Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie 1/2005

Herausgeber/Editor
Deutsche Gesellschaft
für Implantologie
im Zahn-, Mund- und
Kieferbereich e.V.
Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie
und/and
Deutsche Gesellschaft
für Zahn-, Mund-,
und Kieferheilkunde e.V.
1/2005
JDI Journal of Dental Implantology
Themen
Untersuchungen zur
Spannungsentwicklung
bei Implantatbrücken
lum]
u
c
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r
cur
e
n
i
l
[on
Periimplantäre
Knochenveränderungen
Alveolar-Ridge-Preservation
Ultraschallgestützte Chirurgie
Versorgung des zahnlosen
Kiefers
DP AG Postvertriebsstück – Entgelt bezahlt – 57439 – Heft 1/2005
Deutscher Ärzte-Verlag GmbH – Postfach 40 02 65 – 50832 Köln
Editorial
1
Alles nur Wissenschaft?
Im vergangenen Jahr hat die Deutsche Gesellschaft für
Implantologie (DGI) ihr zehnjähriges Jubiläum gefeiert.
Und sie kann mit Recht stolz sein auf diese zehn Jahre
Erfolgsgeschichte, in denen sie sich zur größten wissenschaftlichen implantologischen Gesellschaft in Europa entwickelt hat. Die Tatsache, dass heute ca. 4500 Kolleginnen
und Kollegen Mitglieder in unserer Gesellschaft sind, ist
dabei kein Lorbeer zum Ausruhen, sondern eine deutliche
Aufforderung, diese große Gesellschaft auch weiterhin mit
Leben zu erfüllen.
Die Quelle, aus der unsere Gesellschaft ihre Vitalität
schöpft, ist die enge Verzahnung zwischen Wissenschaft
und Praxis. Die daraus entstandene Fähigkeit, wissenschaftlich begründete Empfehlungen zu geben und in der
Praxis bewährte Konzepte in der Fortbildung zu vermitteln, ist eine der Kernkompetenzen der Gesellschaft und
ein Grund für die außerordentlich erfolgreiche Entwicklung
in den letzten Jahren. Der Bedarf für neutrale und fundierte Fortbildung wird mit Blick auf die sich immer wieder
und rasch verändernde implantologische Landschaft auch
weiterhin hoch sein.
Dabei beginnt sich die implantologische Szene allmählich zu verändern. Bis vor wenigen Jahren waren es viele
Kolleginnen und Kollegen mit langjähriger Berufserfahrung, die in die Implantologie langsam und schrittweise
eingestiegen sind und ihr fachliches Spektrum zielstrebig
und erfolgreich in der curriculären Fortbildung erweitert
haben. Heute steigt die Zahl der Berufseinsteiger, für die
die Implantologie bereits a priori zum etablierten Kanon
der Therapieoptionen gehört und die dieses faszinierende
Feld der chirurgischen und prothetischen Rehabilitation
bereits von Anfang an in ihre Tätigkeit einbeziehen wollen. Dabei ist die Orientierung auf dem immer unübersichtlicher werdenden Fortbildungsmarkt schwierig und wird für
diese Gruppe von Kolleginnen und Kollegen noch dadurch
erschwert, dass vor allem am Beginn der beruflichen Tätigkeit viele andere Randbedingungen im Auge behalten werden müssen. Gerade den Neueinsteigern, die gleichzeitig
auch Berufseinsteiger sind, will die DGI in Zukunft stärker
zur Seite stehen und für junge Mitglieder spezielle Programme entwickeln, die ihnen helfen, von Anfang an mit
dabei zu sein.
Aber auch aus der wissenschaftlichen Wurzel unserer
Gesellschaft entstehen neue Impulse für die Kolleginnen
und Kollegen, die sich über die curriculäre Fortbildung
hinaus selbst intensiver mit der Materie auseinandersetzen wollen. Sie haben seit diesem Jahr die Möglichkeit, in
einem Master-Studiengang in Kooperation mit der Steinbeis-Hochschule Berlin ihre Kenntnisse und Fähigkeiten
durch ein berufsbegleitendes Studium zu vertiefen und
mit einer wissenschaftlichen Abschlussarbeit den Master
of Science in Oral Implantology zu erwerben. Die DGI ist
dabei besonders stolz darauf, dass dies der erste deutsche
Master of Science in der Implantologie ist.
Neben der Reflexion und Verarbeitung des wissenschaftlichen Kenntnisstandes gehört aber auch die Förderung der
implantologischen Forschung selbst zu den Aufgaben
unserer Gesellschaft. So wird die DGI für das kommende
Jahr auf dem Boden ihrer Richtlinien zur Forschungsförderung fünf innovative Projekte junger Arbeitsgruppen ein
Jahr lang unterstützen. Auch auf unseren Jahrestagungen
wird für diesen wissenschaftlichen Gedankenaustausch ein
Forum geschaffen, um Forschern die Möglichkeit zu geben,
über die Resultate ihrer Untersuchungen zu informieren
und zu diskutieren. Dies ist keine Spiegelfechterei im
Elfenbeinturm sondern ebenfalls unerlässlicher Bestandteil
unserer Gesellschaftskultur, deren Ziel es ist auch allen,
die nicht aktiv in der Forschung involviert sind, die Möglichkeit zu geben, einen Blick auf neue Entwicklungen und
kommende Trends zu werfen.
Dass wissenschaftliche Erkenntnisse auf dem Weg über
die Fortbildung das Implantieren sicherer und erfolgreicher
machen, hat jeder erfahren, der das Angebot der DGI aktiv
genutzt hat. Der implantologische Alltag wird aber zunehmend durch administrative Hürden und gesetzliche Vorgaben erschwert. Neben Wissenschaft und Wissensvermittlung wird die DGI deshalb auch im Konzert und Konsens
mit den Gesellschaften und Körperschaften aktiv, die auf
diesem Gebiet tätig sind. Dabei geht es einerseits um die
Mitwirkung bei der wissenschaftlichen Beschreibung der
Implantologie, aber auch um ganz konkreten Rat und Hilfe
bei der Umsetzung gesetzlicher Vorgaben. Hier steht im
kommenden Jahr sicherlich die vom Gesetzgeber vorgesehene Regelung der Qualitätssicherung im Vordergrund. Das
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
2
Editorial
Erarbeiten von Strategien im Hinblick auf eine mögliche
Zertifizierungswelle und die Entwicklung von Standarddokumentationssystemen auf der Basis bereits existierender
Programme sind nur zwei der Projekte, denen sich unsere
Gesellschaft in den kommenden Monaten widmen wird. Sie
werden den Mitgliedern helfen, ihre individuelle Therapie
nachweislich auch gegenüber den Ansprüchen des Gesetzgebers abzusichern, weil sie nachvollziehbar dokumentieren und die Reproduzierbarkeit der Behandlungsergebnisse
objektiv belegen können.
Hier werden wissenschaftliche Prinzipien unmittelbar
zur nützlichen Grundlage der täglichen Arbeit. Und klinische Wissenschaft wird auf einmal nicht mehr nur „von
denen da oben“ gemacht, sondern in jeder Praxis – und sei
es für die persönliche Statistik, sauber und einfach. Zugegeben, eine Graswurzelbewegung von tausenden Praxen,
die sich zu einem breiten Strom statistisch valider Daten
vereinen, ist eine etwas schwindelnde Vision. Aber sie
zeigt, wie nah die Wissenschaft der Praxis sein kann, und
wie sehr wissenschaftliches Denken eigentlich in jedem
von uns verankert ist. Wissenschaft ist nicht alles in der
Implantologie, aber sie ist in (fast) allem.
Von Seiten der Politik wird ja gern das Leuchtturmprinzip bemüht, wenn es um Beurteilung der Leistungsfähigkeit von Wirtschaft, Forschung oder Bildung geht. Die Rolle des Leuchtturms in der implantologischen Forschungsund Fortbildungslandschaft ist sicherlich ein anspruchsvolles Ziel für die DGI, aber wie heißt es doch gleich: Wer keine Ziele hat, hat keine Zukunft.
In diesem Sinne wünsche ich allen Mitgliedern ein
erfolgreiches und glückliches Jahr.
Ihr
Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake
Präsident der DG
Wir freuen uns, Ihnen mitteilen zu können, dass die Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie nun auch Mitgliedszeitschrift der Österreichischen Gesellschaft für Orale Chirurgie und Implantation geworden ist.
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inhalt/contents
4
Editorial / Editorial
JDI Journal of Dental Implantology
1
Originalbeiträge / Original Studies
M. Karl, J.J. Linke, W. Winter, F. Graef, M.G. Wichmann, S.M. Heckmann
Organ der DGI
Official Organ of the DGI
Herausgeber/Editor
Deutsche Gesellschaft
für Implantologie
im Zahn-, Mund- und
Kieferbereich e.V.
und/and
Deutsche Gesellschaft
für Zahn-, Mund-,
und Kieferheilkunde e.V.
In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen zur Spannungsentwicklung
bei Implantatbrücken
In vitro and in vivo investigations on strain development of implant
supported bridges
14
G. Gomez-Roman, A. Horstmann, D. Axmann
Periimplantäre Knochenveränderungen bei parodontal vorbelasteten
Patienten
Perrimplant bone loss in periodontally compromised patients
24
R.S.R. Buch, T.E. Reichert, W. Wagner
Alveolar-Ridge-Preservation – eine Literaturübersicht
Alveolar ridge preservation – Overview of literature
30
Schriftleitung/
Managering Editors
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Dr. Sebastian Schmidinger
Aus der Praxis für die Praxis / From practice to put into practice
Koordination/
Coordination
Irmingard Dey
Beispiel für eine Fallpräsentation im Rahmen des Curriculums
„Implantologie“ der DGI/APW: Versorgung des zahnlosen Unterkiefers
mit vier Implantaten und einer herausnehmbaren Prothese
Beirat/
Advisors
M. Schlee
Prof. Dr. J. Becker, Düsseldorf
Prof. Dr. N. Behneke, Mainz
Dr. G. Dhom, Ludwigshafen
Prof. Dr. Dr. K. Donath, Rödinghausen
Dr. H. Duelund, Passau
Prof. Dr. U. M. Gross, Berlin
Dr. Dr. D. Haessler, Oppenheim
Prof. Dr. B. d’Hoedt, Mainz
Prof. Dr. Th. Kerschbaum, Köln
Prof. Dr. G.-H. Nentwig, Frankfurt
Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam, Erlangen
Prof. Dr. E.-J. Richter, Würzburg
Dr. M. Schlee, Forchheim
Prof. Dr. W. Schulte, Tübingen
Prof. Dr. Dr. P. Tetsch, Münster
Prof. Dr. G. Watzek, Wien
S. Al-Mousllie, E.-J. Richter
Ultraschallgestützte Chirurgie – Grundlagen und Möglichkeiten
Piezosurgery – rudiments and possibilities
48
Die Aktuelle Rechtsprechung / The recent administration of justice
64
Tagungsbericht über die 3. Gemeinschaftstagung
der DGI, SGi, ÖGOCI in Bern
44
DGI-Nachrichten / DGI-News
Glückwünsche zum bestandenen Curriculum Implantologie
Nachruf über Dr. Heidelbach
Autorenrichtlinien / Authors Instructions
Dieselstraße 2, 50859 Köln
Postfach/P.O. Box 40 02 54,
50832 Köln
Telefon/Phone: (0 22 34) 70 11-0
www.aerzteverlag.de
38
22
37
10, 12
Weltpresse / World Press
8
Tagungskalender / Meetings
6
Industrie und Handel / Industry and Trade
60, 62
in Kooperation mit
Impressum / Imprint
www.zahnheilkunde.de
68
Weitere Informationen zur Zahnheilkunde sowie die ausführlichen Autorenrichtlinien
finden Sie im Internet unter www.zahnheilkunde.de
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
2003;19(3)
6
Tagungskalender /Meetings
Typischer vestibulo-oraler Knochendefekt nach
Zahnverlust 46,
Beitrag R.S.R. Buch et al., Seite 30
Patient nach Parodontalbehandlung und Extraktion von 37 und
vor Extraktion des nicht erhaltungswürdigen 36 und der Implantation dreier Implantate,
Beitrag G. Gomez-Roman et al., Seite 24
TAGUNGSKALENDER
Veranstaltungen der DGI
März 2005
Arbeitskreis München
Termin: 16.03.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Änderungen des Implantatdesigns zur Sicherung der periimplantären Gewebestrukturen“
Referent: Prof. M. Hürzeler, München
Ort: Akademie für Zahnärztliche
Fortbildung, Fallstraße 34,
81369 München, Hörsaal
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des BLI, Martina Schickedanz,
c/o Praxis Dr. Schmidinger,
Hauptstraße 26, 82229 Seefeld,
Fax: 08152-981089
E-Mail: [email protected]
Arbeitskreis Regensburg
April 2005
Termin: 20.04.2005 (18.30 Uhr)
Landesverband Norddeutschland
Termin: 06.04.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Ästhetische Aspekte in der
Implantologie“
Ort: Universitätsklinikum Eppendorf,
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Hörsaal 47a, Martinistr. 52,
20246 Hamburg
Referent: Prof. Dr. Dr. Wildfang, Kiel
Anmeldung/Auskunft: Dr. Schönrock, Tel.: 0172-9022028,
E-Mail: [email protected]
Thema: „Parodontologie – Implantologie – Extraktionszeitpunkt“
Referent: Dr. G. Iglhaut, Memmingen
Ort: Sorat-Hotel Regensburg
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
Anmeldung/Auskunft: Dr. U. Zimmermann, Regensburg,
Fax: 0941-893131; E-Mail:
[email protected]
CONTINUUM IMPLANTOLOGIE
Termin: 10.03.2005
(09.00 – 17.00 Uhr)
Thema: „Anatomie für Fortgeschrittene“
Referent: Dr. S. Schmidinger,
Prof. Dr. Völkl
Kursort: Heidelberg
Kursgebühr:
440 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
490 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 05/05; 11 Fortbildungspunkte
Termin: 19.03.2005
(08.30 – 18.00 Uhr)
Thema: „Infektionskontrolle“ –
Parodontologische Aspekte bei der
Planung und Durchführung der
Implantation
Referent: Dr. Ch. Beaumont,
PD Dr. G. Zafiropoulos
Kursort: Düsseldorf
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 06/05; 10 Fortbildungspunkte
Termin: 19.03.2005
(09.00 – 18.00 Uhr)
Thema: „Implantat-Prothetik –
Bewährtes und Neues“
Referent: Prof. Dr. Dr. H. Spiekermann, PD Dr. M. Yidirim
Kursort: Aachen
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 07/05; 10 Fortbildungspunkte
Termin: 09.04.2005
(09.00 – 17.00 Uhr)
Thema: „Autogene Augmentationstechniken bei stark defizitärem
Knochen“
Referent: Dr. G. Hundeshagen
Kursort: Dessau
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 08/05; 8 Fortbildungspunkte
Termin: 20.05. – 21.05.2005
(Fr. ab 09.00, Sa. bis 13.00 Uhr)
Thema: „Knochenaugmentation (CAP,
GBR, RPR, BMP)“
Referent: Prof. Dr. Dr. W. Wagner,
PD Dr. Dr. M. Kunkel et al.
Kursort: Mainz
Kursgebühr:
680 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
780 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 12/05; 10 Fortbildungspunkte
Termin: 19.04.2005
(09.00 – 17.00 Uhr)
Thema: „Augmentation – Implantation – Sofortbelastung – Prothetik“
Referent: Dr. Dr. D. Haessler,
Dr. F. Kornmann, J. Kielhorn
Kursort: Oppenheim
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 09/05; 10 Fortbildungspunkte
Termin: 03.06.2005
(09.00 – 17.00 Uhr)
Thema: „Ursachen und Fehlersuche
bei implantologischen Misserfolgen
und ihre Korrekturbehandlung
(mit Live-OPs)“
Referent: Prof. Dr. Dr. P. Tetsch,
Dr. J. Tetsch
Kursort: Münster
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 13/05; 8 Fortbildungspunkte
Termin: 23.04.2005
(10.00 – 18.00 Uhr)
Thema: Kurs zur Aktualisierung der
Fachkunde im Strahlenschutz
Referent: Prof. Dr. J. Becker
Kursort: Mannheim
Kursgebühr:
110 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
160 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 11/05; 1 bis 10 Fortbildungspunkte
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
Termin: 04.06.2005
(10.00 – 18.00 Uhr)
Thema: Kurs zur Aktualisierung der
Fachkunde im Strahlenschutz
Referent: Prof. Dr. J. Becker
Kursort: Frankfurt
Kursgebühr:
110 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
160 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 11/05; 2 bis 10 Fortbildungspunkte
Termin: 11.06.2005
(09.00 – 18.00 Uhr)
Thema: „Grundlagen des Hart- und
Weichgewebsmanagements in der Implantologie unter Praxisbedingungen“
Referent: Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam,
Dr. K. A. Schlegel und Mitarbeiter
Kursort: Erlangen
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 14/05; 11 Fortbildungspunkte
Termin: 17.06.2005
(09.00 – 18.00 Uhr)
Thema: „Sinuslift – minimalinvasiv
und offen“
Referent: Prof. Dr. Dr. H. Schliephake,
Prof. Dr. Dr. W. Engelke
Kursort: Göttingen
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder;
Kurs-Nr.: 15/05; 9 Fortbildungspunkte
Anmeldung/Auskunft:
DGI-Sekretariat für Fortbildung, Bismarkstr. 27, 67059 Ludwigshafen,
Tel.: 0621-68124451, Fax: 0621-68124469, E-Mail: [email protected]
Tagungskalender /Meetings
7
Titelseitenhinweis:
Links: Übertragung der Patientensituation
mit zwei ITI Implantaten durch KunststoffModellierhilfsteile, die intra-oral mit Autopolymerisat verbunden wurden.
Mitte: Messmodell der Patientensituation
(Implantate A und B) mit DMS mesial und
distal von jedem Implantat (Am, Ad, Bm,
Bd). Auf den Brückenzwischengliedern
(pontics) wurde ein DMS (paB) angebracht.
Rechts: Dreigliedrige zementierbare Brücke
in vivo auf den Implantaten plaziert,
Beitrag M. Karl et al., Seite 14
Die Indikatorstifte vermitteln die Position und die Achsausrichtung der späteren Frialit-2-Implantate,
Beitrag S. Al-Mousllie et al., Seite 38
Landesverband NordrheinWestfalen 4. Jahrestagung
Termin: 30.04.2005
Thema: „Ästhetik in der Implantologie“
Ort: Congress Center Essen-Ost
Information: Congress Partner
GmbH, Ines Paschen, Markgrafenstr.
56, 10117 Berlin, Tel.: 030/2045-90,
Fax: 030/ 2045-950,
E-Mail: [email protected]
Mai 2005
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des BLI, Martina Schickedanz,
c/o Praxis Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26, 82229 Seefeld,
Fax: 08152-981089
E-Mail: [email protected]
Sommer-Akademie der DGI
Termin: 27.06. – 01.07.2005
Kursort: Kiel
Anmeldung/Auskunft:
[email protected]
8. Sonderfortbildungsveranstaltung gemeinsam mit ZÄK
Berlin und ZÄK Brandenburg
Landesverband Norddeutschland
Termin: 25.05.205
Termin: 07.09.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Implantologie ist Prophylaxe
und Prothetik“
Ort: Charité Campus Benjamin
Franklin, großer Hörsaal,
Aßmannshauser Str. 4-6, Berlin
Referent: Dr. K.-L. Ackermann,
Filderstadt
Anmeldung/Auskunft: Prof. Dr. Dr.
V. Strunz, Tel.: 030-86207718,
Fax: 030-86207719
Thema: „Internistische Aspekte zur
Implantologie – Veränderungen im
Organismus des älteren Patienten“
Ort: Universitätsklinikum Eppendorf,
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Hörsaal 47a,
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
Referent: Prof. Dr. Greten, Hamburg
Anmeldung/Auskunft: Dr. Schönrock, Tel.: 0172-9022028,
E-Mail: [email protected]
Juni 2005
Landesverband Norddeutschland
Termin: 01.06.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Nervläsionen und ihre Versorgung – Neurochirurgische Aspekte“
Ort: Universitätsklinikum Eppendorf,
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Hörsaal 47a, Martinistr. 52,
20246 Hamburg
Referent: Prof. Dr. Dr. Gehrke,
Hannover
Anmeldung/Auskunft: Dr. Schönrock, Tel.: 0172-9022028,
E-Mail: [email protected]
Arbeitskreis München
Termin: 16.06.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Änderungen des Implantatdesigns zur Sicherung der periimplantären Gewebestrukturen“
Referent: Prof. M. Hürzeler, München
Ort: Akademie für Zahnärztliche
Fortbildung, Fallstraße 34,
81369 München, Hörsaal
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
September 2005
14. Jahrestagung European
Association for Osseointegration (EAO)
Termin: 22.09. – 24.09.2005
Kursort: München
Weitere Informationen:
www.eao.org
Landesverband Norddeutschland
Termin: 28.09.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Navigation zur Implantatpositionierung“
Ort: Universitätsklinikum Eppendorf,
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Hörsaal 47a,
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
Referent: Dr. Dr. Edinger, Hamburg
Anmeldung/Auskunft: Dr. Schönrock, Tel.: 0172 902 2028,
E-Mail: [email protected]
Veranstaltungen allgemein
11. Internationales FRIADENT
Symposium
April 2005
Gemeinschaftliche Tagung
Termin: 22.04. – 23.04.2005
Termin: 8.04. - 9.04 2005
Ort: Dresden
Information: CIS Congress & Incoming Service GmbH, Czernyring
22/10, 69115 Heidelberg,
Tel.: 06221-905350,
Fax: 06221-90535-33/-22,
E-Mail: [email protected]
Thema: „Knochenregeneration: Aktuell“
Ort: Wien, Palais Hotel
Information:
http://www.medacad.org/KR2005/
Wiener Medizinische Akademie für
ärztliche Fortbildung und Forschung,
Alser Strasse 4, A–1090 Wien,
Tel.: 0043-1-405-138313,
Fax: 0043-1-407-8274,
E-Mail: [email protected]
IDS 2005 – Internationale
Dental-Schau – in Köln
Termin: 12.04. – 16.04.2005
Thema: „Zahnerhaltung – hochwertig
und wirtschaftlich“
Ort: Köln
Information: Verband der Deutschen
Dental-Industrie e.V. (VDDI),
Kirchweg 2, 50858 Köln,
Tel.: 0221-500687-0,
Fax: 0221-500687-21
11th International Congress on
Reconstructive Pre-prosthetic
Surgery, Internationaler Kongress, Noordwijk, Niederlande
Termin: 21.04. – 23.04.2005
Thema: „IMPLANT TREATMENT STRATEGIES TEAMWORK: the way to success“
Information: www.icrps-2005.com,
oder durch das Kongresssekretariat:
Frau. J.J. Exalto, Postfach 34,
NL-1633 ZG Avenhorn, Die Niederlande,
Tel: 0031-229-541-395,
E-Mail: [email protected]
Oktober 2005
Österreichischer Zahnärztekongress 2005
Termin: 05.10. – 08.10.2005
Thema: „Zahnmedizin und Allgemeinmedizin im Dialog“
Ort: Wien, Palais Auersperg
Information: Wiener Medizinische
Akademie, Alser Str. 4, A–1090 Wien,
Tel.: 0043-1-4051383-10,
Fax: 0043-1-4051383-23,
E-Mail: [email protected]
11. Arbeitstagung der ÖGOCI
Termin: 20.10. – 22.10.2005
Thema: „Parodontologische Zahnerhaltung versus Implantat“
Ort: Fuschl bei Salzburg;
Hotel Arabella Sheraton Jagdhof,
A–5322 Hof bei Salzburg
Information: www.perio2005.org,
Wiener Medizinische Akademie für
ärztliche Fortbildung und Forschung,
Alser Strasse 4, A–1090 Wien,
Tel.: 0043-1-405138313,
Fax: 0043-1-4078274,
E-Mail: [email protected]
129. Jahrestagung der DGZMK
gemeinsam mit allen Fachgesellschaften und Gruppierungen
Termin: 24.10. – 30.10.2005
Thema: „Zahn-MEDIZIN Interdisziplinär“
Ort: Berlin ICC
Information: www.dgzmk.de
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
8
Weltpresse
Nordin T, Nilsson R, Frykholm A, Hallman M
Cornelini R, Cangini F, Covani U, Barone A, Buser D
Eine dreiarmige Studie zur Frühbelastung
von rauen Implantaten im zahnlosen Kiefer
und in Freiendsituationen im Ober- und
Unterkiefer
Sofortversorgung von Einzelzahnimplantaten
zum Unterkiefermolarenersatz: ein vorläufiger Zwölfmonats Bericht
A 3-arm study of early loading of rough-surfaced implants in the completely edentulous
maxilla and in the edentulous posterior
maxilla and mandible: results after one year
of loading.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 NovDec;19(6):880-886
Fragestellung
„Evaluation des Konzepts der Frühbelastung“
Design
Prospektive, nicht randomisierte, dreiarmige Studie
Umfeld
Eine schwedische Privatklinik
Patienten
54 Patienten mit je 2 bis 7 Implantaten
Studiendesign
Die Implantate wurden im zahnlosen Oberkiefer (Gruppe A) oder bei Freiendsituation im Ober- (Gruppe B)
oder Unterkiefer (Gruppe C) inseriert und nach durchschnittlich neun Tagen prothetisch versorgt. Die Kontrollephase umfasste ein Jahr
Wesentliche Zielkriterien
• Implantatüberleben
• Marginaler Knochenverlust
Wesentliche Ergebnisse
Zwei Implantate (0,9 %) gingen verloren, davon eins
vor der funktionellen Belastung und eins nach einem
Jahr. Der mittlere marginale Knochenschwund betrug
0,75 mm (± 1,3 mm).
Schlussfolgerung
Frühbelastung könne mit vorhersehbarem Erfolg mit
rauen Implantaten im zahnlosen Oberkiefer, sowie bei
Freiendsituationen im Ober- und Unterkiefer angewendet werden.
Kommentar
Die vorliegende, reine Beobachtungsstudie ist trotz der
ausführlichen Darstellung der „Dreiarmigkeit“, ohne
echte Kontrollgruppe, kritisch zu bewerten. Es ermangelt grundsätzlich einer Hypothese mit primärer Fragestellung. Aus diesem Grund erscheinen die positiven
Schlussfolgerungen schwierig interpretierbar.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
Immediate restoration of single-tooth
implants in mandibular molar sites:
a 12-month preliminary report.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 NovDec;19(6):855-860.
Fragestellung
Die Überlebensrate von transmucosalen Implantaten
nach Sofortversorgung zum Ersatz von einzelnen Unterkiefermolaren
Studientyp
Prospektive, einarmige Studie
Umfeld
Keine Angaben, wohl multizentrisch
Patienten
30 Patienten mit fehlendem einzelnen Unterkiefermolaren
Studiendesign
24 Stunden nach dem Einbringen des Implantats wurde
das Implantat mit einer provisorischen Krone, die
okklusale Kontakte herstellt, eingebracht. Die Implantate sollten primärstabil mit einem ISQ Wert von > 62
sein.
Wesentliche Zielkriterien
• Implantatüberleben
• Resonanzfrequenzanalyse (ISQ)
Wesentliche Ergebnisse
Ein Implantat wurde wegen akuter Infektion entfernt.
Die radiologische und klinische Untersuchung ergab
eine Überlebensrate von 96,7 %. Der ISQ Wert veränderte sich unter der Belastung nicht signifikant.
Schlussfolgerung
Die Sofortbelastung von transmucosalen Implantaten
zum Ersatz von Unterkiefermolaren stellt eine sichere
Methode dar, die jedoch an größeren Kollektiven und
am Langzeiterfolg gemessen, noch genauer untersucht
werden muss.
Kommentar
Die Autoren dieser Studie beschränken die Aussage bei
fehlender Kontrollgruppe und kurzer Beobachtungsdauer auf einen „vorläufigen Bericht“. Der Hinweis auf eine
noch nötige Überprüfung an einem größeren Kollektiv
erscheint sinnvoll. Auffällig ist, dass der ISQ Wert als
Vorraussetzung für Primärstabilität (Einschlusskriterium) zugrundegelegt wird. Eine Basis für diesen Wert
ist nicht angegeben, sodass die Verwendung für diesen
Zweck fraglich erscheint.
Synopsis
Bei der Gegenüberstellung dieser beiden Beobachtungsstudien fällt auf, dass die Studie von Nordin et al.
etwas zu weit über die Daten hinausgehende Schlussfolgerungen zieht, wohingegen die Autoren Cornelini et
al. sich auf der Basis derselben Methodik deutlich
zurückhaltender äußern.
PD Dr. Dr. B. Al-Nawas, Mainz
10
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experimentelle, aber auch eine klinische Arbeit mit nicht
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soll an geeigneter Stelle oder in einem abschließenden
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12
Autorenrichtlinien zzi
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Zitiert wird nach folgenden Mustern:
1. Deppe H, Horch HH, Stemberger A, Henke J, Hillemanns M, Wagenpfeil
S: Verbessern Wachstumsfaktoren an Titanfolien die Knochenqualität? Z
Zahnärztl Implantol 2002;18:197-204
2. Tetsch P, Tetsch J: Fortschritte der zahnärztlichen Implantologie. Köln,
Deutscher Zahnärzte Verlag 1996
3. Neukam FW, Buser D: Implantate bei unzureichendem Knochenangebot.
In Koeck B, Wagner W (Hrsg): Implantologie. Praxis der Zahnheilkunde.
München: Band 13, Urban & Schwarzenberg Verlag 1996, 177-218
Fußnoten
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14
Originalarbeit
M. Karl1, J.J. Linke1, W. Winter 2, F. Graef 3, M.G. Wichmann1, S.M. Heckmann1
In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen zur
Spannungsentwicklung bei Implantatbrücken
Passive fit beschreibt den Idealtyp implantatgetragener
Suprakonstruktionen. Ziel dieser Arbeit war es, die von
verschiedenen Brücken erzeugten Spannungen sowohl in
vitro als auch in vivo zu quantifizieren. Analog einer
Patientensituation wurde ein Messmodell mit zwei Implantaten und Dehnungsmessstreifen (DMS) mesial und distal
der Implantate erstellt. Die Untersuchung umfasste drei
Brückengruppen (zementierbar, konventionell verschraubbar, verschraubt-verklebt), wozu ein weiterer DMS am
Zwischenglied angebracht wurde. Bei den In-vivo-Messungen war allein der DMS am Brückenzwischenglied aktiv,
und die korrespondierenden Werte an den Implantaten
wurden extrapoliert. In vitro zeigten die verschraubt-verklebten Brücken die geringsten Spannungen gefolgt von
den zementierbaren und den konventionell-verschraubbaren (multivariate t-Tests, Signifikanzniveau: p = 0,1;
jeweils signifikante Unterschiede). In vivo lieferten die
Brücken-DMS mittlere Spannungswerte zwischen 15 μm/m
und 170 μm/m. Der Befestigungsmodus selbst scheint
wenig Einfluss auf die absoluten Spannungswerte auszuüben. Das Verkleben von Brückenkörpern auf vorgefertigte
Suprastrukturelemente kann die Spannungsentwicklung
deutlich senken.
Schlüsselwörter: Dehnungsmessstreifen, passive fit,
Spannungsentwicklung, verschrauben, zementieren
In vitro and in vivo investigations on strain development of implant bridges
Implant-borne FPDs should have passive fit. The objective of this in vitro and in vivo study was to quantify the
strains of cemented and screw-retained FPDs. Based on a
real life patient situation, a two-implant measurement
model (ITI solid screw implants) was fabricated. Strain
gauges (SG) were placed mesially and distally adjacent to
the implants (implant SG) and on each bridge pontic (pontic SG). Three FPD groups were investigated (cementable
FPDs, conventional screw-retained FPDs, screw-retained
FPDs bonded to gold cylinders). In vivo only the pontic SG
was active and the implant values were extrapolated. In
1
2
3
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Lehrstuhl für Technische Mechanik
Institut für Angewandet Mathematik, Friedrich-Alexander Universität
Erlangen-Nürnberg
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vitro, the screw-retained bonded FPDs showed the lowest
strain levels followed by the cementable FPDs and the
conventional screw-retained FPDs (significant differences
for all comparisons, multivariate t-tests, level of significance: p = 0.1). In vivo, the pontic SGs exhibited mean
strain levels ranging from 15 μm/m to 170 μm/m. The
fixation mode per se seems to have limited influence on
strain development. Although all FPDs showed strains, bonding bridge pontics directly to prefabricated implant components may lead to superstructures with a more passive fit.
Keywords: strain gauge technique, passive fit, strain
development, screw-retained, cement-retained
1 Einleitung
Ein wesentliches Unterscheidungskriterium von Implantaten gegenüber natürlichen Zähnen ist die geringere Auslenkbarkeit. Während sich ein Zahn aufgrund des Parodontiums um bis zu 100 μm bewegen lässt, können osseointegrierte Implantate maximal 10 μm ausgelenkt werden [1].
Diese geringere Bewegungsfreiheit ist dafür verantwortlich,
dass Spannungen infolge passungenauer Suprakonstruktionen zu Frakturen von Befestigungskomponenten bis hin
zum Verlust der Osseointegration führen können [1].
Verschiedene Untersuchungen sind über die Implantatbelastung während des Kauvorganges durchgeführt worden
[12, 17], wobei die mit Dehnungsmessstreifen versehenen
Suprakonstruktionen selbst bei klinisch optimaler Passung
Spannungen hervorriefen. Es stellte sich heraus, dass diese
direkt mit dem Grad der Passungenauigkeit der aufgesetzten Brücke korrelierten [6, 7, 20]. Über die Hauptvariablen
der Passgenauigkeit von Restaurationen – Abdrucknahme
und Modellherstellung – liegen in der Literatur teilweise
widersprüchliche Ergebnisse vor [1, 2, 3, 11, 19]. Ungenauigkeiten seitens der Hersteller [15, 18] sowie der
Laborarbeiten [4, 14] erkannte man als zusätzliche Einflussgrößen.
Die Tatsache, dass sich mit dem Verschrauben von Brücken keine Spannungsfreiheit (passive fit) erreichen ließ,
trug dazu bei, implantatgetragene Brücken – wie von der
konventionellen Prothetik her bekannt – vermehrt zu
zementieren [5, 9, 10, 13, 16]. Neben dem einfacheren
Vorgehen war dabei auch beabsichtigt, durch die Zementschicht Inkongruenzen zwischen Brücke und Implantataufbauteil auszugleichen.
M. Karl et al. | In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen
A
15
B
Abbildung 1 Übertragung der Patienten-situation mit zwei ITI
Implantaten durch Kunststoff-Modellierhilfsteile, die intra-oral
mit Autopolymerisat verbunden wurden.
Figure 1
Transfer of the patient situation with two ITI
implants using plastic copings connected with resin intraorally.
Guichet et al. [8] verglichen die Randspaltbildung und
Spannungsentwicklung zementierbarer und verschraubbarer Restaurationen während des Befestigungsvorganges.
Das Anziehen der Befestigungsschrauben ließ die Randspalten geringer werden, wohingegen das Zementieren zu
einem Anwachsen der Ungenauigkeiten im marginalen
Bereich führte. Entsprechend konnte mit spannungsoptischen Methoden gezeigt werden, dass sich Zementieren
gegenüber Verschrauben positiv auf die statische Implantatbelastung auswirkt.
Watanabe et al. [20] stellten mit dem IMZ passive fit
System eine Herstellungsvariante verschraubbarer Brücken
vor, die durch Verkleben vorgefertigter Aufbauteile mit
separat gegossenen Brückengerüsten zu deutlich reduzierter Spannungsentwicklung führen soll.
Das Ziel der vorliegenden Studie bestand darin, die von
verschiedenen dreigliedrigen Brücken erzeugten Spannungen mittels Dehnungsmessstreifentechnik (DMS) sowohl in
vitro [10, 13] als auch in vivo zu quantifizieren. Es war zu
klären, ob der Befestigungsmodus die Spannungshöhe
beeinflusst und wie sich das intraorale Verkleben von Brückengerüsten auf vorgefertigte Implantatkomponenten
auswirkt. Die Anwendung der DMS-Technik in vivo sollte
zeigen, ob dieses Verfahren auch geeignet ist, einen
objektiven Passgenauigkeitstest zu etablieren.
2 Material und Methode
2.1 Herstellung des Messmodells
Ein Patient mit zwei ITI-Implantaten (Straumann AG,
Waldenburg, Schweiz) im Bereich des rechten Oberkiefer
(von mesial nach distal als Implantate A und B bezeichnet) erklärte sich zur Teilnahme an dieser Studie bereit
(Ethikantrag-Nr 2315; Medizinische Fakultät der FAU
Abbildung 2 Messmodell der Patientensituation (Implantate A
und B) mit DMS mesial und distal von jedem Implantat (Am, Ad,
Bm, Bd). Auf den Brückenzwischengliedern (pontics) wurde ein
DMS (pAB) angebracht.
Figure 2
Graphic illustration of measurement model with
implants A and B. Strain gauges mounted at the implants (SG-Am,
SG-Ad, SG-Bm, SG-Bd) and on the bridge pontic (SG-pAB).
Erlangen-Nürnberg). Um die klinische Situation der beiden
Implantate mit den bereits vorhandenen 5,5 mm Aufbaupfosten (Massivteile für zementierbare Suprakonstruktionen) möglichst exakt auf ein Messmodell zu übertragen,
wurden spezielle Abformkappen mit lateralen Extensionen
auf Basis von Kunststoff-Modellierhilfsteilen angefertigt
und intraoral mit Palavit G (Heraeus Kulzer, Hanau) verbunden (Abb. 1).
Ein Epoxid-Harz-Block (Araldit; Ciba Geigy, Wehr) mit
einem E-Modul ähnlich spongiösem Knochen diente als
Basis für das Messmodell. Zwei Originalimplantate mit
5,5 mm Aufbaupfosten wurden in den Primärabdruck reponiert und in achsgerecht gebohrten Lagern durch Paladur
klar (Heraeus Kulzer, Hanau) befestigt. Die Positionierung
der Dehnungsmessstreifen (DMS; Hottinger-Baldwin Messtechnik GmbH, Darmstadt) erfolgte mesial und distal an
den Implantaten (DMS-Am, DMS-Ad, DMS-Bm, DMS-Bd)
und an den Zwischengliedern der zu untersuchenden Brücken (DMS-pAB). Zur Aufzeichnung der entstehenden Dehnungen dienten ein Messverstärker (DMC 9012A, Hottinger-Baldwin Messtechnik GmbH, Darmstadt) und entsprechende Software (BEAM; AMS GmbH, Flöha) (Abb. 2).
2.2 Abdrucknahme und Brückenherstellung
Um den klinischen Ablauf der Brückenherstellung zu
simulieren, wurde für jede Brücke das Messmodell abgeformt und ein Gipsmodell erstellt. Sowohl bei der Pick-upals auch Repositioning-Technik kamen individuelle Abformlöffel (Palatray; Heraeus Kulzer, Hanau) und Impregum
(ESPE, Seefeld) mit dem zugehörigen Haftlack zum Einsatz.
Bei der Repositioning-Technik setzte man die Abformkappen und Positionierzylinder manuell auf die 5,5 mm Massivpfosten. Für die Pick-up-Methode wurden synOcta-Abformkappen mit einem standardisierten Drehmoment von
10 Ncm direkt auf die Implantate geschraubt.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
16
M. Karl et al. | In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen
Abbildung 3
Querschnittdarstellung
eines verklebten Brückenankers (Gruppe s-bon)
mit vorgefertigtem Goldzylinder auf synOctaAbutment verschraubt und
verklebtem Brückengerüst.
Figure 3
Cross section of bonded
bridge anchor (group s-bon)
with premachined gold
cylinder screw-fixed on
synOcta-abutment and
bonded bridge frame.
Dann platzierte man die mit Impregum beschickten
Abformlöffel für zehn Minuten auf dem Messmodell. Zur
Modellherstellung wurden die entsprechenden Modellimplantate in den Abdrücken befestigt und mit Superhartgips
(Fujirock; GC Corporation, Tokio, Japan) ausgegossen.
Standardisierte Wachs-Spritzlinge (Plastodent; Degussa,
Hanau) fanden bei der Herstellung der Suprakonstruktionen Verwendung. Nach Einbettung in eine Phosphatgebundene Einbettmasse (Heravest Speed; Heraeus Kulzer,
Hanau) wurden die Brücken mit Degudent U (Degussa,
Hanau) gegossen. Man stellte jeweils randomisiert Brücken
verschiedener Typen zusammen und bettete diese gemeinsam ein, um gussbedingte Unterschiede zwischen den Brückengruppen weitmöglichst auszuschließen. Nach der Fertigstellung untersuchte ein Kliniker alle Brücken visuell
auf akzeptable Passung.
Sowohl bei der Herstellung im Labor als auch bei den
Messungen diente derselbe Drehmomentschlüssel zur
Befestigung der Aufbauteile bzw. Okklusalschrauben. Die
synOcta- bzw. Massivpfosten wurden mit der vorgesehenen
Ratsche (Straumann AG, Waldenburg, Schweiz) bei einem
Drehmoment von 35 Ncm und die Okklusalschrauben mit
einem elektrischen Drehmomentschlüssel (Nobel Biocare,
Köln) bei 20 Ncm befestigt.
Jeweils zehn Brücken der folgenden Gruppen wurden
angefertigt und untersucht:
• c-rep: zementierbare Brücken nach RepositioningTechnik-Abdrücken; ausbrennbare Kunststoffzylinder
• s-pla: verschraubbare Brücken nach Pick-up-TechnikAbdrücken; ausbrennbare Plastikzylinder
• s-bon: verschraubbare Brücken nach Pick-up-TechnikAbdrücken; auf dem Messmodell mit vorgefertigten
Goldzylindern verklebt (bonded).
Abbildung 4 In-vitro-Messprotokoll zementierbarer Brücken.
DMS-Signale während einer Messperiode. Jeder Graph entspricht
einem DMS (Farbkodierung vgl. Abb. 2; x-Achse: Zeit in s; y-Achse:
Spannung in µm/m).
1) Nullabgleich der DMS; 2) Brücke auf Implantaten und anfangs
mit 200 N belastet (Zwick-Prüfmaschine); 3) Nach 10 s Belastung
auf 100 N reduziert; 4) Nach fünf Minuten Abbindezeit Entlastung
der Brücken; 5) Dehnungswerte nach insgesamt sechs Minuten
dienten zur Analyse
Figure 4
Measurement of cemented FPDs in vitro.
Illustration of SG signals (see Fig. 2 for SG identification) during
measurement period (x-axis: time in s; y-axis: strain in µm/m);
1) SGs set zero; 2) Bridge placed on implants, initial load of 200 N
applied; 3) After 10 s, force reduced to 100 N; 4) Bridge relieved
after five minutes of cement setting; 5) Final strain values after
six minutes recorded for analysis
klebte man sie auf dem Araldit-Messmodell mit den Goldzylindern (Degufill; Degussa, Hanau, Abb. 3).
2.3 Messprotokoll der In-vitro-Messungen
Zementierbare Brücken
Für diese Messserien wurden 5,5 mm Massivpfosten in
die Messmodell-Implantate geschraubt. Durch Zugabe von
einem Drittel Vaseline konnte man die Haltekraft des provisorischen Zements (ImProv; Nobel Biocare, Köln) reduzieren. Mit dem Zement in den Lumina der Brückenanker wurde ein Nullabgleich aller DMS durchgeführt und die betreffende Brücke auf die Implantate gesetzt. Dann wurde mit
einer Universalprüfmaschine (Zwick, Ulm) initial eine
Zementierkraft von 200 N und dann eine Kraft von 100 N
für die Dauer von zwei Minuten auf die Brücke aufgebracht.
Nach Wegnahme der Last ließ man den Zement weitere zwei
Minuten aushärten, bevor nach insgesamt sechs Minuten
die Spannungswerte abgelesen wurden (Abb. 4).
Herstellung der verschraubt-verklebten Brücken (s-bon)
Die aufgewachsten Rahmenkonstruktionen wurden ohne
präfabrizierte Goldzylinder eingebettet und gegossen.
Nach Entfernung gussbedingter Ungenauigkeiten und Konditionierung (Silicoater MD; Heraeus Kulzer, Hanau) ver© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
Verschraubbare Brücken
Für diese Messserien wurden synOcta-Aufbauteile in die
Implantate des Messmodells geschraubt. Nach dem Nullabgleich befestigte man die Suprakonstruktionen mit neuen
M. Karl et al. | In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen
17
Abbildung 5 In-vitro-Messprotokoll verschraubbarer Brücken.
DMS-Signale während einer Messperiode. Jeder Graph entspricht
einem DMS (Farbkodierung vgl. Abb. 2).
1) Nullabgleich der DMS; 2) Brücke auf Implantate gesetzt und
Okklusalschrauben eingedreht; 3) Dehnungswerte nach sechs
Minuten zur Analyse
Figure 5
Measurement of screw retained FPDs in vitro
Illustration of SG signals (see Fig. 2 for SG identification) during
measurement period.
1) SGs set zero; 2) Bridge placed on implants and SCS screws
tightened; 3) Final strains after six minutes recorded for analysis
Abbildung 6 In-vivo-Messprotokoll zementierbarer Brücken
Links: dreigliedrige zementierbare Brücke in vivo auf den Implantaten platziert.
Rechts: DMS-Signal während einer Messperiode
Figure 6
Measurement of cemented FPDs in vivo.
Left: 3-unit cementable FPD placed on implants in vivo
Right: Illustration of SG signals (see Fig. 2 for SG identification)
during measurement period.
Schrauben und einem Drehmoment von 20 Ncm in der Reihenfolge Implantat B – Implantat A. Eine Messperiode
dauerte hier wie bei den zementierbaren Brücken ebenfalls
sechs Minuten (Abb. 5).
1) Nullabgleich des DMS; 2) Brücke auf Implantaten und anfangs
mit maximaler Kaukraft des Patienten belastet; 3) Kraft reduziert
und für drei Minuten konstant gehalten; 4) Nach insgesamt fünf
Minuten Abbindezeit Brücke entlastet; 5) Dehnungswerte nach
insgesamt sechs Minuten dienten zur Analyse (pAB: Dehnungsmessstreifen auf dem Brückenzwischenglied)
1) SG set zero; 2) Bridge placed on implants, maximum biting force
applied; 3) Force reduced and held for three minutes; 4) Bridge
relieved after five minutes of cement setting; 5) Final strain value
after six minutes recorded for analysis (pAB: SG on the bridge pontic).
Kaukraft aus und reduzierte diese auf ein Niveau, das er
für die Dauer von drei Minuten konstant halten konnte.
Nach Wegnahme der Kraft ließ man den Zement weitere
zwei Minuten aushärten, bevor nach insgesamt sechs
Minuten die Spannungswerte abgelesen wurden (Abb. 6).
2.4 Messprotokoll der In-vivo-Messungen
Aus ethischen Gründen beschränkte sich die In-vivoUntersuchung auf fünf Brücken pro Gruppe. Dabei wurden
die Brücken herangezogen, die in vitro dem Mittelwert
ihrer jeweiligen Gruppe am nächsten kamen.
Verschraubbare Brücken
Das Messprotokoll entsprach exakt dem Vorgehen bei
den In-vitro-Messungen (Abb. 7).
Zementierbare Brücken
2.5 Extrapolation der an den Implantaten auftretenden Spannungen
Nach Nullabgleich aller DMS und Zementapplikation in
die Lumina wurde die betreffende Brücke auf die Implantate gesetzt. Dann übte der Proband initial seine maximale
Auf Basis der in vitro gemessenen Spannungswerte wurde für jede Brückengruppe die Korrelation zwischen den
Werten am Brückenzwischenglied (DMS-pAB) und an den
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M. Karl et al. | In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen
Abbildung 7 In-vivo-Messprotokoll verschraubbarer Brücken
(DMS-Signal während einer Messperiode).
1) Nullabgleich des DMS; 2) Brücke auf Implantate gesetzt und
Okklusalschrauben eingedreht; 3) Dehnungswert nach sechs Minuten zur Analyse (pAB: Dehnungsmessstreifen auf dem Brückenzwischenglied)
Figure 7
Measurement of screw-retained FPDs in vivo.
Illustration of SG signal (see Fig. 2 for SG identification) during
measurement period.
1) SG set zero; 2) Bridge placed on implants and SCS screws
tightened; 3) Final strain value after six minutes recorded for
analysis (pAB: SG on the bridge pontic).
Tabelle 1
Korrelationskoeffizienten; fett markierte Werte
mit Beträgen größer als 0,6 zeigen eine mit hoher Sicherheit
bestehende Korrelation zwischen zwei DMS an.
Abbildung 8 Mittelwerte der in vitro gemessenen Spannungen;
jede Säule repräsentiert einen DMS (vgl. Abb. 2); die Standardabweichungen sind numerisch in den Säulen angegeben.
Table 1
Correlation coefficients; values shown in bold with
absolute values greater than 0.6 indicate that such a correlation
actually exists with a high level of confidence.
Figure 8
Illustration of the in vitro mean final strain values
for the three FPD groups. Each column represents a SG (see Fig. 2),
the standard deviations are depicted numerically in the columns.
Implantaten (DMS-Am, DMS-Ad, DMS-Bm, DMS-Bd)
ermittelt (Tabelle).
Der Korrelationskoeffizient mit einem Absolutwert
> 0,6 bestätigt, dass eine Korrelation mit hoher Sicherheit existiert.
Anhand der In-vitro-Werte wurde der mathematische
Zusammenhang der Spannungswerte an den Implantaten
(DMS-Am, DMS-Ad, DMS-Bm, DMS-Bd) und am Brückenzwischenglied (DMS-pAB) bestimmt und auf die In-vivoUntersuchung übertragen. Dadurch war es möglich, die an
den Implantaten in vivo auftretenden Spannungen zu
extrapolieren.
3 Ergebnisse
2.6 Statistische Analyse
Einfluss des Befestigungsmechanismus
Zum Vergleich der verschiedenen Brückengruppen dienten multivariate t-Tests mit einem Signifikanzlevel von
p = 0,1.
Die zementierbaren Brücken (c-rep) zeigten signifikant
geringere Spannungen als die konventionell hergestellten
verschraubbaren Brücken (s-pla: p = 0,05)
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3.1 In-vitro-Messwerte
Die gemittelten DMS-Werte für die drei Brückengruppen sind in Abbildung 8 dargestellt. Es wurden die jeweiligen Beträge in Microstrain (μm/m) zur Mittelwertbildung herangezogen. Jede Säule repräsentiert einen DMS
(vgl. Abb. 2).
3.2 Statistische Analyse
M. Karl et al. | In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen
19
4 Diskussion
4.1 Einfluss des Befestigungsmechanismus
Abbildung 9 Mittelwerte der in vivo gemessenen Spannungen;
jede Säule repräsentiert einen DMS (vgl. Abb. 2); die Standardabweichungen sind numerisch in den Säulen angegeben; die Werte
für DMS-pAB wurden in vivo gemessen, die Werte für DMS-Am,
DMS-Ad, DMS-Bm und DMS-Bd extrapoliert.
Figure 9
Illustration of the in vivo mean final strain values
for the three FPD groups. Each column represents a SG (see Fig. 2),
the standard deviations are depicted numerically in the columns.
The values for SG-pAB were measured in vivo, the values for SG-Am,
SG-Ad, SG-Bm and SG-Bd were extrapolated.
Verschraubt-verklebte Brücken
Diese Brücken (s-bon) ergaben signifikant geringere
Spannungen als die beiden anderen Gruppen (s-bon /
c-rep: p= 0,08; s-bon / s-pla: p = 0,04).
3.3 In-vivo-Messwerte
Die gemittelten Spannungswerte der DMS für die drei
Brückengruppen sind in Abbildung 9 dargestellt. Die Werte
für den DMS am Zwischenglied (DMS-pAB) wurden in vivo
gemessen und die Werte für die DMS in der Umgebung der
Implantate (DMS-Am, DMS-Ad, DMS-Bm, DMS-Bd) wie
beschrieben extrapoliert. Jede Säule repräsentiert einen
DMS (vgl. Abb. 2).
Bislang sucht der Praktiker vergeblich nach klaren
biomechanisch verifizierten Entscheidungskriterien, ob
implantatgetragene Brücken verschraubt oder zementiert
werden sollten [5, 9, 10, 13, 16].
Ist allein der Einfluss der Befestigungstechnik auf die
Spannungsentwicklung zu untersuchen, müssen Brückengruppen miteinander verglichen werden, die in ihrer
Spannweite und der verwendeten Abformmethode übereinstimmen. Zementierbare und verschraubbare Brücken
unterscheiden sich jedoch nicht nur hinsichtlich der Befestigungsart, sondern es werden hierfür auch unterschiedliche Abdrucktechniken (Repositioning-Technik für zementierbare und Pick-up-Technik für verschraubbare Brücken)
und Laboranaloge verwendet. Während die synOcta-Aufbauteile für verschraubbare Brücken auf den Laboranalogen und auch enoral als definitive Aufbauteile verwendet
werden, benötigt man zur Herstellung zementierbarer Konstruktionen Modellimplantate, die bereits das Aufbauteil
tragen. Ma et al. [15] und Tan [18] zufolge stellen jedoch
die herstellungsbedingten Unterschiede zwischen OriginalAufbauteil und Laboranalog eine weitere Einflussgröße für
die Brücken-Passgenauigkeit dar.
Vergleicht man die zementierbaren Brücken mit den verschraubbaren Restaurationen (s-pla) konventioneller Herstellungsweise, so zeigen erstere (c-rep) signifikant geringere Spannungen. Es kann also angenommen werden, dass
bei gleicher Genauigkeit im Herstellungsprozess die
Zementschicht durchaus einen gewissen kompensierenden
Effekt aufweist. Trotzdem scheint die Höhe der Spannungsentwicklung nicht primär vom Befestigungsmechanismus, sondern von der erreichten Passgenauigkeit der
Restauration abzuhängen [10, 13].
4.2 Verschraubt-verklebte Brücken
Diese Brücken zeigten geringere Spannungen im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen. Zwei wesentliche
Gründe lassen sich dafür finden. Zum einen werden die
präfabrizierten Goldzylinder während des Herstellungsprozesses nicht verändert, d.h. die korrespondierenden Flächen von Implantat-Aufbauteil und Goldzylinder unterliegen nicht – wie bei allen anderen Verfahren – potentiellen
Veränderungen durch Angießen, Ausbetten oder Polieren.
Zum anderen können sämtliche Gussungenauigkeiten der
Rahmenkonstruktion bei der Gerüsteinprobe am Patienten
entfernt werden [20]. Durch das anschließende intraorale
Verkleben werden Ungenauigkeiten, die auf Abdrucknahme
und Modellherstellung basieren, eliminiert.
4.3 Bewertung der In-vivo-Messreihe
Es ist zu beachten, dass die In-vivo-Spannungen etwas
höher ausgefallen sein dürften als bei einem normalen klinischen Protokoll zu erwarten wäre. In der vorliegenden
Studie entstanden alle Brücken auf Basis des beschriebenen Messmodells, dem die „Patientenrolle“ zukam. So
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20
M. Karl et al. | In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen
resultieren die Spannungen, die in vivo gemessen wurden,
nicht nur aus Ungenauigkeiten im Herstellungsgang der
Suprakonstruktionen, sondern zusätzlich aus Fehlern durch
die Übertragung der Patientensituation auf das Messmodell. Im Interesse der Vergleichbarkeit wurden die verklebten Brücken für die In-vivo-Messungen nicht erneut an die
enorale Situation angepasst, sondern in dem Zustand verwendet, wie sie nach den In-vitro-Messungen vorlagen.
Die unterschiedliche Spannungsentwicklung der Brücken
in den In-vitro- und In-vivo-Experimenten lassen sich
auch darauf zurückführen, dass die Implantate im Messmodell fester verankert waren als dies in vivo der Fall war.
Periotest-Messungen zeigten für beide Implantate im
Messmodell Werte von –6, während am Probanden für
Implantat A ein Wert von 0 und für Implantat B ein Wert
von 1 festgestellt wurde. Diese beiden Faktoren sind bei
der Interpretation der Ergebnisse zu bedenken.
Die In-vivo-Ergebnisse werden als Basis für Finite-Element-Berechnungen dienen, um die Spannungssituation
am Implantat-Knochen-Interface darzustellen und das
Risiko einer möglichen Schädigung des Knochenlagers
abzuschätzen.
5 Schlussfolgerungen
Jede der untersuchten Brücken zeigte eine messbare
Spannungsentwicklung und somit einen gewissen Grad an
Passungenauigkeit. Folglich sollten Implantatbrücken, die
sich bereits über einen längeren Zeitraum komplikationslos
in situ befinden, initial ähnliche Spannungen aufgewiesen
haben, die der periimplantäre Knochen offensichtlich tolerierte. Da selbst Restaurationen Spannungen hervorriefen,
die direkt auf den Implantaten verklebt wurden, muss
weiterhin in Frage gestellt werden, ob es überhaupt möglich ist, eine absolut passgenaue Brücke herzustellen. Für
die tägliche Praxis wäre es daher von großem Nutzen, den
Begriff passive fit biomechanisch zu erfassen und die
Passgenauigkeit einer Brücke schon vor dem definitiven
Eingliedern objektiv bestimmen zu können.
Auf der Basis von Spannungswerten implantatgetragener Brücken, die bereits einige Jahre komplikationslos in
das stomatognathe System eingegliedert sind, wäre es
möglich einen „biologically acceptable fit“ zu definieren.
Überdies könnte die DMS-Technik – wie hier auch in vivo
angewendet – dazu dienen, den geforderten Passgenauigkeitstest zu entwickeln.
Nach dem derzeitigen Wissensstand muss die Empfehlung an den Praktiker lauten, möglichst gut passende Brücken einzusetzen – bei entsprechend geringer Spannungsentwicklung im peri-implantären Knochen. Zumal jeder
einzelne Herstellungsschritt am Patienten und im zahntechnischen Labor die Passgenauigkeit einer Brücke mitbestimmt, sollte in allen Arbeitsgängen ein Maximum an Präzision erzielt werden.
Durch das intraorale Verkleben von Brückengerüsten auf
vorgefertigte Goldzylinder lassen sich zumindest die Ungenauigkeiten durch Abdrucknahme, Modellherstellung und
Fabrikation der Modellimplantate kompensieren. Deshalb
erscheinen Suprakonstruktionen möglich, die man mit
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
einer geringen Spannungsentwicklung eingliedern kann,
während Langzeituntersuchungen über die Stabilität der
Klebeverbindung noch ausstehen.
„This project was supported by a grant from the ITI
Foundation for the Promotion of Oral Implantology, Switzerland.“
Wir bedanken uns bei der Firma DeguDent, Hanau, für
die großzügige Bereitstellung von Edelmetall.
Literatur
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Korrespondenzadresse
PD Dr. Dr. S.M. Heckmann
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
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Wissenschaft und Praxis
Herzlichen
Glückwunsch
!
Herzlichen Glückwunsch !
Die deutsche Gesellschaft
für Implantologie (DGI) sowie die Akademie Praxis
und Wissenschaft (APW) gratulieren den Kolleginnen und Kollegen, die die qualifizierende und zertifizierte Postgraduierten-Fortbildung erfolgreich beendet und die Abschlussprüfung bestanden haben.
In Bern erhielten am 01. Dezember 2004 ihr Zertifikat:
Dr. Jörg Affeldt, D-33330 Gütersloh
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Dr. Eberhard Alber, D-89073 Ulm
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Lorenz Jensen, D-21218 Seevetal
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Dr. Wilhelm Voss, D-27568 Bremerhaven
Dr. Thomas Wächter, I-39100 Bolzano
Dr. Gerhard Wahl, D-90425 Nürnberg
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Deutsche Gesellschaft
für Implantologie
24
Originalarbeit
G. Gomez-Roman1, A. Horstmann2, D. Axmann1
Periimplantäre Knochenveränderungen bei
parodontal vorbelasteten Patienten
Die Ausdehnung periimplantärer Knochendefekte ist ein
entscheidendes Kriterium für die Prognose von Implantaten. Diese Studie untersucht die Entwicklung der Knochenverluste bei parodontal vorbelasteten Patienten im Vergleich zu Patienten ohne diese Probleme. Dazu wurden
digitalisierte Röntgenaufnahmen nach einer reliablen
Messmethode [9] vermessen.
Die digitale Aufbereitung der Röntgenbilder und die
Messungen wurden mit einem Software-Programm (FriaCom-System, Friadent AG, Mannheim) durchgeführt. Insgesamt wurden Röntgenbilder von 174 Patienten mit 428
Implantaten über einen Beobachtungszeitraum von fünf
Jahren vermessen.
Die Ergebnisse belegen, dass auch Patienten mit parodontaler Vorgeschichte erfolgreich mit Implantaten behandelt werden können. Hinsichtlich des Knochenabbaus
konnten gegenüber der Vergleichsgruppe ohne parodontale
Probleme keine klinisch relevanten Unterschiede festgestellt werden.
Schlüsselwörter: Dentale Implantate, Parodontalerkrankungen, periimplantärer Kochenverlust, teilbezahnter Patient,
Zahnlosigkeit, Röntgenaufnahme des periimplantären Knochens, digitale Vermessung, Implantaterfolg
Periimplant bone loss in periodontally compromised
patients
A main criterium to prognosticate on dental implants is
their periimplant bone condition. In this study the development of periimplant bone loss in periodontally compromised
patients compared to persons not subject to periodontitis
comes to scrutiny. For this purpose, digitized radiographs
were measured according to a reliable method [9].
1
2
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Propädeutik, Zentrum für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Zahnärztin, München
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
Digital processing and measurements were conducted
using the FriaCom software (Friadent AG, Mannheim, Germany). Radiographs pertaining to 174 patients with 428
implants and ranging over five years of observation were
examinated. Results show that periodontically compromised patients can well be treated with implants. No clinically relevant differences concerning bone loss could
be noticed in these patients compared to periodontally
healthy patients.
Keywords: Dental implants, periodontal diseases, bone loss,
partial edentulism, fully edentulous patients, radiographs,
measurements of bone loss, implant success
1 Einleitung
Eine parodontale Erkrankung führt oftmals zu starken
irreversiblen Knochenabbauvorgängen und schließlich zum
Verlust des Zahnhalteapparates [8]. Der Halt der ohnehin
bei Patienten nicht immer beliebten Totalprothesen ist
nach starker Kieferkammatrophie entscheidend beeinträchtigt. Beim teilbezahnten Kiefer besteht zwar die Möglichkeit, auch Zähne mit stark reduziertem Parodontium als
Stützpfeiler für einen festsitzenden Zahnersatz heranzuziehen, aufgrund ihrer fraglichen Prognose sind diese aber
nicht immer für aufwendige Konstruktionen geeignet [26].
Die Lösung der herausnehmbaren Teilprothese ist nicht für
alle Patienten akzeptabel.
Implantatgestützte Prothetik hilft viele der genannten
Nachteile zu vermeiden und sie ist heute eine etablierte
Behandlungsmaßnahme zur definitiven Versorgung des
teil- und unbezahnten Kiefers mit herausnehmbarem oder
festsitzendem Zahnersatz. Ihre Erfolgserwartung steht der
der konventionellen Prothetik in nichts nach [6, 11, 20].
Einige Studien [14, 19] berichten, dass Implantionen
bei Patienten mit parodontalen Problemen verglichen mit
parodontal gesunden Patienten schlechtere Ergebnisse zeigen. Dies entspricht nicht unseren klinischen Beobachtungen (Abb. 1 und 2).
Der Abbaugrad des periimplantären Knochens ist als
Faktor in allen Implantat-Erfolgskriterien enthalten und er
ist von entscheidender prognostischer Potenz [3, 25].
Anhand der Beurteilung der periimplantären Knochenveränderungen in der Belastungsphase will diese Studie
dazu beitragen, den Einsatz von Implantaten auch bei
Parodontalpatienten zu rechtfertigen.
G. Gomez-Roman et al. | Periimplantäre Knochenveränderungen
Abbildung 1 Patient nach Parodontalbehandlung und Extraktion von 37 und vor Extraktion des nicht erhaltungwürdigen 36
und der Implantation dreier Frialit-2-Implantate.
Figure 1
Patient after periodontal treatment and removement of the a molar in the mandible. After extraction of the molar
mesial to the gap, three Frialit-2 implants will be inserted.
2 Material und Methode
2.1 Patienten
In dieser Studie wurden zwei Gruppen untersucht: Zum
einen eine Gruppe von 96 parodontal vorbelasteten
Patienten (PA-Patienten) mit 242 Implantaten, die entweder nach parodontopatisch bedingtem Zahnverlust oder
nach einer Parodontitisbehandlung eine implantatprothetische Versorgung erhielten; zum anderen 78 Patienten mit
186 Implantaten, die keine parodontalen Probleme hatten
(Nicht-PA-Patienten). Beide Gruppen wiesen in etwa gleiche Alters-, Lokalisations- und prothetische Indikationsverteilungen auf. Beide Patientengruppen stammen aus
dem Implantatforschungsregister der Poliklinik für zahnärztliche Prothetik der Universität Tübingen (bis 1996:
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Parodontologie),
deren Daten computergestützt erfasst sind. Alle Implantate wurden nach Dezember 1988 gesetzt.
Das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Implantion
bewegte sich zwischen 18 und 83 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 54 Jahren. In der Gruppe der PA-Patienten wurden 53 weibliche und 43 männliche Patienten, in
der Gruppe der Nicht-PA-Patienten 43 weibliche und 35
männliche Patienten untersucht. Beide Gruppen erhielten
insgesamt 134 Bonefit-Implantate, 252 Frialit-2-Implantate und 42 IMZ-Implantate. Die prothetischen Indikationen
waren gemäß der Lückentopographie der zahnlose Kiefer
(PA = 29 %, Nicht-PA = 16 %), die Freiendversorgung
(PA = 19 %, Nicht-PA = 18 %), der Einzelzahnersatz (PA
= 5 %, Nicht-PA = 5 %) und die Schaltlücke (PA = 4 %,
Nicht-PA = 5 %). Es wurden die Implantationszeitpunkte
Sofortimplantation (PA = 2 %, Nicht-PA = 3 %), verzögerte Sofortimplantation, d. h. sieben Tage bis neun Monate ab Zahn-/Implantatverlust, (PA = 7 %, Nicht-PA = 8 %)
und Spätimplantation (PA = 44 %, Nicht-PA = 32 %)
unterschieden. Bei 16 PA-Patienten und zwei Nicht-PAPatienten fehlten dokumentierte Implantationszeitpunkte.
Innerhalb der Einheilphase gingen bei den PA-Patienten
3,7 % der gesetzen Implantate zu Verlust, 2,5 % bei den
Nicht-PA-Patienten. Diese Implantate sind in der Studie
25
Abbildung 2 Zustand fünf Jahre nach prothetischer Versorgung. Für parodontal vorbelastete Patienten ist ein engmaschiges
Recall besonders wichtig, um auf ggf. auftretende Probleme
schnell reagieren zu können.
Figure 2
Five years after prosthesis placement. For periodontically compromitted patients, a rigid recall system is recommended, to ensure quick response to emerging problems.
nicht enthalten. Innerhalb des nachprothetischen Beobachtungszeitraums mussten zwei Implantate bei PA-Patienten
und vier Implantate bei Nicht-PA-Patienten entfernt werden.
2.2 Untersuchungsmaterial
Zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungszeitpunkten wurden Röntgenbilder angefertigt. Die Röntgenaufnahmen wurden unmittelbar postoperativ, nach der Eingliederung der
prothetischen Versorgung, ein bis drei Jahre nach Prothetik
jährlich und fünf Jahre nach Prothetik aufgenommen.
Intraorale Röntgenaufnahmen wurden entweder bei Einzelzahnersatz oder bei zwei dicht nebeneinander stehenden
Implantaten angefertigt. Die Mundfilme wurden mit dem
Heliodent der Firma Siemens mittels Paralleltechnik aufgenommen. Hierfür wurden handelsübliche Rinn-XCP-Röntgenfilmhalter (Fa. Emasdi S.A., Brüssel) mit autopolymerisierendem Kunststoff (Palavit G; Fa. Heraeus Kulzer GmbH)
verwendet, die eine gute Reproduzierbarkeit ermöglichen.
Die Panoramaschichtaufnahmen wurden mit dem Orthophos-Belichter (Siemens AG) hergestellt. Gearbeitet wurde
mit Kodak T-MAT G/DA Dentalfilmen mit einem 15 x 30Format, die in Original Siemens Filmkassetten mit Kodak
Lanex medium Verstärkerfolien hergestellt werden. Die
Patienten wurden entsprechend den Herstellerangaben
zum Gerät positioniert.
2.3 Friacom-System
Für die Auswertung der Röntgenbilder wurde das Friacom-System (Friadent AG, Mannheim) verwendet. Dieses
System [18] ermöglicht mit einer Software eingescannte
Röntgenbilder digital nachzuarbeiten und zu vermessen.
Erste Erfahrungen und Ergebnisse mit dem Friacom-System
sind bereits publiziert worden [10].
2.4 Messvorschrift
Die Röntgenbilder wurden nach einer auf ihre Reliabilität geprüfte und bereits publizierten Messvorschrift [9]
vermessen.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
26
G. Gomez-Roman et al. | Periimplantäre Knochenveränderungen
Abbildung 3 Koronaler Knochendefekt. Dieser entspricht dem
koronalen Teil des konstruktiv-enossalen Implantatabschnittes,
der keinen Knochenkontakt mehr aufweist.
Figure 3
Coronal bone deficiency is adequate to this part of
the implant that has no contact to the alvelar bone from coronal.
Abbildung 4 Verteilung der Änderung des vertikalen koronalen
Knochendefektes bezogen auf den Wert zum Zeitpunkt der
Implantation im Zeitverlauf, getrennt für PA- und Nicht-PAPatienten. Positive Werte bedeutet Knochenabbau, negative Knochenanbau.
Figure 4
Distribution of increasement of coronal bone deficiency since implant placement at different follow-up examinations
for the perio-group (PA) and non-perio-group (Nicht-PA)
2.5 Datenerhebung und Datenverarbeitung
Die während der Messungen erhobenen und in speziell
angefertigte Erhebungsformulare eingetragenen Daten
wurden nach einer Überprüfung auf Vollständigkeit und
Plausibilität jeweils doppelt in Eingabemasken eingegeben
und anschließend abgeglichen.
Zur Datenverarbeitung und -auswertung wurde das SASSystem Version 6 und JMP Version 3 (beide SAS Institute
Inc., Cary, USA) eingesetzt.
Für die Quantifizierung der Knochenveränderungen wurde die vertikale Ausdehnung des koronalen Knochendefektes errechnet. Dieser entspricht dem koronalen Teil des
konstruktiv-enossalen des Implantatabschnittes, der keinen Knochenkontakt mehr besitzt [9] (Abb. 3).
Die Berechnung der Knochenveränderungen berücksichtigte Abbildungsverzerrungen. Zur Verlaufsbeschreibung
des koronalen Knochendefektes am Implantat wurde der
Zustand unmittelbar nach der Operation als Ausgangswert
gewählt und für alle folgenden Untersuchungszeitpunkte
die Differenz zum entsprechenden OP-Wert gebildet.
2.6 Datenauswertung
Mesiale und distale Messwerte eines Implantates wurden durch ihren Mittelwert zusammengefasst, weil sich
ihre Differenzen symmetrisch verteilten und sich im
Bereich der Messungenauigkeit konzentrierten.
Abhängig von der Anzahl gesetzter Implantate pro
Patient fiel der Beitrag auszuwertender Daten von Patient
zu Patient unterschiedlich aus. Um jeden Patienten mit
gleichem „statistischen Gewicht“ in der Auswertung zu berücksichtigen, wurden alle entsprechenden Messwerte
eines Patienten gemittelt. Somit wurde der Patient zur
Einheit der Analyse.
Mit Histogrammen und Boxplots wurden die Daten graphisch dargestellt.
Für statistische Tests boten sich der Student’s t-Test
oder der Wilcoxon-signed-rank-Test an. Notwendige Nor© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
malverteilungsvoraussetzungen wurden mit dem „normal
quantile plot“ visuell eingeschätzt.
4. Ergebnisse
4.1 Knochenveränderungen bei den PA- und Nicht-PAPatienten
In Abbildung 4 zeigen die Boxplots den Verlauf des vertikalen koronalen Knochendefekts von PA- und Nicht-PAPatienten. Positive Werte sprechen für einen Knochenabbau, negative Werte für einen Knochenzuwachs.
Hinsichtlich der Knochenveränderungen fiel auf, dass
über die Jahre gesehen bei allen Implantaten Knochenabbau zu beobachten war. Der größte Knochenabbau wurde
im Zeitraum zwischen OP und Prothetik festgestellt. In
den Jahren danach ging weiter Knochen verloren, jedoch
in geringerem Maße verglichen zur Einheilphase.
Abbildung 5 zeigt den durch die Mittelwerte ausgedrückten zeitlichen Verlauf der Knochenveränderungen, um
einen besseren Vergleich zu anderen Studienergebnissen
ziehen zu können, da dort meist nur Mittelwerte aufgeführt wurden. Die Beschreibung des Knochenabbaus wäre
auch durch die Medianwerte möglich. Sie lagen ungefähr
0,1 bis 0,2 mm unter den entsprechenden Mittelwerten,
was praktisch vernachlässigbar war. Die qualitativen Aussagen der Ergebnisse verändern sich dadurch nicht.
4.2 Vergleich des Knochenabbaus zwischen PA- und
Nicht-PA-Patienten
Die Ergebnisse des Vergleichs zwischen den beiden
Gruppen zeigten keine klinisch relevanten Unterschiede.
Am Zeitraum „OP - Prothetik“ soll dieses Ergebnis exemplarisch verdeutlicht werden. Für die anderen Zeitintervalle
galten ähnliche Bedingungen.
Der „normal quantile plot“ zeigte, dass für beide Gruppen nahezu alle Werte innerhalb der Konfidenzgrenzen
G. Gomez-Roman et al. | Periimplantäre Knochenveränderungen
Abbildung 5 Mittelwerte und 95 %-Konfidenzintervalle für die
Änderung des koronalen Knochendefektes der PA- und Nicht-PAPatienten bezogen auf den Wert zum Zeitpunkt der Implantation
im Zeitverlauf.
Figure 5
Increasement of coronal bone deficiency since
implant placement at different follow-up examinations. Mean
values and their 95 % confidence intervals for the perio-group (PA)
and non-perio-group (Nicht-PA).
einer Normalverteilung lagen. Die entsprechenden Medianund Mittelwerte waren praktisch gleich.
Bei der Betrachtung der Boxplots (Abb. 4) fiel auf, dass
die Interquartilbereiche nahezu zusammenfielen. Die Differenz der Mittelwerte betrug nur 0,03 mm. Damit stimmten
sie praktisch überein. Da die Null im 95 %-Konfidenzintervall der Mittelwertsdifferenzen lag, war kein formaler
Unterschied gegeben. Dies konnte mit dem t-Test überprüft
werden, da von einer Normalverteilung ausgegangen werden
konnte. Der p-Wert von 0,73 bestätigte das Ergebnis.
5. Diskussion
Da der periimplantäre Knochenverlust ein wichtiges Kriterium für die Beurteilung und Einschätzung der Prognose
von Implantaten ist, wurde er für den Vergleich zwischen
den beiden Untersuchungsgruppen herangezogen [2, 3, 25]
Im Zeitraum zwischen Implantation und definitiver prothetischer Versorgung zeigte sich ein deutlich größerer
Knochenabbau als in den Folgejahren. Der vertikale koronale Knochendefekt betrug bei den PA-Patienten 0,61 mm
und bei den Nicht-PA-Patienten 0,64 mm. Dies entspricht
auch in der Literatur beschriebenen Ergebnissen für diesen
Zeitraum [4, 11, 12]. Der Ausgangspunkt der Messungen
der in der Literatur angegebenen zeitlichen Knochenveränderungen war allerdings nicht immer einheitlich.
Einige Autoren veröffentlichen periimplantären Knochenverlaufsmessungen erst ab dem Zeitpunkt der prothetischen Versorgung. Dies betrifft vorwiegend Publikationen
über Brånemark-Implantate [1, 16]. Hierbei wird ein Knochenverlust, der bereits in der Zeit vor der prothetischen
Versorgung entstanden ist, nicht mitgeteilt.
Im ersten Jahr nach der prothetischen Versorgung stieg
der Knochenabbau in unserer Studie im Vergleich zum vorherigen Zeitraum geringer an. Er betrug für den koronalen
Knochendefekt insgesamt 0,84 mm in der Gruppe der PA-
27
Patienten und 0,93 mm bei den Nicht-PA-Patienten. Ähnliche Knochenverluste finden sich in anderen Arbeiten [5,
7, 9, 11, 12, 16, 22, 23]. Es sind aber auch Knochenverluste von weniger als 0,5 mm [13, 17, 22] und mehr als
1,2 mm beschrieben worden [7].
In den nun folgenden Zeiträumen ging das Tempo des
Knochenabbaus zurück. Er betrug für PA-Patienten im Zeitraum Implantation bis zwei Jahre nach prothetischer
Versorgung insgesamt 0,93 mm und 1,02 mm für die
Nicht-PA-Patienten. Für das Zeitintervall Implantation bis
drei Jahre nach prothetischer Versorgung liegt ein
Knochenverlust von 0,95 mm bei den PA- und 1,22 mm
bei den Nicht-PA-Patienten vor. Der in der Literatur
beschriebene Knochenverlust entspricht in etwa den
Ergebnissen dieser Arbeit [2, 9, 16, 21]. In einigen Studien stabilisierte sich der Abbau ein Jahr nach Prothetik
[11, 12, 15]. Wiederum liegen Ergebnisse vor, bei denen
geringere Abbauraten beschrieben wurden [2, 17, 24].
Beim Vergleich der beiden Gruppen wurde mit Ausnahme
des Zeitraums OP bis drei Jahre nach Prothetik keine statistisch relevanten Unterschiede festgestellt. Dieser
berechnete Unterschied ist zwar formal rechnerisch gegeben, jedoch klinisch irrelevant.
Der im Gegensatz zu den bei PA-Patienten größere Knochenabbau bei der Nicht-PA-Gruppe ist nicht leicht erklärbar,
da entsprechend anderer Arbeiten eigentlich ein größerer
Knochenverlust bei den PA-Patienten zu erwarten gewesen
wäre. So berichten Hardt et al. [14] über einen Knochenverlust von 2,2 mm bei PA-Patienten und von nur 1,7 mm bei
Nicht-PA-Patienten innerhalb der ersten fünf Jahre nach
Implantation. In der Studie von Karoussis et al. [19] zeigten
PA-Patienten statistisch signifikant größere Neigung zu Periimplantitis und höhere Implantatverlustraten.
Denkbar wäre eine effektivere Durchführung der Mundhygiene der Tübinger Patienten aufgrund der verstärkten
Motivation im Rahmen der PA-Behandlung. Das strikte
Tübinger Recallsystems nach der Implantatbehandlung
trägt sicherlich zu einer guten Prognose bei. Gemäß der
Vorgabe der DFG werden hier bei auftretenden Komplikationen zusätzlich zu den jährlichen Kontrollen weitere
Checkups bis zur Behebung der Probleme vereinbart. Möglich erscheint auch eine vorsichtigere Entscheidung zugunsten einer Implantation für Patienten mit parodontaler
Beeinträchtigung.
Schlussfolgerung
1) Die digitale Vermessung und Nachbearbeitung von
Röntgenbildern mit Hilfe der FriaCom-Software stellt eine
hochdifferenzierte Technik zur Beurteilung von periimplantären Knochenveränderungen dar. Sie eignet sich als
Hilfsmittel zur Verbesserung der Planung, Diagnostik und
zur Beurteilung von Verlaufskontrollen.
2) Das Ergebnis dieser Studie belegt, dass auch Patienten mit parodontaler Vorgeschichte erfolgreich mit
Implantaten behandelt werden können. Hinsichtlich des
Knochenabbaus konnten gegenüber der Vergleichsgruppe
der Patienten ohne parodontale Probleme keine klinisch
relevanten Unterschiede festgestellt werden.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
28
G. Gomez-Roman et al. | Periimplantäre Knochenveränderungen
Zusammenfassung
Ziel dieser Arbeit war es, bei parodontal vorbelasteten
Patienten die periimplantären Knochenveränderungen
anhand von Röntgenaufnahmen prospektiv zu untersuchen. Die Röntgenbilder von 174 Patienten mit 428
Implantaten wurden nach einer digitalen Aufbereitung im
Hinblick auf den Knochenabbau ab Implantation bis fünf
Jahre nach prothetischer Versorgung gemessen. Hervorzuheben ist der unmittelbar postoperative Ausgangspunkt
der Messungen, was einen möglichen Knochenabbau vor
der prothetischen Versorgung berücksichtigt. Im Gegensatz zu vielen anderen Veröffentlichungen wurde außerdem
eine umfangreiche Anzahl von Implantaten über einen
hinreichend langen Beobachtungszeitraum untersucht,
sowie verschiedene Implantatsysteme ausgewertet.
Die Messtechnik wurde von einem Software-Programm
(FriaCom-System, Fa. Friadent, Mannheim) unterstützt. Als
Qualitätsfördernde Maßnahme wurde zur Überprüfung der
Messmethode eine intraindividuelle Reliabilitätsuntersuchung und zur Kontrolle der Messwerte eine Plausibilitätskontrolle durchgeführt.
Das Ergebnis der Studie zeigte keine relevanten Unterschiede im Knochenabbau zwischen PA- und Nicht-PAPatienten. Dieses Studienergebnis ist ein Beitrag zur
Abschätzung der Langzeitprognose von Implantaten auch
bei parodontal vorbelasteten Patienten und unterstützt
den Implantologen bei seiner Argumentation, auch dieser
Patientengruppe die komfortablere implantologische Versorgung zu empfehlen.
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Parodont bei herausnehmbaren Zahnersatz. Dtsch Zahnärztl Z
1989;44:797
Korrespondenzadresse:
Priv.-Doz. Dr. med. dent. G. Gomez-Roman
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Propädeutik
Osianderstr. 2-8
72076 Tübingen
Tel.: 07071/29-80983
Fax: 07071/29-3982
E-Mail: [email protected]
Internet: www.uni-tuebingen.de/zmk/
30
Originalarbeit
R.S.R. Buch1, W. Wagner2, T.E. Reichert1
Alveolar-Ridge-Preservation
– Eine Literaturübersicht
Der nach Zahnverlust regelmäßig resultierende lokale
Alveolarkammdefekt stellt auch heute noch eine große
chirurgische und prothetische Herausforderung dar. Mit der
post extractionem auftretenden Atrophie des Alveolarknochens verschlechtern sich neben dem ästhetischen
Erscheinungsbild vor allem die Voraussetzungen für konservative prothetische oder implantologische Versorgungen. Zusätzlich kommt es bei traumatischen Zahnverlusten
im Bereich der Oberkieferfront durch traumatische oder
resorptive Vorgänge häufig zu einem Verlust der vestibulären Alveolarkompakta mit Beschleunigung der athrophischen Veränderungen.
Aufgrund dieser Probleme wurden schon früh Methoden
entwickelt, die alveolären Strukturen nach Zahnverlust zu
erhalten. Zur Evaluation der Frage, wie nach Zahnextraktionen oder traumatischem Zahnverlust der zu erwartende
Knochendefekt verhindert und eine suffiziente Schleimhautabdeckung mit günstiger Alveolarkammform erreicht
werden kann, wurde das Auffüllen frischer Extraktionsalveolen mit unterschiedlichen Materialien in multiplen Studien untersucht.
Diese Arbeit gibt eine Zusammenstellung über die bisher publizierten Arbeiten zur Alveolar-Ridge-Preservation
und stellt zudem eigene Erfahrungen mit unterschiedlichen
Methoden dar.
Die bisher vorliegenden Ergebnisse geben Anlass für
eine optimistische Einschätzung der Alveolarkammprävention. Weitere klinische Studien müssen zur Bestätigung der
Effektivität der unterschiedlichen Verfahren folgen.
Schlüsselworte: Alveolarkammerhalt, Knochenregeneration,
Knochentransplantation, Dentale Implantate, Zahnextraktion, Zahnalveole
Alveolar-Ridge-Preservation – Overview of literature
Tooth extraction leads to typical bone deficiency of ridge width and height of alveolar crest and represents large
1
2
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
(Direktor: Univ. Prof. Dr. Dr. T.E. Reichert), Universität Regensburg,
Franz-Josef-Strauss-Allee 11, 93053 Regensburg
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
(Direktor: Univ. Prof. Dr. Dr. W. Wagner), Klinikum der Johannes
Gutenberg-Universität, Augustusplatz 2, 55131 Mainz
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
surgical and prostetic challenge. Aesthetic appearance and
conditions for implant placement or conventionally prosthetic constructiones become worse. Traumatic tooth loss
leads to alveolar resorption especially in sagittal direction. This can be due to avulsion of bone substance during
the accident itself or due to resorption of the alveolar
crest that takes place afterwards. Due to these problems
different methods were developed to correct or preservate
the bone deficiency of alveolar ridge. Different studies
describe the use of different composites as a ridge preservation and evaluated different augmentation materials.
The aim of this article is to present a review of used
materials and procedures for ridge preservation and soft
tissue regeneration in the literature. Additionally, some
clinical experiences in human cases were described that
utilizes different composites for alveolar ridge preservation. The available results of the literatur permits an optimistic estimate for alveolar ridge preservation after tooth
extraction. This study indicated the necessity for further
clinical trials in human beings.
Keywords: alveolar ridge preservation, bone regeneration,
bone transplantation, dental implants, tooth extraction,
tooth socket
Einleitung
Bereits unmittelbar nach Zahnextraktion oder traumatischem Zahnverlust setzt eine Atrophie des Alveolarfortsatzes ein und führt zu deutlichen Formveränderungen des
Knochens und zu einem massiven Substanzverlust des
Alveolarkamms in vestibulo-oraler und cresto-basaler
Dimension [6]. Es handelt sich dabei um einen chronischprogressiven, irreversiblen Umbauvorgang, bei dem in den
ersten beiden Jahren post extractionem die stärkste
Resorption (40 bis 60 %) stattfindet, die auf eine relativ
konstante Resorptionsrate von ca. 1 % pro Jahr bis zum
Lebensende absinkt [16]. Atraumatische Extraktionsverfahren können diese Atrophie vermindern, jedoch nicht
verhindern [6, 35]. So stellt der resultierende lokale Alveolarkammdefekt auch heute noch eine große Herausforderung dar [59]. Gerade im anterioren Oberkiefer entstehen
dadurch im ästhetisch sichtbaren Bereich (Regio 15 bis
25) oft Deformationen des Alveolarfortsatzes, die nur
schwer prothetisch zu restaurieren sind und häufig nur
eine unbefriedigende Ästhetik zur Folge haben [42]. Mit
R.S.R. Buch et al. | Alveolar-Ridge-Preservation
31
Abbildung 1 Typischer vestibulo-oraler Knochendefekt nach
Zahnverlust 46
Abbildung 2 Typische cresto-basale Knochendefekte nach
Zahnverlusten im Oberkiefer
Figure 1
loss of 46
Figure 2
Typical bone deficiency of ridge height after tooth
loss in the upper jaw
Typical bone deficiency of ridge width after tooth
der Atrophie des Alveolarknochens verschlechtern sich
zudem neben dem ästhetischen Erscheinungsbild vor allem
die Voraussetzungen für implantologische, als auch für
jegliche andere prothetische Folgebehandlungen (s. Abb. 1
und 2). Dies kann neben ästhetischen auch zu funktionellen Problemen führen [1, 54]. Bei traumatischen Zahnverlusten kommt es im Bereich der Oberkieferfront zusätzlich
häufig zu einer Fraktur des vestibulären Alveolarfortsatzes
mit anschließendem Verlust der dünnen vestibulären Alveolarkompakta, die die athrophischen Veränderungen des
betroffenen Alveolarfortsatzbereichs massiv beschleunigt
[14, 42, 63]
Für die Ästhetik ist nicht zuletzt auch die Schleimhaut
von großer Bedeutung, die jedoch ebenfalls auf eine hartgewebige Abstützung angewiesen ist. Trotz atraumatischem Vorgehen sind vorbereitende oder begleitende knöcherne sowie weichgewebige augmentative Maßnahmen
v. a. im Bereich der ästhetisch bedeutsamen Oberkieferfront nach Zahnverlust häufig notwendig, um befriedigende Verhältnisse zu erreichen und erhöhen den operativen
und finanziellen Aufwand für Patient und Behandler [61].
Problem
Aufgrund der oben genannten Probleme wurden schon
früh Methoden gesucht, das Knochenvolumen nach Zahnverlust zu erhalten, bzw. den eintretenden Knochenverlust
zu minimieren [19, 32, 44]. Seit Anfang der Neunzigerjahre des vergangenen Jahrhunderts hat das Interesse an
Alveolarkammprävention und -rekonstruktion deutlich
zugenommen, was sich in der Anzahl der Veröffentlichungen zu diesem Thema widerspiegelt (s. Abb. 4) [15, 21,
23, 43, 53].
Ziel all dieser Arbeiten ist die Evaluation der Frage, wie
nach Zahnextraktionen oder traumatischem Zahnverlust
der zu erwartende Knochendefekt verhindert und eine suffiziente Schleimhautabdeckung mit präprothetisch funktionell günstiger Alveolarkammform erreicht werden kann.
Folgende Forderungen gilt es dabei an die Methoden zu
stellen:
• Stabilisierung der umgebenden Gewebe
• Erhalt möglichst aller alveolären Strukturen
• Prävention der Kieferkammatrophie
• Optimale Vorraussetzungen schaffen für
– prothetische Rehabilitation
– implantologische Rehabilitation
• Mögliche Vermeidung weiterer augmentativer Verfahren
Die erfolgreiche knöcherne Erhaltung des Alveolarkamms nach einer Zahnextraktion kann die sonst oft notwendige Knochenaugmentation verhindern [60]. Voraussetzung für eine Alveolarkammprävention sind eine schonende Extraktion (Periotom), die Erhaltung der vestibulären Kompakta, die Vermeidung einer digitalen Kompression
mit Frakturierung der alveolären Knochenlamellen (v.a.
Oberkieferfront), eine zurückhaltend modellierende Osteotomie und die abschließende Auflage eines Aufbisstupfers
(ggf. Situationsnaht zur Koagelstabilisierung).
Entsprechend der Erwartung „when we take something
out, we should put something back“. [4] wurde das Auffüllen und Abdecken von frischen Extraktionsalveolen mit
unterschiedlichen Knochenersatzmaterialien in multiplen
Studien untersucht [22].
Knochenersatzmaterialien
Knochenersatzmaterialien werden im Bereich der zahnärztlichen Chirurgie bereits seit Jahren zur Rekonstruktion
knöcherner Defekte eingesetzt [65]. Die verfügbaren Materialien lassen sich in organische und anorganische Stoffe
einteilen [38].
Kollagenpräparate sind zwar osteokonduktiv, werden
jedoch sehr schnell abgebaut. Aufgrund der geringen
Eigenstabilität eignen sie sich nur bedingt als Platzhalter.
Organische Materialien werden als allogene Transplantate aus Knochen verstorbener menschliche Spender gewon© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
R.S.R. Buch et al. | Alveolar-Ridge-Preservation
32
80
70
70
60
48
50
47
40
28
30
20
10
15
5
6
0
vor 1975
1976-1980
1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2003
Abbildung 3 Internationale Veröffentlichungen zum Thema
Alveolar ridge preservation bis 2003 (n=219). PubMed-Recherche
(National Library of Medicine)
Figure 3
International publications about the topic alveolar
rigde preservation up to 2003 (n=219). PubMed-search (National
Library of Medicine)
Abbildung 4 Durch beschliffene Wurzelreste physiologisch anatomisch erhaltener Oberkieferalveolarkamm
Figure 4
Physiologically and anatomically preserved alveolar ridge of the upper jaw because of abraded root bits
nen (AAA-Knochen = antigenextracted autolysed allogenic
bone, DFDBA = defatted demineralised bone allograft).
Künstliche organische Materialien sind in resorbierbarer
und nicht resorbierbarer Form klinisch verfügbar. Polymethylmetacrylatgranula (PMMA) werden reizlos inkorporiert,
sind aber lebenslang nachweisbar, da sie nicht biologisch
abbaubar sind [67].
Hydroxylapatite werden aus Algen, Korallen und tierischen Knochen gewonnen. Die organischen Knochenersatzmaterialien sind überwiegend Calciumphosphate
(Hydroxylapatit = HA, Tricalciumphosphat = TCP) calciumhaltige Silikate (Biogläser) und auch Calciumsulfate (Gips)
[64].
HA kann im Körper langsam durch Osteoklasten abgebaut werden. a-TCP wandelt sich teilweise in HA um,
wodurch es radiologisch über Jahre nachweisbar sein
kann. Diese Transformation tritt bei b-TCP nicht auf,
wodurch dieses vollständig abgebaut werden kann. a-TCP
und b-TCP sind in Form von Granulaten und Blöcken verfügbar. Bioglaser werden in Form solider Partikel hergestellt und verhalten sich ähnlich wie HA. Über Jahre tritt
eine langsame Resorption ein.
Das wissenschaftlich am besten dokumentierte Knochenersatzmaterial ist xenogener deproteinisierter Knochen [48, 62]. Eine Übersicht über die in der Literatur zur
„alveolar-ridge-preservation“ verwendeten Materialien liefert Tabelle 1.
Gesteuerte Knochenregeneration (GBR)
Die gesteuerte Knochenregeneration (guided bone regeneration = GBR) stellt ein Verfahren zur lokalen Augmentation unter Verwendung von Membranen dar. In der GBRTechnik wird durch eine Membran ein Hohlraum geschaffen
und erhalten. Diese Barriere (barrier membrane) hindert
die schnell wachsenden Bindegewebszellen am Hineinwachsen in den alveolären Hohlraum. Nach der Applikation
der Membran über dem Defekt haben Osteoblasten mehr
Zeit, um den Hohlraum zu populieren. Die Regeneration
verschiedener Knochendefekte wurde mit dieser Methode
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
in verschiedenen Studien getestet [7, 8, 34, 41, 57, 68].
In Kombination mit der GBR wurden auch verschiedene
Füllmaterialien verwendet. Hierbei wurden Alveolen nach
Zahnextraktion mit unterschiedlichen Knochenersatzmaterialien aufgefüllt, die sich bei richtiger Materialwahl [64]
mit der Zeit in körpereigenen Knochen umwandeln [27, 37,
42, 55]. Bisherige Methoden beschreiben den Einsatz von
vorwiegend granulatförmigen oder blockförmigen Partikeln
in Verbindung mit der o. g. Membrantechnik und / oder
einem möglichst dichten primären Wundverschluss. Um
dies zu erreichen werden mitunter spezielle Mobilisationstechniken des Mukoperiostlappens [30] oder zusätzliche
Bindegewebstransplantate beschrieben [33].
Methoden zur Alveolarkamm-Prävention
Natürliche Zähne und auch Zahnwurzeln sind die physiologischen Strukturen, die die alveolären Gewebe in ihrer
komplexen Struktur vollständig erhalten (s. Abb. 3).
Sind an einer geplanten Implantationsstelle noch prothetisch insuffiziente Zähne vorhanden, so können diese
vor der geplanten Extraktion durch orthodontische Maßnahmen extrudiert werden. Durch diese vertikale Bewegung kommt es zu einer Knochenneubildung um die Zahnwurzel („vertikale Augmentation“) und zu einer Mitbewegung der periodontalen Weichgewebe [1, 13, 69]. Dadurch
ist die physiologische Strukturerhaltung des Alveolarfortsatzes mitsamt der Weichgewebe zuverlässig möglich.
Seit den Siebzigerjahren gilt die, auch heute noch in der
Diskussion stehende, Sofortimplantation in die frische
Extraktionsalveole als bewährtes Verfahren, das zu einer
zuverlässigen Prävention sämtlicher alveolärer Strukturen
beiträgt und wissenschaftlich als fundiert gelten kann [12,
18, 47, 51, 52].
In der Literatur werden neben vitalen und nicht vitalen
Materialien [25, 32, 56, 66], autologe Knochentransplantate [9, 17], gesteuerte Knochenregeneration [11] sowie
granulat- [15, 45, 49] und block- bzw. wurzelförmige biokompatibele Materialien [43, 46, 58, 66] zur Vermeidung
der Alveolarkammatrophie in frische Extraktionsalveolen
R.S.R. Buch et al. | Alveolar-Ridge-Preservation
Material
Human
Animal
Autologous bone with/without barrier membrane
Demineralized freeze-dried bone allografts (DFDBA) and
cell-occlusive membranes.
33
Autor
[13,14,15]
8 patients
[16, 29, 41, 84, 90, 92]
Deproteinized bovine bone mineral (DBBM) without applying
an occlusive membrane
[3]
Demineralized freeze-dried bone allografts (DFDBA) combined with
tendonous collagen
six adult baboons.
[39]
Demineralized freeze-dried bone allografts (DFDBA) or deproteinized natural bovine bone mineral xenograft (DBBMX)
24 healthy patients
[75, 76]
Mineralized freeze-dried bone allograft (FDBA) in conjunction
with a titanium-reinforced expanded polytetrafluoroethylene
(TR e-PTFE) barrier
12 patients
[26, 38, 70, 71, 80, 81]
Frozen femoral head homologous bone or autologous bone
61 patients
[2, 58]
Cancellous porous bovine bone mineral (PBBM)
15 patients.
26 patients
[4] [79]
Synthetic bone substitutes (Bioplant HTR)
[5,7,8,30, 86, 87, 88]
Hydroxyapatite
dogs
e-PTFE barrier membranes
PTFE membranes
[10, 20,34, 40,48, 72]
[57, 65]
[11,12, 52]
12 patients
Alloplastic hydroxylapatite implant material (HA) mixed with
autogenous bone (AB).
Bio-Oss Collagen-Material
[17]
primate (Macaca
mulatta), dogs
[22, 25] [28]
rats
[32, 51, 56] [55]
rhBMP-2/absorbable collagen sponge
12 patients
[35]
FDBA in combination with PRP (platelet-rich plasma)
15 patients
[37]
Porous coralline hydroxyapatite blocks
21 patients
[54] [60]
Bioactive glass
87 patients
[61, 85] [74]
Polyactide and polyglycolyde sponge
Calciumphosphate
[68]
rats
Tabelle 1
Übersicht der in unterschiedlichen Studien verwendeten Materialien zum Erhalt des Alveolarkamms
Table 1
Survey of different composite materials used in several studies for ridge preservation
eingebracht und zum Teil mit Bindegewebstransplantaten
kombiniert [60]. Denisen beschrieb bereits 1979 die Verwendung von Alveolenstabilisatoren aus kompaktem
Hydroxylapatit (HA) zur Erhaltung des knöchernen Alveolarkamms in den Bereichen nicht belasteter Brückenglieder
mit einer Erfolgsquote von 100 % nach fünf Jahren [19].
Er stellte dabei fest, dass unter Belastung der Stabilisatoren, z. B. unter tegumental getragenen Prothesen Misserfolgsqoten von ca. 10 bis 25 % zu beobachten waren [19,
20]. Bei der Augmentation der Alveole mit kompaktem
Hydroxylapatit ist mit einer Resorption nicht zu rechnen,
weshalb diese vorgefertigten kompakten HydroxylapatitMaterialien in Form von Granula oder Blöcken noch nach
Jahren komplett in situ nachweisbar sind (s. Abb 5). Mit
Hydroxylapaptit als Alveolenstabilisator lassen sich demnach gute Langzeitergebnisse erreichen [37, 58].
Nevins et al. konnten dabei zeigen, dass die Alveolenfüllung mit Bio-Oss (xenogenem HA) die Knochenresorption post extraktionem verhindert und so eine spätere
Implantation ermöglicht oder vereinfacht [39, 40]. Die
Arbeitsgruppe um Hämmerle et al. verwendet Bio-Oss Collagen-Material (xenogenem HA, 10 Prozent Kollagen) als
Resorptionsschutz des alveolären Knochens. Für die ästhe-
[82, 83]
tische Weichgewebsaugmentation decken sie die Alveole
zusätzlich mit einem palatinalen Gingiva-Transplantat ab
(Stanzbiopsie). Sechs Wochen später entfernen sie das
Knochenersatzmaterial bei der Implantation wieder, da zu
diesem frühen Zeitpunkt das Material noch nicht in das
Hartgewebe integriert ist [26].
Auch wurden Verfahren zur Abformung des extrahierten
Zahns entwickelt, um einen passgenauen zahnwurzelförmigen und bioabbaubaren Alveolenstabilisator (TCP/Polylactid) herstellen zu können [50]. Der Vorteil alveolenförmiger Stabilisatoren aus Knochenersatzmaterialien scheint
dabei, neben einer besseren Passung und dem einfacheren
Handling beim Einbringen v. a. in die frakturierte Alveole,
in der mechanischen Stabilität (Ruhe) bei der knöchernen
Heilung zu liegen [66].
Die verwendeteten demineralisierten gefriergetrockneten Knochentransplantate (DFDBA) [11], deproteinierter
natürlicher boviner Knochen (BioOss) [3], Calziumphosphatkeramiken und die eingebrachten bioaktiven Gläser
[24] haben jedoch in histologischen Untersuchungen
gezeigt, dass sich die implantierten Partikel in den Extraktionsalveolen noch sechs bis neun Monate später nachweisen ließen. Trotz guter Formerhaltung des Kieferkammes
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R.S.R. Buch et al. | Alveolar-Ridge-Preservation
Kollagenschwämme (rhBMP-2/ACS) ebenfalls eine sichere
„alveolar-ridge-preservation“ erreichen. In beiden Studien
konnten die alveolären Strukturen zuverlässig erhalten
werden.
Allard et al. konnten in ihrer klinischen Beobachtung
zeigen, dass gefriergetrockneter homologer Knochen, wie
auch autologer Knochen bei der Erhaltung des alveolären
Knochens nach Zahnverlust oder bei sekundären Kieferspaltosteoplastiken zu guten Ergebnissen führt [2]. Becker
et al. konnte hingegen zeigen, dass im Tierversuch mit
autologen Knochentransplantaten die besten klinischen
Abbildung 5 Alveolenstabilisierung Regio 21, 13 Jahre nach
und histologischen Resultate erreicht werden konnten. Mit
Hydroxylapatit-Aufbau
DFDBA schien keine Knochenneubildung in den ausgewerFigure 5
Preserving of the alveolar ridge 13 years after augteten Proben induziert worden zu sein [10].
mentation with hydroxylapatite (HA)
Andere Autoren führten retrospektive Datenanalysen
mit synthetischem Knochen zur Alveolenfüllung (HTR, synthetic osseous replacement grafts)
durch, die ebenfalls alle einen positiven Einfluss auf die Prävention der
Alveolarkammathrophie nach Zahnextraktion mit Erhaltung der alveolären Strukturen belegen konnten.
Ashman et al. untersuchten 24
Patienten nach Alveolenaugmentation mit HTR über zwölf Jahre mit
klinisch und radiologisch gutem
Erfolg [5]. Murray et al. kamen nach
sieben Jahren Beobachtungszeit in
Abbildung 6 Struktur des Alveolarfortsatzes Regio 13 und der fixierten Gingiva nach
der Oberkieferfront zu ähnlich guten
Implantation eines b-Trikalziumphosphat-Formteils in die Alveole
Ergebnissen [36].
Figure 6
Structure of the alveolar ridge region 13 and the attached gingiva after
Tal berichtete 1999 über die Augimplantation of b-tricalcium phosphate implants inside the alveolar socket
mentation von 42 Oberkieferfrontalveolen mit demineralisiertem gefriermit HA-Granulaten [15, 28] wird jedoch auch von Implangetrocknetem Knochenallotransplantaten (DFDBA) versus
tatverlusten nach Kieferkammprävention berichtet [31].
entproteinisiertem natürlichem Rinderknochen (DBBMX)
Hier fand sich histologisch ein bindegewebiger periimmit Bindegewebstransplantaten. Er fand bei stabilem Alveoplantärer Saum, der von Resten des HA-Granulats durchlarfortsatz keine Unterschiede in der Verwendung von
setzt war und möglicherweise eine Osseointegration verDFBA vs. DBBMX, aber musste vom Verlust mehrerer Bindehindert hat. Auch die Autoren konnten bei der Verwendung
gewebstransplante berichten und kam zu dem Schluss,
von präfabrizierten Alveolenstabilisatoren aus b-TCP röntdass die Versorgung frischer Extraktionsalveolen ein unter
genologisch periimplantäre Transluzenzen beobachten, die
Umständen vorteilhaftes, aber sehr schwer vorhersagbares
der von Krekeler [31] beschriebenen bindegewebigen EinVerfahren darstellt.
heilung entsprechen.
Die Verwendung von Kollagenschwämmen scheint aufObwohl die Zahl der Veröffentlichungen seit 1975 deutgrund der fehlenden Volumenstabilität des Kollagens nur
lich zugenommen hat, finden sich dennoch kaum wissenals Träger für BMP’s, als temporärer Stabilisator der Weichschaftlich fundierte Daten zum Thema „alveolar-ridge-pregewebe oder in Kombination mit HA geeignet, solange die
servation“ in einer aktuellen Medline-Recherche (PubMed,
Raumstabilität der Kollagenmatrix keine ausreichende FesNational Library of Medicine). Trotz einer Vielzahl internatigkeit für die umgebenden Weich- und Hartgewebe bietet
tionaler Arbeiten (s. Tab. 1) sind Metaanalysen oder rando[29]. Die laufende Entwicklung neuer Kollagenmatrices mit
misierte klinische Studien (RCT) bisher nicht vorhanden.
erhöhter Volumenstabilität bleibt abzuwarten.
Trotz uneinheitlicher Tierexperimente und vereinzelter
Schwämme aus Polylactid und Polyglycolid scheinen nach
Case reports finden sich prospektive Studien nur selten.
Serino et al. hingegen bestens geeignet den Kieferkamm
Beispielhaft seien Sandor et al. und Howell et al. 1997
nach Zahnextraktion präventiv vor der zu erwartenden Alveogenannt [29, 49]. Sandor et al. untersuchten die Augmenlarkammatrophie zu schützen. Er untersuchte 39 Extraktation 48 dentoalveolärer Defekte mit biologischer Kerationsalveolen von denen 26 mit einem Schwamm aus Polymik (HA, Koralle) nach Zahnverlust (n = 21 Patienten). In
lactid und Polyglycolid aufgefüllt wurden, 13 Alveolen blieder Mehrzahl der Fälle (82,4 %) konnte dadurch v. a. in
ben als Kontrollgruppe ungefüllt. Anschließend wurden alle
der Oberkieferfront eine Auflagerungsosteoplastik vor
Alveolen mittels Mukoperiostlappen plastisch gedeckt. Nach
Implantation vermieden werden. Howel et al. konnten
sechs Monaten konnten signifikant geringere Knochenverdurch die Alveolenstabilisierung mittels BMP-versetzter
luste an den Testalveolen nachgewiesen werden [56].
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35
Auch in komplexen Fällen mit Verlust der gesamten vestibulären Kompakta im Schneidezahnbereich
(Regio 21) scheint nach sechs Monaten eine fast vollständige knöcherne
Erhaltung des Alveolarfortsatzes
gelungen (s. Abb. 7). In diesem Fall
erscheint die alveolenstabilisierte
Regio 21 in orovestibulärer AusdehAbbildung 7 Struktur des Alveolarfortsatzes Regio 21 nach Implantation eines b-TCP –
nung breiter als die Region der
Formteils in die Alveole
sofortimplantierten Frialit-2-ImplanFigure 7
Structure of the alveolar ridge regio 21 after implantation of b-tricalcium
te. Die Breite des Alveolarkamms
phosphate implants inside the alveolar socket
kann somit in der Regio 21 nur auf
das Formteil zurückzuführen sein. Es
scheint auch röntgenologisch eine
sehr gute Integration des b-TCPKegels stattzufinden, wenn auch
über die Langzeitprognose des Regenerats zurzeit noch keine Aussagen
getroffen werden können. Mit den
Alveolenstabilisatoren aus Knochenersatzmaterialien lässt sich bei Verlust der vestibulären Alveolenwand
Abbildung 8 Zustand nach Extraktion bei (apikaler Ostitis 11) Alveolenfüllung mit Kollaeine sehr gute Stabilisierung der
gen (TissuCone, Baxter, Germany) und Schleimhaut-Patch vom Gaumen
Hart- und Weichgewebe erreichen.
Figure 8
Status after extraction (apical ostitis 11) alveolar ridge preserving with collaEine weitere Indikation zum Aufgen (TissueCone, Baxter, Germany) and palatal mucosal graft
füllen von Extraktionsalveolen kann
eine bedingt verzögerte ImplantaZu ähnlich guten klinischen Ergebnissen kamen Yilmaz
tion im Bereich der Oberkieferfront bei apikaler Beherdung
et al. durch Verwendung wurzelförmiger Bioglaskegel. Er
sein. In solchen Fällen kann nach atraumatischer Extrakuntersuchte die Wirksamkeit von Biogläsern in künstlichen
tion und Debridement eine Kollagenauffüllung der Alveole
und frischen Extraktionsalveolen an 16 Patienten und
mit Kollagenkegeln (z.B. TissueCone, Resorba GmbH & Co
konnte zeigen, dass die Verwendung wurzelförmiger BioKG, Nürnberg, Germany) vorgenommen werden. Im
glaskegel eine wirkungsvolle Prävention des AlveolarfortAnschluss daran werden die Alveolen mit einem freien Binsatzes nach Zahnextraktion darstellt [66].
degewebs-Schleimhaut-Transplantat (Stanzbiopsie) vom
Gaumen verschlossen. Der Kollagenkegel stütz in diesen
Fällen das Transplantat und man erreicht einen zusätzEigene klinische Erfahrungen
lichen Gewinn fixierter Gingiva bis zur geplanten Implantation. Die verzögerte Implantation sollte spätestens nach
An den Kliniken für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirursechs Wochen erfolgen, da das Kollagen, wie bereits oben
gie der Universitäten Mainz und Regensburg kommen
erwähnt, auf Dauer keine ausreichende Volumenstabilität
unterschiedliche Materialien zur Alveolarkammprävention
aufweist.
zur Anwendung. Schon vor Jahren wurden erfolgreich
Durch die Kombination von Alveolenfüllung und SchleimHydroxylapatit-Granula (HA) zum Auffüllen von Extrakhautpatch wird ein sofortiger Wundverschluss mit primärer
tionsalveolen verwendet, die wie in Abbildung 4 auch nach
Wundheilung erreicht. Durch den Schleimhautpatch erfolgt
13 Jahren noch eine gute Struktur des Alveolarfortsatzes
ein deutlicher Gewinn fixierter Gingiva und damit verbunmit sehr guten Weich- und Hartgewebsverhältnissen zeiden eine Stabilisierung der (Hart-) Weichgewebe.
gen. Auch nach 13 Jahren sind die Granula jedoch radiologisch nachweisbar.
Ausblick
Die klinischen Ergebnisse zeigen, dass die physiologische Struktur des Alveolarfortsatzes und der fixierten GinDie bisher vorliegenden Ergebnisse der Literatur geben
giva durch eine Stabilisierung der Alveole in cresto-basaler
Anlass für eine optimistische Einschätzung der Zukunft der
(s. Abb 4) und oro-vestibulärer Ausdehnung (s. Abb. 5)
Erhaltung des alveolären Knochens und der Weichgewebe
durch das Einbringen unterschiedlicher Materialien weitgedurch Alveolenstabilisierung mittels unterschiedlicher Grahend erhalten werden kann (s. Abb. 6).
nulate oder Formteile. Die Prävention der post extractioIm Folgenden ist die Versorgung bei Verlust der vestibunem und v. a. der posttraumatisch auftretenden Alveolarlären Alveolenwand und Längsfraktur eines stiftversorgten
kammatrophie ist daher als Möglichkeit zur Verbesserung
Zahnes 13 mittels eines Alveolenstabilisators (Cerasorbdes Knochen- und Weichgewebsangebots mit vorhersagbaFormteil, Curasan AG, 63801 Kleinostheim, Germany) aus
ren Ergebnissen anzusehen. Trotz der klinisch positiv stimb-TCP dargestellt.
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36
R.S.R. Buch et al. | Alveolar-Ridge-Preservation
menden Ergebnisse ist es bisher unklar, nach welcher Zeit
die vollständige Resorption der intraalveolär applizierten
Materialien abgelaufen ist und wie die unterschiedlichen
Regenerate als Implantatlager zu beurteilen sind.
Der Prävention der Alveolarkammatrophie wird, aufgrund der positiven Erfahrungen, in Zukunft sicher eine
starke Bedeutung als erste vorbereitende prothetische
Maßnahme zukommen, da die Überlebensraten von Implantaten in präventiv erhaltenen Alveolen denen von
ortsständigen Knochen entspricht [22].
Weitere klinische Studien müssen zur Bestätigung der
Effektivität der unterschiedlichen Verfahren und der noch
ungeklärten Fragen mit histologischer Aufarbeitung von
entsprechenden humanen Proben folgen.
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material as a ridge preservation/augmentation material in conjunction
with immediate hydroxyapatite-coated dental implants. J Periodontol
2003;74:679
68. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP: Factors influencing the success of
GBR. Smoking, timing of implant placement, implant location, bone
quality and provisional restoration. J Clin Periodontol 1999;26:673
69. Zuccati G, Bocchieri A: Implant site development by orthodontic extrusion of teeth with poor prognosis. J Clin Orthod 2003;37:307
Korrespondenzadresse
Dr. Dr. Rainer S.R. Buch
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
(Direktor: Univ. Prof. Dr. Dr. T. E. Reichert)
Universitätsklinik Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
D-93053 Regensburg
Tel.: 0941/944-6301
Fax: 0941/944-6302
E-Mail: [email protected]
Nachruf
Dr. Gerhard A. Heidelbach (geb.
02.12.1930) verstarb am 29.
November 2004 in München.
Sein Lebensweg spiegelt deutsche und Berufsgeschichte wider.
Als Sohn eines Zahnarztes im
ostdeutschen Thüringen durfte er
nicht studieren. Daher absolvierte
er eine Zahntechnikerlehre, um
dann als „Handwerksgeselle“ einen
Studienplatz an der Humboldt Universität Berlin zu erlangen. Als im amerikanischen Sektor die
Freie Universität gegründet wurde, wechselte er dorthin, legte 1957 das Staatsexamen Zahnheilkunde ab, promovierte im
Folgejahr. Danach ging er 1959 nach Norwegen und arbeitete am Oslo Communale Taanpleie. Von Oslo war der Weg in
die Bundesrepublik frei, so dass er von 1959 bis 1965 Assistent in Würzburg wurde. Bis 1965 arbeitete er in der Gemeinschaftspraxis seines Onkels Dr. Adolf Lübeck, der als Generalsekretär der AG Parodontopathien eine entsprechend ausgerichtete Praxis führte. Ab 1965 in eigener Praxis, faszinierte
Dr. Heidelbach schon früh die Möglichkeit, mittels Implantaten die orale Rehabilitation zu optimieren. Er wurde 1973
Mitglied der Deutsche Gesellschaft für zahnärztliche Implantologie (DGZI), engagierte sich dort als Schriftführer und im
Vorstand, erweiterte sein Spezialwissen durch Praxisvisitationen, gab bald selbst Kurse und publizierte u. a. über die
Abrechnung implantologischer Leistungen.
1983 gehörte er zu den Gründmitgliedern der Gesellschaft für orale Implantologie (GOI), stand dieser Gesellschaft vier Jahre als Präsident vor und richtete Tagungen
in Grainau, Mainz und Würzburg aus. Nach der Fusion der
GOI mit der Deutschen Gesellschaft für Implantologie
(DGI) zog er sich als Ehrenmitglied der GOI aus der Praxis
zurück, die er 1992 aufgab.
Dr. Heidelbach war interessiert an bildender Kunst und
klassischer Musik. Gemälde von Fritz Rieger und Alfons
Klühspies stiftete er der Universität Würzburg bzw. der
Städtischen Galerie Würzburg.
Die jährliche Verleihung des Dr. Adolf Lübeck-Preises an
Studierende der Zahnmedizin in Würzburg verfolgte er mit
Aufmerksamkeit, wohl wissend, dass die Implantologie
der Realisation zahnärztlicher Behandlungskonzepte zu
dienen hat.
Wir verlieren mit Dr. Heidelbach einen erfahrenen und
engagierten Implantologen.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
38
Aus der Praxis für die Praxis
S. Al-Mousllie1, E.-J. Richter1
Beispiel für eine Fallpräsentation im Rahmen des Curriculums „Implantologie“ der DGI/APW:
Versorgung des zahnlosen Unterkiefers
mit vier Implantaten und einer
herausnehmbaren Prothese
Ein wesentliches Kriterium zur Erlangung des Zertifikates für zahnärztliche Implantologie im Rahmen der postgraduierten Ausbildung der Deutschen Gesellschaft für
Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich (DGI) in
Zusammenarbeit mit der Akademie Praxis und Wissenschaft
(APW) der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde (DGZMK) ist neben der erfolgreichen Teilnahme an den Kursen einer Fortbildungssequenz u. a.
weiterhin die erfolgreiche Absolvierung der Abschlussprüfung. Im Rahmen dessen hat der Kandidat eine mündliche
Prüfung zu absolvieren und fünf eigene Implantatfälle zu
präsentieren, die in der Regel die chirurgischen Maßnahmen der Implantation und die prothetische Versorgung
umfassen. Von wesentlicher Bedeutung ist dabei auch die
Gesamtplanung des Falles.
Um potentiellen Kandidaten eine Anleitung für adäquate Fallpräsentationen zu geben und dadurch die Vorbereitung der Präsentation der eigenen Arbeiten vor der Prüfungskommission zu erleichtern, hat sich der Vorstand der
DGI entschlossen, in loser Reihenfolge typische Fälle von
implantologisch-prothetischen Beispielbehandlungen in
der Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie (zzi) zu
veröffentlichen. Dabei soll bewusst nicht ein Minimalstandard aufgezeichnet werden, sondern ein Behandlungsfall
wird eher ausführlich dargelegt, womit dokumentiert werden soll, dass eher mehr als zu wenig Information von Seiten der Prüfer gewünscht ist. Es sei aber an dieser Stelle
betont, dass – insbesondere was die fotographische Dokumentation angeht – von den Kandidaten nicht der hier
gezeigte Umfang und die graphische Qualität wegen
zumeist eher geringer Erfahrung bei der Fotodokumentation verlangt werden. Allerdings sei dennoch hervorgehoben, dass eine anspruchsvolle bildunterstützte Fallpräsentation grundsätzlich vorteilhaft ist, da dadurch die eigene
Wahrnehmung geschärft und die Fallhistorie besser erfasst
werden. Insgesamt bereichert eine Bilddokumentation den
Erfahrungsschatz enorm und – Implantologie macht mehr
Spaß, wenn man seine Fälle möglichst genau aufzeichnet
und verfolgt.
Der zweite Fall dokumentiert die implantologisch-prothetische Behandlung einer Patientin mit zahnlosem
Unterkiefer. Der Behandler war Oberarzt Dr. Sadiqu AlMousllie der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der
Julius-Maximilians-Universität Würzburg.
1
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Würzburg
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
Behandlungsanlass
Die zu Behandlungsbeginn 54-jährige Patientin klagte
über einen insuffizienten Halt der Unterkieferprothese.
Trotz wiederholter Unterfütterungen und Äquilibrierung
der okklusalen Verhältnisse war die Funktion des Zahnersatzes unzureichend.
Anamnese
Allgemeine Anamnese
Die Patientin wies eine unauffällige Anamnese auf, der
Allgemeinzustand war gut.
Zahnmedizinische Anamnese
Am 7. November 2001 wurde die Patientin erstmals in
der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Julius-Maximilians-Universität Würzburg vorstellig. Nach eigenen
Angaben war sie seit ca. zehn Jahren zahnlos. Die Probleme mit dem Prothesenhalt traten vor ca. zweieinhalb Jahren das erste Mal auf und haben sich seitdem stetig verstärkt.
Befunderhebung
Extraoraler Befund
Der extraorale Befund war alterstypisch, jedoch ansonsten unauffällig.
Intraoraler Befund
Die zahnlose Patientin trug ca. 15 Jahre alte Totalprothesen mit stark abradierten Okklusalflächen der Ersatzzähne. Der Halt der Prothesen, insbesondere der Unterkieferprothese, war insuffizient. Der horizontale Ast der Mandibula war distal der Foramina mentalia stark atrophiert;
es zeichnete sich im Bereich der ehemaligen Seitenzähne,
ebenso wie frontal, kaum noch ein Vestibulum ab (Abb. 1).
Die Schleimhaut des Oberkiefers war papillär leicht verändert und gerötet (Abb. 2). Die Prothesen waren teilweise
verfärbt und wiesen harte Belege auf.
40
S. Al-Mousllie et al. | Versorgung des zahnlosen Unterkiefers
Abbildung 1 Aufsichtaufnahme des zahnlosen Unterkiefers
offenbart den allseits atrophierten Restkieferkamm
Abbildung 2
Ausgangssituation im zahnlosen Oberkiefer
Röntgenbefund
Diagnose
Das Orthopantomogramm (OPG) (Abb. 3) der Ausgangssituation korrelierte zu den klinischen Verhältnissen, dennoch erwies sich das restliche Knochenangebot in der Vertikalen für Implantate in der interforaminalen Region als
ausreichend. Anmerkung: Wenn Implantate zur Stabilisierung von totalem Zahnersatz geplant sind, sollte nicht einfach (routinemäßig wie bei der normalen Eingangsbefundung) ein Röntgenbild erstellt werden – aus Gründen der
Strahlenhygiene sollte das Röntgenübersichtsbild immer
schon mit Messkugeln angefertigt werden! Bei der Eingangsuntersuchung kann das vertikale Knochenangebot leicht
durch bidigitales Tasten des Abstandes zwischen Kinn und
intraoralem, frontalem Kieferkamm abgeschätzt werden, so
dass dem Patienten dann bereits Angaben darüber gemacht
werden können, ob Implantate auf einfache Art und Weise
möglich sind oder nicht. Dazu wird ja auch das horizontale
Knochenangebot im geplanten Implantationsgebiet durch
Abtasten der Kontur des restlichen Alveolarfortsatzes beurteilt. Was OPG’s mit Messkugeln angeht, so sind diese in
jedem Falle schon aus forensischen Gründen grundsätzlich
empfehlenswert! Dazu ist ein Abdruck zu nehmen, um eine
Schablone (Tiefziehfolie) mit Messkugeln anzufertigen, oder
– einfacher – Messkugeln werden im Bereich der geplanten
Implantate außen an einer bestehenden Prothese mit Wachs
temporär fürs Röntgen befestigt.
Insuffizienter Prothesenhalt bei zahnlosem Ober- und
Unterkiefer und erneuerungsbedürftigem Zahnersatz. Im
Unterkiefer Atrophiegrad III nach Atwood-Klassifikation, im Oberkiefer Prothesen bedingte leichte Stomatitis bei noch gut ausgeprägtem, zahnlosem Alveolarfortsatz.
Therapie
Behandlungsplanung
Im Rahmen der Befund- und Therapieaufklärung wurden
mit der Patientin die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten diskutiert: Wegen der starken Atrophie ist ein ausreichender Halt für eine konventionelle Unterkieferprothese nicht zu erzielen. Daher wurde der Patientin eine
Implantatlösung vorgeschlagen:
• Minimallösung: zwei interforaminale Implantate in der
Eckzahnregion
• Standardlösung: vier interforaminale Implantate in der
UK-Frontregion
Des Weiteren wurden mit der Patientin verschiedene
Verankerungsmethoden (Kugelköpfe, Steg, Teleskope, Magnete) für die Prothese erörtert. Da Kugelkopfanker
besonders leicht zu reinigen sind, entschied sich die
Patientin dafür. Des Weiteren wählte sie die Lösung mit
vier Implantaten, da bei dieser Variante eine Prothesenlagerung ohne jede Rotation des Zahnersatzes zu realisieren
ist. Schließlich wurden die Kosten der verschiedenen Ausführungen dargelegt.
Behandlungsablauf
Abbildung 3
Orthopantomogramm mit Messkugeln
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
Da die Relation der zahnlosen Kiefer keine Besonderheiten aufwies, wurde in diesem Fall auf die Anfertigung
eines diagnostischen Wachs-Ups (totale Prothesen in
Wachs) verzichtet. Es ließ sich abschätzen, dass die
Implantate in regulärer Ausrichtung verankert werden können, ohne dass eine skelettal bedingte Kompensation
(z. B. bei progener Relation) berücksichtigt werden muss.
S. Al-Mousllie et al. | Versorgung des zahnlosen Unterkiefers
41
Abbildung 4 Nach Freilegung des vorderen Bereiches der Mandibula zeigt sich ein eher spitzer Kieferkamm
Abbildung 5 Durch das vertikale Reduzieren des spitzen Kieferkammes ist ein ausreichend breites Plateau für Implantate in
der Regel leicht zu erreichen
Abbildung 6 Die Indikatorstifte vermitteln die Position und
die Achsausrichtung der späteren Implantate
Abbildung 7
Die Implantatstollen sind aufbereitet...
Abbildung 9
Postoperatives Kontrollröntgenbild
Abbildung 8
...und die Implantate darin versenkt
Nach beidseitiger Leitungsanästhesie wurde ein crestaler Schnitt in der Frontregion 035 bis 045 unter Bildung
eines Mukoperiostlappens ohne Entlastungsinzisionen vorgenommen und der frontale Bereich der Mandibula dargestellt (Abb. 4). Der Unterkiefer-Alveolarkamm wies eine
spitze Form (Abb. 4) auf und wurde mit einer Fräse vertikal
reduziert, um ein Plateau zu erreichen (Abb. 5).
Sodann wurden die Foramina des nervus mentalis dargestellt und deren Lage auf den Kieferkamm projiziert. Die
posterioren Positionen der endständigen Implantate wurden anschließend mit Kugelfräsen ca. 5 mm vor den Foramina in sagittaler Richtung auf den Kieferkamm markiert.
Dann wurde die Position der mittelständigen Implantate in
Abhängigkeit von der vorgefundenen Knochenbreite markiert, wobei annähernd gleiche Abstände zwischen den
Implantaten angestrebt wurden. Im Weiteren wurden die
Implantatachsausrichtungen festgelegt. Mit Hilfe der Indikatorstifte wurde die Ausrichtung der Pilotbohrungen
überprüft (Abb. 6). Im Weiteren wurden die systemkonformen, innen gekühlten Aufbereitungsinstrumente mit aufsteigendem Durchmesser zur Formung der Implantatlager
verwendet (Abb. 7). Sodann wurden vier 13 mm lange Frialit-IIImplantate mit 3,8 mm Durchmesser in die vorbereiteten Lager eingedreht und die Implantatverschlusskappen aufgeschraubt (Abb. 8). Die Weichgewebe wurden
reponiert und mit monophilem Nahtmaterial (Prolene 6.0)
vernäht.
Die Patientin wurde postoperativ über Risiken aufgeklärt, die Unterkieferprothese weichbleibend unterfüttert
und ein postoperatives Röntgenbild angefertigt (Abb. 9).
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
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S. Al-Mousllie et al. | Versorgung des zahnlosen Unterkiefers
Abbildung 10 Zustand nach Freilegung der Implantate
Abbildung 11 Registrierschablone für die Kieferrelationsbestimmung mit Befestigungspfosten auf dem Arbeitsmodell
Abbildung 12 Kieferrelationsbestimmung
Abbildung 13 Anprobe der Prothesenaufstellung in Wachs
Abbildung 14 Die Kugelkopfanker sind definitiv in den Implantaten verankert
Abbildung 15 Ansicht der Unterkieferprothese mit den Kugelköpfen von basal
Am nächsten Tag fand eine Wundkontrolle statt, bei der
eine mäßige Schwellung der Weichteile im Bereich der
Unterkieferlippe festgestellt wurde. Zum Zeitpunkt der
Nahtentfernung nach einer Woche war die Schwellung
abgeklungen.
nat abgeformt. Sodann wurden Übertragungspfosten in die
Implantate geschraubt und mit Hilfe einer Polyätherabformmasse (Impregum) der Abdruck für das Arbeitsmodell
genommen. Anmerkung: bei implantatstabilisiertem, herausnehmbaren Zahnersatz im zahnlosen Kiefer ist kein Funktionsabdruck notwendig, da ausschließlich die Implantate
bzw. die Verankerungselemente die Stabilisierung des Zahnersatzes übernehmen und eine Interaktion mit den Weichgeweben vermieden werden soll. Daher ist eine klassische
Funktionsabformung unnötig! Parallel dazu wurde der Oberkiefer für ein Situationsmodell abgeformt, um einen individuellen Löffel für die Funktionsabformung zu fertigen.
Nachdem diese durchgeführt wurde, wurden auf den UK-
Freilegung der Implantate und prothetische
Maßnahmen
Nach einer Einheildauer von vier Monaten wurden die
Implantate freigelegt und mit Gingivaformern versehen
(Abb. 10). Diese Situation wurde vier Wochen später zur
Anfertigung eines offenen individuellen Löffels mit Algi© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
S. Al-Mousllie et al. | Versorgung des zahnlosen Unterkiefers
Abbildung 16 Unterkiefer-Zahnersatz von okklusal
43
Abbildung 17 Frontalansicht der Neuversorgung
Epikrise
Abbildung 18 Kontrollröntgenbild der Implantate nach ca. eineinhalb Jahren
und OK-Meistermodellen Kunststoff-Schablonen mit
Wachswällen für Kieferrelationsbestimmung angefertigt.
Dabei bedient man sich im Unterkiefer vorzugsweise der
Stabilisierung des Registrates durch die Implantate, indem
zumindest zwei Übertragungspfosten in die Schablone eingearbeitet werden (Abb. 11). Dadurch war es möglich, die
UK-Schablone zu verschrauben. Nach der Kieferrelationsbestimmung (Abb. 12) erfolgte die Anprobe des in Wachs
aufgestellten Zahnersatzes (Abb. 13), wobei die Bisslage,
die Funktion des prospektierten Zahnersatzes und dessen
Aussehen verifiziert wurden. Nach Fertigstellung der Prothesen wurden in der nächsten Behandlungssitzung die
Kugelkopfanker eingesetzt, mit dem vorgeschriebenen
Drehmoment angezogen und der Zahnersatz eingegliedert
(Abb. 14, 15, 16, 17).
Schlussbefund
Neun Monate nach Eingliederung der Ober- und Unterkieferprothesen zeigten sich klinisch keine Auffälligkeiten.
Röntgenologisch wiesen die Implantate in regio 31, 41
und 43 leichte Knochendefizite auf (Abb. 18). Die
Schleimhaut im Oberkiefer wies keine Besonderheiten auf.
Der vorgestellte Fall zeigt eines der möglichen implantologisch-prothetischen Behandlungskonzepte für den zahnlosen Unterkiefer. Seit nun drei Jahren wurden keine Änderungen oder Nacharbeiten am Zahnersatz vorgenommen.
Von besonderer Bedeutung unter dem Blickwinkel der
Langlebigkeit der Prothesen ist der Retentionsmechanismus für den herausnehmbaren Zahnersatz. Dieser sollte
auch auf Dauer nur wenig verschleißanfällig sein. Diese
Forderung wird am Besten mit Stegkonstruktionen realisiert, weil die Stegmatrizen – wenn sie mindestens 8 mm
lang sind – in sich ausreichend stabil sind und sich nur
ganz selten plastisch verformen, was eine Aktivierung
erforderlich machen würde. Dies lässt sich bei Kugelkopfattachments nur erreichen, wenn alle Matrizen genau parallel in der Prothesenbasis verankert wurden (gemeinsame
Einschubrichtung), wobei die Achsausrichtungen der
Implantate ohne Bedeutung ist. Nur dann werden die
Branchen dieser Konstruktionselemente nicht überlastet,
sprich plastisch verformt, was deren dauerhafte Funktion
nachhaltig beeinträchtigen würde, weil Aktivierungen bei
fehlerhafter Verankerung in der Prothesenbasis nichts nützen. Kugelkopfmatrizen sind also wegen ihren geringen
Dimensionen (und der damit verbundenen plastischen Verformung der Retentionsbranchen) bei falscher Positionierung in der Prothesenbasis hochgradig störanfällig!
Korrespondenzadresse:
OA Dr. Sadiqu Al-Mousllie
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Pleicherwall 2
97070 Würzburg
Tel.: 0931/201-74808
E-Mail: [email protected]
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Tagungsbericht
Timing in der Implantologie
3. Gemeinschaftstagung der DGI, SGI, ÖGOCI in Bern
Hochkarätige internationale Referenten, topaktuelle
Themen und der attraktive Tagungsort machten die
3. Gemeinschaftstagung der Deutschen, Schweizer und
Österreichischen Gesellschaft für Implantologie (DGI, SGI
und ÖGOCI) zu einem Publikumsmagneten. Tagungspräsident Prof. Dr. Daniel Buser (Bern) meldete bereits lange
vor Kongressbeginn ein mit über 1500 Teilnehmern ausverkauftes Haus. Die Fokussierung auf das Hauptthema gelang
durch die inhaltlich abgestimmte Vortragsfolge unter Verzicht auf Parallelveranstaltungen. Die Teilnehmer honorierten dieses Konzept mit geschlossener Präsenz vom ersten
bis zum letzten Vortrag.
Success by Teamwork
„Teilnehmen allein genügt nicht. Um etwas zu erreichen
muss man unbedingt den Sieg wollen.“ (J. Schuemann)
Die Special Lecture des Eröffnungstages durch Jochen
Schuemann, „World Sailor of the Year“ (1996), mehrfacher
olympischer Goldmedaillengewinner, Europa-, Weltmeister
und Alinghi-Teammitglied faszinierte das Auditorium mit
seiner Reportage vom spektakulären Gewinn des America’s
Cup 2003. Sein Vortrag überzeugte als Plädoyer für Teamwork spezialisierter Experten und schlug damit eine Brücke
zum nachfolgenden wissenschaftlichen Programm. Im
ersten Themenblock wurde implantologische Planung als
Team-approach namhafter Experten präsentiert.
Wann extrahieren und implantieren?
„Restzähne mit guter Prognose können in die Planung
implantatgetragener Rekonstruktionen einbezogen werden“ (Prof. Dr. Dr. Hubertus Spiekermann, Aachen)
„Parodontaltherapie ist immer noch erfolgreich. Implantate sollten nicht Zähne, sondern fehlende Zähne ersetzen.“ (Prof. Dr. Niklaus P. Lang, Bern)
„Die Fortschritte in der endodontischen Chirurgie müssen
bei der Therapieplanung von Zähnen mit periradikulären
Läsionen unbedingt berücksichtigt werden und als Alternative zur Variante Extraktion/Implantation mit dem Patienten diskutiert werden.“ (Prof. Dr. Thomas von Arx, Bern)
Die einführende Darstellung der prothetischen (Spiekermann), parodontologischen (Lang) und endodontischen
(van Arx) Standpunkte zeigte bereits deutlich, wie stark
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
die jeweilige zahnmedizinisch-fachliche Herkunft die Differentialindikation zwischen Extraktion und Implantation
und damit die individuelle Therapieplanung prägt.
Prof. Dr. Urs Belser, Genf, präsentierte einem Podium
ausgewählter Experten (Prof. Buser, Prof. Lang, Dr. Konrad
Meyenberg, Prof. Spiekermann, Prof. Dr. Dr. Georg Watzek,
Prof. Dr. van Arx) drei komplexe Patientenfälle mit der Aufgabenstellung, dem Auditorium spontan einen Therapievorschlag zu präsentieren. Wenn es jemals eines Beweises
bedurft hätte, dass „viele Wege nach Rom“ führen, zeigten
die Experten in überzeugender Weise, dass je nach fachlicher Herkunft und individuellen Schwerpunkten selbst
kontroverse Standpunkte durchaus nebeneinander überzeugen können. Dies spricht eher für flexible und individuelle Behandlungs-Strategien anstelle starrer TherapieRichtlinien.
Für die Parodontologen/Endodontologen (Lang, van Arx)
hatte der Erhalt von Zähnen selbst bei fraglicher Prognose,
überdurchschnittlichem Erhaltungsaufwand (z.B. Mikrochirurgische Endodontie) und zeitlich begrenztem Erhalt
absolute Priorität. Extraktion, Augmentation und Implantation standen als Ultima Ratio erst am Ende aller möglichen Behandlungsoptionen. Dagegen stellten die Chirurgen/Implantologen die Indikation zur Entfernung vorgeschädigter Zähne in Anbetracht der langfristig hervorragenden ästhetischen und funktionellen Möglichkeiten
implantatgetragenen Zahnersatzes deutlich eher. Prof. Belser selbst überraschte bei der abschließenden Präsentation
der von ihm tatsächlich gewählten Therapie sowohl Experten und Auditorium stets mit einer weiteren, überzeugenden und bis dahin nicht diskutierten Variante und unterstrich damit die erfrischende Vielfalt möglicher Behandlungsoptionen.
Wann implantieren? Sofort-, Früh- oder Spätimplantation
„Die beste Gewähr für ausgezeichnete Ergebnisse mit
Implantaten in Extraktionsalveolen ist dann gegeben,
wenn vor der Implantation die Heilung der Schleimhautdecke abgewartet wird.“ (Prof. Dr. Christoph Hämmerle,
Zürich)
„Die korrekte sagittale Position von Einzelzahnimplantaten im Frontzahnbereich (2–3 mm palatinal vom Schleimhautdurchtrittspunkt des kontralateralen Zahnes), ist einer
Tagungsbericht
45
der wesentlichsten Punkte für eine ästhetisch einwandfreie implantologische Rekonstruktion.“ (Prof. Dr. Georg Mailath-Pokorny, Wien)
Die Referenten bewerteten die Sofortimplantation grundsätzlich positiv. Allerdings sollte sie derzeit allein erfahrenen Spezialisten vorbehalten bleiben. Als unverzichtbare lokale Voraussetzung gilt insbesondere im
Frontzahnbereich das Vorhandensein einer stabilen vestibulären Alveolenwand. Bei nicht intakten Alveolenwänden stellt die zeitlich verzögerte
Implantation unter Einbeziehung augmentativer Verfahren die Therapie
der Wahl dar. Insbesondere im ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich gilt
diese Methode als der sicherste Weg im Hinblick auf vorhersagbare ästhetisch anspruchsvolle Ergebnisse, da die Sofortimplantation in dieser
Lokalisation ein vergleichsweise hohes Risiko ästhetischer Komplikationen birgt.
Die Vorteile der Sofortimplantation liegen
in der reduzierten Anzahl chirurgischer Eingriffe, der Möglichkeit festsitzender Provisorien, dem Zeitgewinn bei der Versorgung,
sowie der Möglichkeit des Erhaltes von Hartund Weichgeweben und damit der transversalen Kieferkammdimension. Bei der Sofortimplantation in die frische Extraktionsalveole ist es möglich, Defekte bis zu einer Distanz von 4 mm zwischen Implantat und
Alveolenwand ohne Hart- und Weichgewebsverlust zur Ausheilung zu bringen (Hämmerle). Das größte Risiko einer vertikalen Knochenresorption besteht bei unmittelbar
Tagungspräsident
Prof. Dr. Daniel Buser
benachbarten Extraktionsalveolen.
Wann und womit augmentieren?
„Der autogene Knochen bietet gegenüber Ersatzmaterialien Vorteile,
da er den Knochenaufbau im Defekt beschleunigt. Knochenersatzmaterialien mit geeigneter Struktur erreichen bei deutlich längerer Wartezeit
aber vergleichbare Ergebnisse.“ (Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake, Göttingen)
„Zahnverlust bedeutet fast immer Knochenverlust und damit die Indikation zur Augmentation.“ (Dr. Karl-Ludwig Ackermann, Filderstadt)
„Knochenersatzmaterial als Abstandshalter zwischen dem ortsständigen Knochen und resorbierbaren Membranen kann Resorptionen vermeiden.“ (Prof. Dr. Jürgen Becker, Düsseldorf)
Autologer Knochen stellt im Hinblick auf seine osteogene und osteokonduktive Potenz noch immer den Goldstandard bei der Augmentation
dar. Das Risiko der Resorption wird bei der Verwendung autologen Knochens durch eine frühzeitige Implantation reduziert. Das Verhältnis zwischen spongiösem und kortikalem Anteil ist von der Donorregion abhängig, wobei eine Mischung beider Komponenten als positiv bewertet wird.
Der kortikale Anteil gewährleistet dabei die Stabilität des Augmentats,
während die spongiösen Anteile für die Knochenneubildung maßgeblich
sind. Einig waren sich die Referenten in der Empfehlung, Knochenersatzmaterialien mit autologem Knochen zu mischen. Das Knochenersatzmaterial dient dabei der Resorptionsprophylaxe, während die Knochenneubildung vom autologen Knochen ausgeht. Bei der Verwendung von Knochenersatzmaterial ist ein späterer Implantationszeitpunkt vorteilhaft,
um die länger dauernde knöcherne Durchbauung abzuwarten.
Bei der Anwendung von Zytokinen im Zusammenhang mit augmentativen Verfahren ist mittlerweile eine gewisse Ernüchterung eingetreten, da
klinische Studien keinen signifikanten Effekt gegenüber den Kontrollgruppen nachweisen konnten. Eine mögliche Erklärung ist die fehlende Korre© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
46
Tagungsbericht
lation zwischen der Anzahl der
Thrombozyten im Platelet Rich
Plasma (PRP) und der tatsächlich vorhandenen, wirksamen
Menge an Zytokinen. Vielversprechender scheinen die Bone
Morphogenetic Proteines (BMP)
zu sein, deren Einsatz jedoch
derzeit eher experimentellen
Charakter besitzt. Gründe hierfür sind einerseits hohe Kosten
sowie das Problem einer geeigneten Matrix, um die osteoinduktive Aktivität in ein kliDr. Dr. Roland Streckbein,
Präsident der DGI
nisch relevantes Knochenvolumen umzusetzen. Ziel der klinischen Forschung ist daher die
Dotierung eines Knochenersatzmaterials mit BMP´s, um die
positiven Eigenschaften autologen Knochens mit der Volumenstabilität der Knochenersatzmaterialien zu kombinieren.
Im Zusammenhang mit der Augmentation stellt sich
stets die Frage der Anwendung von Membranen bzw. die
Entscheidung zwischen resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Produkten. Nachteil der nicht resorbierbaren
Membranen ist neben der erschwerten Adaptation die
Gefahr der Mobilisierung mit nachfolgender Exposition,
die den Behandlungserfolg in Frage stellen kann. Für die
resorbierbaren Membranen spricht neben der geringeren
Infektionsanfälligkeit (bei Exposition) der Entfall des
Zweiteingriffs. Native Kollagenmembranen sind günstiger
zu bewerten als chemisch vernetzte Kollagene, bei denen
ein höheres Risiko der Exposition besteht. Die Applikation ist gegenüber den nichtresorbierbaren Membranen
deutlich erleichtert, da sich Kollagenmembranen nach
Benetzung mit Blut modellieren lassen. Ein weiterer Vorteil der Kollagenmembranen ist die Adhäsion von Thrombozyten sowie die Freisetzung von Wachstumsfaktoren.
Ein Nachteil resorbierbarer Membranen aus Polyglykolsäure und Polyglactin ist deren Abbau, der zu einer Ansammlung mehrkerniger Riesenzellen sowie zu einer sterilen
Entzündungsreaktion mit der Gefahr der Knochenresorption führt.
Chirurgische Videosession
„Die Sinusbodenelevation ist eine zuverlässige und wie
auch häufig angewandte Methode, um Implantate im Oberkieferseitenzahngebiet bei reduziertem Knochenangebot
inserieren zu können.“ (Dr. Roland Glauser, Zürich)
„Auch für den ausgeprägt atrophierten Oberkiefer gibt
es heute zuverlässige Augmentationsverfahren mit hohen
Erfolgsquoten für enossale Implantate.“ (Prof. Dr. Dr.
Dieter Weingart, Stuttgart)
„Ein stabiler Verlauf des periimplantären Weichgewebes
wird entscheidend bestimmt durch das Volumen der marginalen Mukosa – mit Techniken aus der parodontal plastischen Chirurgie kann vorhersehbar eine Verdickung des
Gewebes um Implantate erzielt werden.“ (Prof. Dr. Hannes
Wachtel, München)
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
Die Sinusbodenelevation ist mittlerweile als Standardverfahren zur Verbesserung des Implantatlagers im Oberkiefer etabliert. Erfolgsraten von weit über 90 % sind
sowohl mit autologem als auch xenogenem Material bzw.
einer Mischung aus beidem möglich. Die Entscheidung für
partikuläres Knochenersatzmaterial oder Block-Grafts
hängt von der individuellen Operationstechnik ab. In
Anbetracht der Möglichkeiten lokaler Augmentationstechniken sind mittlerweile die „großen“ kieferchirurgischen
Eingriffe zur Verbesserung des Implantat/Prothesenlagers
in den Hintergrund getreten.
Voraussetzung für vorhersagbare ästhetische Ergebnisse
im Rahmen einer „Flapless Surgery“ im ästhetisch
anspruchsvollen Frontzahnbereich ist eine umfangreiche
präimplantologische Diagnostik sowie das navigierte Setzen von Implantaten. Daneben besitzt der Weichgewebstyp entscheidenden Einfluss auf das ästhetische Ergebnis.
Insbesondere bei dünnen Weichgewebstypen sind Bindegewebstransplantate unverzichtbar. Nach den Eingriffen
kommt es während der ersten drei Monate zu einer initialen Resorption bzw. zur Stabilisierung der Weichgewebe, so
dass die definitive Versorgung
erst nach diesem Zeitraum
erfolgen sollte. Bei allen Eingriffen im Bereich der Weichgewebe minimiert der Einsatz
mikrochirurgischer Techniken
die Traumatisierung des Gewebes. Hier wird ein höherer
apparativer Aufwand durch die
Möglichkeit besserer Operationsergebnisse gerechtfertigt. Allerdings bleibt der Einsatz des OP-Mikroskops im
operativen Praxisalltag derzeit
eher ausgewählten Fällen vor- Dr. Ueli Grunder,
Präsident der SGI
behalten.
Timing in der Implantatprothetik: Sofort-, Frühoder Spätversorgung?
„Die Risikoanalyse zu Beginn der Behandlung entscheidet über die Therapiesequenzen und das Timing in der
ästhetischen Implantologie.” (Dr. Ronald E. Jung, Zürich)
„Die Sofortbelastung von Implantaten im (posterioren)
Unterkiefer wurde tierexperimentell sowie klinisch erfolgreich untersucht, wenn die Voraussetzungen wie primäre
Stabilität und Verblockung vorhanden sind; bei sofortbelasteten Einzelimplantaten sind die Ergebnisse kontrovers
und abhängig von der Knochenqualität und -quantität, der
Implantatgeometrie sowie den ästhetischen Einschränkungen.“ (PD Dr. Georg E. Romanos, Frankfurt)
„Die optimale Versorgung mit bestmöglicher Voraussagbarkeit im aesthetischen Extraktions-Fall besteht im SofortKammaufbau mit abnehmbarem Sofort-Provisorium und folgendem Spät-Implantat.“ (Dr. Konrad Meyenberg, Zürich)
Für die Entscheidung zwischen Sofort-, Früh- oder Spätversorgung ist sowohl der Patientenwunsch als auch die
individuelle klinische Situation ausschlaggebend. In der
Tagungsbericht
47
ersten Sitzung ist eine Risikoanalyse unerlässlich, in welcher die individuellen Wünsche des Patienten, die Hart- und Weichgewebssituation sowie die prothetischen
Aspekte und Differentialindikationen abgeklärt werden. Im interforaminalen Bereich
wurde die Sofortversorgung als etablierte
Methode angesehen, da ausreichende klinische Studien vergleichbare Ergebnisse wie
bei der Spätversorgung zeigen. Dagegen
erlauben die Studien für die Sofortimplantation im Oberkiefer derzeit aufgrund geringerer Fallzahlen sowie des geringeren Evidenzniveaus keine definitive Einschätzung eines
Prof. Dr. Georg MailathPokorny, Präsident der ÖGOCI ggf. erhöhten Verlustrisikos. Als Bedingung
für die Sofortversorgung/Sofortbelastung
wurden eine ausreichende Primärstabilität bei adäquater Knochenqualität sowie eine provisorische oder definitive Versorgung mit möglichst
polygonaler Verblockung genannt. Bei Einzelzahnimplantaten sollten
durch eine adäquate Gestaltung der Suprakonstruktionen die auftretenden Kräfte minimiert werden.
Mögliche Fortschritte durch neue Implantatdesigns
„Das ,platform-switching’ zeigt in einigen experimentellen und auch
ersten klinischen Untersuchungen versprechende Resultate und könnte
deshalb ein neuer Ansatz für die periimplantäre Knochenprophylaxe werden.“ (Prof. Dr. Markus B. Hürzeler, München)
Die Diskussion um die optimale Geometrie der Verbindungsstelle
Implantat/Abutment zeigt, dass hier ein mögliches Entwicklungspotential besteht. Inwieweit allerdings ein wurzelförmiges, konisches Implantat-Design, eine zylindrische Form oder ein reduzierter Abutmentdurchmesser Vorteile bieten, ist derzeit eher spekulativ. Diskutiert werden
neben biomechanischen Aspekten mögliche Einflüsse des Mikrospalts,
bzw. einer Mikrobewegung zwischen Implantat und Abutment sowie
Unterschiede im Bereich des marginalen Attachments. Ziel aller Bemühungen ist die Etablierung oder der Erhalt des marginalen Knochens.
Dieser Bereich ist insbesondere bei mehreren benachbart lokalisierten
Implantaten besonders kritisch.
Prof. Dr. Manfred Wichmann, Erlangen
Pressereferent der DGI
Den Tagungsbericht können sie auch im Internet unter www.zahnheilkunde.de abrufen.
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48
Aus der Praxis für die Praxis
M. Schlee1
Ultraschallgestützte Chirurgie –
Grundlagen und Möglichkeiten
Im vorliegenden Artikel werden die therapeutischen
Möglichkeiten des Einsatzes eines piezoelektrischen Knochenskalpells in der Implantologie dargestellt. Diese Technik ermöglicht ein sehr präzises Schneiden des Knochens
bei geringerem Trauma als es bei vorherigen Methoden
möglich war (micrometric cut). Die Instrumentenspitze
schwingt mit einer modulierbaren Ultraschallfrequenz.
Hart- und Weichgewebe können nur frequenzabhängig
durchtrennt werden. Deshalb schneidet das Gerät nur Hartsubstanz. Anatomisch heikle Weichgewebsstrukturen, wie
beispielsweise die Schneider´sche Membran oder Nerven
können geschont werden (selective cut). Das Kühlmittel
wird durch die Schwingung laminar entlang der Instrumentenspitze geführt. Dadurch wird im Vergleich zu konventionell rotierenden Instrumenten eine effektivere Kühlung
auch in tieferen Regionen erreicht. Techniken wie Kieferkammspaltung (Abb. 1 und 2), Sinusbodenelevation,
Gewinnung von autologen Knochenspänen und kortikospongiösen Knochenblöcken werden einfacher und sicherer
(Abb. 3 und 4).
Schlüsselwörter: Piezoelektrisches Knochenskalpell, Sinusbodenelevation, Kammspaltung, Knochenspanentnahme,
atraumatische Knochenchirurgie, selektiver Schnitt
Piezosurgery – rudiments and possibilities
This article describes the therapeutical potential of the
Piezoelectric Bone Surgery in implantology. PIEZOSURGERY
enables more precise and non traumatic cutting of bone in
comparison to conventional methods (micrometic cut).
The instrument vibrates with a modulated ultrasonic frequency. Because the vibration frequency of Piezosurgery is
optimal for mineralized tissue it does not cut soft tissue.
In fact, in order to cut soft tissue other ultrasonic frequencies are necessary. This allows an osteotomy which
prevents delicate anatomic soft tissue structures like nerves or the Schneiderian Membrane of being damaged
(selective cut). The cooling liquid flows laminar along the
tip. Thereby, a more effective cooling also in deeper
regions is achieved. Methods like crest expansion (fig. 1
and 2), sinus lift elevation, harvesting of bone chips and
bone blocks are becoming much more secure and easier
(fig. 3 and 4).
1
Bayreuther Str. 39, 91301 Forchheim
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Keywords: bone surgery scalpel, sinus lift elevation, crest
expansion, extraction of bone chips, atraumatic bone surgery, selective cut
Einleitung:
Eine Vielzahl von Studien zeigt die hohe Erfolgsrate von
dentalen Implantaten [1 bis 5]. Das osseointegrierte
Implantat ist für den Patienten aber nicht in jedem Fall
ein Erfolg. Ziel für ihn ist das nicht mehr als Zahnersatz
erkennbare Endergebnis. Dies ist nur bei einer optimalen
Positionierung des Implantates möglich. Restauration driven implant placement und reverse planing stehen synonym für die Forderung, die Implantatposition nicht mehr
vom Knochenangebot, sondern von prothetischen Notwendigkeiten anhängig zu machen [6]. Dies erfordert neben
einer adäquaten präimplantogischen Planung die Fähigkeit, sich im atrophierten Bereich den benötigten Knochen
zu schaffen. Es wurden eine Vielzahl von Techniken zur
prä- oder periimplantären Regeneration des Knochenlagers
gezeigt.
Zur Vermeidung von Mikrobewegungen und zur Exklusion nicht erwünschter Zellen wurden Membranen eingesetzt [7 bis 9]. Den Raum unter den Membranen sichern
autogene, allogene und xenogene Transplantate (Spacemaking) [10].
Eine alternative Technik ist die Transplantation autogener kortikospongiöser Knochenblöcke aus dem Kinn, dem
Kieferwinkel oder dem Beckenkamm. Dabei können Wachstumsfaktoren aus Thrombozytenkonzentraten eingesetzt
werden [11 bis 16]), die die Angiogenese und damit die
Wundheilungsgeschwindigkeit beschleunigen und das Augmentat stabilisieren.
Um die Transplantation autologen Knochens zu vermeiden, ist es bei adäquater Knochenqualität möglich, den
Alveolarkamm nach einer Spaltung horizontal zu spreizen
[17 bis 20].
Zur Therapie der vertikalen Atrophie der posterioren
Maxilla und/oder der vermehrten Pneumatisation der Kieferhöhle nach Zahnverlust, ist die Sinusbodenelevation die
effektivste Methode der Therapie. Dabei wird über einen
krestalen [26] oder lateralen [21 bis 25] Zugang (modifizierte Caldwell-Luc Osteotomie) die Schneider’sche Membran, ohne sie zu perforieren, vom Knochen abgehoben.
Der Raum zwischen abgelöster Membran und residualem
Knochen schafft ein Empfängerbett für das Augmentat.
M. Schlee / Piezosurgery
49
Abbildung 1
Nach einer Spaltlappenpräparation wird der
Kieferkamm gespalten
Figure 1
After split flap preparation the alveolar
ridge is being splitted
Abbildung 2
Die Aufbereitung
erfolgt konventionell
mit Osteotomen
Figure 2
The preparation is
done conventionally
with osteotomes
Abbildung 3
Auch komplizierte anatomische Verhältnisse
werden beherrschbar
Figure 3
Even complicated
anatomical situations
can be controlled
Abbildung 4
Die Präparation eines
Knochenblockes
Figure 4
Preparation of a bone
block
Im vorliegenden Artikel sollen Modifikationen der oben dargestellten
Techniken unter Einsatz eines neuen piezoelektrischen Knochenskalpells
gezeigt werden. Anhand von Fallberichten werden Vorteile, Nachteile
und Chancen dieser faszinierenden Methodik diskutiert.
Material und Methoden
Das Piezosurgery Gerät (Abb. 5, Mectron, Italien, Erfinder: Dr. T. Vercelotti) nutzt eine modulierbare funktionelle Arbeitsfrequenz von 25 bis
30 kHz. Mit dieser Frequenz kann nur Hartgewebe geschnitten werden.
Zum Durchtrennen von Weichgewebe ist eine Frequenz von etwa 50 KHz
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50
M. Schlee / Piezosurgery – Grundlagen und Möglichkeiten
Abbildung 5
Piezosurgery-Einheit der zweiten Generation
Figure 5
Piezosurgery-unite of the second generation
Abbildung 6 Die effektive Arbeitsschwingung des Handstückes
ergibt sich aus einer Überlagerung einer horizontalen (60 - 200 µm)
und einer vertikalen (20-60 µm) Schwingung
Figure 6
The effective working-vibration of the handpiece
results from an overlay of a horizontal (60 to 200 µm) and a vertical (20 to 60 µm) oszillation
Abbildung 7 Der erfahrene Operateur wählt intuitiv die ideale
Kombination aus Translationsgeschwindigkeit und Anpressdruck
Figure 7
The experienced surgeon chooses intuitively the
ideal combination from the speed of translation and pressure
nötig. Deshalb ist es bei korrekter Anwendung nicht möglich, anatomische Strukturen, wie die Schneider’sche Membran, Nerven oder Periost zu beschädigen. Die einzige Empfehlung diesbezüglich ist, unnötigen Kontakt mit diesen
Strukturen zu minimieren. Da die mechanische Energie nicht
genützt wird, um mineralische Strukturen zu schneiden,
würde sie in Form von Hitze auf das Weichgewebe übertragen. Zudem ist natürlich eine mechanische Schädigung des
Weichgewebes möglich (z. B. Durchstoßen der Schneider’schen Membran durch unsachgemäß hohen Druck).
Die Kühlung erfolgt über ein regulierbares Pumpsystem
mit physiologischer Kochsalzlösung. Um eine optimale
Kühlung zu erreichen, wird die Spüllösung bei 4°C im
Kühlschrank gelagert. Am Basisgerät kann die Pumpleistung und die Intensität der Schwingung reguliert werden.
Das Handstück kann mit verschiedenen Arbeitsspitzen zur
Osteoplastik, Osteotomie, zur Separation von Weichgewebe
vom Knochen und zum Schneiden des Knochens, die bei den
Fallberichten näher erläutert werden, bestückt werden.
Die Arbeitsfrequenz der Instrumentenspitzen setzt sich
aus der Überlagerung zweier Schwingungen zusammen:
einer modulierbaren horizontalen Schwingung von 60 bis
200 μm und einer modulierbaren vertikalen Schwingung
von 20 bis 60 μm (Abb. 6). Verglichen mit oszillierenden
Sägen ist der Hub der Arbeitsspitze sehr klein. Das Schneiden gelingt demnach sehr viel präziser und angenehmer
für den Patienten.
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Bei konventionellen oszillierenden Knochensägen muss
mit einem gewissen Anpressdruck gearbeitet werden, um
das Instrument zu führen. Die Piezochirurgie kommt mit
einer federleichten Instrumentenführung aus. Auch das
erhöht die Präzision des Schnittes. Eine Erhöhung des
Anpressdruckes bis zu einer idealen Grenze pi erhöht die
Abtragsleistung. Überschreitet der Anpressdruck pi, wird
die Arbeitsspitze in der Schwingung behindert, die
Abtragsleistung sinkt und die Hitzeentwicklung steigt. Bei
Erreichung des Druckes pmax bleibt die Arbeitsspitze stehen
und es wird nur Hitze übertragen. Ein Warnton erklingt.
Dadurch kann eine Schädigung des Knochens vermieden
werden. Die Translationsgeschwindigkeit a (die Geschwindigkeit mit der die Instrumentenspitze am Knochen
bewegt wird) hat ebenso wie die Arbeitsspitze (Material,
diamantiert, scharf, gezahnt, usw.) Einfluss auf die
Abtragsleistung. Abbildung 7 zeigt den Zusammenhang
zwischen Anpressdruck und verschiedenen Translationsgeschwindigkeiten. Der erfahrene Operateur lernt intuitiv,
wie schnell welches Instrument mit welchem Druck p über
den Knochen geführt werden muss.
Die Ausgangsleistung des Handstückes beträgt 5 W
(Ultraschallscaler 2 W). Stärkere Ausgangsleistungen würden die Abtragsleistung des Gerätes verbessern. Der Preis
dafür wären allerdings grobe Instrumentenspitzen. Deshalb ist die gewählte Ausgangsleistung der ideale Kompromiss zwischen Arbeitsgeschwindigkeit und Grazilität der
Spitzen.
Während des Arbeitens ist der Schnitt im Knochen weitgehend blutfrei. Die Gründe dafür liegen in der Kühlmittelführung und in der Art der Vibration des Instrumentes. Bei
einer oszillierenden Säge wird ein Blutfilm im Schnitt hin
und her bewegt. Das Piezoinstrument mit der hochfrequenten Vibration in allen Raumebenen spült das Blut zu
jedem Zeitpunkt weg. Eine ideale Sicht über das Operationsgebiet ist die Folge.
Auf struktureller und zellulärer Ebene schädigt die
piezoelektrische Chirurgie den Knochen weniger als bisherige Systeme [31].
Derzeit kann kein anderes marktverfügbares System die
beschriebenen Aufgaben erfüllen.
M. Schlee / Piezosurgery
51
Abbildung 8 Das OP 1 eignet sich besonders zur Gewinnung
von partikulärem Knochenmaterial
Figure 8
bone chips
The Tipp OP 1 is designed to collect autogenous
Abbildung 9 Partikuläres Knochenmaterial hat eine ideale
Korngröße von etwa 500 µm
Figure 9
The ideal particle size of autogenous bone
chips is 500 µm
Chirurgische Techniken
1. Bone Chips
Knochenchips in der Implantologie haben die Aufgabe Raum offen zu
halten (Spacemaking), als Leitschiene für Knochenregeneration zu dienen (Osteokonduktion) und Wachstumsfaktoren in die Empfängerstelle
zu übertragen (Osteoinduktion), die die Knochenregeneration beschleunigen. Transplantate im klassischen Sinn stellen die Knochenchips nicht
dar – Osteozyten überleben den Vorgang aufgrund der initial fehlenden
Blutversorgung nicht. Die Augmentate werden im Zuge der Heilung
durch Knochen ersetzt (Remodeling). Autogene Knochenspäne in der
Implantologie lassen sich am Leichtesten in Form von Knochenmehl aus
dem Bohrstollen des Implantatbettes gewinnen [27]. Dieses Knochenmehl wird zu schnell resorbiert und kann so die Leitschienen- und
Spacemakingfunktion nicht ausreichend erfüllen. Benötigt werden Partikelgrößen, die eine ausreichende Standzeit haben. Bewährt haben sich
klinisch Partikelgrößen von ungefähr 500 μm. Dies kann durch die Aufbereitung mit Knochenmühlen erreicht werden. Knochenmühlen haben
neben dem hohen Preis immer den Nachteil, dass Material im Gerät verloren geht.
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M. Schlee / Piezosurgery – Grundlagen und Möglichkeiten
Abbildung 10 Ein nicht raumschaffender Prozess erfordert in
der Parodontalchirurgie eine Augmentation
Abbildung 11 Präoperatives Röngenbild
Figure 11
Preoperative x-ray
Figure 10
Augmentation in periodontal surgery is recommended for situations where spacemaintaninig is necessary
Abbildung 12 Aus der linea obliqua kann partikulärer Knochen...
Abbildung 13 … mit dem Instrument OP3 gewonnen werden
Figure 12
bone...
Figure 13
Linea obliqua is an ideal site to win autogenous
Besonders gut zur Gewinnung autogener Knochenspäne
eignet sich das Piezosurgerygerät. Mit dem Ansatz OP1 bis
OP3 (OP = Osteoplastik, Abb. 8) können durch streichende
Bewegungen leicht und schnell größere Knochenmengen in
der richtigen Korngröße gewonnen werden (Abb. 9). In der
Regel werden keine Knochensiebe benötigt, da der Knochen
sich vor der Instrumentenschaufel sammelt und einfach mit
einem Instrument aufgenommen werden kann. Als leicht
zugängliche und komplikationslos abheilende Spenderregion hat sich die Linea obliqua der Mandibula bewährt. Die
Schnittführung ist ähnlich zur Osteotomie eines 8-ers ein
Kieferkammschnitt retromolar und eine Extension nach
mesial paramarginal. Möglich ist eine Gewinnung von Spänen auch aus der – der Operationsstelle benachbarten –
anatomischen Region. Das erspart eine zweite Wunde.
In der Parodontologie haben autogene Knochentransplantate zur GTR in bestimmten Fällen eine Indikation. Bei
breiten intraalveolären Knochentaschen erhöhen sich die
Erfolgschancen durch die Verwendung von autogenen Knochenchips.
Die Erfolgswahrscheinlichkeit von regenerativen Maßnahmen bei dem vorliegenden Defekt (Abb. 10 und 11) ist
aufgrund der Defektanatomie gering. Ein Offenhalten des
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… with the Instrument OP3
Defektes durch Knochenspäne ist von Vorteil. Der Knochen
wird mit dem Instrument OT3 aus der linea obliqua gewonnen (Abb. 12 und 13) und in der Knochentasche eingebracht (Abb. 14 und 15). Nach wie vor bleibt autogener
Knochen für derartige Maßnahmen der Gold Standard.
2. Knochenblöcke
Zwei Grundbedingungen limitieren die Erfolgswahrscheinlichkeit der Knochenheilung: Zeit und Ruhe. Dies
zeigt die Problematik, mit partikulärem Material im nicht
raumstabilen Bereich augmentieren zu wollen. Im von
umgebenden Knochen gefassten Bereich hingegen (vielwandige Knochendefekte) eignen sich partikuläre Transplantate unter gleichzeitiger Verwendung von stabilisierenden Membranen vorzüglich. Will man jedoch horizontal
oder gar vertikal augmentieren, stößt man mit partikulärem Material schnell an Grenzen. Hier haben sich
besonders kortikospöngiöse Knochenblöcke bewährt. Die
klassischen Spenderregionen sind Kinn, die linea obliqua
im retromolaren Bereich der Mandibula und die christa illiaca des Beckenkammes. Hier soll besonders die retromolare Entnahme diskutiert werden. Die Schnittführung für
M. Schlee / Piezosurgery
53
Abbildung 14 Der augmentierte OP-Situs
Figure 14
The augmented site
Abbildung 15 Sechs Monate postoperativ
Figure 15
Six months after surgery
diese Technik ist ein retromolarer Kieferkammschnitt, der sich nach
anterior entweder als intrasulculäre oder paramarginale Inzision fortsetzt. In der Regel ist ein Entlastungsschnitt im Prämolarenbereich
nötig, um den Knochen ausreichend darstellen zu können. Dabei wurde
es häufig nötig, den N. mentalis zu präparieren. Die Osteotomie erfolgte
mit Fräsern und rotierenden Scheiben für die horizontale Inzision.
Besonders die horizontale Osteotomie ist es, die ein besonders weites
Aufklappen erfordert, um einen adäquaten Zugang zu schaffen und das
Weichgewebe schützen zu können.
Piezosurgery erleichtert den Vorgang. Die geringe Schwingungsamplitude der Instrumentenspitze, die optimale Kühlwasserzuführung und die
selektive Schnittführung stellen sicher, dass eine Traumatisierung anatomischer Nachbarstrukturen nicht möglich ist. Auch mit kleinster Zugangspräparation kann das Operationsgebiet ausreichend dargestellt werden.
Die schwierige horizontale Inzision erfolgt mit einer diamantierten
Kugel (Abb. 16 und 17); Entlastungsschnitte und eine Darstellung des
N. mentalis sind nicht mehr nötig (Abb. 4 und 18).
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54
M. Schlee / Piezosurgery – Grundlagen und Möglichkeiten
Abbildung 16 Die horizontale tiefe Inzision erfolgt mit der diamantierten Kugel
Abbildung 17 Die Arbeitsspitze OT5
Figure 17
Figure 16
diamond tip
The tipp OT5
The deep horizontal incision is done with a round
Abbildung 18 Der schonend aufgeklappte OP-Situs
Abbildung 19 Die grazile Säge OT 7
Figure 18
Figure 19
The atraumatic preparation of the surgical site
3. Kammspaltung
Die gezeigten Techniken haben Vor- und Nachteile,
deren Erörterung weit über den Rahmen dieses Artikels
hinausgeht. Ein Zweiteingriff zur Knochenentnahme wird
nötig. In der Regel müssen Membranen angewandt werden.
Und in der Regel können die Implantate nicht simultan
inseriert werden, sodass ein weiterer Eingriff erforderlich
wird. Partikuläre Augmentate können bei adäquater Primärstabilität des Implantates manchmal simultan gesetzt
werden. Mikrobewegungen des Transplantates können hier
das Ergebnis kompromittieren.
Besonders für den Fall einer ausreichenden vertikalen
Knochendimension bei einer inadäquaten Dicke des Kammes ist die Kammspaltung eine erwägenswerte Alternative.
Es werden keine Membranen benötigt und alle diesbezüglichen Komplikationen von vornherein vermieden. Keine
Knochentransplantate oder Biomaterialien werden benötigt. Spaltlappen können präpariert werden und eine Exposition des Knochens und das daraus resultierende Resorptionsrisiko werden vermieden.
Die Kammspaltungstechnik ist eine Separation der
bukalen von der lingualen kortikalen Knochenwand und
deren Dehnung und Verlagerung. Fräser, rotierende Scheiben, Meißel und Osteotome werden dazu verwendet. Dabei
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The tiny tipp OT 7
bleibt die Gefäßversorgung in den jeweiligen „Knochenlappen“ weitgehend erhalten. Eventuell eingesetzte Knochenersatzmaterialien werden überall von Knochen
begrenzt und dadurch ist eine beidseitige Gefäßversorgung, eine beidseitige Zellmigration und eine Vermeidung
von Mikrobewegungen sichergestellt. Das ist die ideale
Umgebung für knöcherne Regeneration mit reduziertem
Risiko einer bindegewebigen Reparation.
Die Risiken der Kammspaltung liegen im Quetschtrauma, in Resorptionen und besonders bei mineralisiertem
Knochen in Frakturen der Knochenlappen. Für diesen Fall
ist es wichtig, das Periost am Knochen belassen zu
haben. Eine Fraktur würde dann im Sinne einer Grünholzfraktur erfolgen und nach Fixation mit Osteosyntheseschrauben in der Regel zu keinen weiteren Komplikationen führen.
Bislang erfolgten Kammspaltungstechniken primär im
Oberkiefer. Hier ist die Elastizität des Knochens größer.
Piezosurgery senkt die oben beschriebenen Risiken. Der
Knochen wird durch eine sägeartige Instrumentenspitze
atraumatisch separiert (Abb. 19) und durch eine konische
Spitze gedehnt (Abb. 20). Die weitere Aufbereitung erfolgt
mit Osteotomen und Meißeln. Frakturen treten deutlich
seltener auf. Klinisch erscheint der Knochen nach der Aufbereitung mit Piezotechnik elastischer zu werden. Der vor-
M. Schlee / Piezosurgery
55
Abbildung 20 Die konische Spitze PP1
Figure 20
The tapered tipp PP1
Abbildung 21 Die initiale Präparation des Knochens
Figure 21
The initial preparation of the bone
liegende Fall zeigt die Möglichkeiten, die Piezosurgery auch bei hoch
mineralisiertem Knochen bietet.
Die vertikale Höhe des Alveolarkammes ist vollständig erhalten, während der horizontale Aspekt (Abb. 21) eine Implantation unmöglich
macht. Eine Pilotbohrung zur Markierung der Implantatposition an der
Stelle des ersten Prämolaren ist bereits erfolgt. Um den Fall einphasig
lösen zu können, ist eine Kieferkammspaltung geplant. Da der Kamm
nach der Expansion des Knochens deutlich breiter sein wird, ist es erforderlich, den Lappen als Spaltlappen zu präparieren. Nun ist eine ausreichende Mobilisation des Weichgewebes und eine spannungsfreie Naht
möglich. Zudem bleibt das Periost mit seiner kompletten Blutversorgung
weitgehend am Knochen. Das ist im Unterkieferseitenzahnbereich mit
dem wenig adhärenten Periostschlauch schlechter möglich als im Oberkiefer. Da der Knochen elastisch genug ist, kann auf eine Entlastungsinzision des bukalen Knochenlappens verzichtet werden. Abbildung 22 und
23 zeigen die zunehmende Aufspreizung des Knochens. Konische
Implantate erleichtern das Aufdehnen des Knochens und erhöhen gleichzeitig das Risiko eines Quetschtraumas. Hier ist klinische Erfahrung vonnöten, um eine erhöhte Verlustrate der Implantate zu vermeiden. Es
sollte darauf geachtet werden, dass die verbleibende Dicke des gedehnten Knochens ausreichend ist. Klinisch hat sich eine Breite von mindestens 1 mm bewährt. Der Raum im Sägespalt kann nach dem Eindrehen
der Implantate mit autogenen Knochenspänen oder einem Ersatzmaterial aufgefüllt werden. Ohne Membranen kann nun eine spannungsfreie
Naht durchgeführt werden.
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56
M. Schlee / Piezosurgery – Grundlagen und Möglichkeiten
Abbildung 22 Der erste Schritt der Aufdehnung
Abbildung 23 Die finale Präparation
Figure 22
Figure 23
The first step of spreading
The final preparation
Abbildung 24 Die Präparation des lateralen Fensters erfolgt mit
der diamantierten Kugel
Abbildung 25 Die initiale Lösung der Membran erfolgt mit der
Spitze EL1
Figure 24
The preparation of the lateral window is done with
a round diamond tipp
Figure 25
tipp EL 1
4. Sinuslift
ters die Membran zu perforieren. Bei dünnem Knochen eignet sich besonders die diamantierte Kugel (Abb. 17 und
24), um den lateralen Zugang zu präparieren. Bei dickem
Knochen ist die Abtragsleistung dieser Instrumentenspitze
zu gering. Um den Vorgang zu beschleunigen wird die Knochenwand erst einmal mit einem Ansatz für Osteoplastik
(Abb. 8) ausgedünnt und erst dann mit der Diamantkugel
präpariert. Die anfallenden Knochenspäne werden für das
Augmentat gesammelt.
Zur initialen Abpräparation eignet sich das wie ein Elefantenfuß geformte EL1 (Abb. 25 und 26). Ohne Perforationsrisiko kann man sich zwischen Membran und Knochenwand vorarbeiten und diese etwa 2 mm zirkulär um
das Fenster zu lösen. Dies geschieht durch die Vibrationen
des Ultraschallgerätes wie von selbst.
Dann kann mit den Elevationsinstrumenten EL2 und
EL3, die wie konventionelle manuelle Sinuselevatoren
geformt sind, weitergearbeitet werden. Auch hier arbeiten
die Ultraschallschwingung und der hydropneumatische
Druck durch die Kavitation der Kühlmittelflüssigkeit für
uns. Bei heiklen Situationen kann es sein, dass man auf
das Feedback eines Handinstrumentes nicht verzichten will
und ab einem gewissen Stadium manuell weiterpräpariert.
Die Sinusbodenelevation ist mittlerweile eine Routineprozedur zur Versorgung vertikal atrophierter Kieferkämme
in der posterioren Maxilla geworden. Am häufigsten wird
der Eingriff über ein laterales Fenster, einer Präparation
der Schneider’schen Membran im Sinne einer modifizierten
Caldwell Luc Operation, durchgeführt. Ein Risiko des Eingriffes ist die Perforation der Membran entweder bei der
Präparation des Knochenfensters oder beim Abpräparieren
der Membran. Besonders bei kurzzeitig zurückliegendem
Zahnverlust, einer ausgeheilten Mund-Antrum-Verbindung,
bei aus anderen Gründen adhärenter Membran oder bei
vorhandenen Septen ist die Wahrscheinlichkeit einer Membranperforation gegeben. Häufig wird diese Perforation bei
der weiteren Präparation zur Ruptur und macht die Reparatur des Defektes mit mikrochirurgischen Nähten oder Membranen unmöglich. Eine weitgehend intakte Membran ist
aus Sterilitätsgründen und aus der Erfordernis das Augmentat zu stabilisieren nötig.
Diese Risiken sind bei der Verwendung der Piezosurgerytechnik kleiner. Durch die selektive Schnittführung ist es
nahezu nicht möglich bei der Präparation des Knochenfens© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
The initial disektion of the membrane is done with
58
M. Schlee / Piezosurgery – Grundlagen und Möglichkeiten
Abbildung 26 Der hydropneumatische Druck des Kühlmediums
unterstützt die Präparation
Abbildung 27 Die Aufbereitung des Implantatbettes
Figure 27
The preparation of the implant site
Figure 26
The hydropneumatic pressure of the cooling medium helps disecting the membrane
Literatur
Abbildung 28 Der augmentierte Situs
Figure 28
The augmented sinus
Schlussfolgerung
Piezoelektrische Chirurgie ist eine Bereicherung der bisherigen chirurgischen Methoden. Es ist keine Technik für
„schnelle“ Chirurgen. Es ist eher geeignet für operationstechnisch sensible, atraumatisch arbeitende Operateure.
Der erforderliche geringe Anpressdruck ermöglicht genaueres Arbeiten. Die einzigartige Technik der selektiven
Schnittführung schützt Weichgewebe zuverlässig. Nervtranspositionen, Sinusbodenelevationen, Distraktionsosteogenesen werden dadurch sicherer. Auch weniger erfahrene
Operateure können sich an diese Techniken wagen.
Spezielle Instrumentenspitzen eignen sich hervorragend
zur Gewinnung von Knochenspänen in einer idealen Korngröße. Einsatzmöglichkeiten in der Parodontalchirurgie
und Implantologie liegen auf der Hand.
Die sich permanent steigernde Vielfalt der Instrumentenspitzen wird noch weitere Einsatzbereiche erschließen
(piezogestützte Osteotomtechnik, etc.).
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M. Schlee / Piezosurgery
59
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21. Chanavaz M: Maxillary sinus: Anatomy, physiology, surgery, and bone
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24. Chiappasco M, Ronchi P: Sinus lift and endosseous implants: Preliminary
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Korrespondenzadresse
Dr. Markus Schlee
Bayreuther Strasse 39
91301 Forchheim
Tel.: 09191/89111
Fax: 09191/67918
E-Mail: [email protected]
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60
Industrie und Handel
Sirona
Heraeus Kulzer
Kooperation mit Straumann
Erfolgreiches Rhein/Main Dental Forum
Mehr als 300 Zahnärzte nutzten im Oktober letzten Jahres das
Informationsangebot des Hanauer Dentalherstellers Heraeus
Kulzer und kamen zum Rhein/Main Dental Forum in den Congress
Park Hanau. Zwei hochrangige Referenten, der Implantologe Dr.
Manfred Sontheimer und der amerikanische Spezialist für ästhetische Zahnmedizin, Dr. Howard Glazer, gaben detaillierte Einblicke
in ihre Arbeit. Dr. Sontheimer berichtete von seinen Praxiserfahrungen mit dem Knochenersatzmaterial Ostim, mit dem Knochendefekte aufgefüllt werden können, zum Beispiel für den Aufbau
verloren gegangenen Kieferknochens als Vorbereitung für Implantate. Innerhalb weniger Wochen bildet sich im Defekt neuer, körpereigener Knochen. Dr. Howard Glazer aus New York gab Tipps
zur besonders ästhetischen Restauration von Zahndefekten mit
minimalinvasiven Verfahren unter Verwendung von Venus und
Venus Flow.
Sirona Dental Systems, Hersteller von dentalen Ausrüstungsgütern,
und Straumann, Unternehmen im Bereich des implantatgestützten
Zahnersatzes und der oralen Geweberegeneration, haben einen
Kooperationsvertrag unterzeichnet. Ziel ist es, individualisierte
Implantatprothetik exklusiv für das Zahnimplantatsystem von
Straumann durch die Anwendung der Cerec inLab/infiniDent-Technologie von Sirona herzustellen und somit das Dienstleistungsangebot beider Firmen zu erweitern. Die Zusammenarbeit wird Zahntechnikern die Möglichkeit bieten, auf Grundlage des Cerec inLabSystems individualisierte Implantatprothetik computergestützt
modellieren und über das Sirona-Web-Portal „infiniDent“ bestellen
zu können. Straumann wird die Implantat-Prothetik zu den präzisen Spezifikationen des Straumann Dental Implantat Systems
anfertigen.
■ Sirona Dental Systems GmbH
✉ Fabrikstraße 31
64625 Bensheim
✆ 0 62 51 / 16 29 01
0 62 51 / 16 32 60
http://www.sirona.com
@ [email protected]
Z-Systems
Weltneuheit: metallfreies Zahnimplantat
Z-Systems konnte als erste Firma weltweit die Zertifizierung und
Zulassung eines dentalen Keramikimplantates erlangen und setzt
damit neue Maßstäbe in der Implantologie. Die einteiligen Z-LockImplantate bestehen aus Zirkonoxid, einem Material, das den Dentalbereich zunehmend erobert und sich durch hohe Biegefestigkeit
und Härte auszeichnet. Es wurden acht Varianten entwickelt, die
unterschiedliche Bedürfnisse der Patienten berücksichtigen. Die
Implantate müssen während der Einheilzeit zuverlässig vor Belastungen geschützt werden. Seit 2001 wurden über 500 Implantate
inseriert. Sie zeigen eine hervorragende Einheiltendenz mit stabiler osseointegrativer Verbindung.
■ Z-Systems GmbH & CO. KG
✉ Lohnerhofstraße 2
78467 Konstanz
✆ 0 75 31 / 81 91 87
0 75 31 / 81 91 88
http://www.z-systems.de
@ [email protected]
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■ Heraeus Kulzer GmbH
✉ Grüner Weg 11
63450 Hanau
http://www.heraeus-kulzer.de
KIT ORTHO CREATEC
Ausgezeichnete Implantatbohrer
Die innen gekühlten Einwegbohrer für die Implantologie von Kit
Ortho Createc werden steril verpackt geliefert, nur innerhalb eines
Mundraumes verwendet und anschließend einfach entsorgt oder
als Nachweis der Versicherung überlassen. Der Reinigungsaufwand
mit anschließender Dampfsterilisation auf Kosten der Schneideleistung entfällt, denn jeder Einwegbohrer ist innen gekühlt und hat
immer die gleiche Schneideleistung. Das Führen einer Strichliste
über die getätigten Bohrungen entfällt ebenfalls. Die Verwendung
von PEEK (Poly Ether Ester Keton) als Hauptwerkstoff reduziert die
Wärmeentwicklung beim Bohren und schont das Knochengewebe.
Eine Medizinstahlklinge sorgt für den scharfen Schnitt und produziert einen verwertbaren, guten Span. Der Bohrvortrieb wird direkt
an der Spitze mit Flüssigkeit gleichmäßig gekühlt und umspült.
Eine Mehrfachverwendung von innen gekühlten Bohrern führt wegen Reinigungsproblemen zu Flüssigkeitsreduzierung oder totalem
Ausfall. Weitere Informationen sind unter www.einwegbohrer.de
erhältlich.
■ KIT ORTHO CREATEC GmbH
✉ Mollenbachstraße 25
71229 Leonberg
✆ 0 71 52 / 335 52 50
0 71 52 / 335 52 55
http://www.kit-ortho-createc.de
@ [email protected]
62
Industrie und Handel
WIELAND
Fornilimplant
Abutments: einfach ästhetisch
Innovatives Implantatsystem
Wieland bietet im Rahmen
des B.T.I. Implantatsystems neue Abutments für
die Herstellung von laborgefertigten Keramikaufbauten an. Ceramic-on
Abutments sind aus einer
gelben Aufbrennlegierung
von Wieland hergestellt,
was eine ideale Ausformung des Emergence Profile durch direktes Aufbrennen von Keramik,
etwa Reflex, ermöglicht.
Somit wird jeglicher
transgingivale Grauschimmer eliminiert und durch eine individuelle Farbanpassung eine
langfristig ästhetische Versorgung auch bei kleinen Rezessionen
sichergestellt. Die Abutments sind bereits im Durchmesser reduziert, so dass die Aufbauten vor dem Bebrennen meist nur gekürzt
werden müssen. Ein mühsames Beschleifen, wie etwa bei Zirkonoxid- oder Titanaufbauten, entfällt.
Das Implantatsystem Fornilimplant wurde von Prof.
Roberto Fornili in Zusammenarbeit mit der Leibniz University Santa Fe entwickelt
und konzentriert sich auf die
entscheidenden Details und
Komponenten. Das konische
Schraubenimplantat, bestehend aus 2 Grad Titan, eignet sich für den postextraktiven Einsatz,
ist ideal für die Sofortbelastung und lässt sich auch transmukös
setzen. Die besondere Konstruktion des Implantathalses verhindert
eine übermäßige Apposition des Gewebes auf die Chirurgenschraube und erleichtert somit die Lokalisation des Implantats beim Austausch mit dem Gingivaformer. Dadurch gestaltet sich dieser Eingriff für den Patienten weitaus weniger invasiv. Einen weiteren Vorteil bietet das selbstschneidende Gewinde: Es verringert die Traumatisierung des Knochens während der Insertion, vermeidet übermäßigen Druck auf das Gewebe und lässt sich leicht einschrauben.
Durch die gestrahlte Oberfläche werden eine größtmögliche Anlagerung zwischen Implantat und Kieferknochen und in Folge dessen
eine hohe Retention und Primärstabilität erreicht. Eine Kerbe an
der Implantatspitze sorgt für Rotationssicherheit.
■ Wieland Dental + Technik GmbH & Co. KG
✉ Schwenninger Straße 13
75179 Pforzheim
✆ 0 72 31 / 370 52 30
@ [email protected]
■ Fornilimplant
✉ Berghoffstraße 3a
49090 Osnabrück
✆ 05 41 / 674 14
05 41 / 674 90
@ [email protected]
Hu-Friedy
PHARMATECHNIK
Komplettset für die Osseointegration
Seminarreihe: fit für die Zukunft
Das Hu-Friedy Set für
die Bonespreading-Technik mit geschlossener
Sinusboden-Elevation
beinhaltet 25 Spitzen
der Typen Bone-Spreader konvex, gerade und
gewinkelt, Bone-Pusher, gerade und gewinkelt, sowie Bone-Shaver
konkav (gerade). Die Osteotome sind jeweils in fünf verschiedenen
Durchmessern erhältlich. Das Instrumenten-Set wird mit zwei Griffen in einer Instrumentenbox oder wahlweise in der IMS-Instrumentenkassette angeboten. Mit den Osteotomen können unter
sinuskopischer Kontrolle das Implantatbett geschaffen, der Knochen verlagert und gegebenenfalls Augmentationsmaterial in das
Lager eingebracht werden. Ist die entsprechende Höhe erreicht,
wird das Implantat inseriert. Nach der Einheilphase von in der
Regel vier bis sieben Monaten kann mit der prothetischen Versorgung begonnen werden.
■ Hu-Friedy
✉ Rudolf-Diesel-Straße 8
69181 Leimen
✆ 0 62 24 / 97 00 - 0
0 62 24 / 97 00 - 97
http://www.hu-friedy.de
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
Für Dentalmediziner sind Praxis-Controlling und Prozessmanagement
wichtige Begriffe, die vor Umsatzeinbußen und betriebswirtschaftlichen Fehlentscheidungen schützen. Unter dem Motto „Rendite-Prophylaxe für Ihre Praxis“ laden die Kooperationspartner Pharmatechnik, Prof. Dr. Bischoff & Partner und der Deutsche Ärzte-Verlag
Zahnärzte, Kieferorthopäden und Implantologen zu einer Fach-Seminarreihe ein. Prof. Dr. Johannes Bischoff, Professor für Controlling
an der Bergischen Universität Wuppertal, gibt Expertentipps zum
Thema „Moderne Praxissteuerung“ und erläutert, wie die Praxis fit
für die Zukunft wird. Konkrete Anleitungen zur „Effizienten Nutzung
der EDV zur Kosten- und Zeitersparnis“ bietet Iris Wälter-Bergob,
Vertriebsleiterin von Pharmatechnik. Wie sich Ergebnisse mit neuen
Management-Methoden und optimierten Prozessen verbessern lassen, wird Dr. Klaus Borchert, Leiter der Akademie Dr. Graessner,
unter dem Thema „Ergebnis- und Produktivitätssteigerung mit neuen Strategien“ ausführen. Termine sind am 2.3. in Essen, am 9.3. in
Stuttgart, am 16.3. in Frankfurt/Main, am 20.4. in München, am
27.4. in Berlin und am 4.5. in Hamburg. Anmeldungen sind per Fax
unter 0 81 51 / 44 42 - 75 00, per E-Mail unter [email protected] ab sofort möglich. Weitere Informationen erhalten Sie
telefonisch unter 0 81 51 / 44 42 - 5 00.
■ PHARMATECHNIK
✉ Münchner Straße 15
82319 Starnberg
✆ 0 81 51 / 44 42 - 0
0 81 51 / 44 42 - 70 00
@ [email protected]
64
Die Aktuelle Rechtsprechung
H.-J. Hartmann1
Patientenwunsch – Kostenplan –
re – kontra – usw.
Ein leidiges Thema findet Beachtung und professionelle Aufarbeitung
Firmengruppe Dr. Güldener richtet Abrechnungsservice ein
Welcher Zahnarzt oder welche Abrechnungshelferin
kennt das nicht: Der Patient schickt den Kostenvoranschlag seiner geplanten zahnmedizinischen Versorgung an
seine private Versicherungsgesellschaft. Die antwortet
unter Verwendung von Textbausteinen, die sich in vielen
Fällen nicht auf den speziellen Behandlungsfall beziehen.
Hier beginnt das Problem: Der Patient und sein Zahnarzt
ärgern sich über die teilweise wenig kooperativen Formulierungen von Seiten der privaten Versicherungsgesellschaften. Der Zahnarzt wird nun von seinem Patienten
gebeten, schriftstellerisch und pseudojuristisch tätig zu
werden und eine Stellungnahme abzugeben. Daraus entwickelt sich ein bemerkenswert langer Schriftverkehr, an dessen Ende möglicherweise der Patient die Behandlung bei
seinem Zahnarzt abbricht und vielleicht zu einem anderen,
etwas versicherungskooperativeren Zahnarzt wechselt. Verlorene Zeit, sinnloser Aufwand und ein erheblicher Ärger
bleiben zurück, das Verhältnis zwischen dem Patienten
und seinem Arzt ist empfindlich gestört, der Patient fühlt
sich zwischen zwei Fronten zerrieben, der Arzt in seiner
Berufsehre verletzt. Eine gewisse Ohnmacht breitet sich
aus, allerdings eine gefährliche Ohnmacht. Man nimmt die
Reduzierungen der Versicherungsgesellschaft billigend in
Kauf. Der Patient seinerseits ist gezwungen, einen höheren
Beitrag zu zahlen oder er fängt an, über die endgültige
Liquidation zu verhandeln. Die Steigerungssätze werden
vom Zahnarzt reduziert, damit dem Patienten die Endsumme ein wenig freundlicher gestaltet wird. Es werden Leistungen umsonst erbracht, Materialien nicht abgerechnet,
kurzum, die wirtschaftlichen Verhältnisse einer zahnärztlichen Praxis, bei privat erbrachten Leistungen, drohen auf
diese Art und Weise neben den Problemen bei den gesetzlichen Krankenkassen aus dem Ruder zu laufen.
Nicht nur bei den wirtschaftlichen Reduzierungen empfindet der Zahnarzt oder die Abrechnungshelferin wenig
Begeisterung, sich für große Versorgungen für die Patienten einzusetzen. Wir haben erfahren, dass auch kleinere
Versorgungen an einen Beratungszahnarzt der privaten
Versicherungsgesellschaften weitergegeben werden, sogar
einzelne Inlays, Kronen oder Einzelzahnimplantate. Viel-
1
Dr. Hartmann ist Referent im Curriculum Implantologie und war lange
Jahre Präsident des BDIZ. Er ist speziell mit Abrechnungsfragen bestens
vertraut.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
fältige Fragen werden gestellt, die weit über die Verantwortungsrahmen eines Zahnarztes, der Privatpatienten
behandelt, hinausgehen. Das Behandeln macht mir ja noch
Spaß, so beantworten viele Zahnärzte mir die Frage nach
ihrer augenblicklichen Begeisterung in der zahnärztlichen
Praxis, aber die Beantwortungen für die Versicherungsgesellschaften sind ein ständiges Ärgernis. Welcher Zahnarzt
kennt das nicht.
Die Firmengruppe Dr. Güldener (Deutsches Zahnärztliches Rechenzentrum GmbH, DZR) hat nun in Kooperation
mit der Rechtsanwältin Frau Dr. Zentai aus der Anwaltskanzlei Dr. Ratajczak und dem Zahnarzt und Mitglied der
Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) Herrn Dr.
Hartmann aus Tutzing einen Abrechnungsservice für
implantologische Versorgungen eingerichtet. Dieser Abrechnungsservice bezieht sich darauf, dass die Kommentare und Interpretationen, die bisher veröffentlicht wurden,
analysiert und eingebunden sind in Textbausteine. Kommentierungen werden juristisch und zahnärztlich unterlegt
und können entsprechend den Fragen der Versicherungsgesellschaften in Textbausteinen weitergegeben werden. Die
mittlerweile ausufernden Fragen der Versicherungsgesellschaften können gar nicht mehr individuell beantwortet
werden. Die geringe Einsicht der Versicherungsgesellschaften, die in vielen Fällen auch die durch Urteile bestätigte
Auffassung der Zahnärzte nicht akzeptieren, darf nicht
unbeantwortet bleiben. Aus den langjährigen Erfahrungen
mit Abrechnungen und zu Zeiten des BDIZ hat Herr Dr.
Hartmann alles zusammengetragen, was in der Implantologie die Beantwortung der Fragen erleichtert. Es wurde
auch der von den Versicherungsgesellschaften immer wieder zitierte Kommentar Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte – GOZ, Frau Anne Meurer, Kommentierung des zahnärztlichen Gebührenrechts für die Privatliquidation, 2. Auflage, über die Abrechnung der implantologischen Leistungen
im Originaltext zitiert. Damit ist auch für die Zahnärzte
offenkundig, wie die Versicherungsgesellschaften in vielen
Fällen verfahren, indem sie Text nur unvollständig oder
falsch zitieren. Das Buch ist vergriffen, so dass es dem
einzelnen Zahnarzt nicht mehr möglich ist, die Richtigkeit
der Zitate zu überprüfen. Die Beantwortung der Fragen von
den Versicherungsgesellschaften ist so aufgebaut, dass die
Textbausteine zu den jeweiligen GOZ-Positionen mit dem
implantologischen Umfeld nahtlos übernommen werden
können. Zusätzliche Fragen wie medizinische Indikationen,
Eigenbeleg, Zielleistung und dergleichen sind von Frau Dr.
Zentai als Rechtsanwältin erschöpfend beantwortet worden.
66
Die Aktuelle Rechtsprechung
Auf ca. 80 Seiten sind die gesamten Kommentare zusammengetragen, die sich die Mitglieder des DZR kostenlos herunterladen können. Für diejenigen, die noch nicht Mitglied
des DZR sind, besteht die Möglichkeit, gegen einen Kostenbeitrag auf die Homepage der DZR, www.dzr.de oder auf die
von Dr. Hartmann, www.fortbildung-hartmann.de zu gehen,
um dort die Antworten zu erfahren. Dies ist ein erster
Anlauf, den standardisierten Fragen der Versicherungsgesellschaften mit standardisierten Antworten entgegenzutreten.
Die Pflege dieser Antworten erfolgt durch Frau Dr. Zentai
und Herrn Dr. Hartmann. Anregungen und Kritik, Hinweise
zu Verbesserungen oder Ausweitungen nimmt Herr Dr. Hartmann gerne entgegen.
Zu diesem Abrechnungsservice ist ein weiterer Service
geplant. Wenn die Versicherungsgesellschaften auf die
standardisierten Fragen nicht eingehen, muss individuell
geantwortet werden, ggf. Gerichtsurteile zitiert und deutlichere Positionen bezogen werden. Dies ist für viele Zahnärzte ausgesprochen schwierig, in vielen Fällen sogar
unmöglich, da sie über die einschlägige Rechtsliteratur
nicht verfügen. In dieses Thema eingebunden ist die Über-
prüfung von Planungen für Behandlungsmaßnahmen, wobei natürlich keine Gewährleistung für die Richtigkeit der
Versorgung, der lege artis Behandlung und der Durchsetzbarkeit der Forderungen übernommen werden kann.
Ziel ist es, die immer wieder unterschiedliche Betrachtungsweise den Abrechnungspositionen anzugleichen und
den Empfehlungen der Landeszahnärztekammern und der
Konsensuskonferenz anzupassen. Die Möglichkeiten und
Vorstellungen, Wünsche und Forderungen der Zahnärzte
werden in einem Pilotprojekt ermittelt. Fragen dazu werden
unter der Homepage der DZR (www.dzr.de) beantwortet.
Korrespondenzadresse
Dr. Hans-Jürgen Hartmann
Graf-Vieregg-Str. 2
82327 Tutzing
Tel: 08158/99630
Fax: 08158/996324
E-Mail: [email protected]
Inserenten dieser zzi-Ausgabe 01/2005
Amann Girrbach GmbH
Seite
Astra Tech GmbH.
3. Umschlagseite
BPI GmbH & Co. KG
Seite
11
Camlog Vertriebs GmbH
Seite
5
DGI
Seite
57
Geistlich Biomaterials
Seite
9
Heraeus Kulzer GmbH
Seite
39
HI-TEC IMPLANTS Vertrieb Deutschland Seite
49
IGZ Implantologische Genossensch.
f. Zahnärzte EG
23
Institut Straumann AG
Seite
51
Oraltronics GmbH Dental Implant
Technology GmbH
4. Umschlagseite
Trinon Titanium GmbH
Seite
53
W & H Deutschland GmbH & Co. KG
Seite
21
Wieland Dental + Technik
GmbH & Co. KG
Seite
29
Zimmer Dental GmbH
Seite
3
Z-Systems GmbH & Co.KG
Seite
55
Einhefter:
2. Umschlagseite;
Seite
13
BEGO Bremer Goldschläger Wilh. Herbst GmbH & Co.KG
KITT ORTHO CREATEC GmbH
Seite
45; 47
BEGO Semados GmbH.
Materialise NV
Seite
59
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(1)
Dentsply Friadent
68
Impressum
JDI Journal of Dental Implantology
Die „Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie“ erscheint vierteljährlich im Deutschen Ärzte-Verlag Köln
Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. und Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. (Centralverein, gegr. 1859)
Schriftleitung wissenschaftlicher Teil:
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Wilfried Wagner
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinik und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
Augustusplatz 2; D-55131 Mainz
Tel.: +49 / (0) 61 31 / 17-73 34
[email protected]
Nachrichten aus der DGI und praktischer Teil:
Dr. med. dent. Sebastian Schmidinger
Hauptstraße 26
D-82229 Seefeld
Tel.: +49 / (0) 81 52 / 99 09-18
[email protected]
Redaktionelle Koordination
Irmingard Dey
Tel.: 0 22 34 / 70 11-242; Fax: 0 22 34 / 70 11-515
E-Mail: [email protected]
Beirat
Prof. Dr. J. Becker
Poliklinik für zahnärztliche Chirurgie und Aufnahme,
Westdeutsche Kieferklinik
Moorenstraße 5, D-40225 Düsseldorf, Tel.: 02 11/81-1 81 49
Prof. Dr. N. Behneke
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Augustusplatz 2, D-55131 Mainz, Tel.: 0 61 31/17-30 20
Dr. G. Dhom
Bismarckstraße 27, D-67059 Ludwigshafen, Tel.: 06 21/68 12 44 51
Prof. Dr. Dr. K. Donath
Wiehenstraße 73, D-32289 Rödinghausen
Dr. H. Duelund
Bahnhofstraße 16 b, D-94032 Passau, Tel.: 08 51/5 65 65
Prof. Dr. U. M. Gross
Univ.-Klinikum B. Franklin
Institut für Pathologie
Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin
Dr. Dr. Dieter Haessler,
Sant-Ambrogio-Ring 39, D-55276 Oppenheim, Tel.: 0 61 33/46 41
Prof. Dr. B. d’Hoedt
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Augustusplatz 2, D-55131 Mainz, Tel.: 0 61 31/17-73 32
Prof. Dr. Th. Kerschbaum
Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Universität zu Köln
Kerpener Straße 32, D-50931 Köln, Tel.: 02 21/4 78 47 15
Prof. Dr. G.-H. Nentwig
Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie im Zentrum der
Zahn-Mund-Kieferheilkunde
Theodor-Stern-Kai 7, D-60596 Frankfurt, Tel.: 0 69/63 01/56 32
Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam
Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Glückstraße 11, D-91054 Erlangen, Tel.: 0 91 31/85-36 01
Prof. Dr. E.-J. Richter
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Pleicherwall 2, D-97070 Würzburg, Tel.: 09 31/2 0-73 02
Dr. Markus J. Schlee,
Bayreuther Str. 39, D-91301 Forchheim, Tel.: 0 91 91/8 91 11
Prof. Dr. W. Schulte
Heuberger-Tor-Weg 25, D-72076 Tübingen, Tel.: 0 70 71/6 14 26,
vorm. Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Parodontologie der
Universität Tübingen
Prof. Dr. Dr. P. Tetsch
Annette-Allee 28, D-48149 Münster, Tel.: 02 51/8 85 15
Prof. Dr. G. Watzek
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Abteilung für orale Chirurgie
Währingerstraße 25 a, A-1090 Wien, Tel.: 00 43/1/42 77/6 70 11
Aufgabengebiet
Aufgabe der Zeitschrift ist es, die Entwicklung der zahnärztlichen
Implantologie kontinuierlich darzustellen und zugleich die
Zusammenarbeit mit allen Disziplinen der Zahnheilkunde – insbesondere der Chirurgie, Prothetik und Pathologie – zu fördern. Die
Zeitschrift nimmt nur unveröffentlichte Originalarbeiten, Übersichten und Diskussionsbeiträge aus dem gesamten Gebiet dieser Disziplin auf. Für die Abfassung von Manuskripten gelten Richtlinien,
die im Heft 1 dieses Bandes veröffentlicht werden; sie können bei
der Schriftleitung angefordert werden.
Verlag
Deutscher Ärzte-Verlag GmbH
Dieselstraße 2, D-50859 Köln
Postfach 40 02 54, D-50832 Köln
Zurzeit gilt Anzeigenpreisliste Nr. 4, gültig ab 01.01.2005
Geschäftsführung
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Leiter Geschäftsbereich Zahnmedizin
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Tel.: 0 30/88 68 28 73, Fax: 0 30/88 68 28 74,
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Mitte/Südwest: Dieter Tenter, Schanzenberg 8a, 65388 Schlangenbad,
Tel.: 0 61 29/14 14, Fax: 0 61 29/17 75,
E-Mail: [email protected]
Süd: Ratko Gavran, Rauentalerstr. 45, 76437 Rastatt,
Tel.: 0 72 22/96 74 85, Fax: 0 72 22/96 74 86,
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Abonnement
Die Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie erscheint viermal
jährlich.
Jahresbezugspreis Inland € 152,–
Für Mitglieder der DGZMK jährlich € 129,–
Ermäßigter Preis für Studenten € 132,–
Jahresbezugspreis Ausland € 157,12
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Die Kündigungsfrist beträgt 6 Wochen zum Ende des Kalenderjahres.
Für die Mitglieder der DGI ist der Bezugspreis durch den Mitgliedsbeitrag abgegolten.
Gerichtsstand Köln.
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Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und
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