ZahnMedizin und Ästhetik – Composite Teil 1

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Dr. Aneta Pecanov-Schröder
Wo hört „Ästhetische Zahnheilkunde“ auf, wo betritt der Zahnarzt „kosmetisches
Terrain“ mit fraglichem Medizinethos? Diese Frage beantworten Fachleute aus
Praxis, Hochschule und Industrie und veranschaulichen für Sie, wie Sie Ihre
Patienten mit direkten Composite-Restaurationen non- oder minimal-invasiv
ästhetisch versorgen.
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Prof. Dr. Bernd Klaiber
ZA Wolfgang-M. Boer
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ist 1987 dem Ruf auf den Lehrstuhl für Zahnerhaltung und Parodontologie an der Universität
Würzburg gefolgt. 1980 und 1998 wurde Prof.
Klaiber mit dem Jahresbestpreis der Deutschen
Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) ausgezeichnet, 1986 erhielt er den
„Walther Engel Preis“ der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe. Seine Hauptarbeitsgebiete liegen in der restaurativen Zahnheilkunde, im Bereich der minimal-invasiven Restaurationstechniken und minimal-invasiven Maßnahmen
zur Verbesserung der Ästhetik.
ist seit sieben Jahren Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Zahnheilkunde
(DGÄZ). Nach seinem Studium der Zahnmedizin u.a.
in Montpellier (Frankreich) hat er zunächst in freier
Praxis gearbeitet und anschließend als Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Prothetischen Abteilung der Universität Bonn (Direktor: Prof. Dr. Bernd
Koeck). Seit 1994 ist er in eigener Praxis in Euskirchen bei Köln niedergelassen. Boer wurde bekannt
durch zahlreiche Veröffentlichungen und Referententätigkeiten zu den Themen der Ästhetischen
Zahnheilkunde und Composite-Restaurationen.
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Prof. Dr.
Jean-François Roulet
war von 1984 bis 2003 Leiter der Abteilung für
Zahnerhaltung an der freien Universität Berlin. Er
wechselte 2003 vom Universitätsklinikum Charité
der Humboldt-Universität Berlin, wo er seit 1994
Direktor der Abteilung für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin war, zur Ivoclar Vivadent AG
nach Schaan/Liechtenstein. Dort ist er Bereichsleiter Forschung und Entwicklung clinical. Zu seinen
Arbeitsgebieten gehören: Ästhetische Zahnheilkunde, Composites, Keramikinlays sowie die präventive
Zahnmedizin. Prof. Roulet hat 18 Lehrbücher
geschrieben bzw. herausgegeben und hält regelmäßig Vorträge und Fortbildungskurse weltweit.
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Dr. Arnd Peschke
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war von 1996 bis 2001 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Charité, Zentrum für Zahnmedizin der medizinischen Fakultät der Humboldt
Universität zu Berlin, Abteilung für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin (Leiter: Prof. Dr.
J.-F. Roulet). Nach einer Tätigkeit als Assistenzzahnarzt in freier Praxis wechselte er in die
Dentalindustrie zu Ivoclar Vivadent AG, Schaan,
Fürstentum Liechtenstein – zunächst als Zahnarzt Forschung & Entwicklung clinical und seit
2006 Leiter interne Klinik Forschung & Entwicklung clinical.
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Wissen aus Praxis,
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Industrie
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Dr. Andreas Utterodt
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ist bei Heraeus Kulzer seit 2005 für die Entwicklung „Fillings“ und für Grundlagenprojekte im
Bereich „Dentistry“ verantwortlich. Seine Schwerpunkte liegen auf der Entwicklung lichthärtender
Composites. Nach dem Studium der Chemie an der
Universität Halle-Wittenberg hat er sich bereits in
seiner Dissertation mit der Lichthärtung von
Kunststoffen beschäftigt und u. a. neue Initiatoren für die kationische Photopolymerisation von
Organsiloxan-Monomeren untersucht. Nach einem
Postdoc-Aufenthalt an der Universität in Jena
erfolgte der Wechsel in die Dentalindustrie.
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Einem aktuellen Bericht des Instituts der Deutschen Zahnärzte zufolge wenden Zahnärzte drei
Viertel der wöchentlichen Arbeitszeit für die vier
Arbeitsschwerpunkte Zahnerhaltung, Prothetik,
Prophylaxe sowie „Ästhetische Zahnheilkunde“
auf, wobei besonders der Anteil der Arbeitszeit
im Bereich „Ästhetische Zahnheilkunde“ gestiegen ist.
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Herr Boer, welche Maßnahmen gehören für Sie
zur „Ästhetischen Zahnheilkunde“ und wo ziehen
Sie eine Grenze zum „kosmetischen Handwerk“?
Boer: Es ist fast unmöglich, hier eine eindeutige
Grenze zu definieren: Auch ein Bleaching kann bei
entsprechendem psychischem Leidensdruck zu einer
medizinisch notwendigen Maßnahme werden, wenn
der Patient wirklich unter seiner Zahnfarbe leidet.
Prinzipiell aber kann man hier die Auffassung der
Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Zahnheilkunde als richtungsweisend übernehmen: Ästhetische Zahnmedizin ist das „Tüpfelchen auf dem i“
einer medizinisch und funktionell perfekten Zahnmedizin und ist das Bemühen, zahnärztliche Maßnahmen ästhetisch ggf. korrigierend oder verbessernd durchzuführen. Ästhetische Zahnheilkunde
endet dort, wo ohne Berücksichtigung der Funktion
Maßnahmen durchgeführt werden, die nur noch der
reinen Verschönerung als Selbstzweck dienen.
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Wo endet für Sie „Ästhetische Zahnheilkunde“,
Herr Professor Klaiber? Gehören z. B. KeramikVeneers in diesen Bereich?
Klaiber: Eine allgemein gültige Antwort kann ich
Ihnen hier leider nicht geben, es hängt eben immer
von der Ausgangssituation ab. So werden zum Beispiel für einen Lückenschluss immer noch gesunde,
wirklich schöne Labialflächen zur Aufnahme von
Keramik-Veneers abgeschliffen, obwohl hier oft mit
non-invasiven Maßnahmen mit direkter Compositetechnik gleichwertige oder gar bessere Ergebnisse
zu erzielen sind. Man muss sich immer kritisch fragen, ob man bei der gegebenen Ausgangssituation
bei sich selbst auch die gesunden Labialflächen
abschleifen lassen würde. Wann immer ich gar
einen Zahn zur Aufnahme einer Krone beschleife,
sollte ich mir aber als Zahnmediziner bewusst sein,
dass acht bis 15 Prozent der Pulpen die Präparation nicht überleben werden. Also muss ich die
gewählte Art der Versorgung deutlich abwägen. Als
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Mediziner müssen wir uns immer des Risiko-NutzenVerhältnisses unserer Maßnahmen bewusst sein.
Patienten wenden sich zunehmend mit dem
Wunsch nach helleren Zähnen an ihren Zahnarzt.
Bleichen Sie immer, wenn ein Patient angibt,
unter seiner Zahnfarbe zu leiden?
Klaiber: Wenn ich damit keinen Schaden setze und
der Patient sich hinterher wohler fühlt, gehe ich
gern auf den Wunsch ein. Oft kommen aber auch
Patienten, die haben schon sehr helle Zähne und
wollen noch hellere Zähne haben. Hier wird die
Situation durch das Bleichen nicht besser, im
Gegenteil, die Zahnfarbe wird eher kreidig. Wenn ich
vom Sinn dieser Bleichmaßnahme nicht selbst überzeugt bin, lehne ich den Wunsch des Patienten ab.
Weisen Sie Patienten auch von sich aus auf eine
aus Ihrer Sicht suboptimale Situation hin?
Klaiber: Nein, da beiße ich mir lieber auf die Zunge! Der Wunsch nach Verbesserung der Ästhetik
muss eindeutig vom Patienten kommen. Erst wenn
der Patient von sich aus ein Defizit wahrnimmt,
bespreche ich mit ihm, wie man die Situation verbessern könnte. Auch wenn ich als Zahnarzt bei
einem Patienten ästhetische Mängel erkenne und
mich diese stören, weise ich ihn nicht darauf hin.
Vielmehr gehe ich davon aus, dass diese Patienten
und ihr Umfeld keinerlei Probleme mit dem IstZustand haben.
Herr Professor Roulet, wo betritt nach Ihrem
Dafürhalten ein Zahnarzt schon „kosmetisches
Terrain“?
Roulet: Kosmetische Zahnheilkunde beginnt dort,
wo dem Behandlungswunsch rein subjektive ästhetische Vorlieben zugrunde liegen. Dies gilt beispielsweise für Zahnfarben jenseits B1, Zahnschmuck und Form- bzw. Stellungskorrekturen, die
im Widerspruch zu gängigen ästhetischen Regeln
stehen.
Das Ziel der Bemühungen des Zahnarztes muss
Gesundheit sein! Die WHO definiert Gesundheit als
physisches und psychisches Wohlbefinden. Daher
fallen Wunschbehandlungen, denen ein objektivierbares ästhetisches Defizit zugrunde liegt, ebenfalls
in den Bereich der ästhetischen Zahnmedizin.
Boer: Aber der Zahnarzt heute steht bei der
Abgrenzung der ästhetischen Zahnmedizin von kos-
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Abb. 1a und b: In den letzten Jahren scheint die Anzahl
von Frontzahntraumen drastisch anzusteigen. Das ästhetische Ergebnis des Composite-Aufbaus beruht weniger auf
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der richtigen Farbauswahl und Schichtung, als vielmehr auf
der perfekten Wiedergabe der Oberflächen-Morphologie.
(Abb. 1a bis 2d: Boer)
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Abb. 2a: Dieser Fall eines Frontzahntraumas bei einem sehr
jungen Patienten ist besonders einfach zu lösen, da die
natürlichen Zähne eine stark ausgeprägte Mikrostruktur
aufweisen: Diese erzeugt Lichtreflexe auf der Zahnoberfläche, die das Auge des Betrachters von den Übergängen
am Füllungsrand ablenken.
Abb. 2b: Mit Hilfe eines Silikonschlüssels wurde palatinal
eine sehr dünne Wand nur mit einem transparenten FlowComposite aufgebaut.
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metischen Maßnahmen vor dem gleichen Dilemma
wie plastische Chirurgen schon von jeher: Wir sind
keine ausgebildeten Psychologen, müssen aber im
Grenzfall beurteilen, was echter Leidensdruck und
was nur Eitelkeit ist. Sind sowieso medizinisch
indizierte Maßnahmen erforderlich, stellt sich diese
Frage nicht, da hier selbstverständlich auch das
Können der Ästhetischen Zahnheilkunde zur
Anwendung kommt.
Was empfehlen Sie, wenn sich der Patient mit
dem Wunsch nach einem ästhetischen Erscheinungsbild an seinen Zahnarzt wendet?
Roulet: Sofern ein sinnvolles Verhältnis zwischen
Invasivität der therapeutischen Maßnahme und
ästhetischem Nutzen besteht, kann der Zahnarzt den
Patientenwunsch erfüllen. Heute kann grundsätzlich
der Wunsch nach einer ästhetischen zahnmedizinischen Versorgung als Grundbedürfnis unserer Patienten eingestuft werden. D. h., jede medizinisch indizierte Maßnahme sollte den ästhetischen Bedürfnissen des Patienten so angepasst werden, dass sie von
ihm als natürlich bzw. „unsichtbar“ empfunden wird.
Die Adhäsivtechnik und der Einsatz von Composites
erlauben hier glücklicherweise ein großes Entgegenkommen, da mit nahezu non- bzw. minimal-
95
Lesetipps:
Titelgeschichte „Perlweiße Pracht“ – Ein Thema,
drei Meinungen – im
DENTAL MAGAZIN
2/2004, Seite 16ff. Sie können den Expertenzirkel
kostenfrei anfordern:
redaktion@
dentalmagazin.de.
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Abb. 2c: Dieser sogenannte palatinale „Shell“ dient als
Leitschiene für die Schichtung des Dentinkerns.
Abb. 2d: Der optische Eindruck des Endergebnisses beruht
weniger auf der Farbauswahl, sondern auf der perfekten
Wiedergabe der natürlichen Oberflächen-Morphologie.
invasiven Techniken enorme ästhetische Optimierungen möglich sind.
Peschke: Einen Klasse-IV-Defekt mit einer indirekten Konstruktion zu versorgen, passt nicht zu
einem substanzschonenden, zeitgemäßen Therapiekonzept! Vor dem Hintergrund des „primum nil
nocere“ ist der Zahnarzt zu minimal-invasem Vorgehen verpflichtet. Abbildungen 3 bis 7 unterstreichen, dass mit heutigen Compositematerialien und
dem entsprechenden Fachwissen diese Forderung
heute sehr gut umgesetzt werden kann.
Utterodt: Die ästhetische Zahnheilkunde hat sich
zu einem bedeutenden Bereich entwickelt – Zahnfehlstellungen, Zahnformen oder ein Diastema können durch direktes Verblenden mit Composites
geschickt korrigiert werden, ohne dass eine zahnmedizinische Wiederherstellung von Zahnsubstanz
notwendig wäre. Eine Abgrenzung zur kosmetischen
Arbeit ist nur durch die individuelle Bewertung
eines Fachmanns möglich, wenn keine medizinische Notwendigkeit gegeben ist.
nis eine Schichtung verschiedener Compositemassen ist. Meine Faustregel: Wenn unsere Restaurationen im normalen Gesprächsabstand nicht als
zahnärztliche Maßnahme zu identifizieren sind,
können wir mit unserer Arbeit zufrieden sein.
Man darf nicht das als Maßstab nehmen, was man
bei einem Kongress auf der Leinwand in
1000facher Vergrößerung als Details noch alles
erkennen kann. Eine falsche Umrissform fällt im
Gesprächsabstand jedoch auf jeden Fall auf.
Insofern ist die Form wichtiger als die Farbe. Die
Form kann und muss uns gelingen, das ist auch
erlernbar.
Utterodt: Die richtige Farbauswahl ist sicher eine
Voraussetzung, aber der natürliche Zahn ist eben
nicht klassifiziert, und es ist stets nur eine farbliche Annäherung möglich.
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Herr Klaiber, in Ihren Kursen geben Sie Zahnärzten regelmäßig Tipps, wie sie bei CompositeRestaurationen im sichtbaren Bereich ein optimales Ergebnis erzielen können. Farbanalyse,
Schichtungskonzept oder Zahnform – was führt
zum Erfolg?
Klaiber: Zahnmorphologie und Umrissformen
müssen stimmen! Natürlich sollte auch die Farbe
stimmen. Die Farbe aber immer genau zu treffen,
ist auch ein Glücksfall, weil sie immer das Ergeb-
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Herr Boer, verraten Sie unseren Lesern Ihren
Schlüssel zum Erfolg für eine ästhetische Frontzahnrestauration?
Boer: Für mich ist der wichtigste Kunstgriff, um
eine „unsichtbare“ Füllung zu schaffen, die gelungene Morphologie und die Oberflächen-Textur. Letztere hilft uns, dadurch, dass sie Lichtreflexe auf die
Oberfläche zaubert, die Übergänge zwischen Füllungsrand und natürlicher Zahnsubstanz vor dem
Blick des Betrachters zu tarnen [Literatur 1, 2].
Andererseits ist eine planpolierte Oberfläche das
Schwierigste, was es für eine Restauration gibt, da
man hier sofort auch kleinste Farbunterschiede
wahrnimmt.
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Lesetipp:
Dr. Mozhgan Bizhang und
Dr. Maria Giraki über das
„Bleichen vitaler Zähne”
in dieser Ausgabe
des DENTAL Magazins
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Abb. 3: Ausgangssituation – die Zähne 11 und 21 zeigen
ästhetisch unbefriedigende Compositeversorgungen,
zudem weist Zahn 11 distal einen Klasse-IV-Defekt auf.
Abb. 3 bis 7: Peschke
Abb. 4: Zustand nach Entfernung der Füllungen, breiter
Anschrägung der Kavitäten und erfolgter Ätzung.
Abb. 5: Zunächst wird mit transluzentem Material (Artemis)
der palatinale Schmelz rekonstruiert.
Abb. 6: Der Dentinkern wurde mit opaker Dentinmasse
(Artemis) aufgebaut. Bevor die polymerisierte Dentinmasse
mit einer abschließenen Schmelzschicht abgedeckt wird,
werden Malfarben zur Individualisierung appliziert (Tetric
Color weiß).
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Abb. 7: Die fertigen Restaurationen. Der Patientin wurde
eine substanzschonende ästhetische Lösung mit Composites realisiert, die gegenüber Veneers keine ästhetischen
Nachteile zeigt.
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Wird die Bedeutung einer Farbanalyse als Grundlage des ästhetischen Erfolgs überbewertet?
Boer: Ja. Natürlich sind alle drei von Ihnen
genannten Punkte – Farbanalyse, Schichtungskonzept und Zahnform – in einem perfekten
Zusammenspiel die Grundlage des ästhetischen
Erfolgs. Die Wichtigkeit der Farbanalyse wird,
wie Herr Klaiber angedeutet hat, auch meiner
Ansicht nach überbewertet. Ich bin überzeugt,
dass wir nie ein synthetisches Material bekommen, welches bei allen unterschiedlichen Lichtverhältnissen die gleichen optischen und
farblichen Eigenschaften zeigen wird wie das
komplexe natürliche Gewebe des menschlichen
Zahnes.
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Peschke: Dabei ist die Transparenz viel wichtiger als
die Farbe. Wenn wir aber von optimalen Ergebnissen
bei komplexen Rekonstruktionen im Frontzahnbereich sprechen, so kommt man an einem Schichtkonzept, das sich an dem natürlichen Aufbau des
Zahnes orientiert, nicht vorbei. Nur die Kombination
von Massen mit verschiedenen Transluzenzen kann
wahrlich unsichtbare Restaurationen ermöglichen.
Der Farbanalyse kommt dabei sicherlich eine wichtige Bedeutung zu, sie dient aber nicht nur der
Bestimmung der Farbe, sondern auch der Identifikation unterschiedlich transluzenter Areale.
Herr Peschke, gehören also die korrekte Zahnform und die Transluzenz des Composites zum
Rezept einer perfekten Füllung?
Peschke: Die Form hat, wie schon dargestellt wurde, neben den richtigen Transluzenzen einen größeren Einfluss und kann eine harmonische Ästhetik
stärker beeinträchtigen, wenn sie z.B. zu asymmetrischen Effekten führt.
Selbst bei leichten Farbabweichungen sind nahezu
perfekte ästhetische Resultate möglich. Denn bei
adäquater Präparationstechnik, d.h. flach auslaufender und ggf. leicht unregelmäßig verlaufender
Anschrägung, Verwendung opaker Massen zur
Rekonstruktion des Dentins und gekonnter Überschichtung mit transluzenten Schmelzmassen sind
Füllungsränder oft komplett maskierbar. Zahlreiche
Composites zeigen einen ausgeprägten Chamäleoneffekt und erzeugen so insbesondere im Seitenzahnbereich auch ohne ausgefeilte ästhetische
Schichtkonzepte eine befriedigende ästhetische
Integration.
Utterodt: Eine universelle Anpassungsfähigkeit an
die umgebende Zahnsubstanz ist für den alltäglichen Gebrauch sicher wichtiger als eine extrem
große Farbauswahl. Composites mit höherer Transparenz und ausgereiftem Farbkonzept sind dabei
oft vorteilhafter. Aber grundsätzlich gilt: Das
ästhetische Verhalten eines Materials kann man nur
in der Anwendung beurteilen. Und sowohl bei der
Farbbewertung als auch bei der Farbauswahl jedes
Materials ist Übung hilfreich.
Übung macht den Meister, das Sprichwort leitet
über zu Vanini-Restaurationen. Jeder Kursteilnehmer staunt beim Anblick der perfekten Composite-Restaurationen eines „Lorenzo Vanini“.
Sind diese Vorgaben „praxistauglich“ und ist
Vanini der Maßstab für ästhetische FrontzahnRestaurationen in der Praxis?
Boer: Vaninis großer Verdienst ist zweifellos, dass
er als einer der Ersten gezeigt hat, wie mit Composites einerseits perfekte ästhetische Ergebnisse zu
erzielen sind und diese andererseits auch noch
über Zeiträume von zehn Jahren und mehr langzeitstabil bleiben. Vor allem hat Vanini dies in die
Öffentlichkeit getragen, als die allgemeine Meinung
galt, Composites seien nichts weiter als grobe
zahnfarbene Langzeit-Provisorien. Er hat zweifellos
Maßstäbe gesetzt, an denen sich alle messen müssen. Das ist aber nicht auf die typische deutsche
Praxis übertragbar.
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Die Literaturliste stellen
wir Ihnen im Internet auf
www.dentalmagazin.de
(Menüpunkt Redaktionsbeiträge) zur Verfügung.
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Warum halten Sie das Konzept nicht übertragbar
auf die typische deutsche Praxis?
Boer: Dazu ist es einfach zu komplex und erfordert
ein zu großes Maß an Erfahrung und künstlerischem Können. Da Vanini ausschließlich mit Enamel HFO von Micerium arbeitet, ist seine Technik
auch entsprechend auf die Stärken und Schwächen
dieses Materials ausgelegt. Inzwischen gibt es am
Markt aber zahlreiche Alternativen, die mit praktikableren Lösungskonzepten in der Praxis einfacher
und voraussagbarer umzusetzen sind.
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Wie beurteilen Sie das aus der Sicht eines Hochschullehrers? Ist Vanini ein Vorbild für den
zahnärzlichen Nachwuchs?
Klaiber: Natürlich ist Vanini ein Vorbild, er ist ein
Meister auf seinem Gebiet, an dem sich jeder Zahnarzt in Praxis und Hochschule orientieren kann. Er
hat gezeigt, dass man die Farbbestimmung und die
Realisierung der natürlichen Zahnfarbe bis zu
einem gewissen Grad systematisieren und damit
auch erlernen kann. Er hat viel Entwicklungsarbeit
geleistet, und sein Prinzip der anatomischen Farbschichtung wird von vielen übernommen und
kopiert. Ich bin gespannt auf sein neues SchmelzComposite, das wohl in diesem Herbst in den Handel kommen wird. Dieses Schmelz-Composite soll
erstmals einen dem natürlichen Schmelz vergleichbaren Lichtbrechungsindex aufweisen.
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Besonders der Anteil der
Arbeitszeit im Bereich
„Ästhetische Zahnheilkunde“ ist gestiegen. Das
ist eines der „Ergebnisse
der dritten Befragungswelle zu den Erfolgsfaktoren 21.04.2008“, IDZ
3/2008, Seite 11.
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Welcher Anspruch sollte in der Praxis gelten?
Peschke: Der zu erfüllende Anspruch richtet sich
nach dem Patienten. Die Restauration muss für den
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Die Titelgeschichte
„ZahnMedizin und Ästhetik – Composite Teil 1“
stellen wir ihnen auf
www.dentalmagazin.de
(Menüpunkt Redaktionsbeiträge) als pdf zum
Herunterladen zur Verfügung.
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Patienten in einem Abstand, der den normalen zwischenmenschlichen Beziehungen entspricht (ca.
Armlänge), nicht mehr als solches erkennbar sein.
Das hat Herr Klaiber ausgeführt. Für dieses Ziel
müssen nicht unbedingt die komplizierten Techniken von Vanini, Fahl, Baratieri und vielen anderen
„Gurus“ angewendet werden. Mit einer Zwei- oder
Dreischichttechnik, eventuell mit etwas Malfarbe
und einem ästhetischen Composite sollte jeder
Praktiker heutzutage in der Lage sein, auch größere Defekte so zu versorgen, dass sie vom Patienten
nicht wahrgenommen werden.
Herr Utterodt, welche Bedeutung hat ein Künstler wie Vanini für die Entwicklungsabteilungen
der Composite-Anbieter?
Utterodt: Ich verstehe solche Künstler als Anregung für die Materialentwicklung, denn wir können
die Wirkung von Licht und Farbe so besser verstehen lernen und optimieren. Für die alltägliche Praxis sind diese Maßstäbe natürlich nicht mit beliebigem Aufwand erreichbar. Die übliche Versorgung
muss ökonomisch zu einem möglichst guten Ergebnis führen. Diesem Anspruch können aber nur Dentalcomposites mit ausgereiftem ästhetischem
Anspruch gerecht werden. Die unauffällige Anpassung an die natürliche Zahnhartsubstanz ohne aufwändige Farbkonzepte und Individualisierungsschritte ist hier das Ziel.
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Lesetipp:
Titelgeschichte zum TopThema „Adhäsivtechnik“
– Ein Thema, drei Meinungen Adhäsivtechnik
im DENTAL MAGAZIN
2/2006, Seite 15ff. Sie können den Expertenzirkel
kostenfrei anfordern:
redaktion@
dentalmagazin.de.
Es ist in der Diskussion schon darauf hingewiesen worden: Es gibt verschiedene gute Materialien, die zu ästhetischen Ergebnissen führen.
Worin zeigt sich denn die Qualität eines Composite-Materials konkret?
Utterodt: Qualitative Unterschiede zwischen den
heutigen Materialien, die alle den klinischen Anforderungen genügen, findet man insbesondere bei
den materialtechnischen Eigenschaften „Schrumpfkraft“ und „Biegefestigkeit“. Beide Eigenschaften
sind wesentliche Faktoren für den Langzeiterfolg.
Immerhin ist die Füllungsfraktur heute die häufigste Ursache für den Austausch einer Restauration.
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Welchen Aussagewert haben „Biegefestigkeit“
und „Schrumpfkraft“ in der Praxis?
Utterodt: Die Biegefestigkeit gibt Auskunft zur
Belastbarkeit des Materials und wird in der Regel
vom Hersteller angegeben. Die Schrumpfkraft
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belastet den adhäsiven Haftverbund zur Kavitätenwand und ist bedeutender als der häufig angegebene Schrumpf. Informationen dazu sind für den
Zahnarzt jedoch schwierig zugänglich, höchstens
über vereinzelte Fachpublikationen.
Peschke: Die werkstoffkundlichen Unterschiede
zwischen modernen Composites sind recht fein
geworden. Einen wesentlichen Einfluss auf die
Langlebigkeit haben sicherlich die Frakturfestigkeit, die Oberflächenbeständigkeit und der Polymerisationsstress des Materials. Die Polymerisationsschrumpfung wird in diesem Zusammenhang oft
überbewertet und sollte nicht als einziger Faktor
berücksichtigt werden. Die Spannungen bzw. der
Polymerisationsstress, den das Material bei der
Aushärtung entwickelt, sind letztlich eher die Faktoren, die wesentlich die Randqualität beeinflussen. Natürlich ist der Polymerisationsstress von der
Polymerisationsschrumpfung abhängig, aber auch
E-Modul und Polymerisationsverhalten/-geschwindigkeit sind in diesem Zusammenhang bestimmende Einflussgrößen.
Herr Klaiber, auf welches Kriterium achten Sie
besonders bei der Auswahl eines Composites?
Klaiber: Es gibt heute unglaublich viele gute Composites von den bekannten Herstellern. Bei der
Auswahl achte ich darauf, welche Untersuchungsergebnisse und welche Erfahrungen bisher vorliegen.
Wichtig ist für mich auch die Röntgenopazität. Die
Herstellerangabe, das Composite sei „röntgenopak“
reicht dabei nicht aus. Das Composite muss sich in
der Röntgenaufnahme deutlich vom Schmelz abheben und eine hohe, möglichst mit Amalgam vergleichbare Röntgenopazität haben. Da gibt es noch
viel Nachholbedarf von Seiten der Hersteller.
Welche Rolle spielt die Handhabung eines Materials?
Klaiber: Eine ganz entscheidende Rolle. Für mich
ist die Konsistenz eines Materials wichtig. Für meine Modellationstechnik im Seitenzahnbereich
bevorzuge ich eine eher etwas steifere, für die
Farbschichtung im Frontzahnbereich eine eher
etwas weichere Konsistenz. Die Bevorzugung einer
bestimmten Konsistenz ist natürlich subjektiv.
Viele Hersteller bieten Dentin-Composite, SchmelzComposite und Effektmassen, mit denen sich Opaleszenzen und Entkalkungserscheinungen simulie-
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TITELGESCHICHTE EXPERTENZIRKEL – EIN THEMA, FÜNF MEINUNGEN
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Haben Sie Fragen an die
Teilnehmer der Expertenrunde? Dann schicken
Sie Ihre E-Mail an
redaktion@
dentalmagazin.de.
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Lesetipp:
ZÄ Anne Bandel über
Frontzahnästhetik mit
Composite in dieser Ausgabe des DENTAL Magazins Seite 22.
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ren lassen, an. Der richtige Umgang mit den verschiedenen Farben und Transluzenzen muss erlernt
werden. Im Laufe der Zeit wird sich dann ein
„Gefühl“ für das Material zu entwickeln.
Utterodt: Das sehe ich auch aus der Perspektive der
Entwickler so: Handlingeigenschaften haben einen
großen Einfluss, denn eine einfache, problemlose
Verarbeitung durch den Zahnarzt ist nicht nur wünschenswert, sondern kann den Erfolg der Therapie
durch die Vermeidung von Verarbeitungsschwierigkeiten unterstützen. Daher halte ich die Handlingeigenschaften nach den Materialeigenschaften als
zweites Qualitätsmerkmal für bedeutsam.
Als drittes Qualitätsmerkmal würde ich auch die
ästhetisch unauffällige Anpassung an die umgebende Zahnsubstanz sehen, wie sie Composites mit
geeignet hoher Transparenz erzielen. Wie ich schon
gesagt habe: Das ästhetische Verhalten eines Materials kann man nur in der Anwendung beurteilen –
und dafür ist Übung hilfreich.
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Herr Boer, können Sie sich den Qualitätsmerkmalen anschließen?
Boer: Ich würde noch weiter gehen: Das Handling
tritt als Auswahlkriterium besonders stark in den
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Vordergrund. Umso mehr, als dass die geringen
noch vorhandenen Unterschiede bei den physikalischen Werten wie Biegefestigkeit, Abrasionsresistenz oder Schrumpfung in der Praxis keine spürbare
Rolle mehr spielen. Auch das Angebot an Farben
und unterschiedlichen Transluzenzen bzw. Opazitäten ist bei allen gängigen Systemen mehr als ausreichend, um praktisch jede denkbare Situation zu
meistern.
Welchen Tipp geben Sie Ihren Kollegen, ein
geeignetes Material auszuwählen?
Boer: Ich empfehle, sich von den in Frage kommenden Systemen jeweils eine Dentinmasse A3,5
und eine Schmelzmasse A2 zuzulegen, da man mit
dieser sehr gängigen Kombination in kurzer Zeit
eine ganze Reihe von Füllungen legen kann. So ist
man ohne großen Kostenaufwand in der Lage, sich
schnell im direkten Vergleich ein Bild zu machen,
welches Composite-System am besten für die persönliche Applikations- und Modellationstechnik
geeignet ist.
Denn die Composites unterscheiden sich vor allem
in ihrer Viskosität und dadurch in ihrer Standfestigkeit beim Modellieren. Die Eigenschaften reichen
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Wissen aus Praxis,
Hochschule und
Industrie
Zusammenfassung
Ästhetische Zahnheilkunde endet dort, wo ohne
Berücksichtigung der Funktion Maßnahmen
durchgeführt werden, die nur noch der reinen
Verschönerung als Selbstzweck dienen. Sofern
ein sinnvolles Verhältnis zwischen Invasivität
der therapeutischen Maßnahme und ästhetischem Nutzen besteht, kann der Zahnarzt den
Patientenwunsch erfüllen. Kosmetische Zahnheilkunde beginnt dort, wo dem Behandlungswunsch
rein subjektive ästhetische Vorlieben zugrunde
liegen und einen Klasse-IV-Defekt mit einer indirekten Konstruktion zu versorgen, passt nicht zu
einem substanzschonenden, zeitgemäßen Therapiekonzept! Dank Adhäsivtechnik und Composites lassen sich non- bzw. minimal-invasiv
ästhetische Optimierungen erzielen.
Für eine „unsichtbare“ Füllung sind besonders
die gelungene Zahnmorphologie und Oberflächen-Textur sowie eine gute Transluzenz des
Composites entscheidend. Dafür muss nicht ein
Schichtkonzept zum Beispiel nach Lorenzo Vanini
herangezogen werden. Es gibt zahlreiche gute
Alternativen. Entscheidungskriterien können sein:
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1. Materialeigenschaften:
hohe Biegefestigkeit
geringer Schrumpfungsstress
2. Handlingeigenschaften:
wenig klebrig bei guter Adaptierbarkeit
angenehme, stabile Konsistenz,
3. Ästhetik:
verständliches, universelles Farbkonzept
gute Farbadaption
Zur Orientierung, welches Composite-System für
die persönliche Applikations- und Modellationstechnik geeignet ist, sollte sich der Zahnarzt von
den in Frage kommenden Systemen jeweils eine
Dentinmasse A3,5 und eine Schmelzmasse A2
zulegen und verschiedene Füllungen legen. Vor
dem Hintergrund der ausgereiften Materialtechnologie ist es weniger die Materialwahl als viel
mehr das Können des Zahnarztes selbst, das den
Erfolg einer ästhetischen Restauration beeinflusst.
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EXPERTENZIRKEL – EIN THEMA, FÜNF MEINUNGEN TITELGESCHICHTE
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von „sehr standfest“ (z. B. EsthetX, Detrey/Dentsly, oder Artemis,
Ivoclar Vivadent) bis zu „sehr weich“ und dadurch „anfließend“
(z. B. Gradia direct, GC, oder Enamel HFO plus, Micerium). Wie
gesagt: Hier ist der Geschmack der Endverbraucher aber so unterschiedlich, dass es praktisch nicht möglich ist, Empfehlungen auszusprechen. Jeder Praktiker ist angehalten, selber auszustesten,
welche Konsistenz am besten zu seiner persönlichen Arbeitsweise
passt.
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Sind denn nicht alle guten Eigenschaften in einem einzigen
Composite-System zu vereinen?
Peschke: Das wäre schön. Aber bestimmte Eigenschaften sind
kaum miteinander vereinbar. So zeigen Materialien mit geringem
Schrumpf und hohem E-Modul oft schlechtere Polierbarkeit und
größeren Verschleiß, während Materialien mit hohem Glanz und
geringem Verschleiß klebriger sind und einen größeren Polymerisationsschrumpf aufweisen.
Aber das Gute ist doch: Der Zahnarzt hat inzwischen die Möglichkeit
sich ein Material auszusuchen, das am besten zu seiner persönlichen Anwendungstechnik und seinen Bedürfnissen passt. Somit
kann beispielsweise in Abhängigkeit von der gewünschten Schichttechnik die Auswahl an Transluzenzen ein wesentliches Entscheidungskriterium darstellen, während für andere evtl. das Handling,
also Konsistenz und Klebrigkeit, eine übergeordnete Rolle spielt
oder aber eine besonders große Durchhärtungstiefe.
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Ist die Botschaft: Der Zahnarzt hat den ästhetischen Erfolg
selbst in der Hand?
Peschke: Im Grunde schon. Wir Zahnärzte glauben immer, dass die
Materialwahl der wichtigste Faktor für den Erfolg ist. Das ist
falsch, vor allem vor dem Hintergrund der ausgereiften Materialtechnologie. Wir Zahnärzte haben den größten Einfluss auf die
Qualität der Restauration.
Klaiber: Dem stimme ich voll zu: An den Materialien liegt es
nicht. Es liegt heute ausschließlich an uns! Wir müssen die Liebe
zum Detail mitbringen. In den Kursen sehe ich oft, dass sowohl
die Wiederherstellung der ursprünglichen Zahnform wie auch die
Veränderung einer natürlichen Zahnform z. B. bei einem Lückenschluss erhebliche Schwierigkeiten bereitet. Hier schlummert
noch ein erhebliches Verbesserungspotenzial. Wer sich mit den
direkten Techniken auseinandersetzt, wird eine lange, nie endende Lernkurve durchleben. Ich selbst fühle mich noch lange nicht
am Ende der Lernkurve, mit jeder ästhetischen Korrektur lerne ich
dazu, das ist eben „Learning by doing“. Das kann man sich nicht
anlesen, das muss man einfach machen! Dann wird man auch
immer besser, und plötzlich hat man sogar Spaß an seiner Arbeit.
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Teil 2 dieses Expertenzirkels erscheint in der Oktober-Ausgabe
des DENTAL MAGAZINs.
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