8 Durchführung der Problem- und

43
8
Durchführung der Problem- und
Verhaltensanalyse
8.1 Einführung
Wie im vorherigen Kapitel dargelegt, existieren
verschiedenste
Problem-/Verhaltensanalysesysteme. Aus didaktischen und pragmatischen Gründen erscheinen lineare Modelle zur Vermittlung
geeigneter als komplexe, nichtlinear aufgebaute
Modelle. In diesem Kapitel wird von der ursprünglichen Kanfer-Formel und der benutzten Symbolik
ausgegangen. In Anbetracht der Relevanz der von
Bartling (1980) eingebrachten Überlegungen zu
Plänen, Regeln und Erwartungen werden diese mit
dem Symbol E in die Verhaltensgleichung integriert. Ähnliches gilt für die Ideen von Sulz (1991)
zur Lerngeschichte und den persönlichen Variablen, die unter dem Symbol P in die Verhaltensgleichung eingefügt werden.
Diese auf der Makro-Ebene gewonnenen Informationen werden auf der Mikro-Ebene zu folgender Verhaltensgleichung zusammengefasst
(Abb. 8.1).
8.2 Fragenkomplexe bei der
Problem-/Verhaltensanalyse
Ziel dieses Kapitels ist eine Darstellung möglicher
Gliederungspunkte und Fragestellungen einer Problem-/Verhaltensanalyse. Statt von einer spezifischen Störung zu sprechen, wird hier allgemein
der Begriff „Problem“ verwandt. Im konkreten Fall
ist dieses Problem jeweils genauer zu benennen.
Da in diesem Rahmen nur eine begrenzte Dar-
Mikro-Ebene
P
S
O
R
E
Abb. 8.1 Verhaltensgleichung.
K
C
+
Ð
Ð
+
stellung erfolgen kann, sei auf die angegebene Originalliteratur verwiesen. Bei dieser Darstellung
wird in wesentlichen Teilen nach dem Modell von
Bartling (1980), jedoch unter Beibehaltung der
Symbolik von Kanfer, vorgegangen.
&
Problemorientierung und
Strukturierung
Zu Beginn einer Therapie muss sich der Therapeut
als erstes einen groben Überblick über die Problemlage verschaffen und eine vorläufige Strukturierung und Einordnung der Problematik vornehmen. Die Erwartungen und Ziele des Patienten
sollten erfasst werden und eine erste Rollenstrukturierung erfolgen.
Beispiele:
d Welche Beschwerden/Probleme führen Sie zu
mir?
d Lassen sich die Beschwerden/Probleme aus Ihrer
Sicht grob unterteilen?
d Welche Ursachen sind aus ihrer Sicht für die Beschwerden verantwortlich?
d Sehen Sie Zusammenhänge mit anderen Beschwerden/Problemen?
d Was möchten Sie ändern und welches Ziel haben
Sie?
d Warum glauben Sie, kann Ihnen eine Psychotherapie bei dieser Änderung helfen?
d Wie stellen Sie sich unsere gemeinsame Arbeit
an dem Problem vor?
d Wie glauben Sie, können Sie selbst zur Veränderung Ihrer Probleme beitragen?
d Was erwarten Sie von mir bei der Veränderung
Ihrer Probleme?
In der Regel werden bereits in den ersten Kontakten die Grundlagen für das Gelingen einer Psychotherapie gelegt. Hierbei sind folgende übergeordnete Fragen zu klären:
d Ist bei diesen Beschwerden eine psychotherapeutische Behandlung indiziert?
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R. Wassmann
44 8 Durchführung der Problem- und Verhaltensanalyse
d
d
d
d
Muss vorher eine weitergehende somatomedizinische/psychiatrische Abklärung erfolgen, oder
sollte der Patient anderen Behandlungsformen
zugeführt werden?
Ist eine psychotherapeutische Behandlung indiziert, so stellt sich die Frage, ob die Ausgangsmotivation des Patienten groß genug ist oder sie
so weit erhöht werden kann, dass eine Psychotherapie wirksam sein kann?
Ist das Problem auf einen Bereich eingrenzbar?
Oder bestehen mehrere Problembereiche nebeneinander und sind diese miteinander verwoben?
Ist die prinzipielle Zieldefinition des Patienten
realistisch oder muss sie ggf. gemeinsam präzisiert oder relativiert werden?
Welche Vorstellungen hat der Patient von einer
Verhaltenstherapie und welche Informationen
benötigt er ggf. vom Therapeuten für eine realistische und das Arbeitsbündnis stärkende Erwartungshaltung?
&
Situationsanalyse Makro-Ebene
Der Entschluss, eine Therapie in Anspruch zu nehmen, stellt den Endpunkt einer langen Kette von Ereignisfolgen und Überlegungen des Patienten dar,
die den Behandlungsprozess beeinflussen (Kanfer
1996). Daher muss der Therapeut sich einen groben
Überblick über den Kontext, in dem das Problem
entstand, und seine Weiterentwicklung bis zum
Therapiezeitpunkt verschaffen. Neben allgemeinen
Rahmenbedingungen interessiert hier besonders
die Entwicklung der internen Wahrnehmung und
Bewertung des Problems. Dies führt zu der Frage,
warum sich gerade diese Person, gerade jetzt zur Inanspruchnahme psychotherapeutischer Hilfe entschieden hat.
Beispiele:
d Wann wurde Ihnen das Problem erstmals bewusst?
d Wie sah Ihre Lebenssituation aus (Beziehungen,
Lebensinhalte, Beruf etc.)?
d Welche, Lebens-, Beziehungs-, Entscheidungskonflikte bestanden damals?
d Was hat Sie damals innerlich am meisten bewegt?
d Was haben Sie beim ersten Auftreten des Problems darüber gedacht?
d Wie ging es dann mit dem Problem weiter, entstanden zusätzliche Probleme?
d
d
Was haben Sie bei dieser Entwicklung zu sich
selbst innerlich gesagt oder über das Problem gedacht?
Warum haben Sie sich gerade jetzt und nicht z.B.
vor 3 Monaten zu einer Therapie entschlossen?
In dieser Phase geht es nicht um eine ausführlichere Erarbeitung der Störungsgenese, sondern
um eine vorläufige Konzeptualisierung des Problems. Hierbei sind zur groben Einordnung für den
Therapeuten folgende übergeordnete Fragen zu
klären:
d Unter welchen Rahmenbedingungen ist das Problem entstanden und wie hat es sich entwickelt?
d Welches Erkrankungsverständnis (Health Belief
System) hat der Patient?
d Wie erklärt sich der Patient selbst die Entstehung
und Weiterentwicklung des Problems? Hierdurch werden auch erste Hinweise für die Selbstreflexionsfähigkeit des Patienten deutlich.
d Welchen Bezug und Zusammenhang haben innere Prozesse und Kognitionen des Patienten zu
der Problementwicklung? Durch die Einbeziehung interner Prozesse soll der Patient auf die
Bedeutung eigener kognitiver Anteile bei seinem
Problem hingewiesen werden.
d In welchem Maße ist der Patient für die Therapie
fremd- oder eigenmotiviert und was hat dazu geführt, dass er sich gerade jetzt um professionelle
Hilfe bemüht?
&
Auswahl eines Problems
Sind mehrere Probleme relevant oder besteht eine
komplexere Problemkonstellation? Muss ein „unübersichtlicher Problemberg“ in einzelne „Problemhügel“ zerlegt werden, die einzeln „erklommen“ werden können? Diese Unterteilung mag
anfangs künstlich erscheinen und die Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens ist vom Therapeuten dem
Patienten gegenüber verständlich zu machen. Der
Gewinn an Übersichtlichkeit und die Möglichkeit,
„einzelne, kleinere Problemhügel“ hintereinander
„zu erklimmen“ und so diese leichter zu verändern,
erhöht jedoch die Motivation des Patienten zur Bearbeitung seiner Probleme.
Beispiele:
d Wenn Sie diesen Problemberg vor sich sehen, in
welche Teilbereiche könnte man ihn unterteilen?
d Günstig ist auch der Einsatz eines Problemkuchens. Zuerst werden alle Probleme schriftlich
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d
8.2 Fragenkomplexe bei der Problem-/Verhaltensanalyse 45
d
_
Rolle des Therapeuten
Zu diesem Zeitpunkt ist eine aktivere Einflussnahme des Therapeuten gefragt. Aufgrund der ihm
bisher zur Verfügung stehenden Informationen,
seines Störungswissens und seiner Problemkonzeptualisierung hat er seine Hilfe bei der Auswahl
des zuerst zu bearbeitenden Problems anzubieten.
Die Problemauswahl kann sich nach verschiedenen
Kriterien richten, u.a.:
d Die Dringlichkeit des Problems wird aus Sicht
des Patienten dabei eine wesentliche Rolle spielen, ist jedoch nicht immer der geeignetste Veränderungsbereich.
d Die Übergeordnetheit eines Problems kann ein
günstigerer Ansatzpunkt sein als das aktuell
dringliche, untergeordnete Problem.
d Andererseits könnten die negativen Folgen einer
erst späteren Bearbeitung des dringlichen Problems sehr gravierend sein.
d Bei schwierigerer Motivationslage könnte die erfolgreiche Bearbeitung eines Teilproblems die Erfolgserwartungen und Motivation stärken.
d Bei begrenzter Therapiezeit, begrenzten Fähigkeiten des Patienten oder unveränderbaren äußeren Rahmenbedingungen sollte das ausgewählte Problem eingegrenzt und realistisch
veränderbar sein.
d Zu bedenken sind Auswirkungen der Veränderung auf andere Lebensbereiche (z.B. Partnerschaft).
&
Situationsanalyse Mikro-Ebene
Nach Auswahl eines Problems und Definition des
jetzt zu analysierenden Problemverhaltens werden
die Situation und die Stimulusbedingungen, in de-
nen es auftritt (oder z.B. zuletzt aufgetreten ist), erfasst.
Beispiele:
d Wo?
d Wann?
d Wer war anwesend?
d Wer zeigte welches Verhalten?
d Welche Rahmenbedingungen lagen vor?
d Welches eigene Verhalten ging voraus?
Wichtig ist hierbei zugleich die Bedeutung und Bewertung der Situationsmerkmale. Möglicherweise
sind diskriminative oder konditionierte Reize vorhanden.
Das Ziel ist dabei die detaillierte Erfassung verhaltensrelevanter Situationsmerkmale. Ob und welche Situationsmerkmale verhaltensrelevant sind,
lässt sich nicht immer sofort bestimmen. Hilfreich
kann es sein, andere Situationen, in denen das Problemverhalten ebenfalls aufgetreten ist, auf Ähnlichkeiten der vorausgehenden Stimuli zu untersuchen und/oder ähnliche Situationen, in denen
das Problemverhalten nicht aufgetreten ist, auf Unterschiede bei den Stimulusbedingungen zu überprüfen.
&
Organismusvariablen
Hierunter werden solche biologisch/somatische
Determinanten zusammengefasst, die einen Einfluss auf das Verhalten haben. Hierzu gehören
überdauernde und situationsbedingte Organismusbedingungen. Diese sind zum einen durch die
somatomedizinische Abklärung, aber auch im verhaltenstherapeutischen Interview zu eruieren.
Beispiele:
d Leidet der Patient unter körperlichen Funktionsstörungen oder Erkrankungen?
d Bestehen Stoffwechselstörungen, Entwicklungsrückstände, genetische Anomalien?
d Nahm der Patient damals oder nimmt er heute
Medikamente oder Drogen ein?
d Bestand vor oder bei Auftreten des Problemverhaltens eine körperliche Ausnahme- oder Belastungssituation?
d Wie reagiert der Patient üblicherweise körperlich in solch einer Situation?
Die Überprüfung möglicher Organismusvariablen
darf nicht wegen einer pauschalen Erklärung des
Patienten oder seines Hausarztes – „der Patient sei
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d
gesammelt. Dann wird ein Kreis als Problemkuchen definiert und der Patient instruiert: Wenn
Sie sich alle Ihre Probleme als eine Kuchentorte
vorstellen – welche Tortenstücke (= Probleme)
würden Sie in welcher Größe herausschneiden?
Welches Problem bedrängt Sie am meisten? Ist
es realistisch, dieses sofort anzugehen oder sollte
zuerst ein anderes Problem gelöst werden?
Würde die Veränderung des Problems X auch
Veränderungen bei anderen Problemen herbeiführen?
46 8 Durchführung der Problem- und Verhaltensanalyse
_
&
Lebensgeschichte und
persönliche Variablen
Vorbemerkung
Wie bereits in der Einführung beschrieben, werden
die auf der Makro-Ebene gewonnenen Informationen zur Lerngeschichte und zu den persönlichen
Variablen auf der Mikro-Ebene zusammengefasst.
Die Inhalte orientieren sich dabei an Sulz (1991,
1994). Das Modell von Sulz integriert diese Inhalte
in das Symbol O der Kanfer-Formel und vermischt
diese mit den ursprünglichen Organismusvariablen nach Kanfer.
Diese – von Sulz eingebrachten – Inhalte sind einerseits so relevant, dass ihnen ein eigenes Symbol
zustehen könnte, andererseits sollte die Symbolik
und Nomenklatur der Kanfer-Formel aus didaktischen Gründen bestehen bleiben. Daher bietet es
sich an, die von Sulz eingebrachten neuen Inhalte
in ein eigenes Symbol einzukleiden und in die Kanfer-Formel zu integrieren. Für eine einfache
Darstellung auf der Mikro-Ebene und unter Beibehaltung eines leichter umsetzbaren linearen
Analysemodells können die speziellen Inhalte des
Modells von Sulz unter dem Symbol P in die Kanfer-Formel eingefügt werden. Da die genauere Darstellung dieser Überlegungen den Rahmen dieses
Kompendiums sprengen würde, sei dazu auf Sulz
(1991, 1994) verwiesen.
_
Verkürzte Zusammenfassung
Die individuelle Lebensgeschichte eines Individuums führt zu lerngeschichtlich erworbenen
Überlebensstrategien. Diese Überlebensstrategien
werden durch familiäre, individuelle und gesellschaftliche Bedingungen beeinflusst. Persönliche
Bedürfnisstrukturen, Bewältigungsstrategien und
Dispositionen führen zu Persönlichkeitsstrukturen
mit möglicherweise dysfunktionalen Denkstilen
und Verhaltensstereotypien. In besonderen Lebenssituationen führt eine darauf beruhende pathogene Beziehungs- und Lebensgestaltung zur
Entstehung und Aufrechterhaltung eines Problems.
_
Anwendung
Die für die Analyse verwendbaren Informationen
sind nur begrenzt in der Mikro-Analyse direkt abfragbar. Sie ergeben sich zumeist aus der MakroAnalyse. Die Anamnese, die Störungsgenese/Lerngeschichte, die spezielle Problemkonstellation und
die übergeordnete Funktionalität der Probleme liefern bei entsprechendem Störungswissen des Therapeuten Hinweise auf die funktionalen Zusammenhänge der Informationen. Diese auf der
Makro-Ebene erhaltenen oder als Hypothesen angenommenen Zusammenhänge werden für die
Verwendung auf der Mikro-Ebene präzisiert.
Beispiele:
d Welche Familienkonstellation lag vor? Welche
Bewältigungsmuster musste der Patient erlernen, um zu überleben?
d Sind Verhaltensstereotypien bei dem Patienten
zu erkennen, die ihn bei der Bewältigung der
aktuellen Lebenssituation behindern/hemmen
oder zu Konflikten führen?
d Welche Denkstile sind bei dem Patienten vorhanden? Sind sie aktuell dysfunktional oder führen zu habituellen dysfunktionalen Gefühlen/
Verhaltensweisen?
d Kennt der Patient diese Denkweise/Verhaltensweise von früheren ähnlichen Konfliktsituationen?
d Wie hat ihm diese Denkweise/Verhaltensweise
früher geholfen, Problemsituationen zu bewältigen?
Die Informationen auf dieser Ebene sind in der Regel nicht „im ersten Anlauf“ zu erhalten. Wenngleich frühzeitig durch den Therapeuten angedeutet, so werden sich erst im Verlaufe der Therapie
die Einzelinformationen, Vermutungen und Hypothesen konkretisieren. Deshalb und auch, um zu
frühen Überforderungen der therapeutischen Beziehung vorzubeugen, wird die Konkretisierung,
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gesund“ – vernachlässigt werden. Oft ergeben sich
erst durch die Gesamtbetrachtung Hinweise für ein
Interagieren somatischer und psychischer Anteile.
Verfügt der Therapeut nicht selbst über gute somatische, psychiatrische und psychophysiologische
Kenntnisse, sollte diesbezüglich unbedingt eine
Abklärung durch einen medizinisch und gleichzeitig psychotherapeutisch ausgebildeten Kollegen erfolgen. Ggf. muss für spezielle Fragen ein Facharzt
des entsprechenden Gebietes konsultatorisch herangezogen werden. Dabei ist eine Spezifizierung
der Fragestellung für den konsultierten Facharzt
wichtig.
die auch immer eine Belastung des Patienten bedeutet, erst im späteren Therapieverlauf vornehmbar sein.
Diese erst später mögliche Einordnung relevanter Informationen weist nochmals darauf hin, dass
die Problem-/Verhaltensanalyse mehr ein Ordnungssystem und kein lineares Abfragesystem darstellt.
Hinweis. Diese eher allgemeinen Fragestellungen
können nach entsprechender Therapieerfahrung
und der Kenntnis kognitiver Therapiestrategien in
wesentlichem Umfang ausgebaut und therapeutisch nutzbar gemacht werden. Besonders der kognitive Therapieansatz von Beck mit der Konkretisierung automatischer Gedanken sowie formaler
und inhaltlicher Denkfehler erweitert hier das Behandlungsinventar der Verhaltenstherapie.
&
Regeln, Pläne und Erwartungen
Ähnlich wie im vorherigen Absatz sollen in diesem
Teil Informationen der Makro-Ebene aus der Lerngeschichte und die Überlegungen von Bartling et al.
(1980) zu Regeln, Plänen und Erwartungen des Patienten zusammengefasst werden.
Diese von Bartling formulierten Inhalte erscheinen als Ergänzung der ursprünglichen Kanfer-Formel unabdingbar für eine zeitgemäße Problem-/
Verhaltensanalyse. Sie werden von Bartling auf der
Makro-Ebene als Regeln, Pläne und Systemregeln
analysiert und kommen u.a. als Erwartungen mit
dem Symbol E in der Verhaltensgleichung auf der
Mikro-Ebene zur Geltung. Dieses Symbol soll in
diesem Text als Ergänzung der Kanfer-Formel hinzugefügt werden, um die oben genannten Inhalte
darzustellen. Zur Beibehaltung vergleichbarer
Symbolik wird auf die Veränderung der Symbolbedeutungen durch Bartling verzichtet und es werden weiterhin die Kanfer-Symbole benutzt.
Genauere Ausführungen sind in der gut strukturierten, komprimierten und daher sehr empfehlenswerten Originalliteratur (Bartling 1980, 1992)
nachlesbar.
_
Zusammenfassende Darstellung
Menschliches Verhalten unterliegt situationsunabhängig bestimmten Systemregeln. In der Familie, in
der Peer-Group, im Beruf, in der Gesellschafts-
schicht etc. herrschen mehr oder weniger explizite
Normen, Rollenzuschreibungen und Systemregeln
des Umgangs miteinander und der Konsequenzen
für Befolgung und Nichtbefolgung dieser „Spielregeln“ etc. Diese Systemregeln beeinflussen wesentlich die übergeordneten Ziele eines Individuums. Zum Erreichen dieser Ziele benötigen
Menschen eine allgemeine, umfassende Strategie
ihres Verhaltens: einen „Oberplan“. Dieser „Oberplan“ ist sehr allgemein und wird durch mehrere
„Verhaltenspläne“ – also Strategien – für die zu erreichenden Teilziele konkretisiert. Für konkrete
Einzelsituationen beinhalten die „Verhaltenspläne“
verschiedene konkrete „Verhaltensregeln“ für
gleichartig wahrgenommene Situationen.
Diese Oberpläne, Verhaltenspläne und Verhaltensregeln konkretisieren sich auf der Mikro-Ebene
in Erwartungen an das eigene und das Verhalten
anderer Menschen.
Beispiele:
d Welche Standards werden an das eigene Verhalten angelegt?
d Welches Verhalten wird in dieser speziellen Situation von einem selbst erwartet?
d Welche Konsequenzen sind bei welchem Verhalten zu erwarten?
d Was glaubt der Patient, was andere Menschen
von ihm erwarten?
d Sind die Oberpläne dieses Patienten seiner aktuellen Lebenssituation angepasst?
d Sind die Oberpläne realistisch oder irrational?
d Existieren einander widersprechende oder kollidierende Oberpläne beim Patienten?
d Sind die Verhaltenspläne sinnvoll aus sinnvollen
Oberplänen abgeleitet?
d Widersprechen sich Regel oder Verhaltenspläne?
Wie bereits oben und für den kognitiven Ansatz
von Beck beschrieben, eröffnen andererseits die
Überlegungen von Bartling und entsprechende Erfahrungen mit der kognitiven Therapie die Möglichkeit, die Rational-Emotive Therapie nach Ellis
in das Analyse- und Therapiekonzept mit einzubeziehen. Dieses führt dann ebenfalls zu einer wesentlichen Erweiterung des Diagnostik- und Therapieinventars für die Verhaltenstherapie.
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8.2 Fragenkomplexe bei der Problem-/Verhaltensanalyse 47
48 8 Durchführung der Problem- und Verhaltensanalyse
Analyse des Verhaltens in der
Situation
Hier sollen die Topographie des Problemverhaltens,
seine Charakteristika, der Typ der Symptomatik
und bisherige Selbstkontrollmöglichkeiten erfasst
werden.
Topographie des Verhaltens. Die topographische
Beschreibung des Problemverhaltens kann auf
vier Ebenen vorgenommen werden. Neben den
motorischen, verbalen oder nonverbalen, also beobachtbaren Komponenten sollen kognitive, emotionale und physiologische Verhaltensweisen möglichst genau erfasst werden. Allgemeine Begriffe
wie Angst, Trauer etc. sollten durch Beschreibungen innerlicher Verbalisationen oder Selbstinstruktionen präzisiert werden. Statt der allgemeinen Benennung „Angst“ könnte z.B. der innere Satz: „Jetzt
passiert eine Katastrophe“ gewählt werden.
Beispiele:
d Was haben Sie in diesem Augenblick getan? Wie
haben Sie sich geäußert?
d Wohin sind Sie gegangen?
d Wie haben Sie sich damals verhalten?
d Was haben Sie innerlich zu sich selbst gesagt?
d Was haben Sie genau in diesem Augenblick gedacht?
d Welches Bild hatten Sie innerlich vor Augen?
d Welches Gefühl trat in diesem Moment auf?
d Wie könnte man es genauer beschreiben?
d Waren Sie aufgeregt, ruhig, zittrig, gespannt oder
wie hat Ihr Körper reagiert?
Charakteristika des Verhaltens. Neben der Art
der Verhaltensweisen sind deren Intensität, ihre
Frequenz, Dauer und mögliche Schwankungen in
Abhängigkeit von Situationsvariablen und Konsequenzen von Interesse. Aus dem Vergleich ähnlicher Situationen mit unterschiedlich ausgeprägten Reaktionsstärken oder Reaktionshäufigkeiten
können Rückschlüsse auf Bedingungszusammenhänge möglich sein.
Beispiele:
d Ist das Problem stärker oder schwächer wenn Sie
X oder Y denken oder tun?
d Wenn die Situation X oder Y ist, wann ist das Problemverhalten stärker?
d Ist die Dauer des Problemverhaltens von bestimmten Umständen abhängig?
d
Warum leiden Sie (mehr oder weniger) unter Ihrem Problem wenn X oder Y die Konsequenz
sind?
Typ der Symptomatik. Eine vorläufige Klassifikation des Problemverhaltens nach Schulte (1974) erleichtert eine spätere Einordnung unter Therapieaspekten:
Beispiele:
d Ist das Verhalten gänzlich unangemessen?
d Tritt ein „normales“ Verhalten zu häufig auf?
d Tritt ein „normales“ Verhalten zu selten auf?
d Ist ein „normales“ Verhalten nicht vorhanden
(Verhaltenslücke)?
Selbstkontrolle und Ressourcen. Einen weiteren
Hinweis für therapeutisch nutzbare Methoden liefern mögliche Versuche des Patienten, das Problem
selbst zu kontrollieren und deren bisherige Effektivität. Die eigenen Ressourcen des Patienten sollten
ausführlich herausgearbeitet werden. Neben den
diagnostischen Informationen spielt hier die motivierende Komponente durch Fokussierung eigener
Fähigkeiten und Selbsteffizienzerleben eine wichtige Rolle.
Beispiele:
d Wie haben Sie bisher das Problem unter Kontrolle gehalten? Was haben Sie bisher getan/gedacht, um das Problem zurückzudrängen?
d Wie weit konnten Sie mit welchen Mitteln dem
Problem ausweichen?
d Hat schon einmal ein Verhalten oder ein Gedanke das Problemverhalten deutlich reduziert?
d Warum hat dieses Mittel zuletzt nicht mehr ausgereicht?
&
Kontingenz
Die Kontingenz beschreibt die Form des Zusammenhanges zwischen dem Problemverhalten und
den Konsequenzen.
Der Verstärkerplan kann auf den Ebenen kontingent vs. intermittierend, fixiert vs. variabel und
Quoten- vs. Intervallverstärkung beschrieben werden. Dieser Verstärkerplan hat wesentlichen Einfluss auf die Stabilität und Löschungsresistenz des
Problemverhaltens.
Beispiele:
d Gibt es Regelmäßigkeiten oder stabile Muster
zwischen dem Verhalten und den Konsequenzen?
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&
8.2 Fragenkomplexe bei der Problem-/Verhaltensanalyse 49
d
Mit welcher Wahrscheinlichkeit folgt auf das
Verhalten eine Verstärkung?
Führt das Verhalten regelmäßig zu den gleichen
Konsequenzen?
&
Konsequenzen des Verhaltens
Qualität der Konsequenzen. Die Konsequenzen
verändern die Auftrittswahrscheinlichkeit des vorhergehenden Verhaltens. Sie sind entscheidend für
die Stabilität und Quantität einer Problemverhaltensweise. Die Konsequenzen können hinsichtlich
ihrer Qualität in positive oder negative Verstärkung, Löschung und Bestrafung unterschieden werden. Hier sei nochmals betont, dass die Qualität der
Konsequenz nur über die Veränderung der Auftrittswahrscheinlichkeit des vorhergehenden Verhaltens definiert werden kann (s. Kap. 4).
Zu klären ist, ob die Konsequenzen
d eine positive Verstärkung,
d eine negative Verstärkung,
d eine Löschung,
d eine Bestrafung,
&
Eigentlich den Konsequenzen zugehörig, jedoch
nicht unbedingt in der Mikro-Analyse erfassbar,
könnte ein Problemverhalten eine übergeordnete
Funktion für das Individuum besitzen. Diese übergeordnete Funktion ist oft erst bei der Betrachtung
der Makro-Ebene erkennbar und zumeist dem Patienten nicht bewusst.
Die Bewusstmachung dieser übergeordneten
Funktion des Problemverhaltens ist für den Patienten oft sehr schmerzhaft und bedarf daher einer
vorsichtigen Vorgehensweise des Therapeuten
und kann nur bei einer stabilen Therapeut-PatientBeziehung vom Patienten angenommen werden.
In Anlehnung an Hand (1994) können 2 Ebenen
von übergeordneten Funktionen unterschieden
werden:
d Intraindividuelle Funktion,
– Das Problemverhalten könnte ein Kompensationsversuch einer höherwertigen Störung sein.
Beispiel:
Kontrollzwänge bei beginnendem hirnorganischen Abbau.
für das vorhergehende Verhalten bedeuten.
Zeitabstand der Konsequenzen. Der zeitliche Abstand zwischen dem Auftreten unterschiedlicher
Konsequenzen hat wesentlichen Einfluss auf deren
Wirksamkeit. So entfalten kurzfristige, also dem
Verhalten unmittelbar folgende Konsequenzen, in
der Regel eine stärkere Wirksamkeit auf das vorausgehende Verhalten als langfristige, in ferner
Zukunft liegende Konsequenzen.
Entstehungsort der Konsequenzen. Die Konsequenzen können von außen, also extern auf das Individuum einwirkende oder in dem Individuum
selbst, also intern stattfindende Vorgänge sein.
Beispiele:
d Führt die von extern als Bestrafung gemeinte
Konsequenz wirklich zur Reduktion der Verhaltenswahrscheinlichkeit oder stellt sie eine negative Verstärkung dar, weil das Problemverhalten
gehäufter auftritt?
d Welche Konsequenzen folgen dem Verhalten in
welchem zeitlichen Abstand?
d Ist z.B. die interne negative Selbstbewertung eines Verhaltens vielleicht wirksamer als die von
anderen externen Personen folgenden Konsequenzen?
Funktionen des Problems auf der
Makro-Ebene
d
Das Problemverhalten könnte Prodrom oder
Folge einer anderen Erkrankung sein.
Beispiel:
Zwangsgedanken bei einem beginnenden schizophrenen Prozess oder als Residualsymptomatik?
d
Das Problemverhalten könnte zur internen Entlastung für tiefer liegende ungeklärte innere
Konflikte dienen.
Beispiel:
Funktionelle Organbeschwerden können von einer Entscheidungsfindung bei ambivalenter Partnerschaft ablenken.
d
Das Problemverhalten könnte ein Signal für gravierende Fehler in der Lebensführung sein.
Beispiel:
Chronische Rückenschmerzen als Ausdruck, die Belastungen und Konflikte nicht mehr ertragen zu können.
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d
50 8 Durchführung der Problem- und Verhaltensanalyse
Interaktionelle Funktion,
– Das Problemverhalten könnte ein Machtinstrument im Umgang mit anderen Personen
oder der Gesellschaft sein.
Beispiel:
Die Kopfschmerzen eines im Ehestreit unterlegenen
Partners oder die Rentenneurose eines tief gekränkten
Firmenmitarbeiters.
d
d
Das Problemverhalten könnte Ausdruck eines
hilflosen Protestes gegen psychische Zwickmühlen sein.
Beispiel:
Schreibkrampf oder Pseudodemenz.
Das Problemverhalten könnte der Systemstabilisierung in der Familie oder Ehe dienen.
&
Das Problemverhalten könnte ein Appell für eine
Entscheidungsfindung durch die soziale Umwelt
bei selbsterlebter Entscheidungsambivalenz
sein.
Beispiel:
Der impotente Ehemann ist hin und her gerissen zwischen seiner Angst vor dem Alleinsein und den dauernd
erlebten Kränkungen beim Zusammensein. Aggressives
Verhalten, Alkohol, eine Zwangsstörung etc. könnten
zur Trennungsentscheidung durch die Ehefrau führen.
d
Vorsicht!
Falsche Kausalattribuierungen sind allzu leicht vorgenommen. Insbesondere bei schwierigen und
frustrierenden Problemfällen tendieren auch Therapeuten zur Dissonanzreduktion durch externale
Misserfolgszuschreibungen.
Wie Hand (1994) bereits hervorhebt, „sollte bei
keiner Therapieplanung vergessen werden, dass
der Symptomatik vom Therapeuten eine therapeutisch irrelevante oder irreführende Funktionalität
zugeordnet werden kann“.
Beispiel:
Anorexia nervosa. Oder: Die Agoraphobie der Ehefrau
bindet den „lebenslustigen“ Ehemann an zu Hause und
reduziert „Versuchungssituationen“.
d
oder was Folge war, ist sehr schwer zu differenzieren und oft sind die Ergebnisse Folge eines längeren
„Hin und Her“ zwischen beiden Polen.
Das Problemverhalten könnte Alibifunktion gegenüber der Familie oder der sozialen Umwelt
haben.
Beispiel:
Krankenhausaufenthalte und spätere Berufsunfähigkeit
wegen Depressionen könnten bei längerer Arbeitslosigkeit die innere Bewertung als insuffizienter Ernährer der
Familie aufheben.
Hinweis. Mit der Zuschreibung einer übergeordneten Funktionalität für ein Problemverhalten
sollte sehr vorsichtig umgegangen werden. Hier
stellt sich sehr oft die Frage danach, ob „die Henne
oder das Ei“ zuerst vorhanden war. Was Auslöser
Informationen aus der therapeutischen Beziehung
In den therapeutischen Kontakt fließen problematische Denk- und Verhaltensmuster des Patienten
ein und werden so direkt für den Therapeuten
sichtbar. Hieraus sind diagnostische Informationen
ableitbar, die die im verhaltenstherapeutischen Interview verbal erhaltenen Informationen für den
Therapeuten selbst erfahrbar machen.
Von besonderem Interesse ist dabei das Auftreten der zu analysierenden Problemverhaltensweisen in der therapeutischen Situation. Der Therapeut kann hierbei quasi in vivo pathogene
Beziehungsmuster, dysfunktionale Denkstile, kollidierende Oberpläne, die beklagten Problemverhaltensweisen selbst etc. beobachten und für die Problem-/Verhaltensanalyse verwertbar machen.
Ggf. ist es sogar notwendig, sich selbst für gewisse Zeit und mit genügendem inneren Abstand
in pathogene Interaktionsmuster der Patienten einbinden zu lassen, um überhaupt einen motivationalen Zugang zum Patienten zu erreichen.
Hierzu bedarf es entsprechender Selbstreflexion
und ggf. kollegialer Austausch-/Supervisionsmöglichkeiten.
Zu hinterfragen wären beispielsweise:
d Wie gestaltet der Patient den Beziehungsaufbau?
d Welche sozialen Kompetenzen, interaktionellen
Ressourcen setzt er dabei ein?
d Kommt sein Problemverhalten auch hier in der
Therapieinteraktion zum tragen?
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d
8.3 Schlussfolgerungen für Ziel- und Therapieplanung 51
d
d
d
Wie versucht der Patient, sich gegenüber dem
Therapeuten darzustellen?
Welche Vermeidungsstrategien wendet er bei
problematischen Fragen an?
Welche problemrelevanten Denkstile werden in
der Interaktion deutlich?
Warum und wie versucht er, belastende Selbsterkenntnisse zu vermeiden?
&
d
d
d
8.3 Schlussfolgerungen für Zielund Therapieplanung
Wie bereits bei der Problemauswahl dargestellt,
sind nicht selten mehrere Probleme miteinander
verwoben und werden zur besseren Bearbeitbarkeit getrennt analysiert.
In Abhängigkeit von der individuellen Problemlage und den speziellen Bedingungen, die das Problemverhalten auslösen oder aufrechterhalten, ist
für jeden Patienten eine individuelle Ziel- und Therapieplanung zu erstellen. Die Schlussfolgerungen
aus der jeweiligen Problem-/Verhaltensanalyse
sind daher individuell sehr unterschiedlich und
nicht allgemein formulierbar. Grobe Anhaltspunkte
könnten sein:
&
d
d
d
Kann die ursprüngliche Problemdefinition aufrechterhalten werden oder haben sich neue Gesichtspunkte ergeben, die eine Umorientierung
erfordern?
Ist unter den neuen Gesichtspunkten eine Verhaltenstherapie weiter indiziert?
Ist der Patient wirklich der eigentliche Problemträger oder muss das Verhalten anderer Personen modifiziert werden?
&
d
d
d
Problemdefinition
Problemzusammenhänge
Welche Zusammenhänge bestehen zwischen
den Problemen?
Welche Probleme sind anderen Problemen überoder untergeordnet?
Kann die Bearbeitung eines Problembereichs
vorerst zurückgestellt werden?
d
d
Wird das Problemverhalten durch vorausgehende oder nachfolgende Bedingungen gesteuert?
Wie sehen die steuernden Bedingungen genau
aus und wo sind erfolgversprechende Veränderungen möglich?
Gibt es bei den Problemen ähnliche oder gemeinsame Bedingungen, Denkfehler oder Verhaltensstrategien des Patienten?
Gibt es einen Problembereich, dessen Veränderung auch andere Probleme reduzieren würde?
Muss ein Teilproblem zuerst beseitigt werden,
damit übergeordnete Probleme überhaupt bearbeitbar werden?
&
d
d
Problembedingungen
Probleme bei der weiteren
Therapie
Führt die Bearbeitung eines Problems zur Aufdeckung weiterer, vielleicht durch den Patienten
zum derzeitigen Zeitpunkt nicht bewältigbarer
Probleme?
Sollte in Anbetracht der zur Verfügung stehenden Zeit, den begrenzen Fähigkeiten des Patienten oder seiner aktuellen Lebenssituation ein
Problembereich zurückgestellt werden?
Literatur
Bartling G, Echelmeyer L, Engberding M. Problemanalyse
im therapeutischen Prozeß. Stuttgart: Kohlhammer;
1980.
Bartling G, Echelmeyer L, Engberding M. Problemanalyse
im therapeutischen Prozeß. 3. überarb. u. erw. Aufl.
Stuttgart: Kohlhammer; 1992.
Hand I. Symptomfunktion in der Verhaltenstherapie.
Vorträge; 1994 (unveröff.).
Kanfer FH, Saslow G. Behavior diagnosis. In: Franks CM,
ed. Behavior Therapy: Appraisal and status; New
York: McGraw-Hill; 1969:417–444.
Kanfer FH, Goldstein AP.: Helping people change. New
York: Pergamon; 1986.
Kanfer FH, Reinecker H, Schmelzer D. Selbstmanagement-Therapie. Berlin: Springer; 1996.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
d