Ist Ästhetik sichtbar?

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Wissenschaft und Fortbildung
Ist Ästhetik sichtbar?
Die implantatgetragene Einzelkrone in der ästhetisch anspruchsvollen Region
E i n B e i t r a g v o n P r o f . D r. M a r t i n L o r e n z o n i , G r a z , D r. M a r l e n e S t o p p e r, G r a z , u n d
Ztm. Rudi Hrdina, Guntramsdorf/Österreich
Zahnersatz mittels Implantaten im anterioren Bereich des Zahnbogens ist ein komplexes Teilgebiet
der Implantologie, bei dem der Parameter Ästhetik
eine zentrale Rolle spielt. Das Ziel der Behandlung
ist die natürliche Imitation der fehlenden Zähne in
Farbe, Form, Textur und Größe. Außerdem muss
sich nach der Therapie nicht nur der Zahn, sondern
auch das periimplantäre Gewebe harmonisch in das
gesunde orale Umfeld einfügen [1]. Im nachfolgenden Beitrag erläutern die Autoren, wie dem Patienten durch eine exakte präoperative Analyse der Ausgangssituation, durch einen minimalinvasiven chirurgischen Eingriff sowie durch eine perfekte Umsetzung der prothetischen Planung eine individuelle Behandlung geboten werden kann.
Vorbemerkung
Die wichtigsten Parameter für eine Rehabilitation
in der ästhetisch relevanten Zone des Mundes mithilfe von Implantaten sind
· die Ziele und die Erwartungen des Patienten und
des Behandlers,
· die Ausgangssituation und die Grenzen des Behandlungsergebnisses,
· das Können und das Wissen auf den Gebieten der
Parodontologie, Implantologie sowie der Prothetik und der Zahntechnik,
· die Langzeitstabilität des Ergebnisses und
· das Management eventueller Komplikationen.
Je nach Ausgangssituation (zu extrahierende Zähne, bestehende Lücke oder bereits vorhandene ästhetische Komplikationen) kommen für eine Therapie mit Implantaten verschiedene Behandlungsprotokolle in Betracht. Eine Sofortimplantation bietet die Möglichkeit, vorhandene, suffiziente Hartund Weichgewebsverhältnisse zu erhalten, während eine verzögerte Implantation die Wiederherstellung der Gewebe bei einer ungünstigen Ausgangssituation erleichtert.
Die Langzeitstabilität der periimplantären Weichgewebe ist abhängig von einem ausreichenden horizontalen und vertikalen Knochenlager. Im Zweifelsfall muss es durch augmentative Maßnahmen
wie „Socket Preservation“, GBR oder ein Knochen-
transplantat verbessert werden. Nach der Augmentation einer dünnen bukkalen Alveolarwand mit
einem Knochentransplantat oder mit Knochenersatzmaterial in Kombination mit einer resorbierbaren Membran ist auch eine transmukosale Implantation möglich, was eine etwaige Resorption
des bukkalen Knochens und eine daraus resultierende Rezession des Weichgewebes verhindern
würde.
Essenziell für den Erfolg einer Implantatbehandlung ist die optimale dreidimensionale Positionierung des Implantats innerhalb einer Sicherheitszone in bukko-palatinaler und mesio-distaler Richtung, wobei eine computerunterstützte Planung
die Präzision des Verfahrens erhöht und eine minimalinvasive Implantation ohne Lappenbildung sowie die präoperative Fertigung der provisorischen
Restauration ermöglicht.
Der richtige Zeitpunkt der Implantation
Der Spätimplantation sowie der verzögerten Implantation – mit oder ohne Sofortversorgung – werden bezüglich der Langzeitstabilität des Endergebnisses hohe Erfolgsraten zugeschrieben. Auch minimalinvasive Techniken, wie die „Flapless Surgery“,
und verkürzte Behandlungsprotokolle, wie die Sofortimplantation mit oder ohne Sofortversorgung,
sind Gegenstand zahlreicher aktueller Studien. Doch
nur wenige, jüngst veröffentlichte Studien bewerten
den Erfolg einer implantatprothetischen Therapie
auch in ästhetischer Hinsicht [2-4]. Insgesamt zeigen die Studien vor allem aus der subjektiven Sicht
des Patienten akzeptable Ergebnisse. Aus der kritischen Sicht des Behandlers sind jedoch verschiedene
ästhetische Einschränkungen anzumerken, wie unzureichende oder fehlende Papillen, sichtbare Implantataufbauten oder Implantatteile. Das Erscheinungsbild kann durch Narben, Asymmetrien in Volumen, Farbe und Kontur der Restauration oder Rezession der periimplantären Gingiva beeinträchtigt
werden. Im Rahmen einer ästhetischen Rehabilitation ist nach wie vor die konventionelle Technik der
verzögerten Implantation ein wichtiges Verfahren.
Nach einer Extraktion sollte bis zur Abheilung der
Weichgewebe sechs bis acht Wochen gewartet wer-
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den. Erst dann wird – zumeist in Kombination mit
Augmentation – implantiert.
Die Bedeutung parodontalchirurgischer
Verfahren
Ein gesundes und ausreichendes periimplantäres
Weichgewebe ist für den ästhetischen Erfolg einer
implantatgetragenen Restauration unerlässlich.
Deshalb ist die präoperative Analyse des Phänotyps der Schleimhaut für die Art des implantologischen Vorgehens und für das Endergebnis entscheidend. Bei einer dicken Mukosa mit flachem Verlauf
des Gingivalsaums und breiter keratinisierter Gingiva ist das periimplantäre Gewebe stabil und reagiert bei Irritation eher mit erhöhter Sondierungstiefe im Sinne einer Taschenbildung. Der Biotyp
mit dünner, deutlich girlandenförmig verlaufender Gingiva ist wesentlich verletzlicher und neigt
zur Rezession. Da dieser Aspekt das therapeutische
Vorgehen beeinflusst, ist das bei der Planung implantologischer Maßnahmen zu berücksichtigen
und mit dem Patienten zu besprechen. Wichtig für
den Behandlungserfolg sind außerdem die Kenntnis möglicher Risikofaktoren wie Rauchen, Parodontopathien, Bruxismus oder Allgemeinerkrankungen und die daraus resultierende Patientenselektion sowie die genaue Aufklärung des Patienten über postoperative Maßnahmen.
Die Korrektur von Weichgewebsdefiziten erfolgt mittels plastisch parodontalchirurgischer Eingriffe. Hierbei stehen die Koronalverschiebung der Gingiva,
subepitheliale Bindegewebstransplantate und freie
Schleimhauttransplantate im Mittelpunkt. Damit
soll das Volumen des Weichgewebes optimiert und
eine Verbreiterung der keratinisierten Mukosa generiert werden. Mit minimalinvasiven, parodontalchirurgischen Techniken – wie etwa der Tunnelierung –
wird versucht, die Weichgewebsaugmentation und
die Koronalverschiebung ohne vertikale Inzision
vorzunehmen. Je nach Ausgangssituation kann die
Weichgewebsaugmentation vor oder simultan mit
der Implantation oder post insertionem vor oder
gleichzeitig mit der Implantatfreilegung erfolgen.
Außerdem kann bei kompromittierten Implantaten auch postrestaurativ augmentiert werden. Die
Behandlung einer bereits manifesten fazialen Rezession erfolgt mit einer Koronalverschiebung der
Gingiva (koronaler Verschiebelappen), kombiniert
mit einem subepithelialen Bindegewebstransplantat. Das ermöglicht die Rekonturierung des Gingivalsaums und die Etablierung einer neuen und stabilen periimplantären Weichgewebskontur.
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Die Kombination von Chirurgie, Parodontologie
und moderner Zahntechnik sowie die Kooperation zwischen Behandler(n) und Zahntechniker ist
Voraussetzung für optimale Implantatrekonstruktionen in ästhetisch anspruchsvollen Regionen.
Zahntechnische Aspekte
Die prothetische Versorgung eines Implantats ist
für den Erfolg oder Misserfolg einer Implantatrestauration wesentlich. Form, Farbe und Oberfläche
von Aufbau und Krone sowie die Ausformung des
Durchtrittsprofils einer Implantatrestauration sind
wichtige ästhetische Parameter. Vor allem ist eine
einwandfreie statische und dynamische Okklusion
zu gewährleisten. Nur so kann die keramische Restauration vor Abplatzungen (Chipping) oder Frakturen geschützt werden.
Aus Patientensicht ist das optische Erscheinungsbild einer prothetischen Versorgung enorm wichtig, unter anderem, weil er dieses selbst beurteilen
kann. Das impliziert, dass ästhetisch anspruchsvolle Restaurationen nur in Zusammenarbeit mit
dem Patienten angefertigt werden sollten. Bei einer
guten Kooperation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker ist es möglich, das Finishing der Versorgung im Labor zusammen mit dem Patienten vorzunehmen. Qualitätsgesichertes Hygienemanagement sowie der korrekte Umgang mit dem Patienten sind die Voraussetzungen. Der Zahntechniker
muss mit seinem Wissen und seiner Erfahrung
über eine Vielzahl an Technologien und Materialien für Kronen, Brücken und Implantataufbauten – in Absprache mit dem Behandler – das individuell richtige Vorgehen wählen und auch anwenden können. So entsteht zum Beispiel durch
die korrekte Anwendung der richtigen Keramikmassen mit optimalen lichtoptischen Eigenschaften wie Chroma, Transluzenz, Opaleszenz und
Fluoreszenz eine naturkonforme Krone für das
Implantat. Die folgende Fallpräsentation einer
Rehabilitation mithilfe eines Implantats im Frontzahnbereich zeigt unser Konzept.
Patientenfall
Bei der Patientin war Zahn 21 verfärbt und nicht
erhaltungswürdig (Abb. 1a). Acht Wochen nach
der Extraktion des Zahns (Abb. 1b) folgte die Insertion eines Implantats mit simultaner GBR-Technik
und gedeckter Einheilung. Im Rahmen der Freilegung wurde ein subepitheliales Bindegewebstransplantat zur Optimierung des bukkalen Weichgewebsvolumens vorgenommen und mittels Kunst-
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Abb. 1a: Aufgrund einer apikalen Parodontitis war der stark verfärbte Zahn 21 nicht
erhaltungswürdig. Am Zahn 11 ist ein Defekt an der mesialen Schneidekante erkennbar.
Abb. 1b: Der Zahn 21 wird ohne zusätzliche augmentative Maßnahmen entfernt.
Abb. 2a: Nach der Abheilung der Weichgewebe wird ein Implantat in Kombination
mit GBR inseriert.
Abb. 2b: Nach erfolgreicher Implantatintegration, Weichgewebsaugmentation und
Konditionierung der Weichgewebe mit einem implantatgetragenen Provisorium zeigt
die orale Ansicht ideale dreidimensionale Alveolarkammverhältnisse.
stoffprovisorium das Emergenzprofil und der Mukosaverlauf konditioniert (Abb. 2a und b). Der
Zahn 11 sollte wegen des Defekts an der mesialen
Schneidekante mit einem Veneer versehen werden.
Der Patientenwunsch
Vor Beginn der restaurativen Behandlung äußerte
die Patientin den Wunsch, ihre beiden Frontzähne
quadratischer erscheinen zu lassen. Die tatsächliche Wirkung der Veränderung der Form einer
Zahnkrone kann sich der Patient oft nur schwer
vorstellen. Aus diesem Grund empfiehlt es sich,
ihm die gewünschte Form mit einem Mock-up zu
veranschaulichen. Nach der Einprobe des Mock-ups
war unserer Patientin schnell klar, dass die von ihr
gewünschte Zahnform nicht in ihr Gesicht passt
(Abb. 3). Wann immer die Zahnform verändert werden soll, ist es ratsam „Probierzähne“, wie Jürg Stuck
diese treffend bezeichnet, anzufertigen.
Der Implantataufbau mit Krone und das Veneer
Nach der Präparation des Zahns 11 für ein Veneer
wird dieses samt dem Implantat in gewohnter Weise
unter Verwendung eines individualisierten Abformpfostens abgeformt und ein Meistermodell hergestellt (Abb. 4a und b). Wenn die transmukosale
Kontur durch das Provisorium nicht vollständig ausgeformt war, wird am Modell korrigiert. Dafür wird
der kontralaterale Zahn auf einem Zweitmodell bis
auf Gingivaniveau abgetragen und die dabei entstandene Umrisslinie auf ein Wachsplättchen übertragen. Durch das Umsetzen dieses Plättchens auf
das Meistermodell wird das für das Implantat gewünschte Durchtrittsprofil abgebildet (Abb. 5a bis c).
Ein natürlicher Zahn hat am Übergang zur Zahnwurzel fluoreszierende Bereiche. Daher ist es für
eine natürliche Imitation eines Zahns sinnvoll, im
labio-marginalen Anteil des Zirkoniumdioxidabutments hochfluoreszierende Schulterkeramik aufzu-
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Abb. 3:
Die Insertion des Mock-ups
zur ästhetischen Probe demonstrierte der Patientin,
dass die gewünschte
Zahnform nicht zu
ihrem Gesicht passt.
Abb. 4a und b: Nach der Präparation des Zahns 11 für ein Veneer erfolgt die konventionelle Abformung des Zahns 11 und des Implantats 21 mit Polyäther-Abformmaterial.
Abb. 5a bis c: Die Ausformung der transmukosalen Kontur für den Implantataufbau erfolgt in diesem Fall am Modell. Die Vorgehensweise ermöglicht die Übertragung des
Wurzelquerschnitts des kontralateralen Zahns auf den Querschnitt des Abutments.
brennen (Abb. 6). Gerade bei einer sehr dünnen Mukosa ist das empfehlenswert. Die Fluoreszenzmasse
kann das Licht gut aufnehmen und in die Krone und
die Gingiva transportieren. Würde man die Krone
auf dem Aufbau ohne diese Schultermasse brennen,
könnten im labialen Anteil unschöne graue Schatten das Ergebnis negativ beeinflussen.
Das Anfertigen einer Krone für ein Implantat und
eines Veneers für den Nachbarzahn ist eine der
größten zahntechnischen Herausforderungen bei
einer keramischen Restauration. Betrachtet man
in diesem Fall das Veneer und die vollkeramische
Krone vor der Eingliederung, ist ein deutlicher Farbunterschied zu erkennen (Abb. 7). Zum einen kann
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Abb. 6: Für die natürliche Imitation eines Zahns muss im labio-marginalen Anteil des
Zirkoniumdioxidaufbaus hochfluoreszierende Schulterkeramik aufgebrannt werden.
Abb. 7: Zwischen der vollkeramischen Krone und dem Veneer kann man einen Farbunterschied erkennen. Erst im Mund wird sich die farbliche Harmonie zeigen.
Abb. 8a: Eingeschraubtes Abutment: Die Anämie der periimplantären Gingiva muss
innerhalb weniger Minuten nach dem Einschrauben zurückgegangen sein.
Abb. 8b: Kritische Betrachtung des Ergebnisses: Der Helligkeitswert der beiden Restaurationen stimmt nicht perfekt überein. Die Schneidekanten zeigen zu wenig Transparenz.
Die Mukosa zeigt unmittelbar nach der Eingliederung kompromittierte Verhältnisse im
Vergleich zum adjazenten Zahn.
dies auf die Gerüstmaterialien und zum anderen
auf die unterschiedlichen Schichtdicken der beiden
Restaurationen zurückgeführt werden. Die farbliche Harmonie wird erst im Mund sichtbar.
Das Eingliedern der Restauration
Das Einschrauben des Abutments gestaltete sich in
diesem Fall schwierig (Abb. 8a und b), da ein erheblicher Teil der transmukosalen Kontur des Aufbaus
am Gipsmodell geformt wurde (s. Abb. 5c). Durch
Druck auf die periimplantäre Gingiva besteht die
Gefahr, dass eine faziale Rezession entsteht. Daher
ist es sehr wichtig, dass sich die Anämie der Gingiva
innerhalb weniger Minuten nach dem Einschrauben
des Implantataufbaus zurückbildet. Ist das nicht der
Fall, muss der die Gingiva durchdringende Anteil
des Abutments entsprechend reduziert werden.
Betrachten wir die hier angefertigte Arbeit kritisch,
kann man erkennen, dass der Helligkeitswert der
beiden Restaurationen nicht perfekt übereinstimmt
und im inzisalen Bereich etwas mehr Transparenz
wünschenswert wäre. Die distale Papille liegt am
Zahn 11 höher als am Zahn 21 und der Gingivalsaum verläuft bei 11 anders als bei 21 (Abb. 9). Die
kleinen Unzulänglichkeiten werden erst beim Öffnen der Lippen deutlich und wirken keineswegs störend (Abb. 10). Im Vergleich zu den Unterkieferfrontzähnen ist die Oberflächentextur ausgezeichnet gelungen (Abb. 11 und 12). Sechs Monate nach dem
Einsetzen der Krone auf das Implantat 21 und des
Veneers auf den Zahn 11 ist die Kontur der Weichgewebe symmetrisch und die Restauration der beiden zentralen Schneidezähne erscheint harmonisch. Auch im ultravioletten Licht (Abb. 13) sowie
im Durchlicht (Abb. 14) wirkt die implantatprothetische Versorgung wie ein natürlicher Zahn, sodass
auch bei unterschiedlichen Lichtverhältnissen ein
natürliches Erscheinungsbild resultiert.
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Abb. 9: Bereits drei Wochen nach dem Einsetzen zeigt sich eine vollständige Harmonisierung der Weichgewebskontur.
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Abb. 10: Die kleinen Unzulänglichkeiten sind erst beim Öffnen der Lippen zu erkennen, aber sie wirken keineswegs störend. Die Passung der Restaurationen ist
erstklassig, die Funktion korrekt eingeschliffen und die Farbe natürlich.
Abb. 11 und 12: Sechs Monate nach dem Eingliedern der Restaurationen: Die Textur der Oberfläche passt gut zu derjenigen der Unterkieferschneidezähne, die Kontur der
Gingiva ist symmetrisch – eine harmonische Restauration der beiden zentralen Schneidezähne.
Abb. 13 und 14: Im ultravioletten Licht sowie im Durchlicht wirkt die implantatprothetische Versorgung wie ein natürlicher Zahn.
Fazit
Ein eingespieltes Team, in dem jeder Beteiligte seinen Verantwortungsbereich kompetent beherrscht und bereit ist, mehr als das
Alltägliche zu leisten, ist in der Lage auch schwierige Fälle zu
lösen.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Martin Lorenzoni
Abteilung für Zahnersatzkunde, Universitätszahnklinik
Auenbruggerplatz 12, 8036 Graz/Österreich
[email protected], www.lorenzoni.eu
Literatur bei den Verfassern