Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen

Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen
Krankheitsmodelle und Therapiepraxis störungsspezifisch und schulenübergreifend
von
Hermann Faller
1. Auflage
Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen – Faller
schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
Thematische Gliederung:
Psychosomatische Medizin, Schlafmedizin
Thieme 2004
Verlag C.H. Beck im Internet:
www.beck.de
ISBN 978 3 13 138391 4
Inhaltsverzeichnis: Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen – Faller
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Psychodynamische Therapieansätze
bei chronisch Kranken
Manfred E. Beutel
Eine chronische Erkrankung kann die Alltags- und Lebenswelt der Betroffenen in radikaler Weise verändern. Körperliche und psychische Leistungsfähigkeit sind häufig
reduziert, die körperliche Intaktheit ist bedroht. Es kommt zu vielfältigen Verlusten
in persönlicher und sozialer Hinsicht, oft auch zu lang dauernden Hospitalisierungen
und Trennungen von Angehörigen. Das Leben wird nicht mehr selbst bestimmt, sondern durch medizinische Abläufe strukturiert. Die Unvorhersagbarkeit des Krankheitsverlaufs macht die Zukunftsplanung ungewiss. Je nach Krankheitsbild können
Lebensbedrohung, chronischer Schmerz, körperliche Immobilisierung, aber auch
sichtbare körperliche Stigmata (z. B. nach Brustamputation) eintreten. Zum Teil wird
die Therapie selbst hochgradig nebenwirkungsbehaftet und belastend erlebt (z. B.
Chemotherapie, Hämodialyse). Körperliche Behinderungen können wichtige kommunikative und Alltagsfunktionen beeinträchtigen (z. B. chronische rheumatische Erkrankungen oder Kehlkopfverlust nach Laryngektomie). Bestimmten chronischen
Erkrankungen haften nach wie vor negativ-soziokulturelle Stereotype an, etwa bei
Krebserkrankungen die Stigmata von unaufhaltsamen Verfall oder Siechtum (zusammenfassend Beutel 1988).
In den vergangenen Jahren hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass psychische
Reaktionen und Probleme durch die Erkrankung nicht nur durch die Belastungen,
sondern vielmehr in entscheidender Weise auch durch die Bewältigung der Belastungen durch die Betroffenen und ihre Angehörigen bestimmt werden. Damit veränderte
sich die Sichtweise chronisch Kranker vom passiven Opfer eines überwältigend erlebten Krankheitsgeschehens zu aktiven Gestaltern einer eigenen, mehr oder minder
erträglichen Realität.
Mit der zunehmenden Erforschung chronischer Erkrankungen wuchs nicht nur
die Einsicht in Art und Umfang körperlicher, psychischer und psychosozialer Belastungen, sondern es wurden auch Bewältigungsstrategien erkannt, die wertvolle
Ansatzpunkte für einen psychotherapeutischen Zugang bieten können.
Indikation und Zielsetzungen psychotherapeutischer
Hilfestellungen bei chronisch Kranken
Meist liegt die Indikationsstellung für eine psychotherapeutische Intervention bei den
Behandlern, die wegen einer körperlichen Erkrankung aufgesucht werden (Schmeling-Kludas u. Eckert 1996). Auch wenn im Folgenden von dem häufigsten Fall ausgegangen wird, dass eine körperliche Grunderkrankung zu psychischen, familiären
oder sozialen Belastungen und schließlich zu behandlungsbedürftigen psychischen
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Indikation und Zielsetzungen psychotherapeutischer Hilfestellungen
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Störungen führt, ist der kausale Zusammenhang oft viel komplexer (s. auch Kap. 2):
Psychische Folgen chronischer Erkrankungen resultieren nicht nur aus Bewältigungsproblemen, sondern es kann sich auch um direkte körperliche Folgen handeln (z. B.
hirnorganische Störungen bei langjähriger Hämodialyse oder nach Chemotherapie).
Chronische Krankheiten können auch aus schädlichem Gesundheitsverhalten resultieren (vaskuläre Risikofaktoren wie Über- und Fehlernährung, Bewegungsmangel,
Rauchen). Wie wir aus neueren Studien wissen (Herrmann-Lingen 2003), können
selbst leichte Depressionen nicht nur die Lebensqualität, sondern auch die Überlebensdauer nach Herzinfarkt deutlich beeinträchtigen.
Bei 25–50 % stationär behandelter chronisch Kranker ist mit gravierenden psychischen Störungen zu rechnen (Arolt u. Dieffenbacher 2004). Ein großes Problem der
psychosozialen Versorgung besteht darin, dass psychische Störungen bei chronisch
Kranken häufig unerkannt und folglich unbehandelt bleiben. Diagnostische Hilfsmittel im Sinne eines Screening können hier auch Fragebögen sein (z. B. Hospital
Anxiety and Depression Scale; Übersicht bei Brähler et al. 2003).
Als Leitsymptome zur Indikation von Psychotherapie sind u. a. zu nennen:
➤ Ängste (Krankheits- oder Behandlungsfolgen, Trennung von Angehörigen, Progression der Erkrankung, Todesängste etc.),
➤ Depressive Verstimmung (multiple Verluste in körperlicher, persönlicher oder sozialer Hinsicht, Hilf- und Hoffnungslosigkeit etc.),
➤ Suizidgedanken, -absichten oder -handlungen,
➤ Verleugnung der Erkrankung, der Implikationen der Erkrankung, der Todesbedrohung etc.,
➤ Schwierigkeiten im Umgang mit dem chronisch Kranken und in der Behandlung,
Kooperationsprobleme (Nichtbefolgen von Behandlungsempfehlungen o. Ä.),
➤ Diskrepanz zwischen den objektiven Befunden und dem Beschwerdeerleben von
Patienten.
Zielgruppen von Interventionen sind die Kranken selbst, die Angehörigen und die Behandler. Therapieziele sind individuell natürlich vielfältig und können u. a. umfassen
(vgl. Schmeling-Kludas u. Eckert 1996; Strauß 2002):
➤ Verbesserung der Bewältigung der körperlichen Erkrankung,
➤ Verminderung seelischer Belastungen und Symptome und Verbesserung der
Lebensqualität,
➤ psychotherapeutische Hilfen bei spezifischen Bewältigungsproblemen,
➤ Veränderung von Gesundheitsverhalten und Förderung der Motivation,
➤ Förderung familiärer und sozialer Ressourcen sowie
➤ positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs.
Mit der raschen Entwicklung der Bewältigungsforschung wurden seit Mitte der
70er-Jahre psychodynamische Behandlungsansätze für zahlreiche chronische Erkrankungen beschrieben und in den letzten Jahren auch zunehmend wissenschaftlich
evaluiert. Während positive Effekte von Psychotherapie auf seelisches und körperliches Befinden, Lebensqualität und Gesundheitsverhalten gut gesichert sind, werden
– gerade bei Krebserkrankungen – Auswirkungen auf einen positiven Krankheitsverlauf kontrovers diskutiert (Faller 2001; Kahleyss 2003; Kruse et al. 2003; Tschuschke
2003).
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4 Psychodynamische Therapieansätze bei chronisch Kranken
Psychodynamische Einzelpsychotherapie
Psychodynamische Psychotherapien gehen von Grundannahmen der psychoanalytischen Krankheits- und Behandlungstheorien aus. Unbewussten Konflikten kommt
demnach eine zentrale Bedeutung für die Entwicklung psychischer Erkrankungen zu.
Unbewusste Abwehrvorgänge (z. B. Verleugnung der Implikationen der Erkrankung,
der Lebensbedrohung) spielen bei chronischer Krankheit eine wesentliche Rolle als
kurz- oder langfristig mehr oder minder taugliche Versuche, das innere Gleichgewicht
angesichts von Bedrohungen zu erhalten (Beutel 1988). Entsprechend den Konzepten
der Übertragung und Gegenübertragung wird ferner angenommen, dass sich Beziehungs- und Erlebensmuster der Patienten auch in der therapeutischen Situation
abbilden. Diese eröffnen einen unmittelbaren Zugang zu inneren Konflikten im Hier
und Jetzt, wenn sie vom Therapeuten benannt oder gedeutet werden. Häufig eröffnen
sich neue Möglichkeiten der Erfahrung, Einsicht und Verhaltensänderung, gerade
wenn der Therapeut unbewusste, pathogene Erwartungen des Patienten nicht erfüllt
(Beutel u. Janssen, im Druck).
Das Vorgehen in psychodynamischen Therapien ist in einer Reihe von Therapiemanualen (z. B. Luborsky 1984; Strupp u. Binder 1984) dargelegt. Unter psychodynamischen Therapeuten besteht in der Arbeit mit chronisch Kranken weitgehend
Konsens über folgende Kernpunkte (vgl. Faller 2002):
➤ Frühzeitige Beachtung und ggf. Förderung einer tragfähigen positiven Beziehung
(vgl. Luborsky 1984):
Diese dient als Basis der therapeutischen Arbeit und wirkt zugleich der Demoralisierung, Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit gerade bei ungünstigen chronischen Krankheitsverläufen entgegen.
➤ Inhaltlich und zeitlich begrenzte Behandlungsziele:
Wenn es gelingt, begrenzte und erreichbare Behandlungsziele zu formulieren,
kann dies helfen, ein Gefühl von Kompetenz und Kontrolle wieder herzustellen
und dem Gefühl entgegenwirken, hilflos einem übermächtigen Krankheitsgeschehen ausgeliefert zu sein. Trauer über die zeitliche Begrenztheit der Therapie kann
in der Übertragung zum Therapeuten beispielsweise als Modell dienen, auch
Trauer über die eingetretenen Verluste und Einbußen durchzuarbeiten.
➤ Fokus auf dem Hier und jetzt:
Gerade in einer Situation, in der die Bewältigungsressourcen durch die Auseinandersetzung mit der chronischen Erkrankung beansprucht sind, empfiehlt sich,
vorrangig die akut anstehenden Probleme und Konflikte zu fokussieren, weniger
deren biografische Rekonstruktion. Manchmal schafft die aktuelle Auseinandersetzung mit einer chronischen Erkrankung den Anstoß, chronische, persönliche
oder familiäre Problembereiche anzupacken, die andernfalls weiter erduldet worden wären. In derartigen Fällen kann durch die Herstellung lebensgeschichtlicher
Bezüge die psychische Integration des Krankheitsgeschehens gefördert werden
(vgl. Kahleyss 2003).
➤ Bedeutung von „containing“ oder „holding function“:
Gerade in der Therapie mit Schwerstkranken und Sterbenden werden Behandlungssituationen beschrieben, in denen es vor allem darauf ankommt, die vom
Patienten erlebten bedrohlichen Affekte, Ängste, Hilf- und Hoffnungslosigkeit,
aber auch Wut zu ertragen und gemeinsam auszuhalten, ohne Ablenkung oder
vorschnelle (Schein-)Lösungen zu suchen. Damit stellt sich ein intensiver, häufig
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Psychodynamische Einzelpsychotherapie
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auch vorsprachlicher emotionaler Kontakt her, in dem unbewusst gute, frühere
Erfahrungen des „Gehaltenwerdens“ aktiviert werden können (Beutel 2004; Faller
2002; Kahleyss 2003; Köhle et al. 1996).
➤ Beachtung der Stärken und Ressourcen:
Die Vermittlung in Psychotherapie weckt besonders bei chronisch Kranken häufig Ängste, auch noch psychisch beschädigt, „krank“ oder „defekt“ zu erscheinen.
Die Thematisierung von Stärken und Ressourcen kann kurzfristig den Aufbau des
Behandlungsbündnisses erleichtern und fördert langfristig den Aufbau von Hoffnung und Zuversicht.
➤ Die flexible Handhabung der Dauer und Frequenz der Therapie ergibt sich aus den
Wechselfällen der somatischen Behandlung und des Krankheitsverlaufs (s. u.).
Bereits diese Aufzählung enthält supportive Elemente (wie z. B. die flexible Handhabung von Settingparametern). Eine supportive Psychotherapie im engeren Sinne
zielt – im Sinne der Ich-Stützung – auf die Verminderung von Distress, die Steigerung
von Selbstwertgefühl, Verbesserung von Bewältigungsstrategien, Korrektur von Fehlvorstellungen und Förderung der sozialen Unterstützung (vgl. Freyberger 1989;
Massie u. Holland 1988), wie das folgende Fallbeispiel veranschaulicht.
Fallbeispiel für eine supportive Krisenintervention
Ein dringendes Konsiliargespräch wird bei einer 35-jährigen Patientin in der Chirurgischen Klinik angefordert. Die Patientin ist erregt, weinerlich, in großer Bewegungsunruhe und panischer Angst. Es fällt ihr schwer, zusammenhängend zu
denken und zu sprechen. Von ihr ist bruchstückhaft zu erfahren, dass sie zwei
Jahre zuvor an einem Bronchialkarzinom operiert worden sei, jetzt sei es zu einer
Hirnmetastase mit beginnendem Hirndruck gekommen. Unter Tränen schildert
sie, endlich sei es ihr gut gegangen. Sie habe eine Umschulung begonnen und sich
in einen gleichfalls verheirateten Umschüler verliebt. Ihr Mann dürfe auf keinen
Fall etwas von diesem Verhältnis erfahren. Sie wolle keine Operation und auch
keine Chemotherapie mehr, da sie dann ihren Stolz, ihre langen, blonden Haare
verliere, und dann habe sie noch eine große Narbe und in ein oder zwei Jahren
vielleicht schon wieder ein Rezidiv. Sie müsse nun endlich ihren Geliebten wegschicken, sie sei eine Zumutung für ihn, auch dem Mann müsse sie reinen Wein
einschenken und „Schluss machen“.
Für diese Patientin war es wichtig, gemeinsam die Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit auszuhalten, ohne dass der Therapeut vorschnell auf die Vorzüge
der medizinisch indizierten Operation ablenkt. Vorrangig erschienen die Anerkennung ihres Schockzustandes, in dem sie nicht in der Lage war, klare Entscheidungen zu treffen, und der Aufbau einer tragfähigen Beziehung im Hinblick auf
ihre Trennungs- und Suizidgedanken. Vorsichtig wurden ihre schuldhafte Verarbeitung des Rezidivs und ihre Selbstbestrafungstendenzen thematisiert: „Vielleicht sind Sie in einer Situation, wo Sie beide Männer brauchen“. Die Patientin reagierte entlastet und ließ sich auf eine Vereinbarung ein, bis zum Folgetermin am nächsten Tag keine voreiligen Trennungs- oder Suizidhandlungen
durchzuführen. In wenigen prä- und postoperativen Folgegesprächen klang ihre
Suizidalität ab, und sie begann eine Klärung ihrer konflikthaften Beziehungssituation.
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4 Psychodynamische Therapieansätze bei chronisch Kranken
Die beschriebene Intervention erfolgte in einer akuten Schocksituation, in der der Patientin nur begrenzt Ich-Funktionen (wie Selbstreflexion, Planung, Antizipation) zur
Verfügung standen. Ich-stützende Elemente bezogen sich auf die Anerkenntnis ihrer
psychischen Verfassung, dass sie nicht in der Lage war, klare und weit reichende Entscheidungen zu treffen, die „Erlaubnis“, zwei Beziehungen zu haben anstatt der
erwarteten Verurteilung, Bemühen des Therapeuten um Aufbau einer hilfreichen
Beziehung etc. Dadurch wurde ein Raum geschaffen, um in weiteren Gesprächen begrenzte Therapieziele (Entscheidung zur Operation, innere Beziehungsklärung) zu
entwickeln und zu bearbeiten.
Behandlung chronisch Kranker im familiären
und sozialen Kontext
Wie das oben aufgeführte Fallbeispiel illustriert, ist die Therapie chronisch Kranker
stets in einen partnerschaftlichen, familiären, sozialen und medizinischen Behandlungskontext eingebettet, den es zu beachten gilt (s. auch Kap. 7).
Paar- und Familienberatung
Partner und Familienangehörige sind für chronisch Kranke meist die wichtigste Hilfsquelle. Allerdings wird gerade mit dem Voranschreiten der Erkrankung häufig die
Verständigung zurückhaltend oder reißt ab. Zu den vielfältigen Gründen für Verständigungsprobleme zählen beiderseitige Befürchtungen, den Partner durch das
Gespräch über den körperlichen Verfall, die Ängste vor Siechtum und Sterben oder
vor dem Verlust des Partners zu überfordern.
Gegenüber ihren krebskranken Frauen verbergen Männer vielfach ihre Gefühle
von Angst, Zorn oder Trauer, um „stark“ zu bleiben und sie nicht mehr zu belasten.
Dies wird häufig von der erkrankten Partnerin als gefühllos, unbeteiligt und interesselos verstanden, und es kann zu massiven Paarkonflikten kommen. Kommt der
zuvor dominante Partner plötzlich in eine hilfsbedürftige und abhängige Krankenrolle, kann der erzwungene Rollenwechsel schwer erträgliche Gefühle von Enttäuschung, Kränkung und Überforderung auslösen (Beutel 1999; Keller et al. 1996;
1998).
Psychotherapeutisch stellt sich gerade bei schwerer und voranschreitender Krankheit das Problem, eine Form des Gespräches herzustellen, die es beiden Partnern
erlaubt, für sie akzeptable Formen zu finden, negative Gefühle und Anteilnahme mitzuteilen, ohne dass sie sich völlig überfordert fühlen und es etwa deshalb zum Rückzug und zum Abbruch der therapeutischen Beziehung kommt.
Fallbeispiel für Paarintervention
Eine 59-jährige Patientin wird nach brusterhaltender Resektion eines Mammakarzinoms im Frühstadium überwiesen, da sie unter der Radiotherapie eine depressive Reaktion entwickelte. Unter Tränen schildert sie, dass sie während ihrer
Anschlussheilbehandlung ihrer tiefen Enttäuschung über ihren Mann Luft geFaller; Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen (ISBN 3131383917), © 2005
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Behandlung chronisch Kranker im familiären und sozialen Kontext
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macht habe und die Psychologin ihr geraten habe, sich von ihm zu trennen. Damit
habe sie völlig den Halt verloren. Tatsächlich äußert sie sich auch im aktuellen Gespräch sehr enttäuscht über ihren Mann, der sie am Tag ihrer Diagnosestellung
alleingelassen und stattdessen seinen Vereinsabend besucht habe. Sie glaube, ihr
Mann sei nur an Schönem interessiert und habe deshalb auch ihre Brust nach der
Operation nicht mehr sehen wollen. Gegenüber ihren Ängsten sei er ungehalten:
„Wärst du doch bloß nie zu der blöden Mammographie gegangen, du hättest das
alles nicht gehabt“.
Auf Vorschlag des Therapeuten kommt der Mann zum folgenden Gespräch mit
und beginnt gleich mit Vorwürfen, seine Frau begrabe sich zu sehr im Elend. Sie
solle zwei Wochen Urlaub machen, dann werde alles wieder gut. Der Therapeut
interveniert: Es sei häufig so, dass Betroffene und Partner mit der Krankheit sehr
unterschiedlich umgingen. Für beide sei es eine große Belastung. Die Partner hätten dann oft das Gefühl, sie dürften sich nichts anmerken lassen, vielleicht aus
Angst, den kranken Partner noch mehr herunter zu ziehen. Er bestätigt, „dann
können wir uns gleich beide am Nordfriedhof eingraben lassen“. Der Therapeut
wies beide auf die Gefahr hin, dass sich der Betroffene dann missverstanden und
alleingelassen fühlt. Der Partner äußerte an diesem Punkt erstmals eigene Betroffenheit und Erschütterung. Im weiteren Gespräch lässt sich herausarbeiten, dass
beide unterschiedliche Vorstellungen und Bewältigungsstrategien haben, was zu
ständigen Missverständnissen, Vorwürfen und Angriffen führt in einer Situation,
in der es so wichtig ist, einen gemeinsamen Weg zu finden.
Wie in diesem Beispiel kann es sehr hilfreich sein, Abwehr- und Copingstrategien
auch auf der Paar- und Familienebene zu klären und zu deuten. In Behandlungen mit
Schwerkranken ist es wie in diesem Fall wesentlich, Kommunikationsstil und Beziehungsmuster des Paares nicht gleich infrage zu stellen. Vielmehr kann unter ressourcenorientierter Perspektive selbst eine untaugliche Bewältigung als Versuch
anerkannt werden, seelisches oder Beziehungsgleichgewicht zu erhalten
Um die verfügbaren sozialen Beziehungen und Ressourcen zu mobilisieren und
die begrenzte Lebenszeit zu gestalten, ist es entscheidend, die Angehörigen einzubeziehen. Dabei kann es sich auch um Kinder, Eltern oder Geschwister handeln. Die Einbeziehung der weiblichen Partnerin in die ambulante Behandlung ist oft leichter als
beim männlichen Partner (zu geschlechtstypischen Bewältigungsmustern, s. Beutel
1999; Keller et al. 1998). Auch wenn Partner nicht unmittelbar zu einem gemeinsamen, klärenden Gespräch bereit sind, kann die Einladung erleichtern, sie in der Behandlung präsent zu halten.
Gruppentherapie
Am Beispiel von Krebserkrankungen häufen sich die Befunde, dass gruppenbezogene
Interventionen (Brokai et al. 2003; s. auch Kap. 10) positive Wirkung auf Krankheitsverarbeitung und Lebensqualität entfalten; nicht auszuschließen sind positive Effekte
auf die Überlebenszeit (Faller 2001; Metaanalyse von Shear u. Maguire 1999; s. auch
Kap. 18; zu Herzinfarkt: Writing Committee for the ENRICHD Investigators 2003;
s. auch Kap. 17). Supportive Gesprächsgruppen wurden z. B. mit Brustkrebspatientinnen und mit Melanompatienten durchgeführt. Die Auseinandersetzung mit der
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gemeinsamen Krankheitserfahrung vermindert die Isolation und fördert das Modelllernen günstigerer Bewältigungsformen. Die Möglichkeit, anderen in der Gruppe zu
helfen, trägt zur Stärkung des Selbstwertgefühls bei. Entgegen verbreiteten Befürchtungen, es demoralisiere Kranke, den Tod von Mitpatienten so nahe zu erleben, ermöglicht gerade die gemeinsame Trauererfahrung, Ängste vor der voranschreitenden
Erkrankung und dem Sterben erträglicher zu machen („detoxifying death“) und die
verbliebene Lebenszeit zu nutzen. Beispiele sind die Studien von Spiegel et al. (1981,
1989) und Fawzy et al. (1990, 1993). Nach unseren Erfahrungen ist es schwieriger,
männliche Patienten für die Teilnahme expressiver Gruppen zu gewinnen. Für diese
haben sich stärker themenzentrierte und strukturierte Vorgehensweisen bewährt
(wie bei Fawzy et al. 1990).
Selbsthilfe
Das präventive Potenzial der Selbsthilfebewegung ist bislang weitgehend unbeachtet
geblieben, obwohl Herschbach bereits 1985 darauf aufmerksam gemacht hat, dass die
Mitgliedschaft in einer Selbsthilfegruppe mit geringeren psychischen Belastungen
einhergeht. Auch berichteten in frühen, eher orientierenden Studien, z. B. von Trojan
(1986), Teilnehmer unterschiedlicher Selbsthilfegruppen positive Veränderungen v. a.
im psychosozialen Bereich, bezüglich Krankheitsbewältigung, Kompetenzerweiterung, verbesserten sozialen Beziehungen und einer gezielteren Inanspruchnahme
medizinischer Versorgung. In einer Befragung von Ärzten (Röhrig 1989) ergab sich
eine bessere Compliance bei 76 % der Fälle (schlechtere Compliance hingegen nur bei
2 %), was mit größerer Gewissenhaftigkeit, einer kritischeren Haltung und einem
besseren Informationsstand der Selbsthilfeteilnehmer begründet wurde.
Umfassende Behandlungsansätze in der Versorgung chronisch Kranker
Wie die vorangehenden Überlegungen und Fallbeispiele gezeigt haben, hängt es stets
von mindestens vier Faktoren ab, welche Interventionen im Einzelfall gewählt werden:
➤ krankheitsspezifische Belastungen und Anforderungen,
➤ individuelle Formen der Krankheitsbewältigung,
➤ Bedarf an konkreten Hilfen in bestimmten Abschnitten des Krankheitsverlaufs,
➤ Verfügbarkeit bzw. Förderung des familiären Selbsthilfepotenzials.
Umfassende Behandlungsansätze versuchen, der Komplexität der zu bewältigenden
Belastungen in verschiedenen Abschnitten des Krankheitsverlaufs und der erforderlichen Abstimmung zwischen einer Vielzahl von beteiligten Akteuren und Hilfestellungen (medizinisch, sozial, psychotherapeutisch) Rechnung zu tragen. Wesentliche
Voraussetzungen für die Krankheitsbewältigung sind eine adäquate medizinische
Diagnostik und Behandlung, eine sorgfältig durchgeführte Krankenpflege sowie eine
verständliche und auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmte Information über
die Erkrankung. Ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, muss oft zunächst geprüft
werden, gegebenenfalls sind hier auch Interaktionsprobleme zu ermitteln und das
Personal entsprechend zu beraten.
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Beratung und Intervention bei Pflegepersonal und Helfern
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Edukation und Information dienen der subjektiven Kontrolle sowie der Verminderung von Wissensdefiziten und Fehlvorstellungen bei chronisch Kranken und deren Angehörigen. In einer behandlungsbegleitenden Verlaufsstudie der Integrierten
Münchner Onkologischen Tagesklinik standen Wünsche nach Information und Beratung bei den untersuchten 224 Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung an
erster Stelle, verständlich angesichts der großen Angst und Unsicherheit in Bezug auf
den weiteren Krankheits- und Behandlungsverlauf. In diesem Modell wurden die
medizinische und psychotherapeutische Versorgung ab Klinikaufnahme eng aufeinander abgestimmt. Angeboten wurde ein breites Spektrum psychotherapeutischer
Einzel- und Gruppentherapien sowie Sozialberatung und übende Verfahren (z. B.
Entspannungs- oder Imaginationsverfahren), die der Verminderung von Angst, Anspannung oder auch Nebenwirkungen der Behandlung dienen. Neben regelhaften
Paar- und Familiengesprächen wurden Angehörige in Form von regelmäßigen Informationsveranstaltungen und Familienwochenenden einbezogen (Beutel et al. 1996;
Keller et al. 1998).
In umfassenderen Interventionsansätzen verwischen sich natürlich zum Teil auch
die Unterschiede zwischen den verschiedenen Therapieformen, sodass die Psychotherapie bei chronisch Kranken auch als im Wesentlichen problemorientiert angesehen werden kann.
Beratung und Intervention bei Pflegepersonal und Helfern
im Umgang mit chronisch Kranken
Bei Pflegepersonen besteht häufig ein intensiver und zum Teil langjähriger Kontakt zu
Patienten. Dies kann dazu führen, dass emotionale und physische Rückschläge in der
Behandlung zu erheblichen Belastungen für das Personal werden (s. auch Kap. 11). Oft
schwer auszuhalten sind die dauerhafte Konfrontation mit der unheilbaren Krankheit
und dem Sterben sowie die Zweifel am Sinn der Therapie.
Wenn dann noch institutionelle Belastungen oder Spannungen innerhalb des
Teams hinzukommen, kann es zum „Burnout“ kommen. Dies umfasst körperliche
und emotionale Erschöpfung, Reizbarkeit, Niedergeschlagenheit, psychosomatische
Symptome, veränderte Ernährungsgewohnheiten sowie Medikamenten-, Alkoholoder Nikotinabusus. Eine negative Einstellung zum Patienten (mangelnde Achtung
und Sympathie, Distanzierung, Abwertung, Depersonalisierung) kann zudem negative Selbstbewertungen auslösen und fördern (z. B. Versagens-, Scham- und Schuldgefühle).
Um einem solchen Teufelskreis frühzeitig vorzubeugen, wird immer wieder die
Einrichtung von Balint- oder Supervisionsgruppen für das Personal empfohlen, vor
allem wenn es sich um Stationen mit einem hohen Anteil an Schwerstkranken und
Sterbenden handelt. Balintgruppen als psychoanalytische Supervisionsform dienen,
meist im Rahmen einer regelmäßigen Gruppenarbeit, dem besseren Verständnis der
Beziehung zwischen Gruppenteilnehmern und Patienten und damit der Erweiterung
der Wahrnehmungs-, Kommunikations- und Handlungsmöglichkeiten der Teilnehmer. Supervisionsgruppen richten sich auf die Reduzierung erlebter Belastung und
den Erwerb von Problemlösungsstrategien.
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4 Psychodynamische Therapieansätze bei chronisch Kranken
Welche Form der Unterstützung gewählt wird, hängt natürlich wesentlich auch
von den Bedürfnissen im Team ab. Gerade die intensive Auseinandersetzung mit der
Beziehung zu Patienten kann sehr bereichernd sein, im Umgang mit Schwerstkranken
aber gelegentlich auch ängstigend.
Anforderungen an Therapeuten
Psychotherapie chronisch Kranker ist durch eine Reihe von Besonderheiten gekennzeichnet (Tab. 4.1):
➤ Anders als bei der Behandlung neurotischer oder Anpassungsstörungen bei jüngeren Patienten besteht keine offene Therapieperspektive, die auf persönliche
Entwicklung, Reifung u. Ä. ausgerichtet ist. Vielmehr ist die Lebensperspektive –
und damit die Therapieperspektive – auf zunehmende Behinderung, Einschränkung oder gar den frühzeitigen Tod eingeengt. Dies macht es erforderlich, die
Therapieziele bescheiden und so sinnvoll zu wählen, dass damit zugleich eine
realistische Hoffnung auf deren Erreichung ermöglicht wird. Insofern bietet sich
auch eine in vielen Fällen eine befristete Therapie an, die es ermöglicht, sich mit
der begrenzten Lebensperspektive auseinander zu setzen.
➤ Es handelt sich häufig um ältere Patienten, die multimorbide und in vielfältiger
Weise sensorisch, kognitiv oder ihrer Belastbarkeit eingeschränkt sind, dem das
Therapiesetting Rechnung tragen muss (Heuft et al. 2000).
➤ Häufig ist die Therapiemotivation begrenzt und kommt zunächst von außen (vonseiten des Überweisers), sodass mit dem Patienten zusammen sorgfältig eine
Therapiemotivation unter Umständen erst aufgebaut und reflektiert werden
muss.
➤ Auch wenn vorbestehende neurotische Störungen zu einer Fehlverarbeitung
von krankheitsassoziierten Belastungen disponieren, kann ein traumatischer
Krankheits- oder Behandlungsverlauf zu psychischen Neuerkrankungen führen.
Hier ist es wichtig, vorrangig die akuten Belastungen und Probleme zu bearbeiten.
➤ Anders als bei Patienten mit primär psychischen Störungen ist es häufig schwer,
ein abgegrenztes Therapiesetting zu definieren. Dies gilt nicht nur im KonsiliarLiaisonbereich, sondern auch im Bereich der ambulanten Versorgung, beispielsweise wenn die Patienten zwischen verschiedenen Institutionen oder auch zwischen der ambulanten und stationären Behandlung wechseln, verbunden mit
längeren Krankheits- und Ausfallszeiten. Berührungsängste sind vielfach auch
gegenüber der Einbeziehung von Partnern und Familienangehörigen in die Therapie festzustellen, die neben praktisch-organisatorischen Anforderungen auch
behandlungstechnische Probleme (u. a. Flexibilität, Parteilichkeit, Abstinenz) aufwirft.
➤ Hohe Anforderung an Flexibilität und Aktivität, etwa die Notwendigkeit, nach
Möglichkeit mit dem medizinisch behandelnden Arzt bzw. mit Familienangehörigen in Kontakt und Austausch zu kommen und zu bleiben sowie zwischen den
Beteiligten zu vermitteln, können vom Therapeuten als Identitätsproblematik
wahrgenommen werden, wenn er eine Rolle als “Mitbehandler“ in diesem Beziehungsgeflecht einnimmt.
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Literatur
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Tabelle 4.1 Besonderheiten der Psychotherapie mit chronisch Kranken
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–
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–
–
Begrenztheit der Lebens- und Therapieperspektive
Hoher Anteil älterer, multimorbider Patienten
Begrenzte Psychotherapiemotivation
Aktuelle Belastung und Störung im Vordergrund
Kein abgegrenztes Therapiesetting
Hohe Anforderungen an Flexibilität und Aktivität der Therapeuten
Schlussfolgerungen
Begrenzte Behandlungsmöglichkeiten (durch verminderte Lebenszeit, Behinderungen, hohes Lebensalter, unvorhersehbaren Krankheits- und Behandlungsverlauf),
hohe Anforderungen an die Flexibilität des therapeutischen Vorgehens und die intensive Auseinandersetzung mit Kummer und Leid führen bei Psychotherapeuten häufig zur Scheu gegenüber der Behandlung unheilbar Kranker. Die Grundelemente
psychodynamischer Therapien, wie das Verständnis unbewusster Prozesse (z. B. Abwehr), das Aufbauen einer hilfreichen Beziehung und das Nutzen von Übertragung
und Gegenübertragung, erscheinen auch für die Psychotherapie bei chronisch Kranken maßgeblich. Die Psychotherapie bei chronisch Kranken weist eine Reihe von Besonderheiten auf, was die Fokussierung der Behandlung, Aktivität und Flexibilität der
Therapeuten sowie des Behandlungssettings betrifft, und fordert häufig die Notwendigkeit, verschiedene Behandlungs- und Interventionsformen in umfassenderen Behandlungsansätzen problemorientiert zu kombinieren.
Literatur
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4 Psychodynamische Therapieansätze bei chronisch Kranken
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Faller; Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen (ISBN 3131383917), © 2005
Georg Thieme Verlag