlich vor wie ein rasender dicker Kreisel, der gebremst wird,
vielleicht durch das Gewicht."
Die Wahrnehmung, Differenzierung und Abgrenzung von Gefühlen, Körperempfindungen (Hyperphagie-Syndrom) und Bedürfnissen scheint bei vielen Patientinnen in unterschiedlicher Intensität eingeschränkt. Nach Bruch (1991) ist dies bei Adipösen die Folge
einer fehlgeschlagenen Interaktion zwischen Mutter und Kind, wonach die Mutter die
unterschiedlichen Bedürfnisäußerungen des Säuglings nicht adäquat wahrnimmt und
nicht differenziert beantwortet. Die Sättigung von Hungergefühlen geht nicht mit einer
befriedigenden, bestätigenden Kontaktsituation und dem Empfinden emotionaler Sicherheit einher, und der Säugling kann keine unterschiedlichen Vorstellungen über seine
inneren Zustände wie hungrig sein, satt sein, genug bekommen zu haben, entwickeln.
Hierdurch ist der Säugling bzgl. seiner unterschiedlichen Bedürfnisse verwirrt und hat
das Gefühl, seinen biologischen Trieben und emotionalen Impulsen hilflos ausgeliefert zu
sein (Bruch 1991). Die inadäquate frühe Versorgung scheint für Unlust-Empfinden sowie
für das Gefühl tiefer Hoffnungslosigkeit und Resignation auszulösend zu sein und die
Ausprägung eines schwachen Selbstwertgefühls mit zu bedingen. Statt Selbständigkeit
und aktiver, zupackender Lebensbewältigung überwiegen bei den Betroffenen im Sinne
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Die Behandlung der Adipositas erfordert einen umfassenden störungsorientierten und
interdisziplinären Ansatz. Er berücksichtigt sowohl die verschiedenen Manifestationsebenen der Symptomatik wie Essverhalten, Bewegung, Körpererleben und physiologische Faktoren als auch die intrapsychischen und interpersonellen Prozesse und Strukturen,
die zur Entstehung, Aufrechterhaltung und Bewältigung der Erkrankung beitragen können.
Psychodynamisch-familienorientierte Therapie kann weitreichende und vor allem langfristige Veränderungen dysfunktionaler Erlebens- und Verhaltensmuster bewirken, indem sie
die unbewussten Konflikthintergründe und Widerstände gegen Umstellung ungüns ti gen
Ess- und Bewegungsverhaltens fokussiert und bearbeitet und die Übertragungsbeziehung
und den Beziehungskontext der Patienten/innen als Ressource nutzt. In diesem Beitrag
gehen wir auf ätiologische und diagnostische Aspekte bei Adipositas sowie auf Psychodynamik, ty pische familiäre Muster und Paardynamik ein. Es werden die Behandlungsziele
sowie die besondere Rolle der psychodynamisch-familienorientierten Therapie innerhalb
der Adipositasbehandlung von erwachsenen und heranwachsenden Patienten/innen
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eines depressiven Verarbeitungsmodus, Angepasstheit, Zurückstellung eigener Bedürfnisse, sozial erwünschtes, kontaktvermeidendes oder anklammerndes Verhalten aus
Angst vor Enttäuschung, Zurückweisung, Kränkung und Kritik. Damit einher geht oft eine
enorme Trennungsangst, die Angst, ganz allein stehen zu müssen (Göckel 1988) sowie eine
passive Anspruchs- und Versorgungshaltung. Zu Therapiebeginn besteht dieser Zustand
meist in dekompensierter Form, einhergehend mit gedrückter Stimmung, Verlust der Lebensfreude, Antriebsstörungen, Suizidgedanken.
Aus unserer Sicht lässt sich keine Spezifität des Zeitpunktes, der Ausprägung und des
Charakters einer psychischen Störung bei Adipositas definieren. Es scheinen aber bei den
adipösen Patientinnen, die ambulante Psychotherapie in Anspruch nehmen wollen, typische unbewusste Grundkonflikte im Vordergrund zu stehen, die sich im Erleben und in
den Aktualkonflikten der Patientinnen wiederspiegeln.
Zentrale Konflikte
Ein typischer Konflikt ist der zwischen passiv-rezeptiven Versorgungs- und Verschmelzungswünschen und der lebensgeschichtlich begründeten Angst vor Enttäuschung und
Zurückweisung. Er zeigt sich in einer fundamentalen Bedürftigkeit und dem fortbestehenden Angewiesensein auf ein versorgendes mütterliches Objekt. Das Essen und die
Inaktivität haben den Charakter süchtiger Abwehr des Konflikts und dienen der Flucht in
eine orale Beziehungswelt. Die Angst vor psychischem Verhungern, Sich nicht spüren
und Fallen gelassen werden wird auf den Körper verschoben. Dort erscheint das Bedürfnis nach Nähe und Berührung als Hunger auf Nahrung und wird mit Essen scheinbar
befriedigt. Häufig bestehen weitere süchtige Verhaltensweisen.
Aus Angst vor dem Verlust der Objekte besteht eine Hemmung der Aggression mit
deren Wendung gegen das Selbst über die Identifikation oder lntrojektion. Das Autodestruktive äußert sich vielfältig und subtil in Missachtung und Übergehen wesentlicher
eigener Empfindungen und Bedürfnisse sowie im Verunstalten des eigenen Erscheinungsbildes. Die Patientinnen wirken teilweise in ihrer Ich-Identität fragil.
Ein weiterer typischer Konflikt besteht um Selbstbehauptung einerseits und IchEinschränkung sowie Neid und Angst andererseits. Das Empfinden der Patientin, dass ihr
noch etwas zusteht, dass sie zu kurz gekommen ist, äußert sich in einer latent forderndansprüchlichen Haltung. Das Essen dient der Selbstbehauptung in heftigen inneren
Kämpfen gegen ein überforderndes, strenges, unnachgiebiges Über-Ich. Das Ich-Ideal
bleibt mit seinen überhöhten Leistungsansprüchen und Forderungen nach Disziplin,
Unabhängigkeit und Verzicht unerreichbar.
„Es ist, als wäre ich zweimal da. Ich sitze und esse ununterbrochen, kann mich nicht
mehr zusammen reißen, und gleichzeitig stehe ich da und rede auf mich ein, versuche mich davon abzuhalten, schimpfe. Dabei erreiche ich mich selbst nicht und andere erreichen mich auch nicht. Ich habe gar keinen Hunger. Ich esse von klein auf zur
Beruhigung, Entspannung, Bestätigung."
Die Patientin kapselt sich in einer inneren Welt der Selbstabwertung, der Selbstzweifel,
Selbstvorwürfe und Selbstbeschuldigungen ab. Sie scheint auf diese Weise drohende
Vorwürfe, Beschuldigungen, Erniedrigungen sowie Sadismen vorweg zu nehmen und
bannen zu wollen.
Das innere Erleben der Überforderung, des unermüdlichen Sich abstrampeln, Sich zu-
sammen reißen, Sich aufraffen- und Sich quälen müssen, des Aushaltens und Durchhaltens
vermittelt sich dem Gegenüber nicht, wohl aber eine latent aggressive Selbstverteidigungshaltung zur Vorbeugung gegen weitere Belastung und Enttäuschung. Diese wiederum erscheint ohne den verdeckten Hintergrund inadäquat und kann als Faulheit,
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Psychodynamische und familienorientierte Behandlung der Adipositas
A. v. Hippel, I. Pape
Bequemlichkeit, Egoismus interpretiert werden, was in weitverbreiteten Vorurteilen
gegen dicke Menschen ihren Niederschlag findet.
Der Aggressionsausdruck gelingt in zweierlei Hinsicht schlecht. Zum einen besteht
eine Hemmung der Aggression im Sinne einer Durchsetzungsschwäche gegenüber den
aktuellen Objekten aus Angst vor Verlust. Zum anderen gibt es heftige offene Aggression
in Form von Wut, Trotz, Beharren und hartnäckigem Dominanzstreben, die ursprünglich
den primären Objekten gilt, sich aber im Sinne eines Mangels an Neutralisierung von
Aggression inadäquat, zum falschen Zeitpunktund dem falschen Objektgegenüber äußert.
Der Mangel an Neutralisierung der Aggression stellt dabei das Versagen der entsprechenden Ich-Funktion im Rahmen einer Ich-Regression dar. Der Ausdruck dieser inadäquaten Aggression führt nicht zu Entlastung von affektiven Spannungen, sondern trägt
im Gegenteil zu destruktiver Interaktion innerhalb des Bezugssystems und damit wiederum zum Aufbau von Unlust-Spannungen und zum Essen zur Spannungsabfuhr bei. In
der Behandlung gilt es deshalb, nicht um jeden Preis den Ausdruck offener Aggression zu
fördern, sondern darum, „dem Ich zu einem gekonnteren Umgang mit Aggressionen zu
verhelfen" (Schur 1980, S.354).
Körperschemastörung
Mit dem Begriff Körperschema wird die Vielfalt der Einstellungen beschrieben, die Menschen zu ihrem Körper haben und zum Ausdruck bringen. Diese beinhalten „die Erkenntnisse von Reizen, die von außen oder von innen kommen, Gespür von Kontrolle
über die eigenen körperlichen Funktionen, affektive Reaktion auf die Realität der eigenen
Körperfiguration und Einschätzung der Attraktivität des eigenen Körpers auf andere"
(Bruch 1991, S. 116, 117, Krüger u. Mitarb. in diesem Band). Im Idealfall lernt das Kind,
seinen Körperbau realistisch einzuschätzen, gelangt zu einer Übereinstimmung von
Körperbau und Körperbild. Die Selbsteinschätzung stimmt mit der seiner Umwelt überein. Diese Entwicklung scheint bei Adipösen gestört zu sein, so dass sich die Jugendlichen
nur selten so dick einschätzen, wie sie tatsächlich sind, und auch große Gewichtsabnahmen nicht als Erfolge registrieren (Petersen u. Wette 1988). Aliabadi und Lehnig (1985)
betonen in diesem Zusammenhang die offensichtliche Fehlwahrnehmung dicker Kinder
bzgl. ihres eigenen Körpers, die häufig von den Müttern geteilt wird. Die verzerrte
Wahrnehmung wird durch die Weigerung aufrecht erhalten, das eigene Spiegelbild anzuschauen. Darüber hinaus besteht die Tendenz, verzehrte bzw. benötigte Nahrungsmittelmengen oder die Mengen, die ihr Körper braucht, falsch einzuschätzen. Die Schwierigkeiten adäquater Selbstwahrnehmung bringen die Autoren wiederum in Verbindung
mit der „Unfähigkeit, Körpergefühle (z.B. Hunger, Wärme, Kälte) richtig einzuschätzen."(Aliabadi u. Lehnig 1985, S. 42). Darüber hinaus wird ein hohes Maß an Verzweiflung
und Hass gegenüber dem eigenen abstoßenden und verachtenswe rten Körper besch rieben.
Die Verachtung des Körpers ist als Symbolisierung einer generellen Selbstverachtung zu
verstehen. „Viele geben zu, dass die Scham darüber, dass sie in ihrem Inneren hässlich und
unangenehm sind, viel größer ist." (Aliabadi u. Lehnig 1985, S. 43).
Die Abwehrstruktur
Nach Freuds Konzept der Gegenbesetzung oder der Abwehrmechanismen (Freud 1926,
1937, zitiert nach Toman 1968, 1973) kann das Essverhalten Adipöser als im Dienst der
Abwehr stehend beschrieben werden. Durch Verschiebung werden bei Adipositas nicht
mehr erreichbare Motive durch andere, wie u.a. das Essen, ersetzt bzw. die Motive am
eigentlich falschen Objekt befriedigt (Toman 1954, zitiert nach Wolfram 1976). Das Verlorene wird direkt körperlich ersetzt (Bruch 1973). Adipositas als Regression stellt eine
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Psychodynamische und familienorientierte Behandlung der Adipositas
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Die emotionale Funktion des Essens
Für adipöse Patienten/innen (98 %) mehr als für normalgewichtige (43%) erfüllt Essen
eine emotionale Funktion: Sie fühlen sich besser, wenn sie bei Ne rv osität, Angst, Einsamkeit, Langeweile etwas essen (Hamburger, zitiert nach Ganley 1986). Sie fühlen sich
durch Essen von heftigen Angstgefühlen und von Frustra ti on entlastet (Swanson, zi ti ert
nach Ganley 1986). 70% beschreiben die körperlichen Entlastungseffekte mit einem der
folgenden Zustände: müde, entspannt, zu voll zum Bewegen, schläfrig, ruhig, übersatt,
aufgedunsen, träge. Essen wird als leicht verfügbares zuverlässiges Mittel der Unterstützung, der Befriedigung, des Trostes und nicht der Befriedigung von Hungergefühlen
eingesetzt (Edelmann, zitiert nach Ganley 1986). Essen aus emotionalen Motiven findet
bei Personen mit Übergewicht jeden Ausprägungsgrades statt, sowohl bei Behandlungssuchenden wie bei Personen, die keine Behandlung in Anspruch nehmen wollen, bei
Personen mit hohem wie mit niedrigem Sozialstatus. Das psychisch bedingte Überessen
(emotional eating) dient der Reduktion von nega ti ven Empfindungen, hält konflikthafte
Inhalte aus der Familie fern und entlastet von anstehendem Veränderungsdruck.
Die auslösende Situa ti on bzw. der Beginn des Empfindens: „Ich bin zu dick". Adipositas besteht entweder von klein auf oder entsteht zum einen als Reaktion auf äußeren
Objektverlust wie der Tod einer relevanten Bezugsperson, Trennung und Scheidung,
Verlust des Arbeitsplatzes, Umzug, Schulwechsel, Auslandsaufenthalt bei Schüleraustausch,
oder zum anderen als Reaktion auf eine Erschütterung des Selbstwertgefühls, z.B. auf plötzliche Einschränkung bisheriger Kompensationsmöglichkeiten durch körperliche Ak ti vität
nach Erkrankung oder Unfall. 79% der Adipösen entgegen 9% der Normalgewichtigen nehmen in Krisen mehr als zehn amerikanische Pounds an Gewicht zu (Wolman, zi ti e rt nach
Ganley 1986).
Ist der Beginn der Adipositas nicht definierbar - insbesondere bei Kindern, die sich
daran nicht mehr erinnern können -, sollte erfasst werden, wann und auf welche Weise
die Symptomatik erstmalig erinnerbar ist sowie als störend und beeinträchtigend erlebt
wurde und welche Bedeutung und Empfindungen dem seitens des betroffenen Individuums und seiner Bezugspersonen zugemessen wurde.
Adipositas aus interpersonaler Sicht
Das adipöse Kind trägt das Übergewicht zwar alleine, es hat dieses Übermaß aber als
Mitglied einer Familie erworben (Bruch 1973). Die Autoren, die den systemischen Kontext in ihren Untersuchungen berücksichtigt haben, stellen die Signifikanz des Familiensystems bei der Aufrechterhaltung des Symptoms in den Vordergrund (Bruch 1973;
Dietz 1983; Epstein, Wing, Koeske u. Mitarb. 1981; Harkaway 1983, 1986, 1987; McVoy
1987). Die Daten, zur Familienkonstellation adipöser Kinder und Jugendlicher sind z.T.
widersprüchlich: Meyer und Tuchelt-Gallwitz (1967) konnten keine Unterschiede zwi-
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Antwort auf die Behinderung der Motivbefriedigung dar. „Höhere Befriedigungsformen
werden von einem, mehreren und mitunter allen Motivsystemen einer Person durch
primi ti vere Befriedigungsformen ersetzt" (Toman 1968, zi ti ert nach Wolfram 1976). Als
Auslöser der Regression auf das Niveau passiv oraler Befriedigung gelten akute psychische Stresszustände, also alle temporären Angst- und/oder Aggressionszustände. Adipositas als Iden ti fikation bzw. Introjektion beschreibt den „Ersatz eines nicht mehr befriedigbaren Mo ti vs durch ein Mo ti v, das von einer anderen Person übernommen wurde" (Toman
1973). Im Fall einer familiären Fettsuchtproblematik übernimmt das Kind das NahrungsAufnahme-Motiv eines adipösen Elternteils, wenn die Eltern-Kind-Beziehung gestört und
dadurch die Befriedigung des ursprünglichen Mo ti vs behinde rt ist (Wolfram 1976).
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A. v. Hippel, I. Pape
getrnlbodschien.DötPrävalezhscbiFmntur
einem Kind und sinkt bei steigender Familiengröße (Ravelli u. Belmont 1979). Andere Studien legen eine höhere Prävalenz unter jüngeren Kindern aus größeren Familien nahe
(Borjeson 1962).
Das aktuelle Ess- und Bewegungsverhalten mitsamt der körperlichen Erscheinung
der betroffenen Kinder stellt einen symbolischen Ausdruck für die Beschaffenheit der
Beziehungen und des emotionalen Umgehens mit sich selbst und den relevanten Bezugspersonen dar, die das einzelne Familienmitglied und das Familiensystem auf anderen Wegen nicht lösen können. Wir werden im Folgenden ty pische interpersonale Muster im Sinne einer Zusammenfassung von Merkmalen prägnanter Einzelfälle (Cierpka u.
Reich in diesem Band) darstellen, ohne davon auszugehen, dass es eine Spezifität der
Interaktionsstörungen bei Adipositas gibt.
Nach Minuchin tragen vier Formen familiärer Transaktionsmuster zur Transforma ti
-onemtialrKfknsomticheSypb:Vrstickung,RdäÜberhütung und Konfliktlösungsschwäche (Minuchin, zitiert nach Ganley 1986). Das symptomtragende Individuum spielt dabei, ebenso wie biologische und genetische Faktoren
und das Symptom selbst, eine eigene Rolle bei der Aufrechterhaltung der familiären
Konflikte sowie der familiären Homöostase. Wir haben in Anlehnung an Minuchin unsere Sicht der familiären Muster in Familien mit adipösen Kindern im Folgenden zusammengefasst. Dabei ist zu berücksichtigen, dass in Familien mit adipösen Kindern 40% der
Eltern adipös und weitere 40% übergewichtig sind.
Familiäre Muster bei Adipositas
Vermeiden adäquater Frustrationen. Die in der Literatur häufig erwähnte verwöhnende
Überfürsorglichkeit ist nach unserer Erfahrung als eine Ke tt e von Vermeidungen altersgemäßer Herausforderungen zu verstehen, die die Kinder langfristig an der Entwicklung
eines stabilen Selbstwertgefühls, der Erfahrung sozialer Kompetenz und Autonomie
sowie an der Auseinandersetzung mit Sinnfragen und hoffnungsvollen Zukunftsvisionen
hindert. Den Kindern werden Mangelsituationen und Verzichtserfahrungen jeglicher Art
in dem Bemühen erspart, sie vor dem zu bewahren, was ihre Eltern erli tt en haben, insbesondere vor schmerzlichen Lücken in der emo ti onalen und sozialen Versorgung. Die
Jugendlichen können wenig Erfahrungen mit ganz normalen Versorgungsengpässen
erwerben, lernen weniger altersentsprechend Verantwortung zu tragen und sind damit
in Gefahr, als verweichlicht zu gelten und Zielscheibe sadistischer Angriffe zu werden.
Dies scheint u.a. dazu beizutragen, dass übergewichtige Kinder und ihre Familien Schicksalsschlägen, Kränkungen und sozialen Veränderungen weniger flexibel gegenüberstehen. Aktivität und Bewegung werden als Handlungsoptionen und Verarbeitungsmechanismen weniger genutzt. Adipöse Jugendliche scheinen eher Schwierigkeiten zu haben,
eine effektive Arbeitsweise zu entwickeln. Ca. 50% der Kinder und Jugendlichen, die bei
uns in ambulante Therapie kommen, weisen Lern- Leistungsprobleme auf.
Vermeiden von Konflikten und Dämpfen von Affekten durch Essen. Störungen im
Bereich der Wahrnehmung, Differenzierung und Abgrenzung von Gefühlen, Körperempfindungen und Bedürfnissen der Familienmitglieder bedingen gestörte Interaktionsmuster und Kommunikationsprobleme, die 'negative" Affekte he rv orrufen. Das dicke Kind
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schen Adipösen und einer Kontrollstichprobe feststellen, während Quade, zi ti ert nach
Meyer u. Tuchelt-Gallwitz 1967, Fettsucht signifikant häufiger bei Kindern alleinerziehender Mü tter fand, Wolfrum (1976) und Löhr (1985) bei Adipösen signifikant mehr Vaterverluste beobachteten, Kahn (1970) bei adipösen Mädchen häufiger Trennungen von der Mutter belegte als bei der Kontrollgruppe nicht Adipöser. Di Natale und Mitarbeiter (1978)
zeigten, dass die Adipositasprävalenz bei Kindern und Jugendlichen steigt, deren Elte rn
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isst zur Dämpfung der negativen Affekte und verstärkt so die familiäre Konfliktvermeidung. Die Konfliktvermeidung wiederum stellt eine Quelle der Symptomverstärkung dar
(Minuchin, zitiert nach Ganley 1986). Nonkonformismus wird in den Familien leicht als
Ablehnung oder Verrat und als Bedrohung der Familienidentität empfunden. Diese Form
der Loyalität führt in Zusammenhang mit Rigidität der außerfamiliären Grenzen zu einem Mangel an Außenkontakten. In der familiären Interaktion verursacht das Verbot,
Konflikte offen auszusprechen und auszutragen, einen konstant spürbaren Spannungszustand. Klärende Gespräche und Aktivitäten, die die Situation hätten verändern können,
werden nicht unternommen und befriedigende Problemlösungen selten gefunden.
Schwache Subsystemgrenzen behindern in Familien mit adipösen Kindern und ihren
übergewichtigen Eltern Individuation und Autonomie. Es bestehen Schwierigkeiten, die
Strukturen den Erfordernissen von Wachstum und Veränderung anzupassen. In den Familien wird Zusammenhalt zu Ungunsten von Privatheit und Intimität betont. Damit werden
entwicklungsgemäße Anliegen der Kinder nicht wahrgenommen bzw. missachtet. Adipöse
werden - oft zu Recht - in der Literatur als unreifer, passiver, unentschlossener und unsicherer als ihre Altersgenossen dargestellt und bleiben vermehrt auf den Zusammenhalt
und die Versorgung durch die Familie angewiesen.
Lösung von Delegationskonflikten. Am Thema des Umgangs mit dem Ess- und Bewegungsverhalten und der leiblichen Gestalt des Kindes können nach unseren Erfahrungen die als unvereinbar erlebten Einstellungen und Haltungen des Elternpaares bzw. der
engsten Bezugspersonen spannungsvoll ausgetragen werden. In dem so entstehenden
Streit wird das Kind aufgefordert, eine Entscheidung für den einen oder anderen Elternteil zu treffen: „Wer hat Recht?"
Von der dünnen Mutter werden die sehr großen Essensmengen des beleibten Vaters
als Maßlosigkeit und insgesamt als Ausdruck eines charakterlichen Makels bewertet.
Sie versucht, ihn diesbezüglich ihrer Kontrolle zu unterwerfen. Der übergewichtige
Mann delegiert seinerseits Kontroll- und Grenzziehungsfunktionen an seine Frau,
beweist ihr aber gleichzeitig, dass sie in Bezug auf sein Gewicht so machtlos ist wie er
selbst. Seine Aufforderung, die Schokolade vor ihm zu verstecken, endet regelmäßig
damit, dass er sie mit dem ebenfalls übergewichtigen Kind sucht, findet, und die Bemühungen der Mu tt er in deren Augen zunichte macht. Die Mutter ärgert sich und
sagt, dass beide das Abnehmen nie schaffen werden, woraufhin das Kind nun entscheiden soll, wer am meisten Schuld am Scheitern der Diät trägt.
Der Körper bietet dem Kind, nonverbal und vermeintlich ungestraft, die Möglichkeit,
Position einzunehmen, indem das Kind, für jeden sichtbar, die Gestalt dessen annimmt,
zu dem die größere Nähe besteht oder gewünscht wird, oder den das Kind aufgrund von
dessen realer Abwesenheit repräsentieren möchte. Gleichzeitig behaupten sich die Kinder verbal in dieser Situation hartnäckig mit dem Standpunkt „Ich weiß nicht". In dem
beschriebenen Kontext stellt diese Reaktion eine geniale Lösung im Sinne eines gelungenen Balanceakts dar: Das Kind verhindert eigene offene Parteilichkeit und bleibt „gerecht". Es sieht dem Einen ähnlich, mit dem Anderen kämpft es gegen das Gewicht.
Unklare Generationsgrenzen. In den Fällen, in denen sich die Beziehung der Eltern
aus Gründen der Konfliktvermeidung, unvereinbarer Interessen oder anstehender Trennung distanziert darstellt, kann die Auseinandersetzung über das Ausmaß des Problems
der Adipositas oder über den Umgang mit dem Essen an die Stelle des unausgetragenen
Elternkonflikts geraten. Der Konflikt um das Gewicht stellt dann quasi eine Verbindung
mit aufschiebender Wirkung her. Vermeiden die Eltern durch das Ausweichen vor Konflikten sowie durch Meiden von Standpunkten, individuelle Entscheidungen zu treffen,
erscheinen die Beziehungen zwischen Eltern und Kindern eher geschwisterlich und
demokratisch. In vielen Familien fürchten sich die Eltern, die Kinder mit Regeln zu kon-
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Psychodynamische und familienorientierte Behandlung der Adipositas
A. v. Hippel, I. Pape
frontieren und Auseinandersetzungen um eventuelle Überschreitungen zu führen. Nicht
selten geben die Eltern aus diesen Gründen die Autorität fast vollständig an die Kinder ab
und geben ihnen keine Leitlinien und Strukturen vor. Gelegentlich geraten diese Kinder
dann in Ermangelung von Strukturen völlig außer Kontrolle und bekommen das Gefühl,
die mächtigsten Mitglieder der Familie zu sein. Aufgrund der Loyalität der Eltern oder
eines Elternteils zur eigenen Ursprungsfamilie bleiben diese bzw. bleibt dieser Elternteil
in einem ihrer bzw. seiner eigenen Familie und Elternrolle nicht gerecht werdenden Maß
Kind seiner Eltern, so dass die Generationsgrenzen nicht klar erkennbar sind. In den
Familien, in denen Großeltern, Eltern und Kinder in einem Haus oder eng zusammen
leben, kann die Adipositas des Kindes das Thema sein, das Eltern und Großeltern verbindet, sei es durch die gemeinsame Betroffenheit oder durch Konflikte um Schuld bzw.
Verantwortungsübernahme. Gleichzeitig schließen nach unseren Beobachtungen die
Großeltern mit den Enkelkindern häufig ein Bündnis, das die elterliche Autorität untergräbt. Der Streit zwischen Großeltern und Elte rn kann sich sowohl um das Geben oder
Vorenthalten von Nahrungsmi tt eln als auch um die Frage des Übergewichts generell
ranken. Den Kindern werden in diesem Konflikt unterschiedliche Generationsbündnisse
angeboten. Sie geraten in Loyalitätskonflikte, die den Ausdruck eigener Bedürfnisse und
Wünsche behindern und zu Sprachlosigkeit bezüglich der eigenen Bedürfnisse und
Wünsche führen.
Zentrierung auf die eigene Person — Autonomie. Die Se/bstversorgung mit Naschwerk
kann häufig bedeuten, von der Versorgung durch Andere oder von der für die Versorgung
zuständigen Bezugsperson unabhängiger sein zu wollen. Die Beschaffung der „Schmeckewöhlerchen" kann mit der abenteuerlichen Überwindung von Hindernissen, mit Geheimnissen, Verstecken, Verwirrspielen und Ablenkungsmanövern verbunden sein, die
von der Manipulation an Mutters Speisekammer bis hin zu Diebstählen in Supermärkten
reichen und der Bewältigung von Langeweile in Ermangelung oder bei Behinderung
anderer Anregungen dient. Das unerwünscht anwachsende Gewicht bewirkt, Grenzen zu
spüren, und fordert auf, sich mit Konsequenzen zu konfrontieren bzw. Prioritäten zu
setzen und Entscheidungen zu treffen. In Familien mit übergewichtigen jugendlichen
Mitgliedern bestehen häufig Unsicherheiten und /oder Fehleinschätzungen in Bezug auf
die Beschaffenheit und das Maß dessen, was Kinder und Heranwachsende in ihrer Entwicklung an Nähe und emotionaler Zuwendung und Versorgung, an altersgemäßer Herausforderung, aber auch an Grenzen, Konfrontation und Auseinandersetzung brauchen
bzw. wünschen. Der Umgang der übergewichtigen Kinder mit dem Essen hat insofern
Lösungscharakter für diese Unsicherheiten, als auf der Nahrungsebene Bedürfnisse entdeckt, erprobt, kultiviert und scheinbar oder kurzfristig befriedigt werden können, deren
Realisierung auf einer anderen Ebene den Heranwachsenden aus ihrer bisherigen Lebenserfahrung heraus unmöglich erscheint. Aber auch die Fokussierung negativer Aspekte des Essens im Körpergewicht, Bewegungsmangel und Leistungsproblemen kann Erleichterung verschaffen: Die Konzentration und die emotionale Fixierung auf den als
defizitär empfundenen Körper und auf notwendige Änderungsmaßnahmen grenzt
Versagensgefühle ein und suggeriert Hoffnung auf eine angenehmere Zukunft: Wenn das
erhöhte Körpergewicht das schwerwiegendste Problem im Leben ist, kann man mit einer
Diät das schwierigste Problem beseitigen. Solange die Diät nicht erfolgreich ist, kommt
es auch nicht zu einer Konfrontation mit existenzielleren Konflikten.
Dynamik der Paarbeziehung. In Paarbeziehungen adipöser Patientinnen und Patienten sind zwei zentrale Themen bzw. Konflikte zu beobachten.
Der intrapsychische Konflikt um orale Versorgung und Sicherheit entfaltet sich in der
Paarbeziehung am Thema der gegenseitigen Bemutterung. Die Patientin hat in der Regel
einen Partner gewählt, dessen ursprüngliche Attraktivität sie mit Worten wie ruhig,
ausgeglichen, anständig, zuverlässig, vertrauenswürdig, fürsorglich beschreibt und der
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ebenfalls eine Tendenz zu Selbstwertproblemen, Sucht, Depression, Aggressionsgehemmtheit aufweist. An ihn werden übermäßige Ansprüche und Wünsche gerichtet. Sie
bemuttert ihn in der Hoffnung, im Gegenzug selbst gut versorgt zu werden. Seine Liebe
und Loyalität wird von der Patientin wiederholt auf den Prüfstand gestellt und unter
anderem an seiner uneingeschränkten Bereitschaft gemessen, jedes Gramm an ihr zu
bejahen und auf jegliche Autonomie zu verzichten. Die Beziehung ist geprägt von Verschmelzungswünschen beider Partner mit starken elterlichen Objekten, die mangels
verlässlicher Objekterfahrungen abgewehrt werden müssen. Liebe äußert sich dabei in
Auffiessen wollen mit Haut und Haaren. Ambivalenz wird selbst nicht ausgehalten und
dem anderen nicht zugestanden. Die Verweigerung der vitalen libidinösen Bedürfnisse
wird -wie bei den primären Objekten- durch den Partner en tt äuscht und bedingt Rückzug und Resignation. Sexualität wird als weitgehend unbefriedigend erlebt und abgelehnt. Die Partner bleiben auf dyadische Beziehungsmuster festgelegt, weil alters- und
phasengerechte Triangulierung und Ödipalisierung nicht durchlaufen werden konnten.
Kinder sind in dieser Konstellation in Gefahr, die Objektbeziehungserfahrungen ihrer
Eltern zu wiederholen. Das Paar kann u.U. die Bedürfnisse des Kindes nicht angemessen
entschlüsseln, die Nähebedürfnisse nicht befriedigen, emotional nicht adäquat versorgen
und alters- und phasengemäße Autonomiebestrebungen und Herausforderungen nicht
fördern. Es entsteht zwischen Eltern und Kindern eine Konkurrenz um Versorgung und
Anerkennung, die durch Resignation, Rückzug, maßlose Ansprüchlichkeit und unangemessene Forderungen von Eltern wie Kindern gekennzeichnet ist.
Das zweite ty pische Muster in der Paarbeziehung spiegelt sich im Konflikt um
Selbstbehauptung versus Nähe und Intimität in der Beziehung. Die Patientin wählt einen
Partner, der - kompensatorisch für ihren Makel - dem gesellschaftlich akzeptierten
Schönheitsideal entsprechen muss und schön, schlank, kraftvoll, muskulös, attraktiv,
intelligent sein soll. Die Beziehung der Partner wirkt eher geschwisterlich. Nähe und
Sexualität werden gleichgesetzt und/oder Nähe mit Sexualität abgewehrt. Es entsteht
eine Art Machtkampf um die sexuelle Beziehung. Deren Fo rt bestehen bzw. Abbruch oder
Wiederaufnahme wird angedroht, zur Disposition gestellt oder durchgesetzt. Im bewussten Erleben sehnen sich die Patientinnen nach Nähe. Unbewusst besteht Angst vor Nähe
und vor Beschämung, die unter anderem mittels Affektumkehr und Reaktionsbildung
abgewehrt wird wie z. B. durch Verachtung des Ehemanns oder durch die abschreckend
exhibitionistische Darstellung ihres Aussehens. Dem Dilemma dient die körperliche
Gestalt der Patientin als Symbol. Der Partner soll jedes Gramm an ihr akzeptieren und
würdigen; dann erst fühlt sie sich von ihm ausreichend geliebt. Sie soll sich für ihn schön
machen oder schön hungern, dann erst kann er sie lieben. Weil sie den Verzicht auf ihre
Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten für ihn als Aufforderung zur Unterwerfung
mit Angst vor Identitätsverlust erlebt, muss sie Veränderungen trotzig ablehnen und auf
ihrer adipösen Statur beharren. Weil er sich in seiner männlichen Identität durch ihr
Übergewicht angegriffen fühlt, verletzt er ihre Intimsphäre, indem er ihren Körper abwertet und manipuliert, z.B. indem er auf Gewichtsabnahme besteht oder Süßigkeiten
anbietet. Umgekehrt erfolgt dann auf die Verletzung und Abwertung wieder der Angriff
durch das Beibehalten des Übergewichtes.
Weitere Themen in den Paarbeziehungen erscheinen als Externalisierung unauflösbar erscheinender Gegensätze innerpsychischer Bedürfnisse. Sie sind die Motive für die
ursprüngliche Partnerwahl und die Themen späterer Konflikte. (Aktivität - Passivität,
Unterhaltung - Besinnung, Völlerei - Fasten, Bewegung - Ruhe, Askese - Fressorgie,
Kinder - keine Kinder).
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A. v. Hippel, I. Pape
Die Konfliktsituation adipöser Patien ti nnen und ihr Lösungsversuch. Zusammenfassend lassen sich die verschiedenen unbewussten psychischen Strategien in Form von
übermäßigem, impulsivem oder fortwährendem Essen und körperlicher Passivität als
Lösungsversuche für scheinbar unlösbare Konflikte wie folgt beschreiben:
• Adipöse schränken sich freiwillig in ihren Poten ti alen, in ihrer Bewegung und Beweglichkeit, ihrer A tt rak ti vität und Unabhängigkeit ein. Damit schützen sie das Familiensystem und die einzelnen Mitglieder vor Überforderung durch ihre Konflikte und Gefühle sowie vor der Konfrontation mit der Realität (Schuld, Unzufriedenheit, Unglück,
Ausweglosigkeit, Unlösbares, Unvereinbares).
• Mit körperlicher Inaktivität lehnen sich adipöse Patien ti nnen indirekt gegen die Überforderung durch überhöhte Ansprüche auf.
• Mit Üppigkeit und unangemessener Großzügigkeit bei der Ernährung wird die grundlegende Dep ri va ti on verdeckt.
• Mit Essen überwinden sie scheinbar das Empfinden passiver Bedürftigkeit und Abhängigkeit und schaffen sich eine reale Alterna ti ve, mit der sie selbst Milderung von
Ängsten und Spannungen bewirken können. In der (heimlichen) Essgier setzen sich aggressive, triebhafte, impulsive Seiten der Persönlichkeit durch und entgehen der Einschränkung und der Bestrafung.
Psychodynamisch-familienorientierte Behandlung bei Adipositas
In der Praxis der Adipositasbehandlung - insbesondere im Bereich der Therapie von
Kindern und Jugendlichen - sind zur Zeit zahlreiche interdisziplinäre Bemühungen um
Neuentwicklung integrativer ambulanter Modelle und der Vernetzung und Evaluation
bestehender Behandlungsangebote zu verzeichnen. Dabei geht es darum, die Effektivität
der Behandlungen durch breitgefächerte interdisziplinäre Therapieangebote zu steigern
und Qualitätsstandards als Basis für die Finanzierung ambulanter Behandlung durch die
Krankenkassen zu schaffen. Angestrebt werden medizinisch begleitete Behandlungsprogramme, die das Phänomen der Adipositas ganzheitlich in ihren emotionalen, sozialen,
kogni ti ven und behavioralen Dimensionen erfassen, psychodynamische Psychotherapie
oder Verhaltenstherapie mit Ernährungsberatung und Sport oder Bewegungstherapie
kombinieren sowie ambulante und stationäre Maßnahmen verknüpfen.
Im Folgenden wird die psychodynamisch-familienorientierte Therapie als ein Ansatz
dargestellt, der zur Erreichung langfristiger und nachhaltiger Einstellungs- und Verhaltensänderungen beitragen kann, und zwar durch die besondere Berücksichtigung individuell-intrapsychischer und interpersoneller Dynamiken, alters- und geschlechtsspezifischer Unterschiede in Bezug auf Leidensdruck, Motivation und Therapiebereitschaft
sowie durch Einbeziehung des Bezugsumfeldes.
Unsere therapeutische Arbeit findet im Rahmen einer psychotherapeutischen Praxis
und eines ambulanten Beratungs- und Behandlungszentrums für Patienten/innen mit
Essstörungen statt, das regional gut vernetzt ist und eng mit den behandelnden Ärzten
unserer Patienten/innen, einem Kinderkrankenhaus, einer Ökotrophologin, Bewegungstherapeuten, einem Walkingtreff, niedergelassenen Psychiatern innen, Kinder- und Jugendpsychiatern/innen sowie Selbsthilfegruppen kooperiert. Die Patientinnen werden in
der Regel durch Haus- und Kinderärzte, andere professionelle Helfer, Lehrer/innen oder
Krankenkassen zugewiesen.
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