Mentalisierungsbasierte Therapie MBT

17.03.2017
Mentalisierungsbasierte Therapie MBT
Eine Antwort auf «Grenzerfahrungen» in der Behandlung
von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen?
«A…set of principles…maximizing benefit while minimizing harm»
Fonagy 2015
Psychiatrische Klinik Zugersee
16. März 2017
Dr. med. Sebastian Euler
Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Basel
[email protected]
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 17.03.2017
1
Borderline Persönlichkeitsstörung als Prototyp
„struktureller“ Störungen
(Streek & Leichsenring 2015)
„Strukturelle“ Störungen
›
manifestieren sich als Störungen der Selbstregulation,
Selbstwertregulation sowie der Störung der Regulierung des
Zusammenseins mit anderen
›
Begriff wird häufig synonym für schwere
Persönlichkeitsstörungen verwendet
›
werden auf vernachlässigende und/oder traumatisierende
Beziehungserfahrungen zurückgeführt
›
hängen mit einer eingeschränkten Mentalisierungsfähigkeit
zusammen
1
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Reminder: Borderline-PS
›
Kernsymptome:
Emotionsregulationsstörungen, Impulsivität und beeinträchtigte soziale
Beziehungen
›
Besondere Behandlungsschwierigkeiten:
SVV, Suizidalität, interpersonelle Probleme, häufige komorbide
Erkrankungen
›
Diagnostik:
Schwierigkeiten einer rein deskriptiven, kategorialen Diagnostik bei
klinisch ausgeprägter Heterogenität
›
Verlauf:
Langzeitstudien zeigen, dass die Symptomatik im Längsschnitt nicht
stabil ist, häufig Remissionen bei allerdings anhaltenden psychosozialen
Beeinträchtigungen
›
Bio-psycho-soziales Modell:
interaktionelle Prägungen (früher Bindungsstörungen, emotionale
Vernachlässigung etc.) auf Basis einer genetischen Disposition
«Borderline-PS in der Psychiatrie»
› Prävalenz von PS in der Psychiatrie 30-50%, BPS 15-25%
(Fydrich et al. 1996, Loranger 1994, Kernberg & Michels 2009)
› Hohe Komorbiditätsraten z. B. ca. 50% der
Suchtpatienten mit PS (Verheul 2001, McGlashan et al 2000), >50%
BPS mit komorbider Depression (Lieb et al. 2004) und
mangelndem Behandlungserfolg bei alleiniger
Behandlung der Achse I-Störung (Walter et al. 2015)
› Unzureichende störungsspezifische stationäre
Versorgungsangebote für BPS (Bohus et al. 2016)
› Nach wie vor ist nur die Psychotherapie i.e.S.
evidenzbasiert (Stoffers 2010, 2012)
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«Grenzerfahrungen» in der Psychotherapie der Borderline-PS
- Historie
›
«Konventionelle» therapeutische Ansätze
(v.a. «klassische Psychoanalyse») mit
Borderline-Patienten scheitern
› therap. Fatalismus bis in die 90er Jahre
›
Entwicklung der Verhaltenstherapie, Ende der 80er Jahre
› Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT, Linehan 1990)
›
Objektbeziehungstheorie (Kernberg) Ich-Psychologie (Kohut) ,
intersubjektive Ansätze, frühkindliche Entwicklungspsychologie
(Fonagy & Target)
› modifizierte psychoanalytische Verfahren für BorderlinePatienten: TFP (Kernberg), PIM (Heigl-Evers), Strukturbezogene
Psychotherapie (Rudolf), MBT (Bateman & Fonagy 1997)
Kernberg 1975,1980, Kohut 1971,1977, Stolorow et
al. 1987, Mitchell 2003, Altmeyer & Thomä 2006,
Fonagy 1995, Fonagy & Target 1997
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MBT – Grundlagen
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«We consider our focus on
mentalizing to be a refinement
rather than an innovation»
Allen, Fonagy & Bateman 2008
Peter Fonagy
Anthony Bateman
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MBT – Evidenz für die BPS
8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality
Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as
Usual
Anthony Bateman; Peter Fonagy
Am J Psychiatry 2008;165:631-638.
Randomized Controlled Trial of Outpatient Mentalization-Based
Treatment Versus Structured Clinical Management for Borderline
Personality Disorder
Anthony Bateman; Peter Fonagy
Am J Psychiatry 2009;166:1355-1364.
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Evidenz der Mentalisierungsbasierten Therapie
bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung
› Verringerung der Suizidalität
› Verringerung von Selbstverletzendem Verhalten
› Verbesserung des interpersonellen und sozialen
Funktionsniveaus
› Verringerung der Inanspruchnahme des
Gesundheitssystems
› Verringerung der Polypharmazie
Bateman & Fonagy 2008, 2009
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MBT – Evidenz für die BPS
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MBT Anwendungsfelder jenseits der BPD
› MBT für antisoziale Persönlichkeitsstörung (Bateman &
Fonagy 2014, 2015)
› MBT für Borderline-Störung mit Komorbidität (Bateman &
Fonagy 2015)
› MBT für Essstörungen (Skaterud & Fonagy 2012)
› MBT für Sucht (Philips et al. 2012)
› MBT für Depressionen (Luyten & Blatt 2012)
› MBT für Panikstörung (Taubner 2015)
› MBT für Traumafolgeerkrankungen (Sharp et al. 2012)
› MBT für Kinder und Jugendliche (MBT-A, Roussow &
Fonagy 2012)
› MBT-Familientherapie (Asen & Fonagy 2012)
› MBT Gruppentherapie (MBT-G, Karterud 2015, Bateman &
Fonagy 2015, Schultz-Venrath & Felsberger 2016)
Mentalisieren heisst ….
….«holding mind in mind»
(Allen et al. 2009)
….sich auf die inneren, ‚mentalen‘
Zustände (Gedanken, Gefühle,
Wünsche, Bedürfnisse,
Überzeugungen etc.) von sich selbst
und anderen zu beziehen, diese als
dem Verhalten zugrundeliegend zu
begreifen und darüber nachdenken
zu können
› Menschen denken (und handeln) «intentional»
› Mentale Prozesse sind «opak»
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Mentalisieren bedeutet, ….
› dass wir mit unseren eigenen Gedanken,
Gefühlen und Motiven in Kontakt sind
› dass wir diese auch relativieren und mit
Abstand betrachten können
› davon auszugehen, dass auch bei anderen
Gedanken, Gefühle und Motive bestehen,
die deren Verhalten zu Grunde liegen
› dass wir diese Gedanken, Gefühle und
Motive erahnen, erschließen aber nie
wirklich „wissen“ können
Mentalisieren
….und beeinträchtigtes Mentalisieren lassen sich
mit 4 polaren Dimensionen erfassen
Automatisch (implizit) Kontrolliert (explizit)
Nach innen fokussiert Nach aussen fokussiert
Selbst-orientiert Andere(r) orientiert
Kognitiver Prozess Affektiver Prozess
Fonagy & Luyten 2009, 2015
Mentalisieren integriert somit intrapsychische
und interpersonelle Aspekte
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Protototypische Mentalisierungsprofile
nach Taubner 2016
Mentalisieren…
› basiert konzeptionell u.a. auf der «Theory of Mind»
› ist eine Fähigkeit, die im Rahmen der
Persönlichkeitsentwicklung (Entwicklung des «Selbst»)
erworben werden muss
› kontingente und markierte Affektspiegelung
› Spiegelungen, Imitationen und intentionale Gesten (sog.
«ostensive cues» wie wechselseitiges Nicken, Stirnrunzeln
etc.) spielen dabei eine besondere Rolle
› «playing with reality»
› Spiel mit der psychischen Realität des Kindes
Bateman & Fonagy 2007, Fonagy, et al. 2002 , Fonagy 2015
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Beeinträchtigtes Mentalisieren
›
Zentral für die Ätiopathogenese psychischer Störungen ist die
Beeinträchtigung der Fähigkeit zu mentalisieren aufgrund von
repetitiven Fehlabstimmungen in den Bindungsbeziehungen
›
Bei entsprechender Vulnerabilität treten vor allem in
bindungsrelevanten Situationen als Ausdruck einer bedrohten
Selbstkohärenz die sogenannten prämentalistischen Modi auf
› Teleologischer Modus
› Äquivalenzmodus
› Als-ob-Modus
Mentalisieren und Persönlichkeitsentwicklung
Gedächtnis und Modi der Affektregulation
Prämentalistische Modi
Teleologischer
Modus
1 Jahr
2 Jahre
Äquivalenz
Modus
3 Jahre
Mentalisieren
Als-Ob-Modus
4 Jahre
5 Jahre
Modifiziert nach Schultz-Venrath
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Teleologischer Modus („zielgerichtet“)
Nur real befriedigende Handlungen oder körperliche Eingriffe sind in der Lage,
mentales Erleben zu beeinflussen, nur real Beobachtbares ist von Bedeutung. Die
Umwelt muss „funktionieren“, um innere Spannungszustände zu mindern. Eigene
Handlungen werden eingesetzt, um andere zu etwas zu bewegen, verbunden mit
intentionaler (Fehl)interpretation von Verhalten.
Ein Säugling mentalisiert seinen diffusen körperlich-affektiven Notzustand nicht.
Beruhigung ist nur durch die reale Handlung des ‚Stillens‘ möglich.
Eine Borderline-Patientin kann eine „innere Verletzung“ durch einen Mitpatienten
nicht mentalisieren und verletzt sich real durch Schnitte in den Unterarm. Trost- und
Halt-vermittelnde Worte und Gesten der pflegerischen Bezugsperson erreichen die
Patientin nicht. Nur die reale Handlung eines Wundverbands oder gar einer Wundnaht
führt zu psychischer Entlastung.
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Äquivalenzmodus
Innere Welt und äußere Realität werden als identisch erlebt
- Intoleranz gegenüber alternativen Perspektiven
- Erschreckende innere Bilder (Ängste, Albträume, Flashbacks)
und subjektives Erleben (Minderwertigkeitsgefühle,
Beziehungsideen etc.) bekommen Realitätscharakter
Ein Kleinkind, das die ersten Nächte ausserhalb des elterlichen Schlafzimmers
verbringt, sieht ein Gespenst, das es holen und von den Eltern wegbringen will. Dem
Vater gelingt es zunächst nicht, das Kind davon zu überzeugen, dass es sich um einen
Vorhang aus weissem Stoff handelt und es Gespenster gar nicht gibt. Erst durch ein
einfühlsames und spielerisches Beziehungsangebot, bei dem das subjektive Erleben des
Kindes durch gemeinsames Nachschauen etc. ausreichend validiert wird, verliert die
ängstigende Fantasie ihren Realitätscharakter und das Kind kann einschlafen
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Woran würde man erkennen, dass
diese Patientin mentalisiert?
› Die eigene Sichtweise kann relativiert werden
› Anerkennen und (ggf. spielerische Einnahme) unterschiedlicher
Perspektiven
› Anerkennung, dass andere einen/sich anders wahrnehmen als man
selbst
› „arbeitende“ Pausen im Sprachfluss
› Sich selbst (und nicht andere oder die Umstände) als Urheber des
eigenen Verhaltens schildern
› …..
› …..
Als-ob-Modus („dissoziativ“)
Der erlebte innere Zustand hat keine Implikation für die Aussenwelt und umgekehrt. In
der Psychotherapie kommt es zu Gesprächen über Gedanken und Gefühle, ohne dass
eine «innere Berührung» erfolgt bzw. Veränderungsprozesse induziert werden.
Insbesondere wenn eine psychologisierte Sprache verwendet wird, spricht man auch
vom „Pseudomentalisieren“. Klinisch kann sich dieser Modus auch in dissoziativen
Phänomenen äußern.
Ein vierjähriges Mädchen spielt, es sei eine Prinzessin in einem grossen Königreich,
während die Mutter im Hintergrund den Tisch für das Abendessen deckt. Beide Welten
sind unverbundene Realitäten. Eine Mutter, die mit der Szene spielen kann, belässt
dem Kind seine innere Welt. Dem Kind zu sagen, es soll mit dem Quatsch aufhören, die
Krone absetzen und zum Essen kommen, zerstört das Spiel des Kindes mit der Realität.
Eine Patientin klagt anhaltend über die ungerechte Behandlung durch die soziale
Umwelt, ein Perspektivenwechsel ist nicht möglich (Äquivalenzmodus). Dem
Therapeut gelingt es allmählich, durch wohlwollendes Nach- und Hinterfragen eine
Irritation des starren Narrativs zur erreichen; plötzlich wirkt die Patientin wie
abgeschottet, starrt mit leeren Augen in die Ferne, reagiert nicht mehr auf Nachfragen.
Schliesslich berichtet sie von imperativen Stimmen, die sie von den Fragen abgelenkt
hätten, sie wisse nicht mehr, worum es im Gespräch gegangen sei.
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Woran erkennt man, dass Patienten
pseudo-mentalisieren?
› Narrativ
› «analytisch», redundant, weitschweifig
› kognitiv getönt mit geringem oder keinem
affektiv spürbarem Kern
› Ich-stabilisierende Funktion
› Unfähigkeit zum Perspektivenwechsel
(Bateman and Fonagy 2015)
Cave: «Warum»-Fragen können Pseudo-Mentalisieren
induzieren
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MBT – Struktur, Haltung und
Interventionen
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Behandlungsstruktur der «intensiven
ambulanten Behandlung» (IOT)
Mentalisierungsbasierte Therapie MBT
«A simple set of principles…»
Fonagy 2015 S. 599
› «Die Haltung des Therapeuten ist von entscheidendem
Stellenwert» (Bateman & Fonagy 2015, 319)
› not knowing stance
› collaborative stance
“The patient is not hard to reach but we find it hard to reach
him/her” Fonagy 2015
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Mentalisierungsbasierte Therapie MBT
«A simple set of principles…»
Fonagy 2015 S. 599
› Die Anerkennung der Subjektivität von Realität und
das «Spiel» mit den Perspektiven ist oberstes Prinzip
(«playing with reality»)
› Validieren («empathic validation») <->
Challenging
› self disclosure
› Gruppentherapie
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Mentalisierungsbasierte Therapie MBT
«A simple set of principles…»
Fonagy 2015 S. 599
› Gefördert wird die Entwicklung einer neugierig
(selbst)-explorativen Haltung des Patienten
› «Prinzip Frage» (inquisitive stance)
› Affektelaboration und Affektfokus
› Interpersoneller Fokus
› Prozess statt (vor) Inhalt
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Beispiele für mentalisierungsfördernde
Interventionen
›
›
›
›
›
›
›
›
Können Sie versuchen, genauer zu beschreiben wie sich das
angefühlt hat?
Wollen wir gemeinsam darüber nachdenken, ob es auch andere
Erklärungen für sein Verhalten geben könnte?
Ich glaube, an Ihrer Stelle wäre ich wütend geworden. Ihnen ging
es aber ganz anders….?
Das macht mich neugierig. Sie auch? Sollen wir noch einen
Schritt weitergehen?
Ich bin mir nicht sicher, ob ich mich eher zurückhalten oder
weiter fragen soll. Vielleicht können Sie mir helfen, das zu
entscheiden?
…
…
…
Mentalisieren: Implizit/automatisch
vs explizit/controlled
Der psychotherapeutische Anspruch, Themen zu
untersuchen, welche intensive emotionale
Reaktionen hervorrufen, die bewusste Reflexion und
explizites Mentalisieren beinhalten,
ist schwer vereinbar mit der Fähigkeit, die der Patient
hierzu unter Stress aufweist
Erregung
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Neurobiologie des Mentalisierens
Dual arousal system (Arnsten 1998)
s. u.a. Luyten & Fonagy 2015
MBT
Interventions: Spectrum Bateman 2016
Safe in
low Anxiety
Safe in
high Anxiety
Supportive/empathic
Clarification, elaboration, challenge
Basic mentalizing – affect and affect focus
Relational Mentalizing
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MBT
Mentalisieren eines «Events»
Bateman 2016
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MBT – Gruppentherapie
MBT-I und MBT-G
Diagnostik,
Fallformulierung,
Krisenplan,
Behandlungsvereinbarung
MBT-I
Einführungskurs
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MBT-Einzel und
Gruppentherapie (MBTG)
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MBT-I (Psychoedukationsgruppe)
Sitzung
Inhalte
1
Was ist Mentalisierung?
2
Was sind Mentalisierungsprobleme?
3
Warum haben wir Gefühle und was sind die Basistypen?
4
Wie können wir Gefühle wahrnehmen und regulieren?
5
Die Bedeutung von Bindungsbeziehungen
6
Bindung und Mentalisierung
7
Was ist eine Persönlichkeitsstörung? Was ist Borderline?
8+9
Was ist Mentalisierungs-Basierte-Therapie?
10
Angst, Bindung und Mentalisierung
11
Depression, Bindung und Mentalisierung
12
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Mentalisierungsbasierte Gruppentherapie
MBT-G
› Mentalisieren gelingt am besten in der Gruppe
› multiple Spiegelung des eigenen mentalen Erlebens
› Spiel mit den Perspektiven auf die Realität («playing
with reality»)
› Sind Äquivalenzmodus und Pseudomentalisieren
kritisch hinterfragt («challenge») worden?
› Gelingt ein Affektfokus in Verbindung mit
interpersonellen Ereignissen im Hier und jetzt
› Steht der Prozess der Erforschung mentaler Prozesse
vor inhaltlicher Einsicht oder Ratschlägen
Kriterien modifiziert nach Katerud & Bateman 2012
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Mentalisierungsbasierte Gruppentherapie
(MBT-G)
› «resonating mind»
› Aktiver Leitungsstil mit Vermittlung eines
basalen Sicherheitsgefühls
› Vermeidung von Schweigephasen
› Nicht-wissende Grundhaltung und
„inquisitorische“ Neugier
› Challenging mit Humor, Selbstironie und
Überraschungsmomenten
› Connecting
› Recruiting
› Triangulation
› Siding
› Parking
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MBT-G – Leitung
Beginnen Sie die Gruppe mit einer Austauschrunde und
der Zusammenfassung der vorherigen Gruppensitzung
Verhindern Sie die Eskalation aggressiver Ausbrüche
Stoppen Sie den Gruppenprozess wenn er abdriftet oder
Möglichkeiten des Mentalisierens im Hier und Jetzt
verpasst werden (Fokussierung)
Initiieren Sie vorsichtig Schritt-für-Schritt Explorationen
über bedeutsame interpersonelle Ereignisse
Demonstrieren und erklären Sie die Priorität des Hier
und Jetzt
Vertreten Sie das Prinzip des ‘keine Ratschläge geben’
Seien Sie eine Autorität ohne autoritär zu sein
Achten Sie auf das Aufrechterhalten der eigenen
Mentalisierung
Seien Sie ein Vorbild für mentalisieren
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Mentalisieren als allgemeiner Wirkfaktor in
Psychiatrie und Psychotherapie?
› Wirksamkeit von Psychotherapie ist nicht per se gegeben
› 30-50% der Psychotherapien führen nicht zu
Besserungen
› 5-10% schaden dem Patienten
Lambert 2010, Hansen et al. 2002, Lambert & Ogles 2004
› "Paradoxerweise neigen vor allem ausgefuchste und
hochspezialisierte Therapeuten in besonderem Masse
dazu, das Mentalisieren ihrer Patienten 'auszuschalten',
indem sie sich als Experten verstehen“
Bateman & Fonagy 2015, 92
MBT – Fazit
….eine Antwort auf Grenzerfahrungen?
› Eine mentalisierungsbasierte Haltung hilft dabei, schädigende
und entwicklungshemmende Einflüsse auf Patienten zu
minimieren
«A simple set of principles….maximizing benefit while minimizing harm» Fonagy 2015
› Therapeuten bzw. Teams müssen aktiv an ihrer
Mentalisierungskapazität arbeiten
«The patient is not hard to reach but we find it hard to reach him/her» Fonagy 2015
› Interventionen und Methoden sind unabhängig von ihrer
Provenienz nur hilfreich, wenn die Anwendung ausreichend
mentalisierend erfolgt
«The potential effectiveness of all treatments depends not so much on their frame but on their
ability to increase a patient’s capacity to mentalize» Bateman&Fonagy 2004
› MBT ist in jedem psychosozialen Kontext geeignet, die
Interaktion mit Patienten wirksamer zu gestalten
«We consider our focus on mentalizing to be a refinement rather than an innovation»
Allen et al. 2008
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MBT – Aus/Weiterbildung
nächste Termine
› 7./8. April 2017 Aufbau- und Ergänzungskurs Luzern
(Thomas Bolm) www.mentalisieren.ch
› 13. September 2017 MBT-Einführungskurs SGPP Bern
(Sebastian Euler) www.psychiatrie-kongress.ch
› 1. bis 3. November 2017 MBT Basic Training
Universität Heidelberg (Anthony Bateman, Peter Fonagy,
Svenja Taubner, Sebastian Euler) www.annafreud.org
MBT Kontakt
›
›
›
www.annafreud.org
www.mentalisierung.com
www.mentalisieren.ch
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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