Qualitätsbericht 2006

Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
für das Berichtsjahr 2006
Christliches Klinikum Melle GmbH
Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ
auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 29.10.2007 um 16:04 Uhr erstellt.
DKTIG: http://www.dktig.de
ProMaTo: http://www.netfutura.de
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Inhaltsverzeichnis
A-1
A-2
A-3
A-4
A-5
A-6
A-7
A-8
A-9
A-10
A-11
A-12
A-13
B-[1]
B-[1].1
B-[1].2
B-[1].3
B-[1].4
B-[1].5
B-[1].6
B-[1].7
B-[1].8
B-[1].9
B-[1].10
B-[1].11
B-[1].12
B-[2]
B-[2].1
B-[2].2
B-[2].3
B-[2].4
B-[2].5
B-[2].6
B-[2].7
B-[2].8
B-[2].9
Einleitung
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
Standort(nummer)
Name und Art des Krankenhausträgers
Akademisches Lehrkrankenhaus
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des
Krankenhauses
Forschung und Lehre des Krankenhauses
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109
SGB V
Fallzahlen des Krankenhauses
Innere Medizin
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Hauptdiagnosen nach ICD
Prozeduren nach OPS
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Apparative Ausstattung
Personelle Ausstattung
Allgemeine Chirurgie
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Hauptdiagnosen nach ICD
Prozeduren nach OPS
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
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B-[2].10
B-[2].11
B-[2].12
B-[3]
B-[3].1
B-[3].2
B-[3].3
B-[3].4
B-[3].5
B-[3].6
B-[3].7
B-[3].8
B-[3].9
B-[3].10
B-[3].11
B-[3].12
B-[4]
B-[4].1
B-[4].2
B-[4].3
B-[4].4
B-[4].5
B-[4].6
B-[4].7
B-[4].8
B-[4].9
B-[4].10
B-[4].11
B-[4].12
B-[5]
B-[5].1
B-[5].2
B-[5].3
B-[5].4
B-[5].5
B-[5].6
B-[5].7
B-[5].8
B-[5].9
B-[5].10
B-[5].11
B-[5].12
B-[6]
B-[6].1
B-[6].2
B-[6].3
B-[6].4
B-[6].5
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Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Apparative Ausstattung
Personelle Ausstattung
Orthopädie
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Hauptdiagnosen nach ICD
Prozeduren nach OPS
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Apparative Ausstattung
Personelle Ausstattung
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Hauptdiagnosen nach ICD
Prozeduren nach OPS
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Apparative Ausstattung
Personelle Ausstattung
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Hauptdiagnosen nach ICD
Prozeduren nach OPS
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Apparative Ausstattung
Personelle Ausstattung
Anästhesiologie
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-[6].6
B-[6].7
B-[6].8
B-[6].9
B-[6].10
B-[6].11
B-[6].12
C-1
C-2
C-3
C-4
C-5
C-6
D-1
D-2
D-3
D-4
D-5
D-6
Hauptdiagnosen nach ICD
Prozeduren nach OPS
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Apparative Ausstattung
Personelle Ausstattung
Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung
nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112
SGB V
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-ManagementProgrammen (DMP) nach § 137f SGB V
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs.
1 S. 3 Nr. 3 SGB V
Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der
Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB
V (Ausnahmeregelung)
Qualitätspolitik
Qualitätsziele
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Instrumente des Qualitätsmanagements
Qualitätsmanagement-Projekte
Bewertung des Qualitätsmanagements
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Einleitung
Abbildung: Das Christliche Klinikum Melle im Jahr 2007.
„Alles für unsere Patienten"- diesem Leitgedanken fühlen sich die Führungskräfte sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
des Klinikums Melle verpflichtet. Das christliche Menschenbild und eine ganzheitliche Patientenversorgung bilden die
Grundlage unserer Arbeit. Mit der fachlich hohen Kompetenz der Mitarbeiter in den Bereichen Medizin und Pflege und durch
den Einsatz moderner medizin-technischer Geräte und Behandlungsformen bietet das Haus alle Voraussetzungen dafür,
den Ansprüchen seiner Patienten gerecht zu werden.
Die Entwicklung
Die Christliches Klinikum Melle GmbH ist aus dem Evangelischen Krankenhaus und dem Katholischen Krankenhaus St.
Matthäus hervorgegangen. In gemeinsamer Verantwortung sind beide Konfessionen Träger des Klinikums. Beide
Krankenhäuser konnten auf eine deutlich über 100 Jahre lange Tradition zurückblicken. Das Evangelische Krankenhaus
wurde 1894 in Trägerschaft der Ev.-luth. St. Petri-Kirchengemeinde Melle und das Krankenhaus St. Matthäus 1896 in
Trägerschaft der Katholischen Kirchengemeinde St. Matthäus gegründet. Sie entwickelten sich kontinuierlich zu modernen
Einrichtungen des Gesundheitswesens.
Dynamische Veränderungen in der Krankenhausfinanzierung und krankenhausplanerische Aspekte veranlassten die Träger
beider Krankenhäuser ab Mitte der 90er Jahre zu intensiven Kooperationsüberlegungen, die letztlich darin mündeten, dass
beide Krankenhäuser im Oktober 1999 in die Rechtsträgerschaft der Christliches Gesundheits- und Pflegezentrum Melle
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GmbH überführt wurden, an der die Stiftung Ev.-luth. St. Petri-Kirchengemeinde Melle und die Katholische Kirchengemeinde
St. Matthäus Melle als Gesellschafter paritätisch beteiligt sind. In einem weiteren Schritt erfolgte am 01.12.2003 die
gesellschaftsrechtliche Fusion beider Krankenhäuser.
Mit Beginn umfangreicher Neu- und Umbaumaßnahmen im Februar 2005 am ehemaligen Standort des Krankenhauses St.
Matthäus, die nur mit großzügiger finanzieller Unterstützung des Landes Niedersachsen ermöglicht wurden, erfolgte die
Zusammenlegung aller Leistungsbereiche im Rahmen einer Interimslösung am Standort des ehemaligen Evangelischen
Krankenhauses zum 01.07.2004.
Der Umzug in den Krankenhausneubau im Winter 2007/2008 wird für die Patienten deutliche Verbesserungen im
Unterbringungsstandard und für die Mitarbeiter weitere Optimierungen der Arbeitsbedingungen und -abläufe zur Folge
haben.
Das Klinikum heute
Seit der räumlichen Zusammenführung beider Krankenhäuser im Sommer 2004 verfügt das Klinikum über 248 Planbetten
und versorgt rund 7.250 stationäre und mehr als 13.000 ambulante Patienten. Die Fachabteilungen sind durch das in Folge
beschriebene medizinische Leistungsspektrum gekennzeichnet:
Innere Medizin
Die Schwerpunkte liegen in der Gastroenterologie (Krankheiten der Verdauungsorgane und Stoffwechselerkrankungen) und
der Kardiologie (Herzkreislauferkrankungen).
In der Diagnostik werden alle Arten der Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Das breite endoskopische Spektrum bietet
auch die Möglichkeit, notwendige therapeutische Eingriffe durchzuführen.
Im Schwerpunkt Kardiologie entsprechen die kardiologischen Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten einem hohen
fachlichen und technischen Standard mit besonderem Augenmerk auf die koronare Herzkrankheit und Rhythmusstörungen.
In enger Kooperation arbeitet die Klinik mit einer radiologischen, kardiologischen und diabetologischen Schwerpunktpraxis
zusammen.
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Chirurgie
Die Abteilung wird in den beiden Schwerpunkten Allgemein-, Viszeralchirurgie und Unfallchirurgie chefärztlich geführt.
In der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie werden Erkrankungen der Bauchorgane, speziell des MagenDarmtraktes, Erkrankungen der Drüsen (z.B. Schilddrüse, Bauchspeicheldrüse) behandelt und Operationen bei
Bauchdeckenbrüchen und Leistenbrüchen durchgeführt. Schwerpunkte der Abteilung liegen auf dem Gebiet der
Enddarmchirurgie, der Hernienchirurgie (Narben- und Leistenbrüche), der Schilddrüsenchirurgie, der Behandlung von
chronischen Fußerkrankungen, der Operation von Krampfadern und der Behandlung zur Vorbereitung auf eine Dialyse
(arteriovenöse Shunts). Zentrale Bedeutung haben die Operationen bösartiger Erkrankungen. Alle Operationen werden,
wenn möglich minimal-invasiv (Schlüssellochtechnik), durchgeführt.
Die Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie behandelt fast alle akuten Unfallverletzungen des
Bewegungsapparates, Fehlstellungen, Bänderschäden, Falschgelenkstellungen und Infektionen. Hinzu kommen
arthroskopische Operationen an Schulter, Ellenbogen, Knie- und Sprunggelenk sowie Endoprothesen an Schulter,
Ellenbogen, Hüfte und Knie, einschließlich Wechseloperationen. Schwerpunkte der unfallchirurgischen Versorgung sind die
Akutversorgung aller Knochen-, Gelenk- und Weichteilverletzungen sowie die wiederherstellende und korrigierende
Behandlung ihrer möglichen Spätfolgen.
Die Abteilung ist von den Berufsgenossenschaften für die Behandlung von Arbeitsunfällen einschließlich Schwerstverletzter
zugelassen.
Orthopädie
Die orthopädische Fachabteilung wird belegärztlich geführt und steht unter der Leitung von drei Fachärzten. Schwerpunkt
der operativ ausgerichteten Abteilung ist die Endoprothetik (künstliche Gelenke) des Hüft- oder Kniegelenkes und die SportTraumatologie. Mit mehr als 800 Endoprothesen im Jahr hat die Abteilung einen qualitativ guten Ruf und eine überregionale
Bedeutung. Als gelenkerhaltende Operationstechniken werden kniegelenksnahe Korrekturosteotomien durchgeführt. Ein
weiterer Schwerpunkt liegt in der minimalinvasiven arthroskopischen Chirurgie (Gelenkspiegelungen) der Knie- und
Schultergelenke, wobei im Rahmen der Sportorthopädie die operative Versorgung von Kreuzbandverletzungen einen hohen
Stellenwert besitzt.
Die konservative (nicht operative) Behandlung von Rückenerkrankungen einschließlich Bandscheibensyndromen gehört zum
Leistungspektrum der Abteilung, bei der neben medikamentöser Behandlung und Infiltrationen die vielfältigen Möglichkeiten
der physikalischen Therapie eingesetzt werden.
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Gynäkologie/Geburtshilfe
Die gynäkologische Fachabteilung wird von zwei Fachärzten als Belegabteilung geführt. Sie bietet das gesamte
diagnostische und therapeutische Spektrum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe.
Die Geburtshilfe arbeitet mit einem interdisziplinären Team von Hebammen, Kinderkrankenschwestern, Krankenschwestern
und Ärzten, welches eine ganzheitliche und familienorientierte Geburtshilfe anbietet. Die Abteilung verfügt über modern
ausgestattete und ansprechend gestaltete Kreißsäle mit einer Entbindungswanne. Fachärzte und Hebammen unterstützen
mit Homöopathie, Akupunktur und Schmerzmedikamenten. Die Durchführung einer Periduralanästhesie (PDA) zur
Schmerzausschaltung während der Entbindung ist möglich.
Damit Eltern schon im Krankenhaus viel Zeit mit ihrem Kind verbringen können, wird das „Rooming- in" angeboten, d.h. das
Kind wird gemeinsam mit der Mutter in einem Zimmer betreut. Ein Familienzimmer steht ebenfalls zur Verfügung. Das Team
steht den Müttern im Rahmen der Stillberatung kompetent zur Seite.
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Die Fachabteilung wird belegärztlich durch zwei Belegarztpraxen geführt und versorgt jährlich rund 600 Patienten. Die
Operationen werden sowohl ambulant in der Tagesklinik als auch stationär vorgenommen.
Neben der Entfernung der Rachen- und Gaumenmandeln, der Operationen am Mund- und Kehlkopf sowie plastischchirurgischer Eingriffe an der äußeren Ohrmuschel liegt ein weiterer Schwerpunkt in der endoskopischen Chirurgie der Nase
und ihrer Nebenhöhlen sowie in der Mikrochirurgie des Ohres.
Die Operationen werden mit modernen Hilfsmitteln schonend mit dem Endoskop (Schlüssellochchirurgie) vorgenommen.
Konservative Behandlungen werden bei akuten Entzündungen, Hörstürzen zum Teil mit Ohrgeräuschen (Tinnitus),
Schwindel und Lähmung des Gesichtsnerves (Fazialisparese) durchgeführt.
Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Die anästhesiologische Fachabteilung leitet ca. 5.500 Anästhesien pro Jahr. Bereits vor der Operation erfolgt in der
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Anästhesie-Ambulanz im Rahmen von Vorgesprächen die Einschätzung individueller Risiken und eine Beratung bei der
Wahl des Anästhesieverfahrens. Die Durchführung der Anästhesien, die Überwachung und die Schmerzbehandlung nach
der Operation sind Leistungsschwerpunkte der Abteilung.
Der Abteilung ist die Leitung der operativen Intensivmedizin mit 6 Betten sowie die organisatorische Leitung der
Gesamtstation zugeordnet. Zum Aufgabengebiet gehören weiter die Betreuung der Schmerzsprechstunde, die
Transfusionsmedizin und die Durchführung der Eigenblutspende.
Verantwortlich:
Name
Abteilung
Tel. Nr.
Fax Nr.
Email
Kerstin Hunke
Qualitätsmanagement
05422 / 104 - 3200
05422 / 104 - 3019
[email protected]
Christian Schedding
stellvertretender
Verwaltungsdirektor /
Controlling
05422 / 104 - 3004
05422 / 104 - 3019
[email protected]
Links:
www.christliches-klinikum-melle.de
Sonstiges:
Durch die Anbindung eines Ärztehauses unmittelbar an das Klinikgelände wurden durch die gemeinsame Nutzung von
diagnostischen und therapeutischen Einrichtungen zusätzliche Synergien bei den Beteiligten geschaffen.
Die Christliches Gesundheits- und Pflegezentrum Melle GmbH betreibt eine staatlich anerkannte Krankenpflegeschule.
Auf dem Klinikgelände ist die Rettungswache des Landkreises Osnabrück stationiert. Die Besetzung des Notarztwagens
erfolgt durch die Ärzte des Klinikums.
Nach dem Umzug in den Krankenhausneubau wird auch an der Riemsloher Straße weitergebaut. Entstehen soll ein
modernes Altenhilfeangebot, so dass in Zukunft beide Standorte ihre medizinisch-pflegerisch-betreuende Ausrichtung
innerhalb des Unternehmensverbundes erhalten.
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Geschäftsführer Edmund Glüsenkamp, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und
Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Hausanschrift:
Christliches Klinikum Melle GmbH
Engelgarten 3
49324 Melle
Postanschrift:
Postfach 89
49302 Melle
Telefon:
05422 / 104 - 0
Fax:
05422 / 104 - 909
E-Mail:
[email protected]
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260340591
A-3 Standort(nummer)
00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Name:
Christliches Gesundheits- und Pflegezentrum Melle GmbH
Art:
freigemeinnützig
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
Nein
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Organigramm: Das Organigramm des Christlichen Klinikum Melle beschreibt die schlanke Organisationsstruktur des Krankenhauses.
Dies ermöglicht kurze Entscheidungswege. Zudem sind wir bestrebt, die hausinternen Kommunikationswege effektiv zu gestalten.
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
trifft nicht zu / entfällt
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr.
Fachabteilungsübergreifende
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkte des
Versorgungsschwerpunkt teilnehmen:
Krankenhauses:
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Kommentar / Erläuterung:
Nr.
Fachabteilungsübergreifende
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkte des
Versorgungsschwerpunkt teilnehmen:
Kommentar / Erläuterung:
Krankenhauses:
VS00
Interdisziplinäre Bauchstation
Allgemeine Chirurgie, Innere Medizin
Ab Januar 2008 werden alle
baucherkrankten Patienten, bei denen
die endgültige Therapie bei der
Aufnahme nicht geklärt ist, auf der
"Bauchstation" fachübergreifend
behandelt.
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP07
Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter
Der Sozialdienst bietet Beratung und Unterstützung bei Fragen im
persönlichen, familiären, beruflichen und wirtschaftlichen Bereich (z.B.
Fragen der Anschlussheilbehandlung, bei körperlichen Behinderungen
und Pflegebedürftigkeit sowie bei seelischen Belastungen).
MP09
Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung
Orientiert an hausinternen Leitlinien erfolgt die Begleitung Sterbender
von Sterbenden
berufsgruppenübergreifend. Die Bereitstellung eines Angehörigenzimmers
in Anbindung an das Patientenzimmer und eine gute Zusammenarbeit mit
dem örtlichen Hospizverein komplettieren das Angebot.
MP10
Bewegungsbad/ Wassergymnastik
Ab Januar 2008 steht für unsere stationären und ambulanten Patienten
ein Bewegungsbad für die Wassergymnastik zur Verfügung.
MP14
Diät- und Ernährungsberatung
Ernährungsberatungen werden sowohl in allgemeinen diätetischen Fragen
als auch im Rahmen der Diabetesberatungen durch Diätassistentinnen
und Diabetesberater durchgeführt.
MP15
Entlassungsmanagement
Auf der Grundlage festgelegter Abläufe und geregelter Zuständigkeiten
erfolgt eine frühzeitige und abgestimmte Planung der Entlassung und
Verlegung.
MP18
Fußreflexzonenmassage
Die Fußreflexzonenmassage gehört zum Behandlungsspektrum der
physiotherapeutischen Abteilung.
MP21
Kinästhetik
Unsere Mitarbeiter werden kontinuierlich in der Anwendung
kinästhetischer Konzepte geschult.
MP25
Massage
Ein besonderes Leistungsangebot ist die Akupunkturmassage.
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Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP29
Osteopathie/ Chiropraktik
Im Bereich der Craniosakralen Osteopathie bestehen in der
physiotherapeutischen Abteilung spezifische Kompetenzen.
MP31
Physikalische Therapie
Im Rahmen der physikalischen Therapie werden z.B. Bädertherapien,
Fango, Wärmeträgertherapien, Rotlicht, Eispackungen, Kaltlufttherapie,
Elektrotherapie und weitere Behandlungsmöglichkeiten angeboten.
MP32
Physiotherapie/ Krankengymnastik
Die Abteilung für Physiotherapie bietet ein breites Spektrum spezifischer
Behandlungsmöglichkeiten, welche in den Darstellungen der
Fachabteilungen ausgewiesen werden.
MP34
MP00
Psychologisches/ psychotherapeutisches
Im Bedarfsfall werden kooperierende psychologische Beratungsstellen
Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
und psychotherapeutische Praxen hinzugezogen.
Wundmanagement
Das Wundmanagement erfolgt auf der Grundlage eines strukturierten
hausinternen Versorgungskonzeptes und wird durch speziell ausgebildete
Wundmanager unterstützt.
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA01
Aufenthaltsräume
Auf den Stationsebenen und im Foyer stehen diverse Aufenthaltsräume
und Sitzmöglichkeiten zur Verfügung.
SA03
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle sind auf jeder Station vorhanden.
SA06
Rollstuhlgerechte Nasszellen
Alle Patientenzimmer verfügen über rollstuhlgerechte Nasszellen. Auf
jeder Station in ein behindertengerechtes Badezimmer vorhanden. (ab
2008)
SA08
Teeküche für Patienten
Auf allen Stationen ist eine Teeküche für Patienten vorhanden.
SA09
Unterbringung Begleitperson
Insbesondere bei Kindern bieten wir die Möglichkeit der Unterbringung
einer Begleitperson im Patientenzimmer (kostenpflichtig).
SA11
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle sind auf jeder Station vorhanden.
SA12
Balkon/ Terrasse
Terrassen stehen in Anbindung an die Patientenzimmer im
Sockelgeschoss zur Verfügung.
SA13
Elektrisch verstellbare Betten
Elektrisch verstellbare Betten sind in größerem Umfang vorhanden.
SA14
Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer
Fernsehgeräte sind in allen Patientenzimmern vorhanden.
SA15
Internetanschluss am Bett/ im Zimmer
In den Wahlleistungszimmern stehen ab 2008 Internetanschlüsse zur
Verfügung. Ein allgemeiner Internetzugang befindet sich im Foyerbereich.
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Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA16
Kühlschrank
In allen Wahlleistungszimmern werden Kühlschränke zur Verfügung
gestellt. (ab 2008)
SA17
Rundfunkempfang am Bett
Der Rundfunkempfang ist an jedem Bett kostenfrei möglich.
SA18
Telefon
Ein Telefon wird kostenpflichtig zur Verfügung gestellt.
SA19
Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer
Wertfächer sind in die Patientenschränke integriert und stehen jedem
Patienten zur Verfügung. (ab 2008)
SA20
SA21
SA22
Frei wählbare Essenszusammenstellung
Es besteht die Möglichkeit, im Rahmen der verfügbaren Komponenten
(Komponentenwahl)
das Essen frei zusammen zu stellen.
Kostenlose Getränkebereitstellung
Mineralwasser wird den Patienten kostenlos bereitgestellt und steht auch
(Mineralwasser)
in einigen Wartebereichen kostenlos zur Verfügung.
Bibliothek
Eine Krankenhausbibliothek wurde im Eingangsbereich eingerichtet.
Ehrenamtliche Mitarbeiterinnen der Bücherei beraten auf den Stationen.
SA23
Cafeteria
Ein Bistro steht im Foyer Patienten, Besuchern und Mitarbeitern tagsüber
zur Verfügung.
SA27
Internetzugang
Ein allgemeiner Intenetzugang befindet sich im Foyerbereich. In den
Wahlleistungszimmern stehen ab 2008 Internetanschlüsse zur Verfügung.
SA28
Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten
Einkaufsmöglichkeiten (Zeitschriften, Süßwaren und sonstige Artikel des
täglichen Bedarfs) bestehen im Bistrobereich.
SA29
Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle,
Im Zentrum der Klinik steht eine Krankenhauskapelle für die Feier von
Meditationsraum)
Gottesdiensten sowie zur Andacht und Besinnung allen Patienten,
Mitarbeitern, Besuchern und Gemeindemitgliedern zur Verfügung.
SA30
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und
Klinikeigene Parkplätze stehen rund um das Klinikum zur Verfügung.
Patienten
SA31
Kulturelle Angebote
Zeitweise finden Kunstausstellungen regionaler Künstler im Foyerbereich
statt.
SA32
Maniküre/ Pediküre
Bei Bedarf und auf Wunsch kann der Einsatz von kooperierenden
Fußpflegediensten organisiert werden.
SA33
Parkanlage
Eine ansprechend gestaltete Parkanlage mit Sitzgelegenheiten und
Kinderspielmöglichkeiten lädt zum Verweilen ein.
SA36
Schwimmbad
Ein Bewegungsbad steht ab Januar 2008 wieder zur Verfügung.
SA37
Spielplatz
Kinderspielmöglichkeiten und ein Sandkasten befinden sich in den
Außenanlagen.
Seite 14 von 93
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA39
Besuchsdienst/ "Grüne Damen"
Aus den verschiedenen kirchlichen Gemeinden der Stadt Melle besuchen
ehrenamtliche Frauen und Männer Patienten, die aus ihrer Gemeinde
stammen. Es können auch kleine Wünsche (Einkäufe, etc.) erfüllt werden.
SA41
Dolmetscherdienste
Eine hausinterne Übersetzerliste liegt vor, zudem kann der Kontakt zu
professionellen Dolmetschern hergestellt werden.
SA42
Seelsorge
Seelsorge geschieht in ökumenischer Zusammenarbeit mit allen
christlichen Konfessionen. Zwei Krankenhausseelsorger (katholisch und
evangelisch) bieten seelsorgerliche Begleitung an. Gottesdienste finden in
der Krankenhauskapelle statt und werden ins Patientenzimmer
übertragen. Sakramente können empfangen werden.
SA00
Friseurdienstleistungen
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Friseurdienstleistungen können über den Pflegedienst vermittelt werden.
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
trifft nicht zu / entfällt
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
248 Betten
A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:
Vollstationäre Fallzahl:
7234
Teilstationäre Fallzahl:
0
Ambulante Fallzahlen
Fallzählweise:
3145
Quartalszählweise:
9726
Seite 16 von 93
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten
/ Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung Innere Medizin
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Innere Medizin
Art der Abteilung:
bettenführende Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
0100
Weitere Fachabteilungsschlüssel:
Nr.
Fachabteilung:
0700
Gastroenterologie
Hausanschrift:
Engelgarten 3
49324 Melle
Postanschrift:
Postfach 89
49302 Melle
Telefon:
05422 / 104 - 1000
Fax:
05422 / 104 - 1009
E-Mail:
[email protected]
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere
Medizin:
Seite 17 von 93
Kommentar / Erläuterung:
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere
Kommentar / Erläuterung:
Medizin:
VI01
Diagnostik und Therapie von ischämischen
z.B. Diagnostik und Therapie des Herzinfarktes
Herzkrankheiten
VI02
Diagnostik und Therapie der pulmonalen
z.B. Lungenfunktionsprüfungen, Röntgen, Blutgasanalysen und
Herzkrankheit und von Krankheiten des
Rechtsherzeinschwemmkatheter
Lungenkreislaufes
VI03
VI06
Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der
z.B. Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen und
Herzkrankheit
ambulant nicht mehr behandelbaren Herzschwächen
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären
akute Hirndurchblutungsstörungen - Schlaganfall
Krankheiten
VI07
Diagnostik und Therapie der Hypertonie
[Hochdruckkrankheit]
VI10
Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,
..)
VI11
VI14
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des
z.B. Diagnostik und Therapie von Entzündungen, Geschwüren,
Magen-Darmtraktes
Polypen und Tumoren im Verdauungstrakt
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der
z.B. Diagnostik und Therapie von Lebererkrankungen,
Leber, der Galle und des Pankreas
Gallensteinleiden und tumorbedingten Verschlüssen (z.B. Einlage
von Gallendrainagen, Extraktion von Gallensteinen)
VI15
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der
z.B. Diagnostik und Therapie von Lungenerkrankungen, wie
Atemwege und der Lunge
Lungenentzündungen, Bronchialasthma und Chronisch Obstruktive
Lungenerkrankungen (COPD)
VI20
Intensivmedizin
VI27
Spezialsprechstunde
Kardiologische Ambulanz / Gastroenterologische Ambulanz /
Onkologische Ambulanz
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP04
Atemgymnastik
Hierbei handelt es sich um Maßnahmen zur Vorbeugung von und zur
begleitenden Behandlung bei Atemwegserkrankungen.
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Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP12
Bobath-Therapie
Dieses Behandlungskonzept kommt z.B. bei Schlaganfallpatienten zum
Einsatz.
MP13
Diabetiker-Schulung
Beratungen erfolgen durch den hausinternen Diabetesberater (DDG).
Strukturierte Schulungen werden regelmäßig von der ortsansässigen
Diabetes-Schwerpunktpraxis in Kooperation mit dem Diabetesberater
durchgeführt.
MP28
Naturheilverfahren
Die Pflegekräfte sind in der Verwendung von natürlichen Wirkstoffen
(Wickel und Auflagen) geschult.
MP37
Schmerztherapie/ -management
Die Tumorschmerztherapie erfolgt auf der Grundlage eines strukturierten
internen Konzeptes.
MP44
Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie
Sprach- und Stimmtherapien erfolgen z.B. bei Schlaganfallpatienten in
Kooperation mit einer ortsansässigen logopädischen Praxis.
MP52
Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu
Im Rahmen der wöchentlichen Beratungsangebote der Suchtkrankenhilfe
Selbsthilfegruppen
und über die Mitarbeiter des Sozialdienstes können Kontakte zu den
ortsansässigen Selbsthilfegruppen für Suchtkranke hergestellt werden.
Auch weitere Selbsthilfegruppen werden über den Sozialdienst vermittelt.
MP00
Physikalische Therapie
Im Rahmen der physikalischen Therapie werden z.B. "Heiße Rolle",
Vibrationsmassage und weitere Maßnahmen durchgeführt.
MP00
Suchtkrankenhilfe
Im Klinikum besteht für Suchtkranke und ihre Angehörigen ein
Informations- und Beratungsangebot der Beratungsstellen der Caritas und
der Diakonie.
MP00
Craniosakrale Osteopathie
Im Bereich der Inneren Medizin werden vor allem Organbehandlungen
durchgeführt.
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA00
Angehörigenzimmer
Ein Angehörigenzimmer in Anbindung an ein Patientenzimmer steht für
die Begleitung Schwerkranker und Sterbender zur Verfügung.
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl:
3018
Seite 19 von 93
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top 30 Diagnosen
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
I50
237
Herzschwäche
2
J18
165
Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet
3
F10
111
Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol
4
I10
88
Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
5
R55
82
Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps
6
G45
79
Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen
7
J44
78
Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege
8
I20
68
Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris
9
I63
62
Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt
10
I21
60
Akuter Herzinfarkt
11
I67
57
Sonstige Krankheit der Blutgefäße des Gehirns
12
I64
53
Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet
12
M54
53
Rückenschmerzen
14
K29
48
Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms
15
E86
37
Flüssigkeitsmangel
15
I80
37
Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche
Venenentzündung
17
A09
35
Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien
oder andere Erreger
17
K52
35
Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien
oder andere Krankheitserreger verursacht
17
N39
35
Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase
20
I26
32
Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie
21
K92
28
Sonstige Krankheit des Verdauungssystems
22
D50
27
Blutarmut durch Eisenmangel
22
E11
27
Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2
24
A41
26
Sonstige Blutvergiftung (Sepsis)
Seite 20 von 93
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
24
H81
26
Störung des Gleichgewichtsorgans
26
K22
25
Sonstige Krankheit der Speiseröhre
26
K25
25
Magengeschwür
26
R07
25
Hals- bzw. Brustschmerzen
29
N20
24
Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter
30
K56
23
Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch
Weitere Kompetenz-Diagnosen
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
I48
128
Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens
B-[1].7 Prozeduren nach OPS
Top 30 Operationen
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
3-200
250
Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
2
1-653
214
Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung
3
3-721
178
Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Herzens mittels radioaktiver
Strahlung und Computertomographie (SPECT)
4
1-440
173
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den
Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
5
8-854
120
Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe
über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse
6
3-703
119
Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Lunge mittels radioaktiver Strahlung
(Szintigraphie)
7
3-701
111
Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Schilddrüse mittels radioaktiver
Strahlung (Szintigraphie)
8
3-225
98
Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel
9
1-266
96
Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz
gelegten Schlauch (Katheter)
Seite 21 von 93
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
9
1-620
96
Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung
11
3-705
92
Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelettsystems mittels
radioaktiver Strahlung (Szintigraphie)
12
8-931
74
Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung
des Drucks im rechten Vorhof des Herzens
13
1-444
65
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei
einer Spiegelung
14
5-513
62
Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung
15
3-820
54
Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel
16
1-275
42
Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz
gelegten Schlauch (Katheter)
16
3-220
42
Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel
18
3-207
39
Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel
19
1-640
32
Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel
bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms
20
3-222
31
Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel
21
1-651
28
Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung
22
1-424
26
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen
Einschnitt
23
5-378
25
Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines
Impulsgebers (Defibrillator)
24
5-431
24
Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen
Ernährung
25
5-399
21
Sonstige Operation an Blutgefäßen
25
8-152
21
Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit
anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit
27
1-430
18
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer
Spiegelung
27
5-452
18
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms
29
3-202
17
Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel
29
8-133
17
Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die
Bauchdecke
Seite 22 von 93
Weitere Kompetenz-Prozeduren
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
1-632
774
Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch
eine Spiegelung
2
1-650
267
Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie
3
3-052
122
Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE
4
8-640
94
Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation
5
5-377
45
Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator)
6
1-642
24
Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine
Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz:
Angebotene Leistung:
Art der Ambulanz:
Ermächtigungsambulanz
Diagnose und Therapie bei
Ambulante Behandlung durch
gastroenterologischen Erkrankungen
Krankenhausärzte nach § 116 SGB V
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].11 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte:
Kommentar / Erläuterung:
AA03
Belastungs-EKG/ Ergometrie
[24h verfügbar]
AA05
Bodyplethysmographie
[24h verfügbar]
AA08
Computertomograph (CT)
in Kooperation mit einer am Krankenhaus angesiedelten radiologischen
Praxis [24h verfügbar]
AA12
Endoskop
Seite 23 von 93
[24h verfügbar]
Nr.
Vorhandene Geräte:
Kommentar / Erläuterung:
AA13
Geräte der invasiven Kardiologie (z.B.
eigener Rechtsherzkathetermessplatz, Kardioversionsgerät (Defibrillator),
Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator,
Herzschrittmacherlabor, Ultraschall des Herzens von der Speiseröhre aus
Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) (TEE) [24h verfügbar]
AA14
AA22
Geräte für Nierenersatzverfahren
ein Dialysegerät steht im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung
(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)
zur Verfügung [24h verfügbar]
Magnetresonanztomograph (MRT)
in Kooperation mit einer am Krankenhaus angesiedelten radiologischen
Praxis
AA27
Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-
[24h verfügbar]
Bogen)
AA29
Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät
[24h verfügbar]
AA31
Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung
verfügbar
AA00
Schlafapnoescreening
Untersuchung zur Erkennung von gefährlichen Atempausen
B-[1].12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte:
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):
14,5
Davon Fachärzte:
4,0
Kommentar / Ergänzung:
Weiterbildungsbefugnisse:
3 Jahre Innere Medizin und Schwerpunkt Gesamte Innere Medizin /
3 Jahre Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Belegärzte (nach § 121 SGB V):
0
Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Bezeichnung:
Kommentar / Erläuterungen:
AQ26
Innere Medizin und SP Gastroenterologie
1 Facharzt
AQ28
Innere Medizin und SP Kardiologie
2 Fachärzte
ZF28
Notfallmedizin
7 Ärzte
ZF44
Sportmedizin
1 Facharzt
Seite 24 von 93
Nr.
Bezeichnung:
Kommentar / Erläuterungen:
AQ00
Innere Medizin
1 Facharzt
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekräfte insgesamt:
54,1
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):
51,0
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):
38
Kommentar / Erläuterung:
Fachkrankenschwester/-pfleger Intensivmedizin (10), Fachkrankenschwester/-pfleger Endoskopie (2), Mentoren
Krankenpflegeausbildung (15), Studium Pflegemanagement (1), Qualifikation zur Stationsleitung (10)
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal:
SP04
Diätassistenten
SP14
Logopäden
SP15
Masseure/ Medizinische Bademeister
SP21
Physiotherapeuten
SP24
Psychotherapeuten
Kommentar:
in Kooperation mit einer örtlichen logopädischen Praxis
in Kooperation mit einer örtlichen psychologischen Beratungsstelle und
einer psychotherapeutischen Praxis
SP25
Sozialarbeiter
SP28
Wundmanager
SP00
Diabetesberater DDG
SP00
Fachkrankenschwester für
Krankenhaushygiene
Seite 25 von 93
Seite 26 von 93
B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie
B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Allgemeine Chirurgie
Art der Abteilung:
bettenführende Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
1500
Weitere Fachabteilungsschlüssel:
Nr.
Fachabteilung:
1600
Unfallchirurgie
Hausanschrift:
Engelgarten 3
49324 Melle
Postanschrift:
Postfach 89
49302 Melle
Telefon:
05422 / 104 - 1100
Fax:
05422 / 104 - 1109
E-Mail:
[email protected]
B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine
Kommentar / Erläuterung:
Chirurgie:
VC19
Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen ambulante Operation bei Krampfadern / Spezialbehandlung
(z.B. Thrombosen, Krampfadern) und
ambulant oder stationär bei offenen Beinen
Folgeerkrankungen (z.B. Ulcus cruris/ offenes Bein)
VC21
Endokrine Chirurgie
Seite 27 von 93
Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen - endoskopisch
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine
Kommentar / Erläuterung:
Chirurgie:
VC22
Magen-Darm-Chirurgie
VC23
Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
VC24
Tumorchirurgie
speziell Tumorchirurgie des Enddarms und Metastasenchirurgie
der Leber
VC26
Metall-/ Fremdkörperentfernungen
VC27
Bandrekonstruktionen/ Plastiken
VC28
Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik
Schulter-, Ellenbogen-, Hüft- und Kniegelenk einschließlich
Wechseloperationen
VC35
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der
Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des
Beckens
VC36
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der
Schulter und des Oberarmes
VC37
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des
Ellenbogens und des Unterarmes
VC38
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des
Handgelenkes und der Hand
VC39
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte
und des Oberschenkels
VC40
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies
und des Unterschenkels
VC41
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der
Knöchelregion und des Fußes
VC42
Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VC55
Minimal-invasive laparoskopische Operationen
speziell bei entzündlichen Dickdarmerkrankungen
(Sigmadivertikulitis) und Narben- sowie Leistenbrüchen
VC56
Minimal-invasive endoskopische Operationen
Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen
VC58
Spezialsprechstunde
Verbandsprechstunde bei chronischen Wunden /
Haemorrhoidensprechstunde / BG-Sprechstunde
VS00
Diagnostik und Therapie von kindlichen Frakturen
und Luxationen
Seite 28 von 93
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine
Kommentar / Erläuterung:
Chirurgie:
VC00
Bauchdeckenoperationen
Leistenbrüche und Narbenbrüche insbesondere in
minimalinvasiven Techniken
B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP04
Atemgymnastik
Atemgymnastik erfolgt insbesondere zur Vermeidung von
Atemwegserkrankungen durch die Physiotherapeuten und den
Pflegedienst.
MP13
Diabetiker-Schulung
Beratungen erfolgen durch hausinternen Diabetesberater (DDG) und
Diätassistenten. Strukturierte Schulungen werden regelmäßig von der
ortsansässigen Diabetes-Schwerpunktpraxis in Kooperation mit dem
Diabetesberater durchgeführt.
MP24
Lymphdrainage
Lymphdrainage wird angeboten.
MP26
Medizinische Fußpflege
Medizinische Fußpflege erfolgt nach Abstimmung mit dem Patienten über
externe medizinische Fußpflegedienste.
MP37
Schmerztherapie/ -management
Die postoperative Schmerztherapie erfolgt auf der Grundlage eines
hausinternen strukturierten interdisziplinären Konzeptes.
MP45
Stomatherapie und -beratung
Die Stomaberatung erfolgt durch die geschulten Mitarbeiter des
Pflegedienstes in Kooperation mit Stomatherapeuten eines
Sanitätshauses, welche im Bedarfsfall auch nach der Entlassung beratend
und unterstützend tätig werden.
MP47
Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Die Versorgung ist durch die Kooperation mit einem externen
Orthopädietechniker und Sanitätshaus gewährleistet.
MP51
Wundmanagement
Die Wundversorgung erfolgt auf der Grundlage eines strukturierten
hausinternen Versorgungskonzeptes und wird durch qualifizierte interne
Wundmanager unterstützt.
MP00
Physikalische Therapie
Hier sind insbesondere Wärme- und Kälteanwendungen hervorzuheben.
MP00
Physiotherapie / Krankengymnastik
Ein breites Spektrum an physiotherapeutischen Maßnahmen wird
angeboten.
MP00
Craniosakrale Osteopathie
Das Behandlungskonzept kommt insbesondere im Rahmen der
Nachbehandlung von Knochenbrüchen und nach dem Einsatz von
Gelenksprothesen zur Anwendung.
Seite 29 von 93
B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA00
Außenparcours für die Gehschule
ab Januar 2008
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl:
1685
B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top 30 Diagnosen
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
K35
152
Akute Blinddarmentzündung
2
K40
78
Leistenbruch
3
S06
70
Verletzung des Schädelinneren
4
I84
61
Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden
5
K57
35
Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose
6
S32
32
Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens
7
L03
31
Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe Phlegmone
8
K52
30
Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien
oder andere Krankheitserreger verursacht
9
M17
28
Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes
10
S22
27
Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule
11
K56
23
Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch
12
C18
21
Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon)
12
L02
21
Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder
mehreren Haaransätzen
12
R10
21
Bauch- bzw. Beckenschmerzen
15
I70
19
Arterienverkalkung
Seite 30 von 93
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
16
L05
17
Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus
16
M16
17
Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes
16
S30
17
Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des Beckens
16
T84
17
Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von
Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken
20
T81
16
Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen
21
K36
15
Sonstige Blinddarmentzündung
22
M54
13
Rückenschmerzen
22
S43
13
Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels
22
S83
13
Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder
25
N20
12
Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter
25
S00
12
Oberflächliche Verletzung des Kopfes
25
S80
12
Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels
28
M75
11
Schulterverletzung
29
K42
10
Nabelbruch
29
S70
10
Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels
Weitere Kompetenz-Diagnosen
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
S52
88
Knochenbruch des Unterarmes
2
K80
82
Gallensteinleiden
2
S72
82
Knochenbruch des Oberschenkels
4
S82
78
Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
5
E04
59
Schilddrüsenerkrankungen
6
S42
57
Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms
7
K43
27
Bauchwandbruch
8
C20
13
Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs
9
K21
<= 5
Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft
9
M19
<= 5
Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose)
Seite 31 von 93
B-[2].7 Prozeduren nach OPS
Top 30 Operationen
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
5-931
164
Verwendung von bestimmtem Knochenersatz- und Knochenverbindungsmaterial,
die frei von allergieauslösenden Wirkstoffen sind
2
5-470
163
Operative Entfernung des Blinddarms
3
5-916
159
Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw.
Hautersatz
4
5-893
124
Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw.
von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut
5
5-511
95
Operative Entfernung der Gallenblase
6
3-225
65
Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel
7
5-900
60
Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen,
z.B. mit einer Naht
8
5-784
56
Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe
9
5-894
55
Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut
9
8-931
55
Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung
des Drucks im rechten Vorhof des Herzens
11
1-632
51
Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch
eine Spiegelung
11
5-541
51
Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des Raums hinter der Bauchhöhle
13
5-787
48
Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei
Brüchen verwendet wurden
14
1-650
42
Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie
15
8-854
30
Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe
über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse
16
5-892
29
Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut
17
3-200
28
Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
18
8-701
26
Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation
19
1-653
25
Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung
20
3-205
23
Computertomographie (CT) des Muskel-Skelettsystems ohne Kontrastmittel
Seite 32 von 93
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
20
5-822
23
Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks
22
5-399
22
Sonstige Operation an Blutgefäßen
22
5-812
22
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben
(Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung
22
5-895
22
Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw.
Unterhaut
25
3-203
20
Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne
Kontrastmittel
25
3-823
20
Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel
25
5-829
20
Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion
28
8-191
18
Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen
29
5-810
17
Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung
29
5-855
17
Nähen bzw. sonstige Operation an einer Sehne oder einer Sehnenscheide
Weitere Kompetenz-Prozeduren
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
5-794
91
Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich
eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln
wie Schrauben oder Platten
2
5-530
85
Operativer Verschluss eines Leistenbruchs
3
5-790
83
Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge
(Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben
oder Platten von außen
4
5-493
75
Operative Behandlung von Hämorrhoiden
5
5-069
67
Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen
6
5-793
63
Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich
eines langen Röhrenknochens
7
5-469
62
Operationen am Darm
8
5-820
49
Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks
9
5-062
47
Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse
10
5-455
44
Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms
Seite 33 von 93
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
11
5-536
28
Operativer Verschluss eines Narbenbruchs
12
5-534
18
Operativer Verschluss eines Nabelbruchs
12
5-824
18
Operatives Einsetzen eines künstlichen Gelenks am Arm oder an der Schulter
14
5-791
17
Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Schaftbereich
eines langen Röhrenknochens
15
5-063
16
Operative Entfernung der Schilddrüse
15
5-792
16
Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Schaftbereich
eines langen Röhrenknochens
17
5-454
14
Operative Dünndarmentfernung
18
5-061
8
Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte
18
5-482
8
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms
(Rektum) mit Zugang über den After
18
5-484
8
Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des
Schließmuskels
18
5-492
8
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des
Darmausganges
22
5-060
<= 5
Operativer Einschnitt im Gebiet der Schilddrüse
22
5-064
<= 5
Operation an der Schilddrüse unter Durchtrennung des Brustbeins
22
5-422
<= 5
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Speiseröhre
22
5-429
<= 5
Sonstige Operation an der Speiseröhre
22
5-538
<= 5
Operativer Verschluss eines Zwerchfellbruchs
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz:
Angebotene Leistung:
Art der Ambulanz:
Ermächtigungsambulanz
Ambulante Nachbehandlung von komplizierten Ambulante Behandlung durch
Fällen bei visceral- und allgemeinchirurgischen Krankenhausärzte nach § 116 SGB V
Eingriffen.
Seite 34 von 93
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Top 30 Ambulante Operationen
Rang
OPS-301 Ziffer:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
Absolute Fallzahl:
1
5-787
Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei
65
Brüchen verwendet wurden
2
5-493
Operative Behandlung von Hämorrhoiden
42
3
5-530
Operativer Verschluss eines Leistenbruchs
32
4
5-385
Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein
26
4
8-200
Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befestigung 26
der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
6
5-399
Sonstige Operation an Blutgefäßen
23
6
5-812
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben
23
(Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung
8
5-056
Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines
13
Nerven
9
8-201
Nichtoperatives Einrenken einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung
11
der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
10
5-492
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des
9
Darmausganges
11
5-790
Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge
7
(Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben
oder Platten von außen
12
1-694
Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung
<= 5
12
5-041
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven
<= 5
12
5-392
Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene
<= 5
12
5-394
Erneute Operation nach einer Gefäßoperation
<= 5
12
5-534
Operativer Verschluss eines Nabelbruchs
<= 5
12
5-788
Operation an den Fußknochen
<= 5
12
5-795
Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen
<= 5
12
5-796
Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) an kleinen Knochen <= 5
12
5-806
Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des oberen
Sprunggelenks
Seite 35 von 93
<= 5
Rang
OPS-301 Ziffer:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
Absolute Fallzahl:
12
5-810
Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung
<= 5
12
5-811
Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
<= 5
12
5-840
Operation an den Sehnen der Hand
<= 5
12
5-842
Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw.
<= 5
Fingern
12
5-859
Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.
<= 5
Schleimbeuteln
12
5-897
Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis)
<= 5
12
5-902
Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des Transplantats]
<= 5
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Ja
stationäre BG-Zulassung:
Ja
B-[2].11 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte:
Kommentar / Erläuterung:
AA08
Computertomograph (CT)
in Kooperation mit einer radiologischer Praxis [24h verfügbar]
AA22
Magnetresonanztomograph (MRT)
in Kooperation mit einer radiologischen Praxis
AA27
Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-
[24h verfügbar]
Bogen)
AA29
Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät
[24h verfügbar]
AA00
Neuromonitoring
Gerät zur Überprüfung der Stimmbandfunktion während der Operation
(insbesondere bei Schilddrüsenoperationen) [24h verfügbar]
AA00
Argonplasmakoagulator
Gerät zur kontaktlosen Blutstillung (speziell an der Leber) [24h verfügbar]
AA00
Ultraschalldissektor
Gerät zur gewebeschonenden Durchtrennung (speziell bei
Leberoperationen) [24h verfügbar]
AA00
Ultracision
Gerät zur Gefäßversiegelung und zur Gefäßdurchtrennung zur blutarmen
Operation [24h verfügbar]
AA00
Ligaschure
Gerät zur Gefäßversiegelung [24h verfügbar]
Seite 36 von 93
B-[2].12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte:
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):
13,0
Davon Fachärzte:
6,0
Kommentar / Ergänzung:
Weiterbildungsbefugnisse: 2 Jahre Basisweiterbildung / 2 Jahre Allgemeine Chirurgie / 2 Jahre Unfallchirurgie
Belegärzte (nach § 121 SGB V):
0
Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Bezeichnung:
Kommentar / Erläuterungen:
AQ06
Allgemeine Chirurgie
6 Fachärzte
AQ07
Gefäßchirurgie
1 Facharzt
AQ10
Orthopädie und Unfallchirurgie
2 Fachärzte
AQ13
Viszeralchirurgie
1 Facharzt
ZF28
Notfallmedizin
4 Ärzte
ZF43
Spezielle Unfallchirurgie
1 Facharzt
ZF44
Sportmedizin
1 Facharzt
AQ00
Unfallchirurgie
4 Fachärzte
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekräfte insgesamt:
43,0
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):
39,1
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):
26
Seite 37 von 93
Kommentar / Erläuterung:
Fachkrankenschwester/ -pfleger für den Operationsdienst (2), Fachkrankenschwester/ -pfleger Intensivmedizin (5), Mentoren
Krankenpflegeausbildung (10), Studium Pflegemanagement (1), Qualifikation zur Stationsleitung (8)
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal:
SP04
Diätassistenten
SP15
Masseure/ Medizinische Bademeister
SP18
Orthopädietechniker
SP21
Physiotherapeuten
SP27
Stomatherapeuten
SP28
Wundmanager
SP00
Diabetesberater DDG
SP00
Fachkrankenschwester für
Kommentar:
in Kooperation mit einem örtlichen Orthopädietechniker / Sanitätshaus
in Kooperation mit Stomatherpeuten eines Sanitätshauses
Krankenhaushygiene
Seite 38 von 93
B-[3] Fachabteilung Orthopädie
B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Orthopädie
Art der Abteilung:
bettenführende Belegabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
2300
Hausanschrift:
Engelgarten 3
49324 Melle
Postanschrift:
Postfach 89
49302 Melle
Telefon:
05422 / 104 - 0
Fax:
05422 / 104 - 909
E-Mail:
[email protected]
B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie:
VC26
Metall-/ Fremdkörperentfernungen
VC27
Bandrekonstruktionen/ Plastiken
VC28
Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik
VO01
Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO03
Diagnostik und Therapie von Deformitäten der
Wirbelsäule und des Rückens
VO04
Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
Seite 39 von 93
Kommentar / Erläuterung:
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie:
VO05
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten
Kommentar / Erläuterung:
der Wirbelsäule und des Rückens
VO07
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der
Synovialis und der Sehnen
VO09
Diagnostik und Therapie von Osteopathien und
Chondropathien
VO13
Spezialsprechstunde
Sportmedizinische Sprechstunde / Kinderorthopädische
Sprechstunde
B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP04
Atemgymnastik
Atemgymnastik erfolgt insbesondere zur Vermeidung von
Atemwegserkrankungen durch die Physiotherapeuten und den
Pflegedienst.
MP24
Lymphdrainage
Lymphdrainage wird angeboten.
MP37
Schmerztherapie/ -management
Die postoperative Schmerztherapie erfolgt auf der Grundlage eines
hausinternen strukturierten Konzeptes.
MP47
Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Die Hilfsmittelsversorgung ist über die Kooperation mit einem örtlichen
Orthopädietechniker sichergestellt.
MP48
Wärme- u. Kälteanwendungen
Hierbei handelt es sich um eine spezielle Kältetherapie (Cryo-Cuff), die
nach der Operation zum Einsatz kommt.
MP00
Physiotherapie
Hier sind insbesondere Wärme- und Kälteanwendungen hervorzuheben.
MP00
Physikalische Therapie
Ein breites Spektrum physiotherapeutischer Maßnahmen wird angeboten.
MP00
Craniosakrale Osteopathie
Dieses Behandlungskonzept kommt insbesondere zur Nachbehandlung
bei Rückenproblemen und nach dem Einsatz von Gelenksprothesen zum
Einsatz.
B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
Seite 40 von 93
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA00
Außenparcours für die Gehschule
ab Januar 2008
SA00
Bewegungsbad
ab Januar 2008 steht ein Bewegungsbad zur Verfügung
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl:
1088
B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top 30 Diagnosen
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
S83
122
Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder
2
T84
52
Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von
Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken
3
M51
16
Sonstiger Bandscheibenschaden
4
M54
15
Rückenschmerzen
5
T81
7
Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen
6
A46
<= 5
Wundrose - Erysipel
6
D47
<= 5
Sonstige Tumorkrankheit des lymphatischen, blutbildenden bzw. verwandten Gewebes
ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig
6
L02
<= 5
Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder
mehreren Haaransätzen
6
M05
<= 5
Anhaltende Entzündung mehrerer Gelenke mit im Blut nachweisbarem Rheumafaktor
6
M13
<= 5
Sonstige Gelenkentzündung
6
M18
<= 5
Gelenkverschleiß (Arthrose) des Daumensattelgelenkes
6
M24
<= 5
Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung
6
M25
<= 5
Sonstige Gelenkkrankheit
6
M48
<= 5
Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern
6
M61
<= 5
Verkalkung bzw. Knochenbildung in der Muskulatur
6
M70
<= 5
Krankheit des Weichteilgewebes aufgrund Beanspruchung, Überbeanspruchung bzw.
Druck
Seite 41 von 93
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
6
M71
<= 5
Sonstige Krankheit der Schleimbeutel
6
M76
<= 5
Sehnenansatzentzündung des Beines mit Ausnahme des Fußes
6
M80
<= 5
Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte Osteoporose
6
M87
<= 5
Absterben des Knochens
6
M92
<= 5
Sonstiger Knochen- und Knorpelverschleiß bei Kindern und Jugendlichen
6
M93
<= 5
Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit
6
Q65
<= 5
Angeborene Fehlbildung der Hüfte
6
Q66
<= 5
Angeborene Fehlbildung der Füße
6
Q74
<= 5
Sonstige angeborene Fehlbildung der Arme bzw. Beine
6
S46
<= 5
Verletzung von Muskeln oder Sehnen im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms
6
S70
<= 5
Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels
6
S72
<= 5
Knochenbruch des Oberschenkels
6
S86
<= 5
Verletzung von Muskeln bzw. Sehnen in Höhe des Unterschenkels
Weitere Kompetenz-Diagnosen
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
M17
405
Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes
2
M16
307
Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes
3
M23
49
Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes
4
M20
29
Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen
5
M75
16
Schulterverletzung
6
M22
12
Krankheit der Kniescheibe
7
G56
<= 5
Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand
7
G57
<= 5
Funktionsstörung eines Nervens am Bein bzw. am Fuß
7
M15
<= 5
Verschleiß (Arthrose) an mehreren Gelenken
7
M19
<= 5
Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose)
7
M21
<= 5
Sonstige nicht angeborene Verformungen von Armen bzw. Beinen
7
M65
<= 5
Entzündung der Gelenkinnenhaut bzw. der Sehnenscheiden
Seite 42 von 93
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
7
M67
<= 5
Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit
B-[3].7 Prozeduren nach OPS
Top 30 Operationen
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
5-784
198
Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe
2
5-800
47
Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation
3
5-804
41
Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern
4
5-801
36
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben
(Menisken)
5
5-851
35
Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen
5
5-853
35
Operativer, wiederherstellender Eingriff an Muskeln
7
5-811
34
Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
7
5-821
34
Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks
7
5-823
34
Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Kniegelenks
10
5-810
31
Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung
11
5-786
18
Operative Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie
Schrauben oder Platten
12
5-787
17
Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei
Brüchen verwendet wurden
13
5-781
15
Operative Durchtrennung von Knochengewebe zum Ausgleich von
Fehlstellungen
14
5-789
10
Sonstige Operation am Knochen
14
5-854
10
Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen
16
5-785
9
Einpflanzung von künstlichem Knochengewebe
16
5-829
9
Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion
18
5-988
8
Operation unter Anwendung eines Navigationssystems, das während der
Operation aktuelle 3D-Bilder des Operationsgebietes anzeigt
18
8-210
Seite 43 von 93
8
Mobilisierung eines versteiften Gelenkes unter Narkose - Brisement force
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
18
8-831
8
Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen
Venen platziert ist
21
5-893
7
Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw.
von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut
22
3-823
6
Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel
22
5-802
6
Operative Wiederbefestigung und Naht an Kapsel bzw. Bändern des Kniegelenks
24
1-697
<= 5
Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung
24
3-200
<= 5
Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
24
3-203
<= 5
Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne
Kontrastmittel
24
3-705
<= 5
Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelettsystems mittels
radioaktiver Strahlung (Szintigraphie)
24
3-802
<= 5
Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne
Kontrastmittel
24
5-056
<= 5
Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines
Nerven
24
5-389
<= 5
Sonstiger operativer Verschluss an Blutgefäßen
Weitere Kompetenz-Prozeduren
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
5-822
369
Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks
2
5-820
316
Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks
3
5-813
151
Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk
durch eine Spiegelung
4
5-812
120
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben
(Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung
5
5-788
63
Operation an den Fußknochen
6
5-805
19
Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des
Schultergelenks
Seite 44 von 93
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
trifft nicht zu / entfällt
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Top 30 Ambulante Operationen
Rang
OPS-301 Ziffer:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
Absolute Fallzahl:
1
5-812
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben
244
(Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung
2
5-813
Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk 145
durch eine Spiegelung
3
5-056
Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines
29
Nerven
3
5-810
Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung
29
5
5-788
Operation an den Fußknochen
23
6
5-787
Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei
18
Brüchen verwendet wurden
7
5-811
Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
14
8
5-855
Nähen bzw. sonstige Operation an einer Sehne oder einer Sehnenscheide
11
9
5-800
Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation
<= 5
9
5-806
Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des oberen
<= 5
Sprunggelenks
9
5-814
Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des
<= 5
Schultergelenks durch eine Spiegelung
9
5-840
Operation an den Sehnen der Hand
<= 5
9
5-845
Operative Entfernung der Gelenkinnenhaut an der Hand
<= 5
9
5-849
Sonstige Operation an der Hand
<= 5
9
5-850
Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen
<= 5
9
5-851
Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen
<= 5
9
5-852
Entfernen von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen
<= 5
9
5-859
Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.
<= 5
Schleimbeuteln
Seite 45 von 93
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
trifft nicht zu / entfällt
B-[3].11 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte:
Kommentar / Erläuterung:
AA08
Computertomograph (CT)
in Kooperation mit einer radiologischen Praxis [24h verfügbar]
AA22
Magnetresonanztomograph (MRT)
in Kooperation mit einer radiologischen Praxis
B-[3].12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte:
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):
0
Davon Fachärzte:
0
Belegärzte (nach § 121 SGB V):
3
Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Bezeichnung:
AQ10
Orthopädie und Unfallchirurgie
ZF19
Kinder-Orthopädie
ZF24
Manuelle Medizin / Chirotherapie
ZF32
Physikalische Therapie und Balneotherapie
ZF44
Sportmedizin
Kommentar / Erläuterungen:
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekräfte insgesamt:
27,0
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Seite 46 von 93
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):
25,1
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):
11
Kommentar / Erläuterung:
Fachkrankenschwester/ -pfleger für den Operationsdienst (2), Fachkrankenschwester/ -pfleger Intensivmedizin (1),
Pflegemanagement (1), Mentoren Krankenpflegeausbildung (5), Qualifikation zur Stationsleitung (2)
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal:
SP15
Masseure/ Medizinische Bademeister
SP18
Orthopädietechniker
SP21
Physiotherapeuten
SP00
Fachkrankenschwester für
Krankenhaushygiene
Seite 47 von 93
Kommentar:
in Kooperation mit einem örtlichen Orthopädietechniker / Sanitätshaus
B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe
B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Art der Abteilung:
bettenführende Belegabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
2400
Hausanschrift:
Engelgarten 3
49324 Melle
Postanschrift:
Postfach 89
49302 Melle
Telefon:
05422 / 104 - 0
Fax:
05422 / 104 - 909
E-Mail:
[email protected]
B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Kommentar / Erläuterung:
Frauenheilkunde und Geburtshilfe:
VG02
Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der
Brustdrüse
VG03
Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen
der Brustdrüse
VG05
Endoskopische Operationen (Laparoskopie,
Hysteroskopie)
VG06
Gynäkologische Abdominalchirurgie
VG07
Inkontinenzchirurgie
Seite 48 von 93
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Kommentar / Erläuterung:
Frauenheilkunde und Geburtshilfe:
VG08
Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren
Diagnostik komplett / Therapie in Abhängigkeit von Stadien
(Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom)
VG11
Diagnostik und Therapie von Krankheiten während
der Schwangerschaft, der Geburt und des
Wochenbettes
VG12
Geburtshilfliche Operationen
VG13
Diagnostik und Therapie von entzündlichen
z.B. die Durchführung eines Kaiserschnitts
Krankheiten der weiblichen Beckenorgane
VG14
Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen
Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes
VG00
Normale Geburt eines Kindes
B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP02
Akupunktur
Angebot im Rahmen der Geburtsvorbereitung, bei
Schwangerschaftsbeschwerden und während der Geburt zur
Schmerzlinderung und Entspannung.
MP03
Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare
In vierteljährlich stattfindenen Informationsabenden "Rund um die Geburt"
erfahren werdende Eltern kompakt und verständlich alles Wissenswerte
über die natürliche Geburt und moderne Entbindungsverfahren.
Kreißsaalführungen werden im Rahmen der Informationsabende und
jederzeit nach telefonischer Vereinbarung angeboten.
MP05
Babyschwimmen
Das Angebot des Babyschwimmens ist in Planung (2008).
MP19
Geburtsvorbereitungskurse
Es werden Frauen- und Partnerkurse angeboten.
MP36
Säuglingspflegekurse
Die "Elternschule" umfasst folgende Kursangebote: "Säuglingspflege für
werdende Eltern", "Crash Kurs Säuglingspflege für Eltern mit Erfahrung",
"Trageschule", "Von der Brust zum Löffel".
MP39
Spezielle Angebote zur Anleitung und
Während der Schwangerschaft werden spezielle
Beratung von Patienten und Angehörigen
Hebammensprechstunden angeboten. Tägliche Hebammenvisiten
während des stationären Aufenthaltes ergänzen das Beratungsangebot.
Seite 49 von 93
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP41
Spezielles Leistungsangebot von Hebammen
Neben Geburtvorbereitungskursen, Wassergymnatik für Schwangere,
Akupunktur und Homöopathie besteht das Angebot der Babymassage und
der Rückbildungsgymnastik.
MP43
Stillberatung
Während des stationären Aufenthaltes erfolgt die Stillberatung durch eine
speziell ausgebildete Stillberaterin (IBCLC) sowie durch geschulte
Kinderkrankenschwestern, Krankenschwestern und Hebammen.
Nach der Entlassung besteht das Angebot einer offenen Stillgruppe.
MP50
Wochenbettgymnastik
Durch die Physiotherapeuten besteht während des stationären
Aufenthaltes das Angebot der Wochenbettgymnastik.
Im Rahmen des Kursangebotes "Rund um die Geburt" bieten Hebammen
nach der Entlassung Rückbildungsgymnastik an.
MP00
24-Stunden-Still-Hotline
Auch nach dem stationären Aufenthalt steht rund um die Uhr eine
kompetente Ansprechpartnerin bei Fragen zum Thema "Stillen" zur
Verfügung.
MP00
Wochenbettbetreuung
Auch nach dem stationären Aufenthalt wird eine Wochenbettbetreuung
durch die Hebammen angeboten.
MP00
Hörtest für Neugeborene (OAE)
Der Hörtest erfolgt als Standarduntersuchung bei allen Neugeborenen.
MP00
Integrative Wochenbettpflege
Integrative Wochenbettpflege bedeutet "Pflege aus einer Hand". Die
pflegerische Betreuung von Mutter und Kind erfolgt im Zimmer der Mutter.
Zuständige Krankenschwestern bzw. Kinderkrankenschwestern betreuen
sowohl die Mutter als auch das Kind und beraten in allen Fragen des
Stillens, bei Wochenbettproblemen und in der Neugeborenenpflege.
B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA05
Mutter-Kind-Zimmer
siehe "Rooming in"
SA07
Rooming-In
Das Kind wird mit der Mutter gemeinsam im Patientenzimmer betreut (24
Stunden "Rooming in"). Für besondere Situationen steht ein
Neugeborenenzimmer zur Verfügung.
SA00
Buffet
Das Frühstück und das Abendessen werden in Buffetform angeboten.
Zudem steht den Wöchnerinnen eine umfangreiche spezielle Speisekarte
für das Mittagessen zur Verfügung.
Seite 50 von 93
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA00
Familienzimmer
Eine besondere familiäre Atmosphäre ermöglicht die Unterbringung im
Familienzimmer, in dem der Partner während des Aufenthaltes dabei sein
kann.
SA00
Gebärhilfen
Es besteht eine große Auswahl an Gebärhilfen (z.B. Geburtswanne,
Gebärinsel und Gebärhocker).
SA00
Stillzimmer
Für eine ungestörte und angenehme Atmosphäre beim Stillen steht ein
Stillzimmer zur Verfügung.
B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl:
1024
B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top 30 Diagnosen
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
Z38
422
Neugeborene
2
O70
249
Dammriss während der Geburt
3
O80
51
Normale Geburt eines Kindes
4
O65
40
Geburtshindernis durch Normabweichung des mütterlichen Beckens
5
O60
34
Vorzeitige Wehen und Entbindung
6
O68
23
Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes
7
O64
21
Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der
Geburt
8
D25
19
Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur
9
O20
13
Blutung in der Frühschwangerschaft
10
O21
12
Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft
11
N70
10
Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung
11
N81
10
Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter
13
O42
8
Vorzeitiger Blasensprung
14
O63
7
Sehr lange dauernde Geburt
Seite 51 von 93
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
15
N80
6
Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter
15
N92
6
Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung
15
O14
6
Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung im Urin
15
O36
6
Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim
ungeborenen Kind
15
O45
6
Vorzeitige Ablösung des Mutterkuchens (Plazenta)
15
O47
6
Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen
21
C50
<= 5
Brustkrebs
21
C54
<= 5
Gebärmutterkrebs
21
C56
<= 5
Eierstockkrebs
21
D06
<= 5
Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) des Gebärmutterhalses
21
D27
<= 5
Gutartiger Eierstocktumor
21
D39
<= 5
Tumor der weiblichen Geschlechtsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig
21
D48
<= 5
Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne
Angabe, ob gutartig oder bösartig
21
K66
<= 5
Sonstige Krankheit des Bauchfells (Peritoneum)
21
N02
<= 5
Wiederholte bzw. dauerhafte Blutausscheidung im Urin
21
N83
<= 5
Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder
B-[4].7 Prozeduren nach OPS
Top 30 Operationen
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
9-262
423
Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt
2
9-260
286
Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt
3
5-740
67
Klassischer Kaiserschnitt
4
9-261
50
Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter
oder Kind
5
5-683
37
Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter
Seite 52 von 93
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
6
5-741
26
Kaiserschnitt mit Schnitt oberhalb des Gebärmutterhalses bzw. durch den
Gebärmutterkörper
7
5-704
15
Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit
Zugang durch die Scheide
8
1-694
10
Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung
9
5-690
9
Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut Ausschabung
10
5-653
6
Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter
11
1-471
<= 5
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne
operativen Einschnitt
11
5-543
<= 5
Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe aus der Bauchhöhle
11
5-572
<= 5
Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur
künstlichen Harnableitung
11
5-576
<= 5
Operative Entfernung der Harnblase - Zystektomie
11
5-651
<= 5
Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks
11
5-663
<= 5
Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei
der Frau
11
5-671
<= 5
Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem
Gebärmutterhals
11
5-674
<= 5
Operativer, wiederherstellender Eingriff am Gebärmutterhals in der
Schwangerschaft
11
5-675
<= 5
Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff am Gebärmutterhals
11
5-681
<= 5
Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter
11
5-685
<= 5
Operative Entfernung der Gebärmutter einschließlich des umgebenden Gewebes
sowie des oberen Anteils der Scheide
11
5-689
<= 5
Sonstige(r) operative(r) Einschnitt oder Entfernung der Gebärmutter
11
5-693
<= 5
Operativer, wiederherstellender Eingriff des Binde- bzw. Stützgewebes um die
Gebärmutter (bei Lagekorrektur der Gebärmutter)
11
5-703
<= 5
Verschluss oder (fast) vollständige operative Entfernung der Scheide
11
5-744
<= 5
Operation bei Einnistung der befruchteten Eizelle außerhalb der Gebärmutter
(Extrauteringravidität)
11
5-756
<= 5
Entfernung von zurückgebliebenen Resten des Mutterkuchens (Plazenta) nach
der Geburt
Seite 53 von 93
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
11
5-758
<= 5
Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen
nach Dammriss während der Geburt
11
5-759
<= 5
Sonstige Operation im Rahmen der Geburtshilfe
11
5-870
<= 5
Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung
von Achsellymphknoten
11
5-872
<= 5
Operative Entfernung der Brustdrüse ohne Entfernung von Achsellymphknoten
B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
trifft nicht zu / entfällt
B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Top 30 Ambulante Operationen
Rang
OPS-301 Ziffer:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
Absolute Fallzahl:
1
5-690
Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut -
31
Ausschabung
2
1-471
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne
28
operativen Einschnitt
3
1-694
Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung
16
4
5-651
Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks
15
5
5-870
Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung 12
von Achsellymphknoten
6
5-711
Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse)
8
7
5-671
Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem
<= 5
Gebärmutterhals
7
5-691
Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter
<= 5
7
5-881
Operativer Einschnitt in die Brustdrüse
<= 5
B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Seite 54 von 93
trifft nicht zu / entfällt
B-[4].11 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte:
Kommentar / Erläuterung:
AA29
Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät
ein 4 D Dopplersonographie steht über die Belegarztpraxis zur Verfügung
AA00
Mammasonographiegerät
steht über die Belegarztpraxis zur Verfügung
B-[4].12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte:
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):
0
Davon Fachärzte:
0
Belegärzte (nach § 121 SGB V):
2
Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Bezeichnung:
AQ14
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Kommentar / Erläuterungen:
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekräfte insgesamt:
15,0
Kommentar / Erläuterung:
ohne Beleghebammen
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):
15,0
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):
Seite 55 von 93
6
Kommentar / Erläuterung:
Fachkrankenschwester/ -pfleger für den Operationsdienst (1), Pflegemanagement (1), Mentoren Krankenpflegeausbildung
(2), Qualifikation zur Stationsleitung (2)
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal:
Kommentar:
SP03
Beleghebammen/-entbindungspfleger
In der Geburtshilflichen Abteilung sind 5 Beleghebammen tätig.
SP21
Physiotherapeuten
Die Physiotherapeuten sind im Schwerpunkt für die Wochenbettgymnastik
verantwortlich.
SP00
Still- und Laktationsberaterin IBCLC
Eine speziell ausgebildete Stillberaterin steht für die Beratung und für
Angebote im Rahmen der Elternschule zur Verfügung.
Seite 56 von 93
B-[5] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Art der Abteilung:
bettenführende Belegabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
2600
Hausanschrift:
Engelgarten 3
49324 Melle
Postanschrift:
Postfach 89
49302 Melle
Telefon:
05422 / 104 - 0
Fax:
05422 / 104 - 909
E-Mail:
[email protected]
B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Kommentar / Erläuterung:
Ohrenheilkunde:
VH01
Diagnostik und Therapie von Krankheiten des
z.B. Ohrmuschelentzündungen
äußeren Ohres
VH02
Diagnostik und Therapie von Krankheiten des
z.B. der Einsatz von Paukenröhrchen
Mittelohres und des Warzenfortsatzes
VH03
Diagnostik und Therapie von Krankheiten des
z.B. die Behandlung von Hörstürzen
Innenohres
VH04
Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare
Hörgeräte)
Seite 57 von 93
z.B. Trommelfellverschlüsse
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Kommentar / Erläuterung:
Ohrenheilkunde:
VH06
Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres
z.B. Ohranlegung
VH07
Schwindeldiagnostik und –therapie
z.B. Morbus Menière
VH09
Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
z.B. kindliche Polypen
VH10
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der
z.B. Nasennebenhöhlenentzündungen, Nasenpolypen
Nasennebenhöhlen
VH12
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der
Tränenwege
VH13
Plastisch-rekonstruktive Chirurgie
z.B. Nasenkorrekturen
VH14
Diagnostik und Therapie der Krankheiten der
z.B. Mandelentfernung
Mundhöhle
VH15
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der
z.B. Speichelsteine
Kopfspeicheldrüsen
VH00
Diagnostik und Therapie bei Fazialisparese
Diagnostik und Therapie bei Lähmung des Gesichtsnerves
B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP03
Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare
Begleitpersonen der Kinder werden umfassend informiert, begleitet und
unterstützt.
MP48
Wärme- u. Kälteanwendungen
z.B. Wärmebehandlungen bei Hörstürzen oder Kältebehandlungen nach
Mandeloperationen
MP00
Physiotherapie / Physikalische Therapie
z.B. Elektrotherapie, Eisbehandlungen und Innervationstherapie bei
Fazialisparesen (Lähmung des Gesichtsnerves)
MP00
Craniosakrale Osteopathie
z.B. bei Gleichgewichtsstörungen und Hörstürzen
B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
Seite 58 von 93
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA04
Fernsehraum
Zusätzlich zu den Fernsehern in den Patientenzimmern steht im
Spielzimmer ein Video- und DVD-Gerät mit einer Auswahl von
Kinderfilmen zur Verfügung.
SA05
Mutter-Kind-Zimmer
Begleitpersonen können im Zimmer der Kinder übernachten
(kostenpflichtig).
SA00
Spielzimmer
Für die Kinder steht im Bereich der HNO-Station ein Spielzimmer zur
Verfügung.
B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl:
411
B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top 30 Diagnosen
Rang
ICD-10 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
J35
212
Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln
2
J32
116
Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung
3
J34
34
Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen
4
H91
15
Sonstiger Hörverlust
5
H93
9
Sonstige Krankheit des Ohres
6
H81
7
Störung des Gleichgewichtsorgans
7
Q17
6
Sonstige angeborene Fehlbildung des Ohres
8
D14
<= 5
Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. des Atmungssystems
8
G51
<= 5
Krankheit des Gesichtsnervens
8
H61
<= 5
Sonstige Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs
8
H66
<= 5
Eitrige bzw. andere Form der Mittelohrentzündung
8
H83
<= 5
Sonstige Krankheit des Innenohrs
8
J38
<= 5
Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes
8
R04
<= 5
Blutung aus den Atemwegen
Seite 59 von 93
B-[5].7 Prozeduren nach OPS
Top 30 Operationen
Rang
OPS-301 Ziffer:
Absolute Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
5-289
410
Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln
2
5-281
165
Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der
Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie
3
5-215
135
Operation an der unteren Nasenmuschel
4
5-224
117
Operation an mehreren Nasennebenhöhlen
5
5-200
81
Operativer Einschnitt in das Trommelfell
6
5-214
67
Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand
7
5-285
51
Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne
Entfernung der Gaumenmandeln)
8
5-282
49
Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln
9
5-984
39
Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille,
Operationsmikroskop
10
5-275
16
Operative Korrektur von Defekten am harten Gaumen - Palatoplastik
11
5-184
9
Operative Korrektur abstehender Ohren
12
5-218
6
Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase
13
1-610
<= 5
Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung
13
3-800
<= 5
Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel
13
3-820
<= 5
Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel
13
5-201
<= 5
Entfernung eines Paukenröhrchens aus der Ohrtrompete
13
5-221
<= 5
Operation an der Kieferhöhle
13
5-300
<= 5
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes
B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
trifft nicht zu / entfällt
Seite 60 von 93
B-[5].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Top 30 Ambulante Operationen
Rang
OPS-301 Ziffer:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
Absolute Fallzahl:
1
5-285
Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne
78
Entfernung der Gaumenmandeln)
2
5-216
Wiederausrichtung einer Nase nach Nasenbruch
6
B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
trifft nicht zu / entfällt
B-[5].11 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte:
Kommentar / Erläuterung:
AA00
Gerät zur Messung otoakustischer Emissionen Gerät zur Messung der Hörfähigkeit (steht über die belegärztliche Praxis
zur Verfügung)
AA00
Gerät zur Vestibularisdiagnostik
Gerät zur Schwindeldiagnostik (steht über die belegärztliche Praxis zur
Verfügung)
AA00
HNO Endoskopie / Ohrmikroskop
AA00
Gerät zur Schnarch- und Schlafdiagnostik
[24h verfügbar]
B-[5].12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte:
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):
0
Davon Fachärzte:
0
Belegärzte (nach § 121 SGB V):
4
Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Bezeichnung:
Seite 61 von 93
Kommentar / Erläuterungen:
Nr.
Bezeichnung:
AQ18
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
AQ19
Sprach-, Stimm und kindliche Hörstörungen
ZF03
Allergologie
ZF27
Naturheilverfahren
ZF37
Rehabilitationswesen
Kommentar / Erläuterungen:
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekräfte insgesamt:
4,0
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):
3,5
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):
4
Kommentar / Erläuterung:
Fachkrankenschwester / -pfleger für den Operationsdienst (1), Mentor Krankenpflegeausbildung (1), Qualifikation zur
Stationsleitung (2)
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal:
Kommentar:
SP14
Logopäden
in Kooperation mit einer örtlichen logopädischen Praxis
SP15
Masseure/ Medizinische Bademeister
SP21
Physiotherapeuten
Seite 62 von 93
B-[6] Fachabteilung Anästhesiologie
B-[6].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Anästhesiologie
Art der Abteilung:
nicht-bettenführende Abteilung
Fachabteilungsschlüssel:
3700
Hausanschrift:
Engelgarten 3
49324 Melle
Postanschrift:
Postfach 89
49302 Melle
Telefon:
05422 / 104 - 1200
Fax:
05422 / 104 - 1209
E-Mail:
[email protected]
B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Kommentar / Erläuterung:
Anästhesiologie:
VI20
Intensivmedizin
Die organisatorische Leitung der Intensivstation obliegt den
Chefärzten der Abteilung.
Die Überwachung und intensivmedizinische Betreuung der
operativen Patienten auf der Intensivstation nach großen Eingriffen
und entsprechenden Erkrankungen erfolgt in enger Kooperation mit
den Operateuren. Ebenso erfolgt eine Mitbetreuung der
internistischen Beatmungspatienten.
Seite 63 von 93
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Kommentar / Erläuterung:
Anästhesiologie:
VS00
Transfusionsmedizin
Die Abteilung stellt den Transfusionsverantwortlichen. Eine
differenzierte Therapie mit Blut- und Plasmapräparaten wird
angeboten.
VS00
Eigenblutspende / Cell Saver (Blutsammler)
Es werden alle modernen Verfahren zur Einsparung von Fremdblut
eingesetzt. So wird im Vorfeld geprüft, ob eine Eigenblutspende
sinnvoll und möglich ist. Ggf. wird während der Operation ein
sogenannter Cell Saver (Blutsammler) eingesetzt: Das Blut wird
aufgefangen, gereinigt und später dem Patienten zurückgegeben.
VS00
Anästhesie-Ambulanz
Im Rahmen der Anästhesievorgespräche erfolgt u.a. eine
Einschätzung der Risiken und eine Beratung hinsichtlich des
Anästhesieverfahrens.
VS00
Diverse Anästhesieverfahren
Durchführung der jeweils geeigneten Anästhesieverfahren, wie
Vollnarkosen, rückenmarksnahe Betäubungsverfahren (z.B.
Periduralkatheter in der Geburtshilfe) und
Regionalanästhesieverfahren, bei denen nur einzelne Abschnitte
des Körpers betäubt werden.
VS00
Schmerztherapie
Die Schmerztherapie nach operativen Eingriffen beginnt im
Aufwachraum, zum Beispiel mit einer vom Patienten nach Bedarf
selbst ausgelösten Schmerzpumpe oder mit einem
Schmerzkatheter. Die Behandlung chronisch Schmerzkranker
erfolgt stationär oder in der Schmerzsprechstunde.
B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP02
Akupunktur
Im Rahmen der Behandlung chronisch Schmerzkranker.
MP37
Schmerztherapie/ -management
Die Schmerztherapie erfolgt auf Grundlage der strukturierten Konzepte
der postoperativen Schmerztherapie und der Tumorschmerztherapie. Die
Abteilung für Anästhesiologie ist auch in den nichtoperativen Abteilungen
konsiliarisch tätig.
MP00
Schmerzambulanz
Im Rahmen einer Ermächtigung werden chronisch schmerzkranke
Patienten behandelt.
Seite 64 von 93
B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
trifft nicht zu / entfällt
B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl:
0
B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD
trifft nicht zu / entfällt
B-[6].7 Prozeduren nach OPS
trifft nicht zu / entfällt
B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz:
Angebotene Leistung:
Ermächtigungsambulanz
Anästhesien bei ambulanter vertragsärztlicher Ambulante Behandlung durch
Behandlung und ambulante Schmerztherapie
Art der Ambulanz:
Krankenhausärzte nach § 116 SGB V
auf Überweisung von niedergelassenen
Vertragsärzten.
B-[6].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
trifft nicht zu / entfällt
B-[6].11 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte:
Kommentar / Erläuterung:
AA14
Geräte für Nierenersatzverfahren
Ein Dialysegerät steht im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung
(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)
zur Verfügung. [24h verfügbar]
Seite 65 von 93
Nr.
Vorhandene Geräte:
Kommentar / Erläuterung:
AA00
Cell Saver
Falls erforderlich, wird während der Operation ein sogenannter Cell Saver
(Blutsammler) eingesetzt: Das Blut wird aufgefangen, gereinigt und
zurückgegeben. [24h verfügbar]
AA00
Monitoring
Moderne Überwachungssysteme stehen zur Überwachung der
Vitalfunktionen während der Operation und nach der Operation im
Aufwachraum und auf der Intensivstation zur Verfügung. Diese sind auf
der Intensivstation Bestandteil einer zentralen Überwachungseinheit.
[24h verfügbar]
AA00
Narkosegeräte
Modernste Narkosearbeitsplätze stehen zur Verfügung. [24h verfügbar]
AA00
Beatmungsgeräte / Ventilatoren
Diverse Beatmungsgeräte stehen auf der Intensivstation zur Verfügung.
[24h verfügbar]
B-[6].12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte:
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):
7,5
Davon Fachärzte:
7,5
Kommentar / Ergänzung:
Weiterbildungsbefugnisse: 3 Jahre Anästhesiologie, davon 1 Jahr Intensivmedizin
Belegärzte (nach § 121 SGB V):
0
Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Bezeichnung:
AQ01
Anästhesiologie
ZF02
Akupunktur
ZF15
Intensivmedizin
ZF28
Notfallmedizin
ZF42
Spezielle Schmerztherapie
Kommentar / Erläuterungen:
Die Leitung der Schmerzambulanz verfügt über die Zusatzqualifikation
"Spezielle Schmerztherapie".
ZF00
Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin
Seite 66 von 93
Nr.
Bezeichnung:
Kommentar / Erläuterungen:
ZF00
Qualifikationen im Bereich
2 Fachärzte der Abteilung verfügen über die Qualifikationen des
Transfusionsmedizin
Transfusionsverantwortlichen, des Transfusionsbeauftragten und der
Leitung eines Blutdepots.
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekräfte insgesamt:
9,0
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):
9,0
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):
6
Kommentar / Erläuterung:
Fachkrankenschwester/ - pfleger Anästhesie und Intensivmedizin
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Seite 67 von 93
Teil C - Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V
(BQS-Verfahren)
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
Leistungsbereich:
Fallzahl: Dokumentationsrate in %:
Ambulant erworbene Pneumonie
181
100
Cholezystektomie
87
100
Geburtshilfe
427
100
Gynäkologische Operationen
57
100
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
<20
100
Herzschrittmacher-Implantation
43
100
Herzschrittmacher-Revision /
<20
100
392
100
Kommentar:
Systemwechsel / Explantation
Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und 31
100
-komponentenwechsel
Hüftgelenknahe Femurfraktur
56
100
Knie-Totalendoprothesen-
388
100
Erstimplantation
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und 20
100
-komponentenwechsel
Koronarangiographie und perkutane
38
100
Koronarintervention (PCI)
Die Herkatheteruntersuchung erfolgt in
kooperierenden Zentren.
Mammachirurgie
<20
100
Gesamt
1749
100
C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung
geeignet bewertete Qualitätsindikatoren:
C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten
Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt.
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(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Leistungsbereich
Kennzahl-
Bew.
Vertr.-
Ergebnis Zähler /
(LB) und
bezeichnung:
durch
bereich: (Einheit): Nenner: bereich
Qualitätsindikator
Strukt.
(QI):
Dialog:
Gallenblasenentfernung Reinterventionsrate
8
(6)
(7)
(8)
Referenz-
Kommentar /
Erläuterung:
(bundesweit):
entfällt
0%
0 / 83
<= 1,5%
Ungeplante
Landeswert
Niedersachsen = 1,6%
Folgeoperation(en)
wegen Komplikation(en)
Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8
entfällt
100 %
8/8
= 100%
Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer
angestaute
Landeswert
Niedersachsen = 95,5%
Cholestase
Gallenflüssigkeit vor der
Gallenblasenentfernung
Gallenblasenentfernung Erhebung eines
Feingewebliche
8
entfällt
100 %
87 / 87
= 100%
histologischen Befundes
Landeswert
Niedersachsen = 99,0%
Untersuchung der
entfernten Gallenblase
Geburtshilfe
Anwesenheit eines
8
entfällt
Anwesenheit eines
Pädiaters bei
wurde
erwartenden Frühgeburt
Kinderarztes bei
Frühgeborenen
dem
werden von uns in ein
Kranken-
Krankenhaus mit
haus
angeschlossener
nicht
Kinderklinik (Pädiatrie)
mitgeteilt
verlegt.
Frühgeburten
Geburtshilfe
Antenatale
8
entfällt
Ergebnis entfällt
Ergebnis entfällt
>= 90%
>= 95%
Patientinnen mit einer zu
Patientinnen mit einer zu
Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie:
wurde
erwartenden Frühgeburt
Medikamenten zur
bei Geburten mit einem
dem
werden von uns in ein
Unterstützung der
Schwangerschaftsalter
Kranken-
Krankenhaus mit
Lungenentwicklung bei
von 24+0 bis unter 34+0
haus
angeschlossener
Frühgeborenen
Wochen unter
nicht
Kinderklinik (Pädiatrie)
Ausschluss von
mitgeteilt
verlegt.
Totgeburten und mit
einem präpartalen
stationären Aufenthalt
von mindestens zwei
Kalendertagen
Seite 69 von 93
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Leistungsbereich
Kennzahl-
Bew.
Vertr.-
Ergebnis Zähler /
(LB) und
bezeichnung:
durch
bereich: (Einheit): Nenner: bereich
Qualitätsindikator
Strukt.
(QI):
Dialog:
Geburtshilfe
E-E-Zeit bei
Zeitspanne zwischen
Notfallkaiserschnitt
(6)
(7)
(8)
Referenz-
Kommentar /
Erläuterung:
(bundesweit):
8
entfällt
100 %
8/8
8
entfällt
Ergebnis entfällt
>= 95%
dem Entschluss zum
Notfallkaiserschnitt und
der Entbindung des
Kindes
Herzkatheteruntersuchu Erreichen des
>= 85%
Die niedersächsische
ng und -behandlung
wesentlichen
wurde
Arbeitsgruppe
Wiederherstellung der
Interventionsziels bei
dem
"Kardiologie" hat für die
Durchblutung der
PCI: Alle PCI mit
Kranken-
Auswertung 2006 und
Herzkranzgefäße
Indikation akutes
haus
den strukturierten Dialog
Koronarsyndrom mit ST-
nicht
Qualitätsmerkmale zu
Hebung bis 24 h
mitgeteilt
schwerwiegenden
Ereignissen (Major
Adverse Cardiac and
Cerebrovascular Events,
MACCE) ausgewählt,
um aussagefähige
Ergebnisse zur Qualität
dieses
Leistungsbereiches zu
erhalten.
Die Qualitätsindikatoren
"Indikation zur
Koronarangiographie Ischämiezeichen",
"Indikation zur PCI", und
"Erreichen des
wesentlichen
Interventionsziels bei
PCI" wurden als
nachrangig eingestuft.
Seite 70 von 93
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Leistungsbereich
Kennzahl-
Bew.
Vertr.-
Ergebnis Zähler /
(LB) und
bezeichnung:
durch
bereich: (Einheit): Nenner: bereich
Qualitätsindikator
Strukt.
(QI):
Dialog:
Herzkatheteruntersuchu Indikation zur PCI
8
(6)
(7)
(8)
Referenz-
Kommentar /
Erläuterung:
(bundesweit):
entfällt
Ergebnis entfällt
<= 10%
Die niedersächsische
ng und -behandlung
wurde
Arbeitsgruppe
Entscheidung für die
dem
"Kardiologie" hat für die
Herzkatheter-
Kranken-
Auswertung 2006 und
Behandlung
haus
den strukturierten Dialog
nicht
Qualitätsmerkmale zu
mitgeteilt
schwerwiegenden
Ereignissen (Major
Adverse Cardiac and
Cerebrovascular Events,
MACCE) ausgewählt,
um aussagefähige
Ergebnisse zur Qualität
dieses
Leistungsbereiches zu
erhalten.
Die Qualitätsindikatoren
"Indikation zur
Koronarangiographie Ischämiezeichen",
"Indikation zur PCI", und
"Erreichen des
wesentlichen
Interventionsziels bei
PCI" wurden als
nachrangig eingestuft.
Seite 71 von 93
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Leistungsbereich
Kennzahl-
Bew.
Vertr.-
Ergebnis Zähler /
(LB) und
bezeichnung:
durch
bereich: (Einheit): Nenner: bereich
Qualitätsindikator
Strukt.
(QI):
Dialog:
Herzkatheteruntersuchu Indikation zur
8
(6)
(7)
(8)
Referenz-
Kommentar /
Erläuterung:
(bundesweit):
entfällt
Ergebnis entfällt
>= 80%
Die niedersächsische
ng und -behandlung
Koronarangiographie -
wurde
Arbeitsgruppe
Entscheidung für die
Ischämiezeichen
dem
"Kardiologie" hat für die
Herzkatheter-
Kranken-
Auswertung 2006 und
Untersuchung
haus
den strukturierten Dialog
nicht
Qualitätsmerkmale zu
mitgeteilt
schwerwiegenden
Ereignissen (Major
Adverse Cardiac and
Cerebrovascular Events,
MACCE) ausgewählt,
um aussagefähige
Ergebnisse zur Qualität
dieses
Leistungsbereiches zu
erhalten.
Die Qualitätsindikatoren
"Indikation zur
Koronarangiographie Ischämiezeichen",
"Indikation zur PCI", und
"Erreichen des
wesentlichen
Interventionsziels bei
PCI" wurden als
nachrangig eingestuft.
Kniegelenkersatz
Postoperative
Entzündung des
Wundinfektion
8
entfällt
0,2 %
entfällt
<= 2%
Landeswert
Niedersachsen = 0,7%
Operationsbereichs nach
der Operation
Kniegelenkersatz
Reinterventionen wegen 8
Ungeplante
Komplikation
entfällt
1,2 %
entfällt
<= 6%
Landeswerte
Niedersachsen = 2,4%
Folgeoperation(en)
wegen Komplikation(en)
Seite 72 von 93
C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten
Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch
nicht geeignet sind.
(1)
(2)
(3)
(8)
Leistungsbereich
Kennzahl-
Bew.
Kommentar / Erläuterung:
(LB) und
bezeichnung:
durch
Qualitätsindikator
Strukt.
(QI):
Dialog:
Brusttumoren
Postoperatives Präparatröntgen
0
Hormonrezeptoranalyse
0
Brusttumoren
Angabe Sicherheitsabstand: bei
0
Sicherheitsabstand zum gesunden
brusterhaltender Therapie
Röntgenuntersuchung des entfernten
Gewebes nach der Operation
Brusttumoren
Bestimmung der Hormonempfindlichkeit
der Krebszellen
Gewebe
Brusttumoren
Angabe Sicherheitsabstand: bei
Sicherheitsabstand zum gesunden
Mastektomie
0
Gewebe
Frauenheilkunde
Thromboseprophylaxe bei
Vorbeugende Medikamentengabe zur
Hysterektomie
0
Vermeidung von Blutgerinnseln bei
Gebärmutterentfernungen
Frauenheilkunde
Antibiotikaprophylaxe bei
0
Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Hysterektomie
Gebärmutterentfernungen
Herzschrittmachereinsatz
Perioperative Komplikationen:
0
Komplikationen während oder nach der chirurgische Komplikationen
Operation
Herzschrittmachereinsatz
Leitlinienkonforme Indikationsstellung
Entscheidung für die
und leitlinienkonforme Systemwahl bei
Herzschrittmacher-Behandlung und die bradykarden Herzrhythmusstörungen
Auswahl des Herzschrittmachersystems
Seite 73 von 93
0
(1)
(2)
(3)
(8)
Leistungsbereich
Kennzahl-
Bew.
Kommentar / Erläuterung:
(LB) und
bezeichnung:
durch
Qualitätsindikator
Strukt.
(QI):
Dialog:
Herzschrittmachereinsatz
Perioperative Komplikationen:
0
Komplikationen während oder nach der Sondendislokation im Ventrikel
Operation
Herzschrittmachereinsatz
Leitlinienkonforme Systemwahl bei
0
Auswahl des Herzschrittmachersystems bradykarden Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmachereinsatz
Leitlinienkonforme Indikationsstellung
Entscheidung für die
bei bradykarden
Herzschrittmacher-Behandlung
Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmachereinsatz
Perioperative Komplikationen:
0
0
Komplikationen während oder nach der Sondendislokation im Vorhof
Operation
Hüftgelenkersatz
Endoprothesenluxation
0
Reinterventionen wegen Komplikation
0
Postoperative Wundinfektion
0
Ausrenkung des künstlichen
Hüftgelenkes nach der Operation
Hüftgelenkersatz
Ungeplante Folgeoperation(en) wegen
Komplikation(en)
Hüftgelenkersatz
Entzündung des Operationsbereichs
nach der Operation
C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene
Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung:
C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten
Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Leistungsbereich
Kennzahl-
Bew.
Vertr.-
Ergebnis Zähler/
(LB) und
bezeichnung:
durch
bereich: (Einheit): Nenner: bereich
Qualitätsindikator
Strukt.
(QI):
Dialog:
(6)
(7)
(8)
Referenz-
Kommentar /
Erläuterung:
(bundesweit):
Seite 74 von 93
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Leistungsbereich
Kennzahl-
Bew.
Vertr.-
Ergebnis Zähler/
(LB) und
bezeichnung:
durch
bereich: (Einheit): Nenner: bereich
Qualitätsindikator
Strukt.
(QI):
Dialog:
Ambulant erworbene
Klinische
Pneumonie
Stabilitätskriterien
8
(6)
(7)
(8)
Referenz-
Kommentar /
Erläuterung:
(bundesweit):
entfällt
98,2 %
56 / 57
>= 95%
Landeswert
Niedersachsen = 95,6%
Entlassung der Patienten
in stabilem
Gesundheitszustand
Ambulant erworbene
Bestimmung der
Pneumonie
klinischen
Durchführung
Stabilitätskriterien
2
entfällt
42,2 %
57 / 135 = 100%
Landeswert
Niedersachsen = 52,1%
festgelegter
Untersuchungen vor der
Entlassung
Ambulant erworbene
Erste Blutgasanalyse
Pneumonie
oder Pulsoxymetrie
2
entfällt
73,4 %
133 / 181 = 100%
Landeswert
Niedersachsen = 74,9%
Rasche Durchführung
von Untersuchungen zur
Feststellung des
Sauerstoffgehaltes im
Blut
Ambulant erworbene
Antimikrobielle Therapie 8
entfällt
84,7 %
150 / 177 >= 78,3%
Pneumonie
(10%-
Rascher
Perzentile)
Landeswert
Niedersachsen = 89,1%
Behandlungsbeginn mit
Antibiotika
Geburtshilfe
Azidose bei reifen
Übersäuerung des
Einlingen mit
kindlichen Blutes nach
Nabelarterien-pH-
der Geburt
Bestimmung
8
entfällt
0%
0 / 404
<= 0,3%
C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten
Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch
nicht geeignet sind:
C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht
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bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren :
C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten
Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt:
C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten
Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch
nicht geeignet sind:
In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung
des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt:
8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft
6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft
2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft,
in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden
3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet
4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet
5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft
9 = Sonstiges
0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich,
da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §
137f SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
trifft nicht zu / entfällt
Seite 76 von 93
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
Leistungsbereich:
Mindestmenge:
Erbrachte Menge:
Ausnahmeregelung:
Knie-TEP
50
388
Nein
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137
Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
trifft nicht zu / entfällt
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Teil D - Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Unser Unternehmensleitbild mit dem zentralen Motto „Alles für unsere Patienten" bildet die Grundlage der
Qualitätsphilosophie unseres Klinikums und legt den Werterahmen für unser Handeln fest. In der Einleitung heißt es: „Ein
christliches Menschenbild und eine ganzheitliche Patientenversorgung sind Grundlagen unserer Arbeit: wir achten jeden
Menschen in seiner Einzigartigkeit und respektieren die Einheit von Leib und Seele. Leiden heilen oder Leiden lindern und
Menschen im Sterben zu begleiten, diese christlichen Aufgaben zu erfüllen ist unser Ziel. Das Leben wertschätzen und in
jeder Lebensphase achten, diesen Grundsätzen der Kirchen zum Schutz des Lebens sind wir verpflichtet."
Zu folgenden Aspekten wurden in unserem Leitbild Leitsätze formuliert:
•
•
•
•
•
•
•
Für unsere Patienten - mit unseren Patienten
Für die Seele sorgen - zuhören und begleiten
Führen und leiten - kooperativ und verantwortlich
Selbständigkeit und Initiative - qualifizierte Mitarbeiter
Wirtschaftlich und umweltbewusst - Prozess mit Zukunft
Offen - für die Öffentlichkeit
Qualität sichern - Qualität entwickeln
Die Qualitätspolitik wird durch folgenden Leitsatz verdeutlicht: „Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung sind
Bestandteile der täglichen Arbeit. Ein praxisnahes Qualitätsmanagementsystem unterstützt Mitarbeiter und Führungskräfte
darin, Verantwortung zu übernehmen und die fachübergreifende Zusammenarbeit zu verbessern". Das Unternehmensleitbild
wurde im Auftrag des Trägers durch Trägervertreter und Führungskräfte unter Mitwirkung der Mitarbeiter erarbeitet und im
Jahr 2004 in Kraft gesetzt. Alles Handeln im Klinikum soll im Einklang mit den zentralen Werten des Leitbildes erfolgen.
Das Leitbild bildet einen Orientierungsrahmen für die Erstellung von Unternehmenszielen.
Seite 78 von 93
D-2 Qualitätsziele
Unternehmensziele (strategische Ziele)
Die Klinikleitung nutzt strategische Workshops zur Entwicklung einer unternehmensbezogenen Zielplanung und zur
Festlegung der Unternehmensziele. In zweijährlich stattfindenden Arbeitstagungen der Klinikleitung und der leitenden
Mitarbeiter werden Unternehmensziele erarbeitet und festgelegt.
Unternehmensziele 2005/2006
•
Konsequente Ausrichtung in speziellen medizinischen Handlungsfeldern auf Kooperationen mit geeigneten
Kliniken und Partnern
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
das Christliche Klinikum als komplementären Partner der niedergelassenen Ärzte entwickeln
Ausbau des ambulanten Operierens unter Bedarfs- und Effizienzgesichtspunkten
Prüfung von Möglichkeiten zur Schaffung eigener ambulanter Rehabilitationsangebote
Kompetenz- und Imageentwicklung in den Leistungsbereichen Chirurgie, Schmerztherapie und Sterbebegleitung
das Christliche Klinikum als patienten- und kundenfreundliches Krankenhaus entwickeln
Strategische Steuerung der einzelnen Leistungsbereiche durch die Abteilungsverantwortlichen
Organisation eines effektiven und effizienten Aufnahme- und Entlassmanagements
Stärkung der Führungskompetenz
Entwicklung der EDV zu einem stabilen und leistungsfähigen Unterstützungssystem
Öffentlichkeitsarbeit als strategischen Erfolgsfaktor entwickeln
Die Umsetzung der Unternehmensziele erfolgte über sich anschließende Zielvereinbarungsgespräche mit den
verantwortlichen Leitungen sowie über Projekte und Arbeitsaufträge mit Zuordnung der jeweiligen Verantwortlichkeit. In
einem erneuten strategischen Workshop Ende des Jahres 2006 wurde der Grad der Zielerreichung der einzelnen
Unternehmensziele 2005/2006 überprüft. Unter Berücksichtigung der aktuellen Herausforderungen wurden die im Folgenden
dargestellten strategischen Ziele für die Periode 2007/2008 formuliert:
Unternehmensziele 2007/2008
•
•
•
Entwicklung eines Trauma- und Gelenkzentrums
Einrichtung einer interdisziplinär geführten Bauchstation
Weiterentwicklung des Konzeptes der postoperativen Schmerztherapie unter fachlichen Gesichtspunkten und
zur Imagepflege
•
"Markenbildung Christliches Klinikum" - Entwicklung einer Marketing- und Kommunikationsstrategie
Seite 79 von 93
•
Kompetenzsicherung und Kompetenzausbau in der Inneren Medizin
Operative Ziele („Arbeitsziele")
Aus den genannten Unternehmenszielen werden konkrete Arbeitsziele abgeleitet. Dieses erfolgt in Form von Projektzielen,
welche Bestandteil strukturierter Projektaufträge sind. Zielformulierungen sind außerdem Bestandteil der Zielvereinbarungsund Mitarbeitergespräche. Weitere Ziele werden bei der Festlegung der verbindlichen Regelungen unseres
Organisationshandbuches und der festgelegten medizinisch-pflegerischen Standards beschrieben. Diese Qualitätsziele
dienen dazu, in Überprüfungsverfahren den Grad der Zielerreichung und den Status der Umsetzung zu bestimmen. Die
nachfolgend dargestellten Beispiele dienen der Verdeutlichung:
Projektziele zur "Entwicklung einer interdiziplinär geführten Bauchstation"
•
Bündelung und Zusammenführung der viszeralchirurgischen und gastroenterologischen Kompetenzen zur
Erreichung eines bestmöglichen Behandlungsergebnisses
•
•
•
•
Optimierung des zeitlichen Ablaufs von Diagnose und Behandlung
Gezielte Steuerung der Verweildauer
Hohe Zufriedenheit der Patienten und Einweiser
Personalkostenneutrale Realisation der Konzeption
Projektziele zur "Einführung des EDV-Krankenhausinformationssystems Orbis"
•
•
•
•
Einführung des EDV-Systems Orbis in 3 Projektstufen bis zum 01.10.2007
Gut vorbereitete Mitarbeiter, hohe Akzeptanz
Verbesserte und effizientere Prozessabläufe
Einhaltung des definierten Kostenbudgets
Zielsetzungen im Rahmen der Regelung „Notfallmanagement"
Sicherstellung einer verzögerungsfreien, einheitlichen und am aktuellen Wissensstand orientierten Versorgung hausinterner
medizinischer Notfälle:
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•
•
•
Das Notfallteams trifft innerhalb von 3 Minuten am Notfallort ein.
Jeder Mitarbeiter ist über den Standort und den Inhalt des Notfallkoffers informiert.
Der Koffer ist vollständig bestückt und wird monatlich checklistengestützt überprüft. (Alle Medikamente weisen
ein gültiges Verfallsdatum auf. Die Geräte sind funktionstüchtig).
•
Alle Mitarbeiter mit Patientenkontakt nehmen mindestens alle zwei Jahre an einer Notfallschulung teil.
Zielsetzungen im Rahmen des Konzeptes "Zielvereinbarungs- und Mitarbeitergespräche"
•
•
•
•
•
•
Umsetzung der Unternehmensziele, ggf. Festlegung von Abteilungszielen
Entwicklung einer einheitlichen und gerechten Feedbackkultur zwischen Führungskraft und Mitarbeiter
Unternehmensziele und persönliche Ziele in Einklang bringen
Ermöglichung einer zielgerichteten Mitarbeiterentwicklung
Zielvereinbarungsgespräche mit Führungskräften finden jährlich statt
Mitarbeitergespräche finden zweijährlich statt
Messung und Evaluation der Zielerreichung
Die Messung und Überprüfung der Zielerreichung erfolgt über verschiedene Methoden:
•
Strategische Ziele werden im Rahmen der strategischen Workshops sowie unterjährig im Rahmen der Sitzungen
der Klinikleitung sowie in den Sitzungen des Lenkungskreises Qualitätsmanagement durch regelhafte
Statusberichte überprüft.
•
Projektziele werden auf der Grundlage der Projektdokumentation und der Präsentation des Konzeptes vom
jeweiligen Auftraggeber überprüft. Die Methoden für die Überprüfung der Umsetzung der Projektergebnisse sind
vielfältig und werden bereits im Rahmen der Projektarbeit festgelegt (z.B. Zufriedenheitsbefragungen,
Prozessanalysen, gezielte Messungen, Checklisten usw.).
•
Die Überprüfung der im Rahmen der Zielvereinbarungs- und Mitarbeitergespräche festgelegten Ziele ist ein
wesentlicher Bestandteil des Konzeptes und erfolgt im jährlichen bzw. zweijährlichen Rhythmus.
•
Die in den Prozess- und Verfahrensbeschreibungen sowie in fachlichen Standards festgelegten Ziele werden
über gezielte Messungen (z.B. Erhebung der Wartezeit, Patientenbefragung) sowie im Rahmen interner Audits,
Pflegevisiten und Begehungen überprüft.
Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung
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Die Kommunikation der Ziele ist ein wichtiger Bestandteil unserer Qualitätspolitik, da alle Mitarbeiter einen großen Anteil am
Erreichen der Ziele haben. Der Informationsfluss ist über ein festgelegtes System der Regelbesprechungen in den
verschiedenen Hierarchieebenen und Abteilungen gesichert. Die Zielvereinbarungs- und Mitarbeitergespräche beinhalten
ebenfalls die Information über unternehmens- und abteilungsbezogene Zielsetzungen. Als Informationsmedien stehen eine
Mitarbeiterzeitung sowie das Informationsblatt "Flinke Feder" zur Verfügung. Die Weiterentwicklung des Intranets soll
zukünftig dazu dienen, dass alle qualitätsrelevanten Informationen zeitnah weitergegeben und im Routinebetrieb ohne
Aufwand jederzeit zur Verfügung stehen. Im Rahmen des etablierten internen Berichtswesens (quartalsbezogene
Lageberichte) werden leitende Mitarbeiter auf der Grundlage ausgewählter Kennzahlen über den Grad der Zielerreichung
informiert.
Unsere Patienten werden mittels einer Patienteninformationsbroschüre und vielfältigen Informationsfaltblättern über die
Leistungsangebote, Qualitätsstandards und Serviceangebote informiert. Beratungsgespräche und Schulungen ermöglichen
eine zielgerichtete Kommunikation.
Der interessierten Öffentlichkeit stehen über unsere Homepage vielfältige Informationen zur Verfügung. Im Rahmen des
quartalsweise stattfindenden "CKM-Forums" und der Veranstaltungsreihe "Rund um die Geburt" finden
Vortragsveranstaltungen für Laien über medizinische Themen statt. Die regionale Presse berichtet zur Information der
Bevölkerung regelmäßig über aktuelle Entwicklungen und Leistungsangebote des Klinikums.
Mit den niedergelassenen Ärzten der Region findet im Rahmen der regelmäßigen Veranstaltungen des örtlichen
Ärztevereins und anlassbezogenen Besprechungen eine Information über relevante Ziele sowie eine gemeinsame Reflexion
der Zielerreichung statt.
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Strukturen und Aufbauorganisation
Qualitätmanagement wird im Christlichen Klinikum Melle als unternehmensweite Aufgabe verstanden, die von allen
Führungskräften und Mitarbeitern getragen wird. Im Leitbild des Klinikums wird dargelegt, dass Qualitätssicherung und
Qualitätsentwicklung als Bestandteil der täglichen Arbeit betrachtet werden. Das praxisnahe Qualitätsmanagementsystem
unterstützt Mitarbeiter und Führungskräfte darin, Verantwortung zu übernehmen und die fachübergreifende Zusammenarbeit
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zu verbessern.
Seit dem Jahr 1999 besteht im Christlichen Klinikum ein strukturiertes Qualitätsmanagementsystem mit folgender
Aufbauorganisation:
Strategieworkshop: Zur Beratung und anschließenden Festlegung der Unternehmensziele finden alle zwei Jahre
strategische Workshops der Klinikleitung und der leitenden Mitarbeiter statt.
Lenkungskreis Qualitätsmanagement: Dieses Gremium ist der Weiterentwicklung und Steuerung des Qualitätsmanagements
verpflichtet. Es legt Qualitätsziele und Maßnahmen fest und bewertet die Ergebnisse. Unter dem Vorsitz der
Geschäftsführung bilden das Klinikdirektorium, die Chefärzte der Hauptabteilungen, der Vorsitzende der
Mitarbeitervertretung und die Qualitätsmanagementbeauftragte den Lenkungskreis.
Qualitätsmanagementbeauftragte: Zur Koordination des Qualitätsmanagements wurde eine Stabsstelle
Qualitätsmanagement eingerichtet, die direkt dem Verwaltungsdirektor zugeordnet ist. Die Qualitätsmanagementbeauftragte
trägt Mitverantwortung für alle strategischen und operativen Qualitätsthemen entlang der Wertschöpfungskette. Im
Vordergrund stehen die Definition, die Weiterentwicklung und Sicherstellung des Qualitätsmanagementsystems mit zentraler
Ausrichtung auf die Prozessoptimierung. Der Aufbau- bzw. die Weiterentwicklung eines möglichst kennzahlengestützten
Zielsystems wird ergänzt durch die Entwicklung bzw. Einführung geeigneter Überprüfungs- und Messmethoden. Hierzu
gehört neben der Ermittlung der Anforderungen und der Zufriedenheit der externen und internen Kunden, die
Weiterentwicklung der Beschwerdemanagement- und Fehlermanagementsysteme.
Projektgruppen und Arbeitskreise: Projektmanagement wird im Christlichen Klinikum als ein Instrument der kontinuierlichen
Verbesserung zur Umsetzung der Qualitätsziele betrachtet. Neben der Arbeit in Projektgruppen wird in Arbeitskreisen
gearbeitet. Nach einer hausinternen Definition arbeiten Projektgruppen auf der Grundlage eines Projektauftrages in einem
abgesteckten Zeitrahmen. Arbeitskreise arbeiten im Sinne von Qualitätszirkeln begleitend ohne vorher festgelegtes Ende.
Zu den Grundgedanken seit der Einführung des Qualitätsmanagements im Christlichen Klinikum Melle gehört, dass die
Verantwortung für das Qualitätsmanagement prozessnah in den Organisationsstrukturen belassen wird. Es wird nur soviel
an zentraler Struktur aufgebaut, wie nötig ist. Die Qualitätskompetenz der einzelnen Abteilungen wird gestärkt und gefördert.
Demzufolge ist das Prinzip der kontinuierlichen Verbesserung (PDCA) Bestandteil der Arbeit in den bestehenden Gremien
und Regelbesprechungen.
Qualitätsmanagementsystem
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Die krankenhausspezifischen Bewertungssysteme nach KTQ und proCumCert stellen das Grundgerüst für die Gestaltung
und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements dar. Die in den Kategorien "Patientenorientierung im Krankenhaus",
"Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung", "Sicherheit im Krankenhaus", "Informationswesen", "Krankenhausführung",
"Qualitätsmanagement", "Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus", "Verantwortung gegenüber der Gesellschaft" und
"Trägerverantwortung" beschriebenen Anforderungen dienen als Grundlage für regelmäßige Selbstbewertungen. Dabei
werden Stärken und Verbesserungspotenziale identifiziert, priorisiert und mit geeigneten Maßnahmen umgesetzt. Die aus
den Ergebnissen gewonnenen Erkenntnisse werden wiederum genutzt, die Prozesse zu verbessern. Durch die Anwendung
des PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) folgen wir dem Prinzip der "kontinuierlichen Verbesserung". Wir bedienen uns
weiterer qualitätsrelvanter Methoden und Instrumente die im folgenden Kapitel dargestellt werden.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Im Klinikum werden sowohl abteilungsübergreifend als auch in den einzelnen Fachabteilungen anerkannte Methoden und
Instrumente des Qualitätsmanagements zur Messung und Verbesserung der Qualität eingesetzt:
Patientenzufriedenheitsbefragung: Die Bedeutung der Patientenzufriedenheit für den Erfolg des Klinikums führte zu der
Entscheidung, den Grad der Zufriedenheit regelmäßig zu erheben. Folgende Befragungen wurden durchgeführt:
•
1998: im Rahmen eines Projektes des Bundesgesundheitsministeriums (Demo Pro QM) als schriftliche
Stichprobenbefragung während des Patientenaufenthaltes
•
•
2002 bis 2004: als kontinuierliche Befragung während des Patientenaufenthaltes
2005 (1. Quartal): poststationäre Stichprobenbefragung mittels strukturiertem Fragebogen und einem
anschließendem Vergleich (Benchmark) mit insgesamt acht Krankenhäusern
Die Befragungsergebnisse wurden im Lenkungskreis Qualitätsmanagement und in den Leitungsgremien beraten und
bewertet. Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit wurden eingeleitet. Für das Jahr 2008 ist eine erneute
poststationäre Stichprobenbefragung mit anschließender vergleichender Auswertung in Planung.
Beschwerdemanagementsystem / Meinungsmanagement: "Wir respektieren den Willen unserer Patienten und nehmen ihre
Kritik und ihre Anliegen ernst". Auf der Grundlage dieser Aussage des Leitbildes ermitteln wir über ein systematisches
Beschwerdemanagementsystem die Anliegen und die Zufriedenheit der Patienten. Im Umgang mit Beschwerden verfolgen
wir die Ziele "Wiederherstellung einer größtmöglichen Beschwerdezufriedenheit" sowie "Nutzung der Ergebnisse für die
kontinuierliche Verbesserung". Um diese Ziele zu erreichen, bedienen wir uns folgender Verfahren:
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•
Meinungsbriefkästen: alle Patienten erhalten bei der Aufnahme ein strukturiertes Formular, welches die
Möglichkeit bietet, positive und negative Anmerkungen vorzunehmen und Vorschläge sowie Anliegen zu
formulieren. Die Bewertung der Gesamtzufriedenheit wird über eine Skala ermöglicht. Sollten Beschwerdeführer
den Wunsch haben, dass sich ein verantwortlicher Mitarbeiter des Hauses mit ihnen persönlich in Verbindung
setzt, so kann eine Kontaktmöglichkeit angegeben werden.
•
Beschwerdemanagement im direkten Kontakt: Bei Beschwerden, die im direkten mündlichen oder persönlichen
Kontakt übermittelt werden, erfolgt generell eine Kontaktaufnahme über die verantwortlichen Leitungen.
Patientenpost wird entsprechend beantwortet. Schulungen zum Umgang mit Beschwerden werden angeboten.
Die Rückmeldungen werden in anonymisierter Form anhand festgelegter Kategorien erfasst und ausgewertet. Eine
Berichterstattung erfolgt im Lagebericht. Die Bewertung findet im Lenkungskreis Qualitätsmanagement statt.
Einweiserbefragung: Mit der Methode der teilstrukturierten Interviews wurde im Frühsommer 2007 eine
Stichprobenbefragung zur Zufriedenheit der niedergelassenen Ärzte in der Region durchgeführt. Befragungsdimensionen
waren: allgemeine Leistungseinschätzung der Klinik; Zusammenarbeit und Kommunikation mit der Klinik; Arztbriefe und OPBerichte; Entlassungen; Medikation; Informationspolitik; Patientenmeinungen sowie weitere Anliegen und Wünsche. Nach
einer internen Präsentation wurden die Erbebnisse zudem im Kreise der niedergelassenen Ärzte vorgestellt und diskutiert.
Erforderliche Verbesserungsmaßnahmen wurden festgelegt.
Mitarbeiterzufriedenheitsbefragungen: Da die Zufriedenheit der Mitarbeiter ein wesentlicher Erfolgsfaktor für das Christliche
Klinikum darstellt, wurden bisher folgende Befragungen durchgeführt
•
•
•
1998: im Rahmen eines Projektes des Bundesgesundheitsministeriums (Demo Pro QM)
2003: Befragung mit strukturiertem Fragebogen
2005: qualitative Befragung mit der Workshopmethode
Die Ergebnisse wurden den Mitarbeitern und Führungskräften präsentiert. Erforderliche Maßnahmen wurden veranlasst.
Betriebliches Vorschlagswesen: Seit dem Jahr 2004 ist ein betriebliches Vorschlagswesen eingeführt. Dieses hat sich
mittlerweile als ein geeignetes Instrument zur Mitwirkung und Beteiligung der Mitarbeiter etabliert. Zielsetzungen sind im
Schwerpunkt die Minimierung von Kosten und die kontinuierliche Sicherung und Verbesserung der Qualität. Ein
differenziertes Prämiensystem wurde eingeführt. Prämierungen finden einmal jährlich statt. Über den Status der
eingegangenen Vorschläge wird im Rahmen des Lageberichtes quartalsweise berichtet.
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Zielvereinbarungs- und Mitarbeitergespräche: Auf der obersten Leitungsebene werden bereits seit dem Jahr 2004
systematische Zielvereinbarungsgespräche mit der Geschäftsführung geführt. Im Rahmen einer Projektarbeit wurde im Jahr
2006 ein Konzept zu weiteren Einführung der Regelgespräche entwickelt. Nach entsprechenden Schulungsmaßnahmen
befindet sich das Konzept aktuell in der Umsetzungsphase. Eine abschließende Evaluation ist geplant.
Strukturiertes Projektmanagement: Projektarbeit wird im Klinikum als eine Methode zur Umsetzung der Qualitätsziele
betrachtet und erfolgt auf der Grundlage eines schriftlichen Projektauftrages. In diesem werden Projektziele,
Projektverantwortliche, Projektteilnehmer, Zeitziele, Ressourcen und das Projektcontrolling festgelegt. Eine Projektübersicht
wird als Statusbericht im vierteljährlichen Lagebericht veröffentlicht.
Hygienemanagement: Das Hygienemanagement wird durch die Hygienekommission und eine Fachkrankenschwester für
Krankenhaushygiene und Infektionsprävention gesteuert. Als wesentliche Instrumente sind Hygiene- und
Desinfektionsmittelpläne, regelmäßige checklistengestützte protokollierte Begehungen und zielgerichtete Schulungen zu
nennen. Die Erfassung von krankenhausbedingten Keimen, die Erstellung von Keimresistenzstatistiken und die Erhebung
der krankenhausbedingten Infektionen stellen einen weiteren Schwerpunkt im Hygienemanagement dar.
Risikomanagement - Risikoanalyse: Mit Unterstützung externer Experten wurde in der Operationsabteilung inklusive der
Schnittstellen zur Anästhesiologie und Intensivmedizin eine umfangreiche Risikoanalyse durchgeführt. Über Befragungen,
Begehungen und Dokumentenanalysen wurden Stärken und Schwächen im Bereich der Patientensicherheit aufgezeigt. In
der Folge wurde über diverse Maßnahmen die Struktur- und Prozessqualität verbessert, so dass dem Klinikum nach einer
erneuten Überprüfung die Einführung eines Risikomanagementsystems in diesem Bereich mit einem Zertifikat bescheinigt
wurde.
Fehlermanagement: Zur systematischen Erfassung und Analyse von Fehlern, Schwachstellen und Beinahefehlern wird im
Christlichen Klinikum eine Software im Sinne eines CIRS (Critical Incident Reporting System) verwendet. Ziel dieses
Systems ist die Identifizierung von Risiken in der Patientenversorgung, um durch die zweckmäßige Auswahl von
Maßnahmen Risiken zu minimieren und die Patientensicherheit zu verbessern. Dieses System wurde bisher in den
Bereichen Anästhesiologie, Chirurgie, im OP und in der ambulanten Zytostatikatherapie eingeführt. Weitere Abteilungen
werden schrittweise integriert.
Interdisziplinäre Fallbesprechungen: Die Fachabteilungen Allgemein- und Viszeralchirurgie und Innere Medizin führen
wöchentlich gemeinsame Fallbesprechungen durch. Die klinische Situation, Diagnostik und Behandlung ausgewählter
"baucherkrankter Patienten" wird interdisziplinär fachärztlich beraten.
Interne Audits und Pflegevisiten: Die Umsetzung bestehender Regelungen sowie die Erreichung der Qualitätsziele wird in
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Form von Pflegevisiten und internen Audits regelmäßig überprüft. Die Begehungen und Gespräche erfolgen
checklistengestützt und werden einschließlich der vereinbarten Verbesserungsmaßnahmen protokolliert. Während die
Pflegevisiten von der Pflegedirektion durchgeführt werden, werden die internen Audits von den Mitgliedern eines Teams
interner Auditoren gemeinsam mit der Qualitätsmanagementbeauftragten durchgeführt.
Standardanweisungen: Standardanweisungen unterstützen im Klinikum die Sicherstellung der Behandlungsprozesse. So
sind diagnostische und therapeutische Verfahren sowie organisationsbezogene Abläufe über Arbeitsanweisungen,
Prozessbeschreibungen und festgelegte fachliche Leitlinien (z.B. diagnosebezogenene Ablaufstandards) definiert. Fachliche
Standards folgen den Leitlinien der Fachgesellschaften sowie den nationalen Expertenstandards der Pflege. Alle
Standardanweisungen werden als dokumentierte Regelungen in einem gelenkten System veröffentlicht, so dass die
Aktualität der Regelungen gewährleistet ist. So sind beispielsweise das Transfusionswesen, das Hygienemanagement,
Regelungen zur Ablauforganisation, Prozesse der Arbeitssicherheit und medizinsch-pflegerische Standards in Form von
dokumentierten Regelungen in vielfältigen Handbüchern festgelegt.
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Das Projektmanagement wird im Christlichen Klinikum als ein Instrument zur Umsetzung der unternehmerischen
Zielsetzungen betrachtet und ist in einer Richtlinie geregelt. Die Arbeit in Projekten erfolgt auf der Grundlage eines
strukturierten Projektauftrags, in welchem Projektziele, die Projektleitung, Projektgruppenmitglieder, Zeitziele, Ressourcen,
die Projektdokumentation und die Berichtspflichten festgelegt werden. In der Regel ist die Planung der Umsetzung der
Projektergebnisse Bestandteil des jeweiligen Projektauftrags. Das Projektcontrolling erfolgt bei laufenden Projekten über
Statusberichte im Lenkungskreis Qualitätsmanagement bzw. direkt an den Auftraggeber. Eine Projektübersicht wird im
vierteljährlichen Lagebericht veröffentlicht. Das Umsetzungscontrolling abgeschlossener Projekte sowie die Evaluation der
Zielerreichung wird jeweils projektbezogen geregelt.
Abgeschlossene Projekte (ab 2006)
Entwicklung und Einführung eines Konzeptes der integrativen Wochenpflege
Projektziele:
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•
Angebot einer familienorientierten geburtshilflichen Betreuung
Förderung der Mutter-Kind Bindung und des Stillens
Integrative Versorgung von Mutter und Kind
Projektergebnis: In einem Gesamtkonzept wurden Organisationsstrukturen und Abläufe verbessert. So wurden
beispielsweise der Tagesablauf und die Zuständigkeiten im Sinne der "Pflege aus einer Hand" neu organisiert, die
Beratungskompetenzen insbesondere im Rahmen der Stillberatung gefördert, eine Hebammensprechstunde eingeführt und
ein Familien- sowie ein Stillzimmer eingerichtet. Umfangreiche Schulungen haben die Einführung und Umsetzung des
Konzeptes unterstützt. Eine familienorientierte Geburtshilfe und integrative Wochenpflege ist mittlerweile fest etabliert.
Neuorganisation des Ambulanten Operierens unter Bedarfs- und Effizienzgesichtspunkten
Projektziele: Ausbau des ambulanten Operierens unter Bedarfs- und Effizienzgesichtspunkten. Die ambulanten Operationen
sind kostendeckend durchzuführen.
Projektergebnis: Im Rahmen der Projektarbeit wurden die Sach- und Personalkosten für die wesentlichen ambulanten
Operationen ermittelt sowie medizinisch-pflegerische Minimalanforderungen festgelegt. Auf dieser Grundlage wurden
Kostenreduzierungspotenziale durch organisatorische Veränderungen sowie im Sach- und Personalkostenbereich beraten.
Die Überlegungen mündeten in ein Konzept der Neuorganisation des ambulanten Operierens, welches mit der
Inbetriebnahme des Neubaus umgesetzt werden wird.
Entwicklung und Einführung eines medizinisch-pflegerischen Konzeptes zur Sterbebegleitung unter palliativtherapeutischen
Gesichtspunkten (inklusive Tumorschmerztherapie)
Projektziele:
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•
•
Schmerztherapie und die Berücksichtigung symptomatischer Beschwerden stehen im Vordergrund
Berücksichtigung psychosozialer und spiritueller Bedürfnisse
Einbeziehung der Angehörigen
Verbesserung der klinikeigenen und häuslichen Versorgungsstrukturen
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Projektergebnis: Im Rahmen der Projektarbeit wurden hausinterne Leitlinien zur Begleitung schwerstkranker und sterbender
Menschen erarbeitet. Das Konzept beschreibt Regelungen zur Zusammenarbeit im therapeutischen Team der Ärzte,
Pflegekräfte und Seelsorger sowie medizinisch-pflegerische Standards inklusive einer Leitlinie zur Tumorschmerztherapie.
Die Zusammenarbeit mit dem örtlichen Hospizverein und Möglichkeiten der ambulanten und nachstationären Versorgung
wird dargestellt. Das Konzept wurde über Informationsveranstaltungen und modulare Fortbildungsangebote eingeführt.
Entwicklung und Einführung eines Konzeptes zur postoperativen Schmerztherapie unter Berücksichtigung des nationalen
Expertenstandards "Schmerztherapie"
Projektziele: Erarbeitung eines fachübergreifenden Konzeptes zur Einschätzung und Behandlung von Schmerzen nach
operativen Eingriffen.
Projektergebniss: Im Rahmen eines Konzeptes zur postoperativen Schmerztherapie wurden Schmerzkategorien
beschrieben, Instrumente und Verfahren der Schmerzeinschätzung festgelegt, Behandlungsverfahren und Zuständigkeiten
sowie die Dokumentationsverfahren geregelt. Die Einführung des Standards zur postoperativen Schmerztherapie erfolgte
über umfangreiche Schulungen.
Projekte in der Umsetzungs- und Evaluationsphase
Organisation eines effektiven und effizienten Entlassungs- und Überleitungsmanagements unter Berücksichtigung des
nationalen Expertenstandards "Entlassmanagement"
Projektziele:
•
der Erfolg der Krankenhausbehandlung ist durch vorausschauende, interdisziplinär abgestimmte Planung zu
sichern und fortzuführen
•
•
die im Rahmen der DRG vorgegebenen Grenzverweildauern sind einzuhalten
Sicherstellung einer Übergangsversorgung, sofern aus medizinisch-pflegerischen oder sozialen Gründen ein
Einhalten der Grenzverweildauern nicht möglich ist
Projektstatus: Das erstellte Konzept regelt das Verfahren von der Feststellung eines möglichen nachstationären
Unterstützungsbedarfs bis zur Entlassung bzw. Überleitung in andere nachsorgende Dienste und Einrichtungen.
Zuständigkeiten und Dokumentationsverfahren wurden festgelegt und eingeführt. Aktuell wird insbesondere das
Dokumentationsverfahren evaluiert und angepasst.
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Einführung des EDV-Krankenhausinformationssystems Orbis
Projektziele:
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Einführung des EDV-Systems Orbis in 3 Projektstufen
gut vorbereitete Mitarbeiter, hohe Akzeptanz
effizientere Prozessabläufe
Einhaltung des definierten Kostenbudgets
Projektstatus: Auf der Grundlage eines standardisierten Projektplans des Softwareanbieters wurde ein individueller Zeit- und
Projektverlaufsplan erstellt. Die Projektstufen 2 und 3 befinden sich derzeit nach strukturierten Anwenderschulungen in der
Umsetzungsphase.
Entwicklung eines Konzeptes zur weiteren Einführung der Zielvereinbarungs- und Mitarbeitergespräche
Projektziel: Entwicklung einer Konzeption zur weiteren Einführung der Zielvereinbarungs- und Mitarbeitergespräche
Projektstatus: Im Rahmen der Projektarbeit wurden Zielsetzungen, Inhalte und Struktur der regelmäßigen Mitarbeiterspräche
festgelegt. Strukturierte Gesprächsformulare sowie ein Anwenderleitfaden wurden erstellt. Nach Informationsveranstaltungen
für alle Mitarbeiter erfolgten spezifische Schulungen aller Führungskräfte. Die Gespräche befinden sich derzeit in der
Umsetzungsphase. Eine Überprüfung der Zufriedenheit der Mitarbeiter ist vorgesehen.
Projekte in Arbeit
Entwicklung eines Konzeptes der Neubauinbetriebnahme CKM Engelgarten (inklusive Umzugsplanung)
Projektziele: Planung, Vorbereitung und Durchführung aller Maßnahmen zur Neubauinbetriebnahme des Christlichen
Klinikums am Engelgarten:
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Aufrechterhaltung der Patientenversorgung
Aufstellung eines verbindlichen Zeit- und Maßnahmenplans
Planung interner und externer Personal- und Sachressourcen
Budgetplanung und Budgetkontrolle
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Projektstatus: Seit Projektbeginn im April 2006 erfolgte in der Projektgruppe unter Steuerung des Projektleiters eine
kontinuierliche Weiterentwicklung und Konkretisierung Zeit- und Maßnahmenplans. Das Konzept liegt inklusive
Umzugsplanung vor. Das Projekt wird nach dem Umzug und der Neubauinbetriebnahme beendet sein.
Entwicklung einer interdisziplinär geführten Bauchstation
Projektziele:
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Bündelung und Zusammenführung der viszeralchirurgischen und gastroenterologischen Kompetenzen zur
Erreichung eines bestmöglichen Behandlungsergebnisses
•
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Optimierung des zeitlichen Ablaufs von Diagnose und Behandlung
gezielte Steuerung der Verweildauer
hohe Zufriedenheit der Patienten und Einweiser
personalkostenneutrale Realisation der Konzeption
Projektstatus: In einer berufsgruppen- und hierarchieübergreifenden Projektgruppe wurden Strukturfragen (z.B. personelle
Ausstattung, Räumlichkeiten, Kosten und Erlöse) ebenso beraten wie relevante Prozesse (z.B. Aufnahme, Diagnostik,
Behandlung, Entlassmanagement, Öffentlichkeitsarbeit). Maßnahmen zur Überprüfung der Abläufe und Ergebnisse wurden
festgelegt. Das Gesamtkonzept liegt mittlerweile vor. Das Projekt endet nach der vorgesehenen Implementierung der
Bauchstation und einer sich anschließenden Evaluation nach der Einführungsphase.
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Zertifizierung (Fremdbewertung)
Das Christliche Klinikum wurde am 10. November 2005 durch die Gesellschaften proCumCert und KTQ erfolgreich
zertifiziert. Durch die Auszeichnung wurde bestätigt, dass das Qualitätsmanagementsystem in besonderer Weise den
geforderten Qualitätskriterien des Verfahrens entspricht. Zuvor hatten drei unabhängige Gutachter (Visitoren) das Klinikum in
einer Fremdbewertung auf "Herz und Nieren" geprüft. An drei Tagen haben die Experten aus den Bereichen Medizin, Pflege
und Verwaltung das Haus in seinen Strukturen, Prozessen und Ergebnissen begutachtet, rund 100 Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter interviewt und Einsicht in diverse Unterlagen genommen. Geprüft wurden die Verfahren, Abläufe und Ergebnisse
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in den Kategorien:
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Patientenorientierung
Mitarbeiterorientierung
Sicherheit im Krankenhaus
Informationswesen
Krankenhausführung
Oualitätsmanagement
Spiritualität
Gesellschaftliche Verantwortung
Ein besonderes Augenmerk wurde auf die Erfüllung christlich-ethischer Qualitätsmaßstäbe gelegt. In einem abschließenden
Bericht wurden neben besonderen Stärken auch Verbesserungspotenziale dargelegt. Diese wurden im Anschluss an die
erfolgreiche Zertifizierung in den diversen Gremien mit Führungskräften und Mitarbeitern beraten und in geeignete
Maßnahmen überführt. Die Fremdbewertung ist für das Klinikum Bestätigung und Ansporn zugleich. Dem Prinzip der
kontinuierlichen Verbesserung folgend, werden wir uns regelmäßig der Begutachtung durch externe Experten stellen.
Interne Selbstbewertungsverfahren
Interne Audits
Mit Hilfe des Bewertungsinstrumentes der internen Audits erfolgt eine regelmäßige Überprüfung der Umsetzung bestehender
Regelungen. Auf der Grundlage eines Jahresplans werden alle klinischen Abteilungen mindestens einmal jährlich auditiert.
Die Begehungen und Gespräche erfolgen in einem checklistengestützten strukturierten Verfahren. Nach der Festlegung
erforderlicher Verbesserungsmaßnahmen, wird ein verbindlicher Maßnahmenplan erstellt. Die internen Audits werden durch
die Qualitätsmanagementbeauftragte, unterstützt durch ein Team interner Auditoren, durchgeführt. Die Pflegedirektion führt
zudem checklistengestützte und protokollierte Pflegevisiten durch.
"Kurz-Checks"
Die Erfüllung der Anforderungen des proCumCert und KTQ-Kriterienkataloges überprüfen wir in einem anderthalbjährlichen
Rhythmus mit der Methode der "Kurz-Checks". Dieses geschieht im Rahmen der bestehenden Leitungsbesprechungen
sowie in den bestehenden Gremien und Kommissionen. Erforderliche Verbesserungsmaßnahmen werden festgelegt.
Weitere interne Bewertungsverfahren
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Im Bereich der Transfusionsmedizin erfolgt eine jährliche Selbstbewertung der Strukturen, Prozesse und Ergebnisse durch
die bestellte Qualitätsbeauftragte Transfusionswesen. Arbeitsplatzbeurteilungen und Gefährdungsbeurteilungen werden
durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit mit Unterstützung externer Experten durchgeführt.
Befragungen
Weitere wichtige Bewertungsmethoden sind die Befragungen der Patienten, Mitarbeiter und Einweiser. Regelmäßig
durchgeführte Befragungen zeigen z.B. die Zufriedenheit mit unseren Abläufen, der Information und der medizinischenpflegerischen Versorgung und helfen, Schwachstellen zu entdecken, die nach entsprechenden Verbesserungsmaßnahmen
in der folgenden Befragung evaluiert werden.
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