Fetales Gewebe
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E X P E R T I S E Fetales Gewebe Ein Gutachten zu Forschung und Verwendung von embryonalem / fetalem Gewebe PRO FAMILIA Deutsche Gesellschaft für Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e.V. Bundesverband, Stresemannallee 3, D-60596 Frankfurt/Main, http://www.profamilia.de PRO FAMILIA Impressum: © 2000, PRO FAMILIA Deutsche Gesellschaft für Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e.V., Bundesverband, Stresemannallee 3, D-60596 Frankfurt am Main, Telefon 069 / 63 90 02 E-Mail: [email protected], 1. Auflage 2000. Gefördert vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Fetales Gewebe Ein Gutachten zu Forschung und Verwendung von embryonalem / fetalem Gewebe Im Auftrag des PRO FAMILIA Bundesverbandes: Dr. Giselind Berg Technische Universtität Berlin Fachbereich 7: Umwelt und Gesellschaft Institut für Ökologie und Biologie PRO FAMILIA INHALT 1. Fetales Gewebe ....................................................................................... 4 1.1 Geschichtliches ................................................................................ 4 1.2 Was ist fetales Gewebe? .................................................................. 4 1.3 Wo lässt sich fetales Gewebe einsetzen? ....................................... 5 2. Morbus Parkinson .................................................................................... 6 2.1 Ergebnisse ........................................................................................ 7 2.2 Risiken / Komplikationen .................................................................. 8 2.3 Ethische Fragen ............................................................................... 9 3. Humane embryonale Stammzellen ....................................................... 10 4. Die rechtliche Situation .......................................................................... 12 5. Was resultiert daraus? ........................................................................... 14 5.1 Herkunft des Gewebes ................................................................... 14 5.2 Frauenbild / Menschenbild ............................................................. 14 5.3 Bedingungen des Schwangerschaftsabbruchs .............................. 15 6. Schlussfolgerungen ............................................................................... 18 Literatur ............................................................................................................ 19 PRO FAMILIA 1. Fetales Gewebe Der Einsatz fetalen Gewebes in der Medizin hat erneut verstärkte öffentliche Aufmerksamkeit gefunden, als im Herbst 1998 zwei amerikanische Forscher meldeten, dass sie im Labor undifferenzierte embryonale Stammzellen erfolgreich herstellen konnten. Neben dieser in Aussicht gestellten Möglichkeit gibt es im Rahmen der grundlagen- wie auch der anwendungsorientierten Forschung seit etwa einem Jahrzehnt eine medizinische Nutzung fetalen Gewebes, das überwiegend aus abgetriebenen Feten gewonnen wird. In beiden Fällen wird die Anwendung von einer kontroversen Debatte begleitet, da Stammzellen und fetales Gewebe unter anderem zur Behandlung schwerer Krankheiten eingesetzt werden sollen, für die bisher unzureichend oder gar keine Therapien zur Verfügung stehen. Nicht nur offene ethische Themen, sondern auch ein steigendes Interesse an fetalem Gewebe sollte für PRO FAMILIA Anlass sein, sich mit dieser Thematik auseinander zu setzen. 1.1 Geschichtliches Die Vorstellung, dass fetale Zellen über besondere Eigenschaften verfügen, hat schon lange die Hoffnung genährt, sie beinahe universell als Transplantationsmaterial einsetzen zu können. Über Tierversuche wird bereits vor über 100 Jahren berichtet, die ersten Experimente mit menschlichem Gewebe werden in die dreißiger Jahre datiert (Schneider 1995: 44 ff). In der zweiten Hälfte der achtziger Jahre gab es nach Versuchen mit körpereigenem Nebennierengewebe spektakuläre Berichte über Transplantationen fetaler Zellen ins Mittelhirn von Parkinson-Patienten (Madrazo 1988; Lindvall u. a. 1990). Auch wenn die Operationen, bei denen Nebennierengewebe transplantiert wurde, enttäuschend verliefen und aufgegeben wurden, erfüllten sie jedoch einen Zweck: Sie schafften der Gehirntransplantation öffentliche Aufmerksamkeit (Roitberg 1999). 1.2 Was ist fetales Gewebe? Verschiedene Eigenschaften lassen fetale Zellen als besonders geeignet für Transplantationen erscheinen. Sie können sich als undifferenzierte Zellen in verschiedene Zelltypen entwickeln, besitzen ein größeres Wachstumspotential, lassen sich besser kultivieren und vermehren und zeigen geringe Abstoßungsreaktionen (Vawter u. a. 1990: 4). Eine korrekte Beschreibung müsste streng genommen embryonale Zellen einschließen. Vom Embryo wird nach geltender Auffassung vom Beginn der Ent- 4 wicklung bis Ende der zwölften Schwangerschaftswoche gesprochen, danach schließt sich die Fetalperiode an (BÄK 1998). Beide Zelltypen werden bei Transplantationen eingesetzt. Im Folgenden wird daher im Sinne einer sprachlichen Vereinfachung meist von fetalem Gewebe gesprochen. 1.3 Wo lässt sich fetales Gewebe einsetzen? Bei der Transplantation fetaler Zellen stehen derzeit Übertragungen von Hirnzellen bei Parkinson-Patienten und Alzheimer-Kranken im Vordergrund. Ebenso erwähnt werden Chorea Huntington oder Epilepsie (Nikkhah/Sauer 1992; Lindvall 1999). Diskutiert wird weiterhin die Verwendung fetaler Bauchspeicheldrüsen zur Insulinproduktion bei Diabetes oder die Verwendung von Leberzellen zur Behandlung von immunologischen bzw. Stoffwechselkrankheiten. Auch Multiple Sklerose, Schlaganfall oder Querschnittslähmungen werden erwähnt (Linke 1993). Die Erwartungen für die Verwendung reichen noch weiter. Beschrieben wird beispielsweise der Einsatz von fetalem Gewebe in der kosmetischen oder Pharmaindustrie, von fetalem Haut- und Knorpelgewebe durch die kosmetische oder rekonstruktive Chirurgie oder die Transplantation von Organteilen, zum Beispiel von Herzmuskelzellen, Augenzellen, Lebergewebe (Fine 1994: 124; Schneider 1995: 169). Darüber hinaus findet es Anwendung in der biomedizinischen Forschung zur Testung von Medikamenten oder der Umweltverträglichkeit von Stoffen (Eberbach 1988). Darüber hinaus gibt es im Rahmen der Reproduktionsmedizin Vorstellungen, durch Reifung von Eizellen oder Eierstockgewebe aus Feten der Knappheit von Eizellen zu begegnen 1. Außerdem wird die In-vitro-Kultivierung unreifer Eizellen im Rahmen der In-vitro-Fertilisation, zum Beispiel bei drohender Überstimulation, diskutiert (Michelmann u. a. 1999). 1 Auf diese Weise könnte möglicherweise ein Kind einen toten Fetus als Mutter haben (Gosden 1992: 122). Um den Eizellmangel in der Forschung und der Reproduktionsmedizin zu lindern, hat beispielsweise die britische Lizensierungsbehörde (Human Fertilization and Embryology Authority (HFEA)) entschieden, dass fetale Eizellen und Eierstockgewebe für Forschungszwecke verwendet werden dürfen oder um aus ihnen Embryonen für die Forschung herzustellen (HFEA 1994). Dies ist nach dem Embryonenschutzgesetz auch nicht ausgeschlossen, da Veränderungen der Keimbahn zwar strafrechtlich verboten sind, allerdings nicht, wenn ausgeschlossen ist, dass die Keimbahnzelle, die einer toten Leibesfrucht entnommen wurde, auf einen Embryo/Fetus oder Menschen übertragen wird (EschG § 5.2). PRO FAMILIA 2. Morbus Parkinson Wie bereits erwähnt, gilt Morbus Parkinson als wesentliches Einsatzfeld für fetales Gewebe. Da für diese Krankheit bisher weder heilende noch vorbeugende Maßnahmen zur Verfügung stehen, wecken Fetaltransplantationen erhebliche Hoffnungen. In der Literatur werden die Möglichkeiten dieser Operationsmethoden – quasi exemplarisch – am Morbus Parkinson dargestellt. Daher wird im Folgenden auf dieses Krankheitsbild ausführlicher eingegangen. Morbus Parkinson (Schüttellähmung) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen im Alter. 2 Die motorischen Störungen sind durch drei unterschiedlich gewichtete Symptome gekennzeichnet: Verlangsamung und Reduktion der Bewegung (Akinese), Muskelsteifheit (Rigor), unwillkürliches Zittern (Ruhetremor). Hinzu kommen weitere vegetative und psychische Störungen. Die physiologischen Mechanismen, die diese Symptome auslösen, sind komplex und bisher noch nicht entschlüsselt (Grosse u. a. 1999)3. Bei dieser auf der Degeneration von Nervenzellen beruhenden Krankheit sind 80 bis 85% der Dopamin erzeugenden Nervenzellen bereits betroffen, wenn die ersten Krankheitssymptome auftreten (BÄK 1998: 529). Seit dem Beginn der sechziger Jahre brachte die Einführung einer erfolgreichen medikamentösen Behandlung (Levodopa) eine Besserung, die jedoch nach einiger Zeit ab Behandlung mit dem Voranschreiten der Krankheit nachlässt (Hirschelmann 1993: 274; Dunnett / Björklund 1999: A32). Die Krankheitssymptome können zwar gelindert, aber der zugrunde liegende Verfall der Neuronen nicht aufgehalten werden (Dunnett/Björklund 1999: A32) 4. So wurde neben anderen Therapieansätzen auch versucht, die Hirnregionen mit Dopaminmangel durch die Implantation von dopaminproduzierenden Zellen aus embryonalem Gewebe zu behandeln. Dazu wurde das Mittelhirngewebe von Embryonen/Feten nach Schwangerschaftsabbrüchen entnommen und aufgearbeitet. Während als Zeitraum zunächst die 6. bis 19. Schwangerschaftswoche genannt wurde (Nikkhah/Sauer 1992), gilt inzwischen die 6. bis 9. Woche als günstigster Zeitpunkt5. Die Bedingungen dieser Operation sind allerdings bisher nicht eindeutig (Diederich/Alesch 1997). So berichten die diversen Studien über zwei Zielregionen 2 Es werden mehrere Formen unterschieden, zum einen das idiopathische ParkinsonSyndrom – Morbus Parkinson – sowie das symptomatische Parkinson-Syndrom (etwa 20 bis 30%) mit bekannter Ursache, zum Beispiel Intoxikation oder Teilsymptomen neurodegenerativer Krankheiten (Möller u. a. 1991a). 3 Krankheitsbilder mit ähnlicher Symptomatik sowie ein Mangel an hochspezifischen Untersuchungsmethoden machen eine sichere Diagnosestellung erst post mortem möglich (Möller u. a. 1999a: 193). 4 Nach ca. fünf Jahren der Levodopabehandlung treten bei etwa 60% der Patienten Komplikationen auf (Fahn 1998). Bei den Nebenwirkungen (sog. Fluktuationen), können Phasen mit plötzlicher Unbeweglichkeit in Phasen mit guter Beweglichkeit übergehen (Hirschelmann 1993: 274). 5 Um die Menge von verfügbarem Material zu erhöhen, sollte auch fetales Gewebe von Spontanaborten und Eileiterschwangerschaften verwendet werden. Der Versuch erbrachte jedoch nicht die gewünschten Ergebnisse (Branch 1995). 6 im Mittelhirn, in die beide oder alternativ das fetale Gewebe eingepflanzt wird, entweder in eine oder in beide Gehirnhälften (Hauser u. a. 1999; Wenning u. a. 1997). Mitunter wird nach einer einseitigen Operation noch eine weitere doppelseitige Transplantation vorgenommen (Hagell u. a. 1999). Offen ist auch die Menge des Gewebes bzw. die Anzahl der Embryonen, aus denen es genommen wird („Spender“). Genannt werden (pro Gehirnhälfte) 3 bis 7 (Hauser u. a. 1999; Wenning u. a. 1999), ja sogar 14 Embryonen/Feten (Widner 1999). Auch bei der Frage, ob eine Immunsuppression – zur Vermeidung von Abstoßungsreaktionen – notwendig ist und wenn ja, wie lange, herrscht keine Übereinstimmung (Hauser u. a. 1999; Borlongan u. a. 1999). Fetale Implantationen werden kaum bei Patienten mit Zittern, sondern vermehrt bei Steifheitssymptomen eingesetzt (Pogarell/Oertel 1998). 2.1 Ergebnisse Die Angaben über die Zahl der weltweit durchgeführten Operationen sind wenig eindeutig, sie reichen von 100 Patienten in 1990 (Nikkhah/Sauer 1992) über 200 Patienten sieben Jahre später (Wenning u. a. 1997) bis zu 250 bis 300 Operierten im Jahre 1999, die neuronales Gewebe erhalten haben sollen 6 (Freeman u. a. 1999; Kupsch/Earl 1999; Lindvall 1999; Widner 1999). Durch kontrollierte Studien sind 30 Fälle evaluiert und somit einer wissenschaftlichen Überprüfung zugänglich (Kupsch/Earl 1999: 182). Im Vergleich mit den übrigen Behandlungsmethoden zeigte sich 1990, dass die Transplantation fetalen Gewebes bei Parkinson-Patienten nicht erfolgreicher war als andere Methoden (Vawter u. a. 1990: 67 ff). Ein aktueller Vergleich der Wirksamkeit unterschiedlicher Therapieformen liegt bisher nicht vor. Was als Ergebnis einer Behandlung gilt, ist nicht zuletzt von den vorher festgelegten Kriterien abhängig, zum Beispiel eine verbesserte Dopaminaufnahme im Gehirn, eine Verbesserung der Krankheitssymptome der Patienten oder die Lebensdauer der implantierten Zellen.7 Von einem Anstieg der Levodopaaufnahme nach einer Implantation neuronaler Zellen berichten mehrere Arbeitsgruppen bei siebzehn Parkinson Kranken (Lindvall 1997)8. Regelmäßige Untersuchungen (von sechs Patienten) zwischen einem und vierundzwanzig Monaten nach der Operation zeigten motorische Verbesserungen (Hauser u. a. 1999). Bisher sind sechs Jahre der längste Zeitraum, in dem Parkinson Patienten postoperativ untersucht wurden. Bei der Mehrheit der Patienten (insgesamt dreizehn mit überlebenden Transplantaten) zeigte sich eine therapeutische 6 Allerdings hat bereits 1993 Hirschelmann (auf der Basis von drei Studien, die 1992 im New England Journal of Medicine (327: 1541-1563) veröffentlicht wurden) über 250 bis 300 Operationen berichtet (Hirschelmann 1993: 274). 7 Die Positronenemissionstomographie (PET) erlaubt es, den Dopaminstoffwechsel direkt zu untersuchen. 8 Auch wenn in mehreren Studien eine Steigerung der Levodopaaufnahme gemessen wird, zeigen die PET-Daten, dass die Aufnahme bei den meisten Patienten nicht normal verläuft (Wenning u. a. 1997: 96). PRO FAMILIA Verbesserung, allerdings in den meisten Fällen keine größere, dauerhafte Verbesserung der Symptome (Lindvall 1999). Relativ wenig ist über die langfristige Wirkung dieser Behandlung bekannt. Bei vierzehn Patienten, die nach einer fetalen Transplantation gestorben waren – davon drei in Folge der Operation (Freeman u. a. 1999) – wurde eine Obduktion vorgenommen. Dabei zeigte sich bei zwei Personen, die unabhängig von der Operation gestorben waren, das Überleben und die Aktivität der implantierten Zellen (Hauser u. a. 1999; Kordower u. a. 1998). Solange nicht geklärt ist, wie und welche therapeutischen Effekte berücksichtigt werden sollen, sind Erfolge schwer messbar bzw. die Aussagen der einzelnen Studien nicht vergleichbar9. Mit kontrollierten Studien in den USA bzw. mit Evaluationsstudien in Europa soll dieser Situation begegnet werden 10. Um das Problem der divergenten Kriterien zu lösen, haben sich Arbeitsgruppen gebildet und Standards (CAPIT) bzw. ethische Richtlinien für die Anwendung fetalen Gewebes formuliert (z. B. NECTAR, Boer 1994). Wie auch immer die verschiedenen Ergebnisse eingeschätzt und welche Hoffnungen damit verbunden werden, bleibt festzustellen, dass eine Heilung der Krankheit durch neurochirurgische Verfahren derzeit nicht möglich ist. Während einige Autoren von einer etablierten Methode sprechen (Widner 1999), stellt die Transplantation fetaler Zellen für andere ein experimentelles Verfahren dar (Kupsch/Earl 1999: 183; Möller u.a. 1999b: 222; Diedrich/Alesch 1997). 2.2 Risiken / Komplikationen Obwohl die Rate der Komplikationen in Folge der Operation als minimal angegeben wird, ist es in einigen Fällen zu Gehirnblutungen gekommen, die tödlich verliefen oder zu Behinderungen bzw. zu einer Verschlechterung des Zustandes führten (Widner 1999: 937). In zwei Fällen hatten sich Wucherungen bzw. eine Zyste im Gehirn gebildet, die zum Tode führten (Folkerth/Durso 1996; Mamelak u. a. 1998). Die Bedeutung dieser Fälle wird allerdings kontrovers diskutiert. Zwar hätten immunologische Abwehrreaktionen bisher keine Rolle gespielt, allerdings wurden in zwei Fällen, die autopsiert wurden und ein gutes Überleben des transplantierten neuronalen Gewebes gezeigt haben, auch Makrophagen 11 sowie T- und B-Lymphozyten gefunden, nachdem 12 Monate vorher die Suppression abgesetzt worden war (Dunnett/Björklung 1999: A 37). Unbekannt ist bis dato, ob die implantierten Zellen „unerwünschte synaptische Kontakte mit Nervenzellen im Zielgebiet aufnehmen“ oder wie die Funktion der 9 Folgende Themen sind ungeklärt: Die Definition von Gewebe (Infektionsrisiko), Auswahl der Patienten, Stadien der Behandlung, Zahl und Ort der transplantierten Zellen, Rolle der Immunsuppression (Notwendigkeit und Dauer), weiterführende Dopaminbehandlung, Verbesserung welcher Symptome. 10 11 Die Ergebnisse sollten Mitte 1999 vorgelegt werden. Makrophagen sind Fresszellen, die Fremdkörper, insbesondere Bakterien, aufnehmen und verdauen. 8 übertragenen Zellen kontrolliert werden kann. Darüber hinaus sind mögliche Gefahren zum Beispiel durch eine Kontamination der Zellen zu beachten, wenn unter Umständen eine Infektion bei der Schwangeren besteht (BÄK 1998: 530). 2.3 Ethische Fragen Angesichts der Vielzahl der Publikationen zu fetalen Zellen fällt auf, dass Hinweise auf die Herkunft des Gewebes nur selten zu finden sind 12. Das ist insofern verwunderlich, da ansonsten die materiellen Voraussetzungen für die Wirksamkeit der Behandlung als sehr bedeutsam gelten, wie zum Beispiel das günstigste Alter der Embryonen (Zeitpunkt des Schwangerschaftsabbruches) sowie die Zahl der verwendeten Feten, da derzeit die Überlebensrate neuronaler Zellen mit zwischen 5 und 20% angegeben wird (Dunnett/Björklund 1998: 137). Ebenso wichtig ist die Frage, ob die Transplantation in zeitlicher Nähe zum Schwangerschaftsabbruch vorgenommen wird oder davon unabhängig. Die fetalen Gehirnzellen können einige Zeit eingefroren werden, um sie zum Beispiel auf Bakterien, Pilze oder Viren zu untersuchen. Geht es um die Entwicklungsperspektive der Methode, fehlt in den Publikationen allerdings selten der Hinweis auf die ethischen Probleme, die aus dem Kontext des Schwangerschaftsabbruches herrühren. Für den deutschen Kontext sind dies meistens die Problematik der Zustimmung der Schwangeren vor dem Abbruch, die zeitliche Abstimmung von Operation und Schwangerschaftsabbruch sowie die Definition des Embryos als menschliches Leben im Kontext der Abtreibung als Strafrechtstatbestand. Um den verschiedenen Schwierigkeiten zu begegnen, werden Alternativen diskutiert, sei es zur Behandlung des Morbus Parkinson im Allgemeinen 13, sei es um andere, weniger kontroverse Quellen für transplantierbares fetales Gewebe zu finden, zum Beispiel durch die Verwendung tierischen Gewebes – Xenotransplantation – (Roitberg 1999) bzw. durch die Entwicklung von Zellkulturen oder von menschlichen Stammzellen. 12 Angaben zu den embryonalen Zellen aus „same day abortion“ (Levivier u. a. 1997) oder „13 immunologically unrelated allografts“ weisen kaum oder sehr indirekt auf den Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsabbruch hin. 13 In diesem Zusammenhang finden verschiedene therapeutische Varianten Erwähnung. Sie reichen von operativen Verfahren (zum Beispiel chronic deep brain stimulation), anders als Transplantationen reversibel (Dunnett/Björklund 1999), dem Einsatz neuer Medikationsformen (Pinter u. a. 1999; Vatassery u. a. 1998), bis zu Versuchen mit gentechnischen therapeutischen Behandlungsansätzen (Lanzano u. a. 1998; Ogowa 1998; Lapchak 1998). PRO FAMILIA 3. Humane embryonale Stammzellen Die ethischen und logistischen Probleme der Gewinnung von fetalem Gewebe aus Schwangerschaftsabbrüchen hoffen Forscher auch durch den Einsatz von humanen embryonalen Stammzellen zu umgehen. Als Stammzelle wird jede noch nicht ausdifferenzierte Zelle eines Embryos, Fetus oder geborenen Menschen bezeichnet, die die Fähigkeit besitzt, sich zu teilen und zu entwickeln. Mit zunehmender Spezialisierung nimmt das Differenzierungspotential der Zellen ab. Während spätestens bis zum 8-Zellstadium aus der befruchteten Eizelle und den (totipotenten) Embryonalzellen ein Mensch entstehen kann, entwickeln sich aus den pluripotenten Stammzellen in der darauffolgenden Embryonalentwicklung verschiedene Gewebetypen des Körpers zum Beispiel Knochenmark-, Haut- oder Nervengewebe (DFG 1999: 1). Die Nachricht von zwei amerikanischen Forschergruppen, denen es im November 1998 gelungen war, pluripotente Stammzellen zu kultivieren, galt als Sensation und hat die Diskussion um die Embryonenforschung neu entfacht. Die Entwicklung geschah – ohne hier auf die Bedingungen im Einzelnen einzugehen – auf zwei unterschiedlichen Wegen. Während in einem Fall etwa sechs Tage alte Embryonen (Blastocysten) aus einem IVF-Programm verwendet wurden (Thomson u. a. 1998), lieferte Gewebe von abgetriebenen Feten die Grundlage für die zweite Arbeitsgruppe (Gearhart 1998). Mit der Entwicklung von Stammzellen werden hochgestellte Erwartungen verknüpft. Sie reichen von Möglichkeiten der Grundlagenforschung, zum Beispiel dem Verständnis von Embryonalentwicklung oder Zelldifferenzierungsprozessen, bis zu weitreichenden therapeutischen Erwartungen wie der Entwicklung von Medikamenten oder spezifischen Zellarten/Organen. So hofft man, in etwa 10 bis 20 Jahren Nervengewebe herzustellen, um unter anderem die zerstörten Gehirnzellen von Parkinson-Kranken ersetzen zu können. Bisher handelt es sich dabei allerdings um Hoffnungen, da die Wirkungszusammenhänge derzeit noch nicht verstanden sind. Auch das bisherige Wissen über die Ursachen neurologischer Erkrankungen wie des Morbus Parkinson lässt noch nicht den Schluss zu, dass Gewebetransplantationen die erfolgversprechendste Therapie darstellen. Jenseits der genannten hochgesteckten Ziele ist die Forschung an humanen Stammzellen in den verschiedenen Ländern mit unterschiedlichen Bedingungen konfrontiert. Während in den USA auf diesem Wege neue zelluläre Ressourcen erschlossen werden können, 14 steht dieser Weg in Deutschland nicht offen. Nach dem Embryonenschutzgesetz (ESchG) beginnt mit der Zellkernverschmelzung menschliches Leben und dies steht unter dem Schutz der 14 Die Arbeiten von Thomson und Gearhart wurden von der Gentechnikfirma Geron finanziert, die auch die Patente für die kommerzielle Nutzung der beiden Techniken hält (Riewenherm 1999), da Embryonenforschung nicht öffentlich gefördert werden darf. Es ist aber nicht untersagt, aus Embryonen entwickelte Zelllinien etwa aus privat finanzierter Forschung zu verwenden. Außerdem (so wird argumentiert) handele es sich bei Stammzellen nicht um Embryonen, da sie sich, in die Gebärmutter transplantiert, nicht mehr zu einem Embryo entwickeln könnten. 10 menschlichen Würde. Die fremdnützige Verwendung von Embryonen ist ebenso verboten wie das Klonen (§ 1 und § 6 ESchG). Somit besteht in Deutschland nicht die Möglichkeit, Stammzellen aus Blastocysten zu gewinnen, da dies nicht der Erhaltung des Embryos dient. Das bedeutet, dass in Deutschland die Gewinnung humaner Stammzellen nur aus fetalem Gewebe erlaubt ist. Dementsprechend plädiert auch die Deutsche Forschungsgemeinschaft in einer Stellungnahme, „dass die Entnahme fetalen Gewebes (...) nach sorgfältiger Abwägung als vertretbar betrachtet und deshalb die vom geltenden Recht eingeräumten Möglichkeiten der Entnahme genutzt werden kann“ (DFG 1999: 6). PRO FAMILIA 4. Die rechtliche Situation Der Umgang mit fetalem Gewebe ist in Deutschland – wenn auch lückenhaft – durch das Strafgesetzbuch (StGB) und durch das Embryonenschutzgesetz (ESchG) geregelt. Neben den Regelungen des Schwangerschaftsabbruchs betrifft dies den § 168 StGB (Störung der Totenruhe). Danach macht sich strafbar, „wer unbefugt aus dem Gewahrsam des Berechtigten (...) eine tote Leibesfrucht oder Teile einer solchen wegnimmt.“ Zwar soll auf diesem Wege einer kommerziellen Nutzung entgegengewirkt werden, allerdings sind die toten Feten damit nicht vor missbräuchlicher Verwendung geschützt, da § 168 StGB die Weggabe der toten Leibesfrucht durch den oder mit Zustimmung des Berechtigten (in der Regel die Leitung der Einrichtung, in der der Schwangerschaftsabbruch erfolgt) nicht erfasst. In Anbetracht dieses Tatbestandes haben die medizinischen Einrichtungen, die PRO FAMILIA angehören oder mit ihr kooperieren (PFME), auf der Basis landesrechtlicher Regelungen individuelle vertragliche Vereinbarungen mit pathologischen Instituten oder Firmen geschlossen, die auf die Entsorgung von Krankenhausmaterial spezialisiert sind, und von denen die Vernichtung durch Verbrennen vorgenommen wird 15. Das Embryonenschutzgesetz verbietet ausdrücklich im Rahmen der Reproduktionsmedizin Embryonen zu anderen Zwecken als zur Herbeiführung einer Schwangerschaft zu erzeugen (§ 1 Absatz 1 Nr. 2 ESchG) oder einen Embryo zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck zu verwenden (§ 2 ESchG). Das Transplantationsgesetz (Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen, TPG), das am 1.12.1997 in Kraft getreten ist, schließt ausdrücklich eine Zuständigkeit für Blut, Knochenmark sowie embryonale / fetale Organe und Gewebe aus (§ 1 Absatz 2 TPG). Inzwischen liegen allerdings standesrechtliche Richtlinien zur „Verwendung fetalen Gewebes“ sowie zur „Übertragung von Nervenzellen ins menschliche Gehirn“ vor (BÄK 1991; BÄK 1998). Dabei handelt es sich um Empfehlungen, die zu einer „berufsbezogenen Selbstbindung beitragen sollen“ (BÄK 1991: B2788). Nach den Richtlinien zur Verwendung fetalen Gewebes dürfen nur Zellen oder Gewebe toter Feten verwendet werden. Als Todeskriterium gelten das Fehlen von Spontanatmung und Herzschlag, bei Frühgeburten die Kriterien des Hirntodes (4.2). Die Entscheidung der Frau zum Schwangerschaftsabbruch muss unabhängig von der Verwendung des Gewebes erfolgen. Erst wenn ihre Ent15 Bei der telefonischen Umfrage bei den PFME, zeigte sich, dass in seltenen Fällen, nach vorheriger Absprache mit der Frau, eine Untersuchung der abgetriebenen Leibesfrucht zum Beispiel auf genetische Fehlbildungen erfolgt. Nur wenige Frauen erkundigen sich nach dem Verbleib. In einzelnen PFME gab es Anfragen nach fetalem Gewebe für die (klinische und kosmetische) Forschung. 12 scheidung „endgültig“ ist, darf sie um ihre Einwilligung gefragt werden (4.2). Der Frau dürfen keine Vergünstigungen angeboten oder gewährt werden (4.4). Die Schwangere muss ihre Zustimmung schriftlich erteilen und kann Verfügungen einschließlich des Umfangs der Zell- oder Gewebeentnahme sowie hinsichtlich der generellen Art der Verwendung treffen. Sie hat keinen Einfluss auf die Person des Empfängers (4.5). Nur das Gesundheitsinteresse der Frau darf entscheidend für den Zeitpunkt, die Methode und den Ort des Schwangerschaftsabbruchs sein und nicht das Verwertungsinteresse (4.6). Die am Schwangerschaftsabbruch Beteiligten dürfen an der Verwendung fetaler Zellen / fetalen Gewebes weder mitwirken noch daraus einen Nutzen ziehen (4.7). Experimentelle Forschung oder Heilversuche mit fetalem Gewebe müssen einer öffentlich-rechtlichen Ethikkommission zur Begutachtung vorgelegt werden (4.8). Zur Sammlung, Aufbewahrung und Verteilung fetalen Gewebes werden Gewebebanken empfohlen. Sie dürfen vom Nutzer lediglich die durch Aufbewahrung und Vermittlung entstandenen Kosten verlangen (4.9; 4.11). Die Gewebebank ist auch für Datenschutz und Dokumentation zuständig. Arzt oder Krankenhaus, als gewebegewinnende Stelle, speichern Daten über Mutter und Vater, deren Identität nicht enthüllt werden darf. Wissensrelevante Informationen zwischen Quelle und Nutzer können mittels einer Kodierung ausgetauscht werden (4.10). Angesichts des rechtlich unverbindlichen Charakters von Richtlinien wird kritisiert, dass (wiewohl weitreichende ethische und soziale Fragen betroffen sind) sich die Regulierung des Umgangs mit fetalem Gewebe lediglich im Rahmen medizinischen Standesrechts bewegt. Deren Einhaltung unterliegt somit nicht einer öffentlichen Überwachung, sondern Instanzen der Ärzteschaft (Schneider 1995: 216 ff). Vor einem Jahr hat die Zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer eine Stellungnahme zur „Übertragung von Nervenzellen in das Gehirn von Menschen“ (BÄK 1998) abgegeben. Aufgrund einer zusammenfassenden Gesamtanalyse 16 gelangt sie derzeit zu einer kritischen Einschätzung des Verfahrens für Morbus Parkinson. Auch bei anderen schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Chorea Huntington oder Alzheimer konnte jedoch die Übertragung von fetalem Mittelhirngewebe in Betracht gezogen werden. Sie kommt dann zu dem Schluss, dass zum gegenwärtigen Zeitpunkt Heilversuche bzw. klinische Studien im Bereich der Übertragung fetaler Nervenzellen abzulehnen sind und empfiehlt daher, sie solange auszusetzen, bis umfassende Vorarbeiten tragfähige Erkenntnisse bereit stellen (BÄK 1998). Offen bleibt allerdings, was als tragfähiges Ergebnis gelten kann und wie im positiven Fall eine Abwägung mit den genannten ethischen Problemen stattfinden kann. 16 Obwohl in einzelnen Fällen eine „deutliche Minderung der Bewegungsstörungen festgestellt wurde", sind andere Störungen davon wenig beeinflusst worden. Nach wie vor ungeklärt ist die Überlebensrate der Implantate. Zudem sind die Ergebnisse wegen unterschiedlicher Zahl oder unterschiedlicher Gewebemenge sowie dem Ort der Transplantation kaum vergleichbar. Da bisher keine kontrollierten Studien vorliegen, ist die tatsächliche Effektivität nicht zu beurteilen. Gleichzeitig werden als Risiken Infektionen, Blutungen, postoperative neurologische Störungen sowie mögliche Nebenwirkungen durch die Immunsuppression oder auch die Problematik der Persönlichkeitsveränderung angeführt (BÄK 1998). PRO FAMILIA 5. Was resultiert daraus? Für die Diskussion zum fetalen Gewebe sind – grob skizziert – drei Themenbereiche auszumachen, die unmittelbar Bezug zum Arbeitsbereich von PRO FAMILIA haben. Das ist zunächst die Frage der Beschaffung des Materials, mögliche Auswirkungen auf die Methode der Abtreibung sowie auf das Frauen- und Menschenbild. 5.1 Herkunft des Gewebes Betrachtet man Publikationen über fetale Gehirntransplantationen bei Menschen, fällt wie bereits erwähnt auf, dass über die Herkunft des Gewebes kaum etwas ausgesagt wird. Informationen, woher das Gewebe stammt, sind schwer zu beschaffen (Vawter 1990) 17. Um zu vermeiden, dass sich unkontrollierbarer Handel entwickelt, gehen manche Länder (zum Beispiel Großbritannien) dazu über, die Vermittlung fetalen Gewebes (wie auch bei anderen Organen) in staatliche Regie zu übernehmen. In diese Richtung zielt auch die Empfehlung der Bundesärztekammer, Gewebebanken an den regionalen pathologischen Instituten aufzubauen (BÄK 1991: A 4298). Darüber hinaus wird auch in den diversen internationalen Empfehlungen Wert darauf gelegt, dass der Transfer auf der Non-Profit-Basis vonstatten geht. 18 5.2 Frauenbild / Menschenbild Über das Verhältnis von Frau und Embryo ist im Kontext der Abtreibungsdebatte wie der Entwicklung der Reproduktionsmedizin heftig debattiert worden. Dies lässt sich stichwortartig für diesen Zusammenhang auf die Frage reduzieren, ob der Embryo als von der Frau unabhängiges Wesen wahrgenommen wird oder als Teil des weiblichen Körpers zu begreifen ist. 17 Auch für die Bundesrepublik gibt es Hinweise, dass Gynäkologen aus Kliniken und Privatpraxen Embryonen oder Feten aus Schwangerschaftsabbrüchen verkaufen (Mathies 1989). Aus den USA wird berichtet, dass einige Biotechfirmen sich nicht mehr auf die Beschaffung durch Spezialfirmen (aus Abtreibungskliniken) verlassen, sondern die Keimzellen, also Ei und Samenzellen, von "anonymen Spendern" verwenden. Ein Verbot des "embryo farming'' wird nicht für aussichtsreich gehalten, da es zu umgehen ist, zum Beispiel durch die Fortentwicklung von Zellkulturen oder das Klonieren von Geweben. Ein weiteres Problem besteht darin, dass nur ein geringer Teil (ca. 20%) der amerikanischen Forschung mit Fetalgewebe öffentlich finanziert wird und somit auch geheim gehalten werden kann (Begley/Glick 1998). 18 Das schließt nicht aus, dass Aufwandsentschädigungen oder Dienstleistungsgebühren etc. entrichtet werden (Fine 1994: 127; vergl. dazu Schneider 1995: 176 ff). Vermutlich existieren darüber hinaus verschiedene unbekannte Wege der Beschaffung (Kimbrell 1994). 14 Nicht zuletzt auf dieser Basis hat sich die kulturelle Konstruktion des „Fötus als Subjekt“ entfalten können. Vor dem Hintergrund sich immer weiter ausdifferenzierender Entwicklungen setzt sich in gewisser Weise die Debatte fort. Zugespitzt lässt sich die Kernfrage formulieren, ob zukünftig medizinische Rohstoffe zunehmend aus Feten gewonnen oder entwickelt werden. Wie auch die Bundesärztekammer anmerkt, wäre eine Auffassung problematisch, „nach der schwangere Frauen dazu dienen könnten, fetales Gewebe (...) bereitzustellen“ (BÄK 1998: 531). Wenn nicht andere Wege schnelleren Erfolg versprechen, könnten in einem solchen Modell Frauen Bedeutung erlangen als mögliche Produzentinnen von hochdotierten, patentierbaren Ersatzteilen, von denen sie selbst keinen Nutzen haben (Groth 1989: 32). Bezieht man die Verwendung von Embryonen als Gewebelieferanten ein, werden von Kritikern potentielle Auswirkungen auf das Frauen- und Menschenbild befürchtet (vgl. BÄK 1998). Für Frauen, die sich für einen Abbruch entschließen, wird die Situation kompliziert. 19 In einer Situation, in der sie sich gerade gegen ein Kind entschieden haben, müssen sie sich mit der Möglichkeit des Weiterlebens von Teilen ihrer Leibesfrucht in einem anderen Menschen auseinandersetzen. Zwar soll die Anfrage für eine Gewebetransplantation erst gestellt werden, wenn die Schwangere „endgültig“ für den Schwangerschaftsabbruch entschieden ist. Dennoch könnte der Eindruck entstehen, dass sich Schwangerschaftsabbrüche durch eine solche positive Zielsetzung sittlich rechtfertigen ließen (BÄK 1998). Hat sich eine Frau zu einem Abbruch entschlossen, erleichtert die Möglichkeit, mit der Spende ihres Fetus einem „guten Zweck“ zu dienen, eventuell die Bewältigung und kann auch als eine Form von „Wiedergutmachung“ erscheinen (Vawter 1990: 221). Im Hinblick auf eine zukünftige Entwicklung wird nicht ausgeschlossen, dass ein sozialer Druck auf Frauen entstehen könnte, für Nahestehende, Verwandte oder Schwerkranke Embryonen/Feten zu spenden. Gerade in medizinisch besonders schwierigen oder aussichtslosen Fällen könnte es als Versäumnis angesehen werden, diese Unterstützung zu verweigern (Feyerabend 1994). Darüber hinaus wird ein Krankheitsbild gefördert, das auf die Reparatur eines körperlichen Defekts zum Beispiel durch Austausch von Organ(teil)en abzielt. Demgegenüber vertritt PRO FAMILIA ein ganzheitliches Menschenbild und fühlt sich einem biopsychosozialen Gesundheitskonzept verpflichtet. 5.3 Bedingungen des Schwangerschaftsabbruchs Die Vorschrift, die in den Richtlinien der BÄK wie auch in anderen Empfehlungen formuliert ist, dass Abtreibung und Transplantation unabhängig voneinander sein sollen, ist auch nach Auffassung der Bundesärztekammer in der Praxis nicht leicht zu realisieren. Da in der Regel Gewebe von bis zu zehn Feten verwendet wird, sind Auswirkungen auf den Schwangerschaftsabbruch 19 Aus verschiedenen Untersuchungen geht eine wohlwollende Haltung von Frauen gegenüber fetalen Spenden hervor (Anderson u. a. 1994: Vawter 1990). PRO FAMILIA selbst nicht auszuschließen (BÄK 1998). Vielmehr bringen die verschiedenen Anwendungsgebiete für fetales Gewebe spezifische Anforderungen mit sich. Werden für Gehirntransplantationen Gewebe von Feten von der 6. bis zur 9. Schwangerschaftswoche verwendet, gilt bei Diabetes das zweite Schwangerschaftsdrittel als der geeignete Zeitpunkt für die Entnahme. Wird frisches Gewebe eingesetzt, bedeutet dies, dass eine Koordination (etwa mittels einer Agentur) zwischen dem Transplantationsteam und dem abtreibenden Arzt notwendig ist. Das gilt um so mehr, wenn Gewebe von mehreren Feten verwendet werden soll. In einer solchen Konstellation kann sich der Arzt, der den Abbruch vornimmt, mit der Entscheidung konfrontiert sehen, ob er sich an den gesundheitlichen Prämissen der Frau oder an weiteren Interessen wie zum Beispiel an denen des Gewebeempfängers orientieren soll. Soll Gewebe für Transplantationszwecke bereitgestellt werden, so wird angenommen, dass diese Situation auch Einfluss auf sein Handeln hat (Vawter 1990: 246). Das führt zu der weiteren Frage, ob und inwieweit die Absicht, transplantierbares Material zu gewinnen, die Durchführung des Schwangerschaftsabbruches beeinflusst. 20 Während das Interesse der Frauen auf eine schonende und wenige gesundheitliche Risiken bergende Methode gerichtet ist, steht aus der Sicht der Transplantationsmediziner ein möglichst intaktes implantierbares Gewebe im Vordergrund,21 das mit der üblichen Absaugmethode nicht ohne weiteres zu erreichen ist. Dementsprechend wird versucht, die Fruchthülle nicht zu zerstören, indem der Sog verringert wird oder größere Kanülen eingesetzt werden (Gustavii 1989; Vawter 1990). Aus frühen Veröffentlichungen geht hervor, dass bereits vor dem Absaugen Gewebe mittels einer Zange entnommen wurde (Olson 1987, zit. nach Schneider 1995). Für die Frauen können die genannten Veränderungen verschiedene Konsequenzen mit sich bringen 22, die unter anderem ihre Gesundheit beeinträchtigen. Die Dauer des Abbruchs verlängert sich, es treten mehr Krämpfe und Infektionen auf. Neben Verletzungen des Gebärmutterkanals wurden auch sonstige Komplikationen beobachtet (Vawter 1990: 162; Kimbrell 1990; Raymond 1993). Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass Frauen im Falle ihrer Bereitschaft, den Embryo für Transplantationen zur Verfügung zu stellen, einer Überprüfung ihres Gesundheitszustandes unterzogen werden, um zu vermeiden, dass mit dem transplantierten Gewebe Krankheiten übertragen werden. Zu diesem Zweck werden verschiedene Tests (Chlamydien, Hepatitis B, HIV, Syphilis etc.) durchgeführt. Dabei können möglicherweise Informationen über ihren 20 Um Menge und Qualität des verfügbaren Fetalgewebes zu steigern, wurden in den USA und in Schweden die Abtreibungsmethoden geändert (McCullagh 1993, zit. nach Schneider 1995: 67). Von Interesse ist es auch für die Forscher oder Transplanteure, mögliche Einflüsse von Schmerz- und Narkosemitteln auf das Gewebe zu untersuchen. Werden Abbrüche mit Mifegyne vorgenommen, sind sie nicht für Transplantationszwecke geeignet (Schneider 1995: Kimbrell 1994). 21 Bei „qualitativ gutem“ Gewebe ist das gewünschte Organ exakt abgetrennt, es enthält viele lebende Zellen und keine Verunreinigungen (Schneider 1995: 212). 22 Die meisten Angaben dazu stammen aus den USA und Schweden; über die Praxis fetaler Transplantation am Menschen ist für Deutschland wenig zu lesen. 16 Gesundheitszustand gewonnen werden, die nicht in ihrem Interesse sind (Schneider 1995: 214). Sind dabei seuchenhygienische Themen betroffen, kann es geschehen, dass diese Daten sogar weitergegeben oder in die Krankenakte der Frau aufgenommen werden (Boer 1994). Unklar ist dabei noch, ob diese Ergebnisse den Frauen zugänglich gemacht werden sollen (Vawter 1990: 240 ff). Führt man sich noch einmal die oben genannten Richtlinien vor Augen, erscheint es fraglich, ob im Rahmen der Gewinnung fetalen Gewebes die Bedingungen des Schwangerschaftsabbruchs unbeeinflusst bleiben, wie dies verschiedentlich gefordert wird. PRO FAMILIA 6. Schlussfolgerungen Wenn sich Fetalgewebetransplantationen sowie die Forschung an embryonalen Stammzellen etablieren, erfordert die Frage nach der Herkunft des Gewebes erhöhte Aufmerksamkeit. Solange andere methodische Zugänge (zum Beispiel über die Verwendung von Zellkulturen oder embryonale Steuerungsmoleküle) noch nicht zur Verfügung stehen, ist nicht auszuschließen, dass Anfragen auf PRO FAMILIA bzw. ihre medizinischen Einrichtungen zukommen. Aus diesem Grund, wie auch aus prinzipiellen Erwägungen, sollte sich PRO FAMILIA mit der Problematik auseinander setzen. Dies kann auf verschiedenen Ebenen erfolgen. Verbandsintern sollte eine Diskussion klären, ob die seinerzeit formulierte Position aufrecht erhalten oder überprüft werden soll. Die darin formulierten Probleme sind bis heute keinesfalls gelöst. So steht der wissenschaftliche Nachweis der Wirkung von fetalen Hirntransplantationen noch aus; vielmehr eröffnen sich mit der Stammzellforschung weitere, vollkommen neue biomedizinische Forschungsperspektiven. Die Kultivierung humaner Stammzellen verspricht die (Wieder)herstellung von Organen oder Organteilen. Bleibt die Gewinnung auf den Verbrauch fetalen Gewebes aus IVF-Programmen oder – wie in Deutschland – aus Schwangerschaftsabbrüchen angewiesen, entstehen weitere ethische Probleme, die in die Diskussion einzubeziehen sind. Im Rahmen von verbandsinternen oder verbandsübergreifenden Fortbildungen können Fragen nach den Möglichkeiten und Grenzen medizinischen Fortschritts vertieft werden. Am Beispiel der Fetaltransplantation lassen sich für die Arbeit von PRO FAMILIA wichtige Schwerpunkte aufzeigen. Neben möglichen Auswirkungen auf die Bedingungen des Schwangerschaftsabbruchs gilt dies unter anderem auch für die Wahrnehmung von Frauenkörper und Frauenbild sowie von allgemeinen ethischen Fragen, zum Beispiel dem Verständnis von Gesundheit und Krankheit oder von Leben und Tod. Nach wie vor besteht ein großes Problem in der vollkommenen lntransparenz der Beschaffungsbedingungen von fetalem Gewebe aus Schwangerschaftsabbrüchen. Angesichts bisher fehlender rechtlicher Vorgaben wäre es wichtig, sich für die Schaffung allgemeinverbindlicher Regeln einzusetzen bzw. zumindest individuelle Vereinbarungen, wie sie beispielweise die medizinischen Einrichtungen von PRO FAMILIA haben, als verbindlich für alle Einrichtungen zu fordern, die mit embryonalem/fetalem Gewebe zu tun haben. Darüber hinaus sollte sich PRO FAMILIA auf politischer Ebene für eine dringend notwendige öffentliche Debatte zu diesem Thema stark machen. 18 Literatur Anderson, F.; A. Glasier; J. Ross; D. T. Baird (1994): Attitudes of women to fetal tissue research. Journal of medical ethics 20: 36-40. BÄK (Bundesärztekammer) (1991): Richtlinien zur Verwendung fetaler Zellen und fetaler Gewebe, Stellungnahme der „Zentralen Kommission der Bundesärztekammer zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Reproduktionsmedizin“. Forschung an menschlichen Embryonen und Gentherapie. Dt. Ärzteblatt 88 (48) (28.11.91): A 4296-4298. BÄK (Bundesärztekammer) (1998): Übertragung von Nervenzellen in das Gehirn von Menschen. Gesundheitswesen 60: 529-531. Begley, S.; Glick, D. (1998): Eying the Fetal Future. Newsweek: 14.12.98. Boer G. J. (1994): Ethical guidelines for the use of human embryonic or fetal tissue for experimental and clinical neurotransplantation and research. Journal Neurology 242: 1-13. Borlongan, C. 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