Konventionelle Radiologie
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Übersichtsarbeit 289 Konventionelle Radiologie – Differenzialdiagnostik und Verlaufsbeurteilung der chronischen Polyarthritis Autor S. Wassenberg Institut Ev. Fachkrankenhaus Ratingen, Klinik für Rheumatologie, Ratingen Schlüsselwörter ▶ Röntgen ● ▶ Differenzialdiagnose ● ▶ Arthritis ● ▶ Scoringmethoden ● Zusammenfassung ▼ Abstract ▼ Das konventionell hergestellte Röntgenbild ist auch mehr als 100 Jahre nach der ersten Beschreibung der für die Arthritis typischen radiologischen Veränderungen für die Diagnosestellung und die Verlaufsbeobachtung der entzündlichen Gelenkerkrankungen unverzichtbar. Um dieser Aufgabe gerecht zu werden, muss aber der optimale Einsatz der verfügbaren Röntgentechnik verlangt werden, weil nur dann die volle Ausschöpfung des möglichen Informationsgehalts des Röntgenbilds möglich wird. Bei polyartikulären Erkrankungen werden Röntgenaufnahmen der Hände und Vorfüße zur Diagnosesicherung genutzt, die aufgrund ihrer geringen Strahlenbelastung auch für die regelmäßige Verlaufsbeobachtung geeignet sind. Die indirekten Arthritiszeichen im Röntgenbild – Weichteilschwellung und gelenknahe Osteoporose – werden zwar von verschiedenen Untersuchern mit geringer Übereinstimmung beurteilt, können im Einzelfall aber wichtige Zusatzinformationen liefern. Die direkten Arthritiszeichen, wie knöcherne Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung, werden dagegen mit großer Übereinstimmung und zuverlässig erkannt. Sie bilden deshalb auch die Grundlage für semiquantitative Röntgenscores, die eine Quantifizierung der Gelenkdestruktion im Verlauf anhand der radiologischen Veränderungen erlauben. Das konventionelle Röntgenbild liefert auch eine Vielzahl weiterer Informationen, die entscheidend zur Differenzialdiagnostik polyartikulärer Gelenkerkrankungen beitragen können. More than 100 years after the first description of the typical X-ray-findings of arthritis, radiographs are still essential for the diagnostic and follow-up evaluation of inflammatory joint diseases. Radiographs provide important diagnostic information that has a profound impact on therapeutic decisions. In order to fulfil this task the optimal use of the best available radiology technique is needed to fully exploit the possible information provided by X-rays. In polyarticular diseases radiographs of hands and feet are used to establish the diagnosis and, because of their very low radiation exposure, they are also suitable for regular long-term observation. On X-rays indirect signs of arthritis like soft tissue swelling and periarticular osteoporosis are less reliably detected by different readers but they may convey important information in individual cases whereas direct signs of arthritis like erosions and joint space narrowing are consistently described by different readers. These latter features are therefore selected for radiographic scores that allow the quantification of joint destruction by measuring radiographic change. X-rays also provide a lot of additional information that contributes decisively to the differential diagnosis of polyarticular joint disease. Einleitung ▼ rien für die von Steinbrocker et al. der American Rheumatism Association vorgeschlagene und heute noch gültige Stadieneinteilung der chronischen Polyarthritis [2]. Die Verlaufsbeobachtung des im Röntgenbild sichtbaren Gelenkzerstö- Key words ▶ radiography ● ▶ differential diagnosis ● ▶ arthritis ● ▶ scoring methods ● Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0030-1267934 Akt Rheumatol 2010; 35: 289–296 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0341-051X Korrespondenzadresse Dr. Siegfried Wassenberg Ev. Fachkrankenhaus Ratingen Klinik für Rheumatologie Rosenstraße 2 40882 Ratingen Tel.: + 49/2102/206 231 Fax: + 49/2102/206 232 [email protected] 1909 beschrieben Nicholson und Richards die im Röntgenbild erkennbaren Zeichen der Arthritis [1]. 1949 wurden diese zu den wichtigsten Krite- Wassenberg S. Konventionelle Radiologie – Differenzialdiagnostik und Verlaufsbeurteilung … Akt Rheumatol 2010; 35: 289–296 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Conventional Radiology – Differential Diagnosis and Follow-Up of Rheumatoid Arthritis 290 Übersichtsarbeit rungsprozesses gilt seitdem als das entscheidende Kriterium dafür, ob einer langfristigen therapeutischen Intervention ein krankheitsmodifizierender Effekt zugesprochen wird oder nicht. Mit der in einem Jahrhundert gesammelten Erfahrung gelingt es zudem, die im Röntgenbild gewonnenen Informationen differenzialdiagnostisch und häufig auch zur Klassifikation der Arthritis auf den ersten Blick zu nutzen. Abb. 1 Frühe Erosionen an typischer Stelle – Processus styloideus ulnae. Für die Beurteilung von Röntgenbildern ist die Qualität der Bilder von entscheidender Bedeutung. Die Bundesärztekammer schreibt für periphere Extremitätengelenke Film-Foliensysteme der Empfindlichkeitsklasse (Speed Class) 200 (Universalfolien) vor. Bei besonderer Fragestellung, die in der Rheumatologie speziell bei den Aufnahmen der Hände und Vorfüße gilt, sind aber auch Systeme mit einer geringeren Empfindlichkeit und dadurch besonders hoher Ortsauflösung zugelassen. Deshalb sollten einseitig beschichtete oder doppelseitig beschichtete Anti-Crossover Filmfolien-Kombinationen der Empfindlichkeitsklasse 50 (feinstzeichnend) oder 100 (feinzeichnend) eingesetzt werden, die eine Ortsauflösung von mindestens 8 und bis zu 20 Linienpaare (Lp/mm) ermöglichen. Selbst mit diesen Filmen beträgt die Strahlenbelastung bei Aufnahmen der Hände und Vorfüße nur ca. 0,05 Millisievert (mSv) je Aufnahme, was in etwa einem Hundertstel der natürlichen jährlichen Strahlenbelastung in Deutschland entspricht. Beim digitalen Röntgen kann ein dem konventionellen Röntgenbild vergleichbares Bild mit einer Auflösung von bis zu 5 Lp/mm erzeugt werden. Diese etwas geringere Auflösung im Vergleich zu konventionellen Film-Foliensystemen wird aber durch andere Vorteile der digitalen Technik, wie der Möglichkeit zur Nachbearbeitung des Bildes, die deutlich geringeren Fehlermöglichkeiten bei der Belichtung und die noch geringere Strahlenbelastung aufgewogen. Wer Röntgenbilder zur Beurteilung aus multizentrischen Studien vorgelegt bekommt, weiß, wie viele leicht zu vermeidende Fehler trotz aller Qualitätssicherungsbemühungen heute noch gemacht werden. Wenn wenige einfache Regeln beachtet werden, kann man problemlos hochwertige Bilder bekommen. Die folgenden Hinweise gelten unabhängig davon, ob die konventionelle Röntgentechnik oder die digitale Technik eingesetzt wird: Entscheidend für eine gute Beurteilbarkeit des Röntgenbildes ist neben der Wahl des geeigneten Filmmaterials die richtige Einstellung der Belichtungszeit und der Röhrenspannung, die die Knochenstruktur gut kontrastiert wiedergibt und zugleich den Weichteilmantel nicht überstrahlt. Daneben ist die korrekte Positionierung der untersuchten Gelenke, das gewählte Filmformat und die größtmögliche Einblendung die Voraussetzung für ein optimales Ergebnis. Für die Aufnahme der Hände sollte der Patient neben dem Röntgentisch sitzen und die Hände und Unterarme flach auf die auf dem Tisch liegende Kassette legen. Eine nicht korrigierte Beugung in den Finger- oder Handgelenken kann eine Gelenkspaltverschmälerung oder sogar eine Subluxation vortäuschen. Die Finger sollten leicht gespreizt werden, um die Weichteilmäntel voneinander abgrenzen zu können. Die Vorfüße werden ebenfalls im Sitzen aufgenommen. Die Kassette liegt dabei auf dem Boden und der Patient muss die Füße nebeneinander ohne die Zehen zu beugen auflegen. Der Film-Fokus Abstand beträgt immer genau 100 cm. Die Hand passt in den allermeisten Fällen auf eine 18 cm × 24 cm große Kassette. Wenn eine 24 cm × 30 cm große Kassette benutzt wird, sollte jede Hand einzeln belichtet werden, um die Streustrahlung zu minimieren. Die andere Hälfte der Kassette wird dann jeweils mit Bleigummi abgedeckt. Das Format 18 cm × 24 cm genügt auch fast immer, um beide Vorfüße von den Zehenspitzen bis zur Basis des Os metatarsale 5 nebeneinander abzubilden. Der Zentralstrahl wird auf das Metacarpalköpfchen 3 bzw. zwischen die beiden ersten Metatarsophalangeal-Gelenke (MTP-Gelenke) gelegt. Für die bei unklarer Diagnose sinnvolle 2. Ebene haben Schorn und Lingg empfohlen, die Kassette auf einen Holzkeil mit einem Neigungswinkel von ca. 20 ° zu legen, um reproduzierbare Schrägaufnahmen zu erhalten [3]. Die Auswertung der Röntgenbilder sollte immer in einem abgedunkelten Raum mit maximaler Einblendung des Leuchtschirms erfolgen. Eine optische Lupe bei konventionell angefertigten Bildern bzw. eine Lupenfunktion bei digitalen Bildern sind zwingend erforderlich, auch ein Aufheller sollte zur Verfügung stehen. Beitrag des Röntgenbilds zur Diagnosestellung der Arthritis ▼ Im deutschen Sprachraum hat sich die von Dihlmann vorgeschlagene Unterscheidung zwischen indirekten und direkten Zeichen der Arthritis durchgesetzt [4]. Die indirekten Arthritiszeichen – Weichteilschwellung und gelenknahe Osteoporose – variieren mit dem Verlauf der Krankheitsaktivität und können in vielen Fällen ohne sichtbare bleibende Folgen wieder verschwinden. Die Weichteilschwellung entsteht durch die Ergussbildung und die Synovialisproliferation im Gelenk oder in den Sehnenscheiden und das jeden Entzündungsprozess begleitende perifokale Oedem. An den proximalen Interphalangeal-Gelenken (PIP)-Gelenken ist sie bei der chronischen Polyarthritis typischerweise als spindelförmige Verdickung des Weichteilmantels, an den Metacarpo-Phalangeal-Gelenken (MCP)-Gelenke 1,2 und 5, den MTP-1 und 5 und an den Handgelenken als Verbreiterung des Weichteilreliefs, an den MCP und MTP 2–4 Gelenken nur anhand der vermehrten Distanzierung der Gelenke voneinander zu erkennen. Weichteilschwellungen sind besonders gut mithilfe einer Starklichtquelle zu erkennen. Dann sind auch differenziertere Hinweise auf entzündliche Veränderungen z. B. durch die Verlagerung von Fettgewebsformationen zu gewinnen. Die Beurteilung einer Weichteilschwellung ist aber stark von der Aufnahmetechnik abhängig und unterliegt in besonderem Maße der subjektiven Empfindung, sodass die Übereinstimmung verschiedener Untersucher sehr schlecht ist [5]. Die klinische Untersuchung gewährt zudem die gleiche Information mit größerer Sicherheit. Wassenberg S. Konventionelle Radiologie – Differenzialdiagnostik und Verlaufsbeurteilung … Akt Rheumatol 2010; 35: 289–296 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Technische Voraussetzungen ▼ Übersichtsarbeit 291 Die gelenknahe Osteoporose wird durch die knochenkatabolen Effekte der lokal freigesetzten Entzündungsmediatoren und durch die schmerzbedingte Inaktivität ausgelöst. Man erkennt sie an einer bandförmigen Transparenzzunahme des dem Gelenk benachbarten Knochens. Die Manifestation der gelenknahen Osteoporose ist abhängig von der zugrunde liegenden Qualität des Knochens, von der Dauer der Erkrankung und der Intensität der Entzündung. Im Krankheitsverlauf kann sie stark variieren. Auch die Beurteilung der gelenknahen Osteoporose ist sehr abhängig von der Aufnahmetechnik. So kann eine relativ harte, überbelichtete Aufnahme eine Osteoporose vortäuschen, wohingegen eine sehr weiche Aufnahme den gegenteiligen Effekt hat. So verwundert es nicht, dass der subjektive Eindruck des Beurteilers auch hier ganz wesentlich darüber entscheidet, ob er eine gelenknahe Osteoporose erkennt oder nicht [5], wodurch auch zu erklären ist, weshalb sie in verschiedenen Studien in sehr unterschiedlicher Häufigkeit zwischen 5 % [6] und 28 % [7] bei früher chronischer Polyarthritis gefunden wird. Die direkten Arthritiszeichen – subchondrale Signalzysten, knöcherne Erosion und Gelenkspaltverschmälerung – entsprechen strukturellen Veränderungen. Diese Veränderungen werden von Abb. 2 c 1991 unter Methotrexat-Therapie partielle Wiederauffüllung der Erosion und Bildung einer neuen Grenzlamelle, d 2008 unveränderter Befund, uneingeschränkte Funktionsfähigkeit der Hand, anhaltende Remission unter fortgeführter MethotrexatTherapie. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 2 Röntgenverlauf über mehr als 20 Jahre. a 1987 keine arthritischen Direktzeichen, b floride Usur am MCP 3 Gelenk im Jahre 1988. verschiedenen Untersuchern mit großer Übereinstimmung gefunden. Bei den sog. Signalzysten handelt es sich um orthograd getroffene Erosionen, wie man an autoptischen Befunden belegen kann [8]. Erosionen sind Knochendefekte mit einer sichtbaren Unterbrechung der Grenzlamelle. Sie finden sich zu Krankheitsbeginn häufig an den sogenannten „bare areas“, also den Regionen der Gelenke, an denen der synoviale Pannus direkt den Knochen invadieren kann, weil hier der schützende Knorpelüberzug nicht vorhanden ist. Bevorzugt finden sich die Erosionen bei der chronischen Polyarthritis an den MCP-Gelenken 2 und 5, an den Processus styloideus ulnae, am MTP-Gelenk 5 und am Groß▶ Abb. 1). zehenendgelenk (● Bei der ersten Vorstellung beim Rheumatologen weisen bereits mehr als 30 % aller Patienten mit chronischer Polyarthritis im Wassenberg S. Konventionelle Radiologie – Differenzialdiagnostik und Verlaufsbeurteilung … Akt Rheumatol 2010; 35: 289–296 292 Übersichtsarbeit Röntgenprogression ▼ Der frühe Nachweis von Erosionen gilt auch als wichtigster Prognosefaktor für einen ungünstigen, weil rasch progredienten Krankheitsverlauf. Bei anhaltender Krankheitsaktivität kommt es bei der chronischen Polyarthritis in der Regel im Verlauf der Erkrankung zu einer ständigen Zunahme der Zahl der von Erosionen betroffenen Gelenke. Gleichzeitig können an schon betroffenen Gelenken weitere Erosionen auftreten und vorhandene Erosionen an Größe zunehmen, bis irgendwann das gesamte Gelenk zerstört wird. Auch wenn zu Beginn der Erkrankung Schmerzen und Steifigkeit den Patienten stärker funktionell einschränken, so bestimmt das Ausmaß der Gelenkzerstörung mit zunehmender Krankheitsdauer ganz überwiegend die Funktionseinschränkung des Patienten [12]. Das Ziel der antirheumatischen Therapie besteht deshalb in der möglichst frühzeitigen Verhinderung des Gelenkzerstörungsprozesseses, der nicht nur in klinischen Studien sondern auch beim individuellen Patienten anhand des Röntgenverlaufs, also im Vergleich des aktuellen Befunds mit den Voraufnahmen, beurteilt werden muss. Eine Zunahme der Gelenkdestruktion erfordert in der Regel eine Änderung bzw. eine Intensivierung der Therapie. Wenn ein rasch progredienter Verlauf dokumentiert wird, kann dieser Befund das entscheidende Argument für den Einsatz von Biologika liefern. Andererseits kann ein über Monate oder Jahre stabiler Befund im Röntgenbild eine ausreichende Medikamentenwirkung belegen, selbst wenn der Patient klinisch nicht in vollständiger Remission ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich Änderungen in der Krankheitsaktivität meist erst mit einer Verzögerung von einigen Monaten im Röntgenbild erkennen lassen. Bei einer langfristigen Inaktivierung des Entzündungsprozesses kann es zu Reparationsvorgängen kommen, selten auch zu einer vollständigen Heilung im Sinne einer restitutio ad integrum. Diese Heilphänomene, die meist mehr als ein Jahr brauchen, um deutlich erkennbar zu werden, können auch dazu motivieren, eine wirksame Basistherapie bei klinischer Remission fortzusetzen, selbst wenn der Patient dies vielleicht nicht mehr für nötig ▶ Abb. 2). Zum wichtigen Thema der Heilphänomene sei hält (● auch auf die Arbeit von Rau in dieser Ausgabe der Aktuellen Rheumatologie verwiesen. Die Gelenkspaltverschmälerung entspricht dem Verlust an Knorpelmasse, der sowohl durch den negativen Effekt proinflammatorischer Zytokine auf den Knorpelstoffwechsel als auch durch die Infiltration des Knorpels durch den Pannus zustande kommt. Im Röntgenbild ist der Knorpel im Gegensatz zum Knochen nicht direkt zu sehen, auf den Knorpelverlust kann deshalb anhand der Gelenkspaltverschmälerung nur indirekt geschlos▶ Abb. 3). Besonders in den Handgelenken kann sen werden (● die Gelenkspaltverschmälerung aber das vorherrschende Merk▶ Abb. 4). Schwierig bis unmal der Gelenkdestruktion sein (● möglich wird die Beurteilung der Gelenkspaltverschmälerung, wenn es infolge von Kapsel- und Banddestruktionen zu einer zunehmenden Subluxation oder sogar Luxation des Gelenkes kommt. Um den Krankheitsverlauf der chronischen Polyarthritis zu dokumentieren und therapeutisch relevante Veränderungen nicht zu übersehen, empfiehlt die „Kommission Bildgebung“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie Röntgenaufnahmen der Hände und Vorfüße bei der ersten Vorstellung des Patienten mit Verdacht auf eine polyartikuläre entzündlich rheumatische Erkrankung anzufertigen und Kontrollen bei deutlich aktiver Er- Wassenberg S. Konventionelle Radiologie – Differenzialdiagnostik und Verlaufsbeurteilung … Akt Rheumatol 2010; 35: 289–296 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Röntgenbild erkennbare Erosionen auf, innerhalb der ersten 2 Jahre nach Krankheitsbeginn steigt dieser Anteil auf über 70 % [9]. Bei Patienten mit polyartikulärer Gelenkerkrankung ist die Erosion an typischer Stelle fast gleichbedeutend mit der endgültigen Diagnosesicherung. Eine französische Arbeitsgruppe hat untersucht, welchen Beitrag der Röntgenbefund von Händen und Füßen bei Patienten mit früher Arthritis zur Diagnosestellung einer chronischen Polyarthritis liefert [10]. Die Diagnose einer chronischen Polyarthritis musste nach 2 Jahren nach der ersten Untersuchung von 5 Rheumatologen übereinstimmend bestätigt werden. Von 149 Patienten mit zunächst undifferenzierter Arthritis und sehr kurzer Krankheitsdauer (bei 102 < 6 Monate) war dies bei 55 Patienten der Fall. Der Nachweis einer Erosion im Röntgenbild der Hände oder Füße bei der ersten Untersuchung ergab für die spätere Diagnosestellung einer chronischen Polyarthritis zwar nur eine Sensitivität von 32,5 % aber eine sehr hohe Spezifität von 94,5 %. Von 12 Patienten, die zu Beginn Erosionen aufwiesen, wurde bei 10 nach 2 Jahren die Diagnose der chronischen Polyarthritis gesichert, nur bei 2 Patienten ergab sich eine andere Diagnose. Der positive prädiktive Wert des Nachweises einer Erosion für die Diagnose einer chronischen Polyarthritis errechnet sich demzufolge mit 83 %. Bei früher chronischer Polyarthritis ohne Nachweis von Erosionen empfehlen Paulus und van der Heijde halbjährliche Aufnahmen bis zum ersten Nachweis einer Erosion im Verlauf der ersten 2 Jahre [9]. Die besondere diagnostische Bedeutung des Nachweises einer Erosion reflektieren auch die gemeinsam von der European League against Rheumatism (EULAR) und dem American College of Rheumatology (ACR) neu formulierten Diagnosekriterien für die Rheumatoide Arthritis. In den genannten Kriterien, die ausdrücklich mit dem Ziel formuliert wurden, eine möglichst frühe Klassifikation einer entzündlichen Gelenkerkrankung als Rheumatoide Arthritis zu erlauben, werden radiologische Kriterien zwar nicht mehr mit aufgezählt, es wird aber in den begleitenden Kommentaren ausdrücklich darauf hingewiesen, dass beim Nachweis einer Erosion von vorneherein davon auszugehen sei, dass es sich um eine Rheumatoide Arthritis handelt. Im Gegensatz zu den ACR-Kriterien von 1987 [11], bei denen das Röntgenkriterium ja nur eines von 7 diagnostischen Kriterien war, gewinnt der Nachweis einer Erosion dadurch sogar noch erheblich an Bedeutung, weil er mit der Diagnose der Rheumatoiden Arthritis fast gleichgestellt wird. Beim Nachweis einer Erosion im Röntgenbild ist auch die Notwendigkeit, mithilfe anderer, meist wesentlich aufwändigerer bildgebender Verfahren etwas früher Hinweise auf eine knöcherne Erosion zu finden, nicht mehr gegeben. Obwohl es zu dieser Fragestellung bisher keine systematische Untersuchung gibt, sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass der Nachweis einer Erosion für den erfahrenen Rheumatologen abhängig vom Alter des Patienten und der Lokalisation der Erosion einen sehr unterschiedlichen Wert besitzen kann. Eine einzige unter Umständen sehr kleine aber sichere Erosion an typischer Stelle bei einem jungen Patienten ohne zuvor schon bestehende degenerative Veränderungen ist so gut wie diagnosesichernd für eine chronische Polyarthritis wohingegen mehrere auch größere Erosionen an den PIP-Gelenken oder am Os trapezium bei schwer verlaufender Bouchard- oder Rhizarthrose überhaupt nicht beweisend für eine entzündlich rheumatische Erkrankung sein müssen. Übersichtsarbeit 293 Abb. 4 a Linkes Handgelenk mit ausgeprägter Gelenkspaltverschmälerung des radiocarpalen, des intracarpalen und der carpometacarpalen Gelenkspalten, b rechtes Handgelenk des selben Patienten, hier normale Gelenkspaltweite aber eindeutige Erosion am Processus styloides ulnae. krankung nach 6 und 12 Monaten und danach jährlich durchzuführen [13]. Bei geringerer Krankheitsaktivität und wenig oder gar nicht progredientem Verlauf können auch Kontrollen in 2- oder mehrjährigen Abständen ausreichend sein. Große Gelenke sollten nur bei aktueller klinischer Indikation geröntgt werden, immer in 2 Ebenen, meistens mit der kontralateralen Seite zum Vergleich. Differenzialdiagnose ▼ Neben den oben beschriebenen Zeichen der Arthritis liefert das Röntgenbild auch eine Vielzahl weiterer Informationen, die entscheidende Hinweise für die differenzialdiagnostische Zuordnung einer Arthritis liefern. Das Befallsmuster gibt bereits wichtige differenzialdiagnostische Hinweise. Bei der chronischen Polyarthritis sind die Finger- Abb. 5 Fingerpolyarthrose mit erheblicher Luxation des CMC 1Gelenks und deutlichen Achsabweichungen der PIP- und DIP-Gelenke. Abb. 6 Psoriasisarthritis mit transversalem Zehenendgelenksbefall. Beachte neben den Erosionen auch die zarten Proliferationen am IP 1 Gelenk. grund- und -mittelgelenke, die Handgelenke und die Zehengrundgelenke sowie das Großzehenendgelenk am häufigsten und oft auch symmetrisch betroffen. Bei der häufigsten Differenzialdiagnose der chronischen Polyarthritis, der Polyarthrose, sind die Fingergrundgelenke dagegen eher selten betroffen. Hier stehen bei der Heberdenarthrose die Fingerendgelenke, bei der Bouchardarthrose die Fingermittelgelenke, bei der Rhizarthrose die Daumensattelgelenke und bei der Arthrose an den Vorfüßen die Großzehengrundgelenksarthrose im Vordergrund. Sehr häufig weisen auch alle diese Lokalisationen gleichzeitig die typischen Arthrosezeichen der Gelenkspaltverschmälerung mit subchondraler Sklerosierung, subchondralen (Geröll-)Zysten und den meist spitzzipflig ausgezogenen Osteophyten auf. Bei fortgeschrittenen Fällen kommen Luxationen (vorwiegend an den CMC 1 und den MTP-Gelenken) und Achsabweichungen (vorwiegend an den distalen Interphalangealgelenken (DIP)-Ge▶ Abb. 5). Wenn überwielenken und den PIP-Gelenken) dazu (● gend die Metacarpophalangealgelenke 2 und 3 betroffen sind und diese Gelenke ausgeprägte Osteophyten aufweisen, muss auch an die häufigste genetisch determinierte Stoffwechselerkrankung des Menschen, an die Hämochromatose gedacht werden. Für eine Spondyloarthritis mit peripherer Gelenkbeteiligung, die zwar nicht exklusiv, aber sicher am häufigsten bei der Psoriasisarthritis vorkommt, spricht im Gegensatz zur RA die fehlende Symmetrie, die Prädominanz des Finger- und Zehenendgelenkbefalls (Transversaltyp), der häufig strahlförmige oder ▶ Abb. 6). auch der oligoartikuläre Befall (● Wassenberg S. Konventionelle Radiologie – Differenzialdiagnostik und Verlaufsbeurteilung … Akt Rheumatol 2010; 35: 289–296 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 3 a Normale Gelenkspaltweite der MCP-Gelenke links bei ganz früher RA, b Befund nach 2 Jahren mit erheblicher Gelenkspaltverschmälerung an MCP 2 bis 5, mit beginnender Subluxation an MCP 4. 294 Übersichtsarbeit Abb. 8 a Unauffälliger Befund 1985, b Massiver Knochenanbau am Os metacarpale 1 und am gesamten rechten Handgelenk bei PsA nach 17 Jahren. Charakteristisch für die Veränderungen bei Spondyloarthritiden am einzelnen Gelenk ist das Nebeneinander von ausgeprägtem Knochenabbau bis in den Bereich der Diaphyse hinein (Mutila▶ Abb. 7) und das tion, „pencil in cup“, Acroosteolysen usw.) (● gleichzeitige Phänomen Knochen anbauender, osteoproliferativer Veränderungen mit mehr oder weniger scharf abgrenzbaren Protuberanzen. Manchmal bilden sich auch periostale diaphysäre Knochenanlagerungen die zu massiver Verbreiterung des Knochens im Sinne einer Kolben- und Elfenbeinphalanx ▶ Abb. 8). In der Regel fehlt die gelenknahe Osführen können (● teoporose, der Knochen kann bis an die Grenze zu ausgeprägten Mutilationen sogar verdichtet erscheinen. Häufig erlauben schon geringfügige proliferative Veränderungen bei gleichzeitigem Vorkommen von Erosionen eine RA auszuschließen und die Arthritis zur Gruppe der Spondyloarthritiden zuzuordnen, eine weitere Differenzierung innerhalb dieser Gruppe ist aber meist ▶ Abb. 9). Der Nachweis von proliferativen Vernicht möglich (● änderungen im Röntgenbild gilt als so typisch für die Psoriasisarthritis, dass dieser Befund zu einem der 5 Klassifikationskriterien der Psoriasisarthritis nach den aktuell gültigen CASPARKriterien wurde [14]. Die Gicht ist in Ihrem Befallsmuster ähnlich chaotisch und unregelmäßig wie die Spondyloarthritiden, sie lässt sich aber zumindest im fortgeschrittenen Stadium häufig anhand typischer morphologischer Phänomene wie den gestanzten Defekten durch die Tophi oder die charakteristischen Tophusstachel er▶ Abb. 10). kennen (● Auch die andere wichtige Kristallarthropathie, die Chondrocalcinose, die besonders im höheren Lebensalter manchmal schwer Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 7 a Linke Hand 1985, unauffälliger Befund, b li Hand der gleichen Patientin 2002 mit ausgeprägten Mutilationen (Teleskopfinger, Ankylosen) bei Psoriasisarthritis. Abb. 9 Typisches Nebeneinander von Erosion und Proliferation (Proliferosion) am IP 1 Gelenk rechts bei PsA. Wassenberg S. Konventionelle Radiologie – Differenzialdiagnostik und Verlaufsbeurteilung … Akt Rheumatol 2010; 35: 289–296 Übersichtsarbeit 295 Abb. 11 Chondrocalcinose mit typischer scholliger Verkalkung des Diskus articularis im ulnaren Handgelenksspalt, Verkalkung auch im Gelenkknorpel. von einer akut beginnenden Polyarthritis zu unterscheiden ist, lässt sich im Röntgenbild leicht anhand der typischen scholligen Verkalkungen vor allem im ulnaren Handgelenksspalt erkennen ▶ Abb. 11). (● Auch zahlreiche andere Gelenk- und Knochenerkrankungen (Osteoarthropathien) lassen sich durch ihre charakteristischen Befunde im Röntgenbild erkennen und auch bei den Kollagenosen finden sich mehr oder weniger pathognomonische Befunde, sodass das Röntgenbild auch für die differenzialdiagnostische Abklärung seltener Gelenk- und Knochenerkrankungen richtungweisend sein kann [4]. Diese alle aufzuzählen und hier zu präsentieren würde aber den Rahmen dieses Beitrags sprengen. Röntgenprogressionsmessung-Scoringmethoden ▼ Bei den polyartikulären Gelenkerkrankungen wird die Zunahme der im Röntgenbild abgebildeten Zahl betroffener Gelenke und die Zunahme der Zerstörung an jedem einzelnen Gelenk unter dem Begriff der Röntgenprogression zusammengefasst. Die Röntgenprogression repräsentiert den fortschreitenden Zerstörungsprozess durch die entzündlich rheumatische Erkrankung und wird mithilfe von Scoringmethoden gemessen. Diese messen entweder nur Erosionen (Ratingen Score [15]) oder Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung (Sharp-Score [16], Genant-Score [17], van der Heijde-Score [18]) oder sie gehen von einer globalen Beurteilung der Gelenkdestruktion aus, die die Summe aller Bildinformationen berücksichtigt (Larsen Score [19]). In einer Vielzahl von Studien ist es mit allen vorhandenen Scoringmethoden gelungen, hochsignifikante Unterschiede der Röntgenprogression zwischen verschiedenen Therapiegruppen nachzuweisen. Trotz vorhandener konzeptioneller und inhaltlicher Unterschiede konnte gezeigt werden, dass verschiedene Methoden mit vergleichbar guter Reliabilität und Veränderungssensitivität in der Lage sind, die Röntgenprogression der RA zu messen [20]. Der Nachweis einer Verlangsamung, des Anhaltens oder sogar der Umkehrung der Röntgenprogression in klinischen Studien gilt als der entscheidende Beweis dafür, dass ein Medikament eine krankheitsmodifizierende Wirkung hat. Zu den Vor- und Nachteilen der verschiedenen Scoringmethoden bei der chronischen Polyarthritis nimmt Rau in dieser Ausgabe der Aktuellen Rheumatologie ausführlich Stellung. Für die Messung der Gelenkdestruktion bei der PsA sind die Scoringmethoden, die für die RA entwickelt wurden, in leicht abgewandelter Form eingesetzt worden [21]. Der Psoriasis Arthritis Ratingen Score (PARS) berücksichtigt als einzige Methode die für die PsA spezifischen osteoproliferativen Veränderungen [22]. Zusammenfassung ▼ Das konventionelle Röntgenbild ist weiterhin für die Diagnosestellung und die differenzialdiagnostische Abgrenzung aller entzündlich rheumatischen Erkrankungen unverzichtbar. Es gelingt in vielen Fällen nur mithilfe des radiologischen Befundes eine klare differenzialdiagnostische Zuordnung. Auch im Krankheitsverlauf liefert das Röntgenbild wichtige Informationen, die auch bei der langfristigen Verlaufsbeobachtung immer wieder therapeutische Entscheidungen wesentlich bestimmen. In klinischen Studien werden Röntgenverlaufsbilder mithilfe von Scoringmethoden ausgewertet, um den strukturerhaltenden Effekt der Therapie zu belegen. Interessenkonflikt: Nein Literatur 1 Nichols EH, Richardson FL. Arthritis deformans. J Med Res 1909; 21: 149–221 2 Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RT. 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