Kein Tabu mehr

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Praxis
BZB Oktober 12
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KZVB
Kein Tabu mehr
Das Thema Ästhetik wurde in der vertragszahnärztlichen Versorgung lange Zeit tabuisiert, denn
es fehlten konkrete Vorgaben. Auf der Gutachtertagung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung
Bayerns diskutierten die Teilnehmer über dieses
Thema ausführlich. Sie fanden einen Konsens, wie
zweifellos schwierige Fälle konkret zu beurteilen
sind. Dr. Armin Walter, KZVB-Referent für das
Gutachterwesen, fasst die vertragszahnärztlichen
Richtlinien und die von den Gutachtern konsentierten Vorgaben für die Beurteilung von geplanten
Neuversorgungen und streitig ästhetisch mangelhaften Versorgungen vor diesem Hintergrund für
das BZB zusammen.
Geht es um Zahnersatz und Ästhetik, ist in vielen Köpfen die allgemeine Behandlungsrichtlinie
A 3 präsent: „Maßnahmen, die lediglich kosmetischen Zwecken dienen, gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung.“ Aber was sind rein
kosmetische Zwecke? Ist von einem rein kosmetischen Zweck zu sprechen, wenn sich ein Patient
durch die optische Ausführung einer Versorgung
persönlich beeinträchtigt fühlt? Wir alle kennen
den Patientenfall, der jahrelang mit verschlissenen
Frontzahnverblendungen gelebt hat. Aufgrund beruflicher Veränderungen oder aus privaten Gründen empfindet er diese Kronen aber nun als unerträglich und wünscht eine neue Versorgung.
Diese Situation ist für jeden Zahnarzt nachvollziehbar. Die Frage lautet: Welche Kriterien können hierzu seitens des Gutachterreferates entwickelt werden?
Auch kennen wir alle den Patienten, der sich über
sichtbare Wurzelbereiche unterhalb des Kronenrandes bei einer Neuversorgung beschwert oder
über die falsche Farbe der Verblendung. In der
Regel gelingt es uns, die Wünsche des Patienten zu
erfüllen. Reißt aber die Kommunikation ab, muss
oft der Gutachter versuchen, die beklagten Mängel zu objektivieren. Hier stellen sich wiederum die
Fragen: Wie können wir mit diesen Fällen umgehen? Wo sind die Grenzen vertragszahnärztlich
notwendiger Versorgung? Was sind berechtigte
Anforderungen?
Foto: KZVB
Zahnersatz und Ästhetik in der vertragszahnärztlichen Versorgung
In den Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses heißt es unter anderem:
· Ziel der Versorgung mit
Zahnersatz ist es, eine
ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen
oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern.
· Der Zahnarzt soll Art
Zahnarzt Dr. Armin Walter ist
und Umfang des ZahnKZVB-Referent für das Gutachersatzes nach den anaterwesen.
tomischen, physiologischen, pathologischen und hygienischen Gegebenheiten des Kauorgans bestimmen. Im Rahmen der
vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der
Zahnarzt nach entsprechender Aufklärung und
unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des
Patienten Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen. Der Zahnarzt hat den Patienten über die
nach den Richtlinien ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Formen der Versorgung
aufzuklären.
· Die Schonung und Erhaltung natürlicher und
intakter Zahnhartsubstanz hat Vorrang vor der
Versorgung mit Zahnkronen. Zahnkronen sind
angezeigt, wenn sich aus dem klinischen und
röntgenologischen Befund der erkrankten Zähne
einschließlich ihrer Parodontalgewebe ergibt, dass
sie nur durch Kronen erhalten werden können.
Indikation bei Neuversorgung
Welche zahnmedizinischen Maßnahmen bei der
Neuversorgung anzuwenden sind, hat der Gemeinsame Bundesausschuss für die Befunde „ww“ oder
„pw“ bei der Befundklasse 1 (Erhaltungswürdiger
Zahn) wie folgt definiert:
· Befund 1.1: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder
unzureichende Retentionsmöglichkeit
· Befund 1.2: Erhaltungswürdiger Zahn mit großen
Substanzdefekten, aber erhaltungswürdiger vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz
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Fotos: Dr. Armin Walter
KZVB
Abb. 1: Indikative Neuversorgung eines endodontisch behandelten Zahns mit
Verfärbung
Die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde (DGZMK) veröffentlichte in ihren
wissenschaftlichen Mitteilungen den Beitrag „Indikation von Kronen und Teilkronen (der geschädigte Zahn)“. Darin heißt es: „Indikation für die
Therapie mit Kronen und Teilkronen können der
Ersatz von fehlender Zahnhartsubstanz, verfärbte
natürliche Kronen (Alternativen … sind abzuwägen), multiple Füllungen, der Aufbau fehlender
Stützzonen, die Wiederherstellung der Kieferrelation, Brückenpfeiler und die Verankerung von kombiniertem Zahnersatz sein.“
Der verfärbte Einzelzahn kann eine Indikation für
eine Krone darstellen, wenn eine Stabilisierung der
Zahnhartsubstanz nach endodontischer Behandlung notwendig ist (Abb. 1). Grundsätzlich kann
aber eine Krone nur dann als Regelleistung im vertragszahnärztlichen Bereich befürwortet werden,
wenn der Zahn konservierend nicht dauerhaft versorgt werden kann. Eine ästhetische Indikation bei
einer Neuversorgung gehört nicht zum vertragszahnärztlichen Spektrum. Die vertraglichen Richtlinien legen fest, dass es ausschließlich auf den
Zerstörungsgrad der Zahnhartsubstanz ankommt
oder eventuell auf die Retention beim Befund „ur“
(Abb. 2).
Beurteilung von Mängeln
Die Situation nach prothetischer Versorgung ist anhand der Richtlinien zu prüfen. In der Richtlinie B
„Voraussetzungen für Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen der vertragszahnärztlichen
Versorgung“ heißt es:
· Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den
Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist.
Abb. 2: Mangelhafte Ästhetik, keine Zerstörung der klinischen Krone
· Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben
dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dies
gilt auch für gleichartige und andersartige Versorgungen.
In den Richtlinien zur Versorgung mit Zahnersatz
und Zahnkronen heißt es unter D I 20:
· Zur Regelversorgung gehören metallische Vollund Teilkronen. Ebenfalls zur Regelversorgung
gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis
einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1
bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch
die Schneidekanten.
Das bedeutet, dass die Verblendungen im Bereich
der Verblendgrenzen, bei den sechs Frontzähnen
einschließlich der Schneidekanten, auch im vertragszahnärztlichen Bereich den allgemeinen medizinischen Erkenntnissen entsprechen müssen.
Die Gutachter legten bei ihrer Tagung die Anforderungen bezüglich Qualität und Wirksamkeit an Verblendungen nach allgemein anerkanntem Stand
der medizinischen Erkenntnisse wie folgt fest:
· Verblendungen sollen die natürlichen Zähne,
soweit es möglich ist, ästhetisch imitieren. Dabei
gilt:
- der vestibuläre Kronenrand soll epi- oder subgingival liegen und nicht sichtbar sein (Abb. 3)
- die Farbe soll den umgebenen Zähnen angepasst sein
- die Form soll ästhetisch den natürlichen Zähnen
entsprechen
- die Brückenglieder sollen natürlich auf dem
Weichgewebe aufliegen
- das umgebene Weichgewebe soll natürlich erhalten bleiben
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Abb. 3: Frontzahnkrone mit sichtbarem Kronenrand
Abb. 4: Insuffiziente Brücke/Verblendung
Abb. 5: Frontzahnkrone mit sichtbarem Kronenrand, insuffiziente Verblendung
Abb. 6: Insuffiziente Brücke/Verblendung
- die Lippenform und der Gesichtsausdruck sollen
natürlich erhalten bleiben
· Bei den Anforderungen an die Gestaltung von
Kronen oder Brückengliedern ist immer die Patientenanatomie zu berücksichtigen.
· Bei der Lage des Kronenrandes muss besonders
die Gingivamorphologie berücksichtigt werden.
· Bei einer dünnen Gingiva oder nur wenig Attached
Gingiva ist eine optimale Lage des Kronenrandes oft
nicht möglich. Auch kann der Kronenrand bereits
nach einigen Monaten durch Rezession entblößt
werden. In diesen Fällen liegt kein zahnärztlich zu
vertretender Mangel vor. Als mangelhaft wurde
etwa übereinstimmend beurteilt, wenn die Metallränder bei Doppelkronen im Frontzahnbereich
nach der Eingliederung vollständig sichtbar waren.
Indikation bei insuffizienten Verblendungen
Insuffiziente Verblendungen, die nicht mehr den
Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse erfüllen, können mit den Befunden „kw“ oder „tw“ bezeichnet werden. Hierbei liegt keine absolute Indikation wie bei funktionellen Mängeln zum Beispiel in den Bereichen Kinetik, Okklusion, mangelhafte Reinigungsmöglichkeit oder Phonetik vor,
sondern eine relative Indikation (Abb. 4):
· Die insuffiziente Verblendung muss für den Patienten eine psychische Belastung darstellen, die
nachvollziehbar ist. Dabei kann Ästhetik nicht
allgemeingültig definiert werden und variiert individuell und zeitlich (Abb. 5).
· Bei objektiv nicht nachvollziehbaren Wünschen
des Patienten handelt es sich um rein kosmetische
Maßnahmen, die keine vertragszahnärztliche Versorgung indizieren.
Der Patient ist somit der ausschlaggebende Faktor
bei der Bewertung der Insuffizienz von Verblendungen, die anhand der oben dargestellten Parameter im vertragszahnärztlichen Verblendbereich
geprüft werden muss (Abb. 6).
Fazit
Mit diesen Feststellungen haben die Gutachter in
Bayern erneut eine Benchmark für die Qualität
der zahnärztlichen Versorgung gesetzt. Für die Planung und Ausführung von Verblendungen im vertragszahnärztlichen Bereich werden diese Stellungnahmen eine große Hilfe im zahnärztlichen Alltag
sein. Zahnersatz und Ästhetik wird zukünftig kein
Tabuthema mehr sein.
Dr. Armin Walter
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