Direkte Krankheitskosten von Diabetes mellitus in

812 Originalarbeit
Direkte Krankheitskosten von Diabetes mellitus in
Deutschland: erste Abschätzung der Unterschiede
zwischen Bildungsgruppen
Autoren
K. Korber1, 2, C. M. Teuner1, 2, T. Lampert3, A. Mielck2, R. Leidl1, 2
Institute
1
Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen, Munich School of Management,
Ludwig-Maximilians-Universität München und Münchner Zentrum für Gesundheitswissenschaften
2
Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen, Helmholtz Zentrum München, Neuherberg
3
Robert Koch-Institut, Berlin
Schlüsselwörter
▶ Diabetes mellitus
●
▶ Krankheitskosten
●
▶ Prävalenz
●
▶ Bildung
●
▶ Deutschland
●
Zusammenfassung
Abstract
Ziel der Studie: Es liegen zahlreiche Analysen zur
gesundheitlichen Ungleichheit vor, bislang werden
diese aber kaum mit Analysen zu Krankheitskosten
verbunden. Mit der Berechnung von Krankheitskosten für einzelne Statusgruppen wäre es möglich, das ökonomische Potenzial von Präventionsmaßnahmen zu berechnen, die sich speziell an
Personen aus der unteren Statusgruppe richten.
Hier soll erstmalig das bildungsspezifische Präventionspotenzial am Beispiel Diabetes mellitus (DM)
aus ökonomischer Sicht aufgezeigt werden.
Methodik: Mithilfe einer systematischen Literaturrecherche wurden die durchschnittlichen
direkten Krankheitskosten von Patienten mit DM
ermittelt. Auf Basis der bundesweiten Studie ‚Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA)‘ des Robert Koch-Institutes wurde die Diabetesprävalenz pro Bildungsgruppe ermittelt. Aus diesen
Kosten- und Prävalenzdaten wurden die Krankheitskosten pro Bildungsgruppe errechnet.
Ergebnisse: Insgesamt ergeben sich direkte
Krankheitskosten in Höhe von ca. 13,1 Mrd. € pro
Jahr. Davon entfallen ca. 35 % auf die untere Bildungsgruppe; ihr Anteil an den Krankheitskosten
ist somit ca. 67 % höher als ihr Anteil an der Bevölkerung. Wäre die Prävalenz von DM in der unteren Bildungsgruppe (14,8 %) nur so hoch wie in
der mittleren Bildungsgruppe (7,9 %), könnten
bei den direkten Krankheitskosten gut 2,2 Mrd. €
(rund 16,5 %) eingespart werden.
Schlussfolgerung: Die Vorgehensweise ermöglicht eine erste Abschätzung des Einsparpotenzials einer effektiven statusspezifischen Prävention. Angaben zu den direkten Krankheitskosten
pro Patient waren allerdings nur im Durchschnitt
für alle Personen mit DM und nicht aufgeschlüsselt nach Bildungsgruppen verfügbar. Da Bildung
jedoch auch Kostendeterminanten wie Gesundheitsverhalten und Compliance beeinflussen
kann, handelt es sich hierbei um eine eher konservative Schätzung.
Objective: There are many studies on health
inequalities, but these are rarely combined with
cost-of-illness analyses. If the cost-of-illness
were to be calculated for the individual status
groups, it would be possible to assess the economic potential of preventive measures aimed specifically at people from low status groups. The
objective of this article is to demonstrate for the
first time the preventive potential by taking the
example of diabetes mellitus (DM) from an economic perspective.
Methods: Based on a systematic literature review, the average direct costs per patient with DM
were assessed. Then, the prevalence of DM among
adults with different educational levels was estimated based on the nationwide survey ‘German
Health Update’ (GEDA), conducted by the Robert
Koch-Institute in Germany in 2009. Finally, the
cost and prevalence data were used to calculate
the direct costs for each educational level.
Results: The direct costs of DM amount to
about 13.1 billion € per year; about 35 % of these
costs can be attributed to patients with a low
educational level. Thus, their share of the total
costs is about 67 % higher than their share of the
total population. If the prevalence in the group
with ‘low educational level’ (14.8 %) could be reduced to the prevalence in the group with ‘middle educational level’ (7.9 %), this would save about
2.2 billion (about 16.5 %) € of direct costs.
Discussion: The analysis provides a first estimate of the potential savings from an effective status
specific prevention programme. However, the direct costs per patient used were only an average
for all people with DM, as a breakdown by educational level was not available. Since education can
also affect health behaviour and compliance,
which are also determinants of cost, the analyses
presented here are probably conservative.
Key words
▶ diabetes mellitus
●
▶ cost-of-illness
●
▶ prevalence
●
▶ educational level
●
▶ Germany
●
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0033-1355340
Online-Publikation: 16.10.2013
Gesundheitswesen 2013;
75: 812–818
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York
ISSN 0941-3790
Korrespondenzadresse
Dipl.-Kffr. Katharina Korber
Institut für Gesundheitsökonomie und Management im
Gesundheitswesen
Helmholtz Zentrum München
Ingolstädter Landstraße 1
85764 Neuherberg
[email protected]
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Direct Costs of Diabetes Mellitus in Germany: First Estimation of the
Differences Related to Educational Level
Originalarbeit 813
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Die Gesundheitsausgaben in Deutschland sind über die letzten
Jahre hinweg kontinuierlich angestiegen. Sie lagen im Jahr 2008
(aktuellste komplett verfügbare Daten) bei insgesamt 265 Mrd.
€. Mit 2,4 % (6,3 Mrd. €) entfiel dabei ein nicht unerheblicher Teil
auf die Versorgung von Personen mit der Diagnose Diabetes
mellitus (DM) [1]. Betrachtet man die Ergebnisse aus der KoDiMStudie, die für 2009 Exzesskosten von DM (zusätzliche Kosten
von Personen mit DM im Vergleich zu Personen ohne DM) von
ca. 21 Mrd. € ermittelt, scheint dieser Wert sogar noch unterschätzt [2]. Demografische Veränderungen und gestiegene Prävalenzen von Übergewicht tragen dazu bei, dass die Prävalenz
von Diabetes mellitus weltweit ansteigt und weiter steigen wird
[3]. Die 12-Monats-Prävalenz von DM lag in Deutschland im Jahr
2009 bei insgesamt 7,3 % [4]. Im Jahr 2003 lag sie noch bei 5,8 %.
Bekannt ist zudem, dass Diabetes in der unteren Bildungsgruppe
besonders häufig vorhanden ist [4–7].
Daraus ergibt sich die Frage, ob die erhöhte Prävalenz von Diabetes in der unteren Bildungsgruppe zu erhöhten Ausgaben für die
gesundheitliche Versorgung führt. Ein solcher Ausgabenunterschied würde die Bedeutung der Prävention unterstreichen und
könnte wichtige Ansatzpunkte für Interventionen aus ökonomischer Sicht aufzeigen: Wenn etwa ein Großteil der Krankheitskosten auf die untere Statusgruppe entfällt, dann ließe sich die
Forderung nach gezielter Prävention bei dieser Statusgruppe
auch mit einem starken ökonomischen Argument untermauern.
Darüber hinaus liefern Abschätzungen der Krankheitskosten
nach Statusgruppen wichtige Daten für die Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit von Interventionen, deren Berücksichtigung
in der Präventionspolitik zunehmend Beachtung findet [8, 9]. In
der wissenschaftlichen Diskussion haben ökonomische Präventionspotenziale, die mit unterschiedlichen Statusgruppen verbunden sind, bisher aber kaum eine Rolle gespielt. Während in
der sozialepidemiologischen Diskussion die gesundheitlichen
Unterschiede zwischen den verschiedenen sozialen Gruppen
zentraler Gegenstand sind [10, 11], werden die Kosten für die
gesundheitliche Versorgung dort so gut wie nie thematisiert. In
den gesundheitsökonomischen Arbeiten hingegen stehen Unterschiede zwischen den sozialen Statusgruppen selten im Fokus.
Wenn der Sozialstatus hier einbezogen wird, dann meist nur als
Kontrollvariable in statistischen Analysen, ohne weitergehende
Diskussion. Informationen über den Zusammenhang zwischen
Sozialstatus und Gesundheitsausgaben sind auf wenige Beispiele
begrenzt [12].
Für einige Krankheiten liegen Angaben zum sozialen Status
und auch zu den Gesundheitsausgaben vor, entweder aus der
Literatur oder aus allgemein zugänglichen Daten, diese Angaben werden jedoch kaum miteinander in Beziehung gesetzt.
Auch in Deutschland gibt es nur sehr wenige empirische Arbeiten, in denen gesundheitsökonomische und sozialepidemiologische Fragestellungen miteinander verbunden werden [13].
Um Krankheitskosten nach Statusgruppen zu ermitteln, müssen sozialepidemiologische und gesundheitsökonomische Daten miteinander verbunden werden, also Angaben zur Prävalenz in den einzelnen Statusgruppen und zu den durchschnittlichen Krankheitskosten. In diesem Beitrag soll eine erste Abschätzung für das statusspezifische Präventionspotenzial am
Beispiel Diabetes mellitus aus ökonomischer Sicht erarbeitet
werden. Als Indikator für den Sozialstatus wird die schulische
bzw. berufliche Bildung verwendet. DM ist für eine derartige
Analyse gut geeignet: Es handelt sich um eine relativ weit ver-
breitete chronische Krankheit mit schwerwiegenden Folgekrankheiten [4, 14, 15], sodass hohe Versorgungskosten zu erwarten sind.
Methoden
▼
Zunächst wurde ein systematischer Review zum Thema ‚Kosten
des Diabetes mellitus in unterschiedlichen Bildungsgruppen‘
durchgeführt. Es wurde nach deutsch- und englischsprachigen
Publikationen in den Datenbanken PubMed, CRD, Web of Science, Embase, Business Source Complete und EconLit mit den
folgenden Begriffen und ggf. der jeweiligen deutschen Übersetzung gesucht: diabetes AND (cost of illness OR costs of illness OR
burden of illness OR burden of disease OR cost study) AND (education OR educational status OR literacy OR vocational training
OR socioeconomic factors OR social class). Dabei wurden die
Suchbegriffe, sowohl einzeln als auch als ‚MeSH-terms‘, verwendet, je nach Möglichkeit in den einzelnen Datenbanken. Diese Suche führte zu einem einzigen Treffer, einer Studie aus China. Die
Studie zeigte, dass mit niedrigerer Bildung eine höhere Prävalenz
des Diabetes einhergeht und dass die direkten Kosten in der Gruppe mit der niedrigsten Bildung am höchsten waren [16].
Da sich anhand der beschriebenen Literaturrecherche keine Ergebnisse für Deutschland zeigten, wurde, um eine Abschätzung
für Deutschland zu erstellen, wie folgt vorgegangen: (a) Basierend auf der beschriebenen Literaturrecherche wurde nach Angaben zu den durchschnittlichen Krankheitskosten unabhängig
vom Bildungsniveau des Patienten gesucht. (b) Aus den identifizierten Studien wurden die aktuellsten und zu den epidemiologischen Daten am besten passenden Kostendaten ausgewählt.
(c) Als epidemiologische Basis wurden für Deutschland repräsentative Daten zur Diabetesprävalenz in einzelnen Bildungsgruppen gesucht. (d) Schließlich wurden die Krankheitskosten
pro Patient mit DM mit den Angaben zur Diabetesprävalenz in
den einzelnen Bildungsgruppen verbunden und die Ergebnisse
einer Szenarienanalyse unterzogen.
Daten und Indikatoren
Durchschnittliche Krankheitskosten pro Patient mit Diabetes: In
den Schritten a) und b) wurden die sechs oben genannten Datenbanken nach folgenden Suchbegriffen durchsucht: diabetes AND
(cost of illness OR costs of illness OR burden of illness OR burden of
disease OR cost study OR cost) AND Germany. In den Literaturverzeichnissen der ermittelten Publikationen wurde nach weiteren
Quellen gesucht. Dabei wurden nur reine Kostenstudien betrachtet, d. h. Kosteneffektivitätsanalysen hinsichtlich verschiedener
Therapieformen oder unterschiedlicher Medikamente wurden
nicht miteinbezogen [17]. Ausgeschlossen wurden ferner Studien,
die lediglich Kosten von Teilbereichen der Erkrankung betrachten,
z. B. nur Medikamentenkosten [18], nur insulinbehandelten Diabetes [19], nur Behandlung mit oralen Antidiabetika [20], nur die
Kosten der Komplikationen [21] oder nur die Kosten der Grunderkrankung ohne Komplikationen [22]. Da insgesamt sehr wenige
Studien identifiziert werden konnten, wurden auch die Studien,
die nicht zwischen Typ 1 und Typ 2 Diabetes unterscheiden, in die
Auswertung mit einbezogen. Zur Entscheidung, welche Kostendaten in die weitere Analyse eingehen, wurden folgende Kriterien
herangezogen: (a) möglichst breite Erfassung aller DiabetesSchweregrade; (b) möglichst repräsentative Erfassung der verschiedenen Kostenkomponenten; (c) möglichst große und bevölkerungsrepräsentative Stichprobe und möglichst aktuelle Daten.
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Hintergrund
814 Originalarbeit
Ergebnisse
▼
Durchschnittliche Krankheitskosten und
Diabetesprävalenz
Zu den durchschnittlichen Krankheitskosten pro Patient mit
Diabetes in Deutschland wurden 5 Studien identifiziert, von
denen aber keine den Bildungsstand berücksichtigte [25–31].
Unzureichende Erfassung von Krankheitsschweregraden führte zum Ausschluss der Studien zu den Kosten von neu aufgetretenem DM [28–30], Defizite hinsichtlich der Kostenerfassung
zum Ausschluss der TEMPO-Studie, und Defizite hinsichtlich
Datenbanken PubMed
Screening von
Abstracts bzw.
Volltexten
N=492
Zusätzliche Treffer aus
weiteren Datenquellen
wie Handsuche,
Literaturverzeichnisse,
etc.
N=2
Ausschluss nicht
relevanter
Publikationen
N = 476
Relevante
Publikationen
(N= 18) zu 5 Studien
Auswahl der KoDiMStudie für die weitere
Verwendung
Abb. 1 FlowChart PubMed-Recherche. Quelle: eigene Darstellung.
der Repräsentativität und Aktualität zum Ausschluss der CODE2 Studie [25].
▶ Abb. 1 zeigt exemplarisch den Prozess der Literaturrecherche
●
in der Datenbank PubMed.
Die KoDiM-Studie (Kosten von Diabetes Mellitus-Studie) erwies
sich aufgrund ihrer Perspektive, der betrachteten Kostenkomponenten und der umfangreichen Datengrundlage als am besten
geeignet für die weitere Analyse [27, 31]. Hierbei handelt es sich
um eine prävalenzbasierte Krankheitskostenstudie aus Perspektive der Sozialversicherung; Grundlage ist eine 18,75 %ige Zufallsstichprobe der Versicherten der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) Hessen. Betrachtet wurden durchgängig Versicherte
der Jahre 2000 (n = 316 905) bis 2009 (n = 260 658) [2]. Patienten
mit Diabetes konnten über ICD-10 Kodierungen identifiziert
werden. Eine Unterscheidung zwischen Typ 1 und Typ 2 Diabetes ist nicht möglich; die Patienten konnten aber nach diabetesspezifischen Komplikationen in folgende Gruppen eingeteilt
werden: (a) ohne Komplikationen; (b) Erkrankungen der Augen
und Nieren; (c) periphere Neuropathien und periphere vaskuläre Erkrankungen; (d) zerebrale und kardiale vaskuläre Erkrankungen. Eine zusätzliche Einteilung erfolgte nach dem Schweregrad der Erkrankung, erfasst über die Art der Behandlung: (a)
nicht medikamentös; (b) mit oralen Antidiabetika (OAD); (c)
kombinierte Behandlung mit OAD und Insulin; (d) mit Insulin
[32]. Alle Altersgruppen wurden in die Studie einbezogen [27].
Angaben zur durchschnittlichen Dauer der Diabeteserkrankung
fehlen jedoch. Die Diabetes-Prävalenz in der Studienpopulation
stieg von 7,5 % (2000) auf 9,8 % (2009) [2].
Die aktuellste Veröffentlichung von 2012 erlaubt keine Aufspaltung der Kostenberechnung nach Männern und Frauen, sondern
nur eine gemeinsame Analyse [2]. Die direkten Kosten der KoDiM-Studie beinhalten die Ausgaben für die folgenden Leistungen: vertragsärztliche Leistungen, Arzneimittel, sonstige Leistungen, stationäre Versorgung (Krankenhaus, Rehabilitation),
sowie alle Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung [2, 27]. Für unsere Berechnungen werden im Folgenden
die in der KoDiM-Studie ermittelten durchschnittlichen Exzesskosten in Höhe von 2 611 € je Patient mit DM verwendet.
Basierend auf den Daten der KoDiM-Studie beliefen sich die
jährlichen direkten Exzesskosten – inflationsbereinigt und
standardisiert auf die Bevölkerung zum 31.12.2009 – pro
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Diabetesprävalenz nach Bildung: Als Referenz diente der Datensatz aus der Studie ‚Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA)‘
des Robert Koch-Institutes (RKI) [4]. Dabei handelt es sich um
eine repräsentative Befragung der deutschsprachigen, erwachsenen Wohnbevölkerung in Privathaushalten, welche über einen
Festnetzanschluss verfügen. Hierzu wurden insgesamt 21 262
vollständige Interviews erhoben (Juli 2008 – Juni 2009) [4]. Die
Unterteilung in Bildungsgruppen erfolgte auf Basis der ‚International Standard Classification of Education (ISCED)‘. Grundlage
sind die Angaben zu schulischen und beruflichen Bildungsabschlüssen; das Ergebnis ist eine Einteilung in 3 Bildungsgruppen: untere Gruppe (ohne Schulabschluss, Haupt-/Realschulabschluss ohne Ausbildung), mittlere (Fach-)Hochschulreife und/
oder Lehrabschluss) und obere Gruppe (Techniker/Meister,
(Fach-)Hochschulabschluss) [4, 23]. Verwendet wurden hier die
Angaben zur 12-Monats-Prävalenz von DM. Einbezogen wurden
nur Personen ab einem Alter von 30 Jahren, da die Prävalenz von
DM in jüngeren Altersgruppen sehr niedrig ist, und weil die
schulische und berufliche Bildung mit 30 Jahren zumeist abgeschlossen ist. Um die Unterschiede in der Altersverteilung zwischen den Bildungsgruppen auszugleichen, erfolgte eine Altersstandardisierung der Prävalenzangaben; als Standardbevölkerung diente dabei die bundesdeutsche Gesamtbevölkerung zum
Stichtag 31.12.2009 [24].
Krankheitskosten pro Bildungsgruppe: Hierzu wurden folgende
Indikatoren berechnet:
▶ Kosten pro Bildungs- und Altersgruppe (Kij = Kd * Pij * Nij)
▶ Anteil der Kosten pro Bildungs- und Altersgruppe an den Gesamtkosten (Kij / ∑Kij)
▶ Anteil der Personen pro Bildungs- und Altersgruppe an der
Gesamtzahl der Personen (Nij / ∑Nij)
▶ Anteil an den Kosten in Relation zum Anteil an allen Personen
([Kij / ∑Kij] / [Nij / ∑Nij])
mit
Kij = Kosten pro Bildungs- und Altersgruppe
Kd = durchschnittliche Kosten pro Patient mit DM
Pij = Prävalenz des DM pro Bildungs- und Altersgruppe
Nij = Anzahl der Personen pro Bildungs- und Altersgruppe
i = Bildungsgruppe
j = Altersgruppe.
Szenarienanalyse: Um das Potenzial möglicher Einsparungen
durch bildungsgruppenspezifische Prävention zu erfassen, wurden 2 Szenarien untersucht:
▶ Szenario 1: die Prävalenz in der untersten Bildungsgruppe
kann auf das Niveau der Prävalenz in der mittleren Bildungsgruppe angeglichen werden.
▶ Szenario 2: die Prävalenzen in der untersten Bildungsgruppe
und in der mittleren Bildungsgruppe können an das Niveau
der obersten Bildungsgruppe angeglichen werden.
25 %
21,5 %
20 %
DM Prävalenz
16,5 %
15 %
14,3 %
10,0 %
10 %
7,9 %
7,4 %
5%
14,8 %
5,6 %
5,4 %
4,3 %
1,7 %
0,8 %
0%
30–44
45–64
64+
Gesamt
niedriger Bildungsstand
mittlerer Bildungsstand
hoher Bildungsstand
Abb. 2 12-Monats-Prävalenz von Diabetes mellitus pro Bildungs- und
Altersgruppe in Deutschland 2008/2009. Definition der Bildungsgruppen:
International Standard Classification of Education (ISCED)[23].
Quelle: eigene Berechnung auf Basis der GEDA-Studie (Datenerhebung
2008/2009) [4] und der Bevölkerung zum Stichtag 31.12.2009 [24].
den Gesamtkosten in Relation zum Anteil an der Bevölkerung
auf, unabhängig von den Altersgruppen.
Wenn es in einer längerfristigen Perspektive der Politik gelänge,
die Prävalenz in der niedrigen Bildungsgruppe (14,8 %) auf das
Niveau der mittleren (7,9 %) zu heben (Szenario 1), oder die Prävalenz der unteren und der mittleren Bildungsgruppe auf das
Niveau der höheren Bildungsgruppe (5,6 %) zu bringen (Szenario
2), könnten – gemessen am beschriebenen Zusammenhang zwischen Bildungsstand und Versorgungskosten – Einsparungen
von rund 2,155 Mrd. € (16,5 %) bzw. 4,752 Mrd. € (36,4 %) er▶ Abb. 3).
reicht werden (●
Die Szenarien für mögliche Einsparungen nach Altersgruppen
zeigen zusätzlich, dass bei den jüngsten Patienten mit DM das
▶ Abb. 4).
größte prozentuale Einsparpotenzial vorhanden ist (●
Berücksichtigt man ferner, dass durch eine Verhinderung bzw.
Verzögerung des Auftretens von DM gerade in jungen Jahren
auch entsprechende Komplikationen und Folgeerkrankungen
und die damit einhergehenden Kosten verhindert bzw. verzögert werden können, kann man langfristig von weiterem Einsparpotenzial ausgehen [15, 33].
Diskussion
▼
Patient mit DM im Jahr 2009 auf insgesamt 2 611 €. [2]. Die Angaben zur 12-Monats-Prävalenz von Diabetes mellitus aus den
RKI-Daten zeigen für alle 3 hier unterschiedenen Altersgruppen, dass die Prävalenz mit zunehmender Bildung deutlich
▶ Abb. 2).
abnimmt (●
Direkte Kosten pro Bildungsgruppe
Zur Berechnung wurden die Angaben zu den direkten Exzesskosten pro Patient mit DM (2 611 €) mit den Angaben zur Präva▶ Tab. 1). Belenz verbunden, bezogen auf das Basisjahr 2009 (●
zogen auf die Gesamtpopulation (Erwachsene ab einem Alter
von 30 Jahren) ergeben sich insgesamt Kosten von fast 13,1 Mrd.
€, wobei ca. 35 % dieser Kosten auf die Versorgung von Patienten
mit Diabetes aus der unteren Bildungsgruppe entfallen, obwohl
diese Gruppe ‚nur‘ ca. 21 % der Bevölkerung ausmacht. Der
Anteil der direkten Kosten, der auf die untere Bildungsgruppe
entfällt, ist also um 67 % höher als bei einer Gleichverteilung der
Kosten über alle Bildungsgruppen hinweg zu erwarten gewesen
wäre. Bei der mittleren und oberen Bildungsgruppe zeigt sich
ein entgegengesetztes Bild, d. h. hier liegt der entsprechende Anteil der Kosten nur bei 90 % bzw. 64 %.
Die Ergebnisse nach Aufschlüsselung für die einzelnen Altersgruppen lassen sich so zusammenfassen: Aufgrund der mit dem
Alter ansteigenden Diabetesprävalenz nehmen mit dem Alter
auch die direkten Kosten deutlich zu; fast 61 % aller direkten
Kosten entfallen auf die Altersgruppe ‚65 Jahre oder älter‘. Die
Altersgruppe ‚65 Jahre oder älter‘ macht ca. 30 % der Gesamtpopulation aus, der Anteil an den Kosten ist also ca. doppelt so
hoch. In der Altersgruppe ‚65 Jahre oder älter‘ ist bei allen 3 Bildungsgruppen der Anteil an den Kosten höher als der Anteil an
der Gesamtpopulation, besonders groß ist dieses Ungleichgewicht jedoch bei der unteren Bildungsgruppe (Quotient = 2,43).
Die Summe der direkten Kosten, die in der Altersgruppe ‚65 Jahre oder älter‘ auf Patienten mit DM mit niedriger Bildung entfallen, wird auf ca. 3 416 Millionen € geschätzt. Im Vergleich mit
der mittleren und der hohen Bildungsgruppe weist die niedrigste Bildungsgruppe stets den höchsten Faktor für den Anteil an
Diese Arbeit versucht auf der Basis verfügbarer Daten die mit der
gesundheitlichen Ungleichheit verbundenen direkten Kosten
der Gesundheitsversorgung abzuschätzen. Zu diesem Thema liegen bisher kaum Publikationen vor [16, 34]. Auch wenn Prävalenz- und Kostendaten zur Verfügung stehen, es fehlt eine Zusammenführung dieser Daten. Am Beispiel von Diabetes mellitus zeigt sich, dass eine derartige Schätzung, trotz diverser methodischer Herausforderungen, grundsätzlich möglich ist, auch
wenn die verfügbaren Daten deutliche Einschränkungen aufweisen. Zu diesen Einschränkungen gehören: Die Angaben zur
Diabetesprävalenz stammen aus einer telefonischen Bevölkerungsbefragung (GEDA-Studie); durch Nicht-Teilnahme, Erinnerungslücken usw. kann es daher zu verschiedenen Verzerrungen
kommen [4]. Die Angaben zu den durchschnittlichen direkten
Kosten pro Patient mit DM sind der KoDiM-Studie entnommen.
Sie basieren also nicht auf einer repräsentativen Stichprobe aller
Erwachsenen in Deutschland, sondern auf Daten der AOK-Versicherten in Hessen, wurden jedoch auf die Gesamtbevölkerung
zum 31.12.2009 hochgerechnet [2]. Dies kann zu einer Unterschätzung der Kosten führen und auch dazu, dass weitere direkte Kosten von anderen Kostenträgern (bspw. für Rehabilitationsmaßnahmen) unberücksichtigt bleiben. Eine Unterscheidung
zwischen Typ 1 und Typ 2 Diabetes erfolgt weder in den Prävalenz- noch in den Kostendaten. Auch könnte die Erkrankung
dazu führen, dass aufgrund dieser Belastung nur ein relativ niedriger Bildungsstand erreicht wird. Die bisher publizierten Angaben zu den direkten Kosten pro Patient mit DM beziehen sich auf
den durchschnittlichen Betrag über alle Statusgruppen hinweg.
Es ist jedoch zu vermuten, dass sich die direkten Kosten pro Patient mit DM in Abhängigkeit vom sozialen Status des Patienten
unterscheiden. Hohe Kosten werden vor allem durch die diabetes-spezifischen Komplikationen verursacht [25, 26, 32], und
beim Krankheitsverlauf können Unterschiede zwischen den Bildungsgruppen auftreten. Wenn man davon ausgeht, dass hohe
direkte Kosten pro Patient mit DM vor allem in der unteren
Statusgruppe auftreten [16], dann würde die oben vorgestellte
Analyse die Unterschiede zwischen den Statusgruppen unter-
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Originalarbeit 815
816 Originalarbeit
Anteil an direkten
Anteil an
Anteil an Gesamtkosten/
(Anzahl DM-
Exzesskosten
Bevölkerung
Anteil an
Patientena)
(Kosten in €b)
ab 30 Jahre
Bevölkerungc
Gesamtpopulation (Erwachsene, Alter ab 30 Jahre)
Bildung
– niedrig
14,8 %
35,4 %
(1 770 987)
(4 624 047 057)
– mittel
7,9 %
49,4 %
(2 469 980)
(6 449 117 780)
– hoch
5,6 %
15,2 %
(757 324)
(1 977 372 964)
Gesamt
8,8 %
100,0 %
(4 998 291)
(13 050 537 801)
Altersgruppe: 30–44 Jahre
Bildung
– niedrig
4,3 %
1,9 %
(95 583)
(249 567 213)
– mittel
1,7 %
3,3 %
(166 900)
(435 775 900)
– hoch
0,8 %
0,8 %
(38 395)
(100 249 345)
Gesamt
1,8 %
6,0 %
(300 878)
(785 592 458)
Altersgruppe: 45–64 Jahre
Bildung
– niedrig
10,0 %
7,3 %
(367 209)
(958 782 699)
– mittel
7,4 %
19,7 %
(983 984)
(2 569 182 224)
– hoch
5,4 %
6,3 %
(315 298)
(823 243 078)
Gesamt
7,3 %
33,4 %
(1 666 491)
(4 351 298 001)
Altersgruppe: 65 Jahre oder älter
Bildung
– niedrig
21,5 %
26,2 %
(1 308 195)
(3 415 697 145)
– mittel
16,5 %
26,4 %
(1 319 096)
(3 444 159 656)
– hoch
14,3 %
8,1 %
(403 631)
(1 053 880 541)
Gesamt
17,9 %
60,6 %
(3 030 922)
(7 913 737 342)
a
21,2 %
1,67
55,0 %
0,90
23,8 %
0,64
100,0 %
1,00
3,9 %
0,49
17,4 %
0,19
8,5 %
0,09
29,8 %
0,20
6,5 %
1,12
23,5 %
0,84
10,3 %
0,61
40,3 %
0,83
10,8 %
2,43
14,1 %
1,88
5,0 %
1,62
29,9 %
2,03
Tab. 1 Schätzung der direkten
Exzesskosten für Patienten mit
Diabetes mellitus pro Bildungsgruppe, Deutschland, 2009.
Hochrechnung auf Gesamtbevölkerung ab 30 Jahren zum 31.12.2009: 56 549 674 [24]
b
durchschnittliche direkte Exzesskosten pro Patient mit DM pro Jahr (bezogen auf 2009): 2 611 € [2]
c
Faktor für den Vergleich, welchen Anteil eine Bildungsgruppe an den Kosten hat im Vergleich zu ihrem Anteil an der Bevölkerung
Quelle: Eigene Berechung & Sonderauswertung der Daten aus der GEDA-Studie [4]
schätzen – und damit auch die damit verbundenen Einsparpotenziale.
Fazit
▼
Statusgruppen-spezifische Prävention ist auch aus ökonomischer Sicht ein gesundheitspolitisch relevantes Thema. Hier
wurden erste Abschätzungen im Indikationsgebiet DM erarbeitet. Es ist nicht erstaunlich, dass eine höhere Diabetesprävalenz
(bei einheitlichen Kosten pro Patient mit DM) zu höheren Versorgungskosten führt, jedoch fehlten bislang quantitative Angaben zum Ausmaß eines solchen Präventionspotenzials aus ökonomischer Sicht. Statusgruppen-spezifische Krankheitskosten
verdeutlichen, welche ökonomischen Folgen mit der gesundheitlichen Ungleichheit verbunden sind. Zudem können sie dazu
beitragen, die Forderung nach Interventionsmaßnahmen spezi-
ell für die unteren Statusgruppen aus ökonomischer Sicht zu untermauern. Die vorliegende Studie bietet einen ersten, sekundärdatengestützten Zugang zu diesem neuen Forschungsfeld.
Weitere Schritte wären die Analyse anhand anderer (möglichst
differenzierter und repräsentativer) Datensätze, der Einbezug
indirekter Krankheitskosten, und die Integration anderer mit
Diabetes verbundener Gesundheitsprobleme (z. B. Übergewicht). Darüber hinaus sollten die kausalen Pfade und Prozesse
des Zusammenhangs zwischen dem sozialen Status, der Morbidität und den damit verbundenen Krankheitskosten genauer
untersucht werden.
Aus einer erhöhten Prävalenz in der unteren Bildungsgruppe
kann nicht direkt geschlossen werden, dass eine Verbesserung
des Bildungsniveaus zu einer Verringerung der Prävalenz führt.
Der Zusammenhang zwischen Bildung und Diabetes wird über
eine Vielzahl von Faktoren vermittelt, sowohl über klinische als
auch über sog. lifestyle Faktoren [35, 36]. Die Quantifizierung
Korber K et al. Direkte Krankheitskosten von Diabetes … Gesundheitswesen 2013; 75: 812–818
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Diabetes: Prävalenz
Originalarbeit 817
Einsparpotenzial bei den Gesamtkosten des DM nach Altersgruppen
60 %
50 %
40 %
36,4%
30 %
8,7%
10 %
0%
16,5%
14,7%
0,9 %
2,7 %
30–44 Jahre
7,3%
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
1,9%
45–64 Jahre
65+
Gesamt
Literatur
S1: Prävalenz bei niedriger Bildung auf
Niveau bei mittlerer Bildung
S2: Prävalenz bei niedriger und mittlerer
Bildung auf Niveau bei höchster Bildung
Abb. 3 Szenarioanalyse zu möglichen Einsparungen an Gesamtkosten
für DM in der Bevölkerung bei Verringerung der Prävalenz (in % von
Gesamtkosten).
Quelle: eigene Berechung.
Einsparpotenzial innerhalb der Altersgruppen
60 %
55,2%
50 %
40 %
30 %
20 %
26,1 %
20,3 %
19,2%
10,0 %
10 %
5,7 %
0%
30–44 Jahre
45–64 Jahre
65+
S1: Prävalenz bei niedriger Bildung auf
Niveau bei mittlerer Bildung
S2: Prävalenz bei niedriger und
mittlerer Bildung auf Niveau bei
höchster Bildung
Abb. 4 Szenarioanalyse zu möglichen Einsparungen an Kosten je Altersgruppe bei Verringerung der Prävalenz (in %) von Kosten je Altersgruppen.
Quelle: eigene Berechnung auf Basis der GEDA-Studie (Datenerhebung
2008/2009) [4] und der Bevölkerung zum Stichtag 31.12.2009 [24].
der Krankheitskosten für einzelne Bildungsgruppen verdeutlicht
jedoch, dass eine Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit bei Diabetes auch eine substanzielle ökonomische Dimension aufweisen kann, und dass erfolgreiche Prävention mit
nennenswerten Einsparungen bei den direkten Gesundheitskosten verbunden sein könnten: So würden bei einer Angleichung
der Prävalenz der unteren Statusgruppe auf das Niveau der mittleren Bildungsgruppe fast 17 % der gesamten direkten Kosten
eingespart werden. Um diese Einsparpotenziale ausschöpfen zu
können, sollte mehr in Gesundheitsförderung und Prävention
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20 %
investiert werden, und zwar mit einem speziellen Fokus auf Personen mit niedrigem sozialem Status. Dabei sind bildungsspezifische Unterschiede zu berücksichtigen, z. B. bei der Ausgestaltung der Maßnahme oder der Wahl der Rekrutierungswege.
Eine stärkere Integration gesundheitsökonomischer Fragestellungen in die Diskussion über gesundheitliche Ungleichheiten
würde in Zukunft dazu beitragen, die Bedeutung von Maßnahmen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit auch
aus ökonomischer Sicht zu stärken, denn: Die Verringerung der
Ungleichheit ist nicht nur wichtig aus Sicht der gesundheitlichen
Chancengleichheit, sondern auch aus ökonomischer Sicht.
21 Happich M, John J, Stamenitis S et al. The quality of life and economic
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