Das→Zeitalter→der→digitalen→Zahnmedizin - Dotzler

0110011011100111100010010111100101100100000111000100101010
1110111010100110100101010110000111100100110010001010101111
1 0medizin
101010100011100001011111100000101000001110 0100011101101
10001000100010100100011010100100100010100011 0100011011101
100010010001100001001110100000111001101000 1 0011111010101
000100010100100000111010100010010001000111
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0011001100010100011 000101100 1 00111011
0 1 000101000
Die dentale Implantologie ist ein etabliertes Verfahren zur Rehabilitation der Gebisssituation nach Zahnverlust; in Kombination
0mit0 der
0 0 0 1 1 1 0 0 0Chirurgie
1 0ein
0 1schablonengeführten
0 1 1 1 und vorhersagbares
1 1 0 1bietet0 sie
01
1
0100010
0 0planbares
0 0 0 1 0 Konzept.
Durch1die dreidimensionale
Ana1lyse
1 1 0 0 1 1 und
1 1 resultierenden
0 0der0 daraus
1Ausnutzung des Knochenangebots
0 0 1 1 der1optimalen
1 0des Kieferknochens
0 1 1 0 1 Möglichkeit
0 1 0 0 0ist0auch
1
111
10
0bei1reduzierter
1 0 1 1 Knochensituation
1 zu umgehen.
1 ein umfangreiches
0 0 1 1 1 1 0 Augmentationsverfahren
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0 1 1 1 0 häufig
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1Dr. Mathias
1 Dotzler,
1
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0 Krupka,
1
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1 ZA Tobias
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ZTM Daniel Oancea // Nürnberg
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0 1 1
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→→ziente→Brücken→(17→bis→15,→24→bis→27,→jeweils→Lockeer→Einsatz→der→digitalen→Technik→lässt→sich→auch→auf→den→ →→ insuffi
rungsgrad I,→Sekundärkaries)→und→Kronen→(13,→12,→11,→21,→
Bereich→der→Kieferrelationsbestimmung→ausweiten.→Die→
1
1
Das→Zeitalter→der→digitalen→Zahnmedizin
D
durch→das→digitale→Registriersystem→gewonnenen→Informationen→zur→Kiefergelenksituation→können→in→Oberkiefer-→und/oder→
Unterkiefersanierungen→übertragen→werden.→Der→Zahntechniker→
kann→mit→den→Gelenkdaten→die→individuellen→Unterkieferbewegungen→im→vollwertigen→Artikulator→exakt→reproduzieren→und→
Restaurationen→unter→funktionstechnischen→Aspekten→(BenettWinkel→beziehungsweise→individueller→Frontzahnführungsteller)→herstellen.
Für→den→Zahnarzt→gewinnt→die→digitale→Technik→mit→ihrer→detaillierten→Dokumentationsmöglichkeit→bei→umfangreichen→Zahnsanierungen,→zum→Beispiel→bei→der→Implantatpositionsplanung,→
der→Bisssituation→beziehungsweise→bei→einer→geplanten→Bisslagenveränderungen,→aus→forensischer→Sicht→immer→mehr→an→Bedeutung.→Durch→computergestützte→Verfahren→ist→dies→einfach→und→
zweifelsfrei→möglich→sowie→jederzeit→reevaluierbar.→Zudem→sind→
die→computerassistierten→Techniken→für→junge→Zahnärzte→ein→
hervorragendes→Marketing-Instrument,→unter→Umständen→auch→
ein→Alleinstellungsmerkmal→für→die→eigene→Praxis.
Fallbeschreibung
Bei→dem→vorliegenden→Fall→handelt→es→sich→um→eine→Vollversorgung→des→Ober-→und→des→Unterkiefers→mittels→computergestützter→Implantation→(NobelGuideTM,→Nobel→Biocare®)→und→digitaler→
Kieferrelationsbestimmung→(Zebris,→Zebris→Medical→GmbH).
Ausgangsbefund
→→ Konservierend→und→prothetisch→versorgtes→Restzahngebiss→mit→horizontalem→Knochenverlust→im→Oberkieferseitenzahnbereich→Regio 14→bis→17→beziehungsweise→24→bis→27→
(Abb.1),→ansonsten→parodontal→resistenter→Gebisszustand,
1 // Ausgangssituation im Orthopantomogramm
14
22,→23,→34,→35,→Sekundärkaries)→im→Ober-→und→Unterkiefer,
→→ apikale→Aufh→ellung→am→Zahn 45→–→klinisch→jedoch→unauff→ ällig→(Abb.1),
→→ abgesunkene→Spee-Kurven→im→Seitenzahnbereich,→verschlüsselt→durch→die→prothetischen→Versorgungen→(Abb. 2).
Therapievorhaben
→→ Entfernung→der→Zähne 14,→15,→17,→24→und→27→sowie→deren→
prothetischer→Aufb→auten→mit→simultaner→Eingliederung→
eines→Interimersatzes→während→der→Abheilzeit,
→→ Herstellung→einer→röntgenopaken→Computertomographie(CT)-Schablone→zur→Implantationsplanung→Regio 14,→
16,→24→und→26→im→Oberkiefer.→„Konventionelles“→Implantieren→im→Unterkiefer→Regio 36→mit→Kieferkammverbreiterung,
→→ Kieferrelationsbestimmung→durch→das→Zebris-Registierverfahren→zur→Ermittlung→der→Zentrik→und→der→kiefergelenkspezifi→schen→Werte,
→→ Versorgung→der→Implantate→in→Ober-→und→Unterkiefer→mittels→verschraubten→Implantatbrücken→(NobelProceraTM,→
NobelBiocare®)→beziehungsweise→-kronen→(Zähne 14→bis→16,→
24→bis→26→und→36)→aus→Zirkon,
→→ Einzelkronen→an→den→Zähnen 13,→12,→11,→21,→22,→23,→34→
und→35→aus→IPS→e.max→(Ivoclar→Vivadent,→individuell→
geschichtet),
→→ direkte→Veneers→aus→Komposit→an→den→Zähnen 33,→32,→
31,→41→und→42→zur→optischen→Aufl→ösung→der→Verschachtelungen→mittels→der→Schienentechnik→nach→Prof.→Attin→
und→Dr.→Blunck→(Umsetzung→des→Labor-Wax-up→mittels→
Tiefziehschiene),
2 // Frontalansicht Ausgangsbefund
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medizin
3 // Ausgleich der Spee-Kurve mittels Schienentechnik
→→ Ausgleich der abgesunkenen Spee-Kurve (Brücke 43, 44, 45
bis 46 – diese Brücke wurde vor einem Jahr alio loco eingesetzt und sollte in situ bleiben) mittels der Schienentechnik (Abb. 3).
Vorgehensweise
Nach dem Entfernen der Zähne samt insuffizienten Brückenkonstruktionen 15 bis 17 und 24 bis 27 sowie des parodontal
vorgeschädigten Zahns 14 wurde zur Gewährleistung der Kaufunktion ein Interimersatz mit Klammern im Oberkiefer eingegliedert. Nach der zweimonatigen Abheilzeit Regio 14, 15, 17,
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4 // Planung mit eingeblendeter Röntgenschablone
24 und 27 wurde für den Oberkiefer eine Röntgenschablone mit
Guttaperchamarkerpunkten angefertigt.
Mit dieser konnte die Planung der Implantatpositionen Software-seitig vorgenommen werden. In der dafür notwendigen CT-
15
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medizin
6 // Postoperatives Orthopantomogramm
5 // Operationsschablone
7 // Präparation der Oberkieferzähne 13–23
oder Digitalen-Volumentomographie(DVT)-Aufnahme werden
in zwei Aufnahmedurchgängen zuerst nur die Röntgenschablone und im darauffolgenden Schritt die eingegliederte Röntgenschablone samt Patient aufgenommen. Die Planungssoftware
errechnet aus diesen Datensätzen ein dreidimensionales, frei
drehbares Bild der jeweiligen Kiefersituation. Auf dieser Basis
kann die vorhandene Knochenmenge exakt und optimal analysiert sowie anschließend für die Implantationsplanung ausgenutzt werden (Abb. 4).
Auch aus prothetischer Sicht können die Implantatpositionen
mit der Planungssoftware optimal festgelegt werden, da durch
die Integration der Röntgenschablone im Programm die prothetische Planung simuliert wird und die chirurgische Implantatposition in Einklang mit dem Zahnersatz gebracht werden kann.
Die Implantationsoperation Regio 14, 16, 24, 26 und 36 erfolgte
zirka zwei Wochen nach der Computerplanung. Grund hierfür
ist die Herstellungsphase einer Operationsschablone. Diese wird
für Deutschland in Stockholm durch das sogenannte Stereolithographieverfahren hergestellt (Abb. 5).
Mithilfe dieser Operationsschablone konnten die geplanten
Implantatpositionen exakt umgesetzt werden. Ein simultaner
interner Sinsuslift Regio 16, 26 war zudem nach initialer Pilotbohrung mittels Osteotomtechnik wie geplant möglich.
Für Regio 36 wurde aufgrund der starken lingualen und bukkalen Kieferkammresorptionen ein konventionelles Operieren
mit „bone splitting“ bevorzugt.
Die postoperative Röntgenkontrolle zur Begutachtung der korrekten Implantatposition und der knöchernen Einheilung der
Implantate erfolgte direkt postoperativ und auch zirka 2,5 Monate später (Abb. 6).
16
Im Zuge der Neuversorgung wurden im ersten prothetischen
Termin die alten insuffizienten Metallkeramikkronen 13, 12,
11, 21, 22, 23, 34 und 35 abgenommen, anschließend die entsprechenden Zähne aufgebaut sowie nachpräpariert (Abb. 7).
Aufgrund der distalen Position der Implantate im Ober- und
Unterkiefer wurde auf eine separate Freilegung mit anschließender Abheilzeit von zirka zwei Wochen verzichtet. Die gesamte Abformung der präparierten Zähne 13, 12, 11, 21, 22, 23, 34
und 35 sowie die Abformung der Implantate 14, 16, 24, 26 und
36 konnten somit in einer Sitzung organisiert werden. Zusätzlich wurde die digitale Vermessung des Kiefergelenks mit dessen Parametern und Bewegungsmustern durch das computergestützte Registriersystem aufgenommen und gespeichert. Basierend auf diesen Daten konnte das Dentallabor in einem volljustierbaren Artikulator die Restaurationen herstellen.
Im zweiten prothetischen Termin wurden die Passgenauigkeit
der Implantatgerüste und der Gerüstrandschluss der Einzelkronen im Ober- und Unterkiefer überprüft. Ein Wachs-Mock-up
auf den Oberkieferfrontzahngerüsten vermittelte einen ästhetischen Gesamteindruck und ließ Veränderungen der Inzisalkantenpostitionen, etwaige Mittellinienveränderungen sowie
Zahnachskorrekturen zu. Zudem konnte die gewünschte Harmonisierung der Zahnstellung (optische Auflösung des Engstands mit Rotationen und Verschachtelung) in der Unterkieferfront mittels der Schienentechnik nach Prof. Attin und Dr.
Blunck umgesetzt werden. Das Dentallabor modellierte hierbei
das idealisierte Wax-up für die Zähne 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44,
45 und 46 und stellte als Übertragungshilfe mehrere Tiefziehschienen her. Mit diesen Schienen konnten die Formveränderungen an den Zähnen 33, 32, 31, 41, 42 (Abb. 8), aber auch der
okklusale Ausgleich auf der bestehenden Brücke 43, 44, 45 und
46 schnell umgesetzt werden.
Die freihändige „Chairside“-Modellation dieser Aufbauten
hätte wesentlich mehr Zeit in Anspruch genommen, und die
anschließende Anpassung der Kontaktpunktstärke in Okklusion
und Artikulation ist erfahrungsgemäß bedeutend schwieriger
als mit der beschriebenen Schienentechnik. Die Zähne wurden
hierfür abgestrahlt und anschließend unter Kofferdam adhäsiv
auf- beziehungsweise umgebaut. Als Adhäsivsystem diente ein
Dreiflaschenadhäsiv, als Komposit ein Nanohybridkomposit in
verschiedenen Farbstufen. Als Haftvermittler auf der bestehenden Keramik der Seitenzahnbrücke kam nach Abstrahlung und
Ätzung (mit fünfprozentiger Flusssäure) Silan laut den Herstellerangeben zum Einsatz.
Im finalen Termin wurden die individuell geschichteten Einzelkronen mittels eines dualhärtenden Kunststoffzements adhäsiv eingesetzt. Die Implantatbrücken aus Zirkon (14 bis 16 und 24
bis 26) wurden mithilfe eines Drehmomentschlüssel mit 35 Ncm
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DER JUNGE ZAHNARZT 4 | 2011
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medizin
8 // Wax-up zur Übertragung mittels Schienentechnik
9 // Einzelkronen und verschraubte Implantatrestaurationen
10 // Seitenansicht II. und III. Quadrant
11 // Seitenansicht I. und IV. Quadrant
12 // Oberkiefer: Aufsicht mit noch provisorisch verschlossenen Schraubenkanälen
13 // Unterkiefer: Aufsicht mit noch provisorisch verschlossenem Schraubenkanal
Diskussion
festgeschraubt und provisorisch mit Watte sowie einem lichthärtenden Provisorienmaterial verschlossen (Abb. 9–13).
Es folgten mehrere Kontrollsitzungen, in denen Okklusion
und Artikulation korrigiert wurden.
Der definitive Verschluss der Schraubenkanäle mit einem
Nanohybridkomposit wird routinemäßig nach einer Trageund Eingewöhungszeit von zirka drei Monaten vorgenommen.
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Der Patient war mit dem Wunsch einer festsitzenden Neuversorgung im Ober- und Unterkiefer in die Praxis gekommen.
Bei insuffizientem parodontalem Attachement der Oberkieferseitenzähne 14, 17, 24 und 27 schlugen die Autoren eine Neuversorgung nach Entfernung besagter Zähne vor. (Aufgrund des
ausgeprägten horizontalen Knochenverlusts mit einhergehender
Lockerung der Zähne 14, 17, 24, und 27 stellte sich nicht die FraDER JUNGE ZAHNARZT 4 | 2011
medizin
ge→nach→der→Erhaltungsmöglichkeit.)→Die→alternativen→Th
→ erapiemöglichkeiten→(Oberkiefer:→Geschiebearbeit→mit→Frontzahnüberkronung→oder→Teleskoparbeit,→Unterkiefer:→distale→Extensionsbrücke)→wurden→im→Vorfeld→besprochen→und→erklärt.
Aufgrund→des→reduzierten→Knochenangebots→im→Oberkieferseitenzahnbereich→wurde→die→Möglichkeit→der→dreidimensionalen→Bildgebung→vorgeschalgen.→Dies,→in→Kombination→mit→einer→
idealisierten→Aufstellung→(Röntgenschablone),→lässt→nicht→nur→das→
vorhandene→Knochenangebot→möglichst→exakt→beurteilen,→sondern→eröff→ net→die→Möglichkeit→der→digitalen→Implantationsplanung.→Die→im→CT→gewonnen→Daten→können→durch→Einspielen→in→
die→Planungssoft→ware→unter→Umständen→unnötige→Augmentationen→
vermeiden.→Das→zur→Verfügung→stehende→Knochenangebot→kann→
dadurch→maximal→ausgenutzt→werden.→In→diesem→Fall→wurde→die→
Implantation→unter→Verzicht→eines→externen→Sinuslift→s→realisiert.
Planung→und→Durchführung→einer→schablonengeführten→Implantation→setzen→trotz→aller→vorab→gewonnenen→Parameter→implantologische→Erfahrung→voraus,→da→gegebenenfalls→auch→hier→ein→Komplikationsmanagement→betrieben→werden→muss.→Dem→Zahnarzt→darf→
durch→eine→maximal→mögliche→präoperative→Planung→nicht→ein→falsches→Sicherheitsgefühl→suggeriert→werden.→Das→Implantieren→mithilfe→der→computergestützten→Schablonentechnik→ist→in→der→Praxis→
der→Autoren→Spezialfällen→vorenthalten.→Das→große→„Einmaleins“→
der→dentalen→Implantation→fi→ndet→auch→hier→Anwendung.→Entgegen→der→vom→Hersteller→vorgeschlagenen→transgingivalen→Implantateinbringung→nutzen→die→Autoren→bei→der→vorab→beschriebenen→
Implantationsart→die→Darstellung→des→Kierferknochens→durch→konventionelle→Lappenbildung.→Die→Kombination→aus→Lappenbildung→
und→Schablonentechnik→macht→es→möglich,→ein→gegebenenfalls→auftretendes→Abweichen→der→Planungssoft→ware→in→letzter→Instanz→zu→
erkennen→und→darauf→zu→reagieren.
Der→Einsatz→einer→digitalen→Bissnahme→besticht→im→Vergleich→
zum→konventionellem→Stützstift→registrat→hinsichtlich→der→jederzeit→
verfügbaren→Dateiinformationen→und→der→Reevaluierbarkeit→der→
Kiefergrenzbewegungen.→Vor→allem→bei→umfangreichen→Gebisssanierungen→und→bei→funktionsauff→älligen→Patienten→(ob→kompensiert→
oder→bereits→manifest)→dient→die→digitale→Bisslagenbestimmung→dem→
niedergelassenen→Zahnarzt→aus→forensischer→Sicht→zur→Absicherung.
Eine→Liste→der→verwendeten→Materialien→kann→bei→den→Autoren→
angefordert→werden.
Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor gibt an, dass
kein Interessenkonflikt besteht.
Das→sagt→der→Coach
D
iese→Falldarstellung→zeigt→die→Kombination→der→neu→hinzugekommenen→digitalen→Techniken→in→der→heutigen→
Zahnmedizin.→Die→Zusammenarbeit→zwischen→Zahnarzt→und→
Zahntechniker→wird→um→den→Faktor→„Computer“→erweitert→
und→eröff→ net→so→in→Bezug→auf→Planung,→Durchführung→und→
forensischer→Absicherung→beziehungsweise→Reevaluierbarkeit→neue→Möglichkeiten.→
Dr. Mathias Dotzler //
Karolinenstraße 27, 90402 Nürnberg
[email protected]
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