12 Wissen Ambulante Allgemeinanästhesie in der zahnärztlichen Praxis Med. pract. Frank Duwe, Dr. med. Marco Vogogna und Dr. med. Peter Krombach, Fachärzte Anästhesie Eine Vollnarkose in unserer Praxis? Für viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Schweizer Zahnarztpraxen stellt dieses Sze­ nario ­einen vertrauten Teilaspekt ihres Arbeitsalltages dar. Vielen Leserinnen und Lesern mag die Vorstellung jedoch noch völlig fremd sein. Mit unserem Artikel möchten wir den LeserInnen einen kurzen Überblick über die geschichtlichen Wurzeln der Zahnbehandlung in Narkose geben, über die Entwicklung angemessener Methoden und Sicherheitsstandards informieren und ein Bild von der täglich realisierten Durchführung von Allgemeinanästhesien in der zahnärztlichen Praxis vermitteln. Geschichtlicher Überblick Die Geburtsstunde der neuzeitlichen Anästhesie ist eng mit der Tätigkeit von Zahnärzten verknüpft: der amerikanische Zahnarzt Horace Wells (1815 – 1848) führte als erster Zahnextraktionen unter Lachgas durch. Seinem Schüler und späteren Praxispartner William T. G. Morton (1819 – 1868) gelang am 16.10.1846 die erste erfolgreiche Demonstration einer Äthernarkose für einen chirurgischen Eingriff. Insbesondere in Grossbritannien hatte die Verabreichung von Narkosemitteln in zahlreichen Variationen (die so genannte «Chair Dental Anaesthesia») lange Zeit einen enor­ men Stellenwert. Im Zeitraum zwischen 1950 und 2000 wurden gemäss einer im Jahr 2000 veröffentlichten Untersuchung bei über 70 Millionen Behandlungen Anästhetika eingesetzt. Es ist zu bedenken, dass hierunter eine kaum überschaubare Vielzahl unterschiedlicher «Anästhesien» subsummiert wurde und lange Zeit keine einheitlichen Massstäbe für die Durchführung solcher Anästhesien, z. B. hinsichtlich der personellen und apparativen Ausstattung und geeigneter Sicherheitsstandards, existierten. Zahnbehandlung in Narkose – im Wandel der Zeit Seit Mitte der 60er Jahre des letzten Jahrhunderts war ein deutlicher Rückgang der Anästhesiezahlen bei Zahnbehandlungen zu verzeichnen. Dieses Phänomen kann auf eine Vielzahl von Einzelfaktoren zurückgeführt werden, z. B. Aufklärungskampagnen, bessere Mundhygiene, gesteigerte Fluoridversorgung konservierende Behandlungskonzepte und die Entwicklung moderner Lokalanästhesietechniken. In der Schweiz, Deutschland und Österreich, aber auch in Kanada und den USA stellt die Narkose unter Praxisbedingungen (die «Office Based Anaestesia», OBA) jedoch auch weiterhin einen festen Bestandteil der zahnärztlichen Versorgung dar. Von den Berufsverbänden der Zahnärzte und der Anästhesisten wurden in diesen Ländern daher auch entsprechende Richtlinien erlassen. Indikationen und Kontraindikationen Die Indikation zu einer zahnärztlichen Behandlung in Vollnarkose obliegt generell dem behandelnden Zahnarzt. Er trifft diese Entscheidung nach seiner persönlichen Kenntnis des Patienten, seines Lebensalters und ggf. bestehender Grund- und Begleiterkrankungen sowie des bisherigen Behandlungsverlaufs. In allen einschlägigen Stellungnahmen und Empfehlungen zu diesem Thema werden Situationen benannt, in denen eine Vollnarkose als therapeutische Option in Betracht kommt bzw. indiziert ist: •Die geplante Behandlung ist in örtlicher Betäubung allein nicht durchführbar (z. B. Abszess) oder es besteht eine Kontraindikation gegen die Verabreichung eines örtlichen Betäubungsmittels (z. B. bekannte Allergie). •Der Patient ist aufgrund seines Lebensalters und / oder einer körperlichen oder geistigen Behinderung nicht in der Lage, zu kooperieren oder die Behandlung zu tolerieren. •Ausdehnung und Dauer des Eingriffs (z. B. 4-Quadranten-Eingriff ). •Ein übermässig gesteigerter Würgreflex (hyperemetische Reaktion) macht eine intraorale Behandlung unmöglich. •Patienten mit anerkannter Zahnbehandlungsphobie. Besonderheiten aus Sicht des Anästhesisten Personelle Voraussetzungen Die besondere Situation der Narkoseführung in der Praxis (OBA) bedingt, dass das OBATeam in allen die Anästhesie betreffenden Belangen auf sich gestellt ist. Gemäss internationalen Standards sind wir der Überzeugung, dass dementsprechend an die personelle Ausstattung hohe Anforderungen gestellt werden müssen: in diesem Sinne muss das Team aus einem Facharzt für Anästhesie mit ausreichender Erfahrung und Qualifikation in der Durchführung entsprechender Narkosen und der Beherrschung medizinischer Notfälle sowie einer gleichermassen qualifizierten Assistenzperson (Anästhesie-Fachpflegeperson, ggf. zweiter Anästhesist) bestehen. Sicherung der Atmung Bei allen zahnärztlichen Eingriffen in Narkose überschneiden sich die Arbeitsgebiete von Operateur und Anästhesist. Der Anästhesist Wissen muss daher zur Sicherung der Atemwege und einer ausreichenden Sauerstoffversorgung besondere Sorge tragen. Die Wirkungsweise verfügbarer Narkosemedikamente führt, einhergehend mit der beabsichtigten Schmerz- und Bewusstseins­ ausschaltung, auch zu einer Dämpfung lebenswichtiger Schutzreflexe (Atemantrieb, Schluck- und Hustenreflex). Daher ist für die fachgerechte Durchführung einer Vollnarkose für grössere zahnärztliche Eingriffe eine Sicherung der Atemwege durch eine so genannte «Intubation» unabdingbar. Hierbei wird ein Beatmungsschlauch (der «Tubus») in die Luftröhre eingeführt. Er gewährleistet eine ungehinderte Sauerstoffzufuhr und verfügt an seiner Aussenwand zugleich über einen aufblasbaren Ballon (den «Cuff»), der ein Eindringen von Blut, Speichel, Spülflüssigkeit etc. in die Atemwege verhindert. Um dem Zahnarzt einen freien Zugang zum Behandlungsgebiet in der Mundhöhle zu gewähren, stellt das Einführen des Tubus über die Nase und den Nasen-Rachen-Raum (die «naso-tracheale Intubation») für uns die Methode der Wahl dar. Das Austamponieren des Rachens stellt insofern einen wichtigen Bestandteil der anästhesiologischen Versorgung dar, als es ein Verschlucken von Blut, Spüllösung und Detritus unterbindet und somit zum Schutz vor Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase beiträgt. Zugleich unterstützt das kontrollierte Entfernen der Tamponade nach Abschluss der zahnärztlichen Behandlung die Reinigung des Rachenraumes vor der endgültigen Entfernung des Beatmungsschlauches (der «Extubation»). Vollnarkose beim Zahnarzt – Die alltägliche Praxis Die narkose.ch AG – ein anästhesiologischer Dienstleister Die narkose.ch AG ist ein seit 1997 bestehendes, in der ganzen Schweiz tätiges Unternehmen mit Sitz in Seuzach (ZH) und Meggen (LU), das Anästhesieleistungen für Arzt- und Zahnarztpraxen, Ambulante OP-Zentren und kleinere Spitäler erbringt. Insgesamt werden pro Jahr knapp 20 000 anästhesiologische Dienstleistungen erbracht; über 50 Mitarbeiter in den Bereichen ärztlicher Dienst, Anästhesiefachpflege und Administration gewährleisten eine fachkompetente Narkoseführung mit höchstem Anspruch an die Sicherheit der Patienten und zugleich ein Maximum an Planungssicherheit und Beratung für unsere operativ tätigen Kollegen. In den Gebieten Zürich / Winterthur, Ostschweiz, Nordwestschweiz, Zentralschweiz und Tessin eingerichtete Regionalteams bilden gemeinsam mit den Leistungsabnehmern lokale Netzwerke im Dienste der Patienten. (Abb. 1) Die Durchführung ambulanter Anästhesien in Zahnarztpraxen gehört zu den Kernkompetenzen und zentralen Arbeitsgebieten der narkose.ch AG. Im Folgenden soll das Konzept zur Umsetzung der bisher genannten Anforderungen unter praktischen Bedingungen vorgestellt werden. Der erste Kontakt mit der Praxis Prinzipiell ist jede Zahnarztpraxis für die Durchführung einer Allgemeinanästhesie geeignet, sofern ein weiterer Raum zur Verfügung steht, in dem der Patient bis zu seiner Entlassungsfähigkeit betreut und überwacht werden kann. Die Schaffung der anästhesierelevanten Infrastruktur (Sauerstoffversorgung, Überwachungsgeräte, Ausstattung für die Erstversorgung von Notfällen) obliegt dem Narkoseteam. Im Rahmen des ersten Gespräches werden die Bedürfnisse des Zahnarztes und seines Abb. 1: narkose.ch verfügt über zwei Hauptsitze und mehrere Regionalteams. Praxisteams ermittelt. Anhand der für die Anmeldung, Information und präoperativen Beurteilung des Patienten überreichten Formulare können die für die Durchführung einer Vollnarkose in der Praxis relevanten Fragen erörtert werden. Anmeldung des Patienten und Patientenevaluation Anmeldungen von Patienten für geplante Narkosebehandlungen werden in Regionalbüros erfasst, die für die Auswertung der medizinischen Daten, die Terminvereinbarung und die Einsatzplanung der AnästhesieTeams zuständig sind. Das Anmeldeformular umfasst Angaben zu den persönlichen Daten des Patienten, zum geplanten Eingriff und der erwarteten Behandlungsdauer. Ein Fragebogen zur medizinischen Vorgeschichte gibt Auskunft über medizinische Daten (Begleiterkrankungen, Medikation, ggf. Verlauf früherer Narkosen, körperliche Belastbarkeit und aktuelles Befinden). Ein verantwortlicher Anästhesist wertet die verfügbaren Daten aus: bei gesunden und belastbaren Patienten sind in der Regel keine weiteren Befunde erforderlich, bei medizinischen Auffälligkeiten werden ggf. gezielt Stellungnahmen oder zusätzliche Untersuchungen beim Hausarzt angefordert. 13 14 Wissen Abb. 2: Elektronisch gesteuerte Spritzenpumpe zur Verabreichung des Anästhetikums. Um rechtzeitig entsprechende Vorkehrungen treffen zu können, sollten die Patienten bzw. ihre Betreuer möglichst früh (z. B. in der Phase der Behandlungsplanung) über diese Vorgaben informiert werden. Der Operationstag 45 bis 60 Minuten vor dem geplanten Behandlungsbeginn trifft das Anästhesie-Team (Facharzt für Anästhesie und AnästhesieFachpflegeperson) in der Praxis ein. Diese Zeit ist erforderlich, um den kompletten Anästhesiearbeitsplatz einzurichten, das abschliessende Aufklärungsgespräch mit Einholung der Einverständniserklärung zu führen und die Narkose einzuleiten. Nach Freigabe des Patienten für die geplante Behandlung in Narkose erhält die Zahnarztpraxis unmittelbar eine Terminbestätigung, um zeitgerecht disponieren zu können. Der Patient bzw. seine Eltern / der gesetzliche Vertreter erhalten bereits in der Praxis eine von narkose.ch erstellte Informationsbroschüre und werden vom zuständigen Anästhesisten vor dem geplanten Operationstermin telefonisch kontaktiert und über das geplante Verfahren aufgeklärt. Allen Patienten / Angehörigen steht darüber hinaus die Möglichkeit einer vorgängigen persönlichen Vorstellung im Rahmen einer Anästhesiesprechstunde offen. Was müssen der Patient bzw. die Eltern / Betreuer des Patienten beachten? Vor jeder Narkose gelten bestimmte Regeln, die auf die maximale Sicherheit des Patienten ausgerichtet sind. Nicht selten werden auch der Zahnarzt und sein Team zu diesen Themen befragt, da letztlich ja alle wegweisenden Entscheidungen in der Praxis getroffen werden und hier somit «alle Fäden zusammenlaufen». Es ist daher überaus hilfreich, wenn alle Beteiligten über diese relevanten Aspekte informiert sind: Präoperative Nüchternheit Sie dient dem Schutz des Patienten vor Erbrechen und Eindringen von Mageninhalt in die Atemwege im Verlauf der Narkoseeinleitung (diese gefürchtete Komplikation ist potentiell lebensbedrohlich!). Bei einem Verstoss gegen das Nüchternheitsgebot darf nicht mit einer Narkose begonnen werden. In der nachfolgenden Tabelle werden die Regeln zur Einhaltung des Nüchternheitsgebotes dargestellt: Begleitpersonen und Betreuung nach dem Eingriff Bedingt durch Nachwirkungen der verabreichten Narkosemittel kann das Reaktionsvermögen nach dem Eingriff beeinträchtigt sein. Daher dürfen die Patienten •während 24 Stunden nicht aktiv am Strassenverkehr teilnehmen •nicht unbegleitet nach Hause gehen •daheim nicht alleine bleiben. Insbesondere bei Kindern und behinderten Patienten halten wir eine Betreuung durch zwei Begleitpersonen für erforderlich. Gesunde Erwachsene können bei Erfüllung der Entlassungskriterien in der Regel von einer Begleitperson (z. B. dem Lebenspartner) begleitet und betreut werden. Erlaubt sind: Letzte Einnahme bis spätestens: Feste Nahrung, Milch und milchhaltige Produkte 6 Stunden vor Einleitung der Narkose Klare Flüssigkeiten (Wasser, Tee, schwarzer Kaffee, Fruchtsaft ohne Fruchtfleisch) 2 Stunden vor Einleitung der Narkose Tabelle: Regeln für die präoperative Nüchternheit Einleitung und Durchführung der Narkose Die Narkoseeinleitung, in deren Verlauf intensiv auf die Ängste und Erwartungen des Patienten eingegangen werden muss, stellt in jedem Fall einen besonders sensiblen Teil der Anästhesie dar. Bei kooperativen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen wird zunächst eine Venenverweilkanüle angelegt. Viele Patienten, vor allem Kinder, reagieren jedoch bereits auf den Anblick des Behandlungsstuhls, der Instrumente und der Narkoseapparaturen mit beträchtlichen Ängsten. Phobische Reaktionen (z. B. Spritzenangst) oder fehlende Einsichtsfähigkeit in die erforderliche Behandlung (hochgradige geistige Behinderung) stellen ebenfalls typische Herausforderungen dar. Das Narkose-Team muss sich diesen stets neuen Anforderungen einfühlsam und angemessen stellen, wobei die vertrauten Bezugspersonen (Eltern, Betreuer) so weit wie möglich einbezogen werden: bei sehr jungen Kindern bewährt sich hier die spielerisch gestaltete Einleitung mit einem gasförmigen Narkosemittel («Astronautenmaske», «Luftballon aufblasen»), so dass der erforderliche Venenzugang erst nach Einsetzen der Narkotikawirkung angelegt wird. Nach erfolgter Sicherung des intravenösen Zugangs führen wir die Anästhesie generell als so genannte «TIVA» (total intravenöse Anästhesie) durch, bei der die Narkosemittel über elektronisch gesteuerte Spritzenpumpen in eine Vene verabreicht werden. (Abb. 2) Dieses Verfahren nimmt aufgrund seiner exzellenten Steuerbarkeit seit langem einen führenden Rang im Bereich der ambulanten Anästhesie ein. Zudem ist bei dieser Technik Wissen nur mit einer minimalen Rate an Übelkeit und Erbrechen zu rechnen (bei unseren Patienten liegt diese Rate deutlich unter 1 %). Die Überwachung der Vitalfunktionen erfolgt mit Beginn der Einleitung gemäss den Richtlinien der SGAR: Messung von Blutdruck, EKG, Puls, Sauerstoffzufuhr, Sauerstoffsättigung (Pulsoxymetrie), Kohlendioxid in der Ausatemluft (Kapnometrie). (Abb. 3) Grundsätzlich erfolgt nach Erreichen der angemessenen Narkosetiefe die Sicherung der Atemwege und der Beatmung durch eine naso-tracheale Intubation. Der Rachen wird mit einer Gazetamponade abgestopft und der Patient dem Zahnarzt zur Durchführung der Behandlung übergeben. (Abb. 4) Ausleitung der Anästhesie Gegen Ende der Behandlung wird die Narkosemittelzufuhr zunächst reduziert und schliesslich zeitgerecht beendet; die Rachentamponade wird entfernt. Von diesem Zeitpunkt an erlangt der Patient innerhalb weniger Minuten zunächst seine körpereigenen Schutzreflexe und einen normalen Atemantrieb und schliesslich auch das Bewusstsein wieder. Nach Durchschreiten dieser Übergangsphase kann der die Atemwege sichernde Tubus entfernt werden. Postoperative Überwachung In der Initialphase verbleibt der Patient, verbunden mit allen Überwachungsinstrumenten, auf dem Behandlungsstuhl. Bereits in dieser frühen Phase werden die Betreuungspersonen wieder in die Versorgung eingebunden: vertraute Stimmen, persönliche Empathie und körperliche Zuwendung erleichtern dem Patienten die Orientierung und schaffen ein nicht zu unterschätzendes Sicherheitsgefühl. Bei stabilen Herz-, Kreislauf- und Atemfunk­ tionswerten wird der Patient in einen in Sichtweite befindlichen Ruheraum verbracht, in dem die weitere Überwachung unter Supervision des Anästhesie-Teams von Betreuungsperson(en) und Praxispersonal fortgeführt werden kann. Entlassung des Patienten Für die Entlassung des Patienten gelten standardisierte Kriterien. Diese zielen im Wesentlichen auf objektivierbare Kennzeichen (z. B. Blutdruck, Atemfunktion, Orientierung, Gehfähigkeit, Einsichtsvermögen etc.) ab, Abb. 3: Überwachung der Vitalfunktionen. Abb. 3: Der Pa­ tient ist bereit für die Behandlung. berücksichtigen aber auch Aspekte, die der individuellen Situation des Patienten gerecht werden müssen; einmal mehr kommt hier die grosse Bedeutung der Mitwirkung von Eltern und Betreuungspersonen zum Tragen, die aus ihrer Kenntnis des Patienten unverzichtbare Auskünfte über ihre Einschätzung der Situation geben können. Für alle Patienten gilt: Es dürfen keine aktiven Blutungen bestehen; Schmerzen sollten tolerierbar sein oder gänzlich fehlen; quälende Übelkeit oder anhaltendes Erbrechen sind ebenfalls als definitive Hemmnisse für eine geplante Entlassung anzusehen, daher sollte ein erfolgreicher Trinkversuch in die Beurteilung einbezogen werden. Begleitpersonen sind über wichtige Aspekte der Betreuung zu informieren (Merkblatt); der behandelnde Anästhesist muss eine Rufnummer aushändigen, unter der er für allfällige Rückfragen erreichbar ist. Unter strenger Beachtung aller genannten Sicherheitskautelen sind Patienten aller Altersgruppen in der Regel nach 30 bis 60 Minuten entlassungsfähig. 15