Stellungnahme des Netzwerks der

Stellungnahme des Netzwerks der Geburtshäuser in Deutschland zur Anfrage
des Rates zu Fragen der bedarfsgerechten Versorgung
1. Definition des Begriffes Geburtshaus :
Geburtshäuser sind selbständige, außerklinische Einrichtungen der Primärversorgung von
Schwangeren und Gebärenden. Eigenverantwortung, Selbstbestimmung und die Förderung
des Gesundheitsbewußtseins stehen im Vordergrund.
Die Dienstleistungen umfassen eine frauengerechte und individuelle Betreuung für
Schwangere, Gebärende, Wöchnerinnen und deren Familien.
Durch interdisziplinäre Zusammenarbeit im medizinischen und im psychosozialen Bereich
werden die angebotenen Leistungen vervollständigt.
Die medizinische Leitung obliegt Hebammen gemäß den Hebammenberufsordnungen der
Bundesländer und dem Hebammengesetz in der Fassung vom 04.06.1985.
Die Zeit vor, während und nach der Geburt wird als natürlicher Prozess im Leben einer Frau
gesehen. Diese wichtige Phase der Familienbildung wird in einer Atmosphäre der Ruhe, der
Geborgenheit und des Vertrauens umfassend begleitet.
In Geburtshäusern wird mit wenigen Ausnahmen ausschließlich ambulante Geburtshilfe
angeboten. Durch die Organisation einer regelmäßigen und kompetenten Nachbetreuung
durch Hebammen zu Hause wird der Wöchnerin ermöglicht, das Geburtshaus wenige Stunden
nach der Geburt zu verlassen.. Das Versorgungsangebot richtet sich dabei an Frauen mit
risikoarmen Schwangerschaften, für die - das belegen inzwischen zahlreiche Studien aus dem
In - und Ausland - die angemessene Versorgung die ambulante außerklinische und nicht die
stationäre Versorgung sein kann.1
Geburtshäuser erfüllen damit den gesundheitspolitischen Anspruch, stationären Aufenthalt so
weit als möglich zu vermeiden.
2. Entwicklung der Versorgung mit Geburtshäusern in Deutschland :
In Deutschland existierten bis zur Gründung des ersten Geburtshauses in Berlin 1987 nur
einige wenige Entbindungsheime, die in der Regel stationäre Geburten anboten. Nach der
Initiierung in Berlin verbreitete sich die Idee der Geburtshäuser innerhalb weniger Jahre über
ganz Deutschland, mittlerweile gibt es in Deutschland über 50 Geburtshäuser und ca. 20
Initiativen zur Gründung eines Geburtshauses.
1993 wurde zur Koordinierung und Förderung der Geburtshausarbeit das Netzwerk der
Geburtshäuser in Europa gegründet, das Mitglieder aus Deutschland, Österreich, Italien,
Frankreich und der Schweiz vertritt. Aus dem europäischen Netzwerk gingen nachfolgend
einige selbständige nationale Verbände hervor; das deutsche Netzwerk der Geburtshäuser
besteht seit Mai 1999 und vertritt einen Großteil der bestehenden Geburtshäuser und der
Gründungsinitiativen in Deutschland. Eine aktuelle Liste der Geburtshäuser liegt bei, aus ihr
1
Sens-Peterhofen, Niedersächsisches Ärzteblatt 1992 u.1993; Neumeyer, Freie Univ. Berlin; Linder u. Rupert,
Mabuse1994; Milenovic u.a., München 1998; Dangel-Vogelsang u.a., Hamburg 1997; Rooks u.a., New England
Journal of Medicine 1989; Campbell and Macfarlane, Oxford 1987; Alten u.a. British Journal of Obstetrics and
Gynecology 1989
kann die Versorgung der Bundesrepublik Deutschland mit Geburtshäusern nachvollzogen
werden.
Die Nachfrage der Frauen und Familien nach dieser Form der geburtshilflichen Versorgung
hat einen großen Bedarf geschaffen. Zwar liegen kaum statistische Referenzzahlen vor, die
Auskunft über die tatsächliche Anzahl der Geburten in Geburtshäusern geben können.
• Der Berliner Gesundheitsbericht belegt, dass die Zahl ambulanter außerklinischer
Geburten seit 1985 von 1,7% auf knapp 4% 1995 kontinuierlich gestiegen ist. Ungefähr
die Hälfte dieser außerklinisch geborenen Kinder kam in Geburtshäusern zur Welt, bei
weiter anhaltender Zunahme.2
• In der bundesweiten Erhebung zur Qualitätssicherung außerklinischer Geburten wurden
im Zeitraum vom 01.07.1997 bis 31.12.1998 insgesamt 8294 Geburten dokumentiert, von
denen 3408 in Geburtshäusern stattfanden. Für das Jahr 1999 wird die Auswertung von ca.
8000 Geburten erwartet. Die Autorinnen gehen allerdings von einer Erfassung von nur
ca.60 Prozent der tatsächlich außerklinisch stattfindenden Geburten aus. Dies würde
bedeuten, dass bereits in den Jahren 1997 und 1998 weit über 3000 Geburten jährlich in
Geburtshäusern zu verzeichnen waren. Da die Zahl der Geburtshäuser in Deutschland
kontinuierlich steigt, ist davon auszugehen , dass auch die Anzahl der dort stattfindenden
Geburten in den letzten zwei Jahren deutlich zugenommen hat3
Die Aufnahmekapazität der Geburtshäuser ist nach der Einschätzung und Erfahrung der
Hebammen aber immer noch zu gering, um die Nachfrage zu befriedigen. Auch wenn diese
Einschätzung in Deutschland nicht belegt ist, liegen aus England eindrucksvolle Ergebnisse
vor, die besagen, dass 10 bis 15 % der Frauen ihre Kinder lieber außerhalb der Klinik zur
Welt bringen würden, wenn sie die Wahlmöglichkeit hätten.4
Die grundsätzlich fehlende vertragsrechtliche Anerkennung der Institution Geburtshaus führt
jedoch dazu, dass nur jene Frauen und Familien in Geburtshäuser gelangen, die ökonomisch
in der Lage sind, die anfallenden Betriebs-/Sachkosten selbst zu tragen und die sich durch die
in der Öffentlichkeit stattfindende Risikopolarisierung zwischen klinischer und
außerklinischer Geburtshilfe nicht verunsichern lassen.
Zudem hat die Konzentration der Geburtshäuser in (Groß-)Städten zur Folge, dass Frauen in
ländlichen Gebieten meist kein nahe gelegenes Geburtshaus als Alternative zur Klinik zur
Verfügung haben.
Auch aufgrund der konzeptuellen Rahmenbedingungen der Geburtshäuser, die als
Basiseinrichtung der Primärversorgung einerseits gesundheitspädagogische Ziele der
Eigenverantwortlichkeit und der Selbstbestimmung und andererseits den Erhalt des
gesundheitlichen Wohlergehens und die Minimierung von Komplikationen bei Frauen und
Kindern durch Prävention schon in der Schwangerschaft in den Mittelpunkt rücken, sollte die
Versorgung in Geburtshäusern gerade auch den Frauen und Familien offenstehen, die
aufgrund ihrer sozialen Lebenszusammenhänge weniger begünstigt sind.
1. Zusammenarbeit mit bestehenden Einrichtungen und Strukturen
2
Senatsverwaltung für Gesundheit in Berlin, Jahresgesundheitsbericht Berlin 1980-1995
Qualitätssicherung in der außerklinischen Geburtshilfe, Berlin 2000
4
Campbell, Rona, The Place Of Birth, in : Alexander Jo, Valerie Levy und Sarah Roch : Intrapartum Care. A
Research based approach. London 1990
3
Je nach Konzept sind bereits innerhalb der Geburtshäuser verschiedene Berufsgruppen
vertreten. Neben Hebammen können ÄrztInnen, PsychologInnen, Geburtsvorbereiterinnen,
HeilpraktikerInnen etc. in Geburtshäusern tätig sein.
Nach außen ist das Geburtshaus auf eine gute Zusammenarbeit mit einer naheliegenden
geburtshilflichen Klinik und mit einer pädiatrischen Abteilung angewiesen.
Eine weitere Schnittstelle ist die Betreuung von Schwangeren in Zusammenarbeit mit
niedergelassenen Gynäkologen.
Für die Versorgung des ambulant entlassenen Neugeborenen ist die Übernahme der
Vorsorgeuntersuchungen durch niedergelassene Pädiater erforderlich.
Zur vollständigen Durchführung der Schwangerenvorsorge nach Mutterschaftsrichtlinien ist
das Geburtshaus auf ein kooperierendes Labor angewiesen.
In den genannten Punkten treten je nach örtlicher Situation verschiedene Probleme auf.
In der Zusammenarbeit mit Kliniken ist festzustellen, dass die meisten Geburtshäuser mit der
nächstgelegenen gynäkologischen Fachabteilung in Kontakt stehen und Regelungen zur
Weiterleitung von Geburten, die nicht im Geburtshaus stattfinden können getroffen haben.
Diese Zusammenarbeit geht aber nicht soweit, dass die jeweiligen Abteilungen bereit wären,
vertragliche Regelungen mit den Geburtshäusern abzuschließen. Im Rahmen der
Qualitätssicherung ist der Abschluss verbindlicher Regelungen für die Geburtshäuser jedoch
ein angestrebtes Ziel.
Ähnliches gilt für pädiatrische Abteilungen oder kinderärztliche Notdienste.
In der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Gynäkologen werden Geburtshäuser häufig mit
dem Problem konfrontiert, dass viele Gynäkologen trotz Vorliegen guter Ergebnisse
außerklinische Geburtshilfe sowie das selbständige Arbeiten von Hebammen kategorisch
ablehnen. Gemeinsam betreute Schwangere geraten dadurch häufig in Konflikte und werden
in einer objektiven Entscheidungsfindung behindert. Auch stellt der Informationsaustausch
über die gemeinsam betreute Schwangere oft ein Problem dar, da die mitbetreuende
Hebamme von den Gynäkologen vielerorts nicht als Kollegin angesehen wird.
Da die Versorgung mit niedergelassenen Pädiatern dicht ist, stellt die Übernahme der fälligen
frühen Vorsorgeuntersuchungen in der Regel kein Problem dar.
In der Beauftragung eines Labors entsteht das Problem, dass Hebammen zwar berechtigt und
verpflichtet sind, Blutuntersuchungen durchzuführen, andrerseits aber keinen Überweisungsschein für den Laborarzt ausstellen dürfen. Dieses Problem wurde übergangsweise an den
meisten Orten dergestalt gelöst, dass der Laborarzt zum Auftrag einer Hebamme einen
eigenen Überweisungsschein ausstellen darf, der von den Krankenkassen akzeptiert wird.
Diese Lösung ist jedoch unbefriedigend und verlangt von den Hebammen
Vorabverhandlungen mit dem für sie tätigen Labor.
2. Kosten und Finanzierung :
Wie durch den beigelegten Kostenvergleich belegt wird, stellen Geburtshäuser eine
kostensparende Alternative zu Krankenhäusern dar.
In diesem Zusammenhang fallen vor allem folgende Punkte ins Gewicht :
•
•
•
Der Kostenaufwand in Geburtshäusern ist niedrig
Geburten in Geburtshäusern finden nahezu ausschließlich ambulant statt
Die Rate der operativen Eingriffe ist niedrig
Noch nicht in diesem Vergleich berücksichtigt sind die niedrigeren Folgekosten, die u.a.
durch eine niedrige Verletzungsrate der Frauen und eine hohe Stillfrequenz erreicht werden.
Trotz der erwiesenen Kostenersparnis ist die Anerkennung durch die Krankenkassen
umstritten. Zwar werden die Kosten für die Tätigkeit der Hebammen nach Hebammengebührenverordnung von den Krankenkassen erstattet, der Aufwand für Unterbringung, Pflege
und Verwaltung wird von den Krankenkassen in der Regel aber nicht oder nur anteilig
übernommen. Die mittlerweile jahrelangen Bemühungen, mit den Krankenkassen zu
verbindlichen Vertragsabschlüssen zu gelangen, scheitern immer wieder an der nach Ansicht
der Krankenkasse fehlenden gesetzlichen Grundlage für Geburtshäuser.
An dieser Situation hat auch die letzte Stellungnahme von Frau Nickels in ihrer Funktion als
Staatssekretärin bei der Ministerin für Gesundheit vom 22.03.2000, in der klargestellt wird,
dass nach Ansicht des BMG § 197 RVO eine ausreichende gesetzliche Grundlage für
Vertragsverhältnisse zwischen den Krankenkassen und den Geburtshäusern darstellt, bis jetzt
nichts verändert.
Da keine klare Regelung besteht, sind alle Erstattungen Einzelfallentscheidungen, die damit
sogar Versicherte der selben Krankenkasse je nach Geschäftsstelle oder Sachbearbeiter mit
sehr unterschiedlichen Erstattungsverfahren konfrontiert.
Dies hat zur Folge, dass Eltern, die sich für eine Geburt im Geburtshaus entscheiden, Teile der
Kosten selber tragen müssen und darüber hinaus zum Teil von ihren Krankenkassen mit
äußerst unsachlichen Argumenten in der Wahl ihres Geburtsortes beeinflußt werden.
1. Qualitätssicherung
Da die außerklinische Geburtshilfe in Deutschland immer wieder polemischen Angriffen
seitens der Ärzte über das angebliche Risiko von Geburtshilfe außerhalb der Kliniken
ausgesetzt ist, wurden in den vergangenen Jahren große Anstrengungen unternommen,
repräsentative Zahlen zu erheben.
Die Ergebnisqualität außerklinischer Geburtshilfe wird mittlerweile durch die bundesweite,
von den Hebammenverbänden in Auftrag gegebenen Erhebung außerklinischer Geburten
eindrucksvoll belegt (Exemplar liegt bei).
Die Geburtshäuser befinden sich seit Anfang 2000 in der Entwicklung eines umfassenden
Qualitätssicherungsprojektes, das in Zusammenarbeit mit den Krankenkassenverbänden und
dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherer erstellt wird. Auch hierzu liegt Material
bei.
Abschließend ist festzustellen, dass Geburtshäuser in ihrer Arbeit vor allem durch fehlende
Regelungen mit den Krankenkassen und anderen Leistungserbringern behindert sind.
Außerdem scheinen die Krankenkassenverbände eine Verlagerung normaler Geburten in den
ambulanten Bereich eher zu behindern als zu unterstützen.
Eine Institutionalisierung der Einrichtung Geburtshaus könnte die Grundlage dafür schaffen,
die Zahl ambulanter Geburten im Bundesgebiet weiter deutlich zu steigern
Anlagen :
• Erhebung außerklinischer Geburten
• Kostenvergleich
• Qualitätssicherungsprojekt
• Liste der Geburtshäuser in Deutschland
München, im August 2000