46 Rationelle Diätetik – Rationelle

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VI Praktische Ernährungsmedizin
46 Rationelle Diätetik – Rationelle Ernährungstherapie
R. Kluthe
Vollkost – Leichte Vollkost
nach dem Prinzip der vollwertigen
Ernährung der Deutschen
Gesellschaft für Ernährung (DGE)
Vollkost (vollwertige Kost)
Definition: Eine Vollkost (vollwertige Kost) ist eine Kost, die
앫 den Bedarf an essentiellen Nährstoffen deckt,
앫 in ihrem Energiegehalt den Energiebedarf berücksichtigt,
앫 Erkenntnisse der Ernährungsmedizin zur Prävention berücksichtigt,
앫 in ihrer Zusammensetzung den üblichen Ernährungsgewohnheiten angepaßt ist, soweit
die ersten drei Punkte nicht tangiert werden.
Leichte Vollkost (leichte vollwertige Kost)
Definition:
In der leichten Vollkost werden im Gegensatz
zur Vollkost Lebensmittel und Speisen gemieden,
die erfahrungsgemäß häufig, z. B. bei mehr als 5%
der
Patienten
Unverträglichkeit
auslösen
(Tab. 46.1).
Indikationen der leichten Vollkost:
Unspezifische Intoleranzen gegenüber bestimmten Speisen und Lebensmitteln, Ersatz der
unwissenschaftlichen
Organschonkostformen,
z. B. auch als Endstufe des Kostaufbaus nach operativen Eingriffen am Gastrointestinaltrakt oder
nach akuter Pankreatitis.
Energiedefinierte Diäten
Zielgruppen für energiedefinierte Kostformen
sind Patienten mit Adipositas und/oder Stoffwechselstörungen, bei denen Überernährung die
Manifestation fördert und den Verlauf ungünstig
beeinflußt: Diabetes mellitus, Hyperlipidämien
sowie Hyperurikämie und Gicht (Tab. 46.2). Auch
bei essentieller Hypertonie in Verbindung mit
Adipositas ist eine energiedefinierte Kost – neben
der Natriumreduktion – wichtig.
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Der Begriff „Rationelle Diätetik“ geht auf die
Gründungstagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung und Diätetik e.V.,
heute Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) zurück (Kluthe & Schaeffer,
1976).
Rationelle Diätetik beinhaltet:
a) die Anwendung nur noch rational vertretbarer
Diäten, also von Ernährungsformen, deren
Wirksamkeit nach den auch bei Pharmaka geforderten Wirkungsnachweisen gesichert ist.
b) ihre möglichst rationelle Anwendung mit so
wenig Abstufungen wie möglich, um die Praktikabilität (Planerstellung, Zubereitung und
Compliance-Kontrolle) zu vereinfachen.
Ein für die Klinik und Praxis gleichermaßen gültiger Rationalisierungsvorschlag wurde erstmals
von der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Ernährung und Diätetik (DAKED) – heute
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
(DGEM) – im Jahre 1978 publiziert und seither
zweimal überarbeitet (1990 und 1994). Das Schema gibt kurzgefaßte Anleitungen zur Anwendung
wissenschaftlich gesicherter Diäten und dient der
klaren Abgrenzung gegenüber pseudowissenschaftlicher Kostformen, wie z. B. all den verschiedenen Organschonkostformen.
Das Schema definiert 4 Gruppen als sogenannten Basiskatalog der rationellen Diätetik:
1. Vollkost – Leichte Vollkost (im Sinne einer vollwertigen Ernährung)
2. Energiedefinierte Diäten
3. Eiweiß- und elektrolytdefinierte Diäten
4. Gastroenterologische Diäten sowie Sonderdiätformen
Das Rationalisierungsschema ist in erster Linie als
Grundlage für die Verordnung wichtiger und häufig gebrauchter Diätformen gedacht. Es dient allen, die für eine dem derzeitigen Wissensstand
entsprechend zusammengesetzte Vollkost, im
Sinne vollwertiger Ernährung nach den Prinzipien der DGE, leichte Vollkost (leichte vollwertige
Kost) und für Kostformen zur Therapie der verschiedensten Erkrankungen (Diäten) verantwortlich sind, als Orientierung.
46 Rationelle Diätetik – Rationelle Ernährungstherapie
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Intoleranzen
%
Intoleranzen
%
Hülsenfrüchte
Gurkensalat
fritierte Speisen
Weißkohl
CO2-haltige Getränke
Grünkohl
fette Speisen
Paprikagemüse
Sauerkraut
Rotkraut
süße und fette Backwaren
Zwiebeln
Wirsing
Pommes frites
hartgekochte Eier
frisches Brot
Bohnenkaffee
Kohlsalat
Mayonnaise
Kartoffelsalat
Geräuchertes
Eisbein
zu stark gewürzte Speisen
zu heiße und zu kalte Speisen
Süßigkeiten
Weißwein
30,1
28,6
22,4
20,2
20,1
18,1
17,2
16,8
15,8
15,8
15,8
15,8
15,6
15,3
14,7
13,6
12,5
12,1
11,8
11,4
10,7
9,0
7,7
7,6
7,6
7,6
rohes Stein- und Kernobst
Nüsse
Sahne
paniertes Gebratenes
Pilze
Rotwein
Lauch
Spirituosen
Birnen
Vollkornbrot
Buttermilch
Orangensaft
Vollmilch
Kartoffelklöße
Bier
schwarzer Tee
Apfelsinen
Honig
Speiseeis
Schimmelkäse
Trockenfrüchte
Marmelade
Tomaten
Schnittkäse
Camembert
Butter
7,3
7,1
6,8
6,8
6,1
6,1
5,9
5,8
5,6
4,8
4,5
4,5
4,4
4,4
4,4
3,5
3,4
3,1
2,4
2,2
2,2
2,2
1,9
1,6
1,3
1,2
Tabelle 46.2
Rationalisierungsschema für energiedefinierte Diäten (aus: Rationalisierungsschema, 1994)
Indikationen
Energie/Tag:
kcal
kJ
Protein/Tag:
Energie %
Fett/Tag:
Energie %
Kohlenhydrate/Tag:
Energie %
Harnsäure/Tag:
mg
Reduktionskost
lipidsenkende Kost
purinreduzierte Kost
Adipositas, Diabetes
mellitus (Typ 2 b)
primäre und sekundäre
Hyperlipidämien
Hyperurikämie, Gicht
600/1000/1500
2510/4184/6276
2000
8368
2000
8368
35/25/15
15
15
30/30/30
25 – 30
25 – 30
35/45/45
55 – 60
55 – 60
unter 500 mg
(3000 mg/Woche)
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Tabelle 46.1 Häufigkeiten von Lebensmittelintoleranzen bei unausgelesenen Krankenhauspatienten (n = 1918)
in verschiedenen Regionen der Bundesrepublik (aus Rationalisierungsschema, 1994)
VI Praktische Ernährungsmedizin
Reduktionskost für den Adipösen
Reduktionskostformen sind so konzipiert, daß sie
trotz des reduzierten Energiegehaltes den Bedarf
an essentiellen Nährstoffen so weit wie möglich
decken. Dies läßt sich am ehesten durch eine
energiereduzierte Mischkost realisieren. Relativ
kohlenhydratreiche Reduktionskostformen können aufgrund ihres größeren Volumens von Vorteil sein, vorausgesetzt, die Eiweißzufuhr von
mindestens 50 g/Tag ist garantiert.
Durch die Verteilung der Nahrungszufuhr auf
4 – 5 Mahlzeiten vermindert man bei Nicht-Diabetikern stärkere mahlzeitenbedingte Schwankungen des Blutzucker- und des Insulinspiegels.
Bei vielen Patienten reicht bereits eine 1500-kcalKost, um eine Gewichtsabnahme zu erzielen.
Dauererfolge sind nur zu erwarten, wenn es dem
Patienten gelingt, seine bisherigen Ernährungsgewohnheiten umzustellen. Fachlich qualifizierte
Diätberatung mit hohem Motivierungseffekt
trägt wesentlich zum Erfolg bei.
Reduktionskost für den übergewichtigen
Typ-2-Diabetiker (Typ 2 b)
Hier werden die jüngsten Empfehlungen der
Deutschen Diabetesgesellschaft und weitere neue
Erkenntnisse in erster Linie für die Bedürfnisse
des Adipösen mit insulinunabhängigem Diabetes
mellitus (Typ 2 b) berücksichtigt. Was die Zusammensetzung der Kost anbetrifft, gelten im wesentlichen die gleichen Empfehlungen wie für die
lipidsenkende, antiatherogene Kost.
Im einzelnen bedeutet dies:
앫 Gewichtsreduktion von 1 – 4 kg/Monat bei
Übergewicht von mehr als 10% des Normalgewichtes nach Broca bzw. mehr als 25 kg/m2 Body Mass Index.
앫 Aufnahme von weniger als 10 Energie% in Form
von gesättigten Fetten, bei einem Anteil von
10 – 13 Energie% an einfach ungesättigten Fettsäuren. Die mehrfach ungesättigten Fettsäuren sollten 7 bis höchstens 10 Energie% betragen.
앫 Bevorzugung komplexer Kohlenhydrate in
Form von ballaststoffreichen Nahrungsmitteln
mit möglichst intakter Struktur.
앫 Vermeiden übermäßiger Eiweißzufuhr (0,8 g/
kg KG reichen für die Bedarfsdeckung aus).
앫 Alkoholkonsum von weniger als 30 g täglich
und immer im Zusammenhang mit kohlenhydrathaltigen Mahlzeiten wegen Hypoglykämiegefahr.
앫 Kochsalzzufuhr von weniger als 6 g/Tag zur Beeinflussung der häufig vorliegenden, u. a. die
Nephropathie fördernden Hypertonie.
Lipidsenkende Kost
Hier steht die Höhe des Plasmacholesterins, insbesondere des LDL-Cholesterins, im Mittelpunkt
des Interesses. Zur positiven Beeinflussung der
Entwicklung atherogener Gefäßveränderungen
sollte der Fettanteil der Kost ⬍ 30 Energie% betragen. Insbesondere bei Übergewicht bewirkt eine
Gewichtsabnahme einen Abfall des LDL-Cholesterins und einen erstrebenswerten Anstieg des
HDL-Cholesterins. Der Austausch von Fetten mit
einem hohen Anteil gesättigter Fettsäuren gegen
Fette mit einem hohen Anteil an einfach oder
mehrfach ungesättigten Fettsäuren ist anzustreben, um das Verhältnis höchstens 1/3 gesättigte,
mindestens 1/3 einfach, maximal 1/3 mehrfach ungesättigte Fettsäuren unter Berücksichtigung von
ω-3- und ω-6-Fettsäuren zu erreichen. Die Beschränkung der Cholesterinzufuhr mit der Nahrung kann sich als weitere geeignete Maßnahme
erweisen, den Cholesterinspiegel zu senken. Zusätzliche Effekte sind von einem hohen Ballaststoffanteil, insbesondere von Pektinen aus Obst
und β-Glucane aus Hafer oder Gerste, zu erwarten. Für spezielle Formen von Hypertriglyzeridämie ist auch das Meiden von Alkohol von Bedeutung.
Aus Gründen der Rationalisierung wird hier nur
eine Form der „Hyperlipidämiekost“ berücksichtigt, zumal, abgesehen von Einzelfällen, insbesondere unter den Praxisbedingungen eine weitere
Differenzierung keine wesentlichen Vorteile
bringt.
Harnsäuresenkende Kost
Ein wichtiges Ziel bei Hyperurikämie und Gicht
ist die Normalisierung des Körpergewichts. Dadurch wird die Harnsäurekonzentration im Serum gesenkt, außerdem der Entwicklung weiterer Stoffwechselstörungen vorgebeugt.
Alkoholkonsum ist bei Hyperurikämie riskant,
da durch Alkohol die Bildung von Harnsäure im
Körper zunimmt und beim Abbau von Alkohol die
Harnsäureausscheidung in der Niere gehemmt
wird. Entscheidend ist der Alkoholgehalt des jeweiligen Getränks. Bier und insbesondere Hefeweißbier enthalten zusätzlich Purine. Alkoholfreies Bier enthält zwar gleich viel Purine, aber
eben keinen Alkohol.
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46 Rationelle Diätetik – Rationelle Ernährungstherapie
Tabelle 46.3
ma, 1994)
Eiweiß- und elektrolytdefinierte Diäten
Während die eiweiß- und kaliumdefinierten
Kostformen aus Tab. 46.3, die zur Behandlung von
chronischer Leber- und Niereninsuffizienz entwickelt wurden, in der Praxis des niedergelassenen Arztes keine erwähnenswerte Rolle spielen,
sind die natriumdefinierten Kostformen bei der
Häufigkeit insbesondere der Hypertonie als auch
von Ödemzuständen (wie Niereninsuffizienz
oder zirrhosebedingtem Aszites) von großer Bedeutung. Zur Behandlung von Hypertonikern und
Ödemkranken ist die Verordnung einer natriumarmen Vollkost (und einer natriumarmen leichten Vollkost) angezeigt. Der leichter zu realisierenden, mäßig natriumarmen (102 mmol), entsprechend 2,4 g Natrium = 6 g Kochsalz, ist unter
den Praxisbedingungen gegenüber der natriumarmen Diät (51 mmol), entsprechend 1,2 g Natrium = 3 g Kochsalz, der Vorzug zu geben. Alkoholgenuß kann blutdrucksteigernd wirken. Ein restriktiver Umgang ist deshalb anzuraten; gestattet sind 20 – 30 g/Tag. Beim übergewichtigen Hypertoniker empfiehlt sich das gleiche Vorgehen
wie beim Typ-2 b-Diabetiker.
Bei den eiweißreduzierten Kostformen ist der
Bedarf an einigen essentiellen Nährstoffen nicht
gedeckt, insbesondere Calcium, Eisen und Zink
sowie wasserlösliche Vitamine müssen substituiert werden. Auch bei der eiweißreichen, kalium-
Rationalisierungsschema für eiweiß- und elektrolytdefinierte Diäten (aus: Rationalisierungssche-
Indikationen
Energie/Tag:
kcal
kJ
Protein/Tag:
g
Energie %
Fett/Tag:
Energie %
Kohlenhydrate/Tag:
Energie %
Natrium/Tag:
g
Kalium/Tag:
g
eiweißdefinierte Kost
natriumdefinierte Kost
Niereninsuffizienz
Leberinsuffizienz
primäre und sekundäre Hypertonie,
kardiale und renale Ödeme
2000
8368
2000
8368
25/40/60/80
15
45 – 40 bei 25 – 40 g Eiweiß/Tag
35 – 30 bei 60 – 80 g Eiweiß/Tag
25 – 30
45 – 55
55 – 60
1,2/2,4
1,2/2,4
2–4
2–4
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Nicht nur Innereien oder bestimmte Fischarten
sind purinreich. Die Haut von Geflügel und Fisch
sowie die Schwarte vom Schwein enthalten aufgrund ihres Zellkernreichtums ebenfalls relativ
viel Purine und sollten vom Gichtkranken gemieden werden. Bei einer fleischfreien oder fleischarmen Ernährung müssen größere Mengen von Lebensmittels pflanzlicher Herkunft verzehrt werden, um den Energiebedarf zu decken. Mit größeren Mengen der an sich purinärmeren pflanzlichen Lebensmitteln steigt aber auch die Purinzufuhr.
Von großer Bedeutung ist auch eine reichliche
Flüssigkeitszufuhr. Die Trinkmenge sollte mindestens 2 l/Tag betragen. Empfehlenswert sind in erster Linie energiefreie Getränke, wie Mineralwässer und ungesüßte Kräuter- und Früchtetees. Daneben sind auch Kaffee und schwarzer Tee erlaubt, ebenso Kakao, da die hierin enthaltenen
Purinkörper nicht zu Harnsäure abgebaut werden.
Werden die Empfehlungen der Vollkost nach
den Prinzipien der vollwertigen Ernährung der
DGE realisiert, wird eine angestrebte Harnsäurezufuhr von 500 mg/Tag nur unwesentlich überschritten, und es bedarf nur geringfügiger Änderungen in der Speiseplangestaltung.
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VI Praktische Ernährungsmedizin
und natriumarmen Dialysediät ist eine Substitution wasserlöslicher Vitamine notwendig.
Gastroenterologische Diäten sowie seltene
Diäten
Gegenüber der früheren „Schonkostära“ wird
heute die Mehrzahl gastroenterologisch Erkrankter mit leichter Vollkost ernährt. So hat bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, der chronischen Pankreatitis ohne exkretorische Insuffizienz, der akuten und chronischen Hepatitis, der
Leberzirrhose ohne portale Dekompensation etc.
die organbezogene Schonkost ersetzt.
Die pathophysiologischen Voraussetzungen für
Behandlungen mit speziellen Kostformen sind in
der Gastroenterologie sehr unterschiedlich. So ist
Tabelle 46.4
beispielsweise bei der Leberzirrhose nur im weit
fortgeschrittenem Stadium eine Natrium- und/
oder Flüssigkeitsrestriktion und/oder eine Eiweßrestriktion indiziert. Beim Kurzdarmsyndrom reichen die diätetischen Maßnahmen je nach Ausmaß und Lokalisation der Resektion bzw. dem
Grad der Adaptation des Restdarmes von ballaststoffarmen, relativ fettarmen, eventuell unter Verwendung von MCT hergestellten Diäten bis hin zur
hemiparenteralen Ernährung (siehe auch Kapitel
50). Insgesamt unterscheiden wir 9 Untergruppen
der gastroenterologischen Diätetik (Tab. 46.4).
Die seltenen Diätformen sind in Tab. 46.5 aufgeführt. Sie dienen in erster Linie der Anwendung
bei relativ seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen (wie Phenylketonurie u. a.) sowie bei
speziellen Lebensmittelallergien.
Gastroenterologische Diäten (aus: Rationalisierungsschema, 1994)
Definition
1. Diät bei Malassimilation
a) leicht aufschließbar,
ballaststoffarm,
Fettmenge der Ausnutzung angepaßt
b) Zusatzmaßnahmen:
– Austausch von LCT durch MCT
– Erhöhung der Energiedichte, z. B. durch Zugabe von Oligosacchariden oder des Gehaltes an essentiellen Nährstoffen
– glutenfrei
– lactosefrei bzw. reduziert
– oxalsäurereduziert
Indikation
Exokrine Pankreasinsuffizienz
Kurzdarmsyndrom
chologene Diarrhö
gluteninduzierte Enteropathie (Initialstadium)
Morbus Whipple etc.
2. Kostaufbau bei gastroenterologischen
Erkrankungen
akute Pankreatitis
postoperative Zustände
akute Gastroenteritis nach parenteraler Ernährung
3. glutenfrei
gluteninduzierte Enteropathie (Dauerbehandlung)
Dermatitis herpetiformis Duhring
4. ballaststoffreich, unter Bevorzugung von
Getreideballaststoffen
Obstipation
irritables Kolon
Kolondivertikulose
5. ballaststoffreduziert
Stenosen im Intestinaltrakt
6. zuckerreduziert, mehrere kleine Mahlzeiten
postalimentäres Syndrom (Dumpingsyndrom)
7. lactosefrei bzw. -reduziert
Milchzuckerunverträglichkeiten
8. weitgehender Ersatz von LCT durch MCT
intestinales Eiweißverlustsyndrom
Abetalipoproteinämie
Hyperchylomikronämie
chronisch entzündliche Darmerkrankung
9. chemisch definierte Formeldiäten (Astronautenkost, Elementardiät, Peptiddiät)
Frühphase nach ausgedehnten Darmresektionen,
intestinalen Fisteln etc.
(LCT = langkettige Triglyceride, MCT = mittelkettige Triglyceride)
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Seltene Diätformen (aus: Rationalisierungsschema, 1994)
Definition
Indikation
1. kohlenhydratreich, fettreduziert
Porphyrie
2. definierter Gehalt an Aminosäuren
angeborene Störungen des Aminosäurenstoffwechsels (Phenylketonurie, Ahornsirupkrankheit, Homocystinurie, Histidinämie u. a.)
3. galactose-, fructosereduziert, stärkereich,
viele kleine Mahlzeiten
Glykogenosen
4. galactosefrei
Galaktosämie
Galaktokinasemangel
5. fructosereduziert
Fruktoseintoleranz
6. allergenfrei bzw. -reduziert
Lebensmittelallergie
Literatur
Kluthe, R., G. Schaeffer: Rationelle Diätetik. Arbeitstagung über „Fortschritte der Ernährungstherapie“ in
Freiburg, April 1975. Thieme Verlag, Stuttgart 1976
Kasper, H., M. Wild, I. Husemeyer, H. Rottka, R. Kluthe, H.
Quirin, G. Schlierf, J. Schrezenmeir, G. Wolfram: Rationalisierungsschema 1994 der Deutschen Gesellschaft
für Ernährungsmedizin (DGEM) Akt. Ernähr.-Med. 19
(1994) 1 – 6
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Tabelle 46.5
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