Allgemeine Phys Olog E U51 Pathol GE des

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habe das vorliegend e l u ch meinem Lehrer C a r l L u d w i g von
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dem ich in das K r e i s l a u f s e x p e r i m e n t eingeführt wurde gewidme t
D e r Inhalt desselben baut sich zum grossen Theile auf eigenen E r
f ahr un g e n auf die ich W ährend meiner L aufb ahn als Arz t und E xp e r i
me nt at o r am Kr ank e nb e t t e im Lab orat orium und am S e ci r t i s c h e sammel n
konnte
T ro t zdem nun dieses Buch seiner Anlage nach kein Lehrbuch in
gewöhnlichem Stile i st glaub e ich dennoch dass es den Zwe ck erfüllen
dürfte den ein Lehrbuch ans trebt
I ch hoff e der L eser wird durch dasselbe neue Kenn tnisse gewinnen
un d er w ird in demselben zugleich alte Kennt nisse wiederfinden
Le t ztere
wohl in v eränder t er Gestalt aber in einer solchen die es ihm leichte r
machen soll sie in einen festen Rahmen zu fügen und so festzuh al t en
Für den Anfänge r ist dieses Buch n icht b erechnet w e r aber mit
phy siologischen und p athologisch anat omischen Kenntnissen b ereits aus
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zudem mit der Untersuchun g und Beobachtun g von
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Kranken vert raut ist d ürfte in demselben Manche s finden was ihm zu
w issen W ünschenswer t scheinen wird
Ni cht der Fleiss des Sammlers sondern die redliche Mühe des
A rbeiters der im Kampfe mit den Erscheinungen nach A uf kl ä r ung ringt
ist bei der Abfassung dieses Buches th at i g gewesen
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I Ei nl e i tung
II Kr e isl au f m o d e l l
III Mo d e ll v ersu ch e
1 A u fn a h m e d e r T h ä t i g k e i t b e i d er V e ntrik e l
2 V ers t ä rk u n g d e r A rb ei t d e s l i nk e n o d er re chte n V en tr ik el s
3 S i st ir u n g d e r A rb e i t b e id er V e ntrik e l
4 S i st i r u ng d e r A rb e i t d e s li nk e n od e r re ch te n V e ntr ik e l s
5 V e r g r ö sse r u n g d e r Wi d e r stä n d e i m A or t e n g e b i e t e
6 V erkl e i ne r u n g d e r Wi d erstä nd e i m A o r t e ng e b i e t e
7 V e r me hrt e u nd v e r mi n d erte Fü ll u n g d e s Kr ei s l a u f sy s te ms
8 Verg r ö ss er u ng d e r Wid e r s t ä n d e i m G eb i ete d e r P ul mon al ar te r i e
9 H e r ab setz u ng d e r W id ers t ä n d e i m G e bi ete d e r P ul mo na l arte r i e
I V U e b er d i e Fü l l un g u n d S p ann ung d e r G e fä ss e i n d e n v ers chi e d e n en G e
bi eten d e s Kre i sl aufs
V U e b er d as S trö m e n b e i gl e ich mä ssi g e r u n d u n gl e ich m ä ssig er A rb e i t d e r
V e ntr ik e l u n d üb e r d i e Ve r t h e i l un g d e r F l ü ss igk e i t i m Kr e i sl a uf e
V I A l l ge m e i ne D e fi niti o n d e s phy s i o l o gi s che n u nd p a th o l o gi s ch en K r e i s l a u fs
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l l g e m e i n e P h y s i o l o g i e d e s K r e i s l a u fs
I V e r l angs a mte S ch l ag fol ge d e s H erz ens
I l B e s ch l e uni g t e S ch l a gfo lg e d e s H er z e ns
III V e r m eh r te ): Wid ers tan d i m A o r t e ng e bi et e
I V U e b er d e n v e r m i n d erten Wi d e r sta n d i n d e r art eri e ll e n Stro m b a h n
V U e b er Re g ul a t i o ns A cc om mo d at i o ns u nd C o m p e nsa t i onse i n r i ch t ung e n i m
phys iol ogi s ch en Kre i sl ä u fe
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l l g e m e i n e P a t h o l o g i e d e s K r e i s l a u fs
I Pr i mä r e ungl e ich mä ssig e H e r z ar b e i t l e i g eri nge r e r L e i stu ng
V e ntri k el s
II Ins uf fi ci e n z d e r Mi tr a lkl app e
II I Mi t r a l s t e n os e
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IV I nsu f fi c i e nz d e r
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Kl a pp e nfeh l e r d e s li nk e n V e ntrik el s
V II Pri m ä re Insuf fi c i e nz d e s li nk e n V e n trik e l s o h n e Kl a pp e nfe h l er
VIII Pri mä re U ngl e ich mä ss i g k ei t d e r H e r z arb e i t b e i g eri ngere r L e i s t ung d e s
r e ch te n V e ntr ik e l s
Kla pp enfeh l er d e s re ch t en H e r ze ns
I X Pri mä r h era b ges etz te A rbe i t b e id er Ven trik el b e di ngt d urc h co mbi ui r t e
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C o mb in i r t e
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L eh re v o n d e r s ogenannte n C o mp ensati on
u n d C o m p e n at i o nss t ö r u ng d e r H er zfe hl er
X I P r i märe Insuf f ici e nz d e r V entr ik el
X II S e c und ä r e I ns uf fi c i e nz d e r V e ntrik e l
X III S tör ungen d e r Il e g ul a t i on A ccom mod ati o n u nd C om p e nsati on
X IV B em e r k u nge n üb e r d i e a ll g e m e i n e n A ufga be n d e r T h era pi e d e r H e r z
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in einem Kreislaufs y steme in welches bloss e i n Herz cinge
schaltet ist letzteres sich in Ruhe befindet dann verharrt auch selbst
verständlich die F lüssigkeit in demselben in Ruhe Stellen wir uns vor
dass d as Herz und die G e f ä s s r ö h r e n an allen Stellen die gleiche E l as ti ci t ät
b esässen dann müsste in einem solchen ruhe n den Kreislaufs y steme die
Flüssigkeit vollst ä ndig gleichmässig v e r th e i l t sein es müsste in diesem mit
Flüssigkeit gefüllten S y steme an allen Stellen der gleiche Druck herrschen
und dieser Druck w ä re nur abh ängig von der Flüssigkeitsmenge die
j eweilig in diesem S y steme enthalten ist
W enn aber wie im Kreislaufs y steme der Wi r b e l t hi e r e die E l a st i ci t ät
der verschiedenen A bschnitte verschieden ist d i wenn sie in einem
dann muss auch im ruhenden
A b schnitte höher ist als in dem anderen
Zustande die Flüssigkeit sich in diesem S y steme ungleichmässig verth eilen
Dort wo die E l a st i ci t ät am geringsten d i wo die G e f ä ss w ä n d e am
dehnb arste n sind wird eine grö ssere Flüssigkeitsansammlung stattfinden
müssen als d a wo die Gefässe vermöge ihrer grösseren E l ast i ci t ät weniger
ausdehnbar s ind D a die Arterien elastischer d i weniger dehnb ar sind
als die Venen so werden bei ruhendem Kreisl äufe die Arterien weit weniger
gefüllt sein als die Venen und die Füllung des Herzens wird von j enem
E l ast i c i t ät s gr a d e abhängen den es in dem Ruh e z ust and e besitzt
G e r äth in einem solchen S y steme das Herz in Bewegung d i ver
engert und erweitert sich dasselbe abwechselnd d ann g e r ät h auch die i n
demselben enthaltene Flüssigkeit in Bewegung Die Richtung dieser B ewegung
ist d urch die Anordnung der beiden Herzklap p en bedingt W ä ren diese
nicht vorh anden so würde b ei der S y stole des Herzens die Flüssigkeit
nach b eiden Seiten d i gegen die A rterien und Venen hin ausweichen und
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bei der Diastole wieder von b eiden Seiten zum Herzen zurückkehren
Das wäre kein Kreislauf das wäre ein Hin und Herp endeln des Blutes
D ur ch die b ei den Klapp en wird das Herz zu einer P ump e mit einem
S aug und Druckventile es schöpft b ei der Diastole w ä hrend d as Saug
v entil d i die Klapp e a m os ti u m ve nos um sich öffnet un d d a s Druckventil
sich schliesst Blut aus
d i die Semilunarklapp e am os ti um a r t e r i os um
den Venen und b efördert dasselb e während das Druckventil sich öffn et
und gleichzeitig das S au gv e nt i l sich schliesst in die Arterien Durch
diese A rb eit des Herz ens erniedrigt sich der Druck in j enem G e f ä s s ge b i e t e
au s welchem das Herz s chöpft und erhöht sich in j enem Gebiete in welches
die geschöpfte Flüssigkeit hi neingetrieb en wird Es entsteht somit ein
Druckunterschied zwischen dem G e f ä s s g e b i e t e j enseits der Druck d i
Aortenklapp e und demj eni gen j enseits der S au gkl ap p e d i der Klapp e am
o s t i um v en os um
der das Fliessen im Kreise b ewirkt
I n einem Kreislaufs y steme mit e i n e m Herzen ist das eine Gebiet
d i dasj enige in welches das Herz se inen Inhalt presst das der A rterie n
d as andere Gebiet d i dasj enige aus welchem das Herz schöpft d as der
Venen
Von einem solchen Kreislaufs y steme mit e i n e m Herzen gilt der von
E H Weber aufgestellte Satz d a s s m i t d e m S t e i g e n d e s D r u c k e s
i n d e n Ar t e ri e n d e r D ru ck i n d e n V e n e n s i nk e n m u s s un d um ge
k e h r t Solange die Blutmenge i n einem solchen S y steme sich gleich
bleibt kann n ä mlich die stärkere Füllung d e s A r t e r i e n g e b i e t e s und die
hiedurch bedingte Drucksteigerung nur auf Kosten des I nhalts des Venen
gebietes aus w e l ch e m das Herz b ei stärkerer oder rascherer Arbeit mehr
schöpft erfolgen in diesem letzteren d i den Venen muss also der Druck
sinken wenn er in den Arterien steigt J e schw ä cher und j e langsamer
dagegen d as Herz arb eitet d i j e mehr es seiner Ruhelage zustrebt
um so geringer wird die Füllung und der Druck in den Arterien in
welche geringe Blutmengen gelangen um so grö sser wird ab er gleich
zeitig Füllung und Druck i n den Venen werden weil das Blut d a s sich in
denselben infolge des E l asti ci t ä t s Unterschiedes zwischen A rterie und Vene
ansammelt ni c h t mehr wie früher aus denselben vom Herzen geschöpft wird
Die Erörterung des Kreislaufs mit e i n e m Herzen so W ichtig die s elbe
deshalb i s t weil sie die Grundlage für d as Verst än dnis der Vorg ä nge im
Kreisl ä ufe mit z w e i Herz en der uns j a v o r allem i nt e r e s si r t bildet hat
nur theoretische Bedeut ung Eigentlich praktische Bedeutung h at für uns
erst d a s Verst ä ndnis für die Vorgänge in einem Kreislaufs y ste me mit z w e i
Herzen
W enn in einem solchen Kreislaufs y steme in welches z w e i Herzen
einges chaltet sind Ruhe herrscht dann wird die in demselben enthaltene
Blut menge der E l a s ti ci t ät der verschiedenen Gefäss und H e r z g e bi e t e
entsprechend sich in b estimmter W eise ve r th e il e n Diese B l ut ve r t h e i l ung
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wird auch hier eine ungleichmässige sein Die b eiden A r t e r i e ng e bi e t e
d i das Gebiet der Körp er und das der Lun genar terien werden
wen iger B l ut enthalten als die beiden V e n e ng e b i e t e d i das der Körp er
venen un d das der L ungenvenen und d a die W and des linken Ventr ikels
d icker ist als die des rechten so dürfte auch unter übrigens gleichen Ver
h ä l t ni s s e n der ruhende rechte Ventrikel mehr Blut enthalten als der
ruhende l i nke
Beginnt die pump ende T h äti gk ei t der b eid en Ventrikel
di e
T h ät i gk e i t der Vorhöfe können wi r bei der bloss allgemeinen B etrachtung
dann wir d die in den beiden V e n e ng e b i e t e n ange
a usser Acht lassen
sammelte Blutmenge zum grössten Theil e zun ächst in die Arterien befördert
und zwar schöpft der re chte Ventrikel aus s einem Reservoir dem recht en
V o r h o f e und den daselbst einmü ndenden Körpervenen das Blut und treibt
es in die P ulmonalarterie w ährend der linke Ventrikel aus seinem Reservoir
dem li nk en V or h o f e und den einmündenden L un genvenen Blut entni mmt
und es in die A or t a treibt
B ei der gleichzeitigen T h ät i gk e i t beider
Ventrik el füllt sich also der Hohlraum des Gebietes der L ungenarterie
der Körp ervenen un d der Hohlraum des G e
a uf Kosten des Gebietes
b i e t e s der Körp erarteri e n auf Kosten des Gebietes der L ungenvenen
J e m ehr dur ch die Action der Ventrikel die i hnen zugehö r i gen
und j e höher infolge dessen der D r uck
A r t e r i e ng e bi e t e gefüllt werden
i n denselben ansteigt um s o ger i nger wird die Füllung der beiden Venen
gebiete un d der Druck der in denselb en herrscht D as Umgekehrte muss
eschehen
wenn
die
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eiden
Ventrikel
schwächer
u n d weniger arbeiten
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d i ihrem Ruh e z u st an d e zustreb en Mit anderen W orten d e r D r u c k i n
d e n K ö rp e r a rt e r i e n m u s s s i c h u m g e k e hr t v e r h a lt e n wi e d e r
D r u c k i n d e n L u n g e n v e n e n u n d d e r D r u c k i n d e n L ung e n
a rte rien mu s s si ch u m g e k e hr t v e rh alte n w i e d e r D ru ck i n d e n
K ö rp erv enen
Es ist aber durchaus ni cht gestatt et d en W o r t l a u t d es Satzes von
E H W e b e r dass der Druck in den A rterien sich umgeke hr t verhalte
der in dieser Fassung nur für den
w i e der Druck in den Venen
K reislauf mit e i n e m Herzen Geltung hat auf den Kreislauf mit z w e i
D enn e i n Kreislauf mit e i n e m Herzen h at wenn
H erzen zu üb ertragen
Den
m an sich so ausdrücken darf nur ein en Anfang und ein Ende
das Ende die Vene Der Druck
A nfang b edeutet hier die A rterie
unterschied der durch die T h äti gk e i t e i n e s Ventrikels zwischen A rterie
u n d Vene hergestellt wi rd
bringt d a s Blut zum Fliessen
Dieses Fliessen ist in ein em solchen S y steme mit e i n e m Herzen ein
v ollst ä ndig gleichmässiges
und der Druckabfall von der Arterie zur Vene
ist auch ein vollständig gleichm ä ssiger denn er ist im grossen und ganzen
d urch die Art un d W eise b edingt mit welcher die von dem einen Ventrike l
a usgehende Triebkraft in der G e f ä s sb ah n aufgezehrt wir d
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Der Kreislauf mit z w e i Herzen h at ab er im Vergleiche zum Kr eisl ä ufe
mit e i n e m Herzen zweierlei Anfänge un d zweierlei Enden Wi r können
n ä mlich eb ensogut sagen dass das Blut den linken Ventrikel durch die Aorta
verlässt und nachdem es die Kreisb ahn durchsetzt durch den linken
Vorhof wieder zum linken Ventrikel zurückkehrt als wir sagen können
dass d as Blut vom rechten Ventrikel un d der P ulmonalarterie ausgeht
und nachdem e s die Krei s bahn durchla ufen durch den rechten Vorhof
wieder zu dem O rte von dem es seinen Ausgan g genommen d i zum
rechten Ventrikel zurückkehrt
I n einem Kr e i s l auf e mit zwei Herzen haben wir zweierlei Druckgefälle
und zwar liegen die O rte des höchsten und des nie d rigsten Druckes j e eines
Gefälles vor dem Druck und hinter dem S a ugve nt i l e j e eines Herzens
I n einem Kr e i sl auf e mit zwei Herzen verhalten sich die Drücke vor
dem Druckventile umgekehrt wie die Drücke hinter d em S augv e ntil e oder
anders ausgedrückt es verhalten sich die Drücke die in den Ventrikeln
herrschen umgekehrt wie die Drücke in den ihnen zugehörigen Reserv oirs
d i den Vorhöfen
I n dieser allgemeinen Fassung gilt der Satz sowohl für einen Kreis
lauf mit einem als für einen solchen mit zwei Herzen und er würd e
ebenso für einen Kreisla uf Gel t ung haben in dem statt z w ei Herzen
X Herzen eingeschaltet wären
Die Einschaltung eines zweiten Herzens in den Kreislauf ändert
solange nichts an der Grundeinrichtung des Kreislaufs als die Herzklapp en
sich in der gleichen Stromricht ung öffnen und schliessen und d i e B lut
masse nur nach einer Richtung hin verschoben wird Die Einschaltun g
des zweiten Herzens ändert nur die c o nti nui r l i ch e Gleichmässigkeit des
Fl i e ss e ns in der g e s ammt e n S t romb ah n sowie die Gleichmässigkei t des
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Denken wir uns der Kreislauf beginne von dem linken Ventrikel
d i von der A orta so würde wenn in die B ahn der Venen nicht ein
zweites Herz d as rechte n ä mlich eingeschaltet wäre wi e ich schon frühe r
erwähnte das Blut gleichmässig dem linken V o r h of e zuströmen und es
würde der Druck von der Aorta bis zum linken V or h o f e allmählich absinken
Durch Einschaltung des rechten Ventrikels erh ält aber die kreisend e
Flüssigkeit neue beschleunigende B ewegungsimpulse I nfolge dieser neuen
I mpulse wachsen Geschwindigkei t und Druckhöhe plö t zlich an
d as
Venenblut wird nun plö t zlich unter h öherem Druck wei ter in die Lunge
b efördert und nun erst erfolgt wieder ein gleichmässigeres A b fl i e s s e n unter
geringerem Drucke in den linke n Vorho f
Dieselbe B etrachtung gilt für den Fall als wir den Kreislauf vom
rechten Ventrikel ausgehen lassen de nn hier erfährt der L ung e nve ne nst r o m
eine Beschleunigung d urch Einschaltung d e r motorischen Kraft des linke n
Ventrikel s
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II
Krei sl a ufm o d e l l
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5
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Bei der nun folgenden Anal y se der Vo rg ä nge die im normalen und
gestörten Kr e i sl au f e stattfinden beabsichtige ich durchaus nicht in der
W eise zu verfahren dass ich von den eb en vorgebrachten Grund B e
t r a c ht un g e n ausgehend alle Erfahrungen die uns bisher das ph y siologische
sowie das klinische Exp eriment
u n d pathologische Exp eriment geliefert
das uns die Natur zur B egründung vorlegt d i s cut i r e sondern ich will
zunächst untersuchen ob diese G r un d b e t r acht unge n richtig sind und zu
d iesem Zwecke dieselben der exp erimentellen Kritik unterziehen
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II
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Der We g den eine sol che Untersuchung zu neh men h at ist durch
E H We be r v o rgezeichnet Es handel t sich darum nach dem V o r b il d e
eines Kreislaufs mit z w e i H e r z e n ein M o d e l l zu c o nst r ui r e n und dieses
für das Studium d e r al l ge m e i ne n Gesetze des Kreislaufs zu b enützen
Solche Modelle sind schon wiederholt c o ns t r ui r t und beschrieben
worden So hat beispielsweise M a r e y ein ziemlich c om pl i ci r t e s Kreislaufs
modell hergestellt um an demselben die P ul s f o r m unter normalen und
p athologischen Verhältni ss e n zu st ud i r e n
Eine solch e Absicht l ag mir vollst ä ndig ferne Mi r handel t e es sich
im wesentlichen darum mit Hilfe eines Kr e i sl auf s m o d e l l s zu erfahr en w i e
s i c h u n t e r v e r s c hi e d e n e n B e d i n g u n g e n d i e D r ü c k e i n d e n v e r
schi e d en
e n Ab s chnit t e n d e s kü n st li ch h e rg e st ellt en K r ei sl au f
s y st em s än d e rn
D iese verschiedenen Abschnitte mussten also wie b ei m einfachen
Kr e i sl au f sm o d e l l von E H We b e r mit Manometern in Verbindung g e
setzt werden
Um sicher zu sein dass die A e n d e r un ge n der Drücke wirklich von
dem eingeführten W echsel gewi sser B edingungen abhängig seien w ar e s
in ers t er Reihe unb edingt n ot h w e n d i g diese Bedingungen wie in einem
e x a ct e n ph y sikalischen Versuche von vorneherein möglichst constant zu
machen und auch für längere D auer cons t ant zu erhalten ; denn nur so
konnte m an die U e b e r z e u gung gewinne n dass die b eobachteten Druck
än derungen auc h wirklich mit dem W echsel der sonst c on st a nt e n B edin
gungen urs ä chlich zusammenhängen
Wie leicht einzusehen handelte es sich darum folgende Bedingungen
c o n s t ant zu erhalten :
1 Die Grösse der Mo d e l l h e r z e n
2 Die der S y stole un d Diastole e nt sp r e c h e n d e nV ol um s ä nd e r ung e n derselben
3 Die Kraft welche diese V o l u m s ä n d e r un g e n b ewirkt
4 Die Widerstände die die Flüssigkeit bei ihrem D u r c h g ang e vom linken
Ventrikel bis zum rechten V or h o f e sowie vom rechten Ventrikel bis
zum linken V o r h o f e zu üb erwinden hat
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voll st ä ndige Schliessen der den Vorhofs und Aortenklapp en ent
sprechenden Klapp en des Mode ll s
Die V o r h of s c o nt r a ct i o n hab e ich in m einem Modelle nicht eingeführt :
Der Dr uck mit dem die Fl ü ssigk e it in di e b eiden Ventrikel einströmt
w a r hier durch eine Flüssigkeit s säu l e von b estimmter Höhe gegeben Dies e
Höhe muss selbstverständlich auch constant erhalten werden
Um an diesem Mod e l le Versuche anstellen zu können welche lehren
von welchen Folgen der W echs el dieser c o n s t ant e n Bedingungen b egleitet
wir d musste für die Möglich keit gesorg t werden s ämm tl i c he dieser B e
di ngun g e n b eliebig zu v ar ii r e n Die Haup taufgab e die der Modellversuch
zu lös en hat b esteht j a in der Beantwortung der Frage wie sich mit
dem Wechsel der C onst ant e n die Drücke in den verschiedenen A bschnitten
des Kr e i sl auf s sy s t e m s ändern
Die Erfüllung dieser Aufgab e erfordert die Einführ ung folgender
5
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A
e n d e r un
g
en :
Es muss möglich sein die V ol umsv e r ä n d e r ung der b eiden Ventrikel
grösser und kleiner zu machen
2 Es müssen Einrichtun g en v o rhanden sein durch welche die Wider
st ä nde in den G e f ä s sb ah ne n vergrössert und a uch verkleinert werden
können
d urch welche di e S chluss
3 Es müssen Vorricht ungen b estehen
fähigkeit der ve r schiedenen Klapp en a ufgeho ben werden kann
4 Es muss für die Möglichkeit gesorgt werden die W ege welch e
den Vorhofs und A or t e n o s ti e n entsprechen zu verengern d i zu
1
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st e no s i r e n
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Na chdem ich auseinandergesetzt hab e welchen Anforderungen ein
Kr e i sl auf sm o d e l l zu genügen hat um es zu aufklärenden Versuchen üb er
die Grundgesetze des Kreislaufs b enützen zu können will i ch dasselb e
genauer b eschreiben Aus dieser B eschreibung wird sich ergeben in welcher
Weise ich bei der C onstruction des Modells den aufgestellten Forderungen
gerecht wurde
Die nachstehende Z eichnung in Fig 1 soll diese B eschreibung ver
s t ä ndl i ch e r
machen
I ch beginne mit den beiden Vorhöfen
Dies sind in meinem Modelle zwei Glasröhren die in der Abbildung
mi t l V h ( linker Vorhof ) und
Vh ( rechter Vorhof ) b ezeichnet sind
Der N i v e au st an d der Flüssigkeit in diesen beiden Röhre n ist durch
die Zeichnung ersichtlich
Von diesen b eiden Vorhöfen führ en zwei Röhren a und a , zu den
Der Manometer m beziehungsweise
Q uecksil ber Manometern m und m,
d e r in demselb en sitzende Schwimmer zeigt also den Druck im linken
und der Schwimmer des Manometers m, zeigt den Druck im rechten
V o r h o f e an
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II
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K r e i sl au fm o d el l
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7
Nach Abg ang dieser zu den Manometern führenden V e r b i n d ungs
rö hren a und d l befindet sich an dem unteren Ende b eider Vorhöfe eine
S c h r aub e nk l e mm e Dieselb e m ar ki r t gewissermassen die Stelle d es os t i u m
.
Fi g
.
1
.
I
8
b s chnitt
A
.
.
d i den Ueb ergang aus dem V o r h of e in den Ventrikel Die
Kl emme selbst dient dazu diesen Ueb ergang zu verengern Weiter nach
unten von derselb en befinden sich die b eiden V o r h o f sv e nt il e K und K1
Das Ventil K entspricht der Mitralklapp e d as Ventil K1 der T r i c asp i d al
klapp e des m enschl ichen Kreislaufs Neben j edem diese r Ventile ist als
Neb enl eitung ein Rohr eingeschaltet das durch eine Klemme verschliessb ar
ist W enn dies e N e b e nl e i t ung verschlossen ist kann der Flüssigkeitsstrom
nur j ene Richtung nehmen die ihm durch die Stellung der b eiden Klappen
gestattet ist Sind ab er die Neb enleitungen geö f fnet dann kann die Flüssig
k e i t an den Klapp en vorbei sowohl vor als rückw ä rts strömen d h die
Kl app en werden durch E r ö fi nun g der Nebenleitungen i n su f fi ci e nt
Unterhalb dieser beiden V o r h o f sk l app e n b eginnen j ene Abschnitte
die den Ventrikeln entsprechen Die Enden dieser Abschnitte bilden
Kaut s chukb e ut e l Dies sind wenn ich mich so ausdrücken darf die e i g e nt
lichen Ventrikel des Modells d i j ene A bschnitte die abwechselnd kleiner
werden Diese b eiden die Ventrikel darstellenden Kaut s c hukb e ut e l V VI
sind mittelst Stöp sel wasserdicht in zwei Glasröhren eingepasst Von diesen
gehen die S chl ä uche r und r , ab welche mit zwei anderen Kautschuk
b euteln B und B 1 c o m mu ni ci r e n Durch C ompression dieser b eiden B eutel
B und B l werden die b eiden Ventrikel V und Vl mi t co mp r i m i r t
Die
C ompression der b eiden B eutel B und B 1 wird durch eine Vorrichtung
b ewerkstelligt deren C onstruction aus der Z eichnung ersichtlich ist
Kehren wir nachdem wir gez eigt auf welche W eise die V ol um s
verkleinerung der Ventrikel im Modelle bewirkt wird zu den Ventrikeln
selbst zur ück
Von j edem derselben zweigt ein Rohr A und A 1 ab Das Rohr A
d as vom linken Ventrikel abzweigt b edeutet di e Aorta ; d as Rohr A " d as
vom rechten Ventrikel ausgeht die P ulmonalarterie
I n j eder dieser beiden Röhren ist ein Ventil eingefügt d as in
der Zeichnung als schwarzer Keil b emerkbar ist Diese beiden Ventile
öffnen sich w i e m an a us d er Zeichnung ersieht in der Richtung des von
den Ventrikeln ausgehenden Flüssigkeitsstroms Das Ventil in A entspricht
also der Semilunarklapp e der Ao r ta und das Ventil in A , der Semilunar
klapp e der L ungenarterie
N eben j edem dieser b eiden Ventile b efind et sich so wie neben den
V o r h o f s kl ap p e n eine N e b e nl e i t ung deren Fr e i g e bun g die Klapp e i ns uf fi
c ient
macht d i der während der S y stole ausgestossene n Fl ü ssigkeit
w ieder den Rückweg in den Ventrikel
der während der Diastole wenn
die Klapp en s uf fi ci e nt sind gesc hl ossen ist
gestattet
D as Rohr A welches wie erw ä hnt die A orta b edeutet mündet in
ein in eine Spirale a u f g e w un d e n e s Kaut s chuk r oh r W Diese R oh r s p i r al e
ist in einem weiten T Rohr aus Glas luftdicht eingeschlossen Von dem
Rohr A zweigt sich ü b erdies no ch eine zweite Kaut s c h uk r oh r sp ir al e w
v e n os u
m,
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I
10
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A
b s ch ni tt
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B ei den b eiden Ventrikeln V und VI handelte es sich darum d i e
der S y stole entspr echende V ol umv e r kl e i n e r un g derselben zu ändern D a s
kann bei meinem Modelle in z w eifacher W eise ges chehen Es können
nämlich die Ventrikel b ald m ehr b ald weniger zusammengedrückt und
es kann auch die s y stolische Verkleinerung derselben w ä hrend d es Ver
suches d i ohne Unterbre chung derselb en ganz aufgehoben werden
Um die Ventrikel V und VI stärker zusammenzudrücken braucht
m an nur unter die C o m p r e s s i o n s b e ut e l B und B 1 eine Unterlage zu
bringen so werden diese letzteren b ei ununterbrochen gleichem Nieder
gange des C o mp r e s si on sb r e tt e s st ä rker zusammengedrückt und hiemit auch
di e b eiden Ventrikel V und V1
Will m an im Versuche den einen oder anderen der b eiden Ventrikel
V und VI weniger zusammendrücken resp ect ive die der S y stole e nt s p r e
chende V ol um v e r kl e i ne r un g geringer machen so braucht m an nur eine der
b eiden Röhren r und r , zu verengern Zu diesem Zwe cke sind in dieselben
Hähne
die in der Z eichnung weggelassen sind
eingeschaltet D urch
t h e il w e i s e s A b drehen des einen oder anderen Hahn es wird dann die ent
S prechende V o l um v e r kl e i n e r u n
des
einen
oder
des
anderen
Ventrikels
g
geringer durch gänzliches Ab drehen des einen oder anderen Hahn es kann
man mithin im Versuche einen Stillstand b ald des e i nen bald des anderen
Ventrikels erz eugen
Eine A e n d e r ung der Diastolen konnte ich in meinen Modellversuchen
nicht einführen
Wie m an ede einzelne Klapp e in meinem Modelle i n suf fi ci e nt machen
kann das ergibt sich von selbst aus der obigen Beschreibung Man braucht
zu diesem Zwe cke nur die N ebenleitungen zu öff nen und das kann eben
falls mitten im Versuche ohne Unterbrechung derselben geschehen
B ehufs Verengerung der venösen und arteriellen 0 stien braucht
man die ob erhalb der V o r h o f skl ap p e n und die unterhalb der A orten und
P ul m o n al ar t e r i e n Klapp en befindlichen S c h r aub e nk l e mm e n
letztere fehlen
in der Zeichnung
zusammenzudrücken
Wi e die B eschreibu ng lehr t hab e ich in die Strombahn zwischen
A rterie A und Körp ervene K V die Widerstände der S y steme W und w
einges chaltet
W enn man von dem S e i t e nr ohr e des T Rohr es aus in welchem d as
S y stem W luftdicht eingefügt ist die Luft verdichtet und hiemit das
S pi r al r oh r W zusammendrückt
so wird der Widerstand in demsel ben
grö s ser und er wird kleiner wenn man die Luft im T Rohre verdünnt
und hiemit d as S pi r al r oh r erweitert Man sieht leicht ein dass ich mittelst
dieser Vorrichtung im Versuche die c ons t r i ct or i s ch e und d il at at or i s ch e
Wirkung der G efä ssmuskulatur nachzuahmen suche
Man kann auch in einfacher W eise den W iderstand in j edem der
b eiden S y steme W und w unendlich gross machen indem man das zu
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1
A
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f h me
u na
d er
T h ä t ig k e i t
b eid er
V
ent ike l
r
11
.
dem S y steme W o d e r w führende Rohr v e r s chl i e s s t D er Eingriff ist dann
der gleiche wie die Gefässligat ur im T hi e r e xp e r i m e nt e
Die C omp ression des zum S y steme W führenden Rohres entspricht
ungefä hr der Ligatur der Aorta oberhalb des Zwerchfells die C om
pression des zum S y stem w führenden Rohres der L igatur der A ort a
oberhalb des A bganges der A r te r i l i a c a e
U m kurz zu wiederholen ich kann in den Modellversuchen :
d i i ch
1 Die H e r z c ont r a c t i o n mehr oder weniger ausgiebig machen
kann vollständigere und unvollständige also i n s uf fi ci e nt e H e r z a ct i o n e n
erzeugen
2 I ch k ann die W iderstände im sogenannten g r ossen Kr e i sl au f e vergrösser n
und verkleinern
3 I ch kann s ä m m tl i c h e Klapp en mehr o der weniger i n su f fi ci e nt machen
4 I ch kann schliesslich die venösen und arteriellen 0 sti e n verengern
Ab er auch das was man mit d e m A usdrucke R e s e r v e k r a f t des
Herzens zu bezeichne npflegt und was m an von teleologi s cher A uf f as sungs
weise geleitet als eine ganz b esondere Eigenschaft des l e b e n d e n Herzens
hinstellt steht mir bei meinem t o d t e n aus anorganischen Stoffe n geformte n
Modelle zur Ver f ügung denn die D ampfmaschine die die C ompressi ons
verrichtung treibt , arbeitet wenn ich mich so ausdrücken darf mit latentem
Kr af t ü b e r s ch u ss e sie geht in gleichem Temp o weiter wenn ich im Versuche
B edingungen einführe
die eine erhöhte Arb eit des Herzens welche sic h
in der Steigerung der Drücke ausspricht z ur Folge hab en m it ande re n
Worten die Arb eit meiner Maschine genügt auch für eine grössere Kraft
entwicklung
Um den Versuch am Mo delle anschaulich zu machen b enü t ze ich
bei Anstellung desselben die graphische Methode Zu diesem Behufe sind
auf den vier Manometern mit S chr eibfedern ver sehene Schwimmer auf
’
gesetzt desgleichen is t die Mar e y s ch e Re gi st r i r t r omm e l mit einer Schreib
’
feder versehen Die C ur ve n wurden auf einem L u d w i g s ch e n K y mographio n
mit fortlaufendem P apiere aufgezeichnet Die grap hi sche Darstellung ver
folgt nebstb ei den Zweck die Mo del lversuche zu d e m o nst r i r e n
So dient mein Modell ni cht bloss dem Studium der allgemeine n
Gesetze des Kreislaufs es ist zugleich wie ich mic h überzeugt ha b e ein
wichtiges Lehrmittel
‚
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u f na h m e d e r T h ät i g k e i t b e i d e r V e n t r i k e l
Die erste Frage die wir durch den Versuch b eantworten wollen
lau
tet wie ändern sich die Drücke in den b eiden Arterien und den beide n
Venens y stemen mit d em B e gi nne des Kreislaufs d i wenn die Herzen
au s dem Zustan d e der Ruhe in den der T h ä t i k e i t ü b ergehen ?
Während
g
der Ruhe stehen die Schreiber der Manometer auf eine r bestimmten Höhe
und setzt man das K y mographion in B eweg ung so verzeichnen dieselben
1
.
A
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,
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,
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I
12
.
A bs ch ni
tt
.
A b s ci s s e n ,
die dem j eweiligen N ullpunkte der Manometer entsprechen
S owie die T h ät i gkei t des C ompressions App arates C und mit ihm die der
b eiden Herz en b e gi nnt so sieht m an die Schwimmer der b eiden Arterien
Manometer allm ä hlich unter Zeichnung von P ulsen ansteigen und gleich
z eitig sinken die Schwi mmer der beiden V e n e nm anom e t e r respective die
Drü cke in b eiden Vorhöfen
Fi g 2
Die beistehende Figur 2
il l us t r i r t d iesen Versuch A
bedeutet hier wie in allen
übrigen Figuren die C urve
des Aortendrucks P A die
des Druck s in der P ulmonal
arterie l V 12 b edeutet die
C urve des Drucks im linken
V /z die des
V o r h of e und r
Drucks im rechten V o r h o f e
m ar k i r t den Z eitmoment
t
in dem die Herzarbeit b e
i
nnt Man sieht wie sich bei
g
A und P A die Drücke plötz
lich erheb en und zugleich bei
V h sinken
l V I2 und r
Der Druck in A erreicht
sein Maximu m erst sp ä ter als
der Druck in P A b e gr e i f
l i c h e r w e i s e deshalb weil die
73 1 mvollständige
der
A nfüllung
b eiden S y steme W und w l ä n
gere Zeit in Anspruch nimmt
Der Fü l l ungsr aum der ersteren ist nicht nur gr össer
a l s die des S y stems L
als der des letzte r en sondern es füllt sich in den S y stemen W und w
letzteres erst dann wenn der Druck eine b estimmte Höhe erreicht hat
w ährend d as S y stem L bald seine vollständige Füllung erreicht
Bei S i st i r ung der H e r z t h äti gk e i t sieht m an de n Druck in A und P A
d i in b eiden A r teriens y stemen sinken und den Druck in beiden Vorhöfen
l VII und r Vh wieder auf seine frühere Höhe zurückkehren
Hierüber
wird sp äter no ch ausführlicher gespro chen werden
Beobachtet man während dieses U e b e r g angs aus der Ruhe in T h äti g
k e i t die Flüssigkeitsnivea u s in den beiden Vorhöfen so sieht man d ass
dieselb en s i nken und b etracht et man die Spiralschl äuche die von den
A r t e r i e n r ö h r e n ausgehen so sieht man deutlich wie dieselben sich anfüllen
u n d praller erscheinen Mit anderen Worten
die beiden d e m Gebiete der
Körp er und L ung e nge f ä s s e entsprechenden S y ste me haben sich auf Kosten
.
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2
V
.
erstä k un g
A
d er
r
r
be it
l i nk e n o d e r re ch ten
d es
V
entr ik e l
s
13
.
der aus den Vorhöfen entnommenen Flüssigkeit ang efüllt und zwar das
Kö r p e r g e f ä s s g e b i e t wie ich es j etzt der Kürze halber nennen will a u f
Kosten der aus dem linken V or h o f e und d a s L u ng e n ge f ä s s g e b i e t auf Ko sten
der aus dem rechten V o r h o f e ab fi i e s s e n d e n Flüssigkeit D a s S t e i g e n d e s
Druck e s in j e dem d er b ei de n G eb i ete ist al s o di e F olg e d e r
S e n k u n g i n d e m i h m z u g e h ö r i g e n Fl ü s s i g k e i t s R e s e r v o i r
D as Reservoir für die Füllung des Kö r p e r g e f ä s s ge b i e t e s ist der link e
Vorhof und das Re s ervoir für die F ü llung des L ung e ng e f ä ss g e bi e t e s i st
der rech t e Vorhof D a diese Sätze sich wie m an leicht einwenden könnte
nur aus der U e b e r l e gung ergeben aber aus dem Versuche selbst deshalb
nicht e r fli e s s e n weil hier j a in beiden Arteri ens y stemen ein Steigen un d
in b eiden Venens y stemen ein Sinken erfolgt und weil m an j a eb ensogut
das Sinken des Druckes im rechten V o r h o f e auf d a s Steigen des Drucke s
in der Aorta b eziehen könnte und umgekehrt so will ich sie auch beweisen
,
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r s t ä rk u n g d e r A r b e i t d e s l i nk e n o d e r r e c h t e n V e nt r i k e l s
Verstärkt m an n ä mlich in der ob en angegeb enen Weise b l o s s d i e
Arbeit des linken Herzens dann si nkt mit dem A nsteigen des Drucks in
der A orta der Druck im linken V o r h o f e d i in den Lungenvenen abe r
der Druck im rechten V o r h o f e selbst d i in den Körp ervenen steigt und
verstärkt m an wieder bloss die Arb eit des rechten Herzens dann sinkt mi t
Fi g 3
dem Steigen des Drucks
in der P ul monalarterie der
Druck im rechten V o r h o f e
d i in den Körp ervenen
aber der Druck im linken
A
L
V o r h o f e d i in den ungen
venen steigt
L Vh
Die b eistehend e Fig 3
il l us t r i r t den Modell Ver
such in welchem bloss die
A rbeit des linken Ventri
L
kels vers tä rkt wurde l, b e
zeichnet den Zeitpunkt der
Verstärkung
I n dieser
Figur wie auch i n allen
PA
übrige n sind fünf C ur v e n
verzeichnet Neu ist in der
V72
selb en gegen früher d i
Fig 2 die C urve L welche
die V ol um s ä nd e r ung e n der Lunge b ezeichnet
Man sieht dass mit dem Steigen d e s Dr ucks in 4 d i der Aorta der
Druck im linken V or h o f e sinkt Ebenso sinkt der Dru ck in der P ulmonal «
2
V
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‘
e
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I
14
rterie
rechten
a
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A
b sch ni t t
.
D as
Vo l um der L ungen ist kleiner geworden
V o r h o f e dagegen ist angewachsen
der Druck im
,
.
Fi g
4
F i g 4 ent spricht
dem
Modellversuche
A
bei dem die Arbeit
des rechten Ventrikels
Z I , und zwar bei , ver
j
st ä rkt wurde
Hier
sieht m a n wie mit
dem Steigen des
L
Drucks in der P ul
m on al ar t e r i e P A der
Dru ck im r echten Vor
hofe r V/z sinkt Den
P A
Druck im linken Vor
hofe l Vh sieht m an
T
T/ h dagegen steigen und
eb enso die Lunge L
grösser we r den den Druck in der A orta A dagegen sinken
Die Erklärung für diese b eiden Versuche liegt klar zu Tage Die
stärkere Arbeit des Herzens d i die stärkere C ompression desselben ver
u r s a c ht
eine stärkere Füllung d e s ihm zugehörigen G e f ä s s ge bi e t e s mit
d ieser stärkeren Füllung steigt die Sp annung in dem betre f fenden Gefäss
gebiete und diese stärkere Füllung und Sp annung erfolgt wieder nur auf
Kosten der Flüssigkeit in den j edem Herzen zugehörigen Rese r voir d i
dem V or h of e und in diesen sowie in den einmündenden Venen d i
Körp er venen und Lungenvenen sinkt der Druck j e nachdem aus dem einen
o der anderen Reservoir mehr geschöpft wird
Die b eiden Versuch e lehren aber nicht bloss dass d i e Sp annung
eines G e f ä s s g e b i e t e s sich umgekehrt verhält zu der Spa nn ung des R e
s e r v oi r s
d i des Vorhofes aus d em es gesp eist wird ; sie lehren zudem
d ass die Sp annungszunahm e in einem G e f ä s s g e bi e t e sich nicht bloss auf
d en arteriellen Theil desselb en b esc h r änkt sondern auch in den venösen
Theil fortsetzt denn mit der Spannung der Flüssigkeit in der Aorta
wä ch s t wie Fig 3 zeigt zugleich die Sp annung im re chten V or h o f e d i
in d en Körpervenen und mit der Sp annung der Flüssigkeit i n den Pul
m on al ar t e r i e n w ä chst wie aus F i g 4 ersichtlich ist zugleich die Sp annung
in den L ungenvenen
Diese s Resultat des Modell versuchs ist vollkom m en b egreiflich wenn
man den t h at s ä ch l i ch e n Verh ältnissen en tspre chend die Kö r p e r v e n e nm ü n d un g
d e s A o r t e nst r o m e s in dem rechten V o r h o f e noch dem A or t e ng e b i e t e und die
L u ng e nv e n e n mü n d ung im linken V o r h o f e noch dem Gebiete der P ulmonal
a rterien angehören lässt
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O
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V
erstä k un g
r e it
A b
d er
r
l i n ken od er r e chten
d es
V
ent ik els
r
15
.
Die Mündung des A r t e r i e n ge bi e t e s d i der rechte Vorhof ist ab er
zugleich die Q uelle aus der d a s rechte Herz schöpft und das Gebiet der
P ul m o n al ar t e r i e n versorgt und die Mündung des P ul m on al ar t e r i e n Gebietes
d i der linke Vorhof ist zugleich die Q uelle aus der das linke Herz
s chöpft und d a s A or t e n g e b i e t versorgt
Die eben ausgesprochenen Sätze ergeben sich aus den Modellversuchen
d ur ch den Vergleich des A rteriendrucks mit dem Vorhofs resp ective Venen
druck
W enn wir nun weiters die A r t e r i e n d r ü ck e selbst miteinander ver
m
i
t der Steigung de s Drucks
leichen
so
sehen
wir
wie
Fig
zeigt
dass
3
g
i n d e r Aorta A der Druck in der P ulmonalarterie P A absinkt und eb enso
le hr t Fig 4 dass wenn der Druck in der P ul monalarterie P A steigt
er in der Aorta absinkt Dieses Sinken muss auffällig erscheinen wenn
man bedenkt dass j a wie die Versuche lehren die stär kere V e nt r ik e l ar b e i t
erade
j
enen
in
den
n
der
Druck
sinkt
mehr
Flüssigkeit
e f ä s s e bi e t e n
G
e
g
g
zuführt Man sollte gl auben dass wenn bei s tärkerer Arb eit des linken
Ventrikels der Druck in d e r Körp ervene steig t er auch in der Lun gen
steigen müsste weil j a dem Res e rvoir des rechten Ventrikels
a rterie
mehr Flüssigkeit zugeführ t w i rd und ebenso w ä re zu v e r muth e n dass
wenn bei stärkerer Ar b eit des rechten Vent rikels der Druck in den
Lung e nvenen steigt auch der Druck in der Aorta steigen müsse w e il zu
dem Reservoir des link en Ventrikels mehr Flüssigkeit zuströmt
Dieses Sinken kann wie die U e b e r l e gung ergibt nur darauf b e
ruhen dass die durch die stärkere Arb eit eines Ventrikels b edingte
Fül l ung des ihm zugehörigen G e f ä s s ge bi e t e s nicht bloss auf Kosten des
aus d e m der b etre ff e nde Ventrikel schöpft sondern
Re s e r voi r i nh al t s
s e s Rese r voir
i
welches
in
d
e
a uch auf Kosten j enes G e f ä s s e bi e t e s erfolgt
g
mündet
B ei verstärkter Arb eit des linken Ventrikels werden die Arterien und
V enen und der rechte Vorhof st ä rker und unter höherem Drucke gefüllt ;
der rechte Ventrikel dagegen so wie di e L ung e n ge f ä ss e und der linke
Vorhof sind weniger und unter geringerem Drucke gefüllt Diese mangel
hafte Füllung der L un g e n ge f ä s s e b ewirkt wie Fi g 3 lehrt dass die L unge
kleiner wird B ei verstärkter Arbeit des re chten Ventrikels werden die
L un ge n ge f ä s s e st ä rker angefüllt die Lunge wird grösser
siehe Fig 4
d agegen muss im linken Ventrikel in den A r terien und im re chten Vor
hofe die Füllung abnehmen
Diese Vorgänge gewinnen an Deutlichkeit wenn m an sich auf
G rundlage der vorgeführten Versuche vorstellt
da s s das Q uelle ngebiet
e ines Ventrikels
sich von seinem V or h o f e aus nach rückwärts über die
Venen und Arte r ien hinaus bis zur n ä chst en V o r h o f sk l ap p e erstreckt
A n die eb en vorgeführten Versuche in denen wir bald den einen b ald
d e n anderen Ventrikel durch stärkere A r b eit grössere F l ü s si k e i t s m e n e n
g
g
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I
16
A
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b sch ni tt
.
aus den Res ervoirs den Vorhöfe n schöpfen liessen knüpft sich die wei t er e
Frage was geschieht wenn der eine Ventrikel mehr aus seinem Reservoir
schöpft als der andere
’
Wird das eine Reservoir mi t der Zeit erschöpft und leer un d d as
andere überfüllt wird infolge dessen das eine G e f ä s sg e b i e t so leer und
das andere s o überfüllt dass der Kreislauf aufhört ?
I ch wollte diese Frage vorl ä u f ig nur aufgeworfen haben um anz u
deuten dass sie auch zu denen gehört die ich einer exp erimentellen
P rüfung unterziehen werde I ch thue dies ab e r nicht sofort weil ich
hiedurch meine Darstellung unterbrechen würde
Diese soll vielmehr an die Versuche mi t verstärkter Arbeit der Herzen
anknüpfend die Frage b ehandeln wie die Drücke in den beiden Arterien
und V e n e nge bi e t e n sich ändern wenn der Kreislauf aus d e m Zustande d e r
T h ä t i gk e i t in den der Ruhe übergeht
Um dies am Modelle zu b ewerkstelligen braucht man nur die Verbin
dung zwischen den C omp r e s si onsb e ut e l n B und B 1 und den die Ventrikel V
und V1 umschliessend en Raum abzusp erren oder die C ompressions Vor
richtung ausser Betrieb zu setzen
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r b e i t b e i d e r V e nt ri k e l
D er b etre f f ende Vorgang wird durch Fig 2 S 1 2 i l l ust r i r t Nach
dem in dem hi e zu gehörigen Versuche die Arb eit beider Ventrikel den
Druck in b eiden Art eriens y stemen zu einer bestimmten c onst ant e n Höhe
gebra cht und den Druck in den b eiden Vorhöfen auf ein b estimmte s
Niveau herabgedrückt hatte wurde der C ompressions App arat ausser Betrieb
gesetzt W i e infolge dessen die T h ät i gk e i t d e r beiden Ventrikel aufhörte
sank allmählich der Druck in A und P A und hob sich gleichzeitig in
V71
r
l V/L und ’
Ueber die Ursache der Drucksenkung in beiden Arteriens y s t emen
kann kein Zweifel b estehen Denn wenn die Ventrikel zur Ruhe kommen
und in die Arterien keine Flüssigke i t befördern so entl eeren letztere sich
gegen die Venen respe ctive gegen die Vorhöfe hin und es sinkt deshalb in
de nselben der Dru ck Woher aber stammt das Steigen des Drucks in
den beiden Vorhöfen ? Man könnte die Ansicht hegen dass der Druck
nur deshalb steigt weil die Arterien d as Blut in die Ve nen treiben V o n
einer solchen Ansicht a usgehend müsste m an sich vorstellen dass d as
Vh durch das Sinken des
Steigen des Drucks im rechten Vo r ho f e
Drucks in der Aorta A 1 und dass d as Steigen des Drucks im linken V o r h o f e
l V/z durch das Sinken d e s Drucks in der P ulmo n alarterie bedingt sei
Bei dieser Annahme verg ä sse m an ab er vollständig dass
die
elastischen Kräfte in den Arterien nicht bloss zur Z eit des eintretenden
Stillstandes der Ventrikeln in W irksamkeit gelangen sondern dass sie
auch zur Z eit der T h ä ti gk e it der beiden Ventrikel wirksam sind und
3
S i st i r ung
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d
er
A
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18
I
d er
D er Druck in
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A b s chn i
tt
P ulmonalart erie
.
aufe des S till
standes des
Fi g
linken Ventrikels
A
eine leichte
S t eigerung und
das Lungen
v olum L wird
b e t rä chtlich
grösser Der
Druck im r ech
ten V or h o f e da
gegen sinkt ab
Hier also t ri tt
die C au s al b e z i e
hung zwischen
der Druck
l Vh senkung in der
Ao r t a und d e r
Drucksteigerung
im linken Vor
L
h o fe in einer
allen Zweifel
ausschliessenden
P A
W eise zu T age
D e nn es s t eigt
’
“ Wl mit d em Sinken
des Drucks in der Aort a nur der Druck im linken V o r h of e resp ec tive
in den Lungenvenen w ährend der Druck im rech t en V o r h of e
dessen
Steigen b ei gleichzeitigem S ti l l st an d e beider Herzen auf dieses Sinken
bezogen werden könnte und in der That wie aus den Angaben ve r s chi e
absinkt
d e n e r Lehrbücher hervorgeht auch b ez ogen wurde
Weshalb der Druck im linken V o r ho f e steig t kann nach den frühe r en
Erwägungen um so w e ni ge r zweifelhaft sei n als d as gleichzeitige Sinken
des Drucks im rechten V o r h of e zur Evidenz lehrt dass die elastischen
Kr äfte der Kaut s chuk r ö hr e n des Modells die j a hie r eb enso wie in dem
Vers u che
dem Fig 2 ent sp r icht
wo b eide Ventrikel st illstanden
sich entfalten konnten für sich den Venendr uck nicht zu erhöhen ver
mo chten
Um es kurz zu wiederhol en d e r Druck im linken V o r ho f e und in den
Lungenvenen s t eigt weil der ruhende linke Ventrikel aus seinem Reservoir
d i dem linken V or h o f e nicht schöpft üb e r dies auch in denselben vom
r echte n Ventrikel a us no ch Flüssigkeit gelangt
und der Druck im rechten
V or h o f e und in den Körpe r venen sinkt weil dieselben vom linken Ven
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erfäh r t im
L
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4
S i st i r
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ung
eit
d es
linken o d er
r
e chten
V entrike l s
19
.
der Aor t a keinen Z ufl uss erhalten und weil diej e n ige
Fl ü s si gk e i t sm e ng e die b eim Zusammenfallen der vorher gefüllten Gef ä sse
resp ective Kaut schukr ö hr e n in den rechten Vorhof gelangt ni cht ge nü gt
den Druck daselbs t auf der früheren Höhe zu erhalten geschweige d e n
selb en zu steige r n
Die Vergrösserung des L unge nv ol ums ist der Ausdruck für die
grö ssere Füllung der L un ge ng e f ä s s e die gr o s s e nth e il s wie aus der C urve
e r sichtlich ist darauf b eruht dass dieselben sich nicht so ausgiebig wie
früher in den linken Vorhof entleeren können weil j a daselbst der Druck
wesentli ch gesteig ert ist
Bei Wiederb eginn d e r T h ät i gk e i t des linken Vent rikels sieht man
wie F i g 5 zeigt wieder den Druck in der Aorta A steigen und den Druck
im linken V o r k o f e l V71 sinken Ebenso sinkt der Druck in der P ulmonal
a r t erie der übrigens nur unw esentlich ang e stiegen war un d das Lungen
volum L wird wieder kleiner Die C ur v e d es Drucks im rechten V or h o f e
r
Vh zeigt in der C urve keine Veränderung Es dauert n ä hm l i c h immer
bis die vom t h ät i ge n linken Ventrikel ausgetriebene
e twas längere Zeit
Flüssigkeit die zunächst die näher gelegenen den Art e r ien entsp rechenden
Rö hr en anfüllt auch d en Körp ervenen und dem r echten V o r h o f e in ge
nü ge n d e r Weise zu strömt
Die Vorgänge die bei S i st i r ung des rechten Ventrikels statt fi nden
werden du r ch die nachstehende Fig 6 erläutert Man sieht wie mit dem
S t il l st a nd e des rechten Ventrikels der b ei I erfolgt der Druck in der
V
P ulmonalarterie P A sinkt und gleichzeitig der Druck im re chten V or h of e
r
Vh steigt D er Druck im linken V o r h o f e l Vh dagegen sinkt und das
L un ge nv ol um L wird kleiner Alle d iese Erscheinungen lassen sich in gleicher
Weise deuten wie früher Es steigt der Druck im re chten V o r h o f e weil
der rechte Ventrikel aus demse l b en zu schöpfen aufgehört hat und zudem
vom linken Ventrikel her noch demse lben Flüssigkeit zuströmt Er si nkt
i m l inken V o r h o f e weil die L ung e ng e f ä s s e und mithin die L ungenvenen
keine neue Flüssigkeit vom re chten Ventrikel her erhalten Dem ent
sprechend verkleinert sich auch das Volum der
resp ec tive
tr i k e l ,
von
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ei nem unte s ch e id et sich d e r e b en b esp o chen e V e su ch von d e m f üheren
Hi er in kt in fol ge d e s S ti llst an d e d e s e chten V ent ik el s au ch d e D u ck i n d e A orta
w ä h en d e
f üher i n d e P u l m on al a ter i e sti e g u nd d as i st b egreif l ich d enn w en n
d e Z u fl us
u m li n k en V o h o f e g e i n g e w i r d
d ann m us a u ch d i e d i a toli ch e Füllun g
d e s l i n k en V en t ik el s g e i ng e r w e d e n un d e s m u s d i e Flü ssi g k e i t me n g e a b n eh m e n
d ie de
l i n ke V e nt ik e l i n d i e A rte r i e n b efö d e t We nn n un i m Mod e ll versu ch e b e i
S i st i ung d e A b e i t d e s li nk e n V e ntr ik el s n ich t au ch d e r D u ck i n d e r P u l m ona l
a te i e s o fort s i n k t
so li e g t d a s nu
d a an d ass d i e E nt l ee u n g d e s g ö sere n G efä s
ge bi ete s d e S y st em e W und w vor üb e g e hen d d e m e ch ten V o h of e m ehr Flü sigkei t
u fü h t al s d i e E n tl ee u n g d e s Sy ste m s L d e m l i n k e n V o h of e
W e nn m a n d i e S i s t i u n g
d e s li n k e n V ent i k e l s l ä n g er e Z ei t d auern l ä sst so s i n k t a u ch d e r D uck i n d e r P ul
N ur i n
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2*
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W i d e rs t änd e
im A
or
t e ng e b i e t e
.
Die bisher behandelten Fragen liessen sich mit Zuhilfenahme d e s
Modells verhältnismässig leicht behandeln und einer klaren wie mir scheint
vo llkommen b efriedigenden L ösung zuführen
Etwas grössere S chwierigkeit b ereitet die Behandlung der Frage
wie sich unter A e n d e r ung der Widerst ände in der Strombahn des Körp er
und des L ung e ng e f ä s sg e b i e t e s die Drücke in den beiden Arterien un d
Venens y stemen resp ective den beiden Vorhöfen ändern
Es dürfte auffallen dass ich gerade b ei der Behandlung einer Frag e
Schwierigkeiten ankündige die bisher von den Exp erimentatoren am sorg
f altig s ten und ausführlichsten b ehandelt wurde Beschäftigen sich doc h
die meisten h ä m o d ynami s ch e n A rbeiten mit der Frage von dem W echse l
der W iderst ände in der Strombahn des s ogenannten grossen Kreislaufs
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W id e r stä nd e
V ergrösserun g d e r
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t e ng e bi e t e
21
.
welcher b ekanntlich dur ch Verengerun g und Erweiterung der Gef ässe 1 11
W eise erzeugt werden kann
v e r s c hi e d e nf a ch e r
Die angedeutete Schwierigkeit besteht wie ich sofort hervorheben
will nicht in der Erklärung der feststehenden T h at s a c h e dass d as
Steigen des Widerstandes in dem G e f ä s s ge b i e t e des Körp ers ein Steigen
des Drucks i n der Ao r ta b edingt denn di eses ist j a ohn e w e i t e r s erklärlich
zu erfahren wi e sich die Drücke in den ver
s i e liegt au ch nicht darin
denn hierüber gibt uns
s chi e d e n e n Abschnitte n des Kreislaufs verhalten
das Modell und der T hi e r v e r su ch die n öthi g e n Aufschlüsse Die Schwierig
k e it besteht nur darin diese A e nd e r ung e n richtig zu verstehen und richtig
z u deuten
I ch will vorers t von der Vermehrung der Widerstände in dem von
der Aorta ausgehenden Gebiete der Kö r p e r g e f ä s se S prechen Dieses Gebiet
ist wie ich dieses schon b eschrieben hab e in meinem Modelle durch zwei
Röhre n s y steme W un d w r e p r äs e nti r t Eine Widers t andserhöhung die sich
durch ein erhebliches Ste i gen des arteriellen Blutdrucks kennzeichnet
kann ich hi er wie schon erwähn t i n zweifacher W eise b ewi rken
Erstens dadurch dass ich den Zu fluss zum S y steme W ab sperre also einen
Eingriff vornehme der dem der C ompression der Aorta oberhalb des
Zwerchfells i m T hi e r v e r su ch e analog ist und zweitens dadurch dass ich
d i e Luft in dem T Rohre in welchem dieses S y stem e i ngeschlossen ist
A uf d iese letztere Weise ahme ich wie auch schon erwähnt
c omp r i mi r e
einen Vor gang nach wi e er i m T hi e r v e r s u ch e b ei Splanchnicus Reizung
oder Reizun g des Rü ck e nm a r k e s stattfindet denn ich verengere nicht
bloss d a s dieses S y stem c o nst i tui r e n d e Kaut s c hukr ohr sondern q uetsche
zugleich den Inhalt de s selb en aus
I ch will vorher den Modellversuch der sich auf den ersten Eingri f f
d i auf die Ab sp errung des S y stems W b ezieht vorführen Demselben
entspricht di e nachstehende Fig 7 Der Z eitpunkt des Verschlusses ist
durch
angezeigt
Es steigt infolge des Verschlusses d er Aortendruck A und mit ih m
der Druck im linken V or h o f e l V72 es steigt auch der Druck in der
P ulmonalarterie und das Volum der Lunge L erfährt eine Vergrösserung
Nur der Druck im rechten V o r h o f e r Vh sinkt ab
Es muss zunächst auffallen dass die Drucksteigerung in der Aorta
hier wo dieselbe auf ein er Vermehrun g des W iderstandes in der arteriellen
Strombahn b eruht von ganz anderen Erscheinungen b egleitet ist wie
dort wo sie durch eine Verst ä rkung der Arb eit des link en Vent rikels
hervorgerufen wurde W ä hrend dort der Druck im linken V or h of e sank
ist er hi er erhöht und während dort der Druck im rechten V o r h of e stieg
sehen wir ihn hier sinken
Um d iesen Unterschi ed zu verstehen müssen wir die Vorg ä nge ana
l y si r e n die sich als Fol g e z u st än d e des Verschlusses des S y stems W d i
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22
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eine r Vergrösse r un g des Widerst andes in der S t romb ahn
Ao r t a ergeb en
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Fi g
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7
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l Vh
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PA
r
.
Vh
Wenn man das zu dem S y steme W führende Rohr abschliess t s t eht
der aus dem linken Ventrikel ausströmenden Flüssigkeit kein anderer Weg
offen als das s chwerer d il at i r b ar e S y stem w und um dieses nun mit an
nähernd derselben Flüssigkeitsmenge anzufüllen die f r üher in den beiden
S y stemen W und w sich verbreiten konnte muss der grösseren Ausdehnung
entsp rechend die dasselbe erfahren muss um grössere Flüssigkeitsmengen
aufnehmen zu können die Sp annung i n demselben und somit auch der
Druck wachsen unter welchem der linke Ventrikel seinen I nhal t austreibt
I n der That sieht man am Modellversuche dass d e r mit d e r Aorta
verbundene Manometer einen höheren Druck anzeigt Dieser st ärkere Druck
b edeutet j edenfalls dass der linke Vent rikel bei Austreibung seines I nhalts
eine grössere A r b eit leistet denn die Anst rengung mit der er seinen
höher gesp annten I nhalt austreibt ist j edenfalls eine grössere geworden
Die Ents t ehungsursache der Druckst eigerung in d e r Ao r t a ist so mit
vollständig klargelegt
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V ergrö sserun g d e r
im A
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t e ng e b i e t e
23
.
W arum st eigt aber der Druck im lin ken V o r h o f e ?
Behufs B e anw or tung die ser Frage müssen wi r an die frühere Ueb er
legung anknüp fen dass d e r linke Vorhof das Reservoir des linken Ven
t r i k e l s darstellt und dass d as Steigen des Drucks in demselb en al s ein
Anzeichen dafür angesehen werden kann dass der linke Ventrikel aus
demselb en nicht genügende Flüssigkeitsmengen s chöpft Hätten wir ni cht
den Modellversuch sondern einen T hi e r v e r su ch vor uns in den ein voll
kommen klarer Einblick nicht gestattet ist so müsste man no ch der Ueb er
legung Raum geb en dass der grössere Druck im l i nken V o r h of e dur ch
eine vermehrte Füllung desselben von Seite des rechten Ventrikels b ewirkt
werde Für diese U e b e r l e gung ist ab er hier kein Grund vorhanden denn
wir wissen j a dass mit demselben nichts v o r gi e ng
Ebensowenig kann daran gedacht werden dass die Drucksteiger ung
im linken V or h o f e daher rühre dass etwa die V or h o f sk l a pp e infolge der
h ö h e r n Sp ann ung des V e nt r i k e l i nh al t s durc hlässig geworden sei und dass
infolge d essen der Ventrikel bei seiner d e r S y stole entsprechenden Volum
verkleinerung e inen Theil seines Inhalts wieder in den linken Vorhof entleere
Es bleibt also nicht s übrig al s sich vorzustellen dass b ei Absp errung
des S y stems W in das of f en ge bliebene S y stem w nicht dieselben Flüssig
k e i t s m e n g e n gelangen die früher vom Ventrikel aus in die b eiden S y steme
W und w eingetrieben wurden ; das b edeutet aber dass der Vent ri kel d e r
i m Zustande seiner Erweiterung d i wenn der C o mp r e s si on sb e u t e l B
nicht z us ammen gedrückt ist wegen der c o nst ant e n Höhe der Fl ü ssi gk ei t s
säule im linken V or h o f e l V/z immer gleich angefüll t is t bei sein er Volum
verkleinerung infolge der C ompression d es B eutels B nicht seinen I nhalt
in gleicher W eise wie früher au svvi r f t Mit anderen Worten es muss die
V ol u mv e r k l e i n e r ung des Ventrikels bei höherer Sp annung seines Inhalts
eine geringere geworden sein
Der Grund hiefür liegt in der B escha ff enhei t der C ompressions Vor
r ichtung und is t leicht aufzudecken
Bevor ich dies thue muss ich erwähnen dass man diesen Modell
versuch sowie die hieran sich anschliessenden Betrachtungen nicht als
überflüssige Spielerei ansehen darf denn es wird sich sp äter zeigen dass
wir in den analogen Versuchen am Thier e ganz analogen mechanischen
Beding ungen b egegnen wie hier
Die V ol um sv e r kl e i n e r ung der Ventrikel die in einem st ar r w and i g e n
mit W asser gefüllten G ef ässe e i ngeschlossen sind wird wie ich noch
mals hervorheb en will dadurch b ewerkstelligt dass b eim Zusammendrücken
der B eutel B und B 1 aus denselb en W asser in den Raum getrieb en wird
in welchem die Ventrikel stecken Die b eiden Ventrikel werden hiedurch
zusammengep ress t und kleiner für d en Fall als das W asser aus denselben
austreten und sich in den Röhrens y stemen W w und L ausbreiten kann
Dieses ist ab er nur dann möglich wenn sich dieselb en entspre chend aus
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24
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A b s ch n i
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d i wenn die Röhren dehnbarer sind als die c ompri
mi r t e n Kaut s ch ukb e ut e l
I n dem Ma a s s e ab er als diese Röhren sich
weniger ausdehnen können wird bei gleichbleib endem C o m p r e s s i o ns d r u c k e
der C o mp r e s si o nsb e ut e l an enen Stellen wo er nicht zusammengedr ü ckt
wi rd
ein e A usweitung erfahren Diese Verringerung der Dehnb arkeit
wird mit B ezug auf d as Gebiet der A orta wie leicht ersichtlich durch
A bsp errung des S y stems W b e wi rkt Die Folge hievon ist dass trotzdem
der C o mp r e s si on sb e ut e l B gleich stark zusammengedrückt wird nur e in
V o l um s a n t h e i l des hiebei verdrängten W assers in den Raum gedrängt
wi rd in welchem der linke Ventrikel steckt während ein zweiter sich in
dem er w eiterten C omp r e s si onsb e ut e l B ausbreitet
Die von der Dampfmaschi ne gelieferte Kraft welch e den C ompres
s i o n s b e u t e l B zusammendrückt
wird hier nur zum Thei l für die Volum
verkleinerung des l i nk e n V e nt r ik e l s ausgewertet und ein Theil d e r s e l b e n w i r d
durch die Sp annung und Ausdehnung des C o mp r e ssi on sb e ut e l s verbraucht
Die s er letztere Theil b ed eutet einen Verlust den die eigentliche Ventrikel
arb eit erf ä hrt insofern als dieselb e nicht zur vollen V ol um v e r kl e i n e r un g
des Ventrikels und infolge dessen nicht zur Füllung des A o r t e n ge bi e t e s
be nützt wird
M i t a n d e r e n W o r t e n d e r l i n k e Ve n t r i k e l w i r d w e n n d u r c h
E i n s c h a l t u n g v o n Wi d e r s t ä n d e n i n d i e S t r o m b a h n d e r v o n i h m
a b g e h e n d e n A o r t a d i e S p a n nu n g s e i n e s I n h a lt e s v e r m e h rt wi r d
i n s u ffi c i e n t
E r s c h ö p ft i n f o l g e d e s s e n w e n i g e r a u s s e i n e m
R e s e r v o i r d e m l i n k e n V o r h o f e u n d e s m u s s d a h e r 1 11 d i e s e m s o
w i e i n d e m l i n k e n Vo r h o f e u n d i n d e n L u n g e n v e n e n d e r D r u c k
ansteigen
I m Sinn e des P rincip s von der Erhaltung der Kraft l ä s st sich dieser
Vorgang auch in folgender Weise ausdrücken Die Summe der Kräfte die
hi er von der Damp fmaschi ne geliefert wird ist sich gleichgeblieb en nur
h at eine andere V e r t h e i l ung derselb en stattgefunden die man mit Rück
sicht auf den Kreislauf als ungünstig b ezeichnen muss we i l ein Theil
des b estehenden Kr af tvo r r at h e s für die B ewegung der Flüssigkeit ver
loren geht
Ehe ich zur weiteren A nal y se dieses Versuches übergehe will ich
densel ben mit einem früheren Versuche S 1 3 a uf welchen sich Fig 3
b ezi eht vergleichen
I n diesem obigen Versuche wurde die Arbeit des linken Ventrikels
und hiemit auch der Aortendruck erhöht Diese Erhöhung wurde dadurch
bewerkstelligt dass der C o m p r e s s i onsb e ut e l mehr zusammengedrückt wurde
und dass infolge dessen der linke Ventrikel ausgiebigere Flüssigkeitsmengen
in d a s A rteriens y stem einp resste Diese ausgiebigere Menge entnahm der
linke Ventrikel dem linken V or h o f e denn in diesem n a hm j a der Druck
ab w ä hrend er im stärker gefüllten Arteriens y steme anwuchs
dehnen können
,
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I A
26
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b sch ni tt
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Vent rikels nur scheinb ar w ä chst der N ut z e fl e ct seiner Arb eit sich ab er
eher vermindert mit dem Drucke im rechten V or h o f e resp ective in d e n
Venen ?
Wenn der Satz richtig ist dass mit der Widerstandserhöhung i m
A o r t e n s y s t e m e die Arbeit d es linken V entrikels i ns uf fi ci e nt wird was di e
Steigerung des Drucks im linken V o r h o f e b eweisend d ar t h ut so muss hie r
der V e n e nst r om abschwellen und zugleich muss hi emit der Druck im
rechten V o r h o f e sinken D enn das Steigen des Drucks in der Aorta b e
deutet hi er ni cht wie früher S 2 4 dass der A or t e nst r om angewachsen ist
er b edeutet nur d ass es einer grö sseren Anstrengung von Seite des linke n
Ventrikels b edarf um eine selbst kleinere Flüssigkei t smenge in B ewegun g
zu setzen I st ab er und zwar wie früher auseinandergesetzt wurde wegen
der Insuf fi ci e nz des linken Ventrikels die Flüssigkeitsmenge d i e sich i n
dem verkleiner t en A or t e n g e b i e t e b ewegt eine geringere dann muss auch
aus den Venen weniger abströ m en wie früher und d e r Druck im re cht en
V or h o f e muss sinken D a s geschieh t auch in der That Mit Vermehrun g
des W i d erstandes i m A or t e n ge bi e t e steigt wie schon bespr o chen in Fig 7
der Druck in der Aorta A er sinkt ab er im re chten V o r h of e r Vh
W enn m an den V ersuch l ä ngere Zeit forts e tzt dann sieht man w a s
aus Fig 7 ni cht ersichtlich ist weil hier das S y stem W b ald wieder frei
gegeb en wurde wieder den Venendruck ansteigen Woher dieses Ans t eigen ?
Fast gewi nnt es den Anschein als ob der Satz von der i nsuf fi ci e nt e n
Arbeit des linken Ve ntrikels infolge Vermehrung der Widerst ä nde in
der arteriellen Stromb ahn ni cht j ene Sicherheit b esitze die ich ihm
beimesse Denn die T h at s a ch e dass der Venendruck steigt steht j a i m
Wi d e r sp r uch e mit dem w a s ich aus diese m Satz e für den Venendruck
abgeleitet Dieser Widerspruch ist aber nur ein scheinb arer Es wird
sich s ofort z eigen dass diese T h at s a ch e nicht nur keinen Widerspruch
gegen d a s bisher Vorgetragene in sich schliesst dass sie vielmehr eine
weitere Bestätig ung der Lehre von der In s uf fi ci e nz des Ventrikels al s
Folgezustand der durch Widerstände erzeugten Sp annung seines Inhalts
und scheinbaren Verm ehrung seiner A r b e i t s gr ö s s e b edeutet
Zu dieser Einsicht gelangen wir wenn wir den Versuch weiter
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an al
y
si r e n
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directe Folge der Erhöhung des Widerst andes in der arteriellen
Strombahn durch V e r s chl i e s s u ng des S y stems W sehen W i r i m Modell
versuche wie schon wiederholt angegeb en eine Erhö h ung des arteriellen
Drucks eine gleichzeitige Erhöhung des Drucks im linken V or h of e die
wie ich nochmals hervorheben will durch die i ns uf fi ci e nt e Arb eit des linken
Ventrikels b edingt ist und eine Erniedrigung des Drucks im r echten Vor
hofe als directe Folge de s geringeren A b fl uss e s aus dem linken Ventrikel
Der Druck im linken V o r h o f e steigt nun im Verlaufe des Versuches
imme r mehr und mehr an begreiflich erweise deshalb weil einerseits
Al s
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5
V
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ergrösseru ng
Wid erstä nd e
d er
im A
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t e ng e bi e t e
27
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weniger aus dem s elben in den i ns uf fi ci e nt e n linken Ventrikel ab fl i e s s t un d
anderseits demselben vom rechten Ventrikel aus der j a in seiner Arb eit
ni cht im g eringsten beeinträchtigt wurde no ch im mer genügende Fl ü s s i gk e i t s
menge n z ufli e s s e n
Dieses Steigen des Drucks im linken V or h o f e bedeute t ab er ein e
Vermeh r ung des W iderstandes in der Stromb ahn des re chten Ventrikels
die auch im Modellversuche durch ein allmähli ches Ansteigen des Drucks
in der P ulmonalar t erie ( siehe Fig 7 P A ) zum sichtlichen Ausdrucke g e
langt So wächst die Sp annung der rechten V e nt r ik el w an d und zwar
ähnlich wie b e i m l i nk e n Ven trikel durch Vermeh r ung des Widers t ande s
in der Strombahn der L unge ng e f äs s e I nfolge dieser Sp annungszunahm e
kann aus denselben Gründen die ich früher dargelegt auch d er rechte
Ventri kel i nsuf fi ci e nt we r den d i es kann b ei scheinb are r Zunahme
seiner A r b e i t s gr ö ss e der N ut z e fi e ct seiner A r bei t sich vermindern D e r
o ff enb are Ausdruck für diese Verminderung des N ut z e fl e ct e s o der ander s
ausgedrückt Ins uf fi ci e n z d e r Herzarb eit ist das Steigen des Drucks im
rechten V o r h o f e Dieses Steigen b edeutet durchaus nicht dass der Zufluss
zum rechten V or hof e e i n stärkerer wurde sondern dass der durch d i e
D r ucksteigerung im linken V or h o f e i nsuf fi ci e nt gewordene recht e Ventrike l
weniger au s seinem Reservoir dem rechten V or h of e zu schöpfen beginnt
W e r sich in diesen eb en dargelegt en Gedankengang no ch ni cht
eingeleb t hat und noch der irrigen a ber durch ihr Alter und ihr e
Verbreitung bestechenden Lehr e anh ä ngt dass der hohe Druck auch
wenn d i e V or h o f skl ap p e n schliesse n sich vom Vent rikel in den Vorho f
fortsetzt der könn te genei gt sein die S t eigerung des Drucks im rechte n
V o r h o f e als eine einfache Fortpflanzung des erhöhten Drucks im rechten
Ventrikel aufzufassen un d er könnte dieselb e Auffassung auch auf d i e
gleichzeitige Steigerung des Drucks in der Aorta und im linken V o r h o f e
übe r tragen
Dieser Auffassungsweise s t ehen die früher e r wähnten und ausführlich
erörterten T h a t sa ch e n gegenüber dass d er höhere Druck in den Ventrikeln
wenn er durch wirklich verstärkte Herzarb eit erzeu gt wird ja mit eine r
E r niedrigung des V o r h of s d r u ck s einhergeht
Zum U e b e r fl u s s e kann m an in diesem Versuche noch in dopp elter
Weise d en d i r e c t e n Beweis liefern dass das Steigen des Venendrucks nur
dur ch die Vermehrung des W iderstandes im Gebiete der P ulmonalarterie
und durch die hieraus r e s ul t i r e n d e In suf fi ci e nz des rechten Ve ntrikels erfolgt
Verstärkt m an nämlich die Arbeit des re chten Herzens in der ob en
b esprochenen Weise indem m an unter den C o mpr e s si on sb e ut e l für den
rechten Ventrikel ein e Unt erlage schi ebt dann steigt der Druck in der
P ulmonalarterie im rechten Ventrik el und im linken V o r h o f e no ch
stärker wie früher ab er dieser verstärkte Druck bringt den Druck i m
rechten V o r h o f e nicht no ch m ehr zum Steigen was j a geschehe n müsste
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28
I
A bs ch n it t
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wenn der Druck vom rechten Herzen sich einfach in d e n re chten Vorhof
f o r t p fl an z t e
son d ern zum Sinken und zwar einfach deshalb weil die
In s u f fi c i e n z des recht en Herzens beseitigt wurde
D em Steigen des Drucks im lin ken V or h o f e sowie dem c o ns e cut i v e n
Steigen des Drucks in der P ulmonalarterie entspricht auch die Ver
gr ö s s e r ung des L u ng e nv o l um s L die eb enfalls aus Fig 7 ersi cht lich ist
A u s derselben Fig 7 sieht m an auch wie nach Lösung der C ompression
d e s S y stems W s i ch wieder die früheren Drücke herstellen
Man sieht
wie der Druck in der Aorta A im linken V o r h of e l Vh in der P ulmonal
arterie P A absinkt wie das Volum der L unge L wied er kleiner wir d
Vh wieder ansteigt
und der Druck im r e chten V o r h o f e
Man kann wie ich schon früher S 1 0 erwähnt in meinem Modell e
den Widerstand im A r t e r i e ng e b i e t e auch nach Art j enes Vorganges st eigern
wie er im L eb en stattfind et I m ph y siologischen Exp eriment erzeugt man
eine Erhöhun g der W iderstände indem man die kleinen Arterien z ur
C ontraction bringt Das geschieht auf dem W ege der d i r e ct e n Reizung
von G e f ä s sn e r v e n oder der Reizung der U rsprünge der G e f ä s s n e r ve n im
Rü c k e nm ar k e B ekanntlich bedingt die C ontracti o n der Gefä sse der Unter
l e i b s or g an e den grössten Widerstand
W enn diese G efä sse zur C on
traction gebracht werden so verschliessen sie sich nicht bloss sondern
presse n vorher ihren Inhalt aus d h sie t reiben d enselb en in die Venen
D em Gebiete der U nt e r l e i b s g e f ä s s e entspricht wie schon mehrfach
erwähnt in meinem Modelle d a s S y stem W d a s in einem T Rohre luft
dicht einge s chl ossen sich b efindet W enn m an das S e i t e n r oh r d as von
dem T Rohre ausg eht in welchem d a s S y stem W eingeschlossen ist mi t
e inem Ballon
oder einer Spritze verbindet und nun die L uft in dem
T Rohre verdichtet
dann wird d er Spiralschlauch des S y ste m s W z u
s am m e n e r e s s t und die in demselb en enthaltene Flüssigkeit entweicht i h
g p
folge dieser C omp r ession in der Richtung des geringsten Widerstandes
d i in den gegen den rechten Vorhof gerichteten Antheil desselb en und
auch in d en rechten Vorhof Infolge dessen steigt d e r Druck in dem
selb en I m übrigen aber sind die Druckänderungen ganz dieselb en wie
sie nach der C ompression des S y stems W eintreten
Die neben s tehende Fig 8 bezieht sich auf einen derartigen Model l
versuch Man sieht wie hi er der D r uck in allen verschiedenen Gefäss
gebie t en eine Steigerung erfährt Es steigt n icht bloss der Druck in d e r
Ao r t a A im linken V o r h of e l V/z und in der Lungenarterie P A sondern
auch im re chten V or h o f e r V72 Eb enso w ä chst d as Volum der Lunge L
Ein b esonderer Unterschied zwischen diesem und dem früheren Ver
suche besteht darin dass der Druck im rechten Vo r h o f e dort anfangs sank
weil aus dem offenen S y ste m e w nach Verschluss des Sy s tems W wegen der
geringeren Füllung des e r steren weniger Flüssigkeit d e m rechten V o r h o f e
zuströmt Das ist nun wohl auch hier wo das S y stem W durch Zusammen
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5
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d er
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i m A or t e ng e bi e t e
29
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l V 12
.
P A
r
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Vh
p r essen verschlossen wird der Fall b evo r ab er der Verschluss desselbe n
b ewerkstelligt ist hat sich sein I nhalt in den re chten Vorhof entleert
und hier den Druck zum Steigen gebracht
Wi e aus Fig 8 ersichtlich sinkt n ähml i ch der Druck r Viz nachdem er
anfangs sehr beträchtlich gestiegen w ar wieder im Verlaufe des Versuches
allm ä hlich ab Dieses Absinken erkl ärt sich dadurch dass die Vermehrun g
des Z ufl u s s e s zum rechten V or h of e nur vorüb ergehend w ar und derselben
so wie im früheren Versuche auf die sich Fig 7 b ezieht eine Verminderung
des Z u fl u s s e s folgt
W enn trotz dieser Verminder ung des Z uflus s e s der Druck im rechten
V o r h o f e nicht bis zu j ener Tiefe herabsinkt auf der er sich vor dem Ver
suche befand so beruht dies wohl darauf dass j a der vermehrte Widerstand
gegen den A bfluss der Flüssigkeit i h die P ulmonalarteri e au s den früher
angeführten G ründen auch den rechten Ventrikel i ns uf fi ci e nt macht I nfolge
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30
A bs ch ni
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d ieser In s uf fi ci e nz
schöpft derselbe weniger aus seinem Reservoir dem
und hiemit erklärt sich das Verbleiben des höheren Drucks
rechten V or h o f e
in demselben
D as Steigen des Drucks im linken V or h of e beruht hier auf ganz
gleichem Grunde wie dort d h hier wi r d eb enfalls der linke Ventrikel i n
folge der höheren Sp annung seines Inh alts i nsuf fi ci e nt und schöpft w enige r
a u s sein em Reservoir
Wenn m an die C omp r ession des S y stems W unterbricht und somit
dann sin kt wieder wie Fig 8
d asselb e dem Fl ü ss i gk e i t s st r om e freigibt
zeigt der Druck in der Ao r t a A
Zugleich hiemit sinkt der D r uck im
linken V or h o f e l Vh un d in der P ulmonalarterie P A und d as Volum d e r
Lun ge L wird kleiner Der D ruck im rechten V o r h o f e nimmt deshalb ab
weil der rechte Ventrikel sich unter geringerem Widerst ä nde in den linken
Vorhof leichter entleeren kann und so rasch j enen U e b e r s chus s von Flüssig
k e i t der sich i m r e ch t e n V o r h of e t h e i l s durch das Auspressen des S y stems W
t h e il s in folge der Ins uf fi ci e nz des rechten Vent r ikels anhäufte aus denselben
e nt fernt der sich nun in den übrigen Theil des Kreisla ufs y stems v e r t h e i l t
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Um
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V
im
r k l e i n e r u ng d e r W i d e r s t ä n d e i m A o r t e n g e b i e t e
Mo dellversuche die A end e r un ge n zu st u d i r e n welche die
Drücke in den ver
e
.
,
Fig
.
9
s c hi e d e n e n
.
Ab
schnitten des Kr eis
l auf s y s t e m s
A
er
fahren wenn man
den Widerstand im
Stromgebiete der
A orta herabsetz t
braucht m an nur die
Luft im T Rohr e
welches das S y ste m
W umschliesst
durch Ansaugen zu
verdünnen I nfolge
dessen wird der das
S y stem W con
Spiral
s t i t ui r e n d e
schlauch erweitert
W a s nach dieser
Erweiterung vor
sich geht d as de
m o nst r i r t die b ei
stehende Fig 9
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Z V”
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W i d er stä n d e
im A
or
te ng e b i e t e
31
.
Es sinkt de r A or t ad r u ck A und mit ihm der Druck i m linken
V o r h o f e l VI2 desgleichen sinkt der Druck in der P ulmonalarterie P A
E ntsprechend diesem Sinken des Drucks in der P ulmonalar terie und im
linken V o r h o f e w ird auch d as Volum der L unge L kleiner
Der Druck im rechten V or h of e r V h endlich sinkt eb enfalls und zwar
s ehr b e t r ä ch t i ch
es ist die
O h n e w e i t e r s erklärlich ist d as Sinken des Aortendrucks
unausbleibliche Folge der Erweiterung j enes G e f ä s s g e b i e t e s in welches
d e r li nke Ventrikel seinen I nhalt deshalb unter geringerer Spa nnung ein
treib t weil der Raum für denselben grösser geworden i st Die Ausweitung
resp ective di e Abnahme des W ider s tandes i m
di eses G e f ä s s ge b i e t e s
A or t e ng e b i e t e veranlasst auch indirect di e Druckabnahme im linken Vor
hofe denn diese kann nicht von einer verminderten Anfüllun g desselb en
von Seite des rechten Ventrikels herrühren an dessen T h ät i gk e i t j a nichts
d
eände
sie
ist
nur
der
Ausdruck
dafür
ass
der
linke
Ventrikel
r t wird
g
seinem Reservoir mehr Flüssigkeit entnimmt
a u s diesem
Diese Me h r e nt n a hm e erkl ä rt sich aber wieder nach den früheren
/V
i
c
i
t
ä
t
urch
die
Verminderung
der
E
l
as
i
m
S
y
steme
t
l
u
e
e
l
e
n
n
U eb r g g
d
press i on des Beutels B mehr Flüssigkeit in den
d enn nun wird bei der C o m
Raum getrieb en d e r den linken Ventrikel umsc hliesst d i di e V o l um s
anders ausgedrückt die s y s t oli s che Verkle in erung des
v erkleinerung oder
l inken Ventrikels ist ausgiebiger geworden
Ehe wi r die weiteren Vorg ä nge in diesem Versuche anal ysi r e n wollen
wi r zunächst die Frage aufwerfen wie sich bei Herab setzung der Wider
u t z e f f e ct der A rb eit des linken Ven t rik els
s tände im A or t e n e bi e t e d e r
N
g
estaltet
g
E s ist früher gezeigt worden dass es nicht gestat t e t sei von e inem
vermehrten N ut z e f f e ct e der A rbeit des linken Ventrikels zu sprechen s o
l ange bloss der Aortendruck allein erhöht erscheint
Auf Grund der gleichen B etrachtung auf w elche sich dieser Aus
spruch gründet können wir nun auch s agen dass es nicht gestattet sei
aus
dem Sinken des Aortendrucks allein einen verminderten N ut z e ff e ct
der Arb eit des linken Ventrikels zu erschli essen
Das Sinken des Drucks in der Aorta könnte nur dann einen v e r
minderten N ut z e ff e c t bedeuten wenn der Druck im linken V o r h o f e sich
un terdessen gl e i ch bl i e b e woraus zu folgern wäre dass der Ventrikel wohl
die gleiche Fl ü ssi gk e i t sm e nge wie früher aber unter niedrigerem Drucke
a ustreibe
D a ab er der Druck im linken V o r h o f e sinkt d i d a der link e
Ventrikel grössere Blutmenge aus dem linken V or h o f e erh ält und dieselben
austreibt kann man k e i n e nf al l s von einem verminderten N ut z e f f e ct e
s prechen
Als vergrössert könnte man ab er denselben erst dann ansehen
wenn sich zeigt da s s der Druck im linken V or h o f e mehr gesunken ist
a l s in d er Aorta
d i wenn d a s Verh ä ltnis zwis chen Aortendruck und
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32
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b s chni t t
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Druck im li nk en V o r h o f e grösser geworden ist I m Sinne der früheren
A useinandersetzun g wür de diese Vergrösserun g bedeuten dass d as P ro duc t
aus der Flüssigkeitsmenge in die Höhe zu welcher dieselb e vom Ventrikel
b eförde r t wird d i der N ut z e ff e ct gewa chsen sei
A u s den Mo dellversuchen l ä sst sich demnach der allge m eine Sat z
ableiten d a s s d i e E r h ö h u n g d e r W i d e r s t ä n d e i n d e r S t r o m b a h n
e i n e s Ve n t r i k e l s d e n N u t z e f f e c t s e i n e r A r b e i t e h e r v e r m i n d e r n
u n d d a s s u m g e k e h r t e i n e H e r ab s e t z u n g d e r Wi d e r s t ä n d e d i e s e n
N u t z e f f e ct e r h ö h e n k a n n
D er T hi e r v e r s u ch selb s t muss darüb er b ele hr en ob diese allgemein e
Regel auch f ür den t hi e r i s ch e n Kre i slauf zu gelten hab e
Nach di esen Betrachtungen wollen wi r nun die weitere Anal y se d e r
D r uck ä nderungen wi e sie in Fig 9 ersichtli ch sind fortsetzen
Wi r wollen d ies mal zunächst d as Sinken des D rucks im rechte n
V o r h of e d as hi er b esonders auff ä llig ist b espre chen
Dieses Sinken c or r e s p on di r t zun ä chst mit dem Sinken des Druck s
i n der A orta denn wenn hi er d i im A nfange des A o r t e ng e b i e t e s die
Sp annung ab ni m mt so muss sie auch am Ende desselben eb enfall s
abnehmen vorausgesetzt dass der rechte Ventrikel nicht unvollkommen
arb eitet d i weniger aus seinem Reservoir dem rechten V or h o f e s chöpft
wofür j a hier kein Grund vorliegt E in zweiter Grund dieses Sinkens i s t
dari n zu suchen dass b ei der plötzlichen Erweiterung des S y stems W
die aus dem li nken Ventrikel stammende Flüssigkeit zunächst d a s e r
und dass eine gewi s se Z eit ve r streicht
w e i t e r t e Röhrens y stem anfüllt
bis diese Füllung soweit gediehen ist dass wi eder genügende Fl ü ssig k e i t s
mengen
di e Vene K V und von hi er in den rechten Vorhof na ch s t r ö m e n
I n dieser Zwischenzeit ist wi e Fig 9 le h rt in der That der Druck r Vl t
rapid gesunken und zu diesem Sinken trug wie m an sich vorstellen
darf auch der Umstand bei dass wi e s chon erw ä hnt der re cht e
Ventrikel unausgesetzt in gleichem Maas s e aus dem rechten V or h o f e
schöpfte Sobald als d a s erweiterte S y stem W sich genügend angefü llt
hatte konnte wieder dem rechten V o r h of e meh r Flüssigkeit zuströmen
und in der That sieht m an wi e die D r u ck cur ve r V 7I wieder allm ä hlich
ansteigt Ein dritter Grund f ü r die Ernied r igung des Drucks im rechten
V o r h o f e b eruht darin dass wie erw ä hnt der Druck im linken V o r h o f e
sinkt Dieses letztere Sinken bedeutet eine Herabsetzung d e s W iderstandes
in der Stromb ahn des re chten Ventrikels mithin ei nen erleichterten A h
fl uss von Fl ü ssigkeit a us demselben in d a s Gebiet der P ulmonalarterie der
j a wie au s den früheren A useinandersetzu ngen hervorgeht gleichwertig ist
einer vermehrten F l ü s si gk e i t s e nt nahm e a u s dem rechten V or h o f e d i dem
Reservoir d e s re chten Ventrikels Diese Herabsetzung d e s Widerstande s in
der Strom b ah n d e s rechten Ven trikels kommt auch wie Fi g 9 lehrt durch
eine Ernied r i gung des Drucks i n der P ulmonalarterie P A zum A usdr ucke
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I
34
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b s ch nit t
A
.
Diese Erhöhung des W ide r s tandes wird dadurch b ewerkstelligt
d ass man die L uft in dem T Rohre innerhalb dessen sich d a s S y s tem der
L unge n ge f ä s s e L befindet verdichtet
Hiedurch wird dieses S y stem L
c o m p r i mi r t
d i die L u ng e n g e f ä s s e werden verengert
Diese Ver
Fig 1 0
wel
e n e r un
g
g
che eine Er
h ö h ung des
Widerstandes
im Gebiete der
Lungenarterie
b edeutet ist von
folgenden Vor
gängen b e gl e i
l V 7;
tet die durch
beistehende
Fig 1 0 demon
s t r i r t werden
Bei der B e
schreibung der
Vorgänge wol
len
wir
hier
von
FA
der P ul m onal
arterie in deren
7
V , Gebiete d i e V e r
e n e r un
g
g statt
findet aus
gehen denn diese sind hier die p rimären wä hrend die anderen sich
aus denselb en entwickeln
s e cu n d ä r
D er Druck in der P ulmonalarterie P A steigt mit dem Eintritte der
Verengerung d er durch lj m ar k i r t ist ebenso steigt der Druck im re chten Vor
hofe V72 I n der Aorta 4 ab er und im linken V o r h o f e Z V7L sinkt der Druck
Die C urve des L u ng e nv ol um s konnte hier nicht m i t r e gi st r i r t werd en
weil in dem T Rohre d as die L unge L umschliesst und das sonst mit
’
dem Ma r e y s c h e n T ambour v erbunden ist die L uft verdichtet wurde
D a s Steigen des Drucks in der P ulmonalarterie ist
wie früher
d a s Steigen des Drucks in der Aorta b ei A bsp erru ng oder Zusammen
d rücken des S y stems W
durch die höhere Spa nnu ng b edi ngt unter
welcher d er rechte Ventrikel seinen I nhalt nun au s wirft
D em entsprechend ist also die A n strengung d e s rechten Ventrikels
ge s teigert
Diese Steigerung geht d a sie durch einen vermehrten Widerst and
hervorgerufen wird nicht mit einer Steigeru ng sondern wie fr üher siehe
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8 V
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P ul mo nal arteri e
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S 2 5 mit einer Verminderung des N ut z e ff e ct e s der Arbeit des rechten
Ventrikels einher Die s e Verminderung kennzeichnet sich wie früher
d a durch dass mit der Steigerung des Drucks in der P ulmonalarterie der
Druck im re chten V o r h of e nicht sinkt was geschehen müsste wenn
d i einer grösseren
d iese Steigerung auf einer wirklichen Mehrarbeit
b eruhen würde sondern
V ol umv e r k l e i n e r un g des r echten Ventrikels
steigt d h der rechte Ventrikel b efördert nur einen Theil seines I nhalts
diesen wohl mit höherem Drucke in die P ulmonalarterie d a s bedeutet
aber nach d en früheren Auseinandersetzun gen dass er w en i ger wie früher
aus seinem Reservoir dem rechten V o r h of e schöpft
Auf diese m verminderten Schöpfen b er uht j a eben d as Steigen des
Drucks im rechten V o r h o f e Dieses Steigen wird übrigens auch dadurch
begünstigt dass vom linken Ventrikel aus dem recht en V o r h of e Flüssig
h eit in gleicher Menge zuströmt
Der rechte V e nt r i k e l i st also durch Eins chalt ung eines Widerstandes
in dem Stromge bie t e der P ulmonalarter ie eb enso i nsuf fi ci e nt geworden
w i e früher der linke Ventrikel bei Ei n schaltung eines W iderstandes in
dem Gebie t e der Aort a
I m linken V o r h of e sehen wir den Druck sinken b egreiflicherweise
d eshalb weil die Fl ü ssigkeitsmenge die der i n s u f fi ci e nt e rechte Ven
t r i k e l in die zudem verengte Strombahn der L ung e ng e f ä ss e beförde r t eine
geringere ist und mithin aus der Lungenvene L V auch weniger dem link en
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V or h o f e
z u fli e s st
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Diesem Sink en des Drucks im linken V o r h o f e entsprechend sinkt
a uch der Druck in der Aorta
Dieses A bsinken ist wie leicht einzusehe n
die natürliche Folge der Drucksenkung im linken V o r h of e d e nn diese b e
d eutet j a eine geringere Füllung desselben und mi thin auch eine geringere
Füllung des linken Ventrikels
Es muss auffallen dass hier i n dem dire ct unberührten S y steme der
A orta eine Senkung eintritt w ährend dort
d i b ei Vermehrung des
W iderstandes in der Strombahn der A orta in dem direct unberührten
S y steme der P ulmonalarterie eine Steigerung beme r k bar war
Dieser Unterschied wird b egreiflich wenn man sich daran eri nnert
d ass b ei Erhöhung des Widerstandes in der Strombahn der Aorta der
h ohe Druck im rechten Ventrikel resp ective der L ungenarterie durch den
hohen Druck im linken V or h o f e
dem F ol g e z us t an d e der Insuf fi ci e nz
d e s linken Ventrikels
b edingt wurde der sich wie man annehmen
muss durch die kurze Strombahn der L ung e ng e f ä ss e nach rückwärts
fortsetzt
Der hohe Druck im rechten V o r h o f e dagegen der durch die In suf fi
ci e n z
des rechten Ventrikel s erzeugt wird pflanzt sich wie m an sich
vorstellen muss nicht bis zur Aorta fort weil die dazwischen liegende
S trombahn viel grösser und erweiterungsfä higer ist Hiemit erkl ä rt sich
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I
36
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bs ch nitt
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dass in der Aorta kein Steigen sondern aus den angeführ ten Gründen
ein Sinken erfolgt
Sowie die Verengerun g des L unge nge f ä s s g e b i e t e s b eseitigt ist sieht
man wi e Fig 1 0 lehrt den Druck in der P ulmonalarterie P A und im
rechten V or h of e r V72 wieder zum Ausgangspunkte absinken und der
Druck im linken V or h o f e l V 72 so wi e der Druck in der Aorta A erheb en
sich auf ihr früheres Niveau
I ch hab e die Frage von der Vermehrung des Widerstandes in den
L ung e n g e f ä s sb ahn e n nur aus theoretischem Grunde b ehandelt und werd e
in dem A bs chnitte d er von d en A e n d e r un ge n des t hi e r i s ch e n
S päter d i
und menschlichen Kreislaufs handelt auf denselben deshalb nicht mehr
zurückkommen weil bis j etzt wenigs t ens keine verlässlichen T hi e r ve r su ch e
vorliegen die h i m e i ch e n d beweisen dass die L ung e ng e f ä s s e vasomotori
s e h e n Einflüssen unterl iegen
Es w ä re ab er denn doch möglich dass weitere Unte r suchungen i n
der vi e l b e st r i t t e ne n Frage von der Co nt r act il i t ät der L ung e ng f ä s s e und
üb er die Innervation de r s elben eine Aufkl ärung bringen
Mit Rücksicht auf solche eventuelle Versuche m ö chte ich nur b e
tonen dass der Modell versuch eine Vorstellung darüb er verschafft hat
wie ungefähr die Erscheinungen ausfallen müssten wenn m an im Thier
versuche die L ung e ng e f ä ss e z ur C ontraction brächte
E s müsste nämlich allen Erwartens b ei der C ontraction der Lungen
gefässe der Druck in A r t p u l m ona l i s und zugleich in den Venen resp ectiv e
dem rechten V o r h of e steigen der Druck in der Aorta aber und mit ihm
der Druck in den Lungenvenen müsste sinken
N ur durch den e x perimentellen Nachweis aller dieser Erscheinunge n
könnte man soweit ich sehe den Beweis für die Existenz v a s c on st r i c
t or i s c h e r L ung e nge f ä s s n e r ve n als erbracht betrachten
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a b s e t z un g d e r W i d e r s t ä n d e i m G e b i e t e d e r P u l m o na l ar t e r i e
D er Widerstand im Gebiete der P ulmonala r terie wi rd im Mo dell
versuche vermindert wenn m an di e Luft in dem T Roh r e in welches d i e
L ung e nge f ä s s e L eingeschloss en sind durch Aussaugen verdünnt und hi e
durch das b etreffende S pi r al r oh r erweitert
Diesem Versuche entspricht nachstehend e Fig 1 1
Man sieht wie der Druck i n der P ulmonalarterie P A also i n d e m
von dem Eingriffe d irect betroffenen Gebiete bei j d i dem Zeitpunkte
in dem die Erweiterung der L ung e ng e f ä ss e erfolgt sink t Zugleich si nkt
auch d er Druck im rechten V o r h o f e r Vl z Dieses b eiderseitige Sinken
ist nach d em bereits Gesagten vollständig erklärlich und ebenso versteht
es sich wieder von selbst dass der N ut z e f f e c t der A rbeit d es rechten
Ventrikels infolge der Erweiter ung der L u ng e ng e f ä s s e nicht erni edrigt
sondern eher erhöht erscheint
9
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11
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P u l m onal ar terie
37
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7 V71
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PA
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V72
Die s e c un d är e n Folgen der Erweiterung der L ung e nge f ä s s e d i die
Vorg ä nge im A o r t e nge bi e t e und im linken V or h o f e sind folgende
Der Druck in der A orta A und im linken V o r h of e sinken Betrachten
w i r zun ä chst das Sinken des Aortendrucks Die Gründ e für di eses Sinken
müssen j edenfalls andere sein als wie in dem früheren Falle wo die L ungen
gefässe vere ngert wurden darauf weist auch der Unterschied hi n der sich
ergibt wenn man die b eiden Figuren 1 0 un d 1 1 mit Rücksicht auf das
Verhalten des Aortendrucks mit einander vergleicht W ährend er dort in
der Aorta allmählich ab er tief ab sank sehen wir ihn hi er rasch aber nur
verh ä ltnismässig weni g abfallen Die Raschheit des A b f al l e s muss zu der
Vorstellun g vorführen dass hier plö t zlich die W iderstände gegen d as A h
fli e s s e n der Flüssigkeit au s der Aorta abgenommen hab en Diese plö t zliche
Abnahme deckt die Fig 1 1 selbst auf Man ersieht aus derselben dass
der Arteriendruck und der Druck im r echten V or h o f e gleichmässig schnell
und zu gl eicher Zeit absinken d h sie beruht auf dem raschen A b fli e ss e n
der Flüssigkeit gegen die Vene K V Auf diese leichtere Entleer ung des
A o r t e n ge b i e t e s ist auch wohl der übrigens geringe Abfall des Drucks im
linken V o r h o f e zu b eziehen denn derselbe kann kaum von einem gering e ren
Z ufl u s s e herrühren d a j a die Bahn der L ung e ng e f ä s s e noch freier ist als
sie vorher war Man kann sich allerdings auch vorstelle n dass die Füllung
des linken Vo r hofes hier deshalb geringer ausfällt weil ein Theil der
Flüssigkeit die aus dem rechten Ventrikel s t ammt zur Ausfüllung der e r
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I
38
A bs c hn i
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w e i t e r t e n L unge ng e f ä s s e
tt
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verwendet wird und somit dem linken V o r ho f e
nicht sofort alle Flüssigkeit zuströmt die den re chten Ventrikel verlässt
I ch muss auch di esem Modellversuche die Bemerkung beifügen d ass
demselben insofern nur ein theoretisches I nteresse b eizumessen ist als
wir bis j etzt keine Kenntnis von g e f ä s s e r w e i t e r nd e n Nerven der Lunge
b esitzen und als wir die Vorstellungen zu denen dieser M o dellversuch
führt nicht für d as Verstä ndnis eines analogen T hi e r ve r s u ch e s ausnützen
können Es l ä sst sich aber aus diesem Modellversuche entnehmen dass
T hi e r ve r s u ch e welche beanspruchen den Nachweis von g e f ä s s e r w e i t e r n d e n
N erven der L unge liefern zu können d ar t hun müssten dass zu den E r s ch e i
nung e n auf welche sich dieser Nachweis st ü tzt vor allem ein Sinken des
Drucks in der P ulmonalarterie und in den Venen gehört
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IV
U e be r
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u nd
d e ne n
S p a nnu ng d e r G e f ä s s e i n d e n
G e b i e t e n d e s K r e i s l a uf s
ve r
.
Die nachfolgenden Erörterungen hab en nur ganz allgemeine B e
deutung weil denselben die verhältnismässig e infachen leicht zu durch
s chauenden C onst r u cti on sb e d ingung e n meines Kreislaufmodells zu Grund e
liegen Es dürfen dieselb en also durchaus nicht ihrem vollen I nhalte nach
auf den t hi e r i s c h e n Kreislauf mit seiner c o mpl i ci r t e n C on st r uct i on sw e i se
übertragen werden Dieselben streben wie die vorgeführten Modellversuche
nur den Zweck an als Ausgangspunkt f ü r das Verständnis d er E r s ch e i
des c omp l i ci r t e n T hi e r k r e i sl au f s zu dienen D urch dieselben
nu ng e n
sollen ganz einfache leicht verständliche Vorstellungen geschaffen werden
An dies e einfachen Vorstellungen dürfen wir auch anknüpfen wenn wir
den Kreislauf im T hi e r e xp e r i m e nt e oder am Menschen und zwar am g e
sunden sowohl wie am kranken d i s cut i r e n D ass die Discussion hier eine
weit schwierigere wird und dass die v ollst ä ndige Beherrschung derselben
viel ausgedehntere Erfahrungen und Kenntnisse erfordert ist selbst
verständlich
Der Flüssigkeitsdruck in einem Rohre mit elastischer Wandung ist
von dem Fü l l ung s gr a d e desselben und vo n der E l as t i ci t ä t d e r Wandung
abhängig Bei gleicher Füllung d i bei gleicher Menge seines I nhalt s
wird der Fl ü s si gk e i t s d r ue k und die demselben entsprechende Sp annung der
Rö h r e nw an d um so grösser sein j e grösser die E l a s t i ci t ät der letzteren i st
und umgekehrt Denn ein weniger elastisches Rohr wird sich wenn die
Füllung wächst mehr ausdehnen als ein mehr elastisches und der Druck
und Gegendruck d i Fl ü s si gk e i t s d r u ek und Sp annung der Rö hr e nw an d
werden im ersteren Falle grösser sein als in letzterem
Von diesen phy sikalischen G r un d b e g r ifi e n ausgehend wollen wir in
Erwägung ziehen unter welchen Bedingunge n in einem Rohre der Flüssig
k e i t s d r ue k und mi t ihm die Ro h r w and s p annung wächst oder abnimmt
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39
wenn die Flüssi gkeit sich c ont i nui r l i ch von dem einen zu dem anderen
En
de b ewegt wie dies j a beim Kreisl ä ufe der Fall ist A uch hier wird
selbstverständlich
die gleiche E l ast i c i t ä t vorausgesetzt
der Flüssig
k e i t s d r u e k und die W andspannung mit der ve r mehrten Füll ung wachsen
und mit der verminderten abnehm en diese Füllung ist ab er wieder von
der Geschwindigkeit abhängig mit der die Flüssigkeit strömt resp ective
von der Menge Flüs s igkeit die in einer gegebenen Zeit eine b e stimmte
Rohrstre cke durchströmt Wenn in eine bestimmte Rohrstrecke die Flüssig
k e i t mit grösserer Geschwindigkeit einströmt a b er au s derselben auch mit
entsprechend gr össerer Geschwindigkeit ab st r ö mt s o wird die Fl ü ss i gk e i t s
menge in derselben und mit ihr der Druck un d die Wandsp annung n icht
anwachs en sondern gleichbleiben j a beide können sogar geringer werden
wenn die Flüssigkeit aus dem Ende des Rohres rascher ab s t r ö mt als sie
in den Anfang einströmt Bei rascherem Einströ m en kann also der Druck
i m Rohre nu r zunehmen
wenn verhältnism ä ssig weniger ab st r ö m t als
einströmt Die gleiche Betrachtung gilt für den Fall als die Strom
geschwindigkeit sich verlangsamt d i wenn in der gegeb enen Zeit die
Menge der b ewegten Flüs igkeit die das Rohr durchsetzt eine geringere
wird Für diese n Fall wird der Druck in einem b estimmten Rohrab schnitte
nur dann abnehmen wenn nich t bloss das Einströmen langsamer sondern
wenn auch das Abströmen relativ rascher erfolgt der Druck wird aber trotz
des verlangsamten E i nst r öm ens wachs en wenn d a s Abströmen sich verringert
Kü r z ausgedrückt
d e r D ru ck in e in em b e stim mte n R ohr
a b s c h n i t t e d e s K r e i s l a u fs h ä n g t
b ei gleichbleib ender E l ast i ci t ät der
b etre f fenden R ö h r e nw an d
v o n d e m Ve r h ä l t n i s s e d e r G e s c h w i n d i g
k e i t ab mit d e r di e Fl ü s s i gk e it e i n u n d ab st r öm t
Wir wollen nun auf Grund dieser allgemeinen B etrachtung über
legen unter welchen B edingungen si ch in den verschie denen Abschnitten
des Kreislaufmodells Druck und Füllung ändern
Diese U e b e r l e gung die übrigens zum gro s sen Theile auf b ereits v o r
geführten T h at s a ch e n fusst scheint mir deshalb wichtig weil sie eine Vor
bereitung für j ene U e b e r l e gung e n abgibt die wir im T hi e r e xp e r i m e nt e
und am Kr ank e nb e t t e anzustellen haben denn die Hauptfragen um deren
B eantwortung es sich hier handelt betre ff en die Entstehungsweise und
Folgen der Dru ckände r ungen in den verschiedenen G e f ä s s g e b i e t e n
Wi r dürfen diese U e b e r l e gung ni cht bloss auf die Rö h r e nge bi e t e
b es chr ä nken di e zwischen den Ventrikeln und den Vorhöfen eingeschaltet
sind und den Körp er und L ungenkreislauf r e p r ä s e nt i r e n sondern wir
müssen dieselb e auch auf d i e Ventrikel und Vorhöfe selb s t ausdehnen
Eine A usserachtlassung der beiden H e rzen würde geradezu eine Zer
r e i ss un
e
des
Kreislaufs
b
edeuten
Die
beiden
Herzen
ind
unzertrennlich
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B e st an d th e i l e des Kreislaufs y stems und sie sind im ph y sikalischen Sinn e
auch al s Röh r e n ab s chni t t e mit elastischer W andung zu b etrachten
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I
40
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A
b s ch nitt
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Sie unterscheiden sich von den anderen R ö h r e n ab s c hni tt e n nur d a
durch dass di e Strö mungsrichtung der Flüssigkeit in denselb en durch die
b eiden Klapp en von vorneherein bestimmt ist und dass die E l a s t i ci t ä t der
selben rh ythmisch zu und abnimmt Denn die C ontraction der Ventrikel und
Vorhöfe können wir im phy sikalischen Sinn e als eine E l a sti ci t äts z unahm e
b etrachten Diese rh y thmische Zuna hm e der E l ast i ci t ät ist zugleich die
motorische Kraft welche die Flüssigkeit zum Fliessen i m Kreise brin gt
I m Modellversuche tritt an Stelle der s y stolischen Verkürzung und
Verdickung des Herzmuskels di e von aussen bewirkte Verkleinerung des
Ventrikels di e j a im W esen dasselbe b edeutet wie erstere
Die mittlere Sp annung und Füllun g der Ventrikel d i d as Mit tel aus
der Füllung und Sp annung zur Z eit der S y stole und Diastole hängen von
dem Verh ä ltni sse der Flüssigkeitsmengen ab die denselben vom V or h o f e
zuströmen und j enen die die Ventrikel verlassen Ausserdem sind dieselb en
dur ch die Grö sse des E l ast i ci t ät s z uw a ch s e s d i durch die G r össe der sy s t o
l i s ch e n V ol umv e r kl e i n e r ung bedingt Solange Z u und A bfluss sich gleich
bleiben wachsen Druck und Sp annung mit dem s y stolischen E l as t i ci t ä t s
zuwachse d i mit der s y stolischen Verkleinerung und nehmen ab wenn die
s y stolische Verkleinerung geringer wird Hieraus erhellt dass der mittlere
Fü l l un g s z us t a n d des Herzens und somit auch das mittlere Volum des Herzens
unter Umständen b ei höherer Sp annung seines I nh alts kleiner werden und
dass um gekehrt de r s elb e b ei geringerer Sp annung sich vergrössern kann
Füllun g Druck und Sp annung neh men ferner b ei gleichem s yst ol i
s ch e m E l a s t i ci t ä t s z u w a c h s
zu wenn der Zufluss den A bfluss üb erwiegt
u n d sie nehmen ab
wenn umgekehrt der Abfluss den Zufluss überwiegt
Die Bedingungen welche den Zufluss ändern liegen im V o r h o f e und
j enseits desselben und j ene welche den A bfluss ä ndern liegen diesseits
des Ventrikels d i in den b ezüglichen A r t e r i e ng e bi e t e n Die Füllung
und der Druck in den Ventrikeln und die Sp annung der V e nt r i k e l w a nd
sind also in erster Reihe von d em Fü l l ungs z ust an d e der ihnen zugehörigen
Vorhöfe und von der W eite der Stromb ahn abhängig in welche sich
deren I nhalt ergiesst
Der Druck in der Röhrenb ahn j e eines Ventrikels d i in der Strecke
von d er Arterie bis zur V e n e nmü nd ung hängt zun ä chst von der E l a st i ci t ät
der Röhren a b in den en die Flüssigkeit sich b ewegt I m Modelle spielt
der E l a st i ci t ä t s unt e r s chi e d der dieser Bahn ange h örigen Röhren keine so
grosse Rolle wie im t hi e r i s ch e n Krei s l ä ufe wo die E l as ti ci t ät der grossen
selbst kleineren Arter i en b eträc h tlich grösser ist als die der C ap i l l ar e n
und Venen und üb erdies auch die Lunge narterien viel weniger elastisch
sind als die Körperarte r i en
Ausserdem hängen Druck und Sp annung in dieser Röhrenbahn von
deren Füllung und diese wieder von dem Verhä lt ni sse zwischen Z u und
Abfluss ab
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42
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Füllung diese wird sogar b ei der unter höhere r Spannung erfolgende n
Verengeru n g geringer un d infolge dieser geringeren Füllung mus s auch
der Zufluss zu den C ap il l ar e n abnehmen
D as gilt nam entlich von den kleinen Arterien des Körperk r eislaufs
I n den C ap il l ar e n des Kö r p e r ge b i e t e s können also Druck Spannung und
Füllung abnehme n trotzdem D r uck und Spannung in den zu f ührende n
grossen Arterien grösser we rden
I n den L un g e n cap il l ar e n werden wenn wir von der Vorstellung aus
gehen dass die zuführe nden Arterien nicht oder nur in geringem Ma ass e
sind
Druck
Sp
annung
und
Fül
ung
derselbe
n immer
c o nt r a c t i o n s f ä hi
l
g
mit Druck Sp annung und Füll ung der grossen sowohl als der kleinen
Arterie n p arallel gehen
Bei unverändertem A b fl us s e in die Venen werden ferner im All
geme i nen Füllung Druck und Sp annung i n d en C api l l ar e n abnehmen
wenn Druck und Sp annung i n d e n zuführenden Arterien sinken
Es ist ab er auch denkbar dass Druck und Sp annung in den C api l l ar e n
mit sinkendem Drucke i n den zuführenden Arterien wachsen un d z w ar
dann wenn mit der Erweiterung der vorher verengten zuführenden Ar
t e r i e n die Füllung derselben wächst und so mit der Zufluss zu den C ap i l
l aren grösser wird
D a der Abfluss aus den Venen wie schon oft wiederholt wurde
zumeist von der T h ä t i gk e i t j enes Ventrikels abhängt in dessen Vorhof sie
sich entleeren so wird der Dr uck in den C ap i l l ar e n des Kö r p e r ge b i e t e s
eine Steigu ng erfahren können wenn der re ch t e Ventrikel u nvollkommener
arbeitet und der Dr uck in den C ap il l ar e n d er Lunge wird wachsen wenn
der L un ge nve ne ns t r o m durch mangelhafte Arbeit des linken Ventrikels
gehemmt wird
Desgleichen werden eventuell Druck und Sp annung der Kö rp er
c ap i l l ar e n
sinken wenn der Abfluss der Flüssigkei t zu den Venen in
folge einer vermehrten T h ä ti gk e i t des rechten Ventrikels rascher vor
sich geht und ebenso kann der Druck und die Sp annung in den
L u nge n c ap i l l ar e n sinken
wenn infolge einer erhöhten T h ät i gk e i t d e s
linken Ventrikels die L u ng e nc api l l ar e n sich gegen die Lungenvenen hin
rascher entleeren
Druck Spannung un d Füllu n g der Kö r p e r c ap i l l ar e n sind ihrer bio
logischen Bedeutung nach die wichtigsten F unc ti o ne n des Kreislaufs denn
die grossen und selbst die kleineren Arterien des Kö r p e r ge bi e t e s sind g e
O
r
w i s s e r m as s e n nur die grossen L e i t un s c an ä l e
die
den
verschiedenen
g
gane n die E r nä h r ungs flü s s i gk e i t zuführen und die kleinen und grossen
V ene n sind die S amm e l c a n äl e
in denen die durch die Ausnutzung für
die Ernähr ung unbrauchbar gewordene E r n ä hr ungs fl ü ss i gk e i t wi eder z u
um in den Lungen die für die Ernährung des Körpers
r ü c k e l e i t e t wird
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n ö t h i e n Eigensch aft en W ieder zu gewinnen
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S p an nun g d e r
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fässe
in d e n
v e r s ch
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G
e
b ie t e n
d e s Kr
il f
e s au s
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43
Vom biologischen Standpunkte aus ist es also überaus wichtig sich
eine richtige Vorstellung üb er die j eweiligen F ü l l ungsv e r h äl t ni s s e d e r
C api l l ar e n zu machen
Es ist aber nicht bloss wichtig sich über Druck und Füllung d e r
C api l l ar e n und über die A nh al t un gsp unkt e welche wir hiefür aus gewisse n
sichtbaren Merkmalen wie A r t e r i e np ul s Farb e der Haut und der Schleim
häute etc gewinnen können zu or i e nt i r e n sondern e s ist auch wichtig das s
wir im Stand e sind in Erwägung z u ziehen ob die j eweilige Füllung d e r
C ap il l a r e n mit einer grösseren oder geringe r en Stromgeschwindigkeit zu
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s amm e nf
äl l t
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"
.
De nn es ist wie leicht ersichtlich vom biologischen Standpunkte au s
durchaus nicht gleichgiltig ob die ernährende Flüssigkeit in den C apil l ar e n
langsam oder rasch fli e s s t und ob sie dieselb en stark oder schwach anfüllt
Denn der Verbra u ch von N ährstoffen und die Art des Verbrauc h s i st
nicht bloss von d e r Me nge der ernährenden Flüssigkeit sondern auch v on
dem Verweilen derselben in der z u ernährenden Region abhängig
Die gleiche Erwägung hat auch für die C api l l ar e n der Lunge zu gelte n
Hier ist die Vorstellung ü be r Spannung und Füllung d er C apil l ar e n und
die G es chwindigkeit d es Flüssigkeitsstroms in denselben d eshalb von B e
de utung weil die Art der Regeneration des Blutes in der Lunge d i
di e Ladung desselb en mit Sauerstoff zumeist von dem Verhal t en d e s
C a p il l a r st r om s a bhängt
Au sserdem haben aber Druck und Füllung der
L unge n c apil l a r e n no ch eine andere Bedeutung die mit dem Me chanismus
der A thm ung selbst z u sammenhängt auf welche ich sp äter zu sprechen
komme
Der Druck und die Spannung sowie die Füllung der Venen hängen
den früheren Auseinandersetzungen zufolge zumeist von d e r T h ät i gk e i t
j ener Ventrikel ab in welche sie sich entleeren und zum geringeren
Grade von der T hät i gk e i t j ener von denen sie auf dem W ege der zuführen
den Arterien ihren Inhalt erhalte n
Unter normalen Verhältnissen d i wenn die Venen ihren Inhal t
genügend rasch entleeren ist die Sp annung derselben immer sehr gering
Sie wird in d e r Regel grösser wenn der Abfluss verzögert wird D i e
Grü nde für diesen verzögerten A bfluss sind schon wiederholt besprochen
worde n und brauche i c h dieselben nicht mehr zu wie derholen B etonen
will ich j edoch dass m an b ei Erwägung der Ursachen die den Druck
und die Füllung in den Venen erhöhen o der erniedrigen ausser der Herz
arbeit von welcher der Abfluss abhängt auch die Möglichkeit eines ver
mehrten o der ver minderten Z ufl u s s e s von Seite der Arterien d i von
Seite der Aorta einerseits und von Seite der P ulmonalarterie anderseits
zu b erücksichtigen hat
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I Absch ni tt
44
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V
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d a s S t r ö me n b e i g l e i c hmä s s i g e r u nd ung l e i c h mä s s i g e r
b e i t d e r V e nt r i k e l und ü b e r d i e V e r t h e i l ung d e r F l ü s s i g k e i t
U eb er
A
r
i m Kr
eisl ä u e .
f
In einem einfachen Kr e i sl auf e wo die Strömung des Blutes du r ch
e i n e H e r z k a m m e r und e i n e Vo r k a m m e r in der zuerst von E H W eb er
d i s cut i r t e n Weise durch Herstellung eines Gefälles zwischen Herz und
V orhof erhalten wird besteht immer wenn man sich so ausdrücken darf
e i n vollständiges h y drod y namisches Gleichgewicht
d h die Blutmengen
d i e den Ventrikel verlassen kehren in gleicher Menge durch den Vorhof
w ieder zum Ventrikel zurück
Eine Störung dieses Gleichgewichts ist undenkb ar denn der Ventrikel
e rhält
seine Füllung aus demselb en Reservoir dem V o r h o f e i n das er
s ich entleert
Es kann vorkommen dass der Ventrikel dem Rese r voir mehr
e ntnimmt un d infolge dessen auch mehr in die Aorta wirft
das b edeutet
ab er nur dass in der Z eiteinheit grössere Blutmengen ins Kreisen g e r a th e n
d i e i n r a s c h e r e s F l i e s s e n b e i g r ö s s e r e r D r u c k d i ff e r e n z ; es kann
ferner vorkommen dass der Ventrikel weniger i ns A or t e ns y st e m treibt und
a uch weniger dem V o r h o f e
entnimmt in einem solchen Falle wird die
Druckdi ff erenz abnehmen d a s G e fä l l e z w i s c h e n A o r t a u nd Ve n e w i r d
g e r i n g e r u n d d a s B l u t fl i e s s t l a n g s am e r Das h y drod y namische
G leichgewicht bleibt in dem einen wie in dem anderen Falle aufrecht
I st nun muss man fragen dies auch der Fall b ei ei nem Kreisl ä ufe
m i t zwei Herzen wo der eine Ventrikel seinen I nhalt nicht seinem eigenen
s ondern dem Reservoir des zweiten Ventrikels zuführt
und denselb en erst
wie man glaub en könnte
n u r i nfolge der T h ät i gk e i t dieses zweiten
Ventrikels erhält ? Dieser Frage sind die folgenden Betrachtungen gewidmet
Um die allgemeinen B eziehungen zwischen den Drücken in den ver
s ch i e d e ne n Abschnitten des Kreislaufs m i t zwei Herzen festzustellen
hab e
ich Modellversuche vorgeführt in denen bald die Arb eit des einen bald
d i e des anderen Ventrikels verstärkt oder geschwächt wurde Hiebei zeigte
s ich
dass der stärker arbeitende Ventrikel mehr aus seinem Reservoir dem
V o r h o f e schöpft als der schwächer arbeitende und es wurde hieb ei sch on
S 1 6 die Frage aufgeworfen ob wenn b ei einer solchen ungl e i chm ä s si g e n
Herz a rb eit der stärker arbeitende Ventrikel im Verlaufe immer leerer und
der schwächer arbeitende Ventrikel immer v oller wird für die Dauer der
Kreislauf fo r tbestehen könne
Dieselbe Frage muss auch aufgeworfen werden wenn b ei gleich
m ässiger Herzarb eit die Widerstände im St r omgebiete des einen o der
a nderen Ventrikels sich ände r n
denn wir sahen dass auch hier die Ar beit
d e r beiden Herzen ungleichmässig wird und dass infolge dessen b ald d as
eine bald das andere mehr resp ective wenige r aus seinem Reservoir
s chöpft
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V U e b e r d Str öm e n
be i
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g l e i ch m ä ssig e r
u
un
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g l e i c h mässi g e r A r b e i t
d er
V e n t r ik e l
et c
.
Der Unters chie d zwischen diesen beiden Fällen b e steht j a nur darin
dass im ersteren die Ungleichmässigkeit der Herzarbeit im Mo d e l l e x p e r i
mente p r i m ä r hervorgerufen wird während er im letzteren Falle a uf
s e c u n d ä r e m Wege d i dadurch entsteht dass die V e nt r i k e l a r b e i t in folg e
der höheren Sp annung sich än dert
Für den t hi e r i s ch e n Kreislauf selbstverständlich auch für den mensch
lichen ist diese Frage soweit sie sich auf den letzteren Fall bezieht
schon längst durch die exp erimentelle Erfahr ung b eantwortet denn dies e
lautet ganz bestim mt dahi n dass selbst die h o c h gr a d i gst e Steigerung ode r
Verminder ung der Widerst ände i n der arteriellen Strombahn wie sie beispiels
weise durch die Reizung des verlängerten M arkes hervorgerufen wird d e n
Kreislauf nic h t s i st i r t
Hiebei gehe ich von der Annahme aus die zum Theile schon er wiese n
ist und für die ich no ch weitere Beweis e vorbringen werde dass d as
lebende Herz resp e ctive der linke Ventrikel durch Widerstandserhöhung
im A or t e ng e b i e t e i nsu f fl ci e nt wird was e i ne s e c u n d ä r e Ungleichmässig
k e i t b e dingt
Exp erimentelle Erfahrungen sowohl wie klinische zeigen ferner das s
selbst b ei primärer ungleichmässiger Arbeit b eider Herz en der Kreislau f
nicht zu b estehen aufhört D enn b ei Klapp enfehlern die do ch entschiede n
eine Ungleichmässigkeit der Herzarbeit i n p r i m ä r e r Weise bedingen s i st i r t
der Kreislauf auch dann nicht wenn dieselben selbst einen hohen Gra d
erreichen
Nach diese n Erfahrungen kann man es demnach als ausgemacht
ansehen dass im t hi e r i s ch e n und menschlichen Kr e i sl au f e weder die p r i
m a r e noch die s e c u n d ä r e ungleichmässige Arbeit der b eiden Herzen d e n
Kreislauf zu s i sti r e n vermag
Mit dieser aus der Erfahrung e r fl i e ss e nd e n T h at s a ch e dass der Kreis
l auf b ei ungleichmässiger Herzarb eit fortbesteh t ist aber nicht zugleich
die Erkläru n g für dieselbe gegeb en
Man kann allerdings zu derselb en auch auf aprioristischem Weg e
gelangen ; ich ziehe es ab er v o r diese Erklärung auf exp erimentelle m
Wege zu l i efern weil wir auf diesem W ege nicht bloss erfahren warum
b ei ungleichmässiger Herza r b eit der Kreislauf fo r tb esteht sondern weil
wir hieb ei auch eine genauere Einsicht in die Vorgänge gewinnen die
sich beim U e b e r gange einer gleichmässigen Herzarb e it in eine ungleich
mässige innerhalb des Kreislaufs ab spielen
Die b e t re f fenden Versuche sind wie der Mo de l lversuche und zwar
zum grö ssten Theil solche die ich schon früher b eschrieb en hab e und
die ich j etzt von anderer Seite b eleuchten will
Während nä hml i ch früher unsere Betrachtungen sich auf Druck
Sp annung und Füllung in den verschiedenen Abschnitten des Kreislaufs
bezogen sollen die Versuche nun folgende Frage be antworten : Kehrt die
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l
4G
F lüssigkeit
Ab sch ni tt
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die den linken Ventrikel verlässt in gleicher Menge wieder
zu demselben zurück ? Man kann auch umgekehrt fragen ob die Flüssig
k e i t die den rechten Ventrikel verlässt auch wieder in gleicher Menge
d emsel b en z u fli e ss t
Wenn dies geschähe dann müsste selbstverstän dlich dem rechten Vor
h ofe vom linken Ven t rikel aus eb ensoviel z ufli e ss e n als dem lin ken Vor
h ofe vom rechten Herzen es müsste a u ch der linke Ve ntrikel aus seinem
V or h o f e eb ensoviel schöpfen als der rechte Ventrikel aus seinem V o r h of e
Damit d as Modell ü b er d i ese Fragen eine anschauliche Auskunft
eb
e
hab
e
ich
die
b
eiden
Röhren
welche
die
Vorhöfe
darstellen
Fig
1
g
Man sieht also
l V7: un d r VI2 nur zum Theile mit Wasser angefüllt
f reie Niveaus aus deren Steigen und Sinken man b e u r t h e i l e n kann o b
e ine Gleichmässigkeit de s Z ufl i e ss e n s zu denselben resp e ctive d es A b fl i e s s e ns
aus denselb en besteht od er nicht und in welcher Weise sich dieselbe
ä ndert wenn man die Arbeit der Ventrikel ungleich m a cht
Ehe ich diese Versuche vorführe muss ich erwähnen dass bei meinem
Modelle i n s o l an g e ich keine Veränderung einführe d i solange bei d e
V entrikel gleichmässig c om p r i mi r t werden und solange ich die S y steme
welche die Stromb ahn de s Körpers und die L ungenstrombahn darstell e n un
ein vollständiges h y drod y namisches Gleichgewicht besteht
a nget a stet lasse
A u s dem linken Ventrikel strömt n äh ml i ch genau soviel in den r echten
Vorhof als vom rechten Ventrikel in den linken Vorhof Das entnimmt
m an au s dem Stande der Flü ssigkeitsniveaus in beiden V orhöfen d enn
d ieser bleibt sich immer gleich Der Stand dieser b eiden Niveaus ändert
sich auch nicht wenn ich die b eiden Vorhöfe durch Lüften der b eiden
S töp sel die dieselben luftdicht verschliessen erö f fne d i den L uftraum i n
d enselben der Atmosphäre freigebe Auch für diesen Fall verh arrt die Flüssig
k e i t auf gleichem Nivea u
Wenn ich n äh ml i ch die beiden Vorhöfe eröffne und die Herzarbeit
leichmässig
dadurch
steigere
dass
ich
die
r
C
o mp r e s s i o ns v o r r i ch t un
a scher
g
g
gehen lasse oder dadurch dass ich b eide Ventrikel gleichmässig stärker
dann sinkt die Flüssigkeit gleichmässig in beiden
z usammendrücken lasse
Vorhöfen und es steigt der Druck in b eiden Arteriens y stemen Ebenso
s teigt d a s
Niveau gleichmässig in beiden offenen Vorhöfen wenn die
C o mp r e s si o ns vor r i cht ung langsamer arbeitet oder wenn i ch beide Ventrikel
gleichmässi g schwächer zusammendrücken lasse I n diesen beiden Fällen
w ird zugleich der Druck in beiden Arterie n s y stemen niedriger
Der gleich e Stand der b eiden Flüssigkeitsni veaus in den offenen Vor
höfen ändert sich ab er sofort wenn die Arb eit der beiden Herzen ungleich
mässig wir d Hieb ei i st es ganz gleichgiltig ob diese Ungleichmässigkeit im
Versuche primär erzeugt wir d d i in der Weise dass man bald die V o l ums
verminderung des einen oder an d e r e n V e nt r i k e l s vergrössert oder verkleiner t
o der dass m a n durch Vergrösserung oder Verkleinerung der Wide r stän d e
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V
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U e b e r d S t r ö m e n b e i g l e i h m ä ss i g e r
c
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u
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un
gl e i c h m ässi g e r
A
r
be it
V e nt r i k e l
d er
e tc
.
47
in der einen od er der andere n Strombahn den N u t z e f f e ct der Arbeit des
einen oder des anderen Ventrikels verkleinert o der vergrössert
Sobald einer von diesen Eingriffen vorgenommen wird steigt die
Flüssigkeit bis a n den Rand des einen Vorhofs und f ä ngt an über den
selben ab z ufli e s s e n und im anderen V o r h o f e sinkt die Flüssigkeit immer
m ehr und mehr
S 0 hö r t die gege n seitige Sp e i sung der P umpen wodurch eine Art von
Kreislauf solange hergestellt war als die selben absolut gleichmässig a r b e i
te t en auf Dieser Kreislauf entspricht aber nicht j enem wie er im
Denn wenn ich die Vorhöfe in meinem
t hi e r i s c h e n Kr e i sl au f e b esteht
Modelle eröffne so ist das Mo dell k e in Kreislaufmo dell mehr Dem
als die beiden
t hi e r i s c h e n Kr e i sl auf e gleicht mein Modell nur solange
Vorhö fe geschlossen sind als die beiden Herzen mit den Gef ässen ein
a b geschlossenes allseitig begre nztes Stromgebiet darstellen
I n einem solchen geschlossenen Stromgebiete wird die Flüssigkeit
die Bahn vom Ventrikel bis zu
n icht erst da nn die volle Kreisbahn d i
d e m zugehö rigen V or h o f e durchlaufen wenn b e i d e in demselb en e i ng e
schaltete Herzen sich b e wegen sondern auch dann wenn nur das eine
derselb en gleichgiltig ob das re chte oder das linke sich bewegt Die Z u
s a m m e n z i e h u ng auch nur e i n e s Herzens muss eine Dru ckdi ff erenz scha f f en
zwischen dem Ventrikel und dem ihm zugehörigen V or h o f e der j a z u
gleich sein Reservoir bildet Besteht aber eine solche Druckdifferenz dann
muss die Flüssigkeit die e i n Herz auswirft wieder zu ihm resp ective
zu seinem Vor h of e zurückkehren auch dann wenn das z w e i t e Herz
ganz unt h ä ti g ist
Wenn also beispiels w eise in einem Kr e i sl au f e m i t zwei Herz e n sich
bloss die linke Herzhälfte co nt r ahi r e n würde s o müsste d a s Blut nach
d e m es das Aorten und V e n e nge bi e t p a s si r t weiterhin den ruhenden
das ruhende re chte Herz und die L ung e ng e f ä s s e durch
r echten Vorhof
i n den link en Vorhof einmünden und wenn sich bloss d i e
s etzen und
rechte Herzhälft e c o nt r ahi r t e so müsste d a s Blut nachdem e s die Lungen
v erlassen
den ruhenden li nken Vorhof den r uhenden linken Ventrikel
s owie das ge s am mt e Kö r p e r g e f ä s s g e b i e t durchsetzen und schliessli ch in
den re chten Vorhof einmünden D enn d as unt h ät i ge Herz könnte den
Strom in seinem Fortschreiten nicht aufhalten nur denselben verlangsamen
Im Leb en allerdings komm t eine derartige Ungleichm ä ssigkeit der
Herzarbeit nicht nur nicht vor sie kann auch wenigstens für die Dauer
n icht vorkommen
weil d as Eintreten derselben auch d as Ende lebens
w ichtiger Fu n ct i on e n d as Eintreten des T odes b ed euten würde
N ichts
d e s t ow e ni g e r scheint es mir vollständig am P latze
diese b eiden G r e n z
f ä l l e d e r m ö g l i c h e n U n g l e i c h m ä s s i g k e i t d e r H e r z a r b e i t zu dis
c ut i r e n
denn diese Discussion ist nicht bloss aus the oretischen Grün den
w ichtig sie is t e s auch aus praktischen Gründen de nn wir werden sehen
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I Ab sch ni tt
48
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d as
Verständni s für diese beiden Grenzfälle uns das weitere Ver
s t ä n d n i s für alle möglichen Kreislaufstörungen eröffnet
De r Satz dass in einem Kreislaufs y steme mit zwei Herz en ein Kreis
lauf auch dann und zwar für die Dauer stattfinden müsse wen n nur eine s
von diesen beiden Herzen sich b ewegt lässt sich an meinem Kreislauf
modelle exp erimentell b eweisen
Lässt m an n ä hml i c h im Mo delle nur den link en Vent r ikel arb eiten
und den rechten ruhen so erhebt sich wie man dies im Versuche deut
lich sehen kann das Flüssigkeitsniveau i m re chten V or h o f e und es sinkt
im linken E s entsteht also ein bemerkenswerter N iveauunters chie d zwisch en
dem rechten und linken V or h o f e was j a be greiflich ist da j a der recht e
Ventrikel sein em V o r h of e keine Flüssigkeit entnimmt und demselben z u
nächst j a no ch weitere Flüssigkeitsmengen von d em in Arbeit b egriffenen
linken Ventrikel zuströmen während dem linken V or ho f e durch den
ar b eitenden linken Ventrikel Flüssigkeit entzogen wird und demselb e n
zugleich we nigstens für den Anfang vom rechten Ventrikel aus keine neue
Flüssigkeit zugeführt wird
Mit dem Steigen des Niveau s 1 m rechten V or h o f e steigt wie Fig 6
lehrt die diesem s chon b esprochenen Versuche entspricht daselbst der
Druck r V ia und ebenso sinkt der Druck im linken V o r h o f e l Via mit
dem Ab sinken des Flüssigkeitsniveaus
Wenn nun der Druck im rechten V or h of e steigt und der Druck im
linken V or h of e sinkt so muss die zwischen b eiden Vorhöfen liegend e
Flüssigkeit ins Fliessen ge r at h e n und das geschieht wie leicht er
sic h tlich in dem Augenblicke als der Druck im re chten V or h o f e und
so ho ch ansteigt dass der
co ns e c u t i v der Druck im rechten Vent r ikel
Bis zu diesem
Kl ap p e ns chl u s s der P ulmonalarterie überwunden wird
Zeitpunkte muss man sich vorstellen bestand in der That ein Miss
verhält ni s zwis chen den Flüssigkeitsmengen die den beiden Vorhöfen
zuströmten respectiv e aus denselben ab s tr öm t e n Nun fl i e s st Wieder dem
linken V or h o f e gerade soviel Flüssigkeit zu als den linken Ventrikel
verlässt Die Differenz zwischen den Flüssigkeitsniveaus in den b eiden
Vorhöfen bleibt nun wie m an dies i m Modellversuche wenn er genug
lange dauert sehen kann constant d i es erfolgt kein weiteres Ansteigen
der Fl ü ssigkeit im rechten V o r h o f e und kein weiteres Absinken derselben
im linken V o r h of e
U e b e r e i n s t im m e n d hiemit sieht man auch in diesem Versuche dass
die beiden die V o r h o f d r ü ck e r e gi s t r i r e nd e n Manometer von denen der mit
dem re chten V or h o f e c o mm uni ci r e n d e zu B eginn eine aufsteigende und
der ander e mit dem linken V o r h o f e c o mmuni ci r e nd e zu B eginn ei n e ab
steigende Linie verzeichnete nun horizontale Linien aufschreiben I n d er
Fi g 6 sieht m an diese horizontalen Linien nicht weil der Versuch nicht
lange genug dauerte
dass
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p
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I Ab s ch ni tt
50
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der Sp annung im A o r t e ng e bi e t e wie sie im Modellversu che Fig 6 e r s i cht
lich ist und auf die ich schon früher hingewiesen habe
Bei einem derartigen Stro m e trotzdem derselb e gleichmässig wäre
trotzdem aus dem linken t h ät i ge n Ventrikel gerade soviel in den re chten
Vorhof strömte als aus dem unt h ät i g e n rechten Ventrikel in den linken
Vorhof könnte der Org anismus unmöglich b estehen denn das Blut das
in den Kö r p e r c ap i l l a r e n strömte wäre wohl reichlich genug aber es wäre
kein arterielles Blut
Die Schädlichkeit also die durch den Ausfall der Arb eit des rechten
Ventrikels entstünde könnte trotz des Ausgleichs d i trotz Fortbestehens
eines gleichmässigen Blutstromes nicht beseitigt werden
Aus dem Verhalten der Drücke in den verschiedenen Gebiete n des
Kreisla ufs lässt sich leicht eine Vorstellung über die V e r th e i l ung der
Flüssigkeit ableiten
D e r r e chte Vorhof und das den Venen entspre chende Gebiet werden
am meisten gefüllt sein denn es ist der Abfluss aus de nselben
bei
unverändertem Z ufl us s e
infolge des Ausfalls der beschleunigenden Action
des rechten Ventrikels geringer geworden Diese grösse r e Anfüll ung der
Venen würde sich wohl auch aus Gründen die ich vorhe r b eleuchtet
hab e bis in das den C apil l ar e n entspre chende Gebiet fortsetzen Dieser
stärkeren Füllung entspricht auch der gesteigerte Druck in Fig 6 r V iz
I n dem G e f ä ss ge bi e t e der Lunge wird selb stverständlich die Füllung sehr
gering sein und diese geringe Füllung ist in Fig 6 aus der Verkleinerung
des L u ng e nv e n e nv ol um s L ersichtl ich D as Gebiet der Arteri en wird eben
falls i n seiner Füllung einen Ausfall erfahren der wie schon erwähnt
durch d i e Ausdehnung der arteriellen Strombahn b edingt ist die einem
verminderten Z ufl i e s s e n gleichkommt Dieser verminderten Füllung der
Arterien entspricht die Drucksenkung A in Fig 6 auf die ich übrigens
schon vorher aufmerksam gemacht hab e
Wenn wir die gleichen Betrachtungen und zwar auch mit Zugrunde
legun g des Modellversuches für den Fall anstellen dass der linke Ven
t r i k e l in Ruhe verharrt d i ausser Action gesetzt ist während der rechte
seine T h ä t i gk e i t fortsetzt so sehen wir dass hier auch ein Ausglei chs
zustand zustande kommt während dessen schliesslich ein gleichmässiges
Fliessen u nd zwar vom re chten Ventrikel bis zum rechten V o r h o f e erfolgt
Ehe dieser A us gl e i ch s z ust an d eintritt vergeht eine b estimmte Zeit
ich
nenne sie wie früher die A u s g l e i c h s z e i t
und während diese r spielen
sich besti mmte Vorgänge ab die ich wie früher mit dem Namen A u s
dass
in
l
e i c h s v o r g ä n g e bezeichne und die d arauf zurückzuführe n sind
g
in der That unmittelb ar nach Aufhören der Action des linken Ventrikels
den b eiden Vorhö fen ungleiche Flüssigkeitsme ngen zuströmen
Diese Vorgänge welch e durch die A e n d e r ung e n der Fl ü s si gk e i t s
niveaus in b eiden Vorhö fen sowie durch die A e n d e r ung e n der Drücke in
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U e b e r d S tr öm e n b e i g l e i ch mässig e r
.
u un
.
gl e i ch m äss i g e r Ar b e i t
d e r V e nt r
ik e l
etc
51
.
diesen sowie in den b eiden Arteriens y stemen im Modellve r suche e r si cht
lich werden sind selbstverständlich ganz andere als die früheren wo der
linke Ventrikel f o r t ar b e i t e t e und der rechte ruhte
Denn hi er sieht man zunächst das Flüssigkeitsniveau im li nken Vor
hofe steigen und im r e chten V or h of e sinken Stand vorher d i als b eide
Ventrikel sich glei chmässig verkleinerten die Flüssigkeit in den Vorhöfen
auf gleiche m Niveau so erhebt sich j etzt das des linken üb er das des
re ch ten Dementsprechend sinkt der Druck im rechten und steigt im linken
N ac h einiger Zeit ab er d i nach Ablauf der Ausgleichszeit
V or h o f e
verharren die Flüssigkeitsniveaus und ihne n entspre chend die Drücke in
b eiden Vorhöfen auf einem b esti mmten Stande d i der Dru ck im linken
V o r h o f e s t eigt nicht weiter an und der Druck im rechten V o r h of e sinkt
n icht tiefe r
Diese C onst anz der Drücke und der Flü ssigkeitsniveaus in dem V or h of e
die in Fig 5 wege n der Kürze der Versuchsdauer ni cht ersichtli ch ist
z e i t a n dass ein A u s l e i ch s z u s t an d eing etreten währ end dessen nun wieder
g
g
ein gleichmässiges Fliessen aber ni cht wie früher vom linken Ventri kel
zum linken V or h of e sondern ein Fliessen vom re chten Ventrikel zum
re chten V or h of e stattfindet
Dieses Fliessen entsteht durch die infolge der Arb eit des re chten
Ventrikels erzeugte Druckdiff erenz zwischen dem re chten V e ntrikel und dem
rechten V o r h o f e Es b eginnt wenn der Druck im ruhenden linken Ventrikel
zum 0 efl n e n der verschlossenen A o r t akl app e ausreicht
Wir wollen hier wieder wie früher die Frag e aufwerfen was denn
resp ective die alleinige T h äti gk e i t
d i e U nt h ä t i gk e i t des linken Herzens
d e s re chten Herzens ph y siologisch b edeuten würde
Gehen wir b ei der dieser Frage gewidme t en Betrachtung wie der von
d e m nor m alen Zust ande aus wo b eide Herzen gleich m ässig arbeiten und
lassen wir nicht wie früher den Kreislauf vom linken sondern vom re chten
Herzen b eginne n so gelangen wir zu der Vorstellung dass die Flüssig
k e i t zunächst unter einem Drucke der dem Wi d e r st an d e der Lungen
gefässe entspricht in die P ulmonalarterie un d in die L unge ng e f ä s s e ein
t reten und nachdem sie di e L un g e n c ap i l l ar e n p a s s i r t aus den Lungenvenen
unter einem Drucke der dem Reste der Herzarb eit entspricht nachdem
s ä mm t l i c h e auf seiner Bahn b efindlichen Widerstände überwunden sind
in
d en linken Vorhof und von hier in den linken Ventrikel a b fl i e s s e n würde
D aselbst angelangt e mp fi e ng e die Fl ü ssigkeit den neuen m otorischen Impuls
der nun dieselbe entsprechend den
d e r vom linken Ventrikel ausgeht
rö
sseren
Widerständen
in
seiner
Strombahn
mit
weit
grösseren
Kräften
g
wie f rüher durch die Kö r p e r g e f ä s s e hi n durch bis in den rechten Vorhof
b eförderte
Wenn dieser I mpuls fehlte so hörte wohl das W e i t e r fl i e ss e n nicht
a uf
aber die Flüssigkeit b ewegte sic h nunmehr sehr la ngsam und unter
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I Ab sch ni tt
52
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sehr ni edrigem Drucke durch den ruhenden linken Ventrikel die Aorten
klapp e p as si r e nd dem re chten V o r h o f e zu
Die A r t e r i e nb ahn deren grö sste Stre cke sonst unter sehr hohem
Drucke angefüllt wurde der n ö thi g ist um die T h ä ti gk e i t aller arbeitenden
Organe des Körp ers aufrecht zu erhalten würde j etzt nur unter sehr
niedrigem Drucke und dementspre chend von einer viel geringeren Blut
menge d ur chfl o s s e n werden
Diese Blutmasse die nun im Körp er fli e s s t könnte auf ihrem Wege
durch die Lungen sich wohl mit Sauerst of f sättigen ab er sie wäre zu
gering und sie fl ö s s e unter einem zu niedrigen Drucke um den Körp er
ernähren und ihn am L eben erhalten zu können
Ebensowenig also wie früher b ei Ausfall der T h ät i gk e i t des rechten
Herzens der Fortbestand des Kreislaufs die Schädlichkeit desselb en hätte
aufheb en können könnte hier trotz des fortgesetzten Kreisl aufs die
Schädlichkeit b eseitigt werden die dur ch den Ausfall der Arb eit des
li nken Herzens entstünde
Die V e r t h e i l ung der Flüssigkeit würde sich b ei S i sti r ung der Ar beit
des linken Ventrikels wie folgt gestalten : Die Strecke von der Aorta bis
zum rechten V or h of e in welcher der Druck ein sehr niedriger ist würde
di esem niedrigen Drucke entsprechend verhältnismässig schw a ch gefüllt sein
weil aus d e m linken V or h o f e durch den ruhenden linken Ve ntrikel nur der
geringen Druckdifferenz entsprechend die zwischen dem linken und re chten
V o r h o f e besteht die Flüssigkeit viel langsamer als früher zus trömt das A b
strömen aber derselb en in den rechten Vorhof wie das Sinken des Druckes
zeigt noch eb enso rasch wie sonst vonstatten geht Die Fl ü s si gk e i t s
menge d i e sonst d i bei aufrecht erhaltener T häti gk e i t des linken
Ventrikels zur starken Füllung dieser Strecke diente staut sich zunächst
im linken V o r h o f e dann aber auch im ganzen Gebiete der L un ge ng e f ä s s e
an dementsprechend sieht man wie schon er w ähnt im Modellversuche
dass der Druck im linken V o r h o f e Fig 5 l Vh sehr hoch dass das
L un g e nv ol um L grösser geworden dass aber auch der Druck in der P ul
Aus dem U m st and e dass die Drücke
m on al ar t e r i e mässig gestiegen ist
vom linken V o r h o f e gegen die P ulmonalarterie hin abnehmen lässt sich
schliessen dass die Füllung nahe d e m linken V or h o f e am b e t r ä cht l i c hs t e n
ist und von einer Verzögerung des A b fl u s s e s aus der Lungenvene nicht
aber einer Vermehrung des Z ufl us s e s vom rechten Ventrikel her beruht ; dieser
Zufluss muss sich j a worauf der gesunkene Druck im rechten V o r h o f e
hinweist infolge d e s Stillstandes des linken Ventrikels vermindert haben
B e i S t i l l s t a n d d e s l i n k e n V e n t r ik e l s e r fo l g t a l s o e i n e t h e i l
w e i s e U m w ä l z u n g d e r F l ü s s i g k e i t s m a s s e i n d e n l i nk e n Vo r h o f
u n d i n d i e L u n g e nv e n e n ; b e i S l i l l s t a n d d e s r e c h t e n V e n t r i k e l s
e i n e t h e i l w e i s e U m w ä l z u n g d e r s e l b e n i n d e n r e c h t e n Vo r h o f u n d
di e K ö rp e rv e n e n
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d S tr ö m e n b e i g l e i ch m ässi g e r
V U e b er
u
.
.
un
.
g l e i ch mässi g er Ar b e i t
d e r V e n tr
ik e l
etc
.
53
Wenn wir die b eiden eb en an al ys i r t e n Grenzfälle von einem ganz all
gemeinen Gesichtspunkte b etrachten so können wir sagen d a s s d e r e i n
fa che P l an d e n w ir im t hi e r i s c h e n Kr e i sl äuf e m i t ein e m H e rz e n
e r k e n n e n s i c h g a n z g e n a u i m K r e i sl ä u f e m i t z w e i H e r z e n w i e d e r
fi n d e t I n dem Modelle das nach dem Muster des c o mpl i ci r t e n Säuge
t hi e r k r e i sl au f s mit zwei Herz en geb aut ist können wir leicht den P lan
des e i n h e r z i g e n Kreislaufs aufde cken indem wir ohne an der C ons t ruction
desselb en etwas zu ändern aus einem Kr e i sl au f e mi t z w e i Herzen einen
solchen mit e i n e m Herzen machen I n einem Kr e i sl auf e mit z w e i Herzen
ist der H a u p t m o t o r d e m die grösste Arbeit zufällt d a s l i n k e H e r z
welches d a s Gebiet der Kö r p e r g e f ä s s e mit E r näh r un gsfl ü s si gk e i t zu ver
sorgen h at Das r e c h t e H e r z fasst man am b esten als a c c e s s o r i s c h e n
H i l fs m o t o r auf der in der V e n e nb ahn eingeschaltet ist und dessen Trieb
kraft dazu dient d a s langsam fli e s s e n d e V enenblut mi t j ener G e s ch vvi n d i g
k e i t durch die Lun gen zu leiten die die Ventilation derselben erfordert
Aus der Erörterun g der Frage vo nder Ungleichheit der Arb eit b eider
Ventrikel b ei der ich von den Grenzfällen der möglich grössten Ungleich
heit au s gi e ng ergibt sic h von se lb st dass der Flüssigkeitsstrom auch dann
ein gleichmässiger sein müsse wenn die Ungleichheit in der Arbeit b eider
Ventr ikel keine vollkommene ist sondern nur mässige Grade erreicht
Es leuchtet ferner ein dass we nn eine solche Ungleichheit entsteht die
Gleichmässigkeit zwischen dem Z ufl u s s e zu den Vorhöfen und dem A b
fl us s e afus den Ventrik eln nur vorübergehend und zwar solan ge unter
b r o c h e n wird bis sich wieder ein anderer Grad der Stromgeschwindigkeit
eine andere Fl ü s si gk e i t sve r t h e i l ung und dementsprechend andere constante
Drücke ausgebildet haben
D erartige vorübergehende A e n d e r ung e n werde n ab er ni cht bloss b ei
Ungleichheit der H e r z a cti o n auftreten sondern auch dann wenn die Z u
fl ü s s e zu den Vorhöfen o der die Abflüsse aus den Ventrikeln durch Ver
e n e r un
oder
Erweiterung
der
Gefässe
innerhalb
grösserer
oder
kleinerer
g
g
Gebiete wechseln Ein solcher Wech s el wird eine geände r te B l ut v e r t h e i l ung
und geänderte Dr ü cke im Gefolge haben und der neugeschaf f ene Zustand
wird constant bleib en wenn sich die Z u und Abflüsse wieder ausgleichen
D e r We c h s e l d e r D r ü c k e i s t s o m i t e i n A n z e i c h e n d a s s d i e
G e s c hw i n di gk e i t d e s G e s am mt st r om e s u n d di e B l ut v e r t h e i l ung
s i c h än d e r t u n d d a s s d i e s e A e n d e r ung d u r c h e i n e n t s t e h e n d e s
M i s s v e r h ä l t n i s z w i s c h e n d e n Z u u n d A b fl ü s s e n b e d i n g t i s t D i e
O onst anz d e r D rü ck e z e i g t d a s s wi e d e r ei ne Gl e i chm ä s sigk eit
z wi s ch e n d e n s e l b e n h e r g e s t e l l t i s t A u s d e m Unt e r s c hi e d e d e r
D r ü c k e v o r u n d n a c h e i n e m s o l c h e n We c h s e l l ä s s t s i c h i m
A l l g e m e i n e n b e u r t h e i l e n i n w e l c h e r We i s e s i c h d i e n e u e S t r o m
g e s c h w i n d i gk e i t u n d d i e n e u e B l u t v e r t h e i l u n g v o n d e r a l t e n
unters ch ei d en
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I Ab sch ni tt
54
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Da wie das T hi e r e xp e r i m e nt lehrt die Drücke nicht ab solut con
stant bleiben sondern wenn au c h in geringem Grade auf und ab steigen
so müssen wir hieraus die Vorstellung ableiten dass im t hi e r i s ch e n Kreis
laufe Z u und A bflüsse sich nicht c onstant in vollkommenem Gleich
gewichte befinden Wären die Drücke vollstän d ig const ant dann würden
auf j e dem Q uersc hni tte de r G e f ä s sb ahn Z u und Abfluss immer gleich
sein d i das Verhältnis der beiden zu einander war imm er
So
1
aber müssen w ir uns vo r stellen d a s s d i e s e s Ve r h ä l t n i s v o n d e r
E inh e i t m e h r o d e r w e ni g e r ab w e i c ht m e hr w e n n d i e D r u c k
s c h w a n k u n g e n s e h r a u s gi e b i g s i n d w i e b e i s p i e l s w e i s e b e i e i n
t r e t e n d e n G e f ä s s v e r e nge r unge n o d e r G e f ä s s e r w e i t e r unge n b e i
We c h s e l d e r S c h l a g fr e q u e n z d e s H e r z e n s e t c w e n i g e r w e n n
di e D ru ck s c hw a nkun g e n u n e rh e b li c h si n d wi e d i e s o g e n a nn t e n
D r u ck s c hwank ung e n
die bl os s durch di e
r e spiratoris che n
w e c h s e l n d e B l u t fü l l e d e r L u n g e n i n d e n v e r s c h i e d e n e n P h a s e n
d e r A t hm un g b e d i n g t s i n d
W
Vir haben bisher nur au f Grund der Modellversuche von G l e i c h
m ä s s i g k e i t und U n g l e i c h m ä s s i g k e i t der A r beit der Ventri kel g e
s p r o ch e n
Hier hatten wir insofern einen bestimmten A nh al t ungsp unkt
für die Gleichmässigkeit als wir j enen Grad der V ol u mv e r kl e i ne r ung der
Ventrikel als gleichmässig b ezeichnen durften der dur ch gleichmässiges
Zusammendrücken der O o mpr e s si on s b e ut e l B und B , b ei O on st anz der
Wide rstände in den S y stemen W w und L erzeugt würde Wann ab er
dürfen wir im t hi e r i sch e n Kr eisl äufe von einer Gleichmässigkeit der
Arb eit b eider Ventrikel sprechen ?
Aus der früheren B etrachtung ergibt sich dass die Gleichmässigkeit
des Blutstromes die j a schon aus dem Fo r t b e st a n d e des Kreislaufs z u
erschliessen ist keinen Anhaltspunkt dafür abgeb en kann ob die beiden
Ventrikel gleichm ässig sich c o nt r ahi r e n oder nicht denn eine solche
Gleichmässigkeit b este ht j a wenn auch in einem anderen Grade trotz
grösster Ungleichmässigkei t der Herzarb eit
E s lässt sich demnach die Grenze z wischen Gleichmässigkeit und
Ungleichmässigkeit der Herzarb eit nur ganz willkürlich b estimmen indem
wir j e n e H e r z t h ä t i g k e i t a l s g l e i c h m ä s s i g e b e z e i c h n e n b e i d e r
d i e b eid en Ve nt rik e l si ch w äh r e n d d e r S y st o l e b i s z um v oll
s t ä n d i g e n V e r s c h wi n d e n i h r e s L u m e n s c o nt r ahi r e n
Bei dieser Art der H e r z co nt r a ct i on können wir uns vorstellen
herrschen die günstigsten ph y siologischen Kr e i sl a uf b e d i ng unge n Es
schöpfen die b eiden Ventrikel ihre Reservoirs vollständig aus und deshal b
strömt das Blut aus den Kö r p ervenen sowohl als aus den Lungenvenen
rasch und unter niedrigem Drucke ab die H e r z co nt r a cti o ne n müssen wir uns
vorstellen bleiben gleichmässig solange die Widers t ände im A o r t e ng e bi e t e
mässige sind und eine vollständi ge C ontraction des linken Ventr ikels gestatten
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V Ue b e r d Str ömen
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gl e i ch m ässig e r
be i
u
.
un
g l e i ch m ä ssig e r A r b e i t
d er
V e ntr ik e l
etc
55
.
I n den O ap i l l ar e ndes Körp ers sowohl als der L unge fli e s st unter solchen
Umständen das Blut unter mässiger Sp annu ng rasch in die Venen a b
Der Druck unter dem die Ventrikel ihren I nhalt auswerfen wäre
unter solchen rein ph y siologischen Bedingungen einzig und allein von den
normalen Widers t änden der b etr effenden G e f ä ssb a hn d i von der Länge
und Breite derselben sowie von der normalen E l asti ci t ät der G e f ä s sw än d e
abhängig
Dieser normale Wid e rstand ist wie T hi e r v e r s u ch e lehren im Aorten
gebie t e ungefähr vier bis fünfmal grö sser als im Gebiete der P ulmonal
arterie und de m
entsp re chend ist der Druck am Ursprung der Aorta
ungefähr vier bis fünfmal grosser als am Ursprung der P ulmonal
arteri e
Auf der Verschiedenheit der Widerstände und der hi edurch b edingten
grösseren und geringeren Anstrengung b e r uht wie m an annehmen muss
auch die Verschie denheit der Wanddicke b eider Ventrikel
Der Verschiedenheit der Wanddicke entsp richt aber im p hy sio
logisc hen Kr e i sl auf e wenigstens keine auffal lende Verschieden heit in der
Grösse b eider Ve nt r i k e l h ö hl e n Der Fortbestand des Kreislaufs würde
ab er sel bst w i e aus den fr ü here n Erwägungen hervorgeht nicht durch
e 1 nen Unterschied in der Grösse der V e ntr i k e l h ö hl e n gefähr d et werden
Denn vorausgesetzt dass sich b eide Ventrikel vollständig c ont r ah i r t e n
und der rechte Ventrikel besässe e i n kleineres Volum als der linke so
würde dies nur eine relative Verlangsamung des G e s am mbl ut str om e s
und eine stärkere Füllung des V e n e ng e b i e t e s b edeuten die relative Klein
heit des linken Ventrikels würde gleichfalls eine Verlangsamung des Blut
stromes aber mit einer B l ut anh äuf ung in den Lungenvenen zur Folge
hab en Die Gleichmässigkeit des Blutstromes und d er Fortbestand des
Kreislaufs hängt also durchaus nicht von d er Gleichheit der Herzhöhlen ab
Man dar f sich überhaupt nicht die Herzhöhlen oder was dasselbe
ist das Volum des Herzens als eine constant gegebene Grö sse v o r
stellen
Die Grösse der Herzhöhlen ist den gleichen Schwankungen unter
w or f e n wie die Stromgeschwindigkeit die B l ut v e r t h e i l ung und die Drü cke
in den verschiedenen G e f ä s sg e b i e t e n Da diese unter rein ph y siologischen
Verhältnissen nur ger ingen Schw ankungen unterliegen so wird auch die
Grö sse der Herzhöhlen unter ph y siologischen Bedingungen sich annähernd
gleichbleib en Die Grösse der Herzhöhlen wird schon grö ssere A e n d e r ung e n
erfahren wenn si ch di e B l ut v e r t h e i l ung innerhalb phy siologischer Grenzen
b eträchtlich ändert und diese A e n d e r ung e n werden selbstverständlich
no ch grö sser werden wenn die Arb eit der beiden Ventrikel ungleich
mässig wird
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I A bsch n i tt
56
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VI
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A l l g e m e i ne D e fi ni t i o n d e s p hy s i o l o g i s c h e n
Kr e i s l a ufs
u nd
p at h o l o g i s c h e n
.
Aus den Mod ellversuchen die ich vorgeführt hab e lässt si ch eine
Reihe von allgemeinen Sätzen ableiten durch welche sich ein allgemeiner
U e b e r bl i ck über den Kreislauf gewinnen lässt
Wi r werden sp äter untersuchen ob die allgemeinen Sätze auch für
d en t hi e r i s c h e n resp e ctive menschlichen Kreislauf Geltung haben
Wenn diese Untersuchung günstig ausfällt d i wenn dieselb e ergibt
dass dieselben allgemeinen Sätze zu d enen die Versuch e am Modelle führten
sich auch an dem T hi e r ve r s u ch e j a selbs t aus der klinischen Beobachtung
ergeben d ann erst dürfen wir dessen sicher sein dass unsere G esetze
auch al s allgem eine Gesetze für den t hi e r i s ch e n Kreislauf zu gelten haben
und dann werden wir b ere chtigt sein den U e b e r bl i ck den wir durch die
Modellversuche gewonnen haben auch für das Verständnis des t hi e r i s ch e n
und mens chlichen Kreislaufs zu verwerten
Für diese Untersuchung wollen wir aber unser Thema ordnen d h
wir wollen zuerst prüfen inwieweit sich die vorgebrachten allgemeinen
Gesetze an den Vorgängen des normalen d i ph y siolog ischen Kreislaufs
off enbaren und dann weiter prüfen inwieweit diese Gesetze sich in den
Vorgängen de s p athologisch geänderten Kreislaufs nachweisen lassen
Wann dürfen wir den Kreislauf als Ganzes b etrachtet als einen
normalen ph y siologischen und wann als einen abnormen p athologischen
b ezeichnen ? Mit anderen Worten wo liegt die Grenze zwischen dem
ph y siologischen und p athologischen Kr e i sl auf e ?
Die bisherige allgemeine B etrachtung n amentlich die Discussion
der Vorgänge bei ungleichmässiger Herz arbeit we r den wie ich meine
wesentlich dazu beitragen die eb en aufgeworfene Frage lösen zu helfen
D a s S y stem des T hi e r k r e i sl a uf s besteht aus zwei Herzen und den
Gefässen Von letzteren wissen wir dass die E l asti ci t ä t deren Wandung
insofern dieselbe durch die Muskulatur derselben b e dingt ist einer fort
währenden Schwankung unterliegt
Wir wissen dass die Gefässe durch ph y siol ogische Einflüsse ver
s c hi e d e n s t e r
Art enger und wei t er werden
Von den b eiden Herzen wollen wir gemäss des früher Gesagten
annehmen dass im normalen Kreisl ä ufe d i bei gesunden T hi e r e n
oder beim ges unden Menschen die Arb eit derselben sich nur dadurch unter
s cheidet dass das linke un g efähr gegen einen vier bis fü nfmal so starken
Widerstand arbeitet als das rechte dass ferner die diastolische Füllung
b eider Ventrikel eine gleichmässige und dass die S y stole beide r Ventrikel
eine vollständige ist so dass die Blutmengen die sie bei j eder S y stole
aus w erfen einander gleich s i nd
Von diesem Gesichtspunkte aus k önnen wir also alle j ene Kr eisl auf
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II Ab sch ni tt
58
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II
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A b
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s c h ni
tt
.
A l l ge me i ne P hys iol ogie d e s Kr e is l auf s
.
We nn m an im T hi e r ve r s u ch e die C arotis mit einem Q uecksilb er
m anometer verbindet und so den Seitend ru ck j ener Arterie misst von d e r
die C arotis abgeht d i der Aorta und diesen gr aphisch r e gi st r i r t so sieht
man den auf dem Q uecksil ber si t zenden Schwimme r si ch zu einer bestimmte n
Höhe et w a 1 5 0 mm über den Nullpunkt erheben Um diese Höhe schwankt
der Schwimmer b ald sich üb er die selbe erhebend bald unter dieselbe
herabsteigend Der mittlere Abstand dieser S chwankungen von der in die
N ullinie verlegten Abs cisse ist die mittlere Höhe de s A r t e r i e nd r u ck e s
B ei vollständiger Ruhe des T h i e r e s zeigt die C urve des Arterien
drucks zweierlei Schwankungen Die P u l s s c h w a n k u n g e n die auch der
Modellversuch zeigt wenn auch nicht in der gleichen Form und die so
genannten R e s p i r a t i o n s s c h w a n k u n g e n
Die ersteren sind der Ausdruck des s t o s swe i s e mit d e r Ventrikel
contraction erfolgenden Einp ressens von Blut in die Arterien Diese P uls
schwankun gen sind auch b ei der Mess ung des Blutdrucks in d e r P ulmonal
arterie zu b e obachten Selbst in diesen S chwankungen haben wir das
Anzeichen z u erblicken d ass der Flüssigkeitsstrom in den Arterien kein
vollstän d ig gleichmässiger ist d h dass d as Verhäl tnis zwi schen d em Z u
und A bfl i e s s e n nicht der Einheit gleichkommt I m weiteren Verlaufe der
G e f ä s sb a hn d i in den O ap il l ar e n verschwindet zwar der P uls ab er selbst
hi er wird der Strom nicht ab solut gleichmässig denn an den gros s en Venen
nahe dem Herzen und zwar sowohl den Körp ervenen als den Lungenvenen
nimmt man deutliche Schwankungen wahr E s fallen n ähml i ch die Venen
ungefähr zu j ener Zeit zus ammen d i es sinkt in denselben der Druck
während die Arterien sich unter höherem Drucke stärker anfüllen und um
gekehrt steigt i n den Venen der Druck und sie werden etwas voller
während die weniger gespannten Arterien etwas zus ammenfallen Das zeigt
dass der Zufluss zu den Arterien von Seite der Ventrikel und der Abfluss
aus den Venen in die Vorhöfe in ununterbro chener S chwankung begriffen
ist w a s zugleich d a r th ut dass a u ch der Strom in den O ap i l l ar e n s o
gleic h mässig er zu sein s ch eint kein vollkommen gleichmässiger sein k ann
Man b ezeichnet d i e Schwankungen des Venendrucks oder was d as
selb e ist der V e n e nsp annu ng gewöhnlich al s V e n e n p u l s e Die pul s at o r i s ch e
Erhebung der V e n e np ul s e rührt aber nicht von einem stärkeren B l ut z ufl uss e
zu denselben von Seite der Arterien sondern von einem verminderten A h
fl i e s s e n aus d enselben in den Vorhof her umgekehrt b eruht das Zusammen
fallen der Vene nicht auf ein em verminde r ten Z ufl us s e z u derselben von
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All g e m e in e
P
hy s i o l ogi e
il f
d e s Kr
e s au s
59
.
Seite der Arterie n sondern auf einem vermehrten A bfl us s e in den Vorhof
Die Bedingungen die die Venen zusammenfallen machen entwickeln sich
zu gleicher Zeit mit j enen die die Arterien erweitern und umgekehrt ent
wickeln sich die Bedingungen welche die Venen voller machen zu gleiche r
Zeit mit j enen infolge deren die Arterien entsp annt und leerer werden
Mit a nderen Worten d i e S y stole wirkt saugend und die Diastole drücken d
auf die Venen
Die R e sp i r ati o ns s ch w a nkung e n die selbstverständlich im Mo dell
versuche nicht ers cheinen un d nur im T hi e r v e r s uc h e sichtbar werden
sind weit grö sser als die P ul s s ch w ankung e n Man nennt sie Respirations
sch wankungen weil sie mit dem Mechanis m
us der A t h mun g zusammen
hängen und zwar s owohl der natürlichen d i sp ontanen A th mun g d i e
durch die Action der A t hmungsmuskul at ur des Zwerchfells etc als der
künstlichen A thmung wie sie am durch C urare gelähmten Thiere durch
rhy thmisches Aufblasen der Lunge b ewerkstelligt wird
Während der inspirat orischen Erweiterung der Lunge gleichgiltig
ob dieselbe durch die active Erweiterung des Thorax bei norm aler A t h mung
oder durch L uf t e i nt r e i bung in die Lunge b ei künstlicher A t hm u ng erfolgt
steigt im Ganzen u nd Grossen der Dr uck in der Aorta und P ulmon al
arterie b ei d e r
exspiratorischen Verklei nerung der Lunge sinkt umgekehrt
der Druck in den Arterien Während der I nspiration wird also der Blut
strom r ascher denn es wächst wie sich aus d e r Druckveränderung e r
"
schliesse n lässt der Zufluss zu d e n b eiden A r teriens y stemen und auch der
Abfluss aus den Venen wird wie es scheint rascher Umgekehrt ver
l ang s am t sich während der Exspiration der Blutstrom denn der Zufluss
zu den A r terien ver mindert sich und der Abfluss des Blutes wird g e
hemmt
Aus diesen Betr a ch t unge n erhellt dass selb st im vollkommen nor
malen Zustande die Stromges chwindigkeit die Drück e und die Blut
v e r t h e i l un
einem
und
wie
von
einem
c o nt i nui r l i ch e n Wechsel unterliegen
g
c o n st a nt e n m i t t l e r e n Drucke in den verschiedenen G e f ä ss e b i e t e n
muss
g
man auch von einer c onst ant e n m i t t l e r e n Stromgeschwindigkeit und einer
c o n s t ant e n m i t t l e r e n B l ut v e r t h e i l un
sprechen
keinesf
alls aber von einer
g
constant gleichmässigen Stromgeschwindigkeit und einer consta nt gleich
mässigen B l ut ve r t h e i l ung
Wir wolle n nun die Ve r ä nderung der Drücke der S t r o mge s chw i nd i g
k e i t un d der B l ut v e r t h e il un g erörtern d i e bei den ph y siologischen A e n d e
r un e n der Herzarbeit und bei ph y siologischen A e n d e r u n e n der Wider
g
g
stände in der G e f ä ss b ahn eintreten
Zuvor will ich ab er noch eine Beziehung zwischen A t hmung und
Kreislauf d e r Betrachtung unterziehen bei der es sich nicht wie früher
um eine Beeinflussung des Kreislaufs durch die A thmung sondern um
gekehrt um eine Beeinflussung der A thmu ng durch den Kreislauf handelt
,
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II Ab sch ni tt
60
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D er Luftwe c hsel in der Lunge von dem zum grössten Theile die
G üte der A t hm un g und die durch dieselb e b edingte Ventilation des Blutes
abhängt ist n ähml i ch b ei gleicher Stärke derj enigen K r ä fte die di e Lungen
erweitern und zusammenfallen machen um so ergiebiger j e dehnb arer
d i e Lunge ist Die se Dehnb arkeit der Lunge hängt solange die E l a s ti c i t ät
d er L ung e n al v e o l e n sich gl e i ch bl e i bt von dem Drucke und der Füllung
der die Alve olen umspinnenden O ap il l ar e n ab Wenn diese O ap i l l a r e n
so wird die Lunge we ni ger
s tark und unter hohem Drucke gefüllt sind
dehnb ar d i sie ist weniger e nt f al t ungs f ähi g und sie wird dehnb arer
wenn d er Druck und die Füllung der Cap i l l ar e n geringer werden D en
Zustand in den die Lunge bei starker Sp annung der A l ve ol ar c apil l ar e n
L
un
e n st ar r h e i t
e n s t a r r h e i t b ezeichnet
Die
e r ä t h hab e ich als L u n
g
g
g
hat die Bedeutung eines mechani schen Re spi r at i onshi n d e r ni s s e s indem sie
e inerseits d i e inspiratorische Entfaltu n g der Lunge und anderseits d as ex
s i r a t o r i s ch e Zusammenfallen d e r
Lunge
hemmt
p
Durch die Anfüllung der A l v e ol ar c ap i l l ar e n un ter höherem Drucke wird
mithi n die ganze Lunge grö sser Diese Ver
a b er auch j eder Alveolus
b
r ö s s e r un
der
Lunge
die
ich
als
L
u
n
g
e
n
s
c
h
w
e
l
l
u
n
g
bezeichne
e
g
g
e i nt r ä c h t i t eb enfalls den respiratorischen Luftwechsel und mit ihm die
g
Güte der A t hm ung
S olange die A l v e o l ar capi l l ar e n unter mässigem Drucke angefüllt sind
kann sich die Lunge leicht ausdehnen und sie fällt auch leicht zusam m en
Wir werden diesen beiden L ung e nz u st ä n d e n b ei den folgenden E r
ö r t e r ung e n sehr häufig begegnen und deshalb war es wichtig die bio
logische B e deutung derselb en festzus t ell en
,
h
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[
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I
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V e r l a ng s a mt e S c hl a g fo l g e d e s H
e r z e ns
.
I m Modellversuche sehen wir nach Verlan gsamung der Action beider
Ventrikel den Druck in den b eiden Arterien d i in der Aorta und der
P ulmonalarterie sinken und d e n Druck in b eiden Vorhöfen steigen
Welche Vorgänge b eoba chten wir im T hi e r ve r s u ch e bei Verlangsamung
d er H e r z a ct i o n ?
Eine solch e Verlangsamung entsteht bekanntlich infolge von Reizung
des N e vus Va gus Diese Verlangsamung ist stärker o der schwächer j e nach
d er Stärke der Reizung ; b ei sehr starker Reizung tritt auch vollständiger
Herzstillstand ein der abe r nicht für die Dauer erhalten werden kann
Die Ursprünge des Vagus im C e nt r a l ne r v e ns y st e me b efinden si ch bei
gewissen T hi e r e n so beim Hunde wahrscheinlich auch beim Menschen
in einem Zustande stetiger tonischer Erregung denn wenn man den Weg
auf dem diese Erregungen zum Herzen ab fl i e s s e n unterbricht d i wenn
man den N e r vus Va gu s durchschneidet dann wird die H e r z a ct i on rascher
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r
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I V e r l a ngsa mt e S chl agfol g e
.
d es
H e r z e ns
61
.
Man nen nt den Vagus einen H e mmung sn e r ve n weil man sich vor
stellt dass derselb e n a ch Art einer Bremse wirkt so dass die Rh ythmi k
des Herzens die ohne seine Vermittlung in raschem Temp o erfolgt in
ein langsameres übergeh t wenn derselbe seinen Einfluss auf das Her z
gelt e nd macht Wir dürfen dieser Vorstellung nicht den Sinn einer wirk
lichen Erklärung unterlegen denn wir können uns über die v e r l ang
samende Wirkung des Vagus auch andere Vorstellungen bilden Wi r
können uns beispielsweise vorstellen dass der Vagus ähn lich wie e i n
sensibler Nerv d ie Erregb arkeit gewisser Apparate i m Herzen welche n
di e Auslösung von Be w egungsi mpulsen für die Herzmuskulatur zukommt
herabsetzt etc
Mit diesen Bemerkungen will ich nur andeuten dass man d i e That
sache dass V agu s r e i z u ng den Herzschlag verlangsamt nicht mit d e r
Erklärung derselben c o nf un d i r e n und dies e letztere s elbst nicht als fest
stehend b e t rachten da rf
Die Drücke in den verschie denen Gebieten des Kreislaufs zeigen fol
gende Veränderungen die man dire ct im T hi e r v e r s uch e beobachtet :
Der Druck in der C arotis und in der P ulmonalarterie sinkt und e s
steigt sowohl der Druck in den Körp er als in den Lungenvenen Das
Steigen des Drucks in der J ugul ar ve ne während der V agusr e i zung i st
ursächlich mi t dem Sinken des Drucks in der P ulmonalarterie nicht abe r
mit dem Sinken des Drucks in der Aorta resp e ctive C arotis in Zusammen
hang zu b ringen d h die Füllung d e r Körp ervenen wird nicht durch den
vermehrten Zufluss von Seite der Arteri en sondern durch den behinderte n
Abfluss in das rechte Herz grösser Am Modelle liess sich der exp eri mentell e
Beweis hiefür durch abwechselnde Ausschaltung der T h ä ti gk e i t eines Ven
t r ik e l s liefern I m T hi e r e xp e r i m e nt e lässt sich übrigens auch nachweisen
d ass di e Füllung der Ve na j ug ul m i s nur durch den verhinde r ten Abfluss d e s
Blutes b edingt ist Denn es fl i e s st wie der Versuch lehrt während d e r
durch V agusr e i zung veranlassten P ul sv e r l angs am ung aus den stark gefüllten
Halsvenen weniger Blut in den re chten Vorhof al s aus den weniger g e «
füllten Venen zur Z eit al s die Action des Herzens i m vollen Gange ist
Die Drucksteigerung in den Lungenvenen beruht gleichfalls auf d e m
gehemmten A b fl u s s e des Blutes in den linken Ventrikel d h sie hängt
ursächlich mit dem Sinken des Drucks in der Aorta zusammen
Der N ut z e f f e ct der Herzarb eit wird durch die V agus r e i z un g her ab
gesetzt denn der Druck unter welchem die Ventrikel ihren wenn auch
nicht verminderten I nhalt entleeren wird geringer
Thier un d Modellversuch stimmen also vollständig mi t einander
üb erein
Aus dem Verhalten der Drücke lässt sich leicht ableiten wie d i e
Bl ut v e r t h e il un g sich ändert wenn d a s Herz aus einem rascheren Schl ä g
te m p o in ein verlangsamtes übergeht
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n
62
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Ab schn i tt
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D a der mittlere Zufluss zu den Arterien und P ul m o n al ar t e r i e n und
uch der Abfluss aus den Venen und Lungenvenen sich
d ementspre chend a
so muss hier d as mittlere Volum
w ährend der V a gusr e i z ung vermindert
des Herzens grösser werden denn die B l ut m as s e n die früher d i vor
d e r V agu sr e i z un g rasch die b eiden Ventrikel verliessen und zur Anfüllung
der Arterien und Lungenarterien verwendet wurden verweilen j etz t d i
w ährend d e r V agusr e i zu ng längere Zeit in den Herzhöhlen selbst Ausser
i n den beiden Herzhöhlen und zwar sowohl den Vorhöfen und Ventrikeln
wird die mittlere Blutfülle in den Venen wachsen Diese Füllung kann
s ich unter Umständen üb er die Anfänge der Venen hin aus in den O apil l a r e n
f ortsetzen
Die Geschwindigkeit des Blutstromes im Ganzen also auch die in
d e n O a p i l l ar e n wird geringer werden um so geringer selbst verständlich
i n j e grösseren P ausen die einzelnen H e r z co nt r a ct i o ne n aufeinander
folgen
Hieraus ist ersichtlich dass b ei einem sehr verlangsamte n Herz
günstigen Bedingungen für den Sto ff we chsel der sich
r h y thmus keine
i nnerhalb der C ap i l l ar ge b i e t e ab spielt gescha f f en werd en
I n welcher Weise ein verlangs amter Blutstrom in den Lungen die
Ventilation des Blutes daselb st b eeinflusst lässt sich n ach den bish er igen
Untersuchungen ni cht bestimmt aussage n wohl aber lässt si ch v e r mut h e n
d ass wenn die Stauung aus den Lungenvenen sich bis in d i e Lungen
die Respiration in me chanisc h er Weise infolge der
c a il l a r e n fortsetzt
p
sic h ausbildenden L u n g e n s c h w e l l u n g und L u n g e n s t ar r h e i t b e e i n
We nn die L unge n c apil l ar e n leer werden dann
t r ä c h t i gt werden kann
wi r d auch die Lunge sich verkleinern und ihre Dehnb arkeit wird sich
v ermehren
I m T hi e r v e r su ch e reizt man um den E ff e ct der V agus r e i z ung zu
das p eriphere Ende dieses Nerven auf elektrischem Wege Man
s t ud i r e n
kann abe r durch me ch a nische oder chemische Reizung desselben die
Schlagfolge des H e rzens verlangsamen Es liegen auch Vers u che vor die
zeigen d ass mechanische Reizung de s Vagus b eim Menschen P ul s ve r l ang
e rzschlages veru r sacht
selbst
Aussetzen
des
P
ulse
s
und
H
s am un
g
Die eigentlich ph y siologischen Reize d s j ene die im Leb en sich
geltend machen sind gr o s s e nt h e i l s r e fl e ct or i s ch e r Natur auch Erhöhung
d e s Gehirndrucks wirkt erregend auf die V agus c e nt r e n
Zu den ph y sio
logischen Reizen können auch die toxischen Reize gerechnet werden weil
d ieselben d urch Vermittlung des Blutes die V agus c e nt r e n erregen
Die V a gus app ar at e im Herzen werden ab er nicht bloss durch den
N e r vu s v ngu s in Erregung versetzt sie können auch unabhängig von dem
selben durch Einflüsse welche sie sozusagen an Ort und Stelle treffen
in Erregung ge r at h e n Zu diesen E i nflüssen gehören in erster Reihe
toxische
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II
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B e s c hl e unig t e
S chl ag fo l g e
II
B e s c h l e un i g t e S
d es
H e r z e ns
63
.
.
c h l ag
fo l g e d e s H
e r z e ns
.
Aus dem Modellversuche ergibt sich dass mit der Beschleunigung
der Schlagfolge der b eide n Ventrikel der Druck in der Aorta und in der
P ulmonalarterie steigt und i n den beiden zugehörigen Venens y stemen
resp e ctive V orhöfen sink t
Das ist auch vollkommen b egre i flich denn ohne dass die b eiden
Ventrikel stärker zusamm engedrückt werden muss die Flüssigkeitsmenge
die die Ventrikel in der Z eiteinheit auswerfen wachsen wenn die S y stolen
rascher aufeinanderfolgen
De mentsprechend werden die G e f ä s sb ahn e n j e des Ventrikels stärker
und demnach unter höherem Drucke gefüllt werden Dieser Zuwachs an
Füllung erfolgt auf Ko sten des Inhalts d e r b eiden Vorhöfe aus denen die
Ventrikel in d e r Zei teinheit bei bes chleunigter Schlagfolge mehr schöpfen
als b ei langsamer Für die Fl ü s si gk e i t sv e r th e il un g im Modell e b edeutet
d ieser raschere Strom unter höherem Gefälle eine relativ grössere A n
d
i
im
Gebiete
der
Aorta
s am mlung von Flüs s igkeit im A u s fl u s s e bi e t e
g
P ulmo nalarterie u n d eine geringere im Rü ck flus s g e b i e t e in den
u nd
Körp ervenen und d e m rechten V o r h o f e sowie in den Lungenvenen und
d e m linken V or h o f e
W enn die B eschleunigun g einen bestimmten Grad üb erschreitet
d ann findet eine Umkehr der Erscheinungen statt
I n b eiden Arterien
s y stemen sinkt der Druck und steigt in beiden Vorhöfen und den ein
m ünden d en Venen Während früher d i b ei einem gewissen Grade der
B eschleunigung im Sinne der früheren Auseinandersetzungen der A r b e i t s
b eiden Ventrikel sich erhöht weil die Ventrik el die gleiche
e ff e ct der
Flüssigkeitsmenge unte r höherem Drucke b eförderten wird er b ei über
grosser Beschleunigung herabgesetzt denn dem erhöhten Drucke in den
Vor h öfen entspre chend schöpfen die Ventrikel weniger aus denselb en
und die v erminderte Flüssigkeitsmenge wird auch unter niedrigerem
Drucke b efördert
D as ist nur s 0 zu erklären dass b ei üb ermässig rasch erfolgender
C ompression b eider Ventrikel der Zeitraum zwischen zwei S y stolen
um die Ventrikel genügend anzufüllen Infolge dessen
n ich t ausreicht
werden einersei t s die b eiden Arteriens y steme we ni ger also unter geringerer
S pannung gefüllt und in den Venen und Vorhöfen staut sich Flüssigkeit
die nicht ausgiebig genug in die Ventrikel zu gelangen vermag
an
Die B l ut v e r t h e il ung wird sich in diesem Falle ähnli ch so gestalten
müssen wie b ei einer sehr langsamen Schlagfolge o der einer schwächeren
V e nt r ik e l c o mp r e s s i on d h die A u s fl us s g e b i e t e werden relati v weniger
Flüssigkeit enthalte n als die Rü ck fl us s g e b i e t e In diesen d i sowohl in
d e n Körp ervenen und dem re chten V o r h of e
sowie in den Lungenvenen
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11
64
Ab sch n i tt
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im lin ken V or h of e wird sich die Flüssigkeit in höherem Ma as s e
anhäufen
I m T hi e r v e r s u ch e kann m an die H e r z act i on b eschleunigen indem
man die b eschleuni genden H e r zn e r ve n reizt oder indem man die b eiden
Die letztere Art der Beschleunigung beruht auf
N n v a g z dur chsc h neidet
der Aus scha l tung der Erregungen die vom Vagus ausgehen die erstere
müssen wir ihrer Entstehung nach im Allgemeinen so deuten dass wir
uns vorstellen die B e s chl e uni gun gsn e r v e n erhöhen die T h ät i gk e i t b estimmter
App arate im Herzen von welchen Bewegungsimpulse für die Muskulatur
desselben ausgehen Für die Vorgänge di e sich bei dieser erhöhten
T h ät i gk e i t abspielen kann man sich verschiedene Vorstellungen machen
Man kann sich vorstellen dass die B e s chl e uni gungsn e r ve n in der
W eise wirken dass sie eine grö ssere Anzahl von Reizen welche Herz
auslö sen zur Entwicklung bringen m an kan n sich ab er
c o nt r a c t i on e n
auch vorstellen dass die N n a cc e l e m n t es die Reizb arkeit der Herz
muskulatur erhöhe n so dass schon geringere Reize deren Entwicklu ng
kürzere Z eit in An spr uch nimmt zur Auslösung de s motorischen I mpulses
hinreichen
Man k ann sich ferner vorstellen dass der N a cce l e r a ns die T h äti g
k e i t der mit dem N v a gu s verbundenen App arate im Herz en die den
H erzschlag verlangsamen hemmt d i dass er denselben antagonistisch
entgegenw i rkt Gegen die letztere Auffassung spricht übrigens eine Reihe
von Gründen deren D arlegung der sp e ci e l l e n P h y siologie anheimfällt
Die Frage welche von diesen Vorstellungen üb er die Wirkungsweise
d e r B e s c hl e u ni gung sn e r v e n des Herzens sich den Erscheinungen welche
die Reizu ng der N n a cc e l e r a nl es hervorruft me hr oder weniger anp asst
ist wesentlich theoretischer Bedeutung praktisch wichtig aber i st es diese
Erscheinungen genau zu kennen um aus denselben möglichst richtige
Vorstellungen üb er die Veränderungen des Blutstromes der B l ut ve r th e i l ung
und der Drücke in den versc hi edenen G e f ä s s g e bi e t e n abzuleiten
Ehe ich von diesen Erscheinungen spre che will ich noch hervor
heb en dass die Beschleunigung der Schlagfolge des Herzens infolge von
A c ce l e r ans r e i z ung sich in ganz anderer Weise entwickelt als die Ver
l angs amu ng infolge von V a gus r e i z un g Auf d e n V a g us r e i z r e agi r t d a s Herz
sehr rasch sofort mit Eintritt der V a g us r e i z ung wird der Herzrh y thmus
verlangsamt auf Reizung des Accelerans ab er erfolgt die Reaction d i
die B eschleunigung erst nach verhältnismässig längerer m ehrere Se cunden
währender D auer Während ferner der V a gusr e i z keine N achwirkung hinter
lässt folgt dem A c c e l e r ansr e i z wenn er auf Ort und Stelle d i auf d e n B e
un s n e r ve n einzuwirken
aufgehört
no
ch
eine
längere
P
eriode
s c hl e uni
g
g
der N achwirkung in welcher die hervorgerufene Beschleunigung noch
fortbesteht Der V ag usr e i z ist also flüchti ger d er A c ce l e r a ns r e i z aber
nachhaltiger N atur
un d
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II Ab s ch nitt
66
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Mit Bezug auf die B l ut ve r th e i l un g lässt sich j e denfalls aussagen
dass die Füllung d e r Arterien zunimmt un d die der Venen abnimmt I n
den O ap il l ar e n wir d j e denfalls der Dr uck nicht anwachsen weil das Blut
aus denselb en sich rasch in die Venen entleeren kann Es ist sogar
denkbar dass er in j ener Stre cke die dem Anfange der Venen z ugekehrt
ist eher absinkt
Dieser Umstand ist deshalb von Wichtigkeit weil sich daraus ergeb en
würde dass die Lungen b ei einer derartigen H e r z a ct i o n keineswegs in
ihrer D e hnbarkeit eine Einbusse erleiden j a dass diese grösser und mit
ihr die A t hmun g günstiger werden kann
Gibt e s nun auch muss man weiter fragen eine Form der b e
b
ei
welcher
die
Strom
geschwindigkeit
nicht
e
s c hl e u n i t e n H e r z a ct i o n
b
g
sondern
verlangsamt
wird
bei
der
die
Drücke
in
den
b
eiden
s chl e uni t
g
Arteriens y stemen niedriger werden während sie in den b eiden Vorhöfen
steigen b ei der also ungünstige Kr e i s l auf ve r häl t ni ss e gescha f fen wer den ?
die Bean t wortung dieser Frage gibt d a s Exp eriment keine
absolut sicheren Anhaltspunkte I ch weiss nur aus eigener Erfah rung
dass na ch D ur ch s chn e i d ung der Vagi der Venendruck steig t und dieses
Steigen k ann auch ein Steigen des Dru cks im linken Vo r h o f e s omit
eine Art der H e r z th ä ti gk e i t v e r muth e n lassen b ei welcher trotz der
Beschleunigung der N ut z e ff e ct herabgesetzt ist d i b ei welcher die
Ventrikel weniger aus den Vorhöfen schöpfen Bei einer derartigen Herz
t h ät i gk e i t würde wie m an sich vorstellen da r f der Blutstrom verlangsamt
sein und e s würde dementsprechend d a s Blut in den O ap i l l ar e n langsam
und unter hohem Drucke fl i e ss e n Für die Lunge b edeutete dies eine Ver
m inderung ihrer A t h mun gs f ä hi gk e i t
Diese b eiden in ihrem E f f e c t e vollständig versc hi edenen Formen der
Beschl eunigung des Herzschlages würden erklären wieso es kommt dass
die beschleunigte H e r z a c ti o n in manchen Fällen mit D y spnoe c o mbi ni r t
ist und in manc h en Fällen nicht
Der zweiten Form der Herzbeschleunigung entspräche j edenfalls j ener
Modus der H e r z c o nt r a ct i o n die m an als H e r z z i t t e r n H e r z fl a t t e r n b e
zeichnet und die im T hi e r e Xp e r i m e nt e durch elektrische me c hanische oder
t hermische Reizung des Herzens erzeugt werden kann
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V e r me h r t e r
Wi d e r
III
.
s t a nd
im A
o r t e ng e b i e t e
.
D er Widerstand den der Blutstrom b e i se i nem Eindringen in das
A o r t e n g e b i e t erfährt wird wie schon erwähnt ve r grössert wenn die
Muskeln welche in die Gefässwand eingewebt sind sich verkürzen und
infolge dessen die Gefässe sich verenge r n Man kann die Veränderung
welch e d i e G e f ä s s w and durch die C ontraction ihrer muskulösen Elemente
erfährt in phy sikalischem Sinne al s einen E l ast i c i t ät sz uw ac h s auffassen
,
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III V e r m e h r t
.
er
W i d e r s tan d
im A
or
t e n g e bi e t e
67
.
der be dingt dass die Gefässe sich un t er gleichem Drucke ihres Inh alts
weniger ausde h nen Diese verminderte Dehnb arkeit ist der Grund weshalb
selbst bei gleicher Füllung der Gefässe der Fl ü s si gk e i t s d r u e k die Spannung
der Gefässwand und auch die Kraft wach sen müssen mit welcher der linke
Ventr ikel seinen Inhalt auswir ft
Die D ehnbarkeit der Gefässe in dem grossen G e f ä ss g e bi e t e der Aorta
ist selbst bei ruhendem Zustande der Gefässmuskulatur nicht an allen
O rten die gleiche Dieser Unterschied hängt nicht bloss von der Be schaf fen
heit der Gefässwand sondern auch von der Umgebung d erselb en ab
Gefässe die in derb en starren P aren oh y men eingelagert sind sind weniger
de hnbar als solche welche in weichen lei cht dehnbaren Geweben sic h
befinden Am dehnbarsten sind die Gefässe der i n der Bauchhöhle e i n
geschlossenen Organe am wenigsten dehnb ar die Kno ch e nge f ä ss e Zwischen
d er Dehnbarkeit b eider gib t e s mannigfache Abstufungen
Wenn in solchen G e f ä ss ge bi e t e n die von vorneherein wenig aus
dehnbar sind weil die aussere Umgeb ung eine Ausdehnung nur bis zu
einer gewissen G r e n e gestattet die G efässmuskulatur in C ontraction ge
r ät h und die E l as t i ci t ä t d e r Gefässwand gewissermassen erhöht so bedeutet
dies für den Blutstrom der den linken Ventrikel verlässt sola nge keinen
e r heblichen Widerstand al s die Muskulatur der ausdehnbaren Gefässe
d i der Gefässe der U nt e r l e i b sor g an e im Ruh e z ust an d e sich befindet
Denn die Erweiterung dieser letzteren und mithin eine st ärkere Anfüllung
derselb e n kann unter verhältnismässig geringer Erhöhung des Blutdrucks
und der G e f ä s s sp annung erfolgen
Wenn ab er umgekehrt die Gefässmuskulatur dieser letzteren Gefäss
gebiete sich cont r ahi r t so b edeutet dies für den Blutstrom der den
linken Ventrikel verlässt einen sehr grossen Widerstand denn die
A nfüllung der ursprünglich wenig dehnb aren Gefässe kann nur unter
hohem Blutdrucke unter hoher S p annung d e r Gefässwand und un ter
rosser
Kraftanstrengung
des
linken
Ventrikels
erfolgen
g
Das G e f ä s s g e bi e t der U nt e r l e i b s or g an e vorzugsweise dasj enige das
in die P fortader einmündet also d as P fortadergebiet stellt also sozus agen
ein Reservoir dar das e i n grosses Fassungsvermögen b esitzt währe nd der
Fassungsraum der anderen G e f ä ssg e bi e t e nur ein beschränkter ist
Wi r wollen nun des genaueren die Kr e i sl au f v or g änge b esprechen
welche im T hi e r e xp e r i m e nt e nachgewiesen w erden können wenn die z um
P f or t ad e r s y st e m e führenden Arterien sich verengern oder verschli essen
D iese Arterien unterstehen dem E i n fl u s s e der m ächtigsten G e f ä s sn e r ve n
d e s Körp ers den N n sp l a n cl m i c i s d i Reizung der N u sp l a nc / mi c i bringt
d i e Musk ulatur dieser Arterien zur C ontraction
Die Erö r terung dieser Vorgänge soll an einen vi e l g e ü b t e n und b e
kannten T hi e r ve r su c h anknüpfen in welchem m an b ehufs Erhöhung des
W iderstandes im A or t e ng e bi e t e die Aorta oberhalb des Zwerchfelles d i
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5
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II Ab sch n i tt
68
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vor Abgang j ener Arterien die zum P f o r t a d e r ge b i e t e führen durch einen
B ei einem solchen V e r s chl u ss e steht dem
L i g at ur f a d e n fest ve r s chl i e s s t
B l ut st r om e nur der Weg in die vom Aortenb ogen a bzweigenden Arterien
und deren G e f ä s s g e bi e t e offen und zwar in die ob eren Extremitäten un d
den Kopf in die Haut Muskulatur Kno chen Gehirn Rückenm ark etc
Die G efässe dieser Gebiete gehören nach den früheren B etrachtungen zu
den s chwer dehnbar en In dem Mo delle r e p r ä s e nt i r e n sie d as S y stem w
während das abgeschlossene Gebiet dem S y steme W e nt sp r i cht Der T hi er
versuch i n dem man die Brustaorta c o mpr im i r t entspricht also dem
schon früher beschriebenen und d i s c uti r t e n Modellversuche indem d i e
Zuleitung zum S y steme W verschlossen w urde
Bei diesem Modellversuche steig t wie ich hier in Kürze wiederholen
will der Druck in der Aorta zugleich aber auch der Druck im linken
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V or ho f e
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Die Erklär ung hiefür lautete : D er Druck in der Aorta st e igt weil
der linke Ventrikel gegen einen grösseren Wid erstand d i unter grösserer
Spannung arbeitet Diese grössere Sp annung macht zugleich den linken
Ventrikel i ns uf fi ci e nt er schöpft deshalb weniger aus seine m Reser voir
dem li nken V o r h o f e un d deshalb steigt in diesem letzteren der Druck
I m rechten V or h of e sinkt anfangs der Druck weil aus dem offen
geblieb enen S y stem w weniger Flüssigkeit ab str ömt er steigt ab er sp äter
sob ald auch der rechte Ventrikel durch den erhöhten Druck im linken
V o r h o f e i n s uf fi c i e nt geworden und demnach a us seinem Reservoir dem
re chten V or h o f e weniger zu schöpfen b eginnt
Im c or r e S p ond i r e nd e n T hi e r ve r s uch e steigt wie man dies seit langem
weiss eb enfalls d e r Art eriendruck Es st eigt ab er auch wie ich aus d i r e ct e n
Versuchenweiss der Druck im linken V o r h of e Dieses Steigen kann nach
den früheren aus dem Modellvers uche sich ergebenden Erwägungen nur
darauf b ez o gen werden dass der linke Ventrikel seinen Inhal t nicht
vollständig entleert dass deshalb sich im l inken V o r h o f e Blutmengen an
s tauen und daselbst den Druck e r höhen mit an d eren Wor t e n dass der
linke Ventrikel i ns uf fi ci e nt wi r d und seinem Rese r voir dem linken Vo r
hofe ungenügende Blutmengen entnimmt
Im T hi e r ve r s u che al s o k a nn d e r l ink e V e n trik e l w e nn di e
S p a n n u n g s e i n e s I n h a l t s w ä c h s t e b e n s o i n s u ffi c i e n t w e r d e n
wie d e r V e ntrik el im M o d ell e
Diese Ins uf fi ci e n z des l e b e n d e n Ventrikels lässt sich ihr er Entstehung
nach auf dieselben mechanischen Bedingungen zurückführen wie die d e s
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Ka ut s ch uk v e nt r i k e l s
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Denn ebenso wie hier der Beutel B Fig 1 bei seiner C ompression
eine Ausdehnung erfährt wenn der I nhalt des linken Ventrikels nur u nte r
hohe r Spannung in die verengerte Strombahn eindringen kann so wird
d e r l e b e n d e Ventrikel indem er sich c ontr ahi r t auch z ugleich du r ch d i e
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I II
V e r m e h r t e r W i d e r st and
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im A
or
t e ng e bi e t e
69
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hohe Sp annung seines Inhalts ausgeweitet mit anderen Worten die hohe
Sp annung verhi ndert die ausgiebige s y stolische Verkleiner ung des Ventrikel
lumens sie macht den Ventrikel i n s uf fi ci e nt
Bei mässiger Sp annung des Blutes und vollständig suf fi ci e nt e r Herz
arb eit mu s s man nach dem Pr incip e von der Erhaltung der Krä f t e sich
vorstellen werden di e im Herzmuskel sich entw ickelnden lebendigen Krä fte
vollständig zur B ewegung der Blutmasse verwendet während bei hoher
B l ut sp annung nur ein Theil der vorhand enen Kräfte der Fortb ewegung
der Blutmasse dient währ end ein anderer Theil sich in der Ausweitun g
der Herzwand d i in Spannkraft verzeh r t
Dieser letztere Theil geht
für di e Blutbewegung verloren
Mit der Steigerung des Drucks im l inken V or h o f e sie h t m an im
Modellv ers u che Fig 7 a uch d a s L ung e nv ol um w achsen Das gleiche b e
Hier entwickeln sich mit der C om
ob a ch t e t man auch im T hi e r v e r s u c h e
p ression der Aorta deutlich die Zustände der L u n g e n s c h w e l l u n g und
L u n g e n s t a r r h e i t Diese sind ein sicheres Anzeichen für die Erhöhung
des Drucks in den Al v e ol ar c ap i l l ar e n die sich ohn e w e i t e r s durch den e r
respective den linken
s ch w e r t e n Abfluss der letzteren in die Lungenvenen
Vorhof erklärt Diese Drucksteigerung pflanzt sich wie eb enfalls aus dem
T hi e r e xp e r i m e nt e ersich tlich ist bis in die P ulmonalarterie fort d enn auch
hier steigt wenn auch unerheblich der Druck
Die eben b eschrieb enen Vorgänge n ä hml i ch d as Steigen des Drucks
im linken V or h of e das Steigen des Dr u cks in den A l v e ol ar c api l l ar e n
sowie die Drucksteigerung in der A r t e r i a p u l m o n a l i s die s ä mmtl i ch auf
der In suf fi ci e nz des linken Ventrikels beruhen sind wie die Versuche
lehren nicht bei allen T hi e r e n immer in gleich hohem Grade ausgeprägt
j a sie wechseln in einem und demselb en Versuche
Aus dieser Verschi edenheit ist zu folgern d ass nicht alle Herzen unter
gleichen Einflü ssen d i unter gleich erhöhter Sp annung ihres Inh alts
gleich i nsuf fi ci e nt werden sondern d as eine mehr das andere weni ger
und dass selbst die O ontr a ct i on s f ä hi gk e i t e i n e s Herzens Schw ankungen
unterliegt I ch werde auf diesen P unkt übrigens noch sp äter zurückkommen
Bis hi e h e r sahen wir den T hi e r ve r s uc h im vollen Einkl ä nge mit dem
Modellversuche nur b ezüglich des Ve n endrucks resp e ctive des Drucks
im rechten V o r h o f e unterscheidet sich der T hi e r v e r s u ch vom Modell
versuche
Hier sinkt nä h ml i ch der Druck im rechten V o r h of e während er
dort steigt
Der Widerspruch der in dieser Versc hiedenheit liegt und der leicht
zu der Meinung verleiten könnte d ass die aus dem Modellversuche sich
ergeb enden allgemeinen Regeln für den t hi e r i s ch e n Kreislauf nicht zu
gelten hab en lässt sich leicht aufklären wenn man bedenkt dass im leben
den Thiere die Bl utmasse in dem abgeschlossenen A or t e nge bi e t e nicht
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II A bsch ni tt
70
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vollständig s t agni r t sondern durch die motorische T h ät i gk e it der Gef äss
muskulatur gegen die Venen und den rechten Vorhof hin befördert wird
Auf diese Weise erh ält der rechte Vorhof nicht bloss j ene Blutmengen
die ihm aus den offen gebliebenen G e f ä s s g e b i e t e n zuströmen sondern zum
grössten Theile wenigstens auch die der abgeschlossenen
Imi t i r t m a n im Modellversuche diesen Vorgang wie er h ö c h st wa h r
s ch e i nl i c h im Leb en stattfindet
d i v e r s chl i e s st man zuerst die Zuleitung
zum S y stem e W und comp r i mi r t man hierauf d asselbe so dass die hierin
enthaltene Flüssigkeit sich in den re chten Vorhof entleert dann sieht man
auch hier sofort den Druck im re chten V o r h o f e steigen
Es ist zudem zu erwähnen dass d as Steigen des Venendrucks im
T hi e r v e r su ch e nicht bloss durch das N a ch st r ö m e n von Blutmengen aus
dem versp errten G e f ä s s g e b i e t e der U nt e r l e i b s or g an e also direct sondern
auch indirect durch d as Steigen des Drucks im linken V o r h o f e b edingt
sein kann Denn der höhere Druck im linken V o r h o f e bedeutet wie ich
schon mehrmals b etont einen Widerstand somit eine höhere Sp annung
des re chten Ventrikels die sich wie schon er w ähnt auch durch ein Steigen
des Drucks in der P ulmonalarterie ausspricht Hiemit b egriffe sich dass
auch und zwa r viel früher als im Modellversuche der re chte Ventrikel
Eine solche Ins uf fi ci e nz muss an und für sich eine
i n suf fi c i e n t wird
Steigerung des Venendrucks b ewirken
Für diese letztere Meinung liefert auch der T hi e r ve r s uch insofern
einen wichtigen Anhaltspunkt als er lehrt dass der Druck im re chten
V o r h o f e sp äter steigt als im linken d h dass die Bedingungen welche
den Venendruck steigern als Folge j ener anzusehen sind die den Druck
im linken V o r h o f e steigern D i e Folge der Drucksteigerung i m linken
V or h o f e i st aber der vermehrte Widerstand im Stromgebiete d e r P ulmonal
arterie somit die Insuf fi ci e nz des rechten Ventrikels
D a wie man sieht Thier und Modellversuch mi t B ezug auf die
Druckänderungen vollständig mit einan der übereinstimmen so dürfen wir
auch die au s dem Modellversuche abgeleiteten Vorstellungen üb er die Blut
auf den T hi e r v e r s uch üb ertragen Infolge der
v e r t h e i l ung
o hn e w e i t e r s
C ompression der Bau chaorta wird hier selbstverständlich das abgeschlossene
G ebiet namentl i ch die Arterie n und O ap i l l ar e n blutle er we r den In dem
offenen d i dem Gebiete d e r vom Aortenb ogen ausgehenden Arterien
werden A r terien sowohl als O apil l ar e n unter hohem Drucke stark g e
füllt sein
Es werden ab er auch die Venen und zwar sowohl die des blut
leeren als die des b l ut e r f ü l l t e n Gebietes stark gefüll t sein Ebenso wird
das g e s ammt e Gebiet der L ung e nge f ä s s e von der P ulmonalarterie a n
gefangen bis zur L ungenvene stärker und unter höherem Drucke gefüllt
sein Diese stärkere Füllung der L unge ng e f ä s s e erfolgt auf Kosten j ener
Blutmenge welche der i nsuf fi ci e nt e linke Ventrikel nicht in die Arterien
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III
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V e r m e h r t e r W i d e r s t an d
im A
or
t e ng e bi e t e
71
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zu treiben vermag di e deshalb i m linken V o r h o f e sich anstauen Von
hier also und nicht vom rechten Ventrikel aus erfolgt die Blutfül lung der
Lunge d h sie ist ni cht durch ein vermehrtes Zuströmen sondern dur ch
ein gehemm t es Abströmen b edingt
Die Geschwindigkeit des Blutstromes im Ganzen dürfte wie d i e Ueb er
legung ergibt nach C ompression der Aort a ke in esfalls zunehmen denn die
Druckdi ff erenz zwischen dem linken Ventrikel und dem linken V o r h o f e
wird b ei A o r t e n c omp r e s si o n nicht grösser J edenfalls wird wie sich aus den
Druckverhältnissen ergibt der Bl utstrom in den L ung e n g e f ä s s e n eine Ver
zögerung erfahren
D er N ut z e f f e ct der Arb eit des linken Ventrikels wird durch die
A o r t e n c o mp r e ssi o n nic h t erhöht sondern herabgesetzt desgleichen auch
der N ut z e f f e c t d er Arb eit des rechten Ventrikels
An diesen Versuch anknüpfend der als ein ph y sikalischer bezeichnet
werden muss tr otzdem er am Thiere angestellt wollen wir nun die
eigentlich ph y siolo gische n Versuche bespre chen b ei denen die Wider
s t an d s e r h ö h un
im
d
i
d
ur ch
A
b
r t e n e b i e t e auf p h y siologischem Wege
g
g
die Action der Gefässmuskulatur hervorgerufen wird
H i e h e r gehört in ers t e r Reihe der Versuch in welchem die N e r v i
s l a n c hn i ci gereizt und die infolge dieser Reizung auftrete n den Kreislauf
p
vorgänge geprüft werden
Diese Vorgänge sind vollständig j enen identisch die der analog e
Modellversuch der durch Fig 8 il l us tr i r t ist aufdeckt E s steigt wie b e
k annt j im T hi e r ve r s u ch e der Druck in der C arotis er steigt ab er au ch
wie ich weiss im linken V o r h o f e d h es wird wie vorauszusehen auch
hier d e r linke Ventrikel unter ho h er Sp annun g seines Inhalts i nsuf fi ci e nt
und vermag deshalb sich nich t vollständig zu c ont r ahi r e n Er kann infolge
dessen die dem linken V o r h of e zus t römenden Blutmengen nicht vollständig
aufnehmen und vollständig in die Aorta b efördern Diese Blutmengen sind
woran erinnert werden muss hier um vieles grösser wie b ei der Aorten
compression weil die Gefässe des P f or t a d e r ge bi e t e s ehe sie sich infolge
der S pl an c hni cu sr e i z un g verschliessen ihr Blut in die Ve na c a va a s ce nd e ns
und weiter in den rechten Vorhof b efördern von wo aus sie durch den
rechten Ventrikel in die L ung e ng e f ä s s e und in den linken Vorh of gel angen
Der vermehrte Zufluss zum re chten V or h of e drückt sich im T hier sowie
im Modellversuche durch eine b eträchtliche St eigerung des Drucks in der
Ve na j ugul a r i s aus
Die S pl an c hni cus r e i zung b ewirkt also zunächst eine Umwälz un g der
Blutm asse aus dem P f o r t a d e r ge bi e t e in den rech ten Vorhof Die sel b e wird
nicht vom lin ken Ventrikel sondern von der Gefässmuskulatur b ewirk t
Diese aus dem P f o r t a d e r ge bi e t e verdrängte Blutmenge w ürde d e r F ü ll u n g
der übrigen offen gebliebenen G e f ä ss g e b i e t e ganz zugute komm en w e nn
der li nke Ventrikel seine vollständige C ont r a ct i ons f ä hi gk e i t b ewah r e n
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II Ab sch n i tt
72
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würde so ab er können dieselben nur z u m Theil für die Anfüllung d e r offen
geblieb enen G e f ä ss g e b i e t e verwendet werden zum Theil dienen sie dazu
die L ung e n ge f ä s s e stärker zu füllen Die L u nge n z u s t än d e die sich infolge
dieser grösseren Füllung als Lungenschwellung und L unge nst ar r h e i t ent
wickeln hab e ich bisher im E xp erimente selbst nicht dire ct wahrgenommen
do ch ist an deren Ausbildung kaum zu zweifeln
Es ist wohl anzun ehmen dass auch hier die s e c un d är b ewirkte
Sp annungserhöhung des rechten Ventrikels auch diese n letzteren i ns uf fi ci e nt
macht und auf dieser Ins uf fi ci e n z wird auch zum Theil wenigstens die
Fortdauer der Steigerung des Venendrucks beruhen
Die Ursprünge der G e f ä ssn e r v e n wurz eln b ekanntlich im Rücken
marke zumeist im sogenannten verlängerten Marke W enn man dieses
auf elektrischem Wege reizt so g e r at h e n nicht bloss die Ursprünge der
N n sp l a ncl m i ci sondern auch die der anderen G e f ä s s ne r v e n in Erregung
Der Effe ct einer solchen Reizung äussert sich wie vorauszusehen in den
gleichen Vorgängen wie sie eben b eschrieben wurden E s steigt der Druck
in der Aorta der Blutstrom in der Ve n e c a v a schwillt an und die Sp annung
des link en Vorhofes kann wie dies von W a l l e r beim Kaninchen b eob achtet
wurde einen s o hohen Grad erreichen dass selbst dessen rh ythmis che
O ont r a ct i o n e n aufhören Die gleichen Versuche am Hunde scheinen nicht
von der gleichen Steigerung des Drucks im linken V o r h of e b egleitet zu
sein Den wahrscheinlichen Grund für diese Verschiedenheit die üb r igens
exp erimentell nicht genügend gewährleistet ist werde ich später besp re chen
Hier will ich nur feststellen dass die elektrische Rü ck e nm ar k sr e i z un g
h y drod y namisch i n gleicher Weise wirkt wie die S pl an ch ni cus r e i z un g
was j a vorauszusehen ist d a j a von der Reizung die S pl an ch ni cu s c e nt r e n
getroffen werden
Die G e f ä s s n e r v e n ce nt r e n des Rü ck e nm ar k e s können auch dur ch
toxische Reize in hohem Grade erregt werden
Zu diesen toxischen Reizen zählt in erster Rei he d as E r s t i c k u n g s
b l u t und das S t r y c h n i n
W enn m an bei einem c ur a r i si r t e n Thiere dessen A t hmung durch
künstliche Ventilation aufrechterhalten wird diese letztere unterbricht so
sieht man den Arteriendruck steigen Dieses Steigen ist auch hier eine
Folge der Reizung der G e f ä s s n e r ve n c e nt r e n Infolge der hiedurch b e
d i ngt e n G e f ä s s v e r e ng e r un g steigt ab er nicht bloss der Druck in den A r
t e r i e n sondern er steigt und zwa r aus demselben Grunde wie früher in
den Venen das rechte Herz füllt sich stärker es treibt grössere Blut
mengen i n die P ulmonalarterie und hier steigt gleichfalls der Druck
Das Hauptinteresse muss sich auch hier dem linken V o r h of e zuwenden
Es frägt sich steigt auch hier der Druck od er w as das gleiche bedeutet
verpumpt der linke Ventrikel das Blut das ihm reichlicher von den Lungen
her z ufl i e ss t
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II Ab sch n i tt
74
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U e b e r b l i ck
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dient aber auch dazu das Verständnis für die c o m pl i ci r t e r e n
Erschein ungen zu erleichtern die wir im T hi e r ve r su ch e b ei verschiedenen
Abstufungen von Widerstän den in der A r t e r i e nb ahn be obachten Wir
wissen n un dass wir den G e s ammt e f f e ct eines vermehrten Widerstandes
nicht nach der Höhe des Aortendrucks allein sondern auch nach der
Stauung im linken V o r h o f e sowie aus dem Verhalten des Drucks in den
Venen und der Lungenar terie b e ur th e i l e n müssen
Mit der Kenntnis und dem Verständnisse der bisher b etrachteten
D r uckänderungen in den verschie denen Hauptstationen des Kreislaufs g e
winnen wir auch einen allgemeinen Einblick in j ene A e n d e r ung e n welche
die B l ut v e r th e i l ung erfährt wenn namentlich die Gefässe im Gebiete der
U nt e r l e i b s o r gan e sich verengern Das vere ngte Gebiet wird s e l b s t v e r st ä n d
lich am we ni gsten Blut en t hal t en dagegen werden die von der Verengerung
nicht b e t r o fl e ne n G e f ä s sb ahn e n unter hoher Spannung mi t Blut gefüllt
werden und in s ämm tl i ch e n V e ne nb ahn e n wird sich die Blutfüllung ver
mehren Diese U e b e r w äl z ung der B l ut m a s s e n aus den D ar m g e f ä s s e n in die
Gefässe des Gehirns und des Stammes lässt sich im T hi e r e xp e r i m e nt e direct
nachweisen Da zeig t sich n ä hm l i ch dass während der Reizung der
N 2 sp l u n c hn i c i die Re t i n al g e f ä s s e sich praller anfüllen und dass d as
Volum der b l ut g e f ü l l te n Extremitäten sich vergrössert
Wenn d a s aus den Gefässen der U nt e r l e i b s o r g an e verdrängte Blut
das rechte Herz stärker als sonst anf ü llt dann werden auch den Lungen
gefässen reichlichere Blutmengen zuströmen und dieselb en unter stärkerer
Sp annung anfüllen
l
Die Füllung und Sp annung des Blutes in den Lungenvenen und in
den L u ng e n c ap i l l ar e n wird sich ab er auch w i e no chmals zu b etonen ist
deshalb steigern weil der linke Ventrikel infolge der grösseren Spannung
die sein I nhalt beim Austreten des Blutes erfährt sich nur unvollkommen
c o nt r a h i r t
d i i ns uf fi ci e nt wird So führt also der Verschluss der Darm
gefässe in directer Weise zu einer stärkeren Füllung der Gefässe der
Muskeln des Gehirns etc und in i n d i r e ct e r W eise d i dadurch dass er
eine Ins u f fi ci e nz des linken Ventrikels veranlasst auch zur vermehrten
Blutfüllung der L ung e n g e f ä s s e d i zur L u n g e n s c h w e l l u n g und
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L
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e n st ar r
g
heit
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Der g e s amm t e B lutstrom wird wie m an sich vorstellen darf in allen
diesen Fällen keinesfalls beschleunigt sondern eher verlangsamt sein und
zwar wird die Verlangsamung um so grö sser sein j e ho chgradiger die
Ins uf fi ci e nz der Ventrikel namentlich die des linken ist Nahe dem linken
V o r h of e
d i in den Lungenvenen und L ung e nc ap i l l ar e n dürfte die se
Verzögeru n g am grössten sein grösser j edenfalls als nahe dem re chten
V o r h o f e d i in den Körp e r ve n
en und Kö r p e r c apil l ar e n weil j a wahr
s c h e i nl i c h
dort die Bedingungen welche den Abfluss des Blu t stromes
hem men mächtiger sind als hier ; in den Kö r p e r c ap il l ar e n und Venen
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I II
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te r W i d e r s t an d
Ve r m e h r
im A
or
t e ng e b i e t e
75
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wird sogar der Blutstrom vorübergehend solange n äh ml i ch die sich con
t r ahi r e n d e n Art erien ihren Inhalt auspressen eine Beschleunigung erfahren
was übrigens exp erimentell d i rect nachgewiesen ist
Es b edarf nicht mehr der weiteren Auseinanderse t zun g weshalb auch
angenomm en werden darf dass überall der N ut z e f f e c t der Arbeit des linken
Ventrikels trotz der scheinbar grösseren Arb eit desselben eher vermindert
als erhöht werden wird ebenso darf man anne hm en dass der N ut z e f f e ct
der Arbeit des rechten Ventrikels eine Einbusse erfahren dürfte wenn die
Sp annung seines Inhalts in hohem Grade anwächst
Wir dürfen die vorgeführten Versuche und die sie b egleitenden
Kr e i sl au f v o r gä ng e als p h y s i o l o g i s c h e b ezeichnen weil sie d e m normalen
T hi ere entstammen und weil der Herzzusta nd von d e m sie ausgehen ein
normal er ist weil endlich die Erhöhung des Widerstandes in der Aorten
bahn auf ph y siologischem Wege b ewirkt wurde
Stellen wir uns abe r vor die Vor g änge wi e wir sie im Versuche
t
her vorrufen wären nich vorüb ergehende sondern dauernde d i der
Blutstrom wäre ein and auernd langsamer die Stauung des Blutes in d e n
Körp ervenen und O api l l ar e n sowie die Stauung des Blutes in den Lungen
venen und O ap i l l ar e n wäre eine p e r si st i r e n d e weil die Arterien sich
dauernd in einem Zustande der Verengerung b efinden und fragen wi r
von welchen S y mptomen diese Vorgänge begleitet wären so erhalten wir
zur Antwort dass die Stauung i m Kö r p e r v e n e n g e bi e t e zu einer dauernden
B ehinderung des L ymp h st r o m e s vielleicht auch zu einer Transs udation
u n d dass die Stauung in den Lungenvenen und O a p i l l ar e n zur L u n g e n
s c h w e l l u n g und L u n g e n s t a r r h e i t somit zur D y spnoe führe n müsste
Das sind ab er S y mptome die nicht dem phy siologischen d i gesunden
Kö r p e r z u st an d e
sondern dem krankhaften angehören Hieraus ist zu
folgern dass die Erhöhung de s Widerstandes im A o r t e ng e b i e t e nur s o
lange als eine p h y s i o l o g i s c h e im engeren Sinne des Wortes bezeichnet
werden kann als dieselbe entweder nur vorüb ergehend ist oder nicht j e n en
Grad erreicht der zur Insuf fi ci e nz der Ventrikel und zur Stauung in
beiden Venens y stemen führt Von dieser Betrachtung ausgehend müssten
wir als phy siologischen Versuch i m engeren Sin n e des Wortes nur j enen
betrachten der sich die Aufgab e stellt die Vorgänge zu an al y si r e n die
b ei unerheblicher Steigerung des Widerstandes d i b ei sch wacher Reizung
der N n sp l a nchni c i etc und demzufolge bei geringer A r t e r i e nst e i g e r un g etc
eintreten Dies e Anal y se ergibt sich ab er schon indirect aus d en Versuchen
welche uns über die Maxi m a der Vorgän ge Aufschluss geb en D enn aus
diesen Maxim a gewinnen wir leicht eine Vorstellung über die Ab stufung
derselb en
So wird wie wir annehmen dürfen die C ontraction der Gefäss
muskulatur wenn sie nicht zum vollständigen V e r s chl us s e der Gefässe
führt o der wenn sie nur in e ngb e gr e nz t e n G e f ä s s g e b i e t e n auftritt nur
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II
76
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A bs ch ni tt
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die B l ut v e r th e i l un g selbst in der Weise ändern dass sie den von der
C ontraction ni cht ergriffenen G e f ä ssg e b i e t e n grössere Blutme ngen zuführt
s i e wir d aber die Herzarb eit selbst nicht wese n tlich b eeinflussen wenigstens
ni cht in dem Gr ade dass s i ch die Entstehungsbedingungen der ob en
e rwähnten kra nk haften S y mptome entwickeln können
Die G e f ä ssn e r ve n c e nt r e n des Rü ck e nm ar k e s können wie b ekannt auch
auf r e fl e ct or i s ch e m Wege in Erregung versetzt werden Wenn man beispiels
weise im T hi e r ve r s u ch e das centrale Ende des N i s cl zi a d i cu s reizt so
s teig t der Arteriendruck
und zwar wegen einer G e f ä s s v e r e ng e r u ng die
zumeist in dem vom N e r v sp l a nc i mi cus beherrschten G e f ä s sg e bi e t e auf
tritt Denn diese D r u ck st e i gu ng bleibt aus wenn man vor der I schi adi c us
reizung die N i z sp l a nc hn i c i durchschnitten hatte
Man sollte nun denken dass bei der r e fl e ct or i s ch e n Reizung des
Rü ck e nm ar k e s sich genau dieselben Kr e i sl au f v or g än g e entwickeln wie
n a ch dire cter elektrischer o der t o xischer Reizung desselben
Dies ist ab er wie der Versuch lehrt ni cht der Fall
Wohl steigt mit dem Drucke in den Arterien auch der Druck in
d e n Venen denn die sich verengernden Arterien pressen auch hier ihren
I nhalt in dieselbe n der Druck im linken V o r h o f e aber steigt nicht nur
n icht sondern er sinkt soga r
trotzde m vom rechten Herzen aus grössere
Blutmengen in denselben gelangt sind trotzdem der linke Ventrikel wie
der hohe Arteriendruck anzeigt seinen Inhalt unter höherem Drucke aus
treibe n muss
D e r l i n k e Ve n t r i k e l w i r d a l s o i n d i e s e m F a l l e t r o t z d e r
’
h ö h e r e n S p a n n u n g s e i n e r Wa n d n i c h t i n s u ffi c i e n t j a n o c h m e h r
d e r N u t z e f f e c t s e i n e r A r b e i t i s t g e w a c h s e n d e n n e r s c h ö p ft
w i e d a s S i n k e n d e s D r u c k s i m l i n k e n Vo r h o f e z e i g t m e h r a u s
die s em s einem Re s ervoir
Der Grund hiefür k ann nur dar in liegen d ass seine S y stolen viel
l eicht auch seine Diastolen ausgiebiger werden Mit der Sp annung der
Herzwand ist wie man sich vorstellen muss b ei der c e ntr al e n I schi adicus
reizun g zugleich die E l a st i ci t ä t seiner Muskulatur auch grösser geworden
während früher b ei derselben Spannung wenn sie nicht auf r e fl e ct or i s ch e m
W ege entstand die E l ast i ci t ä t s gr e nz e überschritten und der Ventrikel
überdehnt wurde
Da dieser Versuch sich von den früheren wie e ben bemerkt wurde
nur dadurch unte r scheidet dass hier die Erregu ng des Rü ck e nmar k e s auf
r e fl e ct o r i s c h e m Wege
erfolgt so kann das verschiedene Verhalten des
Herzens nur darauf beruhen dass der r e fl e ct or i sch e Reiz nicht bloss die
G e f ä s s n e r v e n c e nt r e n im Rü c k e nm ar k e sondern zugleich auch andere Nerven
erregt die die Arb eit des He r zens im günstigen Sinne beeinflussen
Die Frage auf welchen Nervenb ahnen diese die H e r z a ct i on b e
c h den Versuch
ü
n
s t i g e nd e n I mpulse zum Herzen gelangen
ist
bisher
dur
g
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I II
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Ve r m e h r te r W id e r st an d
im A
or
t e n g e bi e t e
77
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nicht genügend erörtert worden doch dürfte m a n kaum fehlgehen wen n
man diese Bahnen in die der H e r z n e r v e n und zwar der b eschleunigenden
verlegt Es fehlt wenigstens nicht an Andeutungen die e s wahrscheinlic h
machen dass die Function der H e r zn e r v e n nicht bloss darin b esteht d e n
Rhy thmus sondern auch die O o n tr act i onsw e i s e des Herzens ab zuändern
Die fr ü her b eschriebenen Kr e i sl auf vor gäng e gl eichen wie erwähnt
vollständig denen des entsp rechenden Modellversuches der eben v o r
geführte Vers u ch aber gleicht dem Modellversuche nicht Diese Ungleich
heit führt zur Eins icht dass s o l a n g e s i c h n i c h t b e s t i m m t e N e r v e n
e i n fl ü s s e g e l t e n d m a c h e n
die el a stis ch e H e rz w and d e m
K a u t s c h u k b e u t e l gl e i c h t d e r b e i h ö h e r e r S p a n n u n g s i c h a u s
d e h n t d a s s a b e r b e s ti m m t e n N e r v e n ei n f l ü s s e n d i e Wi r k u n g z u
k o m m t d i e E l a s t i c i t ä t d e s H e r z e n s z u v e r ä n d e r n Durch ph y sio
*
l ogi s che E i n fl ü ss e ) k ann di eselbe wie wir gesehen haben vergrö ssert
sie kann aber auch wie ich sp äter zeigen werde vermindert werden
Die i n d i e s e n l e t z t e t e n Vers uchen zu c on st at i r e n d e n Druckverhältniss e
führen zu der A nnahme dass d er Blutstrom hier im Grossen und Ganze n
denn die Druckdi ff erenz zwischen dem linke n
e i n e B e s chl e uni g un g erfährt
Ventrikel un d dem li nken V or ho f e ist j a grösser geworden
Die stärkere Füllung der Venen kann hier nicht auf eine Stauun g
des V e ne nst r om e s bezogen werden denn es e xi sti r t insofern kein Anlass
der den rechten Ventrikel i n s uf fi ci e nt machen könnte als derselb e seinen
I nhalt unge hindert in den linken Vorhof entle eren kann Auch fehlen
demzuf olge die Bedingungen die den Druck in den Lungenvenen und
L ung e nc ap il l ar e n steigern und zur L u n g e n s c h w e l l u n g und L u n g e n
s t a r r h e i t führen Es kö n nen sich also hi er nicht j ene kr ank h aften
S ymptome entwickeln wie früher
Die r e fl e ct o r i s ch e Erregung des Rü ck e nm a r k e s schafft also ehe r
g ü nstigere ph y si ologische Verhältnisse indem sie den Blutstrom b eschleunigt
die L unge n c api l l ar e n eher entspannt als sp annt und die C ontractions
fähigkeit des Herzens b egünstigt
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S o l ch e E in fl ü ss e m ö g e n s i ch v i e ll e i cht au ch b e i e l e k t i s ch e r Re i z ung d e s
R ü c k e n mar k e s g e lt e n d m ach e n H i e r a u f d e u t e t w e n i gs t e ns d e r fr ü h e r e r w ä h nt e U n t e r
s c h i e d z w i s c h e n d e m E fi e ct e d e r
Rü ck e n m ar ksr e i z ung be i Kan inc h e n u nd H un d e n B e i
l e tzte r e n e r r e i cht w i e e s sc h e i nt d i e S p annun g d e s l i n k e n V or h ofs d e s h a lb ni cht j e ne n
G r a d w i e b e i e r s t e r e n w e i l h i e r m ö g l i c h e r w e i s e b e i d e r e l e k tr i s ch e n Rü c ke n m ar k sr e iz un g
z ug l e i ch d as H e r z i n ä h nl i ch gü ns t i g e m S inn e b e e i nfl uss t w ir d w i e be i d e r r e fle ct o r i s ch e n
Re i z ung d e ss e lb e n
r
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Ab s ch ni tt
II
78
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U e b e r d e n v e r mi nd e r t e n W i d e r
IV
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s t a nd
in d er
ar
o mb a h n
te r i e l l en S t r
.
I ch hab e früher das grosse G e f ä s s ge b i e t der Aorta in zweierlei
G ebiete getrennt von de nen das eine dur ch leichte Dehnb arkeit und ein
rosses
das
nur
in
a ac i t ät sv e r m ö e n sich von dem anderen unterscheidet
O
p
g
g
G
ap a ci t ä t s v e r m ö e n besitzt
eringem
Grade
dehnbar
ist
und
ein
kleineres
g
g
Diese Trennung ist nur eine ganz grob schematische denn man müsste
eigentli ch den anatomischen Verhältnissen entsp re chend d as grosse Gefäss
ebiet
der
Aorta
in
eine
Menge
von
Territorien
theile
de
n
r en j edes m i t
g
Bezug auf die Umgebung un d die Dehnbarkeit der Gefä sse besonders
c h ar ak t e r i si r t ist
Der U e b e r si chtl i chk e i t hal ber wollen wir ab e r die Trennung in zwei
G e f ä s s g e b i e t e b eibehalten
Wenn w i r am normalen Thiere den Arteriendr uck messen und hieb ei
einem Druck e von circa 1 2 0 —1 5 0 mm H g b egegnen der aussagt dass
d i e grossen und kleinen Arterien diesem Drucke entspre chend gefüllt und
gesp annt sind so hab en wir uns vorzu stellen dass diese Füllung und
dass nicht bloss in dem Gebiete
S p annung nur dadurch erreicht wird
d e r wenig ausdehnb aren Gefässe sondern auch in dem Gebiete der stark
ausdehnbaren Gefässe ein Zustand mässiger Verengeru ng besteht und
d ass diese Verengerung zumal in dem letzteren Gebiete durch einen
mässigen O ont r a cti ons gr a d der Gefässmuskulat ur bewirkt wird Infolge
Wäre dies nicht
d essen ist der g e s ammt e G e f ä s s r au m von mässiger Weite
der Fall wäre vielmehr der G e f ä s s r aum erweitert dann k öir nt e die zur
Verfügung stehende Blutmenge in demselben nur unter niedriger Sp annung
d ass die C irculation ganz aufhört wenn
c i r c ul i r e n j a e s ist sogar denkb ar
d iese Erweiterun g infolge einer sehr b eträchtlichen Ausdehnung der Gefässe
einen sehr hohen Grad erreicht
D enken wir un s um uns dies zu
s ä mm t l i c h e Arterien
wären sehr d ü nnw ä n d i g und in
v eranschaulichen
hohem Grade ausdehnbar dann würde das den linken Ventrikel verlassende
Blut diese Arterien schon in so hohem Grade anfüllen dass für die
weitere Füllung der O ap il l ar e n und Venen nichts mehr erübrigte Es
Venen der rechte Vorhof der
w ürden auf diese Weise die O ap il l ar e n
re chte Ventrikel sowie die Lungen allm ählich blutleer werden und dem
l inken Ventrikel würden keine neuen Bl utmengen zuströmen die er ins
Kreisen bringen könnte
Wenn wir im Modellversuche Fig 9 den Wid erstand des S y stems W
vermindern so sehen wir wie schon be spro chen wurde „ in der That den
Druck in der weiteren Strombahn der Arterien sinken ebenso si nkt weil die
d e n linken Ventrikel verlassende Flüssigkeit sich schon auf den ersten
Wegen ausbreitet der Druck in den übrigen Theilen des ganzen Kreislauf
s y stems d i in den Venen dem re chten V o r h of e und im rechten Ventrikel
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IV
Ue b e
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den
r
ve r
mi n d e r
t e n W id e r st an d
in d er
ar
t e r i e ll e n S tr o m b ah n
79
.
und der linke Vorhof werden ebenfalls weniger und
unter niedrige mDrucke erfüllt wie dies der eben erwähn t e Modellversuch
veranschaulicht Man könnte auch leicht im Modellversuche den Kreislauf
zum S i st i r e n b r ingen w enn m an von dem linken Ventrikel ein sehr
dünnwandiges Kaut s chuk r oh r ausgehen liesse Dieses würde sich dann zu
ein er grossen Blase ausdehnen in welche sic h der I nhalt des linken
Ventrikels e r gö s s e und die S y steme W und w und infolge dessen auch
die übrige bis zum linken V o r h of e reic hende Stromb ahn das re chte Herz
inb egri ff en würden leer werden
Eine derartige Er w eiterung der arteriellen Strombahn t ritt im Thier
versuche se l bst dann nicht ein wenn man die Gefässmuskulatur von
s ä mmt l i c h e n vasomotorischen Einflüssen losl öst d i wen n man nicht bloss
sondern auch das ganze
d as verlängerte Mark v o m Gehirne abtrennt
Rückenmark z erstört De nn auch nach vollständige r Erschlaffung ihrer
Musk ulatur sind die Arterien no ch immer elastisch und d as Strombett
d as sie bilden ist noch immer enge genu g dass der Blutstrom sich nicht
daselbst so ausbreitet d a ss er schon im S t r o mb e tt e der O ap il l ar e n zu ver
siege n b eginnt
D er Arteriendr uck ist in einem der artigen Versuche sehr gering e r
b eträgt circa 1 0 2 0 m m H g Diesem geringen Arteriendrucke ent
müsse n nun auch d e r Druck in der P ulmonala r terie sowie der
s prechend
Druck in beiden Venens y stemen und in b eiden Vorhöfe n kleiner werden
Eine Erweiterung der arteriellen Stromb ahn tritt auch e i n wenn
man im T hi e r v e r su ch e d as Rückenmark in der Gegend des sogen annten
verlängerten Markes v o m Gehirne abtrennt Diese Er w eiterung ist ab er
keine so hochgradige wie früher und zwar wohl deshalb weil vom
Rü c k e nm ar k e selb st noch ein Rest von tonischen Erregungen z ur G efäss
muskulatur zieht
Das G e f ä s s g e b i e t dessen Erweiterung bei Lostrennung des Rücken
markes vom Gehirn zumeist in B e t racht kommt ist d as der U nt e r l e ib s or g ane
d i das vom N sp l a nc hni c us b eherrschte P fo r tadergebiet
Eine E r s chl afl ung der Gefässmuskulatur in diesem Gebiete b edeutet
wegen der schon erwähnten grossen D ehnb ark eit und der grossen O ap a ci t ät
desselben e me sehr b eträchtliche Ausweitung des arteriellen Stromb ettes
Die Ausweitung desselben erniedrigt eb ensosehr den arteriellen Druck
als die Verengerung desselben ihn steigert
Die Erschlaffung der Gefässmuskulatur in anderen Gebieten ist hier
wie schon erwähnt nicht so ho chgradig wie b ei völliger Zerstörung des
d i e L un g e n g e f ä s s e
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Rü c k e nm a r k e s
In
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U e b e r e i n st imm u ng
mit der eb en vorgetragenen Ansicht lehrt der
T hi e r v e r s u ch dass schon nach D ur c h s c h n e id u ng der N u S p l a n cl m i c i der
arterielle Druck b einahe ebenso tief herabsinkt als nach Lostrennung des
Rü ck e nm ar k e s vom Gehirne er lehrt ferner dass wenn m an der Splanchnicus
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II Ab sch ni tt
so
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die Lostrennung des Rü ck e nm ar k e s nachfolgen lässt der
D ru ck in der Aorta nicht mehr viel niedriger wird als er vorhe r gewesen
A e h nl i ch wie die Lostrennung d es Rü ck e nm ar k e s wirken Eingriffe
welche die Erregb arkeit desselb en re sp e c tive die Erregbarke it der Gefäss
n e r v e n c e nt r e n herabsetzen Diese Herab setzung der Erregb arkeit wird d u rch
gewi sse Gifte von denen ich hier nur d as C hloralh y drat und den Alkohol
hervorheb en will hervorgerufen und sie kann auch au f r e fl e ct or i s c h e m
Wege erzeugt werden Es gibt n ä h ml i ch b estimmte sensible Nerven die
wenn ihr Stamm in der Richtung gegen das Rückenmark hin oder wenn
ihre p eripheren E nd i g un g e n gereizt werden die Erregb arkeit der vaso
motoris chen C entren im Rü ck e nm ar k e herabsetzen Ein solcher sensibler
Nerv ist der N er vus d ep i e ss or ( L u d w i g O y o n ) dessen Enden im Herzen
wu r zeln S 0 wie die centrale Reizung dieses N erven wirkt auch die
me chanische Reizung der Schleimhau t der Vagina und des Rectums
v
B
a
s
c
h
B
e
l
fi
e
l
d
Auch
von
anderen
sensiblen
Nerven
aus
scheinen
)
(
derartige d e p r e s s o r i s c h e Erregungen zu den vasomotorischen C entren
zu gelangen
Zumeist sind es die Ursp r ünge der N u sp l a ncl m i ci die von diesen r e fl e x
d e p r e s s o r i s ch e n Einflüssen b etroffen werden de nn sowohl die elektrische
Reizung des N d ep r e s so r als die me chanische Reizung der Vaginal und
d i sie verursacht
Re ct al s ch l e i mh aut wirkt nur solange depressorisch
nur dann ein Herabsinken des arteriellen Blutdrucks als di e N u sp l n cl zni ci
Diese depressoris ch b edingte D r ucksenkung erreicht nur
i ntact sind
selten j enen Grad wie b ei D ur c h s chne i d ung der N u sp l cm cl zn i c i d i die
Reizung der D e p r e s s or e n setzt die Erregb arkeit der v a somo tor i schen C entren
resp e ctive der S pl anchni cus c e nt r e n herab sie vernichtet dieselbe aber
nicht vollständig
Die Erregbarkeit der vasomo t orischen C entren k ann übrigens au ch
durch toxische Einflüsse herabgesetzt werden
Sowie es näh ml i c h wie früher erwähnt Gifte gibt wie S t r y c h n i n
E r s t i c k u n g s b l u t welche die Erregbarkeit der vasomotorischen C entren
im Rü ck e nm ar k e erhöhen so gibt e s auch Gifte die diese Erregbarkeit
herabsetzen also in ähnlichem Sinne wirken wie die Abtrennu ng des
Zu diesen Giften gehört d as C h l o r a l h y d r a t
Rü ck e nm a r k e s vom Gehirne
und wie ich mich erst j üngst üb erzeugt hab e auch der A l k o h o l
Die Einverleibu ng derselben macht den arteriellen Blutdruck und
zw ar ziemlich stark sinken
Die Muskulatur der Gefässe wird nicht bloss um ihren T onus gebracht
oder im phy sikalischen Sinne ausgedrückt die E l as ti ci t ät der Gefässe
soweit die selbe von deren Muskulatur abhängt wird nicht bloss dadurch
verringert dass man die c onst r i ct o r i sc h e n G e f ä ssn e r ve n von ihren Ursprüngen
o der diese letzteren vom Gehirne resp ective verlängerten Marke abtrennt
oder in anderer Weise schädigt e s kann auch der Tonus der Mus k e l ge f ä ss e
d ur ch s ch n e i d ung
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II Abs ch n i t t
82
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und der Blutstrom in der P fortader versiegt wie das Exp eriment le hrt
während dieser Verengerung Nach Aufhören der Reizu ng schwillt der Blut
strom in der P fortader wieder an er wird aber weit reichlicher als er vor
der Reizung gewesen Das kann wohl durch eine s t ärkere Erweiterung der
Gefä sse des S pl a nchni cus g e bi e t e s b edingt sei n und diese Erweiterung
liesse sich durch die Annahme erklären dass der Splanchnic us auch dila
t at o r i s ch e N erven für die U nt e r l e ib s ge f a s s e besitze deren Wirkung durch
die gleic hzeitige Reizung der vas o c o ns t r i ct o r i s ch e n Fasern verdeckt wird
und erst nach der Reizu n g zum Vo r schein gelangt
Diese Annah m e findet übrigens auch darin eine grössere Stütze dass
auch in anderen N e r v e n st ämm e n wie i m I s c h i a d i c u s v a s o c on st r i ct or i s c h e
und v a s o d il at at o r i s ch e Nerven neb eneinan derher verlaufen
Wenn es möglich w ä re die p r ä sump ti v e n D i l at at or e n für di e U nter
l e ib s g e f ä s s e i s o l i r t zu reiz en so müsste selbstverständlich hiedu r ch der
Arteriendruck eine ebenso betr ä ch t liche Senkung erfahren wie na ch
D ur c hs ch n e i d un g der N u sp l a n ch m c i
W enn sich der Einfluss d il at at or i sch e r G e f ä s s ne r ve n in kleinen b e
grenzten G e f ä s st e r r i t or i e n n amentlich solchen wo den f r ü h e r n Erörterungen
gemäss die starre Umgebung der Gefässe die Dehnung derselb en nur b i s zu
einer gewi ssen Grenze gestattet geltend nr a cht und bewirkt dass die b e
t reffenden Gef ä sse unter dem vorhandenen Drucke sich stärker ausdehnen so
müss t e dies zur Folge haben dass die Gef ä sse der b e t re ff ende n Territorien
sich st ä rker mit Blut anfüllen Eine solche stärkere Anfüllung eine s T erri
t o r i um s würde unstreitig eine Erweiterung des arteriellen S tr m g e b i e t e s b e
p
deuten und müsste an und für sich zu einer Erni edrigu ng de s allgemeinen
arteriellen Drucks führen Im Wi d e r s p r u c h e hiemit erfahren wir aber durch
die T h i e r Ve r s u c h e dass bei einer solchen auf kleinere B ezirke b eschränkten
Gefässerweiterung der arterielle Blutdruck keine we sentliche Veränderung
erfährt
Die p eriphere Reizung der C /zo r d a d er N n e r ig ent es des N i s chi a d i
vermindert nicht den arteriellen Blutd ruck trotzdem anderweitige
au s etc
Merkmale wie die deutl iche Erweiterung der Z ung e ng e f ä ss e der rasche
Strom in den aus den Speicheldrüsen stammenden Venen das Anschwellen
des B ul bu s u r e thm e d as Steigen der Hauttem p eratur in den P foten lehren
dass die b etreffende G e f ä s s b ahn erweitert wurde
Das ist nur so zu erklären d ass während in den von der Reizung
d er D il at at or e n b e t ro ff enen T erritorien eine Erweiterung zugleich in
andern eine Verengerung auftritt so dass also das arterielle Strombett
im Grossen u nd Ganzen seine Grenzen einhält
Diese Verengerung welche die Grösse des g e s ammt e n Strombettes
innerhalb bestimmter Grenzen bewahrt scheint vorzugsweise in dem von
N Sp l a nc hni cu s b eherrsc h ten Stromgebiete s t at t zufi n d e n
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83
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Wir finden also hier ein ä hnliches aber u m gekehrte s Verh ältnis
z wischen den schwer und leicht dehnbaren Gefässe n wie früher
Sowie nä hml i ch der Abschluss des Gebietes der schwer dehnbaren
Gefässe den a r teriellen Blutdruck deshalb nicht erhöht weil das Gebiet
der leicht dehnb aren Gefässe die abgesp errten B l utm as s e n leicht und
unter verhältnismässig geringer Druckerhöhung aufnimmt so sinkt nach
Erweiterung der schwer dehnbaren Gef ässe der arterielle Blutdruck solange
als die leicht dehnbaren Gefässe der U nt e r l e i b so r g an e die ihnen
n icht
e i e nt hü m l i c h e Fähi keit besitzen sich ihrem I nhalte anzup assen
d
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sich
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z u vere n gern
wenn derselbe geringer wird I ch werde sp äter von dieser
Fähigkeit der G efässwand sich dem j eweiligen I nhalte und Drucke anzu
a s ss e n
noch ausführlicher sprechen
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St ellen wir uns vor d ss s ämmt l i ch e D il at or e n der Haut Muskel
D r ü s e ng e f ä s s e zugleich in T h ä t i gk e i t g e r i e t h e n und somit s ämm t l i c h e
Haut Muskel D r ü s e ng e f ä s s e etc sich erweiterten ohne dass die Ver
e n e r un
g
g der U nt e r l e i bs g e f ä s s e mit dieser Erweiterung gleichen Schritt
h ielte so wü rde d a s e i n e E r w e it e r un g d es arteriellen Stromb ettes b edeuten
u n d der Arte r iendruck müsste eine erh ebliche Senkung erfahren
Aus d e m U m st and e dass der Arteri endruck bei der Erweiterung
beschr ä nkter G e f ä s s ge b i e t e sich nicht wesentlich ä ndert darf man die
Vorstellun g ableiten dass auch hiebei der G e s ammt b l ut s t r om sich gleich
bleibt d i weder eine grössere Verz ögerung o der B eschleuni gun g erf ä hrt
auch keine we sentlichen Verschiebungen der Blutmasse gegen
u nd d ass
d i e Ve ne n oder die Lungen ; also keine wes entli che A e n d e r u ng i n der
’
B l ut v e r t h e i l ung hier stattfindet I n den erweiterten G e f ä s s g e b i e t e n S E Ib S C
die denselb en dire ct entstammen wird wohl das
s owie in d e n Venen
Blut rascher fl i e s s e n ab er in den grossen Venen die direct in den re chten
Vorhof einmü n den dürfte der Blutstrom keine A e n d e r ung erfahren weil
d erselb e gewissermassen die Re s ul t i r e n d e aus allen Zuflüssen darstellt und
diese selbst wie m a n annehmen darf sich gleich bleibt
Kleinere lo cale Verschiebungen der Blutmasse gleichgilti g ob d i e
dur ch Verengerun g o d e r Erweiterung der Gef ässe innerhalb
s elb en
kleinerer T erritorien ä ndern also so lange nicht die Geschwindigkeit des
G e s ammt b l ut st r om e s
als das g e s ammt e Strombett sich nicht erweite r t
o der
wie schon früher gezeigt wurde sich nich t verengt
Eine Erweiterung des Str omb ettes dagegen die sich durch eine
b etr ä chtlich e Erniedrigung des arteriellen Drucks kundgibt muss auch
grosse A e nd e r unge n der B l ut v e r t h e il ung und des Blutstromes zur Folge
haben
Ueb e r diese A e n d e r unge n müsse n b egreiflicherweise j ene Thier
versuche Aufschluss geb en i n welchen durch eine b eträchtliche E r w e i t e
rung des arteriellen Strombette s auch der Arteriendruck zu st ärkerem
Eb enso leuchtet ein dass für einen solchen Auf
S inken gebracht wird
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6
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II Ab s ch n i tt
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schluss ni cht j ene Versuche genügen die bloss d a s Sinken des Arterien
drucks c on st at i r e n s onde r n es b edarf hiefür Versuche welche zugleic h
lehren wi e sich mit dem Drucke in den Arterien der Druck in den
Venen in den P ul m on al ar t e r i e n i m linken V o r h o f e verhält wie sich d a s
Volum der Lunge ä ndert etc
Derartige Versuche sind bisher von anderer Seite nicht angestellt
worden do ch bi n ich i m Besitze von exp erimentellen Erfahrungen die
über d as Verhalten des B l ut st r o m s und der B l ut v e r t h e i l un g b ei Erwei t erung
des A or t e nge b i e t e s einige Auskunft geb en
Dieselb en beziehen sich auf die Wirkungsweise des A l k o h o l s und
des C h l o r a l h y d r a t e s also auf zwei G i ft e durch welche wie sch on
erw ä hnt die Erregbarkeit der vasomotorischen C entren herabgesetz t also
der T onus der vasomotorischen Nerven ges chädigt und hi emit eine
Erschla f fun g der Gef ä ssmuskulatur bewirkt wird
Bei den die Wirkung des A l k o h o l s betre ff enden Versuchen wurd e
nebst dem Arteriendrucke a u ch der Druck in den V e nen und im linken
V o r h o f e der Messung unterz ogen w ä hrend b ei den Versuchen m i t C h l o r a l
h y d r a t nebst dem Verhalten des Arteriendrucks nur noch der des Venen
drucks b erücksichtigt wurde
Die Versuche mit Alkohol ergab en dass mit dem Drucke in der
Aor t a au ch der Druck in den Venen und i m linken V o r h of e sink t Es
z eigt also der T hi e r v e r s uch die gleichen Druckänderungen wie sie der
Modellversuch uns kennen lehrt
Bemerkenswert ist b ei diesem Versuche dass der Dr uck im linken
V o r h of e resp e ctive in d en Lungenvenen verhältnismässig mehr sinkt al s
der Druck in den Körp er venen d i in der Ve r w j ugul a r i s
Aus diese m relat iv t i e f e r n Ab sinken des Drucks i m linken V o r h o f e
ist zunächst zu erschliessen dass der Druck in der P ulmonalarterie keines
falls eine Steigerung weit eher eine Senk ung erfahren dürft e denn dieses
Sinken bedeutet j a eine Verminderung des Widerstandes gegen den
Abfluss des Blutes aus der P ulmonalarterie
D es Wei t eren ergibt sich hi eraus dass d ie L u ng e n c ap il l ar e n nicht
unter hohem Drucke also auch nicht prall gefüllt se i n können dass dem
nach die Lunge weder s t a r r noch g e s c h w e l l t sein kann dass sie i m
G e g e nt h e i l e dehnbarer und kleiner geworden sein muss
D a s Sinken des Drucks in der P ulmonalarterie sowie die Verklein eru n g
der Lunge sind aber auch Erscheinungen die der M o dellversuch unte r
gleichen Bedingungen d e m o ns t r i r t Die U e b e r e i n st i mmung zwischen diesem
u n d d em T hi e r ve r s u c h e ist also im Grossen und Ganzen eine vollkommene
Wenn wir nun die Frage i n Erwägung ziehen wie sich nach d e m
der wie m an annehmen darf in erste r
d e m eb en erwähnten Eingrif fe
Reihe die Muskulatur der U nt e r l e ib s g e f ä s s e in ihrem T onus be einträchtig t
und eine Erweiterung des b etre f fenden Strombettes bedingt die Blut
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t e r i e ll e n S t r o m b ahn
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ändert so dürfen wir uns zunächst vorstellen dass d ieses
Gebiet reichlic h er mit Blut gefüllt wird als vorher Zu dieser Vorstellung
berechtigt nicht die T h at s a ch e dass der Ar teriendruck gesunken ist de nn
aus dieser e r fli e s st nur dass d as Blut den linken Ventrik el unter erheblich
geringere m Widerst ä nde verlässt sondern die T h at s a ch e dass auch der
Druck im linken V or h o f e sinkt de nn dieses Sinken bedeutet j a dass der
linke Ventrikel dem linken V or h o f e grössere Blutmengen entnimmt und
dieselben in die Ao r ta wirft Man wird selbstverständlich die Menge des
Blu t es mit dem der linke Ventrikel d as Arteriens y stem füllt um so höher
anschlagen müssen j e m ehr im Vergleiche zum Arteriendruck der Druck
in dem linken V o r h of e sinkt Sinkt aber nur d er Druck in den A r terien
ohn e dass gleichzeitig de r D uck im linken V o r ho f e sinkt dann muss
m an sich vorstellen ist di e Blutme n ge
die der linke Ventrikel in die
Ar t eri en beförder t nicht vermehrt sondern sie d ur chfli e s st nur u nter
geringerem Drucke die dehnb arer gewordenen Gefässe
Die reichliche r e Blutmenge die den linken Ventrikel verlässt wir d
wie m an sich weiters vor stellen darf zum grösseren Theile j ene G efäss
ge biete füllen deren De hnb arke it am grössten geworden ist also wie
erwähnt wahr scheinlich diese der U nt e r l e i b s or g a ne zum g e r i ng e r n Theile
j ene deren Dehnbarkeit nach den früheren Auseinandersetzungen gewisse
G r enzen nicht überschreiten kann In dem Ma as se al s die Dehnbarkeit der
Gef ä sse der U nt e r l e ib s or g an e gewachsen ist wird selbstverständlich die
Blutfüllung derselb en zunehmen und die der anderen abnehmen ; j a es
kann dazu kommen dass le tztere sogar mehr o der weni ger blutleer
werden
E ntspre chend der Füllung der verschiedenen A r t e r i e nge bi e t e werden
auch die versc hi edenen O ap i l l a r ge bi e t e verschieden gefüllt sein d i die
der Muskeln der Haut der Kno chen d es O e nt r al n e r ve nsy st e m s e t c
weniger al s die der U nt e r l e i b sor g an e
Da wie der Versuch ferner lehrt der Druck i n den Venen nahe
dem re chten V o r h o f e absinkt so darf m an im Allgemeinen schliessen dass
die grossen V e ne n st ämm e we niger Blut enthalten es ist aber denkbar
dass der Stamm der P fortader und die Wurzeln derselb en verhältnismässig
stärker mit Blu t gefüll t sind als die ob ere n Hohlvenen und die untere
l etztere au f der Strecke wenigstens vor der Einmünd ung der Ve na p or t a e
Aus dem U m s t an d e dass der Venendruck wie der Versuch lehrt
nur in geringerem Grade ab sinkt also die Vene nfüllung noch eine ver
h äl t ni s m ä ssi g grosse ist und dass wi e schon erwähnt der linke Ventrikel
grössere Blutmengen i n das A or t e n s y st e m b efördert darf man die all
g emeine Vorstellung ableiten dass die F ü llung des sogenannten grossen
Kreislaufs im Grossen und Ganzen eine reichliche sein wird Auf Kosten
d ieser vermehrten Füllung des grossen Kreislaufs muss die Füllung des
kleinen Kreislaufs abnehmen Diese Abnahme wird wie man sich weiters
ver
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II Ab sch n i tt
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vorstellen darf nahe dem linken V or h o f e d i in den Lungenvenen und
L un g e n c ap i l l ar e n verhältnism ä ssig am grö ssten sein denn hier überwiegt
wi e dire ct aus dem Versuche hervorgeht
der Abfluss des Blutes in den
linken Vorhof den Zufluss zu denselben
Um es kurz zu wiederholen es wird das G e f ä s s ge b i e t der Lungen
und das wenig dehnb are G e f ä s s ge bi e t des sogenannten grossen Kreislaufs
weniger gefüllt sein als d a s mehr dehnb are Gebiet des l e t z t e r n
Ehe wir die Frage d i s c ut i r e n wie sich die Geschwindigkeit des Blut
stromes in diesem Falle verhält wollen wir in Betracht ziehen in welcher
Weise sich hier der N ut z e f f e ct der Arb eit des linken Ventrikels gestaltet
hab en dürfte D a s Sinken des Arteriendrucks allein würde darauf schliessen
lassen dass er vermindert wurde wenn man aber die T h at s a ch e dass der
Druck im linken V or h o f e sinkt mit in Erwägung zieht so muss m a n zu
der g e ge nth e i l i g e n Vorstellung gelangen dass der N ut z e f f e ct keinesfalls
vermindert sondern eher vergrössert ist Eine wirkliche Vergrö sserung
wird m a n selbstve r ständlich d a ann ehmen dü rfen wo der Vers u ch lehrt
dass der Druck im linken V o r h o f e verhältnis mässig mehr sinkt als in d er
Aorta denn das deutet j a darauf hin dass die vom Ven t rikel aus dem
lin ken V o r h of e geschöpfte und in die Aorta b eförderte Blutmenge in
höherem Grade anwächst als der Druck in letzterer sinkt Dieser gesteigerte
N ut z e ff e ct muss zu der Vors t ellung führen dass der leb ende Ventrikel
wenn er unter ge ringerem Widerst ä nde also unter geringerer Sp annung
seines Inhalts arbeitet sich auch vollständiger c o nt r ahi r t
Diese Vorstellung kann uns nicht fre m d erscheinen wenn wir b e
denken dass wir am Kaut s ch ukh e r z e n des Mo dells das Gleiche fande n
Die Erklärung hiefür liegt auf der Hand Wir brauchen nur anzunehmen
dass der linke Ventrikel selbst wenn er unter normalem Widerst ä nde
d i unter einer Sp annung arbeitet die wir als normal bezeichnen sich
doch nicht ganz vollständig c ontr ahi r t d h in geringem Grade i ns uf fi ci e nt
ist und dass die vollständige S uf fi ci e nz desselben erst bei einer Sp annung
seines I nh alts eintritt die geringer ist als j ene die wir als die normale
aufzufassen gewöhnt sind
Diese Schlussfolgerung hat allerdings wie ich b esonders be t onen
muss eine Lücke E s ist n ä hml i ch sehr gut möglich dass nicht so sehr
die verminderte Sp ann ung als der A l k o h o l selbst diese Steigerung des
N ut z e f f e ct s hervorgerufen hat Es wäre j a denkbar dass der A l k o h o l die
C o nt r a ct i onsf ä hi gk e i t des Herzens im günstige n Sinne be einfluss t Keines
falls das lässt sich mit Bestimmtheit behaupten schädigt soweit sich a us
dem T hi e r ve r such e b e u r t h e i l e n lässt d er Alkohol die Herzmuskulatur
I ch habe der Ausführ u ng dieser T h at s a ch e grössere Beachtung g e
weil diesel be i nso f e r ne von emine n t praktische r Bedeutung ist
wi dmet
als sie un s einen Ein blick in die günstige therap eutische Wirkung de s
A l k o h o l s gewährt
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Mit dieser günstigen Wirkung des Alkohols darf man die d e l e t ä r e
Wirkung dessel ben auf die Herzmuskulatur die b ekanntlich nach längerem
Mi ssb r ä u ch e von Alkohol beim Menschen zu beobachten und anatomisch
zu co n st at i r e n ist nicht verwechseln
Wenn nun wie man au s dem T hi e r ve r s uch e schliessen darf der
N ut ze ff e c t der Arbeit des linken Ventrikels erhöht ist
so ist au c h die
Vorstellung gestattet dass die Geschwindigkeit des G e s ammt bl ut str o m s in
der ganzen S t re cke von der Aorta bis zum linken V o r h o f e eine grössere ist
denn die Druckdi f f er enz zwischen d em linken Ventrikel und dem linken
V or ho f e ist j a trotz der Ern iedrig ung des Arteri endrucks eine grössere ge
worden Die B eschleun i gung des G e s am mtbl ut s t r om s hat man sich aber
nic ht als eine vollständig gleichmässige vor zustellen
D as Verhalten der Drücke in den verschied enen G e f ä s s g e b i e t e n gibt
viel meh r Anlass zu der Vorstellung dass die Stromgeschwindigkeit in der
B ahn des grossen Kreislaufs verhältnismässig geringer sein dürfte als in
der Bahn d es kleinen
Ob j ede Verminderung des Widerstandes in der B ahn des arteriellen
Kreislaufs ausser von der Ernie drigu ng des arteriellen Blutdrucks von
den gleichen A e n d e r un g e n der Drü cke in den übrigen G e f ä s s g e b i e t e n
sowie von d e n g leichen A e n d e r ung e n der B l ut v e r th e il ung und des Blut
stroms b egleitet wird wie sie nach A l k o h o l eintreten lässt sich deshalb
nicht mit Besti m m theit aussagen weil in den bezüglichen Versu chen z u
meist nur der Druck in der Aorta gemessen wurde
Nu r vom C hl o r a l h y d r a t d a s wie schon erw ä hnt die Erregbar
k e i t der vasomotorischen C entra herabsetzt und also den Arteriendruck
wesentlich erniedrigt ist noch bekannt dass mit diesem Sinken auch ein
Sinken des Venendrucks einhergeht O b ab er auch der Druck im linken
V o r h of e sinkt ist bis j etzt durc h den d i r e c t e n Versuch nicht nur nicht
erwiesen es ist sogar wahrscheinlich dass derselbe nicht sinken vielmehr
eher steigen dürfte D enn d a s C h l o r a l h y d r a t ist nicht bloss ein Gift für
die G e f ä ssn e r v e n ce nt r e n des Rückenmarks sondern auch ein Herzgift
grössere Dosen t ö d t e n selbst d as Herz und so ist zu v e r m ut h e n dass d e r
linke Ve ntrikel trotzdem die Sp a nnung seiner Wand durch Ernie drigun g
des Arteriendrucks abnimmt nicht an C ont r acti on s f ähi gk e i t zunim mt
sondern abnimmt Eine solche Abnahme würde nicht ein Sinken s ondern
ein Steigen des Dru cks im linken V o r h o f e zur Folge haben Für den Fal l
ab er d as die Erweiterung des arteriellen Strombettes sich mit einer ver
min d erten C o nt r a cti on s f ä hi gk e i t des linken Ventrikels c om b i ni r t und nun
der Druck in der Aorta und in den Körp ervenen m ut hm a s s l i c h auch in
der P ulmonalarterie sinkt dagegen im linken V or h o f e steigt würde d i e
B l ut v e r t h e i l ung und der Bluts t rom sich nach C h l o r a l h y d r a t ni cht in
glei cher Weise ändern wie nach A l k o h o l
D as Gebiet der U nt e r l e i b s g e f ä s s e
vorausgesetzt dass deren D ehn
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II A bs ch ni tt
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b ar k e i t
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grö ssten geworden ist würde wohl auch die relativ
Blutmenge enthalten aber nicht soviel wie früher weil der linke V
ni cht aus dem l i nk e a o r h o f e mehr sondern weniger Blut s
Das Gebiet der wenig de hnbaren Gef ä sse würde aber hier ebenso
gefüllt werden wie dort dagegen würd e d i e Füllung der L ung e ng
um j enen B l ut ant h e i l grösser werden den der a r b e i t sunt ü c hti g e r e
Ventrikel aus dem linken V or h o f e weniger schöpft
Die Geschwindigkeit des G e s a m mtbl ut st r om e s würde hier s
verständlich eine geringere werden entspre chend d er geringeren D
di f fere n z zwischen linkem Ventrikel und linkem
Dass nach D ur c hs chne i d un g des H al s m a r k s und der N n s p l a ncl zi
Arteriendruck sinkt und weshalb er sinkt ist schon besp rochen
Es fehlen aber T hi e r ve r s uch e die übe r das gleichzeitige V
des Drucks in den übrigen G e f ä ss ge bi e t e n Aufschluss geben Wir
u ns d emnach die Vo r stellungen üb er
die hier eintreten d en A e n d
der Drücke der B l ut ve r t h e il un g und des Blutstromes aus j enen T h at s a dh e n
c on s t r u i r e n
d i e wir durch den Mo dellversuch und die eben
T hi e r v e r s u c h e kennen gelernt haben
Auf Grund dessen leuchtet o hn e w e i t e r s ein d ass auch hier j e d e rif al l s
die Blutfülle des Gebietes der weniger ausdehnbaren Gefässe auf Kosten
der reichlicheren Füllung der sta r k ausdehnbaren und infolge desse naus
gedehnten Gefässe der U nt e r l e i b s o r g a n e geringer ausfallen wird Hiefür
b esitzen wir übrigens auch im T hi e r e xp e r i m e n t e eine b estimmte Stütze
denn d ieses lehrt dass nach S pl an chni c u s d ur ch s ch n e id ung d s Volum der
a
unteren Extremitä t en kleiner wird und dass die Retina augenscheinlich
blass also blutle er w ird Diese V o l umv e r kl e i n e r ung der unteren E xt r e mi
täten ist unstreitig der Ausdru ck der vermi n derten Blutfüllu ng der Haut
und Mu sk e l g e f ä s s e sowie die blasse bl utleere Retina darauf hinweist dass
in gleic h er Weise d e r B l ut i nh al t der H i r ng e f ä s s e ein geringerer wurde
a
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W e nn au ch d ie v or h e r g e h e n d e n B e t r a cht ung e n s i ch nur a uf V e r mut h ung cn
s t ü tz e n
s o g l a u b e i c h s i e d e sh a lb n i c ht u nt e r l
s e n z u s o ll e n w e i l d i es e V e r m u t h u n g e n
d u r ch a us n i cht v öll ig a us d e r L u ft g e gr i ffe n i n d so nd e r n e i ne w i r k l i c h e e xp e r i me n t e ll e
B as i s h a b e n w e i l fe r n e r d i e Fä ll e w o d i e E r s cl r l a f f ung d r G e fä ssm us k u l a t ur s i ch m i t
e i ne r S ch w ä ch e d e s l i nk e n V e n t r ik e l s c om b ini r t
k l i ni s c h e n E r
s o w e i t m a n a us d e r
f a h r u n g s c hl i e s se n d ar f i m L e b e n v o r k o mm e n dü r ft e n D i e E r ö r t e r un g d i e s e r Fä ll e g e
h ö r t i n d as C a p i t e l d e s p a th o l o g i sch e n Kr e i sl aufs u n d i c h w e r d e an O t u nd S t e ll e a uf
d i e s e lb e n z ur ü c kk o mm e n H i e r w i ll i ch n u r e r w äh n e n d ass d i e e xp e r i m e nt e ll e B as i s f ü r
d i e V e r mut h uu g d ass d e r e nt s p a n n t e V e n tr ik e l s e i ne C o nt r a ct i o ns f ä h i g k e i t e i n b ü se n
k a nn i n V e r su ch e n b e st e ht d i e l e h e n d ass b e i L ö sun g d e r A or t e n c omp r e ssi on mi t d e m
S i n k e n d e s v o r h e r e r höht e n A or t e n d r u c k s d e r D r uc k i m l i nk e n V or h o f e n i cht i m me r
s i nk t
w i e z u v e r m u t h e n w ä r e s o n d e r n m an ch m a l s t e ig t
D i e s e s S t e i g e n k ann n u r so
e r k l ä r t w e r d e n d ass m a n a nni m m t
d e r g e s p ann t e V e n t r ik e l w e r d e i ns uf fi c i e nt w e n n
er
p lötzl i c h e r schl afft Man si e ht d ass h i e r E n tsp annun g un d V e r mi nd e r un g d e r C o n
t a c t i o n s f ä h i g k e i t d e s l i n k e n V e n t r i k e l m i t e i n a n d e r H a nd i n H a n d g e h e n
d as
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G l e i ch e k ö nnt e g an z g ut b e i C hl o r a lh y d r a t d e r Fa ll s e i n
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II Ab sch n i tt
90
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der linke Ventrikel seine alte C o nt r a cti o ns f ähi gk e i t und staut sich d as
Blut in den Lungenvenen und L un ge n c apil l ar e n dann kann wieder die
Lunge wegen d e r s i ch nun entwickelnden L u n g e n s c h w e ll u n g und
L u n g e n s t a r r h e i t ihre A t h mu ngs f ä hi gk e i t zum Theile einbüssen und es
kann auf die se Weise auch zur D y s p n o e kom m en allerdings zu eine r
andern Form al s der vorher erwähnten
Die D y s p n o e kann also als zweites k r a n k h a ft e s S y m p t o m d i e
hochgradige Verminderung des Widerstandes im A o r t e ng e bi e t e begleiten
ein Grund mehr also für die Meinun g dass die b ezüglichen Kreislauf
zustände und T hi e r v e r s u ch e ni cht als ph y siologische s e ns u s tr i ct i or i b e
trachtet werden können
Nur j ene Kr e i sl auf z ust än d e können al s rein ph y siologische b ezeichne t
werden b ei denen die Verminderung des Widerstandes im A o r t e nge b i e t e
nicht zu einer B l ut ve r t h e i l ung führt die Anlass zur Ausbildung der
D y spnoe und Blutleere des G ehirns g e b e n kann
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mm o d a t i o ns
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C o m p e ns at i o ns e i nr i c l i
t u ng e n i m p hy s i o l o g i s c h e n K r
ei sl ä u e .
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Als R e gul ati on s e i nr i cht un ge n des Kreislaufs mö chte ich vorschl agen
diese zu bezeichnen welche ihrer N atur nach j enen zu vergleichen sind
durch welche im Kreislaufmodelle die Fre q uenz und Stärke d er Ventrikel
verkleinerung sowie die Weite der G e f ä s s r ö hr e n b estimmt w
ird
I m Modelle sind diese Re gul at i ons e i nr i cht un g e n verhältnismässig g r ob
ganz anders im t h i e r i s ch e n wie im menschlichen Kr e i sl auf e Hier begegnen
wir geradezu idealen Mechanismen die sich vornehmlich durch die Eigen
s chaft der feinsten A b st uf un gs f ähi gk e i t auszeichnen D urch diese Einrich
tungen ist die Fre quenz de s Herzschlages in mannigfachster Weise v ar i i r b ar
u n d die Lichtung der Gefässe kann ebenso in v e r s chi e d e n f a c h s t e r
Weise
v ar ii r t werden
Der Zweck und die Function dieser Re gul at i o ns e i nr i cht unge n ist ganz
o f fenbar ein mechanischer Die N atur und das innere Getriebe diese r
Einricht ung näher kenne n zu lernen gehört zu den interessantesten A uf ä
gaben der ferneren P h y siologie und An atomie Vorläufig können wir die
selb en nur ganz allgemein als p h y siologische Re gul at i on s app ar at e b ezeichnen
Wir kön n en dreierlei R e gul ati ons e i n r i cht unge n annehmen solche
n ä h ml i ch die die Fre que nz des Herzschlages solche d i e den s y stolischen
und diastolischen V ol um w e ch s e l des Herzens und solche endlich welch e
das Lum en der Gefässe r e g ul i r e n
Die regulatorisc h en Einrichtungen durch welche die Action de s
Herzens beschleunigt oder verla ngsamt wird l iegen
um mich eines
ganz allgemeinen Ausdrucks zu bedienen
i n nervösen mit dem Herz
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Re g u l a t i on s
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c c o mm o
d at i on s
C o m p e nsat i ons e i nr i c h t u n g e n
und
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01
L
muskel verknüp f ten Apparaten über welche ich schon früher einige all
gemeine Bemerkungen vorgebracht hab e
D iese App arate stehen w i e ich eb enfalls schon früher auseinander
ge setzt mi t d e n verlangsamenden und b eschleunigenden H e r z n e r v e n deren
Ursprünge im C e nt r ä l n e r ve ns y s t e m e wurzeln i m Z us amm e nh ang e und d e r
Rhythmus des H e rzens kann auf A nregung d i eser Nerven in versch i eden
f a ch st e r W e ise v ar ii r t werden
Die T h äti gk e i t dieser im Herz e n liegenden regulatorischen Apparate
wird aber nicht bloss durch die H e r z ne r v e n b eeinflusst sie u nterliegt auch
Einflüssen die an O r t und Stelle d i i m Herzen selbst dieselb en treffen
So kan n die verschiedene B l utb es ch af f e nh e it die verschiedene Sp annun g
der Wand den Rh y thmus eine s Herz ens änd ern dessen Nerven durch
schnitten sind die also nicht mehr vom C e nt r al ne r ve ns yst e m e aus dem
selben beschleunigende o der verlangsamende Impulse zuführen können
In diese n ervö sen
die m i t der Herzmuskulatur verknü pft
sind verlegen w i r au ch d e n Grund für die Automatie der Herzbewegung
d h wir stellen un s vor d ass in densel b en s ich unabhängi g von d e n Herz
nerve n Impulse entwickeln welche d ie Rh ythmik des Herzens erhalten
Zu dieser Vorstellung bere chtigt uns die Erfahrung dass d as von seinen
Nerven befreite Herz f ortfähr t sich z u c ont r ahi r e n
Die Fähigkeit der Automatie b esitzt nicht nur d a s Herz als Ganzes
sondern auch die einzelnen The i le des Herzens Die Vo r höfe sowohl als
die Vent rikel schlagen von einander abgetrennt noch mehr weniger lange
rhy thm i sch fort Nicht alle H er z ab s ch ni t t e b esitzen übrigens die Fähigke it
sic h automatisch rh y thmisch z u c o nt r ah i r e n in gleichem Grade Die Ven
t r i k e l s p i t z e ist weniger automatisch befäh i gt als die V e nt r i k e l basi s u n d
die Vorhöfe
Die Verlangsamung und die Beschleuni g ung der Herzschläge ver
u rsachen W i e d i es früher auseinandergesetzt wurde
eine ganz allgemein e
A e n d e r un g der B l ut v e r t h e i l ung und zwar derart dass entweder die Arte r ien
gebie t e auf Kosten der V e n e ng e bi e t e stärker gefüllt werden o der um
geke hrt Durch die Beschleunigung des Herzschlages wird wie ich hie r
wiederholen will die Geschwindigkeit des G e s a mmt bl ut st r o m e s erhöht
durch V erlangsamung der Herzschläge wird dieselbe herabgesetzt
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pr e ch e ni ch t v o n d e n H e r z g ang li e n w e i l e s d u r ch a us n i ch t au sge m a ch t
i st d ass g e r a d e d i e s e d i e m o t o r i s ch e F u n c t i o n d e s H e r z e ns v e r m i t t e l n E he d i e U n t e r
sse r
s u chu n
si c h e i n e r
a ll g e m e i ne n
hi
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ch e s f ür
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A u s d r uc k s w e i s e z u b e d i e n e n E i n e b e s t i mm t e A us d r u ck s w e i se a l s o e i n e b e s ti m m t e B e
Z e i c h n u n g v e r l o ck t l e i c h t z u d e r M e i n un g
d ass d i e Vo r st e ll ung d i e i h r z u G r und e li e g t
W e i t g e fä h r li c h e r n oc h i s t e s w e nn man d e r ar t i g e
n i c h t ang e z w e i fe l t w e r d e n d ü r fe
V or st e ll u ng e n d i e ma n h ä ufi g ni ch t a l s H y p ot h e se n son d e r n al s T hat sa ch e n b e tr a ch t e t
D e nn so e r r i c h t e t m an
a l s fe s t e n A u sg a n g s p un k t f ü r w e i t e r e U n t e r s u c h u ng e n b e n ü t z t
w ä hr e nd j a u m g e k e h r t d i e
w o d i e T h at sa ch e au f d e r H y p o t h e se r uh t
ei n G e bä u d e
H y p ot h e s e s i ch a u f G r un d d e r T h at sach e n a ufb au e n s o ll
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II
92
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A b s ch ni t t
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Ausser diesen verhältnismässig am b esten bekannten Regulatoren
d e r Schlagfolge des Herzens schei nt d a s Herz auch üb er Einrichtungen
die d i e s y stolische V ol um v e r k l e i n e r ung und die d iastolische
z u verfügen
V o l um v e r gr ö ss e r ung zu begünstigen d i die schöpfende T hä t i gk e i t der
V entrikel zu erhöhen i m Stande sind
I ch hab e schon früher darauf hingewiesen dass die B e s chl e uni gu ngs
die Herzschlagfre q uenz zu
n erven des Herzens ausser ihrer Eigenschaft
wahrscheinlich einen derart b egünstigenden Einfluss auf die
e rh öhen
Dieser letztere Einfluss ist im T hi e r v e r su ch e
H e r z c o nt r a ct i on b esitzen
wie aus dem früher Mi t g e t h e i l t e n
d eshalb schwer zu c on st at i r e n weil
die Beschleunigung des Herzschlages an und für sich j a in gleicher
e rhellt
W eise wirke n muss wie die verstärkte T hä t i gk e i t der Ventrikel Der
T hi e r v e r su ch würde über diese Frage nur dann eine sic h ere Auskunft
geb en können wenn es gelänge diej en i gen Fasern die die H e r z ac ti o n
d i ohne gleichzeiti ge Erregung der eigentlich b e
b egünst i gen i s ol i r t
s chl e uni e n d e n Fasern zu reizen
g
Für die Annahme dass d a s Herz derartige die Arbeitsfähigkeit b e
ü
sprechen
directe
ex e r i
n
s t i e n d e regulatorische Einrichtungen besitze
p
g
g
m e nt e l l e Erfahrungen üb er die W i rkung b estimmt e r Herzgifte un d zwar
d e r D i g i t a l i s u n d des S t r o p h a n t u s
D er T hi e r v e r su ch gewährt nä h ml i ch ziemlich sichere A nhaltspunkte
d afür dass diese beiden Herzgifte
ohne dass dieselben d i e H e r z a ct i on
beschleunigen j a sogar während sie dieselbe verlangsamen den Druck in
d e n beiden Arteriens y stemen erhöhen und zugleich in b eiden Venens y stemen
h erabsetzen
Für die Digitalis wenigstens kann ich aus e i genen Erfahrungen
m i t Bestimmtheit aussagen dass mit de in Ste i gen des Aortendrucks der
Druck im linken V o r h of e sinkt Auch der Venendruck zeigt hier ö fters
w enn auch nicht immer ein deutliche s Sinken
ab er der Druck in der
P ulmonalarterie soll versc hiedenen Angab en gemäss nicht steigen
Nach der früheren Auseinandersetzung würde aus der T h at sa c he
d ass m i t dem Steigen des Arteriendrucks der Druck in dem linken V o r h o f e
sinkt sich die D e utung ableiten lassen dass vorzugsweise d i e Arb eit
resp ect i ve die schöpfende T h ä ti gk e i t des linken Ventrikels durch D i g i t a l i s
erhöht wird Es lässt sich aber annehmen dass wie der linke auch der
rechte Ventrikel durch Digit alis günstig beeinflusst wird Man darf sich
in dieser Meinung nicht dadurch b eirren lassen dass man im Versuche
d e n Druck in der P ulmonalarterie sinken sieht man muss sic h dabei nur
d aran erinnern dass der sinkende Druck i m linken V or ho f e j a den Wider
s tan d i n der Strombahn der P ulmonalarterie herabsetzt
Der re chte Ven
t r i k e l kann sehr gut grö ssere Blutmengen in die G efässe der L ungen
b efördern ohne dass der Druck in der P ulmonalarterie anzusteigen braucht
j a er muss sogar dieselben b efördern wenn der hohe Druck in der Aorta
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II
94
A
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b sch ni t t
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b ewirkten Begünstigung der Herzarbeit in einer Beschleunigung
d e s G e s a mmt b l ut s tr om e s b esteht b raucht nicht weiter auseinandergesetzt
zu werden
Es scheint dass die T h äti gk e i t des Herzens auch in umgekehrter
W eise b eeinflusst wer d en kann un d zwar ist es der Vagus dem man eine
derartige die H e r z t h ä t i gk e i t herabsetzende Fähigkeit zuschreibt Doch
sind d i e vorhandenen T hat s a ch e n nicht ausreichend genug um auf Grund
d erselben sich in weitere Erörterungen einlassen zu können
Ungleich mehr sind wir über j ene Einrichtungen o r i e nt i r t durch
welche das Lumen der Gef ä sse und zwar das der Arterien ver ä ndert
d i bald verengert und bald erweitert wird
Die selben sind schon früher in den C api t e l n die von der Vermehrung
u n d Verminderung des Widerstandes in dem A o r t e n e b i e t e handeln
des
g
N ä heren b espro chen worden
I ch will nur hier übersichtlich erw ähnen dass durch diese r e gul at or i
s chen Einrichtungen in directer Weise eine A e nd e r u ng der B l ut v e r t h e i l ung
in j ener G e f ä s sb ahn bewirkt wird die mi t der Aorta beginnt und mit den
K örp ernerven endigt
Ausser dieser d i r e ct e n Wirkung der Verengerung und Erw eiterung
der Gef ä sse hab en wir no ch indirecte Wirkungen kennen gelernt die
darauf zurückgeführt werden könnten dass mit der A e n d e r ung des Wider
in der arteriellen Stromb ahn sich auch die Arbeit der b eiden
s tandes
V entrikel ä n dert respe ctive ä ndern kann
Wir konnten aus den diesb ezüglichen Erscheinung en im Thier
v ersuche und an der Hand des Modellversuches die Vorstellung ableiten
dass mit der Verengerung und Erweiterung d er Ge f ä sse des Kö r p e r g e bi e t e s
n icht nur eine A e n d e r un g der B l ut v e r t h e il ung im sogenannten grossen
Kreisl ä ufe einhergeht sondern dass sich an dieselbe auch eine allgemei ne
A e n d e r ung der B l ut v e r t h e il ung im G e s am mtk r e i sl auf e anschliessen kann
Mit dem Namen A c c o m m o d a t i o n s e i n r i c h t u n g e n mö chte i ch j ene
b ezeichnen die das Herz und die Gef ä sse b efä higen sich den verschiedenen
F ü l l un g s und Druckänderungen anzupassen
Diese Ei nrichtungen sind wohl ihrer Function nach auch mechanische ;
sie e xi s ti r e n aber nicht in dem aus anorganischen Stoffen c on s t r ui r t e n
Kreislaufmodelle so ndern sie sind den organischen Substanzen eigen
t hü m l i ch aus denen der t h i e r i s ch e Kreislauf besteht
Wi r haben solche Einrichtungen schon früher kennen gelernt nur
h ab en wir dieselben ni cht unter der Bezeichnung A c c o m m o d a t i o n s
e i n r i c h t u n g vorgeführt
Wenn die Herzwand in hohe Spannung ge r ä t h haben wir erfahren
so kann sie überdehnt werden und es kann infolge dieser U e b e r d e hnung
zu einer i n su f fi ci e n
t e n H e r z cont r a c t i o n kommen also zu e i nem Zusta nde
in d en auch der anorganische Ve ntrikel des Modells g e r ä t h Durch gewisse
p h ant us
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Re g ul at i ons
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ccom m o
d a t i ons
und
C o m p e ns a t i ons e i n r i cht u ng e n
95
.
kann wie gezeigt wurde der Eintritt dieser Ins uf fi ci e nz
n icht n ur aufgehalten es kann sogar die C o nt r a ct i o n s f ä h i gk e i t des Herzens
b e i vermehrter Sp annung seines I nhalts vergrössert werden I m me c h ani
Sinne hab en wir diese vermehrte C o nt r a c t i on sf ähi gk e i t als einen
s chen
Z u wachs der Mu sk e l e l a s t i ci t ät aufgefasst der sich währ e nd der verm e hrten
Sp a nnung des Herzmuskels entwickelt Wir haben auch erfahren dass
solcher E l a sti ci t ät s z uw a ch s die vermehrte Spannung b egleiten kann
e in
denn es kommt vor
o hne dass dire cte N e r v e n e i nfl ü s s e ins Spiel kommen
d ass während der C omp ression der Bauchaorta u nter hohem Arteriendrucke
der Druck im linken V o r h o f e sinkt was nach früheren Auseinander
eine vermehrte C o nt r a ct i o ns f ähigk e i t des linken Ventrikels
s etzungen
b edeutet
Man kann nun lei cht einwenden dass d as was ich als A c c o mm o
d at i ons e i nr i c ht ung bezeichne i m Wesentlichen identisch ist mit j ener die
i c h kurz zuvor als j ene Art von Re g ul at i o n se i nr i c ht ung bezeichnet hab e
d urch welche die H e r z c ont r ac t i o n b egünstigt wird Gegen diesen Einwand
habe ich zu erwidern da ss der eigentliche Sinn der Accommodation nicht
darin zu suchen ist dass d e r Herzm uskel g ü n s t i g e r arbeitet
s owo hl
sondern dass er unter hoher Sp annung nicht u n g ü n s t i g arb eitet Nicht
die günstigere Herzarbeit allein also bezeichne ich als Accommodation
An die eben
s ondern d i e gü n stigere Herzarbeit t r o t z hoher Sp annung
besprochene Accommodation die ich als phy siologische bezeichnen möchte
k ann sich eine anatomis che anschliessen d h wenn der Herzmuskel g e
n ö t hi gt ist längere Zeit unter hoher Sp annung seines I nhalts z u arbeite n
I ch nenne diese H y p ertrophie nicht wie bisher üblich
s o h yp e r t r o p h i r t er
sondern A c c o m m o d a t i o n s h y p e r t r O p h i e weil ich
C o mp e n s a ti o n s
wie sich sp äter zeigen wird mit dem Namen C o m p e n s a t i o n s v o r g a n g
e twas ganz Anderes b ezeichne
Nicht allen Herzen dürfte diese A c c om o d at i on sf ä hi gk e i t in gleichem
G rade zukommen Sie ist wohl wie anzu n ehmen ist b ei Herzen jüngerer
Individuen grösser als bei solchen älterer auch mö gen ausser dem Alter
andere B edingungen wie Geschle cht L ebensweise allgemeiner
n och
Ernäh rungszustand etc dieselb e wesentli ch beeinflussen
Mit den auf der A c c omm o d at i onsf äh i gk e i t des Herzens beruhenden
Erscheinungen darf man nicht diej enigen verwechseln die nur als Aus
druck des allgemeinen Gesetzes zu gelten hab en dass Druck und Gegen
dru ck immer gleich sind Erscheinungen also die mit den eben erwähnten
ganz b estimmten E i g e nth ü ml i chk e i t e n der organischen H e r z s ub st anz nichts
gemein haben Wenn das Herz unter höherem Wi d e r st a nd e seinen Inhalt
unter höherem und umgekehrt wenn dasselbe unter geringerem Wi d e r s t and e
s einen
Inhalt unter nie drigem Drucke aus wirft und das e i n e m al also
stärker d a s an d e r e m al schwächer arbeitet so hat dies mit einer A c c o mm o
d ation nichts zu scha f f en denn ganz dasselb e ereignet sich auch im Modell
N er
ve ne i nfl ü s s e
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II
96
A
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b s ch nit t
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versuche Im Modellversuche wird d agegen der Ventrikel bei höhere r
Sp annung immer i n s uf fi ci e nt während das a c c o mm o d ati ons f ähi ge leb ende
Herz trotz der hohen Sp annung seine S u f fi ci e n z bewahren kann
Die Accommodation dürfte unter phy siologischen Verhäl tnissen wi e
m an sich vorstellen darf bei j e der Drucksteigerung im A or t e ng e b i e t e in
Anspruch genommen werden s o b ei Drucksteigerungen die infolge von
Reizun g sensibler Nerven b ei ps y chischen Aufregunge n bei starker Muskel
anstrengung entstehen I hre wichtigste Rolle scheint sie b ei der Muskel
anstren gu ng zu spielen Wenn n äh ml i ch hier die Accommodation versagt und
der gesteigerte Aortendruck den linken Ventrikel insufficient macht wenn
demzufolge der Druck im linken V o r h o f e steigt die L ung e n cap il l a r e n unte r
hohem Drucke gesetzt werden und die L unge ihre A t h m ungs f ähi gk e i t zum
Theile einbüsst so sind hiemit wie schon erwähnt d i e Bedingun gen z ur
D y spno e gegeben Die mangelhafte A t hmung ist ab er zur Zeit der Muskel
arbeit für den Körp er weit schädlicher als zur Z eit der Ruhe weil der Körp e r
hier ein grösseres S au e r s t ofl b e d ü r f ni s h at dem nicht in ausreichender Weise
entsprochen werden kann Solange der Arteriendruck gewi s se Grenzen nicht
überschreitet b raucht die Accommodation nich t in Anspruch genommen
zu werden ebensowenig bei sinkendem Arteriendrucke Wir b egegnen
hier allerdings der Erscheinung ich erinnere an den A lk o hol v e r s uch dass
mit sinkendem Drucke d i e Arb eit des linken Ventrikels sich günstige r
gestaltet und m an könnte geneigt sein auch hier an Accommodations
einrichtungen zu denken
Der gleichen Erscheinung begegnen wir ab er auch am anorganis chen
Ka ut s c h uk v e nt r i k e l d i sie ist zum Theile wenigstens rein mechanischer
Natur und nicht bloss von der organischen Substanz des Herzmuskel s
ab h ä n gig :
Auch der Gef ässwand müssen wir auf Grund von exp erimentellen
Erfahrungen die Eigenschaft zuschreiben sich ihrem Inhalte anzup assen
Die A c c omm o d ati o ns e i nr i cht ung e n welche die Gefässwand hi e z u b efähigen
stehen wie b eim Herzen unter dem E i nfl us s e der Nerven und zwar der
sie scheinen aber auch eine selbständige T hät i gk e i t zu
G e f ä s sn e r ve n
b esitzen
I ch habe auf S 3 3 Modellversuche vorgeführt aus denen ersichtlich
wird dass wenn m an die Flüssigkeitsme n ge im Kreislaufmodelle vermeh r te
Dr ü cke an w ac h se n Wenn m an die gle i chen Versuche am
s ä mm t l i c h e
Thiere anstellt d i d i e Blutmenge durch Transfusion von Blut oder
ph y siologischer Ko chsalzlösung vermehrt d ann steigt der Druck in den
Arterien u nd Venen nur solange als d i e Transfusion wä h rt Nach B e
endigung derselben ab er b l eibt der Druck nicht höher wi e i m Modell
versuche sondern e r sinkt wieder auf dasj enige Maass zurück d a s er vor
der Transfusion ze i gte Man kann einem Thiere dopp elt soviel Blut als
es gewöhnl i ch besitzt i n den Kreislauf einbringen ohne dass Arterien und
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II
98
A
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b s ch ni t t
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di es auch anders ausdrücken darf dass die E l ast i ci t ät d er Gefässe in dem
Ma a s s e zunahm als ihre Füllung sich verminderte
D i ese A c c o mm od at i o n s f ä hi gk e i t der Gefässwand darf man wohl z um
Theile we ni gstens mi t der E l ast i ci t ät der Gefässmuskulatur in Zusammen
hang bringen D en eigentlichen A c c o mm o d at i o ns m e ch ani s mus müssen wir
ab er ins C e nt r al n e r v e n s y st e m d i in die Ursprünge der vasomotorischen
C entren verlegen Auf diese w irkt näh ml i ch die Blutleere der sie ernähren
den Gef ässe als mächt i ger Reiz Die Folge hievon ist dass die Muskel
ringe der Gef ässe sich a d ma x i m u m c o nt r ahi r e n Hiedurch wird der
G e f ä ss r aum klein genug und die verminderte Blutmenge erfüllt nun
unter gleichem Drucke wie früher die grösse r e d e n selben
Nicht so energisch reizend wie die durch rasch e s Verbluten au s
einer Arterie erzeugte acute Blutleere wirkt j ene Blutleere d i e man im
Exp erimente durch langsames Bluten au s einer Vene hervorruft Denn
während b ei rascher Verblutung sich nach einem Blutverluste von 3 %
bis 4 % der Blutmenge noch immer der alte Druck herstellt bleibt nac h
langsamer Verblutung wenn der Blutverlust nur 2 % der Blutmenge b e
trägt der Blutdruck sehr niedrig Dieser Unterschi e d zwischen dem E f f e ct e
einer raschen und langsamen Blutent ziehung beruht wohl darauf dass im
ersteren Falle ein se h r starker Reiz a uf nervöse Apparate einwirkt deren
Erregbarkeit wegen der kurzen D a uer der Blutle ere nicht wesentlich g e
litten h at während im zweiten Falle ein schwacher Re iz di e Apparate
die er erregen soll in dem Zustande steti g ab n ehmender Erregbarkeit
vorfindet
Wenn wir die Einrichtungen die ich früher als regul atorische b e
zeichnet hab e eingehender prüfen so b egegnen wir häufig genug einem
Zusammentre f f en von Erscheinungen welches wir insofern als einen C o m
A
us
an
a
n
sehen
dürfen
als
demselben
der
Sinn
eines
e n s at i o ns v o r
p
g
g
g l e i c h e s innewohnt von dem bald die eine bald die andere dieser Er
s ch e i nun e n b etroffen wird
g
I ch will diesen allgemeinen Gedanken durch ein Beispiel erläutern
B ei Reizung der N n sp l a n cl m i c i wird wie das Exp eriment das
früher b espro chen wurde lehrt der arterielle Blutdruck erhöht Dasselbe
Exp erim ent lehrt weiter dass sowie der Druck in der Aorta steigt auch
die P ulse langsamer werden Diese P ul s ve r l angs am ung lehrt ferner d a s
Exp eriment ist dadurch hervorgerufen worden dass die Ursprü nge der
N n v a g i im C e nt r al n e r v e nsy s t e m e gereizt werden
Denn sie blei bt aus
w enn m a n die Vagi durchschnitten hatte Frägt man nun welches der
Grund sei der die V agus ur s p r ü nge e rr egt so erhält man zur Ant wort
dass ders elb e in der Blutdrucksteigerung selbst liege Nach dem d urch die
S pl an ch ni cu sr e i z ung b ewirkten Verschl ü sse der U nt e r l e i b s g e f ä s s e füllen
sich wie man von früher weiss die Blutgefässe des O e nt r al ne r ve ns y st e m s
unter hohem Drucke sehr stark an es wächst d a s Volum des Gehirns
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V
Re g ul a t i ons
Ue b e r
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A
c comm o
d a t i o ns
und
C om p e n sat i onse i nr i ch t u ng e n
.
99
und des Rückenmarks und h i emit auch der Gehir n und Rückenmarks
druck Dieser höhere Druck versetzt die V agusst ätt e in einen Zustand
gesteigerter Erregbarkeit und die auf der Bahn des Vagus zum Herzen
Mit
a b s t r ö m e n d e n stärkeren Reize machen dasselbe langsamer schlagen
der Verlangsamung der H e r z t h ät i gk e i t erni edrigt sich a ber sofort der
Druck in den Arterien
Die durch Verengerung der U nt e r l e i b s g e f ä s s e entstandene hohe Blut
sp annung ist also durch den Gehirndruck wel chen d i eselbe erzeugte unter
Vermittlung der P ul s v e r l angs amung in eine niedrigere verwandelt worden
Der hohe Blutdruck wurde dadurch a u s g e g l i c h e n d i c o m p e n s i r t
dass er zur Reizung der Vagus Veranlassun g g ab die ihrerseits den Blut
d ruck erniedrigt
A e hnl i ch e Einrichtungen d enen e in c om p e ns at or i s ch e r Sinn unter
l i egt und die ich deshalb vorschlagen mö chte als C o m p e n s a t i o n s
gibt es mannigfalt i ge
e i n r i c h t u n g e n zu b ezeichnen
Wir wollen zunächst von j enen sp r echen durch welche eine hohe
B l ut s p annu ng herabgedrückt wird Dies kan n in zweifa cher Weise geschehen
entw eder durch eine veränderte Action des Herzens o der d urch eine solche
der Gefässe
Eine hohe Spannu ng verwandelt s i ch in eine niedrige wenn der
Herzrhy th mus sich verlangsamt
Als Be i spiel hiefür hab e ich eben die comp e n s at or i s ch e Einrichtung
erörtert der zufolge die hohe B l ut sp annung indem sie durch V e r mit t
lung eines gleichzeitig ents t ehenden grösseren Hirndrucks die Vagus
ursprünge in höhere T h ät i gk e i t versetzt gewissermassen sich selbst ein
Ende b ereitet
Diese Art der C omp ensati on sehen wir im Exp erimente nicht bloss
wenn die p eripheren Enden der N n sp l a nc l m i c i gereizt werden wir sehen
sie auch wenn rein me ch ani sche Hindernisse wie die C ompression der
Brustaorta den Blutdruck erhöhen ; wir b eobachten ferner dass sie auch
in Erscheinung tritt wenn der Blutdruck auf dem W ege des Re fl e xe s
d i durch Reizung sensibler Nerven erhöht wird
Des B esonderen bietet uns d as Studium der G e f ä s s gif t e Gelegenheit
d iese Art von c om p e ns at o r i s ch e r Einrichtung ins L eben treten zu sehen
Denn fast ausnahmslos sehen wir wie die durch toxische Reize entstehende
Ste i geru ng des arteriellen Drucks mit einer P ul sve r l a ngs amung zusamm en
f ällt Dies ist der Fall wenn die G e f ä ss n e r v e nc e nt r a d urch E r s ti c k un gsbl ut
gereizt werden denn da beobachte t man zugle i ch mit der Steigerung de s
arteriellen Drucks eine Verlan gsamung der P ulse durch V a gus r e i z un g
Diese Vagus r e i z un g ist übrigens nicht bloss durch den erhöhten Gehirn
druc k sondern auch toxisch bed i ngt denn d as E r st i ck ungsbl ut ist ein
starker Reiz f ü r die V agu s c e nt r e n Ebenso wird der Herzschlag v e r l ang
samt we nn d as Stry chnin den Blutdruck zum Steigen bringt
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II
1 00
A
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b sch ni t t
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Steigerung des arteriellen Blutdrucks und Vagusr e i z un g fallen also
fast immer zusammen und wir d ürfen dieses Zusammen f allen insofern in
als wir sagen können dass in diesen
c omp e ns at o r i s c h e m Sinne deuten
Fällen die Steigerung des arteriellen Blutdrucks viel grösser aus fi e l e wenn
sie ni cht in i hrer Ausbildung durch die Verlangsamung des Herzschlages
gehemmt würde
Die hohe B l ut sp a nnung kann auch auf anderem Wege als dem der
verlangsamten H e r z a ct i o n herabgesetzt w erden und zwar dadurch dass
zugleich mit der Entstehung der hohen Sp annung sich V o i g ä ng e ent
wickeln welche zur E r s chl afl ung der Gef ässmuskulatur und somit zur
Gefässerweiterung führen
Die allge m eine Vorstellung d i e wir uns bei dieser Art der C om
p e n s at i on zu m achen hab en wäre die dass ent w eder die C ontraction in
j enen Gef ässen beseitigt wird die zur hohen B l ut s p annung führte oder
dass wä h rend i n dem einen G e f ä ssg e b i e t e die C ontraction fortbest eht in
einem anderen Gebiete die Gefässe erschlaff en Der ganze Vorgang wäre
also S chl e u s s e nv or r i cht unge n vergleichbar die automatisch in c o mp e nsi e r n d e r
Weise f unct i oni r e n etwa so dass sich an b estimmten Stellen S c hl e us s e n
öffnen wenn anders wo die Flut beträchtlich anschwillt od er umgekehrt
Es schein t dass vorzüglich die sensible n Nerven mit App araten ver
knüpft sind die eine solche c omp e ns at or i s ch e T h ät i gk e i t zu entfalten im
Stande sind Hierauf deutet we nigstens die durch das Exp eriment erwiesene
dass die Reizung sensibler Nerven vom Stamme gegen das
T h at s a ch e
C entrum also die centrale Reizung die Erregba r keit der G e f ä ss ne r ve n
centren steigert und s o b estimmte Gefässe zur C ontraction bringt während
zugleich die p eriphere R eiz ung derselben Nerven di rect zur Erweiterung
der Gefässe in j ene m Bezirke führt in dem die Enden derselben wurzeln
Wenn man diese beiden Vorgänge die i m Exp eri m ente i s ol i r t von
einander getre nnt a uftreten mit einander verknüpft und eine solche
im
Verknüpf ung dürfte wohl wie wir o h ne w e i t e r s annehmen dürfen
L eben stattfinden so erg i bt sich hieraus ein Bild das uns veranschaulicht
wie eine hohe B l ut sp an n ung wenn sie durch Reizung sensibler Nerven
erfolgt s chon bei ihrem Auftreten an ihrer vollen Entfaltung verhindert
werden kann E i n sensibl er Nerv vor Allem ist es dem eine solche
C o m p e ns at i o ns f ähi gk e i t unzwei f elhaft in ganz ausgezeichneter Weise z u
k ö mmt u n d zwar einer der sensiblen Nerven des Herzens dem wegen
dieser seiner Eigenschaft die Gefässmuskulatur in d e p r e s s or i s che r d i
Weise zu b eeinflussen von seinen Entde ckern
c o nt r ac t i o nh e mm e n d e r
L u d w i g und E C y o n der Namen N e r v d e p r e s s o r beigelegt wurde I n
dem bezüglichen Exp erimente über das i c h schon früher gesprochen b e
wirkt die Reizung des c e nt r a l e n Endes dieses Nerven eine Herabsetzung
des Blutdrucks und zwar wie ebenfalls schon erwähnt wurde dadurch
dass die Reize die auf d em W e ge dieses Nerv e n zum C entrum g elangen
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II
1 02
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A
b sc h ni t t
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Die com p e n s i r e n d e n Vorgänge die einen niedrigen Druck zum
Steigen bringen kö nnen spielen sich wie der wi e früher entweder im
Herzen o der in den Gef ässen ab Die Erniedrigung des Blutdrucks kann
n ä h ml i ch wie Versuche lehren eine beschleunigte H e r z a ct i on herbeiführen
und diese kann wie leicht ersichtlich den Blutstrom beschleunigen und
somit die A r t e r i e nf ül l u n g günstiger gestalten
Wichtig sind di e sb s z ü gl i ch exp erimentelle Erfahrungen die lehren
dass die Erregung sensibler Muskelnerven von einer B eschleunigung der
H e r z a ct i o n begleitet wird Wir können in dieser Beschleunigung u m so m e hr
einen co mp e ns at o r i s ch e n Vorgang erblicken als anderseits durch das Ex
p e r im e nt erwiesen i st dass die Gefässe im c o nt r ahi r t e n Muskel sich e r
weitern Eine solche Gef ässerweiterung könnte wenn gr osse Muskelgruppen
auf einmal in T h ät i gk e i t g e r at h e n leicht zu einer Erniedrigung des Blut
drucks führen Der Beschleunigung des Herzschlages käme also in diesem
Falle die c omp e nsi r e n d e Wirkung zu die Arterien durch den raschen Blut
strom stärker und unter höherer Sp annung zu füllen
Von b esonderer Wichtigkeit wäre es zu erfahren ob nicht auch
von Seite der sensiblen Magen und D ar m n e r ve n die H e r z a ct i on be s chl eu
ni gt werden kann ; denn d a s G e f ä s s e b i e t der U nt e r l e i b s o r
a
an e ist es
j
g
g
zumeist das wenn es sich erweitert den Blutdruck am meisten erni edrigt
Doch hierüb er b esitzen wir soweit mir b ekannt ist keine exp erimente l len
Erfahrungen und somit auch keinen Anhaltspunkt für die Annahme dass
eine durch die Erweiterung von U nt e r l e ib sg e f ä s s e n entstandene E r ni e d r i
gung des Blutdrucks auf d em Wege der b eschleunigten H e r za cti o n com
p e ns i r t werde
Eine weitere C omp ensation für die Erniedrigung des arteriellen Blut
drucks dürfen wir in der schon früher erwähnten Empfindlichk e it der
vasomotorischen C entren gegen die Blutleere erblicken
Wir haben früher die vasomotorischen C entren als Accommodations
apparate aufgefasst weil deren T hät i gk e i t bei mangelhafter Füllung der
Gefässe infolge von Verblutung die Gefässe befähigt sich ihrem Inhalte
anz up assen Wir können dieselben aber auch zugleich als C ompensations
apparate auffassen Denn e i ne Blutleere des O e nt r al n e r ve nsy st e m s kann
j a auch wie b ereits dargelegt wurde bei niedrigem Arteriendrucke sei
es dass derselbe durch eine sehr langsame Schlagfolge des Herzens se i
es dass er durch eine Erweiterung der Gefässe der U nt e r l e i b s o r g an e
beding t ist zu Stande kommen I m ersteren Falle kann die durch die
Blutleere bedingte Reizung der vasomotorischen C entren den arteriellen
Blutdruck höher machen Für den z w eiten Fall allerdings ist eine solche
C omp ensation nicht denkbar D enn hier ist es j a die herabgesetzte E r r e g
b ar k e i t der vasomotorischen C entren die den Blutdruck von vorneherein
erniedrigt und der Reiz der Blutleere muss deshalb wirkungslos bleiben
Wenn ich ein und dieselb en Einrichtungen einmal als A c c omm o
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III
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A
b sc h n i t t
.
A
ll ge m e i n e
P a t h o l og i e d e s Kr
il
f
e s au s
1 03
.
und dann wieder als C o mp e n s at i o ns e i nr i cht unge n
b ezeichne so darf m an hiebei n icht vergessen dass diese Bezeichnungen
nur den Gesichtspunkt feststellen u nter welchem diese Erscheinungen auf
zufassen sind Wir sind e i nmal gewohnt j e de Verkettung von Erscheinungen
in c aus al e m Sinne d i mit Rücksicht auf d i e Wirkung die diese Ver
kettung zur Folge hat zu deuten Eine solche D eutung hat nur den
Zwe ck der U e b e r si ch tl i ch k e i t sie soll hier namentlich daz u dienen das
Verständnis und d as Interesse für d i eselb en d e m P raktiker n äh e r z ur ü ck e n
Von diesem Standpunkte aus ist es auch gestattet von der Zweck
m ä ssigkeit die ser Accommodations und C o m p e ns ati on se i nr i cht unge n zu
spre chen
Wir dürfen wohl die Zweckm ä ssigkeit aus den Naturvorg ängen ab
leiten es muss uns aber ganz ferne bleiben den Z w e ckm ä s si gk e i t s g e d ank e n
den N at ur v or gän ge n aufzudrängen d i der Natur an z usi nn e n dass sie
b ei ihren Handlungen sich von Absichten leiten lasse die uns zu Nutz
und Frommen g e r at h e n
solche
Auff
re
in
der
That
eine
tele
ologische
a ssungsweise w
ä
Eine
diese i st aber in der Naturwi ssenschaft nicht gestattet Denn Aufgab e der
Naturw i ssenschaft ist e s die Natur zu st u d i r e n nicht aber dieselbe zu
b ewundern
I ch hielt es f ür nothwendig m i ch üb er diesen P unkt klar au s z u
sprechen weil ich in dem nächsten Abschnitte dieses Buches der von der
P athologie des Kreislaufs handelt zeigen werde dass die L ehre von der
C omp ensation und C o mp e ns at i o n s st ö r ung sowie sie in den meisten L ehr
büchern vorgetragen wird zumeist mit teleologisch er B etrachtungsweise
durchtr ä nkt ist und dass dieselb e sehr gut durch eine solche ersetzt
w erden kann welche di e T h at s a ch e n so deutet wie sie sind nicht ab er
so wie sie nach unseren Ansichten üb er Zweckm ä ssigkeit sein sollen
d at i o ns e i nr i ch tu ng e n ,
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III
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A b sch ni t t
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Al l ge me ine P athol ogie d e s Kr e is l auf s
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Die L ehre von der P athologie des Kreisl a ufs umfasst zunächst j ene
Abweichungen vom normalen Zustande des Kreislaufs die durch eine
p r i m ä r e Un gleichmässigkeit der Arbeit der Ventrikel bedingt sind
Diese Un gleichmässigkeit kann in sehr v e r s chi e d e nf a ch e r W eise
var i i r e n
Es kann die Arb eit de s linken Herzens bei vollständig i nt act e r
Arbeit des re chten Ventrikels p r i m ä r geschädigt sein und es kann sich
ab er hieran auch eine s e c u n d ä r b edingte Schädigung des rechten V entrikels
anschliessen ; es kann ferner umgekehrt zunächst die Arb eit des rechten
Ventrikels p r i m ä r eine Einbusse erleiden ohne dass der linke Ventrikel
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I 04
b sch nit t
II I A
.
.
in sei ner Arb eit ir gendwie beeinträchtigt wird und es kann i m V erla ufe auch
der li nk e Ventrikel in seiner Arb eit geschädigt werden etc Kurz es gibt
hier eine grosse Z ahl von möglichen C omb i n at i on e n die unzweifelhaft b e i
Erkrank ungen des Herzens auftreten können und die um so grösser s i nd
als j a oft genug zugleich mit der Erkrankung des Herzens Erkrankungen
der Gefässe auftreten die indem sie zu r Veränder un g des Widerstandes
in der G e f ä ssb ahn führen ihrerseits wieder den Anlass zur Ungleich
mässigke i t der Herzarb eit und somit zu weiteren C o m pl i c at i on e n abgeb en
Es soll eine der Aufgaben d er n achfolgenden Betrachtungen sein
diese mannigfachen C om bi n ati on e n und C ompl i c ati on e n in ener Vollständig
k e i t vorzuführen die wie ich glaub e das Verständ ni s f ür die klinischen
Vorgänge erheischt Die Mannigfaltigkeit dieser letztere n Vorgänge können
wir nur dann richtig würdigen wenn wir im Stande sind j eden derselben
mit einer b estimmten Vorstellung üb er die j eweili g vorliegenden V e r än d e
r u n e n des Kreislaufs zu verbinden
g
Sowi e man b ei der Therapie an dem Grundsatz e festhält einen j eden
Einzelnen mit Berücksichtigung d e r ihm b esonders anhaftenden E i ge nt h ü m
l i chk e i t e n d i der I ndividualität zu b ehandeln so muss man auch b ei
j enen U e b e r l e gun ge n die zur D i a g n o s e d i z u r m ö g l i c h s t s i c h e r e n
E i n s i c h t i n d i e j e w e i l i g v o r l i e g e n d e n k r a nk h af t e n Ve r än d e r ung e n
führen i nd i vid u al i si r e n d vorgehen und das ist nur in der Weise zu e r
reichen dass man nicht bloss für j e de Grupp e von Erscheinungen sondern
für j ede Erscheinung selbst sich b estimmte Vorstellungen c o nst r ui r t
Diese C onstruction wird i n dem Ma as s e an Festigkeit gewinne n als
sie zu i h r e r G r und l ag e direct b eobachtete T hat s a ch e n zu benützen im
Stande ist Am Kr a nk e nb e tt e ist die dire cte Aufde ckung von T h at s a ch e n
ni cht imme r möglich ; m an muss sich sehr häufig nur mit Merkmal en b e
h
die
uns
indirect
Aufschlüsse
üb
er
j
ene
deren
n
ü
en
T
at s ac h e n geb en
g g
Kenntnis uns wünschenswert erscheint Diese Grundlagen für die C on
struction neuer der Diagnose d i enenden Vorstellungen hab en nun j e
nachdem sie auf direct oder indire ct b eobachteten T h at s a ch e n b eruhen
verschiedenen Wert und die Art dieses Wertes muss immer wohl b e r ü ck
s i cht i t werden
denn
sonst
verfällt
an leicht in die Fehler des Ueb er
m
g
sch ätzens oder U nterschätzens
Diese allgemeinen Betrachtungen werden w i e ich ho f fe durch die
fol gende Darstellung noch an D eutli chkeit gewinnen
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I
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u ng l e i c h mä s s i g e
H
e r z ar
.
b e i t b e i g e r i ng e r
l i nk e n V e nt r i k e l s
er
L e i s t u ng d e s
.
I ch will nun vorerst d i e Störung der Arb eit d es linken Ventrikels
und deren Folge für den Kre i slauf in Betracht ziehen
.
III
1 06
t i on s f ähi gk e i t
.
A
bsch ni tt
.
erfährt E h e ich von denselben spreche will ich j en e
p rimäre Ungleichmässigkeit der Herzarb eit bespre chen d i e durch die
Klapp enfehler des l i nken Herzens bedingt wi r d Hier kann der Herz
muskel resp ective die C ontraction des linken Ventrikels vollständig suf
fi ci e nt sein und doch ist der N ut z e f f e ct seiner Arbeit verm i nde r t
.
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,
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II
I ns uf fi c i e n z d e r
.
Mi t r a l k l ap p e
.
Wenn wir am Modelle die N e b e ns chl i e s s ung neben der V o r h o f skl ap p e
nur sehr wenig ö ff nen so kann während der S y stole e i n Theil der in
dem lin k en Ventrikel enthaltenen Flüssigkeit an der V o r h of skl app e vorbe i
in den li nken Vorhof gelangen Dieser Theil wird um so grösser j e mehr
m an di e N e b e n s chl i e s s u n g erö ff net Man kann demnach am Modelle eine
schwache und eine stärkere Mi t r al i nsu f fi ci e n z erzeugen
Die
beistehende
Fi g
Figur 1 2 erläutert
die Vorgänge die
A
bei Erzeugung
einer solchen
schwachen und
starken Mitral
i nsuf fi ci e nz
auf
treten Bei fvwurde
e i ne schwache b ei
eine starke Mi
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al i n s u
f fi ci e n z
er
zeugt Die beiden
sind wie man der
l V 71 Figur
entnimmt
nur graduell vo n
einander v e r s chi e
den I m Anfange
d er C urve b ei v
sieht m an den
Arteriendruck A
nur we ni g herab
sinken Aus den
PA
schwachen VVe l
V7“
len die vom linken
V o r h o f e l VI1 auf
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e z e i c hn e t w
.
ur d e n
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so la nge die Klapp e schloss sieht m an den st ä rkeren Schwankungen ent
sprechend die durc h d i e Regurgitation der Flüssigkeit entstehen stärkere
,
,
,
M i t r a lkl app e
II l nsu f fi c i e n z d e r
.
1 07
,
werden und diese stärkeren Schwankungen erheb en sich auch üb er das
frühere N i v e au d i der Druck i m l i nken V o r h of e ist angesti egen ab er
nur unbeträchtlich ; desgleichen zeigt der Druck in der P ulmonalarterie P A
keine erhebliche Ste i gerung Der Druck im rechten V or h of e r V 12 sinkt
auch nur wenig ab D a s Volum der L ungen L hat sich entsprechend der
Druckste i gerung im linke n V or h o f e l V/z und in der P ulmonalarterie
etwas vergrössert
Sowie man die N e b e n s chl i e s s ung weit öffn et dieses geschah bei
sinkt der Dr uck in der Arterie A steil herab es erhebt sich unter no ch
gr össeren Schwankungen der Druck im l i nken V or h o f e l Via der Druck
in der P ulmonal a rterie P A steigt nun deut lich die L unge L wird auf
fallend grösser und der Druck i m re chten V o r h o f e r V72 sinkt ab
Aus dem Modellversuche ist al s o z unächst ersichtlich dass die Mitral
i n s uf fi ci e nz ganz dieselb e Veränderung in den Drücken der versc hi edene n
Gebiete erzeugt wie die unv ollkommenere E ntleerung des linken Ventrikels
Ein Unterschied be s teht nur dari n dass bei Ins uf fi ci e n z des linken Ven
t r ik e l s der Druck i m l i nken V o r h o f e si ch i n schwachen Welle n erheb t
währ end er hi er unter Ausbildung starker Wellen ste i gt
Der Mechanism us dieser Kl app e ni n su f fi ci e n z und seine Ueb er e i n sti m
mung mit der V e n t r i k e l i n su f fi c i e nz soweit es sich um die D r u ck ä nd e
r un e n handelt
ist
auch
vollständig
kl
a r und verständl i ch
g
Der Druck i n der Ar t erie si nkt hie r wie dort weil der linke Ven
t r ik e l nur einen Theil sei n es I nhalts in die Arterien wirft hier wird der
The i l der für die A r t e r i e nf ü l l ung verloren geht in den linken Vorhof b e
fördert und steigert d aselbst den Druck während dort d i eser The i l im
Ventrikel der si ch nicht vollständig entleert zurückbleibt Durch dieses Z u
r ü c kbl e i b e n verhinderte er die Entleerung des linken Vorhofes und b e wirkte
so die Drucksteigerung in demselben
Die Steigerung des Drucks in der P ulmonalarterie s o wie die Ver
n
r ö ss e r un
der
L
u
gen
sind
hier
wie
dort
der
Ausdruck
des
erschwerte
n
g
g
Fl ü s si gk e i t s ab fl u ss e s aus dem re chten Ventrikel und der stärkeren Füllung
des die L ung e n g e f ä s se r e p r ä s e nt i r e n d e n Röhrens y stems L Hier wie dort
wird mit dem Arteriens y steme zugleich auch das Venens y ste m und der
rechte Vorhof geringer gefüll t und de m entsprechend sieht ma n den Druck
im rechten V o r h of e sinken
I m Grossen und Ganzen bewirkt also die Mi t r al i ns uf fi ci e n z e i nen
verminderten N ut z e f f e c t der Arbeit des linken Ventrikels d i der linke
Ventrikel verwe rtet bei se i ne r Arbeit nur einen Theil der Kräfte über
die er verfügt zur Füllung der Arterien e i n grosser Theil derselben geht
durch d i e unnütze V or h o f s f ü l l ung verloren Mit der Grösse dieses Verlustes
muss wie erwähnt Druck und Flüssigkeitsmenge in der L ungenarterie und
L ungenvene z uneh m en und die der Arterien u n d Venen abne h men und
umgekehrt muss wenn dieser Verlust kleiner wird d er Druck und die
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III
1 08
.
A
b s ch n i t t
.
Füllung der L ungenarterie und L u ngenvene der Grenze des Normalen
sich näh ernd abnehmen und in den Arterien und Venen müssen Druck
un d Füllu n g wachsen
Nach dieser durch d as Modell gewonnenen theoretischen Einsicht
in die Natur un d B edeutung der Mi t r al i n s u f fi ci e n z wollen wi r untersuc h en
ob und i nw i e f e r n e d a s T hi e r e xp e r i m e nt und die klinis che Beobachtung
Anhaltspunkte dafür biete n dass diese E i nsicht wirklich eine richtige sei
Was nun zunächst d as T hi e r e xp e r i m e nt betrifft so herrscht nach
meinen Erfahrungen zwi schen diesem und dem Modelle die vollkommenste
.
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U e b e r e i n s t i mm un g
.
I m T hi e r e xp e r im e nt e sieht man b ei Erzeugung einer Mi t r al i n suf fi ci e nz
den Druck in den Arterien sowohl al s in den Venen sinken un d den
Druck i m linken V o r h o f e sowie in der A r t p u l m o na l i s steigen und zwar
i n ersteren verhältnismässig m ehr als in letzterer
Auch f ür die vermehrte und unter höherem Drucke erfolgende Füllung
der L un g e nge f ä s s e gibt das T hi e r e xp e r i m e nt ganz sichere Anhaltspunkte
denn es lehrt dass sich während d e r Mi t r al i nsuf fi ci e n z L u n g e n s c h w e l
l u n g und L u n g e n s t a r r h e i t entwickeln d i j ene Zustände von denen
wie wir wi ssen die erstere auf der vermehrten Blutfüll ung di e zweite
auf der erhöhten Sp ann ung der A l v e ol ar c ap i l l a r e n beruht D as Thier
exp eriment le h rt übrigens auc h wie zu wiederholen ist dass der Venen
druck b ei Erzeugung einer Mi t r a li n suf fi ci e nz herabsinkt
Die Vorstellung über die durch eine Mi t r al i ns uf fi ci e n z erzeugte A r t
der Kreislaufstörung die wir dur ch d as Modell und den T hi e r ve r su c h
gewonn en haben dürfen wi r i nsofern für die B e ur th e i l ung der klinischen
Erscheinungen verwe r ten als wir mi t B estimmtheit sagen können dass
die I n s uf fi ci e nz der Mitralklapp e a m Menschen zu glei chartigen A e n d e
r un e n in den Drücken und der B l ut v e r t h e i l u n
führen
muss
D
enn
d
i
ese
g
g
A e n d e r unge n sind rein m echanischer Natur sie erfolgen aus mechanischen
Gründen und b eruhen au f m echa ni schen G esetzen
D i e Verwertung dieser Vorstellungen für d as Verständnis der E r
s ch e i nun e n
am Kr ank e nb e t t e
wird
um
so
sicherer
überzeugender
und
g
gewinnreicher sein j e mehr wir im Stande sein werden letztere d i die
klini schen Erscheinun gen mit ersteren d i der auf theoretischem Wege
gewonnenen Vorstell ungen in E i nklang zu bringen
Hiefür ist es zunächst n ö t hi g dass wir in Erwägung ziehen durch
welche Merkmale sich am Menschen die I ns uf fi ci e nz der Mi t r al kl app e n
d i e hieb ei ein tretenden A e n d e r ung e n der Drücke i n den b eiden Arterien
und Vene n s y ste m en sowie die A e nd e r ung e n der B l ut ve r t h e i l ung o ff enbaren
Als markantestes Merkmal der Mi t r al i n s u f fi ci e nz gilt b ekanntlich ein
Ger ä u sch d a s m a n zur S y st ol e n z e i t au s c ul t at o r i s ch wahrnimmt Ueber den
C har akter dieses Ge r ä usches se ine Entstehungsweise etc b elehren a us f ü h r
lich genug die L ehrbücher die die phy si kalischen Unte rsuchungsmethoden
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II I A
1 10
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b s ch n i t t
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m
sph
o
r a hi s ch e n
selbst
unte
r
Anwendung
der
Unter
y
j
g
p
g
g
k
nn
man
nur
von
einer
vergleichenden
Schätzung
s u ch u n s m e t h o d e
a
g
sprechen Ei n e i m Vergleiche mit dem Ausgangsdrucke nur unerhebliche
Erniedrigung würde unbed i ngt nur für einen geringen Grad von Klapp en
i n s uf fi c i e n z sprechen
Ergäb e ab er auch diese vergleichende Schätzung oder Messung eine
erh ebliche Erniedrigung des Arteriendrucks so liesse sich aus derselben
nicht unb edi ngt m i t solcher Sicherheit wie i m T hi e r v e r s u ch e auf eine hoch
Denn
hier
muss
in
Erwägung
e
r a d i e Kl ap e ni n s uf fi ci e n z schliessen
p
g
g
g
zogen werden dass es j a ein e ntzündlicher P ro cess ist der die Klapp en
läsion veranlasst und man muss i mmer d er Möglichkeit gedenken d ass
infolge d e r im Herzen sich abspielenden entzündlichen Vorgänge die wohl
r ö s s t e nt h e i l s d a s E h d o c ar d i u m b etre f fe n ni cht bloss die Gestalt der Klappen
g
verändert wurde sond ern dass auch das M y ocardium geschädigt sein konnte
Eine solche eventuelle Schäd i gung des M y ocardiums könnte a n und für sich
die Herzarb eit ungünstig beeinflussen die C o ntraction nament lich des linken
Ventr i kels unvollkommen machen B ei gleichzeitiger Ins u f fi ci e nz der Arbeit
des linken Ventrikels müsste also eine bloss unerhebliche Kl app e nl ä si o n
ei n e erhebliche Erniedrigung des Arteriendrucks b ewirken Eine starke
Erniedrigung des Arteriendrucks kann also nur dann als Merkmal einer
hochgradigen Kl ap p e ni ns uf fi ci e nz gelten wenn m an im Stande ist die
gleichze i tige S chädi g ung des li nke n My ocardiums auszuschliessen
Die zweite Folge der Mi t r al i nsu f fi c i e nz die m an am Modelle und
am T hi e r ve r s uch e c o n st at i r t b esteht in dem Sinken des Venendrucks
Begegnet m an schon wie ich eben gezeigt hab e Schwierigkeiten
wo e s si ch darum handelt das Verhalten des Arteri endrucks für die B e
i t r al i n s uf fi ci e nz zu verwerten so sind diese hier wo s i ch
u r t h e il ung der M
die Frage aufwirft zu welchen Schl ü ssen das Verhalten des Venendrucks
bere chtige no ch viel grö sser
Zunächst ist es überhaupt am Menschen sehr sch wer über die
Schwankungen des Venendrucks sich ein sicheres überzeugendes U r t h e il
zu bilden E i ne Methode mittelst deren wir am Menschen den Venen
dru ck ähnlich wie den Arteriendruck ab schätzen ges chweige messen
können steht uns nicht zu Gebote und wir sind hier bloss darauf an
gewiesen aus dem äusserlich sichtbaren Verhalten d e r oberflächlich
liegenden Venen deren Füllung respective den Druck unter welchem die
Venenwand gesp annt ist zu b e ur t h e i l e n Am meisten massgebe n d für d i ese
B e u r t h e i l ung i s t j e denfalls das Verhalten der Halsvenen weil sie in un
m i tt e l b ar s t e r N ähe des Herzens liegen weil deren Fül l u ngs z u s t an d zumeist
von der T h ät i gk e i t des Herzens abhängt und nicht wie b ei den Venen
der Extremitäten namentlich der unteren durch andere Beding ungen wie
die Sch w ere Füllung des Ab domens etc b eeinflusst wird
Wenn die Halsvenen namentlich die Vc na e j ugul a r e s ex t e r na e al s
s u ch un
a
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II
M i t r a lkl app e
I ns u l fi c i e n z d e r
'
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l l l
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deutlich sichtbare Stränge hervortreten und wenn n amentlich beim Finger
drucke das dem Herzen zugewandte Ende derselben nicht ganz abschwillt
dann kann m an wohl mit S i cherheit auf einen hohen Venendr uck schliessen
und dieser Schluss ist um so zwingender wenn die Untersuchung b e i
aufrechter Stellung des Kranken vorgenom men wird So verhältnismäss i g
leic h t es ist grö ssere Fü l l ungs z us t ä nd e an den Halsvenen zu erkennen
s o schwierig ist es zu bes timmen ob die Venenfüllung eine normale ist
oder ob sie unter die normale Grenze herabsinkt
Ausser dieser Schwierigkeit die zume i st wie schon erwähnt durch
den Mangel einer Methode bed i ngt ist welche es ermöglicht den Venen
druck ähnlich w i e a m T hi e r e xp e r i me nt e zu messen b esteht n o ch eine
zweite das Verhalten des Venendrucks für die B e ur t h e il un g der Mitral
i nsuf fi c i e nz in ri c htiger Weise z u verwerten
Der Modellversuch und das T hi e r e xp e r i m e nt bieten n äh ml i ch für die
b e t reffende B e ur t h e i l ung des Venendrucks nicht gleich sichere Anhalts
punkte wie für die des Arteriendrucks
Der Grund hiefür liegt darin das s im T hi e r v e r s u ch e wo die Mitral
i ns uf fi c
i e n z bei g e ö ffn e t e m T h o r a x erzeugt wird die mechanischen B e
di ngung e n welche den V enendruck b e einflussen v e r h äl t ni s m ass 1 g e i nfach
s ind
Bei geschl o ssenem Thorax we r den wie die U e b e r l e gung ergibt diese
B edingungen etwas c om pl i ci r t e r und demgemäss auch die B e ur t h e i l un g des
Venendrucks schwieriger
Die c o m p l i c i r e n d e n B edingungen sind dadu r ch gegeben dass sich
wie oben a n gegeben mi t der Mi t r al i ns uf fi ci e n z eine Lungenschwellung
e ntwickelt
Wenn diese im ges chlossenen T h o r ax r a um e sich ausbildet
dann muss sie den Druck der in demselb en herrscht erhöhen Diese
Erhöhu n g kann auf den Blutstrom in den Arterien keinen wesentl ichen
Einfluss ausü ben weil der Druck unter welchem das Bl ut in denselben
str ömt ein sehr hoher ist ; sie kann aber leicht h e m m e n d auf den Venen
strom einwirken weil der Druck unter welchem d as Blut aus den Venen
dem V o r h of e zuströmt sowie der Druck 1 m V or h o f e selbst dem intra
t h or ac al e n Drucke
der bekanntli ch einen negativen Wert hat d i
niedriger ist als der Atmosphärendruck
nahezu gleichkommt
Bei geö f f netem Thorax kann der V e n e nst r o m nicht durch die L ungen
schwellung b eeinflusst werden weil j a hier auf den freiliegenden Gefässen
immer der gleiche Druck d i der Atmosphärendruck lastet
B ei geöffnetem Thorax hängt also vorausgesetzt dass die Ar beit des
rechten Ventri k e ls sich nicht ändert die Sp annung und Füllung der Venen
nur von der Sp annung und Fül lung der Arterien ab Sie muss um so g e
ringer werden j e grösser die Mi t r al i ns uf fi ci e n z ist und um so weniger
infolge dessen die Arterien vom linken Ventrikel angefüllt werden
Entsteht die Mi t r al i ns uf fi ci e nz b ei geschlossenem Thorax so wird wohl
auch j e nach dem Grade derselben der Zufluss zu den Venen von den
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I II
1 12
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A
b s ch nit t
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her ein geringerer werden müssen in dem Maas s e aber als die
entstehende L ungenschwellung den i nt r at h or ac al e n Druck erhöht mus s
zugleich d a s A b fl i e s se n des Blutes au s den Venen in den rechten Vorhof ge
hemmt werden So wirken bei geschlossenem Thorax während einer Mitral
i ns uf fi c i e n z zweierlei Bedi n g ungen auf die Venen Die eine vermindert d i e
Füllung und den Druck derselben während die andere dieselben ver
meh r t
J e nachdem die eine oder die andere dieser beiden Bedingungen
üb erwiegt werden die Halsvenen b ei der Mi t r al i nsuf fi c i e nz leer oder auch
mehr we ni ger gefüllt erscheinen
Le ere oder vielmehr zusammengefallene Halsvenen b ei der Mitral
i n s uf fi c i e n z gestatten j e denfalls die Annahme dass der Abfluss des Venen
blutes in den re chten Vorhof ungehindert von Statten geht Dieser un
gehinderte Abfluss kann wieder e i n e st h e i l s darauf bezogen werden dass
die L ungenschwellung die diesen Klapp enfehler begleitet keine erheblich e
ist und a n d e r nt h e i l s darauf dass der re chte Ventrikel sich noch im B e
sitze voller C o nt r a ct i ons f ähi gk e i t befindet und die Blutmengen vollständig
in die L ungen b efördert die ihm vom rechten V or h o f e aus zuströmen
Die Anschwellung der Halsvenen lässt sich sowohl w a s ihre Ent
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a
n
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s t e h un
als
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eziehu
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K
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n
s
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ci e n z b etri ff t
in
verschieden
p
p
g
facher Weise deuten
Zun ä chst ist aus dieser S chwellung zu folgern dass der Abfluss des
Blutes in das rechte Herz b ehindert ist
Dieses Hindernis kann indirect von der Mi t r al ins uf fi ci e nz herrühre n
und zwar dann wenn die Kl app e nl ä si o n an und für sich sehr hochgradig
ist und e s dementsprechend zu einer starken L ungens chwellung ko m mt es
kann aber auch wie schon früher ausgeführt wurde eine geringe Klappen
läsion w
enn sie mit einer i ns uf fi ci e nt e n Arb eit des linken Ventrikels com
bi ni r t ist ganz im Sinne einer starken Kl app e nl ä s i o n wirken
I n beiden
Fällen sitzt das Hindernis für den V e n e n ab fl us s in dem Anwachsen des
i nt r at ho r a c al e n Drucks
als o ausserhal b des Herzens Es kann ab er die
V e ne ns c hw e l l u ng auch durch i nt r a c ar d i al e Hindernisse bedingt sein
Wenn n ähml i ch die Arbeit des re chten Ventrikels i ns uf fi c i e nt wird
d i wenn letzterer nicht b e i seiner C ontraction die ge s ammt e Blutmenge
die ihm vom re chten V or h o f e zuströmt in die L unge ng e f ä s s e zu b efördern
vermag dann müssen sich B l ut m a s s e n im re chten V or h o f e und in den
Venen anstauen
Wie m an sieht ist also die Schwellung der Halsvenen b ei der Mitral
i ns uf fi ci e nz ein vieldeutiges P hänomen
Sie kann sich unter Umständen als i nd i r e ct e r Folgezustand eines
ho chgradigen Klapp enfehlers ausbilden sie kann sich aber ganz unabhängig
von dem Grade des bestehenden Klappenfehlers des linken Herzens b ei z u
fällig m i tb e s t e h e nd e r A r b e i t si ns uf fi ci e nz des rechten Ventrikels entwickeln
O apil l ar
en
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III
1 14
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A
b s ch ni t t
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Blutmengen die mit der S y stole des linken Ventrikels in den linken Vor
hof gelangen und es b esteht demnach eine gewisse B ere chtigung für die
Annahme dass eine Kl ap p e nl ä si o n um so grö sser ist j e stärker der zweite
P ulmonalton acc e nt ui r t erscheint
Gegen die Bedeutung dieses Merkmales kann nur der Einwand e r
hob en werden dass die Stärke des zweiten P ul m on al t one s wohl nicht allein
von dem Drucke abhängt der b eim Schliessen der Klapp en in der P ulmonal
arterie herrscht sondern dass auch andere Bedingungen wie die Beschaffen
heit der Klapp en und der P ulmonalarterie die S chnelligkeit mit der d er
Kl ap p e ns chl us s erfolgt di e L ag e r u ngs v e r h ä l t ni s s e des Herzens der grossen
Gef ässe und die hiemit zusammenhängenden A e n d e r ung e n der Schalleitung
sowie schliesslich d as S ch al l e i t ungsv e r mö g e n des Thorax selb st hier eine
und zwar leider nicht näher zu p r ä ci si r e nd e Rolle spielen
Diesem Einw ände s cheint mir deshalb eine b estimmte Berechtigun g
dass die
i nne z u w oh n e n weil mir aus directer Erfahrung b ekannt ist
die allgemein als Merkmal eine r
A cc e nt ui r ung des zweiten A o r t e nt on e s
erhöhten A r t e r i e nsp annung gi lt nicht immer mit einer erhöhten Arterien
sp annung zusammenf ällt Denn oft genug findet m an die A r t e r i e nsp an nung
sehr b eträchtl i ch üb er die Norm erhöht während die A o r t e nt ö n e sich
dumpf anhören und eine A c c e nt ui r un g ni cht wahrnehmb ar ist und
nu r
umgekehrt beob achtet m an eine deutliche A c c e nt ui r ung des zweiten Aorten
tones bei keinesfalls erhöhtem j a sogar erniedrigtem Arteriendrucke Die
A cc e nt u i r ung des zweiten A o r t e nt on e s kann deshalb nicht als sicheres
Merkmal einer erhöhten A r t e r i e nS p annun g angesehen werd en un d hieraus
folgt p e r a na l ogi a m dass auch dem Merkmale der A c c e nt ui r ung des zweiten
P ul m on al t o n e s nicht j ene ab solute sichere Be deutung zukomme die man
i hm gewöhnlich zuschreibt
Es scheint mir daher von Wichtigkeit sich gegebenen Falles nicht
mit diesem i n d i r e ct e n Merkmale der Druckerhöhung im lin ken V or h o f e
allein zu b egnüg e n sondern auch andere aufzusuchen Es kann nicht
zweifelhaft sein wo man dieselb en zu suchen und zu finden hab e wenn
m an b edenkt dass wie schon m ehrfach erw ähnt wurde mi t der Erhöhu ng
des Drucks im linken V o r h o f e die Blutfülle der L unge n c api l l ar e n und der
Druck in denselben wachsen muss und dass infolge dessen die Lunge in
j enen Zustand g e r at h e n muss den ich als L u n g e n s c h w e l l u n g und
L u n g e n s t a r r h e i t b ezeichnet hab e Diesen beiden L ung e nz u s t änd e n muss
man demnach zunächst die Merkmale für die Steigerung des Drucks im
linken V or h of e entnehmen
D en Nachweis der L u n g e n s c h w e l l u n g hat d i e P e r c u ssi o ns me t h o d e
zu erbringen Da die L u n g e n s t a r r h e i t im Sinne eines Respirations
h i ndernisses wirkt u n d D y spnoe hervorruft s o h at diese le t ztere als Merk
m al für dieselbe zu gelten
Die D y spnoe und die Vergrösserung der Lunge können solange als
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II
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Mit r a lkl ap p e
Insuf fi ci e n z d e r
115
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ichere Merkmale der Drucksteigerung im linken V o r h o f e angesehe n
werden als nicht T ha t s a ch e n vorliegen die v e r muth e n lassen dass die
L u ng e nve r gr ö s s e r ung auf andere Ursachen etwa auf eine e m p h y s e m at ö s e
Erweiter ung der L unge zurückz uführen sei o der dass die D y spnoe durch
andere Re sp i r at i o nshin d e r ni s se wie durch Flüssigkeitsansammlun g in der
P leura oder im Ab domen etc bedingt werde
Als e in besonderes Merkmal für die Mi t r al insuf fi ci e nz beim Menschen
gilt ferner die V o l um ve r gr ö s s e r ung des Herzens
Dies e V ol umv e r gr ö s s e r ung ist wie der p athologisch anatomische B e
fund lehrt vornehmlich der Ausdruck einer Vergrö sserung des rechten
Ventrike l s
Die ses Merkmal ist im T hi e r v e r s u ch e bisher nicht be achtet worden
d e n noch aber gibt d i es e r sowohl wie der Modellversuch für die A u s bil
d ung desselb en sichere A nhaltspunkte
Beide lehren wie scho n erwähnt dass der Druck in d e r A r t p ul mona l i s
d h dass d e r rechte Ventrikel unter grösserem Wi d e r s t an d e und
s teigt
r öss er e r
Kraftanstrengung
seinen
I
nhalt
weiter
b
efördert
s omit unt e r
g
Unter diesen Verhältnissen befindet sich ab er das Herz resp ective
d e r re chte Ventrikel im T hi e r ve r s u c h e nur ve rhältnismässig kurze Ze i t
dass währ end dieser Zeitdauer keine w e
un d es versteht s i ch von selbst
s e nt l i c h anatom i sche Veränderungen 1 n demselben vor s i ch gehen können
Anders steht die Sache b ei der Mi t r al i nsuf fi ci e n z des Menschen
D as ist wenn ich mich s o ausdrü cken darf ein Exp eriment von j ahr e
langer Dauer und diese lange Dauer erklärt dass sich im Verlaufe und
im Anschl ü sse an den fortdauernd en Widerstand gegen den e s zu ar b e i
t e n b e m ü ss i gt ist anat o mische V eränderungen ausbilden Diese A e n d e r un
e n hängen davon ab
e
ob
die
Herzmuskulat
u
r
i
m
Laufe
der
Z
it ihre
g
Fähi gkeit b ewah rt sich vollständig zu c ont r ah i r e n oder ob es dieselbe
m i t der Zeit einbüsst o der was das Gleiche b edeutet ob dem wachsen
d e n i nt r a c ar d i al e n Drucke entspre chend auch die E l ast i ci t ät der H e r z m us
k ul at ur w ä chst oder nicht d i ob der rechte Ventrikel seine A cc omm o
d at i o ns f ä hi gk e i t b ewahrt o der dieselbe einbüsst
I n dem ersteren Falle wir d das di astolische Lumen des re chten Ven
t r i k e l s sich mindestens gleichbleiben und die s y stolische Verkleinerung
w ird eb enfalls die gleiche bleiben wie vor der Kl ap p e ni n s u f fi c i e nz
In einem solchen Falle wird die V ol umz un ahm e durch eine Zunahme
von Muskelmasse d i durch eine H y p ertrophie b edingt se i n die sich i m
L aufe der Z eit als A r b e i t s h y p e r t r o p h i e oder wie ich sie früher nann te
al s A c c o m m o d a t i o n s h
i
ausbi
det
e
r
t
r
o
h
e
l
p
yp
Diese A c c o m m o d a t i o n s h y p e r t r o p h i e b ewahrt der Herzwand ih re
vollständige E l asti ci t ät d i sie bewirkt dass der fortdauernd stärkere
Innendruck sie nicht nur nicht ausdehnt sondern deren Muskulatur b e
f äh i gt bei der S y stole den möglichsten Grad d e r Verkürzung zu erreiche n
s
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III
1 16
.
A
b sch ni tt
.
Die H y p ertrophie des rechten Ventrikels ist also der Ausdruck der
durch die grössere Spannung seines Inhaltes b edin gten Muskelleistung Sie
wir d um so grö sser ausfallen j e grösser der Widerstand im linken Vor
hofe ist und um so geringer je geringer dieser Widerstand ist d h
b ei einer geringen Kl ap p e nl ä si on wird sich nur e i ne geringe H yp e r tr o
phie des re chten Ventrikels ausbilden und b ei einer starken Klapp en
läsion wird es
vorausgesetzt dass dem Herzmuskel die Fähigkeit zu
kommt seine E l asti ci t ät zu b ewahren und dass er im A n schl u s s e an die ich
mö chte sagen ph y sikalisch ph y siologische A c comm o d at i on sf ähi gk e i t noch
di e zweite anatomische Fähigkeit einer Zunahme von Muskelmasse b esitzt
zu e i ner starken H y p ertrophie kommen D ass aber d a s Umgekehrte g e
schi e b t d i dass der Ventrikel unter geri ngerem Wi d e r st an d e stark hy
widerspricht
vollständig
dem
a u sal
C
e r t r O p hi r t oder umgekehrt
e
se tz e
p
g
Ausser der V ol umv e r gr ö s s e r ung des Herzens d i e durch Zunah m e der
Muske l masse des rechten Ventrikels bedi ngt ist findet m an noch eine
z w eite V ol umv e r gr ö s s e r ung die gleichfalls vom rechten Herzen herrührt
I n dem zweiten Falle ist es die ständige E r w e i t e r u n g des re chten Ven
t r ik e l s welche die V ol um v e r g r ö s s e r ung bed i ngt
Diese ständige Erweiterung des re chten Ventrikels b edeutet dass die
mittlere Blutfüllung d e sselben immer eine grö ssere ist
Um diesen Zustand in den der re chte Ventrikel infolge der In
i t r al kl ap p e n g e r ä t h würdigen und verstehen zu lernen
s u f fi ci e n z der M
mü ssen wir zunächst die Frage erörtern woher in di esem Falle der
rechte Ventrikel die grösseren Blutmengen erhält die er dauernd in seiner
Höhle b i rgt
Rührt dies davon her dass dem re chten Ventrikel mehr Blut von
den Vene n her zuströmt oder daher dass er sich nicht vollständig ent
leert d i dass e r nur einen Theil seines I nhalts der i hm aus dem re ch
ten V o r h o f e zuströmt in die Lungenarterien befördert sodass ein grosser
Rest in d emselb en zurückbleibt
Die U e b e r l e gun g ergibt dass der erste Fall absolut ausgeschlossen
erscheint denn unmöglich kann die Füllung des re chten Ventrikels von
Seite der Arterien resp ective von Seite der Venen her g r össer werden
da j a von hier aus der Zufluss infolge der Mi t r al i ns uf fi ci e nz ge r inger wird
Die vorhin aufgestellte Frage kann demnach nur in der Weise b e ant w o r
tet werden dass die starke Blutfüllung des recht en Ventrikels auf eine r
unvollständigen O ont r a ct i o nsw e i s e derselben b eruht
Wir haben eben hi er einen ganz anderen E f fe ct einer gleichen U r
sache d i der vermehrten Sp annung des rechten Ventrikels Wenn nähm
lich dieser S p annungsv e r me h r ung entsprechend die j a wie vielfach e r
wähnt durch die Erhöhung des Drucks i m linken V o r h o f e entsteht d i e E l a
s t i ci t ä t der Herzwand nicht wächst
d i wenn der re chte Ventrikel nicht
a c c o mm o d at i o n s f äh i
ist
und
demnach
die
Herz
w
and
durch
den
hohen
Druck
g
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III
118
.
A
b sch n i t t
.
möglichen Grade und P has e n der Mi t r al i ns uf fi ci e nz geordnet zusammen
stellen
Wir wollen die Mi t r ali ns uf fi ci e n z zunächst in zwei Grupp e n trennen
Die eine Grupp e soll j ene Form en enthalten wo bloss die Klapp en
läsion b esteht ab er zugleich der linke und der re chte Ventrikel seine
Fähigkeit sich vollständig zu cont r ahi r e n b esitzt
I n die z w e i te Grupp e wollen wir j ene Formen einreihen wo die
Kl ap p e nl ä si on durch eine Ins u f fi ci e nz des einen oder anderen Ventrikels
oder b eider zusammen c ompl i ci r t e r scheint
Die früher angegebenen Erfahrungen sowie die aus denselb en ab
geleiteten Betrachtungen setzen uns in den Stand die Erscheinungsbilder
dieser verschiedenen Formen der Mi t r al i ns uf fi c i e nz in Umrissen zu con
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s t r ui r e n
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Die Formen d e r ersten Grupp e können wir wieder in zwei Reihen
trennen Wi r können nä hml i c h unterscheiden zwischen Formen bei denen
die Kl app e nl ä si on gering und solchen bei denen sie gross i st
Wenn b ei geringer Kl app e nl ä s i on der linke sowohl als d e r rechte
Ventrikel n orm al f unct i o ni r t so kann auch di e Kreislaufstörung die hie
durch hervo r gerufen wird nur eine geringe sein Wegen d e r geringen Ein
busse die die Füll ung der Arterien erleidet wird der Druck in denselben
nur unerheblich absi nken und was für die Verhältnisse des sogenannten
grossen Kreislaufs also indirect für die Kö r p e r e r nä hr ung am wesentlichsten
ist es werden die O ap i l l ar e n no ch hinreichend genug gefüllt sein
Der geringen Einbusse ferner entsp rechend die das Gebiet der
Ar te r ien und O ap i l l ar e n erleidet wi r d auch die U e b e r f ü l l ung der Lungen
gefässe nicht bis zu j enem Grade gedeihen kö nn e n de r ein e starke
L u n g e n s c h w e l l u n g und L u n g e n s t a r r h e i t
und somit eine starke
N e igung zur D y s p n o e zur Folge hab en könnte
Der re chte Ventrik el wird in einem solchen Falle gegen keinen
all zu grossen Widerstand anzukämpfen haben und es wird voraussichtlich
schon eine geringe H y pertrophie seiner Muskulatu r genügen um ihm
di esen Dauerkampf zu er m öglichen Eine Schwellung der Halsvenen wird
man in solchen Fällen nicht wahrnehmen weil die Lungenschwellung ni cht
gr o ss ist d e r i nt r at hor a c al e Druck deshalb nicht besonders von der Nor m
abweicht zudem d e r r e chte Ventrikel wohl deshal b vollständig s uf fi ci e nt
ist weil seine Sp annung n ur i n ge r ingem Grade vermehrt ist und f ür
diese schon eine un erhebliche A cc ommo d at i onshyp e r t r o p hi e ausreicht und
weil überdies j a die Venen von der A r t e r i e ns e i t e h e r weniger Blut b e
kommen
Die Int a ct he i t der Herzmuskulatur die geri nge Kl app e nl ä si o n und
die dersel b en entspre chende geringe L unge nve r ä nd e r ung erklären aus
reichend dass auch die s ubj e ct i ve n Merkmale der Kl ap p e nl ä si on name nt
lich die D y spnoe in solchen Formen fehlen
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II
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M it r alkl app e
In suf fi c i e nz d e r
1 19
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Die Hyp ertrophie des re chten Ventrikels trägt zu diesem Ausfalle
der s ubj e ct i v e n S y mptome nicht das Geri n gste b ei Sie kann die Füll ung
der Arterien nicht b e ssern denn der rechte Ventrikel kann selbst in dem
s t i s t e n Falle
dass er sich bis zum Verschwinden seines Lumens
al l e r
ü
n
g
g
nie m e h r B l ut dem linken V o r h of e zuführen als er vom linken
co nt r ahi r t
Ventrikel empfängt Diese Blutmenge kann eventuell d i b ei all f älliger
In suf fi ci e nz des linken Ventrikels geringer sie kann aber nie grö sser
werden Mit kurzen Worten gesagt die Ausgaben des recht en Herzens
können nie grösser sein als s e ine Einnahmen Es liegt nicht der geringste
Grund v or i n solchen Fällen von einer gu t c omp e nsi r t e n Mi t r al i nsuf fi ci e nz
od er deutlicher gesagt von einer C omp ensation des Klappenfehlers durch
die H y p ertrop hie des rechten Ventr i kels zu sprechen D enn der Ausfall
j e ner S y mpto m e die man auf eine derartige C omp ensation b ezieht e r
klärt sich wei t einfacher nach dem eb en Gesagten aus der geringen
Kl app e nl ä s i o n und den geringfügigen Störungen die sie hervorruft
Wenn die Kl app e nl ä si on eine grosse ist und demzufolge während
der S y stole des linken Ventrikels ein grosser Theil seines I nhalts in den
linken Vorhof zurückge trieb en wird dann wird zun ä chst wegen des grosse n
Ausfall e s den die A r t e r i e nf ü l l un g erfährt d e r Arteriendruck ein sehr
niedriger werden es werden infolge dessen auch die Kö r p e r c ap i l l ar e n
schlecht gesp ei st werden un d es werden bei solchen Formen alle j ene
S ch ä d l i c hk e i t e n sich geltend machen die durch eine mangelhaft e Blut
vers orgung d er O rgane b edingt sind
E s ist auch oh ne w e i t e r s verständlich
dass der Herzmuskel selbst
wenn seine ernährenden Arterien die A r te r i a e co r o na r i a e dauernd mangel
haft gefüllt sind herabkommen d i seine Leistungsfähi gkeit einbüssen
muss Solange dies ni cht geschieht d i solange eben das vorhandene
E r n ähr ungs mat e r i al aus r eicht wird die Herzmuskulatur vorausge setzt dass
sie nicht von anderen P r o c e ss e n entzündlicher oder nutritiver Natu r e r
gri f f e n wird intact bleiben
Es begreift sich o hne w e i t e r s dass der rec hte Ve ntrikel der bei starker
Kl ap p e nl ä s i on d i b ei ho chg radig gesteigertem Drucke im linken Vor
hofe seinen Inhalt gegen e i nen sehr vermehrten Widerstand heraustreiben
muss hi er sehr stark hyp e r t r op hi r t denn seine A ccommo d at i ons f ähi gk e i t
wird sehr stark in Ansp r uch genommen und soll dieselb e b ewahrt bleiben
muss der rec hte Ventrikel stark hyp e r t r ophi r e n geschie h t dies nicht dann
muss es bei fortdauernde r Spannung seiner Wand zur Dehnung derselben
und zur Ins u f fi ci e nz seiner C ontraction komm en
Die H y p ertrophie des re chten Ventrikels entsteht wie nicht genug
oft b e t o nt werd e n kann nicht de s hal b weil der rechte Ventrikel grössere
B l ut m as s e n in das linke Herz befördert de nn die B l ut m a s s e n über welche
der r e chte Ventrikel verfügt stammen v om linken Ventrikel und werden
in dem Maasse geringer als die Kl ap p e nl ä si on w ä chst ; sie ist nur der
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III
1 20
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A
b sch n it t
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Ausdruck des b estehenden Wi derstand es d i der Drucksteigerung im li nken
V o r h o f e und der stärkeren Füllung der L ung e ng e f ä s s e Die H y p ertrop h ie
erhält nur die E l a sti ci t ät der He rzwand und die s uf fi ci e nt e Arbeit der
selben d h sie erhält den Herzfehler im s t a tu qu o Es entfällt also j eder
Grund ihr eine c o mp e ns at or i s ch e Bedeutung zuzuschr eiben in dem Sinne
dass sie die S chäden des Kreislaufs die durch die Kl app e nl äsi on entstehen
mildert Eine starke H yp ertrop h ie des rechten Ventrikels zeigt nur dass
die Kl app e nl ä s i o n eine sehr gro sse ist Sie ist wenn ich mich s o aus
drücken darf nur der Ausdruck für die ungleiche V e r th e il ung der A rbeit
des link en Ventrikels Während d ieselbe bei S uf fi ci e nz der Klapp en sich
nur in dem Widerst ä nde des A or t e nge b i e t e s also nur in e i n e r Strom
richtung aufzehrt verbra u cht sie sich hier auch in der entgegengesetzten
Stromrichtung d i in der Richtung gegen den Vorhof Auf diese W eise
wir d auch der rechte Ven trikel i n Mitleidenschaft gezogen und ihm eine
Arbeit au f g e n ö t hi gt die er sonst nicht vollführt
Die durch die Kl app e nl ä s i o n b edingten S ch ä d l i c hk e i t e n können in
keiner Weise durch die H y p ertrophie des rechten Ventrikels b erührt werden
Die H yp e r t r O phi e kann unmöglich die A r t e r i e nf ü l l ung vermehren und s o
mit die Füllung der C ap i l l ar e n günstiger gestalten weil sie j a dem linken
V or h o f e resp e ctive dem linken Ventrikel nicht mehr Blut scha ff en kann ;
d i e H y pertrophie kann auch unmöglich den Druck im linken V or h of e
vermindern
Die se hohe Steigerung des Drucks im linken V or h o f e welche durch
die starke Kl ap p e nl ä si on b e di ngt ist un d die starke H yp ertrophie des
rechten Ventrikels hervorruft muss eine starke U e b e r f ü l l ung der Blut
gefässe der L unge also ei n e ho chgradige L u n g e n s c h w e l l u n g und
L u n g e n s t a r r h e i t zur Folge haben
Das Merkmal der D y spno e muss
also b ei s olchen Formen ein sehr markantes sein Wenn die D y spnoe eine
c ont i n ui r l i c h e ist
und das arterielle Blut nicht genügend v e nti l i r t wird
dann muss C y anose der Haut Schleimhaut etc auftreten
Die Meinung übrigens dass der H y p ertrophie des re chten Ventrikels
eine c om p e n s at o r i s ch e Bedeutung b eizumessen sei d i dass die verstärkte
Arb eit d es rechten Ventrikels wie man sich dieser L ehre nach vorstellt
d i e Schäden b eseitige o der mildere die durch die Kl ap p e nl ä si o n entstehen
lässt sich durch ein Exp eriment am Modell leicht a d a bs ur d u m führen
D as Exp eriment das ich meine ist durch die nachstehende Fi g 1 3
i t r al i ns uf fi c i e nz erzeugt Kurze
i l l us t r i r t Hier wurde zunächst b ei
eine
M
d
Z eit hierauf wurde b ei
die Arbeit des rechten Ventrikels verstärkt
Bei dieser Verstärkung steigt sofort der Druck in der P ulmonalarterie
P A und es wird zugleich wie nicht anders zu erwarten der Druck im
l i nken V o r h o f e l Vh höher und d i e Lunge L wird grösser Die Ve r
r ö ss e r un
g
g der L unge die als Folge der gesteigerten Arb eit des rechten
Ventrikels und der gleichzeitigen Druckerhöhung im linken V or h of e ein
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III
1 22
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A
b sch n i tt
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Ventrikels in den li nken Vorhof zurückgelangt eine dauernde U e b e r f ü l l ung
des linken Vorhofes und der Lunge ve rursacht D i e s e U e b e r f ü l l un g kann
sich n i cht in den recht en Ventrikel fortsetzen solange die S e mi l u nar kl app e n
der A r t p ul mona l i s vollständig schliessen und selbstverständlich auch
nicht in den rechten Vorhof solange die T r i cu S pi d al kl ap p e eb enfall s
s uf fi c i e nt ist
Die Formen der zweiten Grupp e d i die Mi t r al i nsuf fi ci e nz e n d i e:
mit Ins uf fi ci e nz der Herzmuskulatur c ombi ni r t sind und die dieselben b e
gleitenden Vorgänge wird man meine i ch b esser verstehen und würdigen
wenn ich dieselben in genetischer Weise darstelle d i dieselb en sich aus
den eb en behandelten Formen de r ni cht c ompl i ci r t e n re 1 nen Mitral
i nsuf fi ci e nz entwick e ln lasse
D enken wir uns es würde bei einem mit ein er schwachen ode r
starken Kl ap p e nl ä s i on b ehafteten Herzen aus irgend einer Ursache sei e s
infolge einer M y o carditis ode r einer Verfettung das M y ocardium des linken
Ventrikels geschädigt und es hätte infolge dessen seine C ont r a ct i o nsf ähi g
k e i t g e litten
so würd e diese C omplication wie ich schon früher aus
e i n a nd e r
w
i
e ein e
e s e t z t habe
im
Ganzen
und
Grossen
dasselb
e
b
edeuten
g
Verstärkung de s Klapp enfehlers Denn der e n d gi l ti ge E f fe ct diese r C om
plication b estände in einer noch weiteren Erhöhung des Drucks im linken
V or h o f e denn derselb e würde nicht bloss während der S y stole des linken
Ventri kels unter höherem Drucke gesetzt werden sondern es müsste auch
während der Diastole des linken Ventrikels in demselb en der Druck hoch
sein weil der linke Ventrik e l sich s y stolisch ni cht vollständig e ntle ert und
in demselben ein Rest von Blut zurückbleibt d er die E ntleerung des
linken Vorhofes hindert und somit den Druck in demsel ben gl e ichfall s
steigert
Die zur Kl ap p e nl ä si o n hinzutretende In suf fi ci e nz des linken V entrike l s
b edingt also eine weitere Mehrarb eit des rechten Ventrikels d i eine
weitere H y p ertrophie desselben
Die B l utve r t h e il ung wird wie ersichtlich sich durch das Hinzutreten
einer Insuf fi ci e nz des linken Ventrikels in demselben Sinne verändern wie
durch eine Vergrö sserung der Kl ap p e nl ä s i on eb enso wird wegen der
stärkeren Ausbildung der L u n g e n s c h w e l l u n g und L u n g e n s t a r r h e i t
die D y spno e zunehmen
I ch halte es no ch für no thwendig hervorzuheben dass die H y p e r
tr ophi c des rechten Ventrikels eb ensowenig die Sch äden d e r Insu f fi ci e nz
des linken Ventrikels b eseitigen also c o mp e ns at or i s ch eingreifen kann
als sie i m Stande ist die der Kl app e nl ä si on zu mildern
St e llen wir uns umgekehrt vor dass bei einer durch eine In suf fi ci e nz
des linken Ventrikels c omp l i ci r t e n Mi t r al insuf fi ci e nz erstere aus irgend
welchem Gr unde sei es d ass eine gleichzeitige Muskelerkrankung desselben
geheilt sei e s dass durch H e rzgifte wie D i g i t a l i s S t r o p h a n t u s oder
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II
Insuf fi ci e nz d e r
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M i t r a lkl app e
1 23
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eine andere z w e ck mä s si g e Behandlungsmethode d i e C o nt r act i o nsf ähi gk e i t
desselben ge h ob en wurde einer b esseren Herzarbeit p l at z m acht so wird
selbstverständlich dann nur die Kl app e nl ä si on zurückbleiben d i d e r
schädliche E ff e ct de s bestehende n Herzfehlers wird vergleichsweise geringe r
sein als früher
Eine solche Insuf fi ci e nz des linken Ventrikels würde wenn sie nur
durch Erkrankung des Herzmuskels entstünde als eine p r i m ä r e anzusehen
sein sie könnte sich aber a u ch als eine s e c u n d ä r e entwickeln und zwar
für den Fall als sich in der arteriellen G e f ä s s b ahn Widerstände ent
wickeln die das Abströmen des Blute s aus demselben e rschweren un d
seinen Inhalt in höhere Spannung versetzen Von diese n s e cund är e n Insuf
fi ci e n z e n des linken Ventrikels b ei der Mi tr al i n suf fi ci e nz und dere n Folgen
werde ich später sprechen
Zur besse r en Veranschaulichung des eben Gesagten möge beistehend e
Fig 1 4 dienen Dieselbe bezieht sich auf einen Modellversuch indem b ei
Fi g
Ins uf fi ci e nz d e r Mi
eine
t
t r al kl app e erzeugt wurde :
Man sieht wie in Fig 1 2
und 1 3 den Aortendru ck A
sinken un d den Druck i m
linken V or ho f e l V72 und
in der P ulmonalarterie
steigen desgleichen das
Vol um d e r L unge grösser
we r den Die Schwankungen
des Drucks i mlinken Vor
hofe sowie die d e s L ungen
L V7,
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vol um s w e r
d e n z ugl e i c h , wi e
frühe r grö sser Die dem
Drucke im r e cht e n V or h of e
entspre chende C ur ve r Vh
zeigt nur ein kaum merk
liches Sinken B ei wurde
PA
die Arb eit des linken Ven
t r i k e l s verstärkt Man sieht
V 7“
infolge dessen den Druck
in der Aorta A steige n
dagegen den Druck in d e r P ulmonalarterie P A absinken und auch das
Volum der L unge L kleiner werden D e r Druck im rechten V o r h o f e r Vh
hebt sich nur ein Geringe s D i e Stre cke v on
angefang e n verglichen
mit der ihr vorhergehenden gibt also das Bild von Druckänderungen die
einer verhältni smässig geringeren Kl ap p e nl ä si on entspre chen
Man kann auch di e se Figur in der Weise auffassen dass man die
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III
1 24:
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A
b sch ni tt
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Stre cke vor
als eine Mi tr al i nsuf f i ci e nz mit In suf fi ci e n z des linken Ven
die b ei
e ine solche mit hergestellte r S uf fi ci e nz
t r i k e l s auffasst
1 11
desselben übergeht
Die Mi t r al i n suf fi ci e nz kann ferner wie schon früher berührt wurde
mit einer In s uf fi ci e nz der Arbeit des re chten Ventrikels einhergehen Dieses
geschähe wie ebenfalls schon erwähnt wurde dann wenn mit der höheren
S pannung seines Inhal t s die j a unausweichlich eintreten muss die E l ast i
c i t ät des re chten Ventrikels nicht in gleichem Ma a ss e wächst
d i wenn
die A c c omm o d at i on s app ar at e nicht genügend f un cti oni r e n wenn die A e c om
m o d at i ons h yp e r t m p hi e sich nicht re chtzeitig genug ausbildet und es dem
nach zur Dilatation allein o d er zu einer solchen kommt die mit H yp er
trophi c verbunden ist
Die In suf fi ci e nz des rechte n Ventrikels nach einer Mi t r al i ns uf fi ci e nz
ist immer als eine s e c u n d ä r e aufzufassen denn sie verdankt ihre Ent
s t e h un
g immer der stärkeren Sp annung seines I nhalts
Durch eine solche Insuf fi ci e n z wird die ursprüngliche Kreislaufstörung
i n ganz anderer Weise al t e r i r t wie durch die In su f fi ci e nz des linken Ven
t r ik e l s
Während näh ml i ch diese letztere wie wir eb en gesehen hab en
in gleichem Sinne wie eine stärkere Kl ap p e nl ä s i on wirkt ist der Eff ect
der In su f fi ci e n z des rechten Ventrikels namentlich soweit es sich um die
Füllung des linken Vorhofes und die derselben sich anschliessende Ueb er
füllung der Ihi ng e ng e f ä s s e handelt ein geradezu e ntgegengesetzter
I nfolge der In s uf fi c i e n z des re chten Ventrikels müsste sich näh ml i ch
wie nicht anders mögli ch die Me nge d e s den L ungen zuströ menden Blutes
verringern Der Druck in den L unge ng e f ä ss e n sowohl als i m linken Vor
hofe muss demgemäss da derselb e von dem Z ufl uss e aus dem re chten
Ventrikel abhängt geringer w erden Während ab er die Stauung hinter
dem linken Ventrikel relativ d i j e nach der Grösse der In suf fi ci e nz des
rechten Ventrikels abnimmt muss eine neue und zwar h i n t e r d e m
r e c h t e n Ve n t r i k e l d i im re chten V o r h of e und in den Körp ervenen
entstehen
Die B l ut ve r t h e il un g und die Drücke in dem Arterien und Venen
s y stem e würden sich b ei einer d erartigen C ombination einer Mi t r al i nsuf
f i ci e nz mit einer Ins uf fi c i e nz des re chten Ventrikels gegen die Norm nu
e f ähr
in
folgender
Weise
ändern
g
Durch die gleichzeitige stärkere Anfüllung der Lungen und Körp e r
venen und der b eiden Vorhöfe sowie durch die bleib end grössere durch
d i e In s uf fi ci e nz bedingte Anfüllung d e s re chten Ventrikels würde die
Füllung der Arterien eine beträchtliche Einbuss e erleiden der arterielle
Druck würde daher ein niedriger und au ch die O ap i l l ar e n würden weniger
mit Blut gefüllt sein
D a auf Kosten der A r t e r i e nf ü l l ung hie r nicht bloss die L ungen und
d e r linke Vorhof stärker sondern auch die Körpervenen stärker gefüllt
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“
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III
1 26
Fi g
.
A
b sch ni t t
.
Aus dem bisher
A
Beschriebenen e r
gibt sich dass wi r
hier den gleichen
Vorgängen begeg
nen wie bei der
Hervorrufung
einer Mi tr al i ns uf fi
l V 72
ci e nz
Der Unter
schied b esteht nur
darin dass dort
der Druck
im
linken V o r h o f e
unter starken
PA
Schwankungen
sich erhob und
auch di e
, „ V h dass
C urve des Lun gen
v o l um s grosse
Schwankungen
zeigte
während
hier diese S chwankungen b egreiflicherweise deshalb ausfallen weil das
Steigen d e s Drucks im linken V o r h o f e nicht durch st o s s w e i s e s Re gur git i r e n
von Flüssigkeit in den linken Vorhof sondern dadurch bedingt ist dass die
Flüssigke i t aus dem linken V o r h o f e nicht rasch genug und infolge dessen
a u ch ni cht in genügender Menge in den linken Ventrikel a b s t r ö m t
I n diesem Falle also sinkt der Druck in der Arterie deshalb weil
d e r linke Ventrikel von Seite des linken Vorhofes her mangelhaft gefüllt
Was nun infolge dessen dem Ventrikel an Füllung abgeht das
wi rd
b leibt im linken V o r h o f e zurück und erhöht daselbst den Druck
Eine C o nse que nz dieser Drucksteigeru ng ist wie begreiflich die
Drucksteigerung in der P ulmonalarterie und die Vergrö sserung des
L un g e nv ol um s als Folge der stärkeren Füllung der L unge ng e f ä s s e
Eine dire cte C o ns e que nz des Sinkens des Arteriendrucks ist ferner
d as Sinken des Drucks im re chten V or h of e d i i m V e ne nge b i e t e
In vollständiger U e b e r e i n st i mmung mit dem Modellversuch e steht
n ach meinen Erfahrungen das T hi e r e xp e r im e nt
Wenn man n äh ml i ch vom linken Aurikel her in den linken Vorhof
so
e ine an e i ner C a n ü l e befestigte Blase einführt und d ieselbe auftreibt
mit d as Lumen des linken Vorhofes zum Theile b eeinträchti gt was j a
mechanisch dasselb e b edeutet wie eine S t enose am os t i um ve nos u m dann
sieht m an den Arteriendruck und m i t ihm den Venendruck absinken
Ueb er die Steigerung des Drucks in der P ulmonalarterie b ei diesem
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15
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III Mi t r al st en ose
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1 27
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besitze ich keine d i r e c t e n wohl ab er indire cte exp erimentelle
Erfahrungen
Die O bturation des linken Vorhofes führt n ä h ml i ch z u hochgradiger
L u n g e n s c h w e l l u n g und L u n g e n s t a r r h e i t d i zur starken Füllung
d e r L u ng e ng e f ä s s e und diese ist j a nur der Ausdruck der gleichzeitigen
Erhöhung des Drucks in der P ulmonalarterie und im linken V or h of e
Wir wollen nun wieder auf Grund der durch das Modell und den
T h i e r v e r s u ch gewonnenen Ein s icht den Wert u n d die Bedeutung der
Merkmale prüfen die die Mi t r al s t e n o s e des Menschen begleiten
Als wichtigstes Merkmal der Stenose b etrachtet man das ausculta
t orisch wahrnehm bare Geräusch das entw e der an Stelle des zweiten Tones
zu höre n ist oder denselb en b egl eitet oder ein Ger äusch das m an während
d i zwischen Diastole und S y stole wahrnimmt
d e r grossen Herzp ause
und das m an gewöhnlich als p r ä s y s t o l i s c h e s Geräusch bezeichnet
Diese Geräu sche dürfen deshalb al s u ngef ähres Maass der s t e n ot i
weil deren
s chen Verengerun g des venösen os t i u ms angesehen werden
C ha r akter und Stärke nicht so wi e bei den Geräuschen die durch die
Mi t r al i n s uf fi ci e n z hervorgerufen werden von der Art resp ective G e
der Mu sk e l a ct i on des Herzens abhängen D enn d as dia
s c hw i n di gk ei t
bei der Mi t r al st e no s e entsteht zu einer Z eit wo der
s t o l i s ch e Geräusch
Ventrikel und eine Zeit lang wenigstens auch der Vo rhof sich im Ruhe
b efinden N ur das p r ä s ys t ol i s ch e Geräusch ist ausser von der
z ustande
S tenose auch zugl eich von dem C o nt r a ct i on s m o d u s d es linken Vorhofes
E i ne Verstärkung der C ontraction des linken Vorhofes b edeut et
a bhängig
j a aber Z ugleich einen höheren Druck i n demselben d i einen st ärkeren
G rad von Stenose ein st ä rkere s p r ä s y st ol i s c h e s Ger ä usch kann also mit
R echt auf eine starke S t e n o s i r un g b ezogen werden
B ei der Ausdeutung des Arterien d rucks müssen wir von denselb en
Erw ä gungen ausgehen die ich früher b ei der Mi t r al i nsuf fi ci e nz dargelegt
habe Der niedrige Arterie n druck d arf demnach nur dann als sicheres
Merkmal einer durch d i e Stenose bedingten geringen A r t e r i e nf ü l l ung
gelten wenn er b eträchtlich unter die Norm ernie drigt ist wenn man
w eiss dass er vorher d i solange als keine Stenose b estand höher war
u n d wenn man genügende Anhaltspunkte dafür b esitzt
dass die T h ät i g
k e i t des linken Ventrikels an sich keine Sch ä digu ng erlitten hat
Findet man die Halsvenen zusammengefallen so kann dies als Zeichen
d afür gelten dass die Lunge nschwellung nicht gross genug ist um den
i nt r at h o r a c al e n Druck wesentlich zu erhöhen und das Abströmen des Venen
blutes in den rechten Vorhof wesentlich zu b ehind ern
Bei der B e ur t h e il ung des erhöhten Venendrucks d i bei deutlicher
S chwellun g der Halsvenen wird man wie früher z u b erücksichtigen
hab en ob das erschwerte A b fl i e s s e n de s Venenblutes auf der Erhöhung
d e s i nt r at h or a c al e n Drucks durch die L ungenschwell ung o der auf einer
V ersuche
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III
1 28
A
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b s ch nit t
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gleichzeitigen I nsu f fi ci e nz de s rechten Ventrikels b eruhe Massgeb end für
diesen Untersc hi ed ist aus vorher b eleuchteten Gründen das P ercussions
erge bni s soweit es uns üb er die Grösse der Lunge Aufschluss gewäh r t
soweit diese uns üb er die Exc ursions d i A t hmungs
u n d die D y spnoe
fähigkeit der L unge Auskunft gibt Die D y spnoe d i die Anwesenheit
o der die Abwesenheit d erselben hat also sowie dort als d if f e r e nz i al d i agno
Merkmal für die Art der Entstehun g der V e ne n s ch w e l l un g zu
st i s ch e s
gelten
B ei der B e u r t h e il ung der Merkmale die wir dur ch die L e b e r p e r cu s
sion gewinnen müssen wir sowie früher die b eiden Möglichkeiten ins
Auge fassen dass die Leber nur scheinb ar vergrössert d i bloss d i s
l o ci r t und wirklich vergrössert sein kann Die D i sl o ci r u n g kann auf der
L ungenschwellung b eruhen und die V ol um z un ah m e derselb en auf d e r die
Insuf fi ci e n z des rechten Ventrikels b edingenden Stauung des P fortader
blutes sowie eventuell auf einer sehr starken Lungenschwellung und der
hi e durch bedingten Venenstauung
Die A c c e nt ui r ung des zweiten P ul m on al t on e s k ann unter den früher
erwähnten Einschränkungen als Merkmal eines erhöhten Drucks in der
P ulmonalarterie und zugleich im linken V o r h o f e gelten
V erlässl i cher ab er wie ich glaub e sind auch hier j ene Merkmale
auf deren grössere B eachtung d as Exp eriment hinweist d i die L u n g e n
s c h w e l l u n g und die L u n g e n s t a r r h e i t und die hierauf b e r u h e n d e
D y sp no e
B ei der Deutung der V ol umv e r gr ö ss e r ung des Herzens h at man auch
dass dieselbe durch H yp ertrophie des
hi e r sich gegenwärtig zu halten
rechten Ventrikels sowie durch Vergrö sserung seiner Höhlung mit gleich
zeitiger Hy p ertrop hi e oder auch ohne dieselb e zu Stande kommen kann
Die H y p ertrophie des re chten Ventrikels zu der auch eine solche
der link en V or h o f s w an d un g hinzutreten kann ist e i nerseits als Aus
druck der erhaltenen A c comm o d at i on sf ähi gk e i t desselb en anderseits als
Maass f ü r die Grösse der Stenose aufzufassen D en n die H y p ertrophie
muss um so grösser ausfallen j e grösser die Blutmengen sind die sich
im linken V o r h o f e und in d en L ung e ng e f ä s s e n anstauen weil sie ni cht
rasch genug in den linken Ventrikel gelangen können Eine geringe
H yp ertrophie no ch m ehr den Ausfall einer solchen kann man nur als
d a s Merkmal einer geringen Stenose ansehen
Die Erweiterung des rechten Ventri kels ist auch hier eine Folge der
grö ss eren Sp annung desselben und sie bildet sich aus wenn mit der
Sp annung nicht z ugleich die E l a s ti ci t ät der V e nt r i k e l w an d wächst d i
wenn die Acco m modation nicht mit der Sp annung gleichen Schritt hält
I ch m ö chte noch b etonen dass di e grössere Füllung des rechten
Ventrikels auch hier auf die unvollkommene Entleerung desselben bezogen
werden muss kei nesfalls aber darf man sich vorstellen dass dieselbe sich
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III
1 30
.
A
b s ch n i t t
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Bei eine r starken Mi t r al st e n o s e kö nnen ferner schon Erscheinungen
von Venenstauungen a u ftreten selbst solange der h y p ertrop hi sche re chte
Ventrikel vollständig f un ct i oni r t und zwar infolge des durch die L ungen
schwellung b edingten erschwerten V e n e n ab fi u s s e s ; sie müssen aber gewiss
stärker werden wen n der rechte Ventrikel anf ängt nicht vollständig zu
f un ct i o ni r e n
In dem Maas s e als die Venenfüllung zuni mmt der r e chte
Ventrikel untücht ig wird und die Lungen weniger Blut erhalten wi r d in
solchen F ällen die D y spnoe geringer werd e n können vorausge setzt n at ü r
lich dass die Lun ge n och normal ist d i dass nicht p athologische
A e n d e r u ng e n in derselb en eingetreten sind die ihre A t hm u ng s f ähi gk e i t
b e hi ndern und vo r ausgesetzt dass nicht T r ans sud ati o n e n im Thorax od er
in der Bauchhöhle neue Hindernisse für die Re spiration abgeb en
Die D y spnoe und die Venenstauung werden bei leichte n Mitral
s t e n os e n
ausbleiben aus Gründen die ich ni cht weiter zu entw ickeln
brauche Es kann ab er auch hie r zur D y spnoe kommen wenn d i e Fun ction
d e s linken Ventrik els vo r übergehend oder dauernd in seiner Function leidet
Eine solche vorübergehende Fun ct i ons st ö r ung des linken Ventrikels
kann durch starke G e f ä s s v e r e nge r unge n b edingt sein die wie wir wissen
den Fall als die A c c omm o d at i ons ap p ar at e nicht p rompt f un cti oni r e n
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Fi g
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16
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l V71
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P A
r
I ns u f fi c i e nz
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V71
.
desselben führen können Dauernd kann dieselbe durch
Erkrankung desselben herbeigeführt werden Wenn es in solchen F ällen
gelingt dem Herzen wieder durch eine entspre chende Behandlung seine
z ur
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III Mi t
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r a l s t e nos e
1 31
.
frühere Leist ungsfähigkeit zu versc haffen da nn muss auch die D y spnoe
aufhören Diese Betrachtungen hab en wie ich hier nachträglich bemerken
wi ll auch für die Mi t r al i ns uf fi ci e nz zu gelten
Einen solchen Hergang veranschaulicht die vorstehende Fig 1 6 Die
selbe entstammt einem Mo dellversuche in dem bei t eine und zwar
schwache Mi t r al st e no s e e r ze u gt wurde D e r geringfügigen S t e no sir ung ent
spre chend sehen wir hier wohl den Arteriendruck A noch deutlich genug
aber i m linken V or h o f e l V71 steigt der Druck nur wenig u n d
a b sink en
wird nicht si chtlich grösser Desgleichen zei gt
a u ch d as L u n g e nvo l um L
d er Druck in d e r P ul mo n alarterie P A auch nur eine gerin gfügige Stei gerung
und auch der Druck im rechten Vo r h of e r V72 sinkt entspre chend wenig
Dieser Theil des Vers u ches i l l u st r i r t die Vorg ä nge die bei einer
ab
sc h w achen Mi t r al st e n o s e s t att fi n den es z e i gt hier n amentl ich die geringe
Vergrösserun g des L u ng e nv ol um s dass leicht zu verstehen ist weshalb
keine D y spno e auft ritt un d eb e nso z eigt d e r si nkende Vene n druck d ass
Venenstauung hi e r ni cht erwartet werden dar f
e ine
B ei
wurde in diesem Versuche die Arbeit de s linken Ventrikels
verstärkt Als Folge hievon sieht man den Aortendru ck A steigen gleich
zeitig den Druck im li nken V or h o f e l Vh sowie in der P ulmonalarte r ie
P A sinken und das L un g e nvol um L kleine r w e r d e n Geben wir diesem Ver
dass i n dem ersten Abschnitte desselben d i vor der
s uche die D eutung
Verstärkung der A rb eit des linken Ventrikels letzterer vergleichsweise in
s u f fi c i e nt gewesen sei
s o würde derselbe d ar t hun
dass durch die e i nt r e
t ende S uf fi c i e nz desselb en relativ günstigere Kr e i s l auf v e r h äl t ni ss e herge
die nam entlich z ur Verkleinerun g der Lun ge d i z um
s tellt wurden
Wegfalle d e r die D y spno e b efördernden Ursachen füh rten
Die eingehende U e b e r l e gun g ergibt dass wir wie früher d i e Mitral
i n suf fi c i e n z auch die Mi t r al s t e n o s e n i n zweierlei Formen die allerdings
nur in q uantitativer B eziehung von e inan der verschieden sind d i in starke
und schwache trennen müssen J ede dieser beiden Formen k ann wi eder
wie w i r ge sehen haben unter m annigfachen Variationen auftreten die
durch das j eweilige Verhalten der b eid en Ve n trikel bedi n gt werden Diese
Variationen selbst können wieder im Laufe der Zeit resp e ctive im L aufe
der Leb e nsdauer we chseln wenn selb stverständlich vorausgesetzt dass die
Art d e r S t e no si r ung sich gl e i chbl e i b t die Function der Vent r ikel ein e
A e n d e r ung in günstigem oder ung ü n stigem Sinne erfährt
E i ne tiefere klinische B etrachtun gsweise muss also auf die Möglich
k e i t dieser verschiedenen Variationen Rücksicht ne hmen Die L ehre von der
C o m p e n s a t i o n und C o m p e n s a t i o n s s t ö r u n g ist dieser B e t r a cht un gs
weise geradezu hinderlich Denn ganz abgesehen d avon dass sie auf rein
s p e c ul at i v teleologischem Boden steht weil sie die H y p ertrophie nicht bloss
a l s nothwendi g eintretende Wirkun g einer Schädlichkeit
sondern zugleich
a l s eine Ursache auffasst die diese Schädlichkeit beseitigt führt sie bloss zu
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9
*
II I
1 32
A
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b s ch ni t t
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der ganz all gemeinen Trennung zwischen c o m p e n s i r t e n und n i c ht c o m
Diese
Trennung
kann
ab
er
nur
wenn
man
e n s i r t e n Kl ap p e n d e f e ct e n
p
sie mi t j ener vergleicht die wir hier wie früher d i bei der Mi t r al i ns uf fi
durchgeführt hab e n als eine ganz ob erflächliche b ezeichnet werden
c i e nz
I ch will noch schliesslich die Vorgänge in Erwägung ziehen die
auftreten können wenn eine Mi t r al i ns uf fi ci e nz sich mit einer Mi t r al st e n os e
Diese Erwägung scheint mir deshalb am P latze weil b ekannt
co mbi ni r t
lich gerade diese C ombination am Kr ank e nb e tt e sehr häufig zur B e ob a ch
tung kommt ; sie soll wie der an einen Modellversuch anknüpfen der
d urch b eistehende F i g 1 7 i l l ust r i r t ist
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Fi g
A
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l
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V72
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PA
Bei j w urde hier eine Mi tr al i n s uf fi c i e n z erzeug t Es sank wie imme r
hiebei d er Aortendruck A es stieg der Druck im linken V o r h of e l V72
unter Ausbildung hoher der Regurgitation e ntspre chender Schwankungen
auch das Volum der L unge L wurde grö sser ; desgleichen stieg der Druck
der P ulmonalarterie P A Der Druck im re chten V o r h o f e r V71 zeigte ein
deutliches Sinken
Als nun b ei
die im Modelle dem A t r i um ve nos u m des linken Her
zens entsprechende S t elle s t e nosi r t wurde stieg der Aortendruck A der
Druck im linken V or h o f e l V72 und in der P ulmonalarterie P A sank
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III
1 34
A
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b s ch n i t t
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einer c o m p e n s a t o r i s c h e n E i nr i cht un g zu Eine solche C omp ensation ist als
ei ne rein mechanische aufz ufassen Sie hat gewissermassen den S i nn einer
we nn auch nicht vollst ä ndigen so wenigstens unvollst ändigen Rep aratur
ein e s Gebrechens Die de r artige C omp ensatio n ist nicht i m Entferntesten
mi t j enen zu vergleichen die ich früher ausei nandergesetzt habe
Denn
di ese b er uhen auf gewissen E i ge nt h ü ml i chk e i t e n der organischen Substanz
des Herzens und der n ervö sen App arate desselben sowie auf d er Ver
bindung derselben mit dem C e nt r al n e r ve nsyst e me die rein mechani sche
Natur d e r ersteren ergibt sich aber schon klar aus dem Umst ä nde dass
wi r di e Art und Weise wie sie zu Stand e kommt
am Kreislaufmodelle
nachahme n kö nnen
Der Hinzutritt einer Steno se z u eine r Mi t r al i ns uf fi ci e nz kann eine
C ompensation s ch a l f e n ab er das Umgekehrte kann unmögl ich stattfinden
Denn wenn nac h einer reinen Stenose no ch eine Mi t r al i ns u f fi ci e nz sich
ausbildet so muss begreiflicherweise die Störung eine grössere werden
E benso selbstverständlich ist e s dass sehr starke Mi t r al st e no s e n in j edem
Falle ob sie nun für sich allein bestehen oder ob sie sich mit einer
Mi t r al i nsuf fi ci e n z vereinigen schädlich wirken müs s en
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IV
I ns uf fi c i e n z d e r
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A
or
t e nk l a p p e n
.
Wir wollen b e hufs Erl äuterung der hier stattfindenden Vorgäng e
wie de r zunächst an den Modellversuch anknüpfen Man erzeugt an dem
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Fi g
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18
.
A
l
V72
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.
L
PA
r
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V72
.
Kreislaufmodelle eine Ins uf fi ci e nz der Aortenklapp en wenn man den an
dieselben vorb eiziehenden Nebenweg ö ff net
,
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IV
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Insuf fi ci e nz d e r
A
or
t e nkl a p p e n
1 35
.
Ein solcher Versuch ist durch vorstehende Fig 1 8 il l ust r i r t
Das Zeic hen IV m ar k i r t die Zeit zu welcher die A o r t e ni ns uf fi ci e nz
erzeugt wurde Man sieht wie der Aortendruck A von seiner ur sp r ü n g
lichen Höhe absinkt Noch markanter als dieses Abs i nken ist die b e t r ä cht
liche Vergrösserung der P ul ss chw ankung e n Diese Vergrö sserung ist das
deutlichste Merkmal der A o r t e nkl app e ni n suf fi ci e nz Sie entsteht dadurch
dass die Flüssigkeit welche b ei d er S y stole des linken Ventrikels in die
Aorta und weiterh i n in die Arterien etc eingetrieben wird b ei de r Dia
stole desselben dur c h den geöff neten Nebenweg wieder zum grossen Theile
in den Ve ntrikel zurückströmt Die Flüssigkeit p endelt hier in d e n G e
f ä s se n hin und her
Während sonst d i solange die Aortenklapp e
schliesst die s y stolische Anfü llung der Arterien nur eine geringe P uls
erhebung hervorruft die dadur ch dass d i e Flüssigkeit gegen die Venen
ab fl i e s st s ich in ei ne ebenfal ls geringe Senkung verwandelt wird hier z u
nächst die diastolische Se nkung grö sser weil die Flüssigk e it nicht bloss
gegen die Vene n s ond e rn auch gegen den link en Ventrikel sich entleert
die Gefässe also mehr zusammenfallen als sonst und d i e s yst oli s ch e E r
hebu ng wird grösser weil die Füllung des Ventrikels eine gr össere wurde
und zwar desh alb weil derselb e nun von zwei Seiten her vom linken Vor
hofe un d v on den Gefässen gesp eist wird Trotz dieser reichlicheren Füllung
des linken Vent rikels wird aber die mittlere Füllung und infolge dess en auch
der mittlere Druck i n den Gef ässen nicht grösser sondern kleiner was b e
weist dass der Abfluss aus denselben gegen die Venen und den linken Ven
t r i k e l f ortdauernd den Zufluss zu ihnen aus dem linken Ventrikel üb erwiegt
Die stetige vermehrte Füllung des linken Ventrikels muss den mittleren
Druck in demselb en steigern und auf dieser Steigerung beruht auch die
Steigerung des Drucks im linken V or h o f e ; denn dem Einströmen der
Flüssigkeit von hier aus in den linken Ventrikel ist ein grössere r Wider
stand erwachsen Diesem grösseren Widerst ä nde entsprechend gelangt
vom link en V or h o f e aus weniger Flüssigkeit als sonst in den linken Ven
t r i k e l und die grössere Füllung de s linken Ventrikels wird also w i e man
sich vorstellen muss weit mehr durch den Rückstrom aus den Gef ässen
als dur ch den Zufluss aus dem linken V or h o f e erzeugt Der G e s ammt e ff e ct
einer A or t e nkl ap p e ni nsuf fi ci e n z besteht also wieder wie in den früheren
Fällen d i b ei der Mi t r al i nsuf fi ci e nz und bei der Mi t r al st e no s e darin
dass der linke Ventrikel weniger aus seinem Reservoir schöpft demzufolge
auch weniger Flüssigkeit und unter geringerem Drucke in die Gefässe
befördert d i dass der N ut z e ff e c t seine r Arb ei t verminde r t wird Die
weiteren C o n s e qu e n z e n soweit sie die Druckänderungen die G e s chwi n d i g
ergeb en sich
k e i t des Blutstromes und die B l ut v e r t h e il ung betre f f en
hieraus von selbst Sie sind die gleichen wie früher nur graduell von
denselb en verschieden d i wesentlich geringer Denn wie wenigstens
der Modellversuch im Vergleiche mit den früheren Versuchen lehrt e r
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III
1 36
A
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b s ch ni tt
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zeugt die h o ch gr a d i g st e A o r t e nkl app e ni nsuf fi ci e n z eine verhältnismässig
geringe Drucksenkung in der Arterie eine verhältnism ä ssig geringe Druck
ste i gerung im linke n V or h o f e l V 72 und eine v e r h äl t ni s ma s s1 g g e r m ge
V o l um ve r kl e i n e r un g der Lunge L
Auch die Drucksteigerung in der P ulmonalarterie P A ist entspre chend
der geringen Drucksteigerung im linken V o r h o f e eine sehr geringe kaum
m erkliche
Der Druck in den Venen resp ective dem rechten V o r h o f e r VI2
aber erfä hrt eine de utlic h e Senkung die wieder der geringeren Füllung
der Arterien entspricht
Es h at also hier keine so beträchtli che Umwälzung der Flüssigkeit
aus dem Gebiete der Arterien in das der L ung e ng e f ä s s e und dem linken
V or h of e stattgefunden wie früher d i b ei der starken Mi t r al i n s u f fi ci e nz
und d er starken Mi t r al st e n o s e
I n d em betreffenden T h i e r ve r su ch e der nicht anders angestellt
werden kann als dass m an die Aortenklapp en d ur ch st o s st o der zerreisst
b egegnet man der S chwierigkeit dass dieser Eingriff schwer ausführbar
ist ohne dass man die sensible n Nerven des Endo cardiums reizt Diese
Reizung indem sie wie m an annehm en darf wie diej enige anderer sen
si b l e r
Nerven zur Ste i gerung d es Blutdrucks führt ist im Stande das
Resultat des T hi e r v e r s u ch e s so zu gestalten dass man fast gla ube n
könnte zwischen den mechanischen Vorg ä ngen des Kr e i sl auf m o d el l e s
und denen des t hi e r i s ch e n Kreislaufes b estehe ein grosser Unterschie d
Sehr häufig sieht man nä hml i ch n ach Z erreissung der Aorte nklappen
sich
d e n arteriellen Blutdruck nicht wie z u erwarten ist sinken s
/ ondern
gleich bleib en und sog ar ste i gen D as hat zur Aufstellung einer besonderen
T h eorie Veranlassung gegeben der The orie der sogenannten R e s e r v e
k r a f t des H erzens Diese R e s e r v ek r af t sollte b ei Klapp enfehlern den Verlust
ausgleic h en den derselb e mit B ez u g auf die G e f ä s s f ü l l ung hervorr uft Diese
sogenannte Re s e r ve kr af t d i e den Aortendruck bei Ins uf fi ci e nz der Aorten
klapp en im T hi e r ve r su ch e nicht absinken lässt die selbst noch ein U e b r i ge s
zu thun vermag d i ihn in die Höhe treibt ist ab er nichts anderes als
die Wirku n g der früher erwähnten Reizung der sensiblen N erven des
Herzens Wenn man den Versuch nur vorsichtig genug anstellt so dass
diese Reizung möglichst vermieden wird dan
n stimmt er auch vollständig
wie d i e früheren mit dem Modellversuche d i es sinkt allerdings nicht
in hohem Grade der Druck sowohl in den Arterien als in den
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h e r wäh ne n d ass i n d e n T h i e r ve r su ch e n i n d e n e n
m a n e i n e Mi t r a l i nsu f fi ci e n z a ll e r d i n g s n i ch t d ur c h Z e r r e i ssun g d e r Kl app e n s ond e r n
i n an d e r e r s ch on e n d e r W e i se e r z e ug t sow i e i n d e m V e r s u ch e i n d e m m an d i e M i t r a l
d i e se v e r m e i nt li ch e Re s e r v e
s t e n os e d u r c h e i n e O b t ur a t i o n d e s li n k e n V o r h ofe s e r s e t z t
k r aft ni ch t z u e nt d e ck e n i s t I ch hi n a l so d e r M e i n ung d ass m an d i e se l be r uhi g ad
ac t a l e g e n d a r f A u c h oh n e d i e s e l b e l asse n si ch w i e a u s d i e se r D ar s t e ll un g h e r v or g e h t
a ll e V o r g ä ng e b e i H e r zfe hl e r n z w an g l os e r k l ä r e n
I ch mö ch t
e üb i g e ns
r
no c
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III
1 38
.
A
b sc h n i t t
.
Die H y p e r trophie des linken Ventrikels bei der A or t e ni ns uf fi ci e nz
kann noch auf einer anderen Ursache beruhen al s der eb en b eleuchteten
Es darf n ä hm l i ch n
i cht üb ersehen werden dass die A or t e ni ns uf fi ci e nz sich
ni cht immer durch e nd o car d i t i sch e P rocesse entwickelt
wie dies in der
Regel be i der Mi t r al i ns uf fi c i e nz und der Mi t r al st e nos e gesc hi eht Sie kommt
vielmehr sehr häufig durch sogenannte sklerotische P rocesse d i durch
sklerotische A uf l ag e r ung e n zu Stande Derselbe sklerotische P rocess der
zuletzt die Aortenklapp en ergreift kann schon lange vorher die Wand
der grö sseren und kleineren A r terien starr d i weniger ausdehnbar g e
macht d h er kann den allgemeinen Widerstand in der arteriellen
Strombahn e r höht hab en E ine solche Erhöhung des Widerstandes muss
zunächst wie sc h on früher auseinandergesetzt wurde die Accommodation
des l inken Ventrikels in Anspruch n ehmen und im weiteren Verlaufe zur
H yp ertrop hi e desselben führen Mit anderen Worten die A o r te ni ns uf fi ci e nz
kann sich zu einer Z eit entwickeln wo schon das linke Herz beträchtlich
hyp e r t r o phi r t war und in einem solchen Falle wi r d sie nur daz u beitragen
können es auch zu erweitern
Aus diesen Erwägungen ergibt sich dass in Fällen wo di e Ao r t en
i ns uf fi ci e n z sich im Gefolge einer A r t e r i e n skl e r o s e entwickelt der arterielle
Blutdruck ho ch sein kann während e r in solchen wo derselben ein e E ndo
carditis v o r he r gi e ng niedrig sei n muss Ein höherer Blutdruck im ersteren
Falle besagt ab er nicht d ass infolge der A o r t e ni ns uf fi ci e nz der Blutdruck
nicht niedriger wurde sie besagt nur dass der Ausgangspunkt ein viel
höherer gewesen ist Nehmen wir b eispielsweise an wir begegnen b ei
"
einer A or t e ni ns uf fi c i e nz einem Blutdrucke von 1 60 mm H g so würde die s
b edeuten d ass derselb e vorher durch d i e A r t e r i e nskl e r o se allein auf eine
Höhe von circa 1 80 —2 00 gesteigert w
ar ; b egegnen wir ab er in ein em
anderen Falle einem Blutdrucke von nur 1 00 mm H g so dürfen wi r a n
nehmen dass e r vorher etwa 1 30 —
1 4 0 mm H g betragen habe
W eitere U e b e r l e gung e n über die E i nth e i l ung der A o r t e ni nsuf fi ci e nz
i n verschie dene Formen wären nur eine Wiederholung j ener die ich frühe r
angestellt habe und ich kann dieselben füglich dem L eser selbst über
lassen
I ch w i ll nur schliesslich noch mit einigen Wo r ten auf Fig 1 8 zurück
kommen Hier bedeutet
eine Verstärkun g der Arbeit des linken Ven
t r i k e l s mit der wie man sieht der Aortendruck A steigt
dagegen der
Druck im linken V o r h o f e l V72 sinkt und das L ung e nv ol um kleiner wird
Dieser Versuch soll wie die analoge n die ich frühe r angeführt und b e
die Vorstellung erleichtern dass bei günstiger Arbeit des
s p r oc h e n habe
linken Ventrikels sich auch die Kr e i sl auf ve r h äl t ni sse insofern sie die
Blutfüllung d e r Lunge beeinflu s sen günstige r gestalten müssen
.
,
,
.
,
.
.
,
.
,
,
,
.
.
.
.
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‚
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.
.
.
,
,
,
,
,
,
.
V
A
.
or
t e n st e n ose
V
A
or
I 39
.
.
t e ns t e no se
.
Wenn man am Kreislaufmodelle die Aorta nahe der Aortenklapp e
so beobachtet man die folgenden A e nd e r un ge n welche die b ei
stehende Fig 1 9 i l l u st r i r t D e r P feil t b ezeichnet die Zeit zu der die Steno
sirung vorgenommen wurde durch die Marke
wird wie ich gleich hier
s t e n o si r
t,
,
.
,
.
,
,
Fi g
19
.
.
l
.
V72
.
PA
r
.
V 72
.
erwähnen will die Stelle bezeichnet die einer Verst ä rkung der Arb eit des
linken Ventrikels die nach der S t e no si r u ng vo r genommen wurde entspricht
Man sieht hier den D r u ck ‘i n der Aorta A sinken D er Druck im
linken Vo r h of e l VI2 zeigt nur eine unerhebliche Steigerun g und der
Druck in der P ulmonalarterie P A ändert sich kaum Dagegen ist die Ver
r ö s s e r un
des
L
un e nv ol u m s L deutlich ausge sprochen
ebenso
das
Sinken
g
g
g
des Drucks im rechten Vor h o f e I ch will gleich hier eine zweite Fig 2 0
folgen lassen wo ebenf alls der P feil t das Hervo r rufen einer Aortenstenose
b edeutet und wo bei
die Arbeit des re chten Ventrikels verstärkt wurde
I n dem letzteren Falle war die S t e no si r ung stärker wie früher Die
Senkung des Aortendrucks A ist auch eine grö ssere I m U e b r i g e n aber
sind die Ver änderungen die gleichen wie früher Auf die Stellen von
angefangen werd e ich später zurückkommen
Die S te nosi r un g der Aorta hat im Grunde genommen nur die B e
deutung eine s erhöhten Widerstandes der sich der Entleerung des linken
,
,
,
,
.
.
.
.
.
,
.
.
,
.
.
.
.
.
,
III
1 40
Fi g
A
.
b s ch ni t t
.
Ventrikels entgegenstellt sie muss
also mit einigen Ausnahmen in
A
ähnli cher Weise wirken wie die
schon b esprochene C omp ression
der Bauchaorta Hinter der steno
der
si r t e n Stelle muss zunächst
Druck steigen Bei d er Aorten
compression umfasst dieselb e das
Bereich der nich t c o mpr i mi r t e n
Gef ässe und den linken Ventrikel ;
hier wo di e S t e no si r ung ganz
7 V 72 nahe dem linken V e nt r ik e l l i e gt
kann die Drucksteigerung nur in
e iner k u rzen Stre cke derselben
d i zwi schen der Klapp e u n d
L
der Stenose und im linke nVen
ihre Wirk ung geltend
t r ik el
P A
machen Es muss wenn die
Acc
om
odation
des
linken
Ven
m
V h_
nicht hinreicht dessen
t r ikel s
C ontra ction vollständ i g zu e r
halten s o dass durch die verengte Stelle der g e s am mt e Inhalt desselben
e ntweichen kann zu einer Ins uf fi ci e nz des linken Ventrikels kommen
und im Anschl ü sse hieran zu einer Stauung der Flüssigke it im linken
V o r l i of e
kurz zu den A e n d e r ung e n di e j a schon vielfach besp rochen
wurden und die auch der durch die F i g 1 9 und 20 i l l ust r i i t e Modell
versuch aufde ckt
Der T hi e r v e r su ch spricht im gleichen Sinne Wenn man nä hml i c h
um d i e Aortenwurzel eine F a d e n s c hl i nge legt und mittelst dieser dann die
selb e zusc hnü r t so sinkt wie im Modellversuche der Druck in der Aort a
o ff enbar deshalb weil der linke Ventrikel durch die verengte Stelle hin
durch der A o r t e nb ahn nur wenig Blut zuführen kann e s sinkt aber auch
zugleich der Druck in den
Dies e s Sinken ist umso mehr ein
B eweis für die m angelhafte Füllung des A or t e ng e b i e t e s als j a wie w i r
von früher wissen die Arterien die Fäh i gkeit besitzen ihren Inh alt in
die Ve nen zu treiben Infolge dieser Fähigkeit sahen wir b ei der Aorten
compressio n j a den Venendruck steigen Hier steigt er nicht sondern
.
20
'
,
.
.
,
e
,
,
.
.
,
,
.
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,
,
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,
.
.
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,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
.
Man
d i e sem V er such e
d e s B e so nd e r
en
V o r s i ch t b e o b a c h t e n m i t
d e m L i g at u r s t ab e d e r d i e Fa d e nschl i ng e h ä l t n i c h t a u f d i e P u l mona l a r t e r i e
d i e ja
i n un m i t t e lb a r e r N äh e d e r A or t e n w ur z e l li e g t z u s t o s se n D e nn d i e g e r i ngs t e C om
p r e ssi on d e r l e t z t e r en r e i ch t s ch on h i n d e n D r uc k i m r e ch t e n V o r h of e u n d i n d e n
V e ne n z u m S tei gen z u b r in ge n D i e se s S t e i g e n b e r uh t a b e r d a nn ni ch t a uf d e r A o r t e n
s t e nosi r u n
s o nd e r n a uf d e r
g l ei c hz ei t i ge n C o mp r e ssi on d e r P ul monal ar t e r i e
m uss b e i
,
d ie
,
,
,
,
.
,
.
o'
O
7
.
III
1 42
.
A
b sch ni tt
.
Auf eine b esondere Discussion der verschiedenen möglichen Formen
und Variationen d a rf ich wohl auch hier verzichten und kann dieselb e
dem Leser überlassen
I ch will nur hier noch die C ombin ation einer A o r t e nkl app e ni ns uf fi
Als G rundlage soll wieder ein
c i e nz m i t einer Aortenstenose b esprechen
Modellversuch dienen d er durch nachsteh e nde F i g 2 1 veranschaulicht ist
.
.
.
.
,
Fi g
.
21
.
A
l
.
V72
.
P A
r
.
V 72
.
I n dem b etre f fenden Versuche wurde zuerst eine A or t e nkl app e ni n
und während des Bestehens derselben eine Stenose d e r
s uf fi ci e nz erzeugt
Aorta hinzugefügt j bedeutet den Eintritt d er A or t e nkl ap p e ni ns uf fi ci e nz
die der Stenose Der Erfolg diese r C ombin ation unterscheidet sich w e
den wir früher bei der C ombination einer Mi t r al i n
s e nt l i ch von j enem
i t r al st e no s e kennen gelernt hab en Dort trat ein e
s uf fi ci e n z mit einer M
A r t von rein mechanischer C ompensation ein hier beobachten wir das
G e ge nt h e i l d i eine Summe von A e nd e r ung e n die wir in Hinblick auf
deren biologische B edeutung als schädlich bezeichnen müssen Denn es
sinkt nach d e r Stenose d e r Arteriendruck A no ch tiefer ebenso steigt der
Druck im linken V or h o f e 7 V72 und in der P ulmonalarterie höher und
auch die Lunge w ird grö sser
,
,
.
.
,
.
,
,
.
,
.
.
,
.
.
.
VI
.
C om bi ni r t e Kl app e nfe hl e r
d es
li nk e n V e nt r ik e l s
143
.
Dieser Unterschied begreift sich leicht wenn man bedenkt dass
dort die Mi t r al st e n o s e die Füllung des linken Ventrikels begünstigte w äh
rend hi er die Füllung des Arteriens y stems durch die Stenose der Aorta
noch ungünstiger ausfällt als sie es durch die Ins uf fi ci e n z der A or t ak l ap
p en allein gewesen ist
,
,
,
,
.
VI
.
C o mb i ni r t e Kl a p p e nf e h l e r d e s l i nk e n V e nt r i k e l s
I ch hab e in dem Früheren b ereits von der C ombination der Klap pen
läsion der gleichen 0 stien d i von der C ombination e i ner Mi t r al i ns uf fi ci e n z
mit einer Mi t r al st e n os e sowie von d e r C o mbination einer Aortenklappen
i n suf fi ci e nz mit einer Ao r tenstenos e gesprochen und will nun noch Einiges
üb er j ene Art von C ombination b emerken wo Läsionen d e r Klapp en ver
So kann sich
s ch i e d e n e r 0 stien des linken Vent r i kels zusammen a uftreten
d i e Mi t r al kl ap p e ni ns uf fi ci e nz mit der A o r t e nk l app e ni ns uf fi c i e nz und Stenose
ode r mit b eiden z 1i
Fi g
gleich und es kann
A
sich die Mi t r al st e nos e
desgleichen mit d e r
Aortenklappen
i ns uf fl ci e nz und Ste
nose und w ie der mit
b eiden zugleich com
,
.
.
,
,
.
,
,
b i ni r
en
.
Es kann aber
no ch die weitere
C omplication sich e r
geben dass die com
b i ni r t e n Klapp en
fehler eines O stiums
mit denen des an
deren O stiums z u
,
l
.
V7,
’
s am m e nt r e fl e n
.
Als Beispiel für
eine derartige C om
bination führe ich in
der Fig 2 2 j ene an
wo eine Mitral
,
.
kl app e ni n s uf fi ci e nz
mit
einer
Aorten
kl app e ni n s uf fi c i e nz
und in der Fig 2 3
j ene wo eine Mitral
.
,
L
PA
.
III
1 44
.
b sc h ni t t
A
i ns u f fi c i e n z mi t
.
einer Aortenstenose c o mb i ni r t erscheint In beiden Figuren
bezeichn et die S telle wo die Mi tr al i ns uf fi ci e nz und
j ene wo in dem
einen Falle die A or t e nkl app e ni ns uf fi ci e nz in dem andern die Aortenstenos e
einsetzte I n beiden Fällen sieht man was j a nach d e m bisher Vorgebrachten
.
,
,
,
,
.
Fi D
o'
.
A
l
.
V7I
.
AP
r
.
V72
.
nur zu erwarten ist dass die durch die Mi t r al i nsuf fi ci e nz he r vo r gerufenen
A e n d e r ung e n durch die A o r t e nkl app e ni ns uf fi ci e n z und Aortenstenose ver
stärkt werden Gleiches muss aller Voraussetz ung nach b ei den übrigen
oben erwähnten C ombi nati o ne n auftreten Hie r aus darf man den übrigen s
auch durch die klinische Erfahrung längst festgestellten Satz ableite n dass
Kl ap p e nl ä s i on e n verschiedener 0 s tien desselben Ventr ikels ein e grösser e
Schädlichkeit b edeuten
,
.
.
,
.
III
1 46
.
A b sch nitt
.
beobachtet lassen sich wenigstens leich t auf Grundlage des b esprochenen
T hi e r v e r s u ch e s erkl ären
Es darf wohl auch angenommen werden dass primäre Insuf fi ci e nz e n
des li nk en Ventri kels sich auf dem W ege einer Erkrankung die vorzugs
weise den linken V e ntrikel in seiner S t r u ct ur schä digt etwa einer einseitigen
M y o carditis oder einer einseitigen fettigen Degeneration ausbilden kö nn en
Häufiger dürfte die s e cun d ä r e Insuf fi ci e nz des linken Ventrikels sein
von der ich sp äter sprechen werde
I ch will hier nur no ch b emerken dass sich an derartige primäre
In suf fi ci e n z e n des linken Ventrikels unter Umständen e 1 ne re i n e H y p er
t r op hi e des rechten Ventrikels anschliessen kann W enn man aber bedenkt
dass Erkrankungen d es H e r zfl e i s ch e s sich nicht bloss auf einen Ventr ikel
beschr ä nken so wird man wohl weit eher erwarten dü r fen d ass diese
H y p ertrophie keine vollst ä ndige sein und dass sie auch mit einer Dila
I m U e b r i g e n hab en für dera r tige Fälle die
t at i on verbunden sein wird
gleichen Betrachtungen zu gelten wie für einen Klapp enfehler des linken
O stium s
.
.
,
,
,
,
.
,
.
,
,
.
,
,
,
.
,
.
V III
.
H e r z a r b e i t b e i g e r i ng e r e r
P r i mä r e U ng l e i c h mä s s i g k e i t d e r
K l ap p e nf e h l e r d e s r e c ht e n
L e i s t ung d e s r e c h t e n V e nt r i k e l s
H e r z e ns
.
.
Von den Vorgängen welche sich b ei einer vermindert en Arb eit des
rechten Ventrikels ausbilden gewinnen wir eine allgemeine Vorstellun g durch
den Modellversuch b ei dem die Arb eit des rec h ten Ve ntrik els si sti r t wurde
S Fig 6 Hier sinkt der Druck in der P ulmo nalarterie bis zur Nullinie
ab und es s t eigt der Druck im rechten V o r h of e der Druck im linken
V o r h of e aber sinkt und d as Volum der L unge wird kleiner Die E rhöhung
des D r ucks im rechten V o r h o f e b edeutet für den Abfluss der Flüssigkeit
aus dem grösseren A o r t e ng e bi e t e keinen Wide r stand hier steigt also der
Druck nicht er sinkt vielmehr weil der linke V o rhof und demzufolge der
linke Ventrikel weniger gesp eis t wird Dieselben Druckänderungen wenn
auch in ge r ingerem Grade müssen allen Erwart ens auftreten wenn die
Arb eit des rechten Ventrikels nur eine geringere wird
D a wie früher gezeigt wurde die Arb eit eines Ventrikels auch durch
Klapp enfehle r geringer wird so wollen wir hier sofort diese Vorgänge an
der Hand der b ezüglichen Modellversuche d i j ener in welchen Klappen
fehler des r echten Herzens erzeugt werden besp rechen I ch muss abe r
gleich hier b emerken dass ich dieser Besprechung nicht wie frühe r eine
andere die sich auf das gleichartige T hi e r e xp e r i m e nt bezieht folgen lassen
kann weil mir nach dieser Richtung keine Erfahrungen zu Geb ote stehen
Fig 24 entspricht einem Modellversuche in dem bei eine Ins uf fi
c i e n z der re chten V o r h o f s kl a
d
i
j
ener
die
der
i
d
al kl app e des
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c
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,
V III
.
P r i mä re U ngl e ic h m ä ssigk eit d H erz ar b e i t Kl app e nfe hl er d r e c hten Herz ens
.
.
.
.
1 47
Herzens entsp r icht vorgenommen Wurde B ei
wurde wie schon hier
erwähnt werden soll eine S t e no s i r ung d i ein der T r i cuspi d al st e no s e an
die Seite zu stellender Eingriff vorgenommen
,
.
,
,
,
.
.
.
Fi g
.
24
.
l
V ia
.
.
PA
Vh
Wi r sehen
.
zunächst d e n Druck in der P ulmonala r te r ie P A
sinken und den Druck im re cht en V or h of e Vh unter Ausbildung grosser
Schwankungen steigen Der Druck in der P ulmonalarterie sinkt weil der
rechte Ventrikel nur einen Theil seines I nhalts in dieselbe hineintreib t
ein ander er Th eil r e gur gi t i r t durch den geö ff ne t en N e b e nw e g an d e r Vor
h of skl app e vorbei in den recht en Vorhof und steiger t daselbst mit j eder
S y st ole den Druck dahe r auch die grossen Schwanku ngen
Es braucht wohl nicht des B esonderen auseinandergese tz t zu werden
dass d e r N ut z e f f e ct der Arbeit des rechten Ventrikels durch die Ins uf fi
c i e nz b eeinträchtigt wird
hi e r
.
.
,
,
,
.
,
.
10
*
II I
1 48
Im
A
.
bs ch nitt
.
li nk en V or h o f e l V12 sink t der Druck weil der rechte Ventrikel
weniger Flüssigkeit in denselben befördert und die L unge L die wenige r
gefül l t ist wi rd kleiner
Bis bi c her sehen wir durch die T r i cuspi d al i nsuf fi ci e nz die um ge
kehr ten Veränderungen eintre t en wie nach der Mi t r al i nsuf fi ci e nz B e i
letzterer stieg der Druck i m linken V or h o f e hi er sinkt er bei letzterer
sank der Druck im rechten V o r h o f e hier s t eigt er W ährend aber b e i
der Mi tr al i ns uf fi ci e nz der gesteige r te Druck im linken V o r h o f e sich bi s
in die P ul m on al ar t e r i e n forts e tz t e sehen wir dass hier die D r uck st e i ge
r ung im rechten V o r h o f e nich t eine Steigerung des D rucks in der Aort a
Folge h at
z ur
Dieser Unterschied e r klä r t sich wie schon fr üher betont wurde und
wie ich hier nochm als hervorheben will durch die verschiedene L änge un d
C ap a ci t ät der S t r om g e b i e t e d e r P ul m on al ar t e r i e n und des A o r t e ng e bi e t e s
Das kürzere und weniger Flüssigkeit fassende Stromgebiet der P ulmonal
a r terie wi rd n äh ml i ch auf Kosten d er A r t e r i e nf ü l l ung im G anzen stärker
gefüll t währ end d a s grö ssere Stromgebiet der Aorta auf Kosten d e r
Füllun g der L ung e nge f ä sse nur an seinem Venenende u nter höhere m
Drucke gefül lt werden kann während der Anfang desselben d i die Ar
der geringen Füllung des linken Vorhofes und des l inken Ven
t e r i en
t r ik e l s entsprechend auch nur in geringem Ma asse gefüllt werden
Hieraus ergäbe sich der allge me i ne Sa t z d a s s d a s G e b i e t d e r
P u l m o n a l a r t e r i e w o h l v o n S e i t e d e r P u l m o n a l ve n e n a u s d u r c h
R ü ck s t auu ng s t är k e r g e f ül lt w e r d e n k a nn ni c ht ab e r in gl ei c h e r
We i s e d i d u r c h R ü c k s t a u u n g d a s G e b i e t d e r A o r t a v o n S e i t e
d e r K ö r p e r v e n e n D e r a r t e ri e l l e T h e i l d e s A o r t e n g e b i e t e s k a n n
n u r d u r c h v e r m e h r t e n Z u fl u s s v o m l i n k e n Ve n t r i k e l h e r s t ä r k e r
g e fü l l t w e r d e n
Man kann diesen Satz der sich schon aus dem Modellversuche ab
leit en lässt wo die C ap a ci t ät der beiden S y steme des sogenannten grosse n
und kleinen Kreislaufs ni cht so sehr von e ina nder d ifi e r i r t auf den t hi e r i
sch en Kreislauf um so eher üb ertragen als a hie r die C ap acit ä t des Kö rp e r
als
ferne
e f ä s s e bi e t e s die des L un e n e f ä s s e bi e t e s bei weitem übertri f f t
r
g
g
g
g g
der Untersc hi ed zwi schen der E l a st i ci t ät der Arterien und Venen im
grossen Kr e i sl auf e ein viel grö sserer ist als der Unterschied in der Ela
s t i c i t ät der Lungenar t erien und Lunge nvenen
und als en d lich die Kö r p er
venen mit Klapp en versehen sind welche die Rückstauung des Blute s
gegen die O api l l ar e n hi ndern währ end die Lungenvenen bek anntlich d e r
Klapp e n entbehren
Wi r werden auf di e Bedeutung dieses Sat zes sp äter wieder zurück
kommen
Die Vorstellung über die A e n d e r ung der Fl ü s si gk e i t s v e r t h e i l ung nach
Erzeugu ng einer T r i c uS pi d al i ns uf fi ci e nz ergibt sich ohne w e i t e r s aus d e n
,
.
.
,
„
,
.
,
,
.
,
,
,
.
,
,
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,
,
‘
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,
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,
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.
,
.
.
,
,
’
,
,
,
,
,
,
.
"
.
I II A b s ch n i tt
1 50
.
.
zur allgemeinen C y a n o s e führen Diese letztere sowie die durch Venen
stauung hervorgerufenen E r scheinungen werden also bei dem klinischen
Bilde einer starken re1 nen T r i cuspid al i ns uf fi ci e nz in den Vordergrund t reten
Die nachfolgende Fig 2 5 b ezieht sich auf einen Mo dellversuch der
die Vorgänge bei einer T r i c u S p i d a l s t e n o s e d e m onst r i r t Sie sind wie
Der Dr uck in d e r
m an sieht die gleichen wie im früheren Versuche
Fi g 25
P ulmonalarterie P A sink t
und
es
steig
t
der
Druck
A
im rechten Vo r h of e r V12
letzte r er ab er ohne j en e
Schwankungen
w
ie
l V 7,
früher weil j a hier keine
Regurgitation in den
L
rechten Vorho f st att fi n
det sondern der Druck
daselbst d urch das e r
schwerte A b fi i e ss e n in
den re chten Ventrikel
ents
t
eht
Der
Druc
im
k
P A
linken Vor h o f e l VI2 sinkt
und eb enso wird d as
L unge nv ol um L kleiner
Auch d e r Druck in der
sinkt aus den oh
erwähnt en Gründen
Der Hinzutritt einer T r i cus pi d al st e no s e zu einer T r i cus pi d al i ns uf fi ci e n z
kann so wi e der Hinzutritt einer Mi tr al s t e n o s e zu einer Mi t r al i ns uf fi ci e n z eine
mechanische C omp ensation be wi rken Diese C ompensation erlä utert der A b
schni tt der Fig 2 4 der b ei beginn t Hier wurde zur bestehend en T r i c us
i
al i n s u f fi ci e n z eine T r i cu s pi d al s t e n o s e hinzugefügt Man sieht infolge dessen
d
p
den Druck in der P ulmonalarterie P A steigen und den Druck im rechten Vor
hofe r Vh sinken Die Lunge L wird etwas grösser und d a s Sinken des Drucks
im linken V o r h o f e l Vh sowie in der Aorta A erfährt eine Unterbrechung
Die k linischen Merkmale einer T r i c u s p i d a l s t e n o s e wären ein dia
d as man über dem rechten Ven
s t ol i s ch e s o der p r ä sy s t ol i s ch e s Geräusch
t r i k e l wahrnehmen müsste und deutlich e Schwellung der Halsvenen sowie
deutliche Leberschwellung Bezüglich der V e ne ns chw e l l ung muss erwähnt
werden dass sowie die L u n g e n s c h w e l l u n g infolge der Steigerung de s
i nt r at h o r a c al e n Drucks im Stande ist dieselb e zu erzeugen die L u n g e n
v e r k l e i ne r u n g dazu b eitragen kann diesel b e zu verringern Denn die
L un g e nve r k l e i n e r u ng vermindert de n i nt r at h o r a c al e n Druck und e r l e i c h
tert so den Abfluss des Venenblutes Diese Betrachtung gilt s e l b st ve r s t ä nd
lich f ü r alle Klapp enfehler des re chten Herzens
,
.
.
.
,
.
,
.
,
.
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.
.
VIII
.
Pr imä r e Ung leich m ä ss i gk e it d H erz ar b e i t Kl a pp e nfehl er d re chte n H erz e ns
.
.
.
151
.
Die Urs achen für die Ent stehung eine s Venen o der L e b e r pul s e s
fehlen hier
J ene Form von D y spno e die mit Cy anose einhergeht und wie früher
durch m angelhafte Füllung der L ung e ng e f ä s s e bedingt ist müsste auch
hier zur Entwicklung gelangen
Fi g 2 6
Fig 2 6 erl äutert die
Vorg ä nge eines Modell
A
versuches b ei denen eine
Ins uf fi ci e nz der P ulmonal
l
V
erzeugt
I
2
a r t e r i e nkl a
pp e
wurde Auch hier sinkt der
L
Druck in der P ulmonal
arterie und zwar so wi e
b ei der A or t e ni n suf fi ci e n z
unter
Ausbildung
s ehr
grosser P ul s s chw an
k un g e n
Diese grossen P ulmonal
PA
ar t e r i e n ul s e
entstehen in
p
derselben Wei se wie die
grossen P ulse der Aorta b ei
der A o r t e ni n suf fi ci e n z I n
Vh
T
diesem Falle sinkt der
mi ttlere Druck in der P ul
m 0 1 1 al a f t e i i e trotz der vo l lständigen Kl app e ni n su f fi c i e n z
d i trotzdem
der Nebenweg neb en der Klapp e ganz geö f fnet wurde nur sehr wenig
Dementsprechend steigt auch der Druck 1 m rechten V o r ho f e r Vh nur
sehr m ä ssig an der Druck im linken V o r h o f e l V h und in der Aorta A
ist gleichfalls nur um ein Geringes gefallen und auch das L un ge nv ol um
ist nur um W eniges kleiner geworden
U e b e r t r a g e n wi r dieses Resul t at des Mod e llversuches auf die k l i ni
schen Vorg änge so würde dies b edeuten dass eine I nsuf fi ci e nz der P ul
m o n al ar t e r i e nkl ap pe n keine bedeute nde Druckänderung und demnach keine
bedeutende A e n d e r ung der B l ut ve r th e i l un g hervorruft Es würden dem
zufolge j ene Merkmale durch welch e sich die Venenst auung und die
mang elhafte Blutfüllung der L ung e n g e f ä s s e kennzeichnen d i die S ch w e l
lung der Halsvenen der L eb er die mit Cy anose verbundene D y spnoe
D as klinische
n icht in ausgepr ä gtem Maas s e zur Erscheinung gelangen
Merkmal eines Geräusches das die Stelle des zweiten P ul m on al ar t e r i e n
tones einnimmt w ä re unter diesen Umständen von ents cheidend diagnosti
scher B edeutung
Von weit grös seren Veränderungen ist wenigstens im Modellversuche
die S t e n o s e der P ulmonalarterie begleitet Dieselben werden durch um
stehende Fig 2 7 i l l u st r i r t
.
,
,
.
,
,
.
,
.
.
.
,
.
‘
,
.
.
.
'
,
.
.
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.
,
.
,
,
.
,
,
,
.
,
.
,
,
.
.
.
.
.
.
III
152
.
A b s ch ni
tt
.
Der Druck in der P ulmonalarterie P A si nkt sehr stark ab und e s
stei gt auch deutlich genug der Druck im rechten V or k of e r Vh Ebenso
sinkt der Druck im linken V or h o f e l Vh be t rächtlich und auch das Volum
Fig 27
der Lunge L wird er h eblich
kleiner Ent sprechend sink t
auch der Druck in d e r
A
Aorta A
W enn auch im Leben
d
ä
n
e
de
artig
grosse
V
e
r
r
L V 1,
eine
Stenose
der
r un e n
g
begleiten
Ar t
ul mon a l i s
p
L
würden
so müssten im
klinischen Bilde die vorhi n
erwähnten Merkmale d e r
Venen stauung
sowi e die
Merkmale der verminder t en
Füllung
der
L un ge n g e f ä sse
PA
in auffälligerer W eise zu
T age t re t en
Die Stenose
selbst w ü rde sich durch ein
den ersten P ulmonalton e r
setzendes oder de n selb en
7“ V h
begleitendes Geräusch mani
,
'
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,
,
.
,
o
f
e st i r e n
.
IX
P r i mä r
he r
ab g e s e t z t e
A r beit beid e r
c o mb i ni r
te
V e nt r i k e l ,
K l a p p e nf e h l e r
b e d i ng t d ur
ch
.
I ch hab e unter V I dieses Abschnittes d i e
co mb i ni r
Klapp enfehler
der 0 stien des linken und r e chten Herzens auf Grundlage von Modellversuchen
besprochen und will hier nun in einigen Beispielen j ene C o mbi nat i o n e n
vorführen wo Klapp enfehler des linken sich mi t solchen des re chten ver
binden Diese Beispiele bezi e hen sich gleichfalls auf Modellversuche
A l s erstes B eispiel führe ich die C ombination einer Mi t r al i ns uf fi ci e nz
mit einer T r i cuspi d al i nsuf f i ci e nz an die durch Fig 2 8 i l l ust r i r t wird
B ei t wird eine Mi t r al i ns uf fi ci e nz erzeugt un d dieser b ei
eine
T r i cu s p i d al i n suf fi ci e nz hinzugefügt Durch ersteren Eingriff wird der Aorten
druck A zum Sinken d e r Druck im linken V o r h o f e l V/ zum sichtlichen
und der Druck in der P ulmonalarterie P A zu eben merklichem Steigen
gebracht D as L ung e nv ol um L wurde grösser und der Druck in dem rechten
V o r h of e r
Via sank
Von den Veränderungen die die T r i cuspi d al i ns uf
fi ci e nz b ei
erzeugte t r itt zumeist die Verkleinerung des L unge nv ol ums
ten
,
,
.
.
,
.
.
.
,
.
.
.
.
.
,
,
I.
III
1 54
.
A
bs ch ni tt
.
I m Grossen und Ganzen wird die C ombination einer Mi t r
al i n s u
f fi ci e n z
mit einer T r i cu spi d al in s uf fl ci e nz zu den gleichen Vorgängen führen wie
di e C ombination einer Mi t r al i ns uf fi ci e n z mit einer Dilatation und In suf
fl ci e n z d e s rechten Ventrikels
Ueber diese letz t ere habe ich aber früher
schon ausführlich gespro chen
Die klin ischen Merkmale einer c o mb i ni r t e n Mitral und Tricuspidal
i ns uf fi e i e nz b estehen ab gesehen von j enen die sich al s Folgen der ver
änderten B l utv e r t h e i l ung von selbst ergeben un d auf die ich ni cht mehr
zurückzukommen brauche in z w eierlei s y stolischen Geräuschen von denen
d as ein e üb er dem linken d as andere über d e m rechten Ventrik el gehört
wird Eine starke A c ce nt ui r un g des zweiten P ul m o n al t on e s ist hier nicht
zu er w arten weil j a doch der Druck in der P ulmonalarterie nicht nur
nicht erhöht sondern erni edrigt ist
Die eb en disc ut irte C ombination kommt sehr häufig z ur B eobachtung
Die Mi t r al i ns uf fl ci e nz ist hiebei in der Regel eine sogenannte organische
d h sie ist durch destructive Veränderungen der Klapp en infolge von
e n d o car d i t i s c h e n P r o ce s s e n entstande n
Die T r i cus pi d al i ns uf fi ci e n z welche die Mi t r al i ns uf fi ci e nz b egleitet
kann eb enfalls organischer Natur sein sie pflegt aber nicht selten wi e
man sich ausdrückt eine r e l a t i v e oder f u n c t i o n e l l e zu sein D er m an
e l h af t e
au f
Schluss
der
b
eruht
dann
nicht
T
r
i
u
i
a
l
n
m
h
c
s
d
kl
a
e
ä
h
l
i
c
g
p
pp
d e st r u ct i v e n Veränderunge n der Klapp en
sondern er ist entweder wie
man anni mmt durch eine Erweiterung des rechten A t r i o v e nt r i k ul ar r i ng e s
o der durch eine unvollständige oder ungleichmässige C ontraction der P apil
l ar musk e l n bedingt
Es kann n ä hml i ch vorkommen dass im Gefolge einer Mi tr al i n suf fl ci e nz
sich zuerst eine Dilatation und Ins uf fi ci e nz des rechten Ventrikels aus
bildet und dass erst diese zu ei n er relativen T r i c uspi d al i n su f fi ci e nz
A l s zweites B eispiel führe i ch in Fig 2 9 die C ombination e i ner Mi
t r al i ns u f fl ci e n z mit einer T r i c u s p i d al st e n o s e vor Die Mi t r al i n s uf fl ci e n z ent
stand bei C
die
hinzugefügt
An
d
en
T r i c us p i d al i n s uf fl ci e nz wurde bei
V
Vorg ä ngen die dieses Beispiel d e m o ns t r i r t ist b emerkenswert dass die
Stenose den Druck in der P ulmonalarterie P A nicht merklich al t e r i r t und
im Versuche nur dadurch kenntlich erscheint dass sie die P ulmonal
a r t e r i e n ul s e kleiner macht
Diesem Verhalten des Drucks in der P ulmonal
p
arterie P A entsp richt es vollständig dass der Druck im linken V o r h o f e
V72 sich eb enfalls auf gleicher Höhe erhält
l
Man sieht in diesem Falle auch zugleich die L unge nur um W eniges
kleiner werden und den Druck im rechten V o r h o f e nicht steigen
,
.
.
,
,
,
,
,
.
,
,
.
.
,
.
.
.
,
,
,
,
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,
,
,
,
.
,
,
.
.
,
.
,
,
,
,
,
.
,
.
.
.
.
el egen tlich s e i hi er b e me k t d a s ich i m A nsch l u s e a n e i ne o r g a n i s c h e
A o t e ni nsuf fi ci e n e i ne f u n c t i o n e l l e Mi t a l i ns uf fi c i e n
e ntw ick el n k ann In die e m
F all e ve a n l as t au ch d i e E w e i ter ung d e s l in ke n Ve ntrik e l
espe ctiv e d e s li n ken
A t r i o e n t i k ul a r i n g e s d i e S c hl i e ss ung su nf ä h i gk e i t d e Mi trali s
G
r
r
z
r
v
s
r
ss
,
s
z
r
r
r
.
s
r
.
,
r
s
IX
.
Pri mä r h era bgesetzte
A
r
b ei t b e id er
V entrik e l
1 55
.
Dieses Beispiel belehrt uns zunächst üb er die Möglichkeit dass die
durch eine Mi t r al i ns uf fl ci e n z hervorgerufenen Vorgänge durch eine Tri
e
belehrt uns ab er im
cu spi d al s t e n o se nicht wese ntlich al t e r i r t werden
,
s
,
A
l
.
V72
.
P A
Allgemeinen darüber dass bei einer C ombination von Klapp enfehlern des
rechten und des linken Herzens die vom Klapp enfehler des linken au s
gehenden Erscheinungen derart p r äv al i r e n können dass die vom Kl app en
fehler des rechten ausgehenden geradezu ganz verdeckt werden
D as folgende Beispiel durch Fig 80 il l u st r i r t zeigt uns die C ombi
nation einer Mi t r al i nsuf fl ci e nz mit einer I nsuf fl ci e nz der P ul m o n al ar t e r i e n
klapp e
Die durch die Mi t r al i ns uf fi ci e nz erzeugten Veränderungen sind wie
man sieht ganz dieselben wie sie die früheren B eispiele gez eigt haben
,
,
.
,
.
,
.
,
,
,
.
I II
1 56
.
A b s c hnitt
.
Es sinkt der D r uck i n der Aorta A er s t eigt im linken V o r h of e l Vh
un d in der P ulmonalar t e r ie P A
das L ung e nvol um L wird grösse r und
d er D ruck im rech ten V or h of e
V12 ni edriger
,
.
.
,
.
.
Fi g
.
30
.
l
.
Vh
.
PA
VII
.
D as
Hinzutreten der I ns uf fi ci e nz der P ul monal a r t e r i e nkl app e bei
verur sacht ein Sinken des Drucks in der P ulmonalart erie P A und es treten
hier die schon bekannten grossen P ul s s chw a nk unge n auf Mit diesem Sin
ken ist die Lunge L klein er geworden und auch der Druck im linken Vor
hofe l Vh ist abgesunken
Die Ins uf fi ci e nz der P ul m onal a r t e r i e nk l ap p e hat also hier die S t auungs
erscheinungen im kleinen Kr e i sl auf e zum Theile beseitigt sie hat aber den
Druck im r echten V o r h o f e nicht gest eigert was so zu deuten ist dass in
d e m Maa ss e als der rechte Ventrikel aus seinem Reservoir dem rechten Vor
hofe weniger schöpft auch weniger d emselben z ufli e s st Diese Deutung e r
scheint auch d ur ch d as gleichzeitige Sinken des Aortendrucks ge rechtfertigt
.
,
.
.
.
,
,
,
,
,
,
,
.
.
III
158
A
.
b s ch n itt
dass der Zufluss zum rechten V or h of e sich nicht derart v ermindert hat
dass der vermindert e Abfluss aus demselben gegen den rechten Ventrik el
nicht zum Vorschein gelangen könnte sondern dass hier g erade der ver
minderte Abfluss üb erwiegt ; es z eigt ab er auch dass die Füllung des rech
ten und des link en Vorhofes in einem gewissen Antagonismus zueinander
stehen Mit der grösseren Füll ung des rechten Vorhofes wird nämlich
die Füllun g des linken Vorhofes eine geringere Dieser A ntagonismus wird
übrigens durch die früheren Beispiele in anderer Weise b eleuchtet Denn
di ese lehren
dass umgekehrt die Füllung des linken Vorhofes sich nur
in gerin gem Grade vermindert wenn der Druck im re chten V o r h of e nicht
anstei gt also die Füllung hier keine grössere wi rd
I ch könnte die Z ahl dieser B eispiele no ch b edeutend vermehren I ch
will es ab er beim A ngeführtem b ewenden lassen Der Grund weshalb ich
dieselb en vorführte b estand j a nur darin zu zeigen wie se hr b ei Herz
fehlern Drücke B l ut v e r t h e i l ung etc va r ii r e n kö nnen W e r die Möglich
k e i t dieser Variationen sich vor A ugen hält der wird davor b ewahrt blei
b en be i der klinischen B etrachtung mi t allgemeinen Vors tellungen sich z u
frieden zu stellen
,
,
,
.
.
.
,
,
.
,
.
,
.
,
,
,
.
,
.
,
,
.
A ll g e me i ne B e me r k u ng e n z u r L e h r e v o n d e r s o g e na nnt e n C o m
p e ns a t i o n u nd C o mp e ns a t i o n s s t ö r ung d e r H e r z f e h l e r
.
I ch habe in den früheren Ab schni tten die sich mit den Herzfehlern
,
b eschäftigten gezeigt dass man die b eiden Hauptfragen worauf es b e
ruhe dass Herzfehler sei es ständig oder zeitweilig ohne oder mit B e
von
S
y
mp
t
omen
der
Stauung
im
grossen
oder
kleinen
l
e i t un
K
r e i s l auf e
g
g
b e s t e h e n un d verlaufen unter genauer Erwägung der Natur und Ursache
der Kreislaufveränderungen welche sie erzeugen zu beantwort en im
Stande ist ohne in dem einen Falle eine C o m p e n s a t i o n in dem a h
deren eine C o m p e n s a t i o n s s t ö r u n g annehmen zu müssen
D a ab er die Lehre von der C o m p e n s a t i o n und C o m p e n s a t i o n s
s t ö r u n g trotz ihres verhältnismässig kurz en Bestandes
in den Lehr
büche r n der V i e r z i ge r j ab re ist no ch nichts hievon aufzufinden so tiefe Wur
dass die Ausdrücke C o m p e n s a t i o n und C o m p e n s a t i o n s
z e l n gefasst hat
schon vollst ä ndig in den m e d i ci ni s ch e n Sprachgebrauch über
s tö rung
gegangen sind halte ich es f ür nö t hi g no chmals in übersichtlicher Weise
d arzuleg en welche T h at s a ch e n und welcher Gedankengang dieser L ehre
zu Grunde liegen und wo d urch sich die hi er vo r getragene A uf f a ssungs
weise von derselben unterscheidet
D i e s e Au ffa s s u n g s w e i s e ist wie ich gleich hi er hervorheben muss
k ein e n eu e si e b e an sp ru c ht im P r in cip e w e ni gst e n s n i cht e i n e n
s ol chen
We r t s i e b e d e u t e t n u r d i e R ü c k k e h r z u d e r ä l t e r e n
Au f fa s s u n g w e l c h e i n d e n H y p e r t r o p h i e n di e b e i d e n H e r z
,
,
,
,
,
,
,
'
,
,
,
,
,
.
,
,
,
,
,
.
,
,
,
,
,
,
X
.
A l lg Be me r k
.
.
z Lehre v d
.
.
.
sog
C o mp e nsa t i o n u C o mp e nsat i onss t ö r
.
un g
d Her zfehl e r
.
.
1 59
fe hl e r n e n t s t e h e n u n d d i e H e r z f e h l e r b e g l e i t e n n u r d i e W i r
k u n g d e s g e s t a u t e n B l u t s t r o m e s e r k e n n t Allerdings w ar ich b e
strebt diese ältere Auffassungsweise zu erweitern i ndem ich derselben
ausser den vorhandenen anatomischen Grundlagen neue exp erimentelle zu
ge ben suchte
Die L ehre von d e r C o m p e n s a t i o n fusst nun allerdings auch auf
der anatomischen T h at s a ch e der H y p ertrophie aber sie deutet dieselbe in
zweifache r Wei s e Die eine Deut ung lehnt sich an die frühere an d i
nach derselb en ist die H y p ertrophie ein Fo l g e z us t and ; die zweite geht
nicht von dieser T h at s a ch e selbst sondern von der andern T hat s a che aus
dass H e rz f ehler s y mptomlos oder wenigstens relat iv s y mptomlos ve r laufen
trachtet aber dieselbe mit der früheren in E i nk l ang zu bri ngen
A ber in welcher W eise ? Statt diese letztere ihrerseits gesondert zu
prüfen weist sie der H y p ertrophie eine Rolle zu die sie wie die früheren
U e b e r l e g ung e n z eigten durchaus nicht zu spielen vermag
Diese Rolle soll darin b estehen dass der h yp e r tr O phi r t e Ventrikel
wegen der grösseren Stärke und Schn elligkeit seiner C ontraction grössere
Blutm
engen in B ewegung setzt Sie v ergisst ab er ganz darauf dass diese
grösseren Blutme ngen auch da sein müssen und sie vergisst auch darauf
dass die Herzen nur contractile Abschnitte des Kre islaufs y s tems bilden
und dass deren Füllung nicht von der W andstärke dieser Abschnitte
sondern nur von d er Ge s chwindigkeit des Blut stromes an der betreffenden
Stelle d i von dem Verhältni sse zwischen Z u und A bfluss zu denselben
abhängt So soll beispielswe i se die mangelhafte Füllung des linken Ven
t r ik e l s bei der Mi t r a l s t e n o s e durch die verstärkte A rbeit des rechten
Ventrikels c o m p e nsi r t d i l n e 1 ne bessere verwandelt werden
Diese D eutung glaubt sich übrigens noch auf eine zweite That
sache stützen zu können auf die T h at s ach e n ä hml i ch dass b ei Sinken
des Aortendrucks der Venendruck steigt d i dass während der Aort en
druck im Sinken ist dem rechten V or h o f e und somit dem rechten Ven
t r ik e l mehr Blut zuströmt W äre diese T h at s a ch e richtig dann b esässe j a
wirklich der re chte Ventrikel j enes Plus von Blut das er durch seine
verstärkte Action dem linken Ventrikel zuführen könnte Schon die ein
fache U e b e r l e gung no ch mehr ab er der Modell und T hi e r ve r s uc h lehren
d a s s mi t d e m s i nk e n d e n A o rt e n dr u ck w o h l d e r D r u c k i n d e n
Lu n g e nv e n e n s t ei gt d a s s a b e r d e r D r u c k i n d e n K ö rp e rv e n e n
s i n k t Dieses Sinken des Venendrucks lehrt weiters die U e b e r l e gun g und
d e r Versuch wird eher durch die H y p er t rophie des rechten Ventrikels
b efördert und d e r Venendruck steigt erst dann wenn d e r rechte Ventri
kel trotz der H y p ertrop hi e i ns uf fi ci e nt wird I n diesem letzteren Falle rühr t
aber das Steigen des Venendrucks nicht von einer Beschleunigung des
V e n e nst r o m e s sondern umgekehrt von einer S t r omh e m mun g her
D i e L e hr e v o n d e r C omp e ns ati o n d e ut et al s o e i n e st h e i l s d i e
,
.
,
,
.
,
.
,
,
.
.
,
,
,
l
,
.
,
,
,
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,
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,
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,
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,
,
,
,
.
.
,
,
.
,
.
,
,
,
,
.
,
,
.
,
.
III
1 60
.
A bs ch n i tt
.
H yp e rt r o p hi e i n ei n e m S in n e in d e m s i e ni cht
g e d e u t e t w e r d e n d a r f s i e b e r u ft s i c h a n d e r s e i t s a u f e i n e T h a t
s a c h e d i e d i e U e b e r l e g u n g u n d d e r Ve r s u c h a l s e i n e n t h a t
s ä c h l i c h e n I r r t h u m a u fd e c k e n
I n neuerer Zeit hat die Lehre von der C omp ensation noch dur ch d i e
b esondere Aufs t ellung der R e se r v e k r a f t des He r zens eine Erweit erung
erfahren
Was für ein B ewandtnis es mit diese r R e s e r v e k r a f t hat hab e
ich s ch on früher d ar ge t han und es scheint mi r deshalb unnö thi g no ch
mals hierauf zurückzukommen
I ch brauche auch nicht no chmals zu wiederholen wi e der Ausfall
d e r S y mptome bei Herzfehlern ohne die C om p e ns at i o ns l e h r e zu erklä r en is t
D as Aufgeben der Lehre von d e r C omp ensation d e r He r zfehler b e
deutet selbstvers t ändlich auch d as Aufgeben d e r Lehre von der G e m pen
T h at s a c h e d e r
,
n
,
,
.
.
,
,
,
.
,
.
s at i o nss t ö r ung
.
Be quem allerdings ist
weil
sie
at i o n sst ö r un
e
n
s
p
g
E int h e i l un g d e r Herzfehler
führt Be quemlichk eit allein
und Erwägung
,
,
.
die Lehr e von der C omp ensation und C om
wie o ben bemerkt wurd e zu der e i n fa c h e n
in c o m p e n s i r t e und n i c h t c o m p e n s i r t e
darf uns aber ni cht von e i ngehende r P rüfung
,
XI
P
r
i mä r
e
.
I ns uf fi c i e nz d e r
V e nt r i k e l
.
Als p r i m ä r e I n s u f f i c i e n z bezeichne ich wie hier wiederholt sein
soll j ene wo die herabgese t zte Ar b eitsfähigkeit der Ventr ikel nicht du r ch
eine erhöhte Spannung deren I nhal t s als o s e c u n d ar he r vorgerufen wird
sondern auf Ursachen die in A e n d e r ung e n der H e r z sub s t anz selbst z u
s uchen sind b eruht
Eine solche A e n d e r ung kann man wie ich frühe r gezeigt habe vor
wiegend in d e r Muskulatur des l i nken Ventr ikels durch Verschluss d e r
A r t cor on a r aa e r zeugen
A e hnl i ch e n A e n d e r ung e n begegnet man im T hi e r ve r s u ch e nach to x i
schen Eingri ff en Durch gewisse Gift e wie D i g i t a l is S t r o p h a n t u s wir d
ni cht bloss wie früher dargelegt wurde die Arbeit des He r zens b egüns tig t
sondern auch geschädigt und zwa r tritt diese Schädigung e r st bei s t är
,
.
,
,
,
,
,
,
.
,
,
,
’
.
.
,
.
,
,
,
,
,
,
esagten kö nnte le ich t z u d e m Vor w ur f e
ver l e iten d ass ich Wor tf e cht e r e i t e i be i nde m ich nur stat t d e s g e l ä ufi g e n A usd r ucks
C o m p e n s a t i o n d e n m ind er g e l ä ufi ge n A us druck A c c o m m o d a t i o n e i nführe Dieser
nur d a nn gere chtfe r ti g t
V orwu f w äre ab er w i e J e d er e i nseh e n m u ss
w enn i ch d e r
d i e s ic h i m A ns chl ü sse a n di ese l b e e nt
A c c o m m o d a t i o n u nd d e H y p e rtr o p h i e
w ick e l t i rg end w i e e i ne c o m p e n s a t o r i s c h e B e d e u t u n g be i ge m esse n h ä tte E s h an
d el t s ich al so nicht um d i e A u s d r ü c k e C o mp e nsati on u nd A cc ommod ati on sond ern
d e n m an d ense l b en un ter legt
um d en S i n n
D ie
ob
erfl ä chlich e
B e ur t h e i l ung d e s G
r
,
,
.
r
,
,
r
,
,
.
,
,
,
.
III A
1 62
.
b s chni tt
.
Venendrucks noch einen andern G r uh d Die im linken Ventrikel sitzende
Blase kann nähml i ch indem sie das S ep tu m ve aat r acu l or u m gegen den
rechten Ventrikel hin drängt auch das L umen des l e t z t e r e n b e e i nt r ä ch
tigen wir h aben also in diesem Versuche nicht eine reine Ins uf fi c i e nz des
linken Ventrikels sondern die C o m b i n a t i o n e i n e r I n s u f f i c i e n z d e s
l i n k e n u n d r e c h t e n Ve n t r i k e l s a l l e r d i n g s m i t e i n e m U e b e r
w i e g e n d e r e r s t e r e n v o r u n s Diese wenn auch noch so geringe
durch Raumb e e n gun g erzeugte In s uf fi ci e n z des rechten Ventrikels macht
das Steigen des Venendrucks vollkommen begreiflich Dieses Steigen ist
eine S t auungs e r s ch e i nun g d i dasselb e ist nicht etwa dadurch bedingt
dass dem rechten V o r h o f e grö ssere Blutmengen zuströ m en Hievon kann
man sich übrigens auch dire ct durch den Versuch üb erzeugen Wenn
man nähml i ch nicht bloss den Venendruck s ondern auch den V e n e nst r o m
d i die Geschwi ndigkeit desselben misst dann überzeugt m an sich dass
d erselb e während des Herab sinkens des Aortendrucks langsa m er wird
W ä re der hohe Venendruck nicht eine S t auungs e r s ch e i nun g sondern durch
einen stärkeren Zufluss von Seite der Arterien bedingt gewesen dann
h ätte der V e n e n st r o m eine Beschleunigung erfahren müssen
Nach dieser Auseinandersetzung wir d man wohl begreifen weshal b
i ch früher die Möglichkeit zugab dass der Druck in der P ulmonalarte r ie
trotz der S t auung des Blutes im linken V o r h o f e nicht zum Steigen komme
I st nä hml i ch die Raum b e e ngung des rechten Ventrikels ei ne b eträchtliche
s o kann der re chte Ventrikel nicht j ene Blutmengen austreiben welche
n öt hi g sind um die P ul m o n al a r t e r i e n genügend anzufüllen ,
Die Ausnahmen die dieser T hi e r v e r s u ch zeigt sp rechen also nicht
im E ntferntesten gegen die mit Hilfe des Modellversuches auf ge s t e l l
ten Rege l n sie lassen sich vielmehr gerade auf Grundlage dieser Regeln
vollständig erklären Dieser T hi e r ve r s u ch ist aber auc h noch insofern
lehrreich weil er uns gewisserm assen d a s P aradigma für die Vorg ä nge
ab gibt die bei der C ombination der Ins uf fi ci e n z beider Ventrikel m i t
U e b e r wi e ge n der I ns uf fi ci e n z des linken zur Erscheinung kommen
Er
dient zuglei ch zur Unterstützung j ener B etrachtung die ich für ähnliche
Fälle gelegentlich der Klappenfe hler d es linken Herzens vorgebracht habe ;
er dient aber auch als Ausgangspunkt für die folgenden Versuche deren
B esp rechung ich vorher angekündigt hab e
I ch will zuerst die Wirkun gsweise des M u s c a r i n vorführen weil
üb er dasselbe gründliche exp erimentelle Studien vorliege n
Dasselb e verursacht einen Herzzustand der sich als H e r z k r a m p f
b ezeichnen lässt Dieser Herzkramp f b eeinträchtig t am meisten die dia
s t ol i s c h e
A usweitung des linken Ventrikels
welche den N ut z e f f e ct der
Arbeit desselb en herabsetzt d i bewirkt d ass derselbe die im linken
V or h o f e vorhandenen Blutmengen nicht vollständig während d e r Diastole
aufnim mt Dieser geringeren diastolischen Füllung entsprechend treib t
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XI
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Pr i mä r e
I ns u f fi c i e n z d e r
V
ent ik el
r
1 63
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er verhältnismä ssig wenig Blut in die Art erien H i e z u komm t no ch dass
das Muscarin auch die Schlagfre quenz des Herzens b edeutend v e r l ang
samt was ebenfalls eine Ursache der verminderten Herzarb eit sowie
eine Ursache der verminderten A r t e r i e nf ü l l ung und A r t e r i e nsp annun g ab
ut z e f f e ct der A rb eit des linken Ventrikels ä ussert
ibt
Der
verminderte
N
g
sich ab er nicht bloss in einer Erni edrigung des A rteriendruck s sondern
auch in einer und zwar sehr beträchtlichen Steigerung des Drucks im
l i nken V o r h o f e
An diese letztere Drucksteigerung sc hliesst sich die Entwicklung
j e n er L un ge nzus t än d e an die ich als L u n g e n s c h w e l l u n g und L u n g e n
s t a r r h e i t hier z uerst beobachtet hab e
I m weiteren Verlaufe des Versuches ko mmt es au ch zum L u n g e n
ö d e m al s dessen Vorstadium die erwähnten L ung e nz ust än d e zu gelten
ha ben
Der Dru ck in der P ulmonalarterie sinkt zwar Wegen der v e r l a ng
aber verhältni sm ä ssig viel weniger als
s amten Schlagfolge des He r zens
der Druck in den Arterien I st vor der Mu s c ar i ni nt oxi c at i on der Arterien
druck wie gewöhnlich 4 —
5 m al höher als der Druck in der P ulmonal
arterie dann e r r e i ch t i nf ol ge dersel b en der Druck in den Arterien nur
u ngefähr das Dopp elte des P uh non al ar t e r i e n d r u ck s d h d e r Druck in
der P ulmonalarterie h at eine r e l a t i v e Steigerung erfahren
D as Sinken des Drucks in den Arterien d as Steigen des Drucks im
linken V o r h of e die starke Füllung der L unge nge f ä s s e und die auf der
selben beruhende L ungenschwellung und L un ge nst ar r h e i t sowie die relative
Drucksteigerung in der P ulmonalarterie wären an und für sich nur im
Sinne einer durch Muscarin b ewirkten Verminderung der Arbeit des link en
Ventrikels
bedingt durch die mangelhafte diastolische Ausweitung des
s elben
aufzufass en wenn nicht der Versuch auch d ar th ät e dass z u
gleich der Venendruck eine Steigerung erfährt
Diese Steigerung i s t zum Theile wohl auf einen dur ch Muscarin
h ervorgerufenen Gefässkrampf zu beziehen der das Blut aus d e n A rt erien
in die Venen presst ; m an muss ihn aber auch auf die i ns uf fi ci e nt e A rb eit
d e s rechten Ventrikels zurückführen Denn es ist ni cht anzune h men dass
d as Muscarin die Muskulatur des re chten Ventrikels intac t läss t und in
d emselben nicht den gleichen Zustand d i einen Krampf der die d i a
s t o l i s ch e Ausweitung erschwert
scha f ft
Allerdings lehrt die I nspection dass der linke Ventrikel eines solchen
u nt er d e r Einwirkung des M u s c a r i n stehenden Herzens verhältnismässig
klein erscheint gegenüb er dem grossen stark aufgetrieb enen rechten Ven
t r i k e l Aus dieser A uf t r e i b ung des rechten Ventrikels lässt sich aber nicht
folgern dass di e Muskulatur desselben von der k r amp f e r r e g e nd e n Wirkung
Man muss vielmehr bedenken dass
d e s Mus car i n s nicht b efallen wurde
der Krampf des linken Ventrikels einen mächtigen Widerstand gegen das
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11
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III
1 64
A bs ch nitt
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Abströmen des Blutes au s d e m rechten Ve ntrikel erzeugte du r ch d en die
dünnere Wandung d es rechten Ventrikels trotz des Krampfes ihre r Mus
k ul at ur ausgedehnt werd en ko nnte ; m an muss ferne r bedenken dass diese
A usdehnung no ch mehr durch das Einströmen grösserer Blutmengen aus
d en sich cont r ahi r e nd e n Arterien in die Venen b egünstigt wurde An
di ese Erwäg un g lässt sich die Vorstellung knüpfen dass für den Fall
als wirklich der rechte Ventrikel ni cht ähnlich wie der linke Ventrikel
vom Mus c ar i nkr amp f e befallen würde die A uf t r e i b ung desselben no ch
viel stärker ausgefallen wäre
D a s M u s c a r i n e r z e u g t a l s o e in e p r i m ä r e I ns u f f i c i e nz b e i d e r
Ve n t ri k e l m i t Vo r w i e g e n d e r d e s l i n k e n
W e nn m an D i g i t a l i s in grösseren Dosen durch die Ve n a j ug ul a r as
ins Blut einbringt so folgt auf d as erste S t adium der günstigen Wirkung
auf das Herz von dem ich früher ausführ lich gespro chen habe ein zweites
in welchem man Erscheinungen beob achtet die eine schädliche E i nw i r
kung dieses Giftes auf das Herz erkennen lassen Der Arteriendruck sinkt
und der P uls wird arh y thmisch Der Druck im linken V o r h o f e steigt Ueber
das gleichzeitige Verhalte n des Drucks in der P ulmonalarterie b esitze ich keine
d i r e ct e n Erfahrunge n wohl aber bin ich im Besi tze von Erfahru ngen aus
denen sich mit Bestimmtheit ergibt dass sich in diesem Stadium der Zu
stand der L u n g e n s c h w e l l u n g und L u n g e n s t a r r h e i t ausbildet Wäh
rend nähml i c h in dem ersten Stadium d i dem Stadium der günstigen Digi
die betreffenden Ver
t al i swi r k ung die A t h mung des V e r s uch s t hi e r e s
suche sind an T hi e r e n angestellt die nicht cur ar i s i r t war en sondern
unter dem E i nflus s e der Mor p hi um n ar c os e sp ontan at hm e t en
sich i n
sofern günstiger gestaltet als b ei g l e i c h e r A t he m anst r e ngung g r ö s s e r e
L uftmeng e n von der Lunge aufgenommen werden wird die A t hm un g i n
dem zweiten Stadium der schädlichen D i gi t al i s w i r k ung e n eine schlechtere
Die Thiere at hm e n d y s p n o i s c h das heisst u n t e r v e r h ä l tn i s m ä s s i g
r ö s s e r e r A t h e m a n s t r e n g u n g g e l a n g t w e n i g e r L u ft i n d i e L u n g e
g
Die A t h mungs f ähi gk e i t der L unge ist also im e r s t e n Stadium gegen
die Norm eine b e s s e r e im z w e i t e n Stadium eine s c h l e c h t e r e geworden
Die grössere A t h mungs f ähi gk e i t wurde ohne Zweifel durch die grösser e
Dehnba r keit der L unge hervorgerufen und dies e wieder dadurch dass d e r
Druck in den A l v e ol ar c apil l a r e n der L unge entsprechend dem erleichterte n
A bfluss des Blutes in den linken Vorhof in dem j a wie ob en mi t ge t h e il t
wurde der Druck sinkt abnahm ; ebenso darf die Abnahme der A t hmungs
fähi gkeit a uf eine Drucksteigerung in den A l ve ol ar cap i l l ar e n und die hie
durch verminderte Dehnbarkeit der Lunge bezogen werden d a der Ve r
such wie angegeb en wurde lehrt dass der Druck i m linke n V o r h o f e in
die sem Stadium steigt
Diese verminderte D ehnbarkeit der L unge ist j a nichts A nderes al s
der A usdruck ihrer S t arrheit
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III
1 66
A bs ch n i
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tt
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Drucks in den A r terien ist ein Anzeichen der schwächer werdenden Action
des linken Ventrikel s Dieses Anzeichen wäre an und für sich nicht sicher
genug denn d as Sinken des Aortendr ucks könnte auch bloss durch eine
Erweiterung der Gefässe b edingt sei n wenn nicht das Steigen des Drucks
im linken V o r h o f e z eigen würde dass der linke Ventrikel au s diesem
s einem
Reservoir weniger zu schöpfe n beginnt und demnach auch
weniger i n die Arterien b efördert
D a s S teigen des Drucks in der
P ul m on alar terie sowie die unstreitig auf der stärkeren Füllung der
L ung e ng e f ä s s e b eruhende L ungensch w ellung
die wie ich wiederholen
will experimentell nachgewiesen werden kann sind n ur wie schon oft
genug wiederholt wur de weitere G e nse quenzen der D r ucksteigerung im
linken V o r h o f e
Die Drucksteigerun g in der P ulmonalarterie ist wie hier b eilä ufig
bemerkt werden soll als Ausdr uck der Verenger ung der L unge nge f ä s s e
b etrachtet worden u nd der hier angeführte Ve r such w urde als B eweis
dafür angefüh r t dass die L unge ng e f ä ss e vom Rü ck e nmar k e her vas o co n
s t r i ct o r i s c h i nn e r vi r t werden
’
Diese Ansich t ist und mit volle m Rechte im S t r i c k e r s c h e n L a
b or at o r i um ( O p e n c h o w s k i ) bekämpft worde n I ch will di esbezüglich hier
auch in Erinnerung bri ngen dass eine Drucksteiger ung in der A r t p u l m o
aaa l as
wie ich auf S 3 6 auseinandersetzte nur dann auf eine Verengerung
der L unge ng e f ä s s e hinweisen könnte wenn der Dr uck im linken V o r h o f e
gleichzeitig sinken würde
’
Der Druck in den Venen der zu B eginn des A ussetze ns der k ü ns t
lichen A t h m ung zugleich mit dem Arteriendrucke gestiegen w ar weil die
sich cont r ahi r e nd e n Arte r ien ihren I nhalt in die Venen ge t rieb en hatten
steigt wie ich aus d i r e ct e n Versuchen weiss nicht no ch höher während
der Arteriendruck sinkt und der Druck im linken V o r h o f e und i n d e r P ul
m on al ar t e r i e steigt Das b edeutet dass z u dieser Zeit d as Blut sich 1 m
rechten V o r h o f e nicht anstaut sondern vom rechten Ventrikel dessen Arbeit
no ch s uf fi ci e nt ist weiter in die L ungen befördert wird I n dem Stadium
also wo ich will es nochmals wiederholen der Arteriendruck sinkt der
Druck i m li nk en V or h of e und in der L ungenarterie steigt a ber der Druck
in d e n Venen sich gl e i chb l e i bt b esteht also ein Herzzustand der dur ch
d a s U e b e r w i e g e n der Ins uf fi ci e nz des linken Ven t rikels c h a r akt e r i s i r t ist
I ch spreche bloss von einem U e b e r w i e ge n weil Anzeichen vorhanden sind
dass auch der rechte Ventrikel sich hier nicht im Voll besitze seiner C on
t r a ct i o ns f äh i gk e i t befindet Die I nsp ection des b l os sl i e g e n d e n Herzens lehrt
nä hm l i c h dass d er rechte Ventrikel in diesem Stadium ziemlich ausgedehnt
erscheint was nic ht m öglich wäre wenn er seine vollständige S uf fi ci e n z
bes ä sse
Der i ns uf fi ci e nt e linke Ventrikel ist übrigens hier eb enfalls erweitert
und sieht durchaus nicht so a us wie der i ns uf fi ci e nt e Ventrikel des mi t
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Pr i m ä r e
XI
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I nsuf fi ci e n z d e r
V
entrik e l
1 67
.
Muscarin vergif teten
Es unterscheidet sich wesentlich die A r t
d e r Ins uf fi ci e nz des linken Ventrikel s infolge von Ersticku n g von der
die
infolge
von
Muscarin
entsteht
Erstere
ist
möchte
ich
sagen
e ni e n
j
g
eine s y stolische letztere eine diastolische In suf fi ci e nz d h bei ersterer
b ehält er die Fähigkeit sich zu d i l ati r e n er kann sich nur nicht gehörig
s y stolisch c ont r a hi r e n bei letz t erer ist umgekehrt die s y stolische C ontra e
ti o ns f ä hi gk e i t erhalten
aber das Vermögen sich auszu w eiten ist ver
mindert worden Wi r können die erstere auch als p a r a l y t i s c h e die
zweite als s p a s t i s c h e b ezeichnen
Fragen wir b ei welcher von d iesen b eiden Formen die S t auungs
erscheinungen in der L unge grösser ausfalle n dürften so kö nnen wir di e
selbe wohl dahi n b eantworten dass hö chst wahrscheinlich d i e s p a s t i s c h e
resp ective d i a s t o l i s c h e I n su f fi ci e nz zu einer grösseren U e b e r f ü l l ung der
L un g e ng e f ä s s e führt als die p a r a l yt i s c h e resp ective d i a s t o l i s c h e weil
fli
A
b
e ssen
a bei der letzter e n
Ausweitung
des
linken
Ventrikels
das
d
i
e
j
des Blutes aus den L ung e n g e f ä ss e n wenigstens bis zu einer gewis s en
Grenze gestattet
D er Ins uf fi ci e nz des linken Ven trikels folgt im Versuche schliesslich
auch eine solche des r echten Diese gibt si ch dadurch zu erkennen da s s
der Druck in der P ulmonalarterie sinkt und dass der Venendruck steigt
Wi r können im T hi e r v e r s uch e auch eine I n s u f f i c i e n z b e i d e r
Ve n t r i k e l m i t U e b e r w i e g e n d e r d e s r e c h t e n erzeugen aber nicht
durch G ifte also gewissermassen auf natürlichem ph y siologis chem sondern
bloss au f mechanischem W ege
Wenn m an n ähm l i c h den Blasenkatheter statt in den linken in den
rechten Ventrikel und zwar durch die Ve n a j u gu l a r i s hindurc h einführt
und nun die im rechten Ventrikel sitzende Blase auftreibt dann wir d
wieder am allermeisten der Raum des rechten Ventrikels b eengt ab er
auch einigermassen der des linken und zwar wie früher durch Herüb er
drängen des s ep t i m a ve a tr i cu l o r mn gegen den l inken Ventrikel
I n diesem Versuche steigt zunächst der Druck i n den Vene n weil der
zum Theile verstopfte rechte Ventrikel nicht das Blut aus dem rechten
V o r h o f e aufnehmen kann und es sinkt der Druck in den Arterien weil
vom rechten Ventrikel in den linken Vorhof nur wenig Blut einströmt
und der linke Ventrikel somit in geringerem Grade gefüllt wird
Die L ung e ng e f ä s s e werde n hiebei weniger mit Blut gefüllt und die
L unge c o l l abi r t
wie ich weiss Sie wird kleiner und dehnbarer Dies e
Verkleinerung der L unge sowie die Ausbildung der Dehnbarkeit wird
aber zum Theile dadurch verhindert dass der A bfluss des Blutes aus der
L unge durch die ob en erwähnte Raumb e e n gun
des
linken
Ventrikels
g
e i ni germassen gehemmt wird
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Sta di u ms
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Digi tali s o d er S t r o ph ant us v e r giftete n H erz en
w e i ss ich v or l ä u fi g nich t
d i e m it
eh e n
,
.
wä
h r en d di es es
III
1 68
.
A b s ch n itt
.
E s kommt wie der Versuch lehrt zur Ausbildung eines aller di ngs
geringen Grades von L un genschwellung und L ung e n s t ar r h e i t Dies e kann
man im Versuch e verhindern wenn man die O bt u r at i o nsb l as e nicht in
den rechten Ventrikel sondern bloss in den recht en Vorhof einfüh rt und
daselbst auftreibt Dieser letz t er e Versuch hat ab er für die B etrachtungen
die uns hier i nt e r e s s i r e n keine weitere Bedeutung ; ich habe ihn nur e r
wähnt weil er d ar t hut dass die A uf t r e i b ung der im rechten Vent rikel
sitzenden Blase in der That eine Insuf fi ci e n z b eider Ventrikel erzeugt
Auf die Frage in welchen Erscheinungen sich das Vorwiegen der
I n s uf fi c i e n z des rechten oder linken Ven t rikels o f f enb ar t brauche ich wohl
nicht mehr einzugehe n ich brauche j a nur zu b etonen dass die v o r
wiegende Insuf fi ci e nz des linken Ventrikels j ene Erscheinungen veranlasst
die bei Vorwiegen der Klapp enfeh ler des linken Herzens auftreten w ah
rend die v or vvi e g e n d e Ins uf fi ci e nz des re chten Ventrikels zu j enen E r s ch e i
nung e n führt die bei Vorwiegen von Klapp enfehlern des rech t en Herzens
sich geltend machen
Eine prim ä re In s uf fi ci e nz beider Ventrikel mit U e b e r wi e ge n der des
linken wird sich wi e wir ohn e w e i t e r s annehmen d ü rfen auch b eim Men
schen auf dem W ege der Intoxication ausbilden können Eine nicht selten
vorkommende I ntoxication beim Menschen ist b esonders die durch d y s
desse n Bescha ff enheit sich j a nur q uantitativ vom E r
p n o i sc h e s Blut
s t i ck un sbl ut e unterscheidet
T
r a ch e al s t e n os e n
enn
durch
ar
y
n
x
oder
W
L
g
S truma Me d i as ti n al t u m or e n etc die A t hmung dauernd b eeinträ chtigt wird
dann muss es zu einer chronischen I nto xication mi t d yS p n oi s ch e m Blut e
kommen und es kann sich infolge dessen der erwähnte Herzzustand aus
bilden
Es ist aber denkbar dass ein solcher Herzzus t and auch in anderer
W eise zur Entwicklung gel angt Diesb ezüglich mö chte ich zunächst die
ganz allgemeine V e r mut h ung aussprechen dass Inn e r v at i ons s t ö r ung e n
dieselb en bedingen könnten Diese V e r mut hu ng kann sich auf die klinische
Erfahrung stützen dass die hier schon vielfach d i s c ut i r t e n Erscheinungen
welche in erster Reihe auf eine In suf fi ci e nz des linken Vent rikels und die
consecutive Stauung des Blutes im linken V o r h of e zur ü ckzuführen si n d
scheinbar ohne alle Veranlassung auf treten und wieder vers chwinden
ohne dass b estimmte A nzeichen un d Merkmal e vorliegen die auf eine
Erkrankung des Herzens schliessen lassen könnten
Ebenso ist es denkbar dass j ener Herzzustand bei dem die Ins uf
sich auch infolge von
fi c i e nz des re chten Ventrikels vorwiegen würde
I ch erinn ere mich wenigstens an
I nn e r v at i o nss t ö r ung entwickeln könnte
einen Fall der einen Mann betraf bei dem nach geringfügiger Veran
l a s s ung wie nach et w as angestrengter Musk e l t h ät i gk e i t die Halsvenen
anschwollen und d as Gesicht förmlich c y anot i s ch wurde
Es muss selbstverst ä ndlich d er künftigen klinischen und e xp e r i m e n
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II I A
I 70
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b s ch nitt
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de r Herzmuskulatur be dingte pri m ä re In suf fi ci e n z e n die Klapp enfehler
resp ective die hiedurch b edingten Vorg ä nge wesentlich m o d ifi ci r e n un d
v ar i i r e n können
Bei diesen Ins uf fi ci e n z e n ohne Klapp enfehler fehlt d as klinische
Merkmal des die Herztöne begl eitenden o der dieselben ersetzenden G e
r ausches Nur das Merkmal der V ol umv e r gr ö s s e r ung des Herzens sowie
die S ym pto m e die b ei der Stauung im grossen oder kleinen Kr e i sl auf e
auftreten hab en hier als Anhaltspunkte für die B e ur t he i l ung der statt
hab enden klinischen Erscheinungen und der u rsächlichen Momente auf
welche dieselben z ur ückgeführt werden können zu dienen
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XII
S e c u nd ä r
e
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I ns u f fi c i e nz d e r
V e nt r i k e l
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der Ventrikel will ich wie ich hier in
Erinn erun g bringen will j ene b ezeichnet wissen d i e sich infolge der
höheren Sp annung des V e nt r i k e l i nh al t e s ausbildet
Sie entsteht im linken Ventrikel wie ich dies früher ausgeführt hab e
schon unter ph y siologischen Verhältnissen d i bei Erhöhung des Wider
standes in der A or t e nb ahn I m T hi e r v e r su c h e ist sie b ei der Aorten
compression bei Reizung der N u s p l a nc iaaaaca und b ei Reizung des Rücken
markes und zwar b ei elektrischer sowo hl als b ei toxischer (S tr y chni n
E r st i c k ung s bl ut ) zu c o n s t at i r e n
Sie beruht in diesen Fällen auf einer
A c c o m m o d a t i o n s s t ö r u n g des Herzens
Solange die Insu f fi ci e nz des linken Ve ntrik els nur / vorüb ergehend
auftritt d i solange die A c c om m o d at i o ns s t ö r ung die sie veranlasst keine
dauernde ist kann man dieselbe noch insofern als eine ph y siologische
b ezeichnen al s m an in solchen F ä llen no ch nicht b er e chtigt ist von
einem krankhaften H e r zz u st and e zu sp rechen
Man wird also die D y spn o e eines gesunden Menschen der im Berg
steigen nicht genügend geübt ist nicht auf eine p athologische Ins uf fi ci e nz
des linken Ventrikels zurückführen m an wird aber schon da wo ei ne
geringe körp erliche Anstreng ung genügt den linken Ventrikel i ns uf fi ci e nt
zu machen und d as betreffende Individuum ausser A t h e m zu bringen
von einer p athologis c h b edingten In s uf fi ci e nz d i von einer p athologisch
bedingten Unfähigkeit des Herzens sich selbst einer g e r i n g e n Spannung
seines I nhalts zu ac c o mm o d i r e n sp rechen müssen
Wi r können diese Unfähigkeit des linken Ventrikels als einen Z u
stand der L a b i l i t ä t der Herzmuskulatur resp ective deren Ac c o m m o d a
t i o n s a p p a r a t e auffassen
A u s dem Zustande der L a b i l i t ät d i d e m Z u s t a n d e d e r z e i t
w e i l i g e n S t ö r u n g d e r A c c o m m o d a t i o n kann sich ein solcher von dau
e r n d e r In s u f fi ci e n z des linken Ventrikels entwickeln
Dies ist b eispielsweise
der Fall bei der s o g e n a n n t e n U e b e r a n s t r e n g u n g des Herzens Es gibt
A ls
s e c un
d är
e
I n s uf fi c i e n z
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X II
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S e cun d ä r
e
trikel
In su f fi ci e n z d e r V e n
1 71
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Herzen, respective linke Ventrikel die wenn sie e i n m a l g e
l e ge ntl i c h einer grö s sere n Mu sk e l anst r e ngun g g e n ö t hi gt waren ihren I n
halt unter hoher Spannung auszuwerfen und hieb ei überdehnt und i n suf
fi ci e nt wu rden
in diesem Zustande kürzere und l ä ngere Z eit verharren
Mit diesem Z ustande entwickeln sich j ene Erscheinungen di e als Folgen
d e r U e b e r a n s t r e n g u n g d e s H e r z e n s schon mehrfach zuletzt von
L e y d e n beschrieb en wurden Sie sin d j ene die als Folgen der Stauung
im kleinen Kr e i sl au f e anzusehen sind
Bildet sich in solchen Fällen die In suf fi ci e nz des linken Ventrikels
nicht zurück so muss es voraussichtlich zur Dilatation desse l ben und im
A ns chl us s e hieran zur c o ns e c uti v e n H yp ertrophie eventuell Dilatation d e s
rechten Vent rikels kommen eb en s o zu j enen Erscheinungen welche durch
diese c onse cuti v e n Ver ä nderungen des rechten Ventrikels bedingt werden
Die e ben b esprochenen Widerstände in der Strombahn der A orta
welche zu einer vorü b ergehenden oder dauernden s e c u n d ä r e n Ins uf fi
ci e nz des linken Ventrikels führen
sind p h y s i o l o g i s c h e r Natur sie b e
stehen in d e r
auf vasomotorischem W ege bewirkten Veren gerung der
art eriellen G e f ä s sb ah n
E s können aber auch p a t h o l o g i s c h e Widerst ä nde in der A orten
bahn die Veranlas sung zur Entwicklung einer In suf fi ci e nz des linken Ventri
kels abgeben
Die Sklerose der Arterien be di ngt eine solche Erhöhung des Wider
st an d e s M indem sie die Wand nicht bloss der grossen
sondern auch der
kleinen und kleinsten Arterien starrer d i weniger dehn b arer macht
Infolge dieser ve r ringerten Dehnb arkeit kann der linke Ventrikel s einen
Inhalt nur unter hoher Sp annung in das Arteriens y stem b efördern Selbst
verst ä ndlich ist i n den A rterien der Druck sehr erhöht und die kli nische
Erfahrung hat auf den harten schwer unterdrückb aren Puls bei Arterien
sklero s e schon l ä ngst die Aufmerksamkeit geleitet N ach meinen mit d e m
Sph y gmomanometer angestellten Messungen kann der A rteriendruck des
Menschen hier eine Höhe von 2 0 0 —2 5 0 m m H g erreichen
Solange die A r t e r i e n skl e r o s e sich nicht bis zu einem Grade ent
wickelt h at das s der hiedurch bedingte Widerstand in der G e f ä ssb ah n
ein allzu grosser und solange auch d as Herz resp ective der linke Ven
t r i k e l noch vollständig a c c o mm o d at i o n s f ähi und demnach noch s uf fi c i e nt
g
ist knüpfen sich an dieselbe keinerlei abnorme Kr e i sl auf sv e r ä n d e r ung e n
Die A r t e r i e ns kl e r os e kann demzufolge J ahre lang gewissermassen latent
verlaufen und nur die genauere sphy gm o m an o m e t r i s ch e Messung des Bl ut
d r ucks kann einen A nhaltspunkt für d as B estehen der s elb en liefern
Ausserdem kann auch die Untersuchung der V ol ums v e r h äl t ni s s e des Herzens
ein Merkmal für das Bestehen derselben liefern
Denn w ä hrend die Gefä sse starrer werden muss das Herz wenn
anders es im Vollbesitze se in er A ccommodatio n b l eiben soll hyp e r t r o p hi r e n
n ä h ml i c h
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II I
1 72
A b s ch n i tt
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Bei dieser H y pertrophie können ab er n o ch immer wie leicht e inzusehen
vollkommen n ormale Kr e i sl auf ve r h ä l t ni s s e bestehen
W enn nun ein solches Herz wie dies j a im weiteren Verlaufe der
A r t e r i e n sk l e r o s e
die n eb enb ei bemerkt häufi g mit Nierens chrump fung
einh ergeht
erkrankt so gelangt es zunächst in den Zustand der L a
b i l i t ä t d i seine A c c o mm o d at i ons f ä hi gk e i t wird trotz der bestehenden
H y p ertrophie geri n ger I n einem solchen Zustande komm t es sehr leicht
zur D y s p n o e und zum c a r d i a l e n A s t h m a Dieser Zustand kann in noch
weiterem Verlaufe in d e n der dauern d en Ins uf fi ci e nz des linken Ventr ikels
übergehen Hier wird der h y pe r trophische linke Ventrikel mi t der Z e it
sich
Sowie die In s uf fi ci e nz des linken Ventr ikels eintritt muss selbst
verständlich der rechte Vent rikel in Mitlei denschaft gezogen werden Hält
seine Erkrankung nicht gleichen Schritt mit der des linken so wird er
h y p ertrophisch werden können W ar aber w ä hrend der H y p ertrophie des
linken Ventrikels die Muskulatur des rechten nich t ganz i ntact geblieb en
dann wird mi t der In s uf fi ci e n z des linken Ventrikels sich bei ihm sofort eine
Erweit erung ausbilden Mit diese r Erweiterung und In suf fi ci e nz des rech
ten Ventrikels werden Erscheinungen der Stauung im Venens y st eme auf
treten und i n dem Maa s s e als diese letzteren in den Vordergrund tre
ten können die Erscheinu ngen die durch die Stauu n g im linken V o r h of e
be dingt sind d i die D y spnoe z urücktreten Einen solchen W echsel der
Erscheinungen be ob achtet m an nicht selten am Kr ank e nb e tt e D y spno e
und Venenstauung resp ective H y drops Ascites L eb erschwellung tre ff e n
allerdings häufig genug zusammen dann ist aber i n der Regel die D y spnoe
nicht sowohl durch die Stauung im linken V o r h o f e als durch die mecha
vo n Ascites
Ergüsse in den
n i sche B ehinderung der Respiration infolge
Thora x etc bedingt
I ch hab e schon früher erwähnt dass die H y p ertrophie des linken
Ventrikels welche die A or t e ni ns uf fi c i e nz und Aorten s tenose begleite t mit
durch die A r t e r i e ns kl e r os e b edingt wird Eb enso m uss m a n eine etwaige
H yp e r t r O p hi e des linken Ven t rikels bei einer Mi t r al i n s uf fi ci e nz oder Mitral
stenose a uf eine m i t b e s t e h e nd e A r t e r i e nskl e r o s e beziehen Es erscheint mir
wenigstens absolut unerkl ä rlich wie sich sonst bei di esen letzteren Klapp en
fehlern eine H y p ertrophie des linken Ventrikels entwickeln könnte
Die s e cun d ä r e Ins uf fi ci e nz des rechten Ventrikels entwickelt sich i n
folge von Widerständen in der G e f ä s s b ahn der P ulmonalarterie Diese sind
soweit man bisher weiss z umeist durch den erhöhten Druck im linken
V or h o f e bedi ngt U eber diese s e c und är e Ins uf fi c i e nz hab e ich namentlich
in den A bsch nitten d i e sich mit den Herzfehlern b esch ä ftigen d as zum
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Mi tr a l i nsuf fi ci e nz füh re n
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g e g e b e ne n G r ü n d e n
zu
einer r el a
III
I 74
A bs ch ni tt
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no ch b emerken dass wenn durch dieselbe die Blutfüllung der A r terien
und O ap il l ar e n in hohem Grade vermindert wird die S y mptome der Blut
leere d es Gehirns zum Vorsch ein gelangen müssen
Zu j ener Ungleichm ä ssigkeit der B l ut ve r t h e i l u ng wie sie durch die
Ungleichmässigkeit der Herzarbeit bedingt wird kann die Brad y cardie selbs t
vermehren
n icht führen wohl aber kann sie dieselb e d a w o sie bes t eht
Eine beträchtliche Verlang s amung der Schlagfolge des Herzens wird
namentlich b ei der A or t e nkl app e ni ns uf fi c i e nz als eine sch ä dliche C ompli
cation anzusehen sein weil sie die D i ast ol e nd au e r vermehrt und demnach
das Rü c k fli e s s e n des Blutes in den linken Ventrikel begünstigt Sie darf
auch i ns o f e r ne als eine schädliche C omplication der Mi t r al i nsu f fi ci e nz b e
t rachtet werden als die Raschheit der S y stole hier wesentlich dazu beiträgt
dass d as A o r t e ns ys t e m vergleichsweise mehr al s der linke Vorhof gefüllt
wird ( S t r i c k e r )
Diese B etrachtung gälte allerdings nur für den Fall als mit der D i a
s t ol e n d au e r auch die S y s t ol e n d au e r sich vergrösserte und also die s y stolische
Zusammenziehung auch sehr langsam vor sich gehen würde Einem Schlag
modus dagegen bei dem die D i a st ol e n d au e r grösser und zugleich die
S y s t ol e n d au e r kürzer würde könnte eher eine c o mp e n s at or i s c h e Bedeutung
zukommen A uch d er Mi t r al s t e no s e respective den durch dieselbe e r
zeugten S ch ä d l i c hk e i t e n könnte ein solche r S c hl agm o d us des Herzens zu
Gute kommen
So l ange die T a c h y c a r d i e wie erwähnt den Blutstrom beschleunigt
und die Füllung der A orta sowohl als der P ulmonalarterie auf Kosten der
Füllung der P ulmonal uud Körp ervenen beg ü nstigt kann sie b e gr e ifl i c he r
weise nicht sch ä dlich wirken
We nn ab er w i e S 66 bemerkt wurde die T a c h y c a r d i e eine Ver
l ang sa mung des Bl utstromes und eine st ä rkere Füllung der beiden Venen
s y steme zur Folge hätte so müsste sie namentlich j ene Ungleichmässig
die infolge der ungl e i ch mä s si g e n
k e i t der B l ut ve r t h e i l ung vergrössern
Herzarbeit entsteht
Hiedurch wird o hne w e i t e r s verst ä ndlich w eshalb in manchen F ä llen
die Tach y cardie z ur D y spnoe A nschwell ung der Halsvenen führt w ährend
in anderen Fällen diese S y mptome fehlen
Als e i n g ünstiges Ereignis kann übrigens die T a c h y c a r d i e nicht
aufgefasst werde n weil sie unter allen Umständen eine stärkere Abnützung
des Herzens b edeutet und das A uftreten von E r mü d ungs und E r s chö p f ungs
erscheinungen befürchten lassen muss
Die T ach y cardie namentlich die g ü nstigere Form d i j ene welche
eine höhere F üllung und Sp annung der Arterien zu erze ugen im Stande
i s t kann auch möglicherweise zur Herzh y p ertrophie führen
sie kann
wenigstens den A nlass zur vermehrten F üll ung und Sp annung namentlich
des linken Ventrik els abgeb en
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X III Störungen
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A
cc o mm od ati on
C om p ensation
u nd
1 75
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Als eine Störung der den Rhy thmus und die Fre q uenz der H e r z con
t r a c ti on e n r e gul i r e nd e n App arate dürfen wir wohl auch di e Unregelm ä ssig
k e i t der H e r z a ct i on d i die a r h y t h m i s c h e H e r z a ct i on auffassen
Die Arhy thmie kann eine verschiedene sein Es können die Herzschl ä ge
in gleichm ä ssigem Temp o einander folgen und diese gleichm ä ssige Auf
e i n an d e r f ol g e kann durch eine lä n gere P ause unterbro chen werden
w äh
rend welcher d as Herz in Ruhe verharrt I n solchen F ä llen spricht man
von einer I n t e r m i t t e n z der Herzs chl ä ge und m an b ezeichnet dieselbe
als w a h r e I n t e r m i t t e n z weil hier dem Aussetzen des P ulses auch ein
Aussetzen der H e r z c o nt r ac ti o n entspricht
E s gibt ab er auch eine f a l s c h e I n t e r m i t t e n z Hier setzt bloss der
P uls aus ab e r wie die gleichzeitige Auscultation lehrt nicht z ugleich der
Herzschlag Dieser letztere ist deutlich wahrnehmbar nur ist die d e ms e l
b en entspre ch ende C ontraction des linken Ventrikels we ni gstens nicht aus
genug
um
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Blutmenge
in
die
Arterie
zu
befördern
die
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g
g
deutliche wahrnehmbare P ul s e r h ö hung veranlass t Solche unau s gi bi g e Herz
c ont r a c t i o n e n nennt man a b o r t i v e
A usser der i nt e r mi t t i r e n d e n H e r z a ct i o n und dem entsprechenden i n
t e r mi t ti r e n d e n P ulse unterscheidet m an noch eine a r h y t h m i s c h e Herz
action respe ctive einen a r h y t h m i s c h e n P uls I n diesem Falle folgen die
einzelnen H e r z a ct i on e n nicht in gleichen sonder n in ganz verschiede nen
Zeitintervallen aufeinander Hiebei können die in ungleichen Z eitintervallen
einander folgenden H e r z cont r a cti o n e n resp ective Pulse e i nander gleich
sein es kann ab er auch zu eine m ganz regellosen W echsel von st ä rkeren
und schwächeren H e r z c ontr a cti o ne n resp ective grösseren und kleineren
P ulsen kommen B ei einer b esonders ausgespro chenen Unregelmässigkeit
im Rh y thmus und der St ärke der H e r z cont r a ct i on e n sp richt m a n von e inem
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Eine besondere Abart der A r h y t h m i e ist die A l l o r h y th m i e die sich
durch eine P ul s f o r m c h ar akt e r i si r t be i welcher gewissermassen in der an
scheinenden Regellosigkeit eine b estimmte Regel aufgedeckt werden kann
Hieb er gehört der p ui s u s u l t e m mas bige m anus t r i gem a m s
Eine Arh ythmie unter Gleichmässigkeit der H e r z c o nt r act i one n und
gleicher Höhe der P ulse hat man sich ungefähr in der Weis e entstehend
zu denken dass zeitweilig hemmende Einflüsse ihr U e b e r ge w i cht geltend
machen und den vorhandenen Rhy thmus vorüb ergehend verzögern W enn
diese hemmenden Einflüsse in regelm ä ssigen P erio den eintr eten ent steht
A l l o rh y t h m i e
ist die P e r i o d i ci t ät eine regellose dann erscheint
A rhythmi e
Wenn zur A r h y t h m i e
resp ective A l l o r h y t h m i e auch eine
Ungl eichheit d e r H e r z c ont r a ct i on hinzutritt dann müssen wi r annehmen
gesellt sich zu d e r einen R e g ul a t i o n s s t ö r u n g auch eine zweite d i
eine S t ö r u n g d e r r e g u l a t o r i s c h e n A p p a ra t e d e r H e r z a r b e i t Es tritt
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I II
1 76
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A bs ch n i t
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abwec h selnd j ener Herzzustand ein den wir schon oft genug als Zustand
der Ins uf fi ci e nz kennen gelernt und erörtert haben
Die exp er imentelle P rüfun g der Herzgifte gewährt uns e i ni germassen
einen E i nbli ck in die E nt st e hungs und Wirkungsweise der A r h y t h m i e
Zu wi chtigen A ufschlüssen führt insb esondere d a s Studium der Muscarin
into xicat ion Hier tritt nä hml i ch wie schon erwähnt unmittelbar nach
derselben eine starke Verlangsamung des Herzschlages ein die in der
Regel durch einen länger dauernden Herzstillstand e i nb e gl e i t e t wird Die
P erio de der P ul s ve r l ang s am ung w ä hrt viele Minuten und an diese schliesst
sich eine zweite P eriode an w ä hrend w e l ch e r d a s Herz unregelmässig
schl ä gt der P uls al s o arhythmisch erscheint A uch diese P eriode der
A rh y t hmie daue r t einige Minuten und dann wird der P uls wieder voll
kommen regelmässig Die P eriode der A r h y t h m i e ist also hier ge wiss er
massen der sichtliche A usdruck z w eier miteinander im Kampfe befindlichen
E i nflüsse von denen der eine den Herzschlag zu verlangsamen während
der andere denselben zu beschleuni gen bestrebt ist Zu Begi nn der
Mu s car i nw i r k un g überwiegt ersterer nach A blauf derselben letzterer in
dem Stadium der A rh y thmie überwiegt bald der eine bald der andere Wie
sehr b eim Entstehen der Arh y thmie nervöse Einflüsse von Seite der Herz
nerven mitspielen lehrt die Beob achtung dass die A c c e l e r ansr e i z ung
wenn m an sie im Sta di um der A rh ythmie vorni mmt letztere nicht n ur
vorübergehend sondern dauernd aufhebt d i sie b eschleunigt den Ein
tritt des dritten Stadi um s d e s hergestellten normalen Herz r h y thmus
A e h nl i c h e Beob achtungen habe ich auch b ei Herzen gemacht
die der
Einwirkung einer S t r o p h a n t u s i n t o x i c a t i o n unterlagen Hier hob eben
falls die A c c e l e r ans r e i z ung eine bestehende A rh ythmie auf sie pflegte aber
auch eine solche hervorzurufen
A usser n ac h S t r o p h a n t u s b eobachtet man nach D i g i t a l i s und
nach A n t i a r i n d as Eintreten von Arh y thmie
Die A bh ängigkeit der A rhy thmie von den Erregungszuständen der
mit den H e r z ne r ve n verknüpften nervösen A pp arate ergibt sich auc h
daraus dass die erw ähnten Herzgifte sicher die V a gus ap p a r at e im Herzen
erregen
A llem A nscheine nach bildet sich also durch Herzgifte ein
w e c h s e l n d e r E r r e g u n g s z u s t a n d der den Rhy thmus des Herzens b e
e i nfl us se n d e n
regulatorischen A pparate aus und diesen E r r e g u n g s
w e c h s e l können wir im Vergleiche mit dem Zust ande gleichm ä ssiger
Erregung der auf ei ne normale Function dieser A pp arate hindeutet und
der zu eine m regelm ä ssigen Rh y thmus führt al s eine R e g u l a t i o n s
s t ö r u n g betrachten
Ein solcher wechselnder Erregungszustand dürfte auch durch Herz
gifte in j enen A pparaten hervorge r ufen werden die nach früheren Aus
e i na n d e r s e t z un e n
den C ont r a cti ons m o d us resp ective d i e E l a s ti ci t ä t des
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II I
I 78
A
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bs ch ni tt
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verändert wurde dass die Re i zr e a ct i on als s olche kann man j a die Art
der Herzbewegung auffassen so ausfällt als ob die Erreger selbst si ch
geändert hätt en
Die durch d as T h i e r e xp e r i m e nt erwiesene T h at s a ch e dass die
Arh y thmie sowohl die günstige als die ungünstige Wirkung der Herzgifte
begleitet führt uns weiter zu der U e b e r l e gun g dass wir au s e i ner
Arh y thm ie die wir am Menschen beob achten nicht unb e di ngt auf einen
un günstigen Herzzustan d d i einen solchen d e m e i ne tiefere Erkrankung
zu Grunde li egt schliessen müssen ; sie leh r t uns aber auch zugleich dass
die Arhy thmie die übrigens im T hi e r v e r s u ch e häufig genug prämortal d i
als Anzeichen des herannahende n Herz t odes auftr itt manchmal als ein Merk
mal tieferer und schwerer Herzerkrankungen anzusehen sei
No ch ein anderer T hi e r v e r s u ch der übrigens hi er schon zu wieder
holt en Malen vorgeführt wurde liefe r t uns weitere Anhaltspunkte für das
Verständ nis der A r h y thmie
Bei erhöhter Sp annung der Herzwand infolge des erhöhten W ider
standes in der A o r t e nb ahn
also bei A o r t e n comp r e s si on peripherer
S pl an ch ni cu s r e i z ung beob achtet man nicht selten A r h y th mi e n und zwar
nicht bloss dann wenn die N u v g a erh alten sind d i wenn der durch
die hohe B l ut s p annu ng gesteigerte Hirndruck die V agus ap p ar at e im Herzen
zur Erregung bringt sondern mitunter auch dann wenn die N u va ga
durchschnitten sind Die Sp annung der Herzwand ka nn also e1 nen Zustand
von d i s c o n t i n u i r l i c h e m E r r e g u n g s w e c h s e l d i einen Zustand von
d i s c o n t i n u i r l i c h e r L a b i l i t ä t im Herzen hervorr ufen und auf diese
Weise Arh y thmi e erze u gen Dieser Zustand muss uns übrigens begreiflich
erscheinen d a wir bereits wissen dass die Sp annung der Herzwand die
selbe i n suf fi ci e nt machen d 1 s 1 e 1 11 e i nen Zustand c o n t i n u i r l i c h e r
L a b i l i t ä t versetzen kann
Die hohe Sp annung scheint übrigens das Auftreten der Arh y thmie
u n d U n gleichmässigkeit der H e r z a ct i o n na m entl ich dann zu begünstigen
wenn d as Herz zu der Zeit wo es unter höhere Sp annung gesetzt wird
sich ni cht mehr in vollkommen normalem Zustande befin d et sondern
ei nigermassen geschädigt erscheint Hiefür sp richt d i e dem T hi e r ve r s u ch e
entnommene T h at sac h e dass B eide sich nur am deutlichsten offenbaren
wenn m an einem mit C hloralhy drat vergifteten Thiere die Aort a com
H
e
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i
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Dass
a s C hloralh y drat als ein d as Herz s c h ä d i
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p
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)
darauf
habe
ich
schon
früher
hingewiesen
e n d e s Gift zu betra chten ist
g
D iese exp eri m entelle T h at s a ch e führt wieder zu d e r klinisch ver
dass die hohe H e r z s p a nnu ng eine E nt s t e h ung s
w e r t b a r e n U e b e r l e g ung
ursache für die Arh y thm ie abgeben kann d ann namentlich wenn d i e g e
spannte Herzwand schon A e nd e r ung e n p ath ologischer Natur erlitten h at
Das bisher Gesagte galt der Natur und Entstehungsweise der
A r h y t h m i e und u n g l e i c h m ä s s i g e n H e r z a c t i o n
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X II I Störungen
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cc om m o d ati on
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C om p ensa ti on
1 79
.
Die Art und W eise wie Beide den Kreislauf beeinflussen i s t ohne
weiters verst ä ndlich Die A r h y t h m i e als solche kann nur im Sinne einer
P ul s ve r l ang s a m un g wirken ; ist sie ab er mit einer Ungleichmässigkeit der
Herzarbeit c o m bi ni r t so wird sie j e nach Umständen im Sinne einer
H e r z i ns uf fi ci e nz wirken Hal t en wir u n s diesbezüglich die b eiden Stadien
der D i git al i s w i r k un g vor Augen so leuchtet ohn e w e i t e r s ein dass eine
Arh y thmie die unter Bedingungen auftritt wie sie im ersten Stadium der
D i gi t al i s w i r k ung bestehen
weder eine Stauung im grossen noch eine
solche im kleinen Kreisl ä ufe hervorrufen wird während e i ne Arh y thmie
die der des zweiten Stadiums der D i gi t al i s wi r k ung en t spricht zunächst
von den S ymptomen e i ner Stauu ng im kl einen Kr ei sl auf e begleitet sein
wird Es ist aber ebensogut der Fall denkbar dass die S y mp t ome d e r
Stauung i m gro ssen Kr e i s l auf e mehr in den Vo rdergrund treten dann
n ä h ml i c h wenn der rechte Ventrikel vergleichsweise mehr i ns uf fi ci e nt ist
als der linke
Die primäre Insuf fi ci e nz der Ventrike l ohne gleichzeitig bestehende
Arhy thmie kann ebenfalls im Sinne ei ner Störun g der Re gul ati o ns app ar at e
der Herzarbeit aufgefasst werden Die E n t st e h ungs und Wirkungsweise
derselben ist schon früher ausführlich besprochen w e r d e n und brauche
ich auf dieselb e nicht mehr z urückzukommen
Die sogenannten v a s o m o t o r i s c h e n S t ö r u n g e n d i die dauernde
Erwei t erung oder Verengerung der Gefäss e in b estim mten G e f ä s s g e bi e t e n
können wir j e nach Umständen im Sinne einer R e g u l a t i o n s s t ö r u n g
oder i ni Sinne einer C o m p e n S a t i o n s s t ö r u n g auffassen
Wi r werden ehe r geneigt sein von einer R e g u l a t i o n s s t ö r u n g zu
spre chen wenn w i r Grund hab en die dauernde Erweiterung oder Ver
e n e r un
g
g der Gefässe auf V eränderungen der Gefässwand selb s t zu b e
ziehen ; wir werden ab er eher von einer C o m p e n s a t i o n s s t ö r u n g spre
chen wenn Gründe vorliegen d i e ve r m ut h e n lassen dass die vorhandene
Gefässerweiterung oder G e f ä ssv e r e ng e r ung r e fl e ct o r i s ch e n Einflüssen pres
s o r i s ch e r
oder d e pr e s s o r i s ch e r Natur ihre Entstehu ng verdankt
Verschie den von dieser Ar t der C omp e n s at i on s s t ö r ung die wir auf
eine Inne r vati on s st ö r ung der G e f ä s sn e r ve n zu b eziehen haben ist j ene die
von einer Inn e r v at i o ns s t ö r ung der H e r z ne r ve n ausgeht
Eine derartige C om p e ns ati o ns st ö r ung würde event uell d a vorliegen
wo der hohe Arteriendruck nicht im Stande i s t eine P ul s v e r l angs am ung
und wo umgekehrt der niedrige A rteriendruck ni cht im S t ande ist eine
P ul sb e sc hl e u ni gung nach sich zu ziehen
Ueber die Störung der A c c o m m o d a t i o n soweit dieselbe das Herz
b etri ff t hab e ich früher ausführlich genug in den C api t e l n die von den
Herzfehlern und in dem C apitel das von der s e c u n d ä r e n Ins uf fi ci e nz
der Ventrikel handelt gesprochen
Die A c c o m m o d a t i o n d e r G e fä s s e sowei t es sich um ihre Fähigkeit
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1 9
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1 80
I II
A b s ch n i
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tt
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handel t sich einer grösseren Füllung anzup assen kann wie wir uns vor
stellen dürfen durch die sklerotische Erkrankung derselben eine Stör ung
erleiden Auf Grund dieser Vorstellung wäre es wenigstens verständlich
d ass unter Umständen eine P l e / iao r a u ni ve r s a l as von einer Erhöhung der
Drücke in s ä mmtl i ch e n G e f äs s g e bi e t e n begleitet werden könnte I n einem
solchen Fa l le würden also im Kr e i sl au f e dieselb en A e n d e r unge n vor sich
gehen wie sie der Versuch am Kreislaufmodelle S 3 3 I Abschnitt 7
aufdeckt Diese A e nd e r ung e n könnt en leicht zu S y mptomen führen die im
Gefolge einer stärkeren Füllung der L unge ng e f ä s s e und i m Gefolge einer
starken Anfüllung der Venen sich ausbilden
Wenn j ene A c c o mm od ati ons e i nr i cht unge n einer Störung unterlieg en
welche die Gefässe befähigen sich einer geringeren Füllung derart anzu
p assen da s s d er arterielle Druck sich noch au f einer von der normalen
nicht zu sehr abweichenden Höhe erhalten kann dann muss der Druck
in allen G e f ä ss g e bi e t e n herabsinken wie im Modellversuche S 33 I A b
schni tt 7 d h es müssen Kr e i sl au f b e d i ngung e n entstehen die den Fort
b estand der Ernährung der G e hi r nf unct i o n e t c gefährden
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XIV
B e me r k u ng e n ü b e r
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ll g e me i ne n A
und
G e f ässe r k r
u f g ab e n
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der
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der
a nk ung e n .
Das Ziel welches w i r bei der B ehandlung der Herz und Gefäss
erkrankungen anzustreben haben muss im Allgemeinen d ahin gerichtet
sein zunä chst j e n e S t ö r u n g e n m ö g l i c h s t a u fz u h e b e n w e l c h e ei n e
Un g l e i ch m ä s si gk e it d e r H e r z a rb e it h e rv o r rufe n u n d hi e mit
j e n e A e n d e r u n g e n z u b e s e i t i g e n w e l c h e den früheren Ausführungen
gemäss z u S t a u u n g e n i m g r o s s e n u n d k l e i n e n K r e i s l a u f e fü h r e n
Es müssen b ei der Behandlung auch j ene Störungen berücksichtigt werden
durch welche die B l ut ve r t h e i l ung im grossen Kreisl äufe in einer W eise
geände r t scheint die der Ernährung und Function wichtiger O rgane ah
t r ä gl i ch ist Eine weitere Aufgab e der Behandlung besteht darin d i e ver
änderte B l ut b e s ch af f e nh e i t m öglichst zur Norm zurückzuführen
Da die Ungleichmässigkeit der Herzarbeit durch Störung der Reg u
l ati o ns und A c co mm o d ati o ns a pp a r at e bedingt ist so muss die Behandlung
die Beseitigung dieser Art von Störung anstreben
Der verlangsamte P uls soll wenn möglich in einen schnelleren ver
wandelt und eb enso soll die Arhy thmie insofern sie einer P ul s ve r l ang
d e r t h e r ap e u t i
gleichkom
t
beseitigt
werden
Bei
der
Auswahl
m
s a mu n
g
s chen Metho den die hier zur Anwendung kommen sollen wird man sich
von der U e b e r l e g ung leiten lassen müssen wo die Ursachen zu suchen
si nd die d ieser Art von Regulationsstörungen zu G runde liegen denn
es versteht sich von sel b st dass eine Ve r langsamu ng des Herzschlages
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1 82
I II
A
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b s ch ni tt
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h ä rt ung
die vorhandene Erregbarkeit herabzusetzen ; zu gleichem Zwecke
können a u ch Medicamente wie Narcotica B r o mpr ä p a r at e in Anwendung
gebracht werden
Ein b esonderes A ugenmerk h at man hier der bestehenden P uls
S pannu n g zuzuwenden
Wenn diese niedrig ist muss m an trachten die
selbe dur ch leichte Hautreiz e oder durch Str y chni n eventuell durch Herz
mittel zu erhöhen
Wenn m an annehmen darf dass die primäre Ins uf fi ci e n z auf einer
Erkranku ng des Herzens b eruht so wird m an zunächst festzustellen hab en
ob dieselbe nur als der Ausdruck einer allgemeinen Erkra nk ung zu gelten
h at
oder ob es sich um eine sp e ci e l l e Erkrankung des Herzens selbst
handelt
Das gleichzeitige Bestehen von Herzfehlern erleicht ert d i e B e
a nt w o r t un
bei Anwesenheit derselben eher
al s
g di eser Frage i nsofern
eine sp e ci e l l e Herzerkrankung angenommen werden darf Der Herzfehler
als solcher entzieht sich selbstverständlich j e der B ehandlung
Als allgemeine Erk r ankunge n welche d as Herz in Mitleidenschaft
ziehen sind zu erw ä hnen Inf e c ti onsk r ankh e i t e n wie T y phus D i pht e r i t i s
d ann P neumonie und L ip omatose I m Gefolge des G e l e nk sr h e u m ati s mu s
treten sp e ci e l l e Herzerkrankungen auf U eb er die Behandlung allgemeiner
Erkrankungen hier zu spre chen würde mich zu weit f ühren I ch will n ur
b etonen dass m an oft genug g e nö t hi gt wird mit der allgemeinen B e
handlung auch die s p e ci e l l e des Herzens zu verbinden
Die Herzmittel spi elen hier die w ichtigste Rolle w/eil sie den C on
t r a c t i o ns m o d u s des Herzens günstiger gestalten D a aber wie der Thier
versuch lehrt die C ontraction des Herze ns auch durch r e fl e ct o r i s c he Erregung
der H e r z ne r ve n begünstigt werden kann so erscheint die A nwendung von
therap eutischen Methoden gerechtfertigt welche eine solche r e fl e ct or i s c h e
Einwirkung ermöglichen Die körp erliche Beweg ung active und p assive
G y mnastik können in d iesem Sinne günstig wirke n weil sie auf dem Wege
der s ensiblen Muskelnerven derartige r e fl e ct or i s ch e Reize dem Herzen z u
führen können ; in gleichem Sinne d ü rften auch Hautreize also Bäder
hy d r i at i s ch e P r o c e d ur e n wirke n indem sie au f dem Wege der sensiblen
Hautner ven d a s Herz günstig beeinflussen
Diese Art d e r Behandlung erstreckt sich immer auf das ganze Herz
denn bisher wenigstens kennen wir keine Mittel die nur den einen oder
den andern H e r z ab s chni tt d i das linke oder recht e Herz b esonders b e
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e i n fl us s e n
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Nicht sdest oweniger muss die Behandlung d as Vorwiegen der
Ins uf fi ci e nz des linken oder rechten Vent rikels insofern ber ü cksichtigen
als sie darauf bedacht sein muss b ei vorwiegender Stauu ng im kleinen
Kreisl äufe die A t hm ung zu erl e i c ht ern während sie b ei vorwiege nd er
Stauung i m grossen Kr e i sl auf e d er Hebu ng r esp ective Beförderung der
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X IV
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B e mer kun ge n übe r d al lg
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A u fg a b
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G e f ä ss e r k r
a nk u ng e n
1 83
.
Secretion vorzüglich der N i e r e ns e cr e t i on ihre Aufmerk s amkeit zuwenden
muss Nach dieser letzteren Richtung hat sich in neuerer Zeit der Gebrauch
des C a l o m e l s b ewährt
Durch eine Störung der das G e f äs sl um e n r e g u l i r e n d e n Apparate
kann es wie erwähnt zu einer Erweiter ung oder Verengerung derselben
kommen
Ein therap eutisches Eingreifen wird nach den früheren Betrachtungen
besonders da angezeigt erscheinen wo eine b edeutende E r w e i t e r u n g
d e r G e fä s s e d e s P f o r t a d e r g e b i e t e s zur B l utv e r a r mung der andern
oder wo umgeke hrt eine starke Verengerung der Gefässe des P fortader
gebietes zu einer übergrossen Füllung der übr igen Gebiet e führt
Die erstere Veränderung würde dem gleichkommen was man in d e r
P raxis als P l e tiaom a bd e mana l as zu b ezeichnen pflegt Ein solcher Zustand
müsste sich vor allem durch eine erhebliche Erniedrigung des Arterien
drucks
Die sch ä dlichen Wi rkungen die s er Re gul ati ons
sie tragen wenigstens nicht zu
S törungen b etre ff en nicht direct d as Herz
einer I ns uf fi ci e nz des s elben bei sie äusse rn sich wie wi ederholt werden
soll nur in S y mp t omen die du r ch die Blu tleere des Gehirns etc ent
stehen
Die Behandlung muss hier eine Steigerung der Erregb arkeit der
vasomotorischen App arate auf dem W ege des Re fl e x e s o der durch Medi
suchen und sie muss trach ten durch Eingri ff e
c a m e nt e herb eizuführen
durch B e
l o c al e r Natur wie e t wa durch A nreg ung der D ar mp e r s i t al ti k
"
ch l e i mh aut c at a r r h e des Magens u n d der Gedärme
bestehender
S
s e i t i un
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durch Einwirkung thermischer Reize Massage E l e kt r i c i t ät etc die Blut
füllung des P f or t a d e r g e bi e t e s zu b eseitigen
Die Behandlung der Gefässerwei t erung wird ferne r darauf Rück sicht
zu nehmen haben dass hier auch j ene Art von C omp ensation durch die
der niedere arterielle Blutdruck in einen h ö h e r n verwandelt wird als ge
stört angesehen werden darf und dass ebenfalls aus diesem Grunde r e
fl e ct o r i s c h e Reizmittel in Anwend ung zu ziehen sind
D a die G e f ä s s v e r e n g e r u n g namentlich diej enige die d a s P f or t
utfülle und B l ut s a nnun
ad e r
e bi e t betri ff t
nicht
bloss
die
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der Verengerung nicht ergri f fenen G e f ä s s g e bi e t e n steigert sondern d ur ch
die Spannung der Wand des linken Ventrikels eine s e c un d ä r e In s uf fi c i e nz
desselben erzeugen kann so muss die Behandlung trachten d i e Blutfülle
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ch e i ne B ehi n d e r ung d e s Bl utstr om es i n d e r Ve n ca p or t a e k ann z u e i ne
B l ut üb e r fü ll un g d e r G e f ä sse d e s P f o r t a d e r g e b i e t e s füh r en D i e V orst ell ung f ü r d as Z u
s t a n d e k om m e n e i ner d e r a r ti g en B l u t fü l l e d e r U n t e r l e i bs o r
g an e g e w i nn t m an d ur ch d e n
T hi e r ve r uch w e l ch e r l eh rt d ass n a ch U nt e r bi nd u ng d e r Ve n a p or t a e d e r A r t e r i e nd r uck
si n k t
Dieses Si nk e n i st d a r a uf u b ezi e he n d ass s i ch g r osse B l u t me nge n i m Pfo r ta d e r
ge biete a nh ä ufe n d asel bs t s tag ni r e n u n d s o f ü r d e n a ll ge me i n e n K r e isl a u f s el b s t
v e r st ä n d l ich a uch f ü r d i e Fü l l un g d e r A r te r i e n verl o r e n g eh e n
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II I A
1 84
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bs ch ni tt
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nicht bloss ihretwillen und wege n der d i r e ct e n Folgen derselben d i
wegen der C ongestion G e f ä s s z e r r e i ss ung etc sondern auch wegen der
Mitleidenschaft des Herzens zu b eseitigen
Es muss also der hohe Arteriendruck beseitigt we rden zunächst selbst
verständlich dadurch d ass man d i e Ursachen f e r n e h ä l t die ihn zur Steige
rung brachten Z u diesen Ursachen gehören körp erliche und g e m ü thl i c h e Auf
regungen übermässiger G enuss von Alkohol Kaffe e und Ni c oti n B l e ii nt o xi
cation üppige L ebens w eise etc Die A nregung starker D ar m s e cr e ti o n durch
Abführmittel scheint vorzüglich z u enen Mitteln zu gehören durch w e l ch e
der hohe arterielle Blutdruck herabgesetzt werden kann Auch hier wi r d
m an an die C o m p e n s at i o ns vo r g än g e die einen hohen Blutdruck in einen
niedrigen verwandeln und an deren therapeutische Ausnü tzung z u denke n
haben
Wenn durch G e f ä s s ve r e ng e r ung das Herz 1 11 Mitleidenschaft gezogen
wird so geschieht dieses nach den früheren Betrachtungen durch eine
A c c o m m o d a t i o n s s t ö r u n g desselben
Bei der Behandlung einer A c comm o d at i o ns st ö r un g werden wir im
E i nkl ang e mit dem eben Ge s agten zuerst die Beseitigung der H e r Z S p a n
nung ins Auge zu fassen haben S c h o n u n g und R u h e des Herzens bilden
also hier unter Umständ e n die Hauptaufgaben der Therapie Dieselben
werden namentlich da geboten erscheinen wo die hohe H e r z sp annung durch
körperliche U e b e r ans t r e ngu ng entstand sie sind aber auch nicht in j enen
F ällen ausser Acht zu la s sen wo p athologische Widerst ä nde wie die Ar
t e r i o sk l e r os e zur höhere n H e r z s p a nnun g Veranlassung geben N ebstb ei
,
wird m a n die Arteriosklerose selbst zu b e handeln haben indem m an die
haupts ä chlichste Ursache derselben d i den A lkoholgenuss möglichst
I n letzter Zeit wird auch den J o d p r ä p ar at e n na c hg e r ü hmt dass
r e d u ci r t
sie auf d i e A rteriosklerose direc t einwirken
I st die A c c o m m o d at i ons s tö r ung eine ständige geworden o der b e fi n
det s ich das Herz in j enem Zustande den ich als den der L abilität b e
zeich net habe so wird man d urch Herzmittel den C o nt r a ct i o ns mo d us des
selben günstiger zu ge s talten versuchen m ü ssen A uf das gleiche Ziel kann
m an auch durch vorsichtige A nwend ung von Hautreizen oder j enen die
durch leich te körperliche B eweg ung geliefert werden lossteuern J eden
falls wird m an mit diesem letzteren Eingriffe b ei der s e c u n d ä r e n In
als bei der
s u f fi ci e nz des Herze n s noch viel v o rsich t iger verfahren müssen
p r i m ä r e n Ins uf fi ci e nz Denn d i e E r z e u g u n g e i n e r h ö h e r e n H e r z
s p a nnu n g k a n n e v e n tu e l l d e r p ri m ä r e n Ins uf f i ci e nz z u G ut e
k o m m e n w e i l s i e d i e F ü l l u n g d e r A r t C o r o n a r i a c o a d as u n d
h i e m i t d i e E r n ä h r u n g d e s H e r z e n s b e g ü n s ti g t w ä h r e n d d i e
E r z e u g u n g e i n e r h ö h e r e n H e r z s p a n n un g s e h r n a c h t h e i l i g a u f
d i e s e c u n d ä r e I n s u f f i c i e n z e i n w i r k e n k a n n I n diesem Sinne
scheint es erkl ä rlich dass dieselbe planmäs s ige körperliche U e b ung die
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III
I 86
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A bsch n i
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m i t B e z u g a u f i h r e E n t s t e h un g u n d F o r t e n t w i c k l u n g g r ü n d l i c h
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D er Arzt muss bei der B ehandl un g nicht bloss mit vorherzusehenden
s on d ern auch mit unvorhergesehenen T h at s a ch e n zu r echnen wissen und
seine Kunst und Einsicht sind umso grösser j e weniger er sich von letz
te ren üb er raschen lässt
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hi s b oo k i s d u e o n t h e d a t e i n d i c a t e d b e l o w o r a t t h e
e x pi r a t i o n oi a d efi ni t e p er i o d a f t er t h e d a t e of b o rr ow in g
a s p r o vi d e d b y t h e l ib r a r y ru l e s o r b y s p e ci a l a rr a n g e m ent
w i t h t h e Li b ra r i an i n C h a r g e
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