Den schmerzhaften Bogen ergründen

Das Impingement-Syndrom ist eine vor allem konservativ behandelte Erkrankung, die Physiotherapeuten
häufig unter die Finger bekommen. Als häufigste
Ursache finden Therapeuten chronisch überbelastete
Strukturen des Schultergelenks. Leider ist selten
eindeutig, welche Strukturen für das Problem des
Patienten verantwortlich sind. Der Physiotherapeut
muss sich also auf die Suche nach der Ursache
begeben. Nicht immer einfach: Arbeiten mit Hirn
und Händen ist gefragt!
aktiv, sind die Schmerzen präsenter als beim passiven Bewegen.
Die Schmerzen sind zwischen Akromion und Tuberositas
deltoidea lokalisiert, haben einen scharfen, ziehenden Charakter
und strahlen vereinzelt in die Schultergürtelregion aus – vor
allem in den Bereich des Angulus superior [2]. Selten strahlen sie
über das Ellenbogengelenk hinweg. In diesem Fall besteht der
Verdacht, dass sekundäre Strukturen beteiligt sind, wie die Halswirbelsäule oder neurale Strukturen.
SS Beim Impingement-Syndrom kommt es zum schmerzhaften
Einklemmen von Strukturen im Subakromialraum (to impinge =
anstoßen). Die Schmerzen treten meist zwischen 60° und 120°
Abduktion auf, da in diesem Bereich der Subakromialraum eng
wird. Man spricht von einem „schmerzhaften Bogen“ (a Abb. 1)
Ab 120° Abduktion rotiert der Humerus nach außen, das
Tuberculum majus taucht ab, die Enge ist aufgehoben und die
Schmerzen lassen nach [1].
Tab. 1: Pathologische Mechanismen des primären Impingement
Scharfe, ziehende Schmerzen f Betroffene berichten häufig,
dass sie sich nicht mehr föhnen können und Fenster putzen oder
den Hemdkragen richten eine Qual ist. Bewegen sie die Schulter
Abb. 1: Schmerzhafte Verengung des Subakromialraums
zwischen 60° und 120° Abduktion des Humeroskapulargelenks
Grafik: Prometheus Bd. 1, K. Wesker. Stuttgart: Thieme, 2004
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Den schmerzhaften
Bogen ergründen
Primäres vom sekundären Impingement unterscheiden f
Physiotherapeuten müssen das primäre vom sekundären
Impingement unterscheiden können. Bei Ersterem verändern
Struktur
Pathologische Mechanismen
1. M. supraspinatus
Hauptverursacher der subakromialen
Enge. Schwillt bei degenerativen
Veränderungen bis zu 1 cm an
(Kalkdepots, Einblutungen, Ödembildung) und kann seine depressorische Wirkung verlieren [1,9].
2. M. infraspinatus
Faseranteile klemmen bei Abduktion
des Schultergelenks ein [1].
3. M. biceps brachii –
Caput longum
Gefahr der Degeneration der Sehne
mit Ödembildung durch Biegespannung am Sulcus intertubercularis [1].
4. Bursa subacromialis
Bei Degeneration der Bursa verdicken die Wände und synoviale
Schichten verschwinden. Vermehrte
Produktion von Flüssigkeit [10].
5. Kraniale Kapselanteile
Mikrotraumatisierung und Fibrosebildung führen zu Verdickungen.
6. Lig. coracoacromiale
Degeneration und Narbenbildung
führen zu lokalen Schwellungen.
7. Form des Akromions
Ventrale Hakenform des Akromions
kann Enge im Subakromialraum
bedingen [9].
8. Akromioklavikulargelenk (ACG)
Osteophytäre Veränderungen des
ACG (Stadium drei nach Neer)
verengen direkt den Subakromialraum [9].
physiopraxis 1/05
physiotherapie
Das Impingement-Syndrom
Sekundäres Impingement
Abb. 2: Mobilisation der Brustwirbelsäule in Bauchlage: zum
Beispiel mit einem Keil
sich Strukturen im Subakromialraum oder dessen äußere
knöcherne Begrenzungen. Eingeklemmt sind beispielsweise die
Bursa subacromialis, die Sehnen des M. supraspinatus, des
M. infraspinatus oder die lange Bizepssehne (a Tab. 1).
Das sekundäre Impingement bezeichnet alle Störungen des
Bewegungsapparates und der inneren Organe, die zu einer
Impingement-Symptomatik führen. Es handelt sich um Symptome, die wie ein Impingement erscheinen und die man häufig
fälschlicherweise als Impingement behandelt. So können etwa
Gallenblasen- oder Leberstörungen genauso rechtsseitigen
Schulterschmerz auslösen wie Blockierungen der Rippenwirbelgelenke. Andere Symptome, beispielsweise eine veränderte
Skapulastellung oder muskuläre Dysbalancen, führen nur
zweitrangig zur Einklemmung von Strukturen (a Kasten).
physiopraxis 1/05
Symptomauslöser: ungewohnte Aktivität f Der Großteil der
Patienten, die unter einem Impingement leiden, sind zwischen
20 und 60 Jahren und nutzen ihren Arm im Alltag wenig für
körperliche Arbeit. Die ersten Schmerzen treten oft nach ungewohnten Aktivitäten auf, zum Beispiel nach dem Renovieren.
Zudem begünstigen schlechte Körperhaltung und wenig Sport
ein Impingement-Syndrom. Doch auch bei Trainierten (v. a. Überkopfsportler) kann Überbelastung zum Impingement führen.
Meist schreibt der Arzt ein Rezept über sechs Mal Manuelle
Therapie bei „subakromialem Impingement-Syndrom“. Das
reicht in der Regel nur bei einem primären Impingement mit
muskulärer Ursache. Bei allen sekundären Veränderungen brauchen Physiotherapeuten deutlich länger, da das betroffene
Gelenk häufig schon eingesteift ist [3]. Mobilisiert der Behandler
beispielweise eine steife Brustwirbelsäule, benötigt er zirka
18-mal Manuelle Therapie plus Eigenübungsprogramm, um
Erfolge zu erzielen (a Abb. 2).
Wundheilung beachten f Bevor der Patient zum Physiotherapeuten kommt, spritzt der Arzt subakromial ein Lokalanästhetikum und/oder gibt nichtsteroidale antiphlogistische Medikamente. Dies führt dazu, dass der Therapeut die Bewegung
physiotherapie
(Pathologische Mechanismen der Ursachen unter www.thieme.de/physioonline)
schmerzfrei erweitern kann. Es hat allerdings den Nachteil, dass
die natürliche Schmerzbarriere fehlt und der Behandler die
Phase der Wundheilung nicht näher eingrenzen kann. Die Proliferationsphase (5.–21. Tag) ist dabei das größte Problem. Das
Gewebe ist noch nicht ausreichend belastbar, und so besteht
immer die Gefahr, das kollagene Gewebe zu früh zu viel zu
belasten und das frisch reparierte Gewebe wieder zu schädigen.
Der Therapeut muss sich daher am Schmerz und am ersten
Widerstand während der Bewegung orientieren. Schalten Medikamente den Schmerz als natürlichen Schutz aus, können die
Kollagenfasern erneut reißen, die Wundheilung beginnt von
vorne und die Gefahr eines chronischen Verlaufs erhöht sich [4].
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Wichtig: die Anamnese f Eine ausführliche physiotherapeutische Anamnese ist essentiell, um den Schmerzauslöser zu ermitteln, primäres vom sekundären Impingement zu unterscheiden
und somit eine Grundlage für die Behandlung zu schaffen. Zu
den wichtigsten Fragen einer Anamnese zählt, wie lange die
Symptome bereits bestehen. Weiter ist wichtig, wie stark die
Symptome sind. Der Therapeut klärt die Frage der Irritierbarkeit.
Treten starke Symptome bei geringen Belastungen auf, liegt eine
schwerwiegende Problematik vor und man darf nur sehr vorsichtig untersuchen. Um zu erfahren, ob das Nervensystem
beteiligt ist, fragt der Untersucher nach Begleitsymptomen, wie
Sensibilitätsstörungen oder Kribbelparästhesien in der Hand.
Zusätzlich können die Ernährungsgewohnheiten des Patienten wichtige Hinweise geben, ob die inneren Organe beteiligt
sind. So spricht ein Schulterschmerz links, der immer eine
Stunde nach der Nahrungsaufnahme auftritt, für eine Magenbeteiligung [5].
Röntgenbilder betrachten f Neben der physiotherapeutischen
Anamnese ist interessant, welche Diagnostik der Arzt gemacht
hat. Röntgenbilder der Halswirbelsäule oder des Schultergelenks
können knöcherne Veränderungen zeigen. So weisen zum Beispiel Osteophyten an der Halswirbelsäule zwischen C4 und C5
darauf hin, dass die Halswirbelsäule beteiligt oder Ursache ist.
p
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Fotos (2–7): B.-U. Schulze
Mögliche Ursachen:
p Muskuläre Dysbalancen am Schultergelenk und Schultergürtel
p Veränderte Skapulastellung mit verändertem skapulothorakalem Rhythmus
p Glenohumerale Instabilität durch vergrößertes Gelenkspiel
p Neurale Irritationen durch Veränderungen der HWS (zum
Beispiel Einklemmung der Nervenwurzel C5)
p Hyperkyphose der BWS
p Rippenfehlstellungen
p Irritation der schulterversorgenden Anteile des N. radialis
oder des Plexus brachialis z. B. durch TOS-Symptomatik
p Viszerale Mechanismen (Gallenblasen und Leberstörungen =
rechtsseitiger Schulterschmerz, Magenstörungen = linksseitiger Schulterschmerz)
2. Humeruskopfstellung
Stellung des Kopfes gegenüber
dem Akromion nach
p kranial (Zeichen einer subakromialen Enge)
p ventral (Zeichen einer
möglichen Instabilität) [16]
3. Schultergürtelmuskulatur
Verhärtungen sprechen für
muskuläre Dysbalancen (v. a.
M. supraspinatus und M. levator
scapulae)
4. Nervenaustrittsstellen
der HWS
Druck auf die Nervenwurzel (z. B.
C5 kranial des Proc. transversus
von C6).
p Typische Schmerzsymptomatik
(HWS und/oder Nervensystem
beteiligt)
Tab. 2: Strukturen, die bei der Palpation zu beachten sind.
Die Osteophyten stören am Foramen intervertebrale. Dort
klemmen sie bei Extension, Lateralflexion und Rotation zur
betroffenen Seite das ohnehin enge Foramen ein und behindern
die Aktivität des Spinalnerven.
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Inspektion und Palpation f Beim typischen ImpingementPatienten erkennt der Physiotherapeut eine schlechte Körperhaltung mit protrahierten Schultern, Hyperkyphose der oberen
Brustwirbelsäule, Hyperlordose der Halswirbelsäule und
Translation des Kopfes nach ventral [6]. Ist der Schultergürtel
schmaler als der Thorax, abduziert der Patient die Arme aktiv,
um das Armpendel zu gewährleisten. Dies kann ein
Impingement-Syndrom begünstigen, weil der M. supraspinatus
dauerhaft einen erhöhten Tonus aufweist, Schlackestoffe
schlechter abtransportiert werden und sich Laktat ansammelt.
Die Sehne degeneriert eher und ist daher in Zukunft
verletzungsanfälliger.
Normalerweise bewegen sich bei Abduktion Arm und
Skapula in einem Verhältnis von 2:1. Man spricht vom humeroskapularen Rhythmus. Das heißt, dass bei 90° Abduktion des
Armes, 60° aus dem Humeroskapulargelenk kommen und 30°
durch die Bewegung des Schultergürtels. Beim ImpingementPatienten beobachtet der Untersucher einen veränderten
humero-skapularen Rhythmus von 1:1. Die Skapula bewegt sich
von Anfang an mit. Dies fördert die subakromiale Enge, da die
Rotatorenmanschette vermehrt arbeiten muss, um das Schultergelenk zu stabilisieren.
Doch nicht nur inspizieren ist wichtig, sondern auch
palpieren. Der Therapeut ermittelt muskuläre Dysbalancen,
Gelenkfehlstellungen, Ödeme und Ähnliches an den beteiligten
Strukturen (a Tab. 2).
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Tuberculum majus:
p Schmerzhaft (innervierte
bindegewebige Einheiten, wie
Faszien sind mechanisch durch
die Schwellung oder Ödeme
gereizt)
p Schwellung tastbar
Abb. 3: Der Therapeut komprimiert die Halswirbelsäule der
Patientin durch Druck nach kaudal. Die Patientin hält dabei den
Arm in symptomauslösender Stellung.
Manualtherapeutisch untersuchen f Um dem Problem weiter
auf den Grund zu gehen, gibt es verschiedene Möglichkeiten, wie
zum Beispiel die funktionelle Demonstration nach Maitland [7].
Der Physiotherapeut nutzt die schmerzhafte aktive Abduktion
des Armes, um den betroffenen Bereich zu lokalisieren. Der
Patient hebt den Arm im Sitzen gerade so weit, dass er den
typischen Schmerz ein wenig spürt. In genau dieser Position hält
der Patient den Arm, während der Therapeut verschiedene Tests
durchführt. Zum Beispiel bewegt der Untersucher passiv die
Halswirbelsäule. Ist sie ursächlich an den Symptomen des
Schultergelenks beteiligt, wirken sowohl Lateralflexion als auch
Rotation zur betroffenen Seite symptomauslösend. Eine mögliche
Erklärung ist eine vermehrte Kompression der Bandscheiben
oder der Facettengelenke. Isolierte Kompression der Halswirbelsäule verstärkt den Druck auf die Bandscheiben und somit die
Symptome (a Abb. 3). Traktion vermindert dagegen Druck und
Symptome.
Als Nächstes lässt der Therapeut den Patienten aktiv seine
Brustwirbelsäule extendieren und flektieren. Extension forciert
oft die Symptome, da auch sie die Facettengelenke komprimiert.
Rippengelenke, Nervensystem und innere Organe testen f
Tiefes Atmen kann ebenfalls Symptome auslösen. Sind die
Rippengelenke blockiert, kann es zu ausstrahlenden Schmerzen
im Schultergelenk kommen. Um zu prüfen, ob die Rippen beteiligt sind, provoziert der Therapeut diese. Dafür gibt er mit der
radialen Zeigefingerkante einen Schub an der vermutlich
betroffenen Rippe nach vorne unten (a Abb. 4).
Ob das Nervensystem beteiligt ist, ermittelt der Untersucher,
indem er zusätzlich HWS und Handgelenke bewegt. Lateralflexion der HWS zur nicht betroffenen Seite und Dorsalextension
der Hand wirken symptomverstärkend, da der Therapeut so das
Nervensystem (Plexus brachialis und periphere Nerven) unter
Spannung bringt. Bewegt man in die entgegengesetzten Richtungen, reduzieren sich Spannung und Schultersymptome.
Des Weiteren muss der Physiotherapeut zwischen dem
physiopraxis 1/05
physiotherapie
1. Rotatorenmanschette
physiotherapie
Abb. 5: Durch Schub am Angulus inferior vermindert der
Therapeut den Abduktionswinkel des Glenohumeralgelenks.
Glenohumeralgelenk und dem Skapulothorakalgelenk differenzieren. Dies geschieht durch Schub des Angulus inferior nach
lateral (a Abb. 5). Lindern sich die Symptome, muss das Problem
vom Glenohumeralgelenk ausgehen, da sich durch das Manöver
der Abduktionswinkel des Schultergelenks verringert und somit
der Druck im Subakromialraum.
Sind Magen oder Leber beteiligt, verändern sich die Symptome, wenn man die Organe anhebt oder plötzlich loslässt. Man
greift in die Eingeweide unterhalb des unteren Rippenbogens
links und rechts. Der Patient sitzt und hält den Arm in symptomauslösender Stellung [5].
erfolgt über das Ventral- und Dorsalgleiten im Glenohumeralgelenk. Nach ventral ist das Gelenk oft mobil, nach dorsal eher
steif. Dies hat zur Folge, dass die Muskeln mit anderer Kraft ziehen müssen und ein muskulär bedingtes Impingement entsteht.
Weiter ist wichtig, die Skapula mit Kompression auf dem
Thorax zu bewegen. Fühlt man Myogelosen des M. subscapularis
und des M. serratus anterior und zeigt sich zusätzlich noch ein
veränderter humero-skapularer Rhythmus, kann hier die Ursache für die Schmerzen liegen. Ebenso sollte man den M. pectoralis major und den M. levator scapulae genauer betrachten. Sind
sie verkürzt, können sie die subakromiale Enge verursachen [11].
Neben diesen direkten muskulären Gründen sollte man die
Triggerpunkte nicht vergessen. Triggerpunkte des M. deltoideus,
M. subscapularis, M. teres major und des M. supraspinatus
können Schmerzen in der Schulter erzeugen [12].
physiopraxis 1/05
Genauer differenzieren f Hat man herausgefunden, dass es sich
um ein primäres Impingement-Syndrom handelt, muss man
weiter differenzieren. Für den M. supraspinatus untersucht der
Therapeut die Druckdolenz am Tuberculum majus und macht
den isometrischen Widerstandstest gegen die Abduktion [8, 9].
Für den M. infraspinatus ist der positive Außenrotationswiderstandstest aussagekräftig. Den M. biceps brachii testet man über
isometrische Flexion und Supination des Ellenbogengelenks.
Abduziert der Therapeut den Arm passiv, komprimiert er den
M. supraspinatus unter dem Akromion und Schmerzen treten
auf. Mit zunehmender Innenrotation geraten auch Anteile des
M. infraspinatus unter Druck, während man das Caput longum
des Bizeps in vermehrter Flexion des Armes irritieren kann.
Fraglich ist, ob man die Bursa subacromialis durch kaudalen
Zug am distalen Humerus beim Abduktionswiderstandstest
entlasten kann [10]. Hinweise, dass die Bursa beteiligt ist, geben
eher Untersuchungsbefunde, die nicht „zusammenpassen“ und
tagesformabhängig variieren. Dies erklärt sich durch die je nach
Bewegung unterschiedlichen anatomischen Kontaktstellen der
Bursa zu den übrigen Gelenkstrukturen.
Gelenkmobilität, Muskelsituation und Triggerpunkte f Auch
die Gelenkmobilität sollte ein Therapeut untersuchen, da sie
Ursache für ein Impingement sein kann. Die Untersuchung
Therapie so vielfältig wie die Ursachen f Die Therapie ist so
vielfältig wie die möglichen Ursachen, die zu einem Impingement führen. Hat der Therapeut primäre ImpingementStrukturen als Ursache identifiziert, beeinflusst die Aktualität
h
physiospezial
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Abb. 4: Ist die Rippe betroffen, verschlimmern sich die
Schmerzen beim Schub der Rippe nach lateral.
Abb. 7: Die Patientin bewegt den Arm in Abduktion, während der
Therapeut eine translatorische Bewegung nach dorsal macht.
der Symptome das therapeutische Vorgehen. Dabei ist es hilfreich, die unterschiedlichen Wundheilungsphasen zu kennen
(a physiopraxis 3/03). So ist verständlich, dass man einen
Patienten mit chronischem Impingement-Syndrom und einer
betroffenen Supraspinatussehne durch eine initiale Querfriktionsbehandlung (15–20 Min.) in ein entzündliches Stadium
versetzen muss, um die Wundheilung erneut einzuleiten [4, 13].
Weitere Querfriktionen führt man kurz und mit wenig Druck
durch. Dies fördert die Histaminausschüttung und regt die
lokale Durchblutung an. Ist die Bursa subacromialis chronisch
betroffen, behandelt man mit Verschiebetechniken unter
Kompression [14].
Begleitend ist in der Proliferationsphase sinnvoll, den
betroffenen Arm unterhalb der Schmerzgrenze zu bewegen. Dies
sollte der Patient auch zu Hause durchführen.
Druck nach dorsal „positionieren“. Man mobilisiert unter
Bewegung (a Abb. 7) [17].
p Muskuläre Dysbalancen beseitigt der Behandler, indem er
verkürzte Muskeln (M. supraspinatus, M. subscapularis,
M. pectoralis major und M. levator scapulae) dehnt und die
abgeschwächte Muskulatur (M. infraspinatus und Mm. rhomboidei) kräftigt.
p Beweglichkeit der Brustwirbelsäule muss der Therapeut vor
allem in Richtung Extension erweitern.
p Koordinative Übungen sind sinnvoll, um den humeroskapulären Rhythmus wiederherzustellen.
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physiokongress
Schulterinstabilität
Die Schulter wird auch Thema sein auf dem physiokongress,
der vom 5.–7. Mai 2005 in Aachen stattfindet – beispielsweise
bei einem Vortrag im Plenum. Melden Sie sich gleich an im
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Manuelle Therapie effektiv f Ähnliche Übungsprogramme
finden sich vielfältig in der Literatur [18, 19, 20, 21]. Bang verglich
in einer Studie die Effektivität der oben beschriebenen Techniken bei der Therapie von Impingement-Patienten mit einem
aktiven Übungsprogramm [20]. Bei der manualtherapeutischen
Gruppe minderte sich der Schmerz deutlicher und die Funktion
besserte sich klarer als bei der Übungsgruppe.
Als zusätzliche Maßnahmen können Therapeuten gezielte
Elektrotherapie und Ernährungshinweise (Vitamin A, B und C,
Zink und Magnesium) in die Therapie integrieren [19, 22]. Sportartspezifische und berufliche Hilfestellungen runden die Integration des Patienten in sein Umfeld ab [9].
Bernd- Ulrich Schulze
Bernd-Ulrich Schulze ist Lehrkraft für
Manuelle Therapie und Sportmedizin an
der Schule für Physiotherapie der Universitätsklinik Essen. Er arbeitet in einer
orthopädischen Privatpraxis und lehrt
Klinische Diagnostik und Klinisches
Patientenmanagement (KPM) in der
Weiterbildung.
physiopraxis 1/05
Kräftigen, Dehnen, Mobilisieren f Grundsätzlich gelten die
folgenden Regeln, wenn man ein Impingement behandelt:
p Vor einem gezielten Krafttraining (insbesondere der Rotatorenmanschette) sollte der Physiotherapeut die oft steife
posteriore Kapsel mobilisieren [15].
p Um die subakromiale Enge zu beseitigen und das Rollgleiten
im Gelenk zu erleichtern, lässt der Therapeut den Humeruskopf nach kaudal gleiten (a Abb. 6) [16].
p Da der Humeruskopf häufig zu weit ventral steht, kann man
diesen, bei aktiver Abduktion des Armes, durch gehaltenen
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physiotherapie
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Abb. 6: Während die Patientin den Arm abduziert, unterstützt
der Therapeut die Gleitbewegung durch Schub nach kaudal.