Ästhetische Rehabilitation im Frontzahnbereich dank erfolgreichem

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Ästhetische Rehabilitation im Frontzahnbereich dank
erfolgreichem Kieferkammerhalt und 3D-Planung – ein
Fallbericht mit histologischer Analyse
Dr. Ronny Gläser, Senden
Einleitung
In der Zahnmedizin finden Implantate aufgrund funktioneller, ästhetischer und hygienischer
Kriterien immer häufiger Verwendung. Zum Einsetzen eines Implantats ist ein ausreichendes
Knochenangebot an der Implantatsstelle unverzichtbar, was einen zunehmend hohen Bedarf
an Methoden und Materialien zur Augmentation von Knochendefekten mit sich bringt.
Speziell betroffen sind Stellen, an denen infolge einer länger zurückliegenden Zahnextraktion
eine Atrophie des Kieferkamms vorliegt (1). Es existiert eine Vielzahl von Methoden, um
Knochenverlust zu kompensieren. Beispiele sind die Sinsubodenelevation,
Distraktionsosteogenese, Auflagerunsosteoplastiken und Guided Bone Regeneration (GBR),
welche je nach Ort und Art des Knochendefekts eingesetzt werden. Diese Methoden sind in
den meisten Fällen sehr zuverlässig, jedoch zeitintensiv und stellen oftmals einen
bedeutenden chirurgischen Eingriff dar. Es liegt daher auf der Hand, dass eine Prävention der
Kieferkammatrohpie mittels einfacher Methoden unmittelbar nach der Zahnextraktion oftmals
die bessere Option darstellt (4). Durch das Befüllen der angefrischten Extraktionsalveole mit
einem Knochenersatzmaterial zur so genannten Ridge- oder Socket Preservation wird eine
Atrophie häufig verhindert oder zumindest verringert (2, 3, 6). Zudem kann das Auffüllen der
Alveole Blutungen und das Risiko des Verlustes des Koagulums, welcher in 0.5-5% aller
Extraktionen auftritt, vermindern (4, 5). Kombiniert mit einer 3D-Planung mittels moderner
bildgebender Verfahren und Planungs-bzw. Bohrschablonen, welche auch in anspruchsvollen
Situationen einen vorhersehbaren Erfolg ermöglichen, wird das Setzen von Implantaten mit
einem minimalen chirurgischen Aufwand möglich. Im hier präsentierten Fall wird die
Technik der Ridge Preservation in einem Extremfall, das heißt in Extraktionsalveolen mit
grossen, apikalen zystischen Defekten, angewandt. Die Knochenneubildung in den mit einem
einfach anzuwendenden Knochenersatzmaterial behandelten Defekten wird mittels
histologischen Analysen verfolgt.
Fallbericht
Anamnese, Diagnose und Behandlungsplan
Ein zu Behandlungsbeginn 38-jähriger Patient stellte sich mit dem Wunsch nach Versorgung
der Regiones 22 und 23 bei uns in der Praxis vor. Der Nichtraucher zeigte anamnestisch einen
unauffälligen allgemeinmedizinischen Zustand. Die Mundhygiene erschien gut und die
Gingiva war straff und entzündungsfrei. Zudem lagen als Folge von Bruxismus ein
Abrasionsgebiss und ein Tiefbiss vor.
Aufgrund von Fistelungen und Avitalität war Zahn 22 etwa 2 Jahre zuvor wurzelbehandelt
worden. Außerdem wies er einen Lockerungsgrad von II auf. Zahn 23 war zu diesem
Zeitpunkt schon wurzelbehandelt, apikal unauffällig und klinisch symptomlos. Daraufhin war
dem Patienten eine dringliche Überkronung des koronal instabilen Zahnes angeraten worden.
Nun, etwa 2 Jahre später, zeigte sich klinisch erneut eine palatinale Fistelung an Zahn 22 und
ein Lockerungsgrad von II. Der koronale Anteil von Zahn 23 war bis ca. 3mm subgingival
frakturiert und zeigte ein offenes Wurzelkanallumen (Abb. 1).
Abb. 1: Ausgangssituation
Okklusale und laterale Ansicht
der Ausgangssituation. Sichtbar
sind die Abrasionserscheinungen
und der Tiefbiss.
Radiologisch waren apikale Läsionen von etwa 10 mm Durchmesser an 22 und 8mm
Durchmesser an 23 sichtbar, die ab dem mittleren Wurzeldrittel miteinander verschmolzen
(Abb. 3).
Daraufhin wurden beide Zähne als nicht erhaltungswürdig eingestuft und eine Entfernung der
Zähne, sowie des gesamten zystischen Gewebes wurde angeraten.
Der Wunsch des Patienten lag eindeutig in einer Rehabilitation mit festsitzendem Zahnersatz.
Aufgrund
der
weitgehenden
Unversehrtheit
der
Nachbarzähne
wurden
zwei
implantatgetragene Kronen zum Ersatz der Zähne 22 und 23 angestrebt.
Um einen Kollaps des Kieferknochens nach Zahnentfernung und Zystektomie weitgehend zu
unterbinden, sollte eine kieferkammstabilisierende Befüllung des Defektes von kritischer
Größe mit synthetischem Knochenaufbaumaterial erfolgen.
Behandlung
Zwei Wochen vor der Zahnentfernung wurden Abformungen zur Herstellung einer
Interimsprothese angefertigt. Der Zahn 22 und der Wurzelrest des Zahnes 23 wurden unter
Erhalt der bukkalen Knochenlamelle schonend mit Periotom und Elevatoren entfernt. Das
Zystengewebe wurde anschließend mit scharfen Löffeln und einem Mikroraspatorium
exkochleiert
und
die
Knochenwände
durch
sanftes
Anfräsen
konditioniert.
Der
röntgenologische Befund konnte klinisch bestätigt werden: eine Kommunikation zwischen
den Hohlräumen in den Apikalregionen war sichtbar, im koronalen Drittel zeigte sich das
knöcherne interalveoläre Septum intakt. Die entstandenen Defekträume wurden mit 3
Applikationen eines synthetischen, resorbierbaren Knochenersatzmaterials (Abb. 2) (easygraft™, Degradable Solutions, Zürich, Schweiz) aufgefüllt.
Abb. 2: Ridge Preservation mit
easy-graft™
(A) Vor dem Einbringen in den
Defekt wird easy-graft™ direkt in
der Sprizte (obere Bildhälfte) mit
dem BioLinker™ (untere
Bildhälfte) angemischt. (B)
Situation nach der Zahnentfernung
und Exkochleation des
Zystengewebes. (C) Situation nach
dem Einfüllen von easy-graft™
direkt aus der Spritze.
easy-graft™ wird in der sterilen Applikator-Spritze angemischt. Beim Anmischen durchdringt
der mitgelieferte BioLinker™ die Beschichtung des Granulats. easy-graft™ bildet dadurch
eine formbare, pastöse Masse. Direkt aus der Spritze wird diese in den Defekt eingebracht.
Dort bleibt easy-graft™ während einer kurzen Zeit modellierbar, bevor Körperflüssigkeit wie
z.B. Blut den BioLinker™ aus dem Material extrahiert und easy-graft™ zu einem porösen ßTCP-Formkörper aushärtet. Das Gesamtvolumen des Füllmaterials betrug etwa 1.2 cm3. Nach
der koronalen Kondensation des Knochenregenrationsmaterials (Abb. 2C) wurde eine
Adaptation der Wundränder mittels überkreuzenden Matratzennähten vorgenommen und die
Interimsprothese eingegliedert.
Eine Abdeckung mit einer Membran oder ein dichter
weichgewebiger Verschluss mit einem BGT oder Mukoperiostlappen werden bei diesem
Vorgehen nicht benötigt. Als Vorbereitung des Eingriffes wurden 1 Tag prä-operativ und am
OP-Tag je 2 mal 4mg Dexamethason (GALENpharma GmbH, Kiel, Deutschland) als
Schwellungsprophylaxe und ca. 1 Stunde prä-operativ als „one dose single shot“ 2 g Baycillin
(Bayer Vital, Leverkusen, Deutschland), sowie zur Schmerzmedikation bis ca. 3 Tage postoperativ 2 bis 3 mal täglich Ibuprofen 400 (ratiopharm, Ulm, Deutschland) eingesetzt.
Die Wundheilung verlief reizlos. Der Wundbereich wurde nach 2 und nach 9 Tagen mit 3%
H2O2 gereinigt und mit Solcoseryl Dental-Adhäsivpaste (Valeant, Aliso Viejo, USA) versorgt.
Das Fistelmaul in Region 22 war bereits nach einigen Tagen nicht mehr sichtbar. Nach 6
Wochen lag ein etwa 6 mm tiefer Weichgewebekrater in der Region 23 vor. Nach 4 Monaten
wurde der Heilungsverlauf mit einer Röntgenaufnahme dokumentiert (Abb. 3). Der Vergleich
mit Röntgenbildern vor und nach der Operation zeigt eine erfolgreiche Ausfüllung der
Defekträume und ein schwach röntgendichtes Material nach 4 Monaten (Abb. 3).
Abb. 3: Heilungsverlauf
Röntgenbilder vor der
Zahnentfernung und nach dem
Befüllen des Defektes mit easygraft™, sowie 4 Monate nach dem
Eingriff. Die rote gepunktete Linie
auf dem post-op Bild deutet den
Umriss des mit
Knochenersatzmaterial gefüllten
Defekts an. Das klinische Bild
zeigt die Wundheilung 4 Monate
nach der Behandlung.
Zur Vorbereitung der Implantation wurde mit Hilfe von Abformungen der Kiefer und einem
Bissregistrat eine Schablone zur 3-dimensionalen Planung hergestellt. Anschließend fand eine
digitale Volumentomographie (DVT) des Oberkiefers statt, um die Implantatssetzung im
anspruchsvollen Implantatlager optimal zu visualisieren (Abb. 4A,B). Aufgrund der
gewonnenen Erkenntnisse konnte eine möglichst genaue Planung bezüglich
Implantatposition, -durchmesser und -länge durchgeführt werden. Diese Informationen
wurden in eine navigierte Bohrschablone (3DIP, Ulm, Deutschland) übertragen.
7 Monate nach der Anwendung des Knochenersatzmaterials wurde der Knochen in der
geplanten Implantatregion freigelegt. Vereinzelt zeigten sich noch easy-graft™ Partikel and
der Oberfläche, während der Grossteil des Materials durch ein Hartgeweberegenerat ersetzt
worden war. (Abb. 4C). Mit Hilfe der Navigationsschablone (Abb. 4D) konnte das
Implantatbett mit einem Trepanbohrer (Außenurchmesser 3.25 mm) vorbereitet, mit einem
Formbohrer Ø 3,25mm nachpräpariert und mit einem Osteotom Ø3,7mm (AstraTech Dental,
Elz, Deutschland) finalisiert werden. Die mit dem Trepan gewonnenen Hartgewebezylinder
wurden zur histologischen Untersuchung fixiert. In die entstandenen Kavitäten wurden zwei
Implantate vom Typ AstraTech OsseoSpeed™ Ø 4,0mm und L= 13mm (AstraTech Dental,
Elz, Deutschland) mit geringer Primärstabilität platziert. Kleine bukkale Fenestrationsdefekte,
die während der Implantation aufgetreten waren, wurden mit kortikalen Knochenchips,
gewonnen aus der OP-Region, augmentiert. Der Wundverschluss erfolgte durch
speicheldichte und spannungsfreie Adaptation des Mukoperiostlappens.
Abb. 4: Planung der Implantation mittels DVT
DVT-Aufnahmen von Regiones (A) 22 und (B) 23 zur Planung der Implantation 7 Monate
nach Befüllen des Defekts. In beiden Regionen sind Zonen mit einer geringen Röntgendichte
erkennbar. (C) Freilegung des Hartgewebes. Einige easy-graft™ Partikel sind in Region 22
erkennbar. (D) Navigationsschablone im intra-operativen Situs.
Aufgrund des Einsatzes von autologem Knochen, welcher bei der Gewinnung häufig durch
Keime aus dem oralen Umfeld kontaminiert wird, wurde eine post-operative
Antibiotikaeinnahme über 7 Tage verordnet. Zusätzlich wurde eine antiphlogistische und
analgetische Therapie, wie bereits beschrieben, durchgeführt. Da der röntgenologische
Befund nach 6 Monaten eine gute Hartgewebe-Integration der Implantate implizierte, fand
eine Freilegung im Bereich der Implantatstellen statt. Dabei wurde zum ästhetischen
Ausgleich einer leichten bukkalen Einziehung eine Weichgewebeaugmentation mit einem
vestibulär gestielten Bindegewebetransplatat durchgeführt.
Die Weiterbehandlung erfolgte ca. 3 Wochen nach Implantatfreilegung durch eine offene
Abformung mit einem individuellen Abformlöffel, sowie Gegenkieferabformung und
Bissregistrierung. Wiederum 14 Tage später, etwa 7,5 Monate nach Implantation, wurde die
prothetische Versorgung mit verblockten VMK-Kronen, zementiert auf individualisierbaren
Cast DesignTM Abutments (AstraTech Dental, Elz, Deutschland), durchgeführt.
Aufgrund des Tiefbisses und des Bruxismus wurde auf eine palatinale Verblendung der
Suprastruktur verzichtet. Weiterhin sollte die Anfertigung einer laborgefertigten Night-GuardSchiene den dauerhaften Behandlungserfolg gewährleisten.
Resultate
Das klinische Resultat 3,5 Monate nach der prothetischen Versorgung ist gut (Abb. 5). Es ist
ein stabiles periimplantäres Weichgewebe erkennbar. Radiologisch ist eine HartgewebeIntegration der Implantate mit gleich bleibendem krestalem Knochenniveau feststellbar.
Abb. 5: Klinisches Resultat
Frontansicht und Röntgenbild
3.5 Monate nach Abschluss der
prothetischen Behandlung.
Die histologische Analyse des während der Implantation entnommenen Hartgewebes zeigt
klar, dass sich im mit easy-graft™ augmentierten Bereich nach 7 Monaten Knochen gebildet
hat (Abb. 6). In einer Toluidinblau Färbung eines Dünnschnitts des Bohrkerns ist reifer,
lamellärer Knochen zu erkennen (Abb. 6A,B). Auf einer Masson-Goldner Färbung ist ein
(früh-)lamellärer Knochen mit Zuwachszonen aus Geflechtknochen umgeben. Das
Knochenersatzmaterial ist fast vollständig resorbiert, kleinste Reste finden sich noch
eingeschlossen von Knochen und Osteoid (Abb. 6C).
Abb. 6: Histologische Analyse des Hartgewebes
Der mit dem Trepanbohrer gewonnne Bohrkern stammt vom krestalen Teil der Defektzone 7
Monate nach der Ridge Preservation mit easy-graft™ und hat einen Durchmesser von 2.8
mm. Eine (A) schwach und eine (B) stark vergrößerte Aufnahme eines Toluidinblau gefärbten
Schnitts sind gezeigt. Das Rechteck umschließt den in (B) gezeigten Bildausschnitt. Knochen
erscheint dunkelblau. (C) Masson-Goldner-Färbung. Knochen erscheint türkis, Osteoid
rötlich. Histologien: Dr. J. Krauß/Prof. Dr. K.-U. Benner
Um den Abbau von easy-graft™ zu dokumentieren, wurde zusätzlich ein Trepanbohrkern
einer 42-jährigen Patientin analysiert, bei der easy-graft™ in der Region 15 nach einer
Zahnextraktion angewendet worden ist (Abb. 7). Nach 4 Monaten hatte sich das Material
schon weitgehend abgebaut und ist durch (früh-)lamelläre, kräftige Spongiosa ersetzt worden.
Im Kontakt mit Knochen und Bindegewebe fanden sich Reste des Knochenersatzmaterials
(Abb. 7C). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich in beiden Gewebeproben Zeichen
einer ausgeprägten Osteoneogenese fanden. Der Abbau von easy-graft™ schien in beiden
Fällen weit fortgeschritten zu sein.
Abb.7: Histologische Analyse des
Hartgewebes nach 4 Monaten
(A) Klinisches Bild des Hartgewebes 4
Monate nach dem Befüllen eines
Extraktionsdefektes mit easy-graft™. Ein
Trepanbohrkern mit 2.8 mm Durchmesser
wurde während der Implantation entnommen
und histologisch analysiert. (B) ToluidinblauFärbung eines histologischen Schnitts. Eine
Vergrößerung des mit einem Rechteck
markierten Bereichs ist in (C) gezeigt. In der
Bildmitte findet man Fremdmaterial,
höchstwahrscheinlich sich im Abbau
befindendes Knochenersatzmaterial. Knochen
erscheint dunkelblau. (D) Masson-GoldnerFärbung eines Schnitts desselben Bohrkerns.
Knochen erscheint türkis, Osteoid rötlich.
Histologien: Dr. J. Krauß/Prof. Dr. K.-U.
Benner.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
In einem Patienten mit einem grossen, interkonnektierenden Defekt konnte dank
Kammprophylaxe mit dem Knochenersatzmaterial easy-graft™ ein Kollaps der Defektstelle
verhindert werden. easy-graft™ zeichnete sich durch eine einzigartig einfache Applikation
und, wichtiger, durch eine hervorragende Knochenneubildung im augmentierten Defekt aus.
Histologische Analysen zeigten, dass das Knochenersatzmaterial schon nach vier Monaten
weitgehend durch knöchernes Gewebe ersetzt worden ist, nach sieben Monaten war praktisch
das ganze Knochenersatzmaterial resorbiert worden. Basierend auf Kieferabformungen,
Schablonen und einer DVT-Aufnahme wurde eine sorgfältige 3-dimensionale Planung des
Eingriffs vorgenommen. Während der Implantation traten kleine bukkale
Fenestrationsdefekte auf. Das klinische Resultat nach der Überkronung ist jedoch als sehr gut
zu bewerten. Der komplexe Behandlungsablauf zeigt, dass durch eine präventive
Augmentation von Knochendefekten mit geeigneten Materialien und einer prothetischchirurgischen Planung (3D-Analyse) ein vorhersagbares ästhetisches und funktionelles
Ergebnis auch in schwierigen Ausgangslagen erzielt werden kann.
Danksagungen
An Dr. J. Krauß und Prof. Dr. K.-U. Benner für die Aufbereitung und Auswertung der
histologischen Präparate.
An 3DIP in Ulm für die Herstellung der Planungs- und Bohrschablone.
An das Zahntechnik-Labor Gensow in Ulm für die zahntechnische Umsetzung des
Patientenfalles.
Literatur
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