Praktische Gastroenterologie 2015 – Aktuelles aus Diagnostik und
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Abstracts Praktische Gastroenterologie 2015 – Aktuelles aus Diagnostik und Therapie Aschaffenburg Samstag, 9. Mai 2015 9.00 – 15.00 Uhr Veranstaltungsort: Stadthalle Aschaffenburg – Kleiner Saal – Schloßplatz 1 63739 Aschaffenburg Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. W. Fischbach, Aschaffenburg Buden ofalk ® Uno 1x täglich Für die Inhalte der Beiträge sind einzig die Autoren verantwortlich. Die Inhalte spiegeln nicht unbedingt die Meinung und Empfehlungen der Falk Foundation e.V. wider. 9mg bei Morbus Crohn und kollagener Kolitis1 Leber Magen Duodenum Colon ascenden s Colon trans versu m Kollagene Kollagene Kolitis Kolitis KK Dickdarm KK Jejunum Dünndarm MC MC s nale um Ile ens escend Colon d Morbus Morbus Crohn Crohn i Term Sigma Direkt ans Ziel Angenehmer Zitronengeschmack © 2015 Falk Foundation e.V. Alle Rechte vorbehalten. Die Vorbereitung und Durchführung des Gastroforums erfolgt mit freundlicher Unterstützung der Falk Foundation e.V., Freiburg. Hohe Steroid-Wirksamkeit mit weniger Nebenwirkungen2 1 Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung von Ileum und Colon ascendens bzw. akute kollagene Kolitis. 2 Im Vergleich zu systemischen Steroiden (Andus T et al., Dig Dis Sci. 2003;48:373-8. Chande et al., Cochrane Database Syst Rev. 2008; Issue 2:CD003575. Miehlke et al., Gastroenterology. 2014;146:1222-30. Tromm et al., Gastroenterology. 2011;140:425-434.). Budenofalk® 3mg Kapseln; Budenofalk® Uno 9mg Granulat; Budenofalk® Rektalschaum. Wirkstoff: Budesonid. Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Hartkapsel Budenofalk® 3mg (= Hartkapsel mit magensaftresistenten Pellets) enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 3 mg Budesonid. 1 Beutel Budenofalk® Uno 9mg Granulat enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 9 mg Budesonid. Sonstige Bestandteile Kapseln und Beutel-Granulat: Povidon K25, Lactose-Monohydrat, Sucrose, Talkum, Maisstärke, Triethylcitrat, Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (Eudragit L100), Methacrylsäure-MethylmethacrylatCopolymer (1:2) (Ph.Eur.) (Eudragit S100), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ A) (Eudragit RL), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ B) (Eudragit RS). Zusätzl. Kps.: Titandioxid (E171), gereinigtes Wasser, Gelatine, Erythrosin (E127), Eisen(II,III)-oxide (E172), Eisen(III)-oxid (E172), Natriumdodecylsulfat. Zusätzl. Beutel-Granulat: Zitronen-Aroma. 1 Sprühstoß Budenofalk® Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 2 mg Budesonid. Sonstige Bestandteile: Cetylalkohol (Ph.Eur.), Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.), Polysorbat 60, gereinigtes Wasser, Natriumedetat (Ph.Eur.), Macrogolstearylether (Ph.Eur.), Propylenglycol, Citronensäure-Monohydrat. Treibgase: Butan, 2-Methylpropan, Propan. Anwendungsgebiete: Budenofalk® 3mg Kps.: Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung des Ileums (Krummdarms) und/oder des Colon ascendens (Teil des Dickdarms). Kollagene Colitis. Autoimmunhepatitis. Budenofalk® Uno 9mg Granulat: Akuter Schub der kollagenen Colitis. Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung des Ileums (Krummdarms) und/oder des Colon ascendens (Teil des Dickdarms). Budenofalk® Rektalschaum: Akutbehandlung der Colitis ulcerosa, die auf das Rektum und das Colon sigmoideum beschränkt ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Budesonid oder einen der sonstigen Bestandteile. Leberzirrhose. Schwangerschaft. Stillzeit. Kinder. Vorsicht bei: Sepsis, Tuberkulose, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Osteoporose, peptischem Ulcus (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür), Glaukom, Katarakt oder bei familiär gehäuft aufgetretenem Diabetes oder Glaukom. Windpocken, Gürtelrose oder Masern. Lokale Infektionen des Darmes (Bakterien, Pilze, Amöben, Viren). Stark eingeschränkte Leberfunktion, Spätstadium einer primär biliären Zirrhose. Zusätzl. Kps. u. Granulat: Hereditäre Galactose-Intoleranz, Fructose-Intoleranz, Lactase-Mangel, Saccharase-Isomaltase-Mangel, Glucose-Galactose-Malabsorption. Nebenwirkungen: Cushing-Syndrom: Vollmondgesicht, Stammfettsucht, verminderte Glucosetoleranz, Diabetes mellitus, Hypertonie, Natriumretention mit Ödembildung, vermehrte Kaliumausscheidung, Inaktivität bzw. Atrophie der NNR, Striae rubrae, Steroidakne, Störung der Sexualhormonsekretion (z. B. Amenorrhoe, Hirsutismus, Impotenz), Wachstumsverzögerung bei Kindern. Glaukom, Katarakt, Magenbeschwerden, gastroduodenales Ulcus, Pankreatitis, Verstopfung. Erhöhung des Infektrisikos. Muskel- und Gelenkschmerzen, Muskelschwäche und -zuckungen, Osteoporose. Aseptische Knochennekrosen (Femur und Humeruskopf). Kopfschmerzen, Pseudotumor cerebri einschl. Papillenödem bei Jugendlichen. Depressionen, Gereiztheit, Euphorie, vielfältige psychiatrische Wirkungen oder solche, die das Verhalten beeinträchtigen. Allergisches Exanthem, Petechien, Ekchymosen, verzögerte Wundheilung, Kontaktdermatitis. Erhöhung des Thromboserisikos, Vaskulitis (Entzugssyndrom nach Langzeittherapie). Müdigkeit, Unwohlsein. Zusätzl. Rektalschaum: Harnwegsinfektionen, Anämie, Anstieg der BSG, Leukozytose, Appetitsteigerung, Schlaflosigkeit, Schwindel, Geruchstäuschung, Bluthochdruck, Übelkeit, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Blähungen, Missempfindungen im Bauchbereich, Analfissur, aphthöse Stomatitis, häufiger Stuhldrang, Hämorrhoiden, Rektalblutung, Anstieg der Transaminasen (GOT, GPT), Anstieg der Cholestaseparameter (GGT, AP), Akne, vermehrtes Schwitzen, Anstieg der Amylase, Veränderung des Cortisols, Brennen im Enddarm und Schmerzempfindlichkeit, Asthenie, Zunahme des Körpergewichtes. Gelegentl. können NW auftreten, die typisch für syst. wirks. Glukokortikoide sind, wobei die Häufigkeit unter Budenofalk® niedriger ist. Wechselwirkungen und Dosierung: siehe Gebrauchsinformation. Packungsgrößen: Budenofalk® 3mg Hartkapseln: 20 (N1), 50 (N2), 100 (N3). Budenofalk® Uno 9mg Granulat: 20 Btl. (N1), 50 Btl. (N2). Budenofalk® Rektalschaum: 1 Sprühdose (N1), 2 Sprühdosen (N2). Verschreibungspflichtig. Stand: 3/2014 Programm Seite 9.00 Uhr Begrüßung Prof. Dr. W. Fischbach, Aschaffenburg Aktuelle Bildgebung in der Gastroenterologie und gastroenterologischen Onkologie Vorsitz: Prof. Dr. M. Gebel, Hannover Prof. Dr. M. Juchems, Konstanz 9.05 Uhr 9.20 Uhr 9.35 Uhr 9.50 Uhr Gastroenterologisch-onkologische Sonografie Dr. M. Höpfner, Kassel 3–4 Endoskopischer Ultraschall 2015 Prof. Dr. S. Hollerbach, Celle 5–6 PET/CT Dr. J. Grosse, Regensburg 7–9 Interdisziplinäres Gespräch: Zielgerichtete bildgebende Diagnostik bei häufigen gastroenterologischen Fragestellungen: Staging Ösophaguskarzinom, Magenkarzinom, Rektumkarzinom, zystische Pankreasläsionen Vorsitzende und Referenten Aktuelle Herausforderungen in der Viszeralmedizin Vorsitz: Prof. Dr. M. Büchler, Heidelberg Prof. Dr. W. Fischbach, Aschaffenburg 10.10 Uhr Ösophaguskarzinom Prof. Dr. C. Ell, Offenbach (ohne Abstract) Prof. Dr. D. Lorenz, Offenbach 10.40 Uhr 10 – 11 Pankreaskarzinom PD Dr. F.H. Schmitz-Winnenthal, Aschaffenburg (ohne Abstract) Prof. Dr. T. Seufferlein, Ulm 12 – 16 1 11.10 Uhr 11.40–12.00 Uhr Kolorektales Karzinom Prof. Dr. C.-T. Germer, Würzburg 17 – 18 Dr. C.P. Pox, Bochum 19 – 20 Kaffeepause Spezielle Themen in der praktischen Gastroenterologie Vorsitz: PD Dr. A. Eickhoff, Hanau PD Dr. F.H. Schmitz-Winnenthal, Aschaffenburg 12.00 Uhr Gastrointestinale Infektionen (ohne Abstract) Prof. Dr. T. Weinke, Potsdam 12.20 Uhr Divertikelkrankheit (ohne Abstract) Prof. Dr. W. Kruis, Köln 12.40 Uhr Medikamentös bedingte gastrointestinale Blutungen (ohne Abstract) Prof. Dr. K. Caca, Ludwigsburg 13.00–13.40 Uhr Mittagspause mit Imbiss Aktuelle Standards und Perspektiven in der Gastroenterologie Vorsitz: Prof. Dr. J. Mössner, Leipzig PD Dr. T. Welsch, Dresden 13.40 Uhr 14.00 Uhr 14.20 Uhr 14.40 Uhr 15.00 Uhr Akute Pankreatitis Prof. Dr. J. Mössner, Leipzig 21 – 23 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Prof. Dr. A. Stallmach, Jena 24 – 26 Hepatitis B und C Prof. Dr. C. Sarrazin, Frankfurt 27 – 28 Sedierung in der Endoskopie Dr. A. Behrens, Berlin 29 – 31 Schlusswort Prof. Dr. W. Fischbach, Aschaffenburg Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seiten 2 33 – 34 Gastroenterologisch-onkologische Sonografie M. Höpfner Medizinische Klinik, Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Die gastroenterologisch-onkologische Ultraschalldiagnostik kann aufgrund ihrer hohen zeitlichen und räumlichen Auflösung nicht nur mit anderen Schnittbildgebungen konkurrieren, sondern bietet in vielen Fällen Vorteile, sodass eine sinnvolle Symbiose aus den physikalisch unterschiedlichen Bildgebungen empfehlenswert ist. Bei geringen Kosten und fehlender Strahlenbelastung im Vergleich zu MRT und CT ist der Einsatz primär und auch im Verlauf in vielen Fällen zu favorisieren und auch ausreichend. Seit nunmehr fast 20 Jahren ist die kontrastmittelunterstützte Sonografie in der onkologischen Diagnostik verfügbar und ebenso wie in CT- oder MRT-Diagnostik nicht mehr verzichtbar. Die Vaskularisation von Tumoren und Metastasen und die Perfusion als Kinetik über die Zeit sind der Schlüssel sowohl zu einer hochsensitiven Detektion von Leberherden als auch einer sehr genauen Charakterisierung von Herdbefunden intra- und extrahepatisch. Die kontinuierliche Perfusionsanalyse des Ultraschalls ist hierbei der „Schnappschussanalyse“ der radiologischen Verfahren zwangsläufig überlegen. Nur eine lückenlose kontinuierliche Beurteilung der Perfusion, z. B. einer fokalen Leberläsion, gepaart mit einem fundierten Wissen über die Pathophysiologie der Leber und ihrer unterschiedlichen Tumoren, erlaubt eine sichere Diagnostik und Zuordnung. Die Bildfusion mit anderen Schnittbildverfahren ist ein spannendes innovatives Diagnostikum. Eine wesentliche Frage bei neuen Verfahren ist jedoch, ob sich der finanzielle und zeitliche Aufwand als Investition auch im Sinne einer wirklichen Bereicherung für unsere Patienten rentiert. Ein alleiniger Bildvergleich zwischen unterschiedlichen diagnostischen Verfahren kann daher nicht die Rechtfertigung für die Bildfusion sein. Das Verfahren ist jedoch in der Lage untersuchungsspezifische Limitationen der einzelnen diagnostischen Verfahren herauszuarbeiten, sodass als logische Konsequenz der Einsatz der limitierten Verfahren in Hinblick auf Kostenersparnis und Effizienz überdacht werden sollte. Mit einer Ultraschall-UltraschallFusion zeigt sich darüber hinaus ein ganz neues Verfahren zur Follow-up-Beurteilung, z. B. von Tumorpatienten. 3 Abb. 1: B-Flow-CEUS einer 2,5 cm großen fokal nodulären Hyperplasie Abb. 2: 3D-Summationsbilder B-Flow Oberbauch-/Lebergefäße Abb. 3: US-US-Fusionsuntersuchung als neue Möglichkeit einer sensitiven Verlaufsbeurteilung, z. B. bei metastatischer Lebererkrankung 4 Endoskopischer Ultraschall 2015 S. Hollerbach Abteilung für Gastroenterologie, Allgemeines Krankenhaus Celle Die interventionelle Endosonografie (endoskopischer Ultraschall, EUS) hat sich in den letzten Jahren von einer früheren Nischenmethode zu einem in der Praxis sehr nützlichen, „filigranen“ Stammverfahren der gastroenterologischen Diagnostik und zunehmend auch der Therapie entwickelt. Mit der endosonografisch gesteuerten Feinnadelpunktion (EUS-FNP) kann der interventionelle Endoskopiker über die zugänglichen gastrointestinalen Hohlorgane große Teile des Mediastinums, des Retroperitoneums und des kleinen Beckens erreichen. Das Verfahren ist bis heute einzigartig, da der EUS Mittel der Wahl zur hochauflösenden Darstellung der Wandschichten der gastrointestinalen Organe darstellt. Durch die EUS-FNP können früher unerreichbare und sehr kleine pathologische Prozesse (≥ 4–5 mm) im Zervikalbereich, im hinteren Mediastinum, in der Kardiaregion, dem Retroperitonealraum, den Nebennieren, der Leber, der Pankreasregion, der Paraaortalregion und im Rektum wenig invasiv untersucht werden. Besonders gut lassen sich damit gastrointestinale Wandprozesse und extraintestinale, benachbarte Befunde aller Art wie Zysten, Lymphknoten, Tumoren und Metastasen gezielt bei niedriger Komplikationsrate aufsuchen, charakterisieren und biopsieren. In der Praxis erreicht die EUS-FNP in erfahrenen Händen eine mittlere diagnostische Sensitivität und Treffsicherheit von 85–95%. Limitationen bestehen besonders bei „harten“, fibrotischen Prozessen und hinsichtlich der morphologischen Unterscheidung von entzündlich-narbigen gegenüber tumorösen Läsionen. Zur Verbesserung sind daher neue Verfahren wie die Elastografie und die Kontrast-harmonische Endosonografie (CHEUS) mit intravenösen Kontrastmitteln entwickelt worden, die in größeren Studien verbesserte Untersuchungsergebnisse zeigen konnten und weitere positive Entwicklungen erwarten lassen. Komplexe EUS-FNP-Verfahren sind heute evidenzbasiert klinisch einsetzbar und in zahlreichen Studien sowie der Praxis bewährt, zumal die Methode komplikationsarm und relativ sicher ist. Der Einfluss der Untersuchungsergebnisse auf weitere Diagnostik- und BehandlungsAlgorithmen ist nachgewiesen und in der Praxis täglich sichtbar. Die EUS(-FNP) ist besonders dann hilfreich und erfolgreich, wenn: 5 a) eine zyto-histologische Sicherung aus schwer erreichbaren Läsionen notwendig ist (z. B. Mediastinum, Gastrointestinalwand, Retroperitoneum, Becken ...), b) eine zyto-histologische Sicherung und Differenzialdiagnose aus kleinen Läsionen benötigt wird (z. B. Lymphknoten, Tumoren, Flüssigkeiten, Zysten), c) ein lokales Tumorstaging notwendig ist (Therapierelevanz), v. a. das lokale N-Staging von gastrointestinalen (Adeno-)Karzinomen, auch z. T. Leitlinienbasiert (z. B. S3-Leitlinie kolorektales Karzinom 2008/Magenkarzinom 2011/ Ösophaguskarzinom 2015), d) eine lokale minimalinvasive Drainagetherapie notwendig ist (z. B. gastrozystische Drainage, Zugang bei „walled-off“-Pankreasnekrosen, biliären Tumorumgehungen, Pankreasgangstau u. a.). Die EUS-Diagnostik und -Therapie ist heute ein integraler Bestandteil eines umfassenden diagnostischen „Konzerts“ aus mehreren „Mitspielern“ (Sonografie, CTund MRT-Bildgebung, PET-CT), was sich besonders beim Tumorstaging zeigt: Nur zusammen ist man (klinisch) stark, wie folgende Grafik verdeutlicht. Abb. 1 6 PET/CT J. Grosse Abteilung für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Regensburg Das Fachgebiet Nuklearmedizin hat sich durch hochselektive Tracer vor allem bei der funktionellen Abbildung biologischer Prozesse profiliert. Die Kombination der molekularen Bildgebung mit tomografischen Untersuchungsmethoden hat dazu geführt, dass nuklearmedizinische Diagnostik zu einem festen Bestandteil des Patientenmanagements gerade bei onkologischen Fragestellungen geworden ist. Durch den gezielten Einsatz von PET-Radiopharmazeutika, die die hochauflösende morphologische Diagnostik im Rahmen der Hybridbildgebung (PET/CT, PET/MRT) mit präzisen funktionellen Informationen ergänzen, gelingen die Darstellung und biologische Charakterisierung des (Primär-)Tumors und das Staging hinsichtlich einer Lymphknoten- und – mitunter unerwarteten – Fernmetastasierung (Abb. 1). Abb. 1: Ösophaguskarzinom mit bekannter Lymphknotenmetastasierung. Im Rahmen des Stagings mittels FDG-PET/CT-Nachweis einer zuvor nicht detektierten glutealen Fernmetastase Diese Informationen sind bei malignen Erkrankungen essenziell für die Therapieplanung und -kontrolle und finden verstärkt Anwendung in der Nachsorge. So zeigt die FDG-PET/CT eine hohe Treffsicherheit beim Nachweis und der Lokalisation von Darmkrebsrezidiven (Abb. 2). 7 Abb. 2: Z. n. Resektion eines kolorektalen Karzinoms nach neoadjuvanter Radiochemotherapie. Eine in der CT erkennbare, jedoch im Vergleich zur Voruntersuchung konstante präsakrale Raumforderung konnte mittels FDG-PET/CT als Lokalrezidiv verifiziert werden. In einer randomisierten Studie zur Wertigkeit der FDG-PET/CT im Rahmen der Nachsorge wurden Rezidive signifikant häufiger gefunden als bei der Routinediagnostik. Dies führte häufiger zu einer R0-Resektion von Lokalrezidiven und Metastasen. Ein Überlebensvorteil konnte bislang nicht in einer prospektiven, randomisierten Studie belegt werden. Bei Kolonkarzinomen existieren positive Empfehlungen zum Einsatz der PET/CT zum M-Staging bei unklarer Bildgebung, bei CEA-Anstieg ohne eindeutigen Befund in der konventionellen Abklärung und vor Resektion von Lebermetastasen. Ein unauffälliger CEA-Serumspiegel in Kombination mit einer negativen FDG-PET/CT schließt ein Rezidiv aus. Bei Ösophaguskarzinomen sollte zum Fernmetastasenstaging vor Operation mit kurativer Intention eine FDG-PET/CT durchgeführt werden. Die PET/CT mit Somatostatinrezeptorliganden wird verstärkt bei der Detektion, beim Staging und der Beurteilung des Therapieansprechens neuroendokriner Tumoren angewendet. Insbesondere die Behandlungsplanung anhand der durch die PET/CT erhaltenen biologischen Informationen gewinnt an Bedeutung, da eine erhöhte Somatostatinrezeptorexpression die Möglichkeit alternativer therapeutischer Optionen eröffnet. 8 Mit zunehmender Evidenz darf bei Kolon- und Ösophaguskarzinomen erwartet werden, dass sowohl Patienten in frühen wie auch in lokal/regional fortgeschrittenen Erkrankungsstadien von einer intensivierten Nachsorge, die auch die PET/CT umfasst, profitieren, auch wenn bislang eine positive Empfehlung aussteht. So gehört außerhalb Deutschlands die PET/CT bereits zum Versorgungsstandard. Für die Zukunft sind Outcome-orientierte Studien wünschenswert. 9 Chirurgische Therapie des Ösophaguskarzinoms D. Lorenz Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Sana Klinikum Offenbach Tumoren des Ösophagus gehören in Deutschland zu den selteneren malignen Erkrankungen. Die Inzidenz der Barrett-Karzinome steigt in der westlichen Welt kontinuierlich an, die der Plattenepithelkarzinome ist konstant oder nimmt leicht ab. Die Diagnose wird häufig erst in einem fortgeschrittenen Tumorstadium gestellt. Die chirurgische Resektion ist nach wie vor für die meisten Patienten zentraler Bestandteil der onkologischen Therapie, allerdings haben Fortschritte in Diagnostik und Therapie zu einer immer größeren Individualisierung der Therapie geführt. Bei den frühen Karzinomen haben die endoskopischen Resektionen inzwischen einen festen Stellenwert mit hoher Heilungsrate. Bei fortgeschrittenen Tumoren konnte in den letzten Jahren eine deutliche Verbesserung der Prognose durch Implementierung multimodaler Therapiekonzepte, durch die Standardisierung der Operationstechniken sowie des perioperativen Managements erreicht werden. Die aktuellen Therapiestandards müssen somit ständig überprüft werden, um aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse und chirurgisch-technische Entwicklungen zu berücksichtigen. Über die Therapie früher Karzinome berichtet Herr Prof. Ell. Mit Ausnahme der T2N0Tumoren, die bei Eignung der Patienten ohne weitere Therapie operativ reseziert werden, erfolgt die Behandlung des Ösophaguskarzinoms heute im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte, z. B. einer perioperativen Chemotherapie mit FLOT (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin und Docetaxel) beim Adenokarzinom oder einer neoadjuvanten Radiochemotherapie wie dem Protokoll der CROSS-Studie (Paclitaxel, Carboplatin Radiotherapie mit 41,4 Gy) beim Plattenepithelkarzinom. Letzteres Regime zeigte auch eine gute Wirksamkeit beim Adenokarzinom, jedoch war die Wirkung nicht ganz so überzeugend wie beim Plattenepithelkarzinom und der Nachweis einer Überlegenheit gegenüber einer perioperativen Chemotherapie ist Gegenstand laufender Studien. Karzinome des zervikalen Ösophagus (fast ausschließlich Plattenepithelkarzinome) werden in der Regel bei akzeptablen Langzeitergebnissen mittels definitiver Radiochemotherapie behandelt. Diese ist auch eine Alternative für Patienten mit Plattenepithelkarzinomen, die aufgrund ihrer Komorbiditäten nicht für eine OP infrage 10 kommen. Es mehren sich aber Studien, die nachweisen, dass bei geeigneten Patienten eine trimodale Therapie (nRCTx + OP) die besten Langzeitergebnisse erzielt. Als operatives Standardverfahren gilt in den westlichen Ländern die radikale transthorakale Resektion mit 2-Feld-Lymphadenektomie, die über einen rechtsthorakalen (Ivor-Lewis oder Lewis-Tanner) und einen abdominalen Zugang durchgeführt wird. Dieser Eingriff hat eine deutliche Morbidität und – besonders in Institutionen mit wenig Erfahrung und fehlender Infrastruktur – hohe Letalität. Zu fordern ist eine Krankenhausletalität < 5%, die heutzutage in den Spitzenzentren weltweit sogar unterschritten wird. In den Niederlanden ist dieser Eingriff seit vielen Jahren mit sehr guten Erfolgen auf wenige Krankenhäuser beschränkt, aktuell setzten unsere westlichen Nachbarn das gleiche für die Magenkarzinome um. In Deutschland gilt eine Mindestmenge von 10 Ösophagusresektionen/Jahr, um die Eingriffe von den Kassen vergütet zu bekommen. Dies ist jedoch noch nicht vollständig umgesetzt und die Zahl ist nach meiner Überzeugung zu niedrig gewählt. 11 Pankreaskarzinom T. Seufferlein Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm Etwa 15.000 Menschen erkranken jährlich in Deutschland an einem Pankreaskarzinom. Die Prognose dieses Tumors hat sich in den letzten 30 Jahren leider nicht grundlegend verbessert. Im Gegensatz zu anderen Tumoren wird für das Pankreaskarzinom für die nächsten 20 Jahre eine Zunahme der Letalität vorhergesagt. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Meist wird der Tumor erst in fortgeschrittenen Stadien erkannt, da es keine spezifischen Frühsymptome und außer CA19-9 keine Biomarker für diesen Tumor gibt. Die einzige potenziell kurative Therapie des duktalen Pankreaskarzinoms ist die Chirurgie. Allerdings erscheint das technische Potenzial der chirurgischen Therapie ausgeschöpft. Bei immer noch unbefriedigenden 5-Jahres-Überlebensraten bei alleiniger Chirurgie werden – auch im potenziell kurativen Setting – neue multimodale Konzepte zunehmend interessant. Adjuvante Therapie Die 5-Jahres-Überlebensrate aller Patienten nach Resektion in kurativer Intention liegt etwa bei 9%. Durch eine adjuvante Chemotherapie mit 5-Fluoruracil oder Gemcitabin lässt sich das 5-Jahres-Überleben auf 20% steigern (Oettle et al., 2007; Neoptolemos et al., 2010). Durch eine adjuvante Radiochemotherapie konnte in großen Studien keine Verbesserung des Überlebens erzielt werden (Neoptolemos et al., 2004). Eine neue Substanz für die Adjuvans ist das Fluoropyrimidin S1. Im Vergleich zu Gemcitabin konnte mit dieser Substanz in einer japanischen Studie ein signifikant besseres Gesamt- und rezidivfreies Überleben erzielt werden (OS: Hazard Ratio [HR] für S1 = 0,56; 2-Jahres-Überlebensrate: S1: 70%; Gem: 53%; Fukutomi et al., ASCO 2013; #4008). Entsprechende Daten zu westlichen Kollektiven stehen bislang noch aus. Bei Kaukasiern muss mit einer höheren Toxizität von S1 gerechnet werden. 12 Neoadjuvante Therapie Bei eindeutig resektablen Pankreaskarzinomen ist eine neoadjuvante Therapie bisher nicht etabliert, jedoch – analog z. B. zur Situation beim Magenkarzinom – möglicherweise effektiv. Aktuell ist in Deutschland eine Studie gestartet, die bei resektablen Pankreaskarzinomen eine perioperative Therapie oder eine adjuvante Therapie mit der Kombination aus Gemcitabin plus nab-Paclitaxel untersucht (NEONAX Studie, NCT 02047513). Die meisten Daten zu „neoadjuvanten“ Konzepten gibt es bei lokal fortgeschrittenen, nicht oder grenzwertig resektablen Pankreaskarzinomen. Bei grenzwertig oder primär nicht resektablen Tumoren kann in etwa 10–15% der Fälle (in Arbeiten mit kleiner Fallzahl und wahrscheinlich hoher Patientenselektion in bis zu 25% der Fälle) durch Vorbehandlung Resektabilität und damit möglicherweise eine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten erreicht werden. Für derartige „Downsizing“-Strategien stehen Strahlentherapie, Radiochemotherapie und alleinige Chemotherapie zur Verfügung. Die reine Strahlentherapie (RT) ist der Radiochemotherapie (CRT) unterlegen (CRT vs. RT: HR = 0,69; Konfidenzintervall [CI]: 0,51–0,94). Zwischen CRT und alleiniger Chemotherapie (CT) zeigt sich in systematischen Reviews kein signifikanter Unterschied (CRT vs. CT: HR = 0,79; CI: 0,32–1,95) (Huguet et al., 2009). Neuere Konzepte zur Radiochemotherapie versuchen durch eine initiale Chemotherapie Patienten zu identifizieren, die keinen raschen systemischen Progress ihrer Erkrankung haben und daher möglicherweise von einer lokalen Therapie profitieren. Eine prospektive Studie (LAP07) konnte diese Überlegung nicht bestätigen. Eine Radiochemotherapie mit Capecitabin verbesserte im Vergleich zu Gemcitabin in der Monotherapie nicht das progressionsfreie Überleben von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom, die unter einer initialen Chemotherapie mit Gemcitabin eine stabile Erkrankung gezeigt hatten (Hamel et al., ASCO 2013, LBA 4003). Eine weitere Studie, die dieses Konzept prüft, wird aktuell in Deutschland durchgeführt (CONKO-007-Studie). Diese Studie untersucht eine Radiochemotherapie mit Gemcitabin, als Chemotherapie vor Bestrahlung wird in einem Arm das FOLFIRINOX-Protokoll eingesetzt. 13 Palliative Therapie Nachdem Therapiekonzepte zum lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom im Abschnitt neoadjuvante Therapie dargestellt wurden, wird in diesem Abschnitt die metastasierte Situation diskutiert. In der metastasierten Situation ist Gemcitabin weiterhin ein Standard der Chemotherapie. Es ist einfach zu applizieren, im Allgemeinen gut verträglich und erzielt mediane Überlebenszeiten von etwa 6 Monaten (Burris et al., 1997). Gemcitabin kann mit dem Inhibitor der EGF-Rezeptortyrosinkinase Erlotinib kombiniert werden (Moore et al., 2007). Die Hinzunahme des Inhibitors führte in der gesamten Studiengruppe nur zu einer marginalen Verbesserung des Überlebens. Bessere Überlebenszeiten erzielten Patienten, die unter der Therapie mit Erlotinib eine typische Nebenwirkung von EGFR-Inhibitoren entwickelten, einen in einigen Aspekten der Akne ähnlichen Hautausschlag (medianes Überleben bis zu 10,5 Monaten). Patienten, die bei Einnahme dieses Medikaments keinen Hautausschlag entwickeln, profitieren nicht von dem Medikament. Bei Ausbleiben eines Hautausschlags sollte daher die Erlotinibtherapie beendet werden. Beim Pankreaskarzinom wurden zahlreiche Chemotherapiekombinationen untersucht. Während in der Vergangenheit Kombinationen mit Gemcitabin die Erwartungen nicht erfüllten, zeigte eine aus der Behandlung des Dickdarmkrebses bekannte Chemotherapiekombination (5-Fluoruracil, Oxaliplatin und Irinotecan, FOLFIRINOX) überraschende Ergebnisse. Mit dieser Kombination wurden in einer großen Phase-IIIStudie die bislang besten Überlebenszeiten bei Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom erzielt, ein medianes Überleben von über 11 Monaten, (Conroy et al., 2011). Diese Therapie hat im Vergleich zu Gemcitabin mehr Nebenwirkungen, insbesondere Hämatotoxizität und Diarrhöen und ist nicht für alle Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom geeignet. 42% der Patienten im FOLFIRINOX-Arm benötigten in der Studie eine supportive Therapie mit G-CSF. Erstmals konnte vor Kurzem auch mit einer Gemcitabin-basierten Kombination ein signifikanter Überlebensvorteil im Vergleich zu Gemcitabin erzielt werden: Die Kombination aus Nanopartikel-Albumin-gebundenem Paclitaxel (nab-Paclitaxel) und Gemcitabin erzielte in einer multinationalen Studie ein medianes Überleben von 8,5 Monaten im Vergleich zu Gemcitabin mit 6,7 Monaten (HR = 0,72; von Hoff et al., 2013). Auch diese Therapie hat eine im Vergleich zu Gemcitabin höhere Rate an Grad14 3/4-Hämatotoxizität. Neutropenien, einschließlich febriler Neutropenien, wurden in der Studie seltener berichtet als in der Studie zu FOLFIRINOX. Die Therapie war auch bei älteren Patienten und bei Patienten mit einem ECOG von 0–2 effektiv. Ein Effekt dieser Kombination scheint in einem Remodeling des tumorassoziierten Stromas zu liegen. Allerdings sind die diesem Effekt zugrunde liegenden Mechanismen bisher nicht genau bekannt. Zweitlinientherapie Neben den Erstlinientherapien profitieren Patienten mit einem guten Allgemeinzustand auch von Zweitlinienkonzepten. Hier bietet sich nach Gemcitabin oder Gemcitabin plus nab-Paclitaxel einmal die Kombination von 5-FU und Oxaliplatin nach dem OFFRegime an (Oettle et al., 2014). Patienten, die FOLFIRINOX erhalten haben, profitieren in der Zweitlinie von einer Therapie mit Gemcitabin (Conroy et al., 2011). Ob und wie gut sich in der Zweitlinie nach FOLFIRINOX auch Gemcitabin plus nab-Paclitaxel eignet, müssen Studien zeigen. Neue Daten legen nahe, dass nanoliposomales Irinotecan in Kombination mit 5-FU oder – bei Pankreaskarzinomen mit erhöhtem CRP – auch die Kombination aus Capecitabin und dem Januskinaseinhibitor Ruxolitinib bei chemorefraktären Pankreaskarzinomen eine Verbesserung des Überlebens der Patienten bedingen (Chen et al., 2015; Hurwitz et al., 2014). Auch spezifische Vakzinierungsstrategien könnten in dieser Situation effektiv sein (Le et al., 2015). Durch umfangreiche Tumorsequenzierung (whole genome und exome sequencing) hat sich unser Verständnis des molekularen Settings von Pankreaskarzinomen deutlich verbessert. Es konnten auch etliche neue Targets identifiziert werden, für die bereits Therapeutika auf dem Markt sind. Allerdings sind diese Targets nur jeweils in Subgruppen von Tumoren vorhanden, die es zu identifizieren gilt. Es ist ferner nicht klar, inwieweit die Hemmung eines dieser Targets bereits einen wesentlichen Effekt auf das Tumorwachstum hat. Zusammenfassend konnten in den letzten Jahren durch neue Chemotherapiekombinationen signifikante Fortschritte gemacht werden. Aufbauend auf diesen Ergebnissen werden sich durch das bessere Verständnis dieser Erkrankung auf molekularer Ebene weitere Verbesserungen der Therapie in naher Zukunft erzielen lassen. 15 Literatur: 1. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, Green MR, Rothenberg ML, Modiano MR, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol. 1997;15(6):2403–13. 2. Chen et al., Expanded analyses of napoli-1: Phase 3 study of MM-398 (nal-IRI), with or without 5-fluorouracil and leucovorin, versus 5-fluorouracil and leucovorin, in metastatic pancreatic cancer (mPAC) previously treated with gemcitabinebased therapy. J Clin Oncol. 2015;33(Suppl 3): Abstract 234. 3. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, Bouché O, Guimbaud R, Bécouarn Y, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011;364(19):1817–25. 4. Huguet F, Girard N, Guerche CS, Hennequin C, Mornex F, Azria D. Chemoradiotherapy in the management of locally advanced pancreatic carcinoma: a qualitative systematic review. J Clin Oncol. 2009;27(13):2269–77. 5. Hurwitz et al., A randomized double-blind phase 2 study of ruxolitinib (RUX) or placebo (PBO) with capecitabine (CAPE) as second-line therapy in patients (pts) with metastatic pancreatic cancer (mPC). J Clin Oncol. 32:5s, 2014;(Suppl); Abstract 4000. 6. Le DT, Wang-Gillam A, Picozzi V, Greten TF, Crocenzi T, Springett G, et al. Safety and Survival With GVAX Pancreas Prime and Listeria MonocytogenesExpressing Mesothelin (CRS-207) Boost Vaccines for Metastatic Pancreatic Cancer. J Clin Oncol. 2015;33(12):1325–33. 7. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, Figer A, Hecht JR, Gallinger S, et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 2007;25(15):1960–6. 8. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004;350(12):1200–10. 9. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, Ghaneh P, Cunningham D, Goldstein D, et al. Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(10):1073–81. 10. Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K, Langrehr J, Ridwelski K, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curativeintent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;297(3):267–77. 11. Oettle H, Riess H, Stieler JM, Heil G, Schwaner I, Seraphin J, et al. Second-line oxaliplatin, folinic acid, and fluorouracil versus folinic acid and fluorouracil alone for gemcitabine-refractory pancreatic cancer: outcomes from the CONKO-003 trial. J Clin Oncol. 2014;32(23):2423–9. 12. von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, Chiorean EG, Infante J, Moore M, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med. 2013;369(18):1691–703. 16 Kolorektales Karzinom C.-T. Germer Klinik- und Poliklinik für Allgemein- Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Würzburg Rektumkarzinom Mit Implementierung der multimodalen Therapie beim Rektumkarzinom und durch konsequente Anwendung der TME-Chirurgie konnte in den vergangenen 2 Dekaden die Prognose betroffener Patienten deutlich verbessert werden. Damit rücken neben onkologischen Zielparameter der Rektumkarzinomchirurgie zunehmend auch Aspekte der postoperativen Lebensqualität (QoL) in den Vordergrund. Aktuelle Studien konnten zeigen, dass das anteriore Resektionssyndrom nach Rektumresektion die wesentliche Determinante der postoperativen QoL darstellt. Metaanalysen bestätigen die funktionelle Überlegenheit des Kolon-J-Pouches oder – falls dieser technisch nicht möglich – der latero-terminalen Anastomose gegenüber der geraden Anastomose hinsichtlich der Vermeidung von Postresektionsbeschwerden. Darüber hinaus konnten aktuelle prospektiv-randomisierte Multicenter-Studien die onkologische Vergleichbarkeit (3Jahre-Ergebnisse) zwischen offener und laparoskopischer Chirurgie beim Rektumkarzinom belegen. Kolonkarzinom Im Jahre 2009 wurde durch Hohenberger et al. die komplette mesokolische Exzision (CME) zur chirurgischen Therapie des (rechtsseitigen) Kolonkarzinoms vorgestellt. Nachdem frühe Arbeiten eine überlegene Präparatemorphometrie (intaktere retroperitoneale Faszienverhältnisse, höheres „high-tie“-Level) sowie eine höhere Lymphknotenausbeute für die CME-Chirurgie belegten, liegen nun auch zunehmend Daten zur Überlegenheit der CME-Chirurgie hinsichtlich onkologischer Endpunkte (Lokalrezidivrate, krankheitsfreies Überleben) vor. Die therapeutische Strategie beim synchron hepatisch metastasierten Kolonkarzinom ist aktuell kontrovers diskutiert. Prinzipiell kann zunächst der Primarius und dann die Lebermetastasen reseziert werden, alternativ kann (in Einzelfällen) eine simultane Resektion erwogen werden. Als ein weiteres Konzept wird der „Liver First“-Approach diskutiert, bei dem zuerst die Lebermetastasen reseziert werden, nachfolgend dann 17 der kolorektale Primarius. Hinsichtlich dieser drei Therapiestrategien zeigen nun erste Metaanalyse-Daten vergleichbare Ergebnisse bzgl. perioperativen Komplikationen und onkologischer Zielparameter (5-Jahres-Gesamtüberleben). 18 Kolorektales Karzinom C.P. Pox Medizinische Klinik, Ruhr-Universität Bochum, Knappschaftskrankenhaus, Bochum Prävention Eine medikamentöse Prävention des kolorektalen Karzinoms (KRK) wäre erstrebenswert. Hier gibt es derzeit eine intensive Debatte zum möglichen Nutzen von Acetylsalicylsäure (ASS). So zeigen Sekundäranalysen von kardiovaskulären Präventionsstudien einen protektiven Effekt von ASS auf die KRK-Entstehung. ASS hat jedoch bekannte gastrointestinale Nebenwirkungen, sodass es aufgrund des unbekannten Verhältnisses von Nutzen und potenziellem Schaden nicht in der Primärprävention der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden sollte. Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge Auch in der aktualisierten Leitlinie bleibt die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie alle 10 Jahre die bevorzugte Vorsorgemethode. Neben der Detektion asymptomatischer Karzinome ermöglicht sie die Primärprävention von Karzinomen durch die Abtragung von adenomatösen Polypen. Eine aktuelle Analyse zeigt, dass durch die Vorsorgekoloskopie in Deutschland bisher etwa 180.000 Karzinome verhindert werden konnten. Für Personen, die eine endoskopische Vorsorge ablehnen, ist die fäkale okkulte Bluttestung (FOBT) die einzige empfohlene Alternative. Derzeit ist das GuajakVerfahren der Standard und wird von den Krankenkassen übernommen. Es gibt jedoch eine Reihe von Daten, die zeigen, dass immunologische Testverfahren (FluoreszenzImmuntest, FIT) dem Guajak-Verfahren in der Sensitivität überlegen sind. Die Spezifität der in Deutschland verfügbaren FIT ist allerdings uneinheitlich. Es ist daher zu vermuten, dass FIT mit nachgewiesen hoher Spezifität in Zukunft das GuajakVerfahren ablösen werden. Derzeit werden die Kosten für FIT nicht von den Kassen übernommen. Der Einsatz anderer Methoden wie Kapselendoskopie, genetische Stuhltests oder der M2-PK-Test sowie CT-Kolonografie wird in der Leitlinie nicht empfohlen. Chemotherapie bei Patienten im metastasierten Stadium In etwa 40% der Patienten mit KRK findet man Mutationen im Exon 2 des KRAS-Gens. Es ist bereits länger bekannt, dass eine Therapie mit EGFR-Antikörpern beim 19 Nachweis dieser Mutation ineffektiv ist. Neuere Analysen haben gezeigt, dass bei 17% der Patienten mit unauffälligem Exon 2, Mutationen in weiteren Exons des KRAS- und BRAS-Gens gefunden werden. Auch bei diesen Patienten sind EGFR-Antikörper ineffektiv, sodass vor Therapieeinleitung mit einem EGFR-Antikörper immer ein Ausschluss des Vorliegens von RAS-Mutationen erfolgen muss. Bisher war ungeklärt, welche Therapieform (EGFR- oder VEGF-Antikörper) bei Patienten mit RAS-Wildtyp überlegen ist. In einer aktuellen Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass sich das progressionsfreie Überleben zwischen beiden Therapieformen nicht unterscheidet, das Gesamtüberleben interessanterweise aber bei primärem Einsatz eines EGFRRezeptorantikörpers verlängert war. Nachsorge Eine strukturierte Nachsorge sollte allen Patienten mit KRK angeboten werden. Der Umfang der Nachsorge hängt von Tumorstadium und Lokalisation ab (s. Tab. 1). Der Zeitpunkt der Nachsorge errechnet sich ab dem Zeitpunkt der Operation. Neu ist, dass die erste Kontrollkoloskopie nicht erst nach 3, sondern bereits nach 1 Jahr erfolgen sollte. Hintergrund ist, dass in mehreren Studien eine erhöhte Rate an Karzinomen und fortgeschrittenen Adenomen bereits innerhalb der ersten 3 Jahre gefunden wurde. Wird bei der ersten Kontrollkoloskopie keine Neoplasie gefunden, ist eine erneute Kontrollkoloskopie erst in 5 Jahren erforderlich. Beim Rektumkarzinom im Stadium II und III kann zusätzlich jährlich ein Röntgen-Thorax erfolgen, um isolierte Lungenmetastasen zu detektieren. Untersuchung Anamnese, körperl. Untersuchung, CEA Koloskopie Abdomensonografie Sigmoidoskopie (Rektoskopie)** Spiral-CT*** Röntgen-Thorax*** * ** *** Monate 3 6 X X* X X X 12 X X X X X 18 X 24 X 36 X 48 X X X X X X X 60 X X X X X X X nur bei inkompletter präoperativer Koloskopie nur beim Rektumkarzinom ohne (neo)adjuvante Therapie nur beim Rektumkarzinom Tab. 1: Nachsorge nach kurativer Operation bei UICCC-Stadium-II- und -IIIPatienten mit KRK 20 Akute Pankreatitis J. Mössner Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum Leipzig Ätiologie Die häufigste Ursache einer akuten Pankreatitis ist die biliäre Genese. Bei einer alkoholinduzierten Pankreatitis liegt oft der akute Schub einer bereits chronischen Pankreatitis vor. Bei der ERCP muss in über 5% mit einer iatrogenen Pankreatitis gerechnet werden. Eine im New England Journal of Medicine publizierte Studie legt nahe, prophylaktisch Indometacin als Suppositorium vor der ERCP zu applizieren [1]. Diagnostik Die Anwendung verschiedener Scoring-Systeme, die in der Regel zeitaufwendig sind, hat zum Ziel, den Verlauf der Erkrankung zu prognostizieren, um eine rechtzeitige Verlegung auf eine Intensivstation einzuleiten. Gefürchtet ist das frühe SIRS (systemic inflammatory response syndrome) mit Multiorganversagen und die Sepsis aufgrund einer Infektion der Nekrosen, ebenfalls mit möglichem Multiorganversagen mit Todesfolge. Einen Goldstandard-Score gibt es nicht. Praktikabel ist der BISAP-Score (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis). Parameter, die innerhalb von 24 Stunden bestimmt werden [2]: 1. Serum-Harnstoff-Stickstoff > 25 mg/dl 2. Bewusstseinsstörung (Glasgow-Coma-Scale-Score < 15) 3. SIRS: ≥ 2 Kriterien erfüllt - Temperatur < 36 oder > 38° C - Atemfrequenz > 20/Minute oder PaCO2 < 32 mmHg - Herzfrequenz > 90/Minute - Leukozytenzahl < 4000 oder > 12.000/µl oder > 10% Stabkernige 4. Alter > 60 Jahre 5. Pleuraergüsse in der Bildgebung Jeder Parameter enthält 1 Punkt; maximale Punktzahl ist 5. 21 Bei biliärer Pankreatitis ist in der Diagnostik einer Choledocholithiasis die Endosonografie der ERC bezüglich der Sensitivität und nicht nur aufgrund der niedrigeren Nebenwirkungsrate überlegen. Therapie Bei biliärer Pankreatitis und Cholestase mit und ohne Zeichen der Cholangitis ist die frühzeitige ERC mit Papillotomie unstrittig. Bei fehlender Cholangitis oder fehlender Cholestase hat die ERC gegenüber Zuwarten keine Vorteile bezüglich des weiteren Krankheitsverlaufs. Beim Nachweis von Nekrosen verhindert eine prophylaktische Antibiotikatherapie nicht deren potenzielle Infektion. Die notwendige erhebliche adäquate Flüssigkeitssubstitution erfolgt korrekter gesteuert über Thermodilutionsverfahren (PICCO) als über Messung des zentralen Venendrucks (ZVD). Probiotika sind eher gefährlich als günstig in der Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis. Bei leichter Pankreatitis ist der Beginn einer oralen Ernährung nach Wunsch des Patienten möglich. Bei schwerer Pankreatitis ist die enterale Ernährung über eine Jejunalsonde, auch Magensonde, der parenteralen Ernährung überlegen (weniger Komplikationen, kürzerer Krankenhausaufenthalt). Ob auch die Letalität gesenkt wird, ist unklar. Ein zeitnaher Beginn der enteralen Ernährung senkt bei schwerem Verlauf nicht das Risiko einer Infektion der Nekrosen [3]. Nach Organisation der Nekrotisierung und fehlender klinischer Besserung ist eine endoskopische transgastrale Nekrosektomie oder transkutane retroperitoneale CTgesteuerte Drainage der Nekrosen der primären Operation wahrscheinlich aufgrund der geringeren Invasivität des Eingriffs überlegen [4, 5]. Nur wenn es weder perkutan CT-gesteuert, noch transgastral endoskopisch, noch in Kombination beider Verfahren gelingt, die infizierten Nekrosen zu drainieren, ist die operative Drainage indiziert. Eine prospektive randomisierte Vergleichsstudie zeigt die Vorteile dieses Step-upVorgehens [4]. Die Therapie des akuten Schubs einer primär chronischen Pankreatitis unterscheidet sich nicht von der Therapie der akuten Pankreatitis. Es darf auf die erstellte S3-Leitlinie zur chronischen Pankreatitis verwiesen werden, die in Kurzform im Deutschen Ärzteblatt und in Originallänge in der Zeitschrift für Gastroenterologie veröffentlicht ist [6]. 22 Literatur: 1. Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, Chak A, Mosler P, Higgins PD, et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med. 2012; 366(15):1414–22. 2. Bollen TL, Singh VK, Maurer R, Repas K, van Es HW, Banks PA, et al. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2012;107(4):612– 9. 3. Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL, Boermeester MA, et al. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med. 2014;371(21):1983–93. 4. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362(16):1491–502. 5. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG, Bollen TL, et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012;307(10):1053–61. 6. Hoffmeister A, Mayerle J, Beglinger C, Büchler MW, Bufler P, Dathe K, et al. S3Leitlinie Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik und konservative, interventionell endoskopische und operative Therapie der chronischen Pankreatitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS)1. AWMF-Registrierungsnummer: 021-003. Z Gastroenterol. 2012;50:1176–224. 23 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen A. Stallmach Klinik für Innere Medizin IV, Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Universitätsklinikum Jena Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind trotz steigender Inzidenz mit ca. 15–20/100.000 Einwohner/Jahr immer noch relativ seltene Erkrankungen. Vom Beginn der Symptome bis zur richtigen Diagnosestellung einer CED können im Einzelfall Monate bis Jahre vergehen. Nach einer Befragung der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (www.dccv.de) aus dem Jahr 2012 dauerte es bei CED-Patienten im Median immer noch 6 Monate zwischen Erstkontakt und Diagnosestellung. Dieses Zeitintervall wurde in einer aktuellen Studie aus Berlin bestätigt. Eine verzögerte Diagnose mit einem langen Intervall zwischen Erstsymptomatik und Zeitpunkt der Diagnosestellung geht aber später mit einem komplizierten Krankheitsverlauf einher. Eine frühzeitige und korrekte Initialdiagnostik ist zur Einordnung des Schweregrads der Erkrankung, Erfassung von Komplikationen, der Abschätzung der Prognose und zur richtigen Auswahl des Therapieprinzips deshalb notwendig. Wichtig ist, dass sich die Diagnostik immer an der aktuellen Situation orientieren muss. Ein systematisches, aber auch pragmatisches Vorgehen ist für den einzelnen Patienten notwendig, um eine Überdiagnostik zu vermeiden, aber auch umkeine relevanten Befunde zu übersehen. In der Verlaufsbeobachtung ist ein rein symptomorientiertes Vorgehen nicht mehr ausreichend. Verschiedene Methoden wie Bestimmungen fäkaler Entzündungsmarker, Sonografie und ggf. auch Endoskopie können die Aktivität besser abbilden [1]. Therapie Grundsätzlich orientiert sich die CED-Therapie an der Häufigkeit und Schwere der Krankheitsschübe. Nach wie vor gibt es Patienten mit einer guten Prognose, für die Basistherapeutika ausreichen (5-ASA, Budesonid). Bei Patienten mit chronischer Krankheitsaktivität oder häufigen Schüben gilt es ein akzeleriertes Step-up-Konzept zu verfolgen; dabei ist die Therapie beim Nicht-Erreichen einer vollständigen Remission auf der gewählten Therapiestufe konsequent zu intensivieren. Leider ist der Anteil der Patienten mit immunsuppressiver Therapie in Deutschland immer noch deutlich niedriger als er aus Leitlinien und Interventionsstudien abzuleiten wäre [2, 3]. 24 Die Therapie mit Anti-Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Antikörper hat mittlerweile einen festen Stellenwert bei CED-Patienten. Mit der Einführung der Biosimilars erreicht diese Therapieform eine neue Stufe. Biosimilars stellen grundsätzlich keine pharmakologische Weiterentwicklung dar, sie sollen vielmehr durch einen entsprechenden Herstellungsprozess in physikalischer Qualität, Sicherheit und Effektivität mit dem zugelassenen Original-Biologikum hinreichend vergleichbar sein. Von der EMA wurden die beiden ersten Biosimilars von Infliximab zugelassen. Problemfelder sind hier die Extrapolierung der klinisch untersuchten Indikation in der Entwicklung eines Biosimilars auf alle Indikationsgebiete eines Originalpräparats und die Austauschbarkeit zwischen einem Biosimilar und dem Originator. Von der Einführung der Biosimilars versprechen sich die gesetzlichen Krankenversicherungen eine relevante Erniedrigung der patientenbezogenen Therapiekosten. Unabhängig davon sind die potenziell mit der Einführung der Biosimilars verbundenen Probleme (Wirkung, Langzeitnebenwirkungen etc.) noch unzureichend adressiert [4]. Seit Sommer 2014 ist Vedolizumab als erster Adhäsionsmolekülblocker für die Colitis ulcerosa und den M. Crohn in Deutschland verfügbar [5, 6]. Durch eine spezifische Rezeptorbindung wurde eine relative Darmselektivität ohne die bekannten Nebenwirkungen der systemischen Immunsuppression der Anti-TNF-α-Antikörper erreicht. Das Nebenwirkungsprofil von Vedolizumab scheint nach den vorliegenden Daten günstiger als das der Anti-TNF-α-Therapie zu sein. Vedolizumab ist für die Induktionstherapie bei Colitis ulcerosa und M. Crohn geeignet, wenn auch die Kinetik des Ansprechens gegenüber den Anti-TNF-α-Antikörpern langsamer ist. In der Erhaltungstherapie zeigen aber die Vedolizumabdaten bei einem Ansprechen der Patienten auf die Induktionstherapie eine gute und anhaltende Remissionserhaltung im Langzeitverlauf, mit einem geringeren Verlust der Wirksamkeit im Behandlungsverlauf im Vergleich zur Anti-TNF-α-Therapie. Neben den Biosimilars und Vedolizumab, die im klinischen Alltag zur Verfügung stehen, gibt es eine ganze Reihe von weiteren innovativen Substanzen zur Behandlung der CED. Diese beinhalten Substanzen, die die Leukozytenmigration inhibieren (z. B. Etrolizumab), Inhibitoren der IL12/IL23-Signalkaskade (z. B. Ustekinumab), Antikörper gegen das klassische proinflammatorische Zytokin IL6 und Januskinase (JAK)Inhibitoren. Besondere Aufmerksamkeit erreichte eine neue Substanz namens Mongersen. Mongersen gehört zu den Antisense-Oligonukleotiden, die im Zellkern 25 gezielt an eine Messenger-RNA binden, und dadurch die Umsetzung des Gens verhindern. Das Angriffsziel von Mongersen ist SMAD7. SMAD7 blockiert den „Transforming Growth Factor“ (TGF)-β1, der die Aktivität von Makrophagen und andere Immunzellen hemmt. Im Rahmen einer Phase-II-Studie, die im New England Journal of Medicine publiziert wurde, erreichten bereits nach 14 Tagen 55% bzw. 65% der Patienten eine Remission. Diese Ergebnisse sind beispiellos; so wurden mit Infliximab 33% (in der SONIC-Studie), mit Adalimumab 36% (in der CLASSIC-I-Studie) und mit Vedolizumab 15% (in der GEMINI-2-Studie) erzielt [7]. Mongersen könnte deshalb die Wirksamkeit der sogenannten Biologika deutlich übertreffen. Es bleibt aber abzuwarten, ob diese klinischen Ergebnisse sich in der laufenden Phase-III-Studie bestätigen lassen und tatsächlich ein neuer „Stern“ in der Behandlung des M. Crohn zur Verfügung steht. Literatur: 1. Stallmach A, Bürger M, Weber M. [Diagnostic options. Indications and validity]. Internist (Berl). 2014;55(8):898–905. 2. Preiss JC, Bokemeyer B, Buhr HJ, Dignaß A, Häuser W, Hartmann F, et al. [Updated German clinical practice guideline on "Diagnosis and treatment of Crohn's disease" 2014]. Z Gastroenterol. 2014;52(12):1431–84. 3. Schmidt C, Herrlinger K, Siegmund B, Bokemeyer B, Schreiber S, Stallmach A, et al. [Azathioprine in Crohn's disease therapy – guidance against the background of recent studies]. Z Gastroenterol. 2014;52(12):1423–30. 4. Schreiber S, Luger T, Mittendorf T, Mrowietz U, Müller-Ladner U, Schröder J, et al. [Evolution of biologicals in inflammation medicine – biosimilars in gastroenterology, rheumatology and dermatology]. Dtsch Med Wochenschr. 2014;139(47):2399–404. 5. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, Hanauer S, Colombel JF, Sandborn WJ, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013;369(8):699–710. 6. Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P, Hanauer S, Colombel JF, Sands BE, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn's disease. N Engl J Med. 2013;369(8):711–21. 7. Monteleone G, Neurath MF, Ardizzone S, Di Sabatino A, Fantini MC, Castiglione F, et al. Mongersen, an oral SMAD7 antisense oligonucleotide, and Crohn's disease. N Engl J Med. 2015;372(12):1104–13. 26 Hepatitis B und C C. Sarrazin Medizinische Klinik I, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt Die Diagnostik und Therapie der chronischen Hepatitis B hat sich in Deutschland in den letzten Jahren nicht wesentlich verändert. Durch die vorhandene Impfung ist die Verbreitung bei in Deutschland geborenen Menschen seit Jahren anhaltend rückläufig, sodass die überwiegende Anzahl der Patienten mit chronischer Hepatitis B einen Migrationshintergrund aufweist. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich bei Patienten mit chronischer Infektion um einen niedrigreplikativen Verlauf, der keiner Behandlung bedarf. Hier wird aktuell in einer großen, prospektiven Beobachtung das Risiko für eine Reaktivierung, einen Progress und eine Leberzellkarzinomentwicklung untersucht. Zur Therapie der hochreplikativen Form stehen hochwirksame und sichere Inhibitoren der HBV-Polymerase zur Verfügung, die eine effektive Langzeittherapie mit Suppression der HBV-Replikation ermöglichen. Eine Beendigung der Therapie ist jedoch nur selten möglich und auch die interferonbasierte Therapie führt nur selten zu einer Langzeitremission ohne die Notwendigkeit einer antiviralen Therapie. Die aktuellen Forschungsansätze sind daher darauf ausgerichtet neue Zielstrukturen und neue Wirkmechanismen für die Behandlung der chronischen Hepatitis B zu finden, mit deren Hilfe eine dauerhafte Immunkontrolle bzw. sogar eine Viruselimination erreicht werden könnte. Weltweit sind jährlich ca. 500.000 Todesfälle auf eine chronische Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) zurückzuführen. Sie ist mittlerweile die Hauptursache für eine Leberzirrhose, ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) und eine Lebertransplantation in Europa. Auch wenn die Inzidenz in Deutschland in den letzten Jahren leicht sank, ist der Gipfel der HCV-assoziierten Morbidität und Mortalität erst innerhalb des kommenden Jahrzehnts zu erwarten. Aktuell stellen ein intravenöser Drogenabusus und ungeschützter Sexualverkehr unter Männern die Haupttransmissionswege dar. In den letzten Jahren ist durch die Entwicklung und Zulassung mehrerer direkt antiviral wirksamer Substanzen (direct-acting antivirals, DAAs) die HCV-Therapie revolutioniert worden, sodass die über lange Jahre als einzige Option zu Verfügung stehende Therapie mit pegyliertem Interferon und Ribavirin (P/R) praktisch keine Rolle mehr 27 spielt. Die NS3/4A-Proteaseinhibitoren Telaprevir und Boceprevir waren die ersten zugelassenen Substanzen, mit denen in Kombination mit P/R die Heilungsraten gesteigert werden konnten, das bekannte Nebenwirkungsspektrum jedoch nochmals erweitert wurde. Eine relevante Wirksamkeit zeigte sich zudem nur beim HCV-Genotyp 1. Mit der zweiten Zulassungswelle der DAAs erreichten 2014 besser verträgliche und effektivere Wirkstoffe die Marktzulassung. Hierbei sind folgende Substanzen zu nennen: - der nukleotidische Inhibitor der RNA-Polymerase Sofosbuvir (SOF), - die Proteaseinhibitoren Simeprevir (SMV) und Paritaprevir (PTV/r), - die NS5A-Inhibitoren Daclatasvir (DCV), Ledipasvir (LDV) und Ombitasvir (OMV) sowie - der nicht-nukleosidische Polymerasehemmer Dasabuvir (DSV). Verschiedene DAA-Kombinationen zeigten innerhalb klinischer Studien hohe Heilungsraten (sustained virologic response, SVR) bei fast allen Patientengruppen und HCV-Genotypen, sodass die Proteaseinhibitoren der ersten Generation, Telaprevir und Boceprevir, nicht mehr eingesetzt werden sollten. Stattdessen erfolgt die Behandlung mit verschiedenen oralen Kombinationen aus den zugelassenen DAAs, wodurch Viruseradikationsraten bei praktisch allen Patienten von über 90% erreicht werden können. Weitere DAAs befinden sich in der Entwicklung. Dabei steht insbesondere die Entwicklung effektiver Therapiestrategien für Patienten mit Versagen auf die DAAKombinationstherapien und multiplen Resistenzen im Vordergrund. 28 Sedierung in der Endoskopie A. Behrens Klinik für Gastroenterologie und interventionelle Endoskopie, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin Gastrointestinale Endoskopien werden in der überwiegenden Mehrzahl in Sedierung durchgeführt. Neben einer Steigerung des Patientenkomforts werden viele Untersuchungen bei empfindlichen Patienten erst durch die Sedierung möglich. Bei zeitlich ausgedehnten Endoskopien und technisch anspruchsvollen therapeutischen Interventionen ist sie unerlässlich, um die Intervention sicher durchführen zu können. Ohne Frage ist jede Sedierung mit einem gewissen, wenn auch geringen Komplikationsrisiko verknüpft. Unabhängig von der verwendeten Substanz führt sie zu einer Steigerung der Komplikationsrate. Daher haben die verschiedenen nationalen und internationalen Fachgesellschaften Leitlinien zum Umgang mit Sedierungssubstanzen und Empfehlungen für ein standardisiertes Vorgehen verabschiedet. Viele Empfehlungen der 2008 publizierten S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ der DGVS haben eine schwache oder keine Evidenz, da die bisher publizierten Daten zu sedierungsassoziierten Komplikationen insgesamt und erst recht zu speziellen Fragestellungen sehr begrenzt sind. Daraus ergibt sich ein Spannungsfeld zwischen Anspruch und Wirklichkeit, das die Beschreibung des Standards erheblich erschwert. Insbesondere die Veränderungen der juristischen Sachlage, die durch die Leitlinie bedingt werden, müssen beachtet werden. Als „medizinischer Standard“, der in juristischen Streitfragen herangezogen wird, ist in der Regel der „jeweilige Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnis und ärztlicher Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungszieles erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat“, (Carstensen, Dtsch Ärztebl. 1989) definiert. Die Leitlinie wiederum wird, je qualitativ höher sie konsentiert wurde, desto verbindlicher (in diesem Fall S3-Leitlinie und damit höchster Standard), eingestuft. Im Folgenden werden Beispiele gegeben, die eine deutliche Abweichung zwischen den in Studien erhobenen Daten („medizinischer Standard“) und der Leitlinie zeigen. Unstrittig ist, dass eine Sedierung nur in einer Umgebung durchgeführt werden kann, in der eine Aufklärung über die Vor- und Nachteile einer Sedierung erfolgt, eine 29 ausreichende Überwachung des Patienten gewährleistet und das Personal entsprechend ausgebildet und geschult ist. Aber bereits in einfachen Fragestellungen zeigt sich bereits eine deutliche Abweichung zwischen Anspruch und Realität. Glaubt man den Daten einer Umfrage von Riphaus et al. (2013, Fragebogenumfrage, leider nur 17% Rücklauf), so erfolgte beispielsweise aber eine routinemäßige Gabe von Sauerstoff nur in 64% der Fälle. Die Leitlinie sieht eine Sauerstoffgabe bei jedem Patienten vor. Ein weiteres Beispiel ist die RRMessung, die nur in 40% automatisiert erfolgte. Auch hier sollten nach der Leitlinienempfehlung alle Patienten überwacht werden. Im Fokus der Kritik ist insbesondere die Forderung der Leitlinie, dass unabhängig vom Risiko des endoskopischen Eingriffs und des Patienten immer eine dritte Person, die ausschließlich die Aufgabe der Sedierung und der Sedierungsüberwachung wahrnimmt, anwesend ist. Aktuelle Daten der ProSed2-Studie (multizentrische, prospektive Studie zur Dokumentation von sedierungsassoziierten Komplikationen in der gastrointestinalen Endoskopie) decken auf, dass eine dritte Person tatsächlich nur in 49% der Endoskopien anwesend ist. Während die Leitlinie empfiehlt, das Hinzuziehen eines Anästhesisten bereits bei Vorliegen einer ASA-Klasse > 2, bei komplexen, lang andauernden endoskopischen Eingriffen oder bei Patienten mit pathologisch-anatomischen Besonderheiten im Bereich der Atemwege zu erwägen, erfolgt dies in der Realität nach den Daten der ProSed2-Studie und der Riphaus-Umfrage nur in 2%. Nach Erscheinen der Leitlinie wurden in Deutschland 2 Studien publiziert (Frieling et al., 2013; Behrens et al., 2013), die die Häufigkeit von sedierungsassoziierten Komplikationen untersuchten. Beide Studien schlossen weit über 100.000 Patienten ein. Die Gesamtrate an sedierungsassoziierten Komplikationen lag bei 0,01–0,04%, die Mortalitätsrate bei 0,003–0,005%. Diese Ergebnisse wurden durch die prospektiven Daten der ProSed2-Studie bestätigt. In dieser Studie wurden mehr als 360.000 Endoskopien eingeschlossen. Die Gesamtrate sedierungsassoziierter Komplikationen lag in der vorliegenden Untersuchung bei 0,3%, die Majorkomplikationsrate bei 0,01% und die Mortalitätsrate bei 0,005%. Besonders interessant für die ambulante Endoskopie sind die Ergebnisse einer Subgruppenanalyse von Endoskopien mit folgenden Merkmalen: Durchführung einer diagnostischen ÖGD oder Koloskopie in Sedierung, nur Patienten der ASA-Klasse 1 und 2, keine Durchführung einer Notfallendoskopie. Diese Merkmale erfüllten 180.171 Endoskopien (55% aller Endoskopien in Sedierung). Es traten in dieser Gruppe keine schwerwiegenden Komplikationen und keine Letalität auf. Auch der Anteil an 30 Minorkomplikationen war mit 0,1% (342/327.926) um zwei Drittel niedriger als in der Gesamtgruppe. Die Merkmale dieser Subgruppe entsprechen denen eines klassischen Patienten für z. B. die Vorsorgekoloskopie. In Anbetracht der hohen Endoskopieanzahl, die in die Auswertung eingegangen ist, kann davon ausgegangen werden, dass das Risiko einer schwergradigen sedierungsassoziierten Komplikation bei der Durchführung einer Vorsorgekoloskopie gegen null geht. Zusammenfassend ist gut belegt, dass die Sedierung in deutschen gastrointestinalen Endoskopien sicher durchgeführt wird und die Komplikationsrate als sehr gering einzustufen ist. Zukünftig sind prospektive Studien zum Nachweis der Sicherheit der Sedierung von Niedrigrisikopatienten in einem 2-Personenbetrieb wünschenswert. 31 Anschriften der Referenten und Vorsitzenden Dr. Angelika Behrens Klinik für Gastroenterologie und interventionelle Endoskopie Vivantes Klinikum im Friedrichshain Landsberger Allee 49 10249 Berlin Prof. Dr. Michael Gebel Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Markus Büchler Abteilung für Allgemeine, Viszerale und Transplantationschirurgie Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg Prof. Dr. Christoph-Thomas Germer Klinik- und Poliklinik für AllgemeinViszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum Würzburg Oberdürrbacher Str. 6 97080 Würzburg Prof. Dr. Karel Caca Klinik für Innere Medizin Klinikum Ludwigsburg Posilipostr. 4 71640 Ludwigsburg PD Dr. Axel Eickhoff Medizinische Klinik II Klinikum Hanau Leimenstr. 20 63450 Hanau Prof. Dr. Christian Ell Medizinische Klinik II/IV Sana Klinikum Offenbach Starkenburgring 66 63069 Offenbach Prof. Dr. Wolfgang Fischbach Medizinische Klinik II Klinikum Aschaffenburg Am Hasenkopf 1 63739 Aschaffenburg Dr. Jirka Grosse Abteilung für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Prof. Dr. Stephan Hollerbach Abteilung für Gastroenterologie Allgemeines Krankenhaus Celle Siemensplatz 4 29223 Celle Dr. Michael Höpfner Medizinische Klinik Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Hansteinstr. 29 34121 Kassel Prof. Dr. Markus Juchems Diagnostische und interventionelle Radiologie Klinikum Konstanz Luisenstr. 7 78464 Konstanz Prof. Dr. Wolfgang Kruis Abteilung Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Kalk Buchforststr. 2 51103 Köln 33 Prof. Dr. Dietmar Lorenz Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Sana Klinikum Offenbach Starkenburgring 68 63069 Offenbach am Main Prof. Dr. Thomas Weinke Klinik für Gastroenterologie und Infektiologie Klinikum Ernst von Bergmann, gGmbH Charlottenstr. 72 14467 Potsdam Prof. Dr. Joachim Mössner Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Universitätsklinikum Leipzig, AöR Liebigstr. 20 04103 Leipzig PD Dr. Thilo Welsch Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der TU Dresden, AöR Fetscherstr. 74 01307 Dresden Dr. Christian P. Pox Medizinische Klinik Ruhr-Universität Bochum Knappschaftskrankenhaus In der Schornau 23–25 44892 Bochum Prof. Dr. Christoph Sarrazin Medizinische Klinik I Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60596 Frankfurt am Main PD Dr. F.H. Schmitz-Winnenthal Chirurgische Klinik I Klinikum Aschaffenburg Am Hasenkopf 1 63739 Aschaffenburg Prof. Dr. Thomas Seufferlein Klinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm Prof. Dr. Andreas Stallmach Klinik für Innere Medizin IV Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Klinikum der Friedrich-SchillerUniversität Jena Erlanger Allee 101 07747 Jena 34