Aktivator - Thieme Connect
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Aktivator 118 ■ Aktivator Indikation Aktivator • echter Tiefbiss • skelettaler Tiefbiss • Angle­Klasse II/2 • Mittellinienabweichung • Aplasien mit Unterentwicklung der Gesichtshöhe • Vertikalabstützung bei früher 6er­Extraktion • Kiefergelenk Der Unterschied der Apparaturen liegt darin, dass Robin eine Dehnung im Ober- und Unterkiefer und keine Vorverlagerung durchführte (Robin 1902). Diese Vorverlagerung wurde erst von Andresen beschrieben, welcher durch Kingsley und den Begriff „Jumping the Bite“ inspiriert wurde (Kingsley 1892, Andresen 1910). 292 Aktivator für die Tiefbissbehandlung Der Aktivator für die Tiefbisskorrek­ tur hat aufgrund der fehlenden sagit­ talen Vorverlagerung zusätzliche Hal­ tedorne mesial der 1. Molaren im Oberkiefer. Der Kunststoffüberwurf und Labialbogen in der Unterkiefer­ front stabilisiert die Inzisivi im Unter­ kiefer in der Vertikalen und Sagitta­ len. Gleichzeitig dient er der vertikalen Stabilisierung der Oberkie­ ferinzisivi. 293 Konstruktionsbiss – Aktivator bei Tiefbiss Der Patient sitzt aufrecht im Behand­ lungsstuhl, damit der Unterkiefer nicht zurückfällt. Der Konstruktions­ biss wird ohne Wachs geübt. Mitte: Die vertikale Sperrung beträgt 4–6 mm und die sagittale Vorverla­ gerung 2–3 mm. Auf die Kiefermitte ist zu achten. Rechts: Nach Konstruktionsbissnah­ me wird der Biss unter Wasser abge­ kühlt, beschnitten und die Bissnah­ me im Mund überprüft. Wirkungsweise Geschichtlich gibt es unterschiedliche Theorien über die Wirkungsweise des Aktivators. Häupl (1955) postulierte die Stoßerschütterungstheorie. Nach seiner Theorie kommt es durch eine gesteigerte Muskelaktivität zu einem funktionellen Umbau. Es stellt gleichzeitig den für die Neubildung von Knochen notwendigen Reiz dar. Schwarz (1952) machte mehr die Druckkräfte und niederfrequenten Schwingungen verantwortlich. Herren (1953) glaubte, dass nur die Druck- und Zugkräfte aus der gedehnten Muskulatur und die Schwerkraft verantwortlich sind. Muskelaktivität bedeutete für ihn eine Entlastung. Harvold (1974) sah die hauptsächliche Ursache in der Viskoelastizität der Gewebe. Neuere Untersuchungen deuten hauptsächlich auf eine funktionelle Anpassung der Muskeln hin, die durch skelettale Veränderungen erst stabil bleiben (Sander 1980). Muskelaktivitäten wirken in diesem Zusammenhang im Sinne eines veränderten Muskelpatterns. Dauerkräfte wie Schwerkraft, Kopflage und Viskoelastizität der Weichteile haben Einfluss auf die transversale Erweiterung, den gewünschten Stopp des Zahndurchbruchs und die Rotation der Oberkieferbasis bzw. des Unterkiefers. Dass funktionskieferorthopädische Geräte zu Adaptationsprozessen im Gelenk führen und wachstumsstimulierende Effekte induzieren, zeigen entsprechende histologische Studien (Petrovic et al. 1985, Komposch u. Hockenjos 1977, Stöckli u. Willert 1971, Rabie et al. 2003, Woodside et al. 1987). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Der Aktivator des Patienten ist eine funktionskieferorthopädische Apparatur (Abb. 292). Die Grundgedanken der Funktionskieferorthopädie beziehen sich im Wesentlichen auf die Forschungen von Roux (1881), der die Bedeutung der Funktion für die Entwicklung, Form und Leistung und der strukturellen Anpassung erkannte. Der Aktivator selbst ist ein lose im Mund sitzendes Behandlungsgerät, das nur durch die Muskulatur aktiviert wird (Sander u. Sander 2011). Der Aktivator nach Andresen und Häupl (1936) ist der auch heute noch bekannteste Aktivatortyp. Die Konstruktion des Aktivators gleicht jener des Monoblocs von Robin (1902). Konstruktionsbiss bei Tiefbiss und Klasse I oder Klasse II/2 Aufgrund der guten klinischen Effekte des Aktivators in der Vertikalentwicklung des posterioren Alveolarfortsatzes verwenden wir den Aktivator zur Korrektur des echten Tiefbisses mit und ohne skelettale Beteiligung (Abb. 302–Abb. 311). Der Aktivator kann eingeschränkt bei Klasse-II/2-Anomalien zur Bisshebung eingesetzt werden. Eine Vorverlagerung ist nicht vorgesehen. Diese eingeschränkte Indikation ergibt sich durch klinische Untersuchungen, die einen begrenzten skelettalen Effekt beschreiben, die ANB-Winkel-Reduktion/Jahr beträgt lediglich 0,5 ° (Sander u. Lassak 1990). Biomechanische Untersuchungen von Sander (1980) erklären die Wirkungsweise und eingeschränkte Indikation des Aktivators (Abb. 294, Abb. 295). Für skelettale Klasse-II/1Anomalien sind aufgrund der kürzeren Behandlungsdauer von 1 Jahr die Doppelplatten zu bevorzugen. Konstruktionsbiss bei Tiefbiss und Klasse I oder Klasse II/2 Vertikale Sperrung 4–6 mm, sagittale Vorverlagerung 2–3 mm Die vertikale Sperrung sollte 6 mm nicht überschreiten, da zu große Sperrung in der Vertikalen die Wirksamkeit des Geräts verringert (Sander u. Schmuth 1979). Bei Konstruktionsbissen von 6 mm betrug der maximale Einbiss 12,5 % der gesamten Schlafzeit, bei Konstruktionsbissen von mehr als 11 mm reduzierte sich die Häufigkeit des Einbisses in den Konstruktionsbiss bei schlafenden Patienten auf 1,1 % und bei mehr als 13 mm auf 0,8 % (Sander u. Schmuth 1979). Die sagittale Vorverlagerung im Konstruktionsbiss ist erforderlich, da die Patienten in der Nacht nicht komplett anterior in den Aktivator einbeißen (Abb. 283). Hierdurch wird lediglich der Nebeneffekt kompensiert, jedoch klinisch keine Vorverlagerung eingeleitet. Mundöffnung [mm] 294 –1 mm 1 mm –0 –1 mm Wirkungsweise und Effizienz des Konstruktionsbisses beim Aktivator Nachtschlafuntersuchungen von Sander (1980) zeigen die funktionel­ le Wirkungsweise des Aktivators und seine Effizienz. Während der Nacht sinkt der Unterkiefer ab, der Patient hat den Mund nicht geschlossen und beißt nur für wenige Sekunden in den Konstruktionsbiss. Dies erklärt den geringen skelettalen Effekt und die Notwendigkeit des Tragens am Tage (nach Sander 1980). Schlafdauer [h] 295 Zubisszahl 439 Zubisse 30 Nur wenige Zubisse während der Nacht erfolgen beim Aktivator in den kompletten Konstruktionsbiss (San­ der 1980). Folglich muss bei bimaxil­ lären Geräten sagittal immer über­ kompensiert werden. Daher sollte, auch wenn keine Vorverlagerung beim Tiefbiss erzielt werden soll, eine Vorverlagerung von 2–3 mm im Konstruktionsbiss eingestellt werden (nach Sander 1985). 20 10 0 Effizienz des Konstruktions­ bisses beim Aktivator 100% 0% UK-Vorverlagerung Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Indikation 119 Aktivator Klinisches Handling Konstruktionsbiss Der Konstruktionsbiss ist am Patienten mittels einer fest gerollten und nicht zu weichen Wachsrolle zu nehmen (Abb. 293). Klinisch ist es von Vorteil, den Konstruktionsbiss mit dem Patienten vorher zu üben, damit dieser alle Bewegungen langsam und gezielt durchführt (Abb. 293). Die Wachsrolle sollte so vorbereitet sein, dass sie dem Oberkieferzahnbogen des Patienten entspricht und eine Höhe von 8 mm aufweist. Während der Schließbewegung muss sowohl auf die sagittale Einstellung als auch auf die Mittellinie der beiden Kiefer geachtet werden. Nach Entnahme der Wachsrolle aus dem Mund des Patienten kann diese frontal 296 Rechts: Die Fronten sind vertikal durch entsprechende Kunststoffan­ teile gefasst. Einschleifen des Aktivators bei Tiefbiss und Angle­Klassen I und II/2 Bei beiden Anomalien steht die Biss­ hebung im Vordergrund. Vertikal werden die Seitenzähne daher auf Extrusion freigeschliffen und die Fronten gehalten. Bei der Angle­Klas­ se II/2 wird zusätzlich im Oberkiefer auf Distalisation eingeschliffen, um die dentale Korrektur der Klasse II durch den asymmetrischen Head­ gear zu unterstützen. 298 Tragedauer Aktivator Der Aktivator wird nachts und 2–3 Stunden am Tag getragen. Am Tag dient der Aktivator als Trainingsgerät und der Patient wird angewiesen, aktiv in das Gerät einzubeißen. Aufbau Aktivator Der Aktivator hat einen hohen Anteil an Kunststoff. Generell kann dieser in einen gingivalen und dentalen Anteil unterteilt werden. Vor dem Einschlei­ fen des Geräts ist der Zahn oral und okklusal von Kunststoff gefasst. Die gingivale Ausdehnung des Aktivators im Ober­ und Unterkiefer ist für die Wirkungsweise und Stabilität wich­ tig. 297 und seitlich beschnitten werden, um die eingestellte Unterkieferposition im Munde des Patienten oder am Situationsmodell zu überprüfen. Das Wachs wird hierfür mit kaltem Wasser abgekühlt. Passive Einschleif­ maßnahmen beim Aktivator Links: Ein Nebeneffekt des Aktivators ist die Protrusion der Inzisivi. Der dentale und gingivale Anteil der Un­ terkieferfront muss lingual freige­ schliffen werden. Rechts: Im Bereich der Oberkiefer­ front wird nicht palatinal freigeschlif­ fen, sondern lediglich die interdenta­ len Septen entfernt. Der Labialbogen im Oberkiefer liegt passiv an. gingival 8 –12 mm maxillärer Anteil dental interokklusaler Anteil dental gingival 2 mm 5–12 mm mandibulärer Anteil Einschleifen Aktivator Immer durchzuführende Ein­ schleifmaßnahmen Tiefbiss Angle­Klasse I Tiefbiss Angle­Klasse II/2 • UK­Front lingual einschleifen • interdentale Septen in der Front entfernen • Gingivalrand SZ brechen • OK­ und UK­Seitenzähne steil auf Extrusion einschleifen • OK­ und UK­Front vertikal mit Aufbiss halten • OK­Seitenzähne steil auf Extrusi­ on und Distalisation einschleifen • UK­Seitenzähne auf Extrusion ein­ schleifen • OK­ und UK­Front vertikal mit Aufbiss halten OK eingeschliffen unbeschliffen eingeschliffen unbeschliffen UK Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 120 Einschleifmaßnahmen beim Aktivator Therapiezeitpunkt ist das 8.–9. Lebensjahr, vor Durchbruch der Stützzonen. Bei traumatisierendem Einbiss kann der Aktivator beim skelettalen Tiefbiss auch zur Frühbehandlung im frühen Wechselgebiss eingesetzt werden. Der Aktivator wird bis zum Durchbruch der 7er und zur Durchbruchsteuerung derselben belassen. Einschleifmaßnahmen beim Aktivator In unserem Behandlungskonzept wird der Aktivator vorwiegend zur Korrektur vertikaler Diskrepanzen wie Tiefbiss, Entwicklung und orthopädische Wachstumssteuerung des Untergesichts angewendet. Dies betrifft Patienten mit skelettalem Tiefbiss, Patienten mit multiplen Nichtanlagen oder frühzeitigem Verlust der 1. Molaren. Für eine gezielte Vertikalentwicklung der posterioren Segmente dental und alveolär sind die Seitenzähne auf Extrusion einzuschleifen (Abb. 299–Abb. 301). Durch die Steuerung des vertikalen Zahndurchbruchs kommt es zu einer additiven Entwicklung des Alveolarfortsatzes. Bei der Klasse II/2 wird ergänzend im Oberkiefer auf Distalisation eingeschliffen (Abb. 300). Aufgrund der Nebenwirkungen des Aktivators sind passive von aktiven Einschleifmaßnahmen zu unterscheiden (Tab. 297, Abb. 300, Abb. 301). Um die Wirkung des Aktivators zu sichern, sollte dieser alle 8–12 Monate unterfüttert werden. 299 mesiale Nase distale Nase 80° OK UK mesial Aktive Einschleifmaßnahmen beim Aktivator Links: Für die Tiefbisskorrektur wird in einem Winkel von 80 ° steil einge­ schliffen. Ein völliges Freischleifen ist kontraindiziert, da für die Wirkung des Aktivators Führungsflächen es­ senziell sind. Rechts: Im Oberkiefer wird bei der Klasse II/2 zusätzlich der distopalati­ nale Kunststoffanteil im dentalen und gingivalen Bereich weggeschlif­ fen. 300 Aktive Einschleifmaßnahmen im Oberkiefer und Anlageflächen Links: Durch das steile Einschleifen werden die okklusalen Kunststoffan­ teile weggeschliffen und es bleiben mesiopalatinale Führungsflächen be­ stehen. Bei den 8­ bis 12­wöchigen Kontrollen werden diese Flächen als glatt polierte Punkte sichtbar. Rechts: Im Oberkiefer sind die Seiten­ zähne nach okklusal und distal in ih­ rer Bewegung frei. distal mesial 301 Aktive Einschleifmaßnahmen im Oberkiefer und Anlageflächen Links: Im Unterkiefer wird nur verti­ kal, nicht sagittal eingeschliffen. Die dentale und gingivale Anlagefläche ist mittig vom Zahn. Ein mesiales Einschleifen im Unterkiefer hätte eine Verstärkung des Engstands und Protrusion zur Folge. Dies ist bei den meisten unserer Patienten nicht mo­ difiziert. Rechts: Die Seitenzähne können ver­ tikal frei eruptieren. distal Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Therapiezeitpunkt 121 Aktivator 122 302 Therapie echter und skelettaler Tiefbiss mit dem Aktivator: Anfangsbefund Bei dentalem und moderatem skelet­ talem Tiefbiss kann der Aktivator eingesetzt werden. Der Anfangsbe­ fund des Patienten zeigt einen Tief­ biss mit moderater Angle­ und ske­ lettaler Klasse II. Die Zahnbögen sind transversal korrekt, sodass keine Vor­ behandlung mit einer transversalen Dehnplatte im Oberkiefer erfolgen muss. Kephalometrischer Anfangs­ befund und Befund nach der Aktivatortherapie: Eingesetzter Aktivator Das Wachstumsmuster ist horizon­ tal. Eine Bisshebung ist indiziert. Der eingesetzte Aktivator ist 4–6 mm ge­ sperrt und sagittal in eine überkom­ pensierte Position (Superklasse I) eingestellt. Die 6er sind steil und im Oberkiefer auf Distalisation einge­ schliffen. Die Inzisivi werden vertikal gehalten. Die Seitenzähne können so extrudieren. Das FRS nach der Thera­ pie zeigt die skelettalen Effekte. 304 Therapie echter und skelettaler Tiefbiss: Therapieverlauf Nach Eingliederung des Aktivators erfolgt der 1. Kontrolltermin nach 6 Wochen. Einschleifmaßnahmen wer­ den geprüft und ggf. korrigiert. Tra­ gedauer und Training (aktives Einbei­ ßen) werden überprüft. Der Patient wird nochmals motiviert. Danach können die Kontrollen alle 8–10 Wo­ chen erfolgen. Die weitere Motivati­ on ist ein Hauptteil des Kontrollter­ mins. 305 Therapie echter und skelettaler Tiefbiss: Therapieverlauf Der Haupteffekt der Bisshebung ent­ steht während des gesteuerten Durchbruchs der Prämolaren. Die Ef­ fekte vor Stützzonenwechsel sind häufig eher gering. 306 Therapie echter und skelettaler Tiefbiss: Anschlusstherapie Nach der Aktivatorbehandlung ist in den meisten Fällen noch eine ortho­ dontische Therapie erforderlich. Ach­ senposition und Lückenschluss, ins­ besondere in der Oberkieferfront, und vertikale Überkorrektur des Tief­ bisses stehen hier im Vordergrund. Dies sind wichtige Parameter für die Stabilität des Ergebnisses. Kephalometrie Anfang Ende SNA 84 ° 83,0 ° SNB 79,5 ° 79,0 ° ANB 4,5 ° 4,0 ° ML­NSL 25,0 ° 28,0 ° ML­NL 18,5 ° 19,0 ° NL­NSL 5,5 ° 9,0 ° 1NSL 108,0 ° 105,0 ° 1ML 97,5 ° 101 ° Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 303 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Einschleifmaßnahmen beim Aktivator 123 Aktivator 124 307 Therapie echter Tiefbiss, Laterookklusion Bei Patienten mit Tiefbiss und La­ terookklusion ist vor der Therapie mit dem Aktivator eine transversale Dehnung mit Plattenapparaturen oder GNE erforderlich. Der Patient zeigt eine Angle­Klasse I mit Laterookklusion. Zusätzlich be­ steht ein Kreuzbiss im rechten Sei­ tenzahnsegment. Therapie echter Tiefbiss, Laterookklusion: Transversale Dehnplatte Patient nach der Therapie mit der transversalen Dehnplatte. Durch die transversale Dehnung im Oberkiefer konnte der Kreuzbiss korrigiert wer­ den. Für die Koordination der Musku­ latur ist der Aktivator nach Kreuzbiss­ überstellung hilfreich. Gleichzeitig wird der Tiefbiss behandelt. 309 Therapie echter Tiefbiss, Laterookklusion: Aktivator Nach Korrektur des Kreuzbisses mit­ tels aktiver Platte und der funktionel­ len Laterookklusion durch den Akti­ vator kann die Bisshebung mit dem Durchbruch der Stützzonen eingelei­ tet werden. 310 Therapie echter Tiefbiss, Laterookklusion: Eingesetzter Aktivator Liegt eine funktionelle Mittellinien­ abweichung vor, wird der Konstrukti­ onsbiss in korrekter Mittenrelation genommen. Für die Bisshebung wird ein interokklusaler Abstand von 4–6 mm gewählt, damit steil einge­ schliffen werden kann. 311 Therapie echter Tiefbiss, Laterookklusion: Nach Aktivatortherapie Patient während der Aktivatorbe­ handlung und nach erfolgter Bisshe­ bung. Wird der Aktivator länger als 1 Jahr getragen, muss unterfüttert werden. Für die Tiefbissbehandlung sollte der Aktivator so lange getra­ gen werden, bis die Stützzonen ge­ wechselt haben. In Abhängigkeit von der individuel­ len Situation des Patienten, ist in vie­ len Fällen nach der funktionskieferor­ thopädischen Behandlung noch eine festsitzende Therapie indiziert. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 308 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Einschleifmaßnahmen beim Aktivator 125