Anlage `A`
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Eingangsstempel Anlage A ERSATZERKLÄRUNG EINER BESCHEINIGUNG (Art. 46 D.P.R. Nr. 445 vom 28. Dezember 2000) ERSATZERKLÄRUNG DES NOTORIETÄTSAKTES VON TATSACHEN, ZUSTÄNDEN UND PERSÖNLICHEN EIGENSCHAFTEN, WELCHE IN DIREKTER KENNTNIS DES ERKLÄRERS SIND (Art. 47 D.P.R. Nr. 445 vom 28. Dezember 2000) Fakultät für Design und Künste Angabe des Auswahlverfahrens __________________________________________ Wissenschaftlich-disziplinärer Bereich (sofern vorgesehen) ____________________ Angabe des Faches: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________ z.H. ________________________________________________________________ Die/Der Unterfertigte Name ________________________________________________________ Nachname _________________________________________________________________ ersucht um Teilnahme am ob genannten Auswahlverfahren. Zu diesem Zwecke erkläre ich gemäß Art. 46 und 47 des D.P.R. vom 28. Dezember 2000 Nr. 445 unter eigener Verantwortung und im Bewusstsein der strafrechtlichen Folgen bei Fälschung einer Urkunde oder unwahren Erklärungen gemäß Art. 76 des D.P.R. Nr. 445/2000 Folgendes: 1) Persönliche Angaben und Einverständniserklärungen a) ich bin geboren am _______________ in _______________________________________ Prov. _______ Staat ________________________________________________________ b) ich habe folgende Steuernummer: _____________________________________________ c) ich habe den meldeamtlichen Wohnsitz in ______________________________________ Prov. _________ Straße _______________________________________________ Nummer ________ Postleitzahl __________________________ d) ich besitze folgende Staatsbürgerschaft: ________________________________________ 1 e) ich wähle folgende Anschrift, an welche sämtliche Informationen betreffend dieses Auswahlverfahren zu senden sind, und verpflichte mich, eventuelle nachfolgende Änderungen derselben umgehend und auf dem Postweg dem zuständigen Fakultätssekretariat mitzuteilen: Straße und Nummer: ________________________________________________________ Gemeinde (mit Angabe der Postleitzahl): ________________________________________ Provinz: __________________________________________________________________ Telefon: __________________________________________________________________ E-Mail: ___________________________________________________________________ Fax: _____________________________________________________________________ f) g) h) i) j) ich habe in die oben genannte Ausschreibung Einsicht genommen und bin mit deren Bestimmungen einverstanden; ich stehe nicht mit einem Professor der ausschreibenden Fakultät, mit dem Rektor, dem Direktor oder einem Mitglied des Universitätsrates der Freien Universität Bozen in einem Verwandtschafts- oder Schwägerschaftsverhältnis, bis zum 4. Grad einschließlich; ich bin nicht zu einer Strafe verurteilt worden, welche, aufgrund der geltenden Bestimmungen, ein dauerhaftes oder zeitweiliges Verbot der Ausübung öffentlicher Ämter mit sich bringt; ich bin nicht zu anderen Strafen verurteilt worden, auch infolge von Strafzumessung auf Antrag oder aufgrund von Urteilen, für welche die Begünstigung der Nichterwähnung der Verurteilungen im Strafregister im Sinnes des Artikels 175 des ital. StGB angewandt wurde; gegen mich ist kein gerichtliches Straf- oder Ermittlungsverfahren anhängig. Andernfalls sind die etwaigen Strafen und anhängigen Strafverfahren wie folgt anzugeben: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ k) ich bin damit einverstanden, dass die durchführende Verwaltung Kontrollen über die Richtigkeit der Ersatzerklärungen gemäß Art. 46 und 47 des GvD Nr. 196/2003 auch bei ausländischen Behörden durchführen kann; l) ich bin über das GvD Nr. 196/2003 informiert und habe in das Informationsblatt Einsicht genommen, welches gemäß Art. 13 des GvD Nr. 196/2003 dem Auswahlverfahren im Betreff beigelegt ist und ich bin damit einverstanden, dass die mitgeteilten Daten, auch sensibler und gerichtlicher Natur, im Einklang mit dem GvD Nr. 196/2003 für alle Erfüllungen mit diesem Verfahren und für den Abschluss des jeweiligen Vertrages verarbeitet werden dürfen; m) ich bin damit einverstanden, dass die Rangordnung (mit Namen) des Auswahlverfahrens auf der Amtstafel und der Homepage der Freien Universität Bozen veröffentlicht wird. 2 2) Sprachkenntnisse: im Besitz folgender Sprachkenntnisse zu sein – gemäß der Gemeinsame Europäische Referenzrahmen für Sprachen, der die folgenden 6 Niveaus umfasst: C1-C2: kompetente Sprachverwendung B1-B2: selbständiger Umgang mit der Sprache A1-A2: elementare Sprachverwendung C1-C2 B1-B2 A1-A2 Italienisch Deutsch Englisch 3) Titel und Publikationen a1) im Besitz des folgenden Studientitels (höchster Studientitel, welcher für die ausgeschriebene Stelle relevant ist) zu sein: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ erlangt am _____________________________________________________________________ an ____________________________________________________________________________ mit Bewertung __________________________________________________________________ a2) im Besitz des folgenden vierjährigen Hochschulabschlusses oder Spezialisierung/Masterdiploms oder eines gleichwertigen Titels zu sein (nur anzugeben sofern nicht bereits unter dem vorhergehenden Punkt a1 angeführt) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ erlangt am _____________________________________________________________________ an ____________________________________________________________________________ mit Bewertung __________________________________________________________________ b) derzeitige Beschäftigung: - hauptberuflich: seit _____________________________________________________________ als ____________________________________________________________________________ (genaue Ebene angeben) bei folgendem Arbeitgeber____________________________________ _______________________________________________________________________________ 3 Verantwortungsbereich____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ beschäftigt zu sein. - nebenberuflich: seit _____________________________________________________________ als ____________________________________________________________________________ ________________________________ (genaue Ebene angeben) bei folgendem Arbeitgeber_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Verantwortungsbereich____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ beschäftigt zu sein. c) folgende berufliche Qualifikationen und weitere Diplome (z.B. Spezialisierungskurse, Master u. ä.), falls laut Ausschreibung verlangt, zu haben: - _________________________________________________________________________ - _________________________________________________________________________ - _________________________________________________________________________ d) folgende Berufserfahrung zu besitzen, falls falls laut Ausschreibung verlangt: - _________________________________________________________________________ - _________________________________________________________________________ - _________________________________________________________________________ 4 e) folgende Lehrerfahrung im Themenbereich der Lehrveranstaltung zu besitzen, falls laut Ausschreibung verlangt: ausgeschriebenen Akademisches Jahr Titel der Lehrveranstaltung Stundenanzahl Unterrichtssprache Stellenbezeichnung mit Angabe der Ebene Name der akademischen Institution (Universität) _________ _________________ ___________ ___________ ___________________ ___________________ _________ _________________ ___________ ___________ ___________________ ___________________ _________ _________________ ___________ ___________ ___________________ ___________________ _________ _________________ ___________ ___________ ___________________ ___________________ _________ _________________ ___________ ___________ ___________________ ___________________ _________ _________________ ___________ ___________ ___________________ ___________________ _________ _________________ ___________ ___________ ___________________ ___________________ _________ _________________ ___________ ___________ ___________________ ___________________ _________ _________________ ___________ ___________ ___________________ ___________________ f) folgende Arbeiten veröffentlicht zu haben, falls laut Ausschreibung verlangt: Titel Autor/en Jahr Typologie (z.B. Monographie, Essay,…) Andere Informationen für die Identifizierung (z.B. DOI, ISBN-ISSN, usw.) Kapitel (Seitenanzahl) Herausgeber, Titel des Bandes oder der Zeitschrift in welchem die Arbeit veröffentlicht wurde _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ __________ _______ ________ _________________ _______ ____________________ _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ __________ _______ ________ _________________ _______ ____________________ _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ __________ _______ ________ _________________ _______ ____________________ _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ __________ _______ ________ _________________ _______ ____________________ _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ ________________ _______ ______________ _________________ _______ __________________________ _____________________ __________ _______ ________ _________________ _______ ____________________ 5 g) folgende für die Ausschreibung relevante Forschungstätigkeit geleistet zu haben (falls von der Ausschreibung benötigt): Von/bis Titel des Projektes Institution (z.B. Universität) und wissenschaftlicher Verantwortlicher Finanzträger Erhaltener Betrag Bekleidete Position innerhalb der Forschungstätigkeit _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ ______________________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ ______________________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ ______________________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ ______________________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ ______________________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ ______________________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ ______________________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ ______________________ _____________ ______________________ _______________________ ________________ _____________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ h) Teilnahme an Konferenzen und Tagungen, falls laut Ausschreibung verlangt – und falls verlangt, bitte Ihre Rolle als Referent angeben: - _________________________________________________________________________ - _________________________________________________________________________ - _________________________________________________________________________ i) folgende öffentliche Anerkennungen bekommen zu haben (Wettbewerbe, Ausstellungen und Veröffentlichungen über den Kandidaten), falls laut Ausschreibung verlangt: - _________________________________________________________________________ 6 - _________________________________________________________________________ - _________________________________________________________________________ - _________________________________________________________________________ j) folgende Vorzugstitel bei Punktegleichheit zu besitzen (siehe Ausschreibung Artikel 5): o Wissenschaftliche nationale Habilitation im wissenschaftlich - disziplinären Bereich _____ ___________________________________ für die Funktion als Dozent ______________ _____________________________ (angeben ob erste oder zweite Ebene) erlangt am _____________________________ oder gleichwertiger im Ausland erworbener Titel erlangt am ____________________ an _______________________________________ ________________________________________________________________________ o Forschungsdoktorat oder gleichwertiger im Ausland erworbener Titel in ________________________________________________________________________ erlangt am _______________________________________ an _____________________ ________________________________________________________________________ Die/Der Unterfertigte gibt mit dem gegenständlichen Gesuch folgende Anlagen ab: 1 Kopie eines gültigen Erkennungsdokumentes nur für Bürger aus Nicht-EU-Staaten: falls erforderlich Kopien für Punkt 2 dieser Anlage (Titel und Publikationen) Ort und Datum________________________ Unterschrift * ____________________________ * die gegenständliche Erklärung benötigt keine beglaubigte Unterschrift gemäß Art. 39 Abs. 1 des D.P.R. 445/2000. Nachdem das Formular ausgefüllt wurde, muss es, bei sonstigem Ausschluss aus dem Auswahlverfahren, ausgedruckt, unterschrieben und gemeinsam mit allen Anlagen innerhalb der Einreichfrist an das Fakultätssekretariat per Post (es gilt der Posteingangsstempel des Fakultätssekretariates), telematisch oder Fax zugesandt, oder dort abgegeben werden. 7 Anmerkungen: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 8
