Mangel an evidenzbasierten Interventionen

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
inder, die Gleichaltrige mobben, bis diese nicht mehr in
die Schule gehen oder sich das Leben nehmen, Jugendliche, die Passanten in S-Bahnen oder an Bushaltestellen zusammenschlagen, und
Halbwüchsige, die sich weder von
Eltern noch von der Justiz bändigen
lassen – derartige Bilder und Meldungen über junge, hochaggressive
Menschen in den Medien sind fast
schon alltäglich geworden. Zugleich
schrecken sie immer wieder von
Neuem auf und verunsichern viele
Erwachsene im Umgang mit jungen
Leuten. Besonders alarmierend
scheint die Tatsache, dass Gewalttaten von Jugendlichen immer brutaler
werden und dass körperliche Übergriffe zunehmend auch von Mädchen und jungen Frauen ausgehen.
Dass externalisierende Verhaltensauffälligkeiten wie Aggressivität, Gewalt und Delinquenz im Kin-
des- und Jugendalter in den vergangenen Jahrzehnten insgesamt zugenommen haben, lässt sich jedoch
nicht ohne Weiteres behaupten,
weil dazu unterschiedliche Auffassungen und Indikatoren existieren.
Es gibt beispielsweise Studien, die
von einer relativen Konstanz, ja sogar von einem leichten Rückgang
der Jugendgewalt ausgehen, während andere von einer Zunahme
psychischer Störungen im Kindesund Jugendalter, zu denen auch die
externalisierenden zählen, berichten. Erschwert wird die Schätzung
der Verbreitung von behandlungsbedürftiger Aggressivität im Kindes- und Jugendalter auch durch
unterschiedliche Definitionen und
Begrifflichkeiten. Im deutschsprachigen Raum sind beispielsweise
Begriffe wie oppositionelles Trotzverhalten, Störung des Sozialverhaltens sowie aggressives, opposi-
tionelles und dissoziales Verhalten
und andere gebräuchlich (siehe
Kasten unten). Sie überschneiden
sich inhaltlich teilweise und werden
in unterschiedlichen Kontexten verwendet.
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Den Begriffen ist gemeinsam, dass
sie sich auf pathologisches Verhalten
beziehen und daher abzugrenzen
sind von Phasen erhöhter Aggressivität, die als normaler Bestandteil
der kindlichen Entwicklung gelten.
Zum Beispiel sind Trotzanfälle im
Kleinkind- und Kindergartenalter
nichts Ungewöhnliches, ebenso wie
körperliche Übergriffe (zum Beispiel Bisse, Schläge) oder verbale
Aggression (zum Beispiel jemanden
beschimpfen, beleidigen). Solche
Ausprägungen aggressiven Verhaltens lassen jedoch mit der Zunahme
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

der sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten in der Regel nach, und die
Kinder lernen, ihre Wünsche und
Gefühle adäquater auszudrücken.
Auch später kommt es gelegentlich
vor, dass sich Kinder und Jugendliche aggressiv verhalten, Anweisungen nicht befolgen und Regeln nicht
einhalten. Aber auch das ist unverdächtig, denn es dient beispielsweise
der Erkundung des eigenen Einflusses, der Abgrenzung und der Identitätsentwicklung. Bedenklich wird es
erst, wenn sich aggressives Verhalten negativ in familiären, sozialen,
schulischen und beruflichen Bereichen auswirkt. Interventionen werden vor allem dann nötig, wenn es
sich über mehrere Monate regelmäßig, häufig und stark ausgeprägt
zeigt, wenn es nicht nur gegenüber
einer Person und zudem in mehreren
Lebensbereichen zu beobachten ist.
„Aggressives Verhalten tritt selten
isoliert auf, sondern geht mit vielen
anderen Problemen einher, unter anderem mit hyperkinetischem Verhalten“, berichten deutsche Psychologen um Prof. Dr. Franz Petermann
von der Universität Bremen. Die betroffenen Kinder sind unruhig, impulsiv und können sich schlecht beherrschen und konzentrieren. Auch Entwicklungsrückstände sind nicht selten
eine Begleiterscheinung aggressiven
Verhaltens; sie fördern oppositionelles Trotzverhalten und tragen dazu
bei, dass die Kinder viele Konflikte
und problematische Beziehungen haben, dass sie den Unterricht erheblich stören, schlechte Leistungen er-
bringen und von Lehrern, Klassenkameraden und Gleichaltrigen abgelehnt werden. Auch wenn es kaum
auffällt, leiden manche aggressiven
Kinder unter der Ablehnung, ebenso
unter Selbstwertproblemen, Ängsten
und Depressivität, aber da ihr Umgang damit und ihre Lösungsversuche höchst dysfunktional sind, gelingt es ihnen selten aus eigener
Kraft, die Zusammenhänge zu erkennen und sich aus dem Kreislauf
aus Aggression und negativen Reaktionen zu befreien.
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 
Die Ursachen für aggressives Verhalten im Kindes- und Jugendalter
sind sehr vielfältig, eng miteinander
verbunden und werden unterschiedlich gewichtet. „Erziehungsverhalten, Umweltfaktoren und bestimmte
Eigenschaften des Kindes gelten als
Hauptursachen für aggressives Verhalten im Kindes- und Jugendalter“,
meint zum Beispiel die Psychologin
Kelli Foulkrod, die am Brackenridge
Hospital in Austin (USA) tätig ist.
Elterliches Erziehungsverhalten, das mit aggressivem und oppositionellem Verhalten bei Kindern
und Jugendlichen einhergeht, ist
gekennzeichnet durch fehlende
oder zu wenige positive Faktoren
(zum Beispiel Wärme, Sensibilität,
Einfühlung, Akzeptanz, Bindungssicherheit, Unterstützung prosozialen Verhaltens, strukturierte Umgebung) und durch viele negative
Faktoren (zum Beispiel wider-
   
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
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   
sprüchliches und inkonsistentes
Verhalten, fehlende Routine und
Sicherheit, Zurückweisung und Bestrafung, Härte und körperliche Gewalt, negative Rückmeldungen und
Anschuldigungen, schlechtes Vorbild, ungünstige Interaktionsmuster, familiäre Zerrüttung und häusliche Gewalt).
Als Umweltfaktoren, die einen
negativen, aggressivitätsfördernden
Einfluss auf Kinder und Jugendliche
ausüben können, gehören unter anderem Gewaltdarstellungen in den
Medien (zum Beispiel Videospiele,
Fernsehen, Spielfilme), Gewalt- und
Missbrauchserfahrungen, gewaltbereite Gleichaltrige und ein ungünstiges Umfeld (zum Beispiel kriminelle
Nachbarschaft, unsichere Wohngegend). Ihr Einfluss vergrößert sich,
wenn Eltern nicht genug auf ihre Kinder aufpassen und den unerwünschten Umgang nicht verhindern oder
einschränken.
Zu den Eigenschaften, die Kinder und Jugendliche zu aggressivem
Verhalten prädisponieren, zählt ein
schwieriges Temperament, für das
ein hoher Aktivitätsgrad, starke Beeinflussbarkeit durch Umweltreize,
geringe Anpassungsfähigkeit und
ein Vorherrschen negativer Stimmungen charakteristisch sind. Daneben sollen auch eine geringe autonome Erregung und ein niedriger Ruhepuls im Zusammenhang mit überhöhter Aggressivität stehen. Des
Weiteren haben aggressive Kinder
und Jugendliche Probleme mit der
Einordnung und Verarbeitung sozialer Informationen. Sie haben grundsätzlich Schwierigkeiten damit, soziale Signale richtig zu deuten und
sind besonders sensitiv für feindselige Signale. Aus diesem Grund empfinden sie selbst neutrale Reize als
Bedrohung und Angriff und neigen
zum Überreagieren. Außerdem mangelt es ihnen oft an sozialen Fertigkeiten, so dass es ihnen schwerfällt,
sich ohne Aggression gegenüber anderen zu behaupten oder kompromissbereit und kooperativ zu sein.
Weitere Defizite liegen in einem unzureichenden Einfühlungsvermögen
und in einer geringen Frustrationstoleranz, die dazu führt, dass sie Misserfolge nicht verkraften können.
Hinzu kommt eine mangelnde Fä         

higkeit zur Selbstkontrolle, so dass bei 80 Prozent aller Betroffenen die
(vier bis zwölf Jahre) und im Jugendalter (zwölf bis 18 Jahre).
sie nicht in der Lage sind, aggressive Verhaltensauffälligkeiten
weitgeImpulse zu steuern oder frühzeitig hend zurück, die restlichen 20 ProDie Interventionen haben allgeumzulenken. Als weitere Faktoren zent zeigen hingegen ein besonders
mein zum Ziel, aggressives Verhalten
sind neben vielen anderen das Ge- stabiles, schwer änderbares, aggresabzubauen, alternative Verhaltensschlecht und ein traditionelles Rol- siv-dissoziales Verhalten, das aufweisen einzuüben, soziale Kompelenverständnis sowie prä- und peri- grund wachsender körperlicher Kraft
tenzen zu stärken und eine problemanatale Schädigungen, neurologische und Waffeneinsatz zu schweren Vertische Entwicklung zu verhindern.
Funktionsstörungen und genetische letzungen und Delikten führen kann.
Bei Programmen für Kinder steht
Veranlagung zu nennen.
häufig ein Elterntraining im VorderTrotz oder gerade wegen der relaAggressives Verhalten gilt als tiv ungünstigen Prognose gibt es
grund, mit dem die elterlichen Fästabile Verhaltensstörung, die nur zahlreiche Bemühungen, aggressihigkeiten zur Anleitung der Kinder
schwer zu verändern ist. Das
und die Eltern-Kind-BeAuftreten vergleichsweise
ziehung verbessert werden
hoher Aggressivität bereits
      sollen. Dies geschieht unim Kindesalter wird als erter anderem durch gemein     
höhtes Risiko für eine weitesame Spielzeiten und den
    
re Zunahme im Verlauf des
Einsatz von Lob und andeLebens gewertet. Wie verren Verstärkern, durch kla
schiedene Langzeitstudien
re, direkte Anweisungen
   
und Regeln, Konsequenzen
belegen, geraten viele aggressiv-oppositionelle Kinund eine allgemeine Tader mit der Zeit in immer größere ves Verhalten im Kindes- und Jugesstrukturierung. Auch bei Jugendlichen ist die Mitwirkung der FamiSchwierigkeiten, und das Abgleiten gendalter zu verhindern oder zu rein die Kriminalität ist nicht unwahr- duzieren. Die große gesellschaftlilie wichtig, es wird aber auch das
scheinlich. Für eine problematische che und gesundheitspolitische Releweitere soziale Umfeld einbezogen.
Entwicklung lassen sich typische An- vanz der Problematik sowie die hohe
Mit den eingesetzten Strategien soll
die Verbesserung der elterlichen Erzeichen in verschiedenen Lebenspha- Aufmerksamkeit, die sie erfährt, hasen ausmachen. Beispielsweise sind ben dazu geführt, dass das Angebot
ziehungskompetenzen, des Familiaggressive Kinder im Säuglingsalter an Ratgebern, Präventions- und Inenklimas und der -kommunikation
oft Schreibabys und weisen Ein- und terventionsprogrammen fast unübererreicht werden; außerdem kommen
Durchschlaf- sowie Verdauungspro- sichtlich geworden ist; zurzeit sind
individuelle therapeutische Maßnahbleme auf. Im Kindergartenalter fal- schätzungsweise 800 Programme
men zum Einsatz.
len sie durch extreme Wutanfälle auf weltweit auf dem Markt. Das SpekZu evidenzbasierten Interventiound beachten vereinbarte Regeln trum reicht von multimodalen, lernnen im Kindesalter zählen zum
und Anweisungen nicht.
Beispiel:
psychologisch orientierten Einzelund Gruppentherapien über Eltern-,
The Incredible Years (IY):
Lehrer- und Schulprogramme, Är 
Das in den 80er Jahren in den USA
  
ger- und Emotionsmanagementtraientwickelte Programm basiert auf
Bei manchen Kindern vermindern nings sowie Biblio- und Spieltherader sozialen Lerntheorie. Es zielt auf
sich die aggressiven Verhaltenspro- pie bis hin zu Kombinationen mit JuKinder mit Verhaltensauffälligkeiten
bleme in dieser Altersphase, bei an- gendhilfemaßnahmen. Allerdings
und oppositionellen Störungen des
deren nehmen sie weiter zu, unter wurden Wirksamkeit und EffizienzSozialverhaltens und/oder ADHS ab
anderem durch die Einschulung und basierung bisher nur bei wenigen
und umfasst ein Eltern-, Lehrer- und
die damit verbundenen Belastungen. überprüft. Deutsche und britische
Kindertraining. Seine Wirksamkeit
Wenn aggressives Verhalten ver- Kinder, Jugendpsychiater und -psybeim Abbau aggressiven Verhaltens
stärkt wird, zeigt es sich in immer chotherapeuten um Dr. med. Chrisund allgemeiner Verhaltensprobleme
mehr Bereichen und gegenüber im- tian Bachmann von der Klinik für
und beim Aufbau von Sozialverhalmer mehr Personen, denn die Kinder Psychiatrie, Psychosomatik und Psyten und Problemlösekompetenz wurfühlen sich durch ihr Verhalten kurz- chotherapie des Kindes- und Jude mehrfach nachgewiesen. Es ist
fristig bestätigt und genießen es ohne gendalters an der Charité in Berlin
vorwiegend in englischsprachigen
Gewissensbisse, Macht über andere stellen in der Fachzeitschrift „KindLändern verbreitet. Von Vorteil ist,
auszuüben. Schulische Leistungs- heit und Entwicklung“ (4/2010)
dass Trainer nur kurz ausgebildet
probleme verstärken die Verhaltens- mehrere Interventionen vor, die nach
werden müssen und dass zur Durchproblematik. Eine weitere Verstär- aktuellem Erkenntnisstand und geführung keine therapeutisch qualifikung aggressiven und dissozialen mäß strenger Bewertungskriterien
zierten Fachkräfte erforderlich sind
Verhaltens wird im Jugendalter be- als langjährig erprobt, kontinuierlich
(www.incredibleyears.com).
obachtet (zum Beispiel Schule- weiterentwickelt und evidenzbasiert
Promoting Alternative THinkschwänzen, Lügen, Stehlen). Im jun- anzusehen sind. Sie unterscheiden
ing Strategies (PATHS): Das
gen Erwachsenenalter bilden sich dabei Interventionen im Kindesalter
schulbasierte, behaviorale Programm


         


soll Aggressionen und Verhaltensprobleme bei Kindern an Grundund Sonderschulen verringern sowie
emotionale und soziale Kompetenzen verbessern. Es wird von angeleiteten Lehrern oder Schulsozialarbeitern durchgeführt und enthält unter
anderem Einheiten zur Selbstbeherrschung, zu Gefühlen (Wahrnehmen
und Benennen bei sich selbst und
anderen) und zu Problemlösestrategien (Alternativen entwickeln, Verhandeln, Entscheidungen treffen).
Mit dem Programm konnten positive Effekte hinsichtlich Aggression,
Hyperaktivität, Frustrationstoleranz
und internalisierender Symptome
erzielt werden (www.prevention.
psu.edu/projects/PATHS.html).
Families and Schools Together (FAST): Auch dieses Programm
ist schulbasiert und will elterliche
Kompetenzen in der Erziehung verhaltensauffälliger Schüler stärken.
Betroffene Eltern kommen dazu acht
Wochen lang einmal wöchentlich in

bis sechs Familien im Sinne eines
Casemanagements von einem professionellen Team betreut. Die Therapieziele werden mit den Familien
erarbeitet und in Familie, Schule,
Nachbarschaft und Freundeskreis
umgesetzt. Das Programm führte zu
hohen Erfolgsquoten bei der Senkung von Delinquenz und erneutem
Arrest sowie der Vermeidung außerhäuslicher Unterbringung (www.
mstservices.com).
Multidimensional Treatment
Foster Care for Adolescents
(MTFC-A): Das Programm basiert
auf der sozialen Lerntheorie und ist
in vielen Bereichen vergleichbar mit
der MST. Allerdings verbleibt der
Jugendliche beim MTFC-A während
der Behandlung nicht in der Herkunftsfamilie, sondern lebt für einige
Monate in einer speziell geschulten
Pflegefamilie, wo klare Verhaltensregeln eingeübt und Konsequenzen
vermittelt werden. Gleichzeitig wird
in der Herkunftsfamilie eine famili-
tierung wirksam vermieden werden, nicht nur bei den betroffenen
Kindern, sondern auch bei deren
Geschwistern (www.fftinc.com).
Als Kritikpunkt ist zu nennen,
dass Antiaggressions-Programme zunehmend zu teilweise hohen Kosten
vermarktet werden und häufig mit
aufwendigen, teuren Schulungen
durch die Programmentwickler, Wiederholungs- und Auffrischungskursen, Supervisionen sowie Zahlungen
jährlicher Lizenzgebühren verbunden sind. Zudem gibt es kaum Erkenntnisse über die kultur- oder ethnienübergreifende Anwendbarkeit
und Generalisierbarkeit, und es mangelt in vielen Fällen an systematischen Untersuchungen der Evidenzbasierung und Langzeitwirkungen.
Für die Verbreitung evidenzbasierter Programme ist es unerlässlich, dass sich öffentliche Institutionen und politische Entscheidungsträger dafür einsetzen. In einigen
europäischen Ländern ist dies bereits geschehen. Beispielsweise hat Norwegen die
MST landesweit etabliert
     
und Voraussetzungen ge    
schaffen, dass evidenzbasier    
te Präventions- und Interventionsprogramme beforscht
      
und verbreitet werden; ähnli     
che Einrichtungen gibt es
auch in Schweden und Däneder Schule zusammen, tauschen sich entherapeutische Intervention durch- mark. Besonders hoch ist das staatliwährend der professionell geleiteten geführt. Zusätzlich erhalten die Ju- che Engagement in Großbritannien.
Treffen aus, werden in Erziehungs- gendlichen ein soziales Kompetenz- Dort wurden im Jahr 2007 circa 20
kompetenzen geschult und erhalten und Problemlösetraining, individu- Millionen Euro in eine MST-MultiHausaufgaben; anschließend finden elle Psychotherapie, psychiatrische centerstudie investiert, und die Nadie Treffen in Eigenregie statt. Zu Hilfen und schulische Unterstüt- tional Academy of Parenting Reden positiven Wirkungen dieser zung. Als positive Effekte sind eine search wurde mit einer StartfinanIntervention zählen die Abnahme ex- deutliche Verringerung der Hafttage zierung von 30 Millionen Euro austernalisierender Verhaltensauffällig- sowie Verbesserungen beim Schul- gestattet, um die kostenfreie, landeskeiten und die Verbesserung von So- besuch und von Schulleistungen zu weite Verbreitung und Evaluation
evidenzbasierter Interventionen für
zialkompetenzen und Schulleistun- nennen (www.mtfc.com).
Functional Family Therapy Kinder und Jugendliche in schwierigen (www.familiesandschools.org).
Von den evidenzbasierten Inter- (FFT): Bei diesem Programm füh- gen sozialen Lagen zu fördern.
Im deutschsprachigen Raum sind
ventionen im Jugendalter sind ren Familientherapeuten Interventionen zu Hause bei den Jugendli- hingegen bisher nur wenige der geexemplarisch zu nennen:
Multisystemic
Therapy chen und ihren Familien durch. Zu- nannten Interventionen zu finden.
(MST): Das Programm verfolgt ei- nächst steht der Aufbau einer guten Unter anderem wird im Kanton
nen sozioökologischen Ansatz und therapeutischen Beziehung im Vor- Thurgau (Schweiz) MST im Rahrichtet sich an Jugendliche (und de- dergrund, anschließend werden un- men des kinder- und jugendpsychren Familien) mit schweren Störun- günstige Kommunikationsmuster iatrischen Dienstes angeboten, und
gen des Sozialverhaltens, Delin- bearbeitet und Problemlöse- und an verschiedenen deutschen Schulen
quenz und einem hohen Risiko für Konfliktmanagementstrategien ein- ist FAST vertreten, allerdings steht
eine außerhäusliche Unterbringung. geübt. Durch das Programm konn- eine wissenschaftliche Evaluation
Im Rahmen der MST werden vier ten erneute Delinquenz oder Inhaf- noch aus. Darüber hinaus ist das
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„Training mit aggressiven Kindern“
(siehe Kasten) weit verbreitet. Ansonsten sind kaum entsprechende
nationale Einrichtungen oder Konzepte vorhanden, was eventuell auf
die dezentrale Struktur der Sozialund Jugendhilfesysteme und divergierende Vorstellungen von Evidenzbasierungen zurückzuführen ist.
„Evidenzbasierte Interventionen bei
Kindern und Jugendlichen mit aggressivem Verhalten weisen unter
klinischer und gesundheitsökonomischer Perspektive ein großes Potenzial auf, das zumindest in Deutschland noch nicht annähernd erschlossen ist“, so Bachmann und Kollegen.
Sie fordern eine Initiative, beispielsweise analog zum Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (www.fruehehil
fen.de), um die Evidenzbasierung
als zentrales Auswahlkriterium für
Interventionen einzuführen und eine
flächendeckende Etablierung von
Programmen zu gewährleisten.
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