Bulletin - Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU)
Werbung
Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge September 2012 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung [email protected] www.bfu-web.de Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon Telefax 0 531 35 48-0 0 531 35 48-246 Bulletin Inhaltsverzeichnis Seite Allgemeine Hinweise .................................................................................................. 3 Aufbau des Dokumentes............................................................................................. 4 Begriffsbestimmungen ................................................................................................ 5 Unfall ....................................................................................................................... 5 Schwere Störung..................................................................................................... 6 Tödliche Verletzung ................................................................................................ 6 Schwere Verletzung ................................................................................................ 6 Teil 1 : Ereignisse im September 2012 ....................................................................... 7 Teil 2 : Kurzberichte chronologisch............................................................................. 9 Teil 3 : Zwischenberichte .......................................................................................... 22 Teil 4 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte .................................................. 93 -2- Bulletin Allgemeine Hinweise Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Personenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) gemäß § 5 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es handelt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie basieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden. Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Verpflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen. Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Abschluss der Untersuchung veröffentlicht. Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. -3- Bulletin Aufbau des Dokumentes Das Bulletin ist in vier Abschnitte unterteilt. Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle und Schweren Störungen. In Ausnahmefällen, in denen aus einer Untersuchung bedeutende Erkenntnisse für die Sicherheit in der Luftfahrt erwartet werden, können auch andere Störungen (§ 3 (4)b FlUUG) aufgeführt sein. Teil 2 enthält Berichte zu den im Teil 1 aufgeführten Ereignissen. Die Aufstellung erfolgt aus technischen Gründen chronologisch. Teil 3 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung vor Ort eingeleitet wurde. Im Teil 4 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter www.bfu-web.de/Berichte abgerufen werden. -4- Bulletin Begriffsbestimmungen Unfall Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luftfahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei: 1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist - an Bord eines Luftfahrzeugs oder - durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Teile, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder - durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines Luftfahrzeugs, es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten, oder 2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und - dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und - die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde; es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschädigung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verkleidung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Beplankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder 3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist. -5- Bulletin Schwere Störung Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten, dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte. Tödliche Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat. Schwere Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die 1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen nach der Verletzung erfordert oder 2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern, Zehen oder der Nase) oder 3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Muskeln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder 4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder 5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent der Körperoberfläche zur Folge hat oder 6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder schädlicher Strahlung ist. -6- Bulletin Teil 1 : Ereignisse im September 2012 Flugzeuge MTOM über 5,7 t 03.09.2012 : Schwere Störung mit leicht Verletzten mit BOEING - 737-800 in Köln-Bonn, Germany 07.09.2012 : Störung ohne Verletzte mit DORNIER - 328JET in Split, Croatia 08.09.2012 : Störung ohne Verletzte mit AIRBUS - A320 in Frankfurt/Main, Germany 15.09.2012 : Unfall mit schwer Verletzten mit LEARJET - 24 in Bornholm-Ronne, Denmark 17.09.2012 : Störung ohne Verletzte mit AIRBUS - A321 in Hamburg, Germany 21.09.2012 : Schwere Störung ohne Verletzte mit BOEING - 737-800 in Heraklion, Greece 21.09.2012 : Störung ohne Verletzte mit BOEING - E-3A (707) in Luxembourg, Luxembourg 23.09.2012 : Schwere Störung ohne Verletzte mit BOEING - 737-800 in Memmingen, Germany 25.09.2012 : Schwere Störung ohne Verletzte mit DORNIER – 328, en route, United Kingdom 28.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit DORNIER - 228 1/2 in Kathmandu Airport Tribhuvan, Nepal 30.09.2012 : Schwere Störung ohne Verletzte mit BOEING - 737-700 in Berlin-Tegel, Germany AZ: BFU 5X007-12 AZ: BFU QX005-12 AZ: BFU TX011-12 AZ: BFU 4X043-12 AZ: BFU TX012-12 AZ: BFU 6X010-12 AZ: BFU WX006-12 AZ: BFU EX002-12 AZ: BFU FX008-12 AZ: BFU BX006-12 AZ: BFU 5X008-12 Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t 27.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit PILATUS - PC-9 in Warbelow, Germany AZ: BFU 3X146-12 Flugzeuge MTOM unter 2,0 t 01.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit PZL - SZD 50-3 PUCHASZ in Greiz-Obergrochlitz, Germany 02.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit Aquila Aviation by Excellence AG - AT01 in Arnsberg, Germany 07.09.2012 : Unfall mit leicht Verletzten mit FLIGHT DESIGN GMBH - CT in Sutysky, Ukraine 08.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit REIMS - F172 in Borkenberge, Germany 09.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit ROBIN DR400/180R in Backnang-Heiningen, Germany 10.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-120 in Mobile, Arizona, United States 10.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit ROBIN - REGENT (DR400/180) in Porta Westfalica, Germany 11.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit BEECH - 36 BONANZA nahe Elba, Italy 11.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit DIAMOND - SUPER DIMONA TTS in Gap-Tallard, France 12.09.2012 : Schwere Störung ohne Verletzte mit CIRRUS DESIGN - SR-22 in Düsseldorf, Germany 16.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit MOONEY - M 20R in Bad Endorf-Jolling, Germany 16.09.2012 : Unfall mit schwer Verletzten mit Experimental - Celestine in Aachen-Merzbrück, Germany 17.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit MOONEY - M20M in Egelsbach, Germany 21.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit PIPER - PA 28-181 ARCHER 2 in Unterschüpf, Germany 26.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit Experimental - Vega ST 87 in Mühlacker, nahe, Germany 30.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit REIMS - F172 in Mönchengladbach, Germany AZ: BFU 3X127-12 AZ: BFU 3X128-12 AZ: BFU 4X040-12 AZ: BFU 3X137-12 AZ: BFU 3X134-12 AZ: BFU DX030-12 AZ: BFU 3X136-12 AZ: BFU 4X042-12 AZ: BFU 4X046-12 AZ: BFU GX002-12 AZ: BFU CX020-12 AZ: BFU CX019-12 AZ: BFU 3X140-12 AZ: BFU 3X144-12 AZ: BFU 3X145-12 AZ: BFU 3X147-12 Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber 17.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit Flysynthesis in Niederschöna, Germany 23.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit B & F Technik - FK-9 in Petsikko, nahe, Finland 10.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit CALIDUS 914 - HTC 3 B in Jastarnia, Poland AZ: BFU 3X139-12 AZ: BFU DX031-12 AZ: BFU 4X044-12 Hubschrauber 09.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit EUROCOPTER FRANCE - EC 120 in Metzingen, Germany -7- AZ: BFU 3X133-12 Bulletin Segelflugzeuge und Motorsegler 01.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-103 TWIN ASTIR in Greiz-Obergrochlitz, Germany 04.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHEMPP-HIRTH - NIMBUS 3 in Portmoak, United Kingdom 05.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit HOFFMANN - H-36 DIMONA in Dresden, Germany 06.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 21 in Oerlinghausen, Germany 07.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit DG FLUGZEUGBAU GMBH - DG-800 in Mauterndorf, Austria 08.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit LANGE - E-1 Antares 20E in Aussois, France 08.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-102 ASTIR 77 CS in Wiener Neustadt, Austria 09.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit ROLLADEN-SCHN. - LS6 in Gammelsdorf, Germany 09.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 21 in Hamm-Lippewiesen, Germany 11.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit DIAMOND - SUPER DIMONA TTS in Gap-Tallard, France 14.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit ROLLADEN-SCHNEIDER - LS3 in Puimoission, France 15.09.2012 : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHEMPP-HIRTH - VENTUS 2A/B in Alzate Brianza, Italy 22.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) in Zell am See, Austria 23.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit DIAMOND - SUPER DIMONA TTS in Bexbach, Germany 23.09.2012 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASW 19 in Brokenlande, Germany AZ: BFU 3X127-12 AZ: BFU DX028-12 AZ: BFU 3X130-12 AZ: BFU 3X129-12 AZ: BFU 4X047-12 AZ: BFU 4X039-12 AZ: BFU 4X041-12 AZ: BFU 3X131-12 AZ: BFU 3X132-12 AZ: BFU 4X046-12 AZ: BFU 4X045-12 AZ: BFU 4X048-12 AZ: BFU DX032-12 AZ: BFU 3X143-12 AZ: BFU 3X141-12 Freiballone 10.09.2012 : Unfall mit schwer Verletzten mit THEO SCHRÖDER - FB42/24 in Probstried, Germany 16.09.2012 : Unfall mit schwer Verletzten mit THEO SCHRÖDER - fire ballons G in Oberach, Germany 30.09.2012 : Unfall mit schwer Verletzten mit THEO SCHRÖDER fire balloons GmbH - Fire G in Uchte, Germany -8- AZ: BFU 3X138-12 AZ: BFU 3X142-12 AZ: BFU 3X148-12 Bulletin Teil 2 : Kurzberichte chronologisch Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 01.09.2012, 14:13:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Greiz-Obergrochlitz, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X127-12 Beim Ausrollen nach der Landung kollidierte die Tragfläche des Segelflugzeuges G-103 mit der Tragfläche eines Segelflugzeuges SZD 50-3. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte Muster: GROB FLUGZEUGBAU - G-103 TWIN ASTIR Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung - Alleinflüge unter Aufsicht Luftfahrzeug: Segelflugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte Muster: PZL - SZD 50-3 PUCHASZ Besatzung Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Betriebsart: tödlich schwer leicht Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - tödlich schwer leicht 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 02.09.2012, 17:50:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Arnsberg, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X128-12 Bei der Landung kam das Flugzeug zu kurz und kollidierte mit einer Böschung vor der Piste. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Aquila Aviation by Excellence AG - AT01 Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Schwere Störung mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 03.09.2012, 12:10:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Köln-Bonn, Germany Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 5X007-12 Nach der Landung kam es zur Rauchentwicklung im Cockpit und in der Kabine. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer Muster: BOEING - 737-800 Besatzung 0 0 0 Kommerzielle Luftfahrt - Charter - Charter Inlandsflug - Passagier Passagiere 0 0 11 Andere - - - Betriebsart: -9- leicht Bulletin Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 04.09.2012, 12:33:00 Uhr (UTC) Ort, Staat: Portmoak, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX028-12 Beim Windenstart berührte das Segelflugzeug mit einer Tragfläche den Boden, überschlug sich und blieb in Rückenlage liegen. Für den Herstellerstaat des Segelflugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte Muster: SCHEMPP-HIRTH - NIMBUS 3 Besatzung tödlich schwer leicht Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 1 0 0 0 0 Andere - 0 - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 05.09.2012, 15:15:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Dresden, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X130-12 Beim Rollen auf dem Taxiway H brach beim Bremsen das Hauptfahrwerk ab. Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte Muster: HOFFMANN FLUGZEUGBAU-FRIESACH GMBH - H-36 DIMONA tödlich schwer leicht Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 06.09.2012, 12:19:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Oerlinghausen, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X129-12 Während eines Prüfungsfluges wurde eine Seilrissübung durchgeführt. Dabei kam das Segelflugzeug zu weit. Beim eingeleiteten Ringelpiez, um die Kollision mit einem Zaun zu vermeiden, wurde der Leitwerksträger abgedreht. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASK 21 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung am Doppelsteuer Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 07.09.2012, 12:20:00 Uhr (UTC) Ort, Staat: Sutysky, Ukraine Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X040-12 Bei der Landung prallte das Flugzeug gegen einen Maulwurfshügel. Dabei brach das Bugfahrwerk und das Flugzeug überschlug sich. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte Muster: FLIGHT DESIGN GMBH - CT Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - 10 - tödlich schwer leicht Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 1 Andere - - - Bulletin Ereignis: Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 07.09.2012, 12:05:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Split, Croatia Schaden am LFZ: Unbekannt Quelle: Untersuchung durch BFU zusammen mit ausländischer Behörde Aktenzeichen: BFU QX005-12 Beim Landeanflug in Split (Kroatien) fuhr während des Ausfahrvorganges der Landeklappen der rechte innere Groundspoiler aus. Es wurde festgestellt, dass die Aktuator-Anlenkung des Groundspoilers gebrochen war. Luftfahrzeug: Flugzeug 5.701 bis 27.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DORNIER - 328JET Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Sonstiger Flug Rettungsflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 07.09.2012, 16:56:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Mauterndorf, Austria Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X047-12 Beim Ausrollen nach der Landung brach das Luftfahrzeug nach rechts aus und kollidierte mit einem Landereiter. Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DG FLUGZEUGBAU GMBH - DG-800 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 08.09.2012, Uhr unbekannt Ort, Staat: Aussois, France Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X039-12 Das Segelflugzeug stürzte im Hochgebirge ab und es entstand ein Brand am Boden. Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Verletzte tödlich schwer leicht Muster: LANGE - E-1 Antares 20E Besatzung 1 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 08.09.2012, 12:31:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Wiener Neustadt, Austria Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X041-12 Bei der Landung kam das Segelflugzeug zu weit und kollidierte mit einem Baum. Dabei wurde eine Tragfläche abgerissen und der Rumpf beschädigt. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte Muster: GROB FLUGZEUGBAU - G-102 ASTIR 77 CS Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung - Alleinflüge unter Aufsicht - 11 - tödlich schwer leicht Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 08.09.2012, 17:45:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Borkenberge, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X137-12 Bei einer harten Bugradlandung brach das Bugfahrwerk ab. Propeller und Motorträger wurden ebenfalls beschädigt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: REIMS - F172 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 08.09.2012, 22:50:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Frankfurt/Main, Germany Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU TX011-12 Nach dem Start konnten die Bugfahrwerksklappen nicht geschlossen werden. Das Flugzeug kehrte nach Frankfurt/Main zurück. Nach der Landung wurde das Flugzeug auf die Parkposition geschleppt, da die Bugradsteuerung außer Funktion war. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A320 Besatzung 0 0 0 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 09.09.2012, 15:40:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Gammelsdorf, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X131-12 Nach einer Startunterbrechung in 10-30 m Höhe sackte das Segelflugzeug durch und setzte hart auf. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: ROLLADEN-SCHN. - LS6 Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 09.09.2012, 16:15:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Metzingen, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X133-12 Beim seitlichen Schwebeflug im Rahmen einer Flugvorführung berührte eine Kufe des Hubschraubers den Boden, wobei der Hubschrauber umschlug. Umherfliegende Hauptrotorteile verletzten vier Zuschauer, einen davon tödlich. Luftfahrzeug: Hubschrauber 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: EUROCOPTER FRANCE - EC 120 Besatzung 0 0 1 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Sonstiger Flug - Flug auf Veranstaltung Passagiere 0 0 1 Andere 1 2 1 - 12 - Bulletin Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 09.09.2012, 17:35:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Backnang-Heiningen, Germany Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X134-12 Kurz nach dem Start kippte das Flugzeug in 15 m Höhe über die rechte Tragfläche ab, stürzte zu Boden und geriet in Brand. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte Muster: ROBIN - REMORQUEUR TUG (DR400/180R) tödlich schwer leicht Besatzung 1 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Sonstiger Flug - Flug auf Veranstaltung Passagiere 2 1 0 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 09.09.2012, 18:45:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Hamm-Lippewiesen, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X132-12 Bei der Landung sackte das Segelflugzeug durch und setzte hart auf. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASK 21 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung am Doppelsteuer Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 10.09.2012, 16:10:00 Uhr (UTC) Ort, Staat: Mobile, Arizona, United States Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX030-12 Beim Start kam das Flugzeug von der Piste ab und kollidierte mit einem Busch. Für den Herstellerstaat des Flugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: GROB FLUGZEUGBAU - G-120 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung - Alleinflüge unter Aufsicht Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 10.09.2012, 17:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Jastarnia, Poland Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Eingeschränkte Untersuchung durch ausländische Behörde, ohne Bericht Aktenzeichen: BFU 4X044-12 Kurz vor dem Pistenende hob der Tragschrauber ab. Beim Versuch, Bäumen im Anfangssteigflug auszuweichen, verlor der Tragschrauber an Höhe und kollidierte in einer Linkskurve mit dem Erdboden. Luftfahrzeug: Tragschrauber Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CALIDUS 914 - HTC 3 B Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Unbekannt - 13 - Bulletin Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 10.09.2012, 19:15:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Probstried, Germany Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 3X138-12 Bei der Landung wurde der Heißluftballon von einer Böe erfasst und setzte hart auf dem Boden auf. Luftfahrzeug: Heißluftballon Verletzte Muster: THEO SCHRÖDER FIRE BALLOONS GMBH - FB42/24 tödlich schwer leicht Besatzung 0 0 1 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Sonstiger Flug Ausflugsverkehr Passagiere 0 2 1 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 10.09.2012, 19:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Porta Westfalica, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X136-12 Bei der Landung kam das Flugzeug von der Piste ab und kollidierte mit einem Schild. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte Muster: ROBIN - REGENT (DR400/180) Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung am Doppelsteuer Betriebsart: tödlich schwer leicht Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 11.09.2012, 09:55:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Elba, near, Italy Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X042-12 Das Flugzeug wasserte nahe der Insel Elba im Mittelmeer und versank. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BEECH - 36 BONANZA Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Unbekannt Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 11.09.2012, 10:40:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Gap-Tallard, France Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X046-12 Die Tragflächenspitze des Motorseglers kollidierte während des Vorbeirollens mit dem laufenden Propeller eines anderen Motorseglers. Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DIAMOND - SUPER DIMONA TTS Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Luftfahrzeug: Reisemotorsegler 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DIAMOND - SUPER DIMONA TTS Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: - 14 - Bulletin Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 12.09.2012, 13:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Düsseldorf, Germany Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU GX002-12 Nach Angaben des Piloten befand sich das Flugzug im Approach ILS 23L in einer Flughöhe zwischen 6 000 und 5 000 Fuß. Aufgrund einer pilotenseitigen Fehlbedienung des GNS 430 missglückte der Intercept des Localizers. Im Moment der Fehlerbehebung rollte das Flugzeug nach rechts und erreichte eine große Querneigung. Gleichzeitig senkte sich die Flugzeugnase fast senkrecht nach unten. Die Sinkgeschwindigkeit war größer 2 000 ft/min, die angezeigte Fluggeschwindigkeit größer 200 Knoten. Aus dem Abfangmanöver ging das Flugzeug in einen steilen Steigflug über und es kam zu einem Strömungsabriss. In ca. 3 000 Fuß konnte der Pilot wieder Normalfluglage herstellen. Die anschließende Landung verlief ohne weitere Ereignisse. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CIRRUS DESIGN CORPORATION - SR-22 Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 14.09.2012, 13:46:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Puimoission, France Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X045-12 Bei einer Außenlandung kam es zu einer Drehung und der Leitwerksträger brach. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: ROLLADEN-SCHN. - LS3 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 15.09.2012, 13:40:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Bornholm-Ronne, Denmark Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X043-12 Das Flugzeug landete kurz vor der Landebahn 29 in Ronne (Bornholm) in einem Maisfeld und wurde zerstört. Luftfahrzeug: Flugzeug 5.701 bis 27.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: LEARJET - 24 Besatzung 0 1 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 0 1 0 Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 15.09.2012, 16:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Alzate Brianza, Italy Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X048-12 Das Segelflugzeug geriet nahe eines Berggipfels in eine unkontrollierte Fluglage und prallte trudelnd auf. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - VENTUS 2A/B Besatzung 1 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: - 15 - Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 16.09.2012, 11:58:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Bad Endorf-Jolling, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU CX020-12 Das Flugzeug gewann nach dem Abheben keine Höhe und kollidierte am Ende der Piste mit dem Boden. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: MOONEY - M 20R Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 16.09.2012, 14:52:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Aachen-Merzbrück, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU CX019-12 Kurz nach dem Abheben kam es zu einer Triebwerksstörung. Bei der Landung auf einem Acker prallte das Bugfahrwerk gegen eine Böschung und riss ab. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte Muster: Experimental - Celestine Besatzung 0 1 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: tödlich schwer leicht Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 16.09.2012, 18:50:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Oberach, Germany Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X142-12 Bei der Landung brach sich ein Passagier eine Rippe. Luftfahrzeug: Heißluftballon Verletzte tödlich schwer leicht Muster: THEO SCHROEDER - fire ballons G Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 0 1 0 Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 17.09.2012, 08:34:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Niederschöna, Germany Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 3X139-12 Das Ultraleichtflugzeug geriet in eine unkontrollierte Fluglage, prallte auf den Boden und geriet in Brand. Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Verletzte Muster: Flysynthesis Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Betriebsart: - 16 - tödlich schwer leicht Besatzung 1 0 0 Passagiere 1 0 0 Andere - - - Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 17.09.2012, 13:48:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Egelsbach, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X140-12 Beim Durchstarten nahm der Motor kein Gas an und das Flugzeug kollidierte mit dem Erdboden. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: MOONEY - M20M (257 TLS) Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 17.09.2012, 17:55:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Hamburg, Germany Schaden am LFZ: Leicht beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU TX012-12 Das Luftfahrzeug war zum Einrollen in die Parkposition 5 freigegeben. Die Besatzung rollte in die Parkposition 5B ein. Dabei kam es zur Berührung der Spitze der linken Tragfläche mit dem rechten Winglet einer auf der Parkposition 4 abgestellten Boeing 737. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A321 Besatzung 0 0 0 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 21.09.2012, 17:28:00 Uhr (UTC) Ort, Staat: Heraklion, Greece Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 6X010-12 Nach einem Aufenthalt im Holding und einem Go-Around wurde die minimal zulässige Kraftstoffmenge unterschritten und die Besatzung erklärte Luftnotlage. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BOEING - 737-800 Besatzung 0 0 0 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 21.09.2012, Uhrzeit unbekannt Ort, Staat: Luxembourg, Luxembourg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU WX006-12 Beim sechsten Touch an Go wurde der Start abgebrochen aufgrund Triebwerkversagens mit lautem Knall . Beim Ausrollen nahm die Besatzung starke Vibrationen wahr. Neben dem Triebwerk wurde eine Landeklappe leicht beschädigt. Die Flugschreiber des Flugzeuges wurden gemäß ICAO Annex 13 für die ausländische Untersuchungsbehörde bei der BFU ausgelesen. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte Muster: BOEING - E-3A (707) Betriebsart: Flüge im Auftrag der Regierung - Militärflug - 17 - tödlich schwer leicht Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 21.09.2012, 15:24:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Unterschüpf, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X144-12 Bei der Landung sprang das Flugzeug. Es setzte mit dem Bugrad hart auf, welches dabei brach. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PIPER - PA 28-181 ARCHER 2 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 22.09.2012, 16:28:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Zell am See, Austria Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX032-12 Bei der Landung kam der Motorsegler von der Piste ab und kollidierte mit einer Halle. Für den Herstellerstaat des Motorseglers unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung am Doppelsteuer Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 23.09.2012, 11:20:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Bexbach, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X143-12 Bei der Landung kam der Motorsegler zu kurz und landete 100 m vor dem Flugplatz auf einem Feld. Dabei entstanden Schäden am Propeller, am Höhenruder und die Rumpfröhre wurde abgedreht. Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DIAMOND - SUPER DIMONA TTS Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 23.09.2012, 12:40:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Petsikko, nahe, Finland Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX031-12 Nach dem Start in Utsjoki/Finnland kehrte das Ultraleichtflugzeug (UL) nicht zurück. Am folgenden Tag wurde das Flugzeugwrack in einem unbewohnten Tundra-Gebiet ausgebrannt gefunden. Für den Herstellerstaat des Ultraleichtflugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: B & F Technik - FK-9 Besatzung 1 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere 1 0 0 Andere - - - - 18 - Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 23.09.2012, 15:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Brokenlande, Germany Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X141-12 Bei einer Außenlandung überschlug sich das Segelflugzeug. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASW 19 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 23.09.2012, 16:40:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Memmingen, Germany Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU EX002-12 Während des Sichtanfluges auf die Landebahn 24 sank das Flugzeug unter die Sicherheitsmindesthöhe von 1 000 ft AGL. Der geringste Abstand zum Boden betrug ca. 450 ft. Die Besatzung leitete ein Fehlanflugverfahren ein. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BOEING - 737-800 Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 25.09.2012, 19:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: En route, United Kingdom Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU FX008-12 Während des Steigfluges trat Rauchgeruch im Cockpit auf. Die Besatzung entschloss sich zu einer Ausweichlandung auf dem Southend Airport. Für den Herstellerstaat des Flugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 5.701 bis 27.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DORNIER - 328 Besatzung 0 0 0 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 26.09.2012, Uhrzeit unbekannt Ort, Staat: Mühlacker, nahe, Germany Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X145-12 Nach einem Übungsanflug geriet das Luftfahrzeug in eine unkontrollierte Fluglage, stürzte auf eine Scheune und geriet in Brand. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte Muster: Experimental - Vega ST 87 Besatzung Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Überlandflug Passagiere Andere - Betriebsart: - 19 - tödlich schwer leicht 2 0 0 0 0 0 - - Bulletin Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 27.09.2012, 13:10:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Warbelow, Germany Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 3X146-12 Im Rahmen einer militärischen Übung sollte eine aus zwei zivil registrierten Pilatus-PC-9/B-Flugzeugen bestehende Formation simulierte Angriffe auf bodengebundene Kräfte der Flugabwehr fliegen. Während eines Angriffs kam es bei der an zweiter Position fliegenden PC-9/B zu einem Vogelschlag. Beim Aufprall auf den Boden wurden die beiden Insassen des Flugzeuges tödlich verletzt. Luftfahrzeug: Flugzeug 2.251 bis 5.700 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PILATUS - PC-9 Besatzung 2 0 0 Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Sonstiger Flug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 28.09.2012, 06:18:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Kathmandu Airport Tribhuvan, Nepal Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU BX006-12 Im Anfangssteigflug stürzte das Flugzeug ab. Beim Aufprall auf den Boden entstand ein Feuer. Für den Herstellerstaat des Flugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 5.701 bis 27.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DORNIER - 228 1/2 Besatzung 3 0 0 Passagiere 16 0 0 - - - Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 30.09.2012, 16:45:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Mönchengladbach, Germany Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X147-12 Nach Angabe des Flugzeugführers hatte das Flugzeug nach dem Abheben keine Steigleistung. Er entschied sich, das Flugzeug auf einer Wiese innerhalb des Flugplatzgeländes zu landen. Es kam zu einer Berührung mit dem Flugplatzzaun. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: REIMS - F172 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Betriebsart: Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 30.09.2012, 17:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Uchte, Germany Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU 3X148-12 Ein zurückschlagender Schraubschäkel verletzte eine Ballonhelferin. Sie zog sich einen zweifachen Unterarmbruch zu. Luftfahrzeug: Heißluftballon Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Theo Schröder fire balloons GmbH - Fire G Besatzung 0 0 0 Kommerzielle Luftfahrt - Sonstiger Flug Ausflugsverkehr Passagiere 0 0 0 Andere - 1 - Betriebsart: - 20 - Bulletin Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 30.09.2012, 18:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Berlin-Tegel, Germany Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 5X008-12 Beim Anlassen der Triebwerke kam es zur Rauch- und Geruchsbildung in Cockpit und Kabine, woraufhin der Flug nicht durchgeführt wurde. Bei der anschließenden Fehlersuche wurde Hydraulikflüssigkeit in den Zuleitungen der linken Klimaanlage gefunden. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte Muster: BOEING - 737-700 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug - 21 - tödlich schwer leicht Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Andere - - - Bulletin Teil 3 : Zwischenberichte Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Schwere Störung Datum: 3. September 2012 Ort: Köln Flughafen Luftfahrzeug: Flugzeug Hersteller / Muster: Boeing 737-800 Personenschaden: elf Personen leicht verletzt Sachschaden: keiner Drittschaden: keiner Informationsquelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 5X007-12 Veröffentlicht: November 2012 Sachverhalt Auf dem Flug von Hannover nach Köln kam es nach dem Aufsetzen in Köln zu einer Rauchentwicklung in der Kabine sowie im Cockpit. Das Luftfahrzeug rollte an die vorgesehene Parkposition und die Passagiere stiegen über die Treppe aus. Elf leicht verletzte Passagiere wurden ärztlich behandelt. Ereignisse und Flugverlauf Die nachfolgende Darstellung des Geschehensablaufes basiert auf der Auswertung des Flight Data Recorders (FDR), des Cockpit Voice Recorders (CVR) sowie der Flugzeug- und Wartungsdokumente und wird durch verschiedene Zeugenaussagen unterstützt. - 22 - Bulletin Am Ereignistag um 11:391 Uhr startete das Luftfahrzeug vom Flughafen Hannover (HAJ) zu einem Inlandsflug nach Köln (CGN) mit späterem Weiterflug nach Gaziantep in der Türkei (GZT). In Köln war ein Austausch der Besatzung geplant. An Bord befanden sich laut Abschluss auf dem Loadsheet und gemäß Journey-Log-Eintrag 196 Passagiere (186 Erwachsene und zehn Kleinkinder) sowie sechs Besatzungsmitglieder. Die leitende Flugbegleiterin gab an, im Steigflug eine Geruchsentwicklung in der Kabine wahrgenommen und den Kommandanten darüber informiert zu haben. Der Flug wurde in Flugfläche (FL) 200 als zugewiesene Reiseflughöhe weitergeführt. Der Kommandant beschrieb den Flug als frei von Zwischenfällen. Während des Aufsetzens beobachtete die leitende Flugbegleiterin eine verstärkte Rauchentfaltung an einem Tragflächen-Notausgang, wobei ihr eine Differenzierung zwischen Rauch, Dampf und Nebel schwer fiel. Sie beschrieb den Geruch u.a. als einen ätzenden und üblen Geruch, der ihr in „die Lunge schlug“. Der Kommandant führte den Flug als steuernder Pilot (PF) durch. Die Landung in Köln wurde nach einer Flugzeit von 30 Minuten um 12:09 Uhr auf der Piste 24 mit einer Landeklappenstellung von 40° durchgeführt. Das Aufsetzen wurde vom Kommandanten als „leicht positiv“ beschrieben. Der Flight Data Recorder hatte eine vertikale Beschleunigung von 1,4 g beim Aufsetzen registriert. Neun Sekunden nach dem Aufsetzen - beim Passieren von ca. 100 Knoten Geschwindigkeit - bemerkte der Kommandant das Eindringen von schwarzem Rauch in das Cockpit durch die Frischluftauslässe, woraufhin er beide Airconditioning Packs (Klimaanlagen) ausschaltete. Danach nahm er einen Rückgang des Rauches wahr. Der Copilot bemerkte eine einsetzende „gräuliche“ Rauchentwicklung nach dem Aufsetzen sowie den nachlassenden Rauch mit dem Abschalten der Airconditioning Packs. Beide Airconditioning Packs wurden 47 Sekunden nach dem Aufsetzten abgeschaltet. Beim Abrollen von der Piste öffnete der Copilot sein seitliches Cockpitfenster, um den restlichen Rauch bzw. die restlichen Gase aus dem Cockpit abziehen zu lassen. In der Kabine erlebte die leitende Flugbegleiterin eine aufkommende „extreme Unruhe“ der Passagiere, die teilweise aufstanden und „herumschrien“. Über den Sitzen AC der Reihe 13 seien die Panels der Sauerstoffmasken mit der Faust aufgeschlagen worden, so dass die Masken herausfielen. Der Kommandant wurde von der leitenden Flugbegleiterin über den Rauch und die weiteren Vorfälle in der Kabine informiert. Sie gab an, mehrere Kabinendurchsagen gemacht zu haben, um die Passagiere zu beruhigen. Nach ihrer Erinnerung ließ der Rauch dann später nach, es sei jedoch ein 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 23 - Bulletin „beißender“ Geruch geblieben. Nach der Landung wurde von der Flugsicherung das Verlassen der Piste über Rollweg Bravo, das Queren der Piste 32 L und das Weiterrollen über Rollweg Bravo und Mike zur Parkposition D9 angewiesen. Der Kommandant gab an, entschieden zu haben, weiter zur zugewiesenen Parkposition D9 zu rollen und die Passagiere über die Treppen aussteigen zu lassen aufgrund einer entsprechenden Information der leitenden Flugbegleiterin, dass es eine Rauchentwicklung gäbe, die bereits wieder am Abklingen sei. Um 12:12 Uhr wurde das rechte Airconditioning Pack wieder angeschaltet. 46 Sekunden später wurde auch das linke Airconditioning Pack wieder angeschaltet. Das Flugzeug erreichte die Parkposition D9 um 12:15 Uhr. Dort angekommen, wurden die Treppen an das Flugzeug herangefahren. Das Aussteigen der Passagiere lief nach der Wahrnehmung des Kommandanten nicht mehr kontrolliert ab, da die Passagiere sehr aufgebracht gewesen seien und ein hohes Aggressionspotenzial gehabt hätten. Auch nach der Erinnerung der leitenden Flugbegleiterin seien viele Passagiere emotional sehr belastet und teilweise auch sehr aggressiv gewesen. Elf Passagiere wurden in umliegende Krankenhäuser eingeliefert. Von diesen elf Passagieren haben alle den Weiterflug nach Gaziantep am darauf folgenden Tag angetreten. Angaben zu Personen Kommandant Der 35-jährige Kommandant ist italienischer Staatsbürger und war im Besitz einer vom Schweizer Federal Office of Civil Aviation (FOCA) gemäß Part-FCL ausgestellten Verkehrspilotenlizenz (ATPL(A)). Erstmalig wurde die Lizenz am 16.02.2001 in Großbritannien erteilt. Die in der Lizenz eingetragene Musterberechtigung B737 300900 sowie die Instrumentenflugberechtigung waren bis zum 30.04.2013 gültig. Die Gesamtflugerfahrung des Kommandanten betrug 7 420 Stunden, davon 4 322 Stunden auf der Boeing 737. Copilot Der 26-jährige Copilot ist deutscher Staatsangehöriger und war Inhaber einer Lizenz für Berufspiloten (CPL(A)), die vom Luftfahrt-Bundesamt nach den Regeln der JARFCL ausgestellt wurde und bis 04.01.2014 gültig war. Die Lizenz wurde erstmalig am 04.01.2010 in Deutschland ausgestellt. Der Copilot verfügte über eine Gesamtflugerfahrung von 485 Stunden, von denen 322 Stunden auf der Boeing 737 geflogen wur- - 24 - Bulletin den. Die Musterberechtigung B737 300-900 als Copilot sowie die Instrumentenflugberechtigung waren bis zum 31.10.2012 gültig. Angaben zum Luftfahrzeug Die Boeing 737-800 ist ein zweistrahliges Verkehrsflugzeug mit einer max. Abflugmasse von 79 015 kg. Die maximale Landemasse beträgt gemäß Flight Crew Operation Manual (FCOM) 66 360 kg. Das Flugzeug wird von zwei Strahltriebwerken CFM56-7B26 angetrieben. Das betroffene Flugzeug wurde im Jahr 1998 mit der Werknummer 28218 hergestellt. Die Gesamtflugzeit seit der Herstellung betrug ca. 45 462 Stunden und 15 837 Flüge. Die Hold Item List an Bord des Flugzeugs enthielt keine Einträge. Die letzte Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit wurde am 4. Mai 2012 ausgestellt und war bis zum 3. Mai 2013 gültig. Pneumatic System Im Aircraft Maintenance Manual (AMM) des Flugzeugs ist das Pneumatic System (Druckluft-System) sinngemäß wie folgt beschrieben: Das Pneumatic System versorgt das Flugzeug mit komprimierter Luft. Das System erhält seine Druckluft von den Bleed Air Systems der Triebwerke, dem Bleed Air System der Auxiliary Power Unit (APU) oder über die Pneumatic Ground Air Connection. Die Bleed Air Systems der Triebwerke liefern Luft mit einem Druck von nominal 42 psi (2,9 bar) und einer Temperatur von maximal 232 °C. Die Luft aus den verschiedenen Quellen wird zum Pneumatic Manifold geführt und von dort an die Verbraucher verteilt. Ventile im Pneumatic Manifold steuern den Luftstrom in das Manifold, isolieren die linke und die rechte Seite des Systems und steuern den Luftstrom zu den Verbrauchern. Das Pneumatic System versorgt die Engine Start Systems, Airconditioning und Pressurization Systems, verschiedene Anti-Ice Systems, das Water Tank Pressurization System und das Hydraulic Reservoir Pressurization System mit Druckluft. - 25 - Bulletin Pneumatic Distribution System (schematisch) Quelle: 737-600/700/800/900 AMM, bearbeitet durch BFU Hydraulik Reservoir Pressurization System Im AMM ist das Hydraulik Reservoir Pressurization System sinngemäß wie folgt beschrieben: Das Hydraulik Reservoir Pressurization System versorgt die Vorratsbehälter der beiden Hydrauliksysteme (A und B) mit gefilterter Luft aus dem Pneumatic System des Flugzeugs. Die Behälter können außerdem über einen zusätzlichen Anschluss direkt mit Druck beaufschlagt werden, ohne dass das Pneumatic System des Flugzeugs eingeschaltet sein muss. Das System sorgt für eine sichere Versorgung der Pumpen mit Hydraulikflüssigkeit, hält den Druck im Rücklauf auf normalem Niveau und hilft Schaumbildung in den Vorratsbehältern zu verhindern. Normalerweise werden die Behälter mit einem konstanten Druck von ungefähr 45-50 psi (3,1 bis 3,4 bar) versorgt. Die Behälter werden durch Druckbegrenzungsventile, welche zwischen 60 und 65 psi (4,1 bis 4,5 bar) öffnen, vor Überdruck geschützt. - 26 - Bulletin Schematische Darstellung des Hydraulik Reservoir Pressurization Systems Quelle: 737-600/700/800/900 AMM Vom Luftfahrzeughersteller in seiner Funktion als Entwicklungsbetrieb wurde am 23. Dezember 2002 ein Service Bulletin zur Modifikation des Systems herausgegeben. Die Modifikation soll verhindern, dass es während langer und in großen Höhen durchgeführter Flüge aufgrund von gefrierenden Wasseransammlungen im System zu einem Druckverlust kommt. Nach Auskunft des Halters des betroffenen Luftfahrzeugs war das Service Bulletin, Revision 1 vom 15. May 2003 in das betroffene Luftfahrzeug eingerüstet worden. - 27 - Bulletin Schematisches Diagramm des Hydraulik Reservoir Pressurization Systems Quelle: Boeing SB737-29-1106, Rev 1 In einem am 28. Juni 2004 vom Boeing Customer Support herausgegebenen und am 28. Juni 2012 revidierten Maintenance Tip (737 MT 12-002) wird darauf hingewiesen, dass es bei einem Füllstand in einem der Hydraulik Vorratsbehälter von über 100 % - 28 - Bulletin zu einem Eindringen von Hydraulikflüssigkeit in das Pneumatic System und in die Klimaanlage kommen kann. Boeing empfiehlt daher, die Hydraulik-Vorratsbehälter nicht über 92 % zu befüllen. Instandhaltung Nach den vom Luftfahrtunternehmen vorgelegten Unterlagen wurden in der Nacht vom 02.09. auf den 03.09.2012 in Hannover verschiedene planmäßige und regelmäßig wiederkehrende Instandhaltungsarbeiten durchgeführt. Außerdem wurde der Starter des linken Triebwerkes wegen eines „Internal Leak“ gewechselt. Nach Durchführung dieser Arbeiten hat das Instandhaltungspersonal um 02:30 Uhr das Flugzeug freigegeben. Nach dem Journey Log wurde der letzte Technical Preflight / 72 hrs Release Check am 03.09.2012 durchgeführt und das Luftfahrzeug um 03:30 Uhr freigegeben. Dieser Check beinhaltet unter anderem das Prüfen der Füllstände der Hydraulik Reservoire. Vorhergehende Ereignisse Am 03.09.2012 war ein Direktflug von Hannover nach Gaziantep mit Abflug um 04:20 Uhr geplant. Das Anlassen der Triebwerke erfolgte während des Pushbacks von der Parkposition um ca. 04:35 Uhr. Nach dem Aufschalten der Airconditioning Packs bemerkte die Cockpit-Crew eine Geruchsentwicklung. Der Kommandant beobachtete leichten Qualm, der aus den Frischluftauslässen „zu kommen schien“. Der Copilot nahm „ätzend riechenden weißen Rauch“ wahr. Das Öffnen der Seitenfenster im Cockpit sei seiner Einschätzung nach nötig gewesen, um eine einwandfreie Sicht zu haben. Die leitende Flugbegleiterin nahm nach dem Start des ersten Triebwerks einen „extremen Geruch“ wahr. Gleich darauf sei sie von der Cockpitbesatzung über den Rauch im Cockpit informiert worden. Aufgrund der Rauchentwicklung im Cockpit wurde das Flugzeug zurück an die Parkposition gerollt. Nach Zeugenaussagen wurde an der Parkposition ein Triebwerksstandlauf durchgeführt, der bis auf „Restgerüche“ normal verlief. Um ca. 05:12 Uhr startete das Flugzeug vom Flughafen Hannover zum Flug nach Gaziantep. Die leitende Flugbegleiterin nahm nach dem Abheben eine erneute Geruchsbildung wahr. Sie beschrieb den Geruch als u. a. „beißend und ätzend nach Lack und Öl riechend“. Auch im Cockpit wurden wieder ein starker Geruch und zusätzlich eine leichte Rauchentwicklung wahrgenommen, so dass entschieden wurde, zum Startflugplatz zurückzukehren. - 29 - Bulletin Vor der Landung sollte, so der Kommandant, noch etwas Kraftstoff verbraucht werden, um das Landegewicht zu reduzieren. Zu diesem Zweck wurde um ca. 05:24 Uhr das Fahrwerk wieder ausgefahren. Das Flugzeug landete um ca. 05:59 Uhr wieder in Hannover. Gemäß Journey Log wurde durch das Personal des Instandhaltungsbetriebes des Luftfahrtunternehmens die Fehlersuche in Übereinstimmung mit den im Fault Isolation Manual für Rauch und Geruch aus unbekannter Quelle beschriebenen Maßnahmen (21-00-806) durchgeführt. Hierbei konnte keine Ursache festgestellt werden. Anschließend wurde das im Aircraft Maintenance Manual beschriebene Verfahren zur Entfernung von Verunreinigungen der Klimaanlage durch Öl (Task 21-00-01-100801) durchgeführt. Um ca. 08:28 Uhr erfolgte ein Standlauf, bei dem beide Triebwerke für ca. eine Minute mit ca. 70 % N1-Drehzahl betrieben wurden. Hierbei kam es zu keinen Beanstandungen und das Luftfahrzeug wurde wieder freigegeben. Meteorologische Informationen Folgende Routinewettermeldung (METAR) lag für die Ereigniszeit vor: METAR EDDK 030750Z 15003KT 9999 SCT028 BKN031 14/13 Q1025 NOSIG Im Klartext: Meldung vom 03. Tag des Monats um 7:50 UTC (entspricht 09:50 Ortszeit), schwacher Wind aus 150° (Südost) mit 3 Knoten, Sichtweite 10 km oder mehr, aufgebrochene Bewölkung in 2 800 Fuß über der Flugplatzbezugshöhe, Temperatur 14 °C, Taupunkt 13 °C, QNH (der auf mittlere Meereshöhe reduzierter Luftdruckwert) 1 025 hPa. Angaben zum Flugplatz Die Piste 24 des Flughafens Köln/Bonn ist südwestlich ausgerichtet und weist eine Länge von 2 459 m auf bei einer Breite von 45 m. Auf der folgenden Grafik ist der Rollweg des Flugzeugs eingezeichnet. - 30 - Bulletin Rollweg nach der Landung in Köln gemäß Freigabe Quelle: AIP, bearbeitet BFU - 31 - Bulletin Flugdatenaufzeichnung Die Speicher des CVR und des FDR wurden bei der BFU in Braunschweig ausgelesen. Cockpit Voice Recorder Hersteller: Modell: P/N: S/N Medium: Zustand des Recorders: L-3COM FA 2100 2100-1020-00 494474 Solid State keine Beschädigung (optische Untersuchung) Auslesegeräte: Auswertegeräte: Portable Interface PI, OEM für Fairchild Modell FA2100 PC Software “VEGAS” Aufzeichnungskonfiguration: 2 Stunden, 4 Kanäle Aufzeichnungsqualität: gut Inhaltsverzeichnis: 2 Stunden: Kanal 1: Kanal 2: Kanal 3 Kanal 4 CM 1 CM 2 Area Spare Flugdatenschreiber Hersteller: Modell: P/N: S/N: Medium: Zustand des Recorders: Honeywell SSFDR 980-4700-042 3480 Solid State keine Beschädigung (optische Untersuchung) Aufzeichnungsdauer: Parameterliste: ca. 27 Stunden Flugdaten Dataframe B737-3A - 32 - Bulletin Die Aufzeichnung der gespeicherten Daten begann am 1. September 2012 um 07:14:44 Bordzeit. Der Parameter HYD_QTY-A zeigte über die gesamte Aufzeichnungsdauer Werte über 100 %, wenn das Flugzeug am Boden stand. Weitere für die Untersuchung relevante Daten aus dem FDR-Speicher wurden im Berichtstext dargestellt. Feststellungen am Luftfahrzeug Das Luftfahrzeug wurde am Ereignistag durch Techniker des Instandhaltungsbetriebes des Luftfahrtunternehmens im Beisein von BFU-Mitarbeitern untersucht. Hierbei wurde das linke Triebwerk auf äußere und mit Hilfe eines Boroskopes auf innere Ölleckagen im Bereich der Hochdruckturbine geprüft. Es konnten keine außergewöhnlichen Ölspuren festgestellt werden. Eine Untersuchung des Pneumatic Manifolds mithilfe des Boroskopes zeigte Verunreinigungen durch Hydraulikflüssigkeit über den ganzen Umfang des Rohres. Die Verunreinigungen begannen innerhalb des linken Teils des Pneumatic Manifolds im Bereich des Anschlusses des Hydraulikreservoir Pressurization Systems und setzten sich in Strömungsrichtung entlang des Pneumatic Manifolds fort. Innerhalb der rechten Seite des Pneumatic Manifolds wurden keine Verunreinigungen festgestellt. Ölbenetzte Oberfläche innerhalb des Pneumatic Manifolds Foto: Luftfahrtunternehmen - 33 - Bulletin In der Anschlussleitung und dem Filter des Hydraulik Reservoir Pressurization Systems des A-Systems wurden nicht unerhebliche Mengen Hydrauliköl gefunden. Der Zeiger der Füllstandsanzeige des Hydraulik Reservoirs des A-Systems befand sich in der Nähe der Markierung „F“. Ein Ablesen der genauen Position war nicht möglich, da die Anzeige von innen beschlagen war. Der Zeiger der Füllstandsanzeige des Hydraulik Reservoirs des B-Systems befand sich ca. eine halbe Zeigerbreite rechts von „F“. Füllstandsanzeigen der Hydraulikreservoire der A- und B-Systeme Fotos (2): BFU In der Kabine war die Klappe zu den Sauerstoffmasken über den Sitzen 13 A, B und C geöffnet. Die Sauerstoffmasken hingen herunter. Der Kontrollstreifen am Sauerstoffgenerator zeigte eine dunkle Färbung. Die an den Masken befindlichen Beutel waren flach. Nach Angaben des Instandhaltungspersonals deutet dies darauf hin, dass der Generator ausgelöst, die Masken aber nicht aufgesetzt wurden. - 34 - Bulletin Sauerstoffmasken in der Kabine Fotos (2): BFU Brand Es gab mit Ausnahme der oben beschriebenen Rauchentwicklung keine Hinweise auf ein Feuer im Fluge oder am Boden. Untersuchungsführer: Kostrzewa Untersuchung vor Ort: Kostrzewa, Just, Berndt - 35 - Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon Telefax 0 531 35 48 - 0 0 531 35 48 - 246 Mail Internet [email protected] www.bfu-web.de - 36 - Bulletin Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 9. September 2012 Ort: Segelfluggelände Roßfeld Luftfahrzeug: Hubschrauber Hersteller / Muster: Eurocopter / EC 120B Personenschaden: Pilot und Passagier leicht verletzt, ein Zuschauer tödlich, zwei Zuschauer schwer und ein Zuschauer leicht verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug schwer beschädigt Drittschaden: Personenschaden und Kfz-Schaden Informationsquelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X133-12 Veröffentlicht: November 2012 Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Im Rahmen einer alle zwei Jahre stattfindenden Flugveranstaltung am Segelfluggelände Roßfeld wollte der Pilot eines Hubschraubers EC 120B in Begleitung eines Passagiers, der ebenfalls dieses Hubschraubermuster fliegt, verschiedene Flugmanöver mit seinem Hubschrauber vorführen. Vom Start des Hubschraubers bis zum Unfall lagen der BFU mehrere Filmaufnahmen vor. Die Filmaufnahmen zeigen, dass der Hubschrauber nach dem Anlassen des Triebwerks in den Schwebeflug gebracht wurde, dabei eine Drehung um die Hochachse von ca. 180° erfolgte und der Hubschrauber unmittelbar in ca. 50 cm Flughöhe nach Süden in Richtung der Piste 07 schwebte. Mit Rumpfausrichtung in - 37 - Bulletin zirka Richtung Süden schwebte der Hubschrauber dann seitlich nach rechts und verlor langsam an Flughöhe. Dabei bekam zuerst das hintere Ende der linken Kufe Bodenkontakt, der Hubschrauber kippte nach rechts und das Ende der rechten Kufe und danach der Hecksporn berührten den Boden und der Hubschrauber schlug nach rechts um. Vom Abheben bis zum Unfall um 16:15 Uhr1vergingen ca. 21 Sekunden. Der Pilot gab gegenüber der Polizei an, dass er seit Jahren Demonstrationsflüge mit Hubschraubern bei den Flugplatzfesten in Laichingen und auf dem Roßfeld durchgeführt habe und dabei immer dasselbe Programm geflogen sei. So auch am Vortag auf dem Roßfeld und am Unfalltag zuvor beim gleichzeitig stattfindenden Flugtag in Laichingen. Nachdem ihm über Funk vom Turm gesagt worden sei, dass er mit seiner Vorführung beginnen könne, sei er am mit Sägemehl gekennzeichneten Hubschrauberabstellplatz gestartet, dann zur Pistenmitte geflogen und habe mit einem seitlichen Schwebeflug seine Vorführung begonnen. Dabei sei der Hubschrauber umgeschlagen. Ein technisches Problem oder einschränkende Wettereinflüsse habe er nicht wahrgenommen. Bei dem Unfall wurde der Hubschrauber schwer beschädigt und die beiden Personen an Bord leicht verletzt. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 38 - Bulletin Momentaufnahme des Unfalls, „Einhaken“ der rechten Kufe in die Wiese Umherfliegende Rotorblattstücke und Erde Bilder (2): Auszug aus Filmaufnahme - 39 - Bulletin Durch herumfliegende Hauptrotorteile bzw. würfelartige Gewichte aus den Hauptrotorblättern wurden vier Zuschauer verletzt, von denen einer vor Ort verstarb, und ein Auto beschädigt. Angaben zu Personen Der 79-jährige rechts sitzende Pilot war im Besitz einer Privatpilotenlizenz für Hubschrauber, erstmalig ausgestellt am 02.09.1996, gültig bis 22.06.2014. In die Lizenz waren die Berechtigung als verantwortlicher Pilot für das Hubschraubermuster EC 120 und die Nachtflugqualifikation eingetragen. Er verfügte über ein medizinisches Flugtauglichkeitszeugnis Klasse 2 nach JAR-FCL 3 mit der Auflage eine multifokale Brille zu tragen (VML), gültig bis 22.06.2013. Während des Fluges trug er eine Brille. Seine Gesamtflugerfahrung auf Hubschraubern betrug ca. 763 Stunden, von denen er ca. 600 Stunden auf dem betroffenen Muster geflogen hatte. Der 57-jährige links sitzende Passagier war ebenfalls im Besitz einer Privatpilotenlizenz für Hubschrauber mit der Berechtigung als verantwortlicher Pilot für das Hubschraubermuster EC 120. Er begleitete regelmäßig den verantwortlichen Piloten bei den Demonstrationsflügen bzw. flog diese selbst. Angaben zum Luftfahrzeug Der EC 120B des Herstellers Eurocopter ist ein leichter Mehrzweckhubschrauber für bis zu fünf Insassen. Er verfügt über einen Dreiblatt-Hauptrotor, einen Fenestron für den Drehmomentausgleich um die Hochachse und ein Kufenlandegestell. Aufgrund der Rotormastneigung von zwei Grad nach vorne und dem Schub des Fenestron zur Seite schwebt der Hubschrauber im stationären Schwebeflug mit ca. drei Grad „nose up“ und einer Schräglage um die Längsachse von ca. zwei Grad nach rechts. Der verunfallte Hubschrauber, Baujahr 2001, hatte die Werknummer 1278. Er war mit einem Arrius 2F Turbinentriebwerk des Herstellers Turbomeca ausgestattet. Die maximal zulässige Abflugmasse betrug 1 715 kg, die Betriebsleermasse ca. 1 070 kg und das Fluggewicht zum Unfallzeitpunkt ca. 1 348 kg. Die letzte Wartungskontrolle wurde am 04.07.2012 bei 616 Betriebsstunden durchgeführt. Die Gesamtbetriebszeit des Hubschraubers betrug ca. 622 Stunden. Ein Doppelsteuer war zum Unfallzeitpunkt eingebaut. - 40 - Bulletin In den Hauptrotorblättern sind u.a. würfelartige Gewichte eingelassen, die das Eigengewicht der Blätter erhöhen sollen, um die Autorotationseigenschaften des Hubschraubers zu verbessern. Die Hauptrotordrehzahl beträgt im Normalbetrieb ca. 400 RPM. Der Hauptrotor hat einen Durchmesser von ca. 10 m. Die Blattspitzengeschwindigkeit liegt somit bei ca. 209 m/s bzw. ca. 750 km/h. Meteorologische Informationen Laut Flugwetterübersicht für den Bereich Süd des Deutschen Wetterdienstes (DWD) lag Süddeutschland an der Westflanke eines Hochdruckgebietes. Aus Südosten sickerte trockene und milde Luft herein. Der Himmel war wolkenlos und die Sichten lagen bei 20 bis 30 km. Der Wind war schwach, aus unterschiedlichen Richtungen kommend. Die Temperatur lag bei ca. 25 °C und der Luftdruck (QNH) betrug 1 017 hPa. Funkverkehr Der Pilot stand in Funkkontakt mit der Luftaufsicht (Turm) am Segelfluggelände Roßfeld. Der Funkverkehr wurde nicht aufgezeichnet. Angaben zum Flugplatz Das Segelfluggelände Roßfeld liegt ca. 2 km südöstlich der Ortschaft Metzingen auf einer Anhöhe von 2 625 ft AMSL. Das Gelände verfügt über eine Graspiste als Hauptlandebahn mit einer Länge von 635 m, einer Breite von 30 m und einer Ausrichtung von 074° (254°). Die Piste 07 steigt von 2 553 ft AMSL am Pistenanfang über 2 625 ft AMSL auf 2 616 ft AMSL am Pistenende an. Im Bereich des Pistenanfangs 07 ist das gesamte Segelfluggelände nach Süden hin abfallend. Nach der Genehmigung für das Flugplatzfest vom 22.08.2012 durch das Regierungspräsidium Tübingen war der Landeplatz für Hubschrauber im nordöstlichen Bereich, nördlich des Pistenbeginns 25, vorgesehen. Dort sollte der Abstand zwischen den Hubschraubern und den Zuschauern mehr als 30 m betragen. Dieser Bereich wurde von einem Hubschrauber eines Luftfahrtunternehmens für Rundflüge genutzt. Für den betroffenen Hubschrauber war nördlich der Piste 07 ein eigener Abstellplatz mit einem durch Sägemehl geschriebenes „H“ vor der Zuschauerabsperrung (blaue Linie auf dem Bild) gekennzeichnet. Dieser Landeplatz wurde auch am Vortag - 41 - Bulletin (Samstag) von dem Hubschrauber benutzt. Aufgrund der engen Platzverhältnisse und des geringen Abstandes zu den Zuschauern ordnete am Samstag der zuständige Sachbearbeiter für Luftaufsicht beim Regierungspräsidium Tübingen vor Ort an, den Landeplatz für den Hubschrauber für den Folgetag an das westliche Ende der Bitumenbahn zu verlegen und generell einen Mindestabstand von 30 m vom Hubschrauber zu den Zuschauern einzuhalten. Übersicht Flugplatz, Unfallstelle und Zuschauerraum Bild: BFU Flugdatenaufzeichnung Der Hubschrauber war nicht mit einem Flight Data Recorder (FDR) oder Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgestattet. Diese Aufzeichnungsgeräte waren nicht vorgeschrieben. Zur Triebwerksüberwachung verfügte der Hubschrauber über ein „Vehicle and Engine Multifunction Display“ (VEMD). In diesem wurden Betriebszeiten, Anlasszyklen des Triebwerks, Fehlermeldungen, Überschreitungen von Grenzwerten und Leis- - 42 - Bulletin tungsdaten bei einem Triebwerkcheck gespeichert. Das VEMD wurde vor Ort im Beisein der Polizei und eines musterkundigen Luftfahrzeugprüfers ausgelesen. Dabei wurde festgestellt, dass bis zum Unfallflug weder Fehlermeldungen noch Grenzwertüberschreitungen gespeichert waren. Der Unfallflug konnte nicht vor Ort ausgewertet werden, da das System den Unfallflug nicht abgeschlossen hatte. Zur weitergehenden Auswertung wurde das VEMD zum Hersteller gesandt. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich am Beginn der Piste 07 des Segelfluggeländes Roßfeld. Der Hubschrauber lag auf seiner rechten Seite. Hubschrauberwrack Foto: BFU Der abgerissene Heckausleger befand sich neben dem Rumpf und war nur noch mit dem Push/Pull-Verstellkabel für den Fenestron mit der Rumpfzelle verbunden. Der Halterungspunkt der hinteren Quertraverse des Kufenlandegestells war vom Rumpf abgerissen. Zwei der drei Hauptrotorblätter waren am Rotorkopf abgerissen, das verbliebene war abgeknickt. Die abgerissenen Rotorblätter waren in viele Einzelstücke zerrissen. Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Steuerung ergaben sich nicht. Die Steuerverbindungen zur Taumelscheibe und für die Triebwerksregelung waren kraftschlüssig. Es wurden ca. 150 Liter Kraftstoff von der Feuerwehr abgepumpt. Im Bereich der Zuschauer wurden u.a. Gewichte aus den Hauptrotorblättern gefunden. - 43 - Bulletin Medizinische und pathologische Angaben Es gab keine Hinweise auf eine physiologische oder gesundheitliche Beeinträchtigung des Piloten. Eine Blutalkoholkontrolle war negativ. Brand Es entstand kein Brand. Organisationen und deren Verfahren Nach § 24 Luftverkehrsgesetz (LuftVG) bedürfen öffentliche Veranstaltungen, an denen Luftfahrzeuge beteiligt sind, der Genehmigung durch die zuständige Landesluftfahrtbehörde. Ein entsprechender Antrag wurde vom Veranstalter am 14.06.2012 an das Regierungspräsidium Tübingen gestellt. Die Veranstaltung wurde am 22.08.2012 mit Auflagen genehmigt. In der Genehmigung wurden Verantwortlichkeiten des Veranstalters, Notfallvorkehrungen, die einzelnen Kunstflugvorführungen, Mindestsicherheitsabstände zu den Zuschauern usw. festgelegt. Für Hubschraubervorführungen war festgelegt, dass diese im Bereich bzw. oberhalb der Piste 07/25 stattfinden sollten. Einem Zettel entsprechend, der an Bord des Hubschraubers gefunden wurde, sah das Programm Folgendes vor: - 44 - Bulletin Geplantes Vorflugprogramm Foto: BFU Der Hersteller des Hubschraubers empfiehlt eine Schwebeflughöhe von 5 ft (1,5 m). Zusätzliche Informationen Hubschrauber können unter bestimmten Voraussetzungen umschlagen. Hierbei muss eine Kufe als Drehpunkt Bodenkontakt haben und ein Rollmoment um die Längsachse bestehen. Dieser Effekt wird als „Static or Dynamic Rollover“ bezeichnet. Sobald der kritische Winkel um die Längsachse überschritten ist, besteht für den Piloten in der Regel keine Möglichkeit, das Umschlagen zu stoppen. Der Versuch, den Hubschrauber mit dem kollektiven Verstellhebel in die Luft zu ziehen, beschleunigt meist nur das Umkippen, daher wird empfohlen, den kollektiven Verstellhebel sofort zu senken. - 45 - Bulletin Darstellung statisches und dynamisches Kippen Bilder (2): EHEST Aufgrund der Häufigkeit von Flugunfällen infolge Umschlagens von Hubschraubern wurden bereits vielfältige Dokumente veröffentlicht mit Hinweisen und Empfehlungen zu diesem Thema. Beispiele sind: Amerikanische Luftfahrtbehörde (FAA) 1986: Advisory Circular 90-87 “Helicopter Dynamic Rollover“ Flight Safety Foundation (FSF) 1989: Volume 14 No.1 “Preventing Dynamic Rollover” European Helicopter Safety Team (EHEST) 2011: HE 1 – BETRACHTUNGEN ZUR SICHERHEIT – „STATISCHES & DYNAMISCHES KIPPEN“ Untersuchungsführer: Axel Rokohl - 46 - Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon Telefax 0 531 35 48 - 0 0 531 35 48 - 246 Mail Internet [email protected] www.bfu-web.de - 47 - Bulletin Zwischenbericht Art des Ereignisses: Unfall Datum: 9. September 2012 Ort: Backnang-Heiningen Luftfahrzeug: Flugzeug Hersteller / Muster: Robin / DR 400/180 R Personenschaden: drei Personen tödlich verletzt, eine Personen schwer verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört Drittschaden: keiner Informationsquelle: Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU 3X134-12 Veröffentlicht: November 2012 Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Der Pilot startete mit drei Fluggästen an Bord um 17:08 Uhr1 vom Sonderlandeplatz Backnang-Heiningen (EDSH) im Rahmen einer Luftfahrtveranstaltung zu einem lokalen Rundflug. Am Morgen war das Luftfahrzeug vom gleichen Piloten zum Flugplatz überführt worden. Nach den Eintragungen im Hauptflugbuch wurden vor diesem Start sieben Rundflüge mit einer Gesamtflugzeit von zwei Stunden durchgeführt. Ca. 16 Sekunden vor dem Start der DR 400/180 R war eine AN 2 mit Fluggästen zu einem Rundflug gestartet. Danach rollte das Flugzeug auf die Grasbahn in Richtung 110° und der Startlauf wurde von mehreren Zeugen beobachtet. Eine Filmaufnahme zeigt, wie das Luftfahrzeug mit normalem Motorgeräusch nach der Anrollphase abhebt und anschließend plötzlich in ca.15 m Höhe eine kontinuierli1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 48 - Bulletin che Rollbewegung um die Längsachse nach rechts durchführte. Dabei wurde annähernd eine Schräglage von ca. 90° erreicht. Das Luftfahrzeug prallte neben der Piste auf, dabei entstand sofort ein Brand an der Unfallstelle. Rettungskräfte bargen nach den Löscharbeiten die Insassen. Zwei Personen wurden tödlich verletzt geborgen und zwei Personen wurden schwer verletzt in ein Krankenhaus transportiert. Von den beiden schwer Verletzten verstarb eine Person im Krankenhaus. Unfallstelle Foto: BFU Angaben zu Personen Der 67-jährige Pilot war im Besitz eines deutschen Luftfahrerscheins für Privatpiloten (PPL(A)), erstmalig ausgestellt 1977, gültig bis 11. Februar 2015. Er war berechtigt, einmotorige kolbengetriebene Landflugzeuge als verantwortlicher Luftfahrzeugführer zu führen und hatte die Berechtigung für TMG und Flugzeugschlepp. In der an der Unfallstelle aufgefundenen Privatpilotenlizenz war für die Berechtigungen SE piston (land) und TMG das Ablaufdatum 4. April 2011 eingetragen. Auf der Rückseite der Lizenz, war kein Verlängerungseintrag vermerkt. Auf Nachfrage wurde der Polizei mitgeteilt, dass mit dem Piloten am 2. April 2011 ein Übungsflug - 49 - Bulletin gemacht wurde und dieser im Hauptflugbuch des Vereins und in dem persönlichen Flugbuch des Fluglehrers dokumentiert sei. Das flugmedizinische Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war für den Piloten am 15. August 1980 erstmalig ausgestellt worden und bis zum 1. März 2013 gültig. Er hatte die Auflage eine Brille zu tragen und eine Ersatzbrille mitzuführen (VDL). Zur Flugerfahrung können nur eingeschränkt Angaben gemacht werden, da ein Teil der persönlichen Dokumente an der Unfallstelle verbrannte. Nach Angaben der zuständigen Luftfahrtbehörde betrug die Gesamtflugerfahrung des Piloten bis 2002 mehr als 1 000 Flugstunden. Die Flugerfahrung auf dem betroffenen Muster in den letzten 90 Tagen wurde mit 23 Starts im Bordbuch aufgezeichnet. Angaben zum Luftfahrzeug Bei dem betroffenen Muster handelt es sich um ein viersitziges, einmotoriges Flugzeug in Holzbauweise. Hersteller: Robin Baujahr: 1979 Werknummer: 1434 max. Abflugmasse: 1 000 kg Gesamtflugzeit: ca. 3 657 Stunden Triebwerk: O-360-A3A Die ermittelte Abflugmasse des Luftfahrzeuges betrug 970 kg. Das Luftfahrzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und im Besitz eines Luftsportvereins. Die letzte Lufttüchtigkeitsprüfung erfolgte am 19.07.2012. Meteorologische Informationen Zur Unfallzeit herrschten nach Zeugenangaben Sichtflugbedingungen mit geringer Bewölkung und annähernd Windstille. Die Temperaturen am Boden wurden mit ca. 31 °C angegeben und das QNH betrug 1 015 hPa. Es lagen keine meteorologischen Besonderheiten vor. Funkverkehr Es bestand Funkverbindung zwischen dem Piloten und dem Flugleiter am Flugplatz. Es gab keine Meldung über Besonderheiten oder Probleme. - 50 - Bulletin Angaben zum Flugplatz Der Sonderlandeplatz Backnang-Heiningen verfügt über eine ca. 500 m lange Grasbahn in der Ausrichtung 29/11. Zur Unfallzeit war die Start- und Landerichtung 11 in Betrieb. Die Flugplatzhöhe beträgt 963 ft. Die Luftfahrtveranstaltung war von der zuständigen Landesluftfahrtbehörde genehmigt worden. Flugdatenaufzeichnung Das Luftfahrzeug war weder mit einem Flugdatenschreiber (FDR) noch mit einem Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgestattet. Beide Aufzeichnungsgeräte waren nach den gültigen luftrechtlichen Regelungen nicht gefordert. Ein satellitengestütztes Datenaufzeichnungsgerät wurde an der Unfallstelle sichergestellt und der BFU zur Auswertung übersandt. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich ca. 55 m hinter dem Bahnende südöstlich der Grasbahn 11 auf einer Grünbrache. Das Luftfahrzeug kam auf seiner Oberseite liegend in die Endlage. Die Entfernung von der ersten Bodenberührung bis zur Endlage betrug 40 m. Der Flugzeugrumpf war im Frontbereich gestaucht und zertrümmert und die Cockpitverglasung zerstört. Der Zweiblattpropeller wurde abgetrennt an der Unfallstelle gefunden. Die rechte Tragfläche war vom Luftfahrzeug abgetrennt und zerstört. Teile des mittleren Rumpfbereichs und große Teile der linken Tragfläche waren verbrannt. Die Untersuchung am Luftfahrzeug ergab keine Hinweise auf eine technische Störung. Medizinische und pathologische Angaben Im Ergebnis einer am 10.09.2012 durchgeführten Obduktion der Leiche des Luftfahrzeugführers wurde u.a. festgestellt, dass „sich keine Hinweise für eine Herzattacke“ ergaben. Die Diagnose der Todesursache ergab, dass der Pilot im Rahmen „einer sogenannten Polytraumatisierung“ gestorben ist. Die Vernehmungen des zuständigen Fliegerarztes und des Hausarztes ergaben, dass dem Fliegerarzt Informationen zu Vorerkrankungen des Luftfahrzeugführers vorenthalten wurden. Neben der Feststellung, dass der Pilot alle 3-4 Wochen auf ei- - 51 - Bulletin nen neuen Marcumar-Wert eingestellt werden musste, lagen weitere Befunde beim Hausarzt vor, die eine Fliegertauglichkeit ausschließen würden. Brand An der Unfallstelle war nach dem Aufprall des Luftfahrzeuges ein Brand entstanden, der jedoch durch das Eingreifen der Rettungskräfte schnell unter Kontrolle gebracht werden konnte. Zusätzliche Informationen In der Genehmigung der Luftfahrtveranstaltung vom Regierungspräsidium wird unter Punkt II.7. die Kontrolle der Gültigkeit von Erlaubnissen und Berechtigungen von teilnehmenden Piloten gefordert. Im Formblatt „Briefing Teilnahmebestätigung“ wurden für den Luftfahrzeugführer die entsprechenden Daten für das Tauglichkeitszeugnis und der Lizenz eingetragen. Die maßgebliche Eintragung für die Berechtigung SE piston (land) mit dem Gültigkeitsdatum vom 04.04.2011 wurde nicht erfasst. Untersuchungsführer: Frank Stahlkopf Untersuchung vor Ort: Uwe Reibel - 52 - Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon Telefax 0 531 35 48 - 0 0 531 35 48 - 246 Mail Internet [email protected] www.bfu-web.de - 53 - Bulletin Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 16. September 2012 Ort: Aachen Luftfahrzeug: Flugzeug Hersteller / Muster: Amateurbau / Pottier P 180 S Personenschaden: Pilot schwer verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug schwer beschädigt Drittschaden: geringer Flurschaden Informationsquelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU CX091-12 Veröffentlicht: November 2012 Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Am 7. August 2012 flog der Pilot der Pottier P 180 S von Montebeliard (LFSM) nach Aachen, wo eine Jahresnachprüfung des Luftfahrzeuges stattfinden sollte. Zunächst war ein Aufenthalt von 14 Tagen in Aachen geplant. Aufgrund der Wetterbedingungen in Aachen erfolgte die Rückreise in die Schweiz per Bahn. Das Luftfahrzeug stand anschließend nahezu sechs Wochen mit einer Plane abgedeckt im Freien auf dem Flugplatz Aachen-Merzbrück. Nach Aussage des Piloten wechselte er am Unfalltag die Zündkerzen und führte vor dem Flug eine Vorflugkontrolle durch, bei der er auch eine Sichtkontrolle der Kraftstoffmenge vornahm und anschließend ca. 0,5 Liter Kraftstoff am Drain-Ventil abließ. Nach dem Anlassen des Triebwerkes überprüfte und notierte der Pilot die Trieb- - 54 - Bulletin werksfunktionen und die Parameter. Anschließend erfolgte um 14:50 Uhr1 der Start auf der Piste 26. Nach Angaben des Piloten erfolgte der Start und Anfangssteigflug bis in etwa 400 ft Höhe ohne Auffälligkeiten. Als er die Landeklappen einfahren wollte, kam es zum Ausfall des Triebwerks. Er entschloss sich zu einer Notlandung auf einem Feld zwischen Autobahn und Flugplatz. Während der Umkehrkurve meldete der Pilot dem Flugleiter seinen Triebwerksausfall und die eingeleitete Notlandung. Bei der Notlandung wurde das Luftfahrzeug schwer beschädigt. Der Luftfahrzeugführer wurde dabei schwer verletzt. Angaben zu Personen Der 51-jährige Pilot war Schweizer Staatsbürger und seit 1992 im Besitz eines Luftfahrerscheins PPL-A (JAA Flight Crew Licence), gültig bis 22.09.2016, ausgestellt durch Direction Générale de L’Aviation Civile (CAA Frankreich) mit der Berechtigung für SEP (land) gültig bis 30.09.2013. Weiterhin besaß er seit 1992 ein F-Brevet UL für Ultraleichtflugzeuge. Seine Gesamtflugerfahrung betrug 545 Stunden. Auf dem betroffenen Muster flog er 55 Stunden. In den letzten 90 Tagen hatte er zehn Starts mit sechs Flugstunden mit dem Muster absolviert. Das Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war bis 31.10.2012 gültig mit der Auflage eine Brille zu tragen. Angaben zum Luftfahrzeug Das Muster Pottier P 180 S ist ein doppelsitziges Motorflugzeug. Der Tiefdecker hat ein starres Fahrwerk mit Bugrad. Hersteller: Amateurbau Muster: Pottier P 180 S Werknummer: 88 Baujahr: 2006 MTOM: 620 kg Leergewicht: 375 kg 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 55 - Bulletin Gesamtflugzeit: 1 086 Stunden Triebwerk: O-200A Betriebszeit: 146 Stunden Die letzte Jahresnachprüfung war am 06.07.2012, danach wurden 2:37 Stunden mit dem Luftfahrzeug geflogen. Das Kraftstoffsystem der Pottier P 180 S mit einem Tankvolumen von 134 Litern besteht aus fünf einzelnen Tanks. Einbausituation der einzelnen Tanks Quelle: Halter Der Gaskolator (siehe Skizze Nr. 11) ist mit Draht gesichert. Für den vorderen Tank besteht keine Drain-Möglichkeit. Das Drain-Ventil befindet sich an den Tanks 2L und 2R. - 56 - Bulletin Schematische Darstellung des Kraftstoffsystems Quelle: Halter Meteorologische Informationen Zum Unfallzeitpunkt herrschten nach Angaben der Flugleitung Sichtflugwetterbedingungen (CAVOK). Der Wind kam aus 230° mit vier Knoten und der Luftdruck betrug 1 016 hPa. Funkverkehr Es bestand Sprechfunkkontakt zwischen dem Flugzeug und Aachen Info. Die Gespräche wurden nicht aufgezeichnet. Angaben zum Flugplatz Der Verkehrslandeplatz Aachen-Merzbrück (EDKA) liegt 5,2 nautische Meilen (NM) nordöstlich von Aachen in einer Höhe von 623 ft über dem Meeresspiegel (AMSL). Der Flugplatz verfügt über eine 520 m lange und 20 m breite Start- und Landebahn - 57 - Bulletin mit Asphaltbelag und hat die Ausrichtung 260°/080°. Zum Unfallzeitpunkt war die Piste 26 aktiv. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich auf einem Feld 480 Meter hinter dem Flugplatz AachenMerzbrück. Spuren einer ersten Bodenberührung befanden sich ca. 45 Meter vor der Endlage des Luftfahrzeuges an einer Wegböschung. Von der Endlage in Richtung der Böschung wurde auf dem Ackerboden eine Rutschstrecke von 14 Metern festgestellt. Die Kraftstoffpumpen waren eingeschaltet und förderten Kraftstoff. Sie wurden durch Ersthelfer am Unfallort abgeschaltet. Ein Propellerblatt war im Nabenbereich abgerissen, es hatte mehrere Längsrisse. Das Triebwerk am Motorträger war nach unten abgeknickt. Die Airbox lag abgerissen neben dem Triebwerk. Die Motorcowling war beschädigt. Das Bugrad war abgerissen und das Hauptfahrwerk verformt. Der Rumpf war hinter den Tragflächen abgeknickt und die Rumpfunterschale vorne gestaucht. Beide Tragflächen hatten Faltenbildung im Bereich der gestauchten Querruder. Die Landeklappen waren gestaucht und die rechte Landeklappenanlenkung war gebrochen. Der Tank unter den Sitzen war aufgeplatzt und Kraftstoff trat aus. Untersuchungsführer: Knoll Untersuchung vor Ort: Brandes - 58 - Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon Telefax 0 531 35 48 - 0 0 531 35 48 - 246 Mail Internet [email protected] www.bfu-web.de - 59 - Bulletin Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 17. September 2012 Ort: Niederschöna Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Hersteller / Muster: Flysynthesis Italien / Storch 582 Personenschaden: zwei Personen tödlich verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört Drittschaden: Flurschaden Informationsquelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 3X139-12 Veröffentlicht: November 2012 Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Der Pilot hatte nach einer mehrmonatigen Flugpause am Vortag einen einstündigen Übungsflug mit Fluglehrer durchgeführt. Anschließend absolvierte er noch einen halbstündigen Alleinflug inklusive Platzrunden und drei Landungen auf dem Ultraleichtflugzeug (UL) Storch 582. Für den Folgetag plante er einen Rundflug auf demselben UL. Am Ereignistag startete er um 08:30 Uhr1 auf der Graspiste 22 des Sonderlandeplatzes Mohorn. Bei dem privaten Reise- bzw. Rundflug wurde er von einem Fluggast begleitet. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 60 - Bulletin Ein Zeuge sah das Ultraleichtflugzeug kurz nach 08:30 Uhr über Oberschöna, nördlich der Ortschaft Niederschöna. Als es sich über der späteren Absturzstelle befunden habe, habe es eine „Wendebewegung“ gemacht. Weiter führte der Zeuge aus, dass aus dieser Wendebewegung „das Flugzeug wie eine Spirale senkrecht nach unten getrudelt“ sei. Ein anderer Zeuge beschrieb den Flugverlauf wie folgt: „mit der Spitze nach unten in Form einer Schraube mit mindestens einer Umdrehung um die Achse“. Beim Aufprall auf den Boden wurden die Insassen tödlich verletzt und das Luftfahrzeug zerstört. Angaben zu Personen Luftsportgeräteführer Der 22-jährige Pilot war seit 15. Mai 2008 Inhaber des Luftfahrerscheins für Luftsportgeräteführer (SPL), gültig bis 15. Mai 2013. In die Lizenz war die Berechtigung für aerodynamisch gesteuerte Ultraleichtflugzeuge und die Passagierflugberechtigung eingetragen. Sein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 2, ausgestellt am 27. April 2007 war bis 27. April 2012 gültig. Laut persönlichem Flugbuch betrug die Gesamtflug- und Mustererfahrung 41 Stunden. Fluggast Der Fluggast hatte Segelflugerfahrung. Angaben zum Luftfahrzeug Das Luftsportgerät, Baujahr 2000, ist ein abgestrebter Schulterdecker in Gemischtbauweise mit nebeneinander angeordneten Sitzen und Doppelsteuerung. Der Rumpf besteht aus einer GFK-Schale und einem Leitwerksrohr aus Aluminium. Die Tragflächenkonstruktion besteht aus einem Aluminiumrohr und –rippen und ist mit einer GFK-Schale beplankt. Das Seitenleitwerk und das Pendelhöhenruder sind aus GFK, die Querruder aus karbonfaserverstärktem Kunststoff in Sandwichbauweise hergestellt. Das Fahrwerk ist ein festes Dreibeinfahrwerk mit steuerbarem Bugrad. Als Antrieb wird ein Kolbenmotor Rotax 582 mit einem Dreiblattpropeller des Herstellers - 61 - Bulletin Woodcomp eingesetzt. Außerdem war ein Gesamtrettungsgerät Magnum 450 C eingebaut. Laut Massenübersicht vom 12. Oktober 2011 betrugen die Leermasse 249 kg und die maximale Abflugmasse 450 kg. Im Bordbuch war eine Flugzeit von 3 718 Stunden eingetragen. Die letzte umfassende Nachprüfung wurde am 14. Oktober 2011 durchgeführt. Meteorologische Informationen Zum Unfallzeitpunkt herrschten Sichtflugwetterbedingungen (VMC). Am ca. 30 km entfernten Flughafen Dresden wurden um 08:20 Uhr folgende Wetterdaten veröffentlicht: CAVOK, Windrichtung 160°, Windgeschwindigkeit 5 kt, Temperatur 13 °C, Taupunkt 9 °C, Luftdruck 1 013 hPa. Funkverkehr Es bestand auf der Frequenz 123,425 MHz Sprechfunkkontakt zwischen der Flugleitung und dem Ultraleichtflugzeug. Laut Aussage des Flugleiters hatte der Pilot zuletzt das Verlassen der Platzrunde gemeldet. Die Gespräche wurden nicht aufgezeichnet. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich 4,4 km südöstlich des Flugplatzes auf einer landwirtschaftlich genutzten Fläche mit frischer Saat. Die Oberfläche war eben, fest und trocken. - 62 - Bulletin Unfallstelle Foto: Polizei Das UL war nahezu senkrecht auf den Boden geprallt und wurde zerstört. Die Untersuchung am Wrack ergab keine Hinweise auf technische Mängel. Das Triebwerk wurde für weitere Untersuchungen sichergestellt. Brand Nach dem Aufprall entstand ein Brand, der durch die ortsansässige Feuerwehr gelöscht wurde. Untersuchungsführer: Jens Eisenreich - 63 - Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon Telefax 0 531 35 48 - 0 0 531 35 48 - 246 Mail Internet [email protected] www.bfu-web.de - 64 - Bulletin Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Schwere Störung Datum: 23. September 2012 Ort: nahe Memmingen Luftfahrzeug: Verkehrsflugzeug Hersteller / Muster: Boeing / B737-800 Personenschaden: keiner Sachschaden: keiner Drittschaden: keiner Informationsquelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU EX002-12 Veröffentlicht: November 2012 Sachverhalt Beim Anflug des Verkehrsflughafens Memmingen kam es in einer Entfernung von ca. vier nautischen Meilen (NM) zur Schwelle der Piste 24 um 16:39:44 Uhr1 zu einer Annäherung eines Passagierflugzeuges, Muster Boeing 737-800 (B737), an den Boden. Die geringste Höhe betrug gemäß Radarhöhenmesser des Flugzeuges 450 Fuß (ft) über Grund. Das Bodenannäherungswarnsystem (EGPWS – Enhanced Ground Proximity Warning System) des Verkehrsflugzeuges erzeugte einen Alarm und die Besatzung führte ein Fehlanflugverfahren durch. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 65 - Bulletin Ereignisse und Flugverlauf Die B737 befand sich mit 135 Passagieren und sechs Besatzungsmitgliedern auf einem Flug nach Instrumentenflugregeln (IFR) von Manchester (United Kingdom) zum Verkehrsflughafen Memmingen. Um 16:21:47 Uhr kontaktierte die Besatzung den Kontrollturm von Memmingen, informierte den Platzverkehrslotsen über die erwartete Ankunftszeit (16:45 Uhr) und erfragte die aktuellen Flughafeninformationen: “…our estimated landing with you at time 45 and request latest airport information.“ Der Lotse antwortete: “… active runway is 06, wind 060 degrees 8 knots, visibility and clouds okay, outside temperature 19, dew point 14, QNH 1 012.“ Die Besatzung sagte daraufhin: “… request runway (…) ILS 24 if possible.“ Der Lotse antwortete: “Okay, we inform München, from our side is approved.“ Die B737 befand sich zum Zeitpunkt dieses Gespräches noch im oberen Luftraum unter Radarkontrolle der Flugverkehrskontrollstelle (FVK) Karlsruhe. Um 16:30:23 Uhr kontaktierte die Besatzung München Radar: „(…) good day (Rufzeichen) descending flight level 90 LUPOL.“ Der Lotse antwortete: “(…) expect ILS runway 24 (…) wind is presently 050, 7 knots and CAVOK, temperature 19, dewpoint 14, QNH 1 012.” Die Besatzung anwortete: “1012, expect ILS 24 (…) and confirm, can we (unv.) own rate of descend.“ Um 16:31:58 Uhr erteilte der Lotse die Freigabe: “(…) descend level 70 out of LUPOL, you are cleared for standard ILS apporach runway 24 with the QNH 1 012.“ Die Besatzung antwortete: „(…) descend level 70 after LUPOL, cleared the ILS approach runway 24, QNH 1 012.“ Um 16:32:37 Uhr fragte die Besatzung: “(…) do we have any speed control under flight level 100?“ Der Lotse antwortete: “Ah well 250.“ Daraufhin erwiderte die Besatzung: “(…) we´ll comply with standard speed.“ Um 16:35:53 Uhr meldete die Besatzung: “(…) standing by for lower.“ Der Lotse antwortete: “Please descend according the procedure you are cleared.” Daraufhin erwiderte die Besatzung: “We weren´t cleared on a procedure (…).“ Der Lotse antwortete: “You were cleared for standard ILS approach out of LUPOL.“, woraufhin die Besatzung erwiderte: ”Ah (Rufzeichen).” Um 16:36:33 Uhr erfragte die Besatzung erneut das QNH und der Lotse antwortete: “1 012“. Um 16:36:56 Uhr meldete die Besatzung: “(…) we are now visual with the airfield.“ Der Lotse fragte daraufhin: “ You request visual?“ Die Besatzung antwortete: “Affirm (Rufzeichen).“ Um 16:37:24 Uhr erhielt die Besatzung die Freigabe für den Sichtanflug auf die Piste 24 und um 16:37:35 Uhr wechselte die B737 auf die Frequenz des Kontrollturmes des Verkehrsflughafens Memmingen. - 66 - Bulletin Um 16:37:48 Uhr meldete sich die Besatzung beim Platzverkehrslotsen des Verkehrsflughafens Memmingen: (…) descending 4 000 feet, we´re cleared for visual approach, runway 24.“ Der Lotse antwortete: “Continue approach, report established on final for runway 24.“ Die Besatzung antwortete: “Continue approach.” Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer Flughöhe von ca. 5 400 ft AMSL auf einem Kurs von ca. 117 Grad über Grund. Im weiteren Verlauf leitete die Besatzung mit dem Autopiloten eine Rechtskurve ein und setzte den Sinkflug fort. Als Zielflughöhe waren 2 096 ft AMSL vorgewählt. In der Anlage 1 ist der weitere Anflug grafisch dargestellt. Um 16:39:20 Uhr generierte das EGPWS die Warnung „SINK RATE“. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer Höhe von 1 319 ft (AGL) bei einer Sinkrate von ca. 3 240 ft/min und einer Schräglage nach rechts von ca. 25 Grad. Um 16:39:37 Uhr wurde der Autopilot deaktiviert. Um 16:39:40 Uhr generierte das EGPWS die Warnung „CAUTION TERRAIN“. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer Höhe vom 480 ft AGL bei einer Sinkrate von ca. 500 ft/min und einer Schräglage nach links von ca. 35 Grad. Um 16:39:41 Uhr erreichte die B737 ihre geringste Flughöhe von ca. 450 ft AGL. Um 16:39:42 Uhr generierte das EGPWS die Warnung „TERRAIN, TERRAIN, PULL UP“. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer Höhe vom 460 ft bei einer Steigrate von 600 ft/min und einer Schräglage nach links von 7 Grad. Nach dem nun folgenden Fehlanflugverfahren landete das Flugzeug auf der Piste 24 des Verkehrsflughafens Memmingen. Der verantwortliche Luftfahrzeugführer sagte aus, dass es vor dem Start in Manchester zu einer Verzögerung von ca. 25-30 Minuten gekommen war. Während des Fluges habe sich die Besatzung entschieden, auf der Piste 24 in Memmingen zu landen. Als Grund gab der verantwortliche Pilot die kurzen Rollwege zum Vorfeld nach einer Landung auf der Piste 24 an. Würde eine Landung auf der Piste 06 erfolgen, müsse man zuerst bis zum Ende der Piste rollen und dann umdrehen. Ziel sei es gewesen, die in Manchester verlorene Zeit teilweise aufzuholen. Die Besatzung habe den ILSAnflug für die Piste 24 besprochen. Auch über einen möglichen Sichtanflug sei zwischen den Piloten gesprochen worden, für den Fall, dass etwas nicht nach Plan laufe. Von dem zuständigen Lotsen (Lech-Sektor) sei man dann für den “Procedure Approach“ freigegeben worden. Er sei darauf nicht vorbereitet gewesen. In den Unterlagen des Luftfahrtunternehmens war vermerkt, dass man erwarten könne, mit - 67 - Bulletin Radarvektoren geführt zu werden. Er habe bei seinen bisherigen Flügen nach Memmingen immer Radarvektoren erhalten. Nachdem der Flughafen in Sicht war, habe sich die Besatzung entschieden, einen Sichtanflug durchzuführen, die Freigabe erbeten und diese vom Lotsen erhalten. Im weiteren Verlauf sei dann mit einer hohen Sinkrate und einer Geschwindigkeit von ca. 250 kt auf 4 000 ft gesunken worden. Auf dem (rechten) Gegenanflug habe der verantwortliche Pilot die Geschwindigkeit auf 220 kt reduziert. Im (rechten) Queranflug, welcher sehr kurz gewesen sei, habe eine Rückenwindkomponente von ca. 20 bis 30 kt vorgelegen. Das Luftfahrzeug sei durch die Anfluggrundlinie geflogen. Zu diesem Zeitpunkt habe die Besatzung realisiert, dass etwas nicht stimmte. Der verantwortliche Pilot habe versucht, zurück auf die Anfluggrundlinie zu drehen und den Anflug zu stabilisieren. Es habe immer noch eine hohe Sinkrate in Verbindung mit dem Rückenwind vorgelegen. Das Fahrwerk sei ausgefahren gewesen, die Luftbremsen seinen gesetzt und die Landeklappen in Stellung 5 gewesen. Die Besatzung habe sich daraufhin zum Durchstarten entschieden. Sie habe dann die Warnung des EGPWS “SINK RATE“ wahrgenommen, danach “PULL UP“ und dann habe die Besatzung die Bodenannäherungswarnung wahrgenommen. Als der verantwortliche Pilot dann die Warnung “TERRAIN, PULL UP“ wahrnahm, habe er das im Luftfahrtunternehmen vorgeschriebene “Terrain Avoidance Manoeuvre“ durchgeführt. Dies alles sei innerhalb von Sekunden geschehen. Der verantwortliche Platzverkehrslotse des Flughafens Memmingen sagte aus, dass ihn die Besatzung kontaktiert hatte, als sich das Luftfahrzeug ca. vier bis fünf nautische Meilen nordnordöstlich des Platzes befand. Er habe den Piloten angewiesen, sich zu melden, wenn sich das Flugzeug auf dem Endanflug befinde. Er wisse nicht mehr, ob er das Flugzeug zu diesem Zeitpunkt gesehen habe. Zur gleichen Zeit habe ein Fahrzeug die Piste von Süd nach Nord gekreuzt. Er habe das Fahrzeug beobachtet, um zu erkennen, wann dieses den Landebereich verlässt, um der Besatzung der B737 die Freigabe zur Landung erteilen zu können. Als er wieder nach links sah, habe er das Flugzeug südlich der Anfluggrundlinie gesehen. Weiterhin habe er erkannt, dass das Flugzeug deutlich unterhalb der normalen Anflughöhe war und einen Kurs von ca. 270° bis 290° flog. Das Flugzeug habe sich im leichten Steigflug befunden und habe die Anfluggrundlinie gekreuzt. Ein Fehlanflugverfahren sei eingeleitet worden. Das Flugzeug habe den nördlichen Teil des Flughafens in geschätzten 3 000 bis 3 500 ft überflogen. Nach der Koordination mit dem Lech-Sektor sei die B737 wieder an München übergeben worden. - 68 - Bulletin Angaben zu Personen Besatzung B737 Verantwortlicher Luftfahrzeugführer Der 30-jährige Kapitän war im Besitz der Lizenz für Verkehrspiloten (ATPL(A)), ausgestellt nach den Richtlinien der ICAO und den Regelungen JAR-FCL durch die Irish Aviation Authority, gültig bis 19.09.2015. Er hatte eine Flugerfahrung von 5 018 Stunden auf dem betroffenen Muster. Copilot Der 29-jährige Erste Offizier war im Besitz der Lizenz für Berufspiloten (CPL(A)), ausgestellt nach den Richtlinien der ICAO und den Regelungen JAR-FCL durch die Irish Aviation Authority, gültig bis 08.09.2015. Er hatte eine Flugerfahrung von 1 499 Stunden auf dem betroffenen Muster. Flugsicherung Der 29-jährige Radarlotse war im Besitz des Erlaubnisscheines für Fluglotsen, gültig bis 30.01.2013. Der 38-jährige Platzverkehrslotse war im Besitz des Erlaubnisscheines für Fluglotsen, gültig bis 21.01.2013. Angaben zum Luftfahrzeug Bei dem Flugzeugmuster handelt es sich um einen zweistrahligen Tiefdecker. Es wird vornehmlich zur Beförderung von Passagieren auf Kurz- und Mittelstrecken eingesetzt. Das Flugzeug war mit einem Enhanced Ground Proximity Warning System ausgerüstet. Dieses System ist dafür konzipiert, ungewollte Annäherungen an den Erdboden zu vermeiden. Das Flugzeug war in Irland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem irischen Luftfahrtunternehmen betrieben. Meteorologische Informationen Aus der Routinewettermeldung (METAR) des Verkehrsflughafens Memmingen von 16:20 Uhr gingen folgende Wetterinformationen hervor: - 69 - Bulletin Wind aus 050 Grad mit einer Geschwindigkeit von 7 Knoten, Temperatur: 19 °C, Taupunkt: 14 °C, CAVOK (Sicht von mehr als 10 Kilometern, keine Gewitterwolken und keine Wolken unter 5 000 ft beziehungsweise Minimum Sector Altitude, wobei der größere Wert maßgeblich ist, keine signifikanten Wettererscheinungen in der Umgebung der Flugplatzes), QNH 1 012 hPa. Funkverkehr Der Funkverkehr wurde von den zuständigen Flugsicherungsunternehmen aufgezeichnet und stand für die Untersuchung als Tonbandumschrift und vom Kontrollturm Memmingen zusätzlich als Tondatei zur Verfügung. Flugdatenaufzeichnung Die Radardaten des Flugsicherungsunternehmens standen für die Untersuchung zur Verfügung. Die Daten des Quick Access Recorders (QAR) des Flugzeuges standen für die Auswertung zur Verfügung. Die Aufzeichnungen des Cockpit Voice Recorders (CVR) standen für die Untersuchung nicht zur Verfügung. Angaben zum Flugplatz Der Flughafen Memmingen verfügt über eine 2 401 Meter lange und 30 Meter breite asphaltierte Piste in Richtung 06/24. Für die Piste 24 steht ein Instrumentenlandesystem zur Verfügung. Der Gleitwinkel vom Endanflugfix (OGROB) zur Schwelle der Piste 24 beträgt drei Grad bei einer Ausgangshöhe von 4 000 ft AMSL. Die Platzhöhe beträgt 2 078 ft. Um den Flughafen ist eine Kontrollzone der Luftraumklasse D vom Grund bis 4 500 ft AMSL eingerichtet. Zusätzliche Informationen Die vom Funkhöhenmesser ermittelten vertikalen Abstände wurden auf eine zweite Art verifiziert. Dazu wurden entlang dem Flugweg die Terrainhöhen (Erhebung des Geländes) aus SRTM-Daten (s.u.) ermittelt. Diese wurden von den QNH-korrigierten Flughöhenwerten abgezogen; so ergab sich ebenfalls ein Maß für den vertikalen Abstand zum unter dem Flugweg liegenden Gelände. - 70 - Bulletin Im Bereich des Flugweges mit Abständen zum Terrain weniger als 1 000 Fuß liegen die Unterschiede zwischen „Funkhöhenmesser“ und „SRTM“ in der Größenordnung von 50 Fuß, im Bereich der geringsten Flughöhe – Übergang vom Sinkflug in den Steigflug bzw. Fehlanflug – in der Größenordnung von 20 Fuß. Die SRTM-Daten (Shuttle Radar Topography Mission) wurden durch Radarabstandsmessungen der NASA und des DLRs aus dem Weltraum gewonnen. Für die Darstellung bzw. Speicherung der Daten wurde die Erdoberfläche in einander anschließende viereckige Bereiche aufgeteilt, denen die so gewonnenen Geländeerhebungswerte zugeordnet wurden. Jede dieser „Kacheln“ erstreckt sich in Nord-SüdRichtung etwa 90 m, ebenso in West-Ost-Richtung am Äquator. Zu den Polen hin werden die Kacheln in West-Ost-Richtung schmaler. Für eine bekannte geografische Position lässt sich aus den Datensätzen die zutreffende „Kachelhöhe“ auslesen. Da innerhalb der Ausdehnung einer Kachel die Höhe als konstant angenommen wird, ergeben sich bei hügeligem bzw. bergigem Gelände Abweichungen zu punktuellen Messungen des Abstandes. Außerdem wurden bei den SRTM-Messungen prinzipbedingt Bewuchs und Bebauung der Erdoberfläche mit erfasst; daher gibt es ggf. zusätzliche Abweichungen der tatsächlichen Geländeerhebungswerte von den SRTM-Werten. Untersuchungsführer: Blanke Anlagen 1. Anflug und Fehlanflug 2. Instrument Approach Chart – ICAO, Memmingen ILS or LOC RWY 24 - 71 - Bulletin Anlage 1 - 72 - Bulletin Erklärung Daten in dem beige hinterlegten Teil der Kästchen (Datenquelle: Quick Access Recorder (QAR)): Beispiel: „Flap Handle 1“ Aktion (im Cockpit) 16:38:24 Zeitpunkt der Aktion als Ortszeitangabe (MESZ) Daten im weiß hinterlegten Teil der Kästchen (Datenquelle : QAR): Abkürzung CAS / GS CAS / GS V/S Altitude (QNH) Parameter [Maßeinheit] Computed Airspeed [Knoten] Ground Speed [Knoten] Vertical Speed [fpm, Fuß pro Minute] Flughöhe [Fuß] Radio Ht./ vert. Radiohöhe bzw. vertikaler Abstand zum Terrain [Fuß] W/V Windrichtung und – stärke [Grad / Knoten] Bedeutung der vom Air Data System gelieferte Geschwindigkeitswert gegenüber der Luft der vom IRS gelieferte Geschwindigkeitswert gegenüber dem Boden Flughöhenänderung pro Zeiteinheit, berechnet aus den Differenzen der Flughöhe zu aufeinander folgenden Zeitpunkten übermittelt vom Transponder und auf 1013 hPa (Std.) bezogen, korrigiert um den Druckunterschied zwischen Standardatmosphäre und QNH Vom Funkhöhenmesser ermittelter Abstand zum Terrain in Richtung der Flugzeughochachse bzw. daraus berechneter vertikaler Abstand zum Terrain unter Berücksichtigung der Querlage des Flugzeuges Siehe links - 73 - Bulletin Anlage 2 Instrument Approach Chart – ICAO, Memmingen ILS or LOC RWY 24 Quelle: Luftfahrthandbuch Germany - 74 - Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon Telefax 0 531 35 48 - 0 0 531 35 48 - 246 Mail Internet [email protected] www.bfu-web.de - 75 - Bulletin Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 26. September 2012 Ort: Segelfluggelände Hangensteinerhof bei Mühlacker Luftfahrzeug: Flugzeug Hersteller / Muster: privater Eigenbau / ST 87 Vega 1830 Personenschaden: zwei Luftfahrzeugführer tödlich verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört Drittschaden: Scheune ausgebrannt Informationsquelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X145-12 Veröffentlicht: November 2012 Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Das Luftfahrzeug startete um 12:20 Uhr1 am Flugplatz Pattonville (EDTQ) zu einem Übungsflug nach § 4 Verordnung über Luftfahrtpersonal (LuftPersV). An Bord befanden sich der zu überprüfende Pilot und ein Lehrer für Klassenberechtigungen (CRI). 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 76 - Bulletin Flugweg und Unfallstelle Foto: Polizei Nach Angaben von Zeugen überflog das Luftfahrzeug gegen 12:40 Uhr die Piste des Segelfluggeländes Hangensteinerhof in niedriger Höhe von Ost nach West und ging danach in den Steigflug über. Kurze Zeit später sei es zunächst nach Süden und anschließend nach Osten geflogen. Als sich die ST 87 Vega querab des Segelfluggeländes befand, soll das Motorgeräusch schlagartig verstummt sein. Anschließend sei das Flugzeug nach links abgekippt und nach ca. zwei Umdrehungen aus dem Blickfeld verschwunden. Das Luftfahrzeug prallte auf das Dach einer Scheune und geriet in Brand. Die Scheune fing ebenfalls Feuer und brannte aus. Die beiden Insassen wurden tödlich verletzt und das Luftfahrzeug zerstört. Angaben zu Personen Der 72-jährige verantwortliche Luftfahrzeugführer (Lehrer für Klassenberechtigungen) war seit dem 20.01.1971 Inhaber einer Erlaubnis für Privatflugzeugführer. In dem nach den Regelungen der ICAO ausgestellten PPL (A) waren die Berechtigungen SE piston (land) und Reisemotorsegler (TMG) sowie eine Schleppberechtigung ohne Fangschlepp eingetragen. - 77 - Bulletin Die Erlaubnis war bis zum 30.11.2016, die darin eingetragenen Klassenberechtigungen SE piston (land) und TMG waren jeweils bis zum 14.01.2014 und die Einträge als Lehrer für Klassenberechtigungen jeweils bis zum 09.12.2012 gültig. Der zu überprüfende 83-jährige Pilot war seit dem 02.05.1963 Inhaber einer Erlaubnis für Privatflugzeugführer. In dem nach den Regelungen der ICAO ausgestellten PPL (A) war die Berechtigung SE piston (land) einschließlich einer Schleppberechtigung ohne Fangschlepp eingetragen. Er war weiterhin Inhaber eines unbefristet gültigen Luftfahrerscheins für Segelflugzeugführer. Die Lizenz enthielt die Berechtigungen für Segelflugzeuge und Segelflugzeuge mit Hilfsantrieb. Laut Angaben im Hauptflugbuch von Pattonville hatte er 2012 insgesamt sechs Flüge mit einer Flugzeit von rund fünf Stunden durchgeführt, davon zwei Flüge von zusammen zwei Stunden Dauer in den letzten 90 Tagen. Weitere Angaben zur Flugerfahrung und zu der fliegerärztlichen Tauglichkeit der beiden Besatzungsmitglieder standen nicht zur Verfügung. Angaben zum Luftfahrzeug Die ST 87 Vega ist ein zweisitziges Motorflugzeug und als Experimental unter der Nummer 1 830 als Einzelstück 1999 beim LBA zugelassen worden. Das Luftfahrzeug wurde als Eigenbau gefertigt. Es verfügte über einen Continental-C-90-Motor mit einem MTV-1-F/175-08-Propeller. Der Motor hatte zum Zeitpunkt der letzten Jahresnachprüfung am 22.09.2012 eine Betriebszeit von 404 Stunden. Das Luftfahrzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und befand sich in privater Halterschaft. Seit der letzten 100-Stunden-Kontrolle wurde es 20 Stunden betrieben. Das Luftfahrzeug war vor dem Flug aus Kanistern mit ca. 70 Liter Kraftstoff betankt worden. Nach Angaben des Halters wurde das Luftfahrzeug mit einem Gemisch betrieben, bestehend aus 40 Prozent Avgas und 60 Prozent Mogas. Die Lage des Schwerpunktes befand sich im Normalbereich. - 78 - Bulletin Meteorologische Informationen Die Bodensicht betrug über 10 Kilometer, der Wind kam aus 230 bis 270 Grad mit ein bis drei Knoten. Die Lufttemperatur betrug 17 Grad und der Luftdruck (QNH) am Flughafen Stuttgart (EDDS) betrug 1 003 hPa. Die Bewölkung wurde mit einem Bedeckungsgrad von 1-2 Achtel in 2 000 ft angegeben. Funkverkehr Es bestand kein Funkkontakt mit der Flugleitung des Segelfluggeländes Hangensteinerhof. Beim Abflug hatte es eine Funkverbindung mit der Flugleitung von Pattonville gegeben. Der Funkverkehr wurde nicht aufgezeichnet. Angaben zum Flugplatz Das Segelfluggelände Hangensteinerhof liegt ca. 10 km nordöstlich von Pforzheim bzw. am südwestlichen Stadtrand von Mühlacker. Es befindet sich in einer Höhenlage von 295 m AMSL und verfügt über eine 630 x 30 m lange Grasbahn mit der Ausrichtung 070/250 Grad. Flugdatenaufzeichnung Aus der Radaraufzeichnung des Flugsicherungsunternehmens ließ sich der Flugweg teilweise nachvollziehen. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich in einer Höhenlage von 315 m AMSL ca. 450 m südlich der Graspiste des Segelfluggeländes Hangensteinerhof. Sie lag in Waldrandlage innerhalb einer baulichen Anlage (Scheune). Die Längsachse des Flugzeuges war ca. 030-040 Grad nach Nordosten ausgerichtet. Das Luftfahrzeug war bis auf das Heck mit Höhen- und Seitenleitwerk ausgebrannt. Die Durchgängigkeit der Steuerung und die Stellung von Schaltern und Bedienhebeln konnte durch den hohen brandbedingten Zerstörungsgrad nicht bzw. nur eingeschränkt nachvollzogen werden. - 79 - Bulletin Unfallstelle Foto: Polizei - 80 - Bulletin Unfallstelle Foto: BFU Brand Das Luftfahrzeug fing nach dem Aufprall Feuer und brannte aus. Zusätzliche Informationen Die tödlich verletzten Luftfahrzeugführer wurden obduziert. Untersuchungsführer: Klaus-Uwe Fuchs Untersuchung vor Ort: Walter Nerdinger - 81 - Bulletin Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon Telefax 0 531 35 48 - 0 0 531 35 48 - 246 Mail Internet [email protected] www.bfu-web.de - 82 - Bulletin Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 27. September 2012 Ort: Warbelow bei Gnoien Luftfahrzeug: Flugzeug Hersteller / Muster: Pilatus / PC-9/B Personenschaden: beide Piloten tödlich verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört Drittschaden: keiner Informationsquelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 3X146-12 Veröffentlicht: November 2012 Sachverhalt Im Rahmen einer militärischen Übung sollte eine aus zwei zivilen Pilatus-PC-9/BFlugzeugen bestehende Formation simulierte Angriffe auf bodengebundene Kräfte der Flugabwehr fliegen. Bei der an zweiter Position fliegenden PC-9/B kam es zu einem Vogelschlag. Beim Aufprall auf den Boden wurden die beiden Insassen des Flugzeuges tödlich verletzt. Ereignisse und Flugverlauf Die beiden Pilatus-PC-9-Flugzeuge starteten um 12:25 Uhr1 am Flughafen Neubrandenburg. Der Flug führte zu einem Übungsgelände für Flugabwehrkräfte der Bundeswehr ca. 30 km nordöstlich des Flughafens Rostock-Laage. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 83 - Bulletin Um 12:29:23 Uhr meldete sich der Formationsführer auf der Frequenz der militärischen Flugsicherung. Er teilte dem Lotsen mit: ”[…] coming in as flight for stinger operation.” Der Lotse fragte: “Okay SR copied, confirm you will stay in close formation all the time?” Daraufhin erhielt er die Antwort: “That is affirmative, trailing formation by half a mile most of the time.” Um 13:11:34 Uhr begannen Gespräche zwischen Bodenstellen darüber, dass eine der PC-9 abgestürzt sei. Um 13:13:05 Uhr informierte der Lotse den Formationsführer über die Absturzmeldung und fragte: ”…confirm that´s a fake?” Daraufhin begann der Formationsführer nach dem zweiten Flugzeug zu suchen und versuchte Funkverbindung herzustellen. Um 13:20:41 Uhr informierte der Formationsführer den Lotsen, dass er die Absturzstelle entdeckt habe und gab die Koordinaten weiter. Der BFU liegen die Aussagen dreier Soldaten vor, die jeweils als Truppführer der Flugabwehrkräfte tätig waren. Einer der drei Soldaten hatte die anfliegenden Luftfahrzeuge durch sein Doppelfernglas beobachtet, die beiden anderen mit bloßen Augen. Sie hatten die aus südlicher Richtung seitlich versetzt anfliegenden Flugzeuge oberhalb eines Waldgebietes wahrgenommen. Das aus Sicht der Zeugen linke Flugzeug sei dann in östliche Richtung abgedreht. Das rechte Flugzeug sei zur gleichen Zeit in westliche Richtung gekurvt, habe dann kurz hochgezogen, sich um die Längsachse gedreht und sei aufgeprallt. Nach Aussage der Piloten des die PC-9-Formation anführenden Flugzeuges war geplant gewesen, dass das zweite Flugzeug in einem Abstand von ca. 0,5 bis einer nautischen Meile (NM) hinter dem ersten fliegen sollte, um unabhängig Angriffe fliegen und den am Boden befindlichen Abwehrkräften Zielwechsel ermöglichen zu können. Die Besatzung gab an, dass sie, nachdem der Lotse sie über den beobachteten Absturz informiert hatte, begann, nach dem zweiten Flugzeug zu suchen. Nachdem die Unfallstelle ausgemacht war, gab sie deren Koordinaten an die Flugsicherung weiter und kreiste bis zum Eintreffen eines Rettungs- und eines Polizeihubschraubers über der Unfallstelle. Anschließend flog das Luftfahrzeug zum Heimatflugplatz und landete dort um 14:08 Uhr. Ein Zeuge befand sich im Bereich eines Waldstücks. Er beobachtete, dass das Flugzeug aus südöstlicher Richtung kommend in geringer Höhe flog. Der Zeuge gab an, dass in dem Waldgebiet, unweit einer Hühnerfarm, zwei oder drei Greifvogelpaare, nach seinen Angaben Seeadler, nisteten. Nach seinen Angaben flog eine Gruppe von fünf oder sechs dieser Tiere auf dem Flugweg des Luftfahrzeuges. Er habe dann - 84 - Bulletin gesehen, dass das Flugzeug mit einem Vogel kollidierte und in Richtung Boden stürzte, bis es hinter dem Wald verschwand. Das Luftfahrzeug prallte auf einen Acker. Die beiden Insassen wurden tödlich verletzt, das Flugzeug zerstört. Angaben zu Personen Verantwortlicher Luftfahrzeugführer Der 57-jährige Pilot war im Besitz einer Lizenz für Berufspiloten (CPL(A)) nach JARFCL deutsch, erstmalig ausgestellt am 11.02.1997, gültig bis 22.11.2015. In seiner Lizenz war die Berechtigung für das Muster PC9/PC7MKII, gültig bis 16.04.2013, und die Instrumentenflugberechtigung eingetragen. Sein medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1 wurde am 06.10.2011 ausgestellt und war bis 10.10.2012 gültig. Der Pilot hatte eine Gesamtflugerfahrung von ca. 7 893 Stunden, davon etwa 1 393 Stunden auf dem Muster. Im Jahr 2012 hatte er auf dem Muster 251 Stunden absolviert. Zweiter Flugzeugführer Der 59-jährige Pilot besaß einen Luftfahrerschein für Verkehrspiloten (ATPL(A)) nach den Richtlinien der ICAO, erstmalig ausgestellt am 07.09.1994, gültig bis 28.12.2014. In seiner Lizenz war die Berechtigung für das Muster PC9/PC7MKII, gültig bis 28.12.2012, die Instrumentenflugberechtigung und außerdem die Kunstflugberechtigung und die Schleppberechtigung ohne Fangschlepp eingetragen. Sein medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1 wurde am 19.12.2011 ausgestellt und war bis 28.01.2013 gültig. Der Pilot hatte eine Gesamtflugerfahrung von ca. 8 996 Stunden, davon etwa 2 052 Stunden auf dem Muster. Im Jahr 2012 hatte er auf dem Muster ca. 270 Stunden absolviert. Angaben zum Luftfahrzeug Bei dem Flugzeug Pilatus PC-9/B handelte es sich laut Gerätekennblatt um einen einmotorigen Tiefdecker in Ganzmetallbauweise mit einem gestuften, zweisitzigen Cockpit in Tandemanordnung sowie einziehbarem Fahrwerk. Das Luftfahrzeug wurde von einem Propellerturbinentriebwerk angetrieben. Das Flugzeug war in Deutschland als ziviles Luftfahrzeug zum Verkehr zugelassen. - 85 - Bulletin Hersteller: Pilatus Muster: PC-9/B Werknummer: 167 Baujahr: 1990 MTOM: 2 500 kg Triebwerk: Pratt & Whitney Canada PT6A-62 Propeller: HC-D4N-2A/D9512 Die Gesamtbetriebszeit des Luftfahrzeuges betrug 6 159 Stunden bei 3 544 Zyklen. Am 22.11.2011 wurde zuletzt eine Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit ausgestellt. Am 20.09.2012, bei einer Betriebszeit des Luftfahrzeuges von 6 142 Stunden, wurde eine 150-Stunden-Kontrolle durchgeführt. Das Flugzeug verfügte über zwei Satellitennavigationsgeräte Bendix/King KLN-900. Als Notsender (Emergency Locator Transmitter, ELT) war ein Kannad 406 AF eingebaut. Das Gerät war fest im hinteren Rumpf installiert und mit einer im Seitenleitwerk des Flugzeuges angebrachten Antenne verbunden. Schleudersitze Das Luftfahrzeug war mit zwei Schleudersitzen Martin Baker Mk11 ausgerüstet. Laut dem Type Certificate Data Sheet für das Muster PC-9 des schweizerischen Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) konnten die Sitze in einem Geschwindigkeitsbereich von 60-400 KEAS und einem Höhenbereich zwischen 0 und 40 000 ft betrieben werden. Im hinteren Cockpit befand sich das Command Selector Valve. Das Ventil kann in die Stellung „ON“ geschaltet werden, um vom hinteren Pilotensitz aus die Sitze gemeinsam zu aktivieren. In der Ventilstellung „OFF“ konnten die Schleudersitze individuell aktiviert werden. An der Vorderseite der Sitzpfanne in der Mitte befand sich der Auslösegriff (Seat Firing Handle). Dieser konnte am Boden mit einem Sicherungsstift gesichert werden. Für die Aktivierung und den Ausschuss sind in jedem der Sitze neun Kartuschen (Cartridges) verbaut. - 86 - Bulletin Meteorologische Informationen Zur Unfallzeit herrschten Tageslicht und Sichtwetterbedingungen. Nach Angaben des Deutschen Wetterdienstes (DWD) waren am Flughafen RostockLaage um 13:00 Uhr folgende Wetterbedingungen: Wind: 210°/ 9 kt Sicht: 20 km Bewölkung: 4 Achtel in 3 000 ft AGL Temperatur: 15 °C Luftdruck (QNH): 1 004 hPa Am Flughafen Neubrandenburg herrschten um 13:00 Uhr folgende Wetterbedingungen: Wind: 230°/ 13 kt Sicht: 18 km Bewölkung: 5 Achtel in 2 100 ft AGL und 6 Achtel in 2 600 ft AGL Temperatur: 14 °C Funkverkehr Der Funkverkehr zwischen dem Formationsführer und der militärischen Flugsicherung und die Koordinationsgespräche zwischen Flugsicherung und militärischer Übungsleitung wurden aufgezeichnet und stehen der BFU für die Untersuchung zur Verfügung. Flugdatenaufzeichnung Der BFU stehen von der Bundeswehr aufgezeichnete Radardaten zur Auswertung zur Verfügung. Dabei handelt es sich um Sekundärradarinformationen des die Formation anführenden Flugzeuges. - 87 - Bulletin Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Das Flugzeug war mit einer Flugrichtung von ca. 290° auf einem bestellten Acker etwa 225 m nordwestlich eines Mischwaldes aufgeprallt. Die erste Bodenberührung war mit dem linken Tragflügel erfolgt. Übersicht Unfallstelle entgegen der Anflugrichtung Foto: Polizei/BFU In diesem Bereich lagen unter anderem das linke Querruder, Teile des linken Höhenleitwerks und ein Propellerblatt. An der Unfallstelle neben dem linken Querruder wurde ein 1,26 kg schweres, 56 x 20 x 10 cm großes Teil eines Greifvogelkadavers gefunden. Bei dem Greifvogel handelte es sich um einen Fischadler. - 88 - Bulletin Unfallstelle, Blick in südöstliche Richtung, Vogelkadaver, linkes Querruder und Propellerblatt Foto: Polizei Etwa 50 m nach der ersten Bodenberührung wurden das rechte Querruder des Flugzeuges, Teile der Oberseite der linken Tragfläche und das linke Hauptfahrwerksbein gefunden. Ca. 60 m nordwestlich der ersten Bodenberührung lagen das Höhenleitwerk und Teile der rechten äußeren Tragfläche. In einer Entfernung von ca. 80 m von der ersten Berührung wurde das Instrumentenbrett des vorderen Cockpits gefunden. Die beiden Schleudersitze mit den Leichen der Piloten lagen etwa 125 m von der ersten Bodenberührung des Flugzeuges entfernt, ca. 5 bzw. 10 m südöstlich des Hauptwracks. Das Hauptwrack mit Triebwerk, Bugfahrwerk, Rumpf und Seitenleitwerk lag in einer Entfernung von ca. 130 m von der ersten Bodenberührung. Das Instrumentenbrett aus dem hinteren Cockpit lag ca. 5 m nördlich des Hauptwracks. - 89 - Bulletin Tragflächenteil mit Blutantragungen auf der Innenseite Foto: BFU Etwa 500 m östlich der ersten Bodenberührung des Hauptwracks lag ein Teil der linken Tragfläche in einem Wald. Es handelte sich um die Tragflächenspitze, die ca. 0,70 m von der Spitze entfernt entlang einer Nietreihe abgerissen war. Im Bereich der Tragflächenvorderkante wies das Teil auf der Oberseite der Tragfläche eine etwa 15 x 15 cm große, ca. 5 cm tiefe Delle auf. Die Beplankung der Tragfläche war entlang einer an der Rippe verlaufenden Nietreihe abgetrennt. Der Hauptholm war gebrochen. Auf der Innenseite der Tragflächenoberseite befanden sich Blutantragungen. Bei beiden Schleudersitzen war der Sicherungsstift an dem Auslösegriff entfernt. Einer der Sicherungsstifte befand sich in der dafür vorgesehenen Halterung am Rahmen der Kabinenhaube. Das Command Selector Valve im hinteren Cockpit für die gemeinsame Aktivierung der Schleudersitz-Sequenz stand in Stellung “OFF”. Sämtli- - 90 - Bulletin che im Flugzeug und beiden Schleudersitzen eingebauten Kartuschen waren mit der handschriftlichen Aufschrift 06/14 versehen. Der Auslösegriff des vorderen Schleudersitzes war abgerissen. Der Schalter für das ELT im Cockpit befand sich in der Stellung „ARMED“. Das ELT lag ca. 8 m südöstlich des Hauptwracks und sendete. Das Antennenkabel war abgerissen. Brand Es entstand kein Brand. Untersuchungsführer: Jens Friedemann Untersuchung vor Ort: Jens Eisenreich, Dietmar Nehmsch, Andreas Seidemann - 91 - Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon Telefax 0 531 35 48 - 0 0 531 35 48 - 246 Mail Internet [email protected] www.bfu-web.de - 92 - Bulletin Teil 4 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte www.bfu-web.de/Berichte Pos. Datum Ort Luftfahrzeug(e) Aktenzeichen Berichtsmonat 1 12.06.2006 Flugplatz Hüttenbusch Amateurbau / D4/EK "Fascination"/1902 3X057-06 November 2012 2 23.06.2012 Roggosen Lindstrand / LBL 105 A 3X101-12 November 2012 3 29.08.2012 Uetersen-Heist Reims Aviation / F172M 3X126-12 November 2012 4 12.08.2012 BAB 46 / AS Arnsberg Ost FP 202 / Koala RX004-12 November 2012 5 12.08.2012 Kirchzarten Schleicher / ASK 23 3X112-12 November 2012 6 29.11.2011 Nahe Stahlberg Hiller Aircraft Corporation / Hiller UH-12E 3X179-11 November 2012 7 12.09.2010 Ettinghausen Comco / Ikarus C22 3X133-10 November 2012 8 11.06.2011 Nahe Segelfluggelände Mönchsheide Schleicher / ASH 26 E 3X082-11 November 2012 9 29.07.2012 Segelflugplatz Kirn Schleicher / ASW 19 3X100-12 Oktober 2012 10 05.07.2012 Nahe Hof Boeing / B737-800 1X003-12 Oktober 2012 - 93 -