Super-GAU im Körper

notfall: polytrauma
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Tobias, Medizinstudent im 10. Semester, seufzt
behaglich. Genüsslich nimmt er den ersten Schluck
des gut gekühlten Roséweins. Es ist später sonniger
Nachmittag, und er hat es sich auf dem Balkon bequem gemacht. Doch bevor er sich in seinen Roman
vertiefen kann, schreit auf dem Nachbargrundstück
plötzlich jemand auf – dann folgt ein lautes Krachen.
Kaum eine Minute später schellt es Sturm an seiner
Tür: Ein Nachbar, der Tobias als Medizinstudenten
kennt, fordert ihn auf mitzukommen – auf der Baustelle nebenan sei „ein Unfall“ passiert. Dort renoviert der Hauseigentümer, zusammen mit Freunden,
nach Feierabend sein Haus.
„Hallo, hören Sie mich?“, ruft Tobias den Mann an.
„Haben Sie Schmerzen?“ Keine Reaktion. Er hält ihm
die Hand vor den Mund und spürt zu seiner Erleichterung deutliche Atemzüge. Der Puls am linken Handgelenk ist eindeutig zu tasten, mit schätzungsweise
hundert Schlägen pro Minute. Der Medizinstudent
ist zunächst froh, dass er es nicht mit einer richtigen
Reanimationssituation zu tun hat, die Bewusstlosigkeit des Patienten und das Blut aus dem Ohr beunruhigen ihn aber. Auch als er den Hauseigentümer leicht
an der Schulter rüttelt, reagiert dieser weder verbal
noch motorisch. Die Augen bleiben geschlossen. Tobias
befürchtet ein offenes Schädel-Hirn-Trauma (SHT) mit
Schädelbasisfraktur. Er erinnert sich, dass der Schwe-
Sturz in die Bewusstlosigkeit f Als sie das Grundstück erreichen, muss Tobias schlucken: Der etwa 50jährige Hauseigentümer liegt regungslos bäuchlings
auf der gepflasterten Garagenzufahrt, umgeben von
einer kleinen Blutlache, die offenbar aus seinem rechten Ohr gespeist wird. Er ist von der obersten Gerüstplattform gestürzt, aus etwa fünf Metern Höhe. Noch
während Tobi zu ihm läuft, fragt er den Nachbarn, ob
jemand den Rettungsdienst alarmiert hat. Zu seiner
Überraschung ist dies nicht der Fall – man hat auf ihn
als Retter vertraut! Schnell beauftragt er einen der
Arbeiter, mittels Handy über die 112 einen Notarzt
anzufordern. Doch er weiß: Diese Hilfe wird nicht
schnell eintreffen, denn das Dorf liegt 30 km von der
Universitätsstadt entfernt. Zunächst wird er sich selbst
um den Verletzten kümmern müssen.
regrad eines SHT nach der Glasgow Coma Scale eingeschätzt wird (a Tab. 1). Alles deutet hier auf ein
schweres SHT hin. Aufgrund des Unfallmechanismus
– ein Sturz aus größerer Höhe (a Abb. 2) – vermutet
er weitere Verletzungen an den Extremitäten, in den
Körperhöhlen und besonders an der Halswirbelsäule
(HWS) (a Abb. 1) oder anderen Wirbelsäulenabschnitten. Tobias fühlt sich in einer Zwickmühle: Die HWS
sollte nach solchen Traumen möglichst nicht bewegt
werden, da sonst weitere HWS- und Rückenmarkschäden drohen. Stattdessen sollte man sie so schnell wie
möglich durch eine „Halskrause“ (Orthese) immobilisieren. Andererseits gilt: Ein bewusstloser Patient ist
durch eine drohende Atemwegsverlegung gefährdet,
und so bäuchlings, wie der Hausbesitzer daliegt, hat
Tobi überhaupt keine Kontrolle über die Atemwege.
gLASgoW ComA SCALE (gCS)
kategorie
parameter
punkte
Augenöffnen
spontan
aufAufforderung
aufSchmerzreiz
keines
4
3
2
1
verbale Reaktion
orientiert
verwirrt
inadäquat
unverständlich
keine
5
4
3
2
1
motorische
Reaktion
gezieltaufAufforderung
gezieltaufSchmerzreiz
ungezieltaufSchmerzreiz
Beugemechanismen
Streckmechanismen
keine
6
5
4
3
2
1
s a Tab. 1: Die
Summe aus den
drei Kategorien
der GCS ergibt 3
bis 15 Punkte. Bei
einem Score von 8
oder weniger
spricht man von
einem schweren
Schädel-HirnTrauma.
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Ein unachtsamer
Schlenker mit dem
Lenkrad, ein falscher
Tritt ins Leere – schon
ist es passiert: Mehrere
Regionen oder Organsysteme des Körpers sind
schwer verletzt. Wie
behandelt man so einen
Notfall? Dr. med. Thomas
Ziegenfuß, Chefarzt der
Anästhesie des St. JosefKrankenhauses in Moers,
schildert, wie Sie Patienten mit Polytrauma
richtig versorgen.
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42
20
42
23
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f a Abb. 1: Beteiligung
von Organen und Extremitäten bei polytraumatisierten Patienten in Prozent
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20
41
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Ars Medici
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im Körper
s a Abb. 2: Stürze aus großer Höhe
sind die zweithäufigste Ursache für
Polytraumen. An erster Stelle stehen
Verkehrsunfälle, die für 60 bis 70
Prozent verantwortlich sind.
Atmen ist Leben f Fieberhaft versucht sich der Medizinstudent an alles zu erinnern, was er im NotfallKurs und während seiner vierwöchigen Famulatur in
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der Anästhesie gelernt hat: Die Atemwegsfreiheit hat
bei bewusstlosen Patienten oberste Priorität! Ihm
fällt auch ein, wie man die Atemwege Bewusstloser
ohne Hilfsmittel freihält: mittels Seitenlagerung oder
Esmarch-Handgriff. Den Patienten in eine stabile Seitenlage zu bringen, erscheint ihm angesichts möglicher multipler Verletzungen weniger angemessen.
Entschlossen dreht er ihn also mit Hilfe mehrerer
Umstehender vorsichtig auf den Rücken, wobei er
selbst sich ganz auf die „in-line“-Stabilisierung der
HWS während des Drehmanövers konzentriert.
Dann, in Rückenlage, öffnet er den Mund des Bewusstlosen und zieht den Unterkiefer nach vorn. Da
er eine HWS-Verletzung befürchtet, vermeidet er es,
den Kopf des Hausbesitzers zu überstrecken – ohne
diesen Verdacht hätte er es angestrebt. Beruhigt sieht
e a Abb. 3: 3D-Rekonstruktion der Rippen
aus einem CT-Thorax. Der Patient war aus
großer Höhe gestürzt. Costae sechs bis zehn
links sind frakturiert. Bei solchen Patienten
sieht man eventuell eine paradoxe Atmung.
Tobias danach, wie der Brustkorb sich regelmäßig
hebt und senkt, und er spürt, wie die Atemluft an der
Mundöffnung ein- und ausströmt. Zyanotisch ist der
Patient nicht. Zum Glück, denn eine unzureichende At­
mung, die zu Hyperkapnie und Hypoxie führt, ist eine
der häufigsten Ursachen für sekundäre Hirnschäden!
Innere Blutungen – keine Chance für Ersthelfer f
Beim Drehen ist Tobias das rechte Bein aufgefallen:
Ab Mitte des Oberschenkels steht es in einem unnatürlichen Winkel nach außen ab, offenbar eine Fraktur.
„Nehmen Sie bitte mal das Bein da am Fuß und ziehen
es vorsichtig gerade!“, fordert er einen Helfer auf. Er
selber bleibt am Kopf. Er ist sich nicht ganz sicher, ver­
mutet aber zu Recht, dass der Nutzen einer vorsichti­
gen Reposition einen möglichen Schaden überwiegt.
Weitere Verletzungen kann er zunächst – bei
grober Inspektion des noch mit einer blauen Arbeitshose bekleideten Patienten – nicht feststellen. Der
e a Abb. 4: Ein Patient mit einer Thoraxkontusion
links und einem Hämatopneumothorax – eine häufige
Verletzung bei Thoraxtraumen. Lateral der Aorta sieht
man kleine Luftblasen (Pfeil). Sie kommen durch
einen Bronchuseinriss am linken Hilus an dieser Stelle.
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fff
e a Abb. 5: Eine gedeckte Aortenruptur (Pfeile),
typisch im Ansatzbereich des Ligamentum
arteriosum botalli lokalisiert. Ein solcher Einriss
kann z. B. bei einem Frontalaufprall mit dem Auto
entstehen (Kompressions-Dezelerationstrauma).
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Puls ist weiterhin an der Radialarterie gut tastbar, regelmäßig, etwa 110 Schläge pro Minute. Tobias ist
aber klar, dass intraabdominelle oder intrathorakale
Verletzungen vorliegen können, die er so ohne weiteres nicht diagnostizieren kann, die aber zügig zu
einem schweren hämorrhagischen Schock führen
könnten oder sogar innerhalb weniger Minuten zum
Ausbluten des Patienten (a Abb. 3–5, S. 49). „Bloß keine Aortenruptur …“, murmelt er vor sich – diese hat
er noch als typische Verletzungsfolge eines Dezelerationstraumas in Erinnerung. Möglich wäre aber auch
eine Ruptur von Leber oder Milz. Hätte der Hausbesitzer solche Verletzungen, könnte der Medizinstudent vor Eintreffen des Notarztes nicht viel für ihn
tun – höchstens noch zur Autotransfusion die Beine
30° hochlagern. Diese Schocklagerung entspricht et­
wa einer Infusion von 500 bis 1.000 ml Flüssigkeit ...
» Die Beine 30° hochzulagern, entspricht einer Infusion
von einem halben bis ganzen liter Flüssigkeit. «
Plötzlich hört er ein Geräusch, das zügig lauter
wird – der Rettungshubschrauber (RTH). Tobias fällt
ein Stein vom Herzen, als dieser fünfzig Meter entfernt auf einem freien Platz landet. Dazu ist der Notarzt (NA) noch ein bekanntes Gesicht: ein Anästhesist, bei dem er mal in einer Vorlesung saß.
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Hypo- und Hyperventilation sind gefährlich f Tobias
stellt sich als Medizinstudent im 10. Semester vor
und schildert kurz, was er von Patient und Unfallhergang weiß. Der Anästhesist bedankt sich für die Vorarbeit und bindet ihn in die weitere Versorgung mit
ein. Zunächst tastet der Arzt den Carotispuls des Patienten, er ist kräftig und regelmäßig, und auskultiert
den Thorax. Die Lunge ist beidseits belüftet, die Atmung regelmäßig. Nach wie vor reagiert der Patient
nicht – auch nicht, als ihn der NA heftig kneift. Der
Rettungsassistent (RA) hat unterdessen alles für eine
endotracheale Intubation vorbereitet, so dass der Notarzt schon etwa eine Minute nach ihrer Ankunft intu­
bieren kann. Aufgrund des tiefen Komas des Verletzten braucht er keine Narkosemedikamente. Tobias‘
Aufgabe ist es, den Kopf des Patienten mit beiden
Händen von der Seite zu stabilisieren, damit Rotations-, Flexions- und Extensionsbewegungen der HWS
unterbleiben. Nach der Intubation wendet sich der
NA an ihn: „Jetzt sind die Atemwege am besten vor
Aspiration und Verlegung geschützt. Außerdem können wir mit 100 Prozent Sauerstoff beatmen und so
eine optimale Oxygenierung sicherstellen. Durch die
künstliche Beatmung verhindern wir zudem eine
Hypo­ventilation – eine häufige und vermeidbare Ursache für einen Hirndruckanstieg. Eine stärkere Hyperventilaton, wie sie im Eifer des Gefechts öfter
­vorkommt, ist jedoch ebenfalls gefährlich. Früher hat
man sie beim SHT bewusst angestrebt, aber die Hirndurchblutung kann dadurch bedrohlich abnehmen.“
Bei diesen Worten stellt der NA am Beatmungsgerät
ein Hubvolumen von 600 ml und eine Atemfrequenz
von zwölf pro Minute ein. Der Patient, dessen Gewicht der NA auf etwa 90 kg schätzt, bekommt also
in der Minute ein Volumen von 7,2 l. Unmittelbar
nach der Intubation wird ihm noch die HWS-Orthese
(„stiff-neck“) angelegt. Mittlerweile hat der RA den
Blutdruck gemessen: 110/80 mmHg bei einer Herzfrequenz von 100 pro Minute. „Eigentlich würde ich
mir einen höheren Blutdruck wünschen“. Der Arzt
wiegt den Kopf. „Zerebral wäre das wahrscheinlich
gut für ihn. Aber ich weiß nicht, ob er nicht innere
Blutungen hat, die sich dann verstärken würden.“
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Schnell wieder weg f Er untersucht orientierend
und rasch die Extremitäten – abgesehen von dem bereits bekannten Oberschenkelbruch hat er keinen
weiteren Frakturverdacht. Die Pupillen sind anisokor,
mit weiter rechter Pupille. NA und RA legen nun am
linken und rechten Arm jeweils eine dicke, graue Venenverweilkanüle. An diese wird jeweils eine Voll­
elektrolytlösung angeschlossen. Die Beutel drücken
sie Tobias in die Hand; er soll auf eine mäßig schnelle
Tropfenfolge achten. Eine „Massivinfusion“ möchte
der NA explizit nicht, um nicht eine etwaige Blutung
zu verstärken. Er drängt darauf, den Patienten zügig
in den RTH zu verfrachten. Auf Tobias’ Nachfrage erklärt er, dass er bewusst auf weitere, detaillierte Untersuchungen verzichte, da die Zeit für den Patienten
knapp sei – vor allem müsse sein SHT versorgt werden. Mittels Schaufeltrage legen sie den intubierten
Hausbesitzer auf eine Vakuummatratze. Durch Luft­
absaugen wird sie unter Anmodellation „hart gemacht“ und schient so das frakturierte
fff
Injury severity score (iss)
KörperregionVerletzungsschwerePunkte
e a Abb. 6: Schlimme Verletzungen, die zunächst aber nicht im Vordergrund stehen:
Clavicula-Fraktur, distale Oberschenkelfraktur und Sprunggelenksfraktur, alle rechts.
gering
mäßig
schwer, nicht lebensbedrohlich
schwer, lebensbedrohlich
kritisch, Überleben unsicher maximal
1
2
3
4
5
6
e a Tab. 2: Für den ISS beurteilt man die 3 schwersten
Verletzungen, quadriert die Punkte und addiert sie.
Ein Polytrauma hat der Patient bei >15 Punkten, bei
> 24 ein schweres. 6 Punkte in einer Region bedeuten
laut Definition immer 75 Punkte – Maximaltrauma.
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Weichteile
Kopf/Hals
Gesicht
Thorax
Abdomen
Extremitäten
VIA MEDICI
SPEZIAL
h
Keine Angst vor Unfällen
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Dr. med. Thomas Ziegenfuß
ist Chefarzt der Abteilung
für Anästhesiologie und
Intensiv­medizin des St.-JosefKrankenhauses in Moers.
Bein (a Abb. 7). Die Vakuummatratze wiefff
derum liegt auf der Transporttrage, die unverzüglich
zum Hubschrauber geschoben wird. Knapp zwölf Mi-
So weit ging alles gut. Nach Ende der neurochirurgischen OP war die Diagnostik für den Patienten
aber noch nicht vorbei: Jetzt erst wurde er detailliert
nuten nach ihrer Ankunft steigen NA und RA wieder
ein, und der Pilot startet die Rotoren für den Rückflug.
Nun findet Tobias Zeit, ein paar Worte mit der
Frau des Patienten zu wechseln, die verständlicherweise völlig verzweifelt am Unfallort umherläuft.
Tobias ist ebenfalls aufgewühlt. Für eine angenehme
Lektüre findet er an diesem Abend keine Ruhe mehr.
radiologisch untersucht, und die Bilder zeigten mehr
Verletzungen, als Tobias in der Notfallsituation erkennen konnte: eine distale Oberschenkelfraktur
rechts, eine Sprunggelenksfraktur rechts und eine Cla­
viculafraktur rechts (a Abb. 6). Diese Frakturen wurden zunächst konservativ versorgt. Insgesamt ergab
sich ein ISS-Score von 29 (a Tab. 2, S. 50 : Kopf 4
Punkte, Extremitäten 3, Thorax 2; quadriert und addiert 29). Der Patient hat ein schweres Polytrauma.
Nicht nur ein Trauma f Da er am nächsten Tag ohnehin in der Uni-Klinik ist, sucht er dort den Anästhesisten auf, der glücklicherweise nicht dienstfrei hat.
Der Arzt freut sich über die Nachfrage und berichtet
Tobi ausführlich, wie „ihr“ Patient in der Klinik weiter versorgt wurde:
Im Schockraum übernahmen ihn zunächst Anästhesisten, Chirurgen und Neurochirurgen – das typi­
sche ärztliche Schockraumteam, ergänzt durch Pflege­
personal. Sie entkleideten den Verletzten vollständig
und untersuchten ihn gründlich – auch neurologisch.
Für Blutabnahmen legten sie ihm eine arterielle Kanüle, die vor allem für Blutgasanalyse, Gerinnung,
Hämoglobinwert, Blutgruppenbestimmung und die
invasive Blutdruckmessung genutzt wurde. Ganz
wichtig war die Ultraschalluntersuchung des Abdomens, zum Glück ergab sich dabei kein Hinweis auf
freie intrabdominelle Flüssigkeit. Danach kam der Pa­
tient ins CT: Schädel, HWS und Thorax wurden
durchleuchtet. Eine HWS-Fraktur hatte er nicht, aber
ein Hämatothorax links sowie vor allem ein großes
epidurales Hämatom rechts mit beginnender Mittelli­
nienverlagerung – sofort fuhr man ihn deswegen zur
Trepanation in den OP. Vor der Operation legten die
Ärzte schnell noch eine Thoraxdrainage links. Dann
führten die Neurochirurgen eine Hemikraniotomie
rechts durch: Sie entfernten temporär den Schädeldeckel der Seite, damit das Gehirn des Patienten ungehindert schwellen konnte. Ins Parenchym legten
sie eine Hirndrucksonde.
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e a Abb. 7: Mit Hilfe der Vakuummatratze kann man mögliche Frakturen so stabilisieren, dass der Patient den Transport übersteht, ohne
weitere Schäden davonzutragen.
Überlebt, aber nicht überstanden f Der Hausbesitzer
liegt nun intubiert, beatmet und sediert auf der Intensivstation. Tobias erkundigt sich an den nächs­ten
Tagen häufiger nach ihm. Was er hört, macht ihn
froh: Glücklicherweise entwickelt der Patient kein
Multiorgan-, Lungen- oder Nierenversagen. Nur der
Hirndruck ist in den ersten Tagen mäßig erhöht. Die
Ärzte behandeln ihn mit intermittierenden Gaben
von Mannitol 20 Prozent (in 100 ml-Portionen). Weil
er weiter im Koma liegt, wird er am fünften posttraumatischen Tag tracheotomiert. Zwei Wochen nach
dem Unfall öffnet er dann aber auf Ansprache die
­Augen und bewegt die rechte Seite gezielt auf Auffor­
derung. Sicher liegt noch ein langer Rehabilitations­
prozess vor ihm, aber angesichts Tobias‘ schlimmster
Befürchtungen am Unfallort freut sich der Medizinstudent doch über diese Entwicklung. Für seine kompetente Erstbehandlung hat ihm die Ehefrau einige
Tage nach dem Unfall einen großzügig bemessenen
Korb mit italienischen Roséweinen vorbeigebracht.
So denkt Tobias noch eine Weile bei jedem Glas Wein
an „sein“ erstes Polytrauma.
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Einsendeschluss: 6.8.2007