DDG Klinische Diabetologie 2013 Schulung
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Klinische Diabetologie München 2013 Kurs „Klinische Diabetologie“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft München 2013 Schulungsprogramme fü für Kinder und erwachsene Patienten mit Diabetes Karin Lange Strukturierte Diabetesschulung 2013 Schulungsphilosophien Anforderungen an die Schulung 2013 (NVL) Pädiatrische Schulungsprogramme BVA akkreditierte DiabetesSchulungsprogramme Typ 1 und Typ 2 Herausforderungen Karin Lange Diabetesschulung: Vorbereitung auf die lebenslange Therapie intra- und interpers. Risiken erste Folgeerkrankungen⇒ Pubertät Pädiatrische Langzeitbehandlung t itä or bi d Ko m In Soz te ia gr le at io n B de ew r D äl t i a i gu gn ng os e Ro ut in e ve Th r a er nt ap w ie or tu ng Tr an sf er Internistische Langzeitbehandlung ve Th r a er nt ap w ie or tu ng Remission Manifestation Entwicklungsaufgaben Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 1 Klinische Diabetologie München 2013 Geschichte der Insulintherapie ambulante, ambulante, personenpersonenzentrierte zentrierte Folgeschulungen Folgeschulungen strukturierte strukturierte Schulungsprogramme Schulungsprogramme Fortbildungen Fortbildungen DDG DDG (1990 (1990 ff) ff) „ICT“ „ICT“ 1977 1977 P. P. Hürter: Hürter: „Eltern „Eltern als als Therapeuten Therapeuten ihrer ihrer Kinder“ Kinder“ 1929 1929 K. K. Stolte: Stolte: „freie „freie Kost Kost unter unter dem dem Schutze Schutze des des Insulins“ Insulins“ 1922/23 1922/23 E. E. P. P. Joslin: Joslin: strukturierte strukturierte Schulung Schulung eigenständige eigenständige Dosisanpassung Dosisanpassung ICT ICT 1935: 1935: KT KT Diätunterricht Diätunterricht „obedience-training“ „obedience-training“ Selbstkontrolle Selbstkontrolle „frevelhaft“ „frevelhaft“ Gefahr Gefahr der der Zucht Zucht hauptamtlicher hauptamtlicher Diabetiker Diabetiker Karin Lange Erste Schulungskonzepte “Three horses draw the diabetic chariot and their names are diet, exercise and insulin. In fact, all of us in our life’s journey depend on the three, but seldom recognize the third although we often realize we are poor charioteers. Yet we fortunate ones have instinct to help us hold the reins, but the diabetic cannot trust his instincts as a guide, and in place of it must depend upon dieticians, nurses and doctors unless he understands his disease.” (E. P. Joslin) Karin Lange Schulungsphilosophie „The “wandering nurses” would go out into the community to instruct people with diabetes about insulin management, diet and exercise.“ „Experience, the nurse, the doctor, the parents, grandparents, brothers and sisters will finally bring success.” “Learn “Learnas asififyou youare areto tolive live forever, forever,live liveas asififyou youare areto to die tomorrow.” (Archbishop die tomorrow.” (Archbishop of Seville, circa 570-636) of Seville, circa 570-636) „Teaching is cheaper than nursing“ Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 2 Klinische Diabetologie München 2013 Deutsche Protagonisten „Bei „Bei der der freien freien Kost Kost lassen lassen wir wir die die Patienten Patienten innerhalb innerhalb des des bei bei normalen normalen Kindern Kindern gebräuchlichen gebräuchlichen Rahmens Rahmens die die Nahrungszusammensetzung Nahrungszusammensetzung selbst selbst bestimmen.“ bestimmen.“ „Intelligente „Intelligente Kinder Kinder können können von von 10 10 Jahren Jahren aufwärts aufwärts die die Trommersche Trommersche Probe Probe und und die die Insulindosierung Insulindosierung und und Injektion Injektion ganz ganz einwandfrei einwandfrei durchführen. durchführen. Sonst Sonst aber aber müssen müssen es es die die Eltern Eltern tun.“ tun.“ „Wir „Wir müssen müssen dafür dafür sorgen, sorgen, daß daß die die Umgebung Umgebung des des Kindes Kindes oder oder das das Kind Kind selbst selbst über über die die Insulinbehandlung Insulinbehandlung genauestens genauestens unterrichtet unterrichtet wird.“ wird.“ Zitate von Stolte und Wolff, 1939 Karin Lange Nachkriegszeit – 80er „Wir „Wir müssen müssen versuchen, versuchen, die die äußeren äußeren LebensbedingunLebensbedingungen gen des des diabetischen diabetischen Kindes Kindes (Diät, (Diät, Insulingaben, Insulingaben, körperliche körperliche Betätigung) Betätigung) so so konstant konstant wie wie möglich möglich zu zu halten.“ halten.“ Prof. Dr. H. Hungerland 1967 „Man „Man sollte sollte grundsätzlich grundsätzlich nicht nicht von von einer einer vorgeschrievorgeschriebenen benen Insulinmenge Insulinmenge abweichen, abweichen, um um Diätfehler Diätfehler wegwegzuspritzen, zuspritzen, sondern sondern sollte sollte sich sich bemühen, bemühen, den den in in der der Klinik Klinik ermittelten ermittelten Insulinbedarf Insulinbedarf beizubehalten, beizubehalten, indem indem man die richtige, ausreichende und dem wachsenden man die richtige, ausreichende und dem wachsenden Organismus Organismus am am besten besten zuträgliche zuträgliche Diät Diät zuführt.“ zuführt.“ „Bei „Bei einer einer freien freien Kost Kost wird wird einer einer undisziplinierten undisziplinierten Lebensweise Lebensweise des des Diabetikers Diabetikers Vorschub Vorschub geleistet.“ geleistet.“ Karin Lange Empowerment (Anderson & Funnell) Funnell) Therapeutische Therapeutische Haltung... Haltung... Autonomie und Selbstverantwortung als zentrale Werte Therapie als erfahrungsorientierter Lernprozeß Eigene Rolle: Katalysator für Veränderungen Aufdecken individueller Ressourcen Transparenz / Konsens bei Entscheidungen Kommunikative Kommunikative Kompetenz... Kompetenz... hierarchiefreie, vertrauensvolle Gesprächsatmosphäre Aktives Zuhören Authentizität (keine Beliebigkeit) „Antreiben zur Selbstklärung“ (motivational interviewing) Abstimmung im Team Anderson RM et al. Diabetes Care (1991) 14:584-590 Prof. Dr. K. Lange Karin Lange 3 Klinische Diabetologie München 2013 Selbstmanagement Schulung 2013 Soziales Soziales Umfeld: Umfeld: Familie, Familie, Freunde, Freunde, Lehrer, Lehrer, Trainer Trainer und und andere andere Menschen Menschen mit mit Typ Typ 11 oder oder Typ Typ 22 Diabetes Diabetes Medien: Medien: TV, TV, Internet, Internet, Zeitschriften, Zeitschriften, soziale soziale Medien Medien 12 Std. 3 Std. Selbstmanagement Selbstmanagement 8739 Std. / Jahr Ambulanz Ambulanz Schulung Schulung Selbstmanagement Selbstmanagement Der Einfluss der Teams? Karin Lange Moderne Typ 2 Diabetestherapien: erfolgreich, (über-)fordernd, motivierend? „Das „Daswahre wahreLeben“ Leben“ Habits Habits&&Routinen Routinen Multimorbidität Multimorbidität Sensorische Sensorische Beeinträchtigung Beeinträchtigung Apraxie Apraxie MCI MCI/ /Demenz Demenz Depression,… Depression,… Ein „Patientenjahr“ mit Typ 2 Diabetes: Ø oder wenige BG-Messungen < ≈ 1825 Injektionen 365 Tage Reflektion aller relevanten Aktivitäten, Lebensstiländerung ca. ca.8750 8750Std. Std. eigenverantwortliche eigenverantwortliche Therapie jährlich Therapie jährlich Karin Lange Lebenslange Motivation zur Diabetestherapie Ständige eigenverantwortliche Überwachung und Steuerung des Verhaltens Strukturierung des Tages Impulskontrolle Zuverlässigkeit Emotionale Stabilität Frustrationstoleranz 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Jahre………………… Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 4 Klinische Diabetologie München 2013 Neue Anforderungen an die Schulung CSII Technologien Boluskalkulatoren Datenmanagement und Therapieanpassung strukturierter Einsatz von Sensoren Closed-Loop (Hybrid) Kleinkinder & Eltern Balance zwischen optimaler Stoffwechseleinstellung und kindgerechtem Aufwachsen © Kinder und Jugendliche mit Diabetes 2011 (Springer) …unter den heutigen gesellschaftlichen Bedingungen Karin Lange Anforderungen an eine qualifizierte Schulung ISPAD ISPADconsensus consensusGuidelines Guidelines2009 2009 Konsistente KonsistentePhilosophie Philosophieund und therapeutische therapeutischeZiele Ziele Effektive EffektiveKommunikation Kommunikation Patienten-zentrierter Patienten-zentrierterpsychosozialer psychosozialer Ansatz Ansatz Initialschulung Initialschulung Kontinuierliche Kontinuierliche(ambulante) (ambulante) Folgeschulung Folgeschulung Evaluation Evaluationder derSchulung Schulung Altersspezifische AltersspezifischeCurricula Curricula Pediatric Diabetes (2012) 13(Suppl. 16) Karin Lange Anforderungen an eine qualifizierte Schulung Anforderungen Anforderungen Strukturierte, Strukturierte,standardisierte standardisierteund und akkreditierte akkreditierteProgramme Programmefür fürdie die Mitglieder der Diabetesteams Mitglieder der Diabetesteams Definierte DefinierteProgramme Programmeund undMethoden Methoden der derSchulung, Schulung,Qualitätsindikatoren, Qualitätsindikatoren, Evaluation Evaluation Verpflichtende Verpflichtendekontinuierliche kontinuierliche professionelle professionelleWeiterbildung Weiterbildung Integrierte Integrierteambulante ambulanteund undstationäre stationäre Versorgung Versorgung(Team)……. (Team)……. Pediatric Diabetes (2012) 13(Suppl. 16) Prof. Dr. K. Lange Karin Lange 5 Klinische Diabetologie München 2013 Gliederung der Schulung in der Pä Pädiatrie Initialgespräch Initialgespräch mit mit der der Familie Familie Initialschulung Initialschulung nach nach Manifestation Manifestation (individuell) (individuell) Umfassende Umfassende Schulung Schulung beider beider Eltern Eltern zum zum Typ Typ 11 Diabetes Diabetes bei bei Kindern Kindern und und Jugendlichen Jugendlichen Kinder Kinder 00 -- 66 Jahre Jahre Kinder Kinder 66 -- 12 12 Jahre Jahre Jugendliche Jugendliche 12 12 -- 18 18 Jahre Jahre altersgemäße altersgemäße ErkläErklärungen, rungen, keine keine strukt. strukt. Schulung Schulung kindgerechte kindgerechte strukturierte strukturierte Schulung Schulung umfassende umfassende Typ Typ 11 Diabetes Diabetes Schulung Schulung Folgeschulung Folgeschulung während während der der ambulanten ambulanten Langzeitbehandlung Langzeitbehandlung (Gruppen) (Gruppen) ambulante ambulante praxisorientierte praxisorientierte Kurse Kurse für für Eltern Eltern von von Vorschul-, Vorschul-, Schulkindern Schulkindern oder oder Jugendlichen Jugendlichen in in Kleingruppen Kleingruppen praxisorientierte praxisorientierte Kurse Kurse für für Schulkinder Schulkinder praxisorientiertes praxisorientiertes Training Training für für Jugendliche Jugendliche Karin Lange Qualitä Qualitätsstandards von strukturierten Schulungsprogrammen Nationale VersorgungsLeitlinieDiabetes Strukturierte Schulungsprogramme (2012) äzq http://www.diabetes.versorgungsleitlinien.de Karin Lange Neunte Verordnung zur Änderung der RisikostrukturRisikostruktur-Ausgleichsverordnung (9. RSARSA-ÄndV) ndV) 18. Februar 2004 1.7.3 Schulung Die krankheitsspezifische Beratung und Diabetesschulung in der Pädiatrie soll das Ziel verfolgen, das eigenverantwortliche Krankheitsmanagement der Kinder und Jugendlichen und in besonderem Maße auch ihrer Betreuungspersonen zu fördern und zu entwickeln. Das Alter und der Entwicklungsstand des Kindes zu berücksichtigen. Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 beziehungsweise deren Betreuungspersonen erhalten Zugang zu einem strukturierten, nach Möglichkeit evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm. Die Schulungen können als Gruppen- oder Einzelschulungen erfolgen und sollen den jeweiligen individuellen Schulungsstand berücksichtigen. http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_339/nn_1046154/DE/DMP/Downloads/Anhang2a.html Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 6 Klinische Diabetologie München 2013 Schulungsprogramme in der pä pädiatrischen Diabetologie Kinder* 6 - 12 Jahre 1. 1. Auflage Auflage 1989 1989 4. 4. erw. erw. Aufl. Aufl. 2013 2013 Jugendliche* > 12 Jahre Eltern 1. 1. Auflage Auflage 1995 1995 aktualisiert aktualisiert 2009 2009 1. 1. Auflage Auflage 2001 2001 3. 3. Auflage Auflage 2011 2011 *im Rahmen des DMP Typ 1 akkreditiert, d. h. werden von Kassen finanziert Karin Lange Kinder mit Diabetes in der Schule und im Kindergarten Informationsbroschüren für Kindergarten und Schule (AGPD) download: www.diabetes-kinder.de Karin Lange Kinderschulungsprogramm (4. erw. Auflage 2013) wissensch. Grundlagen: • kognitive Entwicklung • Persönlichkeitsentwicklung • Lernen, Verhaltensänderung Auswahl der Lehrinhalte: • Handlungsrelevanz • Verantwortungsbereich • Begründung der Therapie • Prävention: Schuldgefühle, Ängste Umsetzung der Schulung: • einfache Logik • praktische Elemente • spielerische Übungen • Lernen am Modell Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 7 Klinische Diabetologie München 2013 Unterrichtsgestaltung Flexibilität sollte Standard sein! keine Vorträge, sondern Anregungen zu selbst gesteuertem Lernen gemeinsames Erarbeiten theoretischer Inhalte im Gespräch, orientiert an individuellen Erfahrungen Fehlersuche, Erfahrungsaustausch konkrete Vorgaben statt abstrakter Regeln Lernen am Modell Unterstützung zur selbstbewussten Umsetzung des Gelernten Motivation über Selbstständigkeit, Selbstwertgefühl und Neugier (Selbermachen) Optimistische Ausstrahlung und Vertrauen aussprechen Karin Lange Initialschulung Jugendliche individuell, stationär,…mit Eltern bedarfsgemäß, modular, praxisorientiert Grundkenntnisse und Fertigkeiten: Insulininjektion, Selbstkontrollen, Dosisberechnung, Hypo- und Hyperglykämie, Ernährung Erhaltung altersgemäßer Autonomie und Kooperation mit Eltern Förderung konstruktiver Krankheitsbewältigung, Selbstwertgefühl, Selbstbewusstsein Realistische Einschätzung der eigenen Situation (wahrhaftige Darstellung) Karin Lange Hintergrü Hintergründe, Aufbau, Didaktik Umfassende Information über die intensivierte Insulintherapie (Spritzen, Pen, CSII) Insulindosierung, Selbstkontrollen, Ernährung flexible, individuelle Gestaltung der Therapie ausgewogene Ernährung Leitlinien ISPAD / DDG / AGPD Integration in den Alltag Verknüpfung mit Entwicklungsaufgaben Auseinandersetzung mit Chronizität und Prognose Förderung von Eigenverantwortlichkeit und selfefficacy Unterstützung altersgemäßer Autonomie und Kooperation mit Eltern Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 8 Klinische Diabetologie München 2013 Hintergrü Hintergründe, Aufbau, Didaktik Modularer Aufbau, „basics“, Profis, Spezielle Themen, Pumpentherapie Jugendliche mit Diabetes als Modell in Wort und Bild sachliche, theoretische Informationen Erfahrungsberichte und persönliche Meinungen Therapiebeispiele Anregungen zum Ausprobieren und Erfahrungen sammeln wahrhaftige und authentische Information Karin Lange Initialschulung Jugendliche: Grundlagen Individuelle Themen: (Leistungs-) Sport Reisen Krankheit Berufswahl / Schule Partnerschaft Verhütung / Familienplanung Wechsel in die Erwachsenenmedizin Folgeerkrankungen - Prognose Soziale Unterstützung Führerschein Schwerbehindertengesetz….. Karin Lange Diabetesschulung: Hintergrü Hintergründe, Aufbau, Didaktik Didaktischer Leitfaden Das Schulungsprogramm im Überblick Umsetzung der Schulungen Vom behandelten Kind zum handelnden Jugendlichen Einsatz der Reader Literaturverzeichnis Inhalt CD Lernziele und Curricula Arbeitsblätter und Übungsaufgaben Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 9 Klinische Diabetologie München 2013 Umfang der initialen Diabetesschulung (Eltern) Eltern von Kindern mit Typ 1 Diabetes: stationärer Aufenthalt: Median 12 Tage (8 -19 Tage) Schulungsdauer: Mittelwert 18,5 ± 4,9 theoretische Einheiten (45 min) und 12,1 ± 6,7 Praxiseinheiten große interfamiliäre Streuung (Vorwissen, Bildung, psychosoziale Situation,….) Folgeschulung: ambulant alle 2 Jahre (12 x 90 Minuten finanziert, Beginn 2 Jahre nach Initialschulung) Laut DMP Typ 1 Pädiatrie alle 2 – 3 Jahre Verlag Springer 2011 Lit.: Lange K, Kleine T, Danne T. Initialschulung für Eltern von Kindern mit Diabetes: Aufwand und Effekte bei Kindern und Eltern. DMW 2011; 136, 1106-1110 Karin Lange Krankheitsbewä Krankheitsbewältigung auf Dauer fö fördern Angst vor der Injektion / Kathetersetzen Kinder und Spritzen / Selbständigkeit Essen und Trinken in der Familie Das richtige Maß für Süßigkeiten finden Hypos erkennen und Risiken einschätzen Angst vor Selbstkontrollen Manchmal möchten Kinder die Werte nicht aufschreiben Wenn hohe Werte die Stimmung drücken Das HbA1c ist keine Schulnote Kinder sind keine Computer Was sollten Kinder über Folgeerkrankungen wissen? Was hilft gegen die Angst vor Folgeerkrankungen? Was sollten Erzieherinnen im Kindergarten wissen? Karin Lange Typ 2 Diabetes im Kindes- und Jugendalter Typ 2 Diabetesschulung für Jugendliche? TTyp yp2 DDiaiabete2 betess kein Wissensproblem sondern komplexe psychosoziale – (epi-)genetisch determinierte Problematik Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 10 Klinische Diabetologie München 2013 Therapie Typ 2 Diabetes im Kindes- und Jugendalter Ernährung Bewegung Verhaltenstherapie Elternschulung Psychotherapie bei den häufigen Komorbiditäten Chirurgie + Langzeittherapie S3 Leitlinie Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter Karin Lange BVA akkreditierte Typ 1 Programme (Erwachsene) Behandlungs- und Schulungsprogramm für intensivierte Insulintherapie" (Jörgens und Grüßer, 2009) LINDA: Selbstmanagement-Programm für Menschen mit Typ 1- oder Typ 2Diabetes (Feulner-Krakow et al. 1997) Anerkennung beantragt: PRIMAS Leben mit Typ-1-Diabetes Ein Schulungs- und Behandlungsprogramm für ein selbstbestimmtes Leben mit Typ-1Diabetes (Bernd Kulzer et al. 2012 www.primas-schulungsprogramm.de/) http://www.aerzteverlag.de/default.asp?docid=102 Karin Lange BVA akkreditierte Typ 2 Programme (Erwachsene) Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ 2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen (Berger et al. 2009) Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ 2-Diabetiker, die Insulin spritzen (Berger et al. 2009) Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Normalinsulin spritzen (Berger et al. 2009) incl. einem Patientenbuch in türkischer Sprache Die in den 80er/90er Jahren evaluierten Programme wurden 2009 aktualisiert http://www.aerzteverlag.de/default.asp?docid=102 Prof. Dr. K. Lange Karin Lange 11 Klinische Diabetologie München 2013 BVA akkreditierte Typ 2 Programme Mehr Diabetes Selbstmanagement Typ 2: Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit Typ 2-Diabetes, die nicht Insulin spritzen (MEDIAS 2 Basis) (Kulzer et al. 2010) Verhaltensmedizinisch orientiert Noch nicht akkreditiert: MEDIAS 2 ICT MEDIAS 2 CT www.medias2.de/ Karin Lange BVA akkreditierte Typ 2 Programme Diabetes und Verhalten verhaltensmedizinisches Gruppenschulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen (Brinkmeier et al. 2009) LINDA: Selbstmanagement-Programm für Menschen mit Typ 1- oder Typ 2-Diabetes (Feulner-Krakow et al. 1997) Fit bleiben und älter werden - Strukturiertes Schulungsprogramm (SGS) für Typ 2Diabetiker im höheren Lebensalter, die Insulin spritzen (Zeyfang, Feucht et al. 2007) www.kirchheim-shop.de/ www.sgs.irenefeucht.de/ Karin Lange Problemspezifische Programme (BVA(BVA-akkreditiert) akkreditiert) Blutglukosewahrnehmungstraining für Typ-1-Diabetiker (BGAT) (FehmWolfsdorf et al. 1997) www.bgat.de Hypoglykämie – Positives Selbstmanagement Unterzuckerungen besser wahrnehmen, vermeiden und bewältigen (HyPOS) (Hermanns et al. 2007) www.hypos.de Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 12 Klinische Diabetologie München 2013 Problemspezifische Programme DiSko-Schulung (DiSko: wie Diabetiker zum Sport kommen) (Siegrist et al. 2004) (akkreditiert ergänzend zu Typ-2-Programmen) Strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogramm für Menschen mit Diabetes und einem diabetischen Fußsyndrom: Den Füssen zu liebe (BARFUSS) Anlauf-Wilhelm et al. 1999 (nicht akkreditiert) Neuros Missempfindungen und Schmerzen beobachten (Kulzer et al. 2008) (nicht akkreditiert) Gestationsdiabetes (Brigitte Leinhos, Katja Oertel, 2010) (nicht akkreditiert) www.vdbd.de/VDBD/Projekte/Disko/ Karin Lange Herausforderung: Der Faktor Mensch Kognitive KognitiveLeistung Leistung Alter Alter Rechenfähigkeit Rechenfähigkeit MCI MCI/ /Demenz Demenz Depression Depression Beeinträchtigte BeeinträchtigteSteuerung Steuerung Kritische KritischeLebensereignisse Lebensereignisse Substanzabhängigkeit Substanzabhängigkeit ADHS ADHS Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörung Soziale Soziale Benachteiligung Benachteiligung Ängste Ängste vor vorHypoglykämien Hypoglykämien vor vorFolgeerkrankungen Folgeerkrankungen Angststörung Angststörung Zwangsstörung Zwangsstörung Depression Depression Frustration Frustration Resignation Resignation Burnout Burnout Liberman et al. Int J Clin Pract (2012) 66 S79-84 Karin Lange Diabetestherapie und psychosoziale Faktoren The International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) Consensus Guidelines 2000 stated that… ‘‘Psychosocial factors are the most important influences affecting the care and management of diabetes’’. Psychosoziale Bedingungen /Risiken: bildungsferne Schichten Armut Migration / kulturelle Spezifika mangelnde familiäre Kohärenz Alleinerziehende körperliche und psychische Krankheit der Eltern …… Delamater AM. Psychological care of children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2007: 8: 340–348. Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 13 Klinische Diabetologie München 2013 Diabetesschulung: zukü zukünftige Herausforderungen effektive Nutzung neuer Technologien Finanzierung ambulanter Leistungen aller Teammitglieder Förderung elterlicher Kompetenz Jugendliche mit Typ 2 Diabetes Prävention durch kindgemäße „Verhältnisse“ Karin Lange Prof. Dr. K. Lange 14
