Brustkrebs: Spezielle Situationen

Diagnostik und Therapie primärer
und metastasierter Mammakarzinome
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Version 2016.1D
Brustkrebs:
Spezielle Situationen
Brustkrebs:
Spezielle Situationen
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
Versionen 2005-2015:
Dall / Fehm / Fersis / Friedrich / Gerber /
Göhring / Harbeck / Huober / Janni / Loibl /
Lück / Lux / Maass / Mundhenke / Oberhoff /
Rody / Scharl / Schneeweiss / Solomayer

Version 2016:
Harbeck / Thomssen
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Brustkrebs:
Spezielle Situationen
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
„Junge” Patientin

Brustkrebs in der Schwangerschaft

„Ältere” Patientin

Mammakarzinom des Mannes

Inflammatorisches Mammakarzinom
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
Okkultes Karzinom, CUP („Cancer of Unknown
Primary“)

Morbus Paget

Maligner Phylloides-Tumor

Sarkome
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Brustkrebs bei der jungen Patientin
≤ 35 Jahre
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
Ungünstige Tumorbiologie mit schlechter Prognose
2a
B

Vorteil durch adjuvante Chemotherapie
1b
A
++

Vorteil durch endokrine Therapie
1b
A
++

Antihormonelle Therapie (TAM) wenn möglich über 5–10
Jahre
1b
B
++

Vorteil durch HER2-zielgerichtete Therapie
2b
B
++

Vorteil durch Chemotherapie-induzierte temporäre
Amenorrhoe
2b
B
+/-

GnRHa als ovarielle Protektion 2 Wochen vor CHT
1b
B
+/-

Operation wie bei ≥ 35 Jahre (BET)
2b
B
+

Stadien II und III Vorteil durch BW-Bestrahlung
2b
C
+

Genetische Beratung und Fertilitätsberatung
2b
B
++
Brustkrebs in der Schwangerschaft*
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Diagnostik und Biopsie, wie außerhalb der
Schwangerschaft
4
C
++

Staging: Ultraschall, Rö-Thorax, wenn indiziert
5
D
+/-

OP wie bei Nicht-Schwangeren
4
C
++

Sentinel-Node Biopsie (SLNE; nur Technetium)
4
C
+

SLNE im 1. Trimester
5
D
+/-


Sensitivität und Spezifität sind unklar
(während Stillzeit); Stillen sollte für
24 Stunden vermieden werden
4
C
++

Farbstoffblau (keine Studiendaten in der
Schwangerschaft)
4
C
--
* Teilnahme an Registerstudie empfohlen
Brustkrebs in der Schwangerschaft*
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


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
Bestrahlung während der Schwangerschaft
(Neo-)adjuvante Chemotherapie nur nach
erstem Trimester (Indikation wie bei NichtSchwangeren)
 Antrazykline: AC, EC
 Taxane
 MTX (e.g. CMF)
 Endokrine Therapie
Anti-HER2-Therapie
Bisphosphonate, Denosumab
4
C
++
2b
2b
4
4
3a
4
B
B
D
D
C
D
++
+
----
* Teilnahme an Registerstudie empfohlen
Brustkrebs in der Schwangerschaft*
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
Entbindung erst bei ausreichender kindlicher
Reife (iatrogene Frühgeburtlichkeit vermeiden)
2b
C
++

Eine Beendigung der Schwangerschaft
verbessert den mütterlichen Erkrankungsverlauf nicht
3b
C

Entbindungsmodus wie bei gesunder
Schwangerer; Entbindung  3 Wochen nach
Chemotherapie sollte vermieden werden
4
C
++

Sollte eine Systemtherapie nach der
5
Entbindung fortgeführt werden müssen, kann
Stillen evtl. kontraindiziert sein (cave: Toxizität !)
D
++
* Teilnahme an Registerstudie empfohlen
Brustkrebs während Schwangerschaft /
Stillperiode*: Prognose
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LoE
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 Mammakarzinom während Schwangerschaft / Stillzeit
 Adäquate Behandlung ist essentiell
3a
 Schwangerschaft / Laktation nach
Mammakarzinom
 Prognose wird nicht verschlechtert
3a
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* Studienteilnahme wird empfohlen
Geriatrische Einschätzung
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


Spezifische Algorithmen nicht existent
Toleranz gegenüber onkologischen Behandlungen variiert
erheblich („funktionelle Reserve“)
Zur umfassenden geriatrischen Einschätzung (CGA) gehört
die multidisziplinäre Auswertung der Prädiktoren für
Morbidität und Mortalität älterer Menschen




Einschätzungsinstrumente:

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Physische, mentale und psychosoziale Gesundheit
Basisaktivitäten des täglichen Lebens (Ankleiden, Körperpflege,
Zubereiten des täglichen Essens, Medikamenteneinnahme, etc.)
Lebensumstände, soziales Netz, Verfügbarkeit von HiIfsdienstleistern




Charlson Comorbidity Index (breit eingesetzt; verlässliche Prädiktion
über 10 Jahre)
12 Prognosefaktoren zur Abschätzung des 4-Jahre-Sterberisikos
Kurze Screening-Tests (eher zur qualitativen Bewertung geeignet)
IADL (IADL = The Lawton Instrumental Activities of Daily Living
Scale), G-8 Screening tool
Geriatric Prognostic Index (GPI), 3 Parameter bei onkologischen
Patienten (Akuterkrankung oder psychische Belastung, >3 rezeptierte
Medikamente, neuropsychologische Probleme)
Behandlung der „rüstigen älteren“
Patientin
(Lebenserwartung > 5 Jahre und akzeptable Komorbidität)
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 Geriatrische Einschätzung
 Behandlung gemäß Standard
2b
B
++
2a
2b
1a
C
B
A
++
++
++
1a
 > 70 Jahre (insbesondere pN+, ER/PgR-neg.)
2a
 Radiotherapie
1a
 Hypofraktionierung oder alleinige IORT / IOERT
1b
 Verzicht auf Radiotherapie bei low risk, AGO
1b
wenn endokrine Therapie geplant ist**
DEGRO 1b
 Trastuzumab
2b
A
C
A
B
A
A
C
+
+*
+
+
+
+/-
 Operation wie bei „jüngeren“ Patientinnen
 Hormontherapie (endokrin-sensibles Ca)
 Chemotherapie (Standard Regime)
 < 70 Jahre
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+
*Studienteilnahme wird empfohlen
** > 70 Jahre, low risk, hormonsensibler Tumor und endokrine Behandlung (AI oder Tam); CAVE erhöhtes
Lokalrezidivrisiko
Unterschiedliche Bewertung der publizierten Daten durch AGO und DEGRO
Therapie der „gebrechlichen älteren“
Patientin
(Lebenserwartung < 5 Jahre, erhebliche Komorbiditäten)
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LOE / GR
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

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Reduzierte Standardtherapie
Therapieoptionen abgeleitet aus Studien
mit älteren Patientinnen:
 Keine Brustoperation (endokrine
Therapieoption erwägen)
 Keine Axilla-Op. (≥ 60 J., cN0, Rez. pos.)
 Keine Radiatio ( ≥ 65 J., pT1, pN0, Rez. pos.)
 Hypofraktionierte Radiatio oder
IORT / IOERT als alleinige RT-Maßnahme
 Keine Chemotherapie ≥ 70 Jahre bei
negativer Risiko-Nutzen-Abwägung
2b
C
++
2b
C
+
2b
1b
1b
B
B
B
+
++
+
2b
C
+
Mammakarzinom des Mannes:
Diagnostik und lokale Therapie
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LOE / GR




Diagnostische Aufarbeitung wie bei Frauen
 Mammographie
 Ultraschall
Standard-Op: Mastektomie
 BET ist eine Option (Tumor-Brust-Relation!)
 Sentinel-Node Biopsie (SNE)
Radiotherapie wie bei Frauen
(beachte Tumor-Brust-Relation!)
Genetische Beratung, falls ein(e) weitere(r)
Verwandte(r) betroffen (MammaCa, OvarialCa)

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
Genetische Beratung ohne familiäre Belastung
Früherkennungsuntersuchung für Zweitkarzinome
nicht vergessen (gemäß Leitlinien)
4
3b
2b
4
4
2b
4
C
C
B
C
C
B
C
+
+/++
++*
+*
+
+
2b
B
++
2b
B
GCP
+
++
* Teilnahme an Registerstudie wird empfohlen
Mammakarzinom des Mannes:
Systemtherapie
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LOE / GR
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
Adjuvante Chemotherapie wie bei Frauen
2a
B
++

HER2-gerichtete Therapie
5
D
+*

Endokrine Therapie
4
D
++


Tamoxifen
2b B
++

Aromataseinhibitoren (adjuvant)
2b B
-*

Aromataseinhibitoren (metastasiert)
4
C
+/-

GnRHa + AI (metastasiert)
4
C
+*

Fulvestrant (metastasiert)
4
C
+/-
4
C
++
Palliative Chemotherapie wie bei Frauen
* Studienteilnahme empfohlen
Inflammatorisches Mammakarzinom
(IBC, cT4d)
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Guidelines Breast
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Oxford / AGO
/ GR
Stadium cT4d definiert durch invasive Komponente in der
LOE
Mamma und klinische Zeichen einer Inflammation
(z.B. ≥ 1/3 der betroffenen Brust)
 Überlebensvorteil durch trimodale Therapie (NACT, MRM, RT) 2b
 Staging
2c
 Hautbiopsie (mind. 2; Detektionsrate jedoch < 75%)
2c
 Präoperative Chemotherapie
2c
 Regime wie nicht inflammatorisches MaCa:
Anthrazyklin- und Taxan-basiert
2b
 Bei HER2 + Hinzunahme von Trastuzumab
2b
Bei HER2 + Hinzunahme von Trastuzumab & Pertuzumab
 Bei HER2 + Hinzunahme von Bevacizumab
Mastektomie nach Chemotherapie
 Brusterhaltende Therapie im Fall von pCR
 Sentinel-Node-Biopsie alleine
Radiotherapie (PMRT)
Postoperative Systemtherapie wie nicht inflammatorisch


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

2b
2b
2c
2b
3b
2c
4
B
B
B
B
++
++
+
++
B
B
++
++
B
C
B
C
C
B
C
++
+/++
+/-++
++
Benefit from Trimodal Treatment in
Inflammatory Breast Cancer
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Guidelines Breast
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Median survival probability
Trimodal therapy
Surgery alone
Overall survival-probability (OS)
Trimodal therapy
Surgery & chemotherapy
Surgery & radiotherapy
Surgery alone
Multivariate analysis of OS
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72 months
26 months
10 years-OS
55.4%
42.9%
40.7%
p<0.05
5 years-OS
37.3%
28.5%
23.5%
16.5%
Hazard Ratio
95% CI
Surgery & chemotherapy &
RT (trimodal therapy)
Surgery & chemotherapy
1.00
-
1.64
1.46 to 1.84
Surgery & radiotherapy
1.47
0.96 to 2.24
Surgery alone
2.28
1.80 to 2.89
Rueth et al. J Clin Oncol 2014; 32:2018-2024
Axilla-Metastasen bei unbekanntem
Primärtumor (CUP)
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LOE / GR
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
Mammographie / Mamma-Ultraschall (MG / MS)
3
B
++

Mamma-MR
3
B
++

Staging (CT Thorax / Abdomen, SchilddrüsenSonographie, HNO-Untersuchung)
3
B
++

PET / PET-CT
3b B
+/-

Genexpressionsprofile (e.g. CUP-PrintTM)
2c B
+/-

ER, PgR, HER2
5
D
++

Axilladissektion
3a C
++

Systemtherapie entsprechend N+ Mamma-Ca
3a C
++

Mastektomie bei unauffälligem MRT
3a C
-

Brust-Bestrahlung bei negativem Mamma-MRT
3b C
+/-

Bestrahlung der regionären LK entsprechend
Leitlinien (AGO)
3b B
+
Morbus Paget der Mamille
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Oxford / AGO
LOE / GR
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Guidelines Breast
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

Histologische Sicherung
Mammographie, Mammasonographie


Mamma-MR, falls andere Bildgebung negativ
Morbus Paget mit Mamma-Tumor
(invasives MaCa, DCIS)
 Therapie entsprechend Standards der
Grunderkrankung
 Operation mit R0 Resektion
Weite Exzision (wie bei DCIS) + Bestrahlung
Isolierter Morbus Paget des NAC:


++
4
D
++
4
C
+
5
D
++
1c
B
++
2b
B
+

Operation mit R0-Resektion
1c
B
++

R0-Resektion alleine, keine adjuvante Bestrahlung 4
Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE)
2b
D
B
++
-
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
Maligner Phylloidtumor
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Oxford / AGO
LOE / GR
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Komplette (weite!) lokale Exzision oder
einfache Mastektomie
 SNE / Axilladissektion bei cN0
 Staging
 Systemische adjuvante Therapie
(Chemotherapie, endokrine Therapie)
 Adjuvante Radiotherapie




++
-+/-
4
C
4
C
2b C
--+/-
Therapie des Lokalrezidivs
4
 Radiotherapie, Chemotherapie nach R1-Resektion 4
Fernmetastasen (sehr selten)
 Therapie wie bei Weichteilsarkomen
4

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Bei T ≥2 cm (BET) oder T ≥10 cm (Mastektomie)
2b B
4
C
5
D
R0-Resektion
C
C
++
+/-
C
++
Sarkome / Angiosarkome der Brust
(Cave: sehr aggressiv!)
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Guidelines Breast
Version 2016.1 D
Therapie der Primärerkrankung:

MG/ MS zur Bestimmung der Tumorausdehnung
3a
C
--

Präop. MRT zur Bestimmung der Tumorausdehnung
3a
C
++

Diagnose durch Stanzbiopsie
3a
C
++

Diagnose durch Feinnadelbiopsie
3a
C
--

Staging (CT Thorax, Abd.; bei Angiosarkom MRI Kopf)
4
D
++

Prognostische Faktoren: Größe, Grading, Tumorränder
3a
C
++

Operation mit weiten freien Tumorrändern
3a
C
++
3a
C
+/-

Brusterhaltende Therapie

Axilläre Dissektion im Falle cN0
3a
C
-

Adjuvante Chemotherapie, Radiotherapie
3a
C
+/-
4
C
+/-
2b
B
+

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Oxford / AGO
LOE / GR

Adjuvante Chemotherapie (Anthrazyklin-basiert), Radiotherapie, wenn high risk (Grade II-III, Größe > 5 cm, R1)
Regionale Hyperthermie (Verbesserung lokale Kontrolle
z.B. bei Angiosarkom) plus Chemotherapie und/oder
Radiotherapie
*Behandlung in spezialisierten Zentren empfohlen
Sarkome / Angiosarkome der Brust
Therapie von Lokalrezidiven und Metastasen
© AGO
Oxford / AGO
LOE / GR
e. V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2016.1 D
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Therapie des Lokalrezidivs:
 R0-Resektion
 Radiotherapie, Chemotherapie nach R1Resektion
Fernmetastasierung / nicht resektable Tumoren:
 Therapie wie Weichteilsarkome
 Paclitaxel weekly / liposomales Doxorubicin
(bei Angiosarkomen)
 Antiangiogene Therapie (z.B. bei Angiosarkom)
 Trabectidin (nach Anthrazyklin / IfosfamidVersagen bei Leiomyosarkomen
4
4
C
C
++
+/-
4 C
2b B
++
+
4 C
2b B
+/+