Anlage `A`

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Eingangsstempel
Anlage A
ERSATZERKLÄRUNG EINER BESCHEINIGUNG
(Art. 46 D.P.R. Nr. 445 vom 28. Dezember 2000)
ERSATZERKLÄRUNG DES NOTORIETÄTSAKTES VON TATSACHEN, ZUSTÄNDEN UND
PERSÖNLICHEN EIGENSCHAFTEN, WELCHE IN DIREKTER KENNTNIS DES ERKLÄRERS SIND
(Art. 47 D.P.R. Nr. 445 vom 28. Dezember 2000)
Fakultät für Design und Künste
Angabe des Auswahlverfahrens __________________________________________
Wissenschaftlich-disziplinärer Bereich (sofern vorgesehen) ____________________
Angabe des Faches: ___________________________________________________
___________________________________________________________________
z.H. ________________________________________________________________
Die/Der Unterfertigte Name ________________________________________________________
Nachname
_________________________________________________________________
ersucht um Teilnahme am ob genannten Auswahlverfahren.
Zu diesem Zwecke erkläre ich gemäß Art. 46 und 47 des D.P.R. vom 28. Dezember 2000 Nr. 445
unter eigener Verantwortung und im Bewusstsein der strafrechtlichen Folgen bei Fälschung einer
Urkunde oder unwahren Erklärungen gemäß Art. 76 des D.P.R. Nr. 445/2000 Folgendes:
1) Persönliche Angaben und Einverständniserklärungen
a)
ich bin geboren am _______________ in _______________________________________
Prov. _______ Staat ________________________________________________________
b)
ich habe folgende Steuernummer: _____________________________________________
c)
ich habe den meldeamtlichen Wohnsitz in ______________________________________
Prov. _________ Straße _______________________________________________
Nummer ________ Postleitzahl __________________________
d)
ich besitze folgende Staatsbürgerschaft: ________________________________________
1
e)
ich wähle folgende Anschrift, an welche sämtliche Informationen betreffend dieses
Auswahlverfahren zu senden sind, und verpflichte mich, eventuelle nachfolgende
Änderungen derselben umgehend und auf dem Postweg dem zuständigen
Fakultätssekretariat mitzuteilen:
Straße und Nummer: ________________________________________________________
Gemeinde (mit Angabe der Postleitzahl): ________________________________________
Provinz: __________________________________________________________________
Telefon: __________________________________________________________________
E-Mail: ___________________________________________________________________
Fax: _____________________________________________________________________
f)
g)
h)
i)
j)
ich habe in die oben genannte Ausschreibung Einsicht genommen und bin mit deren
Bestimmungen einverstanden;
ich stehe nicht mit einem Professor der ausschreibenden Fakultät, mit dem Rektor, dem
Direktor oder einem Mitglied des Universitätsrates der Freien Universität Bozen in einem
Verwandtschafts- oder Schwägerschaftsverhältnis, bis zum 4. Grad einschließlich;
ich bin nicht zu einer Strafe verurteilt worden, welche, aufgrund der geltenden
Bestimmungen, ein dauerhaftes oder zeitweiliges Verbot der Ausübung öffentlicher Ämter
mit sich bringt;
ich bin nicht zu anderen Strafen verurteilt worden, auch infolge von Strafzumessung auf
Antrag oder aufgrund von Urteilen, für welche die Begünstigung der Nichterwähnung der
Verurteilungen im Strafregister im Sinnes des Artikels 175 des ital. StGB angewandt wurde;
gegen mich ist kein gerichtliches Straf- oder Ermittlungsverfahren anhängig. Andernfalls
sind die etwaigen Strafen und anhängigen Strafverfahren wie folgt anzugeben:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
k)
ich bin damit einverstanden, dass die durchführende Verwaltung Kontrollen über die
Richtigkeit der Ersatzerklärungen gemäß Art. 46 und 47 des GvD Nr. 196/2003 auch bei
ausländischen Behörden durchführen kann;
l)
ich bin über das GvD Nr. 196/2003 informiert und habe in das Informationsblatt Einsicht
genommen, welches gemäß Art. 13 des GvD Nr. 196/2003 dem Auswahlverfahren im
Betreff beigelegt ist und ich bin damit einverstanden, dass die mitgeteilten Daten, auch
sensibler und gerichtlicher Natur, im Einklang mit dem GvD Nr. 196/2003 für alle
Erfüllungen mit diesem Verfahren und für den Abschluss des jeweiligen Vertrages
verarbeitet werden dürfen;
m)
ich bin damit einverstanden, dass die Rangordnung (mit Namen) des Auswahlverfahrens
auf der Amtstafel und der Homepage der Freien Universität Bozen veröffentlicht wird.
2
2) Sprachkenntnisse: im Besitz folgender Sprachkenntnisse zu sein – gemäß der
Gemeinsame Europäische Referenzrahmen für Sprachen, der die folgenden 6 Niveaus umfasst:
C1-C2: kompetente Sprachverwendung
B1-B2: selbständiger Umgang mit der Sprache
A1-A2: elementare Sprachverwendung
C1-C2
B1-B2
A1-A2
Italienisch
Deutsch
Englisch
3) Titel und Publikationen
a1) im Besitz des folgenden Studientitels (höchster Studientitel, welcher für die
ausgeschriebene Stelle relevant ist) zu sein:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
erlangt am _____________________________________________________________________
an ____________________________________________________________________________
mit Bewertung __________________________________________________________________
a2) im Besitz des folgenden vierjährigen Hochschulabschlusses oder Spezialisierung/Masterdiploms oder eines gleichwertigen Titels zu sein (nur anzugeben sofern nicht
bereits unter dem vorhergehenden Punkt a1 angeführt)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
erlangt am _____________________________________________________________________
an ____________________________________________________________________________
mit Bewertung __________________________________________________________________
b) derzeitige Beschäftigung:
- hauptberuflich: seit _____________________________________________________________
als ____________________________________________________________________________
(genaue Ebene angeben) bei folgendem Arbeitgeber____________________________________
_______________________________________________________________________________
3
Verantwortungsbereich____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
beschäftigt zu sein.
- nebenberuflich: seit _____________________________________________________________
als ____________________________________________________________________________
________________________________
(genaue
Ebene
angeben)
bei
folgendem
Arbeitgeber_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Verantwortungsbereich____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________ beschäftigt zu sein.
c)
folgende
berufliche
Qualifikationen
und
weitere
Diplome
(z.B.
Spezialisierungskurse, Master u. ä.), falls laut Ausschreibung verlangt, zu haben:
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
d) folgende Berufserfahrung zu besitzen, falls falls laut Ausschreibung verlangt:
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
4
e)
folgende
Lehrerfahrung
im
Themenbereich
der
Lehrveranstaltung zu besitzen, falls laut Ausschreibung verlangt:
ausgeschriebenen
Akademisches
Jahr
Titel der Lehrveranstaltung
Stundenanzahl
Unterrichtssprache
Stellenbezeichnung mit
Angabe der Ebene
Name der akademischen
Institution (Universität)
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f) folgende Arbeiten veröffentlicht zu haben, falls laut Ausschreibung verlangt:
Titel
Autor/en
Jahr
Typologie (z.B.
Monographie,
Essay,…)
Andere Informationen
für die Identifizierung
(z.B. DOI, ISBN-ISSN,
usw.)
Kapitel
(Seitenanzahl)
Herausgeber, Titel des Bandes
oder der Zeitschrift in welchem
die Arbeit veröffentlicht wurde
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5
g) folgende für die Ausschreibung relevante Forschungstätigkeit geleistet zu haben
(falls von der Ausschreibung benötigt):
Von/bis
Titel des Projektes
Institution (z.B. Universität)
und wissenschaftlicher
Verantwortlicher
Finanzträger
Erhaltener Betrag
Bekleidete Position
innerhalb der
Forschungstätigkeit
_____________
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h) Teilnahme an Konferenzen und Tagungen, falls laut Ausschreibung verlangt – und
falls verlangt, bitte Ihre Rolle als Referent angeben:
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
i) folgende öffentliche Anerkennungen bekommen zu haben (Wettbewerbe,
Ausstellungen und Veröffentlichungen über den Kandidaten), falls laut Ausschreibung
verlangt:
- _________________________________________________________________________
6
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
j) folgende Vorzugstitel bei Punktegleichheit zu besitzen
(siehe Ausschreibung Artikel 5):
o
Wissenschaftliche nationale Habilitation im wissenschaftlich - disziplinären Bereich _____
___________________________________ für die Funktion als Dozent ______________
_____________________________ (angeben ob erste oder zweite Ebene) erlangt am
_____________________________ oder gleichwertiger im Ausland erworbener Titel
erlangt am ____________________ an _______________________________________
________________________________________________________________________
o
Forschungsdoktorat oder gleichwertiger im Ausland erworbener Titel in
________________________________________________________________________
erlangt am _______________________________________ an _____________________
________________________________________________________________________
Die/Der Unterfertigte gibt mit dem gegenständlichen Gesuch folgende Anlagen ab:


1 Kopie eines gültigen Erkennungsdokumentes
nur für Bürger aus Nicht-EU-Staaten: falls erforderlich Kopien für Punkt
2 dieser Anlage (Titel und Publikationen)
Ort und Datum________________________
Unterschrift * ____________________________
* die gegenständliche Erklärung benötigt keine beglaubigte Unterschrift gemäß Art. 39 Abs. 1 des D.P.R.
445/2000.
Nachdem das Formular ausgefüllt wurde, muss es, bei sonstigem Ausschluss aus dem Auswahlverfahren,
ausgedruckt, unterschrieben und gemeinsam mit allen Anlagen innerhalb der Einreichfrist an das
Fakultätssekretariat per Post (es gilt der Posteingangsstempel des Fakultätssekretariates), telematisch oder
Fax zugesandt, oder dort abgegeben werden.
7
Anmerkungen:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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