Ärztlicher Befundbericht zur Anregung einer Mutter

Ärztlicher Befundbericht zur Anregung einer Mutter-Kind-Maßnahme (Kind)
Name, Vorname des / der Patienten / in
Geburtsdatum
,
Anschrift
Versicherungsnummer
,
Der / die obengenannte Patient / in ist in meiner Behandlung seit
Es kommen für sie / ihn Kurmaßnahmen in Betracht,
weil infolge der Schwächung ihrer/seiner Gesundheit eine Krankheit einzutreten droht (Vorsorgemaßnahme )
um die Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten (Rehabilitationsmaßnahme)
(Antrag für Reha-Maßnahme bitte mit Muster 60 anfordern.)
weil eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Kur nicht zu verantworten wäre oder unzumutbar ist.
( eine Begründung unter „Psychosoziale Situation“ ist unbedingt erforderlich )
Hauptdiagnose:
Nebendiagnose:
Untersuchungsbefund:
Im Vordergrund stehen Beschwerden :
somatischer Art
Größe
psychosomatischer Art
Gewicht
Blutdruck
Puls
psychischer Art
Vorhandene, aktuelle Spezialbefunde (Rö., EKG-, Labor-, sonstige techn. Untersuchungsberichte, Facharzt-,
Krankenhaus- und Kurentlassungsberichte)
Bitte im verschlossenen Umschlag für den MDK beifügen.
Welche Behandlungen wurden in den letzten zwölf Monaten durchgeführt?
Anzahl
Zeitraum
Krankengymnastik
______
______________________
Ergotherapie
______
______________________
Ernährungsberatung
______
______________________
Psychotherapie
______
______________________
Sonstige ______________________________
______
______________________
Wurden weitere Therapien
durchgeführt, die oben nicht
aufgeführt sind ?
Art der Therapie
Behinderungen:
nein
ja, und zwar:
Anfallsleiden:
nein
ja, und zwar:
Anzahl
Psychosoziale Situation (z.B. familiäre Belastung, schulische Probleme)
Datum
Kassenarztstempel
* für das Ausfüllen kann die Abrechnungsnummer 79 des BMÄ angesetzt werden.
Unterschrift des Arztes