Ausgabe 01/2004 - Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie

Herausgeber/Editor
Deutsche Gesellschaft
für Implantologie
im Zahn-, Mund- und
Kieferbereich e.V.
Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie
und/and
Deutsche Gesellschaft
für Zahn-, Mund-,
und Kieferheilkunde e.V.
1/2004
JDI Journal of Dental Implantology
Themen
Implantatretinierte Unterkiefertotalprothesen
Unterkieferimplantateinheilung (einphasig vs. zweiphasig)
Implantate als Halteelemente von Orbitaepithesen
Oberkiefer-Einzelzahnimplantat
Curriculum Implantologie: Schmelz-Matrix Proteine
DP AG Postvertriebsstück – Entgelt bezahlt – 57439 – Heft 1/2004
Deutscher Ärzte-Verlag GmbH – Postfach 40 02 65 – 50832 Köln
Editorial
1
Freiwillige Fortbildung als positives Anreizmodell
Die Entwicklung des Wissens durch die ständige Weiterentwicklung bestimmter Behandlungsmethoden, insbesondere in einem dynamischen Fach wie der Implantologie,
und eine kontinuierliche Neuentwicklung moderner Werkstoffe bzw. deren ständige Modifikationen, erfordern eine
kontinuierliche Adaptierung des Wissens- und Kenntnisstandes. Nur so kann eine sachgemäße Beratung und Therapie des Patienten gewährleistet werden. Diese schon
immer bekannte Tatsache war daher Basis der Forderung
nach kontinuierlicher Fortbildung und diese war immer
Gegenstand der Berufsordnungen. Neuerdings wurde dies
nur mit neuen, scheinbar modern klingenden, englischen
Schlagworten wie CME (Continuous Medical Education)
oder CPD (Continuous professional Development) beschrieben und im §95 des SGB V als Beitrag zur Qualitätssicherung in Form der Zwangsfortbildung pervertiert. Fortbildung lebt aber vom positiven Anreiz der Fortbildung selbst
und ist auch in seiner Wirkung geradezu vom freiwilligen
Engagement des Einzelnen abhängig, da der Nürnberger
Trichter nicht zwangsverordnet werden kann. Sie lebt von
der Freiheit des Einzelnen, sowohl Umfang als auch die
Themen und Formen der Fortbildung frei zu wählen und zu
gestalten, damit durch eigenes Engagement und Interesse
auch Inhalte aufgenommen und in die tägliche Arbeit
übernommen und integriert werden können.
Fortbildung bedeutet bereits vom Wortsinn ausgehend
eine Weiterentwicklung der fachlichen Kompetenz, die vom
Anreiz des Neuen sowie der Neugier des Einzelnen lebt. Sie
ist unabhängig von politischen Zwangsvorstellungen des
§95 im Interesse aller Kolleginnen und Kollegen. Sie lebt
vom Anreiz des Neuen und dem konkreten Nutzen für die
tägliche Arbeit, sowie der Freude an der gemeinsamen kollegialen Fortbildungserfahrung. Freiwillige Zertifikate nach
einem Punktesystem oder als Curriculum, sowie andere
Formen der Anerkennung, können dabei nützliche und
zusätzlich motivierende Anreize darstellen. Daher sollten
wir nicht, wie das Kaninchen vor der Schlange, auf die
Zwangsfortbildung starren und jede Form der Bewertung
und Strukturierung wegen der Mißbrauchsgefahr für diese
Zwangsfortbildung ablehnen, sondern unsere freiwillige
Fortbildung offensiv für unsere Kollegenschaft d.h. für uns
selbst gestalten. Ein wichtiger Beitrag dazu ist es, alle
Medien und Formen der Fortbildung sinnvoll zu integrieren
und den Kollegen zugänglich zu machen. Dazu zählt auch
diese wissenschaftliche Zeitschrift mit ihren Beiträgen.
Diese möchten wir künftig, zu Ihrer Information über den
aktuellen Wissensstand, mit Übersichtsartikeln zur wissen-
schaftlichen Datensituation in einer aktuellen Fragestellung der Implantologie oder Nachbardisziplin anreichern.
Der Verlag hat eine sehr benutzerfreundliche Möglichkeit
für Sie im Internet geschaffen (www.zahheilkunde.de), in
den vergangenen Jahrgängen der ZZI und DZZ sowie Oralprophylaxe zu suchen, welche Artikel zu einem bestimmten
Thema oder Schlagwort erschienen sind. So kann die Suche
nach wissenschaftlichen Arbeiten, auch der deutschen Zeitschriften, erleichtert werden. Gegebenenfalls hat man die
Möglichkeit als weitere Bearbeitungshilfe diese Literatur in
ein Literaturprogramm herunterzuladen. Mit diesem Heft
möchten wir Ihnen nun zusätzlich die völlig freiwillige
Möglichkeit zur Wissenskontrolle bieten. Sie können
kostenfrei wenige Fragen zu Inhalten des aktuellen Heftes
unter www.zahnheilkunde.de Online beantworten. Diese
Fragen beziehen sich überwiegend auf den Übersichtsartikel. Auf diese Weise können Sie Ihr Wissen nur für sich
selbst kontrollieren oder sich motivieren ggf bestimmte
Fragen nachzulesen oder sich zu merken. Als Anreiz wird
bei richtiger Beantwortung von mehr als der Hälfte der Fragen der Ausdruck einer Bescheinigung freigeschaltet, die
Ihnen unbürokratisch den Nachweis eines Fortbildungspunktes für die Teilnahme an einer interaktiven Fortbildung
mit Lernzielkontrolle ermöglicht. Dies wird von keiner
Institution registriert oder gar kontrolliert. Eine Anreizform, wie sie in anderen Ländern wie Amerika (ADA) und
auch teilweise in Deutschland in anderen medizinischen
Fächer schon lange möglich ist. Maximal zehn solcher
Punkte können dann z.B. für den Erhalt des DGZMK-Fortbildungssiegels oder -zertifikats bzw. den Erhalt der APW-Mitgliedschaft genutzt werden.
Diese Begrenzung auf zehn Punkte/Jahr erscheint auch
sinnvoll, da diese Fortbildungsform keineswegs die traditionelle Fortbildung durch Kongresse und Seminare sowie
praktische Übungen in kleinen Gruppen ersetzen kann und
soll. Kenntnisse sowie auch Fähigkeiten und Fertigkeiten
müssen in unserem, auch vom manuellen Geschick lebenden Beruf weiterentwickelt werden. Daher darf ich Sie im
Namen der Arbeitsgemeinschaft Kieferchirurgie und Ihrer
DGI herzlich zur gemeinsamen Tagung in Bad Homburg
(20.- 22.5.04) einladen, wo insbesondere fachübergreifende Fragen der Ästhetik im Mittelpunkt der Vorträge stehen.
Zusätzliche Seminare zu aktuellen Themen werden angeboten. Nutzen Sie diese Angebote nach Ihren Wünschen und
gestalten Sie Ihre persönliche Fortbildung nach Ihren Zielen. Vergessen Sie den unsinnigen Zwang des §95, der
ganz automatisch mit erledigt wird, wenn Sie die Belege
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
2
Editorial
für diese unsinnige Bürokratie ähnlich der Steuerbelege
ihrer Ausgaben sammeln. Unser Ziel ist es und bleibt es,
das freiwillige Engagement der Kollegen im Sinne eines
positiven Anreizmodells zu fördern, statt einer zentralistischen Regulationsbürokratie zu vertrauen. Umgekehrt sollten wir uns unsere konstruktiven Ansätze füreinander nicht
durch einen ängstlichen Blick auf diese Regulationsbürokratie eines GMG zerreden lassen.
„Lernen ist wie Rudern gegen den Strom. Wer aufhört
treibt zurück.“ So hieß es in meinem Abiturspruch vor 36
Jahren. Aber wer sagt denn, dass Rudern nicht auch Spaß
machen darf, wenn zusätzliche Anreize geschaffen werden.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
In diesem Sinne wünsche ich Ihnen viel Spaß und Erfolg
bei den Formen der Fortbildung, die von Thematik und
Form für Sie so ansprechend sind, dass Sie daran teilnehmen möchten. Wir freuen uns, mit diesem Angebot in der
zzi einen kleinen Mosaikstein für ein umfassendes Wissen
zu liefern.
Ihr
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
inhalt/contents
4
Editorial / Editorial
1
Originalbeiträge / Original Studies
JDI Journal of Dental Implantology
Organ der DGI
Official Organ of the DGI
Herausgeber/Editor
Deutsche Gesellschaft
für Implantologie
im Zahn-, Mund- und
Kieferbereich e.V.
und/and
Deutsche Gesellschaft
für Zahn-, Mund-,
und Kieferheilkunde e.V.
Schriftleitung/
Managering Editors
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Dr. Sebastian Schmidinger
Koordination/
Coordination
Dr. Nadja Mey
Irmingard Dey
Beirat/
Advisors
Prof. Dr. J. Becker, Düsseldorf
Prof. Dr. N. Behneke, Mainz
Prof. Dr. Dr. K. Donath, Rödinghausen
Dr. H. Duelund, Passau
Prof. Dr. U. M. Gross, Berlin
Dr. Dr. D. Haessler, Oppenheim
Prof. Dr. B. d’Hoedt, Mainz
Prof. Dr. Th. Kerschbaum, Köln
Prof. Dr. G.-H. Nentwig, Frankfurt
Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam, Erlangen
Prof. Dr. E.-J. Richter, Würzburg
Dr. M. Schlee, Forchheim
Prof. Dr. W. Schulte, Tübingen
Prof. Dr. Dr. P. Tetsch, Münster
Prof. Dr. G. Watzek, Wien
Th. Weischer, R. Eichholz, Ch. Mohr
Enossale Implantate als Halteelemente von Orbitaepithesen –
ein 6-Jahres-Bericht
Endosseous implants as retaining posts for orbital prostheses –
a 6-year-analysis.
8
G. Gomez-Roman, B. Jäger, D. Axmann, S. Lachmann, H. Weber
Einfluss des Implantatabstandes bei implantatretinierten UnterkieferTotalprothesen auf das periimplantäre Gewebe
Influence on Periimplant Tissues by Different Implant Distances of
Implant-supported Overdentures
14
Q. Rong, J. Lenz, H. J. Schindler, K. Schweizerhof, D. Riediger
Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats bei der einphasigen
und zweiphasigen Methode
Healing process of an implant in the mandible in the one-stage
versus the two-stage implantation method. Simulation by means
of Finite Element analysis.
20
Übersicht / Review article
A. Sculean, F. Schwarz
Einsatz von Schmelz Matrix Proteinen in der regenerativen
Parodontaltherapie: welche Anwendungen sind evidenzbasiert?
36
Aus der Praxis für die Praxis / From Practioner to Practioner
S. Ries, E.-J. Richter
Beispiel für eine Fallpräsentation im Rahmen des Curriculums
„Implantologie“ der DGI /
APW: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
44
DGI Tagungsbericht
56
DGI-Nachrichten / DGI-News
Glückwunsch zur Curriculum-Prüfung
Prüfungstermine
Einladung zur Mitgliederversammlung
Internetauftritt der DGI
DGI Kongress 2003
66
67
68
68
69
Berichte aus den Landesverbänden / Reports of the Regional Associations
Neues aus den Landesverbänden
70
Weltpresse / World Press
54
Dieselstraße 2, 50859 Köln
Postfach/P.O. Box 40 02 54,
50832 Köln
Telefon/Phone: (0 22 34)70 11-0
www.aerzteverlag.de
Tagungskalender / Meetings
Industrie und Handel / Industry and Trade
52
in Kooperation mit
Leserbrief / Letter to the editor
33
Impressum / Imprint
72
www.zahnheilkunde.de
6
Weitere Informationen zur Zahnheilkunde sowie die ausführlichen Autorenrichtlinien finden Sie im Internet unter www.zahnheilkunde.de
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
2003;19(3)
6
Tagungskalender /Meetings
Die für die
FE Analyse
diskretisierte
Mandibula
mit einem
Implantat im
Prämolarenbereich (Zahl
der Elemente:
40.023, Zahl der
Knoten: 11.560)
Beitrag Q. Rong
et al.,
Seite 20
Messung des Implantat Abstandes mit der Nonius-Messlehre
Beitrag G. Gómez-Román, Seite 14
TAGUNGSKALENDER
Veranstaltungen der DGI
März 2004
Bayerischer Landesverband
Implantologie – BLI
Arbeitskreis Implantologie
München
Termin: 24.03.2004
Unkostenbeitrag: DGI/BLI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des BLI, Martina Schickedanz, c/o
Praxis Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26,
82229 Seefeld, Fax: 08152 – 981089
E-Mail: [email protected]
3. Jahrestagung des Nordrheinwestfälischen Landesverbandes
für Implantologie (NRWI)
Termin: 27.03.2004
Thema: Medizinischer Fortschritt und
klinische Relevanz
Ort: Dorint Kongress Hotel, Köln
Auskunft: Congress-Partner, Frau
Behr, Boyenstr. 41, 10115 Berlin,
Tel.: 030 – 20 45 00 41,
Fax: 030 – 20 45 00 42,
E-Mail: [email protected]
April 2004
Bayrischer Landesverband
Implantologie – BLI
Arbeitskreis Starnberg – Weilheim – Fürstenfeldbruck
Termin: 21.04.2004
Thema: Muß es immer ein Implantat
sein?
Referent: Dr. Stefan Ries, Würzburg/
Seefeld
Unkostenbeitrag: DGI/BLI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des BLI, Martina Schickedanz,
c/o Praxis Dr. Schmidinger,
Hauptstraße 26, 82229 Seefeld,
Fax: 08152 – 981089
E-Mail: [email protected]
8. Jahrestagung des BBI
Termin: 24.04.2004
Thema: Implantate und Knochen –
sein Auf-, Um-, und Abbau. Offene
Fragen in Forschung und Klinik.
Ort: Zahnklinik der freien Universität
Berlin
Auskunft: Prof. Dr. Dr. Volker Strunz;
Hohenzollerndamm 28a;
10713 Berlin; Tel.: 030 – 86 09 87-0;
Fax: 030 – 86 09 87-19
Mai 2004
4. Regionaltagung des
Bayerischen Landesverbandes
Implantologie – BLI
Termin: 07.05. – 08.05.2004
Ort: Augsburg
Thema: Implantate – was sonst?
Gemeinschaftstagung Ag
Kieferchirurgie und DGI
Termin: 20. – 22. 05.2004
Ort: Bad Homburg V.d.H.
Thema: ÄSTHETIK - Maßstab kieferchirurgischer Eingriffe
Auskunft:
[email protected]
Juni 2004
Bayerischer Landesverband
Implantologie – BLI
Arbeitskreis Implantologie
München
Termin: 16.06.2004
Unkostenbeitrag: DGI/BLI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des BLI, Martina Schickedanz, c/o
Praxis Dr. Schmidinger,
Hauptstraße 26, 82229 Seefeld,
Fax: 08152 – 981089
E-Mail: [email protected]
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Juli 2004
Oktober 2004
Bayerischer Landesverband
Implantologie – BLI
Bayerischer Landesverband
Implantologie – BLI
Arbeitskreis Implantologie
Starnberg – Weilheim –
Fürstenfeldbruck
Arbeitskreis Implantologie
Starnberg – Weilheim –
Fürstenfeldbruck
Termin: 14.07.2004
Termin: 13.10.2004
Thema: Kostenübernahme durch
private Krankenversicherungen –
ein leidiges Thema
Unkostenbeitrag: DGI/BLI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des BLI, Martina Schickedanz, c/o
Praxis Dr. Schmidinger, Hauptstraße
26, 82229 Seefeld,
Fax: 08152 – 981089
E-Mail: [email protected]
Unkostenbeitrag: DGI/BLI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des BLI, Martina Schickedanz, c/o
Praxis Dr. Schmidinger,
Hauptstraße 26, 82229 Seefeld,
Fax: 08152 – 981089
E-Mail: [email protected]
September 2004
Bayerischer Landesverband
Implantologie – BLI
November 2004
Bayerischer Landesverband
Implantologie – BLI
Arbeitskreis Impantologie
München
Termin: 14.11.2004
Arbeitskreis Implantologie
München
Termin: 22.09.2004
Unkostenbeitrag: DGI/BLI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des BLI, Martina Schickedanz, c/o
Praxis Dr. Schmidinger,
Hauptstraße 26, 82229 Seefeld,
Fax: 08152 – 981089
E-Mail: [email protected]
Unkostenbeitrag: DGI/BLI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des BLI, Martina Schickedanz, c/o
Praxis Dr. Schmidinger,
Hauptstraße 26, 82229 Seefeld,
Fax: 08152 – 981089
E-Mail: [email protected]
Dezember 2004
3. Gemeinschaftstagung der
SGI / DGI / ÖGI
Jahrestagung der Deutschen
Gesellschaft für Implantologie
Termin: 02.12. – 04.12.2004
Thema: Timing in der Implantologie
Ort: Bern, Allegro Grand Casino
Kursaal
Auskunft: Prof. Buser, Bern;
Tel.: 0041 – 31 – 632 25 55;
Fax: 0041 – 31 – 382 46 09
Tagungskalender /Meetings
Z. n. Eingliederung
einer implantatgestützten Silikonepithese. Günstige kosmetische Rehabilitation bei sicherer
Retention und einfachem Handling.
Beitrag
Th. Weischer et al.,
Seite 8
Veranstaltungen allgemein
Titelseitenhinweis:
Links: Situation bei der Nachkontrolle
nach 6-monatiger Tragedauer.
Die papilläre Weichgewebssituaton
hat sich weiter verbessert
Rechts: Röntgenkontrolle nach
6-monatiger Tragedauer. Auffallend ist
der periimplantäre Knochenabbau
Beitrag S. Ries et al., Seite 44
Jahrestagung Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgie
Termin: 20.05. – 22.05.2004
Januar 2004
APRIL 2004
36. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft für Grundlagenforschung
1. Deutsch-Polnische Stomatologische Symposium in Kooperation mit DGZMK und PTS
Termin: 15.01. – 16.01.2004
Termin: 2. -3. April 2004
Thema: „Biomaterialien – Oberflächen – Adhäsion“
Ort: Mainz
Informationen: www.dgzmk.de
Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. Dr. W. Wagner und
Prof. Dr. J. Piekarczyk.
Ort: Frankfurt Jahrhunderthalle
Anmeldung / Auskunft (D):
Frau Neugebauer - Sekretariat Prof.
Dr. Dr. Wagner, Universitätsklinik
Mainz, MKG-Chirurgie, Tel: 06131 /
17-7334; Fax: 06131 / 17-6602;
E-Mail: [email protected]
Anmeldung / Auskunft (PL):
Frau Zabuska - Rektorat Prof. Dr.
Piekarczyk, Medizinische Akademie
Warschau, Tel: 022 / 1750101
März 2004
19. Karlsruher Konferenz
Termin: 26.03. – 27.03.2004
Ort: Karlsruhe
Auskunft: Prof. Dr. M. Heners,
Akademie für Zahnärztl. Fortbildung,
Sophienstr. 41, 76133 Karlsruhe,
Tel.: 0721 – 9181200,
Fax: 0721 – 9181299,
E-Mail: [email protected]
LZK Rheinland-Pfalz
Termin: 31. März 2004
Thema: Restauratives Fallmanagement in der Perio-Implant-Prothetik,
Konzepte, Methoden, Materialien,
Konsequenzen
Referent: Dr. Karl-Ludwig Ackermann
Ort: Mainz
Auskunft: LGK Rheinland-Pfalz,
Tel.: 06131 / 961 36 64,
Fax: 06131 / 961 36 89,
E-Mail: [email protected]
Thema: „Ästhetik – Maßstab kieferchirurgischer Eingriffe“
Informationen: www.ag-kiefer.de
Juni 2004
APW Frühjahrstagung
Termin: 11.06. – 12.06.2004
Ort: Würzburg
Frühjahrstagung der Deutschen
Gesellschaft für Parodontologie
Termin: 12.06.2004
Ort: Arabella Sheraton
München/Bogenhausen
Thema: „Weichgewebe-Management
bei der Implantattherapie
Informationen: www.dgparo.de
September 2004
Jahrestagung der Deutschen
Gesellschaft für Zahnärztliche
Prothetik und Werkstoffkunde
128. Jahrestagung der DGZMK
mit der Akademie Praxis und
Wissenschaft gemeinsam mit
der Vereinigung für Wissenschaftliche Zahnheilkunde
Termin: 13.05. – 16.05.2004
Termin: 30.09. – 02.10.2004
Ort: Kieler Schloss
Auskunft: [email protected];
www.dgzpw.de
Ort: Stuttgart
Information: www.dgzmk.de
Mai 2004
7th World Biomaterials
Congress
Termin: 17.05. – 21.05.2004
Ort: Sydney Convention & Exhibition
Centre, Darling Harbour, Sydney,
Australia
Auskunft:
www.tourhosts.com.au/biomaterials
7
Oktober 2004
28. Jahrestagung des Arbeitskreises für Forensische
Odonto-Stomatologie
Termin: 09.10.2004
Ort: Mainz
Anmeldung/Auskunft: Dr. Dr. Klaus
Rötzscher, Wimphelingstraße 7,
67346 Speyer/Rhein,
Tel.: 06232 – 92085,
Fax: 06232 – 651869
E-Mail: [email protected]
November 2004
Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie
Termin: 26.11. – 27.11.2004
Ort: Bad Homburg
Auskunft: Univ.-Prof. Dr. Wolfgang
B. Freesmeyer, Universitätsklinikum
Benjamin Franklin, Freie Universität
Berlin, Assmannshauser Str. 4-6,
14197 Berlin, Tel.: 030 – 8445-62 44
Fax: 030 – 8445-62 38, E-Mail:
[email protected]
Oktober 2005
129. Jahrestagung der DGZMK
gemeinsam mit allen
Fachgesellschaften und
Gruppierungen
Termin: 24.10. – 30.10.2005
Ort: Berlin ICC
Informationen: www.dgzmk.de
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8
OriginalarbeitOriginalarbeit
Th. Weischer1, R. Eichholz1, Ch. Mohr1
Enossale Implantate als Halteelemente von
Orbitaepithesen
ein 6-Jahres-Bericht
Ziel der Studie war es, die Ergebnisse implantatgestützter, epithetischer Orbitaversorgungen nach ausgedehnter
Resektion orbitaler Malignome aufzuarbeiten. Zwischen
1992 und 2000 sind 21 Patienten nach chirurgischer
Behandlung eines orbitalen Malignoms einer implantologisch-epithetischen Versorgung unterzogen worden. Neun
Patienten waren vorbestrahlt (36-100 Gy). Insgesamt 70
enossale Implantate sind periorbital inseriert worden. Es
wurde keine adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie
durchgeführt.
Über einen Kontrollzeitraum bis zu 82 Monaten ist nur
ein Implantat verloren gegangen. Bei sieben weiteren
Patienten traten beherrschbare periimplantäre Entzündungen auf. Nur ein Patient war mit der Epithese in kosmetischer Hinsicht unzufrieden und trug diese nicht. Die kumulative Implantatverweildauer lag insgesamt bei 98,4 %, bei
bestrahlten Patienten bei 100 %, bei nicht bestrahlten
Patienten bei 97,4 %. Der Unterschied war statistisch nicht
signifikant (p=0,05). Die kumulative Epithesenverweildauerwahrscheinlichkeit lag nach sechs Jahren bei 95 %.
Die Ergebnisse zeigen, dass zum einen Implantate als
Halteelemente von Orbitaepithesen sowohl bei bestrahlten, als auch bei nicht bestrahlten Tumorpatienten ohne
adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie eine günstige
Langzeitprognose aufweisen. Zum anderen führen Implantatgestützte Orbitaepithesen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit langfristig zu günstigen Gesichtsrehabilitationen.
Schlüsselwörter: Implantate, Orbita, Radiatio, Epithesen
Endosseous implants as retaining posts for orbital
prostheses – a 6-year-analysis.
The purpose of the study was to analyse the results of
implant-supported, orbital prostheses after ablative orbital surgery due to cancer. Following resection of orbital
cancer 21 patients have been introduced to implant-supported orbital prostheses treatment in the years of 1992
to 2000. Nine patients have been irradiated (36-100 Gy).
A total of 70 implants have been placed. In a follow-up
1
Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Essen
(Dir.: Prof. Dr. Dr. Mohr)
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
period up to 82 months only one implant has failed. In
seven further patients peri-implant inflammations occured
which could be treated successfully. Only one patient was
not satisfied with his orbital prostheses with regard to
cosmetics and did not wear it. The cumulative implantsurvival-rate was about 98,4 % in all patients, 100 % in
irradiated patients, 97,4 % in non irradiated patients. The
difference was statistically not significant (p=0,05). The
cumulative survival rate of implant-supported prostheses
was about 95 %. The results show that on the one hand
endosseous implants serving as retaining posts for orbital
prostheses have a favorable long time prognosis without
additional hyperbaric oxygen therapy. On the other hand
implant-supported orbital prostheses allow long-term
favorable facial rehabilitation.
Keywords: endosseous implants, orbita, irradiation, orbital
prostheses
Einleitung
Nach ausgedehnter chirurgischer Behandlung orbitaler
Malignome und ggf. adjuvanter Strahlentherapie kommt es
in der Regel zu ausgeprägten Gesichtsentstellungen [2, 7,
9, 11, 12, 14, 15, 18]. Zur Gesichtsharmonisierung und
sozialen Rehabilitation werden in diesen Fällen dringend
Epithesen benötigt [3, 20, 22, 23, 25, 27, 28]. Orbitaepithesen erhalten häufig erst durch enossale Implantate die
zur kosmetischen Rehabilitation und zur Vermeidung von
Druckstellen zwingend notwendige sichere Lagestabilität.
Obwohl viele Autoren implantatgestützte Orbitaepithesen
im Vergleich zu konventionellen Lösungen favorisieren [2,
14, 17, 20, 24, 27], existieren bislang nur wenige Langzeitstudien über enossale Implantate als Halteelemente
von Orbitaepithesen [8, 15, 22, 28]. Den in der Literatur
einhellig beschriebenen günstigen Ergebnissen mit
implantatgestützten Orbitaepithesen stehen insbesondere
in der vorbestrahlten Orbita hohe Implantatverlustquoten
gegenüber [2, 16, 21, 24, 26].
In der Essener Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie werden seit 1992 Patienten nach ausgedehnter orbitaler Tumorresektion implantologisch-epithetisch versorgt. Ziel der vorliegenden Studie war daher – im
Vergleich zur Literatur – die Überlebensquote von enossalen Implantaten in der Orbita und Orbitaepithesen zu analysieren.
Th. Weischer et al. | Enossale Implantate als Halteelemente von Orbitaepithesen
Patienten
Alter
Geschlecht (w / m)
Tumoren
- Karzinom
- Sarkom
- Melanom
- Retinoblastom
Chir. Behandlung /
keine chir. Behandlung
Bestrahlt / nicht bestrahlt
Bestrahlungshöhe
Intervall:
Ende Radiatio – Implantation
Abbildung 1 Zustand nach Radiatio (72 Gy) aufgrund eines
Melanoms, Z. n. Exenteratio orbitae rechts, Z. n. primärer Defektdeckung durch einen Stirnlappen. Vollständige, reizlose Weichgewebsauskleidung des orbitalen Trichters ohne Einschränkung des
für eine Epithese notwendigen Platzangebotes.
Figure 1
Status after irradiation (72 Gy) because of an
orbital melanoma, status after exenteration orbitae right, status
after primary defect closure using a forehead flap. Soft tissue covering of the orbita without reducing the space which is necessary for
the orbital prosthesis.
9
21
18 – 90 Jahre (Ø 59,3 Jahre)
13 / 8
10
2
7
2
21 / 0
9 / 12
36 – 100 Gy (Ø 55,5 Gy)
13 –660 Monate (Ø 214,8 Monate)
Implantate
Anzahl
Implantattyp
Betsrahlter /
nicht bestrahlter Patient
Implantate pro Patienten
Einheilzeit
30 / 40
2 – 4 (Ø 3,3)
3 – 7 Monate (Ø 5,2 Monate)
Epithetisches Attachment
Steg
Kugelkopf
Magnet
1 Patient
2 Patienten
17 Patienten
Kontrollzeitraum
5 – 82 Monate (Ø 28,4 Monate)
70
Branemark
Tabelle 1
Charakterisierung des Patientenkollektivs.
Table 1
Characterization of the patients.
Material und Methode
Abbildung 2 Zustand nach Implantatfreilegung sechs Monate
post implantationem, Z. n. Adaptation von Magnetdistanzhülsen.
Reizlose periimplantäre Verhältnisse.
Figure 2
Status after second stage implant surgery six
months after implant placement, status after adaptation of magnetic abutments. No peri-implant inflammation.
Abbildung 3 Z. n. Eingliederung einer implantatgestützten
Silikonepithese. Günstige kosmetische Rehabilitation bei sicherer
Retention und einfachem Handling.
Figure 3
Silicon orbital prosthesis in situ. Favorable cosmetic rehabilitation, deep retention and simple handling.
Zwischen Januar 1992 und Dezember 2000 sind 21
Patienten nach chirurgischer Behandlung eines orbitalen
Malignoms (19 Exenterationen, zwei Enukleationen) im
Rahmen der epithetischen Rehabilitation mit enossalen
Titanimplantaten versorgt worden (Tab. 1). Bei 16 Patienten war die chirurgische Tumorresektion im Essener Universitätsklinikum erfolgt, bei fünf Patienten alio loco. Neun
Patienten sind zusätzlich zur chirurgischen Behandlung
bestrahlt worden (durchschnittlich 55,5 Gy). Bei allen in
der Essener Universitätsklinik tumorchirurgisch behandelten Patienten erfolgte simultan im Rahmen der Exenteratio
orbitae eine primäre weichgewebliche Deckung der Orbita
durch einen Nah- oder Fernlappen (13 Stirnlappen, zwei
Wangenrotationen, ein Latissimus dorsi Transplantat)
(Abb. 1). Bei drei erst nach der Tumorresektion der Klinik
zugeführten Patienten war der Defekt nach Exenteratio
orbitae gänzlich der sekundären Granulation überlassen
worden. Bei zwei der erst nach der Tumorresektion der Klinik zugeführten Patienten erfolgte nach alio loco durchgeführter Enukleation in Essen präimplantationem eine Orbitaverschlußplastik mit präprothetischer Gestaltung des
Epithesenlagers. Bei keinem Patienten wurde eine adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie durchgeführt.
Insgesamt 70 Branemark Fixturen (Entific, Göteborg,
Schweden) sind in die Orbita von 21 Patienten inseriert
worden. Bei bestrahlten Patienten erfolgte die Implantatinsertion zwischen dem 13. und 660. Monat nach Beendigung
der Radiatio. Bei sieben onkologisch in Essen behandelten
Patienten wurden insgesamt 24 Implantate im Rahmen der
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10
Th. Weischer et al. | Enossale Implantate als Halteelemente von Orbitaepithesen
Abbildung 4 Die kumulative 6-Jahres-Implantat-Überlebensrate
nach Armitage und Berry [1]sowie Carr et al. [4] beträgt für alle
Implante 98,4 % (rote Linie) , für Implante in der vorbestrahlten
Orbita 100 % (gelbe Linie), für Implantate in der nicht vorbestrahlten Orbita 97,4 (blaue Linie).
Figure 4
Cumulative 6-year- survival- rate according to
Armitage and Berry [1] and Carr et al. [4]: 98,4 % according to all
implants (red line), 100 % according to irradiated patients (yellow
line), 97,4 % according to non irradiated patients (blue line).
Tumoroperation inseriert. Bei allen anderen Patienten
erfolgte die Implantatinsertion sekundär nach Tumoroperation. Alle 70 Fixturen wurden primär weichgeweblich gedekkt. Die Implantate hatten eine Länge von 3 oder 4 mm bei
einem Durchmesser von 3,75 mm. Ungefähr drei Monate
post implantationem bei nicht bestrahlten Patienten und
ca. sechs Monate post implantationem bei bestrahlten
Patienten wurden die Implantate freigelegt (Abb. 2).
Bis 1994 wurden als epithetische Attachments Kugelköpfe oder Stege, seit 1995 zur Vereinfachung des Epithesenhandlings und zur Verbesserung der Hygienemöglichkeiten, Magnetattachments (in den Längen zwischen
3,5 mm bis 8 mm) verwendet. Nach Eingliederung der epithetischen Attachments erfolge die Anfertigung einer Silikonepithese bei 20 Patienten (Abb. 3). Ein mit drei
Implantaten versorgter Patient verstarb vor Implantatfreilegung.
Alle Patienten wurden anschließend in einem engmaschigen Recall (ein- bis dreimonatigen Intervallen)
geführt. Die minimale Nachuntersuchungszeit betrug fünf
Monate, die maximale Nachuntersuchungszeit 82 Monate.
Im Rahmen des Recalls wurde die Implantatposition
festgehalten und die Implantatfestigkeit mit dem Periotestgerät (Siemens, Erlangen, Deutschland) [6] objektiviert. Der periimplantäre Entzündungsgrad wurde mit dem
Gitto-Index quantifiziert [10]. Einmal jährlich bzw. bei
Komplikationen erfolgte eine Nasennebenhöhlenaufnahme. Die Gesamtbeurteilung der Epithesen erfolgte nach
den Kriterien sichere Retention und Lagestabilität, einfaches Epithesenhandling, keine Traumatisierung des Weichgewebes im Sinne von Druckstellen, kosmetisch ansprechendes Ergebnis und Zufriedenheit des Patienten.
Zur statistischen Auswertung der Daten wurde das Programm SPSS (Fa. SPSS, München, Deutschland) verwendet.
Die Bestimmung der Implantat- und Epithesenverweildauerwahrscheinlichkeit erfolgte mit Hilfe der Methode nach
Armitage und Berry [1] und Carr et al. [4]. Die Überprüfung auf Gleichheit erfolgte mit dem Log-Rank Test.
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Abbildung 5 Die kumulative 6-Jahres-Epithesen-Überlebensrate
nach Armitage und Berry [1]sowie Carr et al. [4] beträgt für alle
Implante 95 %.
Figure 5
Cumulative 6-year survival rate of orbital, implant
supported prostheses of 95 % according to Armitage und Berry [1]
and Carr et al. [4].
Ergebnisse
Alle inserierten und freigelegten Fixturen konnten epithetisch genutzt werden. Zwei Patienten (jeweils drei
Implantate) verstarben zehn bzw. elf Monate nach Epitheseneingliederung. Über einen Kontrollzeitraum bis zu 82
Monaten ist nur ein Implantat verloren gegangen. Die
kumulative Implantatüberlebensrate lag insgesamt bei
98,4 %, bei bestrahlten Patienten bei 100 %, bei nicht
bestrahlten Patienten bei 97,4 % (Abb. 4). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant (p=0,05). 27
Implantate wurden in den cranialen, 25 Implantate in den
lateralen, 16 Fixturen in den caudalen und zwei Fixturen
in den medialen Orbitarand inseriert. Die Periotestmessungen ergaben Werte zwischen –3 und +7 (durchschnittlich
+0,9). Höhere Periotestwerte ergaben sich bei kurzen
Implantaten und langen Distanzhülsen, niedrigere Werte
bei längeren Fixturen und kürzeren Distanzhülsen an. Eine
statistisch gesicherte Korrelation zwischen Periotestwert
und Implantatlokalisation bzw. Zustandes mit oder ohne
Radiatio war nicht offensichtlich. Der Entzündungsparameter nach Gitto [10] zeigte Werte zwischen 0 und 3 (durchschnittlich 0,3). Höhere Werte bei gleichzeitig mäßiger
Implantathygiene wurden tendentiell bei Kugelkopf- und
Stegattachments im Vergleich zu Magnetattachments
sichtbar.
Bei insgesamt acht Patienten sind ausgeprägtere periimplantäre Entzündungen aufgetreten, die sich anfänglich
nur durch eine Gittowertzunahme, im Verlauf durch eine
Gitto- und Periotestwertzunahme objektivieren ließen.
Zeitgleich erstellte Nasennebenhöhlenaufnahmen zeigten
keinen periimplantär auffälligen Befund. In einem Fall kam
es bei einem 3 mm langen, caudal inserierten Implantat
vier Monate nach Implantatfreilegung zum Verlust. In den
sieben anderen Fällen konnte die periimplantäre Entzündung jeweils durch periimplantäre Hygienemaßnahmen
sowie eine lokale und systemische Antibiose beherrscht
werden. Einer dieser Patienten zeigte jedoch keine Ten-
Th. Weischer et al. | Enossale Implantate als Halteelemente von Orbitaepithesen
denz zur Besserung der individuellen Implantathygiene
und war zugleich mit der Epithese in kosmetischer Hinsicht unzufrieden. Zur Vermeidung einer Periimplantitis
bedingten Osteoradionekroseentwicklung wurden bei diesem bestrahlten Patienten alle vier Implantate still gelegt.
Alle anderen Patienten waren mit der Epithese in Hinsicht auf Retention, Lagestabilität, Vermeidung von Druckstellen, Handling und kosmetischem Ergebnis zufrieden.
Die kumulative Epithesenüberlebensrate lag nach 82 Monaten bei 95 % (Abb. 5).
Diskussion
Bislang gibt es in der Literatur nur wenige Langzeitstudien über die Verweildauer von enossalen Titanimplantaten, inseriert in die Orbita als Halteelement von Epithesen. In einer Studie der University of California lag die
Verweildauer von Orbitaimplantaten nach sieben Jahren
bei bestrahlten Patienten bei ca. 33 % und bei nicht
bestrahlten bei ca. 37 % [2, 16, 21, 24]. Ähnlich hohe
Verlustquoten von bis zu 50 % für die vorbestrahlte Orbita
wurden von Tjellström und Granström [26] in einer Langzeitstudie über 13 Jahre beschrieben. Bessere Ergebnisse
konnten Kosmidou et al. [15 ] präsentieren. Über einen
Kontrollzeitraum bis zu 68 Monaten wurden 90,5 % der
Implantate als osseointegriert eingeordnet. Bei zwei
Patienten war eine hyperbare Sauerstofftherapie erfolgt.
Wolfaard et al. [29] berichteten über eine Implantatverweildauer von 96 % sowohl bei bestrahlten, als auch bei
nicht bestrahlten Patienten über einen Kontrollzeitraum
bis zu 24 Monaten. Die Hälfte der bestrahlten Patienten
waren einer adjuvanten hyperbaren Sauerstofftherapie
unterzogen worden. Weitere Autoren favorisieren ebenfalls
eine adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie bei bestrahlten Tumorpatienten [11, 12].
Dagegen zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie
auf, dass sowohl in die vorbestrahlte, als auch in die
nicht vorbestrahlte Orbita inserierte Implantate eine hohe
Langzeitverweildauer auch ohne adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie aufweisen. Wie bereits von Matsuura et al.
[17] und Roumanas et al. [24] beschrieben, scheinen sich
als Implantatlokalisation dabei besonders der craniale und
laterale Orbitarand anzubieten.
Während in der Literatur dem orbitalen Weichgewebe
und einer intensiven Nachsorge wenig Rechnung getragen
wird, scheinen die Ergebnisse der vorliegenden Studie den
hohen Einfluss einer primären Weichgewebsdeckung der
Fixturen, einem engmaschigen Recall sowie einer den
topographischen Gegebenheiten angemessenen Befundung
im Rahmen des Recalls aufzuzeigen.
Voraussetzung für eine primäre Deckung der Fixturen ist
ein adäquates Weichteillager, das nach Exenteratio orbitae
in der Regel nur durch Lappenplastiken erreicht werden
kann.
Durch Periotestungen und die Bestimmung des GittoIndex [10] können im Rahmen eines kurzfristigen Recalls
periimplantäre Entzündungen aufgedeckt werden. Über die
11
Anwendung des Periotestes zur Messung der Implantatbeweglichkeit bei Orbitafixturen haben bereits Derhami et al.
[5] berichtet. Eine Änderung des Periotestwertes als Zeichen einer Entzündung ist jedoch erst bei länger bestehender Infektion mit reduziertem Implantat / Knochenkontakt oder bei insuffizienter Verbindung zwischen
Implantat und Distanzhülse zu erwarten. Eine beginnende
periimplantäre Entzündung ließ sich in der vorliegenden
Studie nicht mit dem Periotest darstellen. Allein die Klassifikation des periimplantären Weichgewebes nach Gitto et
al. [10] ermöglichte eine frühzeitige Aufdeckung periimplantärer Entzündungen.
Im Gegensatz zur Nachsorge intraoraler Implantate
haben eine Taschentiefenmessung an extraoralen Implantaten sowie eine konventionelle Röntgenuntersuchung
eine untergeordnete diagnostische Bedeutung im Rahmen
des Recalls. Orbitaimplantate lassen sich mit konventionellen Aufnahmen nicht orthoradial darstellen und erlauben somit keine Aussage über die periimplantären, ossären
Verhältnisse. Dieses Ergebnis der vorliegenden Studie
stimmt mit Ergebnissen von Beumer et al. [2] und Wolfaard et al. [31] überein, die bereits über unauffällige
Röntgenaufnahmen bei klinisch manifester periimplantärer
Entzündung an extraoralen Implantaten berichtet haben.
Nach Holgers et al. [13] besteht zwischen Orbitaimplantat und Weichgewebe ein immunologisches Attachment.
Eine drucklose Taschentiefenmessung reicht somit häufig
bis zum Knochen, ergibt in der Regel Werte, die der Distanzhülsenlänge entsprechen und birgt die Gefahr einer
Keimverschleppung. Bei Entzündungen ist die Taschentiefe
erst dann erhöht, wenn klinisch bereits eine deutliche
periimplantäre Weichgewebsschwellung vorliegt. Als klinischer Parameter einer beginnenden periimplantären Entzündung bei Orbitaimplantaten hat die Taschentiefenmessung somit nur einen sehr geringen Aussagewert, weshalb
im Essener Recall auf eine Taschentiefenmessung verzichtet worden ist.
Schlussfolgerungen
Auf Basis des vorgestellten implantologisch-epithetischen Behandlungskonzeptes kann – im Gegensatz zu vielen Literaturquellen – sowohl beim nicht bestrahlten, als
auch beim bestrahlten Patienten ohne adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie langfristig mit einer hohen Implantatverweildauer gerechnet werden. Als Implantatlokalisation bieten sich insbesondere der craniale und laterale
Orbitarand an. Voraussetzung für den implantologisch-epithetischen Behandlungs- und Langzeiterfolg scheint ein
geeignetes periorbitales Weichgewebslager sowie eine
intensive, an den topographischen Gegebenheiten orientierte Nachsorge zu sein.
Periimplantäre Komplikationen lassen sich hauptsächlich durch die klinische Bewertung des Entzündungsgrads
sowie die Implantatfestigkeitsmessung feststellen. Röntgenbilder haben in der Implantatnachsorge in der Regel
eine untergeordnete Bedeutung.
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12
Th. Weischer et al. | Enossale Implantate als Halteelemente von Orbitaepithesen
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Korrespondenzadresse
PD Dr. Thomas Weischer
Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Hufelandstraße 55
45122 Essen
E-Mail: [email protected]
14
Originalarbeit
G. Gómez-Román1, B. Jäger1, D. Axmann1, S. Lachmann1, H. Weber1
Einfluss des Implantatabstandes bei
implantatretinierten Unterkiefer-Totalprothesen
auf das periimplantäre Gewebe
Das Ziel dieser Studie war zu untersuchen, ob der
Abstand von Implantaten bei Steg- und Kugelkopfkonstruktionen das periimplantäre Hart- und Weichgewebe beeinflusst. Dazu wurden periimplantären Knochendefekte über
einen Beobachtungszeitraum von bis zu fünf Jahren anhand
von Panoramaschichtaufnahmen und der Friacom-Software
(Friadent AG, Mannheim) vermessen und ausgewertet. Über
den gleichen Zeitraum wurde die periimplantäre Mukosa
visuell beurteilt. 384 Implantate bei 159 Patienten mit
zahnlosem Unterkiefer, die mit Steg- oder Kugelkopfattachments behandelt worden waren, bildeten die Stichprobe.
Das Ergebnis zeigte bei Implantatabständen unter
25 mm bei Versorgungen auf zwei Implantaten einen größeren Knochenabbau als bei Konstruktionen mit einem
Implantatabstand größer 25 mm oder mit vier Implantaten. Ein eindeutiger Einfluss auf die Mukosa war nicht
festzustellen.
Schlüsselwörter: Implantat, Totalprothese, Unterkiefer,
Zahnlosigkeit, implantatgetragene Prothese, Alveolarknochen, Weichgewebe, Knochenabbau.
Influence on Periimplant Tissues by Different Implant Distances of Implant-supported Overdentures
The aim of this study was to determine if variations in
the distance of implants supporting overdentures influence periimplant hard- and soft tissues. Periimplant bone
defects were assessed on digitized panoramic radiographs
(Friacom-System, Friadent, Mannheim, Germany) over a
follow-up period up to five years. Over the same period the
periimplant mucosa was analyzed visually. 159 Patients
with edentulous mandibles were treated with 384 implants
(bar- or ball-attachments). A greater bone loss was found
in constructions based on two implants with an interimplant distance of less than 25 mm compared to designs
with a distance larger than 25 mm or based on four
implants. No definite influence concerning the mucosa
could be noticed.
Keywords: Implant, complete denture, mandible, edentulous jaw, implant-supported, design, alveolar bone, mouth
mucosa, bone loss
1
Aus der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
(Ärztl. Direktor: Prof. Dr. H. Weber) des Zentrums für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde der Eberhard-Karls-Universität Tübingen
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
1 Einleitung
Zahnlose Kiefer haben für den betroffenen Patienten
beträchtliche Nachteile in Funktion, Phonetik und Ästhetik
und werden konventionell mit Totalprothesen therapiert
[13]. Als Alternative bietet sich eine implantatretinierte
Prothese an. Sie ist in Funktion, Tragekomfort und Abstützung vorteilhafter [2, 4, 6, 12]. Trotz der vielen Vorzüge
bleiben Implantate jedoch Fremdkörper, die die ektodermale Integrität des Körpers durchbrechen. Deshalb ist es
äußerst wichtig, diesen Bereich zu beobachten. Biologische Anpassungsvorgänge, entzündliche Prozesse oder biomechanische Überlastung können unter anderem zu periimplantären Gewebeveränderungen führen [14, 16]. Die
Veränderungen des periimplantären Gewebes stellen im
Zeitverlauf wichtige Kriterien dar, um die Implantatprognose einzuschätzen. Dies gilt besonders für den koronal
entstehenden Knochendefekt [1, 3, 10]. Bislang gibt es
nur wenige Ergebnisse zum möglichen Einfluss der Abstände von Implantaten bei Steg- und Kugelkopfkonstruktionen auf Veränderungen des periimplantären Gewebes im
zahnlosen Unterkiefer [9].
2 Ziel
Das Ziel dieser Studie war zu untersuchen, ob unterschiedliche Abstände von Implantaten bei Steg- und
Kugelkopfkonstruktionen das periimplantäre Gewebe
beeinflussen. Patienten mit zahnlosem Unterkiefer, die mit
implantatretinierten Steg- oder Kugelkopfattachments
(zwei oder vier Implantate) behandelt worden waren, bildeten die Studienpopulation.
3 Material und Methode
Von 159 Patienten (384 Implantate: Bonefit, Brånemark, Frialit-2, IMZ) des Tübinger Implantatregisters der
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik wurden Daten regelmäßiger Nachkontrollen ausgewertet. Die Einheit der
durchgeführten Analysen war das Implantat.
Zur quantitativen Erfassung der Knochenwerte wurden
Panoramaschichtaufnahmen digital mit dem FriacomSystem (Friadent, Mannheim) und der Tübinger Messmethode im Zeitverlauf untersucht [7, 8]. Ausgewertet wurde
der periimplantäre koronale Knochendefekt. Hierzu wurden
G. Gómez-Román et al. | Implantatretinierte Unterkiefer-Totalprothesen
Abbildung 1 Periimplantäres Weichgewebe, Ausgangszustand
Figure1
Baseline
Abbildung 2 Zunahme des periimplantären Weichgewebes, Vergleichszustand
nach 5 Jahren
Periimplant soft tissue,
Figure 2
Increase of the periimplant
soft tissue after five years
15
Abbildung 3 Messung des Implantatabstandes mit Nonius-Messlehre
Figure 3
Measurement of the
implant distance with gauge
Abbildung 4 Koronaler Knochendefekt: Veränderungen in Abhängigkeit der klinisch gemessenen
Implantatabstände – bei zwei Implantaten nach fünf
Jahren; positive Werte zeigen Knochenabbau, negative Werte Zunahme des periimplantären Knochens
Figure 4
Coronal bone defect: changes dependent on the implant distances – with two implants,
five years after prosthetic treatment; positive values
show bone resorption, negative values bone increase
Abbildung 5 Koronaler Knochendefekt: Veränderungen in Abhängigkeit der klinisch gemessenen
Implantatabstände – bei drei oder vier Implantaten
nach fünf Jahren
Figure 5
Coronal bone defect: changes dependent on the implant distances – with three or four
implants, five years after prosthetic treatment
die entsprechenden mesialen und distalen Werte jedes
Implantates gemittelt.
Über die bei jeder Implantat-Kontrolle angefertigten
Photographien wurde die periimplantäre Mukosa visuell im
Verlauf analysiert und unterteilt in: Rückgang, keine Veränderung, Zunahme (Abb. 1, 2). Bei den Kontrolluntersu-
chungen festgestellte exzessive Schleimhautwucherungen
wurden durch eine Gingivektomie behandelt.
Zu allen nachprothetischen Kontrollterminen wurde zudem
der Plaqueindex [11] nach Löe und Silness erhoben und
wegen seines postulierten Einflusses auf die Entwicklung des
periimplantären Hart- und Weichgewebes ausgewertet.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
16
G. Gómez-Román et al. | Implantatretinierte Unterkiefer-Totalprothesen
Abbildung 6 Periimplantäres Weichgewebe; Veränderungen in Abhängigkeit der klinisch gemessenen
Implantatabstände – zwei Implantate
Figure 6
Periimplant soft tissue: changes
dependent on the implant distance (two implants)
Abbildung 7 Periimplantäres Weichgewebe; Veränderungen in Abhängigkeit der klinisch gemessenen
Implantatabstände – drei oder vier Implantate
Figure 7
Periimplant soft tissue: changes
dependent on the implant distance (three or four
implants)
Der Abstand der Implantate wurde intraoral an den
Außenteilen der zugehörigen Implantate auf Schleimhauthöhe bestimmt (Abb. 3) und auf die Implantatachse
umgerechnet.
4 Ergebnisse
4.1 Hartgewebe (Knochen)
Zu allen Nachkontrollzeitpunkten und für alle Implantatabstände waren Knochendefekte erkennbar. Innerhalb
von fünf Jahren nach Eingliedern des prothetischen Zahnersatzes baute sich der periimplantäre Knochen um durchschnittlich 1,40 mm ab. Der größte Knochenverlust wurde
zwischen Implantation und einem Jahr nach Eingliederung
des Zahnersatzes festgestellt. In den Jahren danach setzte
sich der Knochenabbau weiter fort, jedoch in geringerem
Maße.
Bei Patienten mit zwei Implantaten ergab sich der
geringste Knochenabbau bei einem Abstand der Implantate von 25–29 mm (Abb. 4). Bei kleineren Implantatabständen war ein größerer Knochenabbau festzustellen.
Nach einem Beobachtungszeitraum von fünf Jahren zeigten die Daten einen statistisch signifikanten Einfluss der
Implantatabstände auf die beobachteten periimplantären
Knochenveränderungen (globaler statistischer Mittelwertvergleich mit ANOVA; p=0,005). Bei größerem Implantatabstand als 29 mm und bei Konstruktionen mit vier
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Implantaten (Abb. 5) war kein Einfluss des Implantatabstands festzustellen (vier Implantate: ANOVA; p=0,94).
4.2 Weichgewebe (Mukosa)
Bei 292 Implantaten konnten der jeweilige Zustand des
periimplantären Weichgewebes im Zeitverlauf beurteilt
werden (Abb. 6, 7). Danach tendierte die periimplantäre
Schleimhaut bei größeren Implantatabständen geringfügig
zur Zunahme.
4.3 Hygieneindices
Für auf zwei Implantaten abgestützte Konstruktionen
zeigte sich ein besserer Hygienezustand, wenn die Implantate dichter beieinander standen (Abb. 8).
5 Diskussion
Durch das vereinheitlichte und reliable Meßverfahren
der Tübinger Röntgenmessmethode [7, 8] ist gewährleistet, dass der im Verlauf entstehende periimplantäre Knochendefekt mit der bestmöglichen Präzision errechnet werden kann. Der von uns beobachtete geringe periimplantäre
Knochenabbau innerhalb von fünf Jahren (im Mittel
1,4 mm) bestätigt die in der Literatur beschriebene hohe
Erfolgsrate implantatretinierter Totalprothesen im Unterkiefer [19].
G. Gómez-Román et al. | Implantatretinierte Unterkiefer-Totalprothesen
17
Abbildung 8 Plaqueindices in Abhängigkeit der
klinisch gemessenen Implantatabstände – zwei Implantate. Für jedes Implantat wurden zunächst der
Mittelwert der Messungen aus allen zugehörigen
Untersuchungszeitpunkten errechnet und anschließend innerhalb der einzelnen Implantatabstandsgruppen gemittelt.
Figure 8
Plaque indices dependent on the
implant distance (two implants). For each implant
the mean was computed from all pertaining evaluations, subsequently the mean out of each group of
implant distance was determined.
Abbildung 9 Transversale Krafteinleitung auf die
Implantate – kleiner Abstand der Implantate
Figure 9
Transversal loading force on implants –
small distance between implants
Der geringste Knochenabbau ist bei Implantatabständen
von 25–29 mm oder größer (für Zwei-Implantat-Konstruktionen) oder generell bei Verwendung von vier Implantaten zu beobachten.
Ein wesentlicher Einfluss der Mundhygiene auf den Knochenabbau war in dieser Arbeit nicht festzustellen. Die
Daten zeigten eher eine bessere Mundhygiene bei Prothesen mit kleineren Implantatabständen.
Bei Konstruktionen mit zwei Implantaten, die in einem
Abstand kleiner als 25 mm gesetzt wurden, zeigte sich
erhöhter Knochenabbau. Hier wirken sich vermutlich
ungünstigere Hebelverhältnisse kritisch aus, die entstehen, wenn die Prothese beim Kauvorgang im posterioren
Bereich transversal belastet wird. Je größer der Implantatabstand, desto günstiger sind die Hebelverhältnisse
(Abb. 9)[15, 18].
Die Ergebnisse unserer Studie decken sich mit denen der
Untersuchung von Hertel et al, die für Totalprothesen im
Unterkiefer auf zwei Implantaten einen Distanzbereich der
Implantate von 22–27 mm empfehlen [9].
Hinsichtlich der Mukosa kann es, besonders bei Stegkonstruktionen, im Freiraum zwischen Primär- und Sekun-
därkonstruktion zu Vakatwucherungen kommen. Dies ist
medizinisch prinzipiell ungünstig zu bewerten, da es die
Mundhygiene beeinträchtigt, jedoch mittels Mukotomie
einfach zu therapieren.
Als Ursache für Veränderungen des periimplantären Knochens und Mukosa werden weitere Einflussfaktoren in der
Fachliteratur diskutiert, etwa hormonelle Störungen [17]
oder medikamentöse Nebenwirkungen. Okklusale Belastungen im posterioren Kieferbereich ohne transversale Komponente haben bei Konstruktionen mit zwei Implantaten
und Rund- oder Doldersteg kaum Auswirkungen auf das
periimplantäre Gewebe, da die Prothese in diesem Fall um
den Steg rotiert.
6 Schlussfolgerungen
Aus den Ergebnissen der hier untersuchten Stichprobe
der Studienpopulation können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden:
Bei Konstruktionen mit zwei Implantaten sollte etwa
ein Abstand von 25-29 mm angestrebt werden, die
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
18
G. Gómez-Román et al. | Implantatretinierte Unterkiefer-Totalprothesen
Implantatposition also möglichst im Bereich der Eckzähne
liegen. Dieser Abstand zeigte bei den vorliegenden Untersuchungen den geringsten periimplantären Knochenabbau.
Die beobachteten Veränderungen der periimplantären
Mukosa beruhen meist auf konstruktionsbedingten Hohlräumen unter der Prothese, oder auf durch mangelhafte
Mundhygiene hervorgerufenen Veränderungen im Durchtrittsbereich des Implantates. Wichtig ist, dass Patienten
regelmäßig nachkontrolliert werden, damit Veränderungen
möglichst früh erkannt und therapiert werden können,
bevor der periimplantäre Knochen betroffen ist.
Allgemein lässt sich zum Thema implantatgestützte
Totalprothese folgendes sagen:
Eine auf vier Implantaten basierende Prothese lässt sich
wesentlich besser stabilisieren und ist für den Patienten
die komfortablere Lösung, allerdings auch aufwendiger als
die Therapieform mit nur zwei Implantaten [5].
Bei besonders spitz verlaufenden Unterkieferformen ist
es oft nicht möglich, zwei Implantate so zu positionieren,
dass einerseits der Zungenraum nicht eingeengt wird und
andererseits ein ausreichender Implantatabstand von etwa
25 mm eingehalten wird. In diesem Fall empfehlen sich
Kugelkopfattachments anstelle eines Stegs, falls eine VierImplantat-Lösung nicht in Frage kommt.
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© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Korrespondenzadresse
PD Dr. G. Gómez-Román,
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Propädeutik
Osianderstr. 2-8
D-72076 Tübingen
Tel.: 07071 2980983
Fax: 07071 293982
E-mail: [email protected]
Internet: http:/www.uni-tuebingen.de/zmk/
20
Originalarbeit
Q. Rong1,2, J. Lenz1, H. J. Schindler1, K. Schweizerhof2, D. Riediger3
Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
bei der einphasigen und zweiphasigen Methode
Simulationen mittels Finiter Elemente
Die Untersuchung befasst sich mit der numerischen
Simulation des Verknöcherungsprozesses der Reparationszone um ein Implantat im atrophierten Unterkiefer, wobei
insbesondere der unterschiedliche Prozessverlauf bei der
einphasigen Methode (Frühbelastung) und der aus einer
Einheil- und einer funktionellen Phase bestehenden zweiphasigen Methode analysiert wird. Die Simulation verwendet ein Reossifikationsmodell, welches durch die drei Merkmale Revaskularisation, Knochenapposition und Knochenresorption gekennzeichnet ist. Der Finite-Element (FE)
Analyse liegen die Geometrie eines realistischen atrophierten Unterkiefers mit einer wirklichkeitsnahen Verteilung
von kortikalem und spongiösem Knochen sowie als Beanspruchungen realistische (Kau-) Belastungen zugrunde.
Unter Verwendung eines Response-Fensters für die Knochenapposition, dessen Grenzen ungefähr mit Werten
übereinstimmen, die in biomechanischen Untersuchungen
zum Knochenwachstum zu finden sind, zeigt sich, dass bei
beiden Methoden in der sich asymptotisch einstellenden
stabilen Endkonfiguration annähernd dieselben Verknöcherungsgrade erreicht werden. Allerdings sind die maximale
Verschiebung und Verdrehung des Implantats relativ zum
Knochenbett sowie die in der Reparationszone auftretende
maximale Vergleichsdehnung bei der einphasigen wesentlich größer als bei der zweiphasigen Methode. Die Gefahr
einer Verletzung des Verbundes zwischen der Gewebsoberfläche der Reparationszone und der Implantatoberfläche
unmittelbar nach der Insertion ist deshalb bei der einphasigen Methode deutlich höher als bei der zweiphasigen
Methode.
Schlüsselwörter: Einphasige und zweiphasige Implantation,
Finite Element Methode (FEM), Verknöcherungsgrad, Spannungen, Mikrobewegungen
1
2
3
Forschungsgruppe Biomechanik, Fakultät für Mathematik, Universität
Karlsruhe
Institut für Mechanik, Universität Karlsruhe
Klinikum für Zahn-, Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie,
RWTH Aachen
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Healing process of an implant in the mandible in
the one-stage versus the two-stage implantation
method. Simulation by means of Finite Element
Analysis.
This investigation deals with the numerical simulation
of the modelling and remodelling process of the repair
zone around an implant, especially the different lapses of
reossification in the one-stage (early loading) and in the
two-stage method which consists of a healing and a functional phase. The simulation is based on a reossification
model distinguished by the characteristics revascularization, bone apposition and bone resorption. Apposition is
allowed if the response (here the equivalent stress) in the
bony support under exterior stimuli falls into a given
“response-window”. Too large (“overloading”) and too
small stresses (“underloading”) lead to resorption. The
incorporation of revascularization in the model allows only
bone growth from the intact bone surface in direction to
the implant, in the sense of a reentry of blood vessels into
the necrotic repair zone.
The Finite Element (FE) analysis is based on the geometry of a realistic atrophied mandible with a realistic distribution of cortical and spongy bone in the cross-section
and realistic (masticatory) loading.
Using a response-window with a lower and upper bound
approximately corresponding to values found in biomechanical investigations on bone growth, the analyses show
that the degrees of ossification of the repair zone in the
asymptotically reached final stable configurations are
similar in both implantation methods. However, the maximum displacement and rotation of the implant relative to
the bony support as well as the maximum equivalent strain
in the repair zone prove to be considerably larger in the
one-stage than in the two-stage method. It may be concluded that the bond between the implant and the tissue
of the repair zone which seems to be indispensable for a
successful implantation according to clinical opinion, is
considerably more endangered in the one-stage than in
the two-stage implantation method.
Keywords: One-stage and two-stage implantation, Finite
Element Method (FEM), degree of ossification, stresses,
micromotions
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
21
1 Einführung
Selbst bei schonender Insertion eines Implantats wird
aufgrund mechanischer und thermischer Einwirkung auf
den Knochen eine mehr oder weniger ausgedehnte nekrotische Zone („Reparationszone“) um das Implantat geschaffen, welche mit demineralisierter Knochenmatrix und Koagulum gefüllt ist. Dieses geschädigte Gewebe der Reparationszone wird durch Einsprossung von Blutgefäßen
(„Revaskularisation“) und den dadurch gewährleisteten
Metabolismus sowie durch mechanische Stimuli, die für
den sog. mechanobiologischen Heilprozess unerlässlich
sind, im Verlaufe eines Modellationsprozesses durch vitales
Gewebe ersetzt. Eine numerische Simulation dieses Knochen-Modellationsprozesses in der Reparationszone wurde
erstmals von Lenz et al. [9] vorgeschlagen. Als wesentliche Merkmale wurden in dieser orientierenden Untersuchung die Knochenapposition und die Revaskularisation
eingeführt, und es konnte gezeigt werden, dass der sich
dabei einstellende zeitlich voranschreitende Reossifikationsprozess asymptotisch in eine Konfiguration einmündet, die näherungsweise dem morphometrischen Status
eines eingewachsenen Implantats entspricht.
Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, mit einem
um die Knochenresorption erweiterten Modell die Reparationsprozesse im periimplantären Knochen sowohl bei der
(konventionellen) zweiphasigen Implantation als auch bei
der (seit einigen Jahren zunehmend häufiger angewandten) einphasigen Implantation mit Frühbelastung zu simulieren. Dabei interessiert insbesondere, wie sich in den
beiden Methoden die beim Abschluss des Heilungsvorgangs in der Kortikalis und in der Spongiosa einstellenden
Verknöcherungsgrade unterscheiden und welche maximalen Mikrobewegungen und -rotationen des Implantats relativ zum Knochenbett in der initialen Heilungsphase auftreten. Letzteres ist für eine erfolgreiche Implantation aus
der Sicht der Klinik von wesentlicher Bedeutung, da eine
ausreichend große, insbesondere initiale Lagestabilität des
Implantats gewährleistet sein muss.
Der Simulation liegen ein geometrisch realistisches
Unterkiefermodell und realistische Beanspruchungen des
Implantats bzw. Knochenbetts zugrunde.
2 Materialien und Methoden
2.1 Unterkiefermodell und Implantat
Die Geometrie der Mandibula wurde auf der Grundlage
des sog. „Visible Human Project“ erstellt, dessen Ziel die
digitale Rekonstruktion repräsentativer männlicher und
weiblicher menschlicher Körper ist. Der zugehörige
(bezahnte) männliche Schädel wurde den Autoren vom
Institut für Biomedizinische Technik der Universität Karlsruhe (Prof. Dr. O. Dössel, Dr.-Ing. F. Sachse) bereitgestellt
[2]. Da dessen Mandibula aber voll ausgebildet ist, das
vorzustellende Geometriemodell jedoch den atrophierten
Unterkiefer älterer Patienten realisieren sollte, wurde der
Knochen durch Reduktion der Kammhöhe so nachmodelliert, dass die maximale Höhe in der Sagittalebene den für
Abbildung 1 Die für die FE-Analyse diskretisierte Mandibula
mit einem Implantat im Prämolarenbereich (Zahl der Elemente:
40.023, Zahl der Knoten: 11.560)
Figure 1
The mandible with an implant in the premolar
region, discretized for the FE analysis (number of elements: 40.023,
number of nodes: 11.560)
atrophierte Kiefer realistischen Wert von 25 mm annahm.
Abbildung 1 zeigt den für die Simulationen verwendeten
Knochen. Die Verteilung von Kortikalis und Spongiosa wurde anhand einer Reihe von Schnitten durch einen den
Autoren vorliegenden realen, atrophierten Unterkiefer
ermittelt.
Das betrachtete Einzelimplantat befindet sich im Prämolarenbereich (vgl. Abb. 1). Dabei handelt es sich um ein
zylindrisches Titan-Implantat mit halbkugeliger Basis; der
Durchmesser des Implantats beträgt 4 mm, die Insertionstiefe 16 mm, wobei eine realistische Orientierung des
Implantats relativ zum Knochen beachtet wird. Die Abbildung 1 zeigt den mit dem Implantat bestückten, für die
Finite Element (FE) Analysen bereits diskretisierten Unterkiefer.
2.2 Lastbedingungen
In nahezu allen Studien, die sich mit der Beanspruchung des Knochens um ein Implantat befassen [1, 4, 5,
10, 12, 15, 18, 20, 21, 25-30], werden meist axiale, gelegentlich zusätzlich auch betragsmäßig eher willkürlich
angenommene, horizontale Kräfte als direkte Einwirkungen
auf das Implantat betrachtet. Von Merz et al. [14] vorgestellte Messungen zeigen, dass die beim Kauen auftretenden Lateralkräfte etwa 30 bis 50 % des Wertes der Axialkräfte betragen. In der vorliegenden Arbeit sollte im Hinblick auf die Remodellation der Reparationszone versucht
werden, anstatt über die übliche Direktbelastung des
Implantats mit Hilfe eines – wenn auch vereinfachten –
Modells der Kiefermuskulatur zu einer realistischeren
Beanspruchung des Knochenbetts um ein Implantat zu
gelangen.
Bekanntlich werden die individuellen Kaumuskeln bei
unterschiedlichen motorischen Aufgaben unterschiedlich
stark aktiviert. Hinzu kommt, dass für eine vorgegebene
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22
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
Muskelkräfte gleich dem Verhältnis der Muskelquerschnittsflächen ist. Die Muskelkräfte wurden dabei, wie in
Abbildung 2 veranschaulicht, vereinfachend durch Kraftvektoren ersetzt. Die angegebenen Muskelwirkungslinien
und -ansatzpunkte sowie die Muskelquerschnittsflächen
entsprechen Angaben von Inoue [7]. Die genauen Daten
(Muskel-Wirkungslinien als Komponenten von Einheitsvektoren im angegebenen kartesischen Koordinatensystem)
sind in der Tabelle 1 zusammengestellt.
Die zweite Hypothese beinhaltet, dass die EMG-Aktivität
eines Muskels proportional zur aufgebrachten Kraft ist.
Dieser Sachverhalt wird durch Messungen von Schindler et
al. [24] gestützt, die beim Kauen verschiedener Nahrungstexturen synchron Kaukräfte und elektromyographische
Aktivität im M. masseter und M. temporalis registriert und
dadurch solche Zusammenhänge belegt haben. Da dieser
Studie keine Information zur Aktivität des M. pterygoideus
Abbildung 2
Modellierung der den Kaumuskeln zugeordneten
medialis entnommen werden kann, wurde für diesen dieKraftvektoren. Ft: M. temporalis, Fm: M. masseter, Fp: M. pterygoiselbe EMG-Aktivität wie beim M. masseter angesetzt.
deus medialis (der M. temporalis wird in eine anteriore und eine
Als Implantatsitus wurde die Region des ersten Prämolaposteriore Komponente unterteilt). Fc ist die resultierende Kaukraft
ren gewählt. Als Belastung während der Einheilphase, in der
Figure 2
Modelling of the force vectors associated with the
das Implantat unter der Schleimhaut im Knochen verbleibt,
masticatory muscles. Ft: M. temporalis, Fm: M. masseter, Fp: M. pterydeshalb nicht direkt belastet wird und das umgebende Knogoideus medialis (the M. temporalis is subdivided into an anterior
chenbett nur Spannungen durch die Deformation der Mandiand a posterior component). Fc is the resulting masticatory force
bula erfährt, wurde eine Kaukraft auf den ersten Prämolaren der kontralateralen Seite betrachtet. Für die
Muskel Komponente der Muskelrichtung
Querschnittsfläche [cm2]
funktionelle Phase der zweiteiligen und die gesamte
x
y
z
Phase der einteiligen Methode, in der das Implantat
Ta
- 0,255
+ 0,174
+ 0,951
3,75
direkter Belastung ausgesetzt ist, wurde dieselbe KauTp
- 0,893
+ 0,174
+ 0,416
2,25
kraft auf das Implantat angesetzt. Gemäß der Annahme, dass die Muskelkräfte proportional zum Produkt
M
+ 0,087
+ 0,087
+ 0,992
6,75
aus Muskelquerschnitt und EMG-Aktivität sind, wurden
Pm
0
- 0,500
+ 0,866
3,23
mit Hilfe des Kräfte- und Momentengleichgewichts am
Tabelle 1
Muskelwirkungslinien und -querschnitte
Unterkiefer die in den beteiligten Muskeln aufgebrach(Ta : M. temporalis anterior, Tp : M. temporalis posterior, M. : M. masseter,
ten Kräfte so ermittelt, dass sich in der Einheilphase
Pm : M. pterygoideus medialis)
(auf der kontralateralen Seite) und in der funktionellen
Table 1
Lines of action and cross-sections of the muscles
Phase (auf der ipsilateralen Seite) als Reaktionskraft
(Ta : M. temporalis anterior, Tp : M. temporalis posterior, M. : M. masseter,
(Zwangskraft) jeweils eine axiale Kraft von 100 N, also
Pm : M. pterygoideus medialis)
eine mäßige Kaukraft einstellte [23]. Dabei zeigte
sich, dass die zugehörigen lateralen Kräfte ca. ein DritAufgabe durchaus unterschiedliche Kombinationen von
tel dieser axialen Kraft betragen, also in der Tat in dem von
Muskelkräften denkbar sind. Deshalb sind die beim Kauen
Merz et al. [14] angegebenen Intervall lagen. Es erscheint
erzeugten Muskelkräfte schwer abschätzbar. In der Literadeshalb gewährleistet, dass insbesondere für die Einheiltur werden zwei Methoden zur (ungefähren) Ermittlung
phase der zweiteiligen Implantation, bei der möglichst reavon Kaukräften vorgeschlagen. Die eine Methode gibt die
listische Verformungen der Mandibula zu betrachten sind,
Kraft-Verhältnisse der verschiedenen Muskeln gemäß
eine wirklichkeitsnahe Verteilung der in den Kaumuskeln
bestimmter Prinzipien vor, während bei der zweiten
wirkenden Kräfte konstruiert werden konnte.
Methode die Kaukräfte mit Hilfe von OptimierungsmethoEs wurde außerdem noch angenommen, dass die lateraden festgelegt werden [8, 17].
len Kräfte abwechselnd entweder in lingualer oder in bukUm eine realistischere Beurteilung der Kräfte zu erhalkaler Richtung wirken. Die schließlich verwendeten
ten, haben die Autoren, aus Gründen der Einfachheit und
Muskelkräfte, die zu einer axialen Kraft von 100 N und
Effektivität, die erste Methode verwendet. Dazu wurde nur
einer lateralen Kraft von ca. 30 N führen, sind in der
das aus M. masseter, M. temporalis anterior, M. temporalis
Tabelle 2 zusammengestellt.
posterior und M. pterygoideus medialis bestehende System
In jedem Lastschritt wurden sowohl die Kombination
betrachtet. Der M. pterygoideus lateralis blieb dabei unbeaus einer axialen und einer lateral-bukkalen Kraft (Fa + Flb)
als auch die Kombination aus einer axialen und lateral-linrücksichtigt, da dieser Muskel lediglich eine untergeordnegualen Kraft (Fa + Fll) aufgebracht. Als maßgebliche Knote Rolle bei der Schließbewegung des Unterkiefers spielt.
chenbeanspruchung bzw. -antwort (Response) wurde aus
Die Ermittlung der Kräfte baut auf zwei Hypothesen auf:
diesen beiden Ergebnissen schließlich die jeweils größere
Die erste, für Extremitätenmuskeln weitgehend gesivon Mises-Spannung gewählt.
cherte Hypothese geht davon aus, dass das Verhältnis der
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Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
M
Muskelkräfte [N]
ipsilateral
Ta
Tp
Pm
M
Muskelkräfte [N]
kontralateral
Ta
Tp
23
2.3 Knochenmodellation und
FE-Analyse
Pm
Unmittelbar nach der Insertion eines
Implantats
wird ein rein biologischer
a + lb
35,86
25,83
15,50
17,16
54,38
30,42
18,25
26,02
Heilungsprozess initiiert, der für eine
a + ll
58,56
42,19
25,31
28,02
88,81
49,67
29,80
42,50
Einsprossung von Blutgefäßen und die
Funktionelle Phase der zweiteiligen und gesamte Phase der einteiligen Implantation
Zufuhr organischer Knochenanteile in
a + lb
54,45
30,45
18,27
26,06
35,91
25,87
15,52
17,18
die Reparationszone (Osteoide) sorgt.
a + ll
90,52
50,62
30,37
43,31
59,69
43,00
25,80
28,56
Bei Abwesenheit äußerer Stimuli würde
Tabelle 2
Für die Simulationen verwendete Muskelkräfte (M : M. masseter,
dieser Prozess alleine nur zu einer
Ta : M. temporalis anterior, Tp : M. temporalis posterior, Pm : M. pterygoideus medialis;
unvollständigen Knochenheilung führen
a + lb: axiale und laterale bukkale Kraft, a + ll: axiale und laterale linguale Kraft)
[13,19]. Der für eine – wenigstens partielle – Reossifikation unerlässliche sog.
Table 2
Muscle forces used in the simulations (M : M. masseter,
Ta : M. temporalis anterior, Tp : M. temporalis posterior, Pm : M. pterygoideus medialis;
mechanobiologische Heilungsprozess,
a + lb: axial und lateral buccal force, a + ll: axial und lateral lingual force)
der unter dem Einfluss mechanischer
Einwirkungen Verformungen und damit
Spannungen in der Reparationszone hervorruft, setzt erst mit einer Verzögerung von einigen
Tagen ein. Im hier vorgestellten Modell liegt das Augenmerk auf diesem mechanobiologischen Prozess. Der rein
FE-Modell
biologische Prozess wird nur insofern in das Modell mit
einbezogen, als er eine durch eine kleine, homogene Steifigkeit gekennzeichnete Ausgangskonfiguration bereitstellt, auf welcher der mechanobiologische Prozess wirksam werden kann.
Vorgabe eines AusgangsEs wird postuliert, dass der mechanobiologische Prozess
werts E0 für den Elastizitätsdurch
folgende Eigenschaften gekennzeichnet ist:
modul der Reparationszone
1. Knochenapposition: Fällt unter einer Belastung die
Spannung in einem Element der diskretisierten FEStruktur der Reparationszone in ein vorgegebenes sog.
Response- (Antwort-, Wachstums-) Fenster, so wird der
Stimulus (Belastung)
Zuwachs an Knochensubstanz durch eine Erhöhung DEc
bzw. DEs des Elastizitätsmoduls im kortikalen bzw.
spongiösen Bereich simuliert.
2. Knochenresorption: Liegt die Spannung in einem EleLösung
ment unterhalb der unteren Grenze („underloading“)
(Spannungsverteilung)
oder oberhalb der oberen Grenze des Response-Fensters („overloading“), so wird ein Abbau an Knochensubstanz durch eine entsprechende Erniedrigung DEc
bzw. DEs des Elastizitätsmoduls im kortikalen bzw.
Knochenmodellation
spongiösen Bereich simuliert.
3. Revaskularisation: Angesichts der Neueinsprossung von
Blutgefäßen und einem damit vorgegebenen Richtungssinn des Heilungsprozesses von der intakten Knochenwand zum Implantat hin wird Knochenapposition
Konvergenz?
in einem Element nur erlaubt, wenn dieses über mindestens einen Knoten über eine „Brücke“ mit Elementen
der intakten Knochenwand verbunden ist und wenn
diese „Brückenelemente“ unter vorangegangenen StiZuweisung des neuen
nein
muli mindestens einmal eine Erhöhung ihres ElastiziElastizitätsmoduls
tätsmoduls erfahren haben.
ja
Einheilphase
Ende
Abbildung 3
Fließdiagramm der Modellierungssstrategie
Figure 3
Flow chart of the modelling strategy
Zu Beginn der Simulation wird allen Elementen der
Reparationszone derselbe – relativ kleine – Elastizitätsmodul E0 zugewiesen. Anschließend wird in jedem Belastungsschritt der Elastizitätsmodul aller Elemente, je
nachdem, ob ihre Beanspruchung innerhalb oder außerhalb des gewählten Response-Fensters liegt, um das Inkrement DEc bzw. DEs erhöht oder erniedrigt. Dabei zeigt sich,
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24
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
dass bei der Reossifikation die Elemente der Reparationszone im Allgemeinen einen komplexen, abwechselnd durch
Knochenaufbau und -abbau gekennzeichneten Prozess
durchlaufen. Die Abfolge von Belastungsschritten (sog.
Iteration) wird so lange fortgeführt, bis sich entweder eine
vollständige oder asymptotisch eine sich nicht weiter verändernde (sog. stabile) nicht-vollständige Verknöcherung
der Reparationszone eingestellt hat. Dieses numerische
Procedere ist im Fließdiagramm der Abbildung 3
zusammengefasst.
Hinsichtlich der wesentlichen Schritte: (1) Initialisierung, (2) Stimulus-Wahl, (3) Response, (4) Adaptionsschritt zeigt die verwendete Strategie eine gewisse Analogie zu Kohonens Modell zur Selbstorganisation neuronaler
Netze [22].
Abbildung 1 zeigt das für den Unterkiefer verwendete
FE-Netz. In der Reparationszone wurden 8-Knoten-Elemente (Hexaeder), in den übrigen Gebieten (kortikaler
und spongiöser Knochen sowie Implantat) 4-Knoten-Elemente (Tetraeder) benutzt, um die Gesamtzahl der Freiheitsgrade zu reduzieren. Das Netz besteht insgesamt aus
40.023 Elementen und 11.560 Knoten. Die Reparationszone, die in fünf dünne Schichten zerlegt wurde, enthält
400 Knoten in der kortikalen und 2020 Knoten in der
spongiösen Zone.
Als Randbedingung wurde angenommen, dass beide
Kondylen um die z-Achse rotieren können, der Kondylus
auf der Seite des Implantats festgehalten ist und sich der
gegenüberliegende Kondylus frei in z-Richtung bewegen
kann. Die Kaukraft entsteht über den Kontakt mit dem als
starr angenommenen Oberkiefer (Kontaktkraft).
Als Response-Funktion wurde schließlich die von MisesVergleichsspannung gewählt, die dadurch charakterisiert
ist, dass sie Zug und Druck gleichermaßen bewertet. Sie
ist durch
sequ = [{(sI - sII)2 + (sII - sIII)2 + (sIII - sI)2}/2]1/2
definiert, wobei sI, sII, sIII die sog. Hauptspannungen
sind.
2.5 Verknöcherungsgrad
Der momentane lokale Verknöcherungsgrad in einem
Element der Reparationszone ist durch dessen momentanen Elastizitätsmodul charakterisiert. Dieser könnte mit
der momentanen Knochendichte verknüpft werden, sofern
eine entsprechende Beziehung bekannt wäre (vgl. [9]).
Der momentane globale Verknöcherungsgrad nach dem
n-ten Belastungsschritt im kortikalen bzw. spongiösen
Abschnitt der Reparationszone wird definiert durch
kc(n) = [S Ei(n) Vi] / (Ec Vc)
bzw. ks(n) = [S Ei(n) Vi] / (Es Vs).
Hierbei bedeuten Ei(n) der nach dem n-ten Belastungsschritt im i-ten Element erreichte Elastizitätsmodul, Vi
dessen Volumen, Ec bzw. Es der Zielwert des Elastizitätsmoduls der Kortikalis bzw. der Spongiosa und Vc bzw. Vs das
von der Kortikalis bzw. der Spongiosa eingenommene Volumen in der Reparationszone.
2.6 Materialbeiwerte
2.4 Response-Funktion
In der Literatur werden von verschiedenen Autoren
unterschiedliche mechanische Größen als maßgebliche
Knochenantwort vorgeschlagen. In einer Reihe von PilotSimulationen wurden deshalb verschiedene ResponseFunktionen getestet, wie etwa die von Mises-Vergleichsdehnung, die elastische Energiedichte, der hydrostatische
Druck, die maximale und minimale Hauptspannung (d. h.
größte Zug- und größte Druckspannung) und die von
Mises-Vergleichsspannung. Dabei zeigte sich, dass alle
Response-Funktionen unter der betrachteten Belastung
qualitativ zu ähnlichen Ergebnissen führen, d. h. dass
sich, falls das Response-Fenster nicht zu groß gewählt
wurde, stets eine nicht-vollständige Ossifikation einstellte.
Selbst der Einbau von sog. neutralen Zonen ober- und
unterhalb der Grenzen des Fensters, also von ResponseIntervallen, die zu keiner Veränderung des Elastizitätsmoduls in einem Element führen (DEc = DEs = 0), hatte keinen
wesentlichen Einfluss auf die erreichbaren Verknöcherungsgrade [23]: Mit zunehmender Intervallbreite nahm
der Verknöcherungsgrad in der Spongiosa geringfügig ab,
derjenige der Kortikalis blieb weitestgehend konstant. Auf
die Einführung von neutralen Zonen wurde deshalb verzichtet. Außerdem zeigte sich, dass auch das Verhältnis
DEs/DEc sowie die Größe dieser Inkremente nur einen
unwesentlichen Einfluss auf die erreichbaren Verknöcherungsgrade nahmen.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Das Implantatmaterial (Titan) sowie der kortikale und
der spongiöse Knochen werden als linear-elastische,
homogene, isotrope Werkstoffe modelliert, deren Materialverhalten durch den Elastizitätsmodul E und die
(dimensionslose) Querkontraktionszahl n festgelegt ist.
Zumindest für die poröse Spongiosa bedeutet die Homogenität eine Vereinfachung der realen Struktur. Diese
Annahme wird allerdings in der Literatur nahezu ausnahmslos getroffen [1, 10, 12, 14, 15, 18, 20, 21, 2529]. Sie bedeutet, dass die verwendeten Materialbeiwerte
(„apparent moduli“) denjenigen eines kontinuierlichen
(isotropen) „Ersatzmaterials“ entsprechen, welches bei
identischer Belastung zu denselben Deformationen wie in
der realen Struktur führen würde. Ebenso bedeutet die
Annahme der Isotropie eine Vereinfachung der Realität,
weil Knochenmaterial eine anisotrope, d. h. orthotrope
oder zumindest transversal-isotrope Struktur aufweist
[16]. Eigene Untersuchungen [6] haben aber gezeigt,
dass bei Verwendung realistischer Orthotropie-Materialparameter die sich unter Belastung eines Implantats im
Knochenbett einstellenden Spannungen und Deformationen nur wenig von denjenigen unterscheiden, die sich
unter identischen Lasten bei Verwendung eines isotropen
Materialgesetzes ergeben.
Die Materialparameter, welche für die im Folgenden vorgestellten Simulationen benutzt werden, sind in Tabelle 3
zusammengefasst.
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
25
führen in den Simulationen auch zu sehr kleinen finalen Verknöcherungsgraden kc und ks. Dies kann als
Hinweis
darauf interpretiert werden, dass durch den
Implantat (Titan)
110.000
0,33
primären, rein biologischen Prozess zunächst ein SubReparationszone (Startwert)
500
0,3
strat bereitgestellt werden muss, auf welchem dann
Kortikalis (Zielwert)
18.000
0,3
der sekundäre mechanobiologische Prozess seine
Spongiosa (Zielwert)
2.000
0,3
Reossifikationswirkung erst entfalten kann. Weiterhin
Schrittweise Änderung der
nimmt mit abnehmender unterer Grenze des ResponseMaterialparameter in der
Reparationszone
Fensters der Verknöcherungsgrad ks kontinuierlich zu,
(pos. Vorzeichen: Apposition,
wobei der Verknöcherungsgrad kc annähernd konstant
neg. Vorzeichen: Resorption):
bleibt. Mit wachsender oberer Grenze nimmt der Verim kortikalen Bereich
± 100
knöcherungsgrad kc kontinuierlich zu, wobei der Verim spongiösen Bereich
± 200
knöcherungsgrad ks annähernd konstant bleibt. Bei
Tabelle 3 In den Simulationen benutzte Werte für den Elastizitätsmodul vorgegebenem E und vorgegebener Belastung legen
0
und die Querkontraktionszahl
somit die untere Grenze des Response-Fensters den
Table 3 Values for Young’s modulus and Poisson’s ratio used in the simu- erreichbaren Verknöcherungsgrad ks und die obere
Grenze den erreichbaren Verknöcherungsgrad kc fest.
lations
Es sei abschließend festgehalten, dass die oben
getroffene Wahl für die Parameter E0, seqv,u und seqv,o
Der
zwar plausibel begründbar ist und auch bezüglich der Größenordnung realistisch erscheint. Eine genauere Festlegung
Ausgangswert: E0 = 500 MPa
muss jedoch noch ausstehenden klinisch-experimentellen
Untersuchungen vorbehalten bleiben.
für die Reparationszone entspricht einem mittleren, für
Bindegewebe angegebenen Wert. Die Knochenapposition
3 Ergebnisse
bzw. -resorption in der Spongiosa (DEs = ± 200 MPa) wird
als doppelt so schnell wie in der Kortikalis (DEc = ± 100
In einer Reihe der folgenden Abbildungen werden zur
MPa) angesetzt, weil klinische Befunde auf ein schnelleres
Kennzeichnung der betrachteten Schicht in der ReparaWachstum bzw. schnelleren Abbau im spongiösen Bereich
tionszone die nachstehenden Abkürzungen benutzt:
schließen lassen. Die in früheren Simulationen ohne Inkorporation der Resorption verwendeten, kleineren Inkremenitb: der intakten Knochenoberfläche benachbarte
te DEs = 100 MPa, DEc = 50 MPa [9] wurden aus Gründen
der Recheneffizienz verdoppelt, um die – bei der hier
Schicht (1. Schicht),
betrachteten realistischen Mandibula im Vergleich zum
rpz: mittlere Schicht (3. Schicht),
dort benutzten vereinfachten Balkenmodell anfallenden –
imp: dem Implantat benachbarte Schicht (5. Schicht).
großen Rechenzeiten zu reduzieren. Dies hat, wie bereits
im Abschnitt 2.4 ausgeführt, nur einen geringen Einfluss
3.1 Zweiphasige Methode
auf das Simulationsergebnis.
Elastizitätsmodul
[MPa]
Querkontraktionszahl
Für die Simulationen wird das
a) Einheilphase
Response-Fenster: [0,3 MPa , 5,0 MPa]
In Abbildung 4 sind die Verknöcherungsgrade im kortikalen und spongiösen Bereich der Reparationszone als
Funktion der Lastschritte dargestellt, und zwar sowohl die
globalen Verknöcherungsgrade als auch, getrennt nach
Kortikalis und Spongiosa, die Verknöcherungsgrade in den
drei betrachteten Schichten. Die asymptotisch stabile Endkonfiguration wird nach 188 Lastschritten erreicht; die
Verknöcherungsgrade betragen dann kc » 88 % und
ks » 70 %. Die Diagramme zeigen, dass die Spongiosa im
Vergleich zur Kortikalis deutlich schneller reift. Im spongiösen Bereich wird die höchste Ossifikation in der implantatnahen Schicht (imp), im kortikalen Bereich in der knochennahen Schicht (itb) erreicht.
Die Verteilungen des Elastizitätsmoduls (Young’s modulus)
und der von Mises-Spannung in der Reparationszone, jeweils
in der Endkonfiguration und letztere unterteilt nach axialer
und lateral-bukkaler (Fa + Flb) bzw. axialer und lateral-lingualer Belastung (Fa + Fll) (Lasten auf der kontralateralen
Seite!), sind in der Abbildung 5 (obere Reihe) dargestellt
gewählt, d. h. von Mises-Vergleichsspannungen kleiner als
seqv,u = 0,3 MPa und größer als seqv,o = 5,0 MPa führen zur
Resorption. Die unter den angenommenen Lasten im Knochenbett erzeugten Spannungen liefern mit den oben
angegebenen Werten für die Elastizitätsmoduln Verformungen, die im Wesentlichen mit den von Frost [3] in seiner
„mechanostat theory“ für ein entsprechendes Deformations-Fenster angegebenen Werten von einigen tausend
Mikrodeformationen (microstrains) übereinstimmen.
Bei den Pilot-Simulationen stellte sich außerdem heraus,
dass der Startwert E0 für den Elastizitätsmodul und die
untere und obere Grenze des Response-Fensters die entscheidenden Parameter für die erreichbaren Verknöcherungsgrade in der Kortikalis (kc) und Spongiosa (ks) sind
[23]. Dabei zeigte sich, dass sowohl kc (sehr schnell) als
auch ks (langsamer) mit wachsenden Werten E0 zunehmen.
Sehr kleine Startwerte E0, etwa im Bereich E0 < 50 MPa,
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
26
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
total repair zone
degrees of ossification (%)
100
80
60
spongy bone
cortical bone
40
20
0
50
100
150
number of load steps
spongy section
degrees of ossification (%)
100
80
60
40
imp
rpz
itb
20
0
50
100
150
number of load steps
cortical section
degrees of ossification (%)
100
80
60
40
imp
rpz
itb
20
0
50
100
150
number of load steps
Abbildung 4
Verknöcherungsgrade als Funktion
der Lastschritte in
der Einheilphase
der zweiphasigen
Methode (globale
Verknöcherungsgrade und Verknöcherungsgrade in
drei Schichten des
spongiösen bzw.
kortikalen Bereichs
der Reparationszone); imp: dem
Implantat benachbarte Schicht, rpz:
mittlere Schicht,
itb: der intakten
Knochenoberfläche
benachbarte
Schicht
Figure 4
Degrees of ossification as a function
of the number of
load steps during
the healing phase
of the two-stage
method (global degrees of ossification
and degrees of ossification in three
layers of the spongy and cortical section of the repair
zone); imp: layer
adjacent to the implant, rpz: central
layer, itb: layer
adjacent to the
intact bone surface
(d.v.: Blickrichtung distal, l.v.: Blickrichtung lingual). Wie an
den zugehörigen Farbskalen abzulesen ist, „wachsen“ die
entsprechenden Werte von blau nach rot an. Man beachte,
dass eine vollständige Verknöcherung stattgefunden hat,
wenn in der Kortikalis der Wert Ec = 18.000 MPa und in der
Spongiosa der Wert Es = 2.000 MPa erreicht worden ist.
Die beiden Belastungen rufen unterschiedliche Spannungsverteilungen hervor: Die Belastung Fa + Fll bewirkt
eine größere Beanspruchung des Knochenbetts als die
Belastung Fa + Flb. In der Kortikalis treten die maximalen
Spannungen auf der distalen Seite auf. Dort sind auch die
niedrigsten Verknöcherungsgrade zu finden, wie aus der Verteilung des Elastizitätsmoduls hervorgeht. Im Belastungsfall
Fa + Fll ist dies auf „overloading“ zurückzuführen, da die
Spannungen mit Werten bis ~ 5,5 MPa die obere Schranke
seqv,o = 5,0 MPa überschreiten. Es ist zu beachten, dass in
einem kleinen Gebiet am unteren Rand der Kortikalis nahezu
keine Verknöcherung erfolgt, da dort „underloading“ vorliegt (Spannungen kleiner als seqv,u = 0,3 MPa).
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Abbildung 5 Verteilung des Elastizitätsmoduls (links) und der
von Mises-Spannung (rechts) in den Endkonfigurationen der Einheil- (obere Reihe) und funktionellen Phase (mittlere Reihe) bei
der zweiphasigen sowie in der Endkonfiguration der einphasigen
Methode (untere Reihe); d.v.: Blickrichtung distal, l.v.: Blickrichtung lingual; Fa + Flb: axiale und lateral-bukkale Belastung,
Fa + Fll: axiale und lateral-linguale Belastung
Figure 5
Distribution of Young’s modulus (left) and equivalent stress (right) in the final configurations of the healing (upper
row) and functional phase (central row) of the two-stage method
and in the final configuration of the one-stage method (lower row);
d.v.: distal view, l.v.: lingual view; Fa + Flb: axial and lateral-buccal
load, Fa + Fll: axial and lateral-lingual load
In der Spongiosa liegen im Wandbereich und an der
Basis ausgedehnte Zonen vor, in denen aufgrund von
„underloading“ zu keiner Zeit eine Verknöcherung stattgefunden hat. Eine genauere Analyse anhand einzelner Elemente zeigt, dass es im mittleren Wandbereich auf der
bukkalen Seite und an der Basis auf der distalen und mesialen Seite zu einer aus klinischer Sicht unbefriedigenden
Ossifikation kommt.
Abbildung 6 illustriert für die beiden Belastungsmoden
den Verlauf der elastischen (Gesamt-) Energie in der Reparationszone sowie deren Anteile Gestaltänderungsenergie
(deviatorischer Anteil) und Volumenänderungsenergie
(volumetrischer Anteil) in Abhängigkeit von den Lastschritten. Hierbei beschreibt der deviatorische Anteil die
in reinen Formänderungen und der volumetrische Anteil
die in reinen Volumenänderungen gespeicherte Energie.
Nach einem anfänglichen kurzen „Überschießen“ der elastischen Energie, das von der Gestaltänderungsenergie
herrührt, verlaufen die Kurven monoton fallend.
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
0.015
0.010
0.005
0
50
100
150
number of load steps
Fa + Fll
elastic energy (N mm)
0.06
total elastic energy
deviatoric part
volumetric part
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
50
100
150
number of load steps
Figure 6
History of the elastic energy and its
deviatoric and
volumetric part
(distortion strain
energy and volumetric strain energy) for the two
loading modes
during the healing
phase; Fa + Flb:
axial and lateralbuccal load, Fa +
Fll: axial and lateral-lingual load
100
degrees of ossification (%)
total elastic energy
deviatoric part
volumetric part
total repair zone
80
60
40
20
spongy bone
cortical bone
0
0
100
200
300
number of load steps
400
spongy section
100
degrees of ossification (%)
elastic energy (N mm)
0.020
Abbildung 6
Geschichte der
elastischen Energie sowie ihres
deviatorischen und
volumetrischen
Anteils (Gestaltund Volumenänderungsenergie) für
die beiden Lastmoden während der
Einheilphase; Fa +
Flb: axiale und
lateral-bukkale
Belastung, Fa +
Fll: axiale und
lateral-linguale
Belastung
80
60
40
imp
rpz
itb
20
0
0
100
200
300
400
number of load steps
cortical section
100
degrees of ossification (%)
Fa + Flb
imp
rpz
itb
80
60
40
20
0
0
b) Funktionelle Phase
Abbildung 7 zeigt, unter Einschluss der gerade betrachteten Einheilphase (grau unterlegtes Gebiet), den weiteren Verlauf der Verknöcherungsgrade, und zwar wieder
getrennt die globalen Verknöcherungsgrade und die Verknöcherungsgrade in den bereits oben betrachteten drei
Schichten in der Spongiosa und in der Kortikalis. Hierbei
liegt jetzt der Stimulus auf der ipsilateralen Seite, d. h.
das Implantat wird direkt belastet. Der Modellations- und
Remodellations-Prozess in der funktionellen Phase nimmt
zusätzliche 249 Lastschritte in Anspruch, so dass der
gesamte Prozess der zweiphasigen Implantationsmethode
bis zum Erreichen der stabilen Endkonfiguration insgesamt
437 Lastschritte benötigt.
Zu Beginn der funktionellen Phase kommt es in der
Spongiosa zu einer sprungartigen weiteren Erhöhung des
globalen Verknöcherungsgrades, gefolgt von einem geringeren Zuwachs, in der Kortikalis jedoch zu einer erheb-
100
200
300
number of load steps
400
27
Abbildung 7
Verknöcherungsgrade als Funktion
der Lastschritte in
der funktionellen
Phase der zweiphasigen Methode
(globale Verknöcherungsgrade und
Verknöcherungsgrade in drei
Schichten des
spongiösen bzw.
kortikalen Bereichs
der Reparationszone); imp: dem Implantat benachbarte Schicht, rpz:
mittlere Schicht,
itb: der intakten
Knochenoberfläche
benachbarte
Schicht (grau unterlegtes Gebiet:
Einheilphase)
Figure 7
Degrees of ossification as a function
of the number of
load steps during
the functional phase of the two-stage
method (global degrees of ossification
and degrees of ossification in three
layers of the spongy and cortical section of the repair
zone); imp: layer
adjacent to the implant, rpz: central
layer, itb: layer
adjacent to the
intact bone surface
(grey region: healing phase)
lichen Reduktion (Resorption) mit anschließender, geringfügiger Erholung, d. h. partieller Wiederverknöcherung. In
der Endkonfiguration werden schließlich Verknöcherungsgrade mit ks » 89 % und kc » 47 % erreicht.
Während in der Spongiosa eine recht homogene Ossifikation erzielt wird (nur geringfügige Unterschiede im Verknöcherungsgrad in den betrachteten drei Schichten; vgl.
auch Abbildung 5, mittlere Reihe), stellen sich in der Kortikalis für die drei entsprechenden Schichten deutlich
unterschiedliche Verknöcherungsgrade ein: Die implantatnahe Schicht, welche während der gesamten funktionellen
Phase ausschließlich Resorption erfährt, weist den kleinsten, die knochenwandnahe Schicht den größten Verknöcherungsgrad auf. Eine nähere Betrachtung des Verknöcherungsgrades in der Kortikalis zeigt, dass die Resorption zu
einem trichterförmigen Einbruch des Knochens um das
Implantat führt, der mit dem in der Klinik häufig beobachteten „crestal bone loss“ in der Umgebung der Implantatsaustrittstelle zusammenhängen könnte [11].
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
0.08
0.06
0.04
0.02
0
0
100
200
300
number of load steps
400
Fa + Fll
elastic energy (N mm)
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
0
100
200
300
number of load steps
400
Figure 8
History of the elastic energy and its
deviatoric and
volumetric part
(distortion strain
energy and volumetric strain energy) for the two
loading modes
during the functional phase;
Fa + Flb: axial and
lateral-buccal load,
Fa + Fll: axial and
lateral-lingual load
(grey region: healing phase)
total repair zone
100
degrees of ossification (%)
elastic energy (N mm)
0.1
Abbildung 8
Geschichte der
elastischen Energie sowie ihres
deviatorischen und
volumetrischen
Anteils (Gestaltund Volumenänderungsenergie) für
die beiden Lastmoden während der
funktionellen Phase; Fa + Flb: axiale
und lateral-bukkale Belastung, Fa +
Fll: axiale und
lateral-linguale
Belastung (grau
unterlegtes Gebiet:
Einheilphase)
spongy bone
80
60
40
cortical bone
20
0
50
100
150
number of load steps
spongy section
100
degrees of ossification (%)
Fa + Flb
80
60
40
imp
rpz
itb
20
0
50
100
150
number of load steps
cortical section
100
degrees of ossification (%)
28
imp
rpz
itb
80
60
40
20
0
50
100
150
number of load steps
Abbildung 5 (mittlere Reihe) enthält die in der Endkonfiguration vorliegende Verteilung des Elastizitätsmoduls
und die unter den beiden Belastungsmoden auftretenden
Spannungsverteilungen. Die Direktbelastung des Implantats ruft, wie erwartet sowohl in der Spongiosa als auch in
der Kortikalis höhere lokale Beanspruchungen hervor, als
sie in der Einheilphase auftraten. In beiden Belastungskonfigurationen erfahren ausgedehnte Gebiete der Kortikalis eine Überbelastung („overloading“) und eine dadurch
verursachte Resorption. Außerdem zeigt sich in der funktionellen Phase im Gegensatz zur Einheilphase, dass viele
Elemente eine durch einen häufigen Wechsel von Apposition und Resorption gekennzeichnete Verknöcherungsgeschichte durchlaufen. In der Spongiosa verbleiben lediglich kleine, vornehmlich im distalen Wandbereich liegende
Gebiete, welche nicht ossifiziert wurden.
Abbildung 8 zeigt, wiederum unter Einschluss der Einheilphase (grau unterlegt), den Verlauf der gesamten elastischen, der deviatorischen und der volumetrischen Energie. Es kommt in der funktionellen Phase zu einem Anstieg
aller Energieanteile, wobei das Lastsystem Fa + Flb zu
deutlich größeren Energien führt als Fa + Fll. In der funk© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Abbildung 9
Verknöcherungsgrade als Funktion
der Lastschritte
bei der einphasigen Methode (globale Verknöcherungsgrade und
Verknöcherungsgrade in drei
Schichten des
spongiösen bzw.
kortikalen
Bereichs der Reparationszone); imp:
dem Implantat
benachbarte
Schicht, rpz: mittlere Schicht, itb:
der intakten Knochenoberfläche
benachbarte
Schicht
Figure 9
Degrees of ossification as a function
of the number of
load steps for the
one-stage method
(global degrees of
ossification and
degrees of ossification in three layers
of the spongy and
cortical section of
the repair zone);
imp: layer adjacent
to the implant,
rpz: central layer,
itb: layer adjacent
to the intact bone
surface
tionellen Phase ergeben sich für die Energien höhere Werte
als in der Einheilphase.
3.2 Einphasige Methode
(Frühbelastung, „early loading“)
Abbildung 9 zeigt den zur einphasigen Methode gehörigen Verlauf der globalen und lokalen Verknöcherungsgrade
als Funktion der Lastschritte. Die Simulation mündet nach
187 Iterationsschritten in eine stabile Endkonfiguration
ein. Die Kurven für die globalen Verknöcherungsgrade sind
monoton wachsend, wobei der Verknöcherungsgrad der
Spongiosa deutlich schneller wächst als derjenige der Kortikalis. In der Spongiosa kommt es zu einer vollständigen
Verknöcherung (ks = 100 %); der Verknöcherungsgrad in
der Kortikalis beträgt ks » 47 %. Die Verknöcherungsgrade in der Kortikalis sind somit bei der ein- und zweiphasigen Methode praktisch identisch, während die einphasige
Methode zu einer höheren Verknöcherung der Spongiosa
führt. In Tabelle 4 sind für einen direkten Vergleich die bei
den beiden Implantationsmethoden erzielten Verknöcherungsgrade zusammengefasst.
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
Fa + Flb
elastic energy (N mm)
0.25
0.2
total elastic energy
deviatoric part
volumetric part
0.15
0.1
0.05
0
50
100
150
number of load steps
Fa + Fll
29
Abbildung 10
Geschichte der elastischen Energie
sowie ihres deviatorischen und volumetrischen Anteils
(Gestalt- und Volumenänderungsenergie) für die beiden
Lastmoden bei der
einphasigen Methode; Fa + Flb: axiale
und lateral-bukkale
Belastung, Fa + Fll:
axiale und laterallinguale Belastung
elastic energy (N mm)
0.25
0.2
total elastic energy
deviatoric part
volumetric part
0.15
0.1
0.05
0
50
100
150
number of load steps
Figure 10
History of the elastic energy and its
deviatoric and volumetric part (distortion strain energy
and volumetric
strain energy) for
the two loading
modes in the onestage method;
Fa + Flb: axial and
lateral-buccal load,
Fa + Fll: axial and
lateral-lingual load
Die in den drei repräsentativen Schichten der Kortikalis
erreichten Verknöcherungsgrade sind bei der einphasigen
Methode nahezu identisch mit denjenigen am Ende der funktionellen Phase der zweiphasigen Methode. Es kommt also in
beiden Fällen zu dem beschriebenen „crestal bone loss“.
Abbildung 5 (untere Reihe) zeigt die räumliche Verteilung des Elastizitätsmoduls und der von Mises-Spannung
in der Endkonfiguration. Ein Vergleich mit den entsprechenden Bildern (mittlere Reihe) in der Endkonfiguration
der funktionellen Phase der zweiphasigen Methode zeigt,
dass sich diese Ergebnisse nur wenig voneinander unterscheiden; lediglich die Spannungsverteilungen in der
Spongiosa weichen deutlicher voneinander ab, was auch in
den erreichten Verknöcherungsgraden (vgl. Tab. 4) zum
Ausdruck kommt. Simulationen mit Variationen der Größe
des Response-Fensters zeigen übrigens ebenfalls, dass sich
die Verteilung sowohl des Elastizitätsmoduls als auch der
Abbildung 11 Verteilung der von Mises-Dehnung (Vergleichsdehnung), jeweils nach dem ersten Lastschritt, in der Einheilphase
(oben) und in der funktionellen Phase (Mitte) der zweiphasigen
Methode sowie nach dem ersten Lastschritt bei der einphasigen
Methode (unten); d.v.: Blickrichtung distal, l.v.: Blickrichtung lingual; Fa + Flb: axiale und lateral-bukkale Belastung, Fa + Fll: axiale und lateral-linguale Belastung
Figure 11
Distribution of the equivalent strain after the first
load step in the healing (upper row) and functional phase (central
row) of the two-stage method and in the one-stage method (lower
row); d.v.: distal view, l.v.: lingual view; Fa + Flb: axial and lateralbuccal load, Fa + Fll: axial and lateral-lingual load
Spannungen in den jeweiligen Endkonfigurationen der
zweiphasigen und der einphasigen Methode nicht wesentlich voneinander unterscheiden. Auf der Grundlage des
vorgeschlagenen Knochenwachstumsmodells kann deshalb
geschlossen werden, dass letztlich die Direktbelastung des
Implantats in der funktionellen Phase der zweiphasigen
bzw. in der gesamten einphasigen Methode die finalen
Verknöcherungsgrade bestimmt. Dies ist überraschend,
baut doch die einphasige Implantationsmethode zunächst auf
Verknöcherungsgrade in der Endkonfiguration
einer homogenen Konfiguration
Spongiosa
Kortikalis
mit E0 = 500 MPa = const. auf,
während die funktionelle Phase
n
global
imp
rpz
itb
global
imp
rpz
itb
des zweiphasigen Vorgehens auf
Einheilphase
188
69,9
75,3
69,9
65,0
87,6
83,6
88,3
89,3
der sehr inhomogenen, durch eine
funkt. Phase
249
89,2
91,3
89,0
87,6
46,8
13,2
50,7
68,1
komplexe Verteilung des ElastiziFrühbelastung 187
100,0
100,0
100,0
100,0
47,3
13,4
51,1
68,2
tätsmoduls
gekennzeichneten
Endkonfiguration
der Einheilphase
Tabelle 4
Die bei der zweiphasigen (unterteilt nach Einheil- und funktioneller Phase) und bei
der einphasigen Implantationsmethode (Frühbelastung) erreichbaren Verknöcherungsgrade (n:
aufsetzt.
Zahl der Lastschritte bis zum Erreichen der stabilen Endkonfiguration)
In Abbildung 10 ist die
Geschichte
der in der Struktur
Table 4
Degrees of ossification attainable in the two stage (split up in healing and functional
gespeicherten
gesamten elastiphase) and in the one-stage (early loading) method (n: number of load steps until the final stable
schen Energie sowie ihrer beiden
configuration is reached)
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
30
3.5
Fa + lb
0.01
3
von Mises strain
0.006
Fa + ll
0.004
Fa + lb
Fa + lb
Fa + ll
0.002
0
healing period
functional period
early loading
relative displacement (μm)
Fa + ll
0.008
Abbildung 12 Maximale Vergleichsdehnungen in der Einheilund funktionellen Phase der zweiphasigen Methode sowie
in der einphasigen Methode; Fa+lb: axiale und lateral-bukkale
Belastung, Fa+ll: axiale und lateral-linguale Belastung
Abbildung 13
Vergleich der maximalen relativen
Mikroverschiebungen und Mikrodrehungen
(um die mesiale und linguale Achse) des
Implantats in den drei Reparationsprozessen
Figure 13
Comparison of the maximum relative
microdisplacements and microrotations
(about the mesial and lingual axis) of
the implant in the three repair processes
Anteile Gestalt- und Volumenänderungsenergie wiedergegeben. Diese (monoton fallenden) Verläufe ähneln mehr
den entsprechenden Kurven der Einheil- als der funktionellen Phase der zweiphasigen Konfiguration, die Werte sind
jedoch, insbesondere zu Beginn des Reparationsprozesses,
deutlich höher. Für das Lastsystem Fa + Flb ist die Gesamtenergie zu Beginn mehr als zwanzigmal, für das Lastsystem Fa + Fll nahezu viermal höher als in der Einheilphase.
Auch verglichen mit den Werten der funktionellen Phase
der zweiphasigen Methode ergeben sich höhere Energiewerte.
3.3 Mikrobewegungen des Implantats relativ zum Knochenbett; Verformungen in der Reparationszone
Die bisher angeführten Ergebnisse scheinen darauf hinzudeuten, dass die einphasige Methode der zweiphasigen
vorzuziehen ist, erspart sie doch dem Patienten einen
zusätzlichen Operationsschritt, führt schneller zur stabilen
Endkonfiguration (n = 187 gegenüber n = 188 + 249 =
437 Lastschritte) und liefert sogar (unter dem angenommenen Response-Fenster) eine insgesamt (leicht) stärkere
Verknöcherung in der Spongiosa.
Es fällt jedoch auf, wie oben bereits gezeigt, dass insbesondere zu Beginn des Reparationsprozesses bei der einphasigen Methode deutlich höhere elastische Energien
auftreten, was nach den Prinzipien der Mechanik mit ent© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
2.5
2
1.5
1
0.5
0
distal
buccal
bottom
9
rotation of the implant 10–3 *o
Figure 12
Maximum equivalent strains in the healing
and functional phase of the two-stage method and in the
one-stage method (early healing); Fa+lb: axial and lateralbuccal load, Fa+ll: axial and lateral-lingual load
healing period
functional period
early loading
healing period
functional period
early loading
8
7
6
5
4
3
2
1
0
about mesial axis
about lingual axis
sprechend größeren Deformationen in der Reparationszone
verbunden ist.
Die maximalen Verformungen treten stets, wie eine Analyse der Prozesse zeigt, zu Beginn des mechanobiologischen Prozesses auf. In Abbildung 11 sind die Verteilungen der sog. Vergleichsdehnung (von Mises-Dehnung)
eequ = [{(eI - eII)2 + (eII - eIII)2 + (eIII - eI)2}/2]1/2 ,
(eI, eII, eIII: Hauptdehnungen), einem pauschalen Maß zur
Beurteilung des lokalen Verformungszustandes, zu Beginn
der drei Prozesse dargestellt. Ein Vergleich zwischen der
zweiphasigen und der einphasigen Methode zeigt anhand
der in den Farbskalen angegebenen Werte, dass bei letzterer zum Teil erheblich größere Vergleichsdehnungen auftreten. Die durch die beiden Lastmoden hervorgerufenen
maximalen Vergleichsdehnungen sind in Abbildung 12
nochmals zusammengestellt. Es sei bemerkt, dass der Vergleich der (hier nicht dargestellten) Schubdeformationen
noch größere Unterschiede aufweist.
In Abbildung 13 sind die zu Beginn der Prozesse auftretenden maximalen Verschiebungen und Drehungen des Implantats (um die mesial bzw. lingual gerichtete Achse) relativ zur
intakten Knochenwand wiedergegeben. Bei einem Vergleich
der Ergebnisse der Einheilphase der zweiphasigen mit denen
der einphasigen Implantationsmethode wird klar, dass letztere mit deutlich höheren Mikrobewegungen einher geht.
Q. Rong | Einheilungsprozess eines Unterkieferimplantats
4 Diskussion und Ausblick
Auf der Grundlage eines Simulationsmodells für die
Modellation und Remodellation der Reparationszone um
ein Implantat, welches die Phänomene Knochenapposition, -resorption und Revaskularisation enthält, wurden
die sich ergebenden Reossifikationsprozesse bei der zweiphasigen und der einphasigen Implantationsmethode analysiert. So unterschiedlich sich die Verknöcherungsprozesse für die beiden Methoden als Funktion der Lastschritte
auch darstellen, ergeben sich doch für beide sehr ähnliche
stabile Endkonfigurationen.
Die vorgelegte Simulation beschränkt sich auf ein
Implantat in der Prämolarenregion. Für Implantate in
anderen Regionen des Unterkiefers werden andere als die
hier ermittelten Verknöcherungsgrade erwartet, weil bei
identischer Belastung in verschiedenen Regionen des
Unterkiefers selbstverständlich lokal unterschiedliche
Deformations- und Spannungszustände vorliegen.
Das hier vorgeschlagene, vereinfachte Ossifikationsmodell kann sicherlich noch auf verschiedene Weise modifiziert und wohl auch verbessert werden. Insbesondere wäre
es wünschenswert, der Zahl der Last(Iterations-)schritte
eine Zeitskala zuzuordnen, damit ein echter Wachstumsprozess simulierbar wird. Dafür müsste in Zukunft, wie bei
der Modellation des Einheilprozesses von künstlichen Hüftgelenken bereits versucht wird, ein sog. „mittlerer täglicher Stimulus“ konstruiert werden, in welchem die auf
diesen Zeitraum entfallenden, durch Schlucken, Kauen und
Beißen übertragenen Einzelstimuli unter einer Bewertung
ihrer Häufigkeiten und Größenordnungen zu einem repräsentativen, pauschalen Stimulus zusammengefasst werden.
Bei einer Gewichtung der Einzelstimuli müssten hierbei
sehr kleine (z. B. beim Schlucken auftretende) und sehr
große (z. B. beim Beißen auftretende) Einwirkungen möglicherweise weniger stark gewichtet werden als die beim
Kauen übertragenen, mittleren Einwirkungen. Weiterhin
wären für eine Verifikation des Modells zur Durchführung
eines Vergleichs zwischen den realiter auftretenden und
den im Simulationsmodell nach gewissen Zeitintervallen
erzielten Verknöcherungsgraden tierexperimentelle Studien
wünschenswert. Sollten nach entsprechenden „Verfeinerungen“ des Ossifikationsmodells solche Studien eine
befriedigende Übereinstimmung zwischen theoretischem
Modell und klinischer Beobachtung belegen, könnte es
komplementär mit Tierversuchen zur validen Vorhersage
günstiger oder ungünstiger Implantationskriterien (z. B.
Implantatposition und -ausrichtung, Insertionstiefe, Knochenangebot und -qualität, Implantatgeometrie, Suprastruktur) während der Einheilphase oder unter Frühbelastung dienen.
Es sei nochmals darauf hingewiesen, dass insbesondere
verlässliche Werte für die Parameter E0, seqv,u und seqv,o
ermittelt werden sollten, für die sich ein erheblicher Einfluss auf die Simulationsergebnisse herausstellte. Auch
hierzu könnten klinisch-experimentelle Untersuchungen
beitragen, etwa durch eine Anpassung dieser Parameter
derart, dass damit durchgeführte Simulationen möglichst
genau den tatsächlichen räumlichen und zeitlichen Verlauf
der Verknöcherung wiedergeben. Hilfreich bei dieser Para-
31
meter-Festlegung wäre dabei der durch die durchgeführten
Simulationen bereits gewonnene Sachverhalt, dass bei
festliegendem Startwert E0 der in der Spongiosa in der stabilen Endkonfiguration erreichbare Verknöcherungsgrad
alleine durch die untere Grenze seqv,u und der in der Kortikalis erzielbare Verknöcherungsgrad alleine durch die obere Grenze seqv,o bestimmt ist.
Schließlich sei nochmals festgehalten, dass in diesem
Modell die eigentlich trabekuläre Struktur der Spongiosa
nicht berücksichtigt wird, sondern diese – wie die Kortikalis – als Kontinuum behandelt wurde und der für sie festgelegte Elastizitätsmodul deshalb als „apparent modulus“
angesehen werden muss. Es kann daher nicht ausgeschlossen werden, dass für realistischere Simulationen möglicherweise unterschiedliche Response-Fenster für die beiden Knochenmaterialien eingeführt werden müssten.
In den Simulationen wurde vorausgesetzt, dass das
Gewebe der Reparationszone stets an der Implantatoberfläche haftet (perfekter Verbund). Werden aber die Deformationen, insbesondere die Schubverformungen, in der
dem Implantat benachbarten Schicht der Reparationszone
zu groß, kann nicht ausgeschlossen werden, dass es realiter zu einer Verletzung des Verbundes kommt, was aus der
Sicht der Klinik vermieden werden sollte. Die mit dem vorgeschlagenen Reossifikationsmodell ermittelten Vergleichsdehnungen und Schubdeformationen sind bei der
einphasigen Methode deutlich größer als bei der zweiphasigen Methode. Dies stellt sich auch für die Mikrobewegungen (Verschiebungen und Drehungen) des Implantats relativ zur intakten Knochenwand, insbesondere zu Beginn der
Reossifikationsprozesse, heraus. Bei der einphasigen
Implantation ist deshalb die Gefahr der Verletzung des
Verbundes zwischen der Gewebsoberfläche der Reparationszone und der Implantatoberfläche deutlich höher als
bei der zweiphasigen Methode. In der Literatur lassen sich
allerdings keine verlässlichen Angaben dazu finden, wie
groß z. B. die Mikrobewegungen höchstens sein dürfen,
wenn sie, wie aus klinischer Sicht gefordert, eine „ausreichend große Lagestabilität des Implantats“ gewährleisten
sollen.
Danksagung
Die Autoren danken der Deutschen Forschungsgemeinschaft für die großzügige finanzielle Förderung des Projektes (SCHW 307/8-1 und 8-2).
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Korrespondenzadresse:
Dr. rer. nat. Jürgen Lenz
Forschungsgruppe Biomechanik, Fakultät für Mathematik
Universität Karlsruhe
76128 Karlsruhe
Tel.: 0721/608 2613 , Fax: 0721/608 7990
E-Mail: [email protected]
Leserbrief/Letter to the editor
Sehr geehrte Herren Prof. Wagner und
Dr. Schmidinger,
die Entwicklung bei der zahnärztlichen Augmentation
zwingt mich dazu, dafür zu plädieren, dass eine moderne
Nomenklatur in die wissenschaftliche zahnärztliche
Diskussion eingeführt wird. Basierend auf der Beobachtung, dass in der Transplantationsimplantologie immunologische Reaktionen im wesentlichen von der genetischen
Differenz zwischen Spender und Empfänger abhängen,
haben Gundermann und Müller-Ruchholz aus dem Hygieneinstitut in Kiel schon in der ersten Hälfte der 70er Jahre
folgende Nomenklatur in die Diskussion eingeführt: 1.
Autogene Transplantate (Spender und Empfänger sind
identisch), 2. Isogene Transplantate (Spender und Empfänger sind getrennte Individuen der selben Species und sind
immunologisch identisch; z.B. eineiige Zwillinge, Ratten
und Mäuseinzuchtstämme), 3. Syngene Transplantate
(Spender und Empfänger sind getrennte Individuen der
selben Species), 4. Xenogene Transplantate (Spender und
Empfänger sind Speziesfremd, z.B. vom Rind oder Schwein
auf den Menschen).
Diese Nomenklatur hat die zahnärztliche Implantologie
lange nicht tangiert. Nach Verwendung von körpereigenem
Knochen und bovinen Strukturen für die Augmantation
wird diese Betrachtungsweise aber zunehmend relevant.
Das Ende der Entwicklung ist nicht abzusehen. Insofern
sollte begriffliche Klarstellung erforderlich sein, z.B. sollten wir uns darüber klar sein, dass bei der Verwendung von
eigenem Knochen ein immunologisch günstiges autogenes
Sehr geehrter Herr Kollege Gade,
ganz herzlichen Dank für Ihren freundlichen Brief vom
12.09.2003, in dem Sie das Problem der präformierten
Antikörper gegen Rind und Schwein ansprechen. Gerne
werden wir diesen Leserbrief als Impuls veröffentlichen.
Umgekehrt jedoch muss gesagt werden, dass die Problematik der präformierten Antikörper bzw. Antikörperbildung unter Therapie mit nicht autogenen Transplantaten
sich klinisch nicht in dem Maße als Problem erwiesen
33
Transplantat verwendet wird. Ferner sollten wir uns
bewusst machen, dass bovine Strukturen aus dem xenogenen Bereich stammen und immunologisch an sich sehr
ungünstig sind. Embryonale Strukturen müssen selbstverständlich gesondert beurteilt werden. Es darf aber auch
nicht vernachlässigt werden, dass es nicht nur erworbene,
sondern auch präformierte Antikörper gibt. Insofern bringt
nach meiner Auffassung die Umstellung der Nomenklatur
in der wissenschaftlichen Diskussion erhebliche begriffliche Klarheit bei dem bisherigen Wirrwarr.
Auch die Problematik der präformierten Antikörper findet in der Fachpresse keine Beachtung. Ich habe selbst in
meiner Dissertation bei Müller-Ruchholz 1974 in Kiel nachgewiesen, dass ca. 1,7 % aller Menschen präformierte
Antikörper gegen Rind und Schwein haben. Diese sind entweder bei der Geburt schon vorhanden, oder werden in den
ersten zwei Lebensjahren gebildet. Folglich sind sie schon
lange vor der Augmentation vorhanden und stellen damit
die Augmentation in Frage. Völlig unbedenklich sind Augmentationsmaterialien vom Schwein und Rind folglich nur
dann, wenn sie keinerlei Antigen, d.h. Eiweiß enthalten.
Dieser Aspekt findet bei der Diskussion der Augmentation
keinerlei Beachtung. Insofern würde ich es für angemessen
halten, wenn Sie diesen Leserbrief, zumindest auszugsweise, in der zzi veröffentlichen würden.
Mit freundlichem Gruß
Dr. Karsten Gade
hat, wie man fürchten musste. Herr Kollege Becker hat
dies im Zusammenhang mit Kollagenmembranen in einem
Übersichtsreferat bei der DGI-Jahrestagung in Göttingen
nochmals herausgestellt. Dennoch werden wir die Gelegenheit Ihres Leserbriefes nutzen, dieses Thema anzudiskutieren und vielleicht auch für ein Übersichtsreview
für die Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie nutzen.
Mit freundlichen und kollegialen Grüßen
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Die zzi Schiftleitung ist frei in der Annahme von Leserbriefen und behält sich sinnwahrende Kürzungen vor.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
36
Übersicht/Review article
Anton Sculean1, Frank Schwarz2
Einsatz von Schmelz Matrix Proteinen in der
regenerativen Parodontaltherapie: welche
Anwendungen sind evidenzbasiert?3
Das Ziel regenerativer Parodontaltherapie ist die Wiederherstellung des verlorenen Zahnhalteapparates (d.h. die
Neubildung von Wurzelzement, Desmodont und Alveolarknochen). Ergebnisse aus der Grundlagenforschung haben
auf die wichtige Rolle der Schmelz-Matrix-Proteine (Enamel-Matrix-Derivative kurz EMD) in der parodontalen
Wundheilung hingewiesen. Histologische Ergebnisse aus
Tierversuchen und aus einigen humanen Fallberichten
konnten zeigen, dass die Behandlung mit EMD die Neubildung des Zahnhalteapparates fördert. Desweiteren konnte
in klinischen Studien gezeigt werden, dass die Behandlung
mit EMD die parodontale Wundheilung am Menschen positiv beeinflusst. Das Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit
ist, basierend auf die vorhandene Evidenz die klinischen
Anwendungsbereiche für die Schmelz Matrix Proteine darzustellen.
Schlüsselwörter: Schmelz-Matrix-Proteine, Zementogenese,
chirurgische Parodontaltherapie, parodontale Regeneration
Use of enamel matrix proteins in regenerative
peridontal therapy: which applications are evidence
based?
The aim of regenerative periodontal therapy is to reform
the tooth`s supporting structures (i.e. new cementum,
new periodontal ligament and new alveolar bone). Results
from basic studies have pointed to the important role of
enamel-matrix-proteins (EMD) in periodontal wound healing. Histologic results from animal studies and human
case reports have demonstrated that treatment with EMD
promotes periodontal regeneration. Furthermore, data
from clinical studies indicate that treatment with EMD
positively influences periodontal healing. The aim of the
present review paper is to present, based on the available
evidence, the clinical indications for treatment with EMD.
Keywords: enamel-matrix-proteins, cementogenesis, surgical
periodontal therapy, periodontal regeneration
1
Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Johannes GutenbergUniversität, Mainz (Direktorin: Frau Prof. Dr. B. Willershausen)
2 Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Aufnahme, Heinrich HeineUniversität Düsseldorf, (Direktor: Prof. Dr. W. Becker)
3 Hauptvortrag auf der Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft für
Kieferchirurgie
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
1 Einleitung
Ergebnisse aus der Grundlagenforschung haben die
Bedeutung verschiedener Zementtypen für die Anheftung
des Zahnes und damit auch für die reparativen Vorgänge
im gesamten Parodont aufgezeigt [9]. Der azelluläre
Zement ist das wichtigste Gewebe für die Insertion der
Kollagenfasern und spielt damit die größte Rolle für die
Anheftung des Zahnes an die Alveole.
Studien von Slavkin und Boyde [52] und Slavkin [53]
haben gezeigt, daß Proteine, die während der Zahnentwikklung von der Hertwigschen Wurzelscheide sezerniert werden, eine entscheidende Rolle bei der Entstehung des azellulären Wurzelzements spielen. Diese Proteine wurden als
Schmelz-Matrix-Proteine bekannt und werden zum größten
Teil in der Schmelzmatrix angetroffen [9, 19]. Sie bestehen aus einer ganzen Familie von Proteinen, wobei 90 %
aus Amelogenin und die restlichen 10 % aus prolinreichen
Nichtamelogeninen, Tuftelin und anderen Serumproteinen
bestehen [9].
Auch konnte nachgewiesen werden, daß die chemische
Struktur der Amelogenine während der Evolution mehr oder
weniger konstant geblieben ist und sogar zwischen den einzelnen Tierspezies nur geringe Unterschiede aufweist [3].
In einer Serie von Tierexperimenten über die Wurzelentwicklung bei Ratten, Affen und Schweinen konnte immunohistologisch nachgewiesen werden, dass die Konzentration
der Amelogenine während der Zahnentwicklung stark
ansteigt [9]. Außerdem besteht eine enge Verbindung zwischen azellulärem Zement und Amelogeninen [9]. Diese
Ergebnisse erhielt man auch bei der Untersuchung von
Menschenzähnen, wobei in manchen histologischen Schnitten eine dünne Schicht von hochmineralisiertem Schmelz
zwischen Dentin und Wurzelzement gesehen wurde. Diese
Beobachtung lässt die Vermutung zu, dass die Auflagerung
von Schmelz-Matrix auf die Dentinoberfläche vor der Entstehung von azellulärem Zement geschehen muss [9].
Basierend auf diesen Ergebnissen wurden in vivo mehrere Experimente am Tiermodell durchgeführt [9]. So wurden
in einem Experiment die seitlichen Schneidezähne zweier
Affen extrahiert. Direkt nach der Extraktion wurde mesial
und distal eine standardisierte Kavität in der Wurzeloberfläche geschaffen. Die Testkavitäten wurden dann mit
einem Schmelz-Matrix-Extrakt aufgefüllt, während die Kontrollkavitäten unbehandelt blieben. Alle Zähne wurden in
ihre ursprüngliche Alveole reimplantiert. Die histologische
Untersuchung acht Wochen nach der Reimplantation
38
Anton Sculean et al. | Einsatz von Schmelz Matrix Proteinen
ergab, dass sich in den Defekten, in denen das SchmelzMatrix-Extrakt appliziert wurde, ein azelluläres Zement
entwickelt hat, während in den unbehandelten Kontrolldefekten nur ein reparatives, zellulärer Zement entstand [9].
Ausgehend von diesen Erkenntnissen wurden die SchmelzMatrix-Proteine (Enamel-Matrix-Derivative kurz EMD) aus
den Zahnsäckchen nicht durchgebrochener Zähne von jungen Schweinen isoliert, purifiziert und lyophylisiert. Da
Schmelz-Matrix-Proteine extrem hydrophob sind, wurden
sie mittels eines Propylen Glykol Alginat (PGA) Trägers in
lösliche Form gebracht und in der regenerativen Parodontaltherapie eingesetzt [9].
Eine Technik oder ein Material muss folgende Evidenzkriterien erfüllen, um als „regenerationsfördernd“ eingestuft werden zu können [59]:
1. In vitro Studien, die den Wirkungsmechanismus bestätigen.
2. Kontrollierte histologische Tierstudien, die eine Neubildung von Wurzelzement, Desmodont und Alveolarknochen aufweisen.
3. Humane Biopsien, die eine Neubildung von Wurzelzement, Desmodont und Alveolarknochen auf einer plaqueinfizierten Wurzeloberfläche nachweisen.
4. Kontrollierte klinische Studien, die einen Gewinn von
klinischem Attachment und eine radiologische Knochenneubildung nachweisen.
Im Folgenden wird eine Übersicht der vorhandenen Evidenz über die Anwendung von EMD gegeben.
2 In vitro Untersuchungen
Eine Reihe von in vitro Untersuchungen wurden durchgeführt um mehr über den Wirkungsmechanismus der EMD
auf die Desmodontal- Gingival- und Knochenzellen zu
erfahren [2, 6, 7, 8, 14, 15, 20, 29, 33, 56, 60]. So wurden
in einer Reihe von Laborversuchen die Migration, Anheftung, Proliferation, Biosynthese Aktivität und Bildung von
mineralisierten Knötchen untersucht. Immunoassays wurden durchgeführt um eventuell vorhandene Polypeptidfaktoren zu ermitteln [6, 7]. Die Ergebnisse zeigten, dass:
a) unter in vitro Bedingungen EMD die Proliferation von
Desmodontalfibroblasten nicht aber der Epithelzellen
fördern,
b) die Gesamtproteinsynthese der Desmodontalfibroblasten erhöhen, und
c) die Bildung von mineralisierten Knötchen durch Desmodontalfibroblasten fördern.
Weiterhin konnten keine spezifischen Polypeptidfaktoren
wie IGF-1,2; PDGF, TNNF, TGFb, oder IL-1b identifiziert werden. In weiteren Untersuchungen konnte gezeigt werden,
dass die Anheftungs- Wachstums- und- Stoffwechselsrate
von Desmodontalfibroblasten sich signifikant erhöhte,
wenn EMD in Zellkulturen zugefügt wurden [6, 7, 8, 14,
20]. Mit EMD behandelte Desmodontalfibroblasten zeigten
eine erhöhte intrazelluläre cAMP Konzentration und autokrine Freisetzung von TGF-b1, IL-6 und PDGF AB verglichen
mit der Kontrolle (ohne Zusatzgabe von EMD) [20]. Obwohl
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
die Epithelzellen auch eine erhöhte Freisetzung von cAMP
und PDGF AB bei der Zusatzgabe von EMD zeigten, war
deren Proliferation und Wachstum inhibiert [14, 20]. Es
wurde gefolgert, dass EMD das Wachstum von mesenchymalen Zellen fördern und gleichzeitig das der Epithelzellen
inhibieren. Weiterhin fördern EMD die Freisetzung von
autokrinen Wachstumsfaktoren aus den Desmodontalfibroblasten [20]. Bei Gabe von EMD zeigten Desmodontalfibroblasten eine stark erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase [60]. In neuesten Untersuchungen konnte gezeigt
werden, dass EMD die mRNA Synthese der Matrixproteine
Versican, Byglycan und Decorin signifikant erhöhte und
weiterhin zu einer erhöhten Hyaluronan Synthese in den
Gingival- und Desmodontalfibroblasten führten [8]. Es ist
allerdings hervorzuheben, dass in allen Studien die EMD
eine viel stärkere Wirkung auf die Desmodontalfibroblasten
als auf die Gingivafibroblasten ausübten. In einer experimentellen Untersuchung wurde gezeigt, dass rekombinat
hergestelltes Amelogenin sich nicht zu Kollagen oder Heparin binden kann, wohl aber zu Hydroxylapatit [15]. Diese
hohe zelladhäsive Aktivität von Amelogenin könnte auch
als Teilerklärung für den positiven Effekt von EMD auf die
parodontale Wundheilung dienen [15].
Weitere experimentelle Untersuchungen lieferten den
Hinweis, dass die Applikation von EMD die Expression der
mit Zementoblasten assoziierten Gene reguliert und
dadurch den Mineralizationsprozess entscheidend beeinflussen kann [56].
Kawase et al. [17] untersuchten die Wirkung von EMD
auf die Proliferation von oralen Epithelzellen (SCC25).
Nach drei Tagen Behandlung mit EMD wurde die Zellteilung
verhindert und gleichzeitig der Zellzyklus in der G1 Phase
angehalten. Außerdem schränkten EMD die Expression von
Zytokeratin-18 (CK18) stark ein. Die Autoren folgerten,
dass EMD einen zytostatischen jedoch nicht einen zytotoxischen Effekt auf epitheliale Zellen besitzen [17]. In
einer weiteren in vitro Studie zeigte die Kombination von
4 mg EMD und aktivem demineralisiertem gefriergetrocknetem allogenem Knochen (DFDBA) eine erhöhte Knocheninduktion [2]. Es wird daher angenommen, dass EMD zwar
keine osteoinduktive wohl aber in einer gewissen Konzentration osteopromotive Eigenschaften besitzen [2].
Schwarz et al. [33] konnten zeigen, dass EMD die frühen
Stadien der Osteoblasten Maturation durch eine erhöhte
Proliferation stimulieren, bei reiferen Zelllinien jedoch, die
Hauptwirkung über die Beeinflussung der Zelldifferenzierung erreicht wird. Nebgen et al. [25] isolierten aus demineralisiertem bovinem Dentin Matrix einen sog. Chondrogenese Induzierenden Faktor (Chondrogenic-inducingagent kurz CIA) welcher zusammen mit einem Kollagen
Träger zu ektopischer Knochenbildung in der Rattenmuskulatur sieben Wochen nach der Implantation führte. Diese
Ergebnisse sind ein weiterer Hinweis, dass Amelogenine
einen Effekt auf die Chondrogenese und Osteogenese
haben [25].
In neuesten Publikationen wurden auch gewisse antibakterielle Effekte und Störungen der Bakterienadhärenz
durch die EMD nachgewiesen [1, 26, 39, 54]. So wurden
bei 24 Patienten mit chronischer Parodontitis nach einer
viertägigen Plaqueakkumulationsperiode Plaqueproben
Anton Sculean et al. | Einsatz von Schmelz Matrix Proteinen
entnommen und in fünf gleiche Teile aufgeteilt [39].
Jeder Teil wurde mit 5 μl der folgende Lösungen
gemischt: 1) NaCl, 2) EMD in Wasser gelöst, 3) EMD in
PGA Vehikel gelöst, 4) PGA Vehikel, 5) Chlorhexidindiglukonat (CHX). Anschließend wurde die Vitalität der Plaqueflora unter dem Vitalfluoreszenzmikroskop evaluiert.
Die Ergebnisse zeigten, dass EMD in PGA Vehikel gelöst
und das PGA Vehikel eine sehr starke antibakterielle Wirkung hatten. Es wurde daher angenommen, dass die antibakterielle Wirkung von EMD hauptsächlich von dem PGA
Träger entfaltet wird. In einer weiteren Untersuchung
wurde gezeigt, dass EMD das Wachstum der parodontopathogenen Bakterien Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis und Prevotella intermedia
hemmen. 24 Stunden nach der Gabe von EMD konnten
keine lebenden Kolonien dieser Keime nachgewiesen werden. EMD entfaltete dagegen keine negative Wirkung auf
gramm positive Bakterien [54]. Den inhibierenden Effekt
von EMD auf parodontopathogene Keime wurde auch von
anderen Forschergruppen bestätigt [26].
Unter experimentellen Bedingungen, EMD zeigte eine
leichte Erhöhung der Lymphozytenproliferation, welche
allerdings auf die CD25 (IL-2 Rezeptor) Fraktion der CD4
positiven T-Tymphozyten beschränkt war [31]. Gleichzeitig, wurde eine Verringerung der CD19 positiven B-Lymphozyten beobachtet. Die Immunoglobulin- und Zytokin
(IL-2 und IL-6) Produktion war sogar nach dreitägiger, viel
höherer als unter Praxisbedingungen üblich EMD Konzentration nicht beeinflusst. Die Ergebnisse zeigten, dass EMD
führten unter in vitro Bedingungen zu einer geringfügigen
Immunantwort der CD4 T-Lymphozyten.
Zusammenfassend zeigen die Daten aus in vitro Studien,
dass EMD bestimmte, für die parodontale Wundheilung
wichtige Mechanismen, stark beeinflussen können.
3 Kontrollierte histologische Tierstudien
In einer kontrollierten histologischen Studie wurden
experimentell geschaffene, rezessionsartige Defekte mit
EMD behandelt [10]. Auf chirurgischem Weg wurden standardisierte Defekte geschaffen, indem die gesamte bukkale
Knochenplatte und das Wurzelzement entfernt wurden. Die
Testdefekte wurden mit EMD behandelt, während bei den
Kontrolldefekten nur eine Lappenreposition nach koronal
durchgeführt wurde. Acht Wochen postoperativ wurden die
Tiere getötet und die entsprechenden Kiefersegmente
histologisch aufgearbeitet. Die Ergebnisse zeigten, dass in
allen Testdefekten ein neues Parodont, d.h. azelluläres
Zement mit inserierenden Kollagenfasern und neuer Alveolarknochen entstanden ist. In den Kontrolldefekten war
die Heilung durch ein langes Saumepithel mit sehr
begrenzter Zement- und Knochenneubildung charakterisiert. Wenn in den Kontrolldefekten neuer Zement gebildet
wurde, war es zumeist zellulär und nur teilweise an der
Wurzeloberfläche verankert. Ein interessanter Aspekt dieser Studie war, dass in den Testdefekten keine Wurzelresorption vorkam, während in den Kontrolldefekten die
Wurzelresorption ein sehr häufig anzutreffendes Phänomen war. Es ist wichtig zu erwähnen, dass während der
39
gesamten Studienperiode bei den Tieren keine Mundhygienemaßnahmen durchgeführt wurden.
In zwei weiteren Studien wurden an Affen auf chirurgischem Weg chronische rezessionsartige- und intraossäre Defekte geschaffen [36, 37]. Die Defekte wurden mit
einer der folgenden Therapien behandelt: a) gesteuerte
Geweberegeneration (GTR), b) EMD, c) EMD + GTR oder
d) herkömmlicher Lappenoperation (Kontrolle). Die
histologische Untersuchung zeigte, dass die Heilung
nach Lappenoperation durch ein langes Saumepithel und
eine begrenzte parodontale Regeneration charakterisiert
war. Die Behandlung mit GTR, EMD und EMD + GTR resultierte vorhersehbar in einer Neubildung von Zement mit
inserierenden Kollagenfasern sowie von Alveolarknochen
[36, 37].
4 Ergebnisse aus humanhistologischen Studien
Die erste humanhistologische Biopsie wurde von Heijl
[12] veröffentlicht. Ein auf experimentell-chirurgischem
Weg geschaffener Rezessionsdefekt bei einem unteren
Schneidezahn wurde mit EMD behandelt. Nach einer Heilungsperiode von 4 Monate wurde der Zahn zusammen mit
den umgebenden Weich- und Hartgeweben extrahiert und
histologisch aufbereitet. Die histologische Untersuchung
zeigte, dass eine neue Schicht von azellulärem Wurzelzement 73 % der ursprünglichen Defektiefe bedeckte. Neuer
Alveolarknochen bildete sich auf 65 % der initialen Knochenhöhe zurück. In einer weiteren Studie behandelten
Yukna und Mellonig [62] zehn intraossäre Parodontaldefekte in acht Patienten mit EMD. Die histologische Analyse sechs Monate nach der Behandlung zeigte, dass es in
drei Biopsien zu einer kompletten parodontalen Regeneration (d.h. Neubildung von Wurzelzement, Desmodont und
Alveolarknochen) gekommen ist, während in drei weiteren
Biopsien die Heilung durch ein neues bindegewebiges
Attachment (d.h. neues Zement mit inserierenden Kollagenfasern) gekennzeichnet war. Vier Biopsien dagegen
heilten durch ein langes Saumepithel und zeigten keinerlei Anzeichen einer parodontalen Regeneration. In einer
vergleichenden klinischen und histologischen Untersuchung wurde die Heilung von intraossären Parodontaldefekten mit EMD oder gesteuerter Geweberegeneration
(GTR) mit einer bioresorbierbaren Membran verglichen
[34]. Sechs Monate nach Therapie betrug der mittlere
Gewinn an klinischem Attachment (CAL) 3,2 ± 1,2 mm in
der EMD Gruppe und 3,6 ± 1,7 mm in der GTR Gruppe. Die
histologische Analyse zeigte, dass in beiden Gruppen die
Heilung hauptsächlich durch eine Regeneration parodontaler Strukturen charakterisiert war [34]. Der Mittelwert
von neuem Zement und Desmodont betrug 2,6 ± 1,0 mm
in der EMD Gruppe und 2,1 ± 1,0 mm der GTR Gruppe. Der
Mittelwert von neuem Alveolarknochen umfasste in der
EMD Gruppe 0,9 ± 1,0 mm und in der GTR Gruppe 2,1 ±
1,0 mm. Eine reparative Heilung durch ein langes Saumepithel kam nur in einer Biopsie aus der EMD Gruppe vor.
Die Ergebnisse der Studie lieferten den Beweis, dass die
Behandlung mit EMD die Regeneration parodontaler
Strukturen am Menschen vorhersehbar fördert und zu ähn© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
40
Anton Sculean et al. | Einsatz von Schmelz Matrix Proteinen
lichen klinischen und histologischen Ergebnissen wie die
GTR Therapie führen kann. Diese Ergebnisse wurden in
späteren Fallberichten auch von anderen Autoren nicht
nur in intraossären sondern auch in Rezessionsdefekten
bestätigt [22, 23, 32, 38]. In neuesten immunohistologischen Studien am Mensch konnte gezeigt werden, dass
EMD bis zu vier Wochen nach dem chirurgischen Eingriff
auf der Wurzeloberfläche verbleiben und zudem die Wundheilungs- bzw. Remodellierungsprozesse nach der EMD
Therapie bis zu einem Zeitraum von sechs Monaten verfolgt werden können [42, 45]. Es wurde jedoch keine
parodontale Regeneration beobachtet, wenn EMD auf
nichtchirurgischem Wege in die parodontalen Defekte
appliziert wurden [46].
5 Kontrollierte klinische Studien
In keiner der publizierten Studien wurden Nebenwirkungen, wie z.B. Unverträglichkeits- oder allergische Reaktionen sogar nach wiederholter Behandlung mit EMD beobachtet. In einer klinischen Multizenterstudie wurden insgesamt 214 intraossären Defekte and 107 Patienten an
zwei verschiedenen Zeitpunkten mit EMD behandelt [63].
Die zwei chirurgischen Eingriffe mit EMD wurden in einem
Zeitintervall von zwei bis sechs Wochen durchgeführt. Aus
allen behandelten Patienten wurden Serum Proben entnommen und der totale und spezifische Antikörperlevel
analysiert. Es wurden in keiner der analysierten Proben
Veränderungen gegenüber den Baseline Werten gefunden.
In einer weiteren Studie wurde an zehn Patienten die
Immunantwort nach EMD Behandlung über einen Zeitraum
von einem Jahr verfolgt [27]. In keinem der Patienten
konnte eine signifikante Aktivierung des Immunsystems
während der gesamten Untersuchungsperiode von einem
Jahr gezeigt werden. Zusammenfassend, zeigen die vorhandenen Daten, dass das immunogene Potential von EMD,
zumindest nach der Anwendung während der chirurgischen
Parodontaltherapie, sehr niedrig ist.
Daten aus kontrollierten klinischen Studien belegten,
dass die Behandlung von intraossären Defekten mit EMD
in einer signifikanten Reduktion der Sondierungstiefen
und Gewinn an klinischem Attachment resultiert. Eine
erste randomisierte, plazebokontrollierte Multicenterstudie untersuchte die Wirksamkeit von EMD im Halbseitenvergleich an 33 Patienten [13]. Die Ergebnisse zeigten
nach 36 Monaten in der Testgruppe einen mittleren CAL
Gewinn von 2,2 mm und von 1,7 mm in der Kontrollgruppe (Lappenoperation). Der röntgenologisch bestimmte
Knochengewinn betrug in der Testgruppe 2,6 mm, entsprechend einer 66 %igen Auffüllung der Knochendefekte.
Hingegen zeigten die Kontrollzähne keinen Knochengewinn. In einer weiteren kontrollierten Studie verglichen
Froum et al. [5] die Behandlung von tiefen intraossären
Defekten mittels einer Lappenoperation mit und ohne
EMD. An insgesamt 23 Patienten mit jeweils mindestens
zwei intraossären Defekten wurden 53 Defekte mit Lappenoperation und EMD und 31 mit Lappenoperation alleine behandelt. Nach einer Heilungsphase von 12 Monaten
wurden die Defekte wieder geöffnet und die Hartgewebs© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
auffüllung der Defekte gemessen. Die Ergebnisse zeigten,
dass die Behandlung mit Lappenoperation und EMD in
einer dreimal größeren Defektauffüllung als die Behandlung mit Lappenoperation alleine resultierte (74 %ige
Defektauffüllung nach Lappenoperation und EMD gegenüber 23 % Defektauffüllung nach Lappenoperation alleine)
[5]. In einer weiteren prospektiven, kontrollierten klinischen Studie mit insgesamt 40 Patienten wurden im Halbseitenvergleich sowohl die chirurgische Therapie mit EMD
als auch mit einer nicht resorbierbaren bzw. mit zwei
resorbierbaren Membranen im Vergleich zur konventionellen Lappenoperation untersucht [30]. Alle vier regenerativen Verfahren waren gleichermaßen effektiv hinsichtlich
der ST Reduktion und Gewinn an CAL und signifikant besser als die Kontrollbehandlung (Lappenoperation). In
einer prospektiven, randomisierten, multizentrischen klinischen Studie wurde die Behandlung von intraossären
Defekten mittels der sog. Papilla Preservation Technique
mit und ohne Zusatzapplikation von EMD untersucht
[58]. Es wurden insgesamt 83 Test- und 83 Kontrolldefekte behandelt. Nach einem Jahr zeigten die Ergebnisse signifikant höhere CAL Gewinne in der Testgruppe als in der
Kontrollgruppe [58]. Vergleichende Studien berichteten
über ähnliche Ergebnisse nach Behandlung intraossärer
Defekte mit EMD oder GTR, wobei die Art der GTR Barriere
(nicht resorbierbar oder resorbierbar) keine Rolle spielte
[30, 35, 40, 64]. In einer prospektiven, kontrollierten,
klinischen Studie wurde die Behandlung von intraossären
Defekten mit EMD, GTR, Kombination von EMD + GTR und
Lappenoperation verglichen [40]. Die Ergebnisse zeigten,
dass alle drei regenerativen Verfahren in einer signifikant
höheren Verbesserung der klinischen Parameter im Vergleich zur herkömmlichen Lappenoperation resultierten,
wobei die Kombination von EMD + GTR zu keiner zusätzlichen Verbesserung der klinischen Parameter führte.
Generell zeigen die Daten aus kontrollierten klinischen
Studien, dass die zusätzliche Applizierung von EMD im
Rahmen der chirurgischen Therapie von tiefen intraossären Parodontaldefekten zu statistisch und klinisch höheren Verbesserungen als die Lappenoperation alleine führt
[13, 28, 30, 40, 51, 58, 64]. Die klinischen Ergebnisse
sind vergleichbar mit denjenigen nach der GTR Therapie.
Weiterhin zeigten Daten aus neuesten Studien, dass die
Ergebnisse nach Behandlung intraossärer Defekte mit EMD
auch über einen längeren Zeitraum (vier bzw. fünf Jahre)
erhalten werden konnten [41, 48, 49].
6 Kombinationstherapien
Experimentelle und klinische Studien lieferten den Hinweis, dass das Ausmaß der Regeneration stark von dem
sich unter dem Mukoperiostlappen befindenden Freiraum
abhängt [34, 57]. Ein Kollaps des Mukoperistlappens
könnte daher den für den Regenerationsprozess benötigten Raum limitieren und dadurch das Ergebnis der Therapie
beeinflussen. Um diese Nachteile zu umgehen, wurden
Kombinationstherapien zwischen EMD und GTR bzw. EMD
und Knochenersatzmaterialien getestet. Beobachtungen
aus tierhistologischen und humanhistologischen Studien
Anton Sculean et al. | Einsatz von Schmelz Matrix Proteinen
konnten zwar eine parodontale Regeneration nach
Behandlung von intraossären Defekten mit einigen dieser
Kombinationen nachweisen, die Daten aus kontrollierten
klinischen Studien zeigten jedoch keinen eindeutigen Vorteil einer Kombinationstherapie gegenüber der Einzeltherapie mit EMD [18, 36, 37, 40, 43, 44, 47, 50, 55, 61].
7 Behandlung von Rezessionsdefekten
Histologische Ergebnisse aus Tier und Mensch zeigten,
dass die Behandlung von bukkalen Rezessionsdefekten mit
koronalem Lappen und EMD nicht nur zu einer Deckung der
Rezession sondern auch zu einer Neubildung von Zement,
Desmodont und sogar Knochen führen kann [10, 12, 22,
32, 36]. In zwei kontrollierten klinischen Studien wurde
im Halbseitenvergleich die Behandlung von bukkalen Miller Klasse I und II Rezession mit koronalem Lappen und
EMD oder koronalem Lappen untersucht [11, 24]. Die
Ergebnisse zeigten keine Unterschiede zwischen den Therapien bezüglich Wurzelbedeckung. Die Zusatzapplikation
von EMD führte jedoch zu statistisch signifikant höhere
Neubildung von keratinisiertem Gewebe als die koronale
Lappentechnik alleine [11]. In einer vor kurzem veröffentlichten kontrollierten klinischen Halbseitenvergleichsstudie wurde an 17 Patienten die Therapie von bukkalen Miller Klasse II Rezessionen mit koronalem Lappen und EMD
(Test) mit koronalem Lappen und Binndegewebstransplantat (Kontrolle) verglichen [21]. Die Ergebnisse zeigten,
dass ein Jahr nach Therapie der Mittelwert an Wurzelbedeckung 95,1 % in der Testgruppe und 93,8 % in der Kontrollgruppe betrug. Eine 100 %ige Wurzelbedeckung wurde
in 89,5 % der Fälle aus der Testgruppe und in 79 % der
Fälle aus der Kontrollgruppe erreicht. Die zusätzliche
histologische Auswertung von zwei Biopsien zeigte, dass
die Behandlung von Rezessionsdefekten mit koronalem
Lappen und EMD in einer Neubildung von Wurzelzement,
Desmodont und Alveolarknochen resultierte, wobei die
Behandlung mit koronalem Lappen und Bindegewebstransplantat durch ein langes Saumepithel und sogar Anzeichen
einer Wurzelresorption charakterisiert war [22].
8 Behandlung von Furkationsdefekten
Histologische Ergebnisse aus einem Affenversuch zeigten, dass die Behandlung von Grad III Furkationsdefekten
im Unterkiefer mit EMD, nicht vorhersehbar in einer parodontalen Regeneration resultiert [4]. Zurzeit gibt es
jedoch keine humanhistologischen Daten über die Heilung
von Furkationsdefekten nach Behandlung mit EMD. Es fehlen auch Daten aus kontrollierten klinischen Studien über
die Behandlung von Furkationsdefekten mittels Lappenoperation mit und ohne EMD. In einer multizentrischen,
randomisierten, kontrollierten, halbseitenvergleichenden
klinischen Studie wurde die Behandlung von Unterkiefer
Furkationsgrad II Defekten mit EMD und GTR verglichen
[16]. Die Ergebnisse zeigten, dass die Behandlung mit
EMD in signifikant höheren CAL Gewinnen und Knochenauffüllungen als die GTR Therapie resultierte.
41
9 Schlussfolgerungen
Aufgrund der vorhandenen Evidenz können folgende
Schlussfolgerungen gezogen werden:
Die chirurgische Behandlung von tiefen intraossären
Defekten mit EMD fördert die parodontale Regeneration.
Die Applikation von EMD im Rahmen der nichtchirurgischen Parodontaltherapie resultierte histologisch in keiner
parodontalen Regeneration.
Die parodontalchirurgische Therapie von tiefen intraossären Defekten mit EMD führt zu einer signifikant höheren
Verbesserung der klinischen Parameter als die Lappenoperation alleine wobei die klinischen Ergebnisse vergleichbar
mit denjenigen nach der GTR Therapie sind.
Es gibt keine klare Evidenz über den Vorteil einer Kombinationstherapie von EMD und GTR oder EMD und Knochenersatzmaterialien gegenüber den Einzeltherapien.
Der Vorteil der parodontalchirurgischen Therapie von
Rezessions- und Furkationsdefekten mit EMD gegenüber
den herkömmlichen Therapien muss in weiteren Studien
geklärt werden.
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57. Tonetti MS, Pini-Prato GP, Cortellini P: Factors affecting the healing
response of intrabony defects following guided tissue regeneration and
access flap surgery. J Clin Periodontol 1996; 23:548-556
58. Tonetti MS, Lang NP, Cortellini P, Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D, Fonzar A, Fourmousis I, Mayfield L, Rossi R, Silvestri M, Tiedemann C, Topoll
H,Vangsted T, Wallkamm B: Enamel matrix proteins in the regenerative
therapy of deep intrabony defects. A multicentre randomized controlled
clinical trial. J Clin Periodontol 2002; 29:317-325
59. World Workshop in Periodontology.: The American Academy of Periodontology. Ann Periodontol 1996; 1:618-670
60. Van der Pauw MT, Van den Bos T, Everts V, Beertsen W: Enamel matrixderived protein stimulates attachment of periodontal ligament fibrablast
and enhances alkaline phosphatase activity and transforming growth
factor b1 release of periodontal ligament and gingival fibroblasts. J Periodontol 2000; 71:31-43
61. Velasquez-Plata D, Scheyer ET, Mellonig JT: Clinical comparison of an
enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovinederived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in
humans. J Periodontol 2002; 73:433-440
62. Yukna RA, Mellonig J: Histologic evaluation of periodontal healing in
humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A
10-case series. J Periodontol 2000; 71: 752-759
63. Zetterström O, Andersson C, Eriksson L, Fredriksson A, Friskopp J, Heden
G, Jansson B, Lundgren T, Nilveus R, Olsson A, Renvert S, Salonen L,
Sjöström L, Winell A, Östgren A, Gestrelius S: Clinical safety of enamel
matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of periodontal defects. J
Clin Periodontol 1997; 24:317-325
64. Zuchelli G, Bernardi F, Montebugnoli L, De Sanctis M: Enamel matrix proteins and guided tissue regeneration with titanium-reinforced expanded
polytetrafluoroethylene membranes in the treatment of intrabony
defects: a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2002;
73:3-12
Korrespondenzadresse:
Priv. Doz. Dr. Anton Sculean, M.S.
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde, Sektion Parodontologie
Johannes Gutenberg-Universität
55103 Mainz
[email protected]
44
Aus der Praxis für die Praxis
S. Ries1, E.-J. Richter1
Beispiel für eine Fallpräsentation im Rahmen
des Curriculums „Implantologie“ der DGI / APW:
Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
Ein wesentliches Kriterium zur Erlangung des Zertifikates für zahnärztliche Implantologie im Rahmen der postgraduierten Ausbildung der DGI ist neben der erfolgreichen
Teilnahme an den Kursen des Curriculums die erfolgreiche
Absolvierung der Abschlussprüfung. In dem Rahmen eines
kollegialen Prüfungsgespräches präsentiert der/die Kandidat/in fünf eigene Implantatfälle, die die chirurgischen
Maßnahmen der Implantation und die prothetische Versorgung umfassen. Von wesentlicher Bedeutung ist dabei
auch die Gesamtplanung des Falles.
Um die Vorbereitung der Präsentation der eigenen
Arbeiten vor der Prüfungskommission zu erleichtern, hat
sich der Vorstand der DGI entschlossen, in loser Reihenfolge typische Fälle von implantologisch-prothetischen Beispielbehandlungen in der ZZI zu veröffentlichen. Dabei
soll bewusst nicht ein Minimalstandard aufgezeichnet werden, sondern ein Behandlungsfall wird ausführlich dargelegt, womit dokumentiert werden soll, dass eher mehr als
zuwenig Information von Seiten der Prüfer gewünscht ist.
Es sei aber an dieser Stelle betont, dass – insbesondere
was die fotographische Dokumentation angeht – von den
Kandidaten nicht der hier gezeigte Umfang und die graphische Qualität wegen zumeist eher geringer Erfahrung bei
der Fotodokumentation verlangt werden. Allerdings sei
dennoch hervorgehoben, dass eine anspruchsvolle bildunterstützte Fallpräsentation grundsätzlich vorteilhaft ist,
da dadurch die eigene Wahrnehmung geschärft und die
Fallhistorie besser erfasst werden. Insgesamt bereichert
eine Bilddokumentation den Erfahrungsschatz enorm und
– Implantologie macht mehr Spaß, wenn man seine Fälle
möglichst genau aufzeichnet und verfolgt.
Der erste Fall dokumentiert die Behandlung einer
Patientin mit Einzelzahnlücke in der Oberkieferfrontzahnregion. Der Behandler war Oberarzt Dr. Stefan Ries der
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Julius-Maximilians-Universität Würzburg.
1
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Würzburg
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Behandlungsanlass
Die junge Patientin (geb. 10.04.80) stellte sich nach
kieferorthopädischer Vorbehandlung in unserer Poliklinik
mit dem Wunsch nach prothetischem Lückenschluss in
regio 23 und Verbesserung der Gesamtsituation vor.
Anamnese
Allgemeine Anamnese
Die zu Behandlungsbeginn 21-jährige Patientin wies eine
unauffällige Anamnese auf, der Allgemeinzustand war gut.
Zahnmedizinische Anamnese
Am 27.04.2001 wurde die Patientin erstmals in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Julius-MaximiliansUniversität Würzburg vorstellig. Sie wurde nach kieferorthopädischer Vorbehandlung im Hause mit der Bitte um
Lückenschluss in regio 23 in die Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik überwiesen.
Extraoraler Befund
Der extraorale Befund war unauffällig.
Intraoraler Befund
Den Zahnstatus zeigt Abb. 1. Die Zähne 22, 35 und 45
waren nicht angelegt, ferner fehlten die Weisheitszähne.
Der Zahn 15 war ebenfalls nicht angelegt, statt dessen
persistierte ein fester Zahn 55. Zahn 12 war hypoplastisch
ausgebildet. An Stelle des fehlenden Zahnes 22 stand
Zahn 23 an dessen Position, während in regio 23 eine
Lücke vorhanden war (Abb. 2). Der zahnlose Alveolarfortsatz in dieser Region war in transversaler Dimension nur
geringgradig atrophiert, so dass sich abschätzen ließ,
dass das horizontale Knochenangebot für ein Standardimplantat ausreichen würde. Auf die Feststellung der
Schleimhautdicke zur Verifizierung des transversalen Knochenangebotes bzw. der Knochenkontur wurde daher verzichtet.
Im Unterkiefer war die Lücke durch den fehlenden Zahn
35 fast vollständig geschlossen. Die Lücke durch den fehlenden Zahn 45 war bis auf eine Breite von 2,5 mm ver-
46
S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
engt (Abb. 3). Diese Ausgangsverhältnisse werden sehr
gut durch die Situationsmodelle wiedergegeben (Abb. 4,
5). (Anmerkung: Für die Prüfung sind detailgenaue, möglichst einartikulierte (und ev. mit Registraten versehene)
Kiefermodelle ausreichend.)
Die Mundhygiene der Patientin war anfangs mäßig, im
Laufe der Therapie nach entsprechender Aufklärung
jedoch sehr gut. Der parodontale Befund ergab keine
Besonderheiten. Die klinischen Verhältnisse der Ausgangssituation sind insbesondere zur Beurteilung des
Erscheinungsbildes zusätzlich auf den Abbildungen 6, 7
und 8 zu erkennen.
Abbildung 1
Röntgenbefund
Das Orthopantomogramm (Abb. 9) des Ausgangsbefundes zeigt neben kieferorthopädisch bedingten Befunden
die folgenden Besonderheiten aus implantologisch-prothetischer Sicht:
persistierender Zahn 55 ohne apikale Veränderungen
Zahn 23 in Position 22; im Bereich der Lücke in regio 23
ein in vertikaler Richtung für ein Standardimplantat ausreichendes Knochenangebot (bei 5 mm Durchmesser der
Referenzkugel ca. 15 mm)
Nebenbefund: an Zahn 26 mesial Aufhellung in Zahnkrone
Dentaler Ausgangsbefund mit Taschensondierungstiefen
Abbildung 2 Oberkiefer-Ausgangssituation mit persistierendem
Zahn 55, hypoplastischem Zahn 12 und Lücke in regio 23
Abbildung 4
Okklusalansicht Oberkiefermodell
Abbildung 3
Abbildung 5
Okklusalansicht Unterkiefermodell
Ausgangssituation im Unterkiefer
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S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
Diagnose
Prothetisch unversorgtes Eigengebiss mit vier fehlenden
Zähnen (15, 22, 35, 45) nach kieferorthopädischer Vorbehandlung, persistierender fester Zahn 55, hypoplastischer
Zahn 12, Zahn 23 an 2er-Position mit wenig atrophiertem
Kieferkamm in regio 23.
Therapie
Behandlungsplanung
Im Rahmen der Befund- und Therapieaufklärung wurden
mit der Patientin die verschiedenen Behandlungsmöglich-
47
keiten diskutiert. Eine konventionelle Brückenversorgung
kam für die Patientin nicht in Betracht, da sie die Zahnkronen 23 und 25 nicht beschleifen lassen wollte. Zum Lükkenschluss des in regio 23 fehlenden Zahnes wurden mit
der Patientin daher die folgenden Lösungen erörtert:
• Adhäsivbrücke mit Klebeflügel am Zahn 23 (und eventuell 25)
• Einzelzahnimplantat in regio 23 mit zementierter Krone
Im Rahmen der Aufklärung wurde der Patientin die kritische Prognose einer Adhäsivbrücke aufgrund der zu
erwartenden lateral-exzentrischen Scherkräfte durch die
Führungsfunktion der Eckzahnkrone erklärt. Aufgrund
dessen entschied sich die Patientin für eine Implantatlösung.
Abbildung 9
Orthopantomogramm mit Messkugel
Abbildung 6 Ausgangssituation Seitenansicht I. und IV. Quadrant in Okklusion
Abbildung 7
Ausgangssituation in der Frontalansicht
Abbildung 8 Ausgangssituation Seitenansicht II. und III. Quadrant in Okklusion
Abbildung 10 Modellsituation mit laborgefertigten Templates im
I. Quadranten
Abbildung 11 Modellsituation mit Templates im II. Quadranten
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S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
Zur Optimierung der frontalen Ästhetik wurden weiterhin eine Verbreiterung der hypoplastischen Zahnkrone 12
und eine Formkorrektur der Krone des Zahnes 13 mit Hilfe
keramischer Veneers geplant. Zahn 55 sollte aus ästhetischen Gründen überkront und später, falls der Zahn sich
lockert, gegebenenfalls auch durch ein Implantat mit Einzelkrone ersetzt werden.
Behandlungsablauf
Abbildung 12 Simulation des voraussichtlichen Behandlungsergebnisses mit Templates im Patientenmund
Abbildung 15 regio 23 nach Implantation und Wundverschluss
Abbildung 13 Ausgangssituation in regio 23 vor Implantation
ausreichend breiter, leicht atrophierter Restkieferkamm
Abbildung 14 regio 23 mit verankertem BEGO-Semados-Implantat die crestale Knochenlamelle ist frakturiert und die apikalen
Schraubenwindungen des Implantates sind bukkal nicht von
Kochen bedeckt.
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Zunächst erfolgte die Simulation des möglichen Behandlungsergebnisses mit Hilfe von auf dem Situationsmodell
angefertigten Kunststoffschalen, sog. Templates. Dadurch
war es möglich, das prospektive Behandlungsergebnis vor
Behandlungsbeginn bereits abzuschätzen (Abb. 10, 11, 12).
Abbildung 16 postoperative Röntgenkontrolle im Orthopantomogramm scheint die Implantatachse verzerrungsbedingt von der
Achse der Nachbarzähne abzuweichen; auf dem Zahnfilm (siehe
Abbildung 27) ist die achsengerechte Implantatposition dagegen
zu erkennen.
Abbildung 17 regio 23 nach Implantatfreilegung mit eingesetztem Gingivaformer
S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
Zunächst wurde nach Kieferkammschnitt mit Entlastungsinzisionen mesial von Zahn 23 und distal von Zahn
24 der Kieferknochen dargestellt. Das Implantatbett wurde
mit innen gekühlten Spiralbohrern aufsteigender Durchmesser zur Aufnahme eines 13 mm langen Implantates mit
dem Durchmesser 3,75 mm aufbereitet und das entsprechende BEGO-Semados-Implantat verankert. Postoperativ
wurde ein Röntgenkontrollbild angefertigt (Abb. 13 – 16).
Nach sechs-monatiger Einheildauer erfolgte die Implantatfreilegung. Zunächst wurde ein Einheilpfosten der Höhe
5 mm mit Durchmesser 4,5 mm in das Implantat
geschraubt (Abb. 17).
49
Nach weiterer 8-wöchiger Weichgewebsregenerationsphase
wurden Zahn 55 für die Aufnahme einer vollkeramischen Krone präpariert und die Zähne 12 und 23 minimal invasiv für
Veneers beschliffen. Das Implantat wurde mit dem passenden
Abformpfosten versehen. Mit Hilfe eines individuellen Löffels
wurden zeitgleich die Zahnstümpfe 55, 12, 22 sowie das
Implantat 23 mit Polyätherabformmasse (Impregum, Fa.
Espe, Seefeld) in der „Offen-Löffel-Technik“ abgeformt.
Auf dem Meistermodell wurden sodann eine vollkeramische
Krone für den Zahn 55, Keramikveneers für die Zähne 12 und
22 sowie eine provisorische Krone auf einem Titan-Abutment
für das Implantat in Position 23 hergestellt. In der darauf fol-
Abbildung 18 Implantat 23 mit Kunststoffprovisorium vor Ausformung der Papillen
Abbildung 19 Implantat 23 mit Kunststoffprovisorium nach
Papillenkonsolidierung
Abbildung 20 Vollkeramische Krone aus Empress-2 mit individualisiertem Zirkonoxid-Abutment
Abbildung 21 Zirkonoxid-Abutment in situ
Abbildung 22 Zustand nach Zementierung der Krone
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50
S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
genden Behandlungssitzung wurden die Restaurationen eingegliedert. Mit Hilfe des Provisoriums sollten während der
nächsten drei Monate die Weichgewebssituation verbessert
und Pseudopapillen geschaffen werden (Abb. 18, 19).
Nach Abschluss der Weichgewebskonditionierung (Abb.
19) wurde erneut eine offene Abformung des Implantates
23 durchgeführt. Als Prothetikpfosten für die vollkeramische Empress-2-Krone (Fa. Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein) wurde ein individualisiertes Zirkonoxidab-
utment verwendet (Abb. 20). Dieser Pfosten wurde mit
einem Drehmoment von 25 Ncm - wie vom Hersteller angegeben – im Implantat verankert (Abb. 21) und die Krone
mit Glasionomerzement (Ketac-Cem, Espe, Seefeld) definitiv zementiert (Abb. 22). Die Abbildungen 23 - 25 zeigen
ein insgesamt ästhetisches, harmonisches Gesamtergebnis.
Im Rahmen nachfolgender Kontrollen konnte eine weitere Verbesserung der Weichgewebssituation um das
Implantat beobachtet werden (Abb. 26).
Abbildung 23 Situation nach Fertigstellung Seitenansicht rechts
Abbildung 26 Situation bei Nachkontrolle nach sechs-monatiger
Tragedauer. Die papilläre Weichgewebssituation hat sich weiter
verbessert.
Abbildung 24 Situation nach Fertigstellung Frontalansicht
Abbildung 27 Röntgenkontrolle nach sechs-monatiger Tragedauer. Auffallend ist der periimplantäre Knochenabbau
Abbildung 25 Situation nach Fertigstellung Seitenansicht links
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Abbildung 28 Klinische Ansicht der Krone 23 auf dem Implantat
mit darüber gelegter Röntgenansicht es sind der ausreichend
gewählten Abstände des Implantates zu den Nachbarzähnen sowie
die geringe Distanz des interdentalen Knochens zum approximalen
Kontaktpunkt erkennbar.
S. Ries et al.
51
Schlussbefund
Sechs Monate nach Eingliederung der Restaurationen stellten sich die
periimplantären Verhältnisse klinisch als unauffällig dar. Es konnten
weder erhöhte Sondierungstiefen noch Blutung auf Sondieren festgestellt werden. Die Regeneration der Pseudopapillen kann als abgeschlossen angesehen werden. Dennoch fällt im Röntgenbild ein verhältnismäßig starker periimplantärer Knocheneinbruch unklarer Genese (biologische Breite?) auf (Abb. 27), der bei zukünftigen Kontrollen zu beobachten ist.
Epikrise
Das dargestellte Behandlungskonzept demonstriert die Möglichkeit
des Lückenschlusses, ohne durch Beschleifen gesunde Zahnsubstanz zu
schädigen. Weiterhin wird die sinnvolle Verwendung eines Implantates
in funktionell wichtiger Position dargestellt, wodurch das Präparieren
unversehrter Nachbarzähne für Ankerkronen einer Brücke vermieden
wird. Allerdings ist die Umformung eines an 2er-Position stehenden
Eckzahnes kritisch zu bewerten. Farbe und Form des oberen Eckzahnes
machen eine Umgestaltung in einen seitlichen oberen Schneidezahn mit
minimal-invasiven Methoden schwierig. In Anbetracht des jungen Alters
der Patientin wurde hier jedoch bewusst auf eine Umformung mittels
Krone verzichtet und ein ästhetischer Kompromiss in Kauf genommen.
Bei Beachtung der biologischen Konstanten (Abstand des approximalen Kontaktpunktes zum marginalen Knochenrand nicht größer als
5 mm!) ist die Wahrscheinlichkeit der Regeneration papillärer Strukturen
zwischen Implantat und Nachbarzahn sehr groß. Ebenso stellt die Verwendung eines verhältnismäßig schlanken, aber dennoch ausreichend
dimensionierten Implantates (Durchmesser 3,75 mm) sicher, den geforderten Abstand von mindestens 1,5 mm zum Nachbarzahn realisieren zu
können [1, 2, 3] (Abb. 28). Bei Beachtung dieser Regeln ist es vorhersagbar möglich, auch im Bereich der Weichgewebe ein ästhetisch ansprechendes Resultat zu erzielen. Anmerkung: Bei Einzelzahnimplantaten insbesondere in der Oberkieferfront sind en-face-Fotos zur Beurteilung der
resultierenden Situation sehr hilfreich. In Ausnahmefällen werden auch
Situationsmodelle in der Curriculumsprüfung akzeptiert.
Literatur
1. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P: The effect of the distance from the contact point to the
crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol
1992 Dec;63(12):995-6
2. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C: Clinical and
radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A
retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001 Oct;72(10):1364-71
3. Esposito M, Ekestubbe A, Grondahl K: Radiological evaluation of marginal bone loss at
tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Implants Res 1993
Sep;4(3):151-7
Korrespondenz-Adresse:
OA Dr. Stefan Ries
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Pleicherwall 2
97070 Würzburg
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52
Industrie und Handel
SOREDEX
ORALTRONICS
Digitale Aufrüstung für Röntgengeräte
Weltweit aktiv
Soredex hat für die Röntgengeräte Gendex Orthoralix FX 2.5 und
FD 5 eine Nachrüstung entwickelt. Damit kann das herkömmliche
Film-Gerät auf den heutigen Stand eines digitalen Gerätes mit
neuester Technologie und CCD-Sensor-Technik umgerüstet werden.
Die Vorteile: Ein Knopfdruck genügt, und schon sind die richtigen
Parameter für jede Kopfform eingestellt. Die Aufnahme wird sofort
am Bildschirm angezeigt, kein Trägermedium wird hin- und herbewegt oder entwickelt. Das Röntgenbild kann zur besseren Diagnostik vielfältig bearbeitet und gespeichert werden. Soredex gewährt
gleichzeitig auf das ganze Gerät, ausgenommen den Röntgenstrahler, eine einjährige Werksgarantie.
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Oraltronics-Vertreter waren jüngst in Russland und Indien zu Gast
bei Kongress- und Schulungsveranstaltungen. In Russland präsentierte sich das Unternehmen mit seinem dortigen Repräsentanten
DentalBusiness auf der nationalen Ausstellung „Dental Salon“ in
Moskau (Foto). In Indien ist das Unternehmen bereits seit vielen
Jahren aktiv. Entsprechend herzlich fiel der Empfang anlässlich des
Kongresses der Indian Society of Oral Implantology aus. Kongressbegleitend fand ein Kurs für Zahnärzte und Zahntechniker unter
der Leitung von ZTM Hans-Arnulf Altmann statt. Er gestaltete den
praktischen Teil als „Live-Show“, bei der die Teilnehmer seine
Arbeitsschritte vom Meistermodell zur Front- und Seitenzahnbrücke Step-by-Step an eigenen Arbeitsmodellen mitverfolgten.
■ ORALTRONICS
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DCI
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Gründe für das neue Design
Es gibt gute Gründe für die Verwendung anatomisch geformter Implantate, wie Nobel Perfect von Nobel Biocare: Sie können für Versorgungen in ästhetisch anspruchsvollen Bereichen, für die sofortige
Implantation nach der Zahnextraktion sowie bei Insertion mehrerer
Implantate in einen ausgeheilten Kieferkamm verwendet werden.
Die Vorteile: Erhaltung des interdentalen Knochens, wenn das Implantat zwischen Zähnen eingesetzt wird, sowie Schaffung von Knochenspitzen, wenn Zähne vor der Implantatinsertion extrahiert wurden. Wird das anatomisch geformte Implantat ordnungsgemäß eingesetzt, bleibt ein ausgezeichnetes Weichgewebeprofil erhalten
oder wird durch das Knochen erhaltende geschwungene Design
geschaffen.
■ Nobel Biocare Deutschland GmbH
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50933 Köln
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Federleichte Präzisions-Optik
Die Vorsatzlupe MeridentUltralight von DCI wiegt nur
elf Gramm und lässt sich
mithilfe eines Adapters an
fast jedes Brillengestell montieren. Gratis dazu stellt die
DCI eine neutrale Schutzbrille, etwa als zweite Arbeitsbrille. Der Abstand von der
Optik zum OP-Feld ist zwischen 30 - 60 Zentimetern frei einstellbar. Die Sitzhaltung wird dadurch korrigiert, Rücken- und Nackenmuskulatur entlastet. Zusätzlich ermöglicht der Blick vorbei an
beiden Optiken während der Behandlung den Augenkontakt zum
Patienten und das sichere Ergreifen der Instrumente vom Schwebetisch. Die Flip-Up-Funktion sorgt für zusätzlichen Komfort –
etwa beim Wechsel ins nächste Sprechzimmer.
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www.dci-dental.com
@ [email protected]
Industrie und Handel
Thommen Medical
curasan
Attraktiver Fortbildungstag
Vertrieb von Atridox und Atrisorb Direct
Das von Thommen Medical erstmals organisierte und gesponserte
Symposium „Fokus orale Implantologie“ am 1. November 2003 in
Zürich war ein voller Erfolg. Mehr als 300 Teilnehmer lauschten
den Ausführungen hochkarätiger Referenten zu Themen wie GBR
mit Implantaten und resorbierbaren/nicht resorbierbaren Membranen, Weichgewebemanagement nach kieferchirurgischem Kammaufbau sowie Ausführungen zur Implantatprothetik. Auch im Herbst
2004 gilt es wieder, Fragen und Diskussionen „mit Fokus“ zu
behandeln wenn Thommen Medical das Symposium „Fokus orale
Implantologie 2004“ organisiert.
■ Thommen Medical Deutschland GmbH
✉ Am Rathaus 2
79576 Weil am Rhein
✆ 0 76 21 / 422 58 - 30
0 76 21 / 4 22 58 - 41
@ [email protected]
Heraeus Kulzer
Ostim: durchgestartet in nur vier Monaten
Von null auf zehn Prozent in vier
Monaten stiegen die Marktanteile
des im März eingeführten Knochenersatzmaterials Ostim von Heraeus Kulzer. Dies stellte die Gesellschaft für Konsumforschung, GfK,
in einer Marktanalyse des ersten
Halbjahres 2003 fest. Damit liegt
Ostim direkt nach der Produkteinführung bereits an vierter Stelle
im deutschen Gesamtvergleich.
Laut GfK-Studie verloren insbesondere granuläre Materialien und solche bovinen Ursprungs entscheidende Marktanteile. Zulegen konnten die Materialien, die speziell für die Indikation Parodontologie bestimmt und auf Grund
ihrer einfachen Handhabung für den normalen Praxisalltag besonders tauglich sind. Ostim ist aus phasenreinem, ungesintertem
Hydroxylapatit, gut löslich, wird innerhalb von drei bis vier Monaten vollständig resorbiert und knöchern durchbaut. Dank der vollsynthetischen Herstellung besteht keine Infektionsgefahr durch
Viren, Bakterien oder Prionen, wie etwa bei Knochenersatzmaterialien auf organischer Basis.
■ Heraeus Kulzer GmbH & Co. KG
✉ Grüner Weg 11
63450 Hanau
www.heraeus-kulzer.de
53
Für den deutschen Markt hat
curasan im Dezember 2003
den Exklusiv-Vertrieb von
Atridox und Atrisorb Direct
von der Atrix Laboratories
GmbH übernommen. Die Produkte bilden gemeinsam mit
dem synthetischen Knochenaufbaumaterial Cerasorb Paro
und dem bestehenden Membranenprogramm ein optimales Sortiment zur Therapie von Paradontitis. Atridox dient der Unterstützung einer konventionellen, nicht-operativen Behandlung moderat
fortgeschrittener Parodontitis mit einer Taschentiefe von über fünf
Millimetern. Atrisorb Direct wird bei gleichzeitiger Verwendung
eines Knochenaufbau- oder -ersatzmaterials zur Defektauffüllung
eingesetzt. Mit Atrisorb hat curasan nun eine gute Auswahl verschiedener Membrane im Angebot und kann für unterschiedliche
Indikationen die jeweils adäquate Lösung bieten.
■ curasan AG
✉ Lindigstraße 4
63801 Kleinostheim
✆ 0 60 27 / 4 68 60
0 60 27 / 46 86 86
@ [email protected]
Steripower
Sensorgesteuerter Sprühstoß
Das berührungslose Händedesinfektionsgerät von Steripower
wird den besonderen Anforderungen des medizinischen Bereichs gerecht. Das wartungsfreie Gerät kann mehrere Wochen
lang mit einem Akku oder per
Stromanschluss betrieben werden. Die Handhabung ist einfach: Man hält die Hände mit
den Innenflächen nach oben in
die dafür vorgesehene Öffnung.
Es erfolgt automatisch ein sensorgesteuerter Sprühstoß.
Die Hände werden herausgenommen, das Mittel einmassiert – fertig. Der Sprühstoß kann applikationsspezifisch von ein bis sechs
Milliliter dosiert werden.
Reste werden in einem auswechselbaren Saugpad aufgefangen und eingeschlossen. Im Vergleich zu anderen Anwendungen erscheinen nach der ordnungsgemäßen Desinfektion mit Steripower keine Benetzungslücken. Binnen 30 Sekunden trocknet das Präparat und es kann weiter gearbeitet werden.
■ Steripower GmbH
✉ Maximilianstraße 2a
82319 Starnberg
✆ 08151 / 555 15 - 25
08151 / 555 15 - 11
www.steripower.de
@ [email protected]
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
54
Weltpresse
Mau J, Behneke A, Behneke N, Fritzemeier CU, GomezRoman G, d’Hoedt B, Spiekermann H, Strunz V, Yong M.
Randomisierter multizentrischer Vergleich
von zwei IMZ und vier TPS Schraubenimplantaten zur Befestigung steg-retinierter
Prothesen bei 425 zahnlosen Unterkiefern
Randomized multicenter comparison of two IMZ
and four TPS screw implants supporting bar-retained overdentures in 425 edentulous mandibles.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Nov-Dec;
18(6): 835-47.
Fragestellung
Vergleich von zwei IMZ und vier TPS Schraubenimplantaten zur Befestigung steg-retinierter Prothesen bei 425
zahnlosen Unterkiefern
Design
Prospektive, randomisierte, multizentrische Studie
Umfeld
fünf deutsche Unikliniken
Patienten
425 Patienten
Therapie
Kontrollgruppe: vier einteilige sofortbelastete (14 Tage)
Ledermann TPS Schrauben mit 3,5 mm Durchmesser und
anguliertem Steg
Testgruppe: zwei zweiteilige IMZ Implantate mit 3,3 mm
Durchmesser, zwei Monate Einheilzeit, Dolder Steg
Wesentliche Zielkriterien
Jeweils Patienten-bezogen:
• Primärer Endpunkt: Kein Integrationsdefizit (ID): kein
Implantatverlust, kein Implantat mit Knochenabbau £
3 mm, Periotest £ 10, keine Mobilität (Kriterien müssen
von allen Implantaten je Patient erfüllt sein)
• Sekundärer Endpunkt: Kein Funktionsdefizit (FD): kein
Implantatverlust, Knochenabbau £ ½ Implantatlänge,
Mobilität £ 1 (Kriterien müssen von mindestens zwei
IMZ oder drei TPS Implantaten je Patient erfüllt sein)
Wesentliche Ergebnisse
Das Auftreten von einem Integrationsdefizit lag nach fünf
Jahren bei beiden Systemen bei 43 %. Das Auftreten eines
Funktionsdefizits lag für die vier sofortbelasteten TPS
Schrauben bei 87 % im Gegensatz zu 83 % für die zwei IMZ
Implantate mit Standardprotokoll. Es bestand dabei kein
signifikanter Unterschied zwischen beiden Therapiearmen.
Schlussfolgerung
Diese Studie demonstriert die gleiche Wirksamkeit der
Therapie mit zwei IMZ Zylindern im Vergleich zur vier TPS
Schrauben zur Versorgung des zahnlosen Kiefers.
Kommentar
Die Stärke dieser Studie liegt in ihrer professionellen Aufarbeitung und der hohen Fallzahl mit adäquater Power
Angabe. Das randomisierte Design und die lange Untersuchungsdauer unterstreichen ebenfalls die Qualität. Es ist
jedoch ist zu kritisieren, dass der vermehrte Wartungsaufwand (= Behandlungskosten) speziell der IMZ Implantate
und der Aufwand der Freilegungsoperation im Vergleich zu
den TPS Implantaten nicht bewertet wird. Die (Gesamt-)
Komplikationsrate scheint, entgegen der Interpretation
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
der Autoren, für beide Versorgungsprinzipien gleich. Ganz
im Trend der Zeit könnte man mit den Daten derselben
Studie die Schlussfolgerung ziehen, dass eine Frühbelastung im zahnlosen Kiefer mit vier einteiligen Implantaten möglich ist.
Meijer HJ, Raghoebar GM, Van ‘t Hof MA.
Vergleich konventioneller Prothesen und
implantat-getragener Unterkiefer-Prothesen:
10 Jahres Ergebnisse
Comparison of implant-retained mandibular overdentures and conventional complete dentures: a
10-year prospective study of clinical aspects and
patient satisfaction.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Nov-Dec;
18(6): 879-85.
Fragestellung
Vergleich der 10 Jahres Ergebnisse von Patienten mit konventioneller Prothese und solchen mit implantat-getragener Prothesen
Studientyp
Prospektive, randomisierte Studie
Umfeld
Eine holländische Universität
Patienten
121 zahnlose Patienten, die Probleme mit dem Tragen der
Prothese hatten
Therapie
Testgruppe: Patienten erhalten zwei Implantate (IMZ oder
Branemark), nach drei Monaten Anpassen eines runden Steges
Kontrollgruppe: Patienten erhalten eine neue Prothese,
falls diese Patienten nach einem Jahr noch unzufrieden
sind, ist die Insertion von Implantaten vorgesehen
Wesentliche Zielkriterien
• Klinische Funktion
• Patientenzufriedenheit
Wesentliche Ergebnisse
Die Implantatüberlebensrate nach 10 Jahren betrug 93 %.
40 % der Patienten, die nur mit einer Prothese versorgt
wurden, entschieden sich im Verlaufe der Studie noch für
Implantate. Patienten mit Implantat-gestützter Versorgung
waren signifikant zufriedener als solche ohne Implantate.
Schlussfolgerung
Diese Ergebnisse stützen die Aussage, dass eine Prothese
nicht mehr die Behandlung der ersten Wahl zur Versorgung des zahnlosen Kiefers darstellt, sondern eine auf
zwei Implantaten gestützte Versorgung die Therapie der
ersten Wahl sein sollte.
Kommentar
Die Stärke dieser überzeugenden Arbeit liegt in dem klaren Design und der langen Beobachtungsdauer. Die Aufarbeitung der Studie lässt leider Angaben über Patienten,
die nicht nach Studienprotokoll behandelt wurden (Bias?),
vermissen. Sehr zukunftsweisend bei diesem Studienkonzept sind die klaren, patienten-orientierten Zielkriterien
mit dem weitgehenden Verzicht auf Surrogatparameter.
Dr. Dr. B. Al-Nawas
56
Tagungsbericht
Bericht von der 15. Jahrestagung der Deutschen
Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mundund Kieferbereich
(Teil 1)
Unter dem Motto „Visionen und Traditionen“ stand die
dungsmöglichkeiten der Sonographie in der Zahnheildiesjährige Jahrestagung der DGI, die vom 27. bis 29.11.
kunde und stellte als Vorteil des MRT das Vermeiden von
2003 in Göttingen stattfand. Es kamen mehr als 1300 Teilstrahlenbiologischen Risiken hervor. Jedoch ist das MRT
nehmer, die den Vorträgen in der Lokhalle lauschten: Der
teurer als das CT und damit ursächlich mitverantwortlich
alte Lokschuppen bot Gelegenheit, das alles unter einem
für die hohen Kosten im Gesundheitswesen. NichtsdestoDach darzubieten.
trotz muss, so Becker, der MRT-Untersuchung aufgrund
Wie schon Tradition, boten zunächst die Goldsponsoren
der strahlenbiologischen Vorteile den Vorzug gegenüber
der Industrie drei-stündige Fachvorträge zu ihren Implandem CT gegeben werden. Prof. Becker nahm eine Bewertatsystemen, die wiederum gut besucht waren. Am Dontung der ionisierenden Strahlung vor. In epidemiologinerstagabend fand dann die Eröffnungsveranstaltung im
schen Untersuchungen an Atomar-Verstrahlten wurden
Alten Rathaus der Stadt Göttingen durch den TagungspräDosis-Wirkungsbeziehungen festgestellt, die ergaben,
sidenten und Vize-Präsidenten der DGI, Herrn Prof. Dr. Dr.
dass offensichtlich niedrige Dosen und eine chronische
Henning Schliephake, statt. Erstmals wurde in diesem RahBelastung weniger Schäden als einmalig hohe Dosis vermen die Verdienstmedaille der DGI von deren Präsidenten,
ursachen. Daraus zog Prof. Becker den Schluss, dass bei
Herr Dr. Dr. Roland Streckbein, verliehen. Geehrt wurde Herr
jeder Röntgenuntersuchung eine Risikoabschätzung vorDr. Hans-Jürgen Hartmann, Tutzing, für sein Engagement
zunehmen ist. Hinzu kommt die Berücksichtigung von
für die Entwicklung der Implantologie. Weiterhin wurden
Altersrisikofaktoren. Bemerkenswert ist, dass 86 % der
die Jahresbestpreise der Zeitschrift für Zahnärztliche
kollektiven effektiven Dosis im stationären Bereich
Implantologie von deren Schriftleiter, Herrn Prof. Dr. Dr.
anfällt und der medizinische Fortschritt von einer weiteWilfried Wagner, überreicht. Der Preis für den besten experen Erhöhung der Anwendung ionisierender Strahlen
rimentellen Beitrag des Jahres 2002 ging an die Autorenbegleitet wird. Prof. Becker ging auf einen weiteren intergruppe Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Dr. Ralph Brahm und PD Dr.
essanten Aspekt ein: Raucher sind besonders strahlenbelaDr. Knut A. Grötz von der Klinik für MKG-Chirurgie der Unistet, da Tabakpflanzen radioaktive Stoffe (a-Strahler)
versität Mainz. Als beste Dokumentation einer klinischen
anreichern und deshalb über den Tabakrauch zusätzliches
Studie wurde die Autorengruppe Dr. Dr. Streckbein geehrt.
strahlenbelastetes Material in die Lunge gelangt. Er zeigte
Des Weiteren wurden an 190 Absolventen des „Curriculums
eine Statistik, nach der 80–90 % der Lungenkarzinome
Implantologie“ die Zertifikate im Rahmen einer feierlichen
durch Rauchen verursacht werden und davon wiederum
Sonderveranstaltung durch den Fortbildungsreferenten der
50 % durch Strahlung. Zum Schluss bemerkte Prof. Becker,
DGI, Herrn Dr. Günter Dhom, überreicht.
dass wissenschaftlich begründete röntgenologische RoutiDas wissenschaftliche Programm startete am
Freitag, den 28.11.2003. Als erster Redner
referierte Prof. Dr. Jürgen Becker, Düsseldorf,
in einem Hauptvortrag über „Bildgebende
Untersuchungsverfahren in der Implantologie –
diagnostischer Nutzen versus strahlenbiologische Risiken“. Er erläuterte zunächst die heute
zur Verfügung stehenden bildgebenden Diagnoseverfahren: Die auf ionisierender Strahlung basierende Computertomographie (CT)
und die Röntgenverfahren, die Sonographie
und die Magnetresonanztomographie (MRT).
Im Zusammenhang mit der ionisierenden
Strahlung hob Prof. Becker die besondere Verantwortung des Arztes hervor, die aufgrund des
§23 der Röntgenverordnung eine sogenannte
„rechtfertigende Indikation“ vorschreibt. Im
Weiteren betonte er die eher geringen Anwen- Lokhalle Göttingen
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
58
Bericht von der 15. Jahrestagung
Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake, Tagungspräsident
neuntersuchungen nur noch mit Genehmigung des BMU
erlaubt sind, dass vor jeder Röntgenuntersuchung ein
klarer medizinischer Vorteil für den Patienten erkennbar
sein muss und dass die wissenschaftlichen Fachgesellschaften angehalten sind, klare Leitlinien zu verfassen.
Im zweiten Hauptvortrag dieses Tages berichtete Prof.
Dr. Dipl.-Ing. Ernst-Jürgen Richter, Würzburg, über seine
Erfahrungen mit „Geneigt verankerten Implantaten aus
chirurgischer und prothetischer Sicht“. Zwar gilt bis dato
die nahezu senkrechte Ausrichtung von Implantaten als
ein allgemein anerkannter Grundsatz, jedoch belegen Belastungsuntersuchungen an regelrecht verankerten Seitenzahnimplantaten, dass bei der Mastikation erhebliche
extraaxiale Kräfte auftreten, ohne dass Schädigungen des
Implantatlagers zu verzeichnen sind. Daraus leitete der
Referent ab, dass Implantate generell auch schräg verankert werden können. Vor diesem Hintergrund wurden
Implantate in Fällen mit besonderen anatomischen Verhältnissen bewusst geneigt verankert und mit festsitzendem Zahnersatz versorgt.
Bis dato wurden bei zehn Patienten 17 Implantate verschiedener Hersteller (Mindestlänge 13 mm) verankert
und prothetisch versorgt. Drei Patienten waren im UK
zahnlos, bei den restlichen Fällen handelte es sich um
Freiendsituationen. Alle Implantate wurden nach posterior anguliert (Angulationswinkel ca. 15° bis 30°). Bei
OK-Freiendsituationen wurde das endständige Implantat
entlang der vorderen Begrenzung des Kieferhöhlenbodens
eingebracht. Bei UK-Implantaten wurde das interforaminäre Knochenangebot genutzt und die endständigen
Implantate schräg nach posterior und teilweise auch nach
außen hin geneigt verankert. Die maximale Funktionszeit
ist bisher vier Jahre. Alle Implantate ließen sich ohne
Augmentationen verankern. Richter berichtete, dass bis
heute kein Implantatverlust zu verzeichnen war und alle
Zahnersatzkonstruktionen ohne Probleme in Funktion
sind. Die Ergebnisse bestätigen damit Angaben in der
Literatur zu diesen Verfahren.
Hinsichtlich der chirurgischen Maßnahmen hob Richter
hervor, dass die korrekte Orientierung des Implantates
nicht immer wie geplant gelang, sich jedoch dennoch die
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
geplante prothetische Versorgung durchführen ließ. Es
zeigte sich, dass insbesondere im OK ein gutes räumliches
Vorstellungsvermögen notwendig ist. Die prothetische Versorgung, insbesondere die korrekte Abformung bei ausgedehnten Konstruktionen, gestaltete sich nicht zuletzt
wegen der Verwendung (individueller) abgewinkelter Aufbauten schwieriger als üblich.
Im ersten Kurzvortrag an diesem Vormittag sprach PD Dr.
Dr. Ulrich Wahlmann, Mainz, über das Thema „Vergleichende
Messung der Primärstabilität von Camlog-Implantaten in
weichem Knochen bei unterschiedlichen Lagepräparation“.
In dieser Studie wurden in 6 mm starke Spongiosaplatten
aus Schweinehüften jeweils nach Normfräsung bzw. unterdimensionierter Aufbereitung 5 mm Camlog ScrewLine oder
RootLine-Implantate verankert, so dass sich vier Versuchsgruppen mit jeweils 30 Implantaten ergaben. Nach Resonanzfrequenzanalysen (RFA) wurden die Implantate in
einer Prüfmaschine ausgestoßen und die dazu aufgewendete Kraft bestimmt. Die Untersuchungen zeigten, dass sie
durch eine unterdimensionierte Aufbereitung im weichen
Knochen eine tendenziell erhöhte Implantatprimärstabilität erzielen lässt, die jedoch nur bei den ScrewLineImplantaten statistisch signifikant war. Wahlmann stellte
Prof. Dr. Dipl. Ing. Ernst-Jürgen Richter
weiter heraus, dass sich mit Hilfe der RFA keine sichere
Aussage zur Primärstabilität treffen lässt.
Als zweiter Redner referierte Viktor Karapetian, Köln, über
die „Resonanz-Frequenz-Analyse von Implantaten im augmentierten Kieferknochen“. In dieser Untersuchung sollte
die Stabilität klinisch osseointegrierter Implantate nach
60
Bericht von der 15. Jahrestagung
Augmentation mittels Distraktionsosteogenese oder Bekkenkammtransplantation ermittelt werden. Mit Hilfe des
Osstell-Gerätes wurden Implantat-Stabilitätsquotienten
(ISQ) bei 29 Patienten mit insgesamt 160 Implantaten
jeweils nach Insertion, Freilegung und drei-monatiger klinischer Belastung ermittelt. Die Ergebnisse zeigten, dass klinisch osseointegrierte Implantate nach drei Monaten Stabilitätswerte zwischen 50 und 82 ISQ-Einheiten aufwiesen. Es
ließen sich jedoch keine Unterschiede für die beiden Augmentationsmethoden nachgewiesen. Dagegen ergaben sich
signifikante Unterschiede für Ober- und Unterkieferimplantate. Im Weiteren konnte festgestellt werden, dass die
Implantatlänge keinen Einfluss auf den ISQ-Wert im mit
Beckenkamm augmentierten Knochen hatte, während sich
im distrahierten Knochen ein Zusammenhang zwischen der
Implantatlänge und dem ISQ-Wert feststellen ließ und daher
möglichst lange Implantate verwendet werden sollten.
Im Weiteren befasste sich Dipl.-Ing. Holger Zipprich,
Frankfurt, mit den„Versagensmodi von Implantat-Abutment-Verbindungen durch horizontale Wechsellasten“.
Seine Ausführungen basierten auf Untersuchungen an
neun verschiedenen Implantat-Abutment-Verbindungsarten von gängigen Implantatsystemen, die jeweils
1.000.000 Wechsellasten ausgesetzt wurden. Eine computergestützte Schallanalyse diente zur online-Detektierung der Versagensmodi Mikrobewegung, Lockerung oder
Fraktur. Lockerungen und Frakturen wurden im Detail
durch Röntgen-, REM- und lichtmikroskopische Aufnahmen weiter analysiert. Zipprich fasste am Ende zusammen, dass alle Implantat-Abutment-Verbindungen bezüglich horizontaler Lasten konstruktionsbedingte Schwächen aufweisen. Ursache des Versagens sei ein ungenügender Form- und damit auch Kraftschluss, der langfristig
zur Lockerung des Prothetikpfostens bzw. Fraktur des
Implantates führe. Riskant, insbesondere im Hinblick auf
Implantatfrakturen, sind Einzelzahnimplantate im Seitenzahnbereich, die eine bereits lange Funktionszeit aufweisen (Ermüdungsbruch). Dieser Vortrag wurde von der
Tagungspreiskommission mit dem Bestpreis für einen
Hochschulangehörigen ausgezeichnet.
Über die „Frühversorgung von Implantaten nach statischer und dynamischer Einheilung“ berichtete Prof. Dr.
Georg-Hubertus Nentwig, Frankfurt. Er berichtete über die
Ergebnisse einer Patientenstudie, bei denen – im Gegensatz zum traditionellen Procedere (lastfreie Implantateinheildauer im OK sechs, im UK drei Monate) – sich an eine
sechs-wöchige lastfreie (statische) Einheilung eine ebenfalls sechs-wöchige lastreduzierte (dynamische) Einheilphase mit Hilfe von Provisorien in Infraokklusion
anschloss. Erst dann erfolgte die Eingliederung der definitiven, okklusal korrekten Versorgung. Von den 53 Implantaten ging keines verloren und während der dynamischen
Einheilphase wurden sinkende bzw. gleich bleibende Periotest-Werte gemessen. Auch röntgenologisch konnte kein
periimplantärer Knocheneinbruch festgestellt werden.
Nentwig folgerte daraus, dass eine dynamische Phase nach
sechs-wöchiger statischer Einheilung einen positiven Einfluss auf das periimplantäre Knochen-Remodelling auslöst:
In der zweiten Phase der Einheilung kommt es zum „Kno© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Dr. Dr. Roland Streckbein
chentraining“, was die periimplantäre Knochenqualität
laut experimenteller Untersuchungen durch die verminderte funktionelle Belastung verbessert. Allerdings beziehen
sich die Resultate auf Knochenqualitäten, die mindestens
dem Typ 3 nach Lekholm und Zarb entsprechen.
Im Weiteren präsentierte Prof. Dr. Dr. Wilfried Engelke,
Göttingen, einen Beitrag mit dem Thema „E-learning in
der implantatchirurgischen Studentenausbildung“. Er stellte darin das Göttinger Lernprogramm „ImPlan“ vor, welches seit 2000 im Rahmen der Implantatsprechstunde für
den studentischen Unterricht erprobt wird. Dieses Programm nutzt eine virtuelle Lernumgebung mit dem Vorteil,
dass die Studenten orts- und zeitunabhängig planen und
selbstständig lernen könnten. Es besteht aus verschiedenen Modulen bzw. Datenbanken für Stammdaten, für
Anamnesedaten, für die Analyse von OPGs, für die Befunderhebung (incl. Bone-mapping) und für Operationen. Der
Referent resümierte, dass das Göttinger Lernprogramm
„ImPlan“ eine wirkungsvolle Unterstützung des implantologischen Unterrichts durch Systematisierung der Befunderhebung und der Therapievorschläge darstelle, wobei die
klaren Aufgabenstellungen eine exakte Lernerfolgskontrolle gestatten.
Im letzten Vortrag dieses ersten Vormittagsabschnitts
nahm Dr. Guido Heydecke, Freiburg, Stellung zum Thema
„Implantatprothetik zum Wohle des Patienten: Wo ist die
Evidenz?“. Seine Ausführungen basierten auf den Ergebnissen mehrerer Studien, die die Patientenzufriedenheit
bewerteten und die Bedeutung funktioneller Parameter
nach implantat-prothetischen Versorgungen ermittelten.
Dabei konnten signifikante Unterschiede hinsichtlich der
Patientenzufriedenheit mit verschiedenen Arten von
Implantatprothesen gezeigt werden. Es zeigte sich, dass
implantatgestützte Deckprothesen in der Patientenzufriedenheit konventionellen Totalprothesen überlegen waren.
Bei der Wahl zwischen einem festsitzenden oder einem
herausnehmbaren Zahnersatz entschieden sich die Patienten aus Gründen der Ästhetik, Hygienefähigkeit, Sprache
Bericht von der 15. Jahrestagung
und der allgemeinen Zufriedenheit für die herausnehmbare
Prothese, festsitzende Versorgungen wurden dagegen aus
Stabilitätsgründen und wegen des Tragekomfort bevorzugt.
Was die „eigentliche“ Evidenz angeht, so sei dazu nach
seinen Worten eine patientenorientierte Ergebnisforschung
nötig. Problematisch sei dabei jedoch, dass sich die klinischen Messgrößen häufig nicht mit den aus Patientensicht
relevanten Parameter decken.
Der zweite Sitzungsabschnitt wurde mit einem Hauptvortrag von Dr. Markus Schlee, Forchheim, zum Thema
„Neue chirurgische Techniken zur Augmentation“ eröffnet.
Er berichtete über die vielfältigen Möglichkeiten, die ein
neu entwickeltes oszillierendes Knochenbearbeitungsinstrument basierend auf dem Piezoeffekt („Piezosurgery“)
dem Behandler bietet. Anhand von mehreren Fallbeispielen und Videosequenzen zeigte der Referent verschiedene
Einsatzmöglichkeiten wie Knochenspanngewinnung und
Zugang zum Sinus, wobei unterschiedliche Arbeitseinsätze
wie Säge oder diamantierte Spitzen verwendet werden. Die
Vorteile des neuen Verfahrens sind vor allem in der Schonung des umliegenden Weichgewebes bei der Gewinnung
von Knochentransplantaten,
bei Distraktionsosteogenesen
und bei Nervtranspositionen
zu sehen. Auch soll der Knochen bei dieser Art der Bearbeitung schonender behandelt werden als mit rotierenden Instrumenten. Dies sei
vor allem auf die bessere
Kühlmittelzuführung im Bereich der Osteotomie zurückzuführen.
Im Weiteren berichtete die
Erlanger Arbeitsgruppe um Ausstellungsräume der Lokhalle
Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang über
„Autologe Knochentransplantate aus dem Labor – ein praxisreifes Verfahren“. Ziel dieses
Verfahrens ist es, durch Tissueengineering die Donormorbidität bei der Entnahme von autologen Knochentransplantaten im Rahmen von Sinusbodenelevationen zu vermeiden.
Der Referent konnte zeigen, dass mit Hilfe von 1 x 2 cm
großen Perioststücken aus dem Unterkieferbereich, die im
Labor auf eine Kollagenmatrix aufgebracht wurden, eine Invitro-Kultivierung von autologen Osteoblasten auch im
höherem Lebensalter möglich ist. Alle geplanten Sinusbodenelevationen in dieser Studie konnten ohne weitere Augmentationen durchgeführt werden.
Über die Möglichkeiten der „Alveolarfortsatzrekonstruktion mit der Distraktionstechnik“ referierte Prof. Dr. Dr.
Johannes Hidding, Mönchengladbach. Zunächst ging er auf
die Bedeutung der Wiederherstellung einer ausreichend
dimensionierten knöchernen Matrix für die Verankerung
von enossalen Implantaten ein: Eine ganz wesentliche
Voraussetzung für den Implantaterfolg sind ein ausreichend breiter Alveolarfortsatz und eine möglichst breite
attached gingiva, was sich mit der Distraktionstechnik auf
einfache Art und Weise erreichen läßt. Im Weiteren berichtete er von seinen klinischen Erfahrungen. Bisher wurden
61
362 Patienten – davon 241 im Unterkiefer und 121 Patienten im Oberkiefer – mit dieser Technik behandelt, wobei
im Rahmen von Nachuntersuchungen je nach Region ein
Attachment-Gewinn von 2,9 bis 4,5 mm festgestellt wurde. Die Implantatverlustrate, ausgehend von 669 Implantaten, die bei 225 Patienten nach Distraktion inseriert
wurden, liegt bis dato bei nur 1 %.
Das Thema „Membrangesteuerte Knochenregeneration:
gegenwärtiger Stand – zukünftiger Trend“ wurde von Dr.
Frank Peter Strietzel, Berlin, in einem Übersichtsreferat
abgehandelt. Er nahm Stellung zu Verfahrensweisen,
Ergebnissen und Indikationen von resorbierbaren und
nicht resorbierbaren Membranen zur Rekonstruktion von
Knochendefekten. Seine Aussagen basierten auf einer
Medline-gestützten Literaturrecherche und auf eigenen
tierexperimentellen Untersuchungen. Seine Aussagen nach
hängt der Erfolg von Knochenregenerationsmaßnahmen
mit Hilfe von Membranen zum einen von der Defektkonfiguration und der Art der provisorischen prothetischen Versorgung und zum anderen von der Art der verwendeten
Membran ab. Dabei stellte er fest, dass Kollagenmembranen und ePTFE-Membranen
zwar zu gleichen Ergebnissen
führen, erstere aber bei vorzeitiger Exposition bessere
Resultate erzielen.
Den letzten Hauptvortrag
des Freitagnachmittags hielt
Søren Schou, Aalborg, Dänemark, zum Thema „Surgical
Treatment Modalities of Periimplantitis“. Schou berichtete
über die Ergebnisse mehrerer
eigener Studien an Affen
wobei periimplantäre Defekte
mit autogenen Knochenpartikeln und mit Bio-Oss bzw. mit
und ohne Membranen therapiert wurden. Die beste Knochenregeneration wurde bei den Defekten gefunden, die
mit membranbedeckten, autogenen Knochenpartikeln
angegangen wurden. Weiterhin führte er aus, dass unterschiedliche Präparationen der Implantatoberfläche keinen
signifikanten Einfluss auf das Behandlungsergebnis hatten.
Im Weiteren sprach Dr. Stefan Holst, Erlangen, zum Thema „Provisorien zur Vorbereitung des periimplantären
Weichgewebes“. Er betonte, dass das Management des periimplantären Weichgewebes für das ästhetische Ergebnis im
sichtbaren Bereich eine zentrale Rolle spielt. Sodann zeigte die unterschiedlichen Arten von provisorischen Versorgungen auf: Sofortprovisorien - teilweise mit Metallgerüst,
individuelle Healing-Abutments und Techniken zur Ausformung des Weichgewebes nach entsprechenden Augmentationen und er diskutierte deren Vor- und Nachteile.
Zur „Kieferorthopödischen Verankerung mit Gaumenimplantaten bei jugendlichen Patienten“ referierte Prof. Dr.
Dr. Heinrich Wehrbein, Mainz. Er berichtete über seine
jüngsten Erfahrungen zu diesem Spezialgebiet der Implantologie: Bei fünf Patienten waren im Gaumenbereich paramedian ein bzw. zwei Implantate eingebracht worden,
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
62
Bericht von der 15. Jahrestagung
wobei sich hinsichtlich Mobilität, Perkussionsschall und
Positionsänderungen im FSB weder während der unbelasteten Einheilungsphase noch unter Belastung auffallende
negative Befunde zeigten. Auch war keine klinisch relevante Wachstumshemmung nachweisbar.
Im Weiteren stellte PD Dr. Ralf-Joachim Kohal, Freiburg,
eine klinische Untersuchung zur „Geführten Knochenregeneration um dentale Implantate mit alloplastischen Materialen“ vor. Bei 12 zahnlosen Patienten wurden in den
Regionen 31 und 41 neben weiteren regulären Implantaten individuell hergestellte Testimplantate verankert sowie
zirkuläre, standardisierte Knochendefekte mit ca. 4 mm
Tiefe erzeugt, welche entweder mit autologem Knochen
oder BioGran aufgefüllt wurden. Die so behandelten Bereiche wurden mit einer resorbierbaren Membran (Osseoquest
Dr. Günther Dhom
der Fa. 3i) abgedeckt. Zwar trat keine Membranexposition,
jedoch konnte nach der sechs-monatigen Einheilungsphase weder für die Kombination autologer Knochen und
Membran noch für die Alternative alloplastisches Material
und Membran eine nennenswerte Knochenregeneration
nachgewiesen werden.
Der abschließende Vortrag des Freitags wurde von Prof.
Dr. Dr. Torsten Reichert, Mainz, bestritten. Er beschäftigte
sich mit der „Immunhistochemischen Analyse des Th1/Th2
Zytokinprofils im periimplantären entzündlichen Gewebe“.
Dazu wurden Gewebeproben von jeweils 10 Patienten mit
periimplantärer Entzündung und mit marginaler Parodontitis mit Hilfe von monoklonalen Antikörpern hinsichtlich
ihres spezifischen immunhistochemischen Profils untersucht. Auch das Niveau der T- und B-Lymphozyten sowie
der Makrophagen wurde erfasst. Die Anzahl dieser Zellen
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
war bei beiden Probenarten ebenso wie die Anzahl mononukleärer Zellen in typischer Art und Weise erhöht. Die
erhöhte Expression von Th1-Zytokine bei den periimplantären Gewebeproben wurde als Indiz für eine eher zellvermittelte Immunantwort gedeutet, während erhöhte Th2Werte bei Geweben mit marginaler Parodontitis als Indiz
für einen humoralen Steuerungsmechanismus der Entzündung angesehen wurden.
Parallel zu den wissenschaftlichen Vorträgen des Freitags wurden eher praxisorientierten Veranstaltungen geboten, die von renommierten niedergelassenen Kollegen und
von Hochschullehrern abgehalten wurden. Das Forum Praktiker für Praktiker am Freitagvormittag bestritten die Kollegen Dr. Dr. Bernd Kreusser und Dr. Dr. Wolfgang Jakobs,
Dr. Dr. Jens Meier sowie Dr. M. Stimmelmayr zu den Themenbereichen ästhetische Frontzahnimplantationen, Augmentationsverfahren im Oberkiefer und individuelle Heilungsdistanzhülsen. Im Anschluss daran moderierte Dr.
Günther Dhom einen Workshop zum Thema „Probleme
lösen, Katastrophen vermeiden“. Die von Prof. Dr. Dr. Friedrich Neukam, Prof. Dr. Ernst-Jürgen Richter, Dr. Karl Ludwig
Ackermann und Dr. Markus Schlee vorgestellten Problemfälle bzw. deren Lösungen wurden von den Anwesenden
angeregt diskutiert. Im Anschluss daran bot eine Fragestunde mit den Referenten die Möglichkeit, eigene Fälle
vorzustellen oder spezielle Fragen zu beantworten.
Am Freitagnachmittag fand das Implantatforum statt.
Zunächst referierte Dr. Claudio Cacaci, München, zum Thema „Augmentationstechniken im Frontzahnbereich – der
schmale Grad zwischen Erfolg und Misserfolg“. Er machte
zunächst klar, dass die Ästhetik bei Einzelzahnimplantionen mit knöchernen Defekten oft nicht vorhersehbar ist,
weil das Ausmaß der Hart- und Weichgewebsdefekte bzw.
deren Therapieverhalten schwer kalkulierbar ist. Im Weiteren stellte er eindrucksvolle Behandlungsfälle mit unterschiedlichen Defektarten vor. Zur Therapie kommen Bindegewebstransplantate zur Weichgewebsvermehrung mit
anschließender Ausformung durch Provisorien, Augmentationen mit Knochenersatzmaterial oder Knochenblöcken
zur Verbesserung der knöchernen Verhältnisse in Betracht.
Cacaci betonte die Wichtigkeit der vertikalen Knochendimension sowie der oro-vestibulären Ausrichtung der
Implantate. Er plädierte für den strikten Erhalt oder die
Schaffung einer mindestens 3mm dicken vestibulären Knochenwand als Schutz vor Rezessionen. Im Weiteren sind
seiner Ansicht nach Implantate mit 4 – 5 mm Durchmesser
(also ca. 1 mm weniger als der korrespondierende zervikale
Zahndurchmesser) sowie die gedeckte Einheilung mit zweizeitigem Vorgehen zu bevorzugen.
Im Weiteren zeigte Prof. Dr. Dr. Nils-Claudius Gellrich, Freiburg, ausführlich die „Indikationen, Möglichkeiten und Grenzen der präimplantologischen Kieferkammaugmentation“.
Sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer gibt es klinische
Grenzbedingungen für Implantationen, die augmentative
Techniken erfordern (OK: Höhe < 10 mm + Breite < 5 mm,
UK: Höhe < 7 mm + Breite 7 mm). Bis auf weiteres ist seiner
Ansicht nach autologer Knochen bei diesen Bedingungen der
Goldstandart. Dessen Vorteile liegen in der Immunverträglichkeit und dem Einheilungsverhalten, jedoch ist wegen der
Bericht von der 15. Jahrestagung
63
von Implantaten, und es stellt
sich die Frage, ob es möglich
und sinnvoll ist, die biologischen Oberflächeneigenschaften von Implantaten weiter zu
verbessern?
Basierend auf bemerkenswerten Studienergebnissen zur
neuen „cell-plus“ Oberfläche
von Densply-Implantaten, bejahte er die Frage, weil dadurch
eine weitere Steigerung der
Biokompatibilität und der
Fibrinadhäsion erreicht wird.
Schließlich resümierte er, dass
erfolgreiche
Innovationen
letztlich zum Standard eines
Therapieverfahrens
werden
Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake, Prof. Dr. Dr. Volker Strunz, Dr. Dr. Sebastian Schmidinger
können.
Ein aufmerksames Auditorium verfolgte die AusführunAtrophie des Transplantates der zu erreichende vertikale Knogen von PD Dr. Dr. Stefan Schultze-Mosgau, Erlangen, zum
chengewinn kaum kalkulierbar, und je nach Entnahmestelle
Thema „Teeth-in-an-hour“. Ausgangspunkt seiner Ausist eine hohe Morbidität einzukalkulieren. Eine Sonderstelführungen waren die bekannten implantatprothetischen
lung nimmt die Kallusformation mit und ohne DistraktionsVersorgungskonzepte: die Spätversorgung nach ca. sechs
osteogenese ein, wobei Prof. Gellrich für letztere eine
Monaten, die verzögerte Sofortversorgung, die provisorische
Schrittgeschwindigkeit von 1 mm/d empfiehlt.
Sofortversorgung – eventuell mit Interimsimplantaten –,
Auch für xenogene Materialien, mit osteokonduktiver
und – als neues Konzept – die direkte (provisorische)
Potenz (wie z. B. BioOss), sieht er bei speziellen Fällen
Versorgung post implantationem, auf die er detailliert
Einsatzmöglichkeiten, vor allem im OK. Seiner Meinung
einging. Was totale Unterkieferversorgungen angeht, wernach ist der vertikale Knochenzugewinn jedoch minimal.
den bis dato in der Regel individuell gefertigte, eventuell
Zur Frage „Ist jede Innovation sinnvoll?“ nahm PD Dr.
modifizierte herausnehmbare Suprakonstruktionen sofort
German Gómez-Román, Tübingen, Stellung. Natürlich lebt
eingegliedert („Ledermann-Konzept“). Seit einiger Zeit
die Zahnheilkunde wie auch jedwede andere Disziplin von
werden jedoch auch festsitzende konfektionierte KonstrukInnovationen, und natürlich ist jede Neuerung mit spezitionen (aus Halbzeugen – System Nobel Biocare Novum)
fischen Lebensphasen verbunden, was Gómez-Román durch
für bestimmte Fälle angewendet. Beide Konzepte haben
mehrere Beispiele unterstrich. Zeigt sich allerdings, dass
sich bei hohen Erfolgsraten gut bewährt.
Neuerungen trotz anfänglicher Euphorie nicht das VerDas von Schultze-Mosgau vorgestellte Konzept berücksprechen, was in sie gesetzt wurde, geraten sie unter
sichtigt individuelle anatomische Belange des Patienten in
Umständen in Vergessenheit. Oftmals ist eine BasisinnoForm einer speziell für diesen Patienten vorweg angefervation noch nicht ausgereift und wird erst durch weitere
tigten und sofort nach Implantation einzugliedernden
Verbesserungen vervollkommnet. Als Beispiel
dafür nannte er das Branemark-Implantatsystem, welches sich als erstes schraubenförmiges Implantat auszeichnete und welchem
später weitere Systeme, allerdings mit verbesserter Oberfläche, folgten. Gómez-Román
zitierte die Tübinger Regel: „Das Implantat
muss die Alveole vollständig verschließen“,
und machte klar, dass die Entwicklung des
wurzelförmigen Tübinger Implantates als
Folgeinnovation zur Lösung des Problems
Sofortimplantation beitragen habe. Er
erwähnte weiterhin die Entwicklung weg von
glatten Implantatoberflächen, die mit dem
Begriff Distanzosteogenese assoziiert sind,
hin zu rauen Oberflächen, die zu einer Kontaktosteogenese führen. Damit ergibt sich
eine deutlich verbesserte Primäreinheilung zzi Preisträger Dr. Dr. Bilal Al-Nawas (Mitte)
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
64
Bericht von der 15. Jahrestagung
Suprakonstruktion. Dieses Verfahren ist durch folgenden
chronologischen Ablauf gekennzeichnet: Mit dem WachsUp des vorgesehenen Zahnersatzes bzw. der entsprechenden Schablone wird ein erstes CT des Patienten angefertigt. Sodann wird die Schablone gesondert aufgenommen.
Mittels einer speziellen Software ist es dann möglich, eine
3D-Positionierung des Zahnersatzes in Relation zur Kieferknochenkontur des Patienten zu erstellen. Damit lassen
sich die günstigsten Implantatpositionen ermitteln und
eine individuelle Bohrschablone fertigen. Die exakte Positionierung der Implantate erlaubt eine präoperative Gerüstherstellung. Direkt nach operativer Verankerung der
Implantate wird zur Kontrolle der Verhältnisse eine Wachsanprobe mit Gerüst durchgeführt und sofort erfolgt die
labortechnische Umsetzung des Zahnersatzes in Kunststoff
sowie dessen Eingliederung, so dass der Patient am Tag der
OP mit festsitzendem Zahnersatz versorgt ist.
Mit der sofortigen Versorgung ergeben sich Vorteile hinsichtlich der kaufunktionellen Belastung und der Resorptionsprotektion, jedoch erwähnte der Referent kritisch,
dass Fehler bei der Kieferrelationsbestimmung sowie der
Gerüstpassung auftreten können und intraoperativ keine
verlässliche Kontrolle sowie keine zeitnahe Korrektur möglich sind.
Im Weiteren referierte Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner,
Mainz, über das Thema „Knochenreaktion am Implantat in
Abhängigkeit der Implantattypen und Insertion“. Einleitend wies er darauf hin, dass die typische Reaktion bei
nach Protokoll gesetzten Implantaten eine mehr oder
weniger ausgeprägte Knochenkraterbildung mit Kortikalisierung im Bereich der Implantatschulter sei. Er zeigte
anhand von Röntgenbildern weiter, dass es im Oberkiefer
bei augmentierten Kiefern zu einem typischen horizontalen Knochenabbau kommt. Dieser ist auf resorbtive Knochenregenerationsvorgänge und nicht auf entzündliche
Ursachen zurückzuführen. Wagner machte für die Ausprägung dieser Erscheinungen das Implantatdesign, den interimplantären Abstand und die biologische Breite verantwortlich. Eine Modifikation des Implantatdesigns, wie z.B.
eine strukturierte Schulter, führt zu Verbesserungen.
Zudem dürfen Implantate nicht zu tief und zu eng
(<3 mm) verankert werden. So belegten seine Röntgenbilder von zu eng gesetzten Implantaten einen starken Verlust von interimplantären Knochen, wogegen schräg verankerte Implantate keinen höheren Knochenabbau aufwiesen als regelrecht platzierte Implantate. Ferner hob Wagner die Mikrorillen im Schulterbereich von Astra-Implantaten hervor, die kaum Knochenkrater aufwiesen und teilweise sogar zu einer Knochenapposition führen sollen.
Seiner Ansicht nach fördern offensichtlich Makrorillen den
Knochenanbau. Schließlich diskutierte er das „plattformswitching“ bei mehrteiligen Implantaten (Implantatdurchmesser größer als Durchmesser des Prothetikpfostens auf
Höhe des Limbus alveolaris), wodurch es ebenfalls zur
Knochenanlagerung kommen soll.
Als erster Redner des Samstags sprach Dr. Paul Weigl,
Frankfurt, über das Thema „Alte und neue Maxime von Prothetik mit Implantaten: bestmögliche Simulation der
natürlichen Bezahnung“. Er hob zunächst hervor, dass sich
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aus Gründen des Überlastschutzes von Implantaten und
wegen deren Zugänglichkeit verblockte und verschraubte
Zahnersatzkonstruktionen als Standard etabliert hätten.
Dies ist seiner Meinung nach jedoch eine inzwischen tradierte Ansicht. Stattdessen favorisiert er heutzutage prothetische Prinzipien, die eine hohe „Simulationsgüte“
(Wiederherstellung) der natürlichen Gebissverhältnisse
erlaubt. Anzustreben sei es daher, im Idealfall ein Implantat pro zu ersetzenden Zahn vorzusehen und diese mit
unverblockten, zementierten Einzelkronen mit physiologisch geformten Kauflächen zu versehen. Herausnehmbarer Zahnersatz sollte am besten mit Konus-Teleskopen ver-
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
ankert sein – so Weigl –, was die schaukelfreie Lagerung
von Prothesen gestatte. Darüber hinaus sollte die Bewertung von asensiblen Zähnen überdacht werden, da sie
durchaus neben Implantaten erhalten und restauriert werden sollten. Durch den Verzicht von technisch komplizierten Suprakonstruktionen, die Nutzung von präfabrizierten
Komponenten und die Anwendung der CAD/CAM-Technik
können laut Weigl die Therapiekosten für die Umsetzung
einer hohen Simulationsqualität reduziert werden.
Mit dem Thema „Komplexe Sofortrestaurationen – Wege
zwischen Wunsch und Wirklichkeit“ beschäftigte sich Prof.
Dr. Manfred Wichmann, Erlangen, wobei er an Hand von
Fallbeispielen aus der Erlanger Klinik das Konzept erläuterte. Wichmann ging zunächst auf die Problematik der Früh-
Bericht von der 15. Jahrestagung
65
belastung von Implantaten ein. Er führte Publikationen an, die eine
erfolgreiche Sofortbelastung belegen und sogar einen erhöhten Knochenkontakt an sofort belasteten Implantaten nachwiesen. Bei seinem
Konzept zur komplexen Rehabilitation werden die Implantate direkt
nach der Extraktion inseriert und mit festsitzenden Suprastrukturen
belastet, die nach teilweise intraoperativer Abformung am Tage der
Implantatinsertion eingegliedert werden. Die Suprastrukturen werden
individuell angefertigt, unter Verwendung von Halbzeugen vorgefertigt
(„NOVUM“/ „ARK“) oder computerunterstützt hergestellt. Dabei werden
die Implantate grundsätzlich primär verblockt, um das Risiko von Mikrobewegungen weitestgehend zu minimieren. Wichmann betonte aber,
dass das prothetische Management bei der Sofortversorgung mit komplexen Restaurationen schwierig ist: logistische Probleme, Zeitknappheit,
das Fehlen einer schützender Restbezahnung und wichtiger Bezugspunkte sowie die hohe Belastung von oft nur wenigen Fixturen können zu
gravierenden Problemen führen. Auch sind der Erhalt bzw. die Regeneration von Hart- und Weichgeweben im sichtbaren Bereich nicht exakt kalkulierbar, was bei Patienten mit hohen ästhetischen Ansprüchen zumindest Nacharbeiten erfordert.
Prof. Dr. Ernst Jürgen Richter
Pressereferent der DGI
Teil 2 erscheint in zzi 02/2004.
Den Tagungsbericht können Sie auch im Internet unter www.zahnheilkunde.de abrufen.
Inserenten dieser zzi Ausgabe:
Altatec Medizinische Elemente und Co. KG
Astra Tech GmbH
Girrbach Dental GmbH
Heraeus Kulzer GmbH und Co. KG
Hu-Friedy Zweigniederlassung Deutschland
IGZ Implantologische Genossenschaft für Zahnärzte
Dr. Ihde Dental GmbH
Lifecore Biomedical GmbH
Nobel Biocare Deutschland GmbH
Oraltronics GmbH Dental Implant Technology GmbH
Pharmatechnik GmbH und Co. KG
steco-system-technik GmbH und Co. KG
Straumann GmbH
W & H Deutschland GmbH und Co. KG
Zimmer Dental GmbH
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2. Umschlagseite
Einhefter:
Bego Bremer Goldschlägerei
Bego Semados GmbH
Dentsply Friadent GmbH
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DGI-NACHRICHTEN
Herzlichen Glückwunsch!
Die Deutsche Gesellschaft für Implantologie (DGI) gratuliert den Kolleginnen und Kollegen, die die qualifizierende
und zertifizierende Postgraduierten-Fortbildung erfolgreich
beendet und die Abschlussprüfung bestanden haben. In
Göttingen erhielten am 27.11.2003 ihr Zertifikat:
Dr. Dr. Lutz Aderhold, D-65779 Kelkheim
Dr. Gisela Arlt, D-66839 Schmelz Limbach
Dr. Frank Bargon, D-87629 Füssen
Dr. Armin Bauer, D-94032 Passau
Dr. Michael Behrends, D-50127 Bergheim
Dr. Peter Bemelmanns, D-50126 Bergheim
Dr. Sven Benthaus, D-46045 Oberhausen
Dr. Göran Berggren, D-82431 Kochel am See
Dr. Swantja Bielski, D-10827 Berlin
Dr. George Bodeit, D-58509 Lüdenscheid
Ludwig Bogner, D-12159 Berlin
Dr. Dirk Bokermann, D-33613 Bielefeld
Dr. Dr. Peter Boska, I-22100 Como
Dr. Hans-Jürgen Breuer, D-40764 Langenfeld
Dr. Thomas Bruggey, D-86316 Friedberg
Dr. Martina Buchheister, D-58507 Lüdenscheid
Dr. Michael Buechler, D-24340 Eckernförde
Dr. Christian Buhtz, D-22339 Hamburg
Dr. Holger Cedl, D-92318 Neumarkt
PD. Dr. Michael Christgau, D-40545 Düsseldorf
Dr. Uwe Czembor, D-48599 Gronau-Epe
Christoph Czichowsky, D-85049 Ingolstadt
Dr. Peter Deike, D-38444 Wolfsburg
Christof Dott, D-52372 Kreuzau
Thomas Ebel, D-10629 Berlin
Dr. Esther Nicole Eichhorn, D-50667 Köln
Dr. Bettina Engelke, D-30655 Hannover
Dr. David Engels, D-46286 Dorsten
Dr. Swantje Engels, D-46286 Dorsten
Dr. Norbert Enkling, D-44787 Bochum
Dr. Armin Enssle, D-90409 Nürnberg
Dr. Johannes Esser, D-79780 Stühlingen
Dr. Nicole Ettl, D-82418 Murnau
Christian Flasch, D-66839 Hüttersdorf
Dr. Reiner Fleßner, D-26789 Leer
Jens-Peter Fräntzki, D-88662 Überlingen
Franz-Josef Frenz, D-23570 Travemünde
Jörg Freter, D-68161 Mannheim
Dr. Thomas Friedrich, D-06712 Zeitz
Dr. Wolfram Friedrich, D-07980 Neumühle
Dr. Fred Fucker, D-91710 Gunzenhausen
Dr. med. Matthias Gaitzsch, D-04155 Leipzig
Dr. Michael Garreis, D-85368 Moosburg
Dr. Stefan Gau, D-53879 Euskirchen
Dr. Karsten Georgi, D-19053 Schwerin
Dr. Arnt Gerstenberger, D-13353 Berlin
Dr. Thomas Gerstner, D-67354 Römerberg
Dr. Christian Gobrecht, D-33647 Bielefeld
Dr. Thorsten Greiner, D-54292 Trier
Dr. Niko Güttler, D-14197 Berlin
Dr. Matthias Haas, D-97070 Würzburg
Dr. Ralph Heckel, D-91341 Röttenbach
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Dr. Dhom und Priv.-Doz. Dr. Dr. Hendrik Terheyden mit drei glücklichen Kollegen, die die Curriculum-Prüfung bestanden haben.
Dr. Thomas Heil, D-52428 Jülich
Dr. Josef Heilmaier, D-84149 Velden
Dr. Birger Hell, D-20359 Hamburg
Matthias Henze, D-16767 Legebruch
Dr. Michael Henzler, D-66359 Bous
Dr. Hans Herrmann, D-83278 Traunstein
Torsten Herting, D-80339 München
Dr. Stefan Heußner, D-53111 Bonn
Dr. Gerd-Uwe Hillers, D-26122 Oldenburg
Dr. Heiko Hintz, D-48429 Rheine
Dr. Markus Hoberg, D-57439 Attendorn
Dr. Dirk Hoffmann, D-80335 München
Dr. Matthias Hollunder, D-82377 Penzberg
Dr. Alexander Hradetzky, D-92345 Dietfurt
Dr. Ingo Hümmer, D-90409 Nürnberg
Dr. Ernst Hundsdorfer, D-84048 Mainburg
Dr. Elmar Ibbels, D-63768 Hösbach
Udo Ingenhaag, D-56076 Koblenz
Lothar Jansen, D-52222 Stolberg
Dr. Holger Janßen, D-78315 Radolfzell
Dr. Antje Jung, D-80336 München
Mario B. Kallweit, D-08107 Kirchberg
Dr. Gerhard Kanne, D-27239 Twistringen
Dr. Sabine Kanngießer, D-82110 Germering
Dr. Manfred Kaufmann, D-22949 Ammersbek
Dr. Nadjib Kawkab, D-47051 Duisburg
Dr. Helge Keiling, D-13086 Berlin
Dr. Oliver Klenk, D-70173 Stuttgart
Dr. Michael Klewes, D-46509 Xanten
Burkhard Klossner, D-30853 Langenhagen
Dr. Lothar Kluba, D-40212 Düsseldorf
Dr. Frank Christian Koban, D-12489 Berlin
Dr. Simone Köhler, D-47799 Krefeld
Dr. Stephan Krebs, D-29439 Lüchow
Dr. Michael Kremer, D-41515 Grevenbroich
Dr. Michael Krennrich, D-86911 Diessen
Sven Kurth, D-13595 Berlin
Björn Lang, D-79639 Grenzach
Dr. Christian Langhammer, D-88662 Überlingen
Dr. Lars Lansnicker, D-45468 Mülheim
Dr. Heinz Lehmkuhl, D-59494 Soest
Dr. Peer Levering, D-23611 Bad Schwartau
DGI-NACHRICHTEN
Dr. Martin Lindner, D-90489 Nürnberg
Dr. Peter Lodigkeit, D-22397 Hamburg
Dr. Thomas Löbkens, D-22085 Hamburg
Dr. Michael Loeck, D-14199 Berlin
Dr. Stephan Luck, D-21039 Hamburg
Wolfgang Lüder, D-65366 Geisenheim
Dr. Dieter Lutz, D-95326 Kulmbach
Dr. Roland Manz, D-10785 Berlin
Dr. Olaf Marten, D-25980 Westerland/Sylt
Dr. Dieter Metzner, D-97082 Würzburg
Tobias Meyer-Langenfeld, D-45149 Essen
Dr. Markus Milz, D-50668 Köln
Dr. Ralph Mischke, D-19053 Schwerin
Dr. Paul Möllers, D-48282 Emsdetten
Andreas Morakis, D-55118 Mainz
Dr. Mark Morein, D-10789 Berlin
Dr. Rainer-Otto Morlok, D-71404 Korb
Dr. Martin Müllauer, D-88690 Unteruhldingen
Andreas Nabizad, D-29221 Celle
Jürgen Naujoks, D-50129 Bergheim
Dr. Elisabeth Niggl, D-86989 Steingaden
Dr. Andreas Passinger, D-63477 Maintal
Alexander Pawlik, D-33659 Bielefeld
Dr. M. R. Peix, D-30419 Hannover
Carl Peters, D-23568 Lübeck
Dr. Andreas Pflumm, D-86447 Aindling
Dr. Knut Rahmel, D-29227 Celle
Dr. Anca Ralsen, D-59494 Soest
Cordula Rauschenbach, D-30175 Hannover
Dr. Steffen Rauschenbach, D-30175 Hannover
Dr. Roland Reif, D-84130 Dingofing
Dr. Ulrich Riekeberg, D-47445 Moers
Dr. Sven Carsten Riel, D-47638 Straelen
Hanns-Dieter Ruoff, D-72070 Tübingen
Dr. Guido Scheid, D-71691 Freiberg
Dr. Thorsten Schimmel, D-24837 Schleswig
Dr. Alexander Schinzel, D-92421 Schwandorf
Dr. Gregor Schlegel, D-50667 Köln
Sven Schnabel, D-51503 Rösrath-Forsbach
Frank Schneehage, D-22177 Hamburg
Dr. Jürgen Johannes Schön, D-86899 Landsberg am Lech
Dr. Andreas Schröder, D-13507 Berlin
Michael Schroeder, D-30159 Hannover
Dr. Ralph Schroedter, D-80336 München
Michael Schütz, D-48448 Lemförde
Dr. Oliver Schultz-Langerhans, D-80336 München
Dr. Ellen Schulze, D-06420 Könnern
Dr. Klaus Schunck, D-52070 Aachen
Dr. Marcel Schwanenberg, D-20259 Hamburg
Dr. Karl-Heinz Schwarz, D-59439 Holzwickede
Herbert Gordon Smith, D-14055 Berlin
Michael Söhngen, D-83301 Traunreut
Dr. Christof Spaniol, D-66265 Heusweiler
Dr. Burkhard Specht, D-33739 Bielefeld
Dr. Rainer Sperling, CH-8238 Büsingen
Susan Sperling, D-8107 Kirchberg
Dr. Hartmut Sprakel, D-48653 Coesfeld
Uta Steubesand, D-50354 Hürth
Kirsten Stolz, D-53340 Meckenheim
Dr. Steffen Streib, D-74182 Obersulm
Dr. Axel Strohecker, D-63071 Offenbach
Dr. Ingo Strübbe, D-31867 Lauenau
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Dr. Edda Strüngmann, D-27283 Verden
Dr. Bodo Stuhlmann, D-85354 Freising
Dr. Friedrich Szkudlarek, D-71332 Waiblingen
Dr. Christoph Tewes, D-32469 Petershagen
Dr. Ahmad Ali Teymourtash, D-50667 Köln
Dr. Annette Thieme, D-33098 Paderborn
Dr. Kai Trenktrog, D-24837 Schleswig
Christos Tsalikis, D-51702 Bergnerstadt
Dr. Jochen Tunkel, D-48147 Münster
Dr. Tim Übermuth, D-29221 Celle
Dr. Hans-Christoph Uetzmann, D-22393 Hamburg
Dr. Malte Uhrigshardt, D-22523 Hamburg
Ovidiu-Vasile Vasut, D-50997 Köln
Dr. Peter Vierling, D-85049 Ingolstadt
Dr. Steffen Völker, D-55624 Rhaunen
Dr. Frank Vogel, D-83022 Rosenheim
Dr. Andreas Vogt, D-53639 Königswinter
Dr. Heidrun Voigt, D-83707 Bad Wiessee
Dr. Jürgen Volmar, D-34314 Espenau
Dr. Georg Weigel, D-55452 Windesheim
Alois Weindler, D-93093 Donaustauf
Dr. Peter Wellenberg, D-44289 Dortmund
Dr. Holger Wenz, D-83661 Lenggries
Dr. Volker Werner, D-72072 Tübingen
Dr. Christian de Werth, D-46047 Oberhausen
Dr. Andreas Wezel, D-84508 Burgkirchen
Dr. Roman Wisniewski, D-65366 Geisenheim
Dr. Dietmar Wucherpfennig, D-37136 Seulingen
Dr. Andreas Zander, D-22587 Hamburg
Dr. Werner Ziegler, D-13349 Berlin
Dr. Alexander Zill, D-85540 Haar
Dr. Heinz-Joachim Zipser, D-44869 Bochum
Dr. Dirk Zumbansen, D-83684 Tegernsee
Feierlicher Festabend zur bestandenen Curriculum-Prüfung
Prüfungstermine für das Curriculum
Die nächsten Prüfungen in diesem Jahr finden an
folgenden Terminen statt:
07.05.2004 im Rahmen der Jahrestagung des Landesverbandes Bayern in Augsburg
20.05.2004 im Rahmen der Jahrestagung der AG
Kieferchirurgie / Gemeinschaftstagung
mit der DGI in Bad Homburg
01.12.2004 im Rahmen der Jahrestagung der DGI
in Bern
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68
DGI-NACHRICHTEN
Neuer Internetauftritt der DGI kommt gut an!
Seit November präsentiert sich die DGI im Internet in
neuem Outfit. Um zu sehen, wie die neuen Seiten bei
den Mitgliedern und Patienten angekommen sind haben
wir uns einmal die Statistik näher angesehen. Erfreulich
ist die konstant hohe Zugriffsrate auf die Seiten der DGI
von ca. 500 bis 1.000 Seitenaufrufen pro Tag, zu Zeiten
der Jahrestagung lagen die Aufrufe auch schon über
1.200. Da der durchschnittliche Benutzer ca. zehn Seiten
pro Sitzung auf www.dgi-ev.de verweilt, können wir von
ungefähr 50-100 Besuchern pro Tag ausgehen.
Aufschlussreich ist ein Blick auf die detaillierte Auflistung der Zugriffe vom 3. Februar diesen Jahres. In Abb.
3 ist nur ein Ausschnitt der über 100 Seiten umfassenden Webseiten dargestellt. Die höchste Klickrate weist
naturgemäß die Eingangsseite Home>Überblick auf, als
zweitstärkste Seite präsentiert sich regelmäßig die Mitgliedersuche, sie stellt mit einem Anteil von 7 bis 10 %
den Spitzenreiter dar. Dies ist sehr erfreulich, da wir
davon ausgehen können, dass nach der Neugierdephase
der eigenen Mitglieder nunmehr auch viele Patienten
von der Suche nach DGI-Mitgliedern Gebrauch machen.
Ein weiteres Indiz für die Attraktivität der DGI Seiten für
Patienten sind die zahlreichen Patientenanfragen, diese
Einladung zur Mitgliederversammlung
am Freitag, 21. Mai 2004 um 17.30 Uhr
im Theater Bad Homburg
Auf der Gemeinschaftstagung der DGI und AG Kieferchirurgie findet eine Mitgliederversammlung statt, auf
der unter anderem auch der Vorstand gewählt wird.
Eigentlich findet die Wahl immer auf der Jahrestagung
am ersten Advent statt, da aber diese Tagung in Bern
zusammen mit den Österreichern und den Schweizern
zusammen abgehalten wird, hat der Vorstand entschieden, die Mitgliederversammlung im Rahmen einer
Tagung in Deutschland abzuhalten, damit möglichst viele Mitgliedern teilnehmen können und es keine juristischen Probleme wegen der auswärtigen Veranstaltung
gibt. Neben den Vorstandswahlen gibt es einige kleine
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werden von erfahrenen Mitgliedern persönlich beantwortet und soweit von allgemeinem Interesse unter Patienten>“Fragen und Antworten“ veröffentlicht. ...
Satzungsänderungen (z.B. siehe Landesverbände), alle
Mitglieder werden rechtzeitig über die Inhalte informiert. Nach dieser Mitgliederversammlung aber geht es
eigentlich erst los:
Einladung zum großen Festabend anlässlich
des 10 jährigen Bestehens der DGI.
Am Freitag, den 21.5.04 ab 19.30 Uhr wird es (voraussichtlich im Maritim Kurhaus Hotel Bad Homburg) eine
große Party mit Freibier und Lustbarkeiten geben aus lauter Freude darüber, dass die DGI 10 Jahre alt geworden
ist. Zeit also für einen kurzen Rückblick und Ausblick,
vor allem aber Zeit zum Feiern im Hier und Jetzt, alte
DGI-Nachrichten
69
DGI-Kongress 2003: Die Zeichen stehen auf Wachstum
„Die Implantologie ist der größte Wachstumsbereich in der Zahnheilkunde“, betonten Experten auf der Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie in Göttingen. Dies belegt auch
die Bilanz der 15. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Implantologie – die bislang erfolgreichste Versammlung in der
Geschichte der DGI.
Mehr als 1300 Teilnehmer lockte die 15. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie nach Göttingen. „Dies war die
bislang größte Versammlung unserer Gesellschaft“, freut sich Tagungspräsident Professor Henning Schliephake von der Klinik für MKG-Chirurgie der Universität Göttingen, der das Motto der Tagung „Visionen
und Traditionen“ vorgegeben hatte.
In über 50 Vorträgen und zahlreichen Foren loteten die Referenten
die Grenzen der modernen Implantologie aus und informierten über
die Trends der Zukunft.
Neue Absolventen des Curriculums Implantologie. Insgesamt 190
Absolventen des Curriculums Implantologie, welches die DGI gemeinsam mit der Akademie für Praxis und Wissenschaft (APW) und der
Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
(DGZMK) anbietet, erhielten im Rahmen der Göttinger Tagung nach
einer Prüfung das Zertifikat. Damit haben mehr als 800 Zahnärztinnen
und Zahnärzte bislang das Curriculum erfolgreich mit einem Zertifikat
abgeschlossen. Etwa 1400 Zahnärzte haben das Curriculum bislang
durchlaufen.
DGI-Verdienstmedaille für Dr. Hans-Jürgen Hartmann. Für seine
besonderen Verdienste in der Implantologie und sein Engagement für
die Entwicklung des Fachgebietes wurde Dr. Hans-Jürgen Hartmann,
Tutzing, ausgezeichnet. DGI-Präsident Dr. Dr. Roland Streckbein überreichte Dr. Hartmann im Rahmen der Eröffnungsveranstaltung die
neue Verdienstmedaille der DGI, die erstmals verliehen wurde.
Jahresbestpreise der Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie.
Ebenfalls bei der Eröffnungsveranstaltung wurden die Jahresbestpreise
der „Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie“ (ZZI) verliehen. Die
Jury zeichnete zwei Arbeiten aus. Als experimentelle Arbeit wurde die
Publikation „Resonanzfrequenzanalyse zur noninvasiven Analyse der
Primärstabilität enossaler Implantate in vivo“ ausgezeichnet. Die
Autoren sind Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Dr. Ralph Brahm und PD Dr. Dr.
Knut A. Grötz von der Klinik für MKG-Chirurgie der Universität Mainz.
Als klinische Arbeit wurde eine Veröffentlichung des Teams um DGIPräsident Dr. Dr. Roland Streckbein, Limburg, ausgezeichnet zum Thema „Die implantologische Versorgungsmöglichkeit bei reduziertem
oro-vestibulären Knochenangebot mit Compress-Minimaldurchmesserimplantaten – Ergebnisse einer prospektiv angelegten klinischen
Beobachtungsstudie seit 1994.“
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70
Berichte aus den Landesverbänden
Neues aus den Landesverbänden
Gleich am Anfang eine frohe Botschaft: Jedes DGI-Mitglied ist ab Januar 2004 automatisch Mitglied im Landesverband des jeweiligen Bundeslandes. Das heißt konkret,
dass keine zusätzlichen Mitgliedergebühren mehr erhoben
werden. Alle bisherigen Mitglieder von Landesverbänden
sparen damit Geld!!! Hintergrund dafür ist, dass wir, die
DGI, durch sehr sparsame Haushaltsführung (ein Hoch auf
den Kollegen Ackermann) und durch immer weiteren
Zuwachs an Mitgliedern ausreichend Mittel aus den Mitgliedsbeiträgen zur Verfügung haben, um die Fortbildungsaktivitäten in den Landesverbänden unterstützen zu können.
Das bedeutet, dass jeder Landesverband sich noch
mehr als bisher der Fortbildung widmen kann. Dabei gibt
es unterschiedliche Ausformungen. Baden-Württemberg,
Bayern, Berlin/Brandenburg, Hamburg/SchleswigHolstein, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Mecklenburg-Vorpommern und Rheinland-Pfalz veranstalten eine
Jahrestagung. Berlin und der NDI und Mecklemburg/Vorpommern bieten vier Sonderveranstaltungen an. In Bayern als Flächenstaat haben sich in den einzelnen Städten
und Landkreisen Arbeitskreise mit einer erstaunlichen
Präsenz und Eigendynamik entwickelt. Die Aktivitäten
kann man im zzi Terminkalender und auf der www.dgiev.de Heimseite unter der Rubrik Landesverbände einsehen.
Die Landesverbände werden mit einem Festbetrag pro
Mitglied unterstützt, darüber hinaus werden einzelne
Aktivitäten nach Rücksprache mit dem jeweiligen Landesverbandsvorstand mit den notwendigen Mittel ausgestattet. Da ist auch auf Landesverbandsebene viel ehrenamtliches Engagement gefragt, bis jetzt hat das hervorragend geklappt. In Bayern z.B. wurde im vergangenen
Jahr die Einrichtung von Arbeitskreisen forciert, da auf
Grund der großen Fläche und der großen Mitgliederzahl
die jährliche Tagung für den kollegialen Austausch zu
wenig Raum bietet. In den Arbeitskreisen wird im kleinen Rahmen der unterschiedliche Wissensstand angeglichen und Probleme patientenbezogen aufgearbeitet.
Häufig finden sich in den Arbeitskreisen die Kollegen
aus dem Curriculum und Continuum wieder. Mehr Leistung für weniger Geld! Wenn das nicht den Zulauf zur
DGI verstärkt.
Mitgliederzahlen DGI-Landesverbände
(Stand 12.01.2004)
LV
LV
LV
LV
LV
LV
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln
© Deutscher
| zzi | Z Zahnärztl
Ärzte-Verlag
ImplKöln
| 2004;20(1)
| zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin/Brandenburg
Hamburg/Schleswig-Holstein
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
609
765
188
242
349
812
72
Impressum
JDI Journal of Dental Implantology
Die „Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie“ erscheint vierteljährlich im Deutschen Ärzte-Verlag Köln
Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. und Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. (Centralverein, gegr. 1859)
Schriftleitung wissenschaftlicher Teil:
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Wilfried Wagner
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinik und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
Augustusplatz 2; D-55131 Mainz
Tel.: +49 / (0) 61 31 / 17-73 34
[email protected]
Nachrichten aus der DGI und praktischer Teil:
Dr. med. dent. Sebastian Schmidinger
Hauptstraße 26
D-82229 Seefeld
Tel.: +49 / (0) 81 52 / 99 09-18
[email protected]
Redaktionelle Koordination
Dr. med. Nadja Mey
Tel.: 0 22 34 / 70 11-241; Fax: 0 22 34 / 70 11-515
E-Mail: [email protected]
Irmingard Dey
Tel.: 0 22 34 / 70 11-242; Fax: 0 22 34 / 70 11-515
E-Mail: [email protected]
Beirat
Prof. Dr. J. Becker
Poliklinik für zahnärztliche Chirurgie und Aufnahme,
Westdeutsche Kieferklinik
Moorenstraße 5, D-40225 Düsseldorf, Tel.: 02 11/81-1 81 49
Prof. Dr. N. Behneke
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Augustusplatz 2, D-55131 Mainz, Tel. 0 61 31/17-30 20
Prof. Dr. Dr. K. Donath
Wiehenstraße 73, D-32289 Rödinghausen
Dr. H. Duelund
Bahnhofstraße 16 b, D-94032 Passau, Tel.: 08 51/5 65 65
Prof. Dr. U. M. Gross
Univ.-Klinikum B. Franklin
Institut für Pathologie
Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin
Dr. Dr. Dieter Haessler,
Sant-Ambrogio-Ring 39, D–55276 Oppenheim, Tel.: 0 61 33/46 41
Prof. Dr. B. d’Hoedt
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Augustusplatz 2, D-55131 Mainz, Tel.: 0 61 31/17-73 32
Prof. Dr. Th. Kerschbaum
Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Universität zu Köln
Kerpener Straße 32, D-50931 Köln, Tel.: 02 21/4 78 47 15
Prof. Dr. G.-H. Nentwig
Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie im Zentrum der
Zahn-Mund-Kieferheilkunde
Theodor-Stern-Kai 7, D-60596 Frankfurt, Tel.: 0 69/63 01/56 32
Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam
Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Glückstraße 11, D-91054 Erlangen, Tel.: 0 91 31/85-36 01
Prof. Dr. E.-J. Richter
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Pleicherwall 2, D-97070 Würzburg, Tel.: 09 31/2 0-73 02
Dr. Markus J. Schlee,
Bayreuther Str. 39, D-91301 Forchheim, Tel.: 0 91 91/8 91 11
Prof. Dr. W. Schulte
Heuberger-Tor-Weg 25, D-72076 Tübingen, Tel.: 0 70 71/6 14 26,
vorm. Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Parodontologie der
Universität Tübingen
Prof. Dr. Dr. P. Tetsch
Annette-Allee 28, D-48149 Münster, Tel.: 02 51/8 85 15
Prof. Dr. G. Watzek
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Abteilung für orale Chirurgie
Währingerstraße 25 a, A-1090 Wien, Tel.: 00 43/1/42 77/6 70 11
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Aufgabengebiet
Aufgabe der Zeitschrift ist es, die Entwicklung der zahnärztlichen
Implantologie kontinuierlich darzustellen und zugleich die
Zusammenarbeit mit allen Disziplinen der Zahnheilkunde – insbesondere der Chirurgie, Prothetik und Pathologie – zu fördern. Die
Zeitschrift nimmt nur unveröffentlichte Originalarbeiten, Übersichten und Diskussionsbeiträge aus dem gesamten Gebiet dieser Disziplin auf. Für die Abfassung von Manuskripten gelten Richtlinien,
die im Heft 1 dieses Bandes veröffentlicht werden; sie können bei
der Schriftleitung angefordert werden.
Verlag
Deutscher Ärzte-Verlag GmbH
Dieselstraße 2, D-50859 Köln
Postfach 40 02 54, D-50832 Köln
Zurzeit gilt Anzeigenpreisliste Nr.3, gültig ab 01. 01. 2004
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Leiter Geschäftsbereich Zahnmedizin
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Verantwortlich für den Anzeigenteil
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Herstellung
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Datenübermittlung Anzeigen
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