8 G e fä ßzu g änge

Ein venöser Zugang ist – außer bei einfachen
Lokalanästhesien – obligat bei jeder Form der
Anästhesie. Hierzu wird am häufigsten eine
Kunststoffkanüle in eine periphere Vene gelegt
(„Venenverweilkanüle“). Dies ermöglicht
–– die Einleitung einer Allgemeinanästhesie,
–– die Zufuhr von Notfallmedikamenten,
–– die Infusionstherapie inkl. zügiger Volumensubstitution,
–– die Transfusion von Blut(produkten) und
–– die Blutentnahme für Laboranalysen.
8 Gefäßzugänge
A. Periphervenöser Zugang
144
Punktionsorte. Die Auswahl des Punktionsortes richtet sich nach den Venenverhältnissen,
der Zugänglichkeit der Punktionsstelle, die
möglichst weit vom Operationsgebiet entfernt
liegen sollte, nach Art und Venenverträglichkeit der Medikamente und der Dauer deren
Anwendung. Um Venenreizungen und Thrombophlebitiden zu vermeiden, sollte die Osmolarität der eingesetzten Lösungen 800–1.000
mosmol/l nicht überschreiten. Aus dem gleichen Grund ist die Injektion von Medikamenten mit unphysiologischem pH-Wert in kleinlumige Gefäße nicht ratsam (unzureichende
Verdünnung).
In der Regel werden Venen des Handrückens
oder des Unterarms bevorzugt (A1), weil hier
die Kanüle sicher fixiert werden kann und die
Gefahr einer Fehlpunktion am geringsten ist.
Soll der Zugang einige Tage liegenbleiben, so
empfiehlt sich die Kanülierung einer Unterarmvene, weil damit die Armbeweglichkeit am
wenigsten eingeschränkt wird. Nach Möglichkeit soll zunächst distal punktiert werden. Bei
Fehlpunktion einer proximalen Vene mit Perforation der Venenwand und Hämatombildung
können nämlich anschließend distale Venen,
deren Blut über die perforierte Vene abfließt,
nicht mehr verwendet werden.
Venenkanüle. Eine Venenkanüle besteht aus
einer an ihrer Spitze abgeschrägten, scharf geschliffenen inneren Hohlkanüle aus Stahl, die
außer im Spitzenbereich von einer flexiblen
Kunststoffkanüle ummantelt ist (A2). Nach der
Punktion bleibt nur der Kunststoffteil im Gefäß.
Venenkanülen gibt es in verschiedenen Größen
und Ausführungen. Bei einer Variante schiebt
sich beim Herausziehen der Stahlkanüle aus
dem Gefäß eine zeltförmige Ummantelung
über die Kanülenspitze, so daß Stichverletzungen beim Personal vermieden werden („Sicher-
heitskanüle“). Seitliche Flügel vereinfachen die
Fixierung mit z. B. geschlitztem Pflaster, ein Zuspritzventil ermöglicht die Injektion von Medikamenten bei angeschlossener Infusion. Bei
Erwachsenen werden meist Flügelkanülen mit
einem Innendurchmesser (ID) von 1,4–1,6 mm
benutzt (entsprechend einem Außendurchmesser von 18–17 G [Gauge]). Für den zügigen
Volumenersatz sind allerdings großlumigere
Modelle besser geeignet (ID 1,7–2,0 mm bzw.
16–14 G), vorausgesetzt, sie liegen in einer
Vene, deren Innendurchmesser nicht kleiner
ist als der Außendurchmesser der Kanüle.
Punktionstechnik. Es werden 2 Methoden
unterschieden: die direkte (= einzeitige) und
die indirekte (= zweizeitige). Bei der direkten Punktion werden Haut und Venenwand in
einer Bewegung durchstochen, bei der indirekten wird die Kanüle nach dem Durchdringen
der Kutis erst 1–2 cm durch das subkutane Gewebe geführt, bevor die Venenwand penetriert
wird (A3). Dieser Tunnel zwischen Punktionsort und Vene bildet einen gewissen Schutz
vor dem Eindringen von Keimen. Zudem verringert sich i. Vgl. zur direkten Punktion das
Risiko einer Gefäßperforation (Durchstechen
des Gefäßes nach hinten). Unabhängig vom
angewandten Verfahren muß das betreffende Hautareal vorher gesäubert, entfettet und
ausreichend desinfiziert werden. Die hierzu
üblichen alkoholischen Lösungen benötigen
eine Einwirkzeit von mindestens 60 sec, um
effektiv zu sein. Bei wachen Patienten sollte
die Punktionsstelle örtlich betäubt werden,
und zwar in Form einer intrakutanen Lokalanästhesie („Hautquaddel“), ganz besonders vor
der Anlage großlumiger Kanülen.
Komplikationen. Bevor Medikamente durch
eine Venenkanüle injiziert werden, muß unbedingt deren korrekte intravenöse Lage sichergestellt sein. Zur Kontrolle wird eine Infusion angeschlossen, die bei ausreichendem
hydrostatischen Druckgefälle spontan in die
Vene tropfen muß. Eine intraarterielle Fehllage kann – bei ausreichendem Blutdruck – am
Zurückfließen von Blut ins Infusionssystem
festgestellt werden. Eine paravasale Fehllage
äußert sich unter der Infusion durch Austreten von Infusat ins umgebende Gewebe (→
Schwellung). Bestehen Zweifel, ob die Kanüle
intra- oder paravenös liegt, so sollten unter
Inspektion 5–10 ml 0,9 %ige NaCl-Lösung mit
geringem Stempeldruck durch die Kanüle inji-
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8.1 Venöse Zugänge
8.1 Venöse Zugänge
Venöse Zugänge I
V. basilica
V. cephalica
Zuspritzventil
A. brachialis
Ellenbeuge
(cave: Arterie
u. Nerv!)
Flügel
innere Stahlkanüle
Handrücken
1. Punktionsorte
• Fußrücken oder Knöchel
• V. jugularis externa
• Fehlpunktion
– paravenös
– arteriell
• Injektionsschmerz
(Venenwandreizung!)
• Thrombophlebitis bis hin
zur Thrombosierung der
Vene
4. Komplikationen
1. Anlegen einer Staubinde oder Aufpumpen
einer Blutdruckmanschette knapp über
den diastolischen Druck
1.
3.
2. Haut in Längsrichtung (!) mit der nicht punktierenden Hand straffen, um die Vene zu fixieren
3. Einführen der Kanüle in möglichst flachem
Winkel durch die Hautquaddel 1–2 cm
parallel zur Vene
4. Penetration der Venenwand
5. nach Bluteintritt ins Kanülenende das ganze
System flach absenken, dabei die Spitze leicht
anheben (verhindert eine Perforation!) und noch
1–2 mm weiter vorschieben (erst jetzt liegt die
Öffnung der Kunststoffkanüle sicher intravasal!)
6.
6. Kunststoffkanüle weiter in die Vene vorschieben und dabei die Stahlkanüle herausziehen
8 Gefäßzugänge
Unterarm
(Beugeseite)
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2. Venenkanüle (Sicherheitskanüle)
7. sichere Fixierung der Kunststoffkanüle (z.B. mit
2 geschlitzten breiten Pflasterstreifen)
7.
3. Indirekte Punktionstechnik
A. Periphervenöser Zugang
10
8. Entfernen der Stahlkanüle und Anschließen
einer Infusion
145
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ziert werden. Kommt es unter einer Injek­tion
zu Schmerzen oder zu einem Abblassen des
distalen Hautgebiets, so muß umgehend eine
intraarterielle Kanülenfehllage ausgeschlossen werden. Erst danach darf weiterinjiziert
werden (zur intraarteriellen Fehlinjektion s.
Kap. 8.2). Um die Venenreizung zu vermindern,
sollte die Injektion dann aber langsamer und
unter laufender Infusion fortgesetzt werden (→
Verdünnung).
8 Gefäßzugänge
B. Zentralvenöser Katheter
Als zentralvenöse Katheter (ZVK) werden Katheter bezeichnet, die mit ihrer Spitze in der
V. cava superior plaziert werden („oberer Kavakatheter“). Idealerweise soll die Öffnung
2–3 cm oberhalb der Stelle liegen, wo die obere Hohlvene in den rechten Vorhof mündet. So
soll bei Bewegungen im Schulter-Hals-Bereich
eine Katheterdislokation in den Vorhof verhindert werden, wo die Spitze Irritationen (→ Arrhythmien, Klappenläsionen) bis hin zu einer
Perforation (→ Perikardtamponade) auslösen
könnte.
Indikationen. Je nach Indikation (B1) werden
ein- oder mehrlumige Katheter verwendet. In
einfachen Fällen (intermittierende Messung
des zentralvenösen Drucks [ZVD], Blutprobenentnahme) genügen einlumige Modelle. Mehrlumige werden benötigt, wenn z. B. bei Operationen mit großem Volumenumsatz der ZVD
kontinuierlich gemessen werden soll, oder für
eine differenzierte Kreislauftherapie mit z. B.
hochdosierten Katecholaminen und natürlich
bei längerfristiger Intensivtherapie.
146
Punktionsorte. Wenn eine längere Liegedauer
(> 3 Tage) zu erwarten ist, sollte der Katheter
über eine V. jugularis externa eingeführt werden. Hier ist das Punktionsrisiko um einiges
geringer als bei der Kanülierung einer tiefen
Halsvene (V. jug. interna, V. anonyma) oder
einer V. subclavia. Die Katheterisierung der
V. subclavia bietet allerdings, ebenso wie die
der V. femoralis, Vorteile im hypovolämischen
Schock, weil ihr Lumen durchs umgebende
Bindegewebe immer offengehalten wird. Da
aber auch bei richtiger Punktionstechnik ein
Pneumothorax, aus dem sich unter Beatmung
schnell ein Spannungspneumothorax entwickeln kann, nie sicher zu vermeiden ist, sollte
eine Subklaviapunktion unmittelbar präopera-
tiv unterbleiben. Eine Katheteranlage über eine
Ellenbeugevene (bevorzugt V. basilica) oder
eine V. femoralis kommt nur bei kurzer Liegedauer in Betracht, weil hier katheterbedingte
Komplikationen wie Thrombophlebitiden und
Thrombosen viel eher auftreten. Über eine Femoralvene wird die Katheterspitze außerdem
in der V. cava inferior plaziert („unterer Kavakatheter“), und zwar kaudal der Nierenvenen,
so daß man hier eigentlich nicht mehr von einem ZVK sprechen kann.
Punktionstechnik. Die Katheterisierung erfordert ein streng steriles Vorgehen, um eine
Keimausbreitung, ausgehend vom Punktionsort oder Katheter, und damit eine systemische
Infektion zu verhindern. Zu den Vorsichtsmaßnahmen gehören mindestens eine gründliche
Hautdesinfektion, das sterile Abdecken des
Punktionsbereichs mit einem Lochtuch sowie
das Tragen steriler Handschuhe (vorher hygienische Händedesinfektion) und eines Mundschutzes. Vor der Punktion von Halsvenen sollte der Patient, wenn er dies kardial verträgt, in
die Trendelenburg-Position gebracht werden
(d. h. Kopftieflagerung um 15–20°), um durch
Erhöhung des hydrostatischen Drucks die Venenfüllung zu verbessern und so das Luftembolierisiko zu senken. Zudem wird durch die
Aufweitung der Venen die Punktion erleichtert. Für die Katheterisierung der V. jugularis
interna sind mehrere Zugänge beschrieben
(B3). In jedem Fall dient der M. sternocleidomastoideus als anatomischer Bezug und ist
zu bedenken, daß die Vene (antero)lateral zur
A. carotis communis verläuft. Das Aufsuchen
kann mit einem Ultraschallsensor erheblich
erleichtert werden, besonders in schwierigen
Fällen, womit auch das Risiko einer Pleuralä­
sion (→ Pneumothorax), Karotispunktion (→
Hämatom) und Plexusverletzung minimiert
wird. Nach versehentlicher Punktion der A.
carotis muß sofort durch digitale Kompression
die Bildung eines Hämatoms verhindert werden. Große Hämatome können zu einer Trachealkompression oder -verdrängung, Rekurrensparese und Läsion anderer Nerven führen.
Erst wenn sichergestellt ist, daß sich kein Hämatom entwickelt hat, darf die kontralaterale
V. jug. interna punktiert werden.
Zur Katheterisierung der V. subclavia wird
meist der infraklavikuläre Zugang benutzt.
Nach der Punktion in der Medioklavikularlinie
zwischen Klavikula und erster Rippe wird die
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8.1 Venöse Zugänge
8.1 Venöse Zugänge
speziell
• chirurgische Eingriffe mit größerem
Flüssigkeitsumsatz oder Blutverlust
• Operationen mit Luftemboliegefahr
• ausgeprägte Dehydratation
• Schock
• V. a. Lungenembolie
• Polytrauma
• kontrollierte Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz
1. Indikationen
• V. anonyma
(= V. brachiocephalica)
• peripher:
V. basilica, V. femoralis
V. jugularis interna
V. jugularis externa
V. subclavia
Hautdurchtritt
Venendurchtritt
2. Punktionsorte
Vorgehensweise
• wenn möglich Kopftieflagerung um 15–20°
• Hautdesinfektion, steriles Abdecken des Punktionsortes
• beim wachen Patienten Lokalanästhesie des Stichkanals
Auffinden der Vene
• Kopf in Neutralstellung lagern
• Palpation der A. carotis communis im Kieferwinkel mit
der nicht punktierenden Hand
• Hauteinstich so weit kranial wie möglich, ca. 0,5 cm
lateral der A. carotis communis
• Stichrichtung: von der A. carotis weg in einem Winkel
von 10–15° nach lateral, außerdem nach kaudal und
dorsal in einem Winkel von ca. 30° zur Haut
• Penetration der Vene unterhalb des M. sternocleidomastoideus in 3–4 cm Tiefe
Erfolgskontrolle
•eindeutige Aspiration von Blut über den Katheter
8 Gefäßzugänge
allgemein
• Messung des zentralvenösen Drucks
• Blutgasanalyse: O2-Sättigung (SvO2),
PvCO2, Säure-Base-Status
• Verabreichung venen- oder gewebereizender Medikamente
• langfristige Infusionstherapie
• hochkalorische parenterale Ernährung
(Intensivstation)
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Venöse Zugänge II
Fixierung des Katheters
• am besten durch Annähen, ggf. mit Fixierhilfe
Lagekontrolle (s. Text)
3. Punktion der V. jugularis interna („hoher Zugang“)
B. Zentralvenöser Katheter
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8 Gefäßzugänge
Nadel von laterokaudal nach mediokranial in
Richtung des Sternoklavikulargelenks vorgeschoben, wobei ständig Kontakt mit der Klavikula gehalten werden soll. In diesem relativ
flachen Winkel ist das Risiko einer Pleuraverletzung ebenso wie das einer Punktion der
A. subclavia zwar nur gering, aber eben doch
vorhanden. Daher darf nach der (Fehl-)Punktion einer V. subclavia nie (!) unmittelbar anschließend ein Versuch auf der anderen Seite
unternommen werden. Vorher muß immer ein
Pneumothorax ausgeschlossen werden.
148
Punktionsnadeln. Für die Punktion kann eine
Stahl-Kunststoff-Doppelkanüle nach dem
oben erläuterten Prinzip verwendet werden.
Die Kunststoffkanüle wird zur Einführung des
Katheters so weit wie möglich ins Gefäß vorgeschoben. Alternativ kann das Gefäß nur mit
einer Stahlkanüle punktiert werden, durch die
dann ein spiralisierter Draht in die obere Hohlvene plaziert wird. Der Draht dient als Leitschiene für den Katheter („Seldinger-Technik“).
Lagekontrolle. Jeder Kavakatheter muß lagekontrolliert werden. Dies läßt sich relativ
einfach dadurch realisieren, daß über den
Katheter ein EKG abgeleitet wird. Um die Katheterspitze als unipolare Elektrode nutzen zu
können, muß der Katheter mit einem Elektrolyt (z. B. NaCl 0,9 %) gefüllt und das äußere Katheterende über ein spezielles Kabel mit dem
EKG-Monitor verbunden werden. Das Auftreten überhöhter P-Wellen beim Vorschieben des
Katheters zeigt dessen Eintritt in den rechten
Vorhof an. Nun muß er so weit zurückgezogen
werden, bis sich das EKG wieder normalisiert
hat, und dann noch um weitere 2–3 cm, um
seine korrekte Position in der Hohlvene einzunehmen (B4). Wenn die richtige Katheterlage
mit einer intraatrialen EKG-Ableitung nachgewiesen wird, ist bei einem ZVK, der über
eine V. jug. externa oder eine Ellenbeugevene
eingeführt wurde, keine radiologische Kontrolle mehr nötig. Die EKG-gesteuerte ZVK-Plazierung hat gegenüber der Röntgenkontrolle
mehrere Vorteile. Sie läßt nicht nur die richtige Katheterlage sofort erkennen, sie ermöglicht auch unmittelbare Korrekturen. Zudem
verursacht sie keine Strahlen- und Kontrastmittelbelastung, und sie ist kostengünstiger.
Allerdings wird ihre Beurteilbarkeit durch
Herzrhythmusstörungen, Wechselstromüberlagerungen, Muskelzittern und Bewegungsar-
tefakte eingeschränkt. Bei nicht eindeutigem
Ergebnis kann daher auch weiterhin auf eine
radiologische Lagekontrolle nicht verzichtet
werden. Hierbei soll sich die Katheterspitze
idealerweise ca. 1 cm oberhalb der Trachealbifurkation (bzw. der Herztaille) oder auf den
hinteren Ansatz der 5. und den vorderen Ansatz
der 3. Rippe projizieren. Eine Röntgenkontrolle
ist ferner nach der Punktion einer tiefen Halsvene oder einer V. subclavia erforderlich, auch
dann, wenn diese erfolglos war. Hier dient sie
neben anderen Maßnahmen wie der Auskultation zum Ausschließen oder Erkennen eines
(Mantel-)Pneumothorax.
Komplikationen. Es können punktions- und
katheterbedingte Komplikationen unterschieden werden. Punktionsbedingte sind abhängig
vom Zugang. Am bedrohlichsten ist hierunter
der Spannungspneumothorax, wobei die größte Gefahr einer Pleuraverletzung von der Subklaviapunktion ausgeht. Eine Luftembolie läßt
sich dagegen mit der nötigen Sorgfalt sicher
vermeiden, sie ist eher bei einer Dekonnexion
des Katheters am spontan atmenden Patienten
zu befürchten. Am häufigsten noch sind Hämatome. Sie sind die typische Komplikation einer
arteriellen Fehlpunktion. Während Blutungen
im Halsbereich meist digital komprimiert werden können (cave: Bradykardie durch Karotissinusdruck!), ist dies bei der A. subclavia nicht
möglich, so daß sich hier eine Punktion bei
verlängerten Gerinnungszeiten verbietet. In
seltenen Fällen kann es, am ehesten noch bei
der Punktion einer tiefen Halsvene, zu Nervenverletzungen kommen (Ganglion stellatum [→
Horner-Syndrom], Pl. brachialis, N. phrenicus).
Unter den katheterbedingten Komplikationen dominieren die Fehllagen (intra-, extravasal, intrakardial). Am gefährlichsten ist die
Dislokation des Katheters ins Herz, was meist
mit Arrhythmien verbunden ist, aber auch zu
einer Verletzung der Herzklappen und sogar
zu einer Myokardperforation führen kann. Mit
zunehmender Liegedauer steigen – auch bei
primär sterilem Vorgehen – die Gefahr einer
Keimbesiedelung des Katheters und einer Keimverschleppung, aus der sich eine Endokarditis
oder Sepsis entwickeln kann, und das Risiko
einer Thrombenbildung mit anschließender
Embolisierung. Um dies zu verhindern, soll ein
ZVK immer nur so lange liegenbleiben, wie es
wirklich nötig ist, und die Indikation sollte täglich aufs neue kritisch hinterfragt werden.
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8.1 Venöse Zugänge
8.1 Venöse Zugänge
Venöse Zugänge III
a)
a)
b)
c)
c)
b)
Die Katheterspitze befindet sich im rechten Vorhof, erkennbar an überhöhten
P-Wellen.
Die Katheterspitze wurde aus dem rechten Vorhof zurückgezogen, die P-Wellen
haben sich dementsprechend normalisiert.
Anschließendes Zurückziehen um weitere 2–3 cm führt zur korrekten Position.
4. Lagekontrolle mit intraatrialem EKG
allgemein
• Infektionen im Punktionsbereich
• Punktionsbereich im Operationsgebiet
• Obstruktion der betreffenden Vene
• Hypokoagulabilität des Bluts bei nicht möglicher „digitaler Blutstillung“:
(cave: Punktion der V. subclavia >> V. jugularis interna > V. anonyma!)
• ipsilaterale Herzschrittmacher- oder Defibrillatorsonde
für die Punktion tiefer Halsvenen
• kurzer, dicker Hals
• schweres Schädelhirntrauma
• zerebrale Durchblutungsstörungen
• ein- oder beidseitige Karotisstenose
• intrakranieller Eingriff
• kontralaterale Thorakotomie
für die Punktion tiefer Halsvenen
oder der V. subclavia
• kontralaterale Phrenikus- oder
Rekurrensparese
• kontralateraler Pneumothorax
• kontralaterale Lungenkontusion
• kontralaterales Horner-Syndrom
5. Kontraindikationen für ZVK-Punktionen
B. Zentralvenöser Katheter
10
für die Punktion
von Halsvenen
• HWS-Trauma
8 Gefäßzugänge
b)
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