Allein gelassen und informationshungrig Erfahrungen und Bedürfnisse von Frauen und ihren Partnern rund um postpartale Blutungen Eine Literaturreview Bachelor Thesis Balaguer Lea Wüthrich Eliane Berner Fachhochschule Fachbereich Gesundheit Bachelor of Science Hebamme Bern, 6. August 2012 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH INHALTSVERZEICHNIS 1 ABSTRACT ....................................................................................................2 2 EINLEITUNG UND ZIELSETZUNG ..............................................................3 3 THEORETISCHER HINTERGRUND ............................................................5 3.1 Postpartale Blutungen ____________________________________________5 3.2 Das Wochenbett in der Schweiz __________________________________13 3.3 Bedürfnis und Wohlbefinden _____________________________________17 3.4 Tertiärprävention und Gesundheitsförderung ______________________20 METHODE .................................................................................................... 22 4 4.1 Literaturrecherche _______________________________________________22 4.2 Literaturanalysen ________________________________________________25 ERGEBNISSE .............................................................................................. 26 5 5.1 Ergebnisse der Literatursuche ___________________________________26 5.2 Übersicht der Ergebnisse ________________________________________28 5.3 Zusammenfassung der Ergebnisse _______________________________32 DISKUSSION ............................................................................................... 37 6 7 6.1 Diskussion der Ergebnisse _______________________________________37 6.2 Reflexion _______________________________________________________50 SCHLUSSFOLGERUNGEN ........................................................................ 51 LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................. 53 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ............................................................................ 60 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ............................................................................. 61 TABELLENVERZEICHNIS................................................................................... 62 Anhang: Poster ................................................................................................... 63 1 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH 1 ABSTRACT Hintergrund: Weltweit steht postpartale Hämorrhagie (PPH) als Ursache von maternaler Mortalität an erster Stelle. Vor allem in weniger entwickelten Ländern ist die Sterberate hoch. In den westlichen Nationen ist eine steigende Inzidenz zu beobachten. Zum medizinischen Management gibt es ausführliche Literatur. Über Erfahrungen und Bedürfnisse von Betroffenen ist wenig bekannt. Absicht: Das Ziel dieser Arbeit ist es, die Erfahrungen und Bedürfnisse von Frauen und ihren Partner während und nach einer PPH zu erheben. Aus diesen Ergebnissen werden Schwerpunkte für die Hebammenbetreuung definiert. Methode: Eine systematische Literaturrecherche wurde in verschiedenen Datenbanken zwischen 1. März und 12. Juni 2012 durchgeführt. Die ermittelten Studien wurden anhand von Analyserastern untersucht und auf ihre Qualität und ihr Evidenzniveau geprüft. Resultat: Zur Analyse konnten vier qualitative und vier quantitative Studien sowie zwei Leitlinien zugelassen werden. Die Frauen und ihre Partner sprechen in diesen Studien von traumatischen Erfahrungen. Ein zentraler Punkt sind Kommunikationsschwierigkeiten während und nach der PPH. Auch die Trennung vom Kind und das Stillen machen den Frauen Schwierigkeiten. Als längerfristige Folgen einer PPH sind Angstzustände, Flashbacks, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und Depressionen erhoben worden. Zudem äussern einige Frauen, nach dem Erleben einer PPH keine weiteren Kinder zu wünschen. Diskussion: Eine PPH kann ein Trauma bei den Betroffenen hinterlassen und verursacht oft eine vorübergehende Trennung von Mutter und Kind. Zur mentalen Genesung der Frau und des Partners, zur Prävention von psychischen Langzeitfolgen und zur Förderung der Mutter-Kind-Beziehung kommt der Hebamme eine zentrale Rolle zu. Um diese erfüllen zu können, müssen neue Wege im Wochenbettsystem der Schweiz gefunden werden. Schlussfolgerung: Der Hebamme kommt folgende zentrale Rollen in der Betreuung von Paaren mit PPH zu: 1. Bedürfnisorientierte Informationen und familienzentrierte Betreuung während einer PPH, 2. Ressourcenorientierte Unterstützung beim Bonding, Ernährung und Versorgung des Kindes, 3. Nachbesprechen der Geburt und der PPH, 4. Erfragen des emotionalen Wohlbefindens und Erkennung von psychischen Belastungen. Dadurch kann ein Beitrag geleistet werden, um die psychische und physische Gesundheit von Frauen und ihren Familien nach einer PPH zu stärken. Schlüsselwörter: Postpartale Blutung, Erfahrungen, Bedürfnisse, Frau, Partner, Hebammenbetreuung, Kommunikation 2 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH 2 EINLEITUNG UND ZIELSETZUNG Postpartale Blutungen sind ein bekanntes und vielbesprochenes Thema in der Geburtshilfe. Eine von 1‘000 Frauen ist in den entwickelten Länder von einer lebensbedrohlichen primären PPH betroffen; für eine von 100'000 endet dies tödlich (Brezinka & Heinrich, 2011, S. 988). Die Inzidenz ist zudem steigend (Cameron, Roberts, Olive, Ford & Fischer, 2006). Zur Therapie von primären postpartalen Blutungen existieren bereits viele Forschungsarbeiten. Es ist bekannt, dass diese Art von Blutungen rasch lebensbedrohliche Ausmasse annehmen können (Alexander, Thomas & Sanghera, 2002). Im Gegenzug existiert zur sekundären PPH nur wenig Literatur. Ein Grund für diese Forschungslücke könnte sein, dass diese Art von Blutung primär mit Morbidität und nicht mit Mortalität in Verbindung gesetzt wird. Die betroffenen Frauen erleiden nebst der massiven Blutung oft Todesängste, müssen sich einer medikamentösen oder operativen Therapie unterziehen lassen, und je nach dem kommt der Wiedereintritt ins Spital und somit die Trennung von der Familie dazu (Yi & Ahn, 2009). Diese Tatsachen lassen erahnen, dass die betroffenen Frauen nebst den körperlichen auch psychische Wunden erleiden, die es zu behandeln und heilen gilt. Im Gegensatz zu den medizinischen Massnahmen werden die psychosozialen Aspekte einer PPH nur in wenigen wissenschaftlichen Artikeln diskutiert. Auch zu der hebammenspezifischen Betreuung der Frauen während und nach der PPH existiert nur beschränkt Literatur. Es sollte jedoch nicht nur der zunehmenden Inzidenz der PPH Beachtung geschenkt werden, sondern unbedingt auch den daraus folgenden Auswirkungen auf die betroffene Frau und ihre Familie. Denn zusätzlich zur ansteigenden Zahl der PPH hat sich in unserer Gesellschaft auch die Kultur des Wochenbettes verändert, und zwar in eine Richtung, die den Verlauf der Genesung einer Frau nach einer PPH negativ beeinflussen könnte. So wird heute durch die Werbung oder durch Zeitschriftenartikel über Prominente die Vorstellung verbreitet, dass eine junge Mutter kurz nach der Geburt wieder topfit sei, dass sie nach wenigen Wochen wieder arbeite, und alles im Griff habe. Doch das Gegenteil ist der Fall. Eine Mutter braucht nach der Geburt Zeit. Zeit für sich, Zeit für das Kind, Zeit sich kennen zu lernen und mit der Umstellung im Körper wie auch mit der psychischen Verfassung umgehen zu können. „Mothering the mother“ ist ein wichtiger Begriff in dieser sensiblen Phase: „Die neue Mutter braucht Bemutterung um das Muttersein zu lernen“ (Gassmann, 2010, S.12). Dies trifft erst recht zu, wenn erschwerende Faktoren wie die Folgen einer PPH hinzukommen. In 3 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH anderen Kulturen ist die Betreuung der Wöchnerin durch die Familie organisiert und abgedeckt. In unserer Gesellschaft ist dies nicht mehr oder nur teilweise der Fall. Umso mehr braucht es die Betreuung und Beratung durch die Hebamme. Diese Tatsache zeigt die Wichtigkeit auf, den Bedürfnissen und Erfahrungen der von PPH betroffenen Frauen nachzugehen und die vorhandenen Evidenzen zusammen zu tragen. Die Relevanz dieser Literaturreview zeigt sich darin, dass nur wenig Forschung zu diesem Sachverhalt besteht, obwohl dieser schwerwiegende Auswirkungen auf Mutter, Kind, den Vater und somit auf das ganze Familiensystem haben kann. Das Thema ist für die Hebamme äusserst relevant. Unmittelbar beim Auftreten der Blutung ist sie anwesend und hilft diese zu therapieren. Als Fachfrau für die Betreuung in der Mutterschaft ist sie auch im Wochenbett präsent und hat die Aufgabe, die Wöchnerin bestmöglichst in ihrer Situation mit ihren individuellen Bedürfnissen zu begleiten. Ziel dieser Arbeit ist es, die betreuenden Fachpersonen für die unmittelbaren, mittelund längerfristigen Auswirkungen einer PPH auf die Frau, ihren Partner und die gesamte Familie zu sensibilisieren. Es sollen Empfehlungen abgegeben werden, wie diesen Auswirkungen vorgebeugt und begegnet werden kann. Ebenfalls soll diskutiert werden, inwiefern das heutige Wochenbettsystem in der Schweiz gerüstet ist, um eine angemessene Betreuung der Frauen nach einer PPH sicher zu stellen. Grundsätzlich soll diese Arbeit zur Verbesserung der psychischen und physischen Verfassung der Frau und ihrer Familie beitragen. Aus den Zielen ergeben sich folgende Fragestellungen für diese Bachelor Thesis: Welche psychischen und physischen Bedürfnisse haben Frauen und ihre Partner während einer PPH und in der Zeit des Wochenbetts, sowohl im Spital als auch zu Hause? Welche Betreuungsschwerpunkte ergeben sich aus diesen Bedürfnissen? Wie können die betreuenden Hebammen, Pflegefachpersonen und Ärzte die psychische und physische Gesundheit nach einer PPH verbessern und negativen Auswirkungen vorbeugen? Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Bedürfnissen und Erfahrungen sowie mit der Betreuung und Begleitung von Frauen und deren Partnern während einer PPH, unmittelbar danach im Spital aber auch längerfristig in der Nachbetreuung zu Hause. Im theoretischen Hintergrund (Kapitel 3.1) werden Präventionsmassnahmen und The4 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH rapiemöglichkeiten der PPH beschreiben. Diese dienen dem besseren Verständnis, werden in dieser Arbeit jedoch nicht kritisch hinterfragt. 3 THEORETISCHER HINTERGRUND Eine PPH kann unter Umständen ein lebensbedrohliches Ereignis darstellen. Die Auswirkungen sind zum Teil enorm und können längerfristig anhalten. Auch wenn das Leben der Frau nicht unmittelbar bedroht war, geht dieses Erlebnis an ihr und ihrem Partner nicht spurlos vorbei. Mit dem Stillen der Blutung ist das Problem nicht zwangsläufig gelöst; hinter einer PPH steht viel mehr als nur das körperliche Befinden der Betroffenen. Um auch die psychische Verfassung der Frauen und ihren Partner besser zu verstehen, werden Modelle der Bedürfnisse und des Wohlbefindens vorgestellt. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die von PPH betroffenen Frauen andere Voraussetzungen für den Start ins Wochenbett mitbringen als Frauen nach physiologischen Geburten. Die Tertiärprävention, die Prävention von Folge- erkrankungen und die damit verbundene Gesundheitsförderung, stellt einen zentralen Teil der Betreuung der Betroffenen dar. Um das Verständnis der oben genannten Problematik zu fördern, werden zuerst die verschiedenen Formen und Ursachen der PPH, deren Prävention, Therapie und Folgen erläutert. Damit soll ein umfassendes Bild der Thematik rund um die PPH erschaffen werden. 3.1 Postpartale Blutungen "Die Minuten und Stunden nach der Geburt eines Kindes stellen für die Mutter die gefährlichste Phase während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett dar" (Brezinka & Heinrich, 2011, S. 988). Rath & Bohlmann (2011) berichten, dass weltweit alle vier Minuten eine Frau an einer primären PPH stirbt, also mehr als 140'000 Frauen pro Jahr. Somit stehen primäre PPH weltweit an führender Stelle mütterlicher Todesursachen; in Industrieländer mit 1:100'000 und in Entwicklungsländer mit 1:1‘000 Geburten. Die Inzidenz einer primären oder sekundären PPH besteht laut der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG, 2009) zwischen 0.5% und 5.0%. Aus der Quelle ist allerdings nicht ersichtlich, ob diese Zahl die Situation in der Schweiz, den Industrieländern, den Entwicklungsländern oder allen Nationen widerspiegelt. Deshalb wurde eine Rechnung seitens der Autorinnen vorgenommen. Die Geburtenzahl im Jahr 2010 betrug laut Bundesamt für Gesundheit (BAG, 2012(A)) 79'136. Im gleichen Jahr traten ebenfalls laut BAG (2012(A)) 1887 postpartale Blutungen auf. Dies ergibt für PPH eine Inzidenz von gerundet 2,4%, wobei 5 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH diese Zahl alle PPH umfasst und nicht zwischen primären und sekundären unterscheidet. Diese Berechnung wiederspiegelt nur das Jahr 2010. Eine australische Studie, welche die Inzidenz von PPH im Zeitraum zwischen 19942002 untersuchte, stellte einen signifikanten Anstieg von PPH fest. Dies aufgrund von veränderten geburtshilflichen Praktiken, nach denen mehr Sectiones gemacht werden und häufiger eingeleitet wird (Cameron et al., 2006). Die Gefahr einer PPH besteht ab der Geburt des Kindes und mit Beginn der Plazentarperiode. "Die Plazentarperiode umfasst den Zeitabschnitt von der Geburt des Kindes bis zur Geburt der vollständigen Plazenta" (Brezinka & Heinrich, 2011, S. 988). Physiologischerweise setzen nach der Geburt des Kindes die Nachgeburtswehen ein. Diese bewirken, dass die Oberfläche der Innenwand des Uterus verkleinert wird, was wiederum die Abscherung der Plazenta von der Haftfläche verursacht. Somit werden plazentaversorgende Blutgefässe abgerissen (Harder, Steinigner & Kirchner, 2007, S. 281). Dabei kommt es zu einer physiologischen Lösungsblutung von 200 400 ml (Chalubinski & Husslein, 2011, S. 690). Der visuell geschätzte Blutverlust ist sehr ungenau (Tebruegge, et al., 2009). Die eben erwähnte Studie testete, wie gut Laien, Pflegepersonal und Ärzte eine Blutmenge schätzen können. Es stellte sich heraus, dass Laien die Menge oft über- und die Ärzte diese eher unterschätzen. Pflegepersonal und Ärzte tendierten dazu, kleine Mengen zu über- und grosse Mengen zu unterschätzen. Es empfiehlt sich somit dringlich, den Blutverlust zu messen und nicht nur visuell zu beurteilen. Tatsächlich gemessen wird der Blutverlust kurz nach der Geburt jedoch selten (Tebruegge et al., 2009). So wird das Ausmass des Blutverlustes um 30 – 50 % unterschätzt und somit auch das Auftreten der PPH verkannt (Rath & Bohlmann, 2011). "Die uterine Durchblutung beträgt in Terminnähe 600 - 800 ml/min, so dass bei schwerer anhaltender Blutung ein Verlust von 1500 ml innerhalb kürzester Zeit (etwa 10 - 15 min.) überschritten werden kann" (Rath & Bohlmann, 2011, S. 538). Da die Frauen in der Schwangerschaft bis 6 l Blutvolumen besitzen, können sie meist einen Blutverlust bis 1500 ml tolerieren. Dieser kompensierte und noch kreislaufstabile Zustand der Mutter kann "bei persistierender Blutung fliessend in eine Dekompensation mit hämorrhagischem Schock, Gerinnungsstörung, Minderperfusion der Organe und Multiorganversagen übergehen. Als lebensbedrohlich gilt ein Blutverlust von etwa 40 % des zirkulierenden Blutvolumens (etwa 2800 ml)" (Rath & Bohlmann, 2011, S. 538). Die World Health Organisation (WHO, 1996) hält fest, dass in bestimmten Regionen der Welt, wo der Gesundheitszustand der Menschen nicht optimal ist, bereits ein Blutverlust von weniger 6 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH als 500 ml lebensbedrohlich sein kann. In Gesellschaften mit allgemein gutem Gesundheitszustand kann ein Blutverlust bei der Geburt bis zu 1000 ml als physiologisch angesehen werden. In den kommenden Stunden und Tagen folgt physiologischerweise ein vaginaler Ausfluss, genannt "Lochien", der sich von Tag zu Tag verändert: zuerst rein blutig, genannt „rubra“, dann heller und flüssiger, leicht braun, als „fusca“ bezeichnet. Ab dem 8. / 9. Tag wird der Ausfluss leicht gelblich und „flava“ genannt, später weisslich-klar, als „alba“ bezeichnet, bis der Ausfluss schlussendlich nach 3 - 4 Wochen postpartal versiegt (Geist, 2007). Der Ausfluss ist jedoch von Frau zu Frau verschieden. Eine im Jahr 1999 publizierte Studie zeigt die Erfahrung von Frauen in England bezüglich Lochien 24 h ab der Geburt bis drei Monate danach. Das Ergebnis zeigt, dass die Erfahrung der Frauen zum Teil nicht mit der in der Literatur beschriebenen Veränderung übereinstimmt. Zum Teil war der Ausfluss länger bräunlich, also „fusca“, als beschrieben. Auch überdauerte der Ausfluss bei fast einem Viertel der Teilnehmerinnen die in der Literatur beschriebene Zeit von 28 Tagen (Marchant et al., 1999). Auch in der Zeit während des Lochialflusses kann noch eine PPH auftreten. Es wird somit zwischen primärer und sekundärer PPH unterschieden. Die sekundäre PPH, auch späte PPH genannt, definiert den vermehrten Blutverlust ab 24 h nach der Geburt (Brezinka & Heinrich, 2011, S. 988). In einer anderen Quelle lautet die Definition folgendermassen: "Sekundäre PPH ist definiert als abnormale oder exzessive Blutung aus dem Geburtskanal, die zwischen 24 h Stunden und 12 Wochen nach der Geburt auftritt, wobei keine Angabe zur Blutmenge existiert" (Alexander, Thomas & Sanghera, 2008).1 Über die Inzidenz gibt es folgende Angaben: Hoveyda & MacKenzie (2001) fanden das Vorkommen von sekundären PPH bei 1 %. Alexander et al. (2008) berichten, dass sich 1 % der Frauen einer operativen Behandlung und 1 % einer konservative Behandlung unterziehen müssen. Für die primäre PPH existieren verschiedene Definitionen: Die WHO (2009) definiert eine PPH als Blutverlust von 500 ml oder mehr innerhalb von 24 h nach der Geburt, eine ernste PPH als 1000 ml oder mehr innerhalb von 24 h. Andere sprechen von schwerer PPH bei einem akuten Blutverlust von über 1500 ml oder 150 ml/min oder 1 “Secondary postpartum haemorrhage is defined as any abnormal or excessive bleeding from the birth canal occurring between 24 hours and 12 weeks postnatally and, as this definition includes no reference to the volume of blood loss or the condition of the woman, the spectrum of the condition can vary from inconvenient to fatal” (Alexander, Thomas & Sanghera, 2008, p. 2). 7 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH mehr. „Die meisten tödlichen Blutungen treten in den ersten vier Stunden nach der Geburt auf“ (Rath & Bohlmann, 2011, S. 538). Die Zeit kurz nach der Geburt des Kindes ist somit eine sensible Phase, die besondere Aufmerksamkeit von Seiten der Betreuenden erfordert. Gerade weil die Inzidenz von PPH zum Ansteigen tendiert und ihr Auftreten rasch mit fatalen Konsequenzen verbunden ist, erfordert dies eine rasche und korrekte Einschätzung der Situation. In der Praxis wird dies oft anhand des visuellen Beurteilung des Blutverlustes gehandhabt, wobei das Messen der Blutmenge genaueren Aufschluss geben würde. Das Risiko einer PPH kann jedoch schon vor dem Auftreten einer Blutung erkannt werden. Dazu ist Wissen um die Ursachen und die Risikofaktoren erforderlich. Die häufigsten Ursachen der PPH fassen Rath & Bohlmann (2011) sehr schön in der Definition der vier "T's" zusammen: Tonus, Trauma, Tissue und Thrombin. Risikofaktoren dieser Ursachen werden im nächsten Abschnitt besprochen. Tonus beinhaltet die Uterusatonie als Ursache der PPH, wodurch 2 – 8 % aller Geburten und somit 53 – 70 % der Fälle von PPH begründet werden (Rath & Bohlmann, 2011). Ein Trauma kann sich als eine Weichteilverletzung darstellen wie zum Beispiel als Perineum- oder Cervix-Riss, Episiotomie oder aber auch Uterusruptur (Oyelese & Ananth, 2010). 10-15% der PPH sind solcher Art. Nach einer Spontangeburt kommt es selten vor, nach einer Sectio liegt die Rate bei 0.5 - 1,2 % (Rath & Bohlmann, 2011). Tissue steht für Plazentaretention, was unter Umständen zur Verhinderung uteriner Kontrakilität führt (Oyelese & Ananth, 2010). Der Begriff definiert auch die Plazentalösungsstörung oder Implanationsstörungen wie Plazenta praevia, accreta oder increta. Die Inzidenz dieser Vorkommnisse liegt bei 0.1 - 3.3 % (Rath & Bohlmann, 2011). Thrombin bedeutet hier Koagulopathie. Dies kann bei hohem Blutverlust oder zum Beispiel bei vorzeitiger Plazentalösung, Fruchtwasserembolie, Sepsis oder beim HELLP-Syndrom vorkommen (Rath & Bohlmann, 2011). Gründe speziell für die sekundäre postpartale Blutung sieht das Lehrbuch der WHO bezüglich "managing postpartum haemorrhage" von 2008 in zurückgebliebenen Plazentaresten, Aufbrechen einer uterinen Wunde wie Sectionah, Naht nach 8 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Uterusruptur oder Abstossung von abgestorbenem Gewebe infolge von Geburtsstillstand. Um die wichtigsten Risikofaktoren möglichst verständlich darzulegen, werden sie ebenfalls den vier "T's" zugeordnet. Tonus: Überdehnung des Uterus durch Polyhydramnion, Mehrlinge, fetale Makrosomie, schnelle oder prolongierte Geburt (Oyelese & Ananth, 2010), bekannte Placenta praevia, PPH in vorausgegangenen Schwangerschaften, medikamentöse Geburtseinleitung (Rath & Bohlmann, 2011). Die SGGG (2009) sieht auch hohe Multiparität oder einen Uterus myomatosus als gängige Risikofaktoren. Tissue: Plazentaretention sowie Plazenta accreta, increta oder percreta und Plazenta praevia. Letztere kommt nach vorausgegangener Sectio bei 25 %, nach zwei vorausgegangenen Sectiones bei 50 % der Frauen vor (SGGG, 2009). Trauma: Episiotomie, Instrumentale Geburt wie Vakuum oder Forceps, Makrosomie des Kindes ( > 4000 g), sekundäre Sectio (Rath & Bohlmann, 2011). Thrombin: Präeklampsie, vorzeitige Plazentalösung (Rath & Bohlmann, 2011), Intrauteriner Fruchttod, Blutung, Fruchtwasserembolie, Sepsis (Oyelese & Ananth, 2010). Als wichtigste Prävention sehen Rath & Bohlmann (2011) die Früherkennung von Risikofaktoren, "auch wenn nur 40 % der Schwangeren mit identifizierbaren Risikofaktoren eine PPH entwickeln" (S. 538-539). Diese Autoren empfehlen eine aktive Leitung der Nachgeburtsperiode durch Gabe von Uterotonika und Zug an der Nabelschnur. Auch Brezinka & Heinrich (2011) sehen die aktive Leitung der Nachgeburtsperiode als wichtige Prävention, um den postpartalen Blutverlust zu verringern. Das bedeutet den Einsatz kontraktionsfördernder Medikamente nach der Geburt des Kindes. Bei einer Frau mit Status nach Sectio soll eine sonographische Beurteilung des Plazentasitzes erfolgen und bei Bedarf ein Behandlungsplan erstellt werden. Jede Geburtsklinik sollte eine optimale Infrastruktur gewährleisten, für solche Fälle Notfallpläne bereitstellen und das Personal entsprechend schulen (Rath & Bohlmann, 2011, S. 542). Die Ursachen und Risikofaktoren einer PPH sind sehr vielseitig; manchmal sind sie sogar voraussehbar wie etwa bei Implantations- oder Gerinnungsstörungen. Eine 9 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH umfassende Anamnese kann mögliche Risikofaktoren erheben und das geburtshilfliche Management kann dementsprechend angepasst werden. Trotzdem treten PPH oft unvorhergesehen ein. Eine grosse Aufmerksamkeit bei der Betreuung ante-, peri- und postpartum ist deswegen unbedingt erforderlich. Tritt eine PPH tatsächlich ein, so ist die Kenntnis über die unmittelbare Therapie der Blutung und deren Umsetzung entscheidend. Laut der SGGG (2009) stehen das Diagnostizieren der Ursache für die PPH, das Stoppen der Blutung, das Überwachen der Frau und das Stabilisieren des Kreislaufes im Vordergrund. Je nach Ursache sieht die Therapie unterschiedlich aus. Zum leichteren Verständnis werden diese erneut anhand der vier „T“s aufgelistet. Die folgenden Massnahmen werden auch durch die Guideline der WHO von Gülmezoglu (2009) unterstützt. Tonus: Manuelle Kompression des Uterus, und Gabe von Uterotonika und bei therapierefraktärem Verlauf erfolgt die Uteruskompression chirurgisch. Des Weiteren kann die Blutversorgung zum Uterus durch Ligaturen oder Embolisation der Gefässe vermindert werden. Als letzte Massnahme erfolgt die Hysterektomie. Tissue: Entfernung der Plazentaresten mittels manueller Plazentalösung oder Curettage. Trauma: Revision des Geburtsweges oder Laparotomie mit Uterusnaht bei Uterusruptur. Thrombin: Substitution von Gerinnungsfaktoren. Das beschriebene Management der SGGG und der WHO bezieht sich nur auf medizinische Massnahmen. Weil viele Massnahmen gleichzeitig und rasch ergriffen werden müssen, tritt die klientinnenzentrierte Betreuung mitsamt Beratung und Information in den Hintergrund. In einem solchen Moment scheint es schwierig, mit der Frau und ihrem Partner in Kontakt zu bleiben und ihre individuell auftretenden Anliegen zu erheben und zu berücksichtigen. Blutungen können auch auftreten, wenn die Frauen schon aus dem Spital entlassen wurden. Die Guidline des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) von Demott et al. (2006) widmet in ihren Empfehlungen zur postpartalen Betreuung ein Kapitel den sekundären PPH. Darin wird beschrieben, dass die Palpation des Uterus als routinemässige Abklärung nicht nötig ist, wenn die Wöchnerin keine abnormale 10 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Blutung vorweist. Erheben des vaginalen Ausflusses, der uterinen Involution und der Position des Uterus sollten dann stattfinden, wenn die Wöchnerin übermässigen Ausfluss, Schmerzen im Bauch oder Fieber hat. Die Ursache sollte dann sofort ergründet werden. Bei plötzlich auftretendem übermässigen Blutverlust sollten unbedingt die Begleitsymptome des Schockes wie Tachykardie, Hypotension, Hypoperfusion oder Bewusstseinsverlust überprüft und gegebenenfalls Notfallmassnahmen eingeleitet werden. Als Therapie von PPH wurde in mehreren Studien, die für diese Literaturreview analysiert wurden, die Embolisation von Gefässen angewendet. An dieser Stelle wird deshalb diese Therapiemöglichkeit erklärt. In den letzten Jahren hat sich die Embolisation als eine sichere und effektive Möglichkeit zur Behandlung von PPH erwiesen (Woods, 2007). In einer Studie wird die Erfolgsrate von Embolisation auf über 90% datiert (Wee, Barron & Toye, 2004). Das Prinzip der Embolisaiton beruht darin, das Blutgefäss, aus dem die Blutung hervorkommt zu verstopfen. Der Uterus wird von der bilateralen Arteria uterina versorgt. Da diese zwei Äste der Arterien verschiedene weitere Verzweigungen besitzen, die den Uterus versorgen, ist bei der Verstopfung eines dieser Gefässe die Vitalität des Uterus nicht bedroht (Woods, 2007). Bei dem Eingriff wird ein Kontrastmittel über die Vene verabreicht, damit der Blutfluss in der Angiographie2 sichtbar wird und die Quelle der Blutung somit lokalisiert werden kann. Über die Leiste wird der Katheter, über den die Emoblisation vorgenommen wird, in die Arteria femoralis eingeführt. Der Katheter wird bis zur Arteria uterina vorgeschoben und zur Quelle der Blutung geleitet (Abb. 1). Über den Katheter werden kleinförmige Granulate in das Gefäss abgegeben, was zur Stase, also zum Versiegen des Blutflusses führt. Dieser Vorgang ist in Abbildung 2 dargestellt. Es gibt verschiedene Produkte, um ein Gefäss zu embolisieren. Inzwischen existiert auch eine Substanz, die nur eine temporäre Verstopfung verursacht und eine Rekanalisierung ermöglicht. Vorteile der Embolisation bestehen unter anderen im Erhalten der Fertilität und im Vermeiden von chirurgischen Risiken. Einen Nachteil stellt der Zeitverlust bis zum Behandlungsbeginn dar. Komplikationsrisiken wie allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel, Infektion, Uterusischämie, Amenorrhoe oder Pulmonalembolie existieren, kommen aber sehr selten vor (Woods, 2007). 2 Bildgebende Darstellung von Gefässen 11 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Abb. 1: Selektive Katheterisierung der A. uterina von der rechten A. femoralis (Woods, 2008) Abb. 2: Embolisation einer blutenden A. uterina durch kleinförmige Granulate (Woods, 2008) Die Therapie von PPH mittels medikamentösen Massnahmen bis hin zur Embolisation ist im Sinne der Blutstillung und der Sicherung des Überlebens meist erfolgreich. In allen Empfehlungen zum Management der PPH werden die unmittelbaren Folgen der Blutung und deren Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt. Aus diesen Empfehlungen wird jedoch nicht ersichtlich, ob auch längerfristige Auswirkungen bestehen und wie diese allenfalls vermieden oder behandelt werden könnten. Das Lehrbuch der WHO (2008) sieht als Folge einer PPH primär die Anämie. Diese führt dazu, dass die betroffene Frau müde ist und weniger zu sich selber und zur Familie schauen kann. Auch die Milchbildung und somit die Ernährung des Kindes sind erschwert. In der 12 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Studie von Beck & Watson (2008) wurde erforscht, welchen Einfluss ein Geburtstrauma auf die Stillerfahrungen der Mütter hat. In dieser Studie wird beschrieben, dass eine Geburt unter physischem oder psychischem Stress einen Risikofaktor für eine verspätete Milchbildung darstellt. Auch entwickeln zwischen 1.7 % der Mütter in Schweden und 5.9 % der Mütter in Nigeria eine PTBS. Eine weitere Studie besagt, dass depressive Symptome bei einer Mutter die Dauer des Stillens negativ beeinflussen kann (Taveras et. al., 2003). Durch eine postpartale Depression (PPD) kann es sein, dass die Eltern-Kind-Beziehung weniger positiv ausfällt (Paulson, Dauber & Leiferman, 2006). Durch diese Erkenntnisse wird die Wichtigkeit der kompetenten Nachbetreuung von PPH offensichtlich. Die Hebamme stellt dabei eine Schlüsselfigur in dieser Betreuung dar, da sie Fachfrau für die Förderung und Erhaltung der Gesundheit von Mutter und Kind ist. 3.2 Das Wochenbett in der Schweiz Die PPH kann also, nebst dem sie potentiell lebensbedrohlich ist, auch längerfristige Konsequenzen mit sich bringen. Dies bedeutet, dass die betroffenen Frauen und ihre Familien bis ins Wochenbett oder darüber hinaus Folgen tragen. Gerade deshalb ist es wichtig, die Nachbetreuung genauer zu beleuchten. Dieser Abschnitt zeigt auf, wie das Wochenbettsystem in der Schweiz aufgebaut ist und wo mögliche Schwierigkeiten in der Betreuung der Wöchnerinnen bestehen. Die gängige medizinische Definition des Wochenbettes bezieht sich auf den Zeitraum von der vollständigen Geburt der Plazenta bis sechs Wochen danach, wobei zwischen dem Früh- und Spätwochenbett unterschieden wird. Ersteres beinhaltet die Zeit zwischen dem 1. und dem 10. Tag, zweiteres ab dem 11. Tag postpartum bis sechs Wochen danach (Geist, 2007). Die Rückbildung von Veränderungen durch die Schwangerschaft und die Geburt dauert mit sechs bis neun Monaten länger als das Wochenbett, wobei anatomische und funktionelle der Zustand von vor der Schwangerschaft nicht wieder erreicht wird (Harder, 2005). Das Wochenbett ist durch fünf zentrale Vorgänge geprägt: Aufbau der Beziehung zwischen Mutter und Kind, in Gang kommen und Aufrechterhaltung der Laktation, Rückbildung schwangerschaftsund geburtsbedingter Veränderungen, Wundheilung und die hormonelle Umstellung (Geist, 2007). Diese Vorgänge werden durch die Hebamme begleitet. „Als Fachexpertinnen stärken und unterstützen Hebammen Frauen in ihrer Autonomie 13 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH und begleiten die regelrichtigen physiologischen Prozesse, welche Mutter-, Vater- und Elternschaft umfassen“ (Berner Fachhochschule [BFH], 2008, S. 2). Sie arbeiten mit den Frauen partnerschaftlich zusammen und gewähren ihnen die erforderliche Unterstützung, Betreuung und Beratung während Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit. Sie handeln nach ethischen Werten und Prinzipien, wobei die salutogenetische Haltung einen grossen Stellenwert einnimmt. „Kontinuierliche Gesundheitsförderung und Prävention in allen Lebensphasen sind das Ziel der Hebammentätigkeit“ (BFH, 2008, S. 2). „Frau, Kind und Partner oder Partnerin stehen als Personen mit individuellen Bedürfnissen, Wünschen, Erwartungen, Sorgen, Hoffnungen, Ängsten und Freuden im Mittelpunkt“(BFH, 2008, S. 2). Der Hebamme steht somit auch in der Zeit des frühen Wochenbettes eine zentrale Rolle zu. Sie ist die Fachperson für die medizinische Überwachung der Rückbildung sowie für die physiologische, psychologische und emotionale Anpassung an die neue Lebenssituation im Wochenbett. Alle Übergänge von einer Lebensphase zur anderen stellen eine biographisch-normative Krise dar. Auch das Wochenbett gehört dazu und kann Verunsicherung und Ängste mit sich bringen. Die Hebamme hat die Aufgabe, „in der Zeit der Verunsicherung eine emotionale und rollenbezogene Orientierung“ zu geben, die Stabilität bringt und Ängste beruhigt (Bauer, 2007, S. 486). Innerhalb von sehr kurzer Zeit sollten somit alle oben genannten Bedürfnisse, Wünsche, Erwartungen, Sorgen, Hoffnungen, Ängste und Freuden der Wöchnerin berücksichtigt und betreut werden. Diese Aufgabe scheint innerhalb der ersten zehn Tagen nach der Geburt, in der nebst den emotionalen vor allem viele körperliche Umstellungen im Vordergrund stehen, kaum machbar. Man bedenke, wie schwierig sich die Situation darstellt, wenn erst noch pathologische Prozesse wie ein Status nach PPH und die möglichen dazugehörigen Auswirkungen der körperlichen und psychischen Erschöpfung hinzukommen. Die verschiedenen Leistungen, die in der Zeit des Wochenbetts in Anspruch genommen werden können, werden durch unterschiedliche Leistungserbringer angeboten. Die Betreuung nach der Geburt von Mutter und Kind im Spital und die Betreuung durch die Hebamme zu Hause werden bei komplikationslosen Verläufen bis zehn Tage nach der Geburt vollständig von den Krankenkassen übernommen (Boulvain et al., 2004). Mit einem ärztlichen Zeugnis kann die Hebammenbetreuung zu Hause verlängert werden. Diese Leistung fällt danach in die Franchise und den Selbstbehalt. Eine Haushaltshilfe wird ebenfalls durch ein ärztliches Zeugnis von den Kassen übernommen. Von den Gemeinden werden die Mütter- und Väterberatungen 14 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH organisiert, welche für die Familien kostenlos sind (Schweizerischer Hebammenverband [SHV], 2010). Die Mütter- und Väterberatungsstellen kümmern sich um die physische, psychische und emotionale Entwicklung von Säuglingen und Kleinkindern bis zum 5. Lebensjahr. Sie sind Fachpersonen für Stillen, Ernährung, Pflege und Erziehung von Säuglingen und Kleinkindern (Mütter- und Väterberatung, 2012). Zusätzlich werden von den Kassen drei Stillberatungen durch Hebammen oder Stillberaterinnen finanziert, die während der gesamten Stillzeit in Anspruch genommen werden können. Die Nachkontrolle sechs Wochen postpartum wird ebenfalls von der obligatorischen Krankenkasse übernommen. Nur wenige Frauen nehmen dazu eine Hebamme in Anspruch; die meisten Frauen konsultieren ihren Gynäkologen (SHV, 2010). Im Laufe der letzten Jahre hat sich die durchschnittliche Aufenthaltsdauer von Wöchnerinnen in Schweizer Spitälern stetig verkürzt. Im Jahr 2000 betrug die durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei einer Geburt 6,1, im Jahr 2004 noch 5,6 Tage. Dies obwohl das Durchschnittalter der Gebärenden und die Kaiserschnittrate angestiegen sind (Bundesamt für Statistik [BFS], 2007). Währendem die Spitalaufenthaltsdauer sinkt, nimmt die Anzahl der Frauen, die nach der Geburt vom Angebot der Hebammenbetreuung zu Hause Gebrauch machen, zu. 1995 wurden 8,6 % der Wöchnerinnen von Hebammen zu Hause betreut (SHV, 2010). Im Jahr 2008 waren es bereits 40'742 Frauen (Hanebuth, Knauss & Zemp Stutz, 2009). Im selben Jahr wurden in der Schweiz 76'691 Geburten gezählt (BFS, 2012(B)). Somit wurden ungefähr die Hälfte (53,1 %) aller Frauen von einer ambulanten Hebamme nachbetreut. Die Einführung der neuen Spitalfinanzierung anhand der leistungs-bezogenen Vergütung (Diagnosebezogene Fallgruppen, DRG) per 1. Januar 2012 wird voraussichtlich zu einer weiteren Verlagerung der Wochenbettbetreuung in den ambulanten Sektor führen (König & Pehlke-Milde, 2010). Wie aus den obigen Ausführungen hervorgeht, wird den Frauen nach der Geburt eines Kindes von der obligatorischen Krankenkasse Hebammenhilfe für eine kurze Zeit, vorwiegend im Frühwochenbett, zur Verfügung gestellt. Im Falle einer PPH kann mittels ärztlichem Zeugnis weitere Hilfe durch Hebammen oder andere Fachkräfte organisiert werden. Im Falle einer postpartalen Depression oder psychosozialen Krisen stehen momentan in der Schweiz zu wenige Möglichkeiten zur Verfügung, die eine stationäre Betreuung ohne die Trennung von Mutter und Kind ermöglichen (Bundesrat, 2009). Die Trennung aufgrund einer stationären Betreuung erschwert nebst den emotionalen Folgen für Mutter und Kind auch das Stillen oder verunmöglicht dies gar. 15 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Wie aus Kapitel 3.1 unter „Folgen“ klar wird, kann auch eine PPH selbst das Stillen beeinträchtigen. Doch gerade in diesem schwierigen Moment für Mutter und Kind scheint es wichtig, dem Stillen und der Mutter-Kind-Beziehung besondere Beachtung zu schenken. Im Folgenden werden die Stillförderung in der Schweiz und die Bedeutung des Stillens für Mutter und Kind aufgezeigt. Das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF, 2010) empfiehlt, Kinder in den ersten sechs Lebensmonaten ausschliesslich durch Muttermilch zu ernähren. Gestillte Säuglinge erhalten alle für das Wachstum und die Entwicklung notwenigen Nährstoffe über die Muttermilch. Zudem werden sie von Krankheiten geschützt, da Muttermilch Antikörper der Mutter enthalten, die somit einen Nestschutz bilden. Um das Stillen zu fördern wird empfohlen, der Mutter und dem Kind so bald als möglich Hautkontakt und das erste Ansetzen an die Brust zu ermöglichen. Zudem wird dadurch Oxytocin ausgeschüttet, was Uteruskontraktionen veranlasst, die die Rückbildung des Uterus fördern und somit vor starken Blutungen schützen (UNICEF, 2010). Wegen den bekannten Vorteilen des Stillens hat die WHO zusammen mit der UNICEF die Baby Friendly Hospital Initative (BFHI) ins Leben gerufen. Gemeinsam haben sie „die zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ erarbeitet. Diese sind Grundlage der „Stillfreundlichen Spitäler“, welche dieses Label durch eine externe Zertifizierung erhalten können. In der Schweiz sind 55 Spitäler und zwei Geburtshäuser als stillfreundlich zertifiziert. Mehr als die Hälfte aller Kinder in der Schweiz kommen in einer stillfreundlichen Klinik zur Welt (UNICEF, n.d.). Die genannten Vorteile des Stillens und die Zertifizierung führen dazu, dass in der Schweiz zumindest während des Wochenbettes im Spital viel daran gesetzt wird, die Frauen zum Stillen zu motivieren. Es stellt sich jedoch die Frage, wie die betreuenden Fachpersonen auf die Frauen zugehen, wenn das Stillen Schwierigkeiten bereitet, wie dies zum Beispiel aufgrund einer Trennung von Mutter und Kind wegen einer PPH der Fall sein kann. Es erscheint in dieser Situation zentral, auf die individuellen Bedürfnisse der Frau zu achten. Gerade in der Zeit nach einer PPH, in der die Frau und ihre Beziehung zum Kind besonders verletzlich sind, scheint es umso wichtiger, die Bedürfnisse der Betroffenen zu verstehen. Die folgenden Modelle sollen zu diesem Verständnis beitragen. 16 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH 3.3 Bedürfnis und Wohlbefinden Abraham Maslow stellte fest, dass für Menschen einige Bedürfnisse wichtiger sind als andere, und dass die Menschen in der Befriedigung ihrer Bedürfnisse diesen Prioritäten folgen. Er stellte diese Priorisierung anhand einer Pyramide dar (siehe Abb. 3). In der untersten Stufe siedelte er die biologischen Grundbedürfnisse an. Zur Spitze der Pyramide aufsteigend sind die komplexeren Bedürfnisse zu finden. Laut Maslow strebt der Mensch die Befriedigung von komplexeren Bedürfnissen an, sobald die Bedürfnisse der unteren Stufe zumindest teilweise befriedigt sind. Die unteren Bedürfnisse bezeichnet er auch als Mangelbedürfnisse, da sie das Verhalten nur beeinflussen, wenn ein Mangel auf dieser Stufe besteht. Die Bedürfnisse oben in der Hierarchie werden als Wachstumsbedürfnisse bezeichnet. Sie beeinflussen unser Verhalten immerzu, da sie nie vollständig befriedigt werden können (Amann & Wipplinger, 2008). Dieses Modell kann hinzugezogen werden, um zu verstehen, welche Bedürfnisse Gebärende und Wöchnerinnen sowie ihre Partner haben. Es ist anzunehmen, dass sich diese Bedürfnisse in einer potentiell lebensbedrohlichen Situation von einer physiologischen postpartalen Phase unterscheiden. In einer potentiell lebensbedrohlichen Situation sind körperliche Grundbedürfnisse und das Bedürfnis nach Sicherheit, also die Mangelbedürfnisse nach Maslow, im Moment wichtiger als die Wachstumsbedürfnisse. Eine Frau nach einer PPH hat womöglich ein grosses Bedürfnis, sich auszuruhen und sich in Sicherheit zu wissen. Sie hat wahrscheinlich noch kein Verlangen danach, weiter entfernte Familienangehörige oder Freundinnen zu sehen. 17 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Abb. 3: Bedürfnishirarchie nach Maslow in 7 Stufen. Erst wenn die unteren Bedürfnisstufen erfüllt sind, werden höhere Bedürfnisse angestrebt (nach Kellenhauser et al., 2004 in Brandenburg, Schoolmann & Weidner, 2009, S. 55). Auch Jean Ball, eine britische Hebamme, hat sich ausführlich mit Bedürfnissen, speziell mit denjenigen von Wöchnerinnen, befasst. Sie hat erforscht, welche Auswirkungen verschiedene Modelle der Wochenbettbetreuung auf das Wohlbefinden der Frauen haben (Bryar, 2003). Das Befähigen der Frau zum erfolgreichen Muttersein ist ein zentrales Ziel der Betreuung rund um die Zeit der Mutterschaft. Dies ist aber nicht nur mit physiologischen Prozessen verbunden, sondern vielmehr auch mit psychologischen und emotionalen Abläufen im Wunsch nach Elternsein (Ball, 1987, p. 127). 18 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Ball hat ihre Hypothese, wonach die emotionalen Reaktionen von Frauen auf die Veränderungen nach der Geburt von ihrer Persönlichkeit, der Qualität ihres persönlichen Unterstützersystems und der Art der Hebammenbetreuung abhängig ist, durch eine Studie untersucht und bestätigt (Bryar, 2003). Ball illustriert den Zusammenhang dieser drei Faktoren anhand eines Liegestuhls (Ball, 1987, p. 212), welcher auf Abbildung 4 dargestellt ist. Der Boden, auf dem der Liegestuhl aufgestellt wird, bilden gesellschaftliche Einstellungen und Haltungen sowie die Ressourcen und der Stellenwert von Familien, Müttern, Vätern und Kindern. Der untere Teil des Liegestuhls besteht aus den Betreuungsangeboten rund um die Zeit der Mutterschaft. Die persönlichen Eigenschaften der Frau wie Lebenserfahrung und Persönlichkeit bilden die Seitenstütze. Die Mittelstütze setzt sich aus dem Unterstützersystem zusammen. Das Wohlbefinden der Frau, der Sitz des Liegestuhls, ist abhängig vom Zusammenwirken dieser Bauteile (Ball, 1987). Abb. 4: Liegestuhlmodell des mütterlichen Wohlbefindens (Ball, 1987, p. 121 in Bryar, 2001, S. 183). 19 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Die Gedanken und das Modell von Ball machen deutlich, dass das Wohlbefinden von Wöchnerinnen von einem gut funktionierenden und soliden Systems abhängig ist. Gerade die Hebamme, welche im Fundament des Liegestuhls angesiedelt ist, hat eine zentrale Rolle, um das Gleichgewicht des Systems aufrecht zu erhalten und zu fördern. Sie unterstützt die Frau in ihrer Situation während und nach der PPH. Durch diese Betreuung soll sich die Frau erholen und ihr seelisches und körperliches Gleichgewicht wieder finden, anstatt an möglichen Folgen eine PPH zu leiden. Dieses Prinzip wird Tertiärprävention genannt. 3.4 Tertiärprävention und Gesundheitsförderung Die Tertiärprävention und die Gesundheitsförderung sollen als sich ergänzende Konzepte verstanden werden. Sie haben beide das Ziel, den Gesundheitszustand der Bevölkerung und von jedem Individuum zu verbessern. Sie betrachten die Situation aus verschiedenen Blickwinkeln; die Prävention aus einem krankheitsorientierten und die Gesundheitsförderung aus einem ressourcenorientierten Ansatz (Walther & Schwartz, 2003). Prävention (lat. praevenire: zuvorkommen) versucht, Schädigungen der Gesundheit durch zielgerichtete Massnahmen zur Verminderung von Risikofaktoren und Belastungen zu verhindern, weniger wahrscheinlich zu machen oder zu verzögern (Walther & Schwartz, 2003). Präventive Interventionen werden in drei Gruppen aufgeteilt: Primärprävention: Senken der Inzidenzrate einer Krankheit in der Population (Walther & Schwartz, 2003). Zielt auf gesunde Menschen ab (Institute for Work & Health, 2006). Sekundärprävention: Umfasst sämtliche Screeningverfahren um Erkrankungen vor dem Eintreten erster Symptome zu erkennen und frühzeitig mit der Behandlung zu beginnen. Dies soll der Reduktion von Wiedererkrankung nach behandelter Ersterkrankung dienen. Tertiärprävention: Ist die wirksame Behandlung einer eingetretenen Erkrankung, um Verschlimmerungen und bleibende Funktionseinschränkungen zu verhindern. Wird oft als Rehabilitation bezeichnet, mit dem Ziel die Leistungsfähigkeit so gut als möglich wieder herzustellen (Walther & Schwartz, 2003). 20 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Die Aufgabe der Hebamme in der Primärprävention bezüglich PPH besteht darin, mögliche Risikofaktoren zu erkennen und entsprechende präventive Massnahmen einzuleiten. Beispielsweise die Geburtsmodusbesprechung mit einer Frau, die bewirkt, dass die Frau bestärkt aus dem Gespräch hervorgeht und eine Spontangeburt anstrebt, anstatt eine elektive Sectio zu wählen. Dies birgt ein geringeres Risiko für Implantationsstörungen der Plazenta bei nachfolgenden Schwangerschaften und demzufolge auch ein kleineres Risiko für PPH. Ein Beispiel für die Sekundärprävention wäre der Ultraschall zur Erhebung möglicher Risikofaktoren wie Implantationsstörungen. Bezogen auf die Thematik der vorliegenden Arbeit richtet sich der Fokus auf die Tertiärprävention, da mit der PPH bereits eine Pathologie eingetreten ist. Die Aufgabe besteht nun darin, negative Folgen der PPH wie zum Beispiel eine Depression oder Stillprobleme zu vermeiden. Fazit: Die Betreuung von Frauen mit einer PPH stellt nicht nur die Anforderung an eine rasche und korrekte medikamentöse oder gegebenenfalls chirurgische Therapie, sondern auch an die Begleitung der psychischen Bedürfnisse und längerfristigen Folgen. Die Betreuung und Begleitung dieser Folgen, welche zusätzlich zu den physiologischen, emotionalen und körperlichen Umstellungsprozessen im Wochenbett hinzukommen, braucht viel Beachtung und Zeit. Es ist fraglich, ob dies durch das System der fragmentierten Wochenbettbetreuung in der Schweiz gewährleistet werden kann. 21 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH 4 METHODE Dieser Arbeit liegt das Design einer Literaturreview zugrunde. Anhand dieser Methode sind aktuelle Artikel und Studien zu den Bedürfnissen und Erfahrungen von Frauen und ihren Partner bezüglich PPH zusammen getragen und bewertet worden. Ein Vorteil dieser Methode besteht darin, dass sowohl quantitative als auch qualitative Studiendesigns eingeschlossen und bewertet werden können. Die Bedürfnisse und Erfahrungen nach einer PPH verändern sich von der Geburt bis über die Zeit des Wochenbetts hinaus. Mit einem Praxisprojekt könnten aufgrund der zeitlichen Beschränkung nicht alle Erfahrungen der Frauen nach einer PPH erfasst und somit auch keine umfassenden Empfehlungen für die Betreuung erarbeitet werden. Die Betreuung und Begleitung dieser Frauen wird in der Organisation des Wochenbettes fragmentiert von verschiedenen Berufsgruppen geleistet. Durch die Literaturreview können für verschiedene Berufsgruppen und Arbeitsbereiche Empfehlungen abgegeben werden, denn durch die Literaturrecherche in verschiedenen Datenbanken und durch den Einschluss aller zum Thema relevanten Artikel wird eine genaue Abbildung der Sachlage zum aktuellen Zeitpunkt erlangt. Ein Nachteil dieser Methode besteht darin, dass die Ergebnisse der Literaturreview, trotz dem Ausschluss von Studien aus Entwicklungsländer, nicht eins zu eins auf die Schweiz übertragen werden können, sondern dass diese nur eine Annäherung der Verhältnisse in der Schweiz darstellen. Diese Literaturreview will die Erfahrungen und die daraus entstehenden Bedürfnisse von Frauen und ihren Partnern rund um eine PPH genauer beleuchten. Um zu diesem Thema aktuelle Evidenzen zu finden, wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt und geeignete Artikel auf ihre Qualität hin analysiert. 4.1 Literaturrecherche Die Literatursuche fand zwischen Februar und Juni 2012 in den Datenbanken von Cochrane, MiDIRS3, NCBI (Medline)4, CINAHL5 und PILOTS6 statt. Die Website der Hochschule Osnabrück wurde auf geeignete Publikationen durchsucht. Ergänzend zur Suche auf den Datenbanken wurde auch auf Google Scholar nach geeigneten Publikationen gesucht. Annette Briley, eine der Autorinnen der laufenden Studie 3 Midwives Information and Resource Service National Center for Biotechnology Information 5 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature 6 Published International Literature on Traumatic Stress 4 22 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH „Surveillance and Treatment of PPH“, kurz STOP, wurde kontaktiert. Die Suche nach geeigneten Leitlinien wurde auf den Internetseiten von NICE, WHO, GFMER7 und SHV durchgeführt. Die obengenannten Datenbanken wurden auf geeignete Artikel durchsucht. Als Handsuche wurden Links zu anderen wissenschaftlichen Arbeiten, die bei der Suche erschienen, ebenfalls auf ihre Verwendbarkeit für die Arbeit geprüft und in geeigneten Artikeln die Literaturangaben auf andere verwendbare Artikel gesichtet. Die Strategie der Suche wurde mehrmals an Veränderungen der Fragestellung angepasst. Zur finalen Fragestellung wurden in Kombination mit postpatum haemorrhage, die Suchbegriffe aus Tabelle 1 eingegeben. Diese Stichworte wurden auf der jeweiligen Datenbank dem dort verwendeten Schlagwort zugeordnet. Die detaillierte Suchstrategie ist dem Anhang 1 zu entnehmen. Studien die bei mehreren Suchen in den Treffern erschienen, wurden nur beim ersten Auftauchen gezählt. Tab. 1: Stichworte der Literatursuche auf Deutsch mit englischer Übersetzung Deutsch Englisch Postpartale Heamorrhagie postpartum haemorrhage Erfahrung experience Angst fear Postpartale Depression postpartum depression Zufriedenheit satisfaction Stillen breastfeeding Milchbildung, Laktation lactation Bonding bonding Postpartale Betreuung postpartum care Hebammen Betreuung midwifery care Bedürfnisse needs Mutter mother Vater father Psychologie psychology Posttraumatische Belastungsstörung posttraumatic stress disorder Wünsch für eine Schwangerschaft desire for pregnancy 7 Geneva Foundation for Medical Education and Research 23 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Der Zeitraum wurde in der Regel nicht eingegrenzt, um angesichts der beschränkten Literatur zur Fragestellung ein grösseres Spektrum an verfügbaren Studien sicherzustellen. Ebenfalls wurden keine Limitationen bei den Studientypen gesetzt, da zur Beantwortung der Fragestellung alle Studientypen Ergebnisse liefern konnten. Aufgrund der geringen Anzahl für die Fragestellung relevanten Studien wurden auch Artikel mit einem niedrigen Evidenzniveau für die Ergebnisse verwendet. Studien, die nicht in einem mit der Schweiz vergleichbaren Setting durchgeführt wurden, wurden ausgeschlossen, da die Ergebnisse nicht auf die Schweiz übertragen werden können. Zur Beantwortung der Fragestellung sind die medizinischen Interventionen nur am Rande relevant, weswegen solche Studien nicht in die Analyse eingeschlossen wurden. Als Ausschlusskriterium wurde zu Beginn auch die Intervention Hysterektomie zur Behandlung der PPH definiert. Da während der Suche festgestellt wurde, dass dadurch noch weniger Studien verfügbar sein würden und interessante Resultate verloren gingen, wurde dieses Ausschlusskriterium verworfen. Einen Überblick über die Ein- & Ausschlusskriterien bietet die nachfolgende Tab. 2. Tab. 2: Ein-und Ausschlusskriterien für die Studienanalyse Parameter Einschlusskriterien Studientypen Alle Zeitraum Alle bis 2012 Evidenzlevel Alle Teilnehmerinnen -Frauen, die eine PPH erlitten Ausschlusskriterien haben -Partner, deren Frauen eine PPH erlitten haben Untersuchungs- -Kommunikation während und -Medizinisches Management gegenstand nach PPH -Pflege des Neugeborenen -Erfahrungen -Bedürfnisse Setting -Geburtskliniken Studien, die in Settings durch- -Geburtshäuser geführt wurden, die sich stark -Hausgeburten von den Voraussetzungen in der Schweiz unterscheiden, z. B aus nichtwestlichen Staaten 24 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Die gefundenen Treffer aus der Literaturrecherche wurden anhand ihres Titels auf die Verwendbarkeit zur Beantwortung der Fragestellung aussortiert. Danach wurden die Abstracts jener Titel gelesen und erneut auf ihre Eignung überprüft. Nach Begutachtung der Volltexte wurden die Studien für die Literaturrecherche nach ihrer Eignung zur Beantwortung der Fragestellung und nach den Ein- und Ausschlusskriterien (Tab. 2) entweder zur Analyse zugelassen oder verworfen. 4.2 Literaturanalysen Die zur Analyse eingeschlossenen Studien wurden auf folgende Resultate durchsucht: Erfahrungen der Frauen und ihrer Partner während und nach einer PPH bezüglich Betreuung, Information, Bedürfnissen, emotionalem und körperlichem Befinden, Beziehung zum Kind, Partnerschaft und Gedanken zur Familienplanung. Die Studien wurden nach einem systematischen Raster analysiert und auf ihre Qualität geprüft, um die Ergebnisse zu vereinheitlichen. Sowohl quantitative als auch qualitative Studien wurden nach folgenden Punkten untersucht: Fragestellung, Methode (mit der Unterteilung in Design, Setting, Set, Datenerhebung und -analyse), Studienteilnehmende, Interventionen, Ergebnisse, Diskussion und Schlussfolgerung. Je nach Studientyp unterscheiden sich anschliessend die zu untersuchenden Kriterien: Die qualitativen Studien wurden nach folgenden Kernkriterien überprüft: Intersubjektive Nachvollziehbarkeit/Transparenz, Indikation Methoden (qualitative, Transkriptionsregeln, Samplingstrategie), empirische Verankerung, Limitationen, reflektierte Subjektivität, Kohärenz/Relevanz und Nützlichkeit der Ergebnisse für die eigene Fragestellung. Diese Bewertungskriterien richten sich nach Steinke (1999, 2000). Die Untersuchungskriterien für quantitative Studien sind: Risiken für systematische Fehler, verdeckte Zuordnung, Verblindung, unvollständige Ergebnisdaten, Glaubwürdigkeit der Ergebnisse, Ethik, Evidenzniveau und Nützlichkeit für die eigenen Fragestellung. Die Analyse erfolgte nach Kunz et al. (2001). Das Evidenzniveau aller quantitativen Studien wurde nach der AMWF8 & ÄZQ9 (2008,) Tabelle 13, Bewertungssystem der Canadian Hypertension Society für Studien und Empfehlungen bestimmt. Die Einstufung der Leitlinien in Empfehlungsklassen wurde nach Tabelle 14 der AMWF (2008) 8 9 eingeordnet. Für die Analysen wurden folgende Kriterien beachtet: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 25 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Geltungsbereich und Zweck, Beteiligung von Interessengruppen, Methoden der Leitlinienentwicklung, klare Gestaltung, generelle Anwendbarkeit, redaktionelle Unabhängigkeit, Anwendbarkeit, Evidenzniveau der Empfehlungen und Empfehlungen für die eigene Fragestellung. Zusätzlich zu den beschriebenen Analysekriterien der Studien wurde auch auf ethische Aspekte geachtet. In ethischen Richtlinien gibt es laut Polit, Beck & Hungler (2004) drei ethische Prinzipien. In der Analyse wurde überprüft, ob die Autoren in ihrer Studien zu diesen ethischen Prinzipien Stellung nehmen. Nutzen: Schutz vor körperlichem und seelischen Schaden und Ausbeutung; es geht darum etwas Gutes zu tun Achtung der Menschenwürde: Selbstbestimmte Teilnahme an einer Studie Gerechtigkeit: Recht auf faire Behandlung, Privatsphäre und Vertraulichkeit Diese umfassende Analyse ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der Studien und somit kann ihre Aussagekraft eingeschätzt werden. Im Folgenden werden die Ergebnisse der Literatursuche präsentiert und die Inhalte der jeweiligen Studien aufgezeigt. 5 ERGEBNISSE Die Literatur bezüglich den Erfahrungen und den daraus entstehenden Bedürfnissen von Frauen und ihren Partnern mit PPH wurde auf unterschiedlichen Wegen gefunden. Die Erfolge und Misserfolge der jeweiligen Strategien werden im Folgenden aufgezeigt. Anschliessend werden die Erkenntnisse aus den Studien und den Analysen dargestellt. Mögliche Konsequenzen dieser Ergebnisse sind in diesem Kapitel noch nicht Thema. Ihre Diskussion findet im darauffolgenden Teil der Arbeit (Kapitel 6) statt. 5.1 Ergebnisse der Literatursuche Insgesamt konnten acht Studien für die Analyse gefunden werden: vier qualitative und vier quantitative Publikationen. Abbildung 5 zeigt eine Übersicht dieser Suche. 26 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Abb. 5: Übersicht der Literatursuche Zudem wurden zwei Leitlinien zur Analyse ermittelt. Diese konnten auf den Internetseiten der WHO und NICE gefunden werden. Die NICE Guideline wurde ausgewählt, da sie die psychische Situation der Wöchnerinnen aufgreift und Informationen zur Betreuung liefert. Die Leitlinie der WHO kann aufgrund ihrer medizinischen Ausrichtung nicht zur Beantwortung der Fragestellung sondern nur im Theorieteil verwendet werden. Auf den Internetadressen des SHV und GFMER wurden keine passenden Guidelines entdeckt. Die Anfrage an Annette Briley blieb ergebnislos. Während der letzten Literatursuche im Juni 2012 konnte ein interessanter Abstract einer Teilarbeit ihrer Studie gefunden werden, siehe Anhang 4. Das entsprechende Journal war jedoch weder im Katalog der BFH noch der Universität Bern verfügbar und konnte auch auf kostenpflichtigen Seiten nicht beschafft werden. Auf der Seite der Hochschule Osnabrück konnten am 5. März 2012 keine passenden Studien gefunden werden. Eine willkürliche Suche auf Google Scholar am 14. April 2012 ergab einen ergiebigen Treffer: Snowdon, Elbourne, Forsay & Alfirevic (2012). Auf der Suchoberfläche von PILOTS wurde am 6. Juni 2012 der Begriff postpartum hemorrhage eingegeben. Dies ergab einen Treffer zu einer passenden Studie von Dela Cruz (2011), siehe Anhang 4. Die Studie ist jedoch erst ab 6. Dezember 2012 online verfügbar. 27 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH 5.2 Übersicht der Ergebnisse Die ermittelten Studien ergaben interessante und für die Fragestellung dieser Review relevante Ergebnisse. Um das Verständnis und die Übersicht der Resultate zu erleichtern, werden in zwei Tabellen die wichtigsten Informationen zu den einzelnen Studien und Leitlinien gezeigt. Tabelle 3 fasst die Studien bezüglich Fragestellung, Design und Methode, Relevante Ergebnisse und Evidenzlevel für quantitative Studien und die wichtigsten Stärken und Schwächen der qualitativen Artikel zusammen. Die Leitlinien werden anhand von Zweck, Interessengruppen, Methoden, Ergebnisse und Evidenzlevel in Tabelle 4 aufgelistet. Im nächsten Unterkapitel (5.3.) werden die Ergebnisse ausführlich wiedergegeben. 28 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Tab. 3: Zusammenfassung der Ergebnisse und Analyse der Studien Autor, Jahr, Land Fragestellung Design, Methode Relevante Ergebnisse Evidenzlevel, Stärken, Schwächen Erfahrungen machen -Qualitative naturalistiElmir et al., -Welche 2012, Aust- Frauen mit einer Hysterektomie sche Erhebung aufgrund einer PPH? -Semistrukturierte Interralien views -n=21 -Follow-up zwischen 5 Monaten und 28 Jahren -Todesangst, Angst um Kinder, Partner +Authentische und reiund Angehörige che Daten -Hilflosigkeit +Zusammenfassung in -Sorgen um die Zukunft der Familie Themen ist kohärent ohne Mutter -nur australische Frauen zur Studie zugelassen, die Anschluss an Internet oder Telefon haben mussten Elmir et al., -Welche Erfahrungen machen 2011, Aust- Mütter, die nach einer schweren ralien PPH eine Notfall- Hysterektomie durchleben? -Wie beeinflusst eine auf schwere PPH folgende Notfall-Hy-sterektomie das Empfinden der Mutter bezüglich der Beziehung zum Kind im frühen Wochenbett? -Qualitatives naturalistisches Design -Semistrukturierte Interviews -n=21 -Follow-up zwischen 5 Monaten und 28 Jahren -Verlorene Zeit des Bondings: Trennung vom Kind während Aufenthalt auf Intensivstation -Gefühl zu versagen: körperlich nicht fähig zu stillen -Pflege des Kindes abgeben müssen: Grosse Müdigkeit, Erschöpfung verhindert Fähigkeit Kind zu versorgen, behindert Bindung Mutter-Kind +Authentische und reiche Daten +Zusammenfassung in Themen ist kohärent -nur australische Frauen zur Studie zugelassen, die Anschluss an Internet oder Telefon haben mussten Sentilhes et -Welche längerfristigen psychologial., 2011, schen Auswirkungen haben schwere Frankreich PPH auf Frauen, die eine Embolisation der Beckenarterie hatten? -Retrospektive Intra-Kohortenstudie -Semistrukturierte Telefoninterviews -n=68 -Frauen deren Uterus erhalten werden konnte -Angebot für psychologische Hilfe -Erinnerungen an PPH -Langzeitfolgen -Rolle der Männer bei PPH Level 2: II Sentilhes et -Was sind die Fertilitäts- und Schwal., 2008, angerschaftsoutcomes von Frauen France nach uteriner Devaskularisation aufgrund einer schweren PPH? -Retrospektive Intra-Kohortenstudie -Telefoninterview -n=32 -27 Frauen mit Erhaltung Fertilität Level 2: I -16 dieser ohne weiteren Kinderwunsch -Angst vor PPH als Grund für Aufgabe Kinderwunsch. 29 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH -Follow-up 12-99 Monate. Snowdon et -Wie erleben Frauen und ihre Partal., 2012, ner eine schwere PPH und das MaEngland nagement und wie sehen sie später darauf zurück? -Interpretative phänomenologische Studie -Telefoninterviews -n=9 Frauen, 6 Partner -traumatische, beängstigende Erlebnisse, Kontrollverlust -Kommunikationsprobleme der Männer -Kommunikationsprobleme der Frauen +Studie erscheint kohärent, sorgfältig erstellt +Reiche Daten -2 Frauen mit vorzeitiger Plazentalösung und 1 Frau mit Milzblutung als PPH eingeschlossen Thompson -Ergründung der Erfahrungen, Sor- -Kohortenstudie (Intraet al., gen und Bedürfnisse von Frauen Kohortenvergleich) 2011(A), nach schwerer PPH -n=206 Australien, Neuseeland -Emotionale Auswirkungen: im Schock Level 2: II während PPH wünschten sich Frauen mehr Informationen -Folgen für die Zukunft: Aufgabe Kinderwunsch aus Angst vor erneuter PPH -Sorgen um das Kind Thompson -emotionalen und physischen Folgen et al., von Frauen nach PPH ergründen 2011(B), Australien, Neuseeland Kohortenstudie (Intra-Kohortenvergleich) n=206 Gesundheitszustand, körperliche Er- Level 2: II schöpfung, Wiedereintritt ins Spital während den ersten 2 Monaten. Van Stralen -Nicht definiert et al., 2010, -Hypothese: Vorgang PPH traumaHolland tisch für Betroffene mit anschliessender Beeinträchtigung der Lebensqualität -Phänomenologie -verschiedenen Fragebogen -Zeichnung über Vorstellung ihres Uterus während und nach der Embolisation -n=21 -Einschlusskriterium: Notfall-Embolisation -Frauen nach Embolisation bei PPH mit längerfristig guter Lebensqualität -gute psychische und physische Erholung +Verschiedene Varianten zur Datenerhebung und somit umfassende Resultate -Methode, Set, Setting und Analyse der Resultate unklar oder gar nicht beschrieben 30 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Tab. 4: Zusammenfassung der Ergebnisse und Analyse der Leitlinien Autor, Jahr, Land Zweck NICE, -Angemessene Empfehlungen Demott, K., und best practise zum Sinn, Inet al. halt und Timing des postpartalen (2006). Kontaktes und der Pflege für England Mutter und Kind -Benötigte Informationen, Ausbildung und Support feststellen -Gute Kommunikation zwischen medizinischem Personal und Frauen, Partner und anderen Familienmitglieder fördern Beteiligte gruppen Interessen- Methode relevante Ergebnisse Evidenzlevel -Einschluss relevanter Berufsgruppen wie: Health Visitors und Hebammen, General Practitioner, Pädiater, Geburtshelfer, spezialisierter Physiotherapeut, Neonatologe -Literatur mit höchstem Evidenzniveau (systematische Methode) -Empfehlungen formuliert -Planen des Inhalts und Entwickeln Grad A, Evider Betreuung (Modelle, optimale denz Ia Dauer, u.s.w.) -Erhalten der mütterlichen Gesundheit -Ernährung des Kindes, Erhaltung der kindlichen Gesundheit WHO -mütterliche Sterblichkeit nach -Finanziert durch WHO. -GülmePPH vermindern Einschluss relevanter zoglu, et al. Berufsgruppen ein (2009). Schweiz -Einschätzungen von Experten -Evidenzen zusammengetragen -Diagnose der PPH Grad A, Evi-Management der atonischen PPH denz Ia -Management der retinierten Plazenta -Wahl der Volumensubstitution zum Erhalt des Kreislaufsystems -Gesundheitssystem und organisatorische Interventionen 31 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH 5.3 Zusammenfassung der Ergebnisse Die Resultate aus den analysierten Studien konnten in die Kategorien emotionale Auswirkungen, Beziehung zum Kind und Stillen, Partner und längerfristige Konsequenzen zusammengefasst werden. Trotz dieser Einteilung kann es zu Überschneidungen einzelner Themen kommen. Zum Beispiel tritt die Angst als kurzfristige wie auch als längerfristige emotionale Auswirkung auf und ist auch bei den anwesenden Partnern ein Thema. Gewisse Schnittpunkte sind somit nicht zu vermeiden, da der Kontext jedoch ein anderer ist, wird an diesen Kategorien festgehalten. Dieselben Kategorien werden im nächsten Kapitel hilfreich sein, wenn die Ergebnisse in Anbetracht der Fragestellung und der Zielsetzung (siehe Kapitel 2) dieser Bachelor Thesis diskutiert werden. Emotionale Auswirkungen Frauen und Partner berichten von beängstigenden, traumatischen und verwirrenden Erfahrungen im Moment einer PPH. Während der Blutung sei alles sehr hektisch gewesen, die Frauen und ihre Männer nahmen dabei eine passive Rolle ohne jegliche Kontrollmöglichkeit ein (Snowdon et al., 2012). Diese qualitative sehr aktuelle Studie sticht durch ihre gut beschriebene Methode hervor. Ein kleiner Mangel besteht darin, dass nicht klar dargestellt wurde, ob die Daten erhoben wurden, bis eine Sättigung bestand. Die erhobenen Daten sind reich und authentisch. Zum Teil trat während der PPH die Angst um das Kind, den Partner und die Vorstellung, die Familie ohne Mutter zurücklassen zu müssen in den Vordergrund, denn die Patientinnen realisierten die Gefühle des Partners wie Angst, Wut und Qual sehr gut (Elmir, Schmied, Jackson & Wilkes, 2012). Diese qualitative Studie zeichnet sich ebenfalls durch authentische und reiche Daten aus, die erhoben wurden bis eine Sättigung bestand. Die Erhebungs- und Analysemethoden sind nicht klar ersichtlich. Ansonsten ist die Studie kohärent. Die Frauen mit PPH mussten nebst der herausfordernden neuen Rolle als Mutter auch das traumatische Erlebnis einer lebensbedrohlichen Situation verarbeiten. Die Situation ist somit schwierig und manchmal gar unmöglich zu bewältigen (Elmir, et al., 2012; Elmir, Schmied, Wilkes & Jackson, 2011). Drei von 21 Frauen aus der Studie von Elmir et al., 2012 zogen es in Betracht, sich das Leben zu nehmen, da sie das Leben durch die PPH als unberechenbar wahrnahmen. Die Frauen suchten nach der Sinnhaftigkeit 32 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH dieses Ereignisses. Sie fragten sich, warum gerade sie in diese Situation geraten waren. Betreuung und Information während und nach PPH Vielen Frauen fehlte die Information darüber, was während der PPH mit ihnen geschah (Thompson, Ford, Raynes-Greenow, Roberts, Ellwood, 2011(A)). Auch als sie aus der Narkose erwachten, waren die Frauen teilweise verwirrt und hatten Schmerzen. Sie äusserten aber vor allem den dringenden Wunsch nach Information bezüglich ihres Kindes. Vielen wurde jedoch keine Information weitergegeben oder sie verstanden nicht, was ihnen gesagt wurde. Auch längerfristige Kommunikationsprobleme waren ein Thema; so wurde den Frauen zum Teil Informationen vorenthalten, was die Frauen argwöhnisch machen oder sich als Opfer fühlen liess (Snowdon et al., 2012). Über die physische Gesundheit sprachen 70 % der Frauen mit ihrem Arzt, nur 20 % mit einer Hebamme. Das psychische Befinden besprachen die Frauen am häufigsten mit ihrem Partner, gefolgt vom Arzt (40 %) und von der Hebamme (8,2 %) (Thompson, Roberts & Ellwood, 2011(B). Diese Studie besitzt wie auch die andere Studie von Thompson et al. (2011(A)) ein hohes Evidenzniveau. Senthiles et al. (2011) untersuchte 68 Frauen auf Auffassung und Erinnerung an die PPH während und nach der Geburt. 66 % der Frauen wurde eine Konsultation beim Psychologen im Spital empfohlen, mehr als die Hälfte lehnte dieses Angebot jedoch ab. Von den 34 % der Frauen, denen keine psychologische Betreuung angeboten wurde, hätten sich 78 % dies jedoch gewünscht. Die Autoren empfehlen, jeder Frau nach einer PPH psychologische Betreuung anzubieten. Die Studie weist das Evidenzniveau II auf. Die Methode ist gut beschrieben, weist jedoch einige Mängel auf, siehe dazu Tabelle 3 und Anhang 2. Ein Drittel aller Frauen hatte das Gefühl, dass die PPH durch richtiges Vorgehen der betreuenden Fachpersonen hätte verhindert werden können. Je höher der Blutverlust angegeben wurde, desto zufriedener waren die Frauen mit ihrer Betreuung. Die Autoren schliessen daraus, dass jenen Frauen aufgrund der Schwere der Situation mehr Beachtung geschenkt wurde. Auch ein Thema war die zu frühe Entlassung nach Hause und mangelnde Informationen bezüglich der physischen und vor allem psychischen Genesung. Diese Ergebnisse zeigen laut Autoren, dass das Personal den emotionalen und informellen Bedürfnissen der Frauen mit PPH hohe Beachtung schenken sollte (Thompson et al., 2011(A)). 33 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Die NICE-Guidelines (2006) zur postpartalen Betreuung empfehlen, dass bei allen Frauen während jedem Wochenbettbesuch nach dem emotionalen Empfinden gefragt wird. Wenn nach 10 - 14 Tagen die Symptome des Baby Blues nicht nachgelassen haben, sollte ein Screening bezüglich PPD durchgeführt werden. Merkmale zur Erkennung von psychischen Auffälligkeiten und die Notwendigkeit der Anforderung von interdisziplinärer Hilfe sind beschrieben. Beziehung zum Kind und Stillen Die Mütter, welche vorhatten zu Stillen, hatten das Gefühl, keine richtige Beziehung zum Kind aufbauen zu können, da sie das Kind nicht von Anfang an Stillen konnten. Die Frauen hatten die Vorstellung, dass nur eine stillende Mutter eine gute Mutter sei. Aus körperlicher Schwäche nach der schweren PPH waren die Frauen nicht in der Lage, ihr Kind zu versorgen. All dies führte zu Gefühlen des Versagens (Elmir et al., 2011). In der eben genannten Studie nahmen nur 21 Frauen teil. Jedoch hat diese Studie anhand der Kriterien für qualitative Studien gut abgeschnitten. Thompson et al. (2011(A)) berichten ebenfalls von Schuldgefühlen der Mütter, weil sie sich nicht selbst um ihr Kind kümmern konnten. Dass die Pflege des Kindes in der ersten Zeit von anderen Familienmitgliedern übernommen werden musste, machte viele Mütter traurig und wütend. Sie hätten am liebsten selber jeden einzelnen Schritt mit ihrem Kind erlebt. Die Studie von Thompson et al. (2011(A)) besitzt aufgrund seiner hohen Teilnehmerzahl und dem Erfüllen der Kriterien der quantitativen Studienbewertung ein hohes Evidenzniveau und somit auch eine grosse Aussagekraft. Einige Mütter mussten erst einmal damit zurechtkommen, dass ihre Angehörigen ihr Kind noch vor ihr selbst sehen und berühren konnten (Elmir et al., 2011). Die Situation der Trennung vom Kind wurde von den Müttern als sehr schlimm bezeichnet. Die Frauen litten enorm darunter, wenn sie selbst auf der Intensivstation lagen und ihr Kind nicht sehen konnten. Die Sorge, selbst auf der Intensivstation zu sein, war nicht so gross wie die Sorge um das Kind (Elmir et al., 2011; Thompson et al., 2011(A)). Partner Für die Partner war die psychische Situation nach der traumatischen Geburt ebenfalls belastend. Während der PPH hatten sie Angst um ihre Frau und erinnern sich an das Gefühl, ohne Informationen über ihrer Partnerin alleine gelassen zu werden (Sentilhes et al., 2011). Zum Teil wurden die Männer aus dem Raum gewiesen, als sich die Situation zuspitzte. Dies war für sie eine schwierige Situation, speziell da sie nicht 34 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH informiert wurden. Einige Männer wurden für Stunden ohne Information über ihre Frau alleine gelassen. Dies liess sie annehmen, dass etwas nicht in Ordnung war und sie begannen mit dem Schlimmsten zu rechnen. Einigen Männern wurde das Kind überlassen während ihre Frau noch operiert wurde, was zu Überforderung führte. Die Männer fühlten sich vergessen, und sie empfanden, dass ihre praktischen und emotionalen Bedürfnisse nicht wahrgenommen wurden (Snowdon et al., 2012). Die Anwesenheit bei einer PPH als Zuschauer wird von Van Stralen et al. (2010) als besonders traumatisch beschrieben. Der Partner einer Frau berichtet nach Monaten „i can still smell the blood10“. Die Männer aus der Studie von Sentilhes et al. (2011) wollten, dass ihre Partnerinnen kein zweites Mal schwanger werden. Als Folgerung aus all dem sollte der behandelnde Arzt oder die Hebammen: 1. den Partner während der PPH informieren, 2. Informationen zum Management, Wiederholungsrisiko und die Empfehlung, einen Psychologen aufzusuchen, abgeben und 3. alle unter 2. aufgeführte Punkte nach zwei Monaten in einem erneuten Gespräch wiederholen. Allgemein sollten die psychologischen Folgen der Geburt erhoben werden (Sentilhes et al., 2011). Längerfristige Konsequenzen 35 % aller Frauen bezeichnen ihren Gesundheitszustand 2 und 4 Monate nach der Geburt und der PPH als schlecht. Über 70 % der Frauen klagen im Wochenbett im Spital über körperliche Erschöpfung; nach zwei Monaten sind es immer noch über 50 %. 10 % der Frauen mussten während den ersten zwei Monaten aufgrund von Mastitis, Abszessen, erneuter Blutung, Infektionen oder tiefem Hämoglobin-Spiegel rehospitalisiert werden. (Thompson et al., 2011(B)). Aufgrund des hohen Evidenzniveaus der Studie kann von einer grossen Aussagekraft ausgegangen werden. 40% aller Frauen hatten nach Sentilhes et al. (2011) zwischen 1 bis 15 Jahren Langzeitfolgen: Diese waren unter anderem Gedanken an die Geburt, Phobien vor dem Spital oder vor Blut. Dies stellte auch ein Problem bezüglich der Menstruation dar. Andere Konsequenzen waren weiter bestehende Todesangst und während mindestens einem Jahr Unmöglichkeit Sex mit dem Partner zu haben, was einige Frauen als Mitgrund zur Trennung bezeichneten. Sie erinnerten sich auch noch nach Jahren an die Angst, zu sterben, an die Schmerzen oder die Trennung vom Kind. 4.4 % der Betroffenen hatten eine totale Amnesie über die Geburt. 10 „ich rieche immer noch das Blut“ 35 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Als einzige Autoren stellten Van Stralen et al. (2010) fest, dass die meisten der untersuchten Frauen nach einer PPH eine gleich gute Lebensqualität aufwiesen wie gesunde Frauen. Die mentale Gesundheit von Frauen nach Embolisation stellte sich sogar als besser dar als diejenige von gesunden Frauen. Ebenfalls wird kein Zusammenhang zwischen der Aufenthaltsdauer im Spital und der längerfristigen Lebensqualität aufgezeigt. Eine Erklärung dafür sehen diese Autoren darin, dass Menschen nach traumatischen Erfahrungen neue Perspektiven bezüglich der wichtigen Aspekte des Lebens entwickeln. Diese Studie weist jedoch erhebliche Qualitätsmängel auf: Die Beschreibung von Methode, Set, Setting und Analyse der Resultate sind minimalistisch bis gar nicht vorhanden. Die Angstzustände aufgrund des lebensbedrohlichen Ereignisses führten zum Teil zum posttraumatischen Stresssyndrom. Die Frauen litten längerfristig unter Flashbacks, Alpträumen und Depression. Durch die Alpträume entwickelten einige Frauen Schlafstörungen; diese führten zum Teil zu Einschränkungen im Verrichten von alltäglichen Aktivitäten. Die Erinnerungen und Flashbacks sind ständige Begleiter des Traumas. Sie traten bei alltäglichen Tätigkeiten wie Fernsehschauen auf. Aufgrund des Kontrollverlustes unter der PPH assoziierten die Frauen Situationen wie das Mitfahren in einem Auto mit dem Erlebnis der PPH, da dies ebenfalls Angst vor dem Kontrollverlust hervorrief. Zudem triggerten die Frauen verschiedene Dinge mit der PPH; so zum Beispiel das Spital, Menstruation oder andere schwangere Frauen. Viele Frauen wären froh gewesen um Informationen bezüglich psychischer Genesung im Wochenbett. Einige hätten sich professionelle Unterstützung gewünscht (Elmir et al., 2012; Thompson et al., 2011(A)). Viele Frauen wünschten sich nach der Erfahrung einer PPH aus Angst vor einer Wiederholung dieses Erlebnisses keine weiteren Kinder. Sie hätten sich Informationen zum Wiederholungsrisiko einer erneuten PPH gewünscht (Sentilhes et al., 2011; Sentilhes et al., 2008; Thompson et al., 2011(A)). Die Studie von Senthilles et al. (2008) wird dem Evidenzniveau I eingeteilt. Die Studie zeichnet sich durch das grosse Followup und die relativ hohe Anzahl beobachteter Schwangerschaften aus. Einige Frauen würden aus Angst vor dem Eintreten einer erneuten PPH eine ungeplante Schwangerschaft abtreiben wollen. 52,9% der Frauen, die ein weiteres Kind haben wollten, zögerten eine erneute Schwangerschaft aus Angst vor einer PPH hinaus. 60% der Frauen, die wieder schwanger wurden, hatten während der Schwangerschaft eine stetige Nervosität empfunden (Sentilhes et al., 2011). 36 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH 6 DISKUSSION Aus diesen vielfältigen Erlebnissen und Erfahrungen wird ersichtlich, wie viele Folgen und daraus entstehende Bedürfnisse die Frauen und auch ihre Partner nach einer PPH mit sich tragen. Es ist dringend notwendig, diese Tatsachen differenziert anhand der Modelle und Ansätze aus dem theoretischen Hintergrund zu diskutieren und in Anbetracht der Verhältnisse in der Schweiz zu beleuchten. Um die Aussagekraft der Ergebnisse der gesamten Arbeit einschätzen zu können, ist es erforderlich, den Arbeitsprozess der ganzen Bachelor Thesis kritisch zu betrachten. Diese Reflexion wird im zweiten Teil dieses Kapitels geschehen. 6.1 Diskussion der Ergebnisse Der Verständlichkeit wegen werden die Kategorien aus den Ergebnissen so gut wie möglich übernommen. Da sich die Themen zum Teil überschneiden, wird die Diskussion in die folgenden Untertitel geteilt: Emotionale Auswirkungen und längerfristige Konsequenzen, Partner, Beziehung zum Kind und Stillen und Betreuung und Information während und nach PPH. Emotionale Auswirkungen und längerfristige Konsequenzen Aus den Ergebnissen geht hervor, dass sich viele Frauen auch längere Zeit nach der Geburt körperlich noch nicht gesund fühlen (Thompson et al., 2011). Auch psychisch haben einige Frauen nach einer PPH Langzeitfolgen wie Phobien, Angst, Depression, Trauma oder ein PTBS. Zwei verschiedene Gründe sind für das Entstehen eines PTBS bekannt: extreme Schmerzen und das Gefühl, die Kontrolle zu verlieren. Beide Gründe können auch bei einer PPH vorkommen. Stress unter der Geburt kann das Stillen, die Beziehung zum Kind oder das Wiederaufnehmen von sexuellem Kontakt beeinflussen (Reynolds, 1997). Es können verschiedene Massnahmen zur Prävention von PTBS ergriffen werden. Mit einer guten Kommunikation unter der Geburt wird erreicht, dass die Frau das Gefühl der Kontrolle nicht verliert. Weiter wird die Kontrolle der Geburtsschmerzen thematisiert. Da Schmerz ein häufiger Grund zur Bildung eines Traumas darstellt, könnte die Reduktion des Schmerzes, unter Berücksichtigung der Einstellung von Frauen, die keine Medikamente nehmen wollen, ein Potential zur Prävention von PTBS darstellen. Zusätzlich wird empfohlen, die Geburt nachzubesprechen und es sollten auf Anzeichen eines PTBS geachtet werden (Reynolds, 1997). Symptome derselben sind Teilamne- 37 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH sie, Depressionen, dissoziative Störungen, Persönlichkeitsveränderungen, Bindungsstörungen, Suchtverhalten, Aggressive Verhaltensmuster, Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche und sexuelle Probleme. Im Gegensatz dazu treten bei der PPD vor allem Symptome wie Energiemangel, Traurigkeit, inneres Leeregefühl, Schuldgefühle, ambivalente Gefühle dem Kind gegenüber, allgemeines Desinteresse, Teilnahmslosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Tötungsgedanken (auf sich, auf das Kind und/oder andere Familienmitglieder bezogen), sexuelle Unlust, Kopfschmerzen, Herzbeschwerden, extreme Reizbarkeit, Taubheitsgefühle, Zittern, Schwindel, Konzentrations- und Schlafstörungen, Ängste und Panikattacken auf (Wikipedia, 2012). Der wichtigste Unterschied zwischen den beiden Krankheitsbildern besteht also darin, dass beim PTBS eine regelrechte Veränderung der Persönlichkeit und des Verhaltens besteht, während sich bei der PPD vor allem die Stimmung verändert und körperliche Symptome vorhanden sind. Die NICE-Guidline der postpartalen Betreuung bezieht sich im Kapitel „Mütterliche mentale Gesundheit erhalten“ nicht direkt auf die PPH, jedoch gibt sie allgemeine Empfehlungen zur Betreuung im Wochenbett ab: Bei jedem Besuch sollte die Wöchnerin nach ihrer emotionalen Befindlichkeit befragt werden. Es sollte gefragt werden, welche Unterstützung sie braucht und welche sie schon bekommen hat sowie welche Bewältigungsstrategien für alltägliche Probleme sie entwickelt hat. Die Frauen sollen ermutigt werden, von Veränderungen in der Stimmung, der emotionalen Lage oder des Verhaltens zu erzählen. 10 bis 14 Tage nach der Geburt sollte jede Frau bezüglich dem Rückgang des postpartalen Stimmungstiefes erfragt werden. Falls die Symptome nicht zurückgegangen sind, sollte die Frau auf PPD untersucht werden (Demott et al., 2006). Im Gegensatz zu dem oben genannten Artikeln besagen Van Stralen et al. (2010), dass die Frauen nach PPH mit anschliessender Embolisation eine gute Lebensqualität aufweisen. Besonders mental gehen sie gestärkt aus dem Erlebnis hervor, da sie die schönen Dinge des Lebens umso mehr schätzen können. In dieser Studie ist jedoch nicht ersichtlich, zu welchem Zeitpunkt und somit mit welchem zeitlichen Abstand zu der PPH die Befragung stattgefunden hat. Es wird lediglich davon gesprochen, dass die Studie eine Langzeitstudie darstellt. Es könnte somit sein, dass zwischen der PPH und der Befragung eine grosse Zeitdistanz besteht, was heissen würde, dass die Frauen nach der physischen und psychischen Erholung eine gute Lebensqualität besitzen. Aus den Studien von Thompson et al. (2011) und Sentilhes et al. (2008) geht hervor, dass viele Frauen nach einer PPH kein weiteres Kind wollten, oder dass sie eine weitere Schwangerschaft hinauszögerten. Dies zeigt auch die Studie von Gottvall & Waldenström (2002) auf: Frauen mit negativen Erfahrungen bezüglich der ersten Geburt 38 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH hatten weniger nachfolgende Kinder und einen längeren Zeitabstand zu einer weiteren Schwangerschaft. Frauen, die 35-jährig oder älter waren, oder Frauen, die alleinstehend waren, wurden mit einer nachfolgenden Infertilität in Verbindung gebracht. Die Autorinnen betonen, dass die Erfahrungen von Frauen ernst genommen und besprochen werden sollten. Es lässt nun daraus schliessen, dass während einer PPH die ständige Information der Anwesenden bezüglich der Geschehnisse und der Massnahmen und nach einer PPH die Nachbesprechung und Informationsabgabe von höchster Wichtigkeit sind, um psychische Langzeitfolgen zu vermindern oder gar zu verhindern. Auch sollten die Frauen bezüglich PTBS einem Screening unterzogen werden. Die Frauen und Männer berichteten infolge einer PPH über traumatische Erlebnisse (Snowdon et al., 2012). Dies zu verarbeiten und wieder in Einklang mit ihrem Leben zu bringen, stellt eine besondere Herausforderung dar (Elmir et al. 2012; Elmir et al. 2011). Eine Studie von Gamble et al. (2005) beschreibt die Wirkung von Beratungsgesprächen durch eine Hebamme bei Frauen nach traumatischen Geburten. Frauen, welche eine Beratung 72 h und vier bis sechs Monate postpartum erhielten, hatten weniger Symptome für Trauma und Depression, zeigten weniger Stress und Gefühle von Schuldzuweisungen an sich selbst. Auch die Zuversicht auf eine erneute Schwangerschaft konnte durch die Intervention verbessert werden. Kein Unterschied konnte jedoch in der Rate von PTBS erzielt werden. Kirchner (2004) erachtet eine Nachbesprechung nach allen Geburten, aber speziell nach traumatischen Geburten als sehr wichtig, insbesondere da das Trauma ein subjektiver Begriff ist und erst im Gespräch selbst herausgehört werden kann. Diese Gespräche mit der Hebamme sollen den Frauen helfen, das Geburtserlebnis begreifbar zu machen und die Handlungsweisen der Fachpersonen zu verstehen. Die Frauen sollen die Geburt reflektieren und verstehen können. Kirchner fordert, dass ein solches Gespräch nach allen Geburten obligatorisch sein sollte. Wie bisherigen Erfahrungen aus der Praxis zeigen, sind Hebammen in Schweizer Spitäler darum bemüht, alle Frauen die sie unter der Geburt begleitet haben, während des Wochenbetts im Spital zu besuchen. Bei diesen Gesprächen geht es darum, Fragen der Frau rund um die Geburt zu besprechen und zu klären und zu eruieren, wie die Frau die Geburt erlebt hat. Dabei können auch Schlüsselerlebnisse oder Ereignisse ans Licht kommen, die der Frau Mühe bereiten. Die Hebammen ermuntern die Frauen desweitern, sich zu melden, falls auch zu einem späteren Zeitpunkt noch Bedarf für ein Gespräch ist. 39 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Es ist jedoch so, dass im Spitalalltag aus Zeitmangel und aus Gründen der Arbeitspläne nicht alle Frauen während der Arbeitszeit besucht werden können. Die Hebammen setzen dann meist Prioritäten und besuchen jene Frauen, die ihrer Ansicht nach Bedarf dazu haben. Wobei das Empfinden der Hebamme verglichen mit jenem der Frau oft sehr unterschiedlich sein kann und so Frauen nicht besucht werden, die eventuell das Bedürfnis nach einem Nachgespräch hätten. Diese Situation könnte sich mit der Einführung der DRG noch weiter verschärfen, da die Frauen früher nach Hause entlassen werden. Auch Kirchner (2004) beschreibt, dass im klinischen Alltag eine Nachbesprechung der Geburt oft nicht stattfindet. Wie von Gable et al. (2005) beschrieben, sollten Frauen nach traumatischen Geburten nicht nur in den Tagen nach der Geburt von der betreuenden Hebamme zu einem Gespräch gebeten werden, sondern auch nach sechs Monaten. In der Schweiz mit der fragmentierten Betreuung ist diese Tertiärprävention jedoch nicht vorgesehen. In diesem Bereich wird von den Autorinnen ein Handlungsbedarf festgestellt. Es ist notwendig mögliche Modelle in diese Richtung zu erarbeiten und zu implementieren. Die Abschlusskontrolle nach sechs Wochen könnte auch zu diesem Zweck genutzt werden. Voraussetzung dazu wäre jedoch, dass die Frauen diese Untersuchung bei jener Fachperson durchführen, die bei der Geburt anwesend war; vorzugsweise bei der Hebamme, da diese laut Kompetenzprofil und Ausbildung auch für die physische und mentale Gesundheitsförderung befähigt ist. Die Frau kann von der Hebamme somit im Hineinwachsen in die neue Rolle als Mutter unterstützt werden. Zudem sind die von Hebammen erbrachten Leistungen von hoher Qualität und Kosteneffizienz. Wie gesehen, braucht es für die Betroffenen viel Zeit und Geduld, die Erlebnisse einer PPH mit sich in Einklang zu bringen. Dies steht auch im Konflikt mit den heutigen gesellschaftlichen Ansprüchen, welche schon dem physiologischen Wochenbett kaum Beachtung und Raum schenken. Frauen sollen nach der Geburt eines Kindes möglichst rasch wieder aktiv sein und alle Verpflichtungen im privaten und eventuell auch schon im beruflichen Alltag bewältigen. Es wird von Ihnen erwartet, dass sie nun als Mutter glücklich sind. Diese Ansprüche können die Frauen überfordern und ein Gefühl des Versagens auslösen. Für das weitere Umfeld kann es zudem schwierig sein, zu verstehen, was Menschen, die eine PPH erlebten, durchmachen müssen. Dadurch fehlt auch das Verständnis für die Bedeutung des Wochenbetts. Das Umfeld kann oft nicht nachvollziehen, dass nach einer Geburt nichts so ist wie vorher, und dass das Anpassen an die neue Situation seine Zeit braucht. Dies kann die Frauen psychisch unter Druck setzten, was im schlimmsten Fall zu schwerwiegenden Folgen führen 40 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH kann. Aus einer Studie geht hervor, dass einige Frauen mit dem Gedanken spielten, sich das Leben zu nehmen. Eine Studie von Appleby (1995) zeigte, dass Frauen und andere Personen, die für kleine Kinder verantwortlich sind, trotz psychischer Erkrankungen weniger Suizid begehen. Kleine Kinder stellen quasi einen Schutzfaktor dar. Partner Für viele Partner war das Erlebnis einer PPH ihrer Partnerin belastend oder gar traumatisch. Die Angst, Unsicherheit und Ungewissheit waren für viele Männer schlimm schwer zu ertragen. Es geht ebenfalls aus den Studien hervor, dass der Informationsfluss zwischen dem medizinischen Personal und den Vätern mangelhaft war. Sie fühlten sich alleine gelassen und erlitten Stunden der Ungewissheit, in denen sie nicht wussten, was mit ihrer Frau oder dem Kind geschah (Sentilhes et al. 2011; Snowdon et al., 2012). Die Partner wurden beim Zuspitzen der Situation in einen anderen Raum geschickt (Snowdon, et al., 2012). Ist es wirklich notwendig, dass die Männer in einer Notfallsituation von ihrer Partnerin weggebracht werden? Das Beiwohnen eines Notfalls und das Beobachten, was alles für die geliebte Person getan wird, gibt den Partnern das Gefühl miteinbezogen zu werden, anstelle des ausgeschlossen Seins (Mapp & Hudson, 2005 in Snowdon et al., 2012). Die Studie von Lowry (2011) sieht die Anwesenheit von Angehörigen bei Wiederbelebungsmassnahmen als Chance. Keine der befragten Pflegefachpersonen gab an, dass die Angehörigen von dem Dabeisein Schaden genommen hätten. Es wird aber als wichtig erachtet, dass eine Richtlinie zur Anwesenheit von Angehörigen besteht. So wird empfohlen, dass Angehörige nur anwesend sein dürfen, wenn der behandelnde Arzt informiert und einverstanden ist. Die Angehörigen sollen durch jemanden vom Personal begleitet und informiert werden. Falls die Angehörigen nicht von Anfang an anwesend sind, sollen sie vor dem Betreten des Behandlungsraumes über den Gesundheitszustand und die ergriffene Therapie informiert werden. Sie sollten wissen, was zu erwarten ist, beispielsweise wenn viele Schläuche zur Medikation zu sehen sind. Sollten die Angehörigen hysterisch werden, Zeichen eines Schwächeanfalls zeigen oder die Arbeit der Fachpersonen behindern, müssen sie den Raum verlassen und weiter betreut und informiert werden. Egging et al. (2009) stellten folgende Evidenzen zur Präsenz von Angehörigen bei Wiederbelebungen zusammen: Angehörige möchten anwesend sein. Dies entspricht auch dem Wunsch der Patienten. Zudem beeinflusst die Anwesenheit die Betreuung durch Fachpersonen nicht negativ. Es gibt wenige oder keine Evidenzen dafür, dass die Gegenwart bei der Behandlung schädlich für den Patienten, die Angehörigen oder die Fachpersonen sind. Zum Dabeisein von Partnern 41 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH während einer PPH lässt sich den Schluss ziehen, dass unter bestimmten Bedingungen das Beiwohnen der Situation gefördert werden sollte. Dies entspricht auch der familienzentrierten Arbeitsweise von Hebammen. Die Kommunikation zwischen dem medizinischen Personal und der Patientin und ihren Angehörigen scheint demzufolge einen grossen Einfluss auf das Befinden der Betroffenen zu haben. Somit sollten unbedingt regelmässig Informationen bezüglich den Handlungen und dem Wohlergehen der Frau und des Kindes an die Väter abgegeben werden. Somit können sich diese auf die Situation einstellen, und sie fühlen sich nicht alleine gelassen, sondern begleitet und wahrgenommen. Väter können nach einer traumatischen Geburt eine grosse Ressource für die Mutter und das Kind darstellen. Durch ihre Anwesenheit nach der Geburt zu Hause können sie helfen, das Kind zu versorgen. Für die Mutter ist dies eine grosse Stütze, da sie nicht den Anspruch an sich stellen muss, möglichst schnell wieder auf den Beinen zu sein, um alles zu managen. Die Anwesenheit der Väter nimmt den Druck von den Frauen, und sie können sich auf ihre Erholung und Genesung konzentrieren (Erlandsson & Lindgren, 2011). Diese Tatsache wird auch durch die maslowsche Bedürfnispyramide unterstützt, welche besagt, dass Sicherheit ein Mangelbedürfnis ist, ohne dessen Befriedigung keine Wachstumsbedürfnisse aufbegehren. Als zusätzliche und ebenfalls sehr wichtige Folge davon, dass die Väter zu Hause sein können, ist die Tatsache, dass sich dadurch die Beziehung zum Kind positiv entwickelt. Die Väter können die Beziehung zum Kind dadurch, dass sie viel Zeit zusammen verbringen, sehr gut aufbauen (Erlandsson & Lindgren, 2011). Diese Tatsache, dass es für die Mutter, das Kind und den Vater positive Auswirkungen hat, wenn der Vater in den ersten Wochen nach der Geburt zu Hause ist, lässt darauf schliessen, dass es womöglich für die Gesundheit der Familie sinnvoll wäre, wenn ein Vaterschaftsurlaub existieren würde. Beziehung zum Kind und Stillen Eines der Themen, welches die Frauen nach einer PPH sehr beschäftigt, ist das Stillen. Wie in den Ergebnissen aufgeführt ist, fühlen sich viele Mütter als Versagerin, wenn sie ihr Kind nicht stillen können, da sie das Stillen damit assoziieren, eine gute Mutter zu sein. Diese Annahme eine schlechte Mutter zu sein wird, laut Elmir et al. (2011), durch die Empfehlungen des medizinischen Personals gestärkt, die sich sehr für das Stillen einsetzen. Die Empfehlung von UNICEF (2010) sieht das Stillen als das Beste für das Kind und sie listet viele Vorteile des Stillens auf: das Bewahren des 42 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Kindes vor Krankheiten und Allergien, die Versorgung mit Nährstoffen für das Wachstum und die Entwicklung des Kindes, Förderung des Bondings und nicht zuletzt auch die Förderung der Rückbildung des Uterus, was in vielen Fällen ein sensibles Thema für die Frauen ist. Die Empfehlung der UNICEF (n.d.) sieht in den zehn Schritten zum erfolgreichen Stillen auch vor, dass das Personal schriftliche Richtlinien zur Förderung des Stillens erhält, und dass das Personal Schulungen durchläuft. Durch die Propaganda der UNICEF und mit dem Erfolgswillen der Spitäler, möglichst hohe Stillraten zu erzielen, erhöht sich der Druck auf die betreuenden Fachpersonen, das Stillen zu fördern. Dazu kommt ihr Wissen um die vielen Vorzüge des Stillens für Mutter und Kind. Dies kann einen Überaktivismus auslösen, wobei nicht mehr die Wünsche und Bedürfnisse der Wöchnerinnen, sondern nur das Stillen im Zentrum steht. Es ist deshalb sinnvoll, je nach Situation abzuwägen, in welchen Fällen das unbedingte Empfehlen zum Stillen zweckmässig ist. Die Information und Betreuung bezüglich diesem Thema sollte individuell und genau auf die Frau und ihre Geschichte angepasst sein. Es sollte unbedingt vermieden werden, dass sich die Frau ein schlechtes Gewissen macht. Im Gegenteil sollte die Frau in ihrer Situation bestärkt werden und es sollten ihr Möglichkeiten gezeigt werden, wie das Bonding auch ohne Stillen stattfinden kann. Beck & Watson (2008) haben Faktoren aufgelistet, die die Frauen dazu bewegen, das Stillen weiter zu führen oder aufzugeben. Faktoren, die eher zum Fortsetzen des Stillens bewegen, sind: sich als Mutter beweisen können, Einswerden mit dem Kind und emotionale Genesung. Faktoren, die eher zum Abstillen führen sind: sich aufdrängende Flashbacks, Trennung vom Kind, das „Gefühl, verletzt zu werden“, physische Schmerzen und ungenügende Milchbildung. Dies ist auf Abbildung 6 anhand einer Waage aufgezeigt. Laut den Autoren erleben alle Frauen in einem mehr oder weniger grossen Ausmass jeden dieser Faktoren. Sie führen aber je nach Wahrnehmung zu einem anderen Ausgang für das Stillen. Als zentralen Punkt nennen die Autoren das „Gefühl, verletzt zu werden“. Einige Frauen empfanden die Brust nach der traumatischen Geburt als eine verletzliche Körperstelle. Dieses Gefühl kommt insbesondere bei den Versuchen des Personals, den Frauen beim Stillen unterstützend zu helfen, auf. Beck & Watson empfehlen, dass das Personal sehr umsichtig und respektvoll mit den Frauen und ihren Körpern umgehen sollen. Zum Beispiel sollen die Frauen gefragt werden, ob es in Ordnung sei, die Brust zu berühren. Ein Teil der Verantwortung des Personals besteht darin, den Frauen die nötige Unterstützung, Information und Ermunterung zum Stillen zu geben. Der zweite, genauso wichtige Teil ist es, die Frauen wissen zu lassen, dass es ihre Entscheidung ist, zu stillen oder nicht zu stillen. Egal wie 43 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH die Entscheidung ausfällt, sollen die Frauen kein schlechtes Gewissen haben müssen, denn das Zwingen zum Stillen kann Gefühle von Scham und Unzulänglichkeit auslösen. Abb. 6: Faktoren, die den Entscheid zum weiteren Stillen fördern/ hindern (Watson & Beck, 2008, pp. 232) Was viele Frauen ebenfalls sehr beschäftigte, war die Tatsache, dass sie zum Teil aufgrund von körperlichen Folgen der PPH nicht in der Lage waren, ihr Kind selbständig zu versorgen. Teilweise machte es die Mütter traurig oder sogar wütend, wenn andere Familienmitglieder ihr Kind versorgten (Thompson et al., 2011). Auch diesem Sachverhalt könnte mit der angemessenen und individuell an die Verfassung der Frau angepassten Betreuung Abhilfe verschafft werden. Beispielsweise indem der Frau vorgeschlagen wird, das Kind selbst im Bett zu wickeln oder das Kind von der betreuenden Person in Anwesenheit der Mutter im Schlafzimmer zu baden. Die Frau sollte trotz den momentanen körperlichen Einschränkungen in ihrer Autonomie unterstützt werden. Ihr sollte ermöglicht werden, das Kind soweit wie es geht, selbst zu versorgen und man sollte sie darin unterstützen und bestärken. Dieser Vorschlag basiert auf dem Liegestuhlmodell nach Jean Ball. Das Wohlbefinden der Frauen hängt entscheidend davon ab, wie sie mit ihren individuellen Ressourcen 44 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH von Fachpersonen und ihrem persönlichen Umfeld unterstützt wird. Den Frauen ist nicht immer bewusst, über welche Ressourcen sie verfügen. Es ist Aufgabe der Hebamme, den Frauen beim Entdecken ihrer Fähigkeiten zu helfen und die Nutzung dieser zu unterstützen. So kann eine Wöchnerin, die noch schwach ist, ihr Neugeborenes auch im Bett liegend wickeln. Betreuung und Information während und nach einer PPH Snowdon et al. (2012) berichtet von Frauen, die nach dem Erwachen aus der Narkose nicht über ihren Gesundheitszustand und jenen ihres Neugeborenen informiert wurden. Erhielten sie Informationen, konnten sie diese oft nicht verstehen. Wurden die Frauen nicht vollständig informiert, hatten sie das Gefühl, man verheimliche ihnen etwas. Dies kann mit der Bedürfnispyramide nach Maslow verstanden werden. In der Situation selbst haben die Frauen und ihre Partner ein ausgeprägtes Bedürfnis nach Sicherheit. In der Akutsituation erleben die Beteiligten beängstigende und verstörende Augenblicke; sie machen sich Sorgen um ihr eigenes Überleben aber auch um jenes ihrer Kinder. Nachdem einige Zeit nach der PPH verstrichen ist und das Mangelbedürfnis nach Sicherheit befriedigt ist, können die Frauen und ihre Partner das Wachstumsbedürfnis beispielweise nach Wissen entwickeln. Sie wollen verstehen, was passiert ist, und versuchen, einen Sinn in den Vorkommnissen zu finden. Die Thematik der Sinnhaftigkeit der Ereignisse wurde ebenfalls in den Studien von Elmir (2012) und Thompson et al. (2011(A)) aufgeworfen. Die Betroffenen fragten sich, warum gerade sie eine PPH erlitten und ob durch ein anderes, aus ihrer Sicht besseres Vorgehen seitens der betreuenden Fachpersonen die PPH hätte vermieden werden können. Interessant ist auch, dass Frauen umso zufriedener mit ihrer Betreuung waren, je höher der Blutverlust war (Thompson et al., 2011(A)). Die Autoren geben dafür als mögliche Gründe an, dass sich die Betreuenden wohl intensiver um diese Frauen kümmerten. Dies ist aber nach Ansicht der Autorinnen dieser Bachelor Thesis nicht der einzige Erklärungsansatz: Möglicherweise waren diese Frauen auch einfach zufriedener, weil sie merkten, an welch dünnem Faden ihr Leben hing und sie deshalb dankbar für ihr Überleben waren. Allgemein wurden in den analysierten Studien vor allem Frauen mit massiven Blutverlusten und invasiven Massnahmen wie Embolisation und Hysterek- tomie befragt. Aus diesem Grund könnten die Resultate anders aussehen, wenn mehr Frauen mit weniger gravierenden PPH befragt würden. Wie aus den obigen Ausführungen hervorgeht, braucht die seelische Heilung nach einer PPH viel Zeit und Geduld. Für eine gute Begleitung dieses Genesungsprozesses 45 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH braucht es auch von Seiten der betreuenden Fachpersonen viel Zeit. Die Betreuung umfasst ein Nachgespräch kurz nach der Geburt. Zudem sollte auch zu einem späteren Zeitpunkt ein Gespräch dieser Art stattfinden. Im Wochenbett braucht es die Betreuung der Hebamme bezüglich Themen wie Stillen, Pflege des Kindes, Ängste, Rollenfindung, Bonding, emotionales Ungleichgewicht, Heilung von körperlichen und emotionalen Verletzungen und Rückbildung von schwangerschaftsbedingten Veränderungen. Diese Aspekte sind nicht nur in der postpartalen Zeit von Bedeutung. Das Thematisieren dieser Prozesse kann schon in der Schwangerschaft beginnen, um das Verständnis und somit den Umgang mit diesen Themen zu fördern. Die Betreuung während der gesamten Mutterschaft ist in der Schweiz durch verschiedene Berufsgruppen abgedeckt. Während der Schwangerschaft werden die werdenden Mütter hauptsächlich von Gynäkologen betreut: So haben nur etwa 10 % aller Schwangeren mindestens einmal eine Kontrolle bei einer freipraktizierenden Hebamme (Greuter, König & Schmid, 2011). Frauen, die von Hebammen betreut werden, sind zufriedener als Frauen, die von Ärzten betreut werden. Zudem haben die Frauen ein grösseres Vertrauen in die Hebammen (Villar, Carroli, Khan-Neelofur, Piaggio & Gülmezoglu et al., 2001). Eine Review, die das Modell der kontinuierlichen Hebammenbetreuung mit dem Modell der nichtkontinuierlichen Betreuung durch Ärzte und Hebammen verglich, konnte positive Auswirkungen der kontinuierlichen Begleitung feststellen. Frauen, die Kontinuität in ihrer Betreuung erlebten, wurden in der Schwangerschaft seltener hospitalisiert, nahmen öfter an Geburtsvorbereitungskursen teil, konnten ihre Ängste öfters ansprechen und fühlten sich besser auf die Geburt vorbereitet. Sie erlebten unter der Geburt seltener einen Kontrollverlust, brauchten weniger Schmerzmittel, berichteten über bessere Geburtserlebnisse, erlebten die Fachpersonen als unterstützend, konnten postpartale Probleme ansprechen und fühlten sich auf die Betreuung eines Kindes vorbereitet. Die Autorin gibt an, dass aus ihren Ergebnissen jedoch nicht geschlossen werden kann, ob die positiven Effekte aufgrund der Kontinuität oder aufgrund der Hebammenbetreuung erreicht wurden (Hodnett, 2008). Bei von Hebammen betreuten Frauen wurden signifikant weniger Interventionen ergriffen; so war die Rate an Geburtseinleitungen und Sectiones geringer (Turnbull et al., 1996). Zum selben Ergebnis kam eine andere Studie, welche zudem auch feststellte, dass kontinuierliche Hebammenbetreuung gleich sicher ist wie Ärzte-Hebammenbetreuung und zudem Kosten eingespart werden (Toohill & Turkstra, 2011). Dies ist von Bedeutung, da in der Schweiz die Ausgaben im Gesundheitswesen und die Krankenkassenprämien jährlich ansteigen (BFS, 2012). 46 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH All dies zeigt, dass Hebammen mit ihrer ganzheitlichen und individuell an die Frau und ihre Familie angepasste Arbeit hohe Zufriedenheit bei den Frauen erreichen und eine qualitativ hochstehende Betreuung anbieten. Interessant ist dieses Betreuungsmodell auch im Hinblick auf die stets steigenden Kosten im Gesundheitswesen. Obwohl die oben genannten Ergebnisse bei gesunden Frauen mit physiologischen Verläufen erhoben wurden, können Schlussfolgerungen für die Thematik der PPH gezogen werden. Durch die geringere Anzahl an Interventionen wirken die Hebammen primärpräventiv einer PPH entgegen. Dadurch könnte dem Trend der steigenden Inzidenz von PPH entgegengewirkt werden. Trotz bekannter Risikofaktoren für eine PPH treten schwere Blutungen auch überraschend bei zuvor physiologischen Schwangerschaften und Geburten auf. Durch die kontinuierliche Begleitung vor und nach der PPH können die Frauen von den beschriebenen Vorteilen profitieren, was auch ihre Genesung und die Anpassung an die neue Rolle als Mutter positiv beeinflusst. Eine kontinuierliche Betreuung durch eine Hebamme wird in der Schweiz eigentlich nur von freipraktizierenden Hebammen angeboten. Diese begleiten Frauen oft während der Schwangerschaft, der Geburt und im Wochenbett; entweder zu Hause oder in einem Spital mit Belegsystem. Vielen Frauen ist das Angebot der Hebammenbetreuung während der Schwangerschaft nicht bekannt; so sind die Kontrollen und die Begleitung während der Zeit vor der Geburt vor allem in den Händen der Gynäkologen. Einige Spitäler bieten in der Schwangerschaft eine kontinuierliche Betreuung durch eine Hebamme an. Unter der Geburt und im Wochenbett im Spital und später zu Hause übernehmen verschiedene Hebammen oder Pflegefachpersonen die Begleitung. Wie beschrieben sind im Wochenbett viele physiologische Umstellungs- und Heilungsprozesse sowohl auf körperlicher als auch auf emotionaler Ebene im Gange. Der durch das Gesundheitssystem finanzierte Anteil der Betreuung durch Hebammen, fällt in Anbetracht all dieser Aspekte eher knapp aus. Durch eine PPH treten noch weitere physische und psychische Probleme auf, welche es zu bewältigen gilt. Dies erfordert meist eine verlängerte Wochenbettbetreuung, welche nicht von der Hebamme selbst, sondern nur durch ein ärztliches Zeugnis verordnet werden kann. Hebammenbetreuung für alle Frauen, die diese wünschen, kann nicht immer gewährleistet werden, da es in gewissen Regionen zu wenige freiberufliche Hebammen gibt. „Die Erfahrung der Hebammenzentrale Zürich zeigt analog zu einer deutschen Studie (…), dass die Arbeitsbelastung der Hebammen in der Wochenbett-Betreuung gross ist und nicht für alle Frauen, die eine Betreuung wünschen/benötigen, eine Hebamme gefunden werden kann“ (Angehrn Okpapa, Eigenmann, Graf Heule, Iglesias Elsner & Schreibmüller, 2010, S. 11). Diese Tatsache könnte sich durch die Auswirkungen der seit Anfang 2012 eingeführten DRG noch 47 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH verstärken, da mit einem verkürzten Wochenbettaufenthalt im Spital gerechnet wird. Die Beleuchtung all dieser Themen zeigt auf, dass die PPH weit mehr Auswirkungen hat, als allgemein angenommen. Um diese übersichtlich aufzuzeigen, werden im Folgenden die einzelnen Bedürfnisse von Betroffenen einer PPH stichwortartig aufgezeigt und geeignete Empfehlungen abgeleitet. Traumatische Geburt mit Langzeitfolgen und Integration dieses Ereignisses in das eigene Leben Fortlaufende und auf die Situation und die Bedürfnisse des Paares angemessene Informationen Nachbesprechung der Geburt, unmittelbar nach der PPH, zwei Monate danach und eventuell ein halbes Jahr später Abfragen des emotionalen Befindens bei jedem Wochenbettbesuch Auf Zeichen von PTBS und PPD achten, entsprechende Screening Instrumente einsetzen Emotionale Belastung des Partners Richtlinie zur Anwesenheit von Angehörigen in Notfallsituationen, wenn möglich Einbezug des Partners Kontinuierliche Information an den Partner Unterstützung bei der Bereuung des Kindes durch den Vater während der PPH Stillschwierigkeiten und Gefühle des Versagens Erheben der Bedürfnisse der Frau bezüglich Stillen Unterstützen der individuellen Entscheidung der Frau bezüglich Stillen oder Abstillen Ressourcenorientierte Hilfestellung beim Ernähren des Kindes 48 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Erschwerte Versorgung des Kindes Ressourcen der Frau aufzeigen und unterstützen Erforderliche Unterstützung mobilisieren Verzicht auf weitere Kinder Empathischer Umgang mit Gefühlen der Frau und des Partners Ängste wahrnehmen und besprechen Aufklärung und Information zu Wiederholungsrisiko einer PPH Überfordernde Ansprüche der Gesellschaft an die Genesung der Mütter Sensibilisierung für Prozesse des Wochenbetts in der Schwangerschaft Frau über physiologische, emotionale und physische Veränderungen aufmerksam machen; Normalität aufzeigen (z.B. postpartales Stimmungstief, Müdigkeit, usw.) Motivation der Frau, sich Zeit zu geben im Finden der neuen Rolle als Mutter, bei den Umstellungsprozessen und Heilungsabläufen Um diese Punkte umzusetzen zu können, sind folgende globale Veränderungen hilfreich: Fördern einer kontinuierlichen Betreuung während der Mutterschaft durch eine Hebamme Ausreichende Ausbildungsplätze anbieten zum Sicherstellen von genügend (freipraktizierender) Hebammen Anstellen von genügend Hebammen in Spitälern, um Zeitdruck zu verringern und damit eine qualitativ hochstehende Betreuung zu gewährleisten erfordert Überdenken der Finanzpolitik im Gesundheitswesen 49 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH 6.2 Reflexion In der Literaturrecherche waren nebst der medizinischen Handhabung der PPH nur wenig Artikel zum Thema zu finden. In allen in die Analyse eingeschlossenen Studien, wurde keine Unterscheidung zwischen primären und sekundären Blutungen vorgenommen. Dies entspricht der allgemeinen Lage zu Studien, Richtlinien, Guidelines und Fachliteratur zur Thematik PPH. Wenn in den Studien eine Unterscheidung zwischen den Blutungen vorgenommen wird, so wird die sekundäre PPH nur marginal behandelt. Es besteht allgemein einen Forschungsbedarf zur sekundären PPH. Die Erforschung des Erlebens und der Bedürfnisse sowie der nichtmedizinischen Betreuung sowohl von primären als auch von sekundären PPH steht erst am Beginn. In diesem Bereich ist weitere Forschung vonnöten, damit Frauen und ihre Partner in und nach einer solchen Situation optimal begleitet werden können. Die in der vorliegenden Arbeit untersuchten Studien wurden alle in industrialisierten Ländern gemacht. Somit sind die Ergebnisse auf die Schweiz übertragbar. Es können folglich Empfehlungen für das Gesundheitssystem und für die Hebammen abgegeben werden. Eine Schwäche der Arbeit besteht darin, dass die der Arbeit zugrunde liegenden Untersuchungen von Erlebnissen, Bedürfnissen und psychischen Auswirkungen einer PPH erst in den letzten fünf Jahren vorgenommen wurden. Dadurch sind erst wenige Studien verfügbar. Während zwei der verfügbaren quantitativen Studien eine eher grosse Stichprobe untersuchten, analysieren zwei eine kleine Stichprobe. Eine Übertragung im Sinne einer Induktion kann deswegen nicht in jedem Fall vorgenommen werden. Das gleiche gilt für die qualitativen Studien, da sie jeweils eine kleine Probandengruppe abbilden; dies dafür sehr genau und authentisch. Einige der Studien weisen Mängel in der Qualität auf. Aufgrund der geringen Zahl an geeigneten Publikationen zur Thematik dieser Arbeit wurden solche Studien für die Review nicht ausgeschlossen. Die eingeschlossenen Studien wurden in Settings durchgeführt, die mit der Schweiz vergleichbar sind. Daher können aus den Daten auch Aussagen über die Situation in der Schweiz gemacht werden. Die Gesundheitssysteme sind jedoch in vielen Ländern sehr unterschiedlich aufgebaut und organisiert. Es wäre daher wichtig und interessant, auch Studien zu dieser Thematik in der Schweiz durchzuführen, um genaue Aussagen zur schweizerischen Situation zu generieren. 50 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH 7 SCHLUSSFOLGERUNGEN Mittels dieser Review konnten relevante und interessante Aspekte zur PPH und somit der Handlungsbedarf in der Betreuung aufgezeigt werden. So sind die wichtigsten längerfristigen Auswirkungen der PPH auf der psychischen Ebene: Angst, Depression, Trauma, PTBS und das Aufgeben eines weiteren Kinderwunsches. Zu den physischen Folgen zählen Erschöpfung und Müdigkeit. Die Aufgabe der Hebamme bei einer PPH ist die Prävention im Sinne einer Verminderung dieser Konsequenzen und Unterstützen der Genesung sowohl physisch als auch psychisch. Zudem soll die Anpassung der Frau und des Partners an die neue Rolle und Aufgabe als Mutter und Vater gefördert werden. Ein wichtiges Instrument, um dies zu erreichen, ist die Nachbesprechung der Geburt mit der Fachperson, die dabei anwesend war, sowohl in den Tagen nach der PPH wie auch zu einem späteren Zeitpunkt. In diesem Gespräch sollten Screeningmethoden zur Erkennung von PTBS und PPD angewandt werden. Dies erfordert jedoch neue Wege in der Wochenbettpolitik, sprich Kontinuität in der Hebammenbetreuung. Es braucht auch Änderungen von kleineren Strukturen. So sollte jede Geburtsabteilung über eine Richtlinie zur Nachbesprechung der Geburt verfügen. Dafür muss die nötige Zeit auch bei hoher Arbeitsbelastung zur Verfügung gestellt werden. Andere Massnahmen zur Verbesserung der Betreuung sind Informationen während und nach der PPH, um das Gefühl des Kontrollverlustes der Frau möglichst gering zu halten und somit präventiv einem möglichen Trauma vorzubeugen. Aus der Literatur geht hervor, dass viele Frauen informationshungrig sind, da die Kommunikation besonders während Notfällen erschwert ist. Bezüglich dem Informationsfluss zwischen den betreuenden Fachpersonen und der Frau und ihrem Partner ist es speziell bei der Trennung von Mutter und Kind wichtig, korrekt und kontinuierlich über den Zustand des Kindes und seinen Aufenthaltsort und die Betreuung zu informieren. Für viele Frauen war es schwierig, nicht selbst für ihr Neugeborenes sorgen zu können. In diesem Zusammenhang scheint es wichtig, für jede Frau eine individuelle ressourcenorientierte Lösung zu finden und sie in ihren Fähigkeiten und ihrem Muttersein zu unterstützen. In vielen Fällen erweist sich das Stillen zu Beginn als schwierig. Dies stellt oftmals ein Problem für die Frauen dar; sie fühlen sich alleine gelassen. Sie denken, nur eine stillende Mutter sei eine gute Mutter. Die Aufgabe der betreuenden Fachpersonen besteht einerseits darin, die nötigen Informationen und Unterstützung zu bieten, anderseits die Frauen zu einem selbständigen Entscheid für oder gegen das Stillen zu ermutigen. Jede Entscheidung der Frau soll gewürdigt und respektiert werden, damit Gefühle wie Schuld und 51 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Versagen vermieden werden können. Alle Hebammen und Pflegenden sind gefordert, ihre Wertvorstellungen zum Thema Stillen und ihrer Betreuung rund um die Ernährung des Kindes zu reflektieren, um Vorurteilen gegenüber abstillenden Müttern vorzubeugen. Die Partner fühlten sich während der PPH allein gelassen. Ihre Situation war von Angst und Unsicherheit geprägt, da sie zum Teil des Raumes verwiesen wurden. Die Partner waren informationshungrig, weil sie nicht über den Zustand ihrer Partnerin informiert wurden. Nach der gesichteten Literatur zeigt sich, dass dies nicht immer der Fall sein muss, sondern individuell, je nach Situation, Befinden und Präferenz des Partners über den Umfang der Kommunikation und die Anwesenheit des Partners bei der Behandlung seiner Partnerin entschieden werden kann. Im Falle einer Anwesenheit des Partners sollte darauf geachtet werden, dass eine Person aus dem Team für ihn zuständig ist, die ihn laufend informiert, auf seinen Zustand achtet und ihn gegebenenfalls aus dem Raum begleitet. Ist der Mann nicht im Raum anwesend, sollte eine Person bestimmt werden, die ihn fortlaufend über die Situation informiert und sich um seine Bedürfnisse kümmert. In diesem Bereich ist sicherlich weitere Forschung nötig. Zum Beispiel zum Thema wie Partner einen geburtshilflichen Notfall erleben. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Hebamme eine zentrale Rolle in den folgenden Punkten zukommt: Auf die Bedürfnisse der Frau und ihres Partners abgestimmte Informationen und familienzentrierte Betreuung während der PPH Individuelle Förderung des Bondings, der Ernährung des Kindes und ressourcenorientierte Unterstützung der Frau in der Betreuung des Kindes Nachbesprechen der Geburt in den Tagen nach der Geburt und zu einem späteren Zeitpunkt Erfragen des emotionalen Befindens bei jedem Wochenbettbesuch und gegebenenfalls Anwenden von Screenings zur Erkennung von PTBS und anderen psychischen Belastungen Unter Berücksichtigung dieser Faktoren kann ein Beitrag zur Stärkung der Gesundheit und des Befindens der Frau und ihrer Familie geleistet werden, wobei die Wichtigkeit der kontinuierlichen und individuellen Betreuung durch eine Hebamme in Erscheinung tritt. 52 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH LITERATURVERZEICHNIS Alexander, J., Thomas, P.W. & Sanghera, J. (2008). 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Weltgesundheitsorganisation. 59 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS AMWF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften ÄZQ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin BFH Berner Fachhochschule BFHI Baby Friendly Hospital Initiative BFS Bundesamt für Statistik CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature DRG Diagnosebezogene Fallgruppen (engl. Diagnosis Related Groups) GFMER Geneva Foundation for Medical Education and Research MiDIRS Midwives Information and Resource Service NCBI National Center for Biotechnology Information NICE National Institute for Health and Clinical Excellence PILOTS Published Literature of Traumatic Stress PPH Postpartale Hämorrhagie PTBS Posttraumatische Belastungsstörung SGGG Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SHV Schweizerischer Hebammenverband STOP Surveillance and Treatment of PPH UNICEF Kinderhilfswerk der vereinten Nationen (engl. United Nations Children’s Fund WHO Weltgesundheitsorganisation (engl. World Health Organization) 60 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH ABBILDUNGSVERZEICHNIS Abbildung 1: Katheterisierung der A. uterina aus der rechten A. femoralis ............ S.15 Abbildung 2: Embolisation einer A. uterina durch kleinförmige Granulate .............. S.15 Abbildung 3: Bedürfnishirarchie nach Maslow in 7 Stufen. .................................... S.21 Abbildung 4: Liegestuhlmodell des mütterlichen Wohlbefindens .......................... S. 22 Abbildung 5: Übersicht der Literatursuche ............................................................ S. 30 Abbildung 6: Faktoren, die den Entscheid zum Stillen fördern oder hindern ......... S. 48 61 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH TABELLENVERZEICHNIS Tabelle 1 Stichworte der Literatursuche auf Deutsch mitenglischer Übersetzung ...................................................................................... S. 26 Tabelle 2 Ein- und Ausschlusskriterien für die Studienanalyse .......................... S. 27 Tabelle 3 Zusammenfassung der Ergebnisse und Analyse der Studien............. S. 32 Tabelle 4 Zusammenfassung der Ergebnisse und Analyse der Leitlinien .......... S. 34 62 Erfahrungen & Bedürfnisse PPH Anhang: Poster 63