Kongressjournal
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Band 11 / Heft 13 www.springer.at/wmw-skriptum ISSN Print 1613-3803 P. b. b. Verlagspostamt 1040 Wien / Plus.Zeitung 07Z037513P 13/14 SpringerMedizin.at/wmw-skriptum SpringerMedizin.at/wmw-skriptum skriptum Kongressjournal wmw Wiener Medizinische Wochenschrift ge e Vorträ Aktuell er d in PP oche -A Ä rz teW e Woch Ärzte he c o W eg Der Weform Ärzte der R ung für he Zeit rreichisc Medizin, Politik und Prax is Seit 1987 Die öste g 25. Jahrgan * indd 1 über 56 gre % günstiger Fachkurzinformation der schrif Datum einmal Adobe 009 n CS 09.03.2 InDesig rium 242_RIS_0511 mg DA 35 nat STA Risedro CaVitD3 ® 242_RIS_0511 01.indd 11636_35_2011_ 1 RIS35/02/09 4_PA 40x20x90 cinoby nat-Nat 4 Stück einmal 35 mg tten nat STADA lich Filmtable Risedro wöchent 11636_35_2 einm mg DA 35n blette nat STA h Filmta entlic Risealdro wöch 4 Stück einmal d 1 011_01.ind Foto: ©iStockphoto.com/ 4 Stück ff: Risedro Wirksto orose Bei Osteop 35 mg STADA ronat CaVitD3 Rised Ch. 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Dezember 2014, Tech Gate Wien Seit 1987 itsre ndhe Weg Gesu ne : Eine lage einig sich eingesch sind . Der . K rten fällig DRUC sein ZUM Die Exper als über falsche GUT ist meh aber der : te en Datum könn kfarb 287C Druc Blue 192C ONE PANT ONE Red PANT 90 x B.: Ch. bis: Verw. eichis Die österr 56 ronate 90 Jahrgang n. tenem 2011, 25. schrit usalen Fraue g, 1. September von fortge enopa Nr. 35, Donnersta dlung bei postm * inom Zur Behan ** ggü st ge akarz u o günstiger er , 0 Euro 247,10 Mamm % günstig über und Praxis in, Politik g für Mediz che Zeitun 4 Stück geer ggü st u o günstig , 0 Euro 247,10 Rised toff: poros Wirks Osteo Bei ber 2011, 1. Septem einm Donne 35nmg DA ette tabl at STA Film ronhen tlich Rised m al wöc Natriu Nr. 35, rstag, W 4-6. Telefon GZ02Z032811 Sachsenplatz 1201 Wien, 2120 Wolkersdorf mt Wien. Redaktion: ag GmbH, t 1200 Wien, Aufgabeposta Springer-Verl Ärzte Woche, P.b.b. Verlagspostam ISSN 1862-7137, 8/29/2011 11:58:45 AM ® 8/29/2011 11:58:45 AM inhalt 13/14 Inhalt brief des herausgebers 2Editorial G. Eberl, Wien beiträge 4EMEUNET – Die Organisation europäischer ­Jungrheumatologen Paul Studenic, Wien 6Biofeedback als additive Methode in der ­Schmerzbehandlung Richard Crevenna, Wien Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie & Rehabilitation 4. bis 5. Dezember 2014, Tech Gate Wien Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie & Rehabilitation 7MR-Diagnostik Britta Chocholka und Franz Kainberger, Wien 10Therapieoptionen bei der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritis (nr-axSpA) 4. – 5. Dezember 2014 – Tech Gate Wien Michael Schirmer, Innsbruck 11 Entwicklung des Krankheitsbildes nr-axSpA Josef Hermann, Graz 13 Neues von „BioReg“ Manfred Herold, Innsbruck 15 Update Lupus-Nephritis Georg Stummvoll, Wien 16 Highlights in Clinical Science Miriam Gärtner, Wien W W W . R H E U M A T O L O G I E . A T P R O G R A M M 19Impressum wmw skriptum © Springer-Verlag 13/2014 1 brief des herausgebers Willkommen in Wien! Sehr geschätzte Mitglieder unserer Gesellschaft, Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, Sehr geehrte Damen und Herren, Die ÖGR besteht heuer seit 65 Jahren und am 4. Dezember beginnt die Jahrestagung, die alljährlich das Highlight der österreichischen wissenschaftlichen Veranstaltungen mit dem Fokus Rheumatologie ist. Als besonderes Ereignis möchte ich Sie auch auf den direkt an unsere Tagung anschließenden zentraleuropäischen Kongress für Rheumatologie – dem CECR – aufmerksam machen. Nutzen Sie die Möglichkeit von 6.-7. Dezember auch an der von der ÖGR organisierten internationalen Veran­ staltung teilzunehmen. Im Tech Gate Vienna erwartet Sie ein ambitioniertes und abwechslungsreiches Pro­gramm: Kniffliges aus dem Praxisalltag hat ebenso seinen Platz, wie die rheumatologische Forschung „Rot-Weiß-Rot“ oder ACR 2014 Highlights, verschiedene Workshops und Praxiskurse laden zur interaktiven Mitarbeit ein und es freut mich, wenn Sie Erfahrungen, Ideen und Meinungen mit Expertinnen und Experten austauschen werden. Im Rahmen der Jahreshauptversammlung am Freitag finden auch die Wahlen für verschiedenste Funktionen in der ÖGR statt und der Vorstand möchte die Gelegenheit wahrnehmen, für das Vertrauen der letzten 2 Jahre zu danken. Danken möchte ich an dieser Stelle allen Sprecherinnen und Sprechern, unserer erfahrenen Sekretärin Michaela Lederer für die gewissenhafte Arbeit, vor allem dem Leiter unserer wissenschaftlichen Sektion Kurt Redlich für seinen unermüdlichen Einsatz und auch den zahlreichen Firmen für ihre Unterstützung, durch die wir die Veranstaltung kostenlos anbieten können. Es wäre mir eine große Ehre Sie bei der Jahrestagung begrüßen zu dürfen und wir freuen uns sehr auf Ihre Teilnahme. Mit freundlichen Grüßen Gabriele Eberl, Baden Präsidentin, für den gesamten Vorstand der ÖGR 2 13/2014 © Springer-Verlag wmw skriptum jahrestagung rheumatologie und rehabilitation Paul Studenic, Wien EMEUNET – Die Organisation europäischer Jungrheumatologen Intensiver Austausch Seit 5 Jahren engagiert sich EMEUNET – The emerging EULAR network – die mittlerweile größte internationale Organisation junger Kliniker und Wissenschaftler, die im Feld der Rheumatologie tätig sind, für deren ­Anliegen und Vernetzung. 2009 wurde EMEUNET mit dem Ziel gegründet, ein transeuropäisches Netzwerk aufzubauen, welches die Ausbildung und Forschung junger Wissenschaftler fördert und den Grundstein für wissenschaftliche Kollaborationen legt. Diese Ziele sollen eine neue Generation an jungen Rheumatologen in das EULAR ­ (European League against Rheumatism) Netzwerk integrieren. Wir wollen mit EMEUNET klinische Rheumatologen, Wissenschaftler und andere Angehörige der Gesundheitsberufe, wie Ergotherapeuten und Rheumapflegekräfte, aus allen Ländern, welche an rheumatologischer Forschung interessiert sind, ansprechen. Unsere Mitglieder sollen die Möglichkeit haben, Einblicke in die Organisation von EULAR zu erhalten und aktiv an der Weiterentwicklung von Ausbildungsprogrammen und Vernetzung zu arbeiten. EMEUNET wurde von bereits aktiven bekannten rheumatologischen Forschern gegründet, um EMEUNET und Services für junge Rheumato­ logen aufzubauen. Das Netzwerk ist in Arbeitsgruppen organisiert und verfügt mittlerweile über 44 Arbeitsgruppenmitglieder, die aktiv an der Weiterentwicklung beteiligt sind. Die Arbeitsgruppen gliedern sich in folgende Arbeitsbereiche auf: Education Basierend auf einer großen Umfrage, welche unter 700 Rheumatologen durchgeführt wurde, sind die Mitglieder der Arbeitsgruppe darum bemüht Informationen über Ausbildungsprogramme, Workshops und finanzielle Unterstützungsmöglichkeiten bereit zu stellen. Dies geschieht in enger Zusammenarbeit mit dem EULAR standing committee for education and training (ESCET). „Country liaisons“ Country liaisons sind Vertreter der einzelnen Mitgliedsländer Europas, welche für die Verteilung von EMEUNET Informationen unter ihren jungen Kollegen zuständig sind. Von den Arbeitsgruppenmitgliedern werden sie dabei mit passenden Unterlagen und aktuellen Informationen versorgt. Website Unsere Homepage enthält alle Informationen über EMEUNET, rheumatologische Erkrankungen und Links zu Fachjournalen sowie Neuigkeiten über Ausbildungsprogramme, Fortbildungen, Bursaries und Grants. Parallel zur EULAR 2012 Konferenz ging die Homepage online und freut sich seither steigender Beliebtheit, mit ca. 6.000 Besuchen monatlich. Seit Februar 2014 sind wir auch auf Facebook vertreten und seit September diesen Jahres kann EMEUNET über Twitter gefolgt werden. © Paul Studenic 13/2014 Die Hauptaufgaben der Visibility Group bestehen darin, EMEUNET auf großen Events, wie dem ACR- und dem EULARKongress, sichtbar zu machen. Zu den ­großen Kongressen lässt sich das Visibility Team immer wieder neue Social Events einfallen, wie zum Beispiel Surfen an der Küste von San Diego, eine Bootstour durch Paris oder ein Bowling-Abend in Boston. Durch solche informelle Aktivi­ täten ergibt sich regelmäßig die Gelegenheit andere junge Kollegen aus ganz Europa kennen zu lernen und somit auch neue Kooperationen und Freundschaften zu knüpfen. Newsletter Viermal jährlich erscheint der EMEUNET Newsletter. Hier finden sich Reportagen über Fortbildungen, wie dem „Epidemiology Course“, der dieses Jahr zum dritten Mal von EMEUNET in Berlin organisiert wurde, aber auch Highlights der kommenden und vergangenen Kongresse, welche von EMEUNET Arbeitsgruppenmitgliedern ausgewählt wurden. Peer Mentoring Zur Person 4 „Visibility“ Dr. Paul Studenic Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Innere Medizin III Klinische Abteilung für Rheumatologie Währinger Gürtel 18 - 20 1090 Wien Fax: +43/40400/43060 E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag Diese Gruppe unterstützt junge Rheumatologen dabei, mehr Informationen und Zugang über rheumatologische Bildung und Top-Rheumatologen zu ­ erhalten. Letztes Jahr wurde die Initiative MentorMentee-Treffen bei den zwei Hauptkongressen anzubieten gestartet. In Zusammenarbeit mit den Annals of Rheumatic Diseases können EMEUNET members unter der Supervision von ­ Seniors als wmw skriptum jahrestagung rheumatologie und rehabilitation ­ eviewer tätig werden und werden nach R einem Jahr in die Reviewer Database von ARD aufgenommen. Global Affairs EMEUNET freut sich über wachsende Beliebtheit auf der ganzen Welt. 15 % aller EMEUNET Mitglieder kommen aus nichteuropäischen Ländern, weshalb diese Gruppe darum bemüht ist Informationen an diese Kollegen weiterzuleiten und Unterschiede in den Arbeitsbedingungen zwischen jenen in Europa und anderen Kontinenten auszuarbeiten. Für alle Mitglieder ist EMEUNET ein Serviceanbieter, der Infos zu EULAR Aktivitä- ten, Links zu allerhand rheumato­logischen Informationen für Kliniker sowie Wissenschaftler bereitstellt. EMEUNET ist insbesondere in den letzten 2 Jahren stark gewachsen: Ende 2010 waren es 57 Mitglieder, Ende 2012 schon 434 und nun im November 2014 können wir uns über 1.030 Mitglieder freuen. Eine genaue Übersicht über die Mitgliederzahl gibt die Landkarte an (Abb. 1) und zeigt, dass wir noch viele Jungrheuma­ tologen für uns gewinnen können und diese wiederum profitieren von EMEUNET. Mitglieder haben exklusiven Zugang zu „travel bursaries“ von EUREKA „translational medicine courses“, können Reviewer werden, können sich jederzeit aktiv in Dis- kussionen rund um EMEUNET-/EULARInitiativen einbringen, sind immer aktuell informiert über Kongresshighlights und ­internationale Events und erhalten regelmäßig Jobangebote im ­europäischen Bereich. Als Member hat man außerdem die Möglichkeit die Memberdatenbank zu durchsuchen, um Kollegen mit gleichen Interessen zu ­finden sowie bei vielen Freizeitaktivitäten im Rahmen von Kongressen teilzunehmen. ■ Abb. 1: Zahl der Mitglieder pro Mitgliedsland von EMEUNET in Europa (Stand: 10.11.2014) wmw skriptum © Springer-Verlag 13/2014 5 jahrestagung rheumatologie und rehabilitation Richard Crevenna, Wien Biofeedback als additive Methode in der Schmerzbehandlung Bewusstmachung physiologischer Funktionen Biofeedback ist eine apparativ-instrumentelle Methode zur Verbesserung der Selbstkontrolle über (psycho-)physiologische Vorgänge. Zur Durchführung von Biofeedback benötigt man ein Biofeedbackgerät und Sensoren. Hiermit werden physiologische Prozesse („bio-“) mit geeigneten Messfühlern abgenommen und erfasst und dann an die Patienten in Form optischer, akustischer oder taktiler Signale kontinuierlich zurückgemeldet („-feedback“) [1]. Die Biofeedbacktherapie steht unter dem Motto „Messen-Wahrnehmen-Verstehen-ÄndernKönnen“, wobei das Prinzip der Selbstwirksamkeitsüberzeugung eine ganz wichtige Rolle spielt – am Ende steht im Idealfall die Selbstkompetenz der Patienten [1]. Die Wirkung von Biofeedback bezieht sich also nicht nur auf die willkürliche Steuerung und Änderung sogenannter maladaptiver physiologischer Prozesse, ganz wesentlich ist auch die subjektive Erfahrung der Selbstregulationsfähigkeit, wodurch nachhaltiger Einfluss auf die Selbstbewertung des Indi­ viduums und die Kompetenz- und Selbstwirksamkeitsüberzeugung, „self-efficacy“, erreicht werden kann [1]. Die Selbstwirksamkeit und Selbstwirksamkeitsüberzeugung sind ganz wesentlich – sie führen letztlich zur Selbstkompetenz [1]. Gerade diese Selbstwirksamkeitsüberzeugung ist bei den meisten Schmerzpatienten verlorenge­ gangen. Hintergrund Technisch gesehen nehmen beim Biofeed­ back Sensoren zunächst physiologische Funktionen (wie Muskeltonus, Puls, periphere Hauttemperatur, Hautleitwert, Atem­ parameter etc.) auf und wandeln sie in darstellbare Signale um, welche dann mittels optischer und/oder akustischer Rückmeldungen dargestellt werden. Durch die Bewusstmachung dieser (an sich ja unbewussten) physiologischen Funktionen wird im nächsten Schritt deren gezielte Veränderung erst möglich gemacht. Der Patient kann dann nämlich die (ohne Biofeedback unbewussten) Reaktionen seines eigenen Körpers erstmals wahrnehmen und in einem nächsten Schritt gezielt auf diese reagieren und sie im Sinne eines Therapieziels (z. B. Muskelentspannung zur Schmerzlinderung) verändern. Biofeedback ist also als ein aktiver Prozess zu sehen, mit dem durch Bewusstmachung physiologischer Zusammenhänge die (Wieder-)Erlangung einer willentlichen Kontrolle über (an sich unbewusste und damit dem willkürlichen Zugriff entzogene) physiologische Funktionen ermöglicht werden kann [1]. Beispielhaft seien folgende Einsatzmöglichkeiten für Biofeedback angeführt: Prävention, Stressdiagnostik und Stressmanagement, Entspannungstraining und essenzielle Hypertonie (nur im schulmedizinischen Gesamtkonzept), Re­ habilitation, chronische Schmerzsyndrome wie z. B. Kopfschmerzsyndrome (Spannungskopfschmerz, Migräne), die Tem­ poroman­dibuläre Dysfunktion und Bruxismus, weiters Dorsalgien (Zervikalsyndrom, Lum­bal­syndrom, Lumboischialgie etc.), Tinnitus, Pelvic pain, der Deaffe- © Felicitas Matern Zur Person 6 13/2014 Univ.-Prof. Dr. Richard Crevenna, MBA, MSc Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation Währinger Gürtel 18 - 20 1090 Wien Tel: +43/40400/52810 E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag renzierungsschmerz und das RaynaudSyndrom. Weitere wichtige Indikationen sind Harn- und Stuhlinkontinenz sowie Entleerungsstörungen der Speicherorgane, Abhängigkeits- und Suchterkrankungen, gerichtete und ungerichtete Angsterkrankungen und das Hyperventilationsyndrom. Bei Kindern und Jugendlichen kommt z. B. das Aufmerksamkeitsdefizit beim ADHD in Frage. Biofeedback hat auch in der Sportlerbetreuung und Wettkampfvorbereitung ebenso seinen Platz wie in der Ergonomie bei (Um-) schulungen sowie in der Biofeedback-­ unterstützten Haltungsschulung [1]. Biofeedback in der Schmerzbehandlung Nachfolgend soll nun eine ganz kurze ­fokussierte praktische Darstellung aus­ gewählter Einsatzmöglichkeiten für Biofeedback als additive Methode in der Schmerzbehandlung gegeben werden. In der additiven, zusätzlich zur schulmedizinisch durchgeführten Schmerz­ behandlung liegen z. B. für die typischen Kopfschmerzsyndrome „Spannungskopfschmerz“ und „Migräne“ für die Wirk­ samkeit der Methode des Biofeedbacks hochwertige Publikationen vor. Die Wirksamkeit eines additiv durchgeführten Biofeedbacks ist für diese häufigen und für die Betroffenen sehr quälenden Kopfschmerzsyndrome wissenschaftlich gut belegt [1]. Bei psychischen An- und muskulären Verspannungen, z. B. in Angst- und StressSituationen, kommt es zur überpropor­ tionalen psychophysiologischen und psy­ chomotorischen Aktivierung und zu schmerzhaften Verspannungen bzw. daraus resultierenden bzw. aggravierten Schmerz­syndromen (Zervikalsyndrom, Dor­solumbalgien, Spannungskopfschmerz etc.). Biofeedback bewährt sich hier hinsichtlich Entspannung und Angstreduktion zur gezielten „Be-übung“ bzw. zum gezielten Training der Muskulatur, wobei v. a. über aktives Wahrnehmen und die Bewusstmachung von Verspannungen und wmw skriptum jahrestagung rheumatologie und rehabilitation muskulären Dysbalancen gearbeitet wird. Die Patienten lernen neben einem suffizienten Stressmanagement (Hautleitwert, Temperatur, Atmung etc.) besonders über ein EMG-Feedback ein individualisiertes Übungs- und Trainingsprogramm, um verspannte Muskelpartien zu entspannen, abgeschwächte zu trainieren und verkürzte aktiv zu dehnen [1]. In der onkologischen Rehabilitation (oder bei Patienten mit gravierender ­Osteoporose) und Frakturanfälligkeit der Wirbelsäule hat sich Biofeedback und hier oft das sog. Myofeedback gerade bei fortgeschrittenen Erkrankungen mit Knochen­ metastasierung oder bei Multiplem Myelom besonders bewährt [1]. Bei Inkontinenz für Harn und/oder Stuhl sowie bei Entleerungsstörungen der Speicherorgane, aber auch bei funktionellen Abdominalbeschwerden und bei sexuellen Funktionsstörungen sowie bei Pelvic pain, Provozierter Vestibulodynie, Dysparenuie etc. kann Biofeedback in Kombination mit Beckenbodengymnastik und -training zur gezielten „Be-übung“ bzw. zum gezielten Training der Muskulatur ­effektiv eingesetzt werden. Wesentliche Themen sind hier Anspannung, Entspannung und Diskrimination [1]. Ebenso scheinen eine Biofeedback-­ unterstützte Atemschulung sowie ein Atemtraining (vor und nach Thorax-Operationen) weiters eine präoperative Wahrnehmungsschulung z. B. vor Operationen am Beckenboden sinnvoll zu sein [1]. In der Stressdiagnostik und im Stress- management, der Prävention, Ergonomie und Rehabilitation gibt es sehr sinnvolle Indikationen für Biofeedback. Gezielt und richtig eingesetzt kann Biofeedback zu ­einer Verbesserung der Verarbeitung von Stressoren sowie zur Steigerung der Selbstkontrolle und Selbstkompetenz f­ühren, was letztlich zur Prävention von muskuloskeletalen Schmerzsyndromen beitragen kann [1]. Eine „Burnout“ genannte Depression mit Überlastungssyndrom und Erschöpfungssymptomen sowie mit muskuloskeletalen Schmerzen kann eine weitere optimale Indikation zur Anwendung von Biofeedback als additive Modalität darstellen [1]. Fazit Ziel der Biofeedbackbehandlung ist bei der Behandlung des Symptoms „Schmerz“ die Kontrolle über Körperfunktionen zu erlangen und diese Kontrolle mittels Transfers in weiterer Folge ins Alltags­ leben zu überführen [1]. Für Biofeedback spricht unter anderem die gute wissenschaftliche Datenlage zur Effektivität für viele Indikationen, die Glaubwürdigkeit des therapeutischen Ansatzes und die damit verbundene hohe Akzeptanz durch Patienten (und Anwender) sowie die Förderung der Therapie-Motivation durch den raschen Aufbau von Selbsthilfe-Strategien mit einer Verbesserung der Selbstkompetenz [1]. Die Methode kann in v­ielen Einsatzbereichen als zusätzliches Modul innerhalb eines (von der Diagnose zur Therapie!) stets schulmedizinisch geplanten Behandlungsregimes sinnvoll eingesetzt werden [1]. Eigene wissenschaft­ liche Untersuchungen weisen zudem deutlich darauf hin, dass das Wissen um die Möglichkeiten der Methode Biofeedback bei Schmerzsyndromen von der fachärztlichen und schmerzmedizi­ nischen Qualifikation und nicht von „Biofeedback-Insider-Informationen“ abhängt, was für bekennende Schulmedi­ ziner letztlich sehr beruhigend ist [1]. Dem Autor (seit 2008 Präsident der Österrei­ chischen Gesellschaft für Biofeedback und Psychophysiologie, ÖBFP, ZVR-Nr.: 884827737) ist es wichtig, dass durch kompetente fachärztliche Supervision bei medizinischen Indikationen die aus­ nahmslose Anwendung von Biofeedback im schulmedizinischen Umfeld gesichert bleibt und ein Abgleiten der Methode in die Grauzone des alternativmedizinischen Bereichs verhindert wird [1]. Eine schulmedizinische Verankerung der Methode wurde durch die Übernahme ins Lehrangebot der Medizinischen Universität Wien schon vor Jahren durchgesetzt. Für die Zukunft ist neben dem Ausbau eines kompetenten Biofeedback-Angebots auch die Kostenübernahme bei ausgewählten Indikationen anzustreben [1]. ■ Literatur 1 Crevenna, R (2010). Biofeedback – Basics und Anwendungen. Maudrich, ISBN-10: 3–85175–920–6. Britta Chocholka und Franz Kainberger, Wien MR-Diagnostik Was sieht man da im MR? Nicht jedes Knochenmarködem ist eine Sacroiliitis! Das Knochenmarködem gilt in aktuellen Leitlinien und Empfehlungen als wichtigstes Leitsymptom der akuten Sacroiliitis. Die Magnetresonanztomographie bildet dabei – ergänzend zur klassischen projektionsradiographischen Aufnahme der Sakroiliakalgelenke – das wichtigste bildgebende Verfahren [1]. wmw skriptum Als Knochenmarködem ist jede Form umschriebener, extrazellulärer Flüssigkeit im spongiösen Knochen definiert, sei es durch entzündliche, degenerative, traumatische, neoplastische, neuropathische oder anderwärtige Prozesse. Somit muss ein dem SI-Gelenk nahes Knochenmarködem nicht zwangsläufig © Springer-Verlag auf eine Spondylitis ankylosans zurückgeführt werden. Den MR-tomographisch messbaren Flüssigkeitsakkumulationen können Exsudat, Transsudat, fibrovaskuläres reparatives Gewebe, Hämatome und Tumorgewebe zugrunde liegen [2]. In der Kernspintomographie eignen sich T2-gewichtete Sequenzen mit Fettun13/2014 7 jahrestagung rheumatologie und rehabilitation terdrückung zur Darstellung von Knochenmarködemen. Dabei hat sich die STIR-Sequenz als sensitivste Methode zum Nachweis extrazellulärer Flüssigkeit bewährt [2, 3]. Die intravenöse Gabe von Kontrastmittel dient zur Darstellung der Entzündungsprozesse und erweitert dadurch die Aussagekraft MR-tomographischer Befunde. Hilfreich ist die Durchführung einer kombinierten LWS- und Sakrum-Unter­ suchung (manchmal auch als MRT der Ganzwirbelsäule konzipiert), um Zeichen bzw. Vorstufen einer Bambusstabver­ änderung, vor allem in Form einer rheumatischen Spondylitis, zu dokumentieren. Spezielle MR-Sequenzen wie die Diffu­ sionsbildgebung haben sich für diese ­Fragestellung nicht durchgesetzt [4]. Der erste entscheidende Faktor für die Differenzierung SI-gelenksnaher Knochen­ marködeme ist die möglichst klare anatomische Zuordnung: Bei rheumatischen Erkrankungen spielt sich das inflammatorische Geschehen überwiegend subchondral, seltener subenthesial ab. Meist handelt es sich um eine Beteiligung des Sakrums, seltener ist auch das Ilium betroffen. Abhängig von der Subform einer SpA entscheidet man zwischen uni- oder bilateraler Manifestation. Das Erscheinungsbild eines Knochenmarködems bei Sacroiliitis hängt vom ­Ausprägungsgrad der Entzündung ab. Typischerweise ist es großflächig, stark signalreich und unscharf begrenzt. Ebenso typisch können es kleine, manchmal fleckförmig anmutende fokale Areale mit nur niedriger Signalintensität sein, während bei chronischen Formen die Sklerosierung sowie postentzündliche Fettmarkkonversion und Ankylosen das MR-tomographische Bild dominieren. Differentialdiagnosen Infektiöse Arthritiden sind beinahe immer unilateral gelegen. Additiv zum Kno- Abb. 1: MR-Bild einer infektiösen Sacroiliitis mit Abzessen in der benachtbarten Muskulatur chenmarködem entwickelt sich rasch eine schmale Eiterstraße im Gelenkspalt. Aus dieser resultieren Abszesse im M. ­iliacus und der benachbarten Muskulatur (Abb. 1). Degenerative Knochenmarködeme gelten als Zeichen einer aktivierten SI-Gelenksarthrose. Sie liegen am iliumseitigen, bzw. dorsalen „Knickpunkt“ der keulenförmigen Gelenksfläche, wo der biomechanische Stress am höchsten ist. Frakturen des Os sacrum, insbesondere Insuffizienzfrakturen, führen zu einem etwas vom SI-Gelenk abgesetzten, eher ­linearem Ödem. Tumorödeme sind beinahe immer Folge von Metastasen, die expansiv wachsen und die Kortikalis destruieren. © Gesellschaft der Ärzte Zur Person 8 13/2014 Univ.-Prof. Dr. Franz Kainberger Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin Klinische Abteilung für Neuroradiologie und Muskuloskeletale Radiologie Währinger Gürtel 18 - 20 1090 Wien Fax: +43/40400/48980 E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag Die diagnostische Wertigkeit des Knochenmarködems bei Sacroiliitis ist durch eine hohe Sensivität und hohe PretestWahrscheinlichkeit bei deutlich niedriger Spezifität charakterisiert. Letztere lässt sich durch eine systematische Bildanalyse anhand oben gelisteter Kriterien in Kombination mit der Berücksichtigung klinischer Informationen er­ höhen. ■ Literatur 1 Arnbak B, Leboeuf-Yde C, Jensen TS (2012). A systematic critical review on MRI in spondyloarthritis. Arthritis Res Ther;14:R55. 2 McGonagle D, Emery P (2000). Enthesitis, osteitis, microbes, biomechanics, and immune reactivity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol; 27:2302-4. 3 Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, et al. (2009) Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis;68:1520-7. 4 Schueller-Weidekamm C, Mascarenhas VV, Sudol-Szopinska I, et al. (2014) Imaging and Interpretation of Axial Spondylarthritis: The Radiologist’s Perspective-Consensus of the ­Arthritis Subcommittee of the ESSR. Semin Musculoskelet Radiol;18:523-4. wmw skriptum jahrestagung rheumatologie und rehabilitation Michael Schirmer, Innsbruck Therapieoptionen bei der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritis (nr-axSpA) NSAR und TNF-Blocker Das Stadium I der axialen Spondyloarthritis (axSpA) nach der ASAS-Einteilung wird auch als nicht-radiologische axSpA (nr-­ axSpA) bezeichnet. Die nr-axSpA betrifft etwas mehr als 1 % der Bevölkerung. Allgemeine Empfehlungen Diesbezüglich kann verwiesen werden auf die ASAS/EULAR-Empfehlungen. Wenn auch nicht für nr-axSpA, sondern für Morbus Bechterew (MB) er­arbeitet, sind vor allem die allgemeinen Prinzipien (beste Versorgung in Absprache zwischen Patient und Rheumato­ logen, Kombination von nicht-pharma­kologischen und pharmakologischen Therapien) und einige Empfehlungen (vor allem zur Therapie­ anpassung an Klinik/Allgemeinstatus, zu Krankheitsmonitoring und nicht-pharmakologischer Behandlung) auch für nr-axSpA hilfreich. 1. Wahl: nicht-steroidale Antirheumatika In Analogie zu den ASAS/EULAR-Empfehlungen für MB sind nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) inklusive der Coxibe auch bei der nr-axSpA die Therapie der 1. Wahl bei Schmerzen und Steifigkeit. Bei anhaltend aktiver, symptomatischer Therapie wird eine Dauergabe bei MB und wohl auch bei nr-axSpA – wenn keine TNFBlocker eingesetzt werden (können) – zu bevorzugen sein. Kardiovaskuläre, gas­tro­ intestinale und renale Risiken sind bei der Verschreibung von NSAR zu berücksichtigen. 2. Wahl: TNF-Blocker Die Autoren der ASAS/EULAR-Empfehlungen wiesen bereits 2010 darauf hin, dass „kontrollierte Studien zur nr-axSpA Tabelle 1 Voraussetzungen für TNF-Blocker bei erwachsenen Patienten mit nr-axSpA und ASAS40-Ansprechen in ersten Studien Name Voraussetzung bei nr-axSpA ASAS40-Ansprechen vs. Plazebo (nach 12/16 Wochen) Cimzia® Certolizumab CRP MR+ schlechtes Ansprechen von NSAR Unverträglichkeit von NSAR 49 % mit Certolizumab vs. 18 % (Landewé) Enbrel® Etanercept CRP MR+ schlechtes Ansprechen auf NSAR 32 % mit Etanercept vs. 16 % (Dougados) Humira® Adalimumab CRP MR+ schlechtes Ansprechen von NSAR Unverträglichkeit von NSAR 55 % mit Adalimumab vs. 13 % (Haibel) 36 % mit Adalimumab vs. 15 % (Sieper) CRP, C-reaktives Protein; MR+, Magnetresonanztomographie mit positiven axialen Entzündungszeichen © Foto Stanger Zur Person 10 13/2014 Univ.-Prof. Dr. Michael Schirmer Medizinische Universität Innsbruck Universitätsklinik für Innere Medizin VI Labor für Molekulare Zellbiologie und Rheumatologie Anichstraße 35 6020 Innsbruck Fax: +43/512/504-23317 E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag zeigen, dass TNF-Blocker in der frühen ­axSpA zumindest ebenso wie bei Morbus Bechterew (MB) wirksam sind, wahrscheinlich sogar noch besser“ [1]. Damals hat auch die ASAS ihre Empfehlungen zur Anwendung von TNF-Blockern bei axSpA neu formuliert und nicht nur die Patienten mit MB, sondern auch jene mit nr-axSpA einschlossen [2]. ASAS empfiehlt als Voraussetzung für den Einsatz von TNF-Blockern eine aktive Erkrankung seit mehr als 4 Wochen und einen BASDAI größer oder gleich 4 (0 – 10) in Kombination mit einer posi­tiven Expertenmeinung. Zudem sollten die Pa­ tienten zumindest auf zwei NSARs bei Einnahme der jeweils maximal empfohlenen oder tolerierten Dosis über 4 Wochen nicht ausreichend angesprochen haben (Ausnahme bei Kontraindikation für NSAR). Entsprechend den EU-weiten Zulassungen können in der akuten Phase der nr-axSpA bei erhöhten Entzündungszeichen und/oder positiven Entzündungszeichen in der Magnetresonanztomo­ graphie derzeit 3 TNF-Blocker eingesetzt werden (Tab. 1). Als erstes zeigten Haibel H et al. 2008 einen Effekt von Adalimumab bei Patienten mit nr-axSpA, dann 2013 Sieper J et al. (ABILITY I). 2014 folgte die RAPID-axSpA-Studie mit Daten zum direkten Wirkvergleich von Certo­lizumab zwischen nr-axSpA- und MB-­Patienten [6]. Ein Ansprechen bestätigte sich auch für Etanercept [7], obwohl das TNFR-­ Fusionsprotein bei der Therapie der entzündlichen Darmbeteiligung und der Uveitis gar nicht oder nur gering wirksam ist. Infliximab wurde zwar untersucht, aber ist nicht für die nr-axSpA zugelassen. Eine Evaluierung des Ansprechens auf TNF-Blocker sollte zumindest nach 12 Wochen erfolgen. Unter Therapie der nr-axSpA mit TNF-Blockern ist mit einer Odds Ratio von 3.6 (2.5 – 5.3) ein Ansprechen zu erwarten [3]. Nur bei Patienten mit Verbesserung des absoluten BASDAIWertes um > 2 oder > 50 % wird eine Fortsetzung der bestehenden Therapie als sinnvoll erachtet. wmw skriptum jahrestagung rheumatologie und rehabilitation Zusammenfassung Neben den nicht-pharmakologischen Therapieoptionen sind NSAR die primäre Therapieoption bei nr-axSpA. Als 2. Option bei anhaltender Krankheitsaktivität mit BASDAI ≥ 4 (0 – 10) in Kombination mit positiver Expertenmeinung trotz maximal empfohlener/tolerierter Dosis von 2 NSARs über 4 Wochen (nach ASAS-Empfehlungen) beziehungsweise erhöhtem C-reaktiven Protein mit/ohne Aktivitätszeichen in der Magnetresonanztomographie bei unzureichendem Ansprechen auf NSAR (laut Fachinformation) können TNF-Blocker eingesetzt werden. ■ Literatur 1 Braun J et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896–904. 2 van der Heijde D et al. (2011) (Second) Update of the ASAS recommendations on the use of TNF-blockers in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis; 70: 905–908. 3 Callhoff J et al. (2014) Efficacy of TNFα blockers in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-­ analysis. Ann Rheum Dis (published online first). Adalimumab – (12 Wochen, DB, PC + Open-label 40 Wochen, 46 nr-axSpA-Patienten): 4 Haibel H et al. (2008) Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: results of a twelve-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two. ArthrRheum; 58: 1981-91. – (12 Wochen, DB, PC, 185 nr-axSpA-Patienten): 5 Sieper J et al. (2013) Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1). Ann Rheum Dis; 72: 815-22. Certolizumab – RAPID-axSpA (24 Wochen DB, PC, 325 axSpA-Patienten): 6 Landewé et al. (2014) Efficacy of certolizumab pegol on signs and symptoms of axial spondyloarthritis including ankylosing spondylitis: 24-week results of a double-blind randomised placebo-controlled Phase 3 study. Ann Rheum Dis 2014; 73: 39-47. Etanercept – (12 Wochen DB, PC, 215 nr-axSpA-Patienten): 7 Dougados M et al. (2014) Symptomatic effi- cacy of etanercept and its effects on objective signs of inflammation in early nonradiographic axial spondyloarthritis: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthr Rheum; 66: 2091-102. Infliximab – (12 Wochen DB, PC, 40 nr-axSpA-Patienten): 8 Barkham N et al. (2009) Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA-B27-Positive patients with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis. Arthr Rheum;60:946–54. Interessen + Konflikte Der Autor ist ASAS-Vollmitglied, Sprecher im UCB-Symposium der ÖGR-Jahrestagung 2014, Mitorganisator der EULAR-ÖGR-ÖGUM Sonographiekurse (Sponsor BMS) und Mitglied der österreichischen ASPAT-Gruppe (Sponsor AbbVie) Josef Hermann, Graz Entwicklung des Krankheitsbildes nr-axSpA Abgrenzung zum chronischen Rückenschmerz Spondyloarthritiden (SpAs) sind eine genetisch verwandte Gruppe von immunmediierten entzündlichen Erkrankungen, die durch Enthesitiden und Ostitiden mit charakteristischer Osteoproliferation gekennzeichnet sind [1]. Wenn sich die SpA vorwiegend am Achsenskelett manifestiert, spricht man von einer axialen SpA (axSpA) [2]. Bis zur Einführung der Magnetresonanztomographie (MRT) war die ankylosierende Spondylitis (AS, Morbus Bech­ terew) mit ihren typischen Röntgenveränderungen gleichbedeutend mit der axSpA. Mit Einführung der MRT wurde es möglich, Frühstadien der axSpA zu erkennen, in denen die projektionsradiographischen Zeichen der AS noch nicht vorliegen. Die- Symptomatik © Josef Hermann Zur Person wmw skriptum ses frühe Stadium der axSpA wird nichtradiographische axiale SpA (nr-axSpA) ­genannt [3]. Eine nr-axSpA kann – muss aber nicht – in eine AS übergehen. Bisherige Studien deuten darauf hin, dass eine nr-axSpA nur bei 14 – 27 % der Patienten nach ­einem Beobachtungszeitraum von 5 – 8 Jahren in eine AS übergeht [4, 5]. Priv.-Doz. Dr. Josef Hermann Medizinische Universität Graz Universitätsklinik für Innere Medizin Klinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie Auenbruggerplatz 15 8036 Graz Fax: +43/316/385 17813 E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag Das Kardinalsymptom der nr-axSpA ist der entzündliche Rückenschmerz, der bei mehr als 80 % der Patienten nachweisbar ist [6]. Der entzündliche Rückenschmerz ist ein chronischer Rückenschmerz bei P ­ atienten unter 45 Jahren, bei dem zusätzlich die Kriterien des entzündlichen Rückenschmerzes erfüllt sind (Tab. 1). Die Sensitivität und Spezifität des entzünd­lichen Rückenschmerzes für 13/2014 11 jahrestagung rheumatologie und rehabilitation Tabelle 1 ASAS-Kriterien des entzündlichen Rückenschmerzes. Die Kriterien sind erfüllt, wenn bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen mindestens 4 von 5 Parameters vorhanden sind. Schmerzbeginn vor dem 40. Lebensjahr Schleichender Schmerzbeginn Besserung des Schmerzes durch Bewegung Keine Besserung des Schmerzes in Ruhe Nachtschmerz (mit Besserung beim Aufstehen) eine axiale SpA liegt jedoch nur zwischen 70 und 90 % bzw. zwischen 53 und 81 %, sodass der Nachweis eines entzündlichen Rückenschmerzes für die Differenzierung einer SpA von einer nicht-entzündlichen Wirbelsäulenerkrankung nicht ausreicht [7]. MR-Diagnosekriterien Mit der seit etwa 15 Jahren verfügbaren MRT ist es gelungen, Knochenmarksödeme an den Sakroiliakalgelenken und an den Wirbelkörpern als signifikante Hinweise auf eine nr-axSpA zu charakterisieren und als Frühveränderungen der AS zu dokumentieren. Die Sensitivität dieser ­Methode für die Detektion einer aktiven Sacroiliitis im Rahmen einer axSpA liegt bei bis zu 90 %; die Sensitivität zur Detektion einer axSpA an der Wirbelsäule allerdings nur bei maximal 30 % [8]. Die Interpretation des in T1- und STIR(TIRM)-Sequenzen erhobenen MRT-Befundes ist oft schwierig, und die Darstellung eines SpAtypischen Knochenmarksödems erreicht nur an den Sakroiliakalgelenken eine Spezifität von 80 – 90 % [9]. Ein wichtiges Symptom, welches den entzündlichen Rückenschmerz bei etwa einem Viertel der Patienten mit nr-axSpA begleitet, ist die Entzündung von Enthesen (Enthesitis) [10]. Charakteristisch für eine nr-axSpA ist eine Enthesitis am Calcaneus. Mit abnehmender Häufigkeit finden sich periphere Enthesitiden auch im Bereich der Kniegelenke, des Beckens und auch an den oberen Extremitäten. Allerdings sind die Symptome für eine SpA-­ typische Enthesitis bisher nicht definiert. Bei etwa 20 % der Patienten mit nr-­ axSpA wird der entzündliche Rückenschmerz von einer Arthritis der peripheren Gelenke begleitet [10]. Dabei sind besonders große Gelenke an den unteren 12 13/2014 Extremitäten meist in asymmetrischer Form betroffen. Ein bei weniger als 5 % der Patienten zu beobachtendes – aber für eine SpA hochspezifisches – Symptom, ist die Daktylitis [10]. Bei weniger als 5 % der Patienten mit nrSpA findet man zum Zeitpunkt der ­Manifestation einer nr-axSpA klinische Hinweise auf eine Psoriasis vulgaris, eine Uveitis meist in Form einer Iridocyclitis oder eine chronisch entzündliche Darm­ erkrankung. Das HLA-B27-Gen ist bei nr-axSpA nur bei etwa 70 % der Patienten nachweisbar. Wenn HLA-B27 allerdings bei Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz vorliegt, steigt die Wahrscheinlichkeit für eine axiale SpA auf fast 60 % [11]. Liegt bei einem Patienten ein chronischer Rückenschmerz vor, dann ist dieser nur ein geringer Hinweis auf eine nr-­ axSpA, weil die Wahrscheinlichkeit einer axialen SpA in diesem Fall nur bei etwa 5 % liegt [12]. Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sollte jedoch eine Abklärung hinsichtlich einer nr-­ axSpA erfolgen. Hilfreich für die Diagnose einer nr-axSpA sind MR-tomographische Zeichen einer aktiven Sacroiliitis oder Spondylitis, der Nachweis von entzündlichen Rückenschmerzen und von HLA-B27. Das Vorliegen einer Daktylitis, einer Enthesitis sowie von extraskelettalen Manifestationen wie einer Psoriasis vulgaris, einer Uveitis oder einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung unterstützt die Diagnose einer nr-axSpA. Aus Sicht des Autors sollte jedoch eine nr-axSpA ohne MR-tomographischen Nachweis einer SpA-typischen Sacroiliitis oder Spondylitis nur mit großer Zurückhaltung gestellt werden. ■ 6. Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, et al. (2009) The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 60:717-727. 7. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, et al. (2009) New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 68:784-788. 8. Weber U, Hodler J, Kubik RA, et al (2009) Sensitivity and specificity of spinal inflammatory lesions assessed by whole-body magnetic resonance imaging in patients with ankylosing spondylitis or recent-onset inflammatory back pain. Arthritis Rheum 61:900-908. 9. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, et al (2004) How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 63:535-543. 10. Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, et al. (2011) Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 70:1369-1374. 11. Brandt HC, Spiller I, Song IH, et al (2007) Performance of referral recommendations in patients with chronic back pain and suspected axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 66:14791484. 12. Calin A, Kaye B, Sternberg M, et al (1980) The prevalence and nature of back pain in an ­industrial complex: a questionnaire and radiographic and HLA analysis. Spine (Phila Pa 1976) 5:201-205. Literatur 1. Braun J, Sieper J (2007) Ankylosing spondylitis. Lancet 369:1379-1390. 2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. (2009) The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 68:777-783. 3. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J (2005) The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 52:1000-1008. 4. Aydin SZ, Maksymowych WP, Bennett AN, et al (2012) Validation of the ASAS criteria and definition of a positive MRI of the sacroiliac joint in an inception cohort of axial spondyloarthritis followed up for 8 years. Ann Rheum Dis 71:56-60. 5. Mau W, Zeidler H, Mau R, et al (1988) Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup. J Rheumatol 15:1109-1114. © Springer-Verlag wmw skriptum jahrestagung rheumatologie und rehabilitation Manfred Herold, Innsbruck Neues von „BioReg“ Focus SpA und PsA fen für entzündlich rheumatische Erkrankungen, die mit Biologika behandelt werden. Um das Jahr 2000 wurden in Europa die ersten Biologika vom Typ der TNF-Hemmer zur Therapie der Rheumatoiden ­Arthritis zugelassen und etwa zeitgleich in mehreren Ländern Biologikaregister etabliert [1, 2], um die Wirksamkeit und Sicherheit der neuen Therapieformen zu dokumentieren. In Österreich wurde 2009 der Verein „Biologicaregister für entzündlich rheumatische Erkrankungen e. V. “, kurz „BioReg“, gegründet [3] mit dem Ziel, vergleichbar mit anderen ­Ländern ein nationales Register zu schaf- Aktuelle Auswertungen Hohe Akzeptanz Die Notwendigkeit eines österreichischen Biologikaregister war von Anfang an unbestritten und die Einrichtung in Form ­eines Vereins ein praktikabler und rasch durchführbarer Weg (http://www.bioreg.at). Der Erfolg des Registers [4] zeigte sich rasch in der Zunahme der teilnehmenden 1.600 1.400 1.200 1.000 800 In der aktuellsten Auswertung im Oktober 2014 waren die Basisdaten von 1.493 Pa­ tienten (857 RA, 362 SpA, 239 PsA und 35 andere Indikationen) erfasst. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in „BioReg“ waren im Mittel Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA; chronische Polyarthritis) 59 (17 bis 87) Jahre, Spondylarthritis (SpA) 44 (18 bis 76) Jahre und Psoriasisarthritis (PsA) 51 (21 bis 77) Jahre alt. Erwartungsgemäß ist in den unterschiedlichen Krankheitsgruppen die Geschlechtsverteilung verschieden. Das Verhältnis Frauen zu Männer ist bei der RA 3,6:1, bei der SpA 1 : 2,8, bei PsA 1 : 1,4. Das mittlere Alter war bei Diagnosestellung bei RA 35 Jahre, bei SpA 39 Jahre und bei PsA 41 Jahre. Zeitraum vom Symptom bis zur Diagnose 600 400 gesamt RA SpA November 2014 April 2013 Oktober 2012 August 2012 Mai 2012 Jänner 2012 November 2011 August 2011 Juni 2011 April 2011 November 2010 April 2010 200 0 Ärzte und im unerwartet raschen Anstieg der zugesandten Patientenbögen (Abb. 1). PsA Abb. 1: Anzahl eingeschlossener Patientendateien im Biologikaregister BioReg seit Beginn der Dateneingabe vor 4 Jahren. © Manfred Herold Zur Person wmw skriptum Ao. Univ.-Prof. DDr. Manfred Herold Vorsitz wissenschaftlicher Ausschuss BioReg Medizinische Universität Innsbruck Universitätsklinik für Innere Medizin 6 Anichstraße 35 6020 Innsbruck Fax: +43/512/504 24213 E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag Nach anamnestisch erhobenen Angaben war der durchschnittliche Zeitraum vom Auftreten der ersten krankheitstypischen Symptome bis zur Diagnose bei RA 2,6 Jah­re, bei SpA 6,3 Jahre und bei PsA 3,7 Jahre. Die lange Verzögerung bis zur Dia­ gnosestellung erscheint auf den ersten Blick und unter der Berücksichtigung der Datenerhebung seit erst 4 Jahren noch überraschend hoch. Die Ursache liegt in der Empfehlung der Datensammlung. Die ersten Daten, die von jedem neu hinzugekommenen Mitglied eingegeben wurden, waren zumeist Daten von Patienten, die bereits unter einer Biologikatherapie standen und bereits einen längeren Krankheitsverlauf hinter sich hatten. Die Subanalyse von jenen Patienten, die zeitgleich mit dem Beginn der Biologikatherapie auch in das BioReg-Register aufgenommen werden, liegt noch nicht vor. Es wird sich ­zeigen, ob sich die Zeit bis zur Diagnose und damit zum Einleiten einer effizienten Therapie inzwischen verkürzt hat. Die Frage nach familiärer Belastung wurde mit ja bei RA von 17,4 %, bei SpA 13/2014 13 jahrestagung rheumatologie und rehabilitation von 28,7 % und bei PsA von 36,8 % der ­dokumentierten Personen beantwortet. 4,0 Kerndaten 3,5 Im Register werden die Kontrollvisiten in etwa 6-monatlichen Abständen festgehalten. Von ärztlicher Seite werden die in der klinischen Routine üblichen anamnestischen Daten wie unerwünschte Nebenwirkungen, Änderung der medikamen­ tösen Therapie, sonstige therapeutische Interventionen wie physikalische Therapie oder operative Eingriffe und Kerndaten der klinischen Untersuchung festgehalten. Davon unabhängig werden von den Betroffenen Fragebögen ausgefüllt, wie BASDAI bei der SpA, HAQ zur Beur­ teilung der Einschränkung der Lebensqua­ lität und einem eigens konzipierten Fragebogen zur Beurteilung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit. 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Einschluss Visite 1 Visite 2 Visite 3 Visite 4 Visite 5 Visite 6 Visite 7 Abb. 2: BASDAI (Medianwerte) vom Einschluss der Patienten in das Register bis zur letzten auswertbaren Kontrollvisite 7 etwa 3,5 Jahre nach dem Einschluss. Der relativ niedrige BASDAI-Wert zu Be­ obachtungsbeginn ist nicht unerwartet, da ein Großteil der Patienten zum Zeitpunkt des Einschlusses bereits unter Biologikatherapie standen. Dennoch zeicgt sich über den Beobachtungszeitraum eine ­anhaltende Besserungstendenz und niedrige Krankheitsaktivität. Krankheitsaktivität wird von Patienten höher eingeschätzt In allen Krankheitsgruppen wird die Krankheitsaktivität mit Hilfe einer visuellen Analogskala von den Betroffenen als auch von den ärztlichen Betreuern beurteilt. Auch in „BioReg“ zeigt sich in allen Krankheitsgruppen der auch aus anderen Beobachtungen bekannte Effekt, dass der Arzt die Krankheitsaktivität geringer einschätzt als der Patient (Abb. 3). Beiden beurteilenden Gruppen aber gemeinsam ist der Trend mit stetiger Abnahme der geschätzten Krankheitsaktivität unter laufender Biologikatherapie. Das Ergebnis spricht nicht nur für den guten Therapieerfolg von Biologika, sondern zeigt auch, dass die P ­ atienten offensichtlich gut geführt werden und die Sinnhaftigkeit der Therapie regelmäßig überprüft und bestätigt wird. 14 schen den einzelnen Krankheitsgruppen zu vermuten. Es überwiegen banale Infekte, schwerwiegende Nebenwirkungen mit Spitalsaufenthalt als auch das Neuauftreten von Malignomen werden nur in Einzel­ fällen berichtet. Am Beispiel der ­Visite 4 wurden bei PsA unter 44 Daten­ sätzen bei 7 Patienten Nebenwirkungen beschrieben, zum Teil auch mehrere Nebenwirkungen pro Patient. Als Nebenwirkungen wurden unter anderem 5 Infektionem, 1 lupus like syndrome und 1 Schwangerschaft angeführt. Bei SpA sind inzwi- 35 30 25 Unerwünschte Nebenwirkungen 20 Bei jeder Visite wird nach dem Auftreten von unerwünschten Nebenwirkungen gefragt. Da dieser Punkt am Evaluations­ bogen mit ja oder nein beantwortet werden muss, ist anzunehmen, dass die unerwünschten Nebenwirkungen auch gemeldet und nicht vergessen werden. Auch die Dokumentation in „BioReg“ zeigt die hohe Sicherheit und das geringe Nebenwirkungsprofil unter Biologika. In einer rein deskriptiven Beurteilung der Daten scheint die Nebenwirkungsrate unter den einzelnen Präparaten vergleichbar gering zu sein. Unterschiede sind eher zwi- 15 13/2014 schen 93 Pa­tienten mit Kontrollvisite 4 dokumentiert. Dabei wurden bei 9 Patienten Nebenwirkungen festgehalten, vereinzelt wieder mehrere Nebenwirkungsmeldungen pro Patient. Auch in der Gruppe der SpA dominieren Infekte (6 Nennungen). Neben anderen einzelnen Nebenwirkungen wurde zweimal über das Neuauf­ treten von ANA berichtet. Im direkten ­Vergleich der Aufzeichnungen zu Kontrollvisite 4 nach etwa 2 Jahren waren bei PsA 5 Infekte bei 44 Patienten, bei SpA 6 Infekte bei 93 Patienten. Auch bei anderen Kon­ 10 5 0 Einschluss Visite 1 Visite 2 VAS Patientin & Patient Visite 3 Visite 4 Visite 5 Visite 6 VAS Ärztin & Arzt Abb. 3: Beurteilung der Krankheitsaktivität sowohl von den Patienten mit Psoriasisarthritis als auch vom Arzt an Hand einer visuellen Analogskala von 0 bis 100. Sowohl nach Einschätzung der Betrof­ fenen als auch der Betreuer zeigt sich unter laufender Biologikatherapie eine stetige Abnahme der ­subjektiv beurteilten Krankheitsaktivät. © Springer-Verlag wmw skriptum jahrestagung rheumatologie und rehabilitation trollvisiten wird bei SpA-Patienten weniger häufig über Infekte berichtet als bei PsA und bei RA. Die Ursache dürfte nicht nur das jüngere Lebensalter der SpA-Patienten sein, sondern auch das Fehlen einer begleitenden Basistherapie bei SpA. Die Inzidenz von unerwünschten Nebenwirkungen, wie sie in BioReg dokumentiert sind, ist vergleichbar mit den Erfahrungen aus anderen Registern. Im englischen Register BSRBR wurde bei RA-Patienten in den ­ersten 90 Tagen nach Beginn der Biologikatherapie mit TNF-Inhibitoren eine In­ zidenz von 4,6 an schweren Infektionen gefunden (Rheumatology 2008;47:1441-3), im italienischen Früharthritis-Register ­GISEA (Reumatismo 2011;63: 155-64) waren Infektionen bei 39,7 % von 2926 Pa­ tienten nach einer Beobachtungszeit von 3 Jahren. Fazit Bezogen auf die Größe und Einwohnerzahl von Österreich und die mit 4 Jahren relativ kurze Laufzeit von „BioReg“ ist die Zahl von nahezu 1.500 Dokumentationsbögen erfreulich hoch und spricht für die Akzeptanz und Praktikabilität der angebotenen und einheitlichen Dokumentation. Es sind auch erste Bögen von Kontroll­ visite 10 und 11, also Kontrollen nach ­ ahezu 5 Jahren, vorliegend. n Mit Bioreg ist Österreich auf einem guten Weg, eigene Erfahrungen zu gewinnen bezüglich Dauer und Effektivität der Behandlung mit Biologika und Sicherheit der verordneten Medikamente. ■ Literatur 1 Zink A, Askling J, Dixon WG, Klareskog L, Silman AJ, Symmons DP (2009). European biologicals registers: methodology, selected results and perspectives. Ann Rheum Dis. 2009;68:1240-6. 2 Dixon WG, Carmona L, Finckh A, Hetland ML, Kvien TK, Landewe R, Listing J, Nicola PJ, Tarp U, Zink A, Askling J (2010). EULAR points to consider when establishing, analysing and reporting safety data of biologics registers in rheumatology. Ann Rheum Dis. 2010;69:1596-602. 3 Leeb B, Singer F (2010). BioReg. Ein nationales Biologicaregister für entzündlich rheumatische Erkrankungen e.V. soll den Erfahrungsaustausch und die Forschung fördern. rheuma plus 03/2010. 4 Rintelen B, Leeb B (2014). Neue Erkenntnisse aus dem Biologikaregister BioReg 4-Jahres-Update/Schwerpunkt rheumatoide Arthritis; Universum Innere Medizin 08/2014. Georg Stummvoll, Wien Update Lupus-Nephritis Internationale Empfehlungen Die Sitzung „Update Lupus-Nephritis“ steht unter dem Aspekt, den derzeitigen Stand des Wissens, die aktuellen Konzepte der Therapie, aber auch den zusätzlichen Wert einer fächerübergreifenden Behand- lung zu vermitteln. Gerade beim SLE als einer sehr vielgestaltigen Erkrankung mit unterschiedlichster Organbeteiligung ist es auch für den versierten Rheumatologen hilfreich (und im Ernstfall unumgänglich) © Georg Stummvoll Zur Person wmw skriptum Prof. Priv.-Doz. Dr. Georg Stummvoll Prof. Priv.-Doz. Dr. Georg Stummvoll Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Innere Medizin III Klinische Abteilung für Rheumatologie Währinger Gürtel 18 - 20 1090 Wien Fax: +43/40400/43060 E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag mit anderen Fächern zu kooperieren. Im Falle der Nephritis kann das durchaus schon in früheren Stadien sinnvoll sein und nicht erst wenn Nierenersatztherapie notwendig ist. Der Vortrag ist eingedenk dieser Aspekte von assoc. Prof. Dr. G. Sengölge (Abt. f. Nephrologie, MedUniWien) und mir (Stummvoll, Rheumatologie) als Doppelmoderation und Doppelconference gestaltet. Es gilt, den typischen Weg eines Patienten von den ersten Symptomen ­ über die Diagnosefindung bis zur The­ rapie darzustellen und an Hand dieses Modells aus der Praxis auch die Handlungsschritte zu erläutern und in Kontext zu stellen. Insbesondere behandelten wir die Problematik der richtigen und recht13/2014 15 jahrestagung rheumatologie und rehabilitation zeitigen Diagnosestellung und die Be­ deutung der Nierenbiopsie in diesem ­Zusammenhang, speziell für die folgende Thera­pie, die sich immer mehr nach den histologischen Befunden richtet. Standard-Therapie der Lupus-Nephritis Zusammengefasst und intensiv beleuchtet wird das Thema in den Empfehlungen der europäischen Rheumatologen, die ­gemeinsam mit den europäischen Nephrologen beraten haben (EULAR/EDTA ­recommendations) und in den Empfehlungen der amerikanischen Kollegen (ACR recommendations) [1, 2]. Beiden gemeinsam ist die Beibehaltung der Trennung in Induktionstherapie und Erhaltungstherapie und die Aufwertung von Mycofenolat Mofetil (MMF) in der Therapie der Lupus-Nephritis, auch in der Induktionsphase. Speziell die europäischen Empfehlungen betonen den Wert experimenteller Therapien, insbesondere den CD20-Antagonisten Rituximab und die extrakorporale Therapieform der Immunadsorption. Die Immunadsorption wird an unserer Klinik in enger Kooperation der Abteilungen für Nephrologie und Rheumatologie für therapierefraktäre Patienten angeboten und hat sich bisher ­besonders bei der Lupus-Nephritis als sehr hilfreich erwiesen [3, 4]. Hier sind in aller Kürze die erwähnten internationalen Empfehlungen zusammengefasst: EULAR/EDTA recommendations for Lupus Nephritis 2012 [1] ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Biopsie Ziel: Proteinurie < 0,5 g/24 h or „nearnormal function“ Hydroxychloroquin für alle Induktionstherapie f f LN III-IV (A) oder (A/C) (± V): MMF ODER niedrig-Dosis CYC (Eurolupus-Schema[5]) + Steroide (3d 500 – 750 mg i. v., dann 0,5 mg/kg KG p. o.) f f ggf. CYC höher dosiert (modifiziertes NIH-Schema [6]) f f LN V: MMF + Steroide f f Bei Versagen: Wechsel zum anderen (MMF oder CYC, oder experimentell: Rituximab, Immunasorption, Plasmaaustausch Erhaltung f f MMF oder AZA für mind. 3 Jahre („MMF auf MMF“) ACR recommendations for Lupus Nephritis 2012 [2] Induktion für LN III/ IV ■ ■ MMF 2 – 3 g/Tag (speziell für Schwarze und Hispanics) ■ ■ ODER ■ ■ CYC niedrig (Eurolupus-Schema[5]) ODER hoch dosiert (speziell crecentic LN; modifizietes NIH-Schema[6]) ■ ■ mit GC i. v. 500 – 1000mg über 3 Tage ■ ■ Induktion LN V: MMF + orale Steroide ■ ■ bei Nichtansprechen nach 6 Mo: switch + 3 d i. v. GC, ggf. Rituximab ■ ■ Erhaltung: Erhaltung mit AZA (2 mg/kgKG) oder MMF (2 g/die) Legende: AZA = Azathioprin, CYC = Cyclophosphamid, GC = Glucocorticoide, LN = Lupusnephritis, MMF = Mycofenolat Mofetil ■ Literatur 1 Mosca M, Tani C, Aringer M, Bombardieri S, Boumpas D, Brey R et al. (2010): European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observa­ tional studies. Ann Rheum Dis, 69: 1269-1274. 2 Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, Fitzgerald JD et al. (2012): American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of ­lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken ), 64: 797-808. 3 Stummvoll GH (2011): Immunoadsorption (IAS) for systemic lupus erythematosus. Lupus, 20: 115-119. 4 Stummvoll GH, Schmaldienst S, Smolen JS, Derfler K, Biesenbach P (2012): Lupus ­nephritis: prolonged immunoadsorption (IAS) ­reduces proteinuria and stabilizes global disease activity. Nephrol Dial Transplant, 27: 618-626. 5 Houssiau FA, Vasconcelos C, D’Cruz D, Sebastiani GD, de Ramon GE, Danieli MG et al. (2004): Early response to immunosuppressive therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis: lessons from long-term followup of patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial. Arthritis Rheum, 50: 3934-3940. 6 Contreras G, Pardo V, Leclercq B, Lenz O, Tozman E, O‘Nan P et al. (2004): Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med, 350: 971-980. 7 Aktuelle Therapieoptionen beim syste­mischen Lupus erythematodes. M. Aringer, Hrsg., 3. Auflage 2014, UniMed Verlag, ­Bremen. 8 Aringer M, Schneider M (2014): Systemic ­lupus erythematosus - Standards in 2015. Dtsch Med Wochenschr, 139: 1813-1816. 9 Schneider M (2009): EULAR recommendations for the management of systemic lupus ­erythema­tosus. Z Rheumatol, 68: 578, 580-578, 583. Miriam Gärtner, Wien Neues von der Psoriasis Arthritis, der axialen Spondyloarthritis und dem SLE Highlights in Clinical Science – ACR 2014 Auf dem ACR 2014 wurden betreffend diese rheumatischen Erkrankungen einige neue Ergebnisse von akutellen Therapiestudien vorgestellt. Sie betreffen neue­ Substanzen, insbesondere Biologika, aber auch Therapieschemata und Dosierungen. Neues von der Psoriasis Arthritis (PsoA) Im Rahmen des ACR 2014 wurden die ersten Ergebnisse der Phase-III-Studie 16 13/2014 für Secukinumab, einen voll humanisierten IgG1k Antikörper gegen IL-17A vorgestellt. Insgesamt wurden 606 Patienten mit aktiver PsoA (mindestens 3 geschwollene und druckschmerzhafte Gelenke, aktive Psoriasis der Haut oder der Nägel, sowie Therapieversagen unter NSAR, MTX und TNF Inhibitoren) in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten in der Verumgruppe erhielten initial eine Dosis von Secukinumab 10 mg/kg i. v. nach 0, 2, 4 und 8 Wochen. Danach erhielten sie je© Springer-Verlag weils 150 mg bzw. 75 mg s. c. alle 4 Wochen. In Woche 24 (primärer Endpunkt) zeigten 50 % der Patienten beider Verumgruppen einen ACR20 Response verglichen zu 17 % in der Plazebogruppe (p < 0.0001). Auch bezüglich der Hautmanifestation zeigten beide Verumgruppen eine signifikant höhere Ansprechrate mit einem PASI 75 (Psoriasis Area Severity ­Index) Response von 64,8 % bei Patienten welche 75 mg s. c. erhielten und 61,1 % bei jenen welche 150 mg erhielten vergliwmw skriptum jahrestagung rheumatologie und rehabilitation chen zu 8,3 % in der Plazebogruppe. Secukinumab wurde gut vertragen und es kam zu keinem vermehrten Auftreten von Nebenwirkungen in der Verumgruppe verglichen zur Plazebogruppe. (P. Mease et al.; Präsentaion Nr. 953) Auch die ersten Analysen der radiologischen Progression unter einer Therapie mit Secukinumab wurden präsentiert. Es zeigte sich eine signifikant niedrigere Progres­ sionsrate in beiden Verumgruppen verglichen zur Plazebogruppe sowohl nach 24 Wochen als auch bei den ersten Analysen der 52 Wochen Daten (p < 0.05). (P. Mease et al., Präsentation Nr. 954) Weiters wurde eine Phase-IIb-Studie für Clazakizumab, einen humanisierten anti-IL-6 IgG1 Antikörper vorgestellt. Eingeschlossen wurden Patienten mit aktiver PsoA (minestens 3 geschwollene und 3 druckschmerzhafte Gelenke, Hautläsionen an mehr als 3 % der Körperoberfläche, sowie eine Erhöhung des hrCRP ≥ 3 x ULN). Nach 16 Wochen (primärer Endpunkt) zeigte sich ein signifikant höherer ACR20 Response bei Patienten welche mit Clazakizumab behandelt wurden (52,4 % vs. 29,3 % in der Plazebogruppe). Ebenso zeigte sich eine signifikante Verbesserung im DAS-CRP jedoch kam es zu keinem Ansprechen der Hautbeteiligung. Bezüglich unterschiedlicher Dosierungen von Clazakizumab (25 mg, 100 mg oder 200 mg s. c. alle 4 Wochen) ergab sich die beste Ansprechrate bei Patienten welche 100 mg alle 4 Wochen erhalten haben. In den niedrigeren Dosierungen kam es zu keinem vermehrten Auftreten von Nebenwirkungen verglichen zur Plazebogruppe. Unter Verwendung der Dosis von 200 mg alle 4 Wochen kam es jedoch häufiger (n. s.) zu einem Anstieg der Transaminasen. Zusammenfassend zeigten Patienten ein gutes ­Ansprechen bezüglich der Gelenksbe­teiligung unter der Therapie mit Claza­kizumab, jedoch keinerlei Verbesserung der Hautbeteiligung. Aufgrund vermehrten Auftretens von Nebenwirkungen in höherer Dosierung ist eine Dosis von 100 mg alle 4 Wochen vorzuziehen. (P. Mease et al., Präsentation Nr. 952) Neues von der axialen Spondyloarthritis (axSpA) Aus den Vorjahren bereits bekannt ist die RAPID-axSpA Studie, in welcher axSpA Patienten (sowohl radiographisch als auch non-radiographisch) mit Certolizumab Pegol, dem FAB-Fragment eines rekombinanten humanisierten monoklonalen TNF Antikörpers, in unterschied­ licher Dosierung (200 mg s. c. alle 2 Wochen vs. 400 mg s.c. alle 4 Wochen) behandelt werden. Nun wurden bereits die Daten aus Woche 96 vorgestellt und es hat sich gezeigt, dass jene Verbesserungen betreffend der Krankheitsaktivität ­sowie der von den Patienten berichteten Outcomes welche zu Woche 24 beschrieben wurden bestehen blieben. Auch konnte gezeigt werden, dass es selbst nach 96 Wochen keinen Unterschied bezüglich der beiden Dosierungsschemata gab. Bezüglich Nebenwirkungen kam es ebenfalls zu keinem neuen Auftreten von Adverse Events. Zusammenfassend konnten die Follow-up Daten der RAPIDaxSpA Studie die bereits bekannten Ergebnisse zu Wirksamkeit und Nebenwirkungen bestätigen (J. Sieper et al.; Präsentation Nr. 852). Die Verwendung von TNF Inhibitoren stellt seit einigen Jahren eine sehr effiziente Behandlungsmodalität für Patienten mit axSpA dar. Dennoch muss man sich als verschreibender Arzt auch über die Kosten und möglichen Nebenwirkungen einer solchen Therapie im Klaren sein. Eine Gruppe aus Prag hat daher Patienten mit axSpA mit niedriger Krankheitsakti­ vität unter laufender TNF- Blocker Therapie (Adalimumab, Etanercept oder Infliximab) in 2 Gruppen randomisiert – eine Gruppe erhielt die Therapie in gewohnter Form weiter, die zweite Gruppe wurde mit einem dosisreduzierten Schema behan- Zur Person Dr. Miriam Gärtner Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Innere Medizin III Klinische Abteilung für Rheumatologie Währinger Gürtel 18 - 20 1090 Wien E-Mail: [email protected] Fax: +43/40400/43060 wmw skriptum © Springer-Verlag delt. In welcher Form die Dosisreduktion durchzuführen war oblag dem behandelnden Rheumatologen, in den meisten Fällen hat man jedoch die Applikations­ intervalle verlängert. Nach einem Beobachtungszeitraum von einem Jahr konnte keine signifikante Verschlechterung der Krankheitsaktivität, gemessen mittels BASDAI (Bath Ankylosisng Spondylitis ­Disease Activity Index), in der dosisreduzierten Gruppe festgestellt werden. Es kann daraus also gefolgert werden, dass eine mögliche Intervallverlängerung der Applikation von TNF Inhibitoren bei Patienten mit axSpA, sofern sie sich in niedriger Krankheitsaktivität befinden, durchaus als sinnvoll angesehen werden kann. (J. Zavada et al.; Präsentation Nr. 851) Neues vom SLE Für die Behandlung der Lupus Nephritis gibt es seit Jahren dasselbe Schema: man beginnt mit einer Induktionstherapie bestehend aus Cyclophosphamid und Coriticosteroiden gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Azathioprin oder Mycophenolatmofetil. Jedoch gab es bis dato keine Empfehlung, ob Azathioprin oder Mycophenolatmofetil vorzuziehen sind. Im Rahmen der MAINTAIN Studie sollte genau das evaluiert werden. Es wurden insgesamt 105 Patienten in die Studie eingeschlossen welche nach erfolgreicher Induktionsphase eine der beiden Erhaltungstherapien erhalten haben. Im Rahmen des diesjährigen ACR wurden die 10-Jahresdaten der Studie präsentiert. Es hat sich gezeigt, dass es keinerlei Unterschiede bezüglich renaler Funktion bzw. Relapse-Raten zwischen den beiden Gruppen gab. Die Autoren haben weiters evaluiert, ob es mögliche prädiktive Faktoren für das Therapieansprechen in der untersuchten Population gab und es hat sich gezeigt, dass ein rascher Rückgang der Proteinurie einen hohen positiv prädiktiven Wert für ein gutes Langzeitoutcome hat. Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass es keine Vorteile bei der Verwendung von Mycophenolatmofetil vs. Azathioprin bei der Verwendung als Langzeittherapie bei Lupus Nephritis gibt. (Tamirou et al.; Präsentation Nr. 958) ■ 13/2014 17 jahrestagung rheumatologie und rehabilitation FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Simponi 50 mg Injektionslösung in vorgefülltem Injektor, Simponi 50 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Simponi 100 mg Injektionslösung in vorgefülltem Injektor, Simponi 100 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Ein mit 0,5 ml vorgefüllter Injektor enthält 50 mg Golimumab*. Eine 0,5 ml Fertigspritze enthält 50 mg Golimumab*. Jeder mit 1 ml vorgefüllte Injektor enthält 100 mg Golimumab*. Jede 1 –ml- Fertigspritze enthält 100 mg Golimumab*. *Humaner monoklonaler IgG1κ-Antikörper, der mittels rekombinanter DNA-Technologie aus einer murinen Hybridom-Zelllinie gewonnen wird. Jeder vorgefüllte Injektor enthält 20,5 mg Sorbitol pro 50-mg-Dosis. Jede Fertigspritze enthält 20,5 mg Sorbitol pro 50-mg-Dosis. Jeder vorgefüllte Injektor enthält 41 mg Sorbitol pro 100 mg-Dosis. Jede Fertigspritze enthält 41 mg Sorbitol pro 100 mg-Dosis. Liste der sonstigen Bestandteile: Sorbitol (E 420), L-Histidin, L-Histidin-Monohydrochlorid-Monohydrat, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Rheumatoide Arthritis (RA) Simponi ist in Kombination mit Methotrexat (MTX) indiziert zur: • Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, wenn das Ansprechen auf eine Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD), einschließlich MTX, unzureichend gewesen ist. • Behandlung der schweren, aktiven und progredienten rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit MTX behandelt worden sind. Es wurde gezeigt, dass Simponi in Kombination mit MTX die in Röntgenaufnahmen bestimmte Progressionsrate von Gelenkschäden verringert und die körperliche Funktionsfähigkeit verbessert. Psoriasis-Arthritis (PsA) Simponi ist zur Anwendung als Monotherapie oder in Kombination mit MTX zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden PsoriasisArthritis bei Erwachsenen indiziert, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) unzureichend gewesen ist. Simponi verringert nachweislich die Progressionsrate der peripheren Gelenkschäden, bestimmt anhand von Röntgenaufnahmen bei Patienten mit polyartikulären symmetrischen Subtypen der Erkrankung und verbessert die körperliche Funktions­ fähigkeit. Ankylosierende Spondylitis (AS) Simponi ist angezeigt zur Behandlung der schweren, aktiven Ankylosierenden Spondylitis bei Erwachsenen, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen haben. Colitis ulcerosa (CU) Simponi ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei erwachsenen Patienten, die auf eine konventionelle Therapie, einschließlich ­Kortikosteroide und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für solche Therapien haben. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Aktive Tuberkulose (TB) oder andere schwere Infektionen wie eine Sepsis und opportunistische Infek­ tionen. Mittelschwere oder schwere Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III/IV). Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit: Frauen im gebärfähigen Alter Frauen im gebärfähigen Alter müssen zuverlässige Empfängnisverhütungsmaßnahmen anwenden und diese nach der letzten Behandlung mit Golimumab über mindestens 6 Monate fortführen. Schwangerschaft Es liegen keine hinreichenden Daten für die Anwendung von Golimumab bei Schwangeren vor. Aufgrund der TNF-Hemmung könnte durch die Anwendung von Golimumab während der Schwangerschaft die normale Immunantwort des Neugeborenen beeinflusst werden. Tierexperimentelle Studien lassen nicht auf direkte oder indirekte schädliche Auswirkungen auf die Schwangerschaft, die embryonale/fetale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung schließen. Die Anwendung von Golimumab bei Schwangeren wird nicht empfohlen; Golimumab darf in der Schwangerschaft nur dann verabreicht werden, wenn dies eindeutig medizinisch indiziert ist. Golimumab ist plazentagängig. Nach der Behandlung mit einem TNF-blockierenden monoklonalen Antikörper während der Schwangerschaft wurde der Antikörper noch bis zu 6 Monaten im Serum der Säuglinge nachgewiesen, die von den behandelten Frauen geboren wurden. Somit könnten diese Säuglinge ein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Eine Verabreichung von Lebendimpfstoffen an Säuglinge, die in utero Golimumab ausgesetzt waren, ist für 6 Monate nach der letzten während der Schwangerschaft erfolgten Golimumab-Injektion nicht zu empfehlen. Stillzeit Es ist nicht bekannt, ob Golimumab in die Muttermilch übergeht oder nach der Aufnahme systemisch resorbiert wird. Es wurde gezeigt, dass Golimumab bei Affen in die Muttermilch übergeht, und da Humanimmunglobuline in die Muttermilch ausgeschieden werden, dürfen Frauen nach der Behandlung mit Golimumab mindestens 6 Monate lang nicht stillen. Fertilität Mit Golimumab sind keine Fertilitätsstudien bei Tieren durchgeführt worden. Eine Fertilitätsstudie bei Mäusen, in der ein analoger Antikörper angewendet wurde, der die funktionelle Aktivität des murinen TNFα selektiv hemmt, zeigte keine relevanten Wirkungen bezüglich der Fertilität. Pharmakotherapeutische Gruppe: Tumornekrosefaktor-alpha(TNFalpha)-Hemmer, ATC-Code: L04AB06. Inhaber der Zulassung: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Niederlande. Abgabe: NR, rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Oktober 2013 Weitere Angaben zu Dosierung und Art der Anwendung, Besondere Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Enbrel 25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg ­Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen, Enbrel 10 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Durchstechflasche enthält 10mg/25mg Etanercept, eine Fertigspritze enthält 25mg/50mg Etanercept, ein Fertigpen enthält 50mg Etanercept. Liste der sonstigen Bestandteile: Enbrel 25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung & Enbrel 10 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen: Pulver: Mannitol (E421), Sucrose und Trometamol. Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen: Sucrose, Natriumchlorid, Argininhydrochlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Enbrel 25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen: Rheumatoide Arthritis, juvenile idiopathische Arthritis, Psoriasis-Arthritis (Arthritis psoriatica), Axiale Spondyloarthritis: Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis), nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis, Plaque-Psoriasis, Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen. Enbrel 10 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen: juvenile idiopathische Arthritis, Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen. (Detaillierte Angaben hierzu sind der Fachinformation zu entnehmen) Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Sepsis oder Risiko einer Sepsis. Eine Behandlung mit Enbrel sollte bei Patienten mit aktiven Infektionen, einschließlich chronischer oder lokalisierter Infektionen, nicht begonnen werden. Pharma­ kotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α)-Inhibitoren. ATC-Code: L04AB01. Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Stand der Information: 07/2014. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Deflamat DRS 75 mg – Kapseln Quantitative und qualitative Zusammensetzung: 1 Deflamat DRS 75 mg – Kapsel enthält: 75 mg Diclofenac-Natrium im Dual-Release-System, d. h. 25 mg in magensaftresistenter und 50 mg in retardierter Form. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Anwendungsgebiete: Deflamat DRS 75 mg-Kapseln werden angewendet bei Erwachsenen. Bei schmerzhaften Affektionen entzündlicher und degenerativer rheumatischer Erkrankungen wie • chronische Polyarthritis; • Spondylarthritis ankylosans; • Arthrosen; • Spondylarthrosen; • extraartikulärer Rheumatismus. Sowie gegen Schmerzen bei • akutem Gichtanfall; • posttraumatischen und postoperativen Entzündungs- und Schwellungszuständen; • schmerzhaften, entzündlichen Zuständen in der Gynäkologie (z.B. als Adjuvans bei Adnexitis) oder in der Hals-, Nasen-Ohrenheilkunde (z. B. als Adjuvans bei Pharyngotonsillitis, Otitis). Fieber allein ist keine Indikation. Gegenanzeigen: Deflamat 75 mg-Kapseln dürfen nicht eingenommen werden bei: • einer bekannten Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Diclofenac oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; • bekannten Reaktionen von Bronchospasmus, Asthma, Rhinitis oder Urtikaria nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht steroidalen Entzündungshemmern (NSAIDs) in der Vergangenheit; • ungeklärten Blutbildungsstörungen, Knochenmarksschädigungen; • bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretenen peptischen Ulzera oder Hämorrhagien (mindestens 2 unterschiedliche Episoden nachgewiesener Ulzeration oder Blutung);• gastrointestinalen Blutungen oder Perforationen in der Anamnese im Zusammenhang mit einer vorherigen NSAID-Therapie; • zerebrovaskulären oder anderen aktiven Blutungen; • schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen; • schwerer Herzinsuffizienz; • bekannte Herzinsuffizienz (NYHA II–IV), ischämische Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskuläre Erkrankung; • Schwangerschaft, im letzten Drittel (siehe Abschnitt 4.6). Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren dürfen Deflamat 75 mg nicht einnehmen, da der Wirkstoffgehalt zu hoch ist. Pharmakologische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen. ATC-Code: M01A B05. Pharmazeutische Angaben: Kapselinhalt: Mikrokristalline Cellulose, Povidon K 25, hochdisperses Siliziumdioxid, Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ A), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ B), Methacrylsäure Ethylacrylat copolymer (1:1), Propylenglycol, Triethylcitrat, Talkum Kapselhülle: Gelatine, Natriumdodecylsulfat, Indigotin E132, Titandioxid E171. Drucktinte: Schellak, Propylenglycol und Titandioxid E171. Pharmazeutischer Unternehmer: Astellas Pharma Ges.m.b.H. Linzerstrasse 221/E02, A-1140 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 11/2013. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßn­ ahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Adenuric 80 mg Filmtabletten, Adenuric 120 mg Filmtabletten Quantitative und qualitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 80 bzw. 120 mg Febuxostat. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, Siliciumdioxid-Hydrat. Filmüberzug: Opadry II gelb, 85F42129 enthält: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschließlich eines aus der Krankengeschichte bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/oder einer Gichtarthritis). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Urikostatika, ATC-Code: M04AA03. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611, Luxemburg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Jänner 2014. FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze Quantitative und qualitative Zusammensetzung: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Jeder ml des Konzentrats enthält 20 mg Tocilizumab*. Jede Durchstechflasche enthält 80 mg Tocilizumab* in 4 ml (20 mg/ml). Jede Durchstechflasche enthält 200 mg Tocilizumab* in 10 ml (20 mg/ml). Jede Durchstechflasche enthält 400 mg Tocilizumab* in 20 ml (20 mg/ml). *humanisierter monoklonaler IgG1-Antikörper gegen den humanen Interleukin-6-(IL-6)-Rezeptor produziert mit rekombinanter DNA-Technologie in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 80 mg Durchstechflasche enthält 0,10 mmol (2,21 mg) Natrium. Jede 200 mg Durchstechflasche enthält 0,20 mmol (4,43 mg) Natrium. Jede 400 mg Durchstechflasche enthält 0,39 mmol (8,85 mg) Natrium. RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze: Jeder ml des Konzentrats enthält 20 mg Tocilizumab*. Jede Fertigspritze enthält 162 mg Tocilizumab in 0,9 ml. Tocilizumab ist ein rekombinanter, humanisierter, anti-humaner monoklonaler Antikörper der Immunglobulin-Subklasse G1 (IgG1), der gegen lösliche und membrangebundene Interleukin-6-Rezeptoren gerichtet ist. Anwendungsgebiete: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: RoActemra ist, in Kombination mit Methotrexat (MTX), indiziert für: - die Behandlung der schweren, aktiven und progressiven rheumatoiden Arthritis (RA) bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden sind. – die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis, die unzureichend auf eine vorangegan­gene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) oder Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren angesprochen oder diese nicht vertragen haben. RoActemra kann bei diesen Patienten als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra vermindert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. RoActemra ist zur Behandlung von Patienten im Alter von 2 Jahren und älter mit aktiver systemischer juveniler idiopathischer Arthritis (sJIA) angezeigt, die nur unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAs) und systemischen Corticosteroiden angesprochen haben. RoActemra kann (falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint) als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat verabreicht werden. RoActemra ist in Kombination mit Methotrexat (MTX) zur Behandlung von Patienten im Alter von 2 Jahren und älter mit polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis (pJIA; Rheumafaktor-positiv oder negativ und erweiterte Oligoarthritis) angezeigt, die nur unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit MTX angesprochen haben. RoActemra kann als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze: RoActemra ist, in Kombination mit Methotrexat (MTX), für die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis (RA) angezeigt, die unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) oder Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren angesprochen oder diese nicht vertragen haben. RoActemra kann bei diesen Patienten als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra vermindert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Gegenanzeigen: – Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. – Aktive, schwere Infektionen (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“). Liste der sonstigen Bestandteile: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Sucrose, Polysorbat 80, Dinatriumhydrogenphosphat 12 H2O, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Wasser für Injektionszwecke. RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze: L-Histidin, L-Histidinmonohydrochlorid-Monohydrat, L-Arginin, L-Argininhydrochlorid, L-Methionin, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, Interleukin-Inhibitoren, ATC-Code: L04AC07. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft und Stillzeit und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. September 2014 18 13/2014 © Springer-Verlag wmw skriptum advertorial Entzündliche Gelenkserkrankungen Neuer Wirkansatz: UC-II (natives Kollagen) bei entzünd­lichen Gelenkserkrankungen Schmerz- und Entzündungs­ hemmung durch orale Toleranz Erstmalig gibt es in Österreich mit Mobiflex®, einem diätetischen Lebensmittel einen komplett neuen Wirkansatz bei entzünd­ lichen Gelenkserkrankungen. Mobiflex® enthält UC-II, ein natürliches Kollagenkonzentrat mit 25 % nativem TypII-Kollagen. UC-II hemmt die Freisetzung knorpelzerstörender Kollagenase durch Deaktivierung kollagenspezifischer T-Zellen. Nach dem Prinzip der oralen Toleranz [1] wird durch die Gabe von UC-II das darmassoziierte Lymphgewebe an das körpereigene Kollagen gewöhnt und dadurch die fehlerhafte Immunreaktion im Gelenk zurückgeschraubt. Da UC-II nicht in den Blutkreislauf gelangt, treten keine Nebeneffekte und allergischen Reaktionen auf [2]. Entscheidend für die Auslösung der oralen Toleranz ist der Erhalt der speziellen Dreifachhelixstruktur von Kollagen. Dies gewährleistet das patentierte, nicht­ enzymatische Herstellungsverfahren von UC-II in Mobiflex® aus Hühnerknorpeln. Der Strukturerhalt ist wichtig für die Epitoperkennung in den Peyerschen Platten und den entsprechenden modulierenden Effekt auf das Immunsystem. Dieser Effekt ist nicht für denaturiertes/herkömmliches Kollagen bekannt. Mobiflex® wurde bei Patienten mit ­Gonarthrose untersucht. Die Vergleichsgruppe erhielt Glukosamin/Chondroitinsulfat [3]. Im Vergleich zum Ausgangswert verringerte UC-II signifikant ■ ■ Gelenkschmerzen und Gelenkbeschwer­ den (WOMAC-Index) um 33 %, ■ ■ Schmerz (VAS-Score) um 40 % und ■ ■ Schmerz während Alltagsaktivitäten (Lequesne-Index) um 20 %. Mobiflex® ist zur diätetischen Behandlung von entzündlichen Gelenkserkrankungen unter ärztlicher Aufsicht einsetzbar: ■ ■ Vermindert Schmerzen und Schwellungen klinisch nachweisbar schon nach 30 Tagen (3) ■ ■ Erhöht die Mobilität und Flexibilität der Gelenke (3) ■ ■ Nur eine kleine Filmtablette täglich ■ ■ Keine Nebeneffekte und allergische Reaktionen bekannt (2) Mobiflex® Filmtabletten sind zu 30 Stück (Monatspackung) oder 60 Stück exklusiv in öffentlichen Apotheken erhältlich. ■ Literatur 1Bagchi D. et al., Int J Clin Pharmacol Res 2002; 22(3-4):101–110 2Burdock Group. Dossier in Support of the Generally Recognized As Safe (GRAS) Status of UC-II® as a Food Ingredient. Internal data, 2009 3Crowley DC et al., Int J Med. Sci 2009; 6(6):312–321 Weitere Informationen STADA Arzneimittel GmbH 1190 Wien Dr. med. Gabriele Hartl Tel.: +43/1/367 85 850 E-Mail: [email protected] IMPRESSUM Herausgeber und Verleger: Springer-Verlag GmbH, Professional Media, Prinz-Eugen-Straße 8 – 10, Postfach 11, 1040 Wien, Austria, Tel.: 01/ 330 24 15, Fax: 01/330 24 26-260; Internet: www.springer.at, www. SpringerMedizin.at; Geschäftsführung: Dr. Alois Sillaber, Petrus J.W. Hendriks, Joachim Krieger; Abteilungsleitung Professional Media: Dr. Alois Sillaber; Redaktion: Prim. Dr. Herbert Kurz; Redaktions­ sekretariat: Marion Heidegger; Leitung Journale und Redaktionen: Gabriele Hollinek; Portalmanagement SpringerMedizin.at: Andrea Niemann; Produktion und Layout: K & M Satz und Repro, Wiesbaden; Leitung Verkauf Medizin: Robert Seiwald; Anzeigen: Dipl.Tzt. Elise Haidenthaller, Gabriele Popernitsch. Es gilt die Anzeigenpreisliste 2014; Erscheinungsweise: 10x jährlich; Abonnement: WMW-Skriptum ist eine Beilage zur Wiener Medizinischen Wochenschrift (WMW); Bezugspreis pro Jahr: EUR 550, – zuzüglich MwSt. und Versandkosten; Verlagsort: Wien; Herstellungsort: Linz; Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: 1210 Wien P.b.b.; ISSN Print: 1613-3803: Band 11, Heft 13/2014; Design: Wojtek Grzymala; Druck: Friedrich Vereinigte Druckereien- und Verlags GmbH & Co KG, Linz, Austria. Alle namentlich gekennzeichneten Beiträge spiegeln nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wider. Diese Beiträge fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Die Redaktion übernimmt keine Haftung für unaufgefordert eingesandte Manuskripte. Mit „Sonderbericht“ oder „Advertorial“ gekennzeichnete Seiten sind entgeltliche Einschaltungen nach § 26 Mediengesetz. 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Jede Verwertung, auch auszugsweise, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlages. Das gilt insbesondere für ­Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Verarbeitung in elektronischen Systemen. Produkt­ haftung: Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Waren­bezeichnungen usw. in dieser Zeitschrift berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt hierfür keine Gewähr. Eigentümer und Copyright-Inhaber: © 2014 Springer-Verlag/ Wien. Springer ist Teil von Springer Science+Business Media. Beilage zur Wiener Medizini­schen Wochenschrift 23-24/2014. wmw skriptum © Springer-Verlag 13/2014 19 pharma news Schmerz braucht Schmerzlinderung Deflamat® ist seit Jahrzehnten bewährt, untersucht, verordnet und nach wie vor überwiegt der Nutzen für den Patienten die Risiken [1]. Unter Berücksichtigung der Sicherheitshinweise ist Deflamat® eine ausgezeichnete Behandlungsoption. Denn, Deflamat® ist verlässlich wirksam und entzündungshemmend sowie speziell, aufgrund seiner einzigartigen Pellet-Gallenik, sehr gut verträglich. Damit wird sowohl die für den Patienten so essentielle, rasche Schmerzlinderung erreicht, als auch die wichtige Magenverträglichkeit gewährleistet [2, 3]. Die CLASS-Arbeit bestätigt in der Langzeittherapie einen klaren Vorteil von Diclofenac gegenüber Ibuprofen in Bezug auf die gastrointestinalen Nebenwirkungen [4]. In Bezug auf kardiovaskuläre Risiken gilt, wie schon seit langem ­bekannt, dass Patienten, denen z. B. nur kurzfristig eine Packung Diclofenac zur akuten Symptomkontrolle verschrieben wird, ein viel geringeres Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis haben als Risiko­ patienten mit hochdosierter Langzeit­ therapie. Denn diese Ereignisse treten wahrscheinlicher bei der Höchstdosis von Diclofenac in Langzeitbehandlung bei Vorliegen besonderer Kontraindikationen oder besonders signifikanter Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) auf. Die Langzeitbehandlung von Risikopatienten mit der Höchstdosis widerspricht bekanntermaßen schon immer bei allen NSAR der empfohlenen therapeutischen Praxis. Vertrauen Sie daher dem bewährten ­ ­Deflamat® bei Schmerzen des Bewegungsapparates, postoperativen und posttraumatischen Schmerzen, Sportverletzungen und bei entzündlich bedingten Schmerzen in der Gynäkologie, Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde. ■ Fachku rzinform ation sieh e Seite 18 Literatur 1 EMA/592685/2013 2 Haltmeyer: ÖAZ 17/2002: 806-807 3 Haltmeyer: ÖAZ 18/2002: 854-855 4 Silverstein, F (2001). Reporting of 6-months data in a clinical trial of celecoxib, In reply JAMA; 286: 2399-2400 DECT belegt: So verschwinden Uratkristalle aus dem Gelenk Erreichen des Zielwerts ist bei symptomatischer Hyperurikämie essentiell © Juan Gärtner / fotolia.com © Juan Gärtner / fotolia.com Bei symptomatischer Hyperurikämie lagern sich Uratkristalle in den Gelenken ab. Nur wenn der HarnsäureZielwert von 6 mg/dl erreicht wird, gehen die Kristalle wieder in Lösung. Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie sollen therapeutisch auf einen Harnsäurewert unter 6 mg/dl eingestellt werden. Liegt der Serumwert darüber, kristallisiert die Harnsäure aus, die Kristalle lagern sich in den Gelenken und in Form der typischen Gicht-Tophi ab. Klar ist: Je höher die Serumkonzentrationen der Harnsäure sind, desto mehr Urat lagert sich ab. Der Zielwert ist nicht willkürlich gewählt, er leitet sich auch nicht aus Studien ab – wie etwa bei Blutdruck, Blutzucker oder Blutfetten. Bei symptomatischer Hyperurikämie gibt die Physik das Ziel vor. Denn nur unterhalb eines Harnsäurewerts von 6 mg/dl im Serum gehen Uratablagerungen in Lösung und verschwinden. Diesen Effekt haben Professor Wolfgang Schmidt, Rheumatologe am Immanuel Krankenhaus Berlin-Buch und Privatdozent Alexander Huppertz vom Imaging Science Institute der Charité Berlin anhand eines Fallbeispiels eindrucksvoll demonstriert. Der 68-jährige Patient hatte einen Harnsäure-Ausgangswert von 9,8 mg/dl, regelmäßige Gicht-Attacken, Uratkristalle waren im Punktat nachweisbar. Unter Therapie mit Allopurinol und begleitender Anfallsprophylaxe mit NSAR wurde der Harnsäurewert auf 6,7 mg/dl gesenkt. Der Zielwert von unter 6 mg/ml konnte jedoch nicht erreicht werden. Aus diesem Grunde und weil der Patient auch weiterhin Gichtattacken hatte, wurde die medikamentöse Therapie auf den Xanthinoxidasehemmer Febuxostat (Adenuric®) plus begleitender Anfallsprophylaxe umgestellt. Vor Beginn der Febuxostat-Therapie wurden die Gelenke mit einem So funktioniert DECT Beim DECT (Dual Energy CT) rotieren zwei Röntgenröhren gleichzeitig um den Körper des Patienten. Die unterschiedlichen Spannungen in den beiden Röhren (Dual Energy) machen Ablagerungen von Harnsäurekristallen oder von Kalk sichtbar – ohne den Einsatz von Kontrastmitteln. Leitlinie bei Gicht ist die Physik Die Löslichkeit eines Salzes wie etwa Urat entspricht der maximalen Stoffmenge, die sich bei definierter Temperatur in einer bestimmten Menge eines Lösungsmittels löst. Das Löslichkeitsprodukt ist das Gleichgewicht zwischen der gesättigten Lösung eines Salzes und seinem festen Bodenkörper. Der Normalwertbereich für die Harnsäure wird nach ihrem Löslichkeitsprodukt unter physiologischen Bedingungen definiert. Bei 37 °C und einem pHWert von 7,4 beträgt die Löslichkeit der Harnsäure im Plasma 6,4 mg/dl. Bei Harnsäure-Werten darüber kommt es zu Ablagerungen von Uratkristallen. Der Zielwert von 6 mg/dl in der Gichttherapie ergibt sich daher unmittelbar aus den physikalischen Gesetzen – und nicht wie bei Blutdruck oder HbA1c aus Studien und daraus erstellten Leitlinien. Wird der Zielwert erreicht, gehen die Uratablagerungen im Laufe der Zeit wieder in Lösung. speziellen CT-Verfahren (Dual Energy CT, DECT) durchleuchtet. Beim DECT rotieren zwei Röntgenröhren gleichzeitig um den Körper des Patienten. Die unterschiedlichen Spannungen in den beiden Röhren (Dual Energy) machen Ablagerungen von Harnsäurekristallen oder auch Kalkablagerungen sichtbar – ohne den Einsatz von Kontrastmittel. Bei dem Patienten wurden so in vier Gelenkregionen Ablagerungen von Uratkristallen nachgewiesen: am Knie, an Zehen und Füßen, an Fingern und Händen sowie am Ellenbogen. Das Gesamt-Volumen der Ablagerungen wurde mit Hilfe der 3D-Darstellung DECT-Aufnahme vor Therapiebeginn mit Febuxostat und zehn Monate später. Grün dargestellt sind die Uratablagerungen, violett Kalkablagerungen (Artefakte). © PD Dr. med. A. Huppertz, Imaging Science Institut, Charité Berlin Quelle: Privatdozent Alexander Huppertz, Imaging Science Institute, Charité Berlin; Broschüre von Berlin-Chemie © Springer Medizin Wien auf 0,53 cm3 berechnet, heißt es in einer Broschüre von Berlin-Chemie. Nach zehn Monaten Therapie wurden erneut DECT-Aufnahmen der Gelenke angefertigt. Die Ergebnisse: Die Serum-Harnsäurewerte des Patienten waren deutlich gesunken und lagen jetzt bei rund 5 mg/dl. Damit war nicht nur ein Rückgang der Gicht-Symptome verbunden, auch die im DECT sichtbaren Uratablagerungen hatten sich verkleinert und das errechnete Volumen der Harnsäurekristalle hatte abgenommen. Mit Hilfe der 3D-Darstellung wurde jetzt ein Gesamt-Volumen von 0,28 cm3 berechnet - gegenüber dem Ausgangswert von 0,53 cm3. Das entspricht einem Rückgang von fast 50 Prozent. Das Beispiel verdeutlicht: Die Hyperurikämie ist eine chronische Erkrankung, bei der auch scheinbar nur knapp über dem Ziel liegende Harnsäurewerte nicht zum gewünschten Therapieerfolg führen. Die Ablagerungen in den Gelenken bleiben vorhanden und damit auch die Symptome. Nur wenn es gelingt, die Serum-Harnsäurewerte therapeutisch unter 6 mg/ ml zu senken, gehen die Harnsäurekristalle wieder in Lösung, die Gelenkablagerungen werden kleiner. Das kann per Bildgebung mit DECT sogar sichtbar gemacht werden. Dr. Michael Hubert, Springer Medizin
