Osteoporose-Therapie
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Osteoporose – Grundlagen und Therapie Referat für Pflegekräfte Von Apothekerin Christine Klötzer Herausgeber: ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Kommunikation und Öffentlichkeitsarbeit Copyright und alle Rechte, auch Vervielfältigungen sowie Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung. Stand: April 2013 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie Inhaltsverzeichnis [Begrüßung und Einleitung] ...................................................................................... 3 [Inhalt] ....................................................................................................................... 3 [Knochensystem] ...................................................................................................... 3 [Knochenstruktur] ..................................................................................................... 4 [Knochenzellen] ........................................................................................................ 4 [Osteoporose-Definition] ........................................................................................... 5 [Osteoporose - Symptome]....................................................................................... 5 [Osteoporose - Diagnose]......................................................................................... 6 [Osteoporose - Arten] ............................................................................................... 6 [Allgemeine Risikofaktoren] ...................................................................................... 7 [Krankheiten als Risikofaktor] ................................................................................... 8 [Arzneimittel als Risikofaktor] ................................................................................... 9 [Osteoporose-Therapie].......................................................................................... 10 [Calcium /Vitamin D] ............................................................................................... 11 [Bisphosphonate I ] ................................................................................................. 12 [Bisphosphonate II ] ................................................................................................ 12 [Denosumab] .......................................................................................................... 13 [SERM Raloxifen] ................................................................................................... 14 [Strontiumranelat] ................................................................................................... 14 [Parathormon (PTH)] .............................................................................................. 15 [Calcitonin] .............................................................................................................. 16 [Knochenschmerzen I] ............................................................................................ 16 [Knochenschmerzen II] ........................................................................................... 17 [Sturzprophylaxe I] .................................................................................................. 17 [Sturzprophylaxe II] ................................................................................................. 17 [Abschluss] ............................................................................................................. 18 [Literaturverzeichnis für den Referenten] ............................................................... 18 Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 2 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie [Begrüßung und Einleitung] Guten Tag, meine Damen und Herren. Seien Sie ganz herzlich willkommen zu unserem heutigen Pflegevortrag. Wir werden uns heute mit dem Knochengerüst und seiner Gesundheit befassen. Unser Thema lautet: Osteoporose - Grundlagen und Therapie. Ich freue mich, dass Sie sich die Zeit genommen haben, um hier mit mir zusammen ein Krankheitsbild zu erarbeiten, das in unserer ständig alternden Gesellschaft zunehmend an Bedeutung gewinnt. Umso wichtiger ist die stete Erforschung und Weiterentwicklung und der richtige Einsatz wirksamer und sicherer Arzneimittel auf dem Gebiet der Osteoporose. [Inhalt] Folie 2 projizieren Im Verlauf des heutigen Vortrags möchte ich Ihnen gerne zunächst grundlegende Informationen zum Thema Osteoporose vermitteln. Was versteht man überhaupt darunter? Welches sind typische Symptome? Wie kann man die Osteoporose diagnostizieren? Und welches sind klassische Risikofaktoren für die Entstehung dieser Knochenerkrankung? Später werde ich Ihnen die verschiedenen, modernen und leitliniengerechten Arzneimittel zur Osteoporose-Therapie, die sogenannten Antiosteoporotika, mit ihren jeweiligen Eigenschaften und Wirkweisen vorstellen. Abschließend werden wir uns noch mit der Therapie von Knochenschmerzen befassen und auch auf die Problematik des Sturzes und dessen Vermeidung eingehen. Diese Thematiken werden in Ihrem Pflegealltag vermutlich eine bedenklich wachsende Bedeutung haben. [Knochensystem] Folie 3 projizieren Ich möchte nun mit unserem menschlichen Knochensystem und seinen Eigenschaften und Besonderheiten beginnen. Entgegen der naheliegenden Vermutung, man hätte es hier mit einem starren System zu tun, handelt es sich beim Knochen vielmehr um ein sehr lebendiges und dynamisches Organ, das im Körper vielfältige Funktionen inne hat. Natürlich ist es DIE Körperstütze und ermöglicht durch seinen Aufbau die aufrechte Fortbewegung des menschlichen Körpers. Darüber hinaus ist es der wichtigste Speicher von Mineralstoffen des Körpers. Bedenken Sie zum Beispiel, dass nahezu der gesamte Calciumvorrat, nämlich ca. 99%, im menschlichen Knochensystem gespeichert ist! Auch die Blutstammzellen, zur Weiterentwicklung in verschiedenste Richtungen befähigt, haben ihren Sitz im Knochenmark (s.u.). Nicht zuletzt stellt das Knochensystem einerseits Urspung, andererseits Ziel verschiedener Hormone und Stoffwechselakteure dar und spielt eine bedeutende Rolle für das Immunsystem des Körpers. Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 3 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie [Knochenstruktur] Folie 4 projizieren Die Knochenstruktur ist charakterisiert durch ein dynamisches Gleichgewicht zwischen ständigen Auf- und Abbauprozessen. Man kann sich also die sogenannte "Mikroarchitektur" des Knochens vorstellen als eine Folge immerwährender und notwendiger Bewegungen und Belastungen. Schon an dieser Stelle können Sie erahnen, dass das Knochengerüst eines alternden, womöglich gebrechlichen und immobilen Patienten stark an Funktion und Stabilität einbüßt. Da hier notwendige Bewegungs- und Belastungsreize kontinuierlich abnehmen oder ganz ausbleiben, leidet die Mikroarchitektur des Knochens erheblich. Bei der Knochenstruktur muss man zwei verschiedene Anteile unterscheiden: Die äußere harte Schicht, als Kompakta bezeichnet, wird nur alle 40 Jahre einmal komplett umgebaut, während die innere schwammartige Schicht, die sogenannte Spongiosa, alle 4 Jahre einer Erneuerung unterliegt. Die unterschiedlichen Knochenschichten sind einerseits unterschiedlich anfällig für osteoporotische Veränderungen, andererseits sprechen sie auch ganz unterschiedlich auf eine antiosteoporotische Therapie an. Die beiden sind einerseits unterschiedlich anfällig für osteoporotische Veränderungen, andererseits sprechen sie auch ganz unterschiedlich auf eine antiosteoporotische Therapie an. [Knochenzellen] Folie 5 projizieren An dieser Stelle möchte ich Ihnen gerne die wichtigsten Knochenzellen vorstellen, da sie sowohl für das Verständnis des dynamischen Organs "Knochen" als auch für die Wirkweise der verschiedenen Arzneimittel gegen Osteoporose von Interesse für Sie sind. Wir betrachten zunächst die besonders wichtigen Osteoblasten. Man könnte sie auch als Bauherren für den Knochenaufbau bezeichnen; sie sind für die Produktion des Knochengewebes (Knochenmatrix) und des elastischen Kollagens zuständig. Außerdem bilden sie diverse Proteine und Enzyme des Knochenstoffwechsels; ihre Auftraggeber sind Steuerungsmoleküle des Körpers, deren Signale die Osteoblasten mithilfe bestimmter Oberflächenrezeptoren empfangen. Die zweite große und bedeutende Kochenzellgruppe bilden die Osteoklasten. Der durch sie bewerkstelligte radikale Knochenabbau stellt die Grundlage für den steten Fluss des Neuaufbaus und Umbaus dar. Die Osteoklasten haften auf der Knochenoberfläche und vollziehen die Knochenauflösung mithilfe von Enzymen und durch Demineralisation. Osteozyten, die aus ungefähr jedem zehnten Osteoblast entstehen, können Sie sich als Repräsentanten der Knochendichte vorstellen. Je mehr Osteozyten, desto dichter der Knochen. Die Osteozyten sind die Auftraggeber für die Knochenneubildung, haben also eine Art Sensorfunktion. Zuletzt möchte ich Ihnen noch die Knochenmarkzellen vorstellen, die eine ganz besonders wichtige Rolle spielen. Sie bilden nicht nur die Stammzellen für die späteren, oben genannten Knochenzellen, sondern sie sind ebenso Ursprung aller Blut- und Immunzellen Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 4 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie und dementsprechend essentiell wichtig für den gesamten menschlichen Körper und seine Gesunderhaltung. [Osteoporose-Definition] Folie 6 projizieren Verlassen wir nun das Knochensystem und wenden uns der Bedeutung des Wortes Osteoporose zu. Wie würden Sie den Begriff übersetzen, wenn Sie gefragt würden? Schon aus der Bezeichnung Osteoporose kann man das Poröse und Brüchige der Knochen heraushören. Der Volksmund bezeichnet die Osteoporose ja auch als "Knochenschwund". Tatsächlich handelt es sich hierbei um eine systemische Skeletterkrankung, also ein Leiden, von dem das gesamte Knochensystem betroffen sein kann. Eine Osteoporose wird durch die drei klassischen Hauptmerkmale charakterisiert: 1. niedrige Knochenmasse 2. Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochens und 3. Abnahme der Knochenqualität. Die unvermeidliche Folge ist die vermehrte Knochenbrüchigkeit des osteoporotisch veränderten Knochens. Wichtig ist folglich zu wissen, dass es sich nicht um einen reinen Verlust an Knochenmasse handelt; auch die Qualität des Knochens spielt eine Rolle. Sie können sich also vorstellen, dass antiosteoporotische Therapieansätze, die ausschließlich eine Erhöhung der Knochendichte bewirken, nicht immer zielführend sind, wenn nicht auch gleichzeitig qualitativ hochwertiger Knochen gebildet wird. [Osteoporose - Symptome] Folie 7 projizieren Es gibt zahlreiche Symptome, die auf eine Osteoporose hindeuten können oder eindeutig dafür sprechen. Zunächst spielen Schmerzen hier eine große Rolle. Schmerzen im Rahmen einer Osteoporose können sowohl akut als auch chronisch auftreten. Akuter Rückenschmerz, zum Beispiel, kann ein Hinweis auf einen frischen Wirbelkörperbruch sein. Auch Schmerzen an Hüfte, Knie oder Schulter treten häufig auf. Sicher kennen Sie alle das typische Bild älterer Damen mit dem sogenannten "Witwenbuckel". Auch dies ist ein klassisches Symptom der Osteoporose im fortgeschrittenen Stadium. Der Buckel, also die Verkrümmung und Verkürzung der Wirbelsäule, ist eine Folge mehrerer Wirbelkörpereinbrüche, die auch ohne äußeres Trauma durch geringfügigste Belastungen wie Husten oder Niesen auftreten können. Der Verlust an Körpergröße, ein weiteres Symptom der Osteoporose und Folge der oben beschriebenen Prozesse, kann bis zu 10cm betragen. Und das "Tannenbaumphänomen" wiederum, worunter man das schlaffe Herunterhängen seitlicher Hautfalten am Rücken versteht, ergibt sich aus dem Verlust an Körperlänge bzw. der eingestauchten Wirbelsäule. Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 5 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie Vielleicht ist Ihnen bei dem ein oder anderen Ihrer Patienten schon einmal das sogenannte "Osteoporose-Bäuchlein" aufgefallen? Dabei handelt es sich um ein kleines Bäuchlein, das sich bildet wenn sich der Körperschwerpunkt Osteoporose bedingt nach vorne verlagert. Leider geht mit dieser Veränderung des Körperschwerpunkts auch eine erhöhte Fallneigung einher. Diese wird auch durch die insgesamt ängstlichere, vorsichtigere Bewegung der Betroffenen verstärkt. Letztlich ist die Immobilität in vielen Fällen fortgeschrittener Osteoporose ein ernst zu nehmendes Risiko, da sie den tückischen Teufelskreis der Erkrankung einläutet. [Osteoporose - Diagnose] Folie 8 projizieren Die empfohlene Basisdiagnostik besteht aus Anamnese, klinischem Befund und einer Knochendichtemessung – diese wird an definierten Messpunkten bestimmt (ggf. kommen noch Laboruntersuchungen sowie bildgebende diagnostische Verfahren zur Überprüfung vorliegender Wirbelkörperfrakturen hinzu). Zusatzinfo, nicht auf der Folie: [An dieser Stelle ist ein kleiner Abstecher in die Physik für das Verständnis der Meßmethode erforderlich. Anerkannte, gut etablierte und standardmäßig eingesetzte Messmethode ist die DXAMessung (Dual Energy X-Ray Absorptiometry). Die DXA-Messung stellt eine besondere Form der Röntgenuntersuchung dar, bei der zwei verschiedene Röntgenquellen unterschiedlicher Energie kombiniert eingesetzt werden. Dadurch ist es möglich, im Gegensatz zum herkömmlichen Röntgen mit nur einer Strahlungsquelle, nicht nur die Abschwächung des Röntgenlichts durch Material, z.B. Knochen, zu bestimmen, sondern auch genauer zwischen verschiedenen Geweben zu unterscheiden. Die Messung ist deutlich genauer und aussagekräftiger. Herkömmliches Röntgen hingegen ist gerade im Frühstadium zur Diagnose einer Osteoporose ungeeignet. Die DXA-Messung wird an typischen Messpunkten wie der Lendenwirbelsäule, Hüfte oder auch am Schenkelhals durchgeführt. Die Strahlenbelastung für den Patienten ist gering.] Eine Osteoporose liegt nach WHO-Definition bei einem T-Score unterhalb -2,5 SD (das sind Standardabweichungen vom Normwert der maximalen Knochendichte eines jungen Erwachsenen gleichen Geschlechts) vor. Von einer Osteopenie spricht man bei Werten zwischen -1,5 und -2,5 SD (Schweregrad 0). Die weiteren Stadien sind wie folgt zu unterscheiden: Grad 1: Knochendichte -2,5 SD/T-Score, keine Frakturen („WHO-Osteoporose“) Grad 2: Knochendichte -2,5 SD/T-Score, 1 - 4 Wirbelkörperfrakturen Grad 3: Knochendichte -2,5 SD/T-Score, 4 Wirbelkörperfrakturen und periphere Frakturen Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 6 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie [Osteoporose - Arten] Folie 9 projizieren Wenn nun die Diagnose Osteoporose gestellt wurde, so ist doch Osteoporose nicht gleich Osteoporose! Als grobe Unterteilung möchte ich Ihnen die beiden Typen I und II vorstellen. Die Typ I Osteoporose bezeichnet man auch als "postmenopausale Osteoporose"; sie tritt besonders häufig auf und ist, wie der Name schon vermuten lässt, dem abfallenden Estrogenspiegel der Frau in den Wechseljahren geschuldet. Diese Form wird typischerweise bei Frauen zwischen 40 und 70 Jahren beobachtet. Interessanterweise kann auch der Mann an einer ähnlichen Form der hormonell bedingten Osteoporose erkranken, da auch bei Männern – wenn auch deutlich langsamer – der Testosteronspiegel mit zunehmendem Alter absinkt, ein Prozess, der ebenfalls mit abnehmender Knochendichte einhergehen kann. An dieser Stelle möchte ich noch einmal auf die unterschiedlichen Schichten des Knochens zurück kommen. Während bei der Osteoporose vom Typ I vorwiegend die schwammartige Innenstruktur des Knochens (die Spongiosa) betroffen ist, nimmt bei der Osteoporose vom Typ II sowohl die Knochensubstanz der Spongiosa als auch die massive Knochensubstanz (Kompakta) deutlich ab. Im Gegensatz zum Typ I handelt es sich bei der Osteoporose vom Typ II, auch als "senile Osteoporose" bezeichnet, um einen altersbedingten, nicht hormonbedingten Rückgang des Knochengewebes. Die senile Osteoporose tritt vor allem jenseits der 70 Jahre auf und kommt bei Frauen etwa doppelt so häufig vor wie bei Männern. Bei der Osteoporose vom Typ II kann man zwei weitere Formen unterscheiden, nämlich die "primäre" und die " sekundäre" Osteoporose. Häufiger ist die primäre Form, die die physiologischen, also "normalen" Veränderungen des Knochensystems im Alter beschreibt. Hingegen wird die sekundäre Form durch andere zugrunde liegende Erkrankungen oder Störungen verursacht, die es, wenn möglich, in jedem Fall mitzubehandeln gilt. [Allgemeine Risikofaktoren] Folie 10 projizieren Auf den nächsten Folien möchte ich Ihnen einige Risikofaktoren aufzeigen, die die Entstehung und das Fortschreiten einer Osteoporose begünstigen können. Wir wollen uns zunächst einmal ganz allgemeine Umstände ansehen. Das Frakturrisiko wird bei beiden Geschlechtern maßgeblich vom Lebensalter bestimmt – wobei sich mit jeder Dekade das Frakturrisiko etwa verdoppelt. Es muss betont werden, dass das Lebensalter als Frakturrisiko unabhängig von der Knochendichte und auch unabhängig von klinischen Risikofaktoren wie einer Immobilisation oder Stürzen, die ja ebenfalls mit dem Alter zunehmen, ist. Denkbar ist, dass diese Assoziation über die Verschlechterung der Knochen-Mikroarchitektur und der Knochenqualität im Alter zu Stande kommt. Dass das das Geschlecht eine bedeutsame Rolle spielt, haben Sie schon an der vorherigen Folie zu den Osteoporose-Arten gesehen. Allgemein kann man festhalten, dass Männer zwar ein um die Hälfte reduziertes Risiko haben, aber eben nicht völlig ungefährdet sind. Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 7 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie Auch die Vererbung, also die familiäre Vorgeschichte, ist ein maßgeblicher Risikofaktor für eine Osteoporose-Erkrankung. Vielleicht überlegen Sie mal, ob in Ihrer Familie bereits Oberschenkelhalsbrüche oder Hüftfrakturen aufgetreten sind und wie es folglich bei Ihnen um die Knochengesundheit bestellt ist. Ausnahmsweise ist Übergewicht bei der Osteoporose-Entstehung eher ein schützender Faktor, während Untergewicht ein verstärktes Risiko darstellt. Das liegt an der geringeren Reiz- und Stimuluswirkung auf Knochen, Muskeln, Sehnen und Gelenke bei starkem Untergewicht, so dass die belastungsbedingte Mikroarchitektur (s.o.) leidet. Aus demselben Grund stellt auch Bewegungsmangel ein großes Problem dar. Sei es durch einen Gips, Lähmungen, Krankheiten mit Bettlägerigkeit oder Immobilisation. Leider erfolgt der Knochenabbau in solchen Phasen viel schneller als der langwierige Knochenaufbau. Bewegungsmangel ist deshalb ein großer Risikofaktor für sturzbedingte Knochenbrüche. Vielleicht wundern Sie sich jetzt wenn ich sage, dass auch Leistungssport nicht förderlich für die Knochendichte und das Osteoporose-Risiko ist? Das gilt allerdings nur für ausgewählte Sportarten, nämlich solche bei denen strenge Diäten eingehalten, niedriges Gewicht angestrebt oder das Körperfett vermindert werden müssen, z.B. Leistungsturnen, Schwimmen, rhythmische Sportgymnastik, Skispringen etc.. Auch Mangelernährung, vor allem Calcium und Vitamin D-arm, sowie Alkohol in größeren Mengen regelmäßig konsumiert schlagen negativ zu Buche. Beim Rauchen ist das Nicotin als regelrechter Knochenräuber der Übeltäter, der das Risiko für die Entstehung einer Osteoporose steigert. Wichtig für Sie ist vor allem zu wissen, dass jeder bereits eingetretene Sturz und vor allem jeder erfolgte Knochenbruch ein großes Folgerisiko nach sich zieht. Daher gilt es, diese im Pflegealltag in jedem Fall zu vermeiden! Zum Schluss möchte ich noch einen der am besten erforschten Risikofaktor nennen: Die Anzahl und der Schweregrad von Wirbelkörperfrakturen. Hier liegt eine direkte Risikosteigerung für neue Frakturen vor. [Krankheiten als Risikofaktor] Folie 11 projizieren Ich komme nun von den allgemeinen Risikofaktoren zu ausgewählten Grundkrankheiten, die Entstehung und Fortschreiten einer Osteoporose fördern können. Einen großen Einfluss hat eine vorliegende Depression, die zum Beispiel mit vermindertem Antrieb, Bewegungsarmut, vernachlässigter Ernährung etc. einhergehen kann. Auch antidepressiv wirkende Arzneimittel (s.u.), sowie eine womöglich notwendige Therapie von Begleiterkrankungen kommt hinzu. Aus den oben bereits besprochenen Auswirkungen von Untergewicht und Mangelernährung können Sie leicht schlussfolgern, dass Anorexia nervosa, die Magersucht, fast unweigerlich mit verringerter Knochendichte und erhöhtem Osteoporoserisiko einhergeht. Bei der Rheumatoiden Arthritis, einer entzündlichen Gelenkerkrankung, wirken sich gleich mehrere Umstände negativ auf die Knochengesundheit aus: knochenabbauende, fortschreitende Entzündungsprozesse, schmerzbedingter Bewegungsmangel und auch notwendige Medikamente. Als wesentliche Volkskrankheit in den westlichen Ländern kann an dieser Stelle natürlich auch der Diabetes mellitus nicht unerwähnt bleiben. Scheinbar hat die dauerhaft oder häufig erhöhte Blutglucose bei schlecht eingestellten Diabetes-Patienten einen negativen Einfluß Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 8 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie auf die Knochendichte. Ein weiterer Grund, neben den bekannten Folgeerkrankungen des Diabetes, auf eine möglichst gute Blutzuckereinstellung zu achten. Hier können Sie als Pflegekräfte einen großen Beitrag bei der Therapiebeobachtung und Patientenbetreuung leisten! Patienten, die eine Organtransplantation hinter sich bringen mussten, sind ebenfalls einem erhöhten Osteoporose-Risiko ausgesetzt. Dieses ist insbesondere auf die zwingend erforderlichen Medikamente zur Vermeidung der Transplantatabstoßung zurück zu führen. Zuletzt möchte ich die Tumorerkrankungen nicht unerwähnt lassen, bei denen eine ganze Reihe an Umständen das Knochenrisiko steigern kann: neben Bewegungsmangel, Ausgezehrtheit mit starkem Untergewicht (Kachexie) und mangelhafter Ernährungsfähigkeit haben Strahlen- und Chemotherapie sowie die häufig eingesetzten Glucocorticoide einen schädlichen Einfluss. Mit den Glucocorticoiden möchte ich zur nächsten Folie überleiten und mit Ihnen verschiedene Arzneimittelgruppen als Risikofaktor für die Entstehung oder Verschlechterung einer Osteoporose besprechen. [Arzneimittel als Risikofaktor] Folie 12 projizieren Glucocorticoide1, von denen Ihnen wahrscheinlich die Wirkstoffe Prednison und Prednisolon am geläufigsten sind, stehen ganz weit oben auf der Risikoliste. Sie nehmen auf zahlreichen Wegen Einfluss auf die Knochengesundheit. Da wäre zu nennen ihr Effekt auf die Osteoblasten und Osteoklasten, auf die Calcium-Aufnahme und - ausscheidung, auf Sexualhormone sowie auf das Parathormon, welches eine zentrale Rolle im Knochenstoffwechsel spielt und bei der Besprechung der Osteoporosetherapie noch einmal zur Sprache kommen wird. Glucocorticoide, die langfristig systemisch, also im gesamten Blutkreislauf, zur Therapie eingesetzt werden, führen zu einem besonders schnellen Knochenverlust. Man rechnet bei vielen Cortisonbehandelten mit dem Auftreten von osteoporotischen Veränderungen, denen es frühzeitig gegenzusteuern gilt. Als Faustregel können Sie sich die sogenannte "Schwellendosis" von mehr als 7,5mg Prednisolonäquivalente pro Tag über einen Zeitraum von 6 Monaten oder mehr merken. Aus der grossen Gruppe der Mittel gegen Epilepsie, die heutezutage auch in verschiedenen anderen Indikationen eingesetzt werden, nenne ich Ihnen beispielhaft die Wirkstoffe Carbamazepin und Valproinsäure. Beide gehören zu den älteren Antiepileptika und sind im Vergleich zu neueren Vertretern kritischer im Bezug auf das Osteoporoserisiko zu bewerten. Sie nehmen Einfluss auf die Calciumaufnahme aus dem Darm und den Vitamin D und K Stoffwechsel. Untersuchungen haben gezeigt, dass sie deutlich negative Auswirkungen auf das Frakturrisiko haben und den Knochenstoffwechsel stören. Zusätzlich müssen Sie bedenken, dass im Fall des Einsatzes zur Epilepsietherapie die Krankheit selber mit einem erhöhten Sturz- und Frakturrisiko behaftet ist, sei es durch epileptische Anfälle oder Bewegungsmangel. Bei der Besprechung der Osteoporose fördernden Krankheiten haben wir die Depression und deren Therapeutika bereits angesprochen. Hier sind im Speziellen die sogenannten SSRI (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren, z.B. Citalopram, Sertralin) zu nennen, da Allgemeiner Hinweis: Wirkstoffnennungen sollten durch ausgewählte Beispiele von Fertigarzneimittelnamen ergänzt werden. Die Auswahl der Beispiele liegt aus rechtlichen Gründen beim Vortragenden. 1 Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 9 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie sie über das vermehrte Serotoninangebot Störungen des Knochenaufbaus mit Abnahme der Knochendichte bewirken können. Heparine und verwandte Wirkstoffe, die vor allem zur Thrombosevorbeugung eingesetzt werden, schwächen bei längerfristiger Verabreichung den Knochenaufbau und beschleunigen gleichzeitig die Auflösung (Resorption) von Knochengewebe. Vielleicht haben Sie schon einmal vom Einfluss des Vitamin K auf die Knochengesundheit gehört? Bei den Antiepileptika haben wir es schon kurz angesprochen. Sogenannte Vitamin K – Antagonisten, die zur Gerinnungshemmung eingesetzt werden, führen zu einem verringerten Vitamin K - Angebot und steigern als Folge das Frakturrisiko. Erst in neuerer Zeit ist der nicht zu vernachlässigende negative Effekt der gut wirksamen und breit eingesetzten Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wie Omeprazol oder Pantoprazol auf die Knochendichte bekannt geworden. Zu erklären ist dieser Einfluss unter anderem durch die erwünschte Erhöhung des pH-Werts im Magen, womit man sich aber leider eine Abnahme der Calcium-Aufnahme erkauft. Am Rande möchte ich noch die sehr stark verbreitete Klasse der Schmerzmittel aus der Gruppe der NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika, z.B. Diclofenac und Ibuprofen) erwähnen. Es ist zwar bisher nicht völlig klar, ob und wie genau diese Wirkstoffe schädliche Effekte auf den Knochenstoffwechsel haben. Da es sich bei diesen Arzneimitteln aber um Prostaglandinhemmstoffe handelt, könnte man vermuten, dass diese Prostaglandine physiologischerweise eine Rolle im Knochenstoffwechsel, insbesondere bei der Knochenheilung spielen. [Osteoporose-Therapie] Folie 13 projizieren Nachdem ich Ihnen jetzt eine ganze Reihe an allgemeinen Informationen rund um das Thema Knochendichte und Osteoporose an die Hand gegeben habe, möchte ich nun zur Behandlung dieses Krankheitsbildes übergehen und die verschiedenen Therapieoptionen besprechen. Die drei wichtigsten Ziele einer effektiven Osteoporose-Therapie sind die Erhöhung der Knochendichte, die Verringerung des Frakturrisikos und die Vermeidung von Stürzen. Dadurch versucht man, die Selbstständigkeit und Lebensqualität im Alter möglichst lange zu erhalten. Um dies zu erreichen kombiniert man idealerweise die verschiedenen Möglichkeiten der Basistherapie mit dem Einsatz wirksamer Arzneimittel gegen Osteoporose (Antiosteoporotika). Zu den Basistherapien gehören, wie auch zur Vorbeugung einer Osteoporose, an erster Stelle eine ausgewogene Ernährung und die ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D, auf die ich später noch genauer eingehen möchte. Daneben ist der positive Einfluss von Bewegung und Sonnenlichtexposition (Vitamin D-Produktion in der Haut!) wesentlich. Physiotherapie sollte möglichst frühzeitig im Rahmen der Basistherapie begonnen werden. Sie trägt zum Erhalt oder zur Wiederherstellung der Beweglichkeit bei und ermöglicht schnelle Mobilisation. Ist die zusätzliche Behandlung mit antiosteoporotisch wirksamen Medikamenten erforderlich, steht dem Arzt heutezutage eine ganze Palette verschiedener Wirkprinzipien und Wirkstoffe zur Verfügung. Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 10 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie Zusatzinfo, nicht auf der Folie: [Sie werden je nach vorliegendem DXA-Ergebnis, dem 10 Jahres-Frakturrisiko sowie zusätzlichen, individuellen Risikofaktoren der Patienten ausgewählt. Die erforderliche Therapiedauer kann je nach Knochenbruchrisiko und ausgewähltem Wirkstoff sehr variabel sein und zwischen 18 Monaten und 7 Jahren liegen. Zwischendurch können Therapieunterbrechungen durchaus versucht werden, da manche Wirkstoffe über Jahre im Knochen verweilen. In manchen Fällen sind bestimmte Kombinationen von antiosteoporotischen Wirkstoffen besonders erfolgreich. Wichtig ist eine regelmäßige Überprüfung der eingesetzten Therapie auf ihre fortdauernde Wirksamkeit. Dies darf vor allem beim Auftreten von Knochenbrüchen nicht versäumt werden. Im Rahmen der umfassenden Osteoporose-Therapie müssen auftretende Knochenschmerzen konsequent mitbehandelt werden, weswegen ich am Ende auch auf diese Thematik eingehen möchte.] Nun legen wir aber los mit einem Überblick über die verschiedenen Wirkstoffe zur Therapie der Osteoporose. [Calcium /Vitamin D] Folie 14 projizieren Beginnen möchte ich mit Calcium und Vitamin D. Sie stellen die Basis jeder OsteoporoseTherapie dar und sollten auch den Einsatz von Antiosteoporotika in aller Regel begleiten. Als sogenannte "1000er-Regel" bezeichnet man die Gabe von 1000mg Calcium und 1000 IE (Internationale Einheiten) Vitamin D, möglichst in mehreren Gaben über den Tag verteilt. Die Höhe der vorgeschlagenen Dosierungen für Calcium und Vitamin D weichen in der Literatur oft voneinander ab. In der aktuellen Leitlinie des Dachverbands Osteologie finden sich folgende Empfehlungen: Die Gesamtzufuhr aus Nahrungscalcium und Supplementen sollte 1500 mg nicht überschreiten. Vitamin D sollte in Dosen von 800 - 2000 I.E. zugeführt werden. Aufgrund seiner pH-unabhängigen Aufnahme aus dem Darm, wird dem Calcium-Citrat der Vorzug gegeben; hier hat zum Beispiel eine gleichzeitige PPI-Therapie keinen Einfluss auf die Calcium-Verfügbarkeit. Mit der abendlichen Gabe der letzten und größten Calcium-Dosis kann man einen besonders positiven Effekt auf den Knochenstoffwechsel erzielen. Vitamin D ist im Körper für zahlreiche Funktionen verantwortlich oder daran maßgeblich beteiligt. An dieser Stelle davon nur die Wichtigsten, die den Knochenstoffwechsel betreffen: - Erhöhung der Calcium-Resorption aus dem Darm - verbesserte Knochenmineralisation - Steigerung der Muskelmasse - Senkung der Rate an Schenkelhalsfrakturen In der Prophylaxe und Therapie der Osteoporose wird vorzugsweise das Vitamin D3 (Colecalciferol) eingesetzt, welches durch körpereigene Prozesse in Leber und Niere erst Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 11 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie noch zum aktiven Vitamin D³-Hormon aktiviert wird. Leidet allerdings ein Patient an einer chronischen Leber- oder Niereninsuffizienz, können diese Umbauprozesse nicht mehr stattfinden. Hier muss von vorneherein aktives Vitamin D (Calcitriol) oder alternativ der Wirkstoff Alfacalcidol verabreicht werden. Merken Sie sich bitte, dass in diesen letztgenannten Ausnahmefällen die tägliche Calciumdosis 500mg nicht überschreiten darf, da es sonst zu unerwünscht hohen Calcium-Blutspiegeln mit entsprechenden Gesundheitsrisiken kommen kann. [Bisphosphonate I ] Folie 15 projizieren Wir kommen nun zur Therapie mit antiosteoporotisch wirksamen Arzneimitteln. Beginnen möchte ich mit der Wirkstoffklasse der Bisphosphonate, von denen Ihnen die Vertreter Risedronat und Alendronat am geläufigsten sein dürften. Als besonders effektive und in aller Regel sichere Wirkstoffe stellen sie die erste Wahl in der Therapie dar. Sie sind in der Lage, die Knochendichte zu steigern, das Frakturrisiko zu senken und verringern darüber hinaus die Osteoporose bedingte Sterblichkeit. Je nach Wirkstoff werden die verschiedenen Bisphosphonate nicht nur bei der postmenopausalen Osteoporose der Frau, sondern auch zur Therapie der Osteoporose beim Mann, bei der glucocorticoidinduzierten Osteoporose sowie bei einzelnen Zusatzindikationen eingesetzt. Aufgrund der Hemmung des Metastasenwachstums von Tumoren in den Knochen spielen einige Vertreter auch im Rahmen der Tumorbehandlung eine Rolle. Bisphosphonate lagern sich ins Knochengewebe ein und verringern dort den Knochenabbau durch Osteoklastenhemmung; man bezeichnet ihre Wirkung deshalb auch als "antiresorptiv". Die verschiedenen in der Therapie eingesetzten Bisphosphonatwirkstoffe unterscheiden sich durch ihre Indikation, durch die Anwendungsart, ihre Wirkstärke sowie die Wirk- und Behandlungsdauer (jahrelanger Nachweis im Knochengewebe!). In Studien zeigen sie eine besonders gute Wirksamkeit bei der Verhinderung sogenannter "vertebraler" Frakturen, also Wirbelbrüchen, während die "extravertebralen" Frakturen, z.B. an Hüfte und Oberschenkelhals, nicht ganz so effektiv verhindert werden können. [Bisphosphonate II ] Folie 16 projizieren Die Wirkstoffe Alendronat, Risedronat und Ibandronat werden in der Regel oral verabreicht, je nach Wirkstoff und Dosis entweder täglich, wöchentlich oder 3-monatlich. Wie Sie sicher alle aus Ihrem Pflegealltag nur zu gut wissen, ist die orale Bioverfügbarkeit dieser Wirkstoffe extrem schlecht. Nur ca. 1% des Wirkstoffs kann der Körper aufnehmen! Erklären lässt sich diese Eigenschaft anhand ihrer Neigung zur Komplexbildung mit Mineralstoffen in der Nahrung (Calcium, Magnesium, Eisen, Zink), die den Wirkverlust zur Folge hat. Orale Bisphosphonate müssen deshalb morgens nüchtern, also mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück, mit einem großen Glas Leitungswasser gegeben werden. Da sie zusätzlich eine schleimhautreizende Wirkung vor allem an der Speiseröhre aufweisen, sollten die Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 12 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie Patienten die Tabletten in aufrechter Körperhaltung einnehmen und sich auch nach der Einnahme für mindestens 30 Minuten nicht hinlegen. Achten Sie bitte auch darauf, bettlägerige Patienten für die Bisphosphonat-Einnahme im Oberkörper aufzurichten. Zusätzlich zur oralen Einnahme stehen auch Wirkstoffe dieser Klasse für die i.v.-Gabe zur Verfügung. Beispiele sind auch hier Ibandronat oder Zoledronat. Sie lagern sich nach intravenöser Applikation im Knochengewebe ein und sind dort sehr lange nachweisbar und wirksam. Für den Patienten vorteilhaft ist, dass sie nur alle 3 Monate oder sogar nur einmal jährlich gespritzt werden müssen; so kann die häufig ungeliebte und umständliche Einnahmeweise vermieden werden. Auch wenn die Therapieerfahrungen mit Bisphosphonaten in aller Regel sehr positiv sind und sie sich durch hohe Sicherheit und gute Verträglichkeit auszeichnen, möchte ich auch kurz auf mögliche unerwünschte Wirkungen und Risiken eingehen. Für Sie als Pflegekräfte sind diese Kenntnisse wichtig für die Therapiebeobachtung und Betreuung Ihrer Patienten. Bedingt durch die bereits erwähnte schleimhautreizende Wirkung der Bisphosphonate kann es bei oraler Einnahme zu verschiedenen Unverträglichkeiten im Magen-Darm-Bereich kommen. Mit der ausreichenden Wassermenge und der aufrechten Position bei und nach der Einnahme kann man aber vorbeugen und auch die schwerwiegenderen Folgen wie Speiseröhrenentzündungen weitgehend verhindern. Sogenannte Akute Phase-Reaktionen mit Kreislaufbeteiligung, Blutdruckabfall, Atemnot oder Hautreaktionen spielen nur bei der i.v.-Gabe eine Rolle. Und auch Schäden am Kieferknochen treten wenn überhaupt nur bei i.v.-Gabe sehr hoher Dosen auf. Seien Sie dennoch wachsam bei plötzlich auftretenden Veränderungen oder Verschlechterungen der Zähne und des Kauvorgangs Ihrer Patienten oder bei neu auftretenden Schmerzen im Kieferbereich. [Denosumab] Folie 17 projizieren Nachdem wir jetzt mit den Bisphosphonaten die bedeutendsten Wirkstoffe gegen Osteoporose besprochen haben, kommen wir zu einem Wirkstoff, der Ihnen vielleicht noch nicht so geläufig, da neu auf dem Markt ist und in Ihrer täglichen Praxis womöglich kaum eine Rolle spielt. Dennoch möchte ich ihn der Vollständigkeit halber vorstellen, auch weil er eine weitere Therapiemöglichkeit mit einem neuen Wirkungsmechanismus darstellt. Es handelt sich um den Wirkstoff Denosumab. Er stellt einen künstlich hergestellten sogenannten voll humanisierten Antikörper dar, der vom körpereigenen Abwehrsystem gut toleriert und damit gut vertragen wird. Er bindet im Körper des Patienten eine Substanz mit Namen RANKL, die normalerweise als Aktivator für die Osteoklastenreifung und -funktion dient und zur Zerstörung der Knochenarchitektur beiträgt. Da der Wirkstoff Denosumab dieses RANKL durch seine Bindung unwirksam macht, kann man den Knochenabbau verringern, gleichzeitig die Knochendichte erhöhen und als Folge auch die Frakturrate senken. Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 13 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie Denosumab wird den Patienten alle 6 Monate subcutan gespritzt, also eine einfache und unkomplizierte Anwendung. Die Spritze wird in der Therapie der postmenopausalen Osteoporose bei Hochrisikopatientinnen eingesetzt. Auch hier ist die Verträglichkeit in der Regel gut. Es kann zu einer erhöhten Rate an Infektionen, vor allem im Harnwegsbereich und unter der Haut kommen. Wichtig ist, die Calciumversorgung Ihrer Patienten im Auge zu behalten, da es unter der ProliaBehandlung zu starkem Abfall des Blutcalciums (Hypocalciämie) mit entsprechenden Problemem kommen kann. [SERM Raloxifen] Folie 18 projizieren Der Wirkstoff Raloxifen steht als 2. Wahl zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose der Frau zur Verfügung. Eine Ausnahme bilden Osteoporose-Patientinnen mit einer besonderen Form von Estrogen-abhängigem Brustkrebs. Hier sollte Raloxifen als 1. Wahl eingesetzt werden. Raloxifen gehört zur Wirkstoffklasse der Selektiven Estrogenrezeptor-Modulatoren (SERM), also Wirkstoffe, die über Estrogenrezeptoren vermittelte Wirkungen entweder verstärken oder abschwächen. Im Fall des Raloxifen wird die estrogenartige und damit positive Wirkung am Knochen ausgenutzt. Durch die Hemmung der Osteoklasten bewirkt Raloxifen eine zuverlässige Verringerung der vertebralen Wirbelfrakturen. Allerdings hat es keinen Einfluss auf andere Knochenbrüche, z.B. an Hüfte und Oberschenkelhals, so dass es eben nur 2. Wahl in der Therapie ist. Typische unerwünschte Wirkungen unter Raloxifen-Therapie erklären sich durch seine estrogenmodulierende Wirkung in anderen Geweben als dem Knochen. Dies sind vor allem Hitzewallungen und andere postmenopausale Symptome. Leider kann auch das Risiko für Thromboembolien und sogar Schlaganfälle erhöht sein. [Strontiumranelat] Folie 19 projizieren Sicher ist Ihnen aufgefallen, dass die bisher besprochenen Therapiemöglichkeiten der Osteoporose jeweils ausschließlich antiresorptiven Charakter hatten, also lediglich den weiteren Knochenabbau hemmen. Ich möchte Ihnen nun einen Wirkstoff vorstellen, der ein zweifaches Wirkprinzip hat, der antiresorptiv und gleichzeitig auch osteoanabol, also knochenaufbauend wirkt. Es handelt sich um Strontiumranelat. Strontium kann einerseits die Osteoklastenreifung und -aktivität im Knochengewebe hemmen, andererseits aber auch die Osteoblastenreifung steigern und die Kollagensynthese verstärken, die für die Knochenfestigkeit und -flexibilität von Bedeutung ist. Man kann mit der Strontiumtherapie - im Gegensatz zu Raloxifen und manchen Bisphosphonaten - eine Senkung sowohl der Wirbelkörperfrakturen als auch anderer, nicht vertebraler Knochenbrüche (Hüftfrakturen) erreichen. Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 14 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie Strontiumranelat wird zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose der Frau und auch bei Männern mit erhöhtem Knochenbruchrisiko eingesetzt. Strontiumranelat kann vom Körper schlecht aufgenommen werden. Deshalb sollten Sie das in Wasser gelöste Medikament Ihren Patienten zwei Stunden nach der Mahlzeit, am besten nach der Abendmahlzeit, verabreichen. Leider hat das Pulver noch dazu einen schlechten Geschmack; verwenden Sie deshalb nicht zuviel Wasser zum Lösen, maximal 80ml. Die Verträglichkeit ist erfahrungsgemäß recht gut. Es kann aber zu Beschwerden im MagenDarm-Trakt kommen, zum Beispiel Übelkeit und Durchfall. Hautreaktionen und Thromboembolien können in Ausnahmefällen auftreten. [Parathormon (PTH)] Folie 20 projizieren Nach dem Strontiumranelat kommen wir jetzt zum Parathormon (PTH). Dabei handelt es sich um ein körpereigenes Hormon, das in der Nebenschilddrüse gebildet wird und den BlutCalciumspiegel reguliert. Unter normalen Bedingungen im Körper, also bei dauerhaftem Vorhandensein von PTH, löst es bei Bedarf Calcium aus dem Knochen heraus, um den BlutCalciumspiegel aufrecht zu erhalten. Nun wundern Sie sich vielleicht, warum es dann in der Behandlung der Osteoporose eingesetzt wird, wo man doch gerade das Auflösen von Knochenmaterial aufhalten will? Das Geheimnis liegt in der Art der Anwendung: wird PTH zur Therapie der Osteoporose nur stoßweise alle 24 Stunden mit 100g subcutan verabreicht, so entfaltet es knochenaufbauende Wirkungen. Es verlängert die Lebenszeit von Osteoblasten und regt die Freisetzung knochenaufbauender Wachstumsfaktoren an. Genau wie Strontiumranelat vereinigt es also die Hemmung des Knochenabbaus mit der gleichzeitigen Förderung des Knochenaufbaus. Gentechnisch hergestelltes, körperidentisches Parathormon wird zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose bei Hochrisikopatientinnen eingesetzt. Teriparatid, ein kurzes Teilstück des menschlichen Parathormons, wird ebenfalls gentechnisch hergestellt und ist unter dem Namen Forsteo im Handel. Es werden alle 24 Stunden 20g subcutan verabreicht. Auch Teriparatid wird zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose eingesetzt, wenn zum Beispiel Bisphosphonate nicht vertragen werden, unter Bisphosphonaten weitere Knochenbrüche aufgetreten sind oder der T-Score sich trotz Bisphosohonat-Behandlung weiter verschlechtert. Teriparatid ist darüber hinaus bei der Osteoporose des Mannes sowie bei der glucocorticoidinduzierten Osteoporose zugelassen. Der Vollständigkeit halber möchte ich darauf hinweisen, dass sowohl das gentechnische PTH als auch Teriparatid nur zeitlich begrenzt (24 bzw. 18 Monate) eingesetzt werden können, um langfristige Schäden am Knochen zu vermeiden. Zum Erhalt der gewonnenen Knochendichte wird im Anschluß mit Bisphosphonaten weiter behandelt. Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 15 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie [Calcitonin] Folie 21 projizieren Sie haben es bald geschafft! Als letzten Wirkstoff möchte ich noch das Calcitonin ansprechen. Es wird zwar noch zur Behandlung von Knochenerkrankungen eingesetzt, verliert aber an Bedeutung. Auch Calcitonin ist ein körpereigenes Hormon und wird ebenfalls in bestimmten Zellen der Schilddrüse gebildet. Als Gegenspieler des Parathormons hemmt es die Funktion von Osteoklasten und damit den Knochenabbau. Darüber hinaus hat es eine ausgeprägte schmerzlindernde Wirkung bei Knochenschmerzen. Weil es mittlerweile wirksamere Therapiemöglichkeiten gegen Osteoporose gibt, die wir zuvor schon besprochen haben, wird Calcitonin heute nur noch in bestimmten Spezialfällen eingesetzt. Diese sind - Erhöhte Blut-Calcitonin-Spiegel infolge einer Krebserkrankung - Verhinderung von Knochenverlust bei Immobilisation durch Knochenbrüche. Calcitonin wird subcutan verabreicht. Mit dem Calcitonin möchte ich die verschiedenen Therapiemöglichkeiten der Osteoporose abschließen, Ihnen aber noch einige Informationen zur Behandlung von Knochenschmerzen, die im Rahmen einer Osteoporose häufig auftreten, mit auf den Weg geben. [Knochenschmerzen I] Folie 22 projizieren Ziel der Behandlung von Knochenschmerzen im Rahmen einer Osteoporose ist vorrangig die maximal mögliche Schmerzlinderung, aber auch eine rasche Mobilisation des Patienten zum Erhalt seiner Selbstständigkeit. Zu guter Letzt sind Sturzvermeidung und die Verhinderung von Knochenbrüchen weitere wesentliche Ziele der Therapie. Klagt einer Ihrer älteren Patienten neuerdings über akuten, starken Rückenschmerz, sollten Sie eine frische Wirbelkörperfraktur immer in Betracht ziehen und gegebenenfalls abklären lassen. Erste Wahl bei der Behandlung von Knochenschmerzen sind, wie bei anderen Schmerzformen häufig auch, die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Sie alle kennen Wirkstoffe wie Ibuprofen, Diclofenac oder auch die etwas spezieller wirksamen Coxibe. Bestehen Bedenken gegen den Einsatz dieser Wirkstoffe, zum Beispiel aufgrund von Magenschleimhautreizungen, Blutungsrisiken oder Herz-Kreislauferkrankungen, kann auf Paracetamol oder Metamizol zurückgegriffen werden. Aus Ihrer täglichen Arbeit sind Ihnen sicher Tramadol und Tilidin wohlbekannt. Diese beiden Schmerzmittel, die ja zu den schwachen Opioid-Wirkstoffen gehören, sollten nur bei frischen Wirbelkörperfrakturen eingesetzt werden, da sie im höheren Alter durch Übelkeit, Schwindel, Sedierung und Sturzgefahr Komplikationen bereiten können. Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 16 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie [Knochenschmerzen II] Folie 23 projizieren Chronische, starke Knochenschmerzen, die bei einer Osteoporose keine Seltenheit sind, erfordern die Kombination von Schmerzmitteln. Hier haben sich NSAR in Kombination mit starken Opioiden (z.B. Morphin, Hydromorphon oder Fentanyl) bewährt. Diese Kombination stellt die Stufe III der Schmerz-Stufentherapie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) dar. Calcitonin wird, wie oben bereits angesprochen, eingesetzt, wenn Knochenschmerzen zum Beispiel eine Immobilisation des Patienten verursachen. Erst kürzlich wurden hierfür die Therapieempfehlungen jedoch deutlich eingeschränkt: Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt 2 Wochen und sollte aufgrund des Zusammenhangs zwischen einem erhöhten Krebsrisiko und der Langzeitanwendung von Calcitonin 4 Wochen keinesfalls überschreiten. Vielleicht haben Sie sich schon öfter gefragt warum manche Ihrer Patienten, die nicht an Epilepsie leiden, mit antiepileptischen Wirkstoffen wie Gabapentin, Carbamazepin oder Pregabalin behandelt werden. Diese Wirkstoffe können neben ihrem Einsatz bei Epilepsie auch als sogenannte Co-Analgetika zur Unterstützung der schmerzstillenden Wirkung klassischer Schmerzmittel eingestzt werden. Besonders erfolgreich ist diese Kombination wenn der Schmerz durch Nervenbeteiligung hervorgerufen oder verstärkt wird. Dies ist zum Beispiel der Fall bei einem Knochenbruch, durch den Druck auf Nervenwurzeln ausgeübt wird. [Sturzprophylaxe I] Folie 24 projizieren Ich möchte nun zum Abschluß meines Vortrags noch das Thema Sturz aufgreifen. Weil es untrennbar mit dem Problem des Knochenschwunds und dessen Konsequenzen verbunden ist. Und weil die Themen Sturz und Sturzvermeidung für Sie als Pflegekräfte im Altenpflegeheim eine ganz herausragende Rolle spielen. Ich bin sicher, dass Sie auf diesem Gebiet schon gut informiert sind und werde mich kurz fassen. Zur Sturzprophylaxe gehört auf der einen Seite die Erfassung der Sturzrisikofaktoren. Dazu zählen die bereits erlebte Sturzvorgeschichte des Patienten, seine Bewegungseinschränkungen, das Vorliegen von Arthrose und Schmerzen, Depressivität oder nachlassende geistige Fähigkeiten. Besonders relevant sind Sehbeeinträchtigungen des Patienten, ungeeignete oder fehlende Sehhilfen sowie unsicheres Schuhwerk. Einen ganz wesentlichen Risikofaktor stellen Medikamente dar, die sich auf Wachheit, Aufmerksamkeit, Gangsicherheit oder Kreislauf auswirken können. [Sturzprophylaxe II] Folie 25 projizieren Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 17 von 18 ABDA-Referat: Osteoporose - Grundlagen und Therapie Nach Erfassung der Sturzrisikofaktoren müssen prophylaktische Maßnahmen zur Sturzvermeidung ergriffen werden. Sie können zum Beispiel offensichtliche Stolperfallen (Teppiche, Treppenabsätze, herum liegende Gegenstände) beseitigen und auf gute und ausreichende Beleuchtung achten. Bringen Sie Gehhilfen, Rollatoren und Hüftprotektoren bei Ihren Patienten zum Einsatz. Da die Einnahme zahlreicher Medikamente im höheren Alter (Polymedikation) so einen bedeutsamen Risikofaktor darstellt, ist ein Medikamentencheck ratsam, mit dem häufig eine Verbesserung der Gangsicherheit erreichbar ist. Gleichzeitig sollte Wert auf eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D gelegt werden, da Studien mehrfach gezeigt haben, dass sich das Sturzrisiko dadurch verringern lässt. Sie als Experten in der Pflege können einen Beitrag zur Sturzvermeidung Ihrer Patienten leisten, indem Sie sie unermüdlich zu regelmäßigem Bewegungsund Gleichgewichtstraining motivieren. Solches Training hat nachweislich auch in hohem Alter noch einen positiven Effekt auf das Sturzrisiko. [Abschluss] Folie 26 projizieren An dieser Stelle möchte ich für heute schließen und mich ganz herzlich für Ihre Aufmerksamkeit und Ausdauer bedanken. Das Thema Osteoporose ist sehr komplex, gleichzeitig aber auch hochaktuell und zunehmend relevant in einer alternden Gesellschaft. Ich hoffe, dass Ihnen die Grundlagen und die Behandlungsmöglichkeiten dieses Krankheitsbildes etwas vertrauter geworden sind. Eventuell aufgetretene Fragen beantworte ich Ihnen jetzt gerne. Unser Apothekenteam steht Ihnen als Ansprechpartner in allen Fragen rund um die Vorbeugung und Therapie der Osteoporose und der damit einhergehenden Problematiken jederzeit gerne zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. [Literaturverzeichnis für den Referenten] „Pharmako-Logisch! Osteoporose“; Thomas Herdegen; Deutsche Apotheker Zeitung, 152. Jahrgang, 07.06.2012 „Aufrecht im Alter; Stürze vermeiden, Knochengesundheit fördern"; Elisabeth ThesingBleck, Iris Hinneburg; Deutsche Apotheker Zeitung, 152. Jahrgang, 28.06.2012 "Arzneimittelwirkungen"; Mutschler, Geisslinger, Kroemer, Schäfer-Korting; Wiss. Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 8. Aufl., 2001 Fachinformationen der besprochenen Arzneimittel www.pixelio.de (Bilder) www.abda.de (Bilder) Apothekerin Christine Klötzer; Stand April 2013 Seite 18 von 18