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18
A
2 Vorbereitung des Patienten zur Anästhesie
Geringe Abstände zwischen oberen und unteren Schneidezähnen (Schneidekantendifferenz: SKD < 4 cm), zwischen Schildknorpel und Kinnspitze bei Reklination des
Kopfes (thyreomentaler Abstand < 6 cm) sowie zwischen Zungenbein und Kinnspitze
(hyomentaler Abstand < 2 Querfinger) können ebenfalls Schwierigkeiten bei der Intubation verursachen.
2.4
Apparative präoperative
Untersuchungen
Hals. Die Aufmerksamkeit gilt der Kehlkopfbeweglichkeit (→ Intubationsschwierigkeiten bei eingeschränkter Kehlkopfbeweglichkeit) sowie einer möglicherweise vorhandenen Struma. Jede Struma kann die Lumeneinengung der Trachea durch Verdrängung und Kompression zur Folge haben. Bei Verdacht sind weitere Untersuchungen (z. B. Tracheazielaufnahmen) durchzuführen (s. S. 19). Präoperative Therapie bei
Struma s. S. 35.
2.4
Apparative präoperative Untersuchungen
Ziel: Sie dienen dazu, entdeckte Störungen
genauer abzuklären. Der Umfang richtet
sich nach dem Alter und dem Gesundheitszustand des Patienten sowie nach der Größe
und Dringlichkeit des Eingriffs.
Ziel: Präoperative Untersuchungen dienen dazu, entdeckte Störungen, die für Operation und Anästhesie von Bedeutung sein können, genauer abzuklären und durch entsprechende therapeutische Maßnahmen den Allgemeinzustand des Patienten präoperativ zu verbessern. Das bei der Operation ggf. notwendige Instrumentarium
(z. B. für eine schwierige Intubation) kann dann bereits vorbereitet werden.
Der Umfang der präoperativen Untersuchungen richtet sich nach dem Alter und dem
Zustand des Patienten sowie nach Größe und Dringlichkeit des Eingriffs. Bei anamnestisch Gesunden kann auf routinemäßige Voruntersuchungen verzichtet werden.
Praktisches Vorgehen:
Bei gesunden Kindern sind für überschaubare Eingriffe Anamnese und körperliche
Untersuchung ausreichend.
Bei Erwachsenen mit unauffälliger
Anamnese werden ab 40 Jahren ein EKG
und ab 60 Jahren eine Röntgen-ThoraxAufnahme durchgeführt.
Bei geplanter rückenmarknaher Anästhesie wird ein Gerinnungsstatus inklusive
Thrombozytenzahl durchgeführt.
Bei Hinweisen auf Vorerkrankungen
werden weiterführende Untersuchungen
zur Abklärung durchgeführt.
Praktisches Vorgehen: Folgendes kann empfohlen werden:
Bei gesunden Kindern sind für überschaubare Eingriffe Anamnese und körperliche
Untersuchung ausreichend.
Bei Kindern mit Begleiterkrankungen und vor größeren Eingriffen (z. B. Tumoroperationen) erfolgt eine erweiterte bildgebende und laborchemische Diagnostik.
Bei Erwachsenen mit unauffälliger Anamnese und ohne pathologischen klinischen
Untersuchungsbefund werden ab 40 Jahren ein EKG und ab 60 Jahren eine RöntgenThorax-Aufnahme durchgeführt.
Bei geplanter rückenmarknaher Regionalanästhesie sollte ein Gerinnungsstatus inklusive Bestimmung der Thrombozytenzahl durchgeführt werden.
Bei anamnestischen und/oder klinischen Hinweisen auf Vorerkrankungen werden
weiterführende Untersuchungen zur differenzierten Abklärung durchgeführt.
2.4.1 Radiologische Untersuchung
2.4.1 Radiologische Untersuchung
Die häufigste präoperativ durchgeführte
radiologische Untersuchung ist die
Röntgenaufnahme des Thorax.
Die häufigste präoperativ durchgeführte radiologische Untersuchung ist die Röntgenaufnahme des Thorax. Sie zielt darauf ab, bisher nicht erkannte kardiopulmonale
Erkrankungen aufzudecken. Patienten, die keine Hinweise auf Erkrankungen der
Thoraxorgane bieten, weisen selten pathologische Befunde im Röntgen-Thorax auf,
daher wird nur bei Verdacht auf ein pathologisches Geschehen geröntgt.
Technik: Thoraxaufnahme im Stehen in
maximaler Inspiration.
Technik: Zur besseren Darstellung der bronchopulmonalen und kardiovaskulären
Strukturen ist die Standardtechnik eine Thoraxaufnahme im Stehen in maximaler
Inspiration.
Indikationen:
vor thorakalen Eingriffen
vor Strumektomie
(Abb. A-2.7, Abb. A-2.8).
Indikationen:
Vor thorakalen Eingriffen ist eine Aufnahme indiziert, um später eventuelle Operationsfolgen von schon vorhandenen Veränderungen abgrenzen zu können.
Vor einer Strumektomie werden ein posterior-anteriores (p.-a.) und ein seitliches
Röntgenbild angefertigt, um Lumeneinengungen der Trachea zu erkennen
(Abb. A-2.7). Bei V. a. Tracheomalazie muss wegen Kollapsgefahr auf die Gabe
von Muskelrelaxanzien verzichtet werden.
Sollte das konventionelle Bild noch keinen ausreichenden Aufschluss geben, ist die
Durchführung einer Tracheazielaufnahme (Abb. A-2.8) erforderlich.
Bei Lungentumoren oder -metastasen ist eine präoperative radiologische Untersuchung indiziert, um deren Größe zu ermitteln und evtl. vorhandene Atelektasen,
Pleuraergüsse oder eine Mediastinalverlagerung zu diagnostizieren.
bei Lungentumoren oder -metastasen
bei pulmonaler Stauung (Abb. A-2.9)
bei höhergradiger Herzinsuffizienz
(NYHA III–IV).
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Hals. Die Aufmerksamkeit gilt
der Kehlkopfbeweglichkeit
einer möglicherweise vorhandenen
Struma.
A
A-2.7
19
2.4 Apparative präoperative Untersuchungen
Struma mit Trachealdeviation
A-2.8
Tracheazielaufnahme
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Intrathorakale
(retrosternale)
Struma mit Verlagerung der Trachea nach rechts
und suprasternaler Einengung (←)
Übersichtsaufnahme: → nach rechts verlagerte Trachea; ⇒ Struma
A-2.9
Herzverbreiterung mit pulmonaler Stauung
Dichte gestaute Hilusgefäße, vermehrte Lungengefäßzeichnung,
alveoläres Lungenödem (basal > apikal)
Finden sich klinische Hinweise auf eine pulmonale Stauung (Abb. A-2.9) oder
höhergradige Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV), sollte ebenfalls geröntgt werden, um das Ausmaß der Stauung abzuschätzen und evtl. weitere diagnostische
und/oder therapeutische Schritte zu veranlassen (s. S. 25).
2.4.2 EKG
2.4.2 EKG
Ziel: Das EKG dient zur Aufdeckung behandlungsbedürftiger Herzerkrankungen
und zur Abschätzung der Notwendigkeit weiterer Diagnostik (z. B. Echokardiografie,
Koronarangiografie).
Ziel: Aufdeckung behandlungsbedürftiger
Herzerkrankungen.
Indikation: Bei kardialen Risikopatienten ist die Durchführung eines EKG immer indiziert. Bezüglich gesunder Patienten herrscht allerdings keine einheitliche Meinung
darüber, ab welchem Alter ein EKG zum Screening eingesetzt werden sollte. Studienergebnisse sprechen dagegen, es bei Gesunden unter 40 Jahren als Routineuntersuchung anzuwenden.
Indikation: Bei kardialen Risikopatienten
ist ein EKG immer indiziert, bei gesunden
Patienten unter 40 Jahren ist es als Screening
nicht notwendig.
20
A
Folgende EKG-Befunde sind von Interesse:
absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern
Vorhofflattern
Rechtsherz- oder Linksherzhypertrophie
AV-Blockierung verschiedener Grade
Schenkelblockbilder
Extrasystolen
(supraventrikulär und ventrikulär)
Präexzitationssyndrome
ST-Streckenveränderungen
Zeichen des durchgemachten
Myokardinfarktes.
Folgende EKG-Veränderungen sind von anästhesiologischem Interesse:
absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern
Vorhofflattern (s. S. 20)
Rechtsherz- oder Linksherzhypertrophie (s. S. 21)
AV-Blockierung verschiedener Grade (s. S. 21)
Schenkelblockbilder (s. S. 22)
Extrasystolen (supraventrikulär und ventrikulär) (s. S. 23)
Präexzitationssyndrome (s. S. 23)
ST-Streckenveränderungen (s. S. 23)
Zeichen des durchgemachten Myokardinfarktes (s. S. 24).
Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern
Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (Abb. A-2.10)
Pathophysiologie: Unregelmäßige Überleitung von Flimmerwellen (350–600/min)
auf die Kammern (absolute Arrhythmie).
Pathophysiologie: Die Flimmerwellen, die eine Frequenz von 350–600/min haben,
werden unregelmäßig auf die Kammern übergeleitet (absolute Arrhythmie). In Abhängigkeit von der Überleitungsrate werden Brady-, Tachy- und normfrequente
Arrhythmien unterschieden.
Gefahr:
Herzinsuffizienz und
Bildung von Thromben im linken Vorhof.
Gefahr: Bei kritischem Absinken des Herzminutenvolumens infolge asynchroner
Vorhof- und Kammererregung kann es zur akuten Herzinsuffizienz kommen. Eine
weitere Gefahr besteht in der Bildung von Thromben im linken Vorhof, die sich als
arterielle Embolien im großen Kreislauf manifestieren können (z. B. Herz-, Hirnoder Mesenterialinfarkt).
Ursachen: Herzklappenfehler mit chronischer Überdehnung der Vorhöfe, koronare
Herzkrankheit, Kardiomyopathien und
Myokarditis.
Ursachen: Am häufigsten sind Herzklappenfehler mit chronischer Überdehnung der
Vorhöfe, koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathien und Myokarditis.
Grobes Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie
I
V1
II
V2
Flimmerwellen
III
V3
unauffällig
konfigurierte
Kammerkomplexe
in unregelmäßigen
Abständen
Präoperative Therapie: Ziel ist es, eine
Reduktion der tachykarden Kammerfrequenz, z. B. durch Amiodaron, Digitalis
oder Verapamil, und ein für den Patienten
adäquates Herzminutenvolumen zu
erreichen.
Methode der Wahl ist die elektrische
Kardioversion.
Präoperative Therapie: Ziel ist es, eine Reduktion der tachykarden Kammerfrequenz,
z. B. durch Amiodaron (Cordarex®), Digitalis oder Verapamil (Isoptin®), und ein für
den Patienten adäquates Herzminutenvolumen zu erreichen. Erst sollte der Serumkaliumspiegel in hochnormale Bereiche gebracht werden (5,0–5,5 mmol/l). Dann
wird bei noch nicht lange bestehender absoluter Arrhythmie (< 3 Monate) versucht,
möglichst umgehend wieder einen Sinusrhythmus herbeizuführen.
Bei länger bestehender Arrhythmie darf dieses nur nach echokardiografischer Kontrolle und unter begleitender Antikoagulation geschehen, um die durch Entflimmerung ausgelöste Absprengung frischer Thromben zu vermeiden.
Methode der Wahl ist die elektrische Kardioversion.
Ist der Sinusrhythmus wiederhergestellt, kann der Patient einer Anästhesie unterzogen werden. Bei bestehendem Vorhofflimmern ist eine Narkose zwar ebenfalls
möglich, birgt aber ein größeres Risiko.
Vorhofflattern (Abb. A-2.11)
Vorhofflattern (Abb. A-2.11)
Pathophysiologie: Die Vorhoffrequenz
beträgt 200–350/min. Bei inkonstantem
Blockierungsverhältnis ist die Kammerfrequenz unregelmäßig.
Pathophysiologie: Die Vorhoffrequenz beträgt 200–350/min. In der Regel liegt
keine 1 : 1-Überleitung der Flatterwellen auf die Kammern vor, da gleichzeitig eine
AV-Blockierung besteht (2 : 1-, 3 : 1-Überleitung etc.). Bei inkonstantem Blockierungsverhältnis ist die Kammerfrequenz unregelmäßig.
Ursachen: Sie entsprechen denen des
Vorhofflimmerns.
Ursachen: Sie entsprechen denen des Vorhofflimmerns.
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A-2.10
2 Vorbereitung des Patienten zur Anästhesie
A
A-2.11
21
2.4 Apparative präoperative Untersuchungen
Vorhofflattern mit absoluter Arrhythmie
Kammerkomplexe in unregelmäßigen Abständen
I
aVR
II
aVL
Flatterwellen
III
aVF
Präoperative Therapie: Senkung der
Kammerfrequenz (möglichst auf < 100/min)
durch Einsatz von Amiodaron, β-Rezeptorblockern, Digitalis oder Verapamil.
Rechts- und Linksherzhypertrophie (Abb. A-2.12)
Rechts- und Linksherzhypertrophie
(Abb. A-2.12)
Die Zeichen der Hypertrophie bedürfen weiterer Untersuchungen bezüglich der zugrunde liegenden Ursache und des Ausmaßes der Hypertrophie mittels Echokardiografie und Röntgen-Thorax-Aufnahme.
Die Zeichen der Hypertrophie bedürfen weiterer Untersuchungen mittels Echokardiografie und Röntgen-Thorax-Aufnahme.
A-2.12
Herzhypertrophie
I
V1
r
Pmitrale
R
I
Ppulmonale
S
II
V2
III
V3
aVL
aVF
Pmitrale
T neg.
V2
II
ST
aVR
V1
III
V3
SV2+ RV5 > 3,5mm
= Sokolow-Lyon-Index
V4
aVR
V5
aVL
V5
aVF
V6
V4
ST
T neg.
V6
a
a Rechtsventrikuläre Hypertrophie.
b
b Linksventrikuläre Hypertrophie.
AV-Blockierungen
AV-Blockierungen
Der AV-Block I. Grades ist eine EKG-Diagnose ohne klinische Symptome
(Abb. A-2.13a). Die PQ-Zeit ist länger als 0,2 s. Ursachen sind erhöhter Vagotonus
oder Medikamenteneinflüsse (z. B. Digitalis-Überdosierung).
Der AV-Block II. Grades imponiert als intermittierende Leitungsunterbrechung:
Beim Typ A (Wenckebach- oder Mobitz-I-Periodik) wird die PQ-Zeit mit jeder Herzaktion länger, bis eine Überleitung und damit eine Herzaktion ganz ausfallen. Ursache kann eine Digitalis-Überdosierung sein (Abb. A-2.13b).
Beim Typ B (Mobitz II), dem eine organische Herzerkrankung zugrunde liegt, besteht ein fixiertes Blockierungsverhältnis. Wenn von zwei Sinusknotenerregungen
eine übergeleitet wird, spricht man vom 2 : 1-Block; ein 3 : 1-Block besteht, wenn
von drei Erregungen lediglich eine übergeleitet wird. Beim Mobitz-II-Block besteht
die Gefahr des Übergangs zum AV-Block III. Grades mit Adams-Stokes-Anfällen.
Der AV-Block I. Grades ist eine EKGDiagnose ohne klinische Symptome
(Abb. A-2.13a).
Der AV-Block II. Grades imponiert als
intermittierende Leitungsunterbrechung
(Abb. A-2.13b).
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Präoperative Therapie: Eine hohe Kammerfrequenz muss umgehend durch Einsatz
von Amiodaron, β-Rezeptorblockern, Digitalis oder Verapamil gesenkt werden.
Dabei sollte möglichst eine Frequenz von < 100/min erreicht werden.
22
A
A-2.13
2 Vorbereitung des Patienten zur Anästhesie
AV-Blockierungen
0,18
I
0,29
0,30
0,35 ∞
0,18s
P
I PT
I
P
P
PT
P
P
P
E
III
P
P
P
PQ-Zeit > 0,2s
a
II
II
III
III
b
a AV-Block I. Grades.
c
b AV-Block II. Grades (Wenckebach).
c AV-Block III. Grades.
Der AV-Block III. Grades besteht in einer
totalen Dissoziation von Vorhof- und
Kammeraktionen (Abb. A-2.13c).
Beim AV-Block II. Grades Typ B und beim
AV-Block III. Grades sollte perioperativ ein
Herzschrittmacher gelegt werden.
Der AV-Block III. Grades besteht in einer totalen Dissoziation von Vorhof- und Kammeraktionen (Abb. A-2.13). Zwischen einem normfrequenten Vorhofrhythmus werden QRS-Komplexe eingestreut, die schenkelblockartig deformiert sein können und
in keiner Beziehung zur P-Welle stehen. Die Gefahren bestehen im Herzstillstand
(Asystolie) mit Bewusstseinsverlust und Atemstillstand und bei starker Bradykardie
in einer Herzinsuffizienz.
Deswegen sollte beim AV-Block II. Grades Typ B und beim AV-Block III. Grades zumindest perioperativ ein Herzschrittmacher gelegt werden. In der Regel muss anschließend ein permanenter Schrittmacher implantiert werden.
Schenkelblockbilder
Schenkelblockbilder
Man unterscheidet unifaszikuläre,
bifaszikuläre und trifaszikuläre (totale)
Blockbilder:
1. Kompletter Rechtsschenkelblock
(Abb. A-2.14a).
2. Linksanteriorer Hemiblock.
3. Linksposteriorer Hemiblock.
4. Kompletter Linksschenkelblock
(Abb. A-2.14b).
Entsprechend den intraventrikulären Reizleitungsstrukturen unterscheidet man unifaszikuläre, bifaszikuläre und trifaszikuläre (totale) Blockbilder:
1. Kompletter Rechtsschenkelblock (Abb. A-2.14a): QRS-Zeit > 0,11 s mit verspätetem Beginn der endgültigen Negativitätsbewegung; S-Zacke in I, M-förmig aufgesplitterter Linkstyp.
2. Linksanteriorer Hemiblock: überdrehter Linkstyp.
3. Linksposteriorer Hemiblock: Steilstellung bzw. Rechtsverlagerung der Herzachse
ohne Rechtsherzbelastung.
4. Kompletter Linksschenkelblock (Abb. A-2.14b): QRS-Zeit > 0,11 s; breite und
tiefe S-Zacke in V1 und V2.
A-2.14
I
Schenkelblockbilder
S tief, breit
V1
r
R
V1
I
T stark
pos.
r
T stark
pos.
S
V2
II
ST
II
V2 r
S stark
neg.
R breit, aufgesplittert
III
aVR
aVL S tief, breit
QRS neg.
V3
V4
III
V3
aVR
V4
V5
Q und S fehlen
aVL
aVF R breit, aufgesplittert
a
a Kompletter Rechtsschenkelblock.
V6
aVF
ST
V5
V6
b
b Kompletter Linksschenkelblock.
T neg.
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II
23
Ursachen: Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Myokarditis und Kardiomyopathien.
Ursachen: KHK, Herzinfarkt, Myokarditis und
Kardiomyopathien.
Therapie: Bei bifaszikulärem Block und
zusätzlicher AV-Überleitungsverzögerung
besteht zumindest für die perioperative
Phase eine Schrittmacherindikation.
Therapie: Bei bifaszikulärem Block (z. B. Rechtsschenkelblock + linksanteriorer Hemiblock) und zusätzlicher AV-Überleitungsverzögerung (inkompletter trifaszikulärer
Block) besteht wegen der Gefahr einer kompletten Blockierung zumindest für die perioperative Phase eine Schrittmacherindikation.
Extrasystolen
Extrasystolen
Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES, Abb. A-2.15a) kommen auch bei Gesunden
vor und bedürfen keiner Therapie.
Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES,
Abb. A-2.15a) kommen auch bei Gesunden
vor und bedürfen keiner Therapie.
Ventrikuläre Extrasystolen (VES,
Abb. A-2.15b) müssen hinsichtlich ihrer
Häufigkeit und ihrer Morphologie
betrachtet werden.
Ventrikuläre Extrasystolen (VES, Abb. A-2.15b) müssen hinsichtlich ihrer Häufigkeit
und ihrer Morphologie betrachtet werden.
Vereinzelte, monomorphe VES sind in der Regel harmlos;
polymorphe und häufig auftretende VES, insbesondere bei kranken Patienten (z. B.
Myokardinfarkt), sind behandlungsbedürftig, da sie Kammerflimmern auslösen
können, wenn sie in die sog. „vulnerable Phase“ einfallen.
Die VES werden nach Häufigkeit und Art eingeteilt (Stadium 0–V nach Lown).
Therapie: Nach Überprüfung und ggf. Korrektur des Serumkaliumwertes (angestrebter Bereich: 5,0–5,5 mmol/l) kann eine Therapie mit Antiarrhythmika eingeleitet werden (z. B. Amiodaron – Cordarex®, Metoprolol – Lopresor®, Lidocain – Xylocain®, Mexiletin – Mexitil®).
A-2.15
Therapie: Nach Überprüfung und ggf.
Korrektur des Serumkaliumwertes kann eine
Therapie mit Antiarrhythmika eingeleitet
werden.
Extrasystolen
SVES
SVES
V1
VES
V1
V2
V2
V3
V3
a
a Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES).
b Ventrikuläre Extrasystolen (VES) mit
kompensatorischer Pause.
V4
b
Präexzitationssyndrome
Präexzitationssyndrome
Wolff-Parkinson-White-(WPW-) und Lown-Ganong-Levine-(LGL-)Syndrom. Die
Präexzitationssyndrome können durch paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien
zur Verminderung des Herzzeitvolumens bis hin zum kardiogenen Schock führen.
Das WPW-Syndrom manifestiert sich im EKG durch eine verkürzte PQ-Zeit
(< 0,12 s) und eine δ-Welle.
Beim LGL-Syndrom ist die PQ-Zeit ebenfalls < 0,12 s, die δ-Welle hingegen fehlt. Bei
paroxysmaler Tachykardie ist eine Behandlung mit Ajmalin (Gilurytmal®) indiziert.
Sie können durch paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien zur Verminderung des
Herzzeitvolumens bis hin zum kardiogenen
Schock führen.
ST-Streckenveränderungen (Abb. A-2.16)
ST-Streckenveränderungen (Abb. A-2.16)
ST-Streckensenkungen oder -hebungen von > 0,1 mV in Ruhe können Hinweis auf
eine myokardiale Ischämie sein. Bei klinischem Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit ohne Ruhe-EKG-Veränderungen kann zur Objektivierung ein BelastungsEKG durchgeführt werden.
ST-Streckensenkungen oder -hebungen von
> 0,1 mV in Ruhe können Hinweis auf eine
myokardiale Ischämie sein.
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2.4 Apparative präoperative Untersuchungen
A
24
A
a
b
c
d
e
f
g
h
i
ST-Streckenveränderungen
a
b
c
d
f
g
h
i
e
Muldenförmige ST-Streckenveränderung, z. B. bei Digitaliseinnahme.
Gesenkte, aszendierende ST-Strecke, z. B. bei Tachykardie, Hyperthyreose, Sympathikotonie.
ST-Streckensenkung, z. B. bei Angina-pectoris-Anfall.
Deszendierende ST-Streckensenkung bei Ischämie.
Teilschichtinfarkt.
ST-Streckenhebung, z. B. akute Ischämie bei akutem Koronarsyndrom.
ST-Streckenhebung mit spitzer T-Welle, z. B. bei Perikarditis.
ST-Streckensenkung mit TU-Verschmelzung, z. B. bei Hypokaliämie oder Ischämie.
Hyperkaliämie mit zeltförmig positiver T-Welle.
Zeichen eines Myokardinfarkts
Zeichen eines Myokardinfarkts
Je nach Stadium sind folgende EKG-Veränderungen zu unterscheiden (Abb. A-2.17a):
1. frischer Infarkt (T-Überhöhung und
ST-Hebung, Abb. A-2.17b)
2. Zwischenstadium (R-Verlust, terminal
negatives T, Abb. A-2.17c)
3. alter Infarkt (T-Normalisierung, kleine
R-Zacke, tiefe Q-Zacke, Abb. A-2.17d).
Je nach Infarktstadium sind folgende EKG-Veränderungen zu unterscheiden
(Abb. A-2.17a):
1. frischer Infarkt: T-Überhöhung (sog. Erstickungs-T) und ST-Hebung
(Abb. A-2.17b)
2. Zwischenstadium: R-Verlust mit QS-Komplex, terminal negatives T
(Abb. A-2.17c)
3. alter Infarkt: T-Normalisierung, kleine R-Zacke, tiefe Q-Zacke (Abb. A-2.17d).
Um abschätzen zu können, wie groß der Anteil des nicht mehr funktionsfähigen Myokards nach einem Infarkt ist, empfiehlt sich die Durchführung einer Echokardiografie
oder eines koronaren CT.
A-2.17
Myokardinfarkt
EKG-Stadium
EKG-Veränderungen
Stadium 1
frischer Infarkt
(akutes
Stadium)
Zwischenstadium
Stadium 2
I
II
II
II
III
III
aVR
aVR
aVL
aVL
R-Verlust
III
aVR
Q
aVL
Stadium 3
a
b
c
d
I
ST
alter Infarkt
(chronisches
Stadium)
a
I
aVF
b
Schema eines Infarkts.
Akuter Hinterwandinfarkt.
Subakuter Hinterwandinfarkt (Zwischenstadium).
Alter Hinterwandinfarkt.
aVF
aVF
c
d
Q
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
A-2.16
2 Vorbereitung des Patienten zur Anästhesie
25
2.5 Bedeutung von Begleiterkrankungen
2.4.3 Laboruntersuchungen
2.4.3 Laboruntersuchungen
In Abhängigkeit vom klinischen Befund, Anamnese sowie Art und Umfang der geplanten Operation werden laborchemische Parameter wie Hämoglobin, Hämatokrit, Natrium, Kalium und Kalzium, Glukose, Kreatinin und Harnstoff, Gesamteiweiß, GPT und
γ-GT im Serum untersucht. Bei Patienten mit unauffälliger Anamnese ist eine Blutabnahme vor kleinen Eingriffen entbehrlich.
Bei Störungen der Blutgerinnung, bei größeren Eingriffen und bei geplanten Regionalanästhesien sollte ein Gerinnungsstatus (INR, aPTT, Thrombozytenzahl und ggf.
Thrombozytenfunktionstest) vorliegen.
Bei pulmonalen Erkrankungen wird neben der arteriellen Blutgasanalyse (PaO2,
SaO2, PaCO2, SBic, BE und pH) eine weitergehende Lungenfunktionsdiagnostik (Spirometrie: z. B. Vitalkapazität, forciertes Exspirationsvolumen, s. S. 432) unter Belastung
durchgeführt.
In Abhängigkeit vom klinischen Befund,
Anamnese sowie Art und Umfang der geplanten Operation werden unterschiedliche
laborchemische Parameter bestimmt. Bei
Patienten mit unauffälliger Anamnese ist vor
kleinen Eingriffen keine Blutabnahme nötig.
2.4.4 Spezielle präoperative Untersuchungen
Je nach Ausmaß des operativen Eingriffes und Gesundheitszustand des Patienten
können spezielle präoperative Untersuchungen notwendig werden. Anhand eines
klinischen Beispiels soll dies verdeutlicht werden.
▶ Klinischer Fall. Ein 59-jähriger Mann mit Ösophaguskarzinom soll
sich einer abdominothorakalen Ösophagusresektion mit Magenhochzug
unterziehen. Intraoperativ ist eine Ein-Lungen-Ventilation geplant. Die
Anamnese des Patienten ergibt einen seit 10 Jahren bestehenden, mit
β-Rezeptorblockern eingestellten arteriellen Hypertonus, eine belastungsabhängige Dyspnoe, morgendlichen Husten mit gelblichem Auswurf, abendliche Unterschenkelödeme 2- bis 3-malige Nykturie, einen
Nikotinabusus von 40 Zigaretten pro Tag sowie einen Alkoholabusus
von 3 l Bier pro Tag. Bis auf den erhöhten Blutdruck sei der Patient
immer gesund gewesen.
Die klinische Untersuchung konzentriert sich auf die Herz-Kreislauf- und
Lungenfunktion. Es finden sich regelmäßige Herzaktionen, der Blutdruck wird mit 170/110 mmHg gemessen. Die Untersuchung des
hepatojugulären Refluxes ergibt einen positiven Befund. Über beiden
Lungenfeldern lässt sich ein hypersonorer Klopfschall perkutieren. Das
Atemgeräusch ist leise, es lassen sich feinblasige Rasselgeräusche auskultieren. Die übrige körperliche Untersuchung ist bis auf beidseitige
Knöchelödeme unauffällig. An pathologischen Laborparametern finden
sich eine Erhöhung der γ-GT auf 47 U/l und des Blutzuckers auf
163 mg/dl. Das EKG zeigt eine Linksherzbelastung sowie ST-Streckensenkung in V1–V3. Im Röntgen-Thorax sieht man ein verbreitertes
Herz, einen gestauten Gefäßhilus sowie ein Lungenemphysem.
2.5
2.4.4 Spezielle präoperative
Untersuchungen
Je nach Eingriff und Gesundheitszustand
können spezielle präoperative
Untersuchungen notwendig werden.
Aufgrund der Anamnese, der bisher erhobenen Befunde und des geplanten intrathorakalen Eingriffes werden vom Anästhesisten zusätzlich eine
arterielle Blutgasanalyse, eine Spirometrie, ein Belastungs-EKG und eine
echokardiografische Untersuchung angefordert. Die Blutgasanalyse
ergibt eine respiratorische Partialinsuffizienz (PaO2 unter Außenluft
68 mmHg); die Spirometrie zeigt außer einer mäßigen Überblähung
keinen pathologischen Befund. Das Belastungs-EKG muss bei 100 Watt
wegen Erschöpfung und deutlicher ST-Streckenveränderungen abgebrochen werden. Echokardiografisch finden sich ein erweiterter rechter und
linker Ventrikel mit ausreichender Kontraktilität. Diese Befunde sprechen insgesamt für eine eingeschränkte kardiopulmonale Funktionsreserve, weshalb eine Koronarangiografie durchgeführt wird, bei der
zwei koronararterielle Stenosen mit Stents versorgt werden. Nach zusätzlicher medikamentöser Einstellung z. B. mit Aspirin wird der Patient
unter invasivem Kreislaufmonitoring operiert und auf der operativen
Intensivstation nachbehandelt.
Fazit: Bei intrathorakalen Eingriffen ergeben sich durch anästhesiologische Maßnahmen (Ein-Lungen-Ventilation), Lagerung (Seite) und
chirurgische Manipulation (Kompression von Lunge, Gefäßen und
Herz) pathophysiologische Veränderungen, die zu Komplikationen führen können. Um das perioperative Risiko dieser Patienten besser abschätzen und ggf. vermindern zu können, muss daher eine differenzierte
präoperative Untersuchung und mögliche Verbesserung der Herz-Kreislauf- und Lungenfunktion erfolgen.
Bedeutung von Begleiterkrankungen
2.5
Bedeutung von Begleiterkrankungen
Begleiterkrankungen erhöhen je nach Ausprägung bzw. Schweregrad das perioperative Risiko für den Patienten und bedürfen einer sorgfältigen präoperativen Diagnostik ebenso wie gezielter therapeutischer Maßnahmen.
2.5.1 Kardiopulmonale Erkrankungen
2.5.1 Kardiopulmonale Erkrankungen
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
▶ Definition. Bei der Herzinsuffizienz liegt eine Leistungsabnahme des Herzens
▶ Definition.
vor, die durch die Unfähigkeit gekennzeichnet ist, den Organismus seinen Bedürfnissen entsprechend mit Blut zu versorgen (NYHA-Klassifikation s. S. 15).
Gefahr für die Anästhesie: Patienten mit Herzinsuffizienz zeigen eine deutlich geringere Kompensationsbreite gegenüber den negativ inotropen Wirkungen von Anästhetika, Blutdruckschwankungen, Hyper- oder Hypovolämie und Hypoxämie. Unter
Gefahr für die Anästhesie: Unter dem Einfluss von Operation und Anästhesie können
kompensierte Zustände akut dekompensieren.
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