Ambulante Allgemeinanästhesie in der zahnärztlichen Praxis

12
Wissen
Ambulante Allgemeinanästhesie in der
zahnärztlichen Praxis
Med. pract. Frank Duwe, Dr. med. Marco Vogogna und Dr. med. Peter Krombach,
Fachärzte Anästhesie
Eine Vollnarkose in unserer Praxis? Für viele Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter von Schweizer Zahnarztpraxen stellt dieses Sze­
nario ­einen vertrauten Teilaspekt ihres Arbeitsalltages dar. Vielen
Leserinnen und Lesern mag die Vorstellung jedoch noch völlig
fremd sein.
Mit unserem Artikel möchten wir den LeserInnen einen kurzen Überblick über die geschichtlichen Wurzeln der Zahnbehandlung
in Narkose geben, über die Entwicklung
angemessener Methoden und Sicherheitsstandards informieren und ein Bild von der
täglich realisierten Durchführung von Allgemeinanästhesien in der zahnärztlichen Praxis
vermitteln.
Geschichtlicher Überblick
Die Geburtsstunde der neuzeitlichen Anästhesie ist eng mit der Tätigkeit von Zahnärzten verknüpft: der amerikanische Zahnarzt
Horace Wells (1815 – 1848) führte als erster
Zahnextraktionen unter Lachgas durch. Seinem Schüler und späteren Praxispartner
William T. G. Morton (1819 – 1868) gelang am
16.10.1846 die erste erfolgreiche Demonstration einer Äthernarkose für einen chirurgischen Eingriff.
Insbesondere in Grossbritannien hatte die
Verabreichung von Narkosemitteln in zahlreichen Variationen (die so genannte «Chair
Dental Anaesthesia») lange Zeit einen enor­
men Stellenwert. Im Zeitraum zwischen 1950
und 2000 wurden gemäss einer im Jahr 2000
veröffentlichten Untersuchung bei über 70
Millionen Behandlungen Anästhetika eingesetzt.
Es ist zu bedenken, dass hierunter eine kaum
überschaubare Vielzahl unterschiedlicher
«Anästhesien» subsummiert wurde und lange Zeit keine einheitlichen Massstäbe für
die Durchführung solcher Anästhesien, z. B.
hinsichtlich der personellen und apparativen
Ausstattung und geeigneter Sicherheitsstandards, existierten.
Zahnbehandlung in Narkose – im Wandel der Zeit
Seit Mitte der 60er Jahre des letzten Jahrhunderts war ein deutlicher Rückgang der
Anästhesiezahlen bei Zahnbehandlungen zu
verzeichnen. Dieses Phänomen kann auf eine
Vielzahl von Einzelfaktoren zurückgeführt
werden, z. B. Aufklärungskampagnen, bessere
Mundhygiene, gesteigerte Fluoridversorgung
konservierende Behandlungskonzepte und
die Entwicklung moderner Lokalanästhesietechniken.
In der Schweiz, Deutschland und Österreich,
aber auch in Kanada und den USA stellt die
Narkose unter Praxisbedingungen (die «Office Based Anaestesia», OBA) jedoch auch
weiterhin einen festen Bestandteil der zahnärztlichen Versorgung dar. Von den Berufsverbänden der Zahnärzte und der Anästhesisten
wurden in diesen Ländern daher auch entsprechende Richtlinien erlassen.
Indikationen und Kontraindikationen
Die Indikation zu einer zahnärztlichen Behandlung in Vollnarkose obliegt generell dem behandelnden Zahnarzt. Er trifft diese Entscheidung nach seiner persönlichen Kenntnis des
Patienten, seines Lebensalters und ggf. bestehender Grund- und Begleiterkrankungen sowie des bisherigen Behandlungsverlaufs.
In allen einschlägigen Stellungnahmen und
Empfehlungen zu diesem Thema werden Situationen benannt, in denen eine Vollnarkose
als therapeutische Option in Betracht kommt
bzw. indiziert ist:
•Die geplante Behandlung ist in örtlicher
Betäubung allein nicht durchführbar (z. B.
Abszess) oder es besteht eine Kontraindikation gegen die Verabreichung eines örtlichen Betäubungsmittels (z. B. bekannte
Allergie).
•Der Patient ist aufgrund seines Lebensalters und / oder einer körperlichen oder
geistigen Behinderung nicht in der Lage,
zu kooperieren oder die Behandlung zu
tolerieren.
•Ausdehnung und Dauer des Eingriffs (z. B.
4-Quadranten-Eingriff ).
•Ein übermässig gesteigerter Würgreflex
(hyperemetische Reaktion) macht eine intraorale Behandlung unmöglich.
•Patienten mit anerkannter Zahnbehandlungsphobie.
Besonderheiten aus Sicht des Anästhesisten
Personelle Voraussetzungen
Die besondere Situation der Narkoseführung
in der Praxis (OBA) bedingt, dass das OBATeam in allen die Anästhesie betreffenden Belangen auf sich gestellt ist. Gemäss internationalen Standards sind wir der Überzeugung,
dass dementsprechend an die personelle
Ausstattung hohe Anforderungen gestellt
werden müssen: in diesem Sinne muss das
Team aus einem Facharzt für Anästhesie mit
ausreichender Erfahrung und Qualifikation in
der Durchführung entsprechender Narkosen
und der Beherrschung medizinischer Notfälle
sowie einer gleichermassen qualifizierten Assistenzperson (Anästhesie-Fachpflegeperson,
ggf. zweiter Anästhesist) bestehen.
Sicherung der Atmung
Bei allen zahnärztlichen Eingriffen in Narkose
überschneiden sich die Arbeitsgebiete von
Operateur und Anästhesist. Der Anästhesist
Wissen
muss daher zur Sicherung der Atemwege
und einer ausreichenden Sauerstoffversorgung besondere Sorge tragen.
Die Wirkungsweise verfügbarer Narkosemedikamente führt, einhergehend mit der
beabsichtigten Schmerz- und Bewusstseins­
ausschaltung, auch zu einer Dämpfung lebenswichtiger Schutzreflexe (Atemantrieb,
Schluck- und Hustenreflex). Daher ist für die
fachgerechte Durchführung einer Vollnarkose für grössere zahnärztliche Eingriffe eine
Sicherung der Atemwege durch eine so genannte «Intubation» unabdingbar. Hierbei
wird ein Beatmungsschlauch (der «Tubus»)
in die Luftröhre eingeführt. Er gewährleistet
eine ungehinderte Sauerstoffzufuhr und verfügt an seiner Aussenwand zugleich über einen aufblasbaren Ballon (den «Cuff»), der ein
Eindringen von Blut, Speichel, Spülflüssigkeit
etc. in die Atemwege verhindert. Um dem
Zahnarzt einen freien Zugang zum Behandlungsgebiet in der Mundhöhle zu gewähren,
stellt das Einführen des Tubus über die Nase
und den Nasen-Rachen-Raum (die «naso-tracheale Intubation») für uns die Methode der
Wahl dar.
Das Austamponieren des Rachens stellt insofern einen wichtigen Bestandteil der anästhesiologischen Versorgung dar, als es
ein Verschlucken von Blut, Spüllösung und
Detritus unterbindet und somit zum Schutz
vor Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase beiträgt. Zugleich unterstützt
das kontrollierte Entfernen der Tamponade
nach Abschluss der zahnärztlichen Behandlung die Reinigung des Rachenraumes vor
der endgültigen Entfernung des Beatmungsschlauches (der «Extubation»).
Vollnarkose beim Zahnarzt – Die alltägliche Praxis
Die narkose.ch AG – ein anästhesiologischer Dienstleister
Die narkose.ch AG ist ein seit 1997 bestehendes, in der ganzen Schweiz tätiges Unternehmen mit Sitz in Seuzach (ZH) und Meggen
(LU), das Anästhesieleistungen für Arzt- und
Zahnarztpraxen, Ambulante OP-Zentren
und kleinere Spitäler erbringt. Insgesamt
werden pro Jahr knapp 20 000 anästhesiologische Dienstleistungen erbracht; über
50 Mitarbeiter in den Bereichen ärztlicher
Dienst, Anästhesiefachpflege und Administration gewährleisten eine fachkompetente
Narkoseführung mit höchstem Anspruch an
die Sicherheit der Patienten und zugleich ein
Maximum an Planungssicherheit und Beratung für unsere operativ tätigen Kollegen.
In den Gebieten Zürich / Winterthur, Ostschweiz, Nordwestschweiz, Zentralschweiz
und Tessin eingerichtete Regionalteams
bilden gemeinsam mit den Leistungsabnehmern lokale Netzwerke im Dienste der Patienten. (Abb. 1)
Die Durchführung ambulanter Anästhesien
in Zahnarztpraxen gehört zu den Kernkompetenzen und zentralen Arbeitsgebieten der
narkose.ch AG. Im Folgenden soll das Konzept
zur Umsetzung der bisher genannten Anforderungen unter praktischen Bedingungen
vorgestellt werden.
Der erste Kontakt mit der Praxis
Prinzipiell ist jede Zahnarztpraxis für die
Durchführung einer Allgemeinanästhesie
geeignet, sofern ein weiterer Raum zur Verfügung steht, in dem der Patient bis zu seiner
Entlassungsfähigkeit betreut und überwacht
werden kann. Die Schaffung der anästhesierelevanten Infrastruktur (Sauerstoffversorgung, Überwachungsgeräte, Ausstattung
für die Erstversorgung von Notfällen) obliegt
dem Narkoseteam.
Im Rahmen des ersten Gespräches werden
die Bedürfnisse des Zahnarztes und seines
Abb. 1:
narkose.ch
verfügt über
zwei Hauptsitze
und mehrere
Regionalteams.
Praxisteams ermittelt. Anhand der für die Anmeldung, Information und präoperativen Beurteilung des Patienten überreichten Formulare können die für die Durchführung einer
Vollnarkose in der Praxis relevanten Fragen
erörtert werden.
Anmeldung des Patienten und Patientenevaluation
Anmeldungen von Patienten für geplante
Narkosebehandlungen werden in Regionalbüros erfasst, die für die Auswertung der
medizinischen Daten, die Terminvereinbarung und die Einsatzplanung der AnästhesieTeams zuständig sind.
Das Anmeldeformular umfasst Angaben zu
den persönlichen Daten des Patienten, zum
geplanten Eingriff und der erwarteten Behandlungsdauer. Ein Fragebogen zur medizinischen Vorgeschichte gibt Auskunft über
medizinische Daten (Begleiterkrankungen,
Medikation, ggf. Verlauf früherer Narkosen,
körperliche Belastbarkeit und aktuelles Befinden). Ein verantwortlicher Anästhesist
wertet die verfügbaren Daten aus: bei gesunden und belastbaren Patienten sind in
der Regel keine weiteren Befunde erforderlich, bei medizinischen Auffälligkeiten
werden ggf. gezielt Stellungnahmen oder
zusätzliche Untersuchungen beim Hausarzt
angefordert.
13
14
Wissen
Abb. 2: Elektronisch gesteuerte
Spritzenpumpe
zur Verabreichung des
Anästhetikums.
Um rechtzeitig entsprechende Vorkehrungen
treffen zu können, sollten die Patienten bzw.
ihre Betreuer möglichst früh (z. B. in der Phase
der Behandlungsplanung) über diese Vorgaben informiert werden.
Der Operationstag
45 bis 60 Minuten vor dem geplanten Behandlungsbeginn trifft das Anästhesie-Team
(Facharzt für Anästhesie und AnästhesieFachpflegeperson) in der Praxis ein. Diese Zeit
ist erforderlich, um den kompletten Anästhesiearbeitsplatz einzurichten, das abschliessende Aufklärungsgespräch mit Einholung
der Einverständniserklärung zu führen und
die Narkose einzuleiten.
Nach Freigabe des Patienten für die geplante
Behandlung in Narkose erhält die Zahnarztpraxis unmittelbar eine Terminbestätigung,
um zeitgerecht disponieren zu können.
Der Patient bzw. seine Eltern / der gesetzliche
Vertreter erhalten bereits in der Praxis eine
von narkose.ch erstellte Informationsbroschüre und werden vom zuständigen Anästhesisten vor dem geplanten Operationstermin telefonisch kontaktiert und über das
geplante Verfahren aufgeklärt.
Allen Patienten / Angehörigen steht darüber
hinaus die Möglichkeit einer vorgängigen
persönlichen Vorstellung im Rahmen einer
Anästhesiesprechstunde offen.
Was müssen der Patient bzw. die Eltern / Betreuer des Patienten beachten?
Vor jeder Narkose gelten bestimmte Regeln,
die auf die maximale Sicherheit des Patienten
ausgerichtet sind. Nicht selten werden auch
der Zahnarzt und sein Team zu diesen Themen befragt, da letztlich ja alle wegweisenden
Entscheidungen in der Praxis getroffen werden und hier somit «alle Fäden zusammenlaufen». Es ist daher überaus hilfreich, wenn
alle Beteiligten über diese relevanten Aspekte
informiert sind:
Präoperative Nüchternheit
Sie dient dem Schutz des Patienten vor Erbrechen und Eindringen von Mageninhalt in die
Atemwege im Verlauf der Narkoseeinleitung
(diese gefürchtete Komplikation ist potentiell
lebensbedrohlich!). Bei einem Verstoss gegen
das Nüchternheitsgebot darf nicht mit einer
Narkose begonnen werden. In der nachfolgenden Tabelle werden die Regeln zur Einhaltung des Nüchternheitsgebotes dargestellt:
Begleitpersonen und Betreuung nach dem
Eingriff
Bedingt durch Nachwirkungen der verabreichten Narkosemittel kann das Reaktionsvermögen nach dem Eingriff beeinträchtigt
sein. Daher dürfen die Patienten
•während 24 Stunden nicht aktiv am Strassenverkehr teilnehmen
•nicht unbegleitet nach Hause gehen
•daheim nicht alleine bleiben.
Insbesondere bei Kindern und behinderten
Patienten halten wir eine Betreuung durch
zwei Begleitpersonen für erforderlich. Gesunde Erwachsene können bei Erfüllung der
Entlassungskriterien in der Regel von einer
Begleitperson (z. B. dem Lebenspartner) begleitet und betreut werden.
Erlaubt sind:
Letzte Einnahme bis spätestens:
Feste Nahrung, Milch und milchhaltige Produkte
6 Stunden vor Einleitung der Narkose
Klare Flüssigkeiten (Wasser, Tee, schwarzer
Kaffee, Fruchtsaft ohne Fruchtfleisch)
2 Stunden vor Einleitung der Narkose
Tabelle: Regeln für die präoperative Nüchternheit
Einleitung und Durchführung der Narkose
Die Narkoseeinleitung, in deren Verlauf intensiv auf die Ängste und Erwartungen des
Patienten eingegangen werden muss, stellt
in jedem Fall einen besonders sensiblen Teil
der Anästhesie dar. Bei kooperativen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen wird
zunächst eine Venenverweilkanüle angelegt.
Viele Patienten, vor allem Kinder, reagieren
jedoch bereits auf den Anblick des Behandlungsstuhls, der Instrumente und der Narkoseapparaturen mit beträchtlichen Ängsten.
Phobische Reaktionen (z. B. Spritzenangst)
oder fehlende Einsichtsfähigkeit in die erforderliche Behandlung (hochgradige geistige
Behinderung) stellen ebenfalls typische Herausforderungen dar. Das Narkose-Team muss
sich diesen stets neuen Anforderungen einfühlsam und angemessen stellen, wobei die
vertrauten Bezugspersonen (Eltern, Betreuer)
so weit wie möglich einbezogen werden: bei
sehr jungen Kindern bewährt sich hier die
spielerisch gestaltete Einleitung mit einem
gasförmigen Narkosemittel («Astronautenmaske», «Luftballon aufblasen»), so dass der
erforderliche Venenzugang erst nach Einsetzen der Narkotikawirkung angelegt wird.
Nach erfolgter Sicherung des intravenösen
Zugangs führen wir die Anästhesie generell
als so genannte «TIVA» (total intravenöse
Anästhesie) durch, bei der die Narkosemittel
über elektronisch gesteuerte Spritzenpumpen in eine Vene verabreicht werden. (Abb. 2)
Dieses Verfahren nimmt aufgrund seiner exzellenten Steuerbarkeit seit langem einen
führenden Rang im Bereich der ambulanten
Anästhesie ein. Zudem ist bei dieser Technik
Wissen
nur mit einer minimalen Rate an Übelkeit und
Erbrechen zu rechnen (bei unseren Patienten
liegt diese Rate deutlich unter 1 %).
Die Überwachung der Vitalfunktionen erfolgt
mit Beginn der Einleitung gemäss den Richtlinien der SGAR: Messung von Blutdruck, EKG,
Puls, Sauerstoffzufuhr, Sauerstoffsättigung
(Pulsoxymetrie), Kohlendioxid in der Ausatemluft (Kapnometrie). (Abb. 3)
Grundsätzlich erfolgt nach Erreichen der angemessenen Narkosetiefe die Sicherung der
Atemwege und der Beatmung durch eine
naso-tracheale Intubation.
Der Rachen wird mit einer Gazetamponade
abgestopft und der Patient dem Zahnarzt zur
Durchführung der Behandlung übergeben.
(Abb. 4)
Ausleitung der Anästhesie
Gegen Ende der Behandlung wird die Narkosemittelzufuhr zunächst reduziert und
schliesslich zeitgerecht beendet; die Rachentamponade wird entfernt. Von diesem
Zeitpunkt an erlangt der Patient innerhalb
weniger Minuten zunächst seine körpereigenen Schutzreflexe und einen normalen
Atemantrieb und schliesslich auch das Bewusstsein wieder. Nach Durchschreiten dieser
Übergangsphase kann der die Atemwege sichernde Tubus entfernt werden.
Postoperative Überwachung
In der Initialphase verbleibt der Patient, verbunden mit allen Überwachungsinstrumenten, auf dem Behandlungsstuhl. Bereits in
dieser frühen Phase werden die Betreuungspersonen wieder in die Versorgung eingebunden: vertraute Stimmen, persönliche Empathie
und körperliche Zuwendung erleichtern dem
Patienten die Orientierung und schaffen ein
nicht zu unterschätzendes Sicherheitsgefühl.
Bei stabilen Herz-, Kreislauf- und Atemfunk­
tionswerten wird der Patient in einen in
Sichtweite befindlichen Ruheraum verbracht, in dem die weitere Überwachung
unter Supervision des Anästhesie-Teams von
Betreuungsperson(en) und Praxispersonal
fortgeführt werden kann.
Entlassung des Patienten
Für die Entlassung des Patienten gelten
standardisierte Kriterien. Diese zielen im Wesentlichen auf objektivierbare Kennzeichen
(z. B. Blutdruck, Atemfunktion, Orientierung,
Gehfähigkeit, Einsichtsvermögen etc.) ab,
Abb. 3: Überwachung der
Vitalfunktionen.
Abb. 3: Der Pa­
tient ist bereit für
die Behandlung.
berücksichtigen aber auch Aspekte, die der
individuellen Situation des Patienten gerecht
werden müssen; einmal mehr kommt hier die
grosse Bedeutung der Mitwirkung von Eltern
und Betreuungspersonen zum Tragen, die
aus ihrer Kenntnis des Patienten unverzichtbare Auskünfte über ihre Einschätzung der
Situation geben können.
Für alle Patienten gilt: Es dürfen keine aktiven
Blutungen bestehen; Schmerzen sollten tolerierbar sein oder gänzlich fehlen; quälende
Übelkeit oder anhaltendes Erbrechen sind
ebenfalls als definitive Hemmnisse für eine geplante Entlassung anzusehen, daher sollte ein
erfolgreicher Trinkversuch in die Beurteilung
einbezogen werden. Begleitpersonen sind
über wichtige Aspekte der Betreuung zu informieren (Merkblatt); der behandelnde Anästhesist muss eine Rufnummer aushändigen, unter
der er für allfällige Rückfragen erreichbar ist.
Unter strenger Beachtung aller genannten Sicherheitskautelen sind Patienten aller Altersgruppen in der Regel nach 30 bis 60 Minuten
entlassungsfähig.
15