Früherkennung und Frühintervention Motivierende Gesprächsführung
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Früherkennung und Frühintervention Motivierende Gesprächsführung Hans-Jürgen Rumpf Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Forschungsgruppe S:TEP (Substanzmissbrauch: Therapie, Epidemiologie und Prävention) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Überblick ? Warum ist Frühintervention wichtig ? Wie entdeckt man Alkoholprobleme ? Wie wirksam sind Kurzinterventionen ? Was ist Motivierende Gesprächsführung ? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar Überblick ? Warum ist Frühintervention wichtig ? Wie entdeckt man Alkoholprobleme ? Wie wirksam sind Kurzinterventionen ? Was ist Motivierende Gesprächsführung ? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe bei Alkoholabhängigen 14,5% weitergehend 14,5% geringfügig 70,9% keine TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John (2000). Sucht,46, 9-17 Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe bei Risikokonsumenten Zugang zur Zielpopulation proaktiv Zugangswege Internet Behörden Arbeitsplatz Krankenhäuser Arztpraxen Erreichbarkeit von Risikokonsumenten 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 74,7 70,2 57,6 Krankenhaus Hausarzt Facharzt Zahnarzt 15,1 Bischof, Rumpf, Meyer, Hapke, John (2004) Arztpraxis Hausarzt als Vertrauensperson Fortdauernde Kontakte Erhöhte Änderungsbereitschaft Frühintervention Risikoarmer Konsum Riskanter Konsum Missbrauch Abhängigkeit Frühintervention Risikoarmer Konsum Riskanter Konsum Missbrauch Abhängigkeit Alkohol und Folgeprobleme 3 Problem 1 Problem 2 Problem 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 10 20 30 40 50 Alkoholbezogenes Problem 1 Konsummenge Relatives Risiko Anteil an allen Problemen (%) Gering 1 9 Mittel 4 20 Hoch 100 71 Summe 100 Alkoholbezogenes Problem 2 Konsummenge Relatives Risiko Anteil an allen Problemen (%) Gering 1 20 Mittel 4 47 Hoch 20 33 Summe 100 Das Paradoxon der Prävention Überblick ? Warum ist Frühintervention in der Hausarztpraxis wichtig ? Wie entdeckt man Risikokonsumenten ? Wie wirksam sind Kurzinterventionen ? Was denken Ärzte über Frühintervention ? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar Screening Frühintervention 1. Screening 2. Kurzintervention Wirksamkeit von Screeningmethoden Laborparameter: GGT, MCV, CDT Fragebogenverfahren sind im Vergleich zu Laborparametern überlegen (z.B. Aertgeerts et al., 2001) Weiterer Vorteil von Fragebogenverfahren Antworten als Anknüpfungspunkt für das Gespräch nutzen Screeningverfahren Alkoholabhängigkeit und missbrauch Risikokonsum CAGE Lübecker Alkoholabhängigkeits und –missbrauchsScreening-Test (LAST) Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) AUDIT-C Brief Alcohol Screening Instrument for primary Care (BASIC) BASIC 1. Wie oft nehmen Sie ein alkoholisches Getränk zu sich? 2. Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag? 3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit? BASIC 4. Haben Sie schon einmal das Gefühl gehabt, dass Sie Ihren Alkoholkonsum verringern sollten? 5. Haben Sie schon einmal wegen Ihres Alkoholtrinkens ein schlechtes Gewissen gehabt oder sich schuldig gefühlt? 6. Haben Ihr (Ehe-) Partner oder Ihre Eltern oder andere nahe Verwandte sich schon einmal über Ihr Alkoholtrinken Sorgen gemacht oder sich beklagt? AUDIT BASIC Systematisches Screening aller Patienten Ausfüllen von Screening- Fragebögen (n=2604) 3,08 3,22 Interessant 1,64 1,88 Schwierig Screening Screening + 1,79 1,92 Lästig 1,89 2,28 Anregend 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Überblick ? Warum ist Frühintervention wichtig ? Wie entdeckt man Alkoholprobleme ? Wie wirksam sind Kurzinterventionen ? Was ist Motivierende Gesprächsführung ? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar Aufwand Kurzinterventionen Schriftliche Feedback Einmalige Mehrfache Information Beratung Beratung Wirksamkeit von Kurzinterventionen Metaanalyse von Kaner et al. (2007) Cochrane Database Syst Rev 21 Studien Konsumreduktion 41 g/Woche Kein Effekt bei Frauen Metaanalyse Ballesteros (2002) Alcohol Clin Exp Res Effekte bei Männern und Frauen gleich Wirksamkeit von Kurzinterventionen Metaanalyse Moyer et al. (2002) Addiction Größere Effekte bei Ausschluss von Abhängigen Grothues et al. (in Begutachtung) Komorbide profitieren nicht von Kurzinterventionen, aber zeigen größere Reduktion Langzeitbefunde y Anhalten der Trinkmengenreduktion nach 4 Jahren (Fleming et al., 2002; Alcohol Clin Exp Res. 26, 36-43) y Kein Effekt mehr nach 10 Jahren (Wutzke et al., 2002; Addiction, 96, 665-675) Stand der Forschung schriftliche Informationen Metaanalyse Apodaca & Miller, 2003 22 Studien Kleine bis mittlere Effekte für Trinkmengenreduktion Expertensystem Datener hebung Datenerfassung Klient Datenaus wertung Datenbasis - normativ - ipsativ Feedback Textbau steine Computer Nach Martin-Diener et al. (1999). In Keller: Motivation zur Verhaltensänderung. Freiburg: Lambertus Expertentest und –ratgeber Alkohol (ExtrA) www.alkohol-selbsttest.de Projekt ExtrA • Randomisierte Kontrollgruppenstudie • 347 Teilnehmer (Allgemeinkrankenhaus) • Expertensystem-Intervention im AK und nach 3 Monaten • Follow-up nach 12 Monaten (91%) Reduktion Alkohol (Gramm/Tag) Alkoholabhängigkeit Risikokonsum Missbrauch 5 -5 -15 -18 p=0,039 -25 -27,5 -35 Intervention -45 -45 -55 -46,3 Kontrolle Intervention 4 Stepped Care Intervention 3 Nein Erfolg? Intervention 2 Nein Ja Erfolg? Intervention 1 Nein Ja Erfolg? Ja Behandlungsende Projekt SIP: Stepped Interventions for Problem drinkers • 81 Arztpraxen • 10.803 Screenings • 408 randomisiert zugewiesen: •Fixed Care: Expertensystem, Manual, 4 Beratungen •Stepped Care: Expertensystem, Manual, Beratungen abhängig vom Erfolg •Kontrollgruppe Reduktion der Trinkmenge Mean Rank mean (SD) Sig p. Stepped Care (N=138) 129,3 -10,1 (52,2) .217 Fixed Care (N=131) 141,0 -13,1 (39,6) Kontrollgruppe (N=139) 220,7 -6,7 (36,7) Interventionsgruppe (N=269) 196,1 -11,6 (46,4) .023 Zeitaufwand der Intervention 120 103,2 100 80 64,3 60 40 20 0 Minutes of intervention needed per patient Fixed Care Stepped Care Überblick ? Warum ist Frühintervention wichtig ? Wie entdeckt man Alkoholprobleme ? Wie wirksam sind Kurzinterventionen ? Was ist Motivierende Gesprächsführung ? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar Und was ist das Zweitbeste? Das Beste, was Sie tun können, ist nicht mehr zu rauchen und mit dem Trinken aufzuhören! Soll ich wiederkommen, wenn Sie nüchtern sind, Herr Doktor? Ich kann bei Ihnen nichts finden. Vielleicht liegt‘s am Alkohol! Wie ändern Menschen ihr Verhalten? Stadien der Änderungsbereitschaft Absichtsbildung Absichtslosigkeit Aufrechterhaltung Vorbereitung Handlung Änderungsbereitschaft bei Alkoholabhängigkeit Handlung 16 % Absichtsbildung 58 % 26 % Absichtslosigkeit TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, & John (1999). General Hospital Psychiatry, 21; 348-353 Absichts- Absichtsbildung losigkeit Nutzen des Verhaltens Kosten der Änderung Handlung Kosten des Verhaltens Nutzen der Änderung Absichts- Absichtsbildung losigkeit n e z t Nu des l a h r Ve s ten n e t s Ko r de ed n Ä rung Handlung ten s o K des l a h r Ve s ten n e z t Nu der ed n Ä rung Absichts- Absichtsbildung losigkeit Nutzen des Verhaltens Kosten der Änderung Handlung Kosten des Verhaltens Nutzen der Änderung Absichts- Absichtsbildung losigkeit Nut z en de s Verh al tens Kos ten der Änd erung Handlung Kos ten des Verh al tens Nut z en der Änd e rung - Absichts- Absichtsbildung losigkeit Nutzen des Verhaltens Kosten der Änderung Handlung Kosten des Verhaltens Nutzen der Änderung Handlung Ar zt Absichts- Absichtsbildung losigkeit Nut z en de s Verh al tens Kos ten der Änd erung Kos ten des Verh al tens Nut z en der Änd e rung - Absichts- Absichtsbildung losigkeit Handlung Pa tie nt n e z t Nu des l a h r Ve s ten n e t s Ko r de ed n Ä rung ten s o K des l a h r Ve s ten n e z t Nu der ed n Ä rung Absichts- Absichtsbildung losigkeit Nutzen des Verhaltens Kosten der Änderung Handlung Kosten des Verhaltens Nutzen der Änderung Absichts- Absichtsbildung losigkeit Handlung Patient en z t Nu es d alrh e V ns te Arzt t en s o K der ed n Ä rung Ko ste de n Ve s rh ten als Nu tze der n Än deru n g Motivational Interviewing / Motivierende Gesprächsführung Evidenzbasiertes Verfahren (Dunn et al., 2001; Hettema et al., 2005; Knight et al., 2006) Die Grundhaltung von Motivational Interviewing Zusammenarbeit: Konfrontation durch Partnerschaft, Akzeptanz, Aufzwingen einer förderliche Atmosphäre „realistischen“ Sichtweise Wachrufen von Erziehung: Fehlende Motivation auf Grundlage Ressourcen können durch von Sichtweisen, Zielen erforderliche Aufklärung und Werten des Klienten bereitgestellt werden. Autonomie: Autorität: Der Berater Anerkennung des Rechts sagt dem Klienten, was zu auf und der Fähigkeit zur tun ist. Selbstbestimmung des Klienten Motivational Interviewing Definition Motivational Interviewing ist eine personenzentrierte, direktive Methode der Kommunikation mit dem Ziel, die intrinsische Motivation zur Verhaltensänderung durch die Bearbeitung und Überwindung von Ambivalenz zu erhöhen. Blaise Pascal, 1623-62 Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind. Blaise Pascal, Pensée Nr. 10, 1660 Elemente des Motivational Interviewing Grundprinzipien Interventionen Strukturierte Vorgehensweisen Vier Prinzipien Empathie zeigen Diskrepanz entwickeln Mit dem Widerstand arbeiten Den Glauben an die eigenen Fähigkeiten fördern Offene Fragen Bestätigung Aktives Zuhören Zusammenfassen Berater: Sie sind gekommen, um über Ihre Spielsucht zu sprechen. Klient: So ist es. Denken Sie, Sie spielen zu viel? Wahrscheinlich. Welches Spiel mögen Sie am liebsten. Black Jack. Trinken Sie beim Spielen? Ja. Haben Sie sich durch Ihr Spielen schon einmal ernsthaft verschuldet? Ja, ein- oder zweimal. Wie groß waren Ihre Schulden? Einmal musste ich mir schon 4000 € leihen, um neue Schulden zu begleichen. Sind Sie verheiratet? Nein, geschieden. Offene Fragen stellen Erzählen Sie mir von Ihrem Drogenkonsum. Was sind die Dinge, die Sie in dem Zusammenhang beschäftigen? Was ist Ihnen oder anderen an Ihrem Alkoholkonsum aufgefallen? Was sind für Sie die guten Seiten am Rauchen, was gefällt Ihnen weniger? Bestätigen Verständnis zeigen Würdigung mitteilen Anerkennung geben (Raum schaffen für andere Inhalte) Wie schwer muss es für Sie gewesen sein, hierher zur Beratung zu kommen. Sie haben damit einen großen Schritt getan. Ich finde das großartig, dass Sie etwas dagegen tun wollen. Es muss schwer sein für Sie, einen Alltag so voller Stress auszuhalten. Wenn ich an Ihrer Stelle wäre, würde ich das auch ganz schön schwierig finden. Sie haben zur Zeit eine Menge Probleme zu lösen - mehr als die meisten Menschen. Ich kann verstehen, dass Sie manchmal das Bedürfnis haben abzudriften, sich fallen zu lassen. Zusammenfassen Zur Strukturierung Zwischen Gesprächsblöcken Am Ende des Beratungsgespräches Selektiv (Besorgnis, Ambivalenz, Änderungsmotivation) Wenn Sie einmal zurück blicken, dann gibt es Dinge, die Ihnen aufgefallen sind. Ihr Trinken scheint in den letzten Jahren zugenommen zu haben, und Sie wissen, dass Sie einige Male Auto gefahren sind, obwohl Sie zu viel getrunken hatten. Ihre Frau macht sich Sorgen um Sie, und Ihr Arzt hat Ihnen gesagt, dass der Alkohol Ihre Gesundheit angreift. Sie haben festgestellt, dass Sie einiges vertragen können, ohne sich betrunken zu fühlen. Dann haben Sie die Probleme mit der Erinnerung. Sie hatten einige schlimme Kater und Sie haben gemerkt, dass Sie sich dann mit ein paar Bier besser fühlen. Was beschäftigt Sie davon am meisten? Aktiv zuhören Verständnis der Mitteilung überprüfen Verständnis mitteilen Selektiv Änderungsmotivation verstärken Formen der Reflexion Mein Chef übertreibt in letzter Zeit sehr. Er behauptet, ich würde wegen des Trinkens mein Pensum nicht mehr schaffen. Wiederholung Ihr Chef übertreibt und meint Sie würden Ihr Pensum nicht mehr schaffen. Neuphrasieren Ihr Arbeitgeber schätzt Sie falsch ein, in dem er sagt, dass Ihre Arbeitsleistung abgenommen hat. Formen der Reflexion Mein Chef übertreibt in letzter Zeit sehr. Er behauptet, ich würde wegen des Trinkens mein Pensum nicht mehr schaffen. Paraphrasieren Reflexion der Gefühle Sie haben den Eindruck, dass Sie alles im Griff haben und Ihr Job nicht unter Ihrem Alkoholkonsum leidet. Es ärgert Sie, wenn Ihr Chef Sie zu unrecht kritisiert. K: Ich mache mir manchmal Sorgen, dass ich mehr trinke, als mir gut tut. B: Sie haben manchmal schon einiges getrunken. K: Ich finde es eigentlich nicht zu viel. Ich vertrage recht viel, ohne es zu merken. B: Sie trinken mehr als die meisten Menschen. K: Ja, ich kann die meisten Menschen unter den Tisch trinken. B: Und das beunruhigt Sie. K: Ja, genau das und wie ich mich dadurch fühle. Denn am nächsten Morgen fühle ich mich meist nicht sehr gut und kann fast den ganzen Morgen nicht richtig denken. B: Und das scheint für Sie nicht in Ordnung zu sein. K: Nein, ich glaube nicht... Vor- und Nachteile Exploration der Vorteile. Beispiel: “Was sind Alkoholkonsum?” einige der angenehmen Dinge am Zusammenfassen der Vorteile und Exploration der Nachteile. Beispiel: “Sie haben genannt, dass ... am Alkohol gefällt. Was sind einige der weniger angenehmen Seiten des Alkoholkonsums?” Zusammenfassen der Vorteile und Nachteile mit der Anschlussfrage: “Was von den weniger angenehmen Seiten des Alkoholkonsums beschäftigt sie am meisten?” Hinweis: Wichtig ist eine erschöpfende Exploration erfolgt (Was gibt es sonst noch an positiven/negativen Seiten?”). Bei den Nachteile kann es ebenfalls hilfreich sein, Dinge vorzugeben (Partnerschaft, Arbeit, Gesundheit usw.)- Wichtigkeits-Skala Wie wichtig ist es Ihnen, etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern? gar nicht wichtig 0 ? 1 2 3 sehr wichtig ? 4 Vorhandene Motivation 5 6 7 8 9 Potenzielle Motivation 10 Zuversichts-Skala Wie zuversichtlich sind Sie, Ihren Alkoholkonsum verändern zu können? gar nicht zuversichtlich 0 1 ? 2 3 Ressourcen sehr zuversichtlich ? 4 5 6 7 8 Defizite 9 10 Motivation („Ich will“) 10 C D Verhaltensänderung 5 A 0 B Zuversicht 5 10 („Ich kann“) Wichtigkeits-Skala Einschätzung der Bedeutung einer möglichen Verhaltensänderung. Beispiel: “Wie wichtig ist Ihnen auf einer Skala von 0-10 etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern, wenn 0 ‚gar nicht wichtig‘ und 10 ‚sehr wichtig‘ bedeutet” Begründung, warum eine solch hohe Zahl gewählt wurde. Beispiel: “Warum haben Sie x und nicht y (niedrigere Zahl) gewählt?” Begründung, warum keine höhere Zahl gewählt wurde. Beispiel: “Was müsste passieren, damit Sie statt x y (höhere Zahl) wählen?” Zuversichts-Skala Einschätzung der Selbstwirksamkeitserwartung Beispiel: “Wie zuversichtlich sind Sie auf einer Skala von 0-10 etwas an Ihrem Alkoholtrinken zu ändern, wenn 0 ‚gar nicht zuversichtlich‘ und 10 ‚sehr zuversichtlich ist‘?” Begründung, warum eine solch hohe Zahl gewählt wurde. Beispiel: “Warum haben Sie x und nicht y (niedrigere Zahl) gewählt?” Begründung, warum keine höhere Zahl gewählt wurde. Beispiel: “Was müsste passieren, damit Sie statt x y (höhere Zahl) wählen?” Informationen geben Information sollte immer angeboten und nicht ungefragt gegeben werden. Geeigneten Moment wählen. Beispiel: “Würden Sie gerne mehr erfahren über ...?” Neutrale Beschreibung wählen. Vermeiden, die Information direkt auf den Patienten zu beziehen. Beispiel: “Anderen Menschen in Ihrer Situation hat geholfen ...” “Wissenschaftliche Untersuchungen haben zeigen können, dass...” Frage nach der Bedeutung der Information für den Patienten anschließen. Beispiel: “Was bedeutet diese Information für Sie?” “Was sind Ihre Gedanken zu dem, was Sie jetzt an Informationen erhalten haben?” Hinweis: Informationen leicht verständlich geben. Auf “dramatische” Schilderungen verzichten. Bei Hilfeangebote mehrere Optionen aufzeigen. Betonung der persönlichen Entscheidungsfreiheit. Überblick ? Warum ist Frühintervention wichtig ? Wie entdeckt man Alkoholprobleme ? Wie wirksam sind Kurzinterventionen ? Was ist Motivierende Gesprächsführung ? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar Modelle Beratung durch den Arzt Voraussetzungen: Bereitschaft der Ärzte, Qualifizierung, finanzielle Vergütung Minimale Intervention (Computerprogramm, Selbsthilfebroschüre) Kooperation mit Suchtberatungsstellen und Fachkliniken Liaison- oder Konsiliardienst Proaktivität – Screening durch Arzt Ausblick Suchtprävention und Methoden der Gesprächsführung (Motivational Interviewing) sollten stärker in die Ausbildung von Medizinern einfließen. Zusammenfassung Frühintervention nutzt proaktive Interventionen Kurzinterventionen sind wirksam, vorwiegend bei Risikokonsum, unklar bei Frauen, weniger bei Komorbiden. Motivierende Gesprächsführung ist eine wirksame Methode der Frühintervention Strukturelle Änderungen sind notwendig. Take -h o m emess a ge Kontakt: [email protected]
