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Fortsehr. Neurol. 48 (1980) 494 509
© Georg Thieme Verlag, Stuttgart . New York
Die Beurteilung hirnatrophischer Prozesse
mit Hilfe der Computertomographie
W. Meese. Th. Grumme
Zusammenfassung
Assessment of Brain Atrophy by Computer Tomogrdphy
Die computertomographischen Befunde von 512 Patienten mit Atrophia cerebri wurden anhand standardisierter Kriterien analysiert. Die exakte Beurteilung
der äußeren und inneren Liquorräume gestattete eine
Neugliederung dieses Krankheitsbildes. Die Grenzen
gegenüber physiologischen Alterungsprozessen wurden
erörtert. Darüber hinaus wurde der Versuch unternommen, die CT-Befunde mit psychopathologischen
und EEG-Befunden zu korrelieren.
Computer tomograms from 512 patients with brain
atrophy were analysed according to standardlzed Cr!teria. Exact studies of the outer and inner CSF spaces
allowed aredefinition of this disease entity. The limits
of change related to the physiological process 01' aging
were established. In addition, an attempt was made to
correlate CT findings with EEG tracings and psychiatrie criteria.
Die zerebrale Computertomographie (CCT)
hat in den vergangenen Jahren ihre Brauchbarkeit und Zuverlässigkeit in der Diagnostik zerebraler Erkrankungen in hohem Maße bewiesen
(1, 3, 5). Die Vorteile der CCT , namen tlich bei
der Diagnostik hirnatrophischer Prozesse, seien
nochmals kurz erwähnt.
Material und Methodik
Die sichere Unterscheidung zwischen Liquor
und Hirngewebe gestattet, die Liquorräume des
Endokraniums in Form und Größe exakt zu beschreiben und unter Verwendung bestimmter
Parameter zu objektivieren. Die erhobenen Befunde sindjederzeit reproduzierbar. Die aus
der Pneumenzephalographie bekannten Füllungsdefekte und die fUr den Patienten erheblichen
Belastungen sind dieser Methode fremd. Die einzige Bedingung, besonders bei psychopathologisch veränderten Patienten, die Ruhigstellung
des Patientenkopfes, wird durch verbale Beeinflussung, kurzfristiges Festhalten oder durch
Sedativa, leicht erreichbar - abgesehen davon,
daß die technische Entwicklung die Untersllchungsdauer auf Sekunden herabgedrückt hat.
Da die CCT ob ihrer geringen Belastung flir den
Patien ten langfristige Kontrolluntersuchungen
ermöglicht, kann die zerebrale Atrophie auch
in ihrer Dynamik erfaßt werden. Für die Beurteilung der Liquorräume ist die Gabe von Kontrastmitteln nicht notwendig.
Innerhalb von 2 Jahren wurden 6 484 Patienten
computertomographisch untersucht. In 512
Fällen (7,9 %) lautete die Diagnose ausschlief.lllieh ,,hirnatrophischer Prozeß", Patienten mit
in trakraniellen Raum forde rungen, Hirn traUinen
und Getaßprozessen, bei denen als Nebenbefund
eine Hirnatrophie diagnostiziert wurde, fanden
in dieser Studie keine Berücksichtigung.
Die Untersuchungen wurden mit Computertomographieanlagen der Firma EMI durchgeführt
(anfangs CT -Gerät ,,Mark I" mit einer 160 x
160 Matrix, in neuerer Zeit "CT 1010" mit einer
240 x 240 Matrix). Die bei der Routineuntersuchung zerebraler Erkrankungen allgemein üblichen 4 Standardschichten reichten ausnahmslos
flir eine exakte Beurteilung einer Hirnatrophie
aus. Die transversalen Schichten werden parallel
zur Orbito-meatal-Linie in I(}mm-Abständen
durch den Gehirnschädel gelegt. Bei dem alten
CT-Gerät ,,Mark 1" war der Abstand der Parallelschichten A lind B 13 mm.
Die Abb. I -4 bringen Beispiele der vier Standardschichten, bei deren Beschreibung das Interesse den Liquorräumen galt. Abb. 1 zeigt die basalen Parallelschichten lA und IB, die eine Beurteilung der Weite und Form des IV. Ventrikels
sowie der Kleinhirnoberfläche ermöglichen.
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Freie Universität Berlin, Klinikum Charlottenburg, Neurochirurgische Klinik
(Komm. Leiter: Prof. Dr. Th. GrummeI
Die Beurteilung hirnatrophischer Prozesse mit Hilfe der Computertomographie
495
Abb. 2 Untere Mittelschichten 2A
und 2B
Abb. 3 Obere Mittelschichten 3A
und 3B
Abb. 4 Kortikale Schichten 4A und
4B
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Abb. 1 Basale Standardschichten 1 A
und 1B
W. Meese, Th. Grumme
Darüber hinaus sind die basalen Zisternen, das
sogenannte Pentagon, die Cisterna ambiens und
die Temporalhörner sichtbar.
Die unteren Mittelschichten 2A und 2B (Abb.2)
enthalten die meiste Information. Neben den
Inselzisternen und dem frontobasalen Interhemisphärenspalt ist die Breite des 3. Ventrikels
und die Weite der Frontalhörner bestimmbar.
In der Schicht 2A ist die Cisterna quadrigeminaHs sichtbar, die oval nach hinten erweitert Auskunft über eine Kleinhirnwurmatrophie geben
kann. Das durch das Corpus pineale und die Plexus chorioidei gebildete Dreieck hat großen
Orientierungswert, einmal zur Überprüfung der
eingestellten Schichtebene, zum anderen bei der
Einstellung von Verlaufsuntersuchungen und
bei Befundvergleichen verschiedener Patienten.
In den oberen Mittelschichten 3A und 3B (Abb.
3) ist eine ergänzende Information über den
frontalen Interhemisphärenspalt und die obere
Inselzisternenbegrenzung zu erhalten, vor allem
aber ist die Weite der Seitenventrikel im Corpusventriculi-Bereich zu bestimmen.
In den Oberschichten 4A und 4B (Abb. 4) kann
die Zahl der Sulci und deren Weite ermittelt
werden. Strichförmig angedeutete Sulci oder
die, die in der Breite weniger als 3 mm messen,
werden als normal angesehen.
Die Geräte der verschiedenen Firmen haben eine unterschiedlich große Bilddokumentation,
so daß fUr jedes Gerät ein maßstabgerechter
2B
Schicht
3B
Meßstab angefertigt werden muß. Dadurch wird
es möglich, alle Meßgrößen im Dezimalsystem
anzugeben. Bei kleinen Meßwerten bis etwa
I cm empfiehlt sich die Verwendung eines Stechzirkels. Bei der Beurteilung namentlich der äußeren Liquorräume kann eine einfache Leselupe
zur Verbesserung der Meßgenauigkeit von Nutzen
sein.
Nicht alle aus der Pneumenzephalographie bekannten Meßgrößen sind für die Beurteilung der
CT-Bilder sinnvoll. Wir haben uns bei der Auswahl der Beurteilungsparameter von folgenden
Kriterien leiten lassen: leicht bestimmbar, jederzeit reproduzierbar, gut vergleichbar und nicht
zuletzt flir die Routinearbeit empfehlenswert.
Innere Liquorräume
Lokalisation und Ausmaß hirnatrophischer Prozesse geben sich durch unterschiedliche Veränderungen am Ventrikelsystem zu erkennen. Die
Seitenventrikel unterliegen namentlich im Frontal- und Korpusbereich den größten Schwankungen. Sämtliche Meßpunkte und -größen sind in
Abb.5 erläutert. Normalbefunde und Graduierung der pathologischen Meßwerte sind in Tab. 2
aufgetragen.
Zur Beurteilung der Frontalhörner wurden der
Frontalhornindex und die Huckman-Zahl verwendet. Der Frontalhornindex (FHI) ist der
Quotient aus größtem äußeren Schädeldurchmesser in Höhe der Frontalhörner und dem
größten Frontalhornabstand(FHI = AlB),
Abb.5 Meßpunkte bzw. -strecken (A~E).
Die leeren Pfeile vwisen auf jene Meßstellen hin, die zur Beurteilung der äußeren
Liquorräume geeignet erscheinen
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496
Die Beurteilung hirnatrophischer Prozesse mit Hilfe der Computertomographie
Veränderungen im Corpus-ventriculi-Bereich
werden durch den Cella-media-Index (CMI) er·
faßt. Der CMI ist der Quotient aus dem größten
äußeren bitemporalen Durchmesser und dem
größten Abstand der Seitenventrikel in Höhe
der Cella media (CMI = D/G).
Der 3. Ventrikel kann direkt in einer der Mittelschichten gemessen werden.
Der 4. Ventrikel ist in den Basisschichten di·
rekt meßbar. Werte bis 12 mm im Querdurchmesser können als normal, bis 16 mm als leicht
und über 16 mm als deutlich erweitert angesehen werden.
Abb. 6 40jähriger Mann. Hochgradige kortikale Hirnatrophie. Eindeutiges Überwiegen
der externen Atrophiezeichen. Die inneren
Liquorräume sind nur rnäßiggradig erweitert.
(FHI = 3,2; HZ = 5,3 crn; 111. V. = 7 rnrn;
CMI = 3,4; Inselzisterne rnittelgradig erweitert; frontaler Interhernisphärenspalt =
10 rnrn; Sulci in Schicht 4A = 12; Sulciweiten in Schicht 46 = 6- 7 rnrn)
Ä'ußere Liquo"äume
Von den äußeren Liquorräumen unterliegen
die Inselzisternen, der frontale Interhemisphärenspalt und die Sulci den größten Schwankungen. Das Ausmaß der pathologisch veränderten
äußeren Liquorräume bestimmt den Schweregrad des hirnatrophischen Prozesses. Die isolierte Beurteilung dieser Regionen bietet darüber
hinaus Hinweise auf die Lokalisation des Prozesses. Grundsätzlich wurden strichförmig erweiterte oder weniger als 3 mm messende äußere Liquorräume als normal angesehen. Die Meßpunkte rlir die Inselzisternen sind in Abb. 5 ersichtlich. Werte zwischen 3 - 5 mm sprechen
rlir eine mäßiggradige Erweiterung (Abb. 8).
Für eine mittelgradige Erweiterung sprechen
Meßwerte zwischen 6 - 9 mm. Ein weiteres
Kriterium ist die Darstellung der einzelnen Insel·
windungen (Abb. 2). Eine hochgradige Veränderung liegt dann vor, wenn sich die gesamte Inselregion mit Liquor gefiillt darstellt (Abb. 7).
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Die Huckman-Zahl (HZ) ist die Summe der
größten Frontalhorndistanz und des größten
Nucleus-caudatus-Abstandes. Die ursprünglich
von Huckman (6) angegebene Zahl wurde dahingehend modifiziert, daß sie mit einem maßstabgerechten Meßstab abgenommen und direkt
in Zentimetern angegeben werden kann. (HZ =
B + C in cm).
497
W. Meese, Th. Grumme
Der frontale Interhemisphärenspalt ist direkt
meßbar. Der Interhemisphärenspalt kann auch
durchgehend erweitert sein, was einer besonderen Erwähnung bedarf. Für die Beurteilung der
Sulci bieten sich zwei Kriterien an, einmal die
Zahl der sichtbaren Sulci in der Parietalmarkschicht 4A, zum anderen die Weiten der Sulci
in der obersten Schicht 4B (Abb. 4). Zur Vereinfachung des Meßvorganges wurden die 3 weitesten Sulci gemessen und deren Mittelwert als
Meßgröße registriert. Die relativ geringe Schwankungsbreite der Sulci läßt eine Einteilung in 3
Schweregrade nicht gerechtfertigt erscheinen.
Die Zahl der erweiterten Sulci kann als Maß für
die Flächenausdehnung angesehen werden, wäh-
rend die Weite der Sulci die lokale Intensität des
Prozesses charakterisiert.
Die Graduierung der pathologisch erweiterten
äußeren Liquorräume ist in Tab. 3 aufgetragen.
Die basalen Zisternen (darunter das sogenannte
Pentagon mit der Cisterna ambiens) zeigen im
Erwachsenenalter, bedingt durch die benachbarten Strukturen, die geringste Schwankungsneigung (Abb. I). Die Cisterna ambiens wird in der
basalen Schicht 1B horizontal geschnitten und
kann in Millimetern gemessen werden. Eine Graduierung jedoch erscheint nicht gerechtfertigt.
Eine isolierte Erweiterung der basalen Zisternen
wurde in unserem Untersuchungsmaterial nicht
beobachtet.
Abb. 7 67jähriger Mann mit fronto-temporal betonter Hirnatrophie. Der frontale
Interhemisphärenspalt und die Inselzisternen sind hochgradig verändert. Auch die
Frontalhornerweiterung weist ein Übergewicht auf (FHI ; 2,6; HZ; 7,3 cm; CMI
= 3,6; 111. V.; 9 mm)
Abb. 8 38jährige Frau, mäßiggradige oder
beginnende kortikale Atrophie im Bereich
der Inselzisternen und des frontalen Interhemisphärenspaltes. Normales Ventrikelsystem
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Ergebnisse
In 512 Fällen lautete die computertomographisehe Diagnose ausschließlich ,,Atrophia cerebri"
(Tab. 1). Die Hirnatrophien wurden anhand der
in Tab. 2 und 3 aufgezeigten Kriterien analysiert.
Die Tab. 4-12 sind nach ein und demselben
Schema aufgebaut. In der ersten Spalte sind die
Altersgruppen in Jahren aufgetragen. Die Zahlen in Klammern bedeuten stets die prozentualen Anteile der entsprechenden Altersgruppe.
Der besseren übersicht halber wird fürderhin
auf eine Differenzierung der Geschlechter verzichtet.
Die Tab. 4 zeigt das Verhalten der Seitenventrikel im Bereich des Corpus ventriculi und der
Frontalhörner auf. Als normal wurde das Ventrikelsystem in diesen Bereichen in 109 Fällen
(21,3 %) befundet. Diese normalen Anteile nahmen mit steigendem Alter kontinuierlich ab.
Gleichmäßige Erweiterungen - d.h. der Schwere-
Tab. 1 Gllsamtübersicht über 512 Patienten mit
computertomographisch diagnosti zierter Hirnatrophie
aufgeschlüsselt nach Alter und Geschlecht
'
Altersgruppe Gesamt
(%)
(Jahre)
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81
14 (2,71
56(10,9)
95 (18,6)
93 (18,2)
153(29,9)
84(16,4)
17(3,3)
Männer
Frauen
(%)
(%)
11 ( 2,1)
47( 9,21
68 (13,31
63 (12,3)
68(13,3)
54(10,5)
7(1,4)
3 ( 0,6)
9( 1,7)
27 ( 5,31
30 ( 5,91
85(16,6)
30( 5,9)
10(1,9)
512 (100,0) 318 (62,1)
194 (37,9)
---
grad der pathologischen Veränderungen aller
Bereiche (FHI, HZ und CMI) stimmte überein ~
wurden in 270 Fällen (52,7 %) angetroffen. Die
Zahl der Fälle, bei denen eine Frontalhornerweiterung überwog, war mit 28 (5,5 %) gering.
~nter 40 Jahren wurde ein solcher Befund gar
~Icht ~ngetro~fen, in den anderen Altersgruppen
smd die Anteile annähernd gleichmäßig verteilt.
Ein überwiegen der pathologischen Veränderungen im Bereich des Corpus ventriculi hingegen
fmdet sich in 105 Fällen (20,5 %), wobei die
Anteile in den niederen und höheren Altersgruppen überwiegen.
Das Verhalten des 3. Ventrikels geht aus der
Tab. 5 hervor. Als normalweit wurde er in 258
Fällen (50,4 %) angetroffen. Im höheren Alter
nahm die Zahl der normalen 3. Ventrikel kontinuierlich ab. In 156 Fällen (30,5 %) stimmte
der Schweregrad des vergrößerten 3. Ventrikels
mit dem der Seitenventrikelerweiterun~ überein.
98mal (19,1%) war der 3. Ventrikel um ein
bis zwei Schweregrade geringer erweitert als die
Seitenventrikel. Die Zahl der gleichsinnig und
weniger erweiterten 3. Ventrikel stieg mit zunehmendem Alter kontinuierlich an.
Das Verhalten der Temporalhörner ist in Tab. 6
aufgetragen. In 237 Fällen (46,3%) wurden sie
als normal befundet. Mit steigendem Alter nahmen die normalen Anteile kontinuierlich ab.
Mäßiggradig erweiterte Temporalhörner fanden
sich in 181 (35,4%), hochgradig erweiterte in
94 Fällen (18,3%). Die Anteile der pathologisch
erweiterten Temporalhörner stiegen mit zunehmendem Alter kontinuierlich an.
In Tab. 7 sind die Ergebnisse der äußeren
Liquorräume aufgetragen. Nur in 9 Fällen unse-
Tabe~e 2 tJormalbefunde und Graduierung der pathologisch veränderten inneren Liquorräume.
FHI.- Frontalhorn-Index; HZ = Huckman-Zahl (cm); 3. V. = 3. Ventrikel (mm); CMI = Cellamedia-Index; TH = Temporal-Hörner (mm). Die Meßpunkte sind in Abb. 5 ersichtlich
Normal befund
mäßiggradig
FHI
HZ (cm)
3. V.(mm)
CMI
TH (mm)
> 3,7
< 5
< 7
?
4,1
nicht sichtbar,
strichförmig
3,6- 3,1
5,1- 6,4
8 -10
4,0- 3,6
3 - 5
499
Pathologisch verändert
mittelgradig
3,0- 2,6
6,5- 7,9
11 -14
3,5- 3,0
</J
hochgradig
<
>
2,5
8
). 15
). 2,9
f;' 6
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Die Beurteilung hirnatrophischer Prozesse mit Hilfe der Computertomographie
500
W. Meese, Th. Grumme
Tabella 3 Normalbefunde und Graduierung der pathologisch veränderten äußeren Liquorräume
mäßiggradig
hochgradig
3-5mm
6-9mm
(und/oder
Insel windungen
sind sichtbad
>
10 mm
nicht sichtbar,
strichförmig,
< 3mm
3-5mm
6-9mm
3-5
6-9
nicht sichtbar,
strichförmig,
< 3mm
3-5
q,
>
>
>
10mm
weniger als 3
Cisternae insulares
nicht sichtbar,
strichförmig
<3mm
frontaler'
Interhemisphärenspalt
Zahl der Sulci
Weite der Sulci
Pathologisch verändert
mittelgradig
10
6mm
Tabelle 4 CT-Befunde der Seitenventrikel
Altersgruppen
normales
Ventri kelsystem
gleichmäßig
erweitert
Frontalhorn
überwiegend
Corpus ventriculi
überwiegend
~ 40
41-50
51-60
61-70
> 71
29
30
23
19
8
24
44
53
88
61
q,
17
15
11
36
26
(41,4)
(31,6)
(24,7)
(12,5)
( 7,9)
(34,3)
(46,3)
(57,0)
(57,5)
(60,3)
6
6
10
6
(6,3)
(6,5)
(6,5)
(5,9)
(24,3)
(15,8)
(11,8)
(23,5)
(25,7)
Tabelle 5 Verhalten des 3. Ventrikels im Vergleich zu den Veränderungen an den Seitenventrikeln
Altersgruppe
normaler 3. Ventrikel
40
~
41-50
51-60
61-70
> 71
56
53
49
66
34
(80,0)
(55,8)
(52,5)
(43,2)
(33,7)
gleichsinnig erweitert
weniger erweitert
10 (14,3)
4
13
18
34
29
29 (30,5)
26 (27,9)
53 (34,6)
38 (37,6)
( 5,7)
(13,7)
(19,5)
(22,2)
(28,7)
Tabelle 6 Beurteilung der Tempralhörner
Altersgruppe
normale Temporalhörner
mäßiggradig erweitert
~
46 (65,7)
54 (56,8)
49 (52,7)
59 (38,6)
29 (28,7)
20 (28,6)
40
41-50
51-60
61-70
? 71
30
29
57
45
hochgradig erweitert
4 ( 5,7)
(31,6)
(31,2)
(37,2)
(44,6)
11
15
37
27
(11,6)
(16,11
(24,2)
(26,7)
Tabelle 7 Beurteilung der äußeren Liquorräume
Altersgruppe
40
~
41-50
51-60
61-70
~ 71
äußerer Liquorraum normal
2
(2,8)
q,
3
4
q,
(3,2)
(2,6)
gleichmäßig
erweitert
fronto-temporal
betont
Hirnhaube
betont
27
44
36
45
45
19
26
18
41
18
22
25
36
63
38
(38,7)
(46,3)
(38,7)
(29,4)
(44,6)
(27,1)
(27,3)
(19,4)
(26,8)
(17,8)
(31,4)
(26,4)
(38,7)
(41,2)
(37,61
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Normalbefund
res Untersuchungsmaterials (1,7%) wurden
die äußeren Liquorräume als normal befundet. Eine gleichmäßige Erweiterung der Inselzisternen, des Interhemisphärenspaltes und
der Sulci fand sich in 197 Fällen (38,6%).
Ein Überwiegen der erweiterten äußeren
Liquorräume im frontotemporalen Bereich
wurde in 122 Fällen (23,8%), ein Überwiegen im Bereich der Hirnhaube in 184 (35,9%)
gefunden. In den einzelnen Altersgruppen waren annähernd gleiche Anteile pathologisch
erweiterter äußerer Liquorräume anzutreffen.
Veränderungen im frontotemporalen Bereich
scheinen bei der Beurteilung hirnatrophischer
Prozesse eine besondere Rolle zu spielen.
Eine gesonderte Betrachtung der Inselregion
und des frontalen Interhemisphärenspaltes
ist in Tab. 8 dargestellt. Bei 240 Hirnatr0phien (47,7%) waren beide Regionen gleichmäßig erweitert. Die prozentualen Anteile in
den verschiedenen Altersgruppen waren dabei annähernd gleich. Bei 122 Patienten mit
Atrophie (24,3%) war ein Überwiegen der
Inselerweiterungen festzustellen. Hierbei
zeigte sich eine deutliche kontinuierliche
Zunahme dieser Befunde mit steigendem
Alter. Genau umgekehrte Verhältnisse lagen
bei 141 Fällen (28,0%) vor, bei denen die
Weite des Interhemisphärenspaltes überwog.
Ein direkter Vergleich der pathologisch veränderten inneren und äußeren Liquorräume
ist in Tab. 9 aufgezeigt. Bei 103 Patienten
mit Atrophie (20,1%) stimmte der Schweregrad der pathologischen Veränderungen an
den inneren mit dem der äußeren Liquorräume überein. Mit ansteigendem Lebensalter war eine kontinuierliche Zunallme dieser
Befunde festzustellen. Bei 80 Patienten mit
Hirnatrop~lie (15,6%) überwogen die Veränderungen der inneren Liquorräume. Diese
intern-betonten Atrophieformen zeigten eine
Häufung mit zunehmendem Alter. Ein genau
umgekehrtes Verhalten wiesen 329 externbetonte Atrophieformen (64,3%) auf.
In Tab. 10 sind jene Fälle zusammengetragen,
bei denen die Zeichen einer Atrophie an den
inneren und äußeren Liquorräumen auf eine
bestimmte Region hinwiesen. In 71 Fällen
(13,7%) waren die Ventrikelweiten im Be-
reich des Corpus ventriculi am stärksten ausgeprägt. Der CMI wies einen höheren Veränderungsgrad auf als der FHI, HZ und 3. Ventrikel. Gleichzeitig zeigten die äußeren Liquorräume im Bereich der Hirnhaube die stärksten
Veränderungen, dokumentiert durch Zahl und
Weite der Su1ci. In den höheren Altersgruppen
waren diese Befunde häufiger anzutreffen.
Vergleichbar veränderte innere und äußere
Liquorräume im Frontalhirnbereich fanden
sich nur bei 15 Patienten mit Hirnatrophie
(2,9%), die annähernd gleichmäßig auf die
Altersgruppen verteilt waren.
Tabelle 8 Gegenüberstellung der Veränderungen an
den Inselzisternen und im frontalen Interhemisphärenspalt
Altersgruppe
gleichmäßig Inselregion
erweitert
betont
~
40
41-50
51-60
61-70
? 71
26
43
48
78
45
4 ( 5,9)
16 (16,8)
15 (16,6)
44 (29,5)
43 (42,5)
(38,2)
(45,3)
(53,3)
(50,3)
(44,6)
Interhemisphärenspalt betont
38
37
27
27
13
(55,9)
(38,9)
(30,1)
(18,2)
(12,9)
Tabelle 9 Gegenüberstellung von Atrophiezeichen
der inneren und der äußeren Liquorräume
Altersgruppe
gleichmäßig
erweitert
intern
betont
extern
betont
~
40
41-50
51-60
61-70
? 71
7
16
16
38
26
4
4
17
31
24
59
75
60
84
51
(10,0)
(16,8)
(17,2)
(24,8)
(25,7)
( 5,7)
( 4,3)
(18,3)
(20,3)
(23,8)
(84,3)
(78,9)
(64,5)
(54,9)
(50,5)
Tabelle 10 Übereinstimmende Veränderungen der
inneren und der äußeren Liquorräume in bestimmten
Regionen
Altersgruppe
Corpus
ventriculi und
Hirnhaube
frontal ex tern
und
frontal intern
40
41-50
51-60
61-70
? 71
7
11
10
25
18
rfJ
insgesamt
71 (13,7)
5-
(10,0)
(11,6)
(10,8)
(16,3)
(17,8)
5 (5,3)
1 11,11
8 (5,2)
1 (1,0)
15 (2,9)
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501
Die Beurteilung hirnatrophischer Prozesse mit Hilfe der Computertomographie
502
Tabelle 11 Fälle mit asymmetrischer Hirnatrophie
Alters·
gruppe
asymmetrische Veränderungen
links betont
rechts betont
> 40
41-50
51-60
61-70
~
71
tf>
insgesamt
18 (4,7)
tf>
tf>
1 (1.1)
1 (1,1)
6 (5.2)
8 (7,9)
3
1
2
(3.2)
(0.7)
(2.8)
6
Tabelle 12 Fälle mit Kleinhirnatrophie
Alters·
gruppe
gleich'
mäßige
Kleinhirnatrophie
extern
intern
betonte
betonte
s:. 40
41-50
51-60
61-70
> 71
tf>
tf>
tf>
4
2
(2,6)
(2,0)
2
4
4
2
8
insge'
samt
8
7
(6,8)
20
2
2
1
(2,1)
(2,2)
(1,4)
tf>
tf>
(2,8)
(4,2)
(4,4)
(1.3)
(7,9)
Die Tab. 11 gibt einen Überblick über jene
Fälle, bei denen atrophische Zeichen asym·
metrisch ausgeprägt beobachtet wurden. Asym·
metrische Hirnatrophien wurden nur bei 24
Fällen (4,7%) ~ im Bereich der linken Hemi·
sphäre dreimal häufiger als in der rechten ~
angetroffen. An dieser Stelle sei der Hinweis
gestattet, daß durch eine inkorrekte Schräg·
lage des Patientenkopfes die zu beurteilenden
Strukturen schräggeschnitten zur Abbildung
kommen und eine Asymmetrie vortäuschen
können.
Eindeutige Zeichen einer Kleinhirnatrophie
wurden bei 35 Fällen (6,8%) beobachtet.
Auch hierbei kann, wie Tab. 12 zeigt, zwi·
schen einer gleichmäßigen, einer intern· bzw.
extern·beton ten Atrophieform unterschieden
werden (Abb. 17, 18). Eine Korrelation zwi·
sehen den Altersgmppen konnte anhand der
geringen Fallzahl nicht gesehen werden, je·
doch fiel eine Häufung der externen Atrophie·
formen auf.
Interpretation und Diskussion der Ergebnisse
In dem dieser Studie zugrunde liegenden Be·
obachtungszeitraum von 2 Jahren wurden
neben den hier analysierten 512 Patienten
mit reiner Hirnatrophie weitaus mehr Fälle
beobachtet, bei denen als Nebenbefund ein
hirnatrophischer Prozeß diagnostiziert wurde.
Insgesamt weist das Untersuchungsmaterial
einen Anteil von 18,4% auf. Der hohe Anteil
computertomographisch untersuchter P<ltien·
ten mit hirn atrophischen Veränderungen drängt
die Frage nach dem physiologisch veränderten
Altershirn auf oder nach der Grenze der
Liquorraumerweiterung, die einen krankhaf·
ten Prozeß anzeigt. Darüber hinaus verlangt
die durch die CCT gegebene exakte Beurteilungsmöglichkeit der Liquorräume eine Neugliederung der hirnatrophischen Prozesse. Das
sicherste Zeichen rur eine Hirnatrophie sind
Veränderungen im Bereich der äußeren Li·
quorräume (Tab. 7). Daß in der vorliegenden
Serie nur bei 9 Fällen keine Auffalligkeiten
in diesem Bereich beobachtet wurden, läßt
den Gedanken aufkommen, daß überhaupt
erst dann von einer Hirnatrophie gesprochen
werden sollte, wenn die Sulci, der Interhemisphärenspalt oder die Inselzisternen pathologisch verändert sind. Die Überlegung wird
noch dadurch unterstrichen, daß die Zahl der
Fälle, bei denen das Ventrikelsystem als unauffallig befundet wurde, mit 109 wesentlich
höher liegt (Tab. 4).
Isolierte oder überwiegende Veränderungen
der äußeren Liquorräume, die zu der Diagnose "kortikale Hirnatrophie" fuhrten, las·
sen sich in 3 Gruppen unterteilen (Tab. 8).
1. Die Zahl der sichtbaren Sulci und die Weite
derselben sind im Bereich der Hirnhaube am
deutlichsten ausgeprägt (Abb. 6).
2. Der Schweregrad der Erweiterung der Cisternae insulares und/oder des frontalen Interhemisphärenspaltes übertrifft den der übrigen Regionen (Abb. 7,8).
3. Alle Anteile der äußeren Liquorräume sind
gleichmäßig erweitert (Abb. 9).
Die zur Bestimmung des Schweregrades dienenden Parameter lassen auch Deutungen über die
Dauer des Krankheitsprozesses und über die Aus·
breitungsrichtung zu. Sind beispielsweise in der
Staridardschicht 4A, also im Bereich der Hirnhaube, mehr als 10 Sulci mit Weiten über 5 mm
sichtbar, so ist der Krankheitsbeginn wahrscheinlich früher anzusetzen als in einem Vergleichs-
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W. Meese, Th. Grumme
503
Abb.9 61jährige Frau. Mittelgradige, gleichsinnige Hirnatrophie
Abb. 10 49jähriger Mann. Morbus Pick.
Isoliert erweiterte Frontalhörner. Kortikale Veränderungen in den Frontallappenregionen
fall, bei dem die gleiche Sulcizahl vorliegt, aber
deren Weiten nur 3-4 mm aufweisen. Die
überlegung wird noch durch die zusätzliche
Mitbeurteilung des Verhaltens der Ventrikelweiten unterstrichen, was an anderer Stelle
erfolgen wird.
Bei der Beurteilung der Ausbreitungsrichtung
scheint der Fronto-Temporal-Relation eine große Bedeutung zuzukommen (Tab. 8). Wenn
die atrophischen Zeichen im Bereich der Hirnhaube hochgradig, im frontalen Interhemisphärenspalt mittelgradig und im Bereich der Insel·
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Die Beurteilung hirnatrophischer Prozesse mit Hilfe der Computertomographie
W. Meese, Th. Grumme
Abb.11 61jähriger Mann. Mäßig- bis mittelgradige Erweiterung der Seitenventrikel. Regelrecht weiter 3. Ventrikel. Von den äußeren Liquorräumen sind lediglich die Insel zisternen mäßiggradig erweitert
Abb. 12 72jährige Frau. Eindeutiges Überwiegen der erweiterten inneren Liquorräume
zisternen mäßiggradig ausgeprägt sind, so ist
die Ausbreitungsrichtung des atrophischen Prozesses entsprechend den lokalen Unterschieden
zu vermuten (Abb. 6). Wenn hingegen die Inselregionen deutlich und die Liquorräume im frontalen Interhemisphärenspalt und in den übrigen
Regionen geringfügiger erweitert sind, ist die
Annahme berechtigt, daß der Prozeß seinen
Ausgang in den Temporallappen nimmt (Abb.
7). Das supratentorielle Ventrikelsystem ist in
allen seinen Anteilen direkt meßbar und ver-
glichen mit den externen Liquorräumen größer
und vielgestaltiger. Die einzelnen Ventrikelanteile zeigen ein sehr unterschiedliches Verhalten
im Rahmen hirnatrophischer Vorgänge (Tab. 4,
5, 6). Die differenzierten Meßwerte bieten
einige Diskussionspunkte an. Vor allem fallt der
hohe Anteil von 109 Fällen (21,3 %) mit einem
normal befundeten Ven trikelsystem au f. Die
größten Anteile pathologischer Meßwerte bieten
die Seitenventrikel in 403 Fällen (78,7 %). In
keinem der 109 Fälle, bei denen die Seitenven-
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504
Abb. 13
505
72jährige Frau. Mittelgradige Hemiatrophie rechts
Abb. 14 Rechts: Asymmetrische kortikale Veränderungen im Bereich der
Hirnhaube.
Links: Ausschließlich hochgradig erweiterte Sulci postcentrales
trikel normal weit waren, wurde eine isolierte
Erweiterung des 3. Ventrikels gesehen. Den
größten Anteil an Normalwerten bietet der
3. Ventrikel in 258 Fällen (50,4%), gefolgt von
den Temporalhörnern, die 237mal (46,3%) als
unaummig befundet wurden.
Bei isolierter Beurteilung der Seitenventrikel
läßt sich eine ähnliche Gruppierung wie bei den
externen Liquorräumen durchfUhren. Neben
den gleichmäßig erweiterten Seitenventrikeln
fanden sich solche, bei denen die Erweiterung
der Frontalhörner bzw. der Korpusbereiche
überwog (Tab. 4). Setzt man die äußeren und
inneren Liquorräume in den entsprechenden
Hirnarealen in Beziehung zueinander, so ergeben
sich deutliche Unterschiede. Bei den externen
Formen konnte ein Überwiegen der Veränderungen im Hirnhaubenbereich in 35,9% beob-
achtet werden, während die Seitenventrikel eine
Betonung im Korpusbereich nur in 20,5% der
Fälle aufwiesen. Noch deutlicher wurd~n die
Unterschiede im Frontalbereich. Bei den externen Formen war hier ein Übergewicht in 23,8%
zu beobachten, während die Frontalhömer nur
in 5,5 % eine Betonung in dieser Gegend zeigten
(Abb.1O).
Diese Beobachtungen könnten am ehesten als
Ausdruck einer Zeitkomponente gedeutet werden. Offenbar wurden diese Fälle zu einem Zeitpunkt untersucht, wo die Ventrikelbereiche noch
im Begriff waren, sich den veränderten Verhältnissen in den umliegenden Regionen im Sinne
eines Hydrocephalus e vacuo anzugleichen, während in den entsprechenden Kortikalbereichen
schon ein Höchstmaß an Veränderungen sichtbar war. Der Zeitpunkt des Krankheitsbeginns
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Die Beurteilung hirnatrophischer Prozesse mit Hilfe der Computertomographie
W. Meese, Th. Grumme
Abb. 15 Kortikale Veränderungen im
Bereich der Hirnhaube:
Links: Frontalbetonung (Sulci frontales)
Rechts: Okzipitalbetonung
ist dann früher anzusetzen, wenn sich die Schweregrade der pathologischen Veränderungen sowohl im Kortikal- als auch im Ventrikelbereich
gleichen.
Auch die Beurteilung der Temporalhörner verdient einige Beachtung (Tab. 6). Eine Dominanz der Temporalhornweiten gegenüber den
übrigen Ventrikelabschnitten wurde bei keinem
der Fälle beobachtet. Hingegen waren die Temporalhörner nur dann hochgradig erweitert,
wenn auch die Seitenventrikel ein solches Maß
an Veränderungen aufwiesen.
Abb. 16 Ausgeprägte, extern betonte Kleinhirnatrophie eines 38jährigen Mannes
Nachdem die externen und internen Liquorräume gesondert analysiert wurden, gestattet die
Gegenüberstellung dieser Befunde in den Einzelfallen eine exakte Aussage über die vorliegende
Atrophieform (Tab. 9). Darüber hinaus wird
anhand der Ergebnisse die Einteilung des gesamten Untersuchungsmaterials in 3 Haupt- und
einige Nebengruppen möglich.
1. Alle Liquorräume sind in all ihren Anteilen
gleichmäßig, gleichsinnig pathologisch verändert
(Abb. 9). Diese gleichmäßige oder allgemeine
Hirnatrophie war im vorliegenden Material
103mal (20,1%) vertreten.
2. Wenn der Schwere grad der pathologisch veränderten Ventrikel dem der äußeren Liquorräume eindeutig überlegen ist, liegt eine internbetonte Atrophieform vor. Bei 80 Fällen
(15,6 %) wurde diese Diagnose gestellt (Abb.
11,12).
Abb. 17 Intern betonte Kleinhirnatrophie eines 18·
jährigen Mannes mit 27 mm messendem 4. Ventrikel
und erweiterter Cisterna cerebellaris magna
3. Die extern-betonten oder vorwiegend kortikalen Atrophieformen stellten mit 329 Fällen
den größten Anteil (64,3 %). Hierbei zeigte der
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506
507
Abb. 18 76jähriger Mann mit insgesamt
noch gleichsinniger, mäßig- bis mittelgradiger Hirnatrophie
Schweregrad der erweiterten externen Liquorräume eine eindeutige Dominanz gegenüber den
internen (Abb. 6).
Diese große Gruppe der extern-betonten Atrophieformen läßt sich noch in 2 sicher abgrenzbare Untergruppen unterteilen.
3 a) Die temporo-frontal-betonte externe Hirnatrophie ist charakterisiert durch überwiegend
erweiterte Liquorräume im Bereich der Insel
und des frontalen Interhemisphärenspaltes sowie durch isoliert erweiterte Frontalhörner:
28 Fälle (8,5 %) (Abb. 10).
3 b) Die parietal-betonte externe Hirnatrophie
zeigt überwiegende Veränderungen an der Hirn·
haube und am Corpus ventriculi: 105 Fälle
(31,9 %)(Abb. 6).
In dem gesamten Material findet sich noch eine
kleine Gruppe (weniger als 5 %), bei der Zeichen a~ymmetrischer Veränderungen oder einer
Hemiatrophie vorlagen (Tab. 11; Abb. 13, 14).
Eine weitere kleine Gruppe sei erwähnt (weniger als 1 %), die allein durch Betrachtung der
Hirnoberfläche einige Besonderheiten zu erkennen gibt. Es sei betont, daß isolierte Veränderungen der zentralen Hirnfurchen sowie eine umschriebene externe okzipitale Atrophie als Raritäten aufzufassen sind (Abb. 14, 15).
Die Kleinhirnatrophien sind anhand der computertomographischen Befunde als eine Sonderform zu betrachten. Durch ihren relativ kleinen
Anteil von 6,8 % im Untersuchungsmaterial
läßt sie keine Korrelation zu der Vielfalt der
atrophischen Veränderungen im Großhirnbereich
erkennen. Aufgrund der eingangs beschriebenen
Kriterien sind auch die Kleinhirnatrophien in
eine gleichmäßige, intern-betonte bzw. externbetonte Form zu unterscheiden (Tab. 12; Abb.
1,16,17).
Bei der Beurteilung der Atrophia cerebri als
eigenständigem Krankheitsbild werden die eindeutigen CT-Befunde so lange nicht voll zur
Geltung kommen, solange diese nicht mit
ebenso exakten klinischen, psychopathologischen und paraklinischen Befunden korreliert
werden.
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Die Beurteilung hirnatrophischer Prozesse mit Hilfe der Computertomographie
W. Meese, Tb. Grumme
In vielen Fällen gelang es, die notwendigen klinischen Angaben zu erhalten, insgesamt aber
reichen sie nicht aus, um im Rahmen dieser
Studie eine hinreichend korrekte Korrelation
zwischen den computertomographischen Befunden und den klinischen, psychopathologischen und EEG-Veränderungen herzustellen. Es
sei aus diesen Gründen ausdrücklich darauf hingewiesen, daß im folgenden nur Tendenzen aufgezeigt und die erörterten Gesichtspunkte nur
im Range einer Arbeitshypothese verstanden
werden können.
In der hier vorliegenden Studie läßt sich eine
Gruppe eindeutig abgrenzen (ca. 20 % der Fälle), in der die computertomographischen Befunde darauf hindeuten, daß es sich um physiologische Alterungsprozesse ohne Krankheitswert
handeln könnte. Die sichtbaren Veränderungen
der inneren und äußeren Liquorräume gleichen
einander. Die ermittelten Schweregrade in allen
Regionen sind ebenmäßig, gleichsinnig. Die CTBilder gestatten, von geordneten Verhältnissen
zu sprechen (Abb. 9, 18). Dabei können die
gleichmäßigen Veränderuhgen durchaus mäßigbis mittelgradig sein. Mit zunehmendem Alter
werden diese gleichmäßigen Atrophieformen
häufiger angetroffen (Tab. 9). Psychopathologische Befunde oder entsprechend pathologisch
veränderte EEG-Befunde finden sich in dieser
Gruppe auffallend selten.
Wenn dieses Gleichgewicht bzw. diese geordneten Verhältnisse zuungunsten der inneren oder
äußeren Liquorräume gestört werden, gewinnt
der CT-Befund an pathognomonischem Wert.
Psychopathologische Befunde und entsprechende EEG-Veränderungen häufen sich in dieser
Gruppe in eindrucksvollem Maße. Auch die
computertomographisch faßbaren Ungleichgewichte in der Parietalregion (Hirnhaube Corpus ventriculi) oder in der Fronto-TemporalRegion (Interhemisphärenspalt, Cisternae insulares - Frontalhörner) sind in diese Gruppe einzugliedern (Abb. 6,10).
Die klassischen Krankheitsbilder der präsenilen
und senilen Demenz dürften sicher in diesem Bereich anzusiedeln sein. Die neuropathologischen
Befunde (9) weisen bei der präsenilen Demenz
hinsichtlich Topik und Höchstmaß der Veränderungen auf den Temporallappen hin. So wird
ein CT-Befund, der diese Region als überwiegend
verändert ausweist, den klinischen Verdacht auf
eine präsenile Demenz eher erhärten. Andererseits wird der Verdacht auf eine senile Demenz
dadurch unterstrichen, wenn der CT -Befund die
Mantelkanten- bzw. die Hirnhaubenregion als
dominant verändert zu erkennen gibt.
Die auffallend hohe Repräsentanz kortikaler
Atrophien in den niedrigen und mittleren Dezennien (Tab. 9) läßt die Erkenntnis aufkommen,
daß es sich hier um ein eigenständiges Krankheitsbild handelt (Abb. 6). Chronischer Alkoholabusus kann dabei als Ursache dieser Atrophieform
mit hoher Wahrscheinlichkeit als gesichert gelten.
Courville (4) und Neubuerger (8) wiesen schon
in den 50er Jahren auf eine enge Beziehung zwischen kortikaler, meist frontal-betonter Atrophie
und Alkoholmißbrauch hin. A vdaloII (2) zeigte
unlängst ein Korrelat der computertomographisch gesicherten Atrophie mit psychopathologischen Veränderungen, zerebralen Anfallen
und chronischem Alkoholabusus in eindrucksvoller Weise auf. Im Rahmen dieses Krankheitsbildes kann der Schweregrad des CT -Befundes
einen Eindruck vermitteln über die Dauer und
das Ausmaß der Noxeneinwirkung, andererseits
die Prognose einer Therapie besser abschätzen
helfen.
Ebenfalls völlig eigenständige Krankheitsbilder
können sich hinter einer intern-betonten Hirnatrophie verbergen. Die exakte Analyse des gesamten Ventrikelsystems kann dabei entscheidende differential-diagnostische Erwägungen indizieren. Wenn beispielsweise die Seitenventrikel
mittel- bis hochgradig erweitert, der 3. Ventrikel und die Temporalhörner nur mäßiggradig
oder gar normalweit sind, spricht diese Kombination eher fUr eine subkortikale Atrophie im
Marklager (Abb. 11).
Wenn andererseits alle Ventrikelanteile gleichermaßen mittel- bis hochgradig erweitert sind
(Abb. 12), werden die Überlegungen auf das
Problemfeld der Liquordynamikstörung gefUhrt.
Bei einer Gesamtbeurteilung ist das Alter des Patienten stets mit zu berücksichtigen. So wird
dem CT-Befund eines 40jährigen (Abb. 6) eine
höhere pathognomonische Wertigkeit zuzuordnen sein, als jener eines 70jährigen (Abb. 18).
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Eine weitere Einengung der Übergänge zwischen
physiologischen und pathologischen Befunden
wird möglicherweise die Analyse objektiver
Dichtemessungen in definierten Hirnarealen erbringen (7).
6
Literatur
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Qualitative and Quantitative Analysis. In: Cranial
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Heidelberg, New York 1976
Neubuerger, K. T.: The changing neuropathological
picture of chronic alcoholism. Arch. Pathol. 63
(1957) I
Peters, G.: Klinische Neuropathologie, IV. Abschnitt, G. Thieme Verlag, Stuttgart 1970
Freie Universität Berlin, Klinikum Char/ottenburg
Neurochirurgische Klinik, Komm. Leiter Prof Dr. Th. Grumme
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