4.7 Sich bewegen
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4.7 Sich bewegen & & & Das kleine Kind wird auf dem Untersuchungstisch in Rückenlage mit erhöhtem Gesäß auf der Einmalunterlage gelagert. Das Gesäß sollte mit der Tischkante abschließen. Bei größeren Kindern kann die Untersuchung in der Knie-Ellenbogen-Lage durchgeführt werden. Das Kind muss sicher gehalten werden; das Pflegepersonal hält die abduzierten Oberschenkel fest und fixiert mithilfe der aufgestützten Unterarme den Rumpf. Erfolgt die Untersuchung im Endoskopieraum, können die Kinder auf dem Untersuchungstisch mit Gurten fixiert werden. Ist das Kind ansprechbar, wird es aufgefordert, während des Einführens des Rektoskops mit geöffnetem Mund zu atmen, damit ein Gegenpressen verhindert wird. Nachsorge & & Das wache Kind beruhigen und für seine Tapferkeit loben. Einmalmaterial verwerfen und wieder verwendbares Material durch Desinfizieren und Sterilisieren aufbereiten. 4.7 Sich bewegen 4.7.1 Physiologische Entwicklung – Beobachten und Beurteilen Grobmotorische Bewegungsentwicklung vom Neugeborenen zum Kleinkind Neugeborenes & & & Es hat einen kräftigen Beugetonus in Rückenlage, der auch in Bauchlage besteht. In Rückenlage hält der Säugling den Kopf seitlich. Der Schwerpunkt liegt auf der Gesichtsseite. Die Arme und Beine sind gebeugt. Bis zum dritten Monat ist der Thorax nicht symmetrisch. Zweiter Monat & & Das Kind kommt in der Bauchlage schon in die Streckung. Der Kopf kann symmetrisch bis zu 45° abgehoben werden. Dritter Monat & & & & In Rücken- und Bauchlage liegt der Säugling stabil symmetrisch vom Rumpf auf. Der Säugling kann stabil auf dem Rücken liegen, den Kopf in der Mittelstellung halten und frei von einer Seite zur anderen drehen. Er kann die Hände in der Mittellinie zusammenführen. Auch in Bauchlage sucht das Baby eine stabile Lage: Es lernt, wie es sich durch den Ellenbogenstütz stabil halten und seinen Kopf dabei frei gegen die Schwerkraft kontrollieren und drehen kann. Vierter Monat & & & & Auf dem Bauch stützt sich der Säugling auf seinen Ellenbogen ab und hat die Hände frei zum Spielen. Er untersucht Spielsachen, auch mit dem Mund. In Rückenlage sind die Hände geöffnet, der Säugling kann einen Gegenstand seitlich ergreifen, halten und zum Mund führen. Bei Freude und Ärger strampelt er heftig mit seinen Beinen. 177 4 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. Durchführung & 4 Pflegerische Intervention bei den LAs Fünfter Monat & & & & & Der Säugling kann sich aus der Rückenlage von einer Seite auf die andere drehen. Er betastet seinen Körper bis zu den Knien. Häufig stemmt sich der Säugling nach hinten bis hoch zur Brücke. In Bauchlage kann er Kopf und Rumpf bis 45° gut anheben. Er kann Gewicht verlagern und im Einzelellenbogenstütz nach angebotenem Spielzeug greifen. Er bekommt ein Bild von seinen Umrissen, er lernt oben und unten kennen und dass er aus zwei gleichen Seiten besteht. & 4 & & Der Säugling entdeckt seine Füße und umfasst sie. Er kann sich schraubenförmig über die Seite von der Rücken- in die Bauchlage bringen. Das Kind kommt in den „Handstütz“ mit völliger Aufrichtung der Wirbelsäule. Siebter Monat & & & & & Den Säugling interessiert alles, was in seiner Umgebung liegt. Er nimmt seine Füße in den Mund und übt das Rollen vom Rücken auf den Bauch. Er beginnt, die Beine zur Aufrichtung unter den Bauch zu ziehen. Er robbt, um sich vorwärts zu bewegen. Im Vierfüßlerstand wird durch rhythmisches Vor- und Zurückschaukeln die Standsicherheit geübt. Diese Bewegung wird auch „Rocking“ genannt. Achter Monat & & & & Das Kind kommt zum Vierfüßlerstand über den Schrägsitz zum freien Langsitz. Er sitzt mit aufrechter Wirbelsäule. Der Säugling beginnt beim Drehvorgang im seitlichen Stütz innezuhalten und dadurch den Raum nach oben zu erforschen. Er krabbelt. Neunter Monat & & Der Säugling krabbelt sehr viel, seine bevorzugte Position ist das Sitzen. Er sitzt stabil. Das Kind zieht sich an einer Hand oder an Gegenständen hoch auf die Füße und kommt in die aufrechte Position. Zehnter Monat & & & & Das Kind beginnt mit dem Aufstehen über den Einbeinkniestand. Im Stehen lässt sich der Säugling mit den Händen manchmal los, macht aber noch keine Schritte nach vorne. Vom Stand kann sich das Kind alleine hinsetzen. Es variiert zwischen Krabbeln und Bärengang. Elfter bis zwölfter Monat & & & Das Kind wird in allen statomotorischen Fähigkeiten sicherer. Die aufrechte Position wird stabiler. Die Laufentwicklung bahnt sich an. Fünfzehnter Monat & Das Kleinkind kann sicher frei laufen. Achtzehnter Monat & & & & & 178 Das Kleinkind kann beim Laufen größere Gegenstände in der Hand halten. Es kann vom Stehen in die Hocke gehen, einen Gegenstand vom Boden aufheben. Es kann rückwärts laufen und Fußball spielen. Wird es an der Hand gehalten, steigt es im Kinderschritt die Treppe hinauf. Beim Laufen kann es gut abbremsen. Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. Sechster Monat 4.7 Sich bewegen 4.7.2 Zerebrale Bewegungsstörungen Merke: Die meisten zerebralen Bewegungsstörungen treten als Mischformen auf, wobei die spastischen Lähmungen am häufigsten sind. 4 Die zerebralen Bewegungsstörungen stellen die größte Gruppe der Körperbehinderungen bei Kleinkindern dar. Symptome & & & & & Kinder fallen durch abnorme Haltungen und Bewegungen auf. Sie sind häufig steif oder schlaff mit mangelnder Kopfkontrolle, häufiger Überstreckung des Kopfes (Opisthotonus), Beugehaltung der Arme mit gefausteten Händen. Die Kinder strampeln selten, ihre Bewegungen wirken stockend, nicht flüssig und harmonisch. Die Nahrungsaufnahme kann erschwert sein, die Kinder sind meist unruhig und sehr schreckhaft. Sie zeigen wenig Interesse an Spielzeug, ihrem eigenen Körper und an ihrer Umwelt. Arten der Bewegungsstörung Spastik Es besteht ein erhöhter Muskeltonus. Faktoren, die einen Hypertonus verstärken können, sind & Angst, Schmerzen, Hektik, emotionale Zustände, & plötzliche, laute unklare Geräusche, laute befehlende Stimmen, & neue Begegnungen und Kontakte, & fremde Situationen und eigenartige Apparaturen, falsches Handling. Die häufigsten spastische Muster sind obere Extremitäten: Beugemuster, & untere Extremitäten: Streckmuster. & Athetose Unwillkürliche, langsame, verkrampfte Bewegungen, wobei die Muskelspannung erhöht ist. Es ist eine Übersteuerung des Bewegungssystems. Kinder mit einer Athetose haben eine erschwerte Kopfkontrolle, sie kommen nur schwer in erhöhte Positionen und haben Probleme, das Gleichgewicht zu halten. Deshalb ist das Laufen für diese Kinder sehr schwierig und oft erst spät möglich. Ataxie Zentral bedingte Koordinationsstörung und Gleichgewichtsstörung, macht Koordination und Feinabstimmung der Bewegungen unmöglich. Kinder sind unfähig, zielgerichtete Bewegungen auszuführen. Bewegungsablauf ist nicht flüssig, sondern verwackelt. Hinzu kommt Muskelzittern, es fehlt das richtige Maß an Kraft. Die Muskelspannung ist hyperton. Bei der Ataxie tritt meist eine Tetraplegie auf. 179 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. Alle motorischen Störungen, die durch angeborene oder erworbene frühkindliche Gehirnschädigungen in der Phase der motorischen Entwicklung vor, während oder nach der Geburt in den ersten Lebensjahren entstanden sind. Hierzu gehören & infantile Zerebralparesen, Paresen, & Koordinationsstörungen bei Hirntumoren, Hydrozephalus, & Folgen von Schädel-Hirn-Traumen, Hirnblutung, & Sauerstoffmangel, nach entzündlichen Erkrankungen. 4 Pflegerische Intervention bei den LAs Zentrale Hypotonie Der Muskeltonus ist vermindert (Hypotonus), die Gelenke überstreckbar. Statische Funktionen sind stark beeinträchtigt, Haltung und Haltungsbewahrung sind unmöglich. Diese Situation ist für die Kinder frustrierend, dadurch werden sie manchmal apathisch. Kinder mit Auffälligkeiten durch taktil-kinästhetische Wahrnehmungsstörungen gehören auch in diese Gruppe. 4 Je nach Lokalisation der Schädigung wird zwischen zwei Arten von Lähmungen unterschieden & spastische Lähmung: zentrale Lähmung durch Schädigung von Pyramidenbahn und Bewegungszentren; der Muskeltonus ist erhöht, & periphere Lähmung: schlaffe Lähmung durch Schädigung des Nervs außerhalb des Rückenmarks oder des Neurons in den Vorderhornzellen des Rückenmarks; der ist Muskeltonus schlaff. Eine Übersicht der verschiedenen Lähmungsformen bietet Tab. 4.40. Tab. 4.40 Lähmungen. Lähmung typische Merkmale Tetraparese/ Tetraplegie & alle vier Extremitäten sind betroffen & Diparese Bewegungsstörung beider Beine & & & & & & & & Hemiparese/ Hemiplegie & halbseitige Bewegungsstörung & & & 180 Kind wird selten gehfähig, motorische Entwicklung wird erheblich verzögert und unvollständig durchlaufen soziale Kontaktaufnahme ist mehr oder weniger stark eingeschränkt weiterer Verlauf: – Verkrümmungen der Wirbelsäule (Skoliose, Kyphose) – besonders schwer betroffene Kinder können nicht frei sitzen oder stehen – häufig zusätzliche „Lagerungsschäden“ in den ersten Monaten Bewegungsarmut, dann Entwicklungsverzögerung in unterer Extremität Kind versucht mit sechs Monaten von den Armen ausgehend zu rollen (Beine können in den Bewegungsablauf nicht koordiniert werden; sog. „en bloc“-Bewegung, da der Körper nicht spiralig Kopf und Schulter folgt) Kinder ziehen sich mit ca.12 Monaten zum Sitzen hoch bei zurückgezogenem Kopf und gebeugtem Rücken Kinder können nicht krabbeln freies Laufen: durch die mangelnde Hüftaufrichtung muss durch Zurückziehen der gebeugten Arme und des Kopfes ausgeglichen werden, um sich trotz der gebeugten Hüften in senkrechter Stellung zu halten Kind schaut stets zur gesunden Seite, es vergisst die betroffene Seite (kaum genutzte betroffene Seite verliert die Möglichkeit, sich selbst durch aktive Bewegungen zu verbessern) Kind greift einseitig, beim Robben bewegt es sich asymmetrisch, krabbeln und Vierfüßlerstand ist nicht möglich, zum Zeitpunkt des freien Laufens zeigt sich der Schweregrad der Störung komplettes Bild der Hemiparese: – Kopf zur gesunden Seite gedreht – beim paretischen Arm bleibt der Ellenbogen zurückgezogen und gebeugt – Oberarm innenrotiert – dadurch wird Schulter vorgeschoben (Flügelschulter) – Hand ist gefaustet, nach unten und außen gekippt, Greifen ist kaum oder nicht möglich – Bein steht in Streckung, später auch in Innenrotation – Kind belastet den Innenballen, steht somit in Spitzfußstellung (Folge: Wachstumsstörung des Beines) Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. Lähmungen 4.7 Sich bewegen Tab. 4.40 (Forts.) Lähmungen. Lähmung typische Merkmale Monoparese/ Monoplegie & eine Extremität ist betroffen, d.h. ein Arm oder ein Bein sehr seltenes Krankheitsbild angeborene Querschnittlähmung: z.B. „Spina bifida“ (S. 443) komplette oder inkomplette Querschnittslähmung mit schlaffer Parese, Sensibilitätsstörungen und Blasen- und Darmlähmung, je nach Lokalisation und Ausprägung der Fehlbildung & bereits intrauterin: Fehlstellungen an Füßen, Beinen und Wirbelsäule, z.B. Skoliose, Klumpfüße & während des Wachstums: weitere Deformitäten und Kontrakturen wegen durch Muskelungleichgewicht erworbene Querschnittslähmung: & Ursachen: Unfälle oder Krankheitsprozesse (Tumoren, Entzündungen) & Lokalisation und Schaden bestimmen Ausmaß der Lähmung & akute Schädigung: Phase des spinalen Schocks (gekennzeichnet durch schlaffe Lähmung) & nach 2–8 Wochen: mehr oder weniger stark ausgeprägte Spastik & zügige Überweisung der Betroffenen in eine Rehabilitationsklinik & & 4 4.7.3 Pflegemaßnahmen – Bewegungsförderung Bobath-Handling Beinhaltet die Bobath-Handgriffe des täglichen Lebens im Umgang mit dem Säugling. Über die täglich wiederkehrenden Handlungen erfährt das Kind ein Gefühl für Haltung und Bewegung. Gerade bei behinderten und entwicklungsverzögerten Kindern ist der therapeutische Wert nicht zu unterschätzen. Definition: Handling meint das richtige Handhaben des Kindes entsprechend seiner Probleme. Es wird versucht, bei jeder Beschäftigung abnorme Aktivitäten zu verhindern sowie normale Bewegungen zu erleichtern und zu fördern. Dabei sollte Blickkontakt mit dem Kind gesucht werden. Grundprinzipien & & & & Um Bewegungen beim Kind einzuleiten, sind die Hände der Pflegeperson am Rumpf des Kindes oder rumpfnah und nicht an seinen Extremitäten. Das Kind wird mit viel Drehung über die Seite hoch genommen oder abgelegt, ebenso beim An- und Ausziehen. Dabei sollten beide Seiten abgewechselt werden. Durch die Drehung wird ein Überstrecken von Kopf und Rumpf verhindert bzw. gehemmt. Drehen: Günstig ist das Drehen auf der Unterlage, damit die Bewegung für das Kind selbst nachvollziehbar wird (Abb. 4.25) Für das Aufnehmen und Hinlegen des Säuglings siehe Abb. 4.26. 181 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. Paraparese/ Paraplegie & Lähmung zweier Extremitäten z.B. Querschnittlähmung 4 Pflegerische Intervention bei den LAs 4 Abb. 4.26 Aufnehmen des Kindes. a Die Hände der Pflegeperson greifen unter die Achsel des Kindes, wobei die Arme nicht fixiert werden dürfen. b u. c Das Kind wird über die Schulter in die Seitlage gedreht. d Es kann nun hochgenommen werden. Tragen & & & Tragen in Seitlage: Der Arm der Pflegeperson umfasst den Brustkorb des Kindes, ihre Hand hält das gegenüberliegende Bein am Oberschenkel. Die zweite Hand kann ggf. das Gesäß des Kindes und das zweite Bein unterstützen. Beide Arme des Kindes sind vor seinem Brustkorb (Abb. 4.27a). Tragen in Bauchlage: Das Kind liegt mit seinem Bauch auf einem Unterarm, mit dem zweiten Arm hält die Pflegeperson das Kind unter dem Brustkorb. Dabei umgreift sie die Achselhöhe des ihr fernen Armes. Die Arme des Kindes kommen nach vorne. Tragen vor dem Bauch: Das Kind sitzt angelehnt im Arm, die Hand greift um den Brustkorb des Kindes unter sein Gesäß oder an den Oberschenkel, die andere Hand umgreift von hinten den Oberschenkel, sodass das Bein in Beugestellung gehalten werden kann. Beide Arme sind vor dem Körper des Kindes, der Kopf ist unterstützt (Abb. 4.27b). Abb. 4.27 Tragen des Kindes vor dem Bauch. a Seitlicher Tragesitz, b angelehnter Sitz. 182 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. Abb. 4.25 Drehen des Kindes. Von der Rücken- in die Bauchlage mit Unterstützung der Hüfte. 4.7 Sich bewegen & Tragen auf der Hüfte: Das Kind sitzt seitlich auf der Hüfte der Bezugsperson, beide Arme des Kindes sind vor dem Körper. Der Arm der Pflegeperson unterstützt den Rumpf. Wickeln Beim Wickeln wird mit einer Hand zwischen den Beinen der Oberschenkel gegriffen, dieses Bein wird dann in Beugung und Außenrotation gebracht. Mit dem eigenen Unterarm wird das gehaltene Bein in Beugung gehalten. Tragehilfen Neben dem Tragen auf dem Arm können Säuglinge und Kleinkinder in einer Tragehilfe am Körper getragen werden. Die tragende Person hat so beide Arme und Hände frei. & Tragetücher: für alle Altersstufen geeignet. Das Kind kann liegend oder aufrecht getragen werden. Das Tuch ist variabel einsetzbar. Wichtig ist allerdings die richtige Bindetechnik. & Tragebeutel, Tragesäcke, Känguru-Tragen: weisen große Qualitätsunterschiede auf. Leider sind die wenigsten empfehlenswert, da sie nicht ausreichend an die körperlichen Gegebenheiten eines Kindes anpassbar sind und eine optimale Beinhaltung nicht möglich ist. & Tragegestelle, Rückentragen: nur geeignet für Kinder, die eigenständig und langfristig sicher sitzen können. & Tragevariante Wiege: eignet sich für Säuglinge bis etwa zum zweiten Lebensmonat. Das Tragen eines Frühgeborenen oder Säuglings wird in Kliniken immer häufiger ermöglicht. Praxistipp: Sehr unruhige Säuglinge beruhigen sich im Tragetuch sehr schnell. Vor allem bei Kindern mit Entzugsproblematik hat das Tragetuch positive Wirkung. Zum Spaziergang mit den Eltern im Klinikgelände bietet sich ebenfalls das Tragetuch an. Mobilisation Die frühe Mobilisation des Kindes hat wichtige Funktionen & Anregung des Kreislaufs, Vertiefung der Atmung, & Anregung des Stoffwechsels, Verbesserung der Organfunktionen, & Erhalt und Kräftigung der Restaktivitäten der Bewegungsorgane, & Verhinderung von Kontrakturen, Thrombose, Dekubitus, Pneumonie usw., & Erhalt des Körperbildes, Steigerung des Wohlbefindens, & Erhalt der geistigen Fähigkeiten. Merke: Bei Kindern mit zentralen Störungen dient die Körperhaltung primär der Tonusregulation. 183 4 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. An- und Ausziehen Um Ärmel eines Kleidungsstücks anzuziehen & greift die eigene Hand diagonal durch das Armloch den Arm des Kindes am Handgelenk und zieht dann den Ärmel hoch, & dabei liegt das Kind auf der Seite, & der andere Ärmel wird genauso angezogen, Hosenbeine werden ebenso hochgezogen, & um den Pullover über den Kopf zu ziehen, wird der Kopf in Beugung gehalten, das Kleidungsstück wird von hinten nach vorne über den Kopf gezogen. 4 Pflegerische Intervention bei den LAs Körperpositionen bei verordneter Bettruhe Rückenlage. Das Bett ist flach, das Kind bekommt ein kleines Kissen unter den Kopf und eine Rolle unter die Knie. Die Unterschenkel können auch auf einer Unterlage erhöht gelagert werden. Merke: Bei Patienten mit zentralen Bewegungsstörungen darf keine Fußstütze ins Bett gelegt werden, da diese einen Streckreflex auslösen kann. 4 Bauchlage. Das Kopfteil des Bettes bleibt flach, evtl. kann ein kleines Kopfkissen untergelegt und bei Bedarf ein gefaltetes Tuch unter die Füße zur Entlastung der Zehen gelegt werden. Seitenlage. Das Kopfteil des Bettes ist flach oder leicht erhöht, das Kind liegt in 30°oder 90°-Seitenlage. Dem Kind werden Kissen zur Unterstützung für Nacken, Rücken und/oder Extremitäten angeboten. Immobile Kinder sollten zweistündlich ihre Position verändern. Es sollte eine sitzende oder halbsitzende Position angestrebt werden, abwechselnd in Beuge-, Streck-und Mittelstellung. Haltungen für Kinder mit zentralen Bewegungsstörungen/Erkrankungen des Nervensystems & & Nur wenn die Muskelspannung sich normalisiert oder nachlässt, wird u.a. die Kopfkontrolle erleichtert, werden Arm- und Handbewegung ermöglicht, kann das Kind aufmerksam werden, wahrnehmen und lernen. Grundprinzipien & & & & & Während des Positionswechsels muss Kontakt zum Kind gehalten werden. Er bleibt so lange bestehen, bis das Kind sich wieder entspannt hat. Sinnvoll ist, die empfohlenen Körperpositionen sowie das Vorgehen beim Positionswechsel mit Physiotherapeuten oder Kinästhetik-Trainern und/oder Praxisbegleitern für Basale Stimulation zu besprechen. Bei Säuglingen und Kindern, die bereits eine Lieblingsseite haben, auf die sie bevorzugt den Kopf drehen, muss unbedingt auf die richtige Platzierung des Bettes im Raum geachtet werden. Sie werden so gelagert, dass alle Anregungen und Reize von der vernachlässigten Seite kommen. Einseitige Lagerungen führen auf Dauer zu Deformierungen von Kopf, Hüfte, Wirbelsäule und Gliedmaßen und zu Wahrnehmungsstörungen. Kinder mit gestörter oder fehlender Wahrnehmung liegen oftmals sehr unruhig und ruhelos im Bett, da sie auf der Suche nach Orientierung im Raum sind. Diese Kinder benötigen Grenzen, indem sie fest umpolstert werden (Abb. 4.28). Rückenlage & & 184 Bei Menschen mit Muskelhypertonus nach Möglichkeit vermeiden. Es besteht die Gefahr einer Hyperextension von Halswirbelsäule und Rumpf mit Beugekontrakturen der Arme. Dies hat weitere Auswirkungen: Die Hüften werden steif und die Beine strecken sich, pressen aneinander und drehen nach innen, dabei kommen die Füße in eine falsche Stellung. Die Überstreckung von Nacken und Rumpf führt zu Schwierig- Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. Oberkörperhochlage. Das Kopfende des Bettes wird hochgestellt. Ein Kissen wird unter den Kopf und eine Knierolle unter die Knie geschoben, evtl. eine Fußstütze ins Bett gestellt, damit das Kind nicht herunterrutscht. Das Kind kann auch im Langsitz liegen, dann wird keine Rolle unter die Knie gelegt. Bei Bedarf können die Arme mit Kissen unterstützt werden. 4.7 Sich bewegen & keiten beim Essen, Trinken, Atmen, Sprechen, Sitzen und verursacht Gleichgewichtsstörungen. Wenn das Kind unbedingt in Rückenlage gepflegt werden muss, darauf achten, dass Kopf, Halswirbelsäule und Schultern unterpolstert werden, sodass der Nacken nicht überstreckt liegt. Beine durch leichtes Unterpolstern der Knie in leichte Beugestellung bringen. Seitenlage Sie verringert den Muskelhypertonus (Abb. 4.29). & Streckspastik: Lage der Beine in Schrittstellung ist erstrebenswert. Dabei liegt das untere Bein in Hüftstreckung und das obere Bein vorne auf einem Kissen in leichter Hüft- und Kniebeugung. Das Kissen, das zwischen den Beinen liegt, verhindert, dass das untere Bein sich anbeugt. & Starke Streckspastik: Bei Kindern, die eine starke Streckspastik entwickelt haben, sollten sich Pflegende von Physiotherapeuten Anregungen und Hilfestellung holen, um die Spastik so weit wie möglich zu lösen bzw. in die Bewegung mit einzubeziehen. Das Rollen über die Seite und spiralige Drehbewegungen sind für den weiteren Aktivitätsaufbau des Kindes von großer Bedeutung. Abb. 4.29 Seitenlagerung. Der Muskeltonus wird verringert und Eigenaktivität ermöglicht. Spezielle Lagerungen für Patienten mit einer Hemiplegie Bauchlage Jedes immobile Kind sollte, wenn möglich, täglich zunächst für kurze Zeit unter Aufsicht auf dem Bauch liegen (Abb. 4.30). Die Bauchlage reduziert die Spastizität, entspannt, streckt Hüfte und Knie und wirkt sich positiv auf die Atmung aus. Die Streckspastik der Beine wird verringert. Bei Kindern mit einer Hüftgelenkskontraktur muss ein Kissen unter den Bauch gelegt werden. Das Kind mit zerebralen Bewegungsstörungen bekommt die Möglichkeit, auf dem Bauch liegend zu spielen. 185 4 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. Abb. 4.28 Nestlagerung. Eine feste Umpolsterung kann beruhigend wirken. 4 Abb. 4.30 Bauchlagerung. Sie reduziert die Spastizität und wirkt sich positiv auf die Atmung aus. Sitzende Lagerung Sehr früh sollte jedes Kind nach einer Hirnverletzung außerhalb des Bettes sitzen. Am besten ist ein Rollstuhl. Hilfreich für den Transfer aus dem Bett sind Bobath-Konzept und Kinästhetik. Vor pflegerischen Versorgungen sollte der Muskeltonus des Kindes reguliert werden. Dazu trägt der Schneidersitz bei. Der Streckspasmus wird durch diese Position in den unteren Extremitäten reduziert. Merke: Diese Position eignet sich auch zur Durchführung von Ganzkörperwaschungen, da das Kind beobachten kann, was mit ihm geschieht. Der Schneidersitz eignet sich für Kinder im Wachkoma und Kinder nach SchädelHirn-Trauma (Abb. 4.31). & Schultern unterlagern, Kopf liegt auf einem Kopfkissen, sodass der Nacken nicht überstreckt ist. & Beine sind gebeugt: Dazu mit der Hand Fußrücken oder Ferse des Kindes umgreifen (ohne Sohlendruck auszuüben) und die Zehen oder den Fußaußenrand weit hochziehen (hemmt die Streckspastik), mit der zweiten Hand oberhalb der Kniekehle unter den Oberschenkel greifen, das Bein in die Beugung führen und aufstellen. Die Füße bleiben dabei in Kontakt mit der Matratze. & Das Bein seitlich am Knie durch ein Kissen abstützen, das zweite Bein ebenso beugen und überkreuzen. Knie mit einem Kissen abstützen. Ein kleines gerolltes Tuch unter die gekreuzten Füße schieben. Kopfteil des Bettes hochstellen. Lagerungshilfsmittel siehe Tab. 4.41. Abb. 4.31 Schneidersitz. Er eignet sich für Kinder im Wachkoma oder mit Schädel-Hirn-Trauma. 186 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. 4 Pflegerische Intervention bei den LAs 4.7 Sich bewegen 4.7.4 Prophylaxen Kontrakturprophylaxe Je nach Gelenkstellung unterscheidet man Beugekontraktur: Bewegungseinschränkung in Beugestellung, Streckung im Gelenk nicht möglich, & Streckkontraktur: Bewegungseinschränkung in Streckstellung, Beugung im Gelenk nicht möglich, & Abduktionskontraktur: Bewegungseinschränkung in Abspreizhaltung, Heranziehen ist nicht möglich, & Adduktionskontraktur: Abspreizen ist nicht mehr möglich. 4 Folgende Maßnahmen sollten bei Kontrakturen angewendet werden: regelmäßiger Positionswechsel & frühzeitige Mobilisation & halbsitzende oder sitzende Position anstreben & passive und aktive Bewegungsübungen & korrektes Handling nach dem Bobath-Konzept & gewünschte Bewegungen provozieren & Spitzfußprophylaxe Folgende Maßnahmen werden ergriffen: & In Rückenlage einen „Bahnhof“ (Bettbogen/Deckenheber) über die Füße stellen. & Seitenlage und Bauchlage (S. 185) bevorzugen. & Beste Prophylaxe ist das Sitzen im Stuhl. Dabei müssen beide Füße guten Bodenkontakt haben und es muss genügend Gewicht über den Fußsohlen liegen. Die Knie stehen dazu im rechten Winkel zu den Unterschenkeln. & Ist das Sitzen nicht möglich, wird der Fuß passiv durchbewegt oder es werden Schienen zur Prophylaxe angefertigt. Dekubitusprophylaxe Besonders gefährdet sind Körperstellen, an denen Knochen unmittelbar unter der Haut liegen, bzw. Bereiche mit wenig Unterhautfettgewebe (Abb. 4.32). in Rückenlage in Seitenlage Hinterhauptknochen Schulterblätter Wirbelsäulenvorsprünge Ellenbogen Kreuzbein u. Steißbein Ferse in Bauchlage Ohrmuschel Ohrmuschel Brustbein Schulter Rippen Rippen Arm Becken Kniescheibe großer Rollhügel seitlicher Knöchel Innenknöchel Fußrücken Abb. 4.32 Dekubitusgefährdete Körperstellen. Je nach Lagerung sind verschiedene Körperstellen dekubitusgefährdet. Merke: Gefährdet sind aber auch alle Körperstellen, die Druck durch Sonden, Katheter, Drainagen oder Gipsverbänden ausgesetzt sind. 187 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. & 4 Pflegerische Intervention bei den LAs umschriebene Rtung ohne Hautdefekt 2 Hautdefekt oberflächlich evtl. Blasenbildung 3 Hautschdigung mit Tiefenwirkung – Muskeln – Bänder – Sehnen 4 Nekrosen – blauschwarz, trocken – sezernierend Gewebsuntergang (Geschwüre) bis in tiefste Schichten Abb. 4.33 Dekubitusstadien. Charakteristika der 4 Stadien. Das zentrale Ziel ist die Verhinderung eines Dekubitus durch Beobachtung der Haut, & Mobilisation zur Druckentlastung, & druckreduzierende Hilfsmittel. & Hilfsmittel werden deshalb nach folgenden Kriterien ausgewählt (Tab. 4.41): Tab. 4.41 Hilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe. Hilfsmittel Vorteile Gelkissen & & Schaumstoff & & & & & & Felle Nachteile besonders geeignet bei kachektischen Patienten, wirken als zusätzliches Fettpolster, Auflagedruck wird vermindert können aufgewärmt werden, halten lange die Wärme in verschiedenen Größen, Stärken, Formen und Härtegraden erhältlich verringern den Auflagedruck hohe Eigenelastizität, dadurch gute Anmodellierung, guter Temperaturausgleich dient der Weich- und Hohllagerung soll direkt auf der Haut anliegen echtes Lammfell Kind liegt direkt mit der Haut auf dem Fell, Luftzirkulation und Temperaturausgleich sind gewährleistet & absorbiert Flüssigkeit & & & & 188 & müssen regelmäßig erneuert werden, da sie druckreduzierende Wirkung verlieren Weichlagerung fördert Immobilität sie wirken nicht, wenn sie an Ellenbogen oder Fersen fixiert werden, wirken nur wenn sie im Bett liegen echte Felle haben lange Trocknungsphase Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. 4 1 Schäden, die als Dekubitus bezeichnet werden Die am besten untersuchte Skala für die Erfassung des Dekubitusrisikos bei Kindern ist die Bradenskala, die jedoch nicht für Kinder modifiziert ist. Für Neugeborene gibt es die Braden NSRAS Skala. Für die Stadien der Entwicklung eines Dekubitus siehe Abb. 4.33. 4.7 Sich bewegen Tab. 4.41 (Forts.) Hilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe. Vorteile & & & & & & Hufeisen-Lagerungskissen & & Antidekubitusmatratzen & & Wechseldruckmatratzen & Nachteile vermindert Scherkräfte fördert ein behagliches Gefühl von Wohlbefinden eignet sich gut als Rollstuhlauflage kann desinfiziert werden Kunstfelle wenn sie flauschig sind, reduzieren sie die Scherkräfte & Kunstfelle können keine Feuchtigkeit absorbieren in mehreren Größen für verschiedene Altersgruppen erhältlich zur Nestlagerung und vielen anderen Lagerungsarten 4 Weichlagerung bei leichtem bis mittlerem Dekubitusrisiko Reduzierung der Schub- und Scherkräfte wechselnde Druckentlastung bei hohem Dekubitusrisiko und bei Dekubitus Grad II Wasserringe & & & kann bei neurologischen Erkrankungen Spasmen auslösen intermittierende Lagerung ist zusätzlich durchzuführen nicht geeignet, da der Auflagedruck zu hoch ist Merke: Fußbrett oder -bank darf nicht bei Kindern mit Hirnschädigungen oder einem muskulären Hypertonus eingesetzt werden (fördert die Spastik). Lagerungen zur Dekubitusprophylaxe & Korrekte Hüftknickung: Bei erhöhtem Kopfende des Bettes muss die Hüftbeugung mit der Bettabknickung übereinstimmen (Abb. 4.34 und Abb. 4.35). Abb. 4.34 Physiologische Hüftknickung. Ein Kissen am Bettende kann das Herunterrutschen verhindern. Abb. 4.35 Unphysiologische Hüftknickung. Dieser Junge ist im Bett nach unten gerutscht und in eine unphysiologische Haltung geraten. & 30°-Schräglage: eignet sich zur Dekubitusprophylaxe von Sakralbereich und Trochanter major, Schulterblatt und Ellenbogen. Das Kopfende muss nicht flach gestellt sein (Abb. 4.36). & 135°-Lagerung: Sie eignet sich zur Entlastung des Sakralbereichs, wenn keine Kontraindikation besteht. Da diese Lagerung nicht immer vom Kind toleriert wird, sollte es anfangs nur kurze Zeit in dieser Position verweilen (Abb. 4.37). 189 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. Hilfsmittel Abb. 4.36 30°-Schräglagerung. Sie entlastet den Sakralbereich inkl. Trochanter major. 4 & Abb. 4.37 135°-Lagerung. Sie entlastet den Sakralbereich. Schiefe Ebene: Sie ist besonders geeignet für Kinder, die nur passiv umgelagert werden können. (Abb. 4.38a). 5 4 3 2 1 b Fußende 3 c a & & Kopfende 1 2 Abb. 4.38 Lagerungsformen. a Schiefe Ebene, b 5-Kissen-Lagerung, c 3-Kissen-Lagerung. Weich- und Hohllagerung: Eignet sich besonders zur Therapie eines zu behandelnden Dekubitus. Sie hat den Nachteil, dass das Kind in seiner Mobilität erheblich eingeschränkt ist. Die Durchführung der Lagerung ist arbeitsaufwendig und u.U. für den Patienten schmerzhaft (Abb. 4.38b und Abb. 4.38c). Spezialmatratzen: Sie werden zur Dekubitusprophylaxe angeboten. Dazu gehören Schaumstoffmatratzen und luftgefüllte Matratzen. Merke: Spezialmatratzen können keine absolute Druckentlastung realisieren. Sie ersetzen nicht die regelmäßige Positionsveränderung des Patienten. Thromboseprophylaxe Zeichen einer Thrombose sind Schweregefühl in der betroffenen Extremität, & Schwellung und livide Verfärbung der betroffenen Extremität, & Schmerz bei Berührung oder Druck entlang des Blutgefäßes oder Fußsohlenschmerz, & Schmerz bei Belastung. & Bei Thrombosen der inneren Organe z.B. Hämaturie, Stauungszeichen oder Umgehungskreisläufe, & bei Sinusthrombose: Halbseitenlähmung (Hemiparese) evtl. kombiniert mit Gesichtsmuskellähmung und Sprachproblemen oder Krampfanfällen. & Merke: Für alle Altersgruppen gilt, dass bei liegendem zentralen Venenkatheter ein erhöhtes Risiko besteht (90%). 190 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. 4 Pflegerische Intervention bei den LAs 4.8 Schlafen Eine Thromboseprophylaxe erfolgt in der Regel bei immobilen Kindern ab dem 10. Lebensjahr, & wenn die Pubertät sichtbar eingesetzt hat, & wenn das Gewicht des Kindes über 40kg liegt bzw. der BMI über 25, & wenn Jugendliche rauchen und/oder die Pille nehmen, & wenn eine Thrombophilie vorliegt oder das Kind bereits eine Thrombose hatte. & Physikalische Maßnahmen sind Ausstreichen der Beine: Bei leicht angehobenem Bein von der Ferse über die Wade bis zur Kniekehle kräftig ausstreichen, dabei umfasst die ganze Handinnenfläche den Unterschenkel. Vorgang 3–4-mal wiederholen, dazu jeweils neu an der Ferse ansetzen. Merke: Nicht durchführen bei Herzinsuffizienz, Ödemen und bestehender Thrombose. & Hochlagerung der Beine: Unterschenkel ca. 20° hochlegen, Kniekehlen leicht beugen. Merke: Nicht durchführen bei Patienten mit Herzinsuffizienz. & & Bewegungsübungen im Bett: Dazu gehören Rad fahren im Bett, wenn vorhanden mit Bettfahrrad, und Fußgymnastik. Fußsohlendruck: Dadurch wird die Wadenmuskulatur tonisiert und der Venenplexus im Fußgewölbe von Blut geleert. Die Fußsohlen drücken gegen einen Widerstand im Bett, z.B. ein Tennisball in Schlauchverband am Fußende oder ein Sekretauffangbeutel. Merke: Darf nicht bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen angewendet werden, da eine Spastik ausgelöst oder verstärkt werden kann. & Frühmobilisation: Das Kind wird so früh wie möglich zum Stehen und Gehen gebracht. & Antithrombose-Strümpfe (AT-Strümpfe): Sie komprimieren die Beine. Dadurch fließt das venöse Blut schneller zum Herzen zurück. & Beine genau vermessen und die Strumpfgröße anpassen, & bevor die AT-Strümpfe im Liegen angezogen werden, müssen die Venen entstaut werden. Dafür werden die Beine für 10–15 Minuten etwa 30° hochgelagert oder eine Minute lang auf 90° angehoben, & Strümpfe müssen faltenfrei sitzen und reichen bis zur Leiste, & sind keine passenden Strümpfe vorhanden, müssen die Beine mit einem Unterschenkelkompressionsverband gewickelt werden. 4.8 Schlafen 4.8.1 Schlafen – Beobachten und Beurteilen Schlafphasen Der Schlaf wird in fünf Phasen eingeteilt, wobei zwischen zwei Phasentypen unterschieden wird: & Non-REM-Phase & REM-Phase 191 4 Downloaded by: Thieme E-Books & E-Journals. Copyrighted material. &