CST-Profile (Heilpraktiker)
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Mit Chipkarte bedrucken bzw. in Blockschrift vollständig ausfüllen! Mit Chipkarte bedrucken Abnahmedatum Krankenkasse bzw. Kostenträger Name Name, Vorname, Adresse des Versicherten Vorname TT Abnahmezeit Geb.-Datum MM JJ geb. am Straße, Hausnummer hh Kassen-Nr. Versicherten-Nr. PLZ Ort männl. Kind Geschlecht weibl. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. mm Status Datum Interne Kürzel SE1 SE2 ED1 ED2 ED3 ED4 H1 H2 H3Einsender/Therapeut Rechnung an GLUC Selbstzahler HC C (laborinterner Hinweis: CST-A) CP CPG U1 URS1 Privatpatient SP1 SP2(laborinterner Hinweis: CST-A) SP3 SP4 SP5 SP6Bitte Patientenerklärung SP7 ST1 Rückseite unterschreiben. ST2auf der VC Auftragsnummer Einsender-Etikett In Kooperation mit der In Kooperation mit der MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie Einsenderetikett Geschlecht männl. weibl. Praxis Größe in cm Gewicht in kg CST-Profile (Heilpraktiker) Bogen A Allergiediagnostik, Magen-Darmdiagnostik Allergiediagnostik CST-Basisprofil CST170 Weitere Einzel- und Gruppenallergene finden Sie auf Bogen G. CST174 Komplettprofil: Allgemeine Parameter Großes Blutbild, mitochondrienspezifische Parameter, Elektrolyte/Spurenelemente, 3240 Gesamt IgE Serum / 16,76 Vitamin D, klinische Chemie,Serum Inflammation 3243 Diaminoxidase (DAO) / 32,18 Durch die DAkks nach DIN EN ISO 15189:2007 akkreditiertes medizinisches Laboratorium. Die Akkreditierung gilt nur für den in der Urkundenanlage MITOCHONDRIENFORSCHUNG -MEDIZIN D-ML-13147-01-00/aufgeführ- Durch die DAkks nach DIN EN ten Akkreditierungsumfang. ISO 15189:2007 akkreditiertes medizinisches Laboratorium. Die Akkreditierung gilt nur für den in der Urkundenanlage D-ML-13147-01-00 aufgeführten Akkreditierungsumfang. Privatpatient Serum, Cholinesterase Serum CST134 Serum gef., IgE-vermittelte Reaktionen IgE .................................................................................................... Serum EDTA, EDTAGGT Serum CST135 Plasma gefr., 8405 kleines Allergie-Profil -› Gluten F79, Milcheiweiß F2, Mix Nüsse (Erd-, Hasel-, Kokos-, Paranuss, Mandel) FP1, Heparin, NaF F14, Vollei F245 ......................................................................................................................................................... 83,80 Sojabohne GPT Serum CST136 7950 Allergie-Profil -› Apfel F49, Casein F78, Dorsch/Kabeljau F3, Gluten F79, Haselnuss F17, Hühnereiweiß F1, Milch EDTA, Heparin / 50,95 F231, Mix Karotte, Kartoffel, Knoblauch, Senf, Tomate FP41, Obst-Mix (Ananas, Banane, Kiwi, Mango) FP50, Lipase Serum CST137 6028 Eosinophiles Protein X (EPX) Serum / 20,11 Roggen F5, Sojabohne F14, Tropomyosin (Schalentiere) F351, Weizen F4 ................................................................ 167,60 1223 Eosinophiles Protein X (EPX) Stuhl / 20,11 7948 Nahrungsmittelallergien im Kindesalter (SP-FK) -› Dorsch F3, Erdnuss F13, Hühnereiweiß F1, Milcheiweiß Hämoglobin, Hämatokrin, Leukozyten, EDTA Kreatinin im Serum Serum 3241CST127 Histamin im Plasma EDTA-Plasma / 61,66 F2, Sojabohne F14, Weizen F4CST138 ................................................................................................................................................ 100,56 Thrombozyten, Erythrozyten, 3317 Histamin im Urin Urin / 64,34MCV, 7949 Nahrungsmittelallergien im Erwachsenenalter (SP-FE) -› Birkenpollen T3, Beifußpollen W6, Gluten F79, Serum 1262 Histamin im Stuhl Testset / 38,20 Latex K82, Milcheiweiß F2, MUXF , Sojabohne F14, Tropomyosin F351, Vollei F245 ...................................... 150,84 MCH, Lymphozyten, Monozyten, CST139 O214Gesamteiweiß 7959 PräScreen Kinder IgE -› Bäume-Pollen TP9, Gräser-Inhalations-Pool IP8, Dorsch F3, Erdnuss F13, HühnereiNeutrophile, Eosinophile, Basophile Kohlenhydrat-Unverträglichkeiten weiß F1, Milcheiweiß F2, Sojabohne F14 , Weizen F4 ....................................................................................................... 134,08 Triglyceride Serum CST140 7960 PräScreen Erwachsene IgE -› Bäume-Pollen TP9, Gräser-Inhalations-Pool IP8, Birkenpollen T3, Beifußpollen 3602 Fruktose-Intoleranz H2-Testset / 37,53 W6, Gluten F79, Latex K82, Milcheiweiß F2, MUXF O214, Sojabohne F14, Tropomyosin F351Serum , Vollei F245 ........ 167,60 Cholesterin CST141 5721Mitochondrienspezifische Fruktose-Intoleranz -› genet. TestParameter 8602 Nahrungsmittel-Screen IgE 20 -› 20 Nahrungsmittel-Einzelallergene ................................................................... 67,05 CST172 (ALDOB-Gen) EDTA / 93,84 8603 Nahrungsmittel-Screen IgE 40 -› 40 Nahrungsmittel-Einzelallergene ................................................................. 117,33 HDL-Cholesterin Serum CST167 3601 Laktose-Intoleranz H2-Testset / 37,08 8604 Nahrungsmittel-Screen IgE 80 -› 80 Nahrungsmittel-Einzelallergene .................................................................. 167,62 LDH-gesamt Serum 5720CST128 Laktose-Intoleranz -› genet. Test Zur weiteren Aufschlüsselung siehe Bogen G. LDL-Cholesterin Serum CST166 (LCT-Gen) EDTA / 80,44 5446 Cofaktoren der DAO -› Vitamin B6, Klinische Chemie Hans-Böckler-Straße 109-111 Hans-Böckler-Straße 109-111 55128 Mainz 55128 Mainz Tel. 0049 6131 7205-0 Tel. 0049 6131 7205-0 Fax 0049 6131 7205-100 Fax 0049 6131 7205-100 Kupfer, Zink, kl. Blutbild Großes Blutbild LDH-1, LDH-2, LDH-3, LDH-4, LDH-5 H2-Testset / 37,53 3603CST129 Sorbit-Intoleranz Overgrowth-Syndrom H2-Testset / 35,78 M2-PK 1210CST102 bakterielle Spaltungsaktivität -› Fruktose, Sorbit, Xylit Stuhl / 26,82 Serum Symptombezogene © GANZIMMUN Diagnostics AG, Nachdruck verboten, ANF 0224, Version 007; gültig ab 09/2015 © GANZIMMUN AG Nachdruck verboten, Version 002, gültig ab 07.07.2015 3604 CST173 EDTA-Plasma 7951 Allergene, Allergene, saisonal (SP-IK) -› Alternaria alternata M6, Ambrosien-Mischung W209, Birkenpollen T3, CladospoHOMA-Index 1 NAF, 1 Serum gefr. 117,32 rium herbarum M2, Kräuter-Mischung WP3, Lieschgraspollen G6, Milben-Mischung DP1 ................................. CST168 7953 Asthma, anstrengungsinduziertes (SP-AA) -› Baumpollen- TP6, Epithelien-Mischung EP1, Gluten F79, Gräserpollen- PG1, Kräuterpollen- WP3 , Milben............................ 134,08 TSHDP1, Schimmelpilz-Mischung MP1, Sojabohne F14 Serum CST144 Heparin / EDTA 7954 Asthma, Rhinitis, perennial (SP-P) -› Hausstaubmilbe D1, Hundeschuppen E5, Katzenepithel E1, Schimmelpilze MP1 .......................................................................................................................................................................................... 67,04 Serum 7955 Asthma, Rhinitis, saisonal (SP-P) -› Alternaria alternata M6, Beifuss W6, Birke T3, Lieschgras G6................. 67,04 Inflammation 7957 Ekzem bei Erwachsenen, CST175 atopisch (SP-EE) -› Baumpollen- TP6, Gräserpollen- GP1, Kräuterpollen- WP3, MilHeparin / EDTA ben- DP1, Epithelien- EP1, Schimmelpilz-Mischung MP1 ................................................................................................. 100,56 CRP ultrasensitiv Serum 7956 Ekzem im Kindesalter, atopisch -› Dermatoph. pteronys. D1, Erdnuss F13, Hühnereiweiß F1, KatCST006 (SP-EK) zenepithel E1, Milcheiweiß F2, Weizen F4, Sojabohne F14 ............................................................................................. 117,32 Heparin / EDTA Ferritin D1, Hühner- F1, Milcheiweiß F2, SojabohneSerum 7958 Ekzeme, perennial (SP-E) -›CST039 Hausstaubmilbe F14, Weizenmehl F4 .............................................................................................................................................................................. 83,80 Heparin / EDTA 7952 Gliadin-AK (polyvalent), Transglutaminase- Calcium CST034 AK (polyvalent) Stuhl / 64,35 Transglutaminase-AK (polyvalent) Stuhl / 30,16 Eisen im Serum 4202CST130 Gliadin-IgA-/-IgG-AK, Transglutaminase (Endomysium)-IgA-/-IgG-AK Serum / 128,70 Kalium 5701CST041 genetische Prädispositionsfaktoren -› HLA-DQ2, HLA-DQ-8, HLA-DR4 EDTA o. Testset / 113,95 ® 2271 T-cellspot Gliadin 2x Heparin / 91,17 Magnesium CST043 8597 Milch-/Glutenunverträglichkeit Selen CST047 7145 Casomorphin, Zink Gliadorphin CST048 Urin / 70,00 perennial (SP-IE) -› Federn-Mischung EP71, Ficus K81, Hundeschuppen E5, Katzenepithel E1, Mil- HbA1c EDTA gefr. CST143 ben-Mischung DP1, Nager-Mischung EP70, Schimmelpilz-Mischung MP1 ................................................................ 117,32 Gluten-Unverträglichkeit Elektrolyte / Spurenelemente 1211 Allergieprofile IgE .................................................................................... Serum HDL-/LDL-Cholesterin Serum CST142 Schimmelpilze Heparin / EDTA Zonulin Serum CST126 .................................................................................................................................................... Schimmelpilze IgE -› Alternaria alternata, Aspergillus clavatus, A. flavus, A. fumigatus, A. nidulans, A. niger, A. oryzae, A. terreus, Aureobasidium pullulans, Candida albicans, Cephalosporium acremonium, Cladosporium herbarum, Eurotium, Micropolyspora faeni, Penicillium notatum ................................................................... 167,60 8264 Schimmelpilze IgG -› Alternaria alternata, Aspergillus clavatus, A. flavus, A. fumigatus, A. nidulans, A. niger, A. oryzae, A. terreus, Aureobasidium pullulans, Candida albicans, Cephalosporium acremonium, CladosporiSerum um herbarum, Eurotium, Micropolyspora faeni, Penicillium notatum ................................................................... 167,60 8600 Vitamine / Hormone CST031 Vitamin D BitteAG markieren Sie mit oderd. Aufsichtsrates: GANZIMMUN | Vorstand: Dr.blauem med.oder Ralfschwarzem Kirkamm Kuli | Vors. Heinz Jürgen Roth | AGWochenende Mainz HRBoder 6622 Express-Versand, bitte nicht vor dem Feiertagen Bleistift HB nur wie dargestellt. Bitte Patientenerklärung auf Seite 4 unterschreiben lassen. Serum Bitte Einwilligungserklärung für humangenetische Analysen auf Seite 4 vom Patienten unterschreiben lassen. Erweiterte CST-Diagnostik CST176 CST177 CST178 Immunologische Analysen Klinische Chemie CST151 Alk. Phosphatase Serum CST010 Interleukin 6 Serum gefroren CST152 GOT Serum CST011 Immunstatus Standard: 2x EDTA CST153 Bilirubin, gesamt Serum Cystatin C Immunstatus Standard Plus: Serum CST012 CST154 CST155 Harnstoff Serum CST013 LTT CST156 Harnsäure Serum Creatinkinase LTT-Multiscreen 3x Heparin Serum CST014 CST157 Albumin Serum CST015 NK-Zell-Funktion 3x Heparin CST158 FT3 Serum CST016 TH1-/TH2-T-cellspot® 3x Heparin CST159 FT4 Serum CST017 TH1/TH2/TH17-Zytokin-Profil Heparin CST160 CST018 proinflamm. Zytokinstatus Heparin, Serum CST019 Immunsystem /Allergie Inflammation CST147 TNF-α Serum gefr. CST148 Neopterin Serum CST149 sIL2 Serum gefr. CST162 Pregnenolon Serum CST163 DHEA Serum CST164 Progesteron Serum CST165 Östradiol Serum Aminosäuren Aminosäure-Profil Testset Essentielle Aminosäuren: Leucin, Isoleucin, Threonin, Valin, Lysin, Methionin, Phenylalanin, Tryptophan, Histidin Nicht essentielle Aminosäuren: Glycin, Alanin, Serin, Arginin, Cystein, Tyrosin, Prolin, Glutaminsäure, Glutamin, Asparaginsäure, Asparagin Nicht proteinogene Aminosäuren: Taurin, Ornithin, Citrullin Entgiftung CST005 CST179 Glutathion 2x EDTA Lymphozyten-Differenzierung, groß 3x Heparin Lymphozyten-Transformationstest IL-1ß, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, CRP EDTA, Serum IgE, gr. Blutbild, nat. Killerzellen (sek.), zytotox. Effektorzellen (sek.) Mikronährstoffe Vitamine: Hormone CST004 Lymphozyten-Differenzierung, klein EDTA Herz-Kreislauf CST006 CRP ultrasensitiv Serum CST007 Carnitin-Profil Serum CST008 Lipoprotein (a) Serum CST009 oxidiertes LDL Serum CST150 Homocystein Homocystein CST021 Biotin Serum CST022 Coenzym Q10 Serum, EDTA CST023 Folsäure Serum CST024 Vitamin B1 EDTA CST025 Vitamin B2 EDTA CST026 Vitamin B3 Serum CST027 Vitamin B5 Serum CST028 Vitamin B6 EDTA CST029 Vitamin B12 Serum CST030 Vitamin C Vit.C-Röhrchen CST031 Vitamin D Serum CST032 Vitamin E Serum CST033 Vitamin-Profil: EDTA, Serum, Vit.C-Röhrchen Vitamin B1, B2, B3, B5, B6, B12, D3, C, E, Biotin CST180 Spurenelemente: Spurenelemente und Schwermetalle im Urin CST034 Calcium Heparin, EDTA CST035 Chrom Heparin CST037 Coerulosplasmin Serum CST038 Eisen Heparin, EDTA CST039 Ferritin Serum CST040 Jod 1. Morgenurin CST041 Kalium Heparin, EDTA CST042 Kupfer Heparin, EDTA CST043 Magnesium Heparin, EDTA CST044 Mangan Heparin, EDTA CST045 Molybdän Heparin CST046 Natrium Serum CST047 Selen Heparin, EDTA CST048 Zink Heparin, EDTA Mineralstoffe: CST049 CST050 Magnesium, Kalium, Zink, kl. Blutbild Heparin, EDTA Mineralstoffe / Spurenelemente Serum, Heparin, 2x EDTA Magnesium, Eisen, Calcium, Kalium, Selen, Zink, Kupfer, Mangan, Natrium, Chrom, Molybdän, kl. Blutbild Zellleistung / Zellstress CST053 Antioxidative Kapazität Serum CST054 Citrullin 1. Morgenurin CST055 Methylmalonsäure 1. Morgenurin CST056 Nitrotyrosin EDTA Aluminium CST072 Molybdän CST060 Arsen CST073 Natrium CST061 Beryllium CST074 Nickel CST062 Blei CST075 Palladium CST063 Cadmium CST076 Platin CST064 Chrom CST077 Quecksilber CST065 Eisen CST078 Selen CST067 Kalium CST079 Silber CST068 Kupfer (24h-Urin) CST080 Zink CST069 Magnesium CST081 Zinn CST071 Mangan CST070 Komplettprofil: Schwermetalle im Urin Stuhl-Untersuchungen CST082 sIgA CST092 Calprotectin CST083 mykol. Untersuchung CST093 Lysozym CST084 Pankreas-Elastase CST094 α-1-Antitrypsin CST085 Lactoferrin CST095 PMN-Elastase CST096 Gallensäuren CST087 Florastatus CST097 M2-PK CST183 Kurzkettige Fettsäuren CST088 Häm.-Haptogl.-Komplex CST145 Verdauungsrückstände CST089 Gluten-Unverträglichkeit CST090 Darm-Check CST091 großer Darm-Check CST098 Darmcheck Inflammation CST182 Mukosaprotektive Flora CST099 Darmkrebs-Früherkennung CST100 sensitiver Kombinationstest CST146 Histamin im Stuhl inkl. Ratio Nitrotyrosin / Tyrosin Lipoprotein (a), oxidiertes LDL, Homocystein, Malondialdehyd, Nitrotyrosin Serum, EDTA, Homocystein CST161 Laktat NAF CST052 Laktat / Pyruvat-Ratio 1. Morgenurin CST057 CST059 Schwermetalle im Heparinblut CST058 Aluminium, Arsen, Blei, Cadmium, Nickel, Palladium, Quecksilber, Zinn 2x Heparin, EDTA, spez. ALRöhrchen neu Gliadin-AK, Transglutaminase-AK sekretorisches IgA, Calprotectin, α-1-Antitrypsin, Pankreaselastase, Gallensäuren Florastatus, Verdauungsrückstände, α-1-Antitrypsin, Calprotectin, Gallensäuren, Pankreas-Elastase, sekretorisches IgA Florastatus, α-1-Antitrypsin, Calprotectin, β-Defensin 2, Verdauungsrückstände, Eosinophiles Protein X (EPX), sekr. IgA, Lactoferrin, Lysozym, PMN-Elastase Akkermansia muciniphila, Faecalibacterium prausnitzii Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex, Tumor M2-PK Calprotectin, Hämoglobin, Hämoglobin-HaptoglobinKomplex, Tumor M2-PK Testset neu CST181 Tumormarker Chelat-Therapie Chelatprofil EDTA, NaF, Heparin, Serum CST101 LSA Serum CST102 M2-PK EDTA-Plasma gefr. CST103 Chromogranin A Serum CST104 CEA Serum Urin-Untersuchungen, sonstige CST105 PSA Serum CST107 Histamin Testset CST106 cPSA Serum CST108 Katecholamine Testset CST171 gr. Blutbild, Cystatin C, BZ, Na, K, Ca im Serum, K, Mg, Cu, Zn im VB, γGT, GPT, Ferritin, sTfR, CRP Adrenalin, Dopamin, Noradrenalin Praxis-Profile P1 Profil 1 P2 Profil 2 P3 Profil 3 P4 Profil 4 P5 Profil 5 P6 Profil 6 P7 Profil 7 P8 Profil 8 P9 Profil 9 P10 Profil 10 Bitte teilen Sie uns Ihre Parameterwünsche per E-Mail ([email protected]) oder Fax (06131-7205-100) mit. Testset bitte anfordern Express-Versand, bitte nicht vor dem Wochenende oder Feiertagen Bei Rechnung an Therapeuten Erklärung der Praxis Hiermit bestätige ich, dass ich meine/n Patient/in darüber aufgeklärt habe, dass die angeforderten Laboruntersuchungen bei der GANZIMMUN Diagnostics AG in Kooperation mit der MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH erbracht werden und nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker von mir abgerechnet werden. Der Pat. wurde darüber informiert, dass die Laborleistungen möglicherweise nicht oder nicht vollständig von der privaten Krankenversicherung bzw. der Beihilfe erstattet werden. __________________________________________________________ Datum, Unterschrift Therapeutin/Therapeuten CST109 Kryptopyrrol Spezialröhrchen CST110 Serotonin Testset CST111 Organix® Neuro 1. Morgenurin Homovanillinsäure, 5-Hydroxyindolessig­ säure im Urin, Kreatinin, Tryptophan, Vanillinmandelsäure Bei Rechnung an Patienten Erklärung der/des Patienten/in Als Selbstzahler möchte ich die markierten labormedizinischen Leistungen als individuelle Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Mir ist bekannt, dass es sich bei den von mir gewünschten Leistungen um Vorsorgeleistungen handelt, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung der gewünschten Untersuchung(en) erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH, Mainz. Die Laborkosten verstehen sich zzgl. einer einmaligen Material- und Versandkostenpauschale von 5,60 Euro für die Versendung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Die Abrechnung der durchgeführten labormedizinischen Leistungen erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH. Ich habe gegenüber meiner Krankenkasse und/oder anderen Kostenerstattungsstellen keinen Anspruch auf Kostenübernahme, weder ganz noch teilweise. Ich bin privat versichert und möchte die markierten labormedizinischen Leistungen in Anspruch nehmen. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung der gewünschten Untersuchung(en) erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH. Die Laborkosten verstehen sich zzgl. einer einmaligen Material- und Versandkostenpauschale von 5,60 Euro für die Versendung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Die Abrechnung der durchgeführten labormedizinischen Leistungen erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH. Die Übernahme der Kosten richtet sich nach den jeweiligen Bedingungen der privaten Krankenversicherung und kann daher nicht gewährleistet werden. Hierüber wurde ich von meiner Therapeutin/ meinem Therapeuten aufgeklärt. __________________________________________________________ Datum, Unterschrift Patient/in (bei Kindern: des Erziehungsberechtigten (bitte zusätzlich Name in Blockschrift) ANF0294; Version 002; gültig ab 27.11.2015