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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Association of the Scientific Medical Societies in Germany Arbeitskreis "Ärzte und Juristen" Referate der Sitzung des Arbeitskreises “Ärzte und Juristen” am 28. und 29. April 2006 in Würzburg unter der Leitung von Prof. Dr. med. W. J. Bock AWMF S Geschäftsstelle | office: Moorenstr. 5, Geb. 15.12 (Heinrich-Heine-Universität) D-40225 Düsseldorf Tel. (0211) 31 28 28 FAX (0211) 31 68 19 e-mail: [email protected] AWMF online: http://awmf.org Begrüßung und Einführung: Prof. Dr. med. W. J. Bock, Düsseldorf 1. Thema: Rechtliche Einschränkungen für die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal – „horizontale“ und „vertikale“ Arbeitsteilung - Aus juristischer Sicht: Prof. Dr. jur. B. Rudolph, Nienburg Weser Folie 1 Folie 3 Folie 2 Folie 4 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 1 Folie 5 Folie 6 Folie 7 Folie 8 Folie 9 Folie 10 Folie 11 Folie 12 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 2 Folie 13 Folie 14 Folie 15 Folie 16 Folie 17 Folie 18 Folie 19 Folie 20 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 3 Folie 21 Folie 22 Folie 23 Folie 24 Folie 25 Folie 26 Folie 27 Folie 28 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 4 Folie 29 Folie 30 Folie 31 Folie 32 Folie 33 Folie 34 Folie 35 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 5 -Aus chirurgischer Sicht: Prof. Dr. med. E. Eypasch, Köln Folie 1 Folie 3 Folie 2 Folie 4 Folie 5 Folie 6 Folie 7 Folie 8 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 6 Folie 9 Folie 10 Folie 11 Folie 12 Folie 13 Foile 14 Folie 15 Folie 16 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 7 Folie 17 Folie 19 Folie 18 Folie 20 Folie 21 Folie 22 Folie 23 Folie 24 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 8 Folie 25 Folie 26 Folie 27 Folie 28 Folie 29 Folie 30 Folie 31 Folie 32 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 9 Folie 33 Folie 35 Folie 34 Folie 36 Folie 37 Folie 38 Folie 39 Folie 40 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 10 Folie 41 Folie 42 Folie 43 Folie 44 Folie 45 Folie 46 Folie 47 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 11 - In Anästhesie und Notfallmedizin: Dr. med. M. G. Brandt, Lindau Rechtliche Einschränkung für die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal - „horizontale“ und „vertikale“ Arbeitsteilung aus der Sicht der Anästhesie und Notfallmedizin Der Begriff der Delegation ist nicht gesetzlich geregelt, aber als Element der Arbeitsteilung anerkannt. Der Arzt kann Maßnahmen an nachgeordnetes Personal delegieren (vertikale Arbeitsteilung von Personen auf verschiedenen Qualifikationsstufen). Rechtlich ist vor allem umstritten, unter welchen Voraussetzungen die Delegation zu geschehen hat. Im Rahmen der Stellungnahme der Bundesärztekammer aus dem Jahre 1992 zur Notkompetenz von Rettungsassistenten und Rettungsassistentinnen (RettAss) und zur Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst, die zwar rechtlich nicht verbindlich ist, aber als gutachterliche Äußerung eine Indizwirkung hat, wird festgestellt, dass Delegation nur im Einzelfall möglich ist, wenn der Arzt den Patienten kennt, er erreichbar ist, des weiteren die Maßnahme sich zur Delegation eignet, ärztlich überwacht wird und der Durchführende hierfür qualifiziert ist. Weiter wurde festgestellt, dass bestimmte ärztliche Tätigkeiten nicht delegationsfähig sind; hierzu gehört sowohl die Diagnosefindung als auch die Therapieentscheidung. In der arbeitsteiligen Zusammenarbeit mehrerer Personen entstehen erhöhte Gefahren für den Patienten, auf die besonders geachtet werden müssen. Die Gefahren entstehen bei fehlerhafter oder fehlender Kommunikation bzw. Koordination aber auch bei Fehlern bei der Delegation, wenn z.B. nicht geeignete Maßnahmen übertragen werden. Bei der vertikalen Arbeitsteilung spielt die fehlerhafte bzw. fehlende Kompetenzverteilung auf Grund klarer Kompetenzregelung nur eine untergeordnete Rolle. Zur Gefahrenabwehr ist der delegierende Arzt verpflichtet sowohl bei den Maßnahmen, als auch bei dem Durchführenden eine sorgfältige Auswahl zu treffen, hinsichtlich der fachlichen Qualifikation (Ausbildungsstand) des Durchführenden und dessen persönlicher Qualifikation (Erfahrung und Zuverlässigkeit). Dazu gehören auch klare Instruktionen, die präzise und unmissverständlich sind und eine zumindest stichprobenartige Überwachung der delegierten Maßnahmen. Im Bereich der Anästhesie ergeben sich viele Schnittstellen, die eine Delegation ärztlicher Maßnahmen auf nichtärztliches Personal notwendig machen, um einen reibungslosen Ablauf innerhalb des Klinikalltages zu gewährleisten. Hierzu gehören Schnittstellen mit der Allgemeinstation, innerhalb des Operationstraktes, mit dem Aufwachraum und der Intensivstation. U.a. delegiert der Anästhesist die Gabe des Prämedikationsmedikamentes für den zu operierenden Patienten an das Stationspersonal in der Hoffnung, dass das verordnete Medikament in der angeordneten Dosierung dem richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt verabreicht wird. Innerhalb des OP-Traktes kommt es zur Delegation von Maßnahmen u.a. im Rahmen der „Pausenablösung“ und der umstrittenen Durchführung von „Parallelnarkosen“. Durch die Erprobung von sog. „Anästhesietechnischen Assistenten (ATA)“ in Pilotprojekten in Frankfurt/M und Halle/Saale, d.h. durch Anästhesiepersonal ohne pflegerische Grundausbildung und durch speziell geschultes Krankenpflegepersonal – Konzept des „Medizinischen Assistent für Anästhesie (MAFA) bei den Helios Kliniken GmbH gewann die Diskussion um die sog. „Parallelnarkose“ wieder neue Brisanz. Hierbei soll nichtärztliches Fachpersonal unter ärztlicher Aufsicht Narkosen durchführen, während der aufsichtsführende Anästhesist ebenfalls parallel Narkosen in einem anderen OP durchführt. Obwohl schon eine Erschließung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten aus dem Jahre 1989 solche Parallelnarkosen für unzulässig erklärt, wurde im Rahmen einer Expertenrunde im Jahre 2004 die Thematik aufgegriffen. Ergebnis dieser Diskussionsrunde war die sog. Münsteraner Erklärung, eine gemeinsame Stellungnahme des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und der DGAI zur Parallelnarkose. Das Ergebnis wurde in acht Punkten zusammengefasst und bestätigte mit Nachdruck die nach wie vor gültige Entschließung des BDA aus dem Jahre 1989. Routinemäßige Delegation findet in der Schnittstelle mit dem Aufwachraum und der Intensivstation statt, wobei die Voraussetzungen für die Delegation, u.a. das der delegierende Arzt vor Ort ist, bei telefonischer Rücksprache mit dem Arzt in Rufbereitschaft zu Hause nicht gegeben und daher kritisch zu hinterfragen ist. Im Bereich der Notfallmedizin ergeben sich Schnittstellen, die die Delegation im Rahmen der vertikalen Arbeitsteilung teilweise nicht zulässt. Bei der Individualversorgung von Patienten, bei denen der Notarzt und der RettAssen gemeinsam den Patienten versorgen, ist die Delegation ärztlicher Leistungen zwar möglich, aber auf Grund der Tatsache, dass der Notarzt den RettAss in vielen Fällen wenig oder gar nicht kennt, nicht unumstritten. Wenn gleich er sich auf die fachliche Qualifikation des RettAss auf Grund seiner Berufsausbildung verlassen muss, ist die persönliche Qualifikation und Erfahrung des RettAss für den Notarzt häufig unbekannt. Eine Überprüfung durch diesen ist nur schwer zu bewerkstelligen, so dass die Delegation mit besonderer Vorsicht und ständiger Kontrolle durchgeführt werden muss. Hierbei liegt, wie bei allen Delegationsmassnahmen, die Indikationsverantwortung beim Notarzt, die Durchführungsverantwortung beim RettAss. Beim Massenanfall erschwert sich diese Problematik dahingehend, dass der Notarzt mehrere Voraussetzungen für die Delegation nicht erfüllen kann. Zum einen besteht die Unsicherheit hinsichtlich der Qualifikation des Durchführenden, auf den er Maßnahmen delegieren will; zum anderen kann der Notarzt auf Grund des Massenanfall von Patienten den einzelnen Patienten nur grob „kennen lernen“, d.h. kurze Diagnosestellung und Therapieentscheidung mit Übertragung von Aufgaben auf das Rettungsdienstpersonal. Daher ist die Delegation im eigentlichen Sinne nur sehr eingeschränkt möglich. Beim Eintreffen von Rettungsdienstpersonal vor dem Notarzt ist eine Delegation nicht mehr möglich, da der Notarzt weder vor Ort ist, noch den Patienten kennt. Müssen trotzdem ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, um das Leben des Patienten zu retten, können diese nur im Rahmen der sog. Notkompetenz durch den RettAss selbständig und eigenverantwortlich durchgeführt werden. Auf dem Transport des durch einen Notarzt versorgten Patienten dürfen nach einer Stellungnahme der DIVI nur dann Aufgaben delegiert werden, wenn der Notarzt den Transport begleitet. Im Bereich der präklinischen Notfallmedizin ist die Delegation ärztlicher Maßnahmen oft nicht möglich, da das Rettungsdienstpersonal in vielen Fällen vor dem Notarzt eintrifft. Trotzdem sind in einigen Fällen „ärztliche Maßnahmen“ dringend zur Lebensrettung notwendig. Diese Maßnahmen kann der RettAss im Rahmen des „rechtfertigenden Notstandes“ (§34 StGB) durchführen, wenn die Voraussetzungen hierfür gegeben sind. Mit dem Gesetz über den Beruf des RettAss aus dem Jahre 1989 wurde die Kompetenz als Helfer des Arztes festgeschrieben, der in der Lage sein muss, Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 12 bis zum Eintreffen des Arztes lebensrettende Maßnahmen durchzuführen und lebenswichtige Funktionen während des Transportes zu beobachten und aufrechtzuerhalten. Nähere Angaben hierzu, vor allem was ärztliche Maßnahmen angehen, wurden nicht gemacht und ließen den RettAss im rechtlich unsicheren. 1992 hat die Bundesärztekammer die bereits oben erwähnte Stellungnahme zu diesem Gesetz abgegeben und festgestellt, dass mit dem RettAssGesetz ein medizinischer Fachberuf geschaffen wurde, jedoch ohne Erlaubnis zur Durchführung spezifischer ärztlicher Tätigkeiten. Daher muss in der Zusammenarbeit zwischen Arzt und dem RettAss zwischen der bereits erwähnten Delegation und der eigenverantwortlich durchgeführten Maßnahme „der Notkompetenzmaßnahme“ unterschieden werden. Es wurde festgestellt, dass ein Handeln unter Berufung auf die Notkompetenz zwingende Gründe voraussetzt. Hierzu gehört u.a. das nicht rechtzeitige Eintreffen des (Not-)arztes, so dass der RettAss allein auf sich gestellt ist. Eine weitere wichtige Voraussetzung ist die Verhältnismäßigkeit der Maßnahmen. Der RettAss muss sich stets fragen, ob mit einer vergleichsweise weniger invasiven Maßnahme nicht das gleiche Ziel erreicht hätte werden können. Andere Voraussetzungen, wie die Zumutbarkeit der Maßnahme und die individuellen Fähigkeiten gehören weiterhin dazu. Die Bundesärztekammer hat in Ihrer Stellungnahme spezifische ärztliche Maßnahmen genannt, die im Rahmen der Notkompetenz vom RettAss bei Lebensgefahr für den Patienten eingesetzt werden können. Hierzu gehört die Intubation, Venenpunkiton Applikation kristalliner Lösungen und ausgewählter Medikamente und die Frühdefibrillation. Die Bundesärztekammer macht die Durchführung solcher Maßnahmen aber von der Ausbildung des RettAss in diesen Maßnahmen und der ärztlichen Überprüfung abhängig. 1993 hat die DIVI eine Stellungnahme zu dieser Stellungnahme der Bundesärztekammer abgegeben und sich inhaltlich voll angeschlossen mit dem Zusatz, das Delegation während des Transportes nur bei Transportbegeleitung durch den Notarzt möglich ist. Auch die BAND (Bundesarbeitsgemeinschaft der Notärzte in Deutschland) hat sich zu den Stellungnahmen geäußert und diese bestätigt und festgestellt, dass mit dem Erreichen des Ausbildungszieles „RettAss“ die Beherrschung dieser Notkompetenzmaßen nicht gewährleistet ist, diese nicht zur Grundausbildung gehören und damit auch nicht staatlich geprüft werden. 2003 wurde durch die Bundesärztekammer eine Empfehlung herausgegeben zur Gabe von Medikamenten durch RettAss im Rahmen der Notkompetenz. Herbei wurde festgestellt, dass ein Ärztlicher Leiter Rettungsdienst entscheiden, überprüfen und dokumentieren soll, welche Notfallmedikamente der RettAss auf Grund eigener Entscheidungen applizieren darf. Bei der Empfehlung der BÄK wurde eine Konkretisierung des Analgetikums wergen des stets zu betonenden Vorbehaltes der individuellen qualifikatorischen Voraussetzungen nicht vorgenommen und dem ÄLRD überlassen. Dieser Meinung schlossen sich die DIVI und die BAND in einer Empfehlung aus dem Jahre 2005 an. Da die Maßnahmen der Notkompetenz einen hohen Ausbildungsstand und wiederholte Überprüfung der Kenntnisse erfordern, haben u.a. auch die Hilfsorganisationen eine Novellierung des RettAss-Gesetzes gefordert. U.a. sollte die Berufsausbildung auf 3 Jahre verlängert werden, das Curriculum im Bereich der Ausbildung vereinheitlicht werden und die Prüfung am Ende der Ausbildung und nicht wie bisher vor dem praktischen Ausbildungsteil erfolgen. Die für Anfang 2006 geplante Novellierung des RettAss-Gesetzes wurde nun bedingt durch personelle Veränderungen im Gesundheitsministerium im Rahmen der neuen Regierung auf unbestimmte Zeit verschoben, so das weiterhin ein unbefriedigender Zustand und eine schwierige Rechtsgrundlage bei der Durchführung ärztlicher Leistungen durch RettAss bestehen bleibt. Zusammengefasst läst sich feststellen, dass die Delegation ärztlicher Maßnahmen auf nichtärztliches Personal im Rahmen der vertikalen Arbeitsteilung aus der modernen Medizin nicht mehr wegzudenken ist und in vielen Bereichen der Anästhesie und in eingeschränktem Maß auch in der Notfallmedizin standardmäßig eingesetzt wird. Durch rechtliche Grauzonen und fehlende Kenntnisse der rechtlichen Konsequenzen treten im klinischen Ablauf regelmäßig Unsicherheiten und Angst vor Organisationsverschulden und Übernahmeverschulden auf. In der präklinischen Notfallmedizin müssen klare Richtlinien die Arbeitsteilung entsprechend der besonderen Situation am Notfallort – erarbeitet werden und auch bei ärztlichen Maßnahmen ohne Notarzt den Beteiligten Klarheit und Rechtsicherheit liefern. Dr. Michael G. Brandt Schneehalde 54 88131 Lindau Folie 1 Folie 2 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 13 Folie 3 Folie 5 Folie 4 Folie 6 Folie 7 Folie 8 Folie 9 Folie 10 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 14 Folie 11 Folie 12 Folie 13 Folie 14 Folie 15 Folie 16 Folie 17 Folie 18 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 15 Folie 19 Folie 21 Folie 20 Folie 22 Folie 23 Folie 24 Folie 25 Folie 26 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 16 Folie 27 Folie 28 Folie 29 Folie 30 Folie 31 Folie 33 Folie 32 Folie 34 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 17 Folie 35 Folie 37 Folie 36 Folie 38 Folie 39 Folie 40 Folie 41 Folie 42 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 18 Folie 43 Folie 44 Folie 45 Folie 46 Folie 47 Folie 48 Folie 49 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 19 2. Thema: Technik und Menschenbild der modernen Hirnforschung - Funktion und Grenzen der Bildgebung: Dipl.-Phys. Dr. A. Stadlbauer, Erlangen Folie 1 Folie 2 Folie 3 Folie 4 Folie 5 Folie 6 Folie 7 Folie 8 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 20 Folie 9 Folie 11 Folie 10 Folie 12 Folie 13 Folie 14 Folie 15 Folie 16 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 21 Folie 17 Folie 18 Folie 19 Folie 20 Folie 21 Folie 22 Folie 23 Folie 24 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 22 Folie 25 Folie 27 Folie 26 Folie 28 Folie 29 Folie 30 Folie 31 Folie 32 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 23 Folie 33 Folie 34 Folie 35 Folie 36 Folie 37 Folie 38 Folie 39 Folie 40 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 24 Folie 41 Folie 43 Folie 42 Folie 44 Folie 45 Folie 46 Folie 47 Folie48 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 25 Folie49 Folie 50 Folie 51 Folie 52 Folie 53 Folie 54 Folie 55 Folie 56 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 26 Folie 57 Folie 59 - Ist der Mensch für sein Verhalten rechtlich verantwortlich?: Prof. Dr. jur. H.-L. Schreiber, Göttingen Siehe Sonderdruck aus „Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik Band 10 2005.“ - Moderne Hirnforschung aus medizinischer Sicht - Neuroradiologie: Prof. Dr. med. W. Grodd, Tübingen Folie 1 Folie 2 Folie 3 Folie 4 Folie 5 Folie 6 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 27 Folie 7 Folie 8 Folie 9 Folie 10 Folie 11 Folie 12 Folie 13 Folie 14 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 28 Folie 15 Folie 16 Folie 17 Folie 18 Folie 19 Folie 20 Folie 21 Folie 22 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 29 Folie 23 Folie 24 Folie 25 Folie 26 Folie 27 - Psychiatrie: Prof. Dr. med. F. Schneider, Aachen Folie 1 Folie 2 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 30 Folie 3 Folie 4 Folie 5 Folie 6 Folie 7 Folie 8 Folie 9 Folie 10 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 31 Folie 11 Folie 12 Folie 13 Folie 14 Folie 15 Folie 16 Folie 17 Folie 18 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 32 Folie 19 Folie 20 Folie 21 Neurochirurgie: Prof. Dr. med. G. Nikkhah, Freiburg Folie 1 Folie 2 Folie 3 Folie 4 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 33 Folie 5 Folie 6 Folie 7 Folie 8 Folie 9 Folie 10 Folie 11 Folie 12 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 34 Folie 13 Folie 14 Folie 15 Folie 16 Folie 17 Folie 18 Folie 19 Folie 20 Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 35 Folie 21 Folie 23 Folie 22 Folie 24 Folie 25 _______________________________________________________________________________________________________________ Die nächste Sitzung des Arbeitskreises “Ärzte und Juristen” findet am 08./09. Dezember 2006 in Köln statt. Die Themen werden mit der Einladung bekanntgegeben. Protokoll Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ – 28. und 29. April 2006 - Seite 36