Wenn das frisch entstandene Familienglück

Allein gelassen und informationshungrig Erfahrungen und Bedürfnisse von Frauen und ihren Partnern
rund um postpartale Blutungen
Eine Literaturreview
Bachelor Thesis
Balaguer Lea
Wüthrich Eliane
Berner Fachhochschule Fachbereich Gesundheit
Bachelor of Science Hebamme
Bern, 6. August 2012
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
INHALTSVERZEICHNIS
1
ABSTRACT ....................................................................................................2
2
EINLEITUNG UND ZIELSETZUNG ..............................................................3
3
THEORETISCHER HINTERGRUND ............................................................5
3.1
Postpartale Blutungen ____________________________________________5
3.2
Das Wochenbett in der Schweiz __________________________________13
3.3
Bedürfnis und Wohlbefinden _____________________________________17
3.4
Tertiärprävention und Gesundheitsförderung ______________________20
METHODE .................................................................................................... 22
4
4.1
Literaturrecherche _______________________________________________22
4.2
Literaturanalysen ________________________________________________25
ERGEBNISSE .............................................................................................. 26
5
5.1
Ergebnisse der Literatursuche ___________________________________26
5.2
Übersicht der Ergebnisse ________________________________________28
5.3
Zusammenfassung der Ergebnisse _______________________________32
DISKUSSION ............................................................................................... 37
6
7
6.1
Diskussion der Ergebnisse _______________________________________37
6.2
Reflexion _______________________________________________________50
SCHLUSSFOLGERUNGEN ........................................................................ 51
LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................. 53
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ............................................................................ 60
ABBILDUNGSVERZEICHNIS ............................................................................. 61
TABELLENVERZEICHNIS................................................................................... 62
Anhang: Poster ................................................................................................... 63
1
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
1
ABSTRACT
Hintergrund: Weltweit steht postpartale Hämorrhagie (PPH) als Ursache von maternaler Mortalität an erster Stelle. Vor allem in weniger entwickelten Ländern ist die Sterberate hoch. In den westlichen Nationen ist eine steigende Inzidenz zu beobachten. Zum
medizinischen Management gibt es ausführliche Literatur. Über Erfahrungen und Bedürfnisse von Betroffenen ist wenig bekannt. Absicht: Das Ziel dieser Arbeit ist es, die
Erfahrungen und Bedürfnisse von Frauen und ihren Partner während und nach einer
PPH zu erheben. Aus diesen Ergebnissen werden Schwerpunkte für die Hebammenbetreuung definiert. Methode: Eine systematische Literaturrecherche wurde in verschiedenen Datenbanken zwischen 1. März und 12. Juni 2012 durchgeführt. Die ermittelten Studien wurden anhand von Analyserastern untersucht und auf ihre Qualität und
ihr Evidenzniveau geprüft. Resultat: Zur Analyse konnten vier qualitative und vier
quantitative Studien sowie zwei Leitlinien zugelassen werden. Die Frauen und ihre
Partner sprechen in diesen Studien von traumatischen Erfahrungen. Ein zentraler
Punkt sind Kommunikationsschwierigkeiten während und nach der PPH. Auch die
Trennung vom Kind und das Stillen machen den Frauen Schwierigkeiten. Als längerfristige Folgen einer PPH sind Angstzustände, Flashbacks, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und Depressionen erhoben worden. Zudem äussern einige Frauen, nach dem Erleben einer PPH keine weiteren Kinder zu wünschen. Diskussion:
Eine PPH kann ein Trauma bei den Betroffenen hinterlassen und verursacht oft eine
vorübergehende Trennung von Mutter und Kind. Zur mentalen Genesung der Frau und
des Partners, zur Prävention von psychischen Langzeitfolgen und zur Förderung der
Mutter-Kind-Beziehung kommt der Hebamme eine zentrale Rolle zu. Um diese erfüllen
zu können, müssen neue Wege im Wochenbettsystem der Schweiz gefunden werden.
Schlussfolgerung: Der Hebamme kommt folgende zentrale Rollen in der Betreuung
von Paaren mit PPH zu: 1. Bedürfnisorientierte Informationen und familienzentrierte
Betreuung während einer PPH, 2. Ressourcenorientierte Unterstützung beim Bonding,
Ernährung und Versorgung des Kindes, 3. Nachbesprechen der Geburt und der PPH,
4. Erfragen des emotionalen Wohlbefindens und Erkennung von psychischen Belastungen. Dadurch kann ein Beitrag geleistet werden, um die psychische und physische
Gesundheit von Frauen und ihren Familien nach einer PPH zu stärken.
Schlüsselwörter: Postpartale Blutung, Erfahrungen, Bedürfnisse, Frau, Partner, Hebammenbetreuung, Kommunikation
2
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
2
EINLEITUNG UND ZIELSETZUNG
Postpartale Blutungen sind ein bekanntes und vielbesprochenes Thema in der Geburtshilfe. Eine von 1‘000 Frauen ist in den entwickelten Länder von einer lebensbedrohlichen primären PPH betroffen; für eine von 100'000 endet dies tödlich (Brezinka &
Heinrich, 2011, S. 988). Die Inzidenz ist zudem steigend (Cameron, Roberts, Olive,
Ford & Fischer, 2006). Zur Therapie von primären postpartalen Blutungen existieren
bereits viele Forschungsarbeiten. Es ist bekannt, dass diese Art von Blutungen rasch
lebensbedrohliche Ausmasse annehmen können (Alexander, Thomas & Sanghera,
2002). Im Gegenzug existiert zur sekundären PPH nur wenig Literatur. Ein Grund für
diese Forschungslücke könnte sein, dass diese Art von Blutung primär mit Morbidität
und nicht mit Mortalität in Verbindung gesetzt wird.
Die betroffenen Frauen erleiden nebst der massiven Blutung oft Todesängste, müssen
sich einer medikamentösen oder operativen Therapie unterziehen lassen, und je nach
dem kommt der Wiedereintritt ins Spital und somit die Trennung von der Familie dazu
(Yi & Ahn, 2009). Diese Tatsachen lassen erahnen, dass die betroffenen Frauen nebst
den körperlichen auch psychische Wunden erleiden, die es zu behandeln und heilen
gilt. Im Gegensatz zu den medizinischen Massnahmen werden die psychosozialen
Aspekte einer PPH nur in wenigen wissenschaftlichen Artikeln diskutiert. Auch zu der
hebammenspezifischen Betreuung der Frauen während und nach der PPH existiert nur
beschränkt Literatur.
Es sollte jedoch nicht nur der zunehmenden Inzidenz der PPH Beachtung geschenkt
werden, sondern unbedingt auch den daraus folgenden Auswirkungen auf die
betroffene Frau und ihre Familie. Denn zusätzlich zur ansteigenden Zahl der PPH hat
sich in unserer Gesellschaft auch die Kultur des Wochenbettes verändert, und zwar in
eine Richtung, die den Verlauf der Genesung einer Frau nach einer PPH negativ
beeinflussen könnte. So wird heute durch die Werbung oder durch Zeitschriftenartikel
über Prominente die Vorstellung verbreitet, dass eine junge Mutter kurz nach der
Geburt wieder topfit sei, dass sie nach wenigen Wochen wieder arbeite, und alles im
Griff habe. Doch das Gegenteil ist der Fall. Eine Mutter braucht nach der Geburt Zeit.
Zeit für sich, Zeit für das Kind, Zeit sich kennen zu lernen und mit der Umstellung im
Körper wie auch mit der psychischen Verfassung umgehen zu können. „Mothering the
mother“ ist ein wichtiger Begriff in dieser sensiblen Phase: „Die neue Mutter braucht
Bemutterung um das Muttersein zu lernen“ (Gassmann, 2010, S.12). Dies trifft erst
recht zu, wenn erschwerende Faktoren wie die Folgen einer PPH hinzukommen. In
3
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
anderen Kulturen ist die Betreuung der Wöchnerin durch die Familie organisiert und
abgedeckt. In unserer Gesellschaft ist dies nicht mehr oder nur teilweise der Fall.
Umso mehr braucht es die Betreuung und Beratung durch die Hebamme. Diese
Tatsache zeigt die Wichtigkeit auf, den Bedürfnissen und Erfahrungen der von PPH
betroffenen Frauen nachzugehen und die vorhandenen Evidenzen zusammen zu
tragen.
Die Relevanz dieser Literaturreview zeigt sich darin, dass nur wenig Forschung zu
diesem Sachverhalt besteht, obwohl dieser schwerwiegende Auswirkungen auf Mutter,
Kind, den Vater und somit auf das ganze Familiensystem haben kann. Das Thema ist
für die Hebamme äusserst relevant. Unmittelbar beim Auftreten der Blutung ist sie
anwesend und hilft diese zu therapieren. Als Fachfrau für die Betreuung in der
Mutterschaft ist sie auch im Wochenbett präsent und hat die Aufgabe, die Wöchnerin
bestmöglichst in ihrer Situation mit ihren individuellen Bedürfnissen zu begleiten.
Ziel dieser Arbeit ist es, die betreuenden Fachpersonen für die unmittelbaren, mittelund längerfristigen Auswirkungen einer PPH auf die Frau, ihren Partner und die gesamte Familie zu sensibilisieren. Es sollen Empfehlungen abgegeben werden, wie diesen Auswirkungen vorgebeugt und begegnet werden kann. Ebenfalls soll diskutiert
werden, inwiefern das heutige Wochenbettsystem in der Schweiz gerüstet ist, um eine
angemessene Betreuung der Frauen nach einer PPH sicher zu stellen. Grundsätzlich
soll diese Arbeit zur Verbesserung der psychischen und physischen Verfassung der
Frau und ihrer Familie beitragen. Aus den Zielen ergeben sich folgende Fragestellungen für diese Bachelor Thesis:

Welche psychischen und physischen Bedürfnisse haben Frauen und ihre Partner während einer PPH und in der Zeit des Wochenbetts, sowohl im Spital als
auch zu Hause?

Welche Betreuungsschwerpunkte ergeben sich aus diesen Bedürfnissen? Wie
können die betreuenden Hebammen, Pflegefachpersonen und Ärzte die psychische und physische Gesundheit nach einer PPH verbessern und negativen
Auswirkungen vorbeugen?
Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Bedürfnissen und Erfahrungen sowie mit
der Betreuung und Begleitung von Frauen und deren Partnern während einer PPH,
unmittelbar danach im Spital aber auch längerfristig in der Nachbetreuung zu Hause.
Im theoretischen Hintergrund (Kapitel 3.1) werden Präventionsmassnahmen und The4
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
rapiemöglichkeiten der PPH beschreiben. Diese dienen dem besseren Verständnis,
werden in dieser Arbeit jedoch nicht kritisch hinterfragt.
3
THEORETISCHER HINTERGRUND
Eine PPH kann unter Umständen ein lebensbedrohliches Ereignis darstellen. Die
Auswirkungen sind zum Teil enorm und können längerfristig anhalten. Auch wenn das
Leben der Frau nicht unmittelbar bedroht war, geht dieses Erlebnis an ihr und ihrem
Partner nicht spurlos vorbei. Mit dem Stillen der Blutung ist das Problem nicht
zwangsläufig gelöst; hinter einer PPH steht viel mehr als nur das körperliche Befinden
der Betroffenen. Um auch die psychische Verfassung der Frauen und ihren Partner
besser zu verstehen, werden Modelle der Bedürfnisse und des Wohlbefindens
vorgestellt. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die von PPH betroffenen Frauen andere
Voraussetzungen für den Start ins Wochenbett mitbringen als Frauen nach
physiologischen
Geburten.
Die
Tertiärprävention,
die
Prävention
von
Folge-
erkrankungen und die damit verbundene Gesundheitsförderung, stellt einen zentralen
Teil der Betreuung der Betroffenen dar. Um das Verständnis der oben genannten
Problematik zu fördern, werden zuerst die verschiedenen Formen und Ursachen der
PPH, deren Prävention, Therapie und Folgen erläutert. Damit soll ein umfassendes
Bild der Thematik rund um die PPH erschaffen werden.
3.1
Postpartale Blutungen
"Die Minuten und Stunden nach der Geburt eines Kindes stellen für die Mutter die
gefährlichste Phase während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett dar" (Brezinka
& Heinrich, 2011, S. 988). Rath & Bohlmann (2011) berichten, dass weltweit alle vier
Minuten eine Frau an einer primären PPH stirbt, also mehr als 140'000 Frauen pro
Jahr. Somit stehen primäre PPH weltweit
an führender Stelle mütterlicher
Todesursachen; in Industrieländer mit 1:100'000 und in Entwicklungsländer mit 1:1‘000
Geburten. Die Inzidenz einer primären oder sekundären PPH besteht laut der
Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG, 2009)
zwischen 0.5% und 5.0%. Aus der Quelle ist allerdings nicht ersichtlich, ob diese Zahl
die Situation in der Schweiz, den Industrieländern, den Entwicklungsländern oder allen
Nationen widerspiegelt. Deshalb wurde eine Rechnung seitens der Autorinnen
vorgenommen. Die Geburtenzahl im Jahr 2010 betrug laut Bundesamt für Gesundheit
(BAG, 2012(A)) 79'136. Im gleichen Jahr traten ebenfalls laut BAG (2012(A)) 1887
postpartale Blutungen auf. Dies ergibt für PPH eine Inzidenz von gerundet 2,4%, wobei
5
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
diese Zahl alle PPH umfasst und nicht zwischen primären und sekundären
unterscheidet. Diese Berechnung wiederspiegelt nur das Jahr 2010.
Eine australische Studie, welche die Inzidenz von PPH im Zeitraum zwischen 19942002 untersuchte, stellte einen signifikanten Anstieg von PPH fest. Dies aufgrund von
veränderten geburtshilflichen Praktiken, nach denen mehr Sectiones gemacht werden
und häufiger eingeleitet wird (Cameron et al., 2006).
Die Gefahr einer PPH besteht ab der Geburt des Kindes und mit Beginn der
Plazentarperiode. "Die Plazentarperiode umfasst den Zeitabschnitt von der Geburt
des Kindes bis zur Geburt der vollständigen Plazenta" (Brezinka & Heinrich, 2011, S.
988). Physiologischerweise setzen nach der Geburt des Kindes die Nachgeburtswehen
ein. Diese bewirken, dass die Oberfläche der Innenwand des Uterus verkleinert wird,
was wiederum die Abscherung der Plazenta von der Haftfläche verursacht. Somit
werden plazentaversorgende Blutgefässe abgerissen (Harder, Steinigner & Kirchner,
2007, S. 281). Dabei kommt es zu einer physiologischen Lösungsblutung von 200 400 ml (Chalubinski & Husslein, 2011, S. 690).
Der visuell geschätzte Blutverlust ist sehr ungenau (Tebruegge, et al., 2009). Die
eben erwähnte Studie testete, wie gut Laien, Pflegepersonal und Ärzte eine Blutmenge
schätzen können. Es stellte sich heraus, dass Laien die Menge oft über- und die Ärzte
diese eher unterschätzen. Pflegepersonal und Ärzte tendierten dazu, kleine Mengen zu
über- und grosse Mengen zu unterschätzen. Es empfiehlt sich somit dringlich, den
Blutverlust zu messen und nicht nur visuell zu beurteilen. Tatsächlich gemessen wird
der Blutverlust kurz nach der Geburt jedoch selten (Tebruegge et al., 2009). So wird
das Ausmass des Blutverlustes um 30 – 50 % unterschätzt und somit auch das
Auftreten der PPH verkannt (Rath & Bohlmann, 2011). "Die uterine Durchblutung
beträgt in Terminnähe 600 - 800 ml/min, so dass bei schwerer anhaltender Blutung ein
Verlust von 1500 ml innerhalb kürzester Zeit (etwa 10 - 15 min.) überschritten werden
kann" (Rath & Bohlmann, 2011, S. 538). Da die Frauen in der Schwangerschaft bis 6 l
Blutvolumen besitzen, können sie meist einen Blutverlust bis 1500 ml tolerieren. Dieser
kompensierte und noch kreislaufstabile Zustand der Mutter kann "bei persistierender
Blutung
fliessend
in
eine
Dekompensation
mit
hämorrhagischem
Schock,
Gerinnungsstörung, Minderperfusion der Organe und Multiorganversagen übergehen.
Als lebensbedrohlich gilt ein Blutverlust von etwa 40 % des zirkulierenden
Blutvolumens (etwa 2800 ml)" (Rath & Bohlmann, 2011, S. 538). Die World Health
Organisation (WHO, 1996) hält fest, dass in bestimmten Regionen der Welt, wo der
Gesundheitszustand der Menschen nicht optimal ist, bereits ein Blutverlust von weniger
6
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
als 500 ml lebensbedrohlich sein kann. In Gesellschaften mit allgemein gutem
Gesundheitszustand kann ein Blutverlust bei der Geburt bis zu 1000 ml als
physiologisch angesehen werden.
In den kommenden Stunden und Tagen folgt physiologischerweise ein vaginaler
Ausfluss, genannt "Lochien", der sich von Tag zu Tag verändert: zuerst rein blutig,
genannt „rubra“, dann heller und flüssiger, leicht braun, als „fusca“ bezeichnet. Ab dem
8. / 9. Tag wird der Ausfluss leicht gelblich und „flava“ genannt, später weisslich-klar,
als „alba“ bezeichnet, bis der Ausfluss schlussendlich nach 3 - 4 Wochen postpartal
versiegt (Geist, 2007). Der Ausfluss ist jedoch von Frau zu Frau verschieden. Eine im
Jahr 1999 publizierte Studie zeigt die Erfahrung von Frauen in England bezüglich
Lochien 24 h ab der Geburt bis drei Monate danach. Das Ergebnis zeigt, dass die
Erfahrung der Frauen zum Teil nicht mit der in der Literatur beschriebenen
Veränderung übereinstimmt. Zum Teil war der Ausfluss länger bräunlich, also „fusca“,
als beschrieben. Auch überdauerte der Ausfluss bei fast einem Viertel der
Teilnehmerinnen die in der Literatur beschriebene Zeit von 28 Tagen (Marchant et al.,
1999). Auch in der Zeit während des Lochialflusses kann noch eine PPH auftreten. Es
wird somit zwischen primärer und sekundärer PPH unterschieden.
Die sekundäre PPH, auch späte PPH genannt, definiert den vermehrten Blutverlust ab
24 h nach der Geburt (Brezinka & Heinrich, 2011, S. 988). In einer anderen Quelle
lautet die Definition folgendermassen: "Sekundäre PPH ist definiert als abnormale oder
exzessive Blutung aus dem Geburtskanal, die zwischen 24 h Stunden und 12 Wochen
nach der Geburt auftritt, wobei keine Angabe zur Blutmenge existiert" (Alexander,
Thomas & Sanghera, 2008).1 Über die Inzidenz gibt es folgende Angaben: Hoveyda &
MacKenzie (2001) fanden das Vorkommen von sekundären PPH bei 1 %. Alexander et
al. (2008) berichten, dass sich 1 % der Frauen einer operativen Behandlung und 1 %
einer konservative Behandlung unterziehen müssen.
Für die primäre PPH existieren verschiedene Definitionen: Die WHO (2009) definiert
eine PPH als Blutverlust von 500 ml oder mehr innerhalb von 24 h nach der Geburt,
eine ernste PPH als 1000 ml oder mehr innerhalb von 24 h. Andere sprechen von
schwerer PPH bei einem akuten Blutverlust von über 1500 ml oder 150 ml/min oder
1
“Secondary postpartum haemorrhage is defined as any abnormal or excessive bleeding from
the birth canal occurring between 24 hours and 12 weeks postnatally and, as this definition
includes no reference to the volume of blood loss or the condition of the woman, the spectrum
of the condition can vary from inconvenient to fatal” (Alexander, Thomas & Sanghera, 2008, p.
2).
7
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
mehr. „Die meisten tödlichen Blutungen treten in den ersten vier Stunden nach der
Geburt auf“ (Rath & Bohlmann, 2011, S. 538).
Die Zeit kurz nach der Geburt des Kindes ist somit eine sensible Phase, die besondere
Aufmerksamkeit von Seiten der Betreuenden erfordert. Gerade weil die Inzidenz von
PPH zum Ansteigen tendiert und ihr Auftreten rasch mit fatalen Konsequenzen
verbunden ist, erfordert dies eine rasche und korrekte Einschätzung der Situation. In
der Praxis wird dies oft anhand des visuellen Beurteilung des Blutverlustes
gehandhabt, wobei das Messen der Blutmenge genaueren Aufschluss geben würde.
Das Risiko einer PPH kann jedoch schon vor dem Auftreten einer Blutung erkannt
werden. Dazu ist Wissen um die Ursachen und die Risikofaktoren erforderlich.
Die häufigsten Ursachen der PPH fassen Rath & Bohlmann (2011) sehr schön in der
Definition der vier "T's" zusammen: Tonus, Trauma, Tissue und Thrombin.
Risikofaktoren dieser Ursachen werden im nächsten Abschnitt besprochen.
Tonus beinhaltet die Uterusatonie als Ursache der PPH, wodurch 2 – 8 % aller
Geburten und somit 53 – 70 % der Fälle von PPH begründet werden (Rath &
Bohlmann, 2011).
Ein Trauma kann sich als eine Weichteilverletzung darstellen wie zum Beispiel
als Perineum- oder Cervix-Riss, Episiotomie oder aber auch Uterusruptur
(Oyelese & Ananth, 2010). 10-15% der PPH sind solcher Art. Nach einer
Spontangeburt kommt es selten vor, nach einer Sectio liegt die Rate bei 0.5 - 1,2
% (Rath & Bohlmann, 2011).
Tissue steht für Plazentaretention, was unter Umständen zur Verhinderung
uteriner Kontrakilität führt (Oyelese & Ananth, 2010). Der Begriff definiert auch
die Plazentalösungsstörung oder Implanationsstörungen wie Plazenta praevia,
accreta oder increta. Die Inzidenz dieser Vorkommnisse liegt bei 0.1 - 3.3 %
(Rath & Bohlmann, 2011).
Thrombin bedeutet hier Koagulopathie. Dies kann bei hohem Blutverlust oder
zum Beispiel bei vorzeitiger Plazentalösung, Fruchtwasserembolie, Sepsis oder
beim HELLP-Syndrom vorkommen (Rath & Bohlmann, 2011).
Gründe speziell für die sekundäre postpartale Blutung sieht das Lehrbuch der WHO
bezüglich "managing postpartum haemorrhage" von 2008 in zurückgebliebenen
Plazentaresten, Aufbrechen einer uterinen Wunde wie Sectionah, Naht nach
8
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Uterusruptur oder Abstossung von abgestorbenem Gewebe infolge von Geburtsstillstand.
Um die wichtigsten Risikofaktoren möglichst verständlich darzulegen, werden sie
ebenfalls den vier "T's" zugeordnet.
Tonus: Überdehnung des Uterus durch Polyhydramnion, Mehrlinge, fetale
Makrosomie, schnelle oder prolongierte Geburt (Oyelese & Ananth, 2010),
bekannte Placenta praevia, PPH in vorausgegangenen Schwangerschaften,
medikamentöse Geburtseinleitung (Rath & Bohlmann, 2011). Die SGGG (2009)
sieht auch hohe Multiparität oder einen Uterus myomatosus als gängige
Risikofaktoren.
Tissue: Plazentaretention sowie Plazenta accreta, increta oder percreta und
Plazenta praevia. Letztere kommt nach vorausgegangener Sectio bei 25 %, nach
zwei vorausgegangenen Sectiones bei 50 % der Frauen vor (SGGG, 2009).
Trauma: Episiotomie, Instrumentale Geburt wie Vakuum oder Forceps,
Makrosomie des Kindes ( > 4000 g), sekundäre Sectio (Rath & Bohlmann, 2011).
Thrombin: Präeklampsie, vorzeitige Plazentalösung (Rath & Bohlmann, 2011),
Intrauteriner Fruchttod, Blutung, Fruchtwasserembolie, Sepsis (Oyelese &
Ananth, 2010).
Als wichtigste Prävention sehen Rath & Bohlmann (2011) die Früherkennung von
Risikofaktoren, "auch wenn nur 40 % der Schwangeren mit identifizierbaren
Risikofaktoren eine PPH entwickeln" (S. 538-539). Diese Autoren empfehlen eine
aktive Leitung der Nachgeburtsperiode durch Gabe von Uterotonika und Zug an der
Nabelschnur. Auch Brezinka & Heinrich (2011) sehen die aktive Leitung der
Nachgeburtsperiode als wichtige Prävention, um den postpartalen Blutverlust zu
verringern. Das bedeutet den Einsatz kontraktionsfördernder Medikamente nach der
Geburt des Kindes. Bei einer Frau mit Status nach Sectio soll eine sonographische
Beurteilung des Plazentasitzes erfolgen und bei Bedarf ein Behandlungsplan erstellt
werden. Jede Geburtsklinik sollte eine optimale Infrastruktur gewährleisten, für solche
Fälle Notfallpläne bereitstellen und das Personal entsprechend schulen (Rath &
Bohlmann, 2011, S. 542).
Die Ursachen und Risikofaktoren einer PPH sind sehr vielseitig; manchmal sind sie
sogar voraussehbar wie etwa bei Implantations- oder Gerinnungsstörungen. Eine
9
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
umfassende Anamnese kann mögliche Risikofaktoren erheben und das geburtshilfliche
Management kann dementsprechend angepasst werden. Trotzdem treten PPH oft
unvorhergesehen ein. Eine grosse Aufmerksamkeit bei der Betreuung ante-, peri- und
postpartum ist deswegen unbedingt erforderlich. Tritt eine PPH tatsächlich ein, so ist
die Kenntnis über die unmittelbare Therapie der Blutung und deren Umsetzung
entscheidend.
Laut der SGGG (2009) stehen das Diagnostizieren der Ursache für die PPH, das
Stoppen der Blutung, das Überwachen der Frau und das Stabilisieren des Kreislaufes
im Vordergrund. Je nach Ursache sieht die Therapie unterschiedlich aus. Zum
leichteren Verständnis werden diese erneut anhand der vier „T“s aufgelistet. Die
folgenden Massnahmen werden auch durch die Guideline der WHO von Gülmezoglu
(2009) unterstützt.
Tonus: Manuelle Kompression des Uterus, und Gabe von Uterotonika und bei
therapierefraktärem Verlauf erfolgt die Uteruskompression chirurgisch. Des
Weiteren kann die Blutversorgung zum Uterus durch Ligaturen oder Embolisation
der Gefässe vermindert werden. Als letzte Massnahme erfolgt die Hysterektomie.
Tissue: Entfernung der Plazentaresten mittels manueller Plazentalösung oder
Curettage.
Trauma: Revision des Geburtsweges oder Laparotomie mit Uterusnaht bei
Uterusruptur.
Thrombin: Substitution von Gerinnungsfaktoren.
Das beschriebene Management der SGGG und der WHO bezieht sich nur auf
medizinische Massnahmen. Weil viele Massnahmen gleichzeitig und rasch ergriffen
werden müssen, tritt die klientinnenzentrierte Betreuung mitsamt Beratung und
Information in den Hintergrund. In einem solchen Moment scheint es schwierig, mit der
Frau und ihrem Partner in Kontakt zu bleiben und ihre individuell auftretenden Anliegen
zu erheben und zu berücksichtigen.
Blutungen können auch auftreten, wenn die Frauen schon aus dem Spital entlassen
wurden. Die Guidline des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
von Demott et al. (2006) widmet in ihren Empfehlungen zur postpartalen Betreuung ein
Kapitel den sekundären PPH. Darin wird beschrieben, dass die Palpation des Uterus
als routinemässige Abklärung nicht nötig ist, wenn die Wöchnerin keine abnormale
10
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Blutung vorweist. Erheben des vaginalen Ausflusses, der uterinen Involution und der
Position des Uterus sollten dann stattfinden, wenn die Wöchnerin übermässigen
Ausfluss, Schmerzen im Bauch oder Fieber hat. Die Ursache sollte dann sofort
ergründet werden. Bei plötzlich auftretendem übermässigen Blutverlust sollten
unbedingt die Begleitsymptome des Schockes wie Tachykardie, Hypotension,
Hypoperfusion oder Bewusstseinsverlust überprüft und gegebenenfalls Notfallmassnahmen eingeleitet werden.
Als Therapie von PPH wurde in mehreren Studien, die für diese Literaturreview analysiert wurden, die Embolisation von Gefässen angewendet. An dieser Stelle wird deshalb diese Therapiemöglichkeit erklärt. In den letzten Jahren hat sich die Embolisation
als eine sichere und effektive Möglichkeit zur Behandlung von PPH erwiesen (Woods,
2007). In einer Studie wird die Erfolgsrate von Embolisation auf über 90% datiert (Wee,
Barron & Toye, 2004). Das Prinzip der Embolisaiton beruht darin, das Blutgefäss, aus
dem die Blutung hervorkommt zu verstopfen. Der Uterus wird von der bilateralen Arteria uterina versorgt. Da diese zwei Äste der Arterien verschiedene weitere Verzweigungen besitzen, die den Uterus versorgen, ist bei der Verstopfung eines dieser Gefässe die Vitalität des Uterus nicht bedroht (Woods, 2007).
Bei dem Eingriff wird ein Kontrastmittel über die Vene verabreicht, damit der Blutfluss
in der Angiographie2 sichtbar wird und die Quelle der Blutung somit lokalisiert werden
kann. Über die Leiste wird der Katheter, über den die Emoblisation vorgenommen wird,
in die Arteria femoralis eingeführt. Der Katheter wird bis zur Arteria uterina
vorgeschoben und zur Quelle der Blutung geleitet (Abb. 1). Über den Katheter werden
kleinförmige Granulate in das Gefäss abgegeben, was zur Stase, also zum Versiegen
des Blutflusses führt. Dieser Vorgang ist in Abbildung 2 dargestellt. Es gibt
verschiedene Produkte, um ein Gefäss zu embolisieren. Inzwischen existiert auch eine
Substanz, die nur eine temporäre Verstopfung verursacht und eine Rekanalisierung
ermöglicht. Vorteile der Embolisation bestehen unter anderen im Erhalten der Fertilität
und im Vermeiden von chirurgischen Risiken. Einen Nachteil stellt der Zeitverlust bis
zum Behandlungsbeginn dar. Komplikationsrisiken wie allergische Reaktionen auf das
Kontrastmittel,
Infektion,
Uterusischämie,
Amenorrhoe
oder
Pulmonalembolie
existieren, kommen aber sehr selten vor (Woods, 2007).
2
Bildgebende Darstellung von Gefässen
11
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Abb. 1: Selektive Katheterisierung der A. uterina von der rechten A. femoralis (Woods, 2008)
Abb. 2: Embolisation einer blutenden A. uterina durch kleinförmige Granulate (Woods, 2008)
Die Therapie von PPH mittels medikamentösen Massnahmen bis hin zur Embolisation
ist im Sinne der Blutstillung und der Sicherung des Überlebens meist erfolgreich. In
allen Empfehlungen zum Management der PPH werden die unmittelbaren Folgen der
Blutung und deren Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt. Aus diesen Empfehlungen
wird jedoch nicht ersichtlich, ob auch längerfristige Auswirkungen bestehen und wie
diese allenfalls vermieden oder behandelt werden könnten. Das Lehrbuch der WHO
(2008) sieht als Folge einer PPH primär die Anämie. Diese führt dazu, dass die
betroffene Frau müde ist und weniger zu sich selber und zur Familie schauen kann.
Auch die Milchbildung und somit die Ernährung des Kindes sind erschwert. In der
12
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Studie von Beck & Watson (2008) wurde erforscht, welchen Einfluss ein Geburtstrauma
auf die Stillerfahrungen der Mütter hat. In dieser Studie wird beschrieben, dass eine
Geburt unter physischem oder psychischem Stress einen Risikofaktor für eine
verspätete Milchbildung darstellt. Auch entwickeln zwischen 1.7 % der Mütter in
Schweden und 5.9 % der Mütter in Nigeria eine PTBS. Eine weitere Studie besagt,
dass depressive Symptome bei einer Mutter die Dauer des Stillens negativ
beeinflussen kann (Taveras et. al., 2003). Durch eine postpartale Depression (PPD)
kann es sein, dass die Eltern-Kind-Beziehung weniger positiv ausfällt (Paulson, Dauber
& Leiferman, 2006).
Durch diese Erkenntnisse wird die Wichtigkeit der kompetenten Nachbetreuung von
PPH offensichtlich. Die Hebamme stellt dabei eine Schlüsselfigur in dieser Betreuung
dar, da sie Fachfrau für die Förderung und Erhaltung der Gesundheit von Mutter und
Kind ist.
3.2
Das Wochenbett in der Schweiz
Die PPH kann also, nebst dem sie potentiell lebensbedrohlich ist, auch längerfristige
Konsequenzen mit sich bringen. Dies bedeutet, dass die betroffenen Frauen und ihre
Familien bis ins Wochenbett oder darüber hinaus Folgen tragen. Gerade deshalb ist es
wichtig, die Nachbetreuung genauer zu beleuchten. Dieser Abschnitt zeigt auf, wie das
Wochenbettsystem in der Schweiz aufgebaut ist und wo mögliche Schwierigkeiten in
der Betreuung der Wöchnerinnen bestehen.
Die gängige medizinische Definition des Wochenbettes bezieht sich auf den Zeitraum
von der vollständigen Geburt der Plazenta bis sechs Wochen danach, wobei zwischen
dem Früh- und Spätwochenbett unterschieden wird. Ersteres beinhaltet die Zeit
zwischen dem 1. und dem 10. Tag, zweiteres ab dem 11. Tag postpartum bis sechs
Wochen danach (Geist, 2007). Die Rückbildung von Veränderungen durch die
Schwangerschaft und die Geburt dauert mit sechs bis neun Monaten länger als das
Wochenbett, wobei anatomische und funktionelle der Zustand von vor der
Schwangerschaft nicht wieder erreicht wird (Harder, 2005). Das Wochenbett ist durch
fünf zentrale Vorgänge geprägt: Aufbau der Beziehung zwischen Mutter und Kind, in
Gang kommen und Aufrechterhaltung der Laktation, Rückbildung schwangerschaftsund geburtsbedingter Veränderungen, Wundheilung und die hormonelle Umstellung
(Geist, 2007). Diese Vorgänge werden durch die Hebamme begleitet.
„Als Fachexpertinnen stärken und unterstützen Hebammen Frauen in ihrer Autonomie
13
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
und begleiten die regelrichtigen physiologischen Prozesse, welche Mutter-, Vater- und
Elternschaft umfassen“ (Berner Fachhochschule [BFH], 2008, S. 2). Sie arbeiten mit
den Frauen partnerschaftlich zusammen und gewähren ihnen die erforderliche
Unterstützung,
Betreuung
und
Beratung
während
Schwangerschaft,
Geburt,
Wochenbett und Stillzeit. Sie handeln nach ethischen Werten und Prinzipien, wobei die
salutogenetische Haltung einen grossen Stellenwert einnimmt. „Kontinuierliche
Gesundheitsförderung und Prävention in allen Lebensphasen sind das Ziel der
Hebammentätigkeit“ (BFH, 2008, S. 2). „Frau, Kind und Partner oder Partnerin stehen
als Personen mit individuellen Bedürfnissen, Wünschen, Erwartungen, Sorgen,
Hoffnungen, Ängsten und Freuden im Mittelpunkt“(BFH, 2008, S. 2).
Der Hebamme steht somit auch in der Zeit des frühen Wochenbettes eine zentrale
Rolle zu. Sie ist die Fachperson für die medizinische Überwachung der Rückbildung
sowie für die physiologische, psychologische und emotionale Anpassung an die neue
Lebenssituation im Wochenbett. Alle Übergänge von einer Lebensphase zur anderen
stellen eine biographisch-normative Krise dar. Auch das Wochenbett gehört dazu und
kann Verunsicherung und Ängste mit sich bringen. Die Hebamme hat die Aufgabe, „in
der Zeit der Verunsicherung eine emotionale und rollenbezogene Orientierung“ zu geben, die Stabilität bringt und Ängste beruhigt (Bauer, 2007, S. 486). Innerhalb von sehr
kurzer Zeit sollten somit alle oben genannten Bedürfnisse, Wünsche, Erwartungen,
Sorgen, Hoffnungen, Ängste und Freuden der Wöchnerin berücksichtigt und betreut
werden. Diese Aufgabe scheint innerhalb der ersten zehn Tagen nach der Geburt, in
der nebst den emotionalen vor allem viele körperliche Umstellungen im Vordergrund
stehen, kaum machbar. Man bedenke, wie schwierig sich die Situation darstellt, wenn
erst noch pathologische Prozesse wie ein Status nach PPH und die möglichen dazugehörigen Auswirkungen der körperlichen und psychischen Erschöpfung hinzukommen.
Die verschiedenen Leistungen, die in der Zeit des Wochenbetts in Anspruch
genommen werden können, werden durch unterschiedliche Leistungserbringer
angeboten. Die Betreuung nach der Geburt von Mutter und Kind im Spital und die
Betreuung durch die Hebamme zu Hause werden bei komplikationslosen Verläufen bis
zehn Tage nach der Geburt vollständig von den Krankenkassen übernommen
(Boulvain et al., 2004). Mit einem ärztlichen Zeugnis kann die Hebammenbetreuung zu
Hause verlängert werden. Diese Leistung fällt danach in die Franchise und den
Selbstbehalt. Eine Haushaltshilfe wird ebenfalls durch ein ärztliches Zeugnis von den
Kassen übernommen. Von den Gemeinden werden die Mütter- und Väterberatungen
14
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
organisiert, welche für die Familien kostenlos sind (Schweizerischer Hebammenverband [SHV], 2010). Die Mütter- und Väterberatungsstellen kümmern sich um die
physische, psychische und emotionale Entwicklung von Säuglingen und Kleinkindern
bis zum 5. Lebensjahr. Sie sind Fachpersonen für Stillen, Ernährung, Pflege und
Erziehung von Säuglingen und Kleinkindern (Mütter- und Väterberatung, 2012).
Zusätzlich werden von den Kassen drei Stillberatungen durch Hebammen oder
Stillberaterinnen finanziert, die während der gesamten Stillzeit in Anspruch genommen
werden können. Die Nachkontrolle sechs Wochen postpartum wird ebenfalls von der
obligatorischen Krankenkasse übernommen. Nur wenige Frauen nehmen dazu eine
Hebamme in Anspruch; die meisten Frauen konsultieren ihren Gynäkologen (SHV,
2010).
Im Laufe der letzten Jahre hat sich die durchschnittliche Aufenthaltsdauer von
Wöchnerinnen in Schweizer Spitälern stetig verkürzt. Im Jahr 2000 betrug die
durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei einer Geburt 6,1, im Jahr 2004 noch 5,6 Tage.
Dies obwohl das Durchschnittalter der Gebärenden und die Kaiserschnittrate
angestiegen
sind
(Bundesamt
für
Statistik
[BFS],
2007).
Währendem
die
Spitalaufenthaltsdauer sinkt, nimmt die Anzahl der Frauen, die nach der Geburt vom
Angebot der Hebammenbetreuung zu Hause Gebrauch machen, zu. 1995 wurden 8,6
% der Wöchnerinnen von Hebammen zu Hause betreut (SHV, 2010). Im Jahr 2008
waren es bereits 40'742 Frauen (Hanebuth, Knauss & Zemp Stutz, 2009). Im selben
Jahr wurden in der Schweiz 76'691 Geburten gezählt (BFS, 2012(B)). Somit wurden
ungefähr die Hälfte (53,1 %) aller Frauen von einer ambulanten Hebamme
nachbetreut. Die Einführung der neuen Spitalfinanzierung anhand der leistungs-bezogenen Vergütung (Diagnosebezogene Fallgruppen, DRG) per 1. Januar 2012 wird
voraussichtlich zu einer weiteren Verlagerung der Wochenbettbetreuung in den
ambulanten Sektor führen (König & Pehlke-Milde, 2010).
Wie aus den obigen Ausführungen hervorgeht, wird den Frauen nach der Geburt eines
Kindes von der obligatorischen Krankenkasse Hebammenhilfe für eine kurze Zeit,
vorwiegend im Frühwochenbett, zur Verfügung gestellt. Im Falle einer PPH kann
mittels ärztlichem Zeugnis weitere Hilfe durch Hebammen oder andere Fachkräfte
organisiert werden. Im Falle einer postpartalen Depression oder psychosozialen Krisen
stehen momentan in der Schweiz zu wenige Möglichkeiten zur Verfügung, die eine
stationäre Betreuung ohne die Trennung von Mutter und Kind ermöglichen (Bundesrat,
2009). Die Trennung aufgrund einer stationären Betreuung erschwert nebst den
emotionalen Folgen für Mutter und Kind auch das Stillen oder verunmöglicht dies gar.
15
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Wie aus Kapitel 3.1 unter „Folgen“ klar wird, kann auch eine PPH selbst das Stillen
beeinträchtigen. Doch gerade in diesem schwierigen Moment für Mutter und Kind
scheint es wichtig, dem Stillen und der Mutter-Kind-Beziehung besondere Beachtung
zu schenken. Im Folgenden werden die Stillförderung in der Schweiz und die
Bedeutung des Stillens für Mutter und Kind aufgezeigt.
Das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF, 2010) empfiehlt, Kinder in den
ersten sechs Lebensmonaten ausschliesslich durch Muttermilch zu ernähren. Gestillte
Säuglinge erhalten alle für das Wachstum und die Entwicklung notwenigen Nährstoffe
über die Muttermilch. Zudem werden sie von Krankheiten geschützt, da Muttermilch
Antikörper der Mutter enthalten, die somit einen Nestschutz bilden. Um das Stillen zu
fördern wird empfohlen, der Mutter und dem Kind so bald als möglich Hautkontakt und
das erste Ansetzen an die Brust zu ermöglichen. Zudem wird dadurch Oxytocin
ausgeschüttet, was Uteruskontraktionen veranlasst, die die Rückbildung des Uterus
fördern und somit vor starken Blutungen schützen (UNICEF, 2010).
Wegen den bekannten Vorteilen des Stillens hat die WHO zusammen mit der UNICEF
die Baby Friendly Hospital Initative (BFHI) ins Leben gerufen. Gemeinsam haben sie
„die zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ erarbeitet. Diese sind Grundlage der
„Stillfreundlichen Spitäler“, welche dieses Label durch eine externe Zertifizierung
erhalten können. In der Schweiz sind 55 Spitäler und zwei Geburtshäuser als
stillfreundlich zertifiziert. Mehr als die Hälfte aller Kinder in der Schweiz kommen in
einer stillfreundlichen Klinik zur Welt (UNICEF, n.d.).
Die genannten Vorteile des Stillens und die Zertifizierung führen dazu, dass in der
Schweiz zumindest während des Wochenbettes im Spital viel daran gesetzt wird, die
Frauen zum Stillen zu motivieren. Es stellt sich jedoch die Frage, wie die betreuenden
Fachpersonen auf die Frauen zugehen, wenn das Stillen Schwierigkeiten bereitet, wie
dies zum Beispiel aufgrund einer Trennung von Mutter und Kind wegen einer PPH der
Fall sein kann.
Es erscheint in dieser Situation zentral, auf die individuellen Bedürfnisse der Frau zu
achten. Gerade in der Zeit nach einer PPH, in der die Frau und ihre Beziehung zum
Kind besonders verletzlich sind, scheint es umso wichtiger, die Bedürfnisse der
Betroffenen zu verstehen. Die folgenden Modelle sollen zu diesem Verständnis
beitragen.
16
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
3.3
Bedürfnis und Wohlbefinden
Abraham Maslow stellte fest, dass für Menschen einige Bedürfnisse wichtiger sind als
andere, und dass die Menschen in der Befriedigung ihrer Bedürfnisse diesen
Prioritäten folgen. Er stellte diese Priorisierung anhand einer Pyramide dar (siehe Abb.
3). In der untersten Stufe siedelte er die biologischen Grundbedürfnisse an. Zur Spitze
der Pyramide aufsteigend sind die komplexeren Bedürfnisse zu finden. Laut Maslow
strebt der Mensch die Befriedigung von komplexeren Bedürfnissen an, sobald die
Bedürfnisse der unteren Stufe zumindest teilweise befriedigt sind. Die unteren
Bedürfnisse bezeichnet er auch als Mangelbedürfnisse, da sie das Verhalten nur
beeinflussen, wenn ein Mangel auf dieser Stufe besteht. Die Bedürfnisse oben in der
Hierarchie werden als Wachstumsbedürfnisse bezeichnet. Sie beeinflussen unser
Verhalten immerzu, da sie nie vollständig befriedigt werden können (Amann &
Wipplinger, 2008).
Dieses Modell kann hinzugezogen werden, um zu verstehen, welche Bedürfnisse
Gebärende und Wöchnerinnen sowie ihre Partner haben. Es ist anzunehmen, dass
sich diese Bedürfnisse in einer potentiell lebensbedrohlichen Situation von einer
physiologischen
postpartalen
Phase
unterscheiden.
In
einer
potentiell
lebensbedrohlichen Situation sind körperliche Grundbedürfnisse und das Bedürfnis
nach Sicherheit, also die Mangelbedürfnisse nach Maslow, im Moment wichtiger als die
Wachstumsbedürfnisse. Eine Frau nach einer PPH hat womöglich ein grosses
Bedürfnis, sich auszuruhen und sich in Sicherheit zu wissen. Sie hat wahrscheinlich
noch kein Verlangen danach, weiter entfernte Familienangehörige oder Freundinnen zu
sehen.
17
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Abb. 3: Bedürfnishirarchie nach Maslow in 7 Stufen. Erst wenn die unteren Bedürfnisstufen
erfüllt sind, werden höhere Bedürfnisse angestrebt (nach Kellenhauser et al., 2004 in
Brandenburg, Schoolmann & Weidner, 2009, S. 55).
Auch Jean Ball, eine britische Hebamme, hat sich ausführlich mit Bedürfnissen,
speziell mit denjenigen von Wöchnerinnen, befasst. Sie hat erforscht, welche
Auswirkungen verschiedene Modelle der Wochenbettbetreuung auf das Wohlbefinden
der Frauen haben (Bryar, 2003). Das Befähigen der Frau zum erfolgreichen Muttersein
ist ein zentrales Ziel der Betreuung rund um die Zeit der Mutterschaft. Dies ist aber
nicht nur mit physiologischen Prozessen verbunden, sondern vielmehr auch mit
psychologischen und emotionalen Abläufen im Wunsch nach Elternsein (Ball, 1987, p.
127).
18
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Ball hat ihre Hypothese, wonach die emotionalen Reaktionen von Frauen auf die
Veränderungen nach der Geburt von ihrer Persönlichkeit, der Qualität ihres
persönlichen Unterstützersystems und der Art der Hebammenbetreuung abhängig ist,
durch eine Studie untersucht und bestätigt (Bryar, 2003). Ball illustriert den
Zusammenhang dieser drei Faktoren anhand eines Liegestuhls (Ball, 1987, p. 212),
welcher auf Abbildung 4 dargestellt ist. Der Boden, auf dem der Liegestuhl aufgestellt
wird, bilden gesellschaftliche Einstellungen und Haltungen sowie die Ressourcen und
der Stellenwert von Familien, Müttern, Vätern und Kindern. Der untere Teil des
Liegestuhls besteht aus den Betreuungsangeboten rund um die Zeit der Mutterschaft.
Die persönlichen Eigenschaften der Frau wie Lebenserfahrung und Persönlichkeit
bilden die Seitenstütze. Die Mittelstütze setzt sich aus dem Unterstützersystem
zusammen. Das Wohlbefinden der Frau, der Sitz des Liegestuhls, ist abhängig vom
Zusammenwirken dieser Bauteile (Ball, 1987).
Abb. 4: Liegestuhlmodell des mütterlichen Wohlbefindens (Ball, 1987, p. 121 in Bryar, 2001, S.
183).
19
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Die Gedanken und das Modell von Ball machen deutlich, dass das Wohlbefinden von
Wöchnerinnen von einem gut funktionierenden und soliden Systems abhängig ist.
Gerade die Hebamme, welche im Fundament des Liegestuhls angesiedelt ist, hat eine
zentrale Rolle, um das Gleichgewicht des Systems aufrecht zu erhalten und zu fördern.
Sie unterstützt die Frau in ihrer Situation während und nach der PPH. Durch diese
Betreuung soll sich die Frau erholen und ihr seelisches und körperliches Gleichgewicht
wieder finden, anstatt an möglichen Folgen eine PPH zu leiden. Dieses Prinzip wird
Tertiärprävention genannt.
3.4
Tertiärprävention und Gesundheitsförderung
Die Tertiärprävention und die Gesundheitsförderung sollen als sich ergänzende
Konzepte verstanden werden. Sie haben beide das Ziel, den Gesundheitszustand der
Bevölkerung und von jedem Individuum zu verbessern. Sie betrachten die Situation
aus verschiedenen Blickwinkeln; die Prävention aus einem krankheitsorientierten und
die Gesundheitsförderung aus einem ressourcenorientierten Ansatz (Walther &
Schwartz, 2003).
Prävention (lat. praevenire: zuvorkommen) versucht, Schädigungen der Gesundheit
durch zielgerichtete Massnahmen
zur
Verminderung
von Risikofaktoren und
Belastungen zu verhindern, weniger wahrscheinlich zu machen oder zu verzögern
(Walther & Schwartz, 2003). Präventive Interventionen werden in drei Gruppen
aufgeteilt:
Primärprävention: Senken der Inzidenzrate einer Krankheit in der Population
(Walther & Schwartz, 2003). Zielt auf gesunde Menschen ab (Institute for Work &
Health, 2006).
Sekundärprävention: Umfasst sämtliche Screeningverfahren um Erkrankungen
vor dem Eintreten erster Symptome zu erkennen und frühzeitig mit der
Behandlung zu beginnen. Dies soll der Reduktion von Wiedererkrankung nach
behandelter Ersterkrankung dienen.
Tertiärprävention: Ist die wirksame Behandlung einer eingetretenen Erkrankung,
um Verschlimmerungen und bleibende Funktionseinschränkungen zu verhindern.
Wird oft als Rehabilitation bezeichnet, mit dem Ziel die Leistungsfähigkeit so gut
als möglich wieder herzustellen (Walther & Schwartz, 2003).
20
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Die Aufgabe der Hebamme in der Primärprävention bezüglich PPH besteht darin,
mögliche Risikofaktoren zu erkennen und entsprechende präventive Massnahmen
einzuleiten. Beispielsweise die Geburtsmodusbesprechung mit einer Frau, die bewirkt,
dass die Frau bestärkt aus dem Gespräch hervorgeht und eine Spontangeburt
anstrebt, anstatt eine elektive Sectio zu wählen. Dies birgt ein geringeres Risiko für
Implantationsstörungen der Plazenta bei nachfolgenden Schwangerschaften und
demzufolge auch ein kleineres Risiko für PPH. Ein Beispiel für die Sekundärprävention
wäre der Ultraschall zur Erhebung möglicher Risikofaktoren wie Implantationsstörungen. Bezogen auf die Thematik der vorliegenden Arbeit richtet sich der Fokus auf
die Tertiärprävention, da mit der PPH bereits eine Pathologie eingetreten ist. Die
Aufgabe besteht nun darin, negative Folgen der PPH wie zum Beispiel eine
Depression oder Stillprobleme zu vermeiden.
Fazit: Die Betreuung von Frauen mit einer PPH stellt nicht nur die Anforderung an eine
rasche und korrekte medikamentöse oder gegebenenfalls chirurgische Therapie,
sondern auch an die Begleitung der psychischen Bedürfnisse und längerfristigen
Folgen. Die Betreuung und Begleitung dieser Folgen, welche zusätzlich zu den
physiologischen, emotionalen und körperlichen Umstellungsprozessen im Wochenbett
hinzukommen, braucht viel Beachtung und Zeit. Es ist fraglich, ob dies durch das
System der fragmentierten Wochenbettbetreuung in der Schweiz gewährleistet werden
kann.
21
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
4
METHODE
Dieser Arbeit liegt das Design einer Literaturreview zugrunde. Anhand dieser Methode
sind aktuelle Artikel und Studien zu den Bedürfnissen und Erfahrungen von Frauen und
ihren Partner bezüglich PPH zusammen getragen und bewertet worden. Ein Vorteil
dieser Methode besteht darin, dass sowohl quantitative als auch qualitative Studiendesigns eingeschlossen und bewertet werden können. Die Bedürfnisse und Erfahrungen
nach einer PPH verändern sich von der Geburt bis über die Zeit des Wochenbetts hinaus. Mit einem Praxisprojekt könnten aufgrund der zeitlichen Beschränkung nicht alle
Erfahrungen der Frauen nach einer PPH erfasst und somit auch keine umfassenden
Empfehlungen für die Betreuung erarbeitet werden. Die Betreuung und Begleitung dieser Frauen wird in der Organisation des Wochenbettes fragmentiert von verschiedenen
Berufsgruppen geleistet. Durch die Literaturreview können für verschiedene Berufsgruppen und Arbeitsbereiche Empfehlungen abgegeben werden, denn durch die Literaturrecherche in verschiedenen Datenbanken und durch den Einschluss aller zum
Thema relevanten Artikel wird eine genaue Abbildung der Sachlage zum aktuellen
Zeitpunkt erlangt. Ein Nachteil dieser Methode besteht darin, dass die Ergebnisse der
Literaturreview, trotz dem Ausschluss von Studien aus Entwicklungsländer, nicht eins
zu eins auf die Schweiz übertragen werden können, sondern dass diese nur eine Annäherung der Verhältnisse in der Schweiz darstellen.
Diese Literaturreview will die Erfahrungen und die daraus entstehenden Bedürfnisse
von Frauen und ihren Partnern rund um eine PPH genauer beleuchten. Um zu diesem
Thema aktuelle Evidenzen zu finden, wurde eine systematische Literaturrecherche
durchgeführt und geeignete Artikel auf ihre Qualität hin analysiert.
4.1
Literaturrecherche
Die Literatursuche fand zwischen Februar und Juni 2012 in den Datenbanken von
Cochrane, MiDIRS3, NCBI (Medline)4, CINAHL5 und PILOTS6 statt. Die Website der
Hochschule Osnabrück wurde auf geeignete Publikationen durchsucht. Ergänzend zur
Suche auf den Datenbanken wurde auch auf Google Scholar nach geeigneten
Publikationen gesucht. Annette Briley, eine der Autorinnen der laufenden Studie
3
Midwives Information and Resource Service
National Center for Biotechnology Information
5
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
6
Published International Literature on Traumatic Stress
4
22
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
„Surveillance and Treatment of PPH“, kurz STOP, wurde kontaktiert. Die Suche nach
geeigneten Leitlinien wurde auf den Internetseiten von NICE, WHO, GFMER7 und SHV
durchgeführt.
Die obengenannten Datenbanken wurden auf geeignete Artikel durchsucht. Als
Handsuche wurden Links zu anderen wissenschaftlichen Arbeiten, die bei der Suche
erschienen, ebenfalls auf ihre Verwendbarkeit für die Arbeit geprüft und in geeigneten
Artikeln die Literaturangaben auf andere verwendbare Artikel gesichtet. Die Strategie
der Suche wurde mehrmals an Veränderungen der Fragestellung angepasst. Zur
finalen Fragestellung wurden in Kombination mit postpatum haemorrhage, die
Suchbegriffe aus Tabelle 1 eingegeben. Diese Stichworte wurden auf der jeweiligen
Datenbank
dem
dort
verwendeten
Schlagwort
zugeordnet.
Die
detaillierte
Suchstrategie ist dem Anhang 1 zu entnehmen. Studien die bei mehreren Suchen in
den Treffern erschienen, wurden nur beim ersten Auftauchen gezählt.
Tab. 1: Stichworte der Literatursuche auf Deutsch mit englischer Übersetzung
Deutsch
Englisch
Postpartale Heamorrhagie
postpartum haemorrhage
Erfahrung
experience
Angst
fear
Postpartale Depression
postpartum depression
Zufriedenheit
satisfaction
Stillen
breastfeeding
Milchbildung, Laktation
lactation
Bonding
bonding
Postpartale Betreuung
postpartum care
Hebammen Betreuung
midwifery care
Bedürfnisse
needs
Mutter
mother
Vater
father
Psychologie
psychology
Posttraumatische Belastungsstörung
posttraumatic stress disorder
Wünsch für eine Schwangerschaft
desire for pregnancy
7
Geneva Foundation for Medical Education and Research
23
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Der Zeitraum wurde in der Regel nicht eingegrenzt, um angesichts der beschränkten
Literatur zur Fragestellung ein grösseres Spektrum an verfügbaren Studien
sicherzustellen. Ebenfalls wurden keine Limitationen bei den Studientypen gesetzt, da
zur Beantwortung der Fragestellung alle Studientypen Ergebnisse liefern konnten.
Aufgrund der geringen Anzahl für die Fragestellung relevanten Studien wurden auch
Artikel mit einem niedrigen Evidenzniveau für die Ergebnisse verwendet. Studien, die
nicht in einem mit der Schweiz vergleichbaren Setting durchgeführt wurden, wurden
ausgeschlossen, da die Ergebnisse nicht auf die Schweiz übertragen werden können.
Zur Beantwortung der Fragestellung sind die medizinischen Interventionen nur am
Rande relevant, weswegen solche Studien nicht in die Analyse eingeschlossen
wurden.
Als Ausschlusskriterium wurde zu Beginn auch die Intervention Hysterektomie zur
Behandlung der PPH definiert. Da während der Suche festgestellt wurde, dass dadurch
noch weniger Studien verfügbar sein würden und interessante Resultate verloren
gingen, wurde dieses Ausschlusskriterium verworfen. Einen Überblick über die Ein- &
Ausschlusskriterien bietet die nachfolgende Tab. 2.
Tab. 2: Ein-und Ausschlusskriterien für die Studienanalyse
Parameter
Einschlusskriterien
Studientypen
Alle
Zeitraum
Alle bis 2012
Evidenzlevel
Alle
Teilnehmerinnen
-Frauen, die eine PPH erlitten
Ausschlusskriterien
haben
-Partner, deren Frauen eine
PPH erlitten haben
Untersuchungs-
-Kommunikation während und
-Medizinisches Management
gegenstand
nach PPH
-Pflege des Neugeborenen
-Erfahrungen
-Bedürfnisse
Setting
-Geburtskliniken
Studien, die in Settings durch-
-Geburtshäuser
geführt wurden, die sich stark
-Hausgeburten
von den Voraussetzungen in
der Schweiz unterscheiden,
z. B aus nichtwestlichen
Staaten
24
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Die gefundenen Treffer aus der Literaturrecherche wurden anhand ihres Titels auf die
Verwendbarkeit zur Beantwortung der Fragestellung aussortiert. Danach wurden die
Abstracts jener Titel gelesen und erneut auf ihre Eignung überprüft. Nach
Begutachtung der Volltexte wurden die Studien für die Literaturrecherche nach ihrer
Eignung zur Beantwortung der Fragestellung und nach den Ein- und Ausschlusskriterien (Tab. 2) entweder zur Analyse zugelassen oder verworfen.
4.2
Literaturanalysen
Die zur Analyse eingeschlossenen Studien wurden auf folgende Resultate durchsucht:
Erfahrungen der Frauen und ihrer Partner während und nach einer PPH bezüglich
Betreuung, Information, Bedürfnissen, emotionalem und körperlichem Befinden,
Beziehung zum Kind, Partnerschaft und Gedanken zur Familienplanung.
Die Studien wurden nach einem systematischen Raster analysiert und auf ihre Qualität
geprüft, um die Ergebnisse zu vereinheitlichen. Sowohl quantitative als auch qualitative
Studien wurden nach folgenden Punkten untersucht: Fragestellung, Methode (mit der
Unterteilung in Design, Setting, Set, Datenerhebung und -analyse), Studienteilnehmende, Interventionen, Ergebnisse, Diskussion und Schlussfolgerung. Je nach
Studientyp unterscheiden sich anschliessend die zu untersuchenden Kriterien:
Die qualitativen Studien wurden nach folgenden Kernkriterien überprüft: Intersubjektive
Nachvollziehbarkeit/Transparenz, Indikation Methoden (qualitative, Transkriptionsregeln,
Samplingstrategie),
empirische
Verankerung,
Limitationen,
reflektierte
Subjektivität, Kohärenz/Relevanz und Nützlichkeit der Ergebnisse für die eigene
Fragestellung. Diese Bewertungskriterien richten sich nach Steinke (1999, 2000).
Die Untersuchungskriterien für quantitative Studien sind: Risiken für systematische
Fehler, verdeckte Zuordnung, Verblindung, unvollständige Ergebnisdaten, Glaubwürdigkeit der Ergebnisse, Ethik, Evidenzniveau und Nützlichkeit für die eigenen
Fragestellung. Die Analyse erfolgte nach Kunz et al. (2001). Das Evidenzniveau aller
quantitativen Studien wurde nach der AMWF8 & ÄZQ9 (2008,) Tabelle 13,
Bewertungssystem der Canadian Hypertension Society für Studien und Empfehlungen
bestimmt.
Die Einstufung der Leitlinien in Empfehlungsklassen wurde nach Tabelle 14 der AMWF
(2008)
8
9
eingeordnet.
Für
die Analysen
wurden
folgende
Kriterien
beachtet:
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
25
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Geltungsbereich und Zweck, Beteiligung von Interessengruppen, Methoden der
Leitlinienentwicklung,
klare
Gestaltung,
generelle
Anwendbarkeit,
redaktionelle
Unabhängigkeit, Anwendbarkeit, Evidenzniveau der Empfehlungen und Empfehlungen
für die eigene Fragestellung.
Zusätzlich zu den beschriebenen Analysekriterien der Studien wurde auch auf ethische
Aspekte geachtet. In ethischen Richtlinien gibt es laut Polit, Beck & Hungler (2004) drei
ethische Prinzipien. In der Analyse wurde überprüft, ob die Autoren in ihrer Studien zu
diesen ethischen Prinzipien Stellung nehmen.
Nutzen: Schutz vor körperlichem und seelischen Schaden und Ausbeutung; es
geht darum etwas Gutes zu tun
Achtung der Menschenwürde: Selbstbestimmte Teilnahme an einer Studie
Gerechtigkeit: Recht auf faire Behandlung, Privatsphäre und Vertraulichkeit
Diese umfassende Analyse ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der Studien und
somit kann ihre Aussagekraft eingeschätzt werden. Im Folgenden werden die
Ergebnisse der Literatursuche präsentiert und die Inhalte der jeweiligen Studien
aufgezeigt.
5
ERGEBNISSE
Die Literatur bezüglich den Erfahrungen und den daraus entstehenden Bedürfnissen
von Frauen und ihren Partnern mit PPH wurde auf unterschiedlichen Wegen gefunden.
Die Erfolge und Misserfolge der jeweiligen Strategien werden im Folgenden aufgezeigt.
Anschliessend werden die Erkenntnisse aus den Studien und den Analysen dargestellt.
Mögliche Konsequenzen dieser Ergebnisse sind in diesem Kapitel noch nicht Thema.
Ihre Diskussion findet im darauffolgenden Teil der Arbeit (Kapitel 6) statt.
5.1
Ergebnisse der Literatursuche
Insgesamt konnten acht Studien für die Analyse gefunden werden: vier qualitative und
vier quantitative Publikationen. Abbildung 5 zeigt eine Übersicht dieser Suche.
26
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Abb. 5: Übersicht der Literatursuche
Zudem wurden zwei Leitlinien zur Analyse ermittelt. Diese konnten auf den
Internetseiten der WHO und NICE gefunden werden. Die NICE Guideline wurde
ausgewählt, da sie die psychische Situation der Wöchnerinnen aufgreift und
Informationen zur Betreuung liefert. Die Leitlinie der WHO kann aufgrund ihrer
medizinischen Ausrichtung nicht zur Beantwortung der Fragestellung sondern nur im
Theorieteil verwendet werden. Auf den Internetadressen des SHV und GFMER wurden
keine passenden Guidelines entdeckt.
Die Anfrage an Annette Briley blieb ergebnislos. Während der letzten Literatursuche im
Juni 2012 konnte ein interessanter Abstract einer Teilarbeit ihrer Studie gefunden
werden, siehe Anhang 4. Das entsprechende Journal war jedoch weder im Katalog der
BFH noch der Universität Bern verfügbar und konnte auch auf kostenpflichtigen Seiten
nicht beschafft werden. Auf der Seite der Hochschule Osnabrück konnten am 5. März
2012 keine passenden Studien gefunden werden. Eine willkürliche Suche auf Google
Scholar am 14. April 2012 ergab einen ergiebigen Treffer: Snowdon, Elbourne, Forsay
& Alfirevic (2012). Auf der Suchoberfläche von PILOTS wurde am 6. Juni 2012 der
Begriff postpartum hemorrhage eingegeben. Dies ergab einen Treffer zu einer
passenden Studie von Dela Cruz (2011), siehe Anhang 4. Die Studie ist jedoch erst ab
6. Dezember 2012 online verfügbar.
27
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
5.2
Übersicht der Ergebnisse
Die ermittelten Studien ergaben interessante und für die Fragestellung dieser Review
relevante Ergebnisse. Um das Verständnis und die Übersicht der Resultate zu
erleichtern, werden in zwei Tabellen die wichtigsten Informationen zu den einzelnen
Studien und Leitlinien gezeigt. Tabelle 3 fasst die Studien bezüglich Fragestellung,
Design und Methode, Relevante Ergebnisse und Evidenzlevel für quantitative Studien
und die wichtigsten Stärken und Schwächen der qualitativen Artikel zusammen. Die
Leitlinien werden anhand von Zweck, Interessengruppen, Methoden, Ergebnisse und
Evidenzlevel in Tabelle 4 aufgelistet. Im nächsten Unterkapitel (5.3.) werden die
Ergebnisse ausführlich wiedergegeben.
28
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Tab. 3: Zusammenfassung der Ergebnisse und Analyse der Studien
Autor,
Jahr, Land
Fragestellung
Design, Methode
Relevante Ergebnisse
Evidenzlevel, Stärken,
Schwächen
Erfahrungen
machen -Qualitative
naturalistiElmir et al., -Welche
2012, Aust- Frauen mit einer Hysterektomie sche Erhebung
aufgrund einer PPH?
-Semistrukturierte Interralien
views
-n=21
-Follow-up zwischen 5
Monaten und 28 Jahren
-Todesangst, Angst um Kinder, Partner +Authentische und reiund Angehörige
che Daten
-Hilflosigkeit
+Zusammenfassung in
-Sorgen um die Zukunft der Familie Themen ist kohärent
ohne Mutter
-nur australische Frauen
zur Studie zugelassen,
die Anschluss an Internet oder Telefon haben
mussten
Elmir et al., -Welche
Erfahrungen
machen
2011, Aust- Mütter, die nach einer schweren
ralien
PPH eine Notfall- Hysterektomie
durchleben?
-Wie beeinflusst eine auf schwere
PPH folgende Notfall-Hy-sterektomie
das Empfinden der Mutter bezüglich
der Beziehung zum Kind im frühen
Wochenbett?
-Qualitatives naturalistisches Design
-Semistrukturierte
Interviews
-n=21
-Follow-up zwischen 5
Monaten und 28 Jahren
-Verlorene Zeit des Bondings: Trennung
vom Kind während Aufenthalt auf
Intensivstation
-Gefühl zu versagen: körperlich nicht
fähig zu stillen
-Pflege des Kindes abgeben müssen:
Grosse Müdigkeit, Erschöpfung verhindert Fähigkeit Kind zu versorgen, behindert Bindung Mutter-Kind
+Authentische und reiche Daten
+Zusammenfassung in
Themen ist kohärent
-nur australische Frauen
zur Studie zugelassen,
die Anschluss an Internet oder Telefon haben
mussten
Sentilhes et -Welche längerfristigen psychologial., 2011,
schen Auswirkungen haben schwere
Frankreich
PPH auf Frauen, die eine Embolisation der Beckenarterie hatten?
-Retrospektive Intra-Kohortenstudie
-Semistrukturierte Telefoninterviews
-n=68
-Frauen deren Uterus
erhalten werden konnte
-Angebot für psychologische Hilfe
-Erinnerungen an PPH
-Langzeitfolgen
-Rolle der Männer bei PPH
Level 2: II
Sentilhes et -Was sind die Fertilitäts- und Schwal., 2008,
angerschaftsoutcomes von Frauen
France
nach uteriner Devaskularisation aufgrund einer schweren PPH?
-Retrospektive Intra-Kohortenstudie
-Telefoninterview
-n=32
-27 Frauen mit Erhaltung Fertilität
Level 2: I
-16 dieser ohne weiteren Kinderwunsch
-Angst vor PPH als Grund für Aufgabe
Kinderwunsch.
29
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
-Follow-up 12-99 Monate.
Snowdon et -Wie erleben Frauen und ihre Partal., 2012,
ner eine schwere PPH und das MaEngland
nagement und wie sehen sie später
darauf zurück?
-Interpretative
phänomenologische Studie
-Telefoninterviews
-n=9 Frauen, 6 Partner
-traumatische, beängstigende Erlebnisse, Kontrollverlust
-Kommunikationsprobleme der Männer
-Kommunikationsprobleme der Frauen
+Studie erscheint kohärent, sorgfältig erstellt
+Reiche Daten
-2 Frauen mit vorzeitiger
Plazentalösung und 1
Frau mit Milzblutung als
PPH eingeschlossen
Thompson
-Ergründung der Erfahrungen, Sor- -Kohortenstudie
(Intraet al.,
gen und Bedürfnisse von Frauen Kohortenvergleich)
2011(A),
nach schwerer PPH
-n=206
Australien,
Neuseeland
-Emotionale Auswirkungen: im Schock Level 2: II
während PPH wünschten sich Frauen
mehr Informationen
-Folgen für die Zukunft: Aufgabe Kinderwunsch aus Angst vor erneuter PPH
-Sorgen um das Kind
Thompson
-emotionalen und physischen Folgen
et al.,
von Frauen nach PPH ergründen
2011(B),
Australien,
Neuseeland
Kohortenstudie
(Intra-Kohortenvergleich)
n=206
Gesundheitszustand, körperliche Er- Level 2: II
schöpfung,
Wiedereintritt ins Spital während den
ersten 2 Monaten.
Van Stralen -Nicht definiert
et al., 2010, -Hypothese: Vorgang PPH traumaHolland
tisch für Betroffene mit anschliessender Beeinträchtigung der Lebensqualität
-Phänomenologie
-verschiedenen Fragebogen
-Zeichnung über Vorstellung ihres Uterus während und nach der Embolisation
-n=21
-Einschlusskriterium:
Notfall-Embolisation
-Frauen nach Embolisation bei PPH mit
längerfristig guter Lebensqualität
-gute psychische und physische Erholung
+Verschiedene Varianten zur Datenerhebung
und somit umfassende
Resultate
-Methode, Set, Setting
und Analyse der Resultate unklar oder gar nicht
beschrieben
30
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Tab. 4: Zusammenfassung der Ergebnisse und Analyse der Leitlinien
Autor,
Jahr, Land
Zweck
NICE,
-Angemessene Empfehlungen
Demott, K., und best practise zum Sinn, Inet al.
halt und Timing des postpartalen
(2006).
Kontaktes und der Pflege für
England
Mutter und Kind
-Benötigte Informationen, Ausbildung und Support feststellen
-Gute Kommunikation zwischen
medizinischem Personal und
Frauen, Partner und anderen
Familienmitglieder fördern
Beteiligte
gruppen
Interessen- Methode
relevante Ergebnisse
Evidenzlevel
-Einschluss
relevanter
Berufsgruppen wie: Health Visitors und Hebammen, General Practitioner, Pädiater, Geburtshelfer, spezialisierter Physiotherapeut, Neonatologe
-Literatur mit höchstem Evidenzniveau (systematische Methode)
-Empfehlungen
formuliert
-Planen des Inhalts und Entwickeln Grad A, Evider Betreuung (Modelle, optimale denz Ia
Dauer, u.s.w.)
-Erhalten der mütterlichen Gesundheit
-Ernährung des Kindes, Erhaltung
der kindlichen Gesundheit
WHO
-mütterliche Sterblichkeit nach -Finanziert durch WHO. -GülmePPH vermindern
Einschluss
relevanter
zoglu, et al.
Berufsgruppen ein
(2009).
Schweiz
-Einschätzungen
von Experten
-Evidenzen
zusammengetragen
-Diagnose der PPH
Grad A, Evi-Management der atonischen PPH denz Ia
-Management der retinierten Plazenta
-Wahl der Volumensubstitution zum
Erhalt des Kreislaufsystems
-Gesundheitssystem und organisatorische Interventionen
31
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
5.3
Zusammenfassung der Ergebnisse
Die Resultate aus den analysierten Studien konnten in die Kategorien emotionale
Auswirkungen,
Beziehung
zum
Kind
und
Stillen,
Partner
und
längerfristige
Konsequenzen zusammengefasst werden. Trotz dieser Einteilung kann es zu
Überschneidungen einzelner Themen kommen. Zum Beispiel tritt die Angst als
kurzfristige wie auch als längerfristige emotionale Auswirkung auf und ist auch bei den
anwesenden Partnern ein Thema. Gewisse Schnittpunkte sind somit nicht zu
vermeiden, da der Kontext jedoch ein anderer ist, wird an diesen Kategorien
festgehalten. Dieselben Kategorien werden im nächsten Kapitel hilfreich sein, wenn die
Ergebnisse in Anbetracht der Fragestellung und der Zielsetzung (siehe Kapitel 2)
dieser Bachelor Thesis diskutiert werden.
Emotionale Auswirkungen
Frauen und Partner berichten von beängstigenden, traumatischen und verwirrenden
Erfahrungen im Moment einer PPH. Während der Blutung sei alles sehr hektisch
gewesen, die Frauen und ihre Männer nahmen dabei eine passive Rolle ohne jegliche
Kontrollmöglichkeit ein (Snowdon et al., 2012). Diese qualitative sehr aktuelle Studie
sticht durch ihre gut beschriebene Methode hervor. Ein kleiner Mangel besteht darin,
dass nicht klar dargestellt wurde, ob die Daten erhoben wurden, bis eine Sättigung
bestand. Die erhobenen Daten sind reich und authentisch.
Zum Teil trat während der PPH die Angst um das Kind, den Partner und die
Vorstellung, die Familie ohne Mutter zurücklassen zu müssen in den Vordergrund,
denn die Patientinnen realisierten die Gefühle des Partners wie Angst, Wut und Qual
sehr gut (Elmir, Schmied, Jackson & Wilkes, 2012). Diese qualitative Studie zeichnet
sich ebenfalls durch authentische und reiche Daten aus, die erhoben wurden bis eine
Sättigung bestand. Die Erhebungs- und Analysemethoden sind nicht klar ersichtlich.
Ansonsten ist die Studie kohärent.
Die Frauen mit PPH mussten nebst der herausfordernden neuen Rolle als Mutter auch
das traumatische Erlebnis einer lebensbedrohlichen Situation verarbeiten. Die Situation
ist somit schwierig und manchmal gar unmöglich zu bewältigen (Elmir, et al., 2012;
Elmir, Schmied, Wilkes & Jackson, 2011). Drei von 21 Frauen aus der Studie von Elmir
et al., 2012 zogen es in Betracht, sich das Leben zu nehmen, da sie das Leben durch
die PPH als unberechenbar wahrnahmen. Die Frauen suchten nach der Sinnhaftigkeit
32
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
dieses Ereignisses. Sie fragten sich, warum gerade sie in diese Situation geraten
waren.
Betreuung und Information während und nach PPH
Vielen Frauen fehlte die Information darüber, was während der PPH mit ihnen geschah
(Thompson, Ford, Raynes-Greenow, Roberts, Ellwood, 2011(A)). Auch als sie aus der
Narkose erwachten, waren die Frauen teilweise verwirrt und hatten Schmerzen. Sie
äusserten aber vor allem den dringenden Wunsch nach Information bezüglich ihres
Kindes. Vielen wurde jedoch keine Information weitergegeben oder sie verstanden
nicht, was ihnen gesagt wurde. Auch längerfristige Kommunikationsprobleme waren
ein Thema; so wurde den Frauen zum Teil Informationen vorenthalten, was die Frauen
argwöhnisch machen oder sich als Opfer fühlen liess (Snowdon et al., 2012).
Über die physische Gesundheit sprachen 70 % der Frauen mit ihrem Arzt, nur 20 % mit
einer Hebamme. Das psychische Befinden besprachen die Frauen am häufigsten mit
ihrem Partner, gefolgt vom Arzt (40 %) und von der Hebamme (8,2 %) (Thompson,
Roberts & Ellwood, 2011(B). Diese Studie besitzt wie auch die andere Studie von
Thompson et al. (2011(A)) ein hohes Evidenzniveau.
Senthiles et al. (2011) untersuchte 68 Frauen auf Auffassung und Erinnerung an die
PPH während und nach der Geburt. 66 % der Frauen wurde eine Konsultation beim
Psychologen im Spital empfohlen, mehr als die Hälfte lehnte dieses Angebot jedoch
ab. Von den 34 % der Frauen, denen keine psychologische Betreuung angeboten wurde, hätten sich 78 % dies jedoch gewünscht. Die Autoren empfehlen, jeder Frau nach
einer PPH psychologische Betreuung anzubieten. Die Studie weist das Evidenzniveau
II auf. Die Methode ist gut beschrieben, weist jedoch einige Mängel auf, siehe dazu
Tabelle 3 und Anhang 2.
Ein Drittel aller Frauen hatte das Gefühl, dass die PPH durch richtiges Vorgehen der
betreuenden Fachpersonen hätte verhindert werden können. Je höher der Blutverlust
angegeben wurde, desto zufriedener waren die Frauen mit ihrer Betreuung. Die
Autoren schliessen daraus, dass jenen Frauen aufgrund der Schwere der Situation
mehr Beachtung geschenkt wurde. Auch ein Thema war die zu frühe Entlassung nach
Hause und mangelnde Informationen bezüglich der physischen und vor allem
psychischen Genesung. Diese Ergebnisse zeigen laut Autoren, dass das Personal den
emotionalen und informellen Bedürfnissen der Frauen mit PPH hohe Beachtung
schenken sollte (Thompson et al., 2011(A)).
33
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Die NICE-Guidelines (2006) zur postpartalen Betreuung empfehlen, dass bei allen
Frauen während jedem Wochenbettbesuch nach dem emotionalen Empfinden gefragt
wird. Wenn nach 10 - 14 Tagen die Symptome des Baby Blues nicht nachgelassen
haben, sollte ein Screening bezüglich PPD durchgeführt werden. Merkmale zur
Erkennung von psychischen Auffälligkeiten und die Notwendigkeit der Anforderung von
interdisziplinärer Hilfe sind beschrieben.
Beziehung zum Kind und Stillen
Die Mütter, welche vorhatten zu Stillen, hatten das Gefühl, keine richtige Beziehung
zum Kind aufbauen zu können, da sie das Kind nicht von Anfang an Stillen konnten.
Die Frauen hatten die Vorstellung, dass nur eine stillende Mutter eine gute Mutter sei.
Aus körperlicher Schwäche nach der schweren PPH waren die Frauen nicht in der
Lage, ihr Kind zu versorgen. All dies führte zu Gefühlen des Versagens (Elmir et al.,
2011). In der eben genannten Studie nahmen nur 21 Frauen teil. Jedoch hat diese
Studie anhand der Kriterien für qualitative Studien gut abgeschnitten. Thompson et al.
(2011(A)) berichten ebenfalls von Schuldgefühlen der Mütter, weil sie sich nicht selbst
um ihr Kind kümmern konnten. Dass die Pflege des Kindes in der ersten Zeit von
anderen Familienmitgliedern übernommen werden musste, machte viele Mütter traurig
und wütend. Sie hätten am liebsten selber jeden einzelnen Schritt mit ihrem Kind
erlebt. Die Studie von Thompson et al. (2011(A)) besitzt aufgrund seiner hohen
Teilnehmerzahl und dem Erfüllen der Kriterien der quantitativen Studienbewertung ein
hohes Evidenzniveau und somit auch eine grosse Aussagekraft. Einige Mütter mussten
erst einmal damit zurechtkommen, dass ihre Angehörigen ihr Kind noch vor ihr selbst
sehen und berühren konnten (Elmir et al., 2011).
Die Situation der Trennung vom Kind wurde von den Müttern als sehr schlimm
bezeichnet. Die Frauen litten enorm darunter, wenn sie selbst auf der Intensivstation
lagen und ihr Kind nicht sehen konnten. Die Sorge, selbst auf der Intensivstation zu
sein, war nicht so gross wie die Sorge um das Kind (Elmir et al., 2011; Thompson et al.,
2011(A)).
Partner
Für die Partner war die psychische Situation nach der traumatischen Geburt ebenfalls
belastend. Während der PPH hatten sie Angst um ihre Frau und erinnern sich an das
Gefühl, ohne Informationen über ihrer Partnerin alleine gelassen zu werden (Sentilhes
et al., 2011). Zum Teil wurden die Männer aus dem Raum gewiesen, als sich die
Situation zuspitzte. Dies war für sie eine schwierige Situation, speziell da sie nicht
34
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
informiert wurden. Einige Männer wurden für Stunden ohne Information über ihre Frau
alleine gelassen. Dies liess sie annehmen, dass etwas nicht in Ordnung war und sie
begannen mit dem Schlimmsten zu rechnen. Einigen Männern wurde das Kind
überlassen während ihre Frau noch operiert wurde, was zu Überforderung führte. Die
Männer fühlten sich vergessen, und sie empfanden, dass ihre praktischen und
emotionalen Bedürfnisse nicht wahrgenommen wurden (Snowdon et al., 2012).
Die Anwesenheit bei einer PPH als Zuschauer wird von Van Stralen et al. (2010) als
besonders traumatisch beschrieben. Der Partner einer Frau berichtet nach Monaten „i
can still smell the blood10“. Die Männer aus der Studie von Sentilhes et al. (2011)
wollten, dass ihre Partnerinnen kein zweites Mal schwanger werden.
Als Folgerung aus all dem sollte der behandelnde Arzt oder die Hebammen: 1. den
Partner während der PPH informieren, 2. Informationen zum Management,
Wiederholungsrisiko und die Empfehlung, einen Psychologen aufzusuchen, abgeben
und 3. alle unter 2. aufgeführte Punkte nach zwei Monaten in einem erneuten
Gespräch wiederholen. Allgemein sollten die psychologischen Folgen der Geburt
erhoben werden (Sentilhes et al., 2011).
Längerfristige Konsequenzen
35 % aller Frauen bezeichnen ihren Gesundheitszustand 2 und 4 Monate nach der
Geburt und der PPH als schlecht. Über 70 % der Frauen klagen im Wochenbett im
Spital über körperliche Erschöpfung; nach zwei Monaten sind es immer noch über
50 %. 10 % der Frauen mussten während den ersten zwei Monaten aufgrund von
Mastitis, Abszessen, erneuter Blutung, Infektionen oder tiefem Hämoglobin-Spiegel
rehospitalisiert werden. (Thompson et al., 2011(B)). Aufgrund des hohen Evidenzniveaus der Studie kann von einer grossen Aussagekraft ausgegangen werden.
40% aller Frauen hatten nach Sentilhes et al. (2011) zwischen 1 bis 15 Jahren
Langzeitfolgen: Diese waren unter anderem Gedanken an die Geburt, Phobien vor
dem Spital oder vor Blut. Dies stellte auch ein Problem bezüglich der Menstruation dar.
Andere Konsequenzen waren weiter bestehende Todesangst und während mindestens
einem Jahr Unmöglichkeit Sex mit dem Partner zu haben, was einige Frauen als
Mitgrund zur Trennung bezeichneten. Sie erinnerten sich auch noch nach Jahren an
die Angst, zu sterben, an die Schmerzen oder die Trennung vom Kind. 4.4 % der
Betroffenen hatten eine totale Amnesie über die Geburt.
10
„ich rieche immer noch das Blut“
35
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Als einzige Autoren stellten Van Stralen et al. (2010) fest, dass die meisten der
untersuchten Frauen nach einer PPH eine gleich gute Lebensqualität aufwiesen wie
gesunde Frauen. Die mentale Gesundheit von Frauen nach Embolisation stellte sich
sogar als besser dar als diejenige von gesunden Frauen. Ebenfalls wird kein
Zusammenhang zwischen der Aufenthaltsdauer im Spital und der längerfristigen
Lebensqualität aufgezeigt. Eine Erklärung dafür sehen diese Autoren darin, dass
Menschen nach traumatischen Erfahrungen neue Perspektiven bezüglich der wichtigen
Aspekte des Lebens entwickeln. Diese Studie weist jedoch erhebliche Qualitätsmängel
auf: Die Beschreibung von Methode, Set, Setting und Analyse der Resultate sind
minimalistisch bis gar nicht vorhanden.
Die Angstzustände aufgrund des lebensbedrohlichen Ereignisses führten zum Teil zum
posttraumatischen Stresssyndrom. Die Frauen litten längerfristig unter Flashbacks,
Alpträumen und Depression. Durch die Alpträume entwickelten einige Frauen
Schlafstörungen; diese führten zum Teil zu Einschränkungen im Verrichten von
alltäglichen Aktivitäten. Die Erinnerungen und Flashbacks sind ständige Begleiter des
Traumas. Sie traten bei alltäglichen Tätigkeiten wie Fernsehschauen auf. Aufgrund des
Kontrollverlustes unter der PPH assoziierten die Frauen Situationen wie das Mitfahren
in einem Auto mit dem Erlebnis der PPH, da dies ebenfalls Angst vor dem
Kontrollverlust hervorrief. Zudem triggerten die Frauen verschiedene Dinge mit der
PPH; so zum Beispiel das Spital, Menstruation oder andere schwangere Frauen. Viele
Frauen wären froh gewesen um Informationen bezüglich psychischer Genesung im
Wochenbett. Einige hätten sich professionelle Unterstützung gewünscht (Elmir et al.,
2012; Thompson et al., 2011(A)).
Viele Frauen wünschten sich nach der Erfahrung einer PPH aus Angst vor einer
Wiederholung dieses Erlebnisses keine weiteren Kinder. Sie hätten sich Informationen
zum Wiederholungsrisiko einer erneuten PPH gewünscht (Sentilhes et al., 2011;
Sentilhes et al., 2008; Thompson et al., 2011(A)). Die Studie von Senthilles et al. (2008)
wird dem Evidenzniveau I eingeteilt. Die Studie zeichnet sich durch das grosse Followup und die relativ hohe Anzahl beobachteter Schwangerschaften aus. Einige Frauen
würden aus Angst vor dem Eintreten einer erneuten PPH eine ungeplante
Schwangerschaft abtreiben wollen. 52,9% der Frauen, die ein weiteres Kind haben
wollten, zögerten eine erneute Schwangerschaft aus Angst vor einer PPH hinaus. 60%
der Frauen, die wieder schwanger wurden, hatten während der Schwangerschaft eine
stetige Nervosität empfunden (Sentilhes et al., 2011).
36
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
6
DISKUSSION
Aus diesen vielfältigen Erlebnissen und Erfahrungen wird ersichtlich, wie viele Folgen
und daraus entstehende Bedürfnisse die Frauen und auch ihre Partner nach einer PPH
mit sich tragen. Es ist dringend notwendig, diese Tatsachen differenziert anhand der
Modelle und Ansätze aus dem theoretischen Hintergrund zu diskutieren und in
Anbetracht der Verhältnisse in der Schweiz zu beleuchten. Um die Aussagekraft der
Ergebnisse der gesamten Arbeit einschätzen zu können, ist es erforderlich, den
Arbeitsprozess der ganzen Bachelor Thesis kritisch zu betrachten. Diese Reflexion
wird im zweiten Teil dieses Kapitels geschehen.
6.1
Diskussion der Ergebnisse
Der Verständlichkeit wegen werden die Kategorien aus den Ergebnissen so gut wie
möglich übernommen. Da sich die Themen zum Teil überschneiden, wird die
Diskussion in die folgenden Untertitel geteilt: Emotionale Auswirkungen und
längerfristige Konsequenzen, Partner, Beziehung zum Kind und Stillen und Betreuung
und Information während und nach PPH.
Emotionale Auswirkungen und längerfristige Konsequenzen
Aus den Ergebnissen geht hervor, dass sich viele Frauen auch längere Zeit nach der
Geburt körperlich noch nicht gesund fühlen (Thompson et al., 2011). Auch psychisch
haben einige Frauen nach einer PPH Langzeitfolgen wie Phobien, Angst, Depression,
Trauma oder ein PTBS. Zwei verschiedene Gründe sind für das Entstehen eines PTBS
bekannt: extreme Schmerzen und das Gefühl, die Kontrolle zu verlieren. Beide Gründe
können auch bei einer PPH vorkommen. Stress unter der Geburt kann das Stillen, die
Beziehung zum Kind oder das Wiederaufnehmen von sexuellem Kontakt beeinflussen
(Reynolds, 1997).
Es können verschiedene Massnahmen zur Prävention von PTBS ergriffen werden. Mit
einer guten Kommunikation unter der Geburt wird erreicht, dass die Frau das Gefühl
der Kontrolle nicht verliert. Weiter wird die Kontrolle der Geburtsschmerzen thematisiert. Da Schmerz ein häufiger Grund zur Bildung eines Traumas darstellt, könnte die
Reduktion des Schmerzes, unter Berücksichtigung der Einstellung von Frauen, die
keine Medikamente nehmen wollen, ein Potential zur Prävention von PTBS darstellen.
Zusätzlich wird empfohlen, die Geburt nachzubesprechen und es sollten auf Anzeichen
eines PTBS geachtet werden (Reynolds, 1997). Symptome derselben sind Teilamne-
37
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
sie, Depressionen, dissoziative Störungen, Persönlichkeitsveränderungen, Bindungsstörungen, Suchtverhalten, Aggressive Verhaltensmuster, Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche und sexuelle Probleme. Im Gegensatz dazu treten bei der PPD vor
allem Symptome wie Energiemangel, Traurigkeit, inneres Leeregefühl, Schuldgefühle,
ambivalente Gefühle dem Kind gegenüber, allgemeines Desinteresse, Teilnahmslosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Tötungsgedanken (auf sich, auf das Kind und/oder andere
Familienmitglieder bezogen), sexuelle Unlust, Kopfschmerzen, Herzbeschwerden, extreme Reizbarkeit, Taubheitsgefühle, Zittern, Schwindel, Konzentrations- und Schlafstörungen, Ängste und Panikattacken auf (Wikipedia, 2012). Der wichtigste Unterschied
zwischen den beiden Krankheitsbildern besteht also darin, dass beim PTBS eine regelrechte Veränderung der Persönlichkeit und des Verhaltens besteht, während sich bei
der PPD vor allem die Stimmung verändert und körperliche Symptome vorhanden sind.
Die NICE-Guidline der postpartalen Betreuung bezieht sich im Kapitel „Mütterliche
mentale Gesundheit erhalten“ nicht direkt auf die PPH, jedoch gibt sie allgemeine Empfehlungen zur Betreuung im Wochenbett ab: Bei jedem Besuch sollte die Wöchnerin
nach ihrer emotionalen Befindlichkeit befragt werden. Es sollte gefragt werden, welche
Unterstützung sie braucht und welche sie schon bekommen hat sowie welche Bewältigungsstrategien für alltägliche Probleme sie entwickelt hat. Die Frauen sollen ermutigt
werden, von Veränderungen in der Stimmung, der emotionalen Lage oder des Verhaltens zu erzählen. 10 bis 14 Tage nach der Geburt sollte jede Frau bezüglich dem
Rückgang des postpartalen Stimmungstiefes erfragt werden. Falls die Symptome nicht
zurückgegangen sind, sollte die Frau auf PPD untersucht werden (Demott et al., 2006).
Im Gegensatz zu dem oben genannten Artikeln besagen Van Stralen et al. (2010),
dass die Frauen nach PPH mit anschliessender Embolisation eine gute Lebensqualität
aufweisen. Besonders mental gehen sie gestärkt aus dem Erlebnis hervor, da sie die
schönen Dinge des Lebens umso mehr schätzen können. In dieser Studie ist jedoch
nicht ersichtlich, zu welchem Zeitpunkt und somit mit welchem zeitlichen Abstand zu
der PPH die Befragung stattgefunden hat. Es wird lediglich davon gesprochen, dass
die Studie eine Langzeitstudie darstellt. Es könnte somit sein, dass zwischen der PPH
und der Befragung eine grosse Zeitdistanz besteht, was heissen würde, dass die Frauen nach der physischen und psychischen Erholung eine gute Lebensqualität besitzen.
Aus den Studien von Thompson et al. (2011) und Sentilhes et al. (2008) geht hervor,
dass viele Frauen nach einer PPH kein weiteres Kind wollten, oder dass sie eine weitere Schwangerschaft hinauszögerten. Dies zeigt auch die Studie von Gottvall & Waldenström (2002) auf: Frauen mit negativen Erfahrungen bezüglich der ersten Geburt
38
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
hatten weniger nachfolgende Kinder und einen längeren Zeitabstand zu einer weiteren
Schwangerschaft. Frauen, die 35-jährig oder älter waren, oder Frauen, die alleinstehend waren, wurden mit einer nachfolgenden Infertilität in Verbindung gebracht. Die
Autorinnen betonen, dass die Erfahrungen von Frauen ernst genommen und besprochen werden sollten.
Es lässt nun daraus schliessen, dass während einer PPH die ständige Information der
Anwesenden bezüglich der Geschehnisse und der Massnahmen und nach einer PPH
die Nachbesprechung und Informationsabgabe von höchster Wichtigkeit sind, um psychische Langzeitfolgen zu vermindern oder gar zu verhindern. Auch sollten die Frauen
bezüglich PTBS einem Screening unterzogen werden.
Die Frauen und Männer berichteten infolge einer PPH über traumatische Erlebnisse
(Snowdon et al., 2012). Dies zu verarbeiten und wieder in Einklang mit ihrem Leben zu
bringen, stellt eine besondere Herausforderung dar (Elmir et al. 2012; Elmir et al.
2011). Eine Studie von Gamble et al. (2005) beschreibt die Wirkung von Beratungsgesprächen durch eine Hebamme bei Frauen nach traumatischen Geburten. Frauen,
welche eine Beratung 72 h und vier bis sechs Monate postpartum erhielten, hatten
weniger Symptome für Trauma und Depression, zeigten weniger Stress und Gefühle
von Schuldzuweisungen an sich selbst. Auch die Zuversicht auf eine erneute Schwangerschaft konnte durch die Intervention verbessert werden. Kein Unterschied konnte
jedoch in der Rate von PTBS erzielt werden.
Kirchner (2004) erachtet eine Nachbesprechung nach allen Geburten, aber speziell
nach traumatischen Geburten als sehr wichtig, insbesondere da das Trauma ein subjektiver Begriff ist und erst im Gespräch selbst herausgehört werden kann. Diese Gespräche mit der Hebamme sollen den Frauen helfen, das Geburtserlebnis begreifbar
zu machen und die Handlungsweisen der Fachpersonen zu verstehen. Die Frauen
sollen die Geburt reflektieren und verstehen können. Kirchner fordert, dass ein solches
Gespräch nach allen Geburten obligatorisch sein sollte. Wie bisherigen Erfahrungen
aus der Praxis zeigen, sind Hebammen in Schweizer Spitäler darum bemüht, alle
Frauen die sie unter der Geburt begleitet haben, während des Wochenbetts im Spital
zu besuchen. Bei diesen Gesprächen geht es darum, Fragen der Frau rund um die
Geburt zu besprechen und zu klären und zu eruieren, wie die Frau die Geburt erlebt
hat. Dabei können auch Schlüsselerlebnisse oder Ereignisse ans Licht kommen, die
der Frau Mühe bereiten. Die Hebammen ermuntern die Frauen desweitern, sich zu
melden, falls auch zu einem späteren Zeitpunkt noch Bedarf für ein Gespräch ist.
39
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Es ist jedoch so, dass im Spitalalltag aus Zeitmangel und aus Gründen der Arbeitspläne nicht alle Frauen während der Arbeitszeit besucht werden können. Die Hebammen
setzen dann meist Prioritäten und besuchen jene Frauen, die ihrer Ansicht nach Bedarf
dazu haben. Wobei das Empfinden der Hebamme verglichen mit jenem der Frau oft
sehr unterschiedlich sein kann und so Frauen nicht besucht werden, die eventuell das
Bedürfnis nach einem Nachgespräch hätten. Diese Situation könnte sich mit der Einführung der DRG noch weiter verschärfen, da die Frauen früher nach Hause entlassen
werden. Auch Kirchner (2004) beschreibt, dass im klinischen Alltag eine Nachbesprechung der Geburt oft nicht stattfindet.
Wie von Gable et al. (2005) beschrieben, sollten Frauen nach traumatischen Geburten
nicht nur in den Tagen nach der Geburt von der betreuenden Hebamme zu einem Gespräch gebeten werden, sondern auch nach sechs Monaten. In der Schweiz mit der
fragmentierten Betreuung ist diese Tertiärprävention jedoch nicht vorgesehen. In diesem Bereich wird von den Autorinnen ein Handlungsbedarf festgestellt. Es ist notwendig mögliche Modelle in diese Richtung zu erarbeiten und zu implementieren. Die Abschlusskontrolle nach sechs Wochen könnte auch zu diesem Zweck genutzt werden.
Voraussetzung dazu wäre jedoch, dass die Frauen diese Untersuchung bei jener
Fachperson durchführen, die bei der Geburt anwesend war; vorzugsweise bei der
Hebamme, da diese laut Kompetenzprofil und Ausbildung auch für die physische und
mentale Gesundheitsförderung befähigt ist. Die Frau kann von der Hebamme somit im
Hineinwachsen in die neue Rolle als Mutter unterstützt werden. Zudem sind die von
Hebammen erbrachten Leistungen von hoher Qualität und Kosteneffizienz.
Wie gesehen, braucht es für die Betroffenen viel Zeit und Geduld, die Erlebnisse einer
PPH mit sich in Einklang zu bringen. Dies steht auch im Konflikt mit den heutigen gesellschaftlichen Ansprüchen, welche schon dem physiologischen Wochenbett kaum
Beachtung und Raum schenken. Frauen sollen nach der Geburt eines Kindes möglichst rasch wieder aktiv sein und alle Verpflichtungen im privaten und eventuell auch
schon im beruflichen Alltag bewältigen. Es wird von Ihnen erwartet, dass sie nun als
Mutter glücklich sind. Diese Ansprüche können die Frauen überfordern und ein Gefühl
des Versagens auslösen. Für das weitere Umfeld kann es zudem schwierig sein, zu
verstehen, was Menschen, die eine PPH erlebten, durchmachen müssen. Dadurch
fehlt auch das Verständnis für die Bedeutung des Wochenbetts. Das Umfeld kann oft
nicht nachvollziehen, dass nach einer Geburt nichts so ist wie vorher, und dass das
Anpassen an die neue Situation seine Zeit braucht. Dies kann die Frauen psychisch
unter Druck setzten, was im schlimmsten Fall zu schwerwiegenden Folgen führen
40
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
kann. Aus einer Studie geht hervor, dass einige Frauen mit dem Gedanken spielten,
sich das Leben zu nehmen. Eine Studie von Appleby (1995) zeigte, dass Frauen und
andere Personen, die für kleine Kinder verantwortlich sind, trotz psychischer Erkrankungen weniger Suizid begehen. Kleine Kinder stellen quasi einen Schutzfaktor dar.
Partner
Für viele Partner war das Erlebnis einer PPH ihrer Partnerin belastend oder gar
traumatisch. Die Angst, Unsicherheit und Ungewissheit waren für viele Männer
schlimm schwer zu ertragen. Es geht ebenfalls aus den Studien hervor, dass der
Informationsfluss zwischen dem medizinischen Personal und den Vätern mangelhaft
war. Sie fühlten sich alleine gelassen und erlitten Stunden der Ungewissheit, in denen
sie nicht wussten, was mit ihrer Frau oder dem Kind geschah (Sentilhes et al. 2011;
Snowdon et al., 2012). Die Partner wurden beim Zuspitzen der Situation in einen
anderen Raum geschickt (Snowdon, et al., 2012). Ist es wirklich notwendig, dass die
Männer in einer Notfallsituation von ihrer Partnerin weggebracht werden? Das
Beiwohnen eines Notfalls und das Beobachten, was alles für die geliebte Person getan
wird, gibt den Partnern das Gefühl miteinbezogen zu werden, anstelle des
ausgeschlossen Seins (Mapp & Hudson, 2005 in Snowdon et al., 2012). Die Studie von
Lowry (2011) sieht die Anwesenheit von Angehörigen bei Wiederbelebungsmassnahmen als Chance. Keine der befragten Pflegefachpersonen gab an, dass die
Angehörigen von dem Dabeisein Schaden genommen hätten. Es wird aber als wichtig
erachtet, dass eine Richtlinie zur Anwesenheit von Angehörigen besteht. So wird
empfohlen, dass Angehörige nur anwesend sein dürfen, wenn der behandelnde Arzt
informiert und einverstanden ist. Die Angehörigen sollen durch jemanden vom Personal
begleitet und informiert werden. Falls die Angehörigen nicht von Anfang an anwesend
sind, sollen sie vor dem Betreten des Behandlungsraumes über den Gesundheitszustand und die ergriffene Therapie informiert werden. Sie sollten wissen, was zu
erwarten ist, beispielsweise wenn viele Schläuche zur Medikation zu sehen sind.
Sollten die Angehörigen hysterisch werden, Zeichen eines Schwächeanfalls zeigen
oder die Arbeit der Fachpersonen behindern, müssen sie den Raum verlassen und
weiter betreut und informiert werden. Egging et al. (2009) stellten folgende Evidenzen
zur Präsenz von Angehörigen bei Wiederbelebungen zusammen: Angehörige möchten
anwesend sein. Dies entspricht auch dem Wunsch der Patienten. Zudem beeinflusst
die Anwesenheit die Betreuung durch Fachpersonen nicht negativ. Es gibt wenige oder
keine Evidenzen dafür, dass die Gegenwart bei der Behandlung schädlich für den
Patienten, die Angehörigen oder die Fachpersonen sind. Zum Dabeisein von Partnern
41
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
während einer PPH lässt sich den Schluss ziehen, dass unter bestimmten
Bedingungen das Beiwohnen der Situation gefördert werden sollte. Dies entspricht
auch der familienzentrierten Arbeitsweise von Hebammen.
Die Kommunikation zwischen dem medizinischen Personal und der Patientin und ihren
Angehörigen scheint demzufolge einen grossen Einfluss auf das Befinden der
Betroffenen zu haben. Somit sollten unbedingt regelmässig Informationen bezüglich
den Handlungen und dem Wohlergehen der Frau und des Kindes an die Väter
abgegeben werden. Somit können sich diese auf die Situation einstellen, und sie
fühlen sich nicht alleine gelassen, sondern begleitet und wahrgenommen.
Väter können nach einer traumatischen Geburt eine grosse Ressource für die Mutter
und das Kind darstellen. Durch ihre Anwesenheit nach der Geburt zu Hause können
sie helfen, das Kind zu versorgen. Für die Mutter ist dies eine grosse Stütze, da sie
nicht den Anspruch an sich stellen muss, möglichst schnell wieder auf den Beinen zu
sein, um alles zu managen. Die Anwesenheit der Väter nimmt den Druck von den
Frauen, und sie können sich auf ihre Erholung und Genesung konzentrieren
(Erlandsson & Lindgren, 2011). Diese Tatsache wird auch durch die maslowsche
Bedürfnispyramide unterstützt, welche besagt, dass Sicherheit ein Mangelbedürfnis ist,
ohne dessen Befriedigung keine Wachstumsbedürfnisse aufbegehren. Als zusätzliche
und ebenfalls sehr wichtige Folge davon, dass die Väter zu Hause sein können, ist die
Tatsache, dass sich dadurch die Beziehung zum Kind positiv entwickelt. Die Väter
können die Beziehung zum Kind dadurch, dass sie viel Zeit zusammen verbringen,
sehr gut aufbauen (Erlandsson & Lindgren, 2011).
Diese Tatsache, dass es für die Mutter, das Kind und den Vater positive Auswirkungen
hat, wenn der Vater in den ersten Wochen nach der Geburt zu Hause ist, lässt darauf
schliessen, dass es womöglich für die Gesundheit der Familie sinnvoll wäre, wenn ein
Vaterschaftsurlaub existieren würde.
Beziehung zum Kind und Stillen
Eines der Themen, welches die Frauen nach einer PPH sehr beschäftigt, ist das
Stillen. Wie in den Ergebnissen aufgeführt ist, fühlen sich viele Mütter als Versagerin,
wenn sie ihr Kind nicht stillen können, da sie das Stillen damit assoziieren, eine gute
Mutter zu sein. Diese Annahme eine schlechte Mutter zu sein wird, laut Elmir et al.
(2011), durch die Empfehlungen des medizinischen Personals gestärkt, die sich sehr
für das Stillen einsetzen. Die Empfehlung von UNICEF (2010) sieht das Stillen als das
Beste für das Kind und sie listet viele Vorteile des Stillens auf: das Bewahren des
42
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Kindes vor Krankheiten und Allergien, die Versorgung mit Nährstoffen für das
Wachstum und die Entwicklung des Kindes, Förderung des Bondings und nicht zuletzt
auch die Förderung der Rückbildung des Uterus, was in vielen Fällen ein sensibles
Thema für die Frauen ist. Die Empfehlung der UNICEF (n.d.) sieht in den zehn
Schritten zum erfolgreichen Stillen auch vor, dass das Personal schriftliche Richtlinien
zur Förderung des Stillens erhält, und dass das Personal Schulungen durchläuft. Durch
die Propaganda der UNICEF und mit dem Erfolgswillen der Spitäler, möglichst hohe
Stillraten zu erzielen, erhöht sich der Druck auf die betreuenden Fachpersonen, das
Stillen zu fördern. Dazu kommt ihr Wissen um die vielen Vorzüge des Stillens für Mutter
und Kind. Dies kann einen Überaktivismus auslösen, wobei nicht mehr die Wünsche
und Bedürfnisse der Wöchnerinnen, sondern nur das Stillen im Zentrum steht. Es ist
deshalb sinnvoll, je nach Situation abzuwägen, in welchen Fällen das unbedingte
Empfehlen zum Stillen zweckmässig ist. Die Information und Betreuung bezüglich
diesem Thema sollte individuell und genau auf die Frau und ihre Geschichte angepasst
sein. Es sollte unbedingt vermieden werden, dass sich die Frau ein schlechtes
Gewissen macht. Im Gegenteil sollte die Frau in ihrer Situation bestärkt werden und es
sollten ihr Möglichkeiten gezeigt werden, wie das Bonding auch ohne Stillen stattfinden
kann.
Beck & Watson (2008) haben Faktoren aufgelistet, die die Frauen dazu bewegen, das
Stillen weiter zu führen oder aufzugeben. Faktoren, die eher zum Fortsetzen des Stillens bewegen, sind: sich als Mutter beweisen können, Einswerden mit dem Kind und
emotionale Genesung. Faktoren, die eher zum Abstillen führen sind: sich aufdrängende Flashbacks, Trennung vom Kind, das „Gefühl, verletzt zu werden“, physische
Schmerzen und ungenügende Milchbildung. Dies ist auf Abbildung 6 anhand einer
Waage aufgezeigt. Laut den Autoren erleben alle Frauen in einem mehr oder weniger
grossen Ausmass jeden dieser Faktoren. Sie führen aber je nach Wahrnehmung zu
einem anderen Ausgang für das Stillen. Als zentralen Punkt nennen die Autoren das
„Gefühl, verletzt zu werden“. Einige Frauen empfanden die Brust nach der traumatischen Geburt als eine verletzliche Körperstelle. Dieses Gefühl kommt insbesondere bei
den Versuchen des Personals, den Frauen beim Stillen unterstützend zu helfen, auf.
Beck & Watson empfehlen, dass das Personal sehr umsichtig und respektvoll mit den
Frauen und ihren Körpern umgehen sollen. Zum Beispiel sollen die Frauen gefragt
werden, ob es in Ordnung sei, die Brust zu berühren. Ein Teil der Verantwortung des
Personals besteht darin, den Frauen die nötige Unterstützung, Information und Ermunterung zum Stillen zu geben. Der zweite, genauso wichtige Teil ist es, die Frauen wissen zu lassen, dass es ihre Entscheidung ist, zu stillen oder nicht zu stillen. Egal wie
43
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
die Entscheidung ausfällt, sollen die Frauen kein schlechtes Gewissen haben müssen,
denn das Zwingen zum Stillen kann Gefühle von Scham und Unzulänglichkeit auslösen.
Abb. 6: Faktoren, die den Entscheid zum weiteren Stillen fördern/ hindern (Watson & Beck,
2008, pp. 232)
Was viele Frauen ebenfalls sehr beschäftigte, war die Tatsache, dass sie zum Teil
aufgrund von körperlichen Folgen der PPH nicht in der Lage waren, ihr Kind
selbständig zu versorgen. Teilweise machte es die Mütter traurig oder sogar wütend,
wenn andere Familienmitglieder ihr Kind versorgten (Thompson et al., 2011). Auch
diesem Sachverhalt könnte mit der angemessenen und individuell an die Verfassung
der Frau angepassten Betreuung Abhilfe verschafft werden. Beispielsweise indem der
Frau vorgeschlagen wird, das Kind selbst im Bett zu wickeln oder das Kind von der
betreuenden Person in Anwesenheit der Mutter im Schlafzimmer zu baden. Die Frau
sollte trotz den momentanen körperlichen Einschränkungen in ihrer Autonomie
unterstützt werden. Ihr sollte ermöglicht werden, das Kind soweit wie es geht, selbst zu
versorgen und man sollte sie darin unterstützen und bestärken.
Dieser Vorschlag basiert auf dem Liegestuhlmodell nach Jean Ball. Das Wohlbefinden
der Frauen hängt entscheidend davon ab, wie sie mit ihren individuellen Ressourcen
44
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
von Fachpersonen und ihrem persönlichen Umfeld unterstützt wird. Den Frauen ist
nicht immer bewusst, über welche Ressourcen sie verfügen. Es ist Aufgabe der
Hebamme, den Frauen beim Entdecken ihrer Fähigkeiten zu helfen und die Nutzung
dieser zu unterstützen. So kann eine Wöchnerin, die noch schwach ist, ihr
Neugeborenes auch im Bett liegend wickeln.
Betreuung und Information während und nach einer PPH
Snowdon et al. (2012) berichtet von Frauen, die nach dem Erwachen aus der Narkose
nicht über ihren Gesundheitszustand und jenen ihres Neugeborenen informiert wurden.
Erhielten sie Informationen, konnten sie diese oft nicht verstehen. Wurden die Frauen
nicht vollständig informiert, hatten sie das Gefühl, man verheimliche ihnen etwas. Dies
kann mit der Bedürfnispyramide nach Maslow verstanden werden. In der Situation
selbst haben die Frauen und ihre Partner ein ausgeprägtes Bedürfnis nach Sicherheit.
In der Akutsituation erleben die Beteiligten beängstigende und verstörende Augenblicke; sie machen sich Sorgen um ihr eigenes Überleben aber auch um jenes ihrer Kinder. Nachdem einige Zeit nach der PPH verstrichen ist und das Mangelbedürfnis nach
Sicherheit befriedigt ist, können die Frauen und ihre Partner das Wachstumsbedürfnis
beispielweise nach Wissen entwickeln. Sie wollen verstehen, was passiert ist, und versuchen, einen Sinn in den Vorkommnissen zu finden. Die Thematik der Sinnhaftigkeit
der Ereignisse wurde ebenfalls in den Studien von Elmir (2012) und Thompson et al.
(2011(A)) aufgeworfen. Die Betroffenen fragten sich, warum gerade sie eine PPH erlitten und ob durch ein anderes, aus ihrer Sicht besseres Vorgehen seitens der betreuenden Fachpersonen die PPH hätte vermieden werden können.
Interessant ist auch, dass Frauen umso zufriedener mit ihrer Betreuung waren, je höher der Blutverlust war (Thompson et al., 2011(A)). Die Autoren geben dafür als mögliche Gründe an, dass sich die Betreuenden wohl intensiver um diese Frauen kümmerten. Dies ist aber nach Ansicht der Autorinnen dieser Bachelor Thesis nicht der einzige
Erklärungsansatz: Möglicherweise waren diese Frauen auch einfach zufriedener, weil
sie merkten, an welch dünnem Faden ihr Leben hing und sie deshalb dankbar für ihr
Überleben waren. Allgemein wurden in den analysierten Studien vor allem Frauen mit
massiven Blutverlusten und invasiven Massnahmen wie Embolisation und
Hysterek-
tomie befragt. Aus diesem Grund könnten die Resultate anders aussehen, wenn mehr
Frauen mit weniger gravierenden PPH befragt würden.
Wie aus den obigen Ausführungen hervorgeht, braucht die seelische Heilung nach einer PPH viel Zeit und Geduld. Für eine gute Begleitung dieses Genesungsprozesses
45
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
braucht es auch von Seiten der betreuenden Fachpersonen viel Zeit. Die Betreuung
umfasst ein Nachgespräch kurz nach der Geburt. Zudem sollte auch zu einem späteren Zeitpunkt ein Gespräch dieser Art stattfinden. Im Wochenbett braucht es die Betreuung der Hebamme bezüglich Themen wie Stillen, Pflege des Kindes, Ängste, Rollenfindung, Bonding, emotionales Ungleichgewicht, Heilung von körperlichen und emotionalen Verletzungen und Rückbildung von schwangerschaftsbedingten Veränderungen. Diese Aspekte sind nicht nur in der postpartalen Zeit von Bedeutung. Das Thematisieren dieser Prozesse kann schon in der Schwangerschaft beginnen, um das Verständnis und somit den Umgang mit diesen Themen zu fördern.
Die Betreuung während der gesamten Mutterschaft ist in der Schweiz durch verschiedene Berufsgruppen abgedeckt. Während der Schwangerschaft werden die werdenden
Mütter hauptsächlich von Gynäkologen betreut: So haben nur etwa 10 % aller
Schwangeren mindestens einmal eine Kontrolle bei einer freipraktizierenden Hebamme
(Greuter, König & Schmid, 2011). Frauen, die von Hebammen betreut werden, sind
zufriedener als Frauen, die von Ärzten betreut werden. Zudem haben die Frauen ein
grösseres Vertrauen in die Hebammen (Villar, Carroli, Khan-Neelofur, Piaggio & Gülmezoglu et al., 2001). Eine Review, die das Modell der kontinuierlichen Hebammenbetreuung mit dem Modell der nichtkontinuierlichen Betreuung durch Ärzte und Hebammen verglich, konnte positive Auswirkungen der kontinuierlichen Begleitung feststellen.
Frauen, die Kontinuität in ihrer Betreuung erlebten, wurden in der Schwangerschaft
seltener hospitalisiert, nahmen öfter an Geburtsvorbereitungskursen teil, konnten ihre
Ängste öfters ansprechen und fühlten sich besser auf die Geburt vorbereitet. Sie erlebten unter der Geburt seltener einen Kontrollverlust, brauchten weniger Schmerzmittel,
berichteten über bessere Geburtserlebnisse, erlebten die Fachpersonen als unterstützend, konnten postpartale Probleme ansprechen und fühlten sich auf die Betreuung
eines Kindes vorbereitet. Die Autorin gibt an, dass aus ihren Ergebnissen jedoch nicht
geschlossen werden kann, ob die positiven Effekte aufgrund der Kontinuität oder aufgrund der Hebammenbetreuung erreicht wurden (Hodnett, 2008). Bei von Hebammen
betreuten Frauen wurden signifikant weniger Interventionen ergriffen; so war die Rate
an Geburtseinleitungen und Sectiones geringer (Turnbull et al., 1996). Zum selben
Ergebnis kam eine andere Studie, welche zudem auch feststellte, dass kontinuierliche
Hebammenbetreuung gleich sicher ist wie Ärzte-Hebammenbetreuung und zudem
Kosten eingespart werden (Toohill & Turkstra, 2011). Dies ist von Bedeutung, da in der
Schweiz die Ausgaben im Gesundheitswesen und die Krankenkassenprämien jährlich
ansteigen (BFS, 2012).
46
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
All dies zeigt, dass Hebammen mit ihrer ganzheitlichen und individuell an die Frau und
ihre Familie angepasste Arbeit hohe Zufriedenheit bei den Frauen erreichen und eine
qualitativ hochstehende Betreuung anbieten. Interessant ist dieses Betreuungsmodell
auch im Hinblick auf die stets steigenden Kosten im Gesundheitswesen. Obwohl die
oben genannten Ergebnisse bei gesunden Frauen mit physiologischen Verläufen
erhoben wurden, können Schlussfolgerungen für die Thematik der PPH gezogen
werden. Durch die geringere Anzahl an Interventionen wirken die Hebammen
primärpräventiv einer PPH entgegen. Dadurch könnte dem Trend der steigenden
Inzidenz von PPH entgegengewirkt werden. Trotz bekannter Risikofaktoren für eine
PPH treten schwere Blutungen auch überraschend bei zuvor physiologischen
Schwangerschaften und Geburten auf. Durch die kontinuierliche Begleitung vor und
nach der PPH können die Frauen von den beschriebenen Vorteilen profitieren, was
auch ihre Genesung und die Anpassung an die neue Rolle als Mutter positiv
beeinflusst. Eine kontinuierliche Betreuung durch eine Hebamme wird in der Schweiz
eigentlich nur von freipraktizierenden Hebammen angeboten. Diese begleiten Frauen
oft während der Schwangerschaft, der Geburt und im Wochenbett; entweder zu Hause
oder in einem Spital mit Belegsystem. Vielen Frauen ist das Angebot der
Hebammenbetreuung während der Schwangerschaft nicht bekannt; so sind die
Kontrollen und die Begleitung während der Zeit vor der Geburt vor allem in den
Händen der Gynäkologen. Einige Spitäler bieten in der Schwangerschaft eine
kontinuierliche Betreuung durch eine Hebamme an. Unter der Geburt und im
Wochenbett im Spital und später zu Hause übernehmen verschiedene Hebammen
oder Pflegefachpersonen die Begleitung. Wie beschrieben sind im Wochenbett viele
physiologische Umstellungs- und Heilungsprozesse sowohl auf körperlicher als auch
auf emotionaler Ebene im Gange. Der durch das Gesundheitssystem finanzierte Anteil
der Betreuung durch Hebammen, fällt in Anbetracht all dieser Aspekte eher knapp aus.
Durch eine PPH treten noch weitere physische und psychische Probleme auf, welche
es zu bewältigen gilt. Dies erfordert meist eine verlängerte Wochenbettbetreuung,
welche nicht von der Hebamme selbst, sondern nur durch ein ärztliches Zeugnis
verordnet werden kann. Hebammenbetreuung für alle Frauen, die diese wünschen,
kann nicht immer gewährleistet werden, da es in gewissen Regionen zu wenige
freiberufliche Hebammen gibt. „Die Erfahrung der Hebammenzentrale Zürich zeigt
analog zu einer deutschen Studie (…), dass die Arbeitsbelastung der Hebammen in der
Wochenbett-Betreuung gross ist und nicht für alle Frauen, die eine Betreuung
wünschen/benötigen, eine Hebamme gefunden werden kann“ (Angehrn Okpapa,
Eigenmann, Graf Heule, Iglesias Elsner & Schreibmüller, 2010, S. 11). Diese Tatsache
könnte sich durch die Auswirkungen der seit Anfang 2012 eingeführten DRG noch
47
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
verstärken, da mit einem verkürzten Wochenbettaufenthalt im Spital gerechnet wird.
Die Beleuchtung all dieser Themen zeigt auf, dass die PPH weit mehr Auswirkungen
hat, als allgemein angenommen. Um diese übersichtlich aufzuzeigen, werden im
Folgenden die einzelnen Bedürfnisse von Betroffenen einer PPH stichwortartig
aufgezeigt und geeignete Empfehlungen abgeleitet.
Traumatische Geburt mit Langzeitfolgen und Integration dieses Ereignisses in das
eigene Leben

Fortlaufende und auf die Situation und die Bedürfnisse des Paares
angemessene Informationen

Nachbesprechung der Geburt, unmittelbar nach der PPH, zwei Monate danach
und eventuell ein halbes Jahr später

Abfragen des emotionalen Befindens bei jedem Wochenbettbesuch

Auf Zeichen von PTBS und PPD achten, entsprechende Screening Instrumente
einsetzen
Emotionale Belastung des Partners

Richtlinie zur Anwesenheit von Angehörigen in Notfallsituationen, wenn möglich
Einbezug des Partners

Kontinuierliche Information an den Partner

Unterstützung bei der Bereuung des Kindes durch den Vater während der PPH
Stillschwierigkeiten und Gefühle des Versagens

Erheben der Bedürfnisse der Frau bezüglich Stillen

Unterstützen der individuellen Entscheidung der Frau bezüglich Stillen oder
Abstillen

Ressourcenorientierte Hilfestellung beim Ernähren des Kindes
48
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Erschwerte Versorgung des Kindes

Ressourcen der Frau aufzeigen und unterstützen

Erforderliche Unterstützung mobilisieren
Verzicht auf weitere Kinder

Empathischer Umgang mit Gefühlen der Frau und des Partners

Ängste wahrnehmen und besprechen

Aufklärung und Information zu Wiederholungsrisiko einer PPH
Überfordernde Ansprüche der Gesellschaft an die Genesung der Mütter

Sensibilisierung für Prozesse des Wochenbetts in der Schwangerschaft

Frau
über
physiologische,
emotionale
und
physische
Veränderungen
aufmerksam machen; Normalität aufzeigen (z.B. postpartales Stimmungstief,
Müdigkeit, usw.)

Motivation der Frau, sich Zeit zu geben im Finden der neuen Rolle als Mutter,
bei den Umstellungsprozessen und Heilungsabläufen
Um diese Punkte umzusetzen zu können, sind folgende globale Veränderungen
hilfreich:

Fördern einer kontinuierlichen Betreuung während der Mutterschaft durch eine
Hebamme

Ausreichende Ausbildungsplätze anbieten zum Sicherstellen von genügend
(freipraktizierender) Hebammen

Anstellen von genügend Hebammen in Spitälern, um Zeitdruck zu verringern
und damit eine qualitativ hochstehende Betreuung zu gewährleisten  erfordert
Überdenken der Finanzpolitik im Gesundheitswesen
49
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
6.2
Reflexion
In der Literaturrecherche waren nebst der medizinischen Handhabung der PPH nur
wenig Artikel zum Thema zu finden. In allen in die Analyse eingeschlossenen Studien,
wurde keine Unterscheidung zwischen primären und sekundären Blutungen vorgenommen. Dies entspricht der allgemeinen Lage zu Studien, Richtlinien, Guidelines und
Fachliteratur zur Thematik PPH. Wenn in den Studien eine Unterscheidung zwischen
den Blutungen vorgenommen wird, so wird die sekundäre PPH nur marginal behandelt.
Es besteht allgemein einen Forschungsbedarf zur sekundären PPH. Die Erforschung
des Erlebens und der Bedürfnisse sowie der nichtmedizinischen Betreuung sowohl von
primären als auch von sekundären PPH steht erst am Beginn. In diesem Bereich ist
weitere Forschung vonnöten, damit Frauen und ihre Partner in und nach einer solchen
Situation optimal begleitet werden können.
Die in der vorliegenden Arbeit untersuchten Studien wurden alle in industrialisierten
Ländern gemacht. Somit sind die Ergebnisse auf die Schweiz übertragbar. Es können
folglich Empfehlungen für das Gesundheitssystem und für die Hebammen abgegeben
werden.
Eine Schwäche der Arbeit besteht darin, dass die der Arbeit zugrunde liegenden
Untersuchungen von Erlebnissen, Bedürfnissen und psychischen Auswirkungen einer
PPH erst in den letzten fünf Jahren vorgenommen wurden. Dadurch sind erst wenige
Studien verfügbar. Während zwei der verfügbaren quantitativen Studien eine eher
grosse Stichprobe untersuchten, analysieren zwei eine kleine Stichprobe. Eine
Übertragung im Sinne einer Induktion kann deswegen nicht in jedem Fall vorgenommen werden. Das gleiche gilt für die qualitativen Studien, da sie jeweils eine
kleine Probandengruppe abbilden; dies dafür sehr genau und authentisch. Einige der
Studien weisen Mängel in der Qualität auf. Aufgrund der geringen Zahl an geeigneten
Publikationen zur Thematik dieser Arbeit wurden solche Studien für die Review nicht
ausgeschlossen. Die eingeschlossenen Studien wurden in Settings durchgeführt, die
mit der Schweiz vergleichbar sind. Daher können aus den Daten auch Aussagen über
die Situation in der Schweiz gemacht werden. Die Gesundheitssysteme sind jedoch in
vielen Ländern sehr unterschiedlich aufgebaut und organisiert. Es wäre daher wichtig
und interessant, auch Studien zu dieser Thematik in der Schweiz durchzuführen, um
genaue Aussagen zur schweizerischen Situation zu generieren.
50
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
7
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Mittels dieser Review konnten relevante und interessante Aspekte zur PPH und somit
der Handlungsbedarf in der Betreuung aufgezeigt werden. So sind die wichtigsten
längerfristigen Auswirkungen der PPH auf der psychischen Ebene: Angst, Depression,
Trauma, PTBS und das Aufgeben eines weiteren Kinderwunsches. Zu den physischen
Folgen zählen Erschöpfung und Müdigkeit. Die Aufgabe der Hebamme bei einer PPH
ist die Prävention im Sinne einer Verminderung dieser Konsequenzen und
Unterstützen der Genesung sowohl physisch als auch psychisch. Zudem soll die
Anpassung der Frau und des Partners an die neue Rolle und Aufgabe als Mutter und
Vater gefördert werden. Ein wichtiges Instrument, um dies zu erreichen, ist die
Nachbesprechung der Geburt mit der Fachperson, die dabei anwesend war, sowohl in
den Tagen nach der PPH wie auch zu einem späteren Zeitpunkt. In diesem Gespräch
sollten Screeningmethoden zur Erkennung von PTBS und PPD angewandt werden.
Dies erfordert jedoch neue Wege in der Wochenbettpolitik, sprich Kontinuität in der
Hebammenbetreuung. Es braucht auch Änderungen von kleineren Strukturen. So sollte
jede Geburtsabteilung über eine Richtlinie zur Nachbesprechung der Geburt verfügen.
Dafür muss die nötige Zeit auch bei hoher Arbeitsbelastung zur Verfügung gestellt
werden. Andere Massnahmen zur Verbesserung der Betreuung sind Informationen
während und nach der PPH, um das Gefühl des Kontrollverlustes der Frau möglichst
gering zu halten und somit präventiv einem möglichen Trauma vorzubeugen.
Aus der Literatur geht hervor, dass viele Frauen informationshungrig sind, da die
Kommunikation
besonders
während
Notfällen
erschwert
ist.
Bezüglich
dem
Informationsfluss zwischen den betreuenden Fachpersonen und der Frau und ihrem
Partner ist es speziell bei der Trennung von Mutter und Kind wichtig, korrekt und
kontinuierlich über den Zustand des Kindes und seinen Aufenthaltsort und die
Betreuung zu informieren. Für viele Frauen war es schwierig, nicht selbst für ihr
Neugeborenes sorgen zu können. In diesem Zusammenhang scheint es wichtig, für
jede Frau eine individuelle ressourcenorientierte Lösung zu finden und sie in ihren
Fähigkeiten und ihrem Muttersein zu unterstützen. In vielen Fällen erweist sich das
Stillen zu Beginn als schwierig. Dies stellt oftmals ein Problem für die Frauen dar; sie
fühlen sich alleine gelassen. Sie denken, nur eine stillende Mutter sei eine gute Mutter.
Die Aufgabe der betreuenden Fachpersonen besteht einerseits darin, die nötigen
Informationen und Unterstützung zu bieten, anderseits die Frauen zu einem
selbständigen Entscheid für oder gegen das Stillen zu ermutigen. Jede Entscheidung
der Frau soll gewürdigt und respektiert werden, damit Gefühle wie Schuld und
51
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Versagen vermieden werden können. Alle Hebammen und Pflegenden sind gefordert,
ihre Wertvorstellungen zum Thema Stillen und ihrer Betreuung rund um die Ernährung
des Kindes zu reflektieren,
um
Vorurteilen gegenüber
abstillenden Müttern
vorzubeugen.
Die Partner fühlten sich während der PPH allein gelassen. Ihre Situation war von Angst
und Unsicherheit geprägt, da sie zum Teil des Raumes verwiesen wurden. Die Partner
waren informationshungrig, weil sie nicht über den Zustand ihrer Partnerin informiert
wurden. Nach der gesichteten Literatur zeigt sich, dass dies nicht immer der Fall sein
muss, sondern individuell, je nach Situation, Befinden und Präferenz des Partners über
den Umfang der Kommunikation und die Anwesenheit des Partners bei der
Behandlung seiner Partnerin entschieden werden kann. Im Falle einer Anwesenheit
des Partners sollte darauf geachtet werden, dass eine Person aus dem Team für ihn
zuständig ist, die ihn laufend informiert, auf seinen Zustand achtet und ihn
gegebenenfalls aus dem Raum begleitet. Ist der Mann nicht im Raum anwesend, sollte
eine Person bestimmt werden, die ihn fortlaufend über die Situation informiert und sich
um seine Bedürfnisse kümmert. In diesem Bereich ist sicherlich weitere Forschung
nötig. Zum Beispiel zum Thema wie Partner einen geburtshilflichen Notfall erleben.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Hebamme eine zentrale Rolle in den
folgenden Punkten zukommt:

Auf die Bedürfnisse der Frau und ihres Partners abgestimmte Informationen
und familienzentrierte Betreuung während der PPH

Individuelle Förderung des Bondings, der Ernährung des Kindes und
ressourcenorientierte Unterstützung der Frau in der Betreuung des Kindes

Nachbesprechen der Geburt in den Tagen nach der Geburt und zu einem
späteren Zeitpunkt

Erfragen des emotionalen Befindens bei jedem Wochenbettbesuch und
gegebenenfalls Anwenden von Screenings zur Erkennung von PTBS und
anderen psychischen Belastungen
Unter Berücksichtigung dieser Faktoren kann ein Beitrag zur Stärkung der Gesundheit
und des Befindens der Frau und ihrer Familie geleistet werden, wobei die Wichtigkeit
der kontinuierlichen und individuellen Betreuung durch eine Hebamme in Erscheinung
tritt.
52
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
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http://de.wikipedia.org/wiki/Posttraumatische_Belastungsst%C3%B6rung
Woods, J.R. (2007). Fall Nr. 766 – Die Rolle der interventionellen Radiologie bei
geburtshilflichen Blutungen. Rochester: Universitätsklinik für Frauenheilkunde,
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WHO. (1996). Sichere Mutterschaft. Betreuung der normalen Geburt. Ein praktischer
Leitfaden. Genf. Weltgesundheitsorganisation.
59
Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
AMWF
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften
ÄZQ
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
BFH
Berner Fachhochschule
BFHI
Baby Friendly Hospital Initiative
BFS
Bundesamt für Statistik
CINAHL
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
DRG
Diagnosebezogene Fallgruppen (engl. Diagnosis Related Groups)
GFMER
Geneva Foundation for Medical Education and Research
MiDIRS
Midwives Information and Resource Service
NCBI
National Center for Biotechnology Information
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
PILOTS
Published Literature of Traumatic Stress
PPH
Postpartale Hämorrhagie
PTBS
Posttraumatische Belastungsstörung
SGGG
Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
SHV
Schweizerischer Hebammenverband
STOP
Surveillance and Treatment of PPH
UNICEF
Kinderhilfswerk der vereinten Nationen (engl. United Nations Children’s
Fund
WHO
Weltgesundheitsorganisation (engl. World Health Organization)
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Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1: Katheterisierung der A. uterina aus der rechten A. femoralis ............ S.15
Abbildung 2: Embolisation einer A. uterina durch kleinförmige Granulate .............. S.15
Abbildung 3: Bedürfnishirarchie nach Maslow in 7 Stufen. .................................... S.21
Abbildung 4: Liegestuhlmodell des mütterlichen Wohlbefindens .......................... S. 22
Abbildung 5: Übersicht der Literatursuche ............................................................ S. 30
Abbildung 6: Faktoren, die den Entscheid zum Stillen fördern oder hindern ......... S. 48
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Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
TABELLENVERZEICHNIS
Tabelle 1
Stichworte der Literatursuche auf Deutsch mitenglischer
Übersetzung ...................................................................................... S. 26
Tabelle 2
Ein- und Ausschlusskriterien für die Studienanalyse .......................... S. 27
Tabelle 3
Zusammenfassung der Ergebnisse und Analyse der Studien............. S. 32
Tabelle 4
Zusammenfassung der Ergebnisse und Analyse der Leitlinien .......... S. 34
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Erfahrungen & Bedürfnisse PPH
Anhang: Poster
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