Parodontologie - DImagazin
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Schwerpunkt ParodontitisTherapie DENTALE IMPLANTOLOGIE international & Parodontologie ® w w w. m e d e n t i s . d e ICX-Maximus/Locator™ -Matrizen-Sets im 2er-Pack: bisher für € 43,50*: 2x schwarz, 2x transparent, 2x blau, 2x pink und 2x Block-Out Ring. = Jetzt zusätzlich kostenfrei 2x rot: Der Preis bleibt gleich! = + + € 43,50* *Preise zzgl. gestzl. MwSt. À Auch als 10er-Pack erhältlich für € 199,–* PARODONTOLOGIE Behandlung von singulären und multiplen Rezessionen MARKTÜBERSICHT Photodynamische versus photothermische Therapie PARODONTOLOGIE Parodontitis-Therapie bei Diabetikern 4 Juni 2013 Heraeus Kulzer. Mundgesundheit in besten Händen. Mit viel handwerklichem Geschick bereichern Sie das Leben vieler Patienten. Durch funktionale und ästhetisch hochwertige Restaurationen sorgen Sie sowohl für ein strahlendes Lächeln als auch für ein positives Selbstwertgefühl. Das gesamte Team in Praxis und Labor benötigt hierfür Materialien, die höchsten Qualitätsansprüchen genügen. Unser Bestreben ist es, Ihnen dafür innovative und bewährte Produkte sowie Dienstleistungen anzubieten, die Sie bei Ihrer täglichen Arbeit unterstützen. Denn Mundgesundheit gehört in beste Hände. heraeus-kulzer.com Edit or i a l Manchmal ist weniger mehr Liebe Leserinnen, liebe Leser, ob manchmal nicht weniger mehr ist, hängt von der Betrachtungsweise ab. Aus der Sicht der Patienten wäre ein weniger an Therapie sicher in vielen Fällen wunschgemäß, aus Sicht der Kostenerstatter ein Segen. Es geht in dieser Frage aber nicht darum, ob Patienten unversorgt bleiben sollten, sondern darum, welches Maß an therapeutischer Invasivität erforderlich ist, um das gewünschte Ziel zu erreichen. In der Zieldefinition gilt es zwischen dem Gewünschten und dem Wünschenswerten zu differenzieren. Im Ersatz von Zähnen durch Implantate konkurrieren Konzepte, die den Ersatz eines jeden Zahnes - inklusive der Weisheitszähne - vorsehen mit denen, die durch minimierten Implantateinsatz zur Verankerung herausnehmbaren Zahnersatzes die Wiederherstellung der Kaufähigkeit des Patienten anstreben. Denken wir vom Zeitpunkt der Entscheidung für oder wider implantologische und damit verbundene prothetische Konzepte zwanzig Jahre weiter und fragen uns, wie es vor dem Hintergrund einer überalternden Gesellschaft mit den Möglichkeiten aussieht, die periimplantären Gewebe durch die erforderlichen Maßnahmen entzündungsfrei zu halten. Zurzeit lassen Einblicke in aus Pflegeeinrichtungen kommende Patienten eher die Annahme zu, dass in Hinblick auf die Assistenz in der Mundhygiene Nachholbedarf besteht. Die Frage darf gestellt werden, wie viele Jahre es brauchen wird, bis dieser Nachholbedarf an den entsprechenden Stellen erkannt und schließlich durch bedarfsgerechte Schulungen ausgeglichen wird. Im Bereich der parodontalchirurgischen Methoden zum Zahnerhalt und in der Optimierung parodontaler und periimplantärer Weichgewebe setzen sich mehr und mehr minimalinvasive Konzepte durch und verdeutlichen, wie sich durch ein Weniger an Invasivität ein Mehr an funktionell und ästhetisch ansprechenden Ergebnissen erzielen lassen. In diesem Zusammenhang zeigen die universitären Autoren Dr. Raluca Cosgarea, Prof. Dr. Nicole Arweiler und Prof. Dr. mult. Anton Sculean sowie Dr. Friederike Ratschow und Dr. Achim Sieper aus der zahnärztlichen Praxis in ihren Beiträgen anhand von Fall- DENT IMPLANTOL 17, 4, 253 (2013) beispielen die Möglichkeiten auf, die sich durch den Einsatz der Tunneltechnik im Bereich der gingivalen Rezessionsdeckung erreichen lassen. Dabei dient die Reintegration von dem Mundmilieu ausgesetzten Wurzeloberflächen natürlich nicht nur ästhetisch motivierten Bedürfnissen sondern stellt insbesondere in Hinblick auf gerontostomatologische Aspekte eine präventive Maßnahme zur Vermeidung von Wurzelkaries dar. Dr. Michael Hopp und Prof. Dr. Reiner Biffar verdanken wir einen Beitrag zum neuen Verfahren der Photothermischen Therapie in der Zahnheilkunde, die in Abgrenzung zur Photodynamischen Therapie nicht nur in der Parodontologie ihren Einsatz findet und durch ein Weniger an Zeitaufwand ein Mehr an therapeutischer Effizienz verspricht. Wie sich möglicherweise invasivere Therapiemethoden durch den Einsatz medikamentöser und lasergestützter Verfahren zur Optimierung der konservativen Therapie der Parodontitis beim Diabetespatienten vermeiden lassen, wird in der Vorstellung ihres Praxiskonzeptes von Prof. Dr. Frank Liebaug und Frau Dr. Ning Wu dargestellt. Wenngleich - wie gezeigt - in vielen Bereichen sich durch weniger mehr erreichen lässt, so wird auch deutlich, dass nur durch ein Mehr an Information Einsicht in die Möglichkeit beziehungsweise Notwendigkeit zur Reduktion der therapeutischen Invasivität im Erreichen des Wünschenswerten gewonnen werden kann. In dieser Hinsicht wünschen wir Ihnen viel Freude bei der Lektüre dieser Ausgabe der DI DENTALE IMPLANTOLOGIE & Parodontologie. Herzlichst Ihr Dr. Georg Gaßmann 253 In ha l t Schwerpunkt: Parodontitis-Therapie Parodontologie 256 Die Behandlung von singulären und multiplen Rezessionen mit der modifizierten Tunneltechnik 264 Rezessionsdeckung heute 268 Die ICG-gestützte Photothermische Therapie (PTT) 280 Die Abrechnung der antimikrobiellen photodynamischen Therapie (aPDT) 286 Optimierung der Parodontitis-Therapie bei Diabetikern Leistungsvergleich 283 284 Marktübersicht: Antimikrobielle photothermische Therapie (PTT) Marktübersicht: Antimikrobielle photodynamische Therapie (PDT) Raluca Cosgarea, Nicole Arweiler, Anton Sculean Friederike Ratschow, Achim Sieper Michael Hopp, Reiner Biffar Sabine Schröder Frank Liebaug, Ning Wu Implantologie 294 Implantatbehandlung nach generalisierter chronischer Parodontitis Praxisführung 298 300 304 309 Ziele, Ziele, Ziele – bei Überdosis droht Gefahr Nutzen Sie die Potenziale Ihrer Prophylaxeabteilung Ohne geregelte Praxisprozesse keine realistischen Gewinnplanungen Mehr Wertschöpfung durch mehr Wertschätzung Philipp Plugmann Axel Thüne Maike Klapdor Angelika Pindur-Nakamura Sybille David Herstellerinformationen 312 Neuprodukte Industrie-Report 313 314 315 316 Intelligente 3D-Implantatplanung: intuitiv, smart & easy Neue Maßstäbe in punkto Ergonomie und Ästhetik CAM-Award 2013 für Arbeit zur Parodontitis verliehen Viel Lebensqualität mit einem Eingriff 320 322 325 325 326 327 327 328 Fortbildung Die neue E-Learning-Plattform in der Implantologie – DENTAL CAMPUS 10 Jahre Osteology Stiftung: Ein Feuerwerk an Inspiration und Motivation Infokampagne zu Parodontitis und Allgemeinerkrankungen Implantology meets CAD/CAM 2013 Regenerative Parodontalchirurgie für die tägliche Praxis Praxiskurse senken die Hemmschwelle Ladies Night in Düsseldorf Was macht eigentlich...? Acht Fragen an Prof. Dr. Peter Eickholz Buchrezension 329 Themenkomplex Craniomandibuläre Dysfunktionen - Von der Fibel zur Bibel Jan-Friedrich Dehner Rubriken 253 Editorial 330 Vorschau - Impressum 254 DENT IMPLANTOL 17, 4, 254 (2013) The Master’s Choice Die Nr. �-Biomaterialien* kombiniert im Geistlich Combi-Kit Collagen > > > Ideal für Ridge Preservation & kleinere Augmentationen Hervorragende Biokompatibilität Wissenschaftlich nachgewiesen Bitte senden Sie mir: per Fax an ����� ���� - �� � The Master’s Choice – Geistlich Combi-Kit Collagen � Geistlich Produktkatalog DI&P 04-2013 Praxisstempel * iData Research Inc., US Dental Bone Graft Substitutes and other Biomaterials Market, ���� iData Research Inc., European Dental Bone Graft Substitutes and other Biomaterials Market, ��� Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH · Schneidweg � · D–����� Baden-Baden Telefon ����� ����– � · Telefax ����� ���� – �� · [email protected] · www.geistlich.de P a ro d o n t o l o g i e Die Behandlung von singulären und multiplen Rezessionen mit der modifizierten Tunneltechnik Raluca Cosgarea1, Nicole Arweiler1, Anton Sculean2 Indizes: Gingivarezession, Rezessionsdeckung, Subepitheliale Bindegewebe, Kollagenmatrix, Tunneltechnik Die gingivale Rezession wird definiert durch die Exposition der Wurzeloberfläche aufgrund des Rückgangs der Margo Gingivae apikal der Schmelz-ZementGrenze (SZG) [4, 38]. Die freiliegenden Wurzeloberflächen werden oft mit einer beeinträchtigten Plaquekontrolle, einer erhöhten Überempfindlichkeit sowie mit ästhetischen Problemen assoziiert [14, 37]. Die vorhersagbare Therapie multipler Rezessionen stellt immer noch eine Herausforderung für den Kliniker dar. Ziel dieses Beitrags ist die Darstellung der modifizierten Tunneltechnik und den damit erreichten Ergebnissen bei der Behandlung von multiplen Rezessionen. E inzelne oder multiple Rezessionen werden an einem beträchtlichen Anteil der Bevölkerung, sowohl bei älteren aus auch bei jüngeren Personen, bei Patienten mit oder ohne adäquater Mundhygi- 256 1 2 Abteilung für Parodontologie, Universität Marburg Klinik für Parodontologie, Universität Bern, Schweiz ene diagnostiziert. Rezessionen konnten bei mehr als 90 % der über 50-jährigen und in 60 % der unter 20-jährigen Patienten einer parodontal gut betreuten norwegischen Population festgestellt DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 263 (2013) Parodont ol ogi e werden [24]. In einer schweizerischen Rekrutenpopulation wiesen 17 % der ersten Molaren und 8,7 % der Eckzähne Rezessionen von mindestens 1 mm auf [34]. Ätiologie Faktoren, die zur Entstehung gingivaler Rezessionen führen, können in prädisponierende und auslösende Faktoren unterteilt werden. Prädisponierende pathogenetische Faktoren Knöcherne Dehiszenzen sind Stellen, an denen die Zahnwurzel nicht vom Knochen bedeckt ist und die meistens von einer dünnen und fragilen Gingiva bedeckt sind. Folglich sind diese Regionen anfällig für plaqueinduzierte Entzündungen und Traumata und stellen einen prädisponierenden Faktor für die Entstehung gingivaler Rezessionen dar. Marginal einstrahlende Lippen- und Wangenbändchen können die Durchführung einer korrekten Bürstenbewegung (z. B. Bass-Technik) und somit eine effektive und atraumatische Plaquekontrolle verhindern. Dadurch kann die Akkumulation von Plaque und anschliessend die Entstehung von Gingivitis und Wurzelkaries begünstigt werden. Die Anwendung einer falschen (z. B. horizontalen) Zahnputztechnik kann ebenfalls zu einer Traumatisierung der Gingiva führen [18, 23, 25]. Beide Faktoren können zur Rezessionsbildung führen. Genetisch werden verschiedene Phänotypen der Gingiva unterschieden. Dünne, fragile Gingiva wird meistens mit schlanken Zahnformen assoziiert, während dicke, breite Gingiva an quadratischen Zahnkronen festgestellt werden kann. Es konnte gezeigt werden, dass subgingivale Infektionen beim dünnen Gingivaphänotyp zur Rezessionsbildung führen, während ein dicker Gingivaphänotyp mit Taschenbildung reagiert [29, 35]. Auslösende pathogenetische Faktoren Mechanische Faktoren, wie die Anwendung einer traumatisierenden Putztechnik [18, 23] in horizontaler Richtung mit extremem Anpressdruck und einer Zahnbürste mit harten Borsten [20], stellen ein Hauptauslöser fazialer Rezessionen dar. Zähne, wie z. B. Eckzähne, die sich in der Zahnreihe an exponierten Stellen befinden, sind wegen der ungleichmässigen Verteilung des Zahnbürsten Anpressdruckes am häufigsten davon betroffen. Die Plaqueakkumulation ist ein weiterer auslösender Faktor. Diese verursacht subgingivale Infektionen, die beim Vorliegen einer dünnen Gingiva schnell zum Gingivarückgang und somit zur Entstehung einer Rezession führen. In diesem Zusammenhang stellen subgingivale Restaurationsränder Plaquere- DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 263 (2013) tentionsstellen dar und dadurch ein weiterer Auslöser für gingivale Rezessionen [36]. Kieferorthopädische Zahnbewegungen können, insbesondere an Unterkieferschneidezähnen, zur Bildung fazialer Rezessionen führen (Tabelle 1). Wenn Zähne aus dem Alveolarfortsatz bewegt werden, entstehen Knochendehiszenzen, die gingivale Rezessionen bilden können [17]. Ein weiterer auslösender Faktor kann das Tragen oraler Schmuckstücke, wie z. B. Lippen- und Zungenpiercings, sein [22]. Wie sich zeigte, kann mit einer optimalen und regelmässigen Plaquekontrolle sichergestellt werden, dass die parodontale Gesundheit unabhängig von der Ausprägung gingivaler Rezessionen erhalten werden kann [19]. Allerdings konnte die Notwendigkeit einer Mindestbreite der befestigten Gingiva zur Erhaltung der parodontalen Gesundheit bisher nicht wissenschaftlich belegt werden. Klassifikation 1985 entwickelte Miller eine Klassifikation gingivaler Rezessionen. Die Prognose zu den verschiedenen Rezessionsdeckungstechniken beruht auf dieser Einteilung: Miller Klasse I, II, III und IV (Tabelle 1) [26]. Eine vollständige Wurzeldeckung kann bei Miller Klassen I und II erreicht werden [11, 13]. Miller Klassen III und IV stellen eine grössere Herausforderung für den Kliniker dar und können nur teilweise und unvorhersagbarer gedeckt werden. Für die Prognose des Therapieergebnisses stellt die Höhe des Knochen- und Gingivagewebes im Approximalraum einen kritischen Faktor dar. Indikationen für eine Rezessionsdeckung Die Hauptindikationen für die Deckung gingivaler Rezessionen sind die Verbesserung der Plaquekontrolle und damit verbunden das Vorbeugen von Gingivitis und Wurzelkaries, die Verbesserung der Ästhetik sowie die Therapie von überempfindlichen Zahnhälsen. Die modifizierte Tunneltechnik Vor jeglicher Rezessionsdeckungstherapie ist es unerlässlich, die ätiologischen Faktoren zu diagnostizieren und möglichst zu verändern. Zusätzlich müssen die Patienten präoperativ ein hohes Niveau der individuellen Mundhygiene erreicht haben. Das Erreichen dieses Ziels setzt mehrere Sitzungen professioneller Zahnreinigung voraus, um die klinischen Entzündungszeichen sowie Traumata zu eliminieren oder zumindest zu minimieren. Die Wurzeloberflächen der betroffenen Rezessionen werden gereinigt und geglättet, so dass eventuell vorhandene Plaque und/oder Endotoxine sowie Rauigkeiten entfernt werden. Zervikale Restaurati- 257 Pa ro d o n t o l o gi e onen und Wurzelkaries sollten präoperativ beseitigt werden. Die erste Variante der Tunneltechnik wurde 1994 von Allen [1] beschrieben: Nach intrasulkulären Inzisionen im Rezessionsbereich wird im Rahmen eines Mukoperiostlappens die Gingiva vom Knochen gelöst. Dafür werden spezielle Tunnelierungsinstrumente oder Küretten angewendet. Bei einer entsprechenden Gewebedicke kann ein Mukosalappen gebildet werden: Das Periost wird auf dem Knochen belassen und der Lappen wird im Bindegewebe präpariert. Dabei entsteht ein Tunnel, der 3 bis 5 mm apikal und lateral der Rezession hinaus geführt wird. Papillen müssen unterminiert werden. Ein Bindegewebstransplantat wird im Tunnel eingebracht und mit Matratzennähten am Mukoperiostlappen fixiert. Bei der modifizierten Tunneltechnik wird anstelle eines Spaltlappens ein Mukoperiostlappen präpariert. Der Mukoperiostlappen wird über die mukogingivale Grenze verschoben und eventuell einstrahlende Fasern werden gelöst, bis der ganze Lappen ohne Spannung über die Rezessionen und das eingebrachte Bindegewebstransplantat verschoben werden kann [7, 5]. Dadurch wird das Transplantat besser geschützt und die Vaskularisierung verbessert. Anschliessend werden der Mukoperiostlappen und das Transplantat mit Umschlingungsnähten um den Zahn fixiert; bei einer vorherigen Verblockung der Zähne können auch Aufhängenähte oder fortlaufende Nähte angewendet werden [2]. Das chirurgische, schrittweise Vorgehen: 1. Die Tunnelpräparation: • Nach intrasulkulären Inzisionen werden die Parodontalfasern mit einem Skalpell oder mit speziellen Tunnelmessern vom Knochen abgelöst (Abb. 1 und 2). • Der Mukoperiostlappen wird vorsichtig über die Mukogingivalgrenze hinaus präpariert und einstrahlende Fasern mit Tunnelierungsinstrumenten, Küretten oder mit einem Skalpell abgelöst. • Die Papillen werden vom Knochen gelöst, so dass sie frei beweglich sind (Abb. 2). • Der tunnelierte Lappen wird soweit apikal und koronal präpariert, dass bei der koronalen Verschiebung die ganze Rezession spannungsfrei bedeckt werden kann. 2. Ein Bindegewebstransplantat wird vom Gaumen entnommen. Die Länge und Breite des Transplantates muss die Deckung aller Rezessionen im OP-Bereich sichern. 3. Die Wunde am Gaumen wird mit Nähten unterschiedlicher Techniken fixiert (z. B. fortlaufende Naht), so dass eine Heilung per primam gesichert wird. 4. Die Wurzeloberflächen werden mit EDTA konditioniert und nach anschliessender Miller Klasse Definition Klasse I • Die Rezession reicht nicht bis an die Mukogingivalgrenze. • Es liegt interdental kein Verlust von parodontalem Gewebe vor. Klasse II • Die Rezession reicht bis an oder über die Mukogingivalgrenze hinaus. • Es liegt interdental kein Verlust von parodontalem Gewebe vor. Klasse III • Die Rezession reicht bis an oder über die Mukogingivalgrenze hinaus. • Es liegt ein Verlust von Knochen oder Weichgewebe im Approximalraum vor. • Das interdentale Weichgewebe liegt apikal der approximalen Schmelz-Zement-Grenze, jedoch koronal des bukkalen Gingivalrandes. Klasse IV • Die Rezession reicht bis an oder über die Mukogingivalgrenze hinaus. • Es liegt ein starker Verlust von Knochen und Weichgewebe im Approximalraum vor. • Das interdentale Weichgewebe liegt apikal des bukkalen Gingivarandes. Beispiel Tabelle 1: Miller Klassifikation 258 DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 263 (2013) KEINE� REINIGT�BESSER� KEIN�WUNDER��ORAL�B�IST DIE�NR� MARKE�WELTWEIT�BEI� ZAHNARZTEMPFEHLUNGEN� Vielen Dank für Ihr Vertrauen: Auch in Deutschland sind wir Ihre Nummer 1 — in Verwendung und Empfehlung. P a ro d o n t o l o g i e Abb. 1: Das präoperative Bild zeigt eine fortgeschrittene Miller Klasse 1 Rezession in der UK-Front. Abb. 2: Mittels Mukoperiostlappen wird der Tunnel gebildet und komplett mobilisiert. Spülung wird ein Schmelzmatrix-Derivat auf die Wurzeloberfläche appliziert (Abb. 3 und 4). Das Bindegewebstransplantat wird mit Matratzennähten in den Tunnel eingebracht und mit Umschlingungsnähten an den Zähnen fixiert (Abb. 5). 5. Der tunnelierte Lappen wird nach koronal verschoben und mit Umschlingungsnähten an den Zähnen fixiert. Dabei ist es wichtig, dass der Lappen über die Schmelz-Zement Grenze spannungsfrei verschoben werden kann (Abb. 6). Bei Rezessionen von einer Tiefe bis 3 mm können Lappen und Transplan tat mit einer Umschlingungsnaht koronal reponiert und an den Zähnen fixiert werden. Postoperativ werden die Patienten instruiert, zweimal täglich für 4 Wochen mit 0,1 oder 0,2 %-iger Chlorhexidindigluconatlösung zu spülen und den operierten Bereich mechanisch nicht zu beanspruchen. Die Wunde darf nicht berührt und die Wangen nicht abgespannt werden. Ein vorsichtiges Zähneputzen kann erst nach 2 bis 3 Wochen mit einer weichen chirurgischen Zahnbürste vorgenommen werden. Die Reinigung des Interdentalraumes kann erst nach 4 bis 5 Wochen wieder aufgenommen werden. Die Nahtentfernung am Gaumen erfolgt nach einer Woche; die Nähte im Bereich der Rezessionsdeckung werden nach 14 bis 21 Tagen entfernt. Das Ergebnis kann nach 12 Monaten definitiv evaluiert werden (Abb. 7). Prognose der modifizierten Tunneltechnik Abb. 3: Konditionierung der Wurzeloberfläche mit 24 %-igem EDTA (PrefGel, Straumann, Basel, Schweiz). Abb. 4: Applikation eines Schmelzmatrix Derivates (Straumann Emdogain, Basel, Schweiz). 260 In einem aktuellen systematischen Übersichtsartikel wurde die Vorhersagbarkeit verschiedener chirurgischer Rezessionsdeckungstechniken evaluiert [16]. Der modifizierte koronale Verschiebelappen mit oder ohne Bindegewebstransplantat und der modifizierte koronalverschobene Tunnel mit Bindegewebstransplantat waren die meist vorhersagbaren Methoden, die eine komplette Deckung multiplen Miller Klasse I und II Rezessionen sicherten. Der koronal verschobene Lappen mit der gleichzeitigen Anwendung von Bindegewebstransplantaten zeigt stabilere Langzeit-Ergebnisse im Vergleich zur Technik allein [32]. Gute Ergebnisse bei multiplen Miller Klasse III Rezessionen konnten mit der modifizierten Tunneltechnik erreicht werden, aber auch die Anwendung von Bindegewebstransplantaten mit und ohne Applikation von Schmelzmatrixproteinen zeigten vergleichbare Ergebnisse (82 % vs. 83 %) [5]. Ein Nachteil der Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten ist die zusätzliche Operationsstelle für die Entnahme des Transplantates. DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 263 (2013) Parodont o l ogi e Zudem werden eine grössere Patientenmorbidität, ein längerer Zeitaufwand und postoperative Komplikationen, wie. z. B. Blutung, Taubheitsgefühl und Sensibilitätsstörungen im Donor-Bereich, beschrieben [33, 10]. Auch kann es öfters zu Schwierigkeiten, wenn nicht sogar zu einer unmöglichen Entnahme eines entsprechend grossen Transplantates kommen. Um diesen Problemen entgegen zu wirken, wurden bioresorbierbare auf Kollagen basierende Materialien entwickelt, die das Bindegewebstransplantat ersetzen sollen, um somit die Patientenmorbidität zu minimieren und die Akzeptanz zu steigern. In einer Fallstudie mit 5 Patienten mit multiplen Miller Klasse I und II, verwendeten Modaressi und Wang zusätzlich zur modifizierten Tunneltechnik eine azelluläre dermale Matrix [27]. Es wurde damit eine durchschnittliche Defektdeckung von 60,5 % erzielt; dieses entsprach einer Wurzeldeckung von 93,5 %. In einer aktuelleren Fallstudie von 8 Patienten mit multiplen Miller Klasse I und II Rezessionen (insgesamt 42 Rezessionen) wurde die modifizierte Tunneltechnik mit einer bioresorbierbaren Kollagen Matrix (Mucograft®, Geistlich Biomaterials) angewendet [28]. In 72 % der Fälle konnte eine komplette Wurzeldeckung erreicht werden. In einer aktuellen, kontrollierten, randomisierten klinischen Studie [6] wurden 156 Rezessionen der Miller Klasse I und II randomisiert mit der modifizierten Tunneltechniktechnik mit Bindegewebstransplantat oder mit Kollagenmembran behandelt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen für beide Therapien Verbesserungen. Die Anwendung des Bindegewebstransplantats zeigte jedoch wesentlich bessere Ergebnisse bezüglich einer kompletten Wurzeldeckung (85 % vs. 42 % mit der Kollagenmembran) im Vergleich zur Kollagenmatrix [6]. Somit könnten die Kollagenmatrices eine mögliche Alternative zur Anwendung von Bindegewebstransplantaten darstellen und zur Reduktion von Zeitaufwand und Patientenmorbidität führen. Zurzeit scheinen sie bezüglich des Erreichens einer kompletten Rezessionsdeckung und einer Zunahme der Dicke der befestigten Gingiva / Mukosa im Vergleich zum subepithelialen Bindegewebstransplantat jedoch weniger erfolgreich zu sein. Abb. 5: Das Bindegewebe wird in den Tunnel gezogen und mittels Umschlingungsnähten fixiert. Abb. 6: Der tunnelierte Lappen wird nach koronal verschoben und mittels Umschlingungsnähten fixiert. Abb. 7: Ergebnis nach 1 Jahr. Eine komplette Wurzeldeckung sowie eine optimale Farbe und Verdickung sind ersichtlich. Beeinflussende Faktoren Verschiedene Eigenschaften des gebildeten Lappens nehmen Einfluss auf den Erfolg der Rezessionsdeckung. Die Dicke des Lappens wird positiv mit der mittleren und kompletten Rezessionsdeckung assoziiert [15, 8]. Ein weiterer Einflussfaktor stellt die Spannung des Lappens dar. Bei einer Steigerung der Spannung über 0,4 g, beeinflusst die Lappenspannung umgekehrt proportional die finale Rezessionsdeckung [30]. Ausserdem zeigte die neue Position des Gingivarandes bei der Anwendung des koronalen Verschiebelappens eine DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 263 (2013) positive Korrelation zur Rezessionsdeckung auf [31]. Folglich sollte bei der Positionierung des Lappens darauf geachtet werden, dass die SchmelzZementgrenze grosszügig bedeckt wird. Die Ausrichtung des Transplantates, ob die Seite mit dem Periost gegen den Lappen oder zum Zahn ausgerichtet ist, scheint keine Rolle zu spielen [21, 3]. Chambrone et al. zeigten in einer systematischen Übersichtsarbeit, dass das Rauchen das Resultat der Rezessionsdeckung beeinflusst [12]. Raucher zeigten eine geringere Reduktion der Rezession 261 P a ro d o n t o l o g i e und komplette Wurzeldeckungen konnten weniger oft erreicht werden als bei Nichtrauchern. Schlussfolgerungen Die modifizierte Tunneltechnik scheint für den Patienten und das Gewebe vorteilhafter zu sein. Diese Technik sichert durch das minimalinvasive chirurgische Vorgehen (einzige Inzision ist auf den Sulkus beschränkt) eine gute Durchblutung des koronalverschobenen Lappens und des darunterliegenden Transplantates. Durch die Kombination der modifizierten Tunneltechnik mit einem Bindegewebstransplantat werden die bukkale Gingiva / Mukosa und die Langzeitstabilität der Ergebnisse erhöht [9]. Aufgrund der Vermeidung von Entlastungsinzisionen ermöglicht die Technik eine narbenlose Heilung und ein optimales ästhetisches Ergebnis. Prof. Dr. med. dent. Dr. h.c. mult. ANTON SCULEAN, M.S. Universität Bern Klinik für Parodontologie Freiburgstrasse 7 3010 Bern, Schweiz Tel: +41 31 632 25 77 Fax: +41 31 632 49 15 E-Mail: [email protected] LITERATUR [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 262 Allen, A. L.: Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent 14(3), 216-227 (1994). Allen, E. P.: Subpapillary continuous sling suturing method for soft tissue grafting with the tunneling technique. Int J Periodontics Restorative Dent 30(5), 479-485 (2010). Al-Zahrani, MS, Bissada NF, Ficara AJ, Cole B: Effect of connective tissue graft orientation on root coverage and gingival augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 24(1), 65-69 (2004). Armitage GC: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 4:1–6 (1999). Aroca, S., Keglevich T, Nikolidakis D, Gera I, Nagy K, Azzi R, Etienne D: Treatment of class III multiple gingival recessions: a randomized-clinical trial. J Clin Periodontol 37(1), 88-97 (2010). Aroca S, Molnar B, Windisch P, Gera I, Salvi GE, Nikolidakis D, Sculean A: Treatment of multiple adjacent Miller class I and II gingival recessions with a Modified Coronally Advanced Tunnel (MCAT) technique and a collagen matrix or palatal connective tissue graft: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol 18, Epub ahead of print (2013). Azzi, R. and D. Etienne: Recouvrement radiculaire et reconstruction papille. J Parodontologie & Implant O 1: 14 (1998). Berlucchi, I., Francetti L, Del Fabbro M, Basso M, Weinstein RL: The influence of anatomical features on the outcome of gingival recessions treated with coronally advanced flap and enamel matrix derivative: a 1-year prospective study. J Periodontol 76(6), 899-907, (2005). Bittencourt, S., Ribeiro Edel P, Sallum EA, Sallum AW, Nociti FH, Casati MZ: Semilunar coronally positioned flap or subepithelial connective tissue graft for the treatment of gingival recession: a 30-month follow-up study. J Periodontol 80(7), 1076-1082 (2009). [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] Buff, L. R., Bürklin, T., Eickholz, P., Mönting, J. S. & RatkaKrüger, P. Does harvesting connective tissue grafts from the palate cause persistent sensory dysfunction? A pilot study. Quintessence International 6, 479-489 (2009). Cairo, F., Pagliaro, U. & Nieri, M.: Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 35, 136-162 (2008). Chambrone, L., Chambrone D, Pustiglion FE, Chambrone LA, Lima LA: The influence of tobacco smoking on the outcomes achieved by root-coverage procedures: a systematic review. J Am Dent Assoc 140(3), 294-306 (2009). Chambrone, L., Sukekava, F., Araújo, M. G., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A. & Lima, L. A.: Root-coverage procedures for the treatment of localized gingival-type recessions. Journal of Periodontology 81, 452–478 (2010). Daprile, G., Gatto, M. R. & Checchi, L.: The evolution of buccal gingival recessions in a student population: a 5-year follow-up. Journal of Periodontology 78, 611-614 (2007). Hwang, D, Wang H. L. Flap thickness as a predictor of root coverage: a systematic review. J Periodontol 77(10), 1625-1634 (2006). Hofmänner P, Alessandri R, Laugisch O, Aroca S, Salvi GE, Stavropoulos A, Sculean A: Predictability of surgical techniques used for coverage of multiple adjacent gingival recessionsA systematic review. Quintessence Int 43, 545-554 (2012). Joss-Vassalli I, Grebenstein C, Topouzelis N, Sculean A, Katsaros C. Orthodontic therapy and gingival recession: A systematic review. Orthod Craniofac Res 13, 127–141 (2010). Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc 134, 220–225 (2003). Kennedy, JE., Bird WC, Palcanis KG, Dorfman HS: A longitudinal evaluation of varying widths of attached gingiva. J Clin Periodontol 12(8), 667-675 (1985). Khot A, Simon G, Person P, Denepitiya JL: Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. J periodontol 64, 900-905 (1993). Lafzi, A, Mostofi Zadeh Farahani R, Abolfazli N, Amid R, Safaiyan A: Effect of connective tissue graft orientation on the root coverage outcomes of coronally advanced flap. Clin Oral Investig 11(4), 401-408 (2007). Leichter JW, Monteith BD. Prevalence and risk of traumatic gingival recession following elective lip piercing. Dent Traumatol 22, 7–13 (2006). Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Cohen RE. Toothbrushing and gingival recession. Int Dent J 53:67–72 (2003). Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: Prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol 63, 489–495 (1992). Lovegrove J, Leichter J. Exposed root surface: A review of aetiology, management, and evidencebased outcomes of treatment. N Z Dent J 100, 72–81 (2004). Miller, P. D., Jr. :A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 5(2), 8-13 (1985). Modaressi, M., Wang HL Tunneling procedure for root coverage using acellular dermal matrix: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent 29(4), 395-403 (2009). Molnár, B., Aroca, S., Keglevich, T., Gera, I., Windisch, P. & Sculean, A. Treatment of Miller Class I-II multiple gingival recessions with the modified coronally advanced tunnel technique by means of a bioresorbable collagen matrix (Mucograft®): A prospective pilot case series. Quintessence International (in press) (2013). Müller HP, Heinecke A, Schaller N, Eger T: Masticatory mucosa in subjects with different periodontal phenotypes. J Clin Periodontol 27, 621-626 (2000). Pini Prato, G., Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F, Cortellini P: Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study.“ J Periodontol 71(2), 188-201 (2000). Pini Prato, GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser C, Rotundo R, Muzzi L: Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingival margin is an important factor for achieving complete root coverage. J Periodontol 76(5), 713-722 (2005). Pini-Prato, G. P., Cairo, F., Nieri. M., Franceschi, D., Rotundo, R. & Cortellini, P. Coronally advanced flap versus connective tissue graft in the treatment of multiple gingival recessions: a split mouth study with a 5 years follow-up. Journal of Clinical Periodontology 37, 644-650 (2010). Reiser, G. M, Bruno, J. F, Mahan, P. E. & Larkin, L. H. The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 2, 130-137 (1996). Röthlisberger B, Kuonen P, Salvi GE, Gerber J, Pjetursson BE, Attström R, Joss A, Lang NP. Periodontal conditions in Swiss army recruits: A comparative study between the years 1985, 1996, and 2006. J Clin Periodontol 34, 860–866 (2007). Serino G, Wennström JL, Lindhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol 21, 57–63 (1994). Stetler KJ, Bissada NB: Significance of the width of keratinized gingival on the periodontal status of teeth with submarginal restorations. J Periodontol 58, 696-700 (1987). Susin, C., Haas, A. N., Oppermann, R. V., Haugejorden, O. & Albandar, J. M.: Gingival recession: epidemiology and risk indicators in a representative urban Brazilian population. J Periodontol 75, 1377-1386 (2004). Wennström, J. L.: Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1, 671-701 (1996). DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 263 (2013) PATIENTENINDIVIDUELLE IMPLANTATPROTHETIK MIT STRAUMANN ® CARES® SCAN & SHAPE LEICHT GEMACHT! Vier gute Gründe für ein individualisiertes und patientenspezifisches Sekundärteil Individualisierte Form und Austrittsprofil Kontrolle über den Zementspalt Optimierte prothetische Einschubrichtung Hoher Komfort beim restaurativen Verfahren EIN- UND ZWEITEILIGE CUSTOMIZED ABUTMENTS AB 139,- €* Ob digital oder nicht – mit CARES® Scan & Shape kann Ihnen jedes Labor individuelle Lösungen anbieten Bitte rufen Sie uns an unter 0761 4501 336. *Materialpreise gemäß Straumann® CARES® Preisliste. Zusätzliche Kosten wie Arbeiten des Dentallbors, Transportkosten etc. sind ausgenommen. P a ro d o n t o l o g i e Rezessionsdeckung heute Friederike Ratschow, Achim Sieper Indizes: Rezessionsdeckung, Rot-Weiß-Ästhetik, Zahnfleisch Ein schönes Lächeln wird nicht nur durch schöne Zähne getragen (weiße Ästhetik), sondern auch maßgeblich durch einen harmonischen Zahnfleischverlauf (rote Ästhetik). Disharmonien entstehen hingegen vor allem bei Asymmetrien, zu viel Zahnfleisch („Gummy Smile“) oder zu wenig Zahnfleisch (Rezession). Moderne mikrochirurgische Verfahren bieten die Möglichkeit, ein harmonisches Bild wieder herzustellen. Die Ergebnisse werden schonender und vorhersagbarer. E ine Zahnfleischkorrektur ist für Patienten interessant, die aufgrund von zuviel oder zu wenig Zahnfleisch Beschwerden haben oder sich am ästhetischen Bild stören. Das Ziel eines parodontal-chirurgischen Eingriffs ist eine physiologische Abdeckung der Wurzeloberfläche. Es gibt zahlreiche minimalinvasive Verfahren, mit denen das Zahnfleisch korrigiert werden kann. Zu den populärsten Techniken gehören die Bildung von koronalen Verschiebelappen nach Bernimoullin [1] und der laterale Verschiebelappen. Bei diesen Operationstechiken muss darauf geachtet werden, dass genügend befestigte Gingiva von mindestens 3 mm im Bereich der Rezession vorhanden ist. Eine andere Möglichkeit ist die Bildung 264 eines freien Transplantats. Hier kann entweder ein Bindegewebstransplantat oder ein Gingivatransplantat aus dem Bereich des Gaumens hergestellt werden. Ein weiteres Verfahren ist die modifizierte Envelope-Technik [2,3] mittels freiem Bindegewebstransplantat (ebenfalls aus dem Bereich des Gaumens), welches durch vorherige Tunnelierung der Gingiva an die betroffenen Defekte transplantiert wird. Durch die auf die feste Gingiva wirkenden Zugkräfte der Bänder kann es ebenfalls zu Rezessionen kommen. Häufig reicht schon allein die Durchtrennung oder Verlagerung hochansetzender Bänder, um den Fortlauf der Rezession zu stoppen. Mit der Operationstechnik GTR (Guided Tissue RegeDENT IMPLANTOL 17, 4, 264 - 267 (2013) Parodont ol ogi e neration) wird eine Membran intraoperativ in den betroffenen Defekt eingelegt. Sie verhindert eine Adaptation der Epithelzellen des Sulkuses und des Sharpey‘schen Faserapparats, bildet also eine künstliche Barriere. Da sich die einzelnen Strukturen des Parodontiums mit einer unterschiedlichen Geschwindigkeit regenerieren, ist eine Trennung durch die resorbierbare Membran erforderlich. Auf diese Weise kann ein physiologisches Wachstum erfolgen, mit dem Ergebnis, dass sich das Gewebe deutlich besser regeneriert [4]. Durch eine lange Berufserfahrung und die daraus gewonnene Expertise sollte der Operateur je nach Ausgangslage und Befund die Technik wählen, welche sich für den Patienten als die erfolgsversprechendste darstellt. Gummy Smile Bei einem Gummy Smile ist scheinbar zu viel Zahnfleisch vorhanden, es rückt beim Lächeln in den Vordergrund und wird häufig als störend empfunden. Zu kleine Zähne oder ein Überschuss an Zahnfleisch können Ursachen sein, die zu einem Gummy Smile führen. Des Weiteren kann eine Hyperaktivität der Oberlippe beim Lächeln oder auch eine zu straffe Verbindung zwischen Zahnfleisch und Oberlippe das Bild von zu viel Zahnfleisch verstärken [5]. Wenn zuviel Zahnfleisch vorhanden ist, wird das überschüssige Gewebe sehr schonend mit dem Laser bzw. Elektrotom entfernt. Die Gingivektomie wird vor allem bei Pseudotaschen oder Hyperplasien verwendet. Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung des physiologischen Überganges zwischen Zahn und Gingiva. Bei zu kleinen Zähnen lässt sich das Missverhältnis durch Kronen oder Veneers und einer damit verbundenen Vergrößerung der Zähne aufheben. Rezessionen Unter einer Rezession versteht man den Rückgang der Gingiva des darunter liegenden Alveolarknochens durch endogene und/oder exogene Faktoren. Ursache für eine Zahnfleischrezession Abb. 1: Miller Klasse 1. Abb. 2: Miller Klasse 2. DENT IMPLANTOL 17, 4, 264 - 267 (2013) können chronische Zahnfleischentzündungen, Verletzungen, Zahnfehlstellungen oder die falsche Zahnputztechnik sein. Ein freiliegender Zahnhals führt zu Überempfindlichkeiten, es kommt zu einer funktionellen und ästhetischen Beeinträchtigung und das Kariesrisiko ist deutlich erhöht, da das im Wurzelbereich freiliegende Dentin wesentlich kariesanfälliger ist als Zahnschmelz. Nach Miller 1985 [6] werden Gingivarezessionen in vier Klassen differenziert. Diese Klassen zeigen die verschiedenen Grade der Rezessionen, erleichtern die Behandlungsplanung und zeigen auf, wie gut die jeweilige Prognose für eine Rezessionsdeckung ist. Miller Klasse I Die Rezession reicht nicht bis zur mukogingivalen Grenze. Interdentales Gewebe ist nicht verloren gegangen. Eine vollständige Deckung ist zu erwarten. Die Prognose ist sehr gut (Abb. 1). Miller Klasse II Die Rezession überschreitet die mukogingivale Grenze. Interdentales Gewebe ist nicht betroffen. Eine weitgehende Deckung kann erreicht werden (Abb. 2). Miller Klasse III Die Rezession reicht bis in die Mukosa. Ein interdentaler Gewebeverlust schließt die vollständige Abdeckung der Wurzeloberfläche aus. Eine partielle Deckung ist möglich (Abb. 3). Miller Klasse IV Die Rezession reicht über die mukogingivale Grenze, gleichzeitig ist es zu einem Weich- und Hartgewebeverlust gekommen. Eine Bedeckung der Wurzeloberfläche ist nicht zu erwarten (Abb. 4). Technik zur Rezessionsdeckung Unterschiedliche Techniken wurden vorgestellt und angewendet. Hiervon hat sich eine sehr minimal- Abb. 3: Miller Klasse 3. Abb. 4: Miller Klasse 4. 265 P a ro d o n t o l o g i e regelmäßigen Recall (Kontrolltermine) motiviert werden. Außerdem sollten Fehlbelastungen der betroffenen Zähne ausgeschlossen bzw. korrigiert werden. Eine große Rolle spielt auch, ob der Patient Raucher oder Nichtraucher ist. Es handelt sich um ein mikrochirurgisches Verfahren, bei dem eine ausreichende Durchblutung von großer Bedeutung ist. Dies ist bei einem Raucher nicht gegeben und die Prognose somit deutlich schlechter [8]. Envelope Technik Abb. 5: Ausgangssituation: multiple Rezessionen. Abb. 6: Tunnelierung des Zahnfleisches. invasive und sehr sichere Technik durchgesetzt, mit der auch wir die besten Erfahrungen gemacht haben. Dies ist die sogenannte Tunneltechnik nach Allen et al. 1994 [3], welche eine modifizierte Form der Envelope Technik nach Raetzke et al. 1985 [2] ist. Diese Technik soll im Folgenden anhand eines Fallbeispiels vorgestellt werden. Unabhängig vom Operationsverfahren müssen im Vorfeld bestehende Entzündungen beseitigt und der Patient zur richtigen Putztechnik und zum Bei der Envelope-Technik nach Raetzke et al. 1985 [2] präpariert der Operateur eine Mukosatasche, die von der Inzision am Sulkus des betroffenen Zahnes ausgeht. Zusätzlich wird ein freies subgingivales Bindegewebstransplantat 3 mm apikal der marginalen Gingiva des Gaumens entnommen entsprechend der Beschreibung nach Hürzeler et al. 1999 [7]. Zu beachten ist, dass die Mindeststärke des Transplantats von 2 mm eingehalten werden muss. Transplantate mit einem geringeren Durchmesser neigen dazu zu nekrotisieren. Wichtig ist im Bereich des Gaumens genaue Kenntnisse über den Verlauf der A. palatina zu haben, da es sonst durch unkontrollierte Blutungen zu lebensgefährlichen Situationen kommen kann. Vorteil der Envelope-Technik ist, dass diese Methode ohne weitere Inzisionen und damit kaum sichtbaren Narben auskommt. Das freie subgingivale Schleimhauttransplantat wird in die präparierte Tasche eingebracht und kann dann entweder mit Nähten oder einem Verband adaptiert werden. Allen et al. [3] modifizierten 1994 die EnvelopeTechnik, sie verbanden mehrere nebeneinander liegenden Rezessionen durch eine Tunnelierung der Interdentalsepten und führten dann das Bindegewebstransplantat hindurch. Vorteil dieser Modifizierung ist eine minimalinvasive Durchführbarkeit mit gleichzeitigen multiplen Deckungen nebeneinander stehender Zahnwurzeln. Abb. 7 und 8: Das Bindegewebstransplantat wurde aus dem Gaumen entnommen. 266 DENT IMPLANTOL 17, 4, 264 - 267 (2013) Parodont ol ogi e Fallbeispiel Der in Abbildung 5 bis 10 vorgestellte Fall zeigt multiple Rezessionen an den Frontzähnen im Unterkiefer (Zahn 32-43). Das Zahnfleisch wurde mit mirochirurgischen Instrumenten tunneliert. Über einen mikrochirurgischen Schnitt wurde ein Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen entnommen. Das Transplantat wurde in regio 32-43 positioniert und fixiert. Das Ergebnis nach 5 Monaten zeigt eine vollständige Beseitigung der Rezessionen regio 32-43. Abb. 9: Positionierung des Transplantats und Fixierung. Nachsorge Das Gewebetransplantat darf während der Einheilphase (minimum 6 Wochen) nicht mechanisch belastet werden. In der Einheilphase wachsen langsam kleine Blutgefäße von der Umgebung in das Bindegewebstransplantat, damit diese nicht reißen, darf im OP-Gebiet für mindestens sechs Wochen nicht mit der Zahnbürste geputzt werden. Zur Reinigung kann mit einer Chlorhexamed Spülung 1-2 mal täglich gespült werden. Die Nahtentfernung erfolgt 3 Wochen nach dem Eingriff. Prognose Die von uns hier beschriebene angewendete Tunneltechnik ist ein wissenschaftlich basiertes, sicheres und bewährtes, minimalinvasives Operationsverfahren. Grundsätzlich kann durch so einen Eingriff die Situation nur verbessert werden. Eine Verschlimmerung der Rezession durch eine Deckung mit einem Bindegewebstransplantat ist fast nicht möglich. Es bleibt abzuwarten, inwieweit in jüngster Zeit vorgestellte Operationsverfahren mit diversen Kollagenmaterialien die autologe Binde- DR. FRIEDERIKE RATSCHOW Master of Science Orale Chirurgie und Implantologie ALL DENTE HAUS Lünener Straße 73 59174 Kamen E-Mail: [email protected] DR. ACHIM SIEPER Master of Science Implantologie Master of Science Oralchirurgie Mastership in Oral Implantology at UCLA ALL DENTE HAUS Lünener Straße 73 59174 Kamen E-Mail: [email protected] DENT IMPLANTOL 17, 4, 264 - 267 (2013) Abb. 10: Ergebnis nach 5 Monaten. gewebsentnahme vom Gaumen wirklich gleichwertig ersetzen können [9]. Zusätzliche Kosten und in Einzelfällen die mögliche Gefahr durch eventuelle biologische Inkompatibilitäten sind ungünstige Faktoren. Zudem fehlen noch klinisch relevante Langzeitstudien. LITERATUR [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Bernimoullin JP, Lüscher B, Mühlemann HR. Coronally repositioned periodontal flap. Clinical evaluation after one year. J Clin Periodontal, 1975 Feb;2(1):1-13 Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the „envelope technique“ J Periodontal 1985 Jul;56(7):397-402 Allen AL. Use of the supraperiostal envelope in soft tissue grafting for root coverage. II. Clinical results. Int J Periodont Restaurative Dent. 1994 Aug;14(4):302-315 Shue L, Yufeng Z, Mony U. Biomaterials for periodontal regeneration: A review of ceramics and polymers. Biomatter. 2012 Oct 1:2(4):271-7 Livada R, Shiloah J. Gummy smile: could it be genetic? Hereditary gingival fibromatosis. J Mich Dent Assoc. 2012 Dec;94(12):40-3 Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13 Hürzeler,et al. A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent.1999 Jun; 19(3):279-87 Sieper, A. Prophylaxe und Parodontologie 3.Auflage, 2007. S 135-137, All-Dente Institut für zahnmediz. Information und Innovation, Kamen Wachtel H., Helf C. Rezessionsdeckung mit Kollagenmatrix. DÄV, Dent Mag.2013;31(2):44-47 267 P a ro d o n t o l o g i e Die ICG-gestützte Photothermische Therapie (PTT) Michael Hopp, Reiner Biffar Indizes: Photothermische Therapie, Indocyaningrün, PTT, Parodontitistherapie Nach mehrjähriger erfolgreicher Anwendung der antimikrobiellen Photodynamischen Therapie (aPDT) auf Basis von Methylen- und Toluidinblau steht ein grüner Farbstoff – Indocyaningrün – angeregt mit 810 nm, zur Verfügung. Mit dem Erfahrungsschatz von zwei Jahren Anwendung und weiterführenden Forschungen wissen wir heute, dass die Hauptkomponente der Wirkung ein photothermischer Effekt (PTT) ist. Im Folgenden sollen Einsatz, Wirkspektrum und Therapieeffizienz näher dargestellt werden. D ie photodynamische Therapie (PDT) als mini malinvasive Methode aus der Onkologie, angewendet mit injizierten Photosensitizern, ist in der Zahnmedizin zu einer nicht invasiven, oberflächenorientierten Therapie mit Hauptangriffsziel der Bakterien weiterentwickelt worden und deshalb über die Erweiterung „antibakteriell“ auch als diese gekennzeichnet - die „antimikrobielle Photodynamische Therapie“ (aPDT). Sie umfasst die lichtinduzierte athermische Inaktivierung von Zellen, Mikroorganismen oder Molekülen ohne Zerstörung des Wirtsgewebes auf Basis lichtabsorbierender Farbstoffe, die über eine Sauerstoffradikalfreisetzung, den Singulett- bzw. Triplettsauerstoff, zu einer oxi- 268 dierenden Wirkung an der Bakterienmembran und den Zellorganellen und damit deren irreversiblen Schädigung führen. Als Farbstoffe stehen heute das Methylenblau (aktiviert mit 660 nm), das Toluidinblau (aktiviert mit 635 nm) und spezielle Methylenblauderivate (aktiviert mit 810 nm) zur Verfügung. Bei allen drei Farbstoffen handelt es sich um Substanzen der Phenotiazinfarbstoffe. Das nicht vom Farbstoff absorbierte Laserlicht bewirkt parallel eine Gewebesstimulation als einen untrennbaren Lasereffekt und die Hemmung der dentalen Plaque, was eine schnelle Heilung unterstützt [11]. Weitere wesentliche Vorteile sind: das Verfahren ist nicht DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013) Parodont ol ogi e invasiv, schmerzfrei und darf im Rahmen der Delegierung durch die fortgebildete DH, ZMP oder ZMF durchgeführt werden. Mit der Einführung des Indocyaningrüns (ICG) in die Zahnmedizin im Jahr 2011 (EmunDo®, A.R.C.), angeregt durch Laser der Wellenlänge 810 nm, wurde basierend auf diversen Publikationen zu Material und Anwendungen in der Medizin ebenfalls von einem oxidativen Verhalten mit Entstehung reaktiver Sauerstoffradikale ausgegangen [1, 2, 30], was von einigen Autoren bei der Anwendung in der Zahnmedizin immer noch so gesehen wird [21]. Anwendungsbeobachtungen im dentalen Bereich führten zu einer anderen Sichtweise des Reaktionsmodus, die sich mit Untersuchungen aus der Medizin deckt [4]. Hopp und Biffar (2013) definierten den prinzipiellen Wirkmechanismus als photothermische Therapie (PTT) mit einem geringen photodynamischen Effekt [9]. Ob der photodynamische Anteil therapeutisch überhaupt zum Tragen kommt ist umstritten und wird meist abgelehnt. Dies wird durch neuere Publikationen ebenfalls gestützt [5, 21, 31]. Die unspezifischen photothermischen Therapien mit dem Laser werden bereits seit Jahren in der parodontalen Anwendung mit Erfolg ausgeführt. Zum Einsatz kommen fasergestützte Systeme auf Basis von Diodenlasern mit Wellenlängen von 810 bis 980 nm und Nd:YAG-Laser (1.064 nm). Auch die Er:YAGund Er,Cr:YSGG-Laser finden ausgerüstet mit verschiedenen speziellen Applikatoren ihren Einsatz. Nachteilig ist der unspezifische, teils große Hitzeeintrag in das Gewebe mit Laserleistungen oberhalb einem Watt. Die ICG-gestützte PTT führt zu einer spezifischen Farbstoffanregung und der Entstehung von Thermik durch Energieabgabe kinetischer Energie von Elektronen, die in Doppelbindungssystemen in einen angeregten Zustand versetzt werden und auf ihr Grundniveau oder ein Zwischenniveau zurückfallen. Es kann schonender bei hoher Effizienz in der parodontalen Tasche gearbeitet werden. Indocyaningrün (ICG) – Historie und medizinische Anwendung Das Indocyaningrün (Abb. 1), 1,7-Bis[1,1-dimethyl3-(4-sulfobutyl)- 1H-benz[e]indol-2-yl]heptamethinium-betain-Na, welches aus der Leberfunktionstestung, der Augenkeilkunde und Onkologie gut bekannt ist, ist in seinem Einsatz in der Zahnheilkunde neu und verspricht viel Potential für die Parodontologie und andere Einsatzgebiete [2]. Indocyaningrün ist ein anionischer Photosensitizer, wird mit 810 nm angeregt und führt zur Photothermik, wobei der ICG-Gehalt intra- und extrazellulär entscheidend ist und eine Zeitkomponente enthält [1]. Die Absorption hängt vom lösenden Medium, DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013) Abb. 1: Strukturformel Indocyaningrün (ICG). Oxidative Schädigung der Zelle Typ IIReaktion O2 1 Laserlicht 810 nm Zelle Toxische Komponenten: geringere Zelllebensfähigkeit Abb. 2: Reaktionsmodus des ICG nach Laserlichtaktivierung (810 nm) und Entstehung der Molekülfragmente nach Engel et al. 2008. der Bindung an Plasmaproteine und der Konzentration ab [17]. Die Gesamtwirkung ist neben der Photodynamik (PDT), die Fluoreszenz und hauptsächlich eine photothermischen Wirkung (PTT) [4]. Hopp und Biffar (2013) gaben einen geschätzten Wert von maximal 20 Prozent reaktiver Sauerstoffradikale an, andere Vermutungen gehen nur von einem Anteil von 2 bis 7 Prozent aus [9]. Die entstehenden Sauerstoffradikale führen wahrscheinlich nur zur Spaltung des ICG-Moleküls (Abb. 2) [4]. Durch Gesichtsfeldeinschränkungen des Visus nach intraoculären ICGAnwendungen ist die Diskussion über die Toxizität des Materials neu entfacht worden. Engel et al. (2008) konnten im Zellversuch nachweisen, dass das sich bei der Photooxidation zersetzende Material durch seine Spalt- und Abbauprodukte einen zellinhibierenden Effekt bekommt. Dem als Natriumsalz vorliegenden ICG wird in der medizinischen Anwendung zur Lösungsverbesserung bis zu 5 % Natriumiodid beigegeben [10]. Das in der Zahnmedizin verwendete Material ist als EmunDo® (A.R.C.) iodidfrei, als PerioGreen (elexxion) mit 5 % normal iodidhaltig. Inwieweit das iodidhaltige Material Allergien bzw. anphylaktische Reaktionen in der zahnmedizinischen Anwendung als nicht injiziertes Material auszulösen vermag ist nicht bekannt. 269 Pa ro d o n t o l o gi e CG wird nicht von der Darmschleimhaut resorbiert, somit ist eine Gefahr beim unkontrollierten Verschlucken des Materials unproblematisch. Die Metabolisierung des Indocyaningrüns erfolgt in der Leber mikrosomal, wird nur über Leber und Gallenwege ausgeschieden [22]. Die Toxizität ist als gering einzustufen Die bei Tieren gemessenen intravenösen LD50 -Werte liegen bei 60 mg/kg bei der Maus und bei 87 mg/kg bei Ratten [10]. Durch seine vollständige Metabolisierung und Ausscheidung über die Leber ist ICG bestens für die Leberfunktionsdiagnostik geeignet und kann durch seine spezifische Clearence-Rate zwischen einer normalen gesunden Leber, einer Leberdysfunktion und drogen- bzw. medikamentenbedingten Leberveränderungen unterscheiden [20]. Bei intravenös verabreichtem ICG besteht eine Halbwertszeit von 3 bis 4 Minuten - in Abhängigkeit von der Leberleistung. In der Schwangerschaft ist eine Gabe nicht risikofrei. Allergische Reaktionen auf iodidhaltiges ICG sind nur wenige beschrieben [7]. Die meisten medizinischen Anwendungen gehen von einer Injektion des ICG mit Anreicherung in den Targetzellen oder Organen aus. Die Schwellenwerte der Gewebskoagulation werden bei Therapien am Ziliarkörper, einem sehr empfindlichen Gewebe bewusst genutzt, um photothermische Effekte nebenwirkungsarm einsetzen zu können [16]. Grundlage sind präzise Kenntnisse der Dosis-Wirkungskurve. Bei der Behandlung teleangiektatischer Beinvenen wird der PTT-Effekt des injizierten ICG genutzt, um die Gefäßveränderungen unter der Haut auf sehr elegante Weise zu veröden [15]. Die verwendete Laserenergie beträgt 100 - 110 J/cm2. Durch mathematische Modellationen und Abgleich mit experimentellen Ergebnissen ist es möglich ICGKonzentrationen und Laserleistung in Bezug auf das Gewebe optimal abzustimmen und übermäßige Erhitzungen zu vermeiden [28]. Dass eine letale Wirkung auf Bakterien vorhanden ist, ist bekannt, aber auch ihre Selektivität. Während Staphylococcus aureus und Strep. pyogenes durch den photodynamischen Effekt vernichtet werden bleibt P. aerugenosa erhalten. Die verwendete Energiedichte betrug 411 J/cm2. Eine effektive Wirkkonzentration wurde schon bei 25 µg/ml ICGKonzentration erreicht [26]. Bei der Behandlung der Akne könnte das System ICG-Laser einen wesentlichen Fortschritt bedeuten, bei der Substitution oder Ergänzung zur konventionellen Akne-Therapie, da die eingesetzten Wirkstoffe erhebliche Nebenwirkungen zeigen [14]. Bei der Behandlung AIDSassoziierter Kaposi-Sarkome mit Indocyaningrün auf der äußeren Haut verzeichneten Szeimies et al. (2001) sehr gute Effekte mit fast vollständiger Remission der Sarkome [29].Hautschweißungen von 270 Wunden, wie von Khosroshahi et al. (2010) untersucht, könnten mit topisch aufgebrachten ICG mit vergleichsweise niedriger Energie erfolgen und so Schäden in der Tiefe vermeiden [13]. Ob diese Technik auch bei der Schweißung von Nervgewebe eine Rolle spielen könnte wird die Zukunft zeigen. Eine effektive Einwirkung des ICG auf den squamösen Schleimhautkrebs in der Mundhöhle konnten Lim & Oh (2001) nachweisen [18]. Der Prozentsatz der apoptotischen Zellen stieg auf 8 % nach 6 Stunden nach ICG-PDT mit 20 µM ICG und der Prozentsatz toter Zellen stieg rasant auf 65 % bei Verwendung einer Lösung mit 200 µM ICG nach 3 Stunden. Im Gegensatz zu anderen Studien aktivierten sie das ICG mit einer LED der Wellenlänge 785 nm. Dieses Verfahren könnte die gering invasive Krebstherapie im Mundhöhlenbereich deutlich voranbringen. Urbanska et a. (2002) fanden eine erhöhte Effektivität bei der Behandlung von Melanomzellen unter Vorbehandlung mit ICG von etwa dem 5- bis 10-fachen einer normalen Laserbehandlung mit Diodenlasern im Wellenlängenbereich zwischen 700 und 800 nm [30]. An einer Einbettung in Polyurethan-Kunststoffe für die Herstellung von intravenösen Kathedern wird gearbeitet, da die antimikrobielle Aktivität gegen gram-positive Bakterien eine Reduktion von 2 log10Einheiten, wie Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Staphylococcus epidermidis nach 15 Minuten Exposition bei einer Energiedichte von 31,83 J/cm2 beträgt. Bei gleichen Bedingungen zeigen gramnegative Bakterien (Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa) nur ein geringes Ansprechen, ihre Reduktion betrug nur 0,5 log10-Einheiten [25]. Anwendung der PTT in der Zahnmedizin In der Zahnmedizin ist die Zahl der Studien zur ICGAnwendung äußerst begrenzt und beschränkt sich zumeist auf in-vitro-Versuche, Erfahrungswerte und Fallberichte [8, 9, 12, 21]. Kariesentfernung auf ICGBasis untersuchten Rodrigues de Sant´anna et al. (2009) und konnten deutliche abtragende Effekte an der Hartsubstanz nachweisen [27]. Ebenfalls eine abtragende Leistung ohne Risse in der Substanz beschreiben McNally et al. (1999), wobei der Temperaturanstieg im Pulpenraum extrahierter Zähne je nach Konzentration des ICG und der Laserleistung abhängt. Sie sehen den einfachen apparativen Aufwand der farbstoffgestützten laserbasierten Ablation von kariösem Schmelz und Dentin gegenüber Er:YAG-Basis von Vorteil [19]. Hier ist eine kritische Beurteilung der postulierten Vorteile in Bezug auf Hitzeentstehung, Tiefenstrahlung, Pulpenschädigung, Verbrauchsmittelaufwand und Zeit sicher angebracht, auch wenn die Autoren zu dem Schluss kommen, dass das behandelte Dentin keine Risse und eine dem gesunden Material vergleichbare DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013) Parodont ol ogi e Härte aufweist. Gegenüber der alleinigen Desinfektion des kariösen Dentins durch PDT-Verfahren mit Phenotiazin-Farbstoffen kann eine verbesserte Wirksamkeit und ein Substanzabtrag erzielt werden. Die Kariesentfernung mittels ICG ist invasiver, bisher wenig untersucht, kommt aber eventuell mit einer Anwendung aus. Ob sie eine reale Alternative zur Arbeit mit Er:YAG- und Er,Cr:YSGG-Lasern ist, bleibt abzuwarten. Die Anwendung in der Parodontologie wurde nach Erfolgen bei in-vitro-Tests gegen parodontalpathogene Keime von Boehm & Ciancio (2011) postuliert, nicht durch Patientenstudien belegt [3]. Umfassende Studien zur Thematik sind in Arbeit. Aus Sicht des Praktikers hat sich die Integration der PTT mit ICG in die Nachbehandlung und langfristige Stabilisierung der Parodontitis/Periimplantitis sehr bewährt [8, 12]. Die Wirkung geringer Laserleistung zeigt im Zusammenspiel mit dem ICG-Photosensitizer auf verschiedene Bakterien des Biofilms und in der parodontalen Tasche eine gute Wirkung und kann somit als Unterstützung zu konventionellen mechanischen Methoden eingesetzt werden. Im periapikalen Defektmodell wiesen Nagayoshi et al. (2011) eine vollständige Sterilisation der Knochenkavität mit ICG mit mehr als 60 Sekunden Bestrahlung bei 810 nm nach [23]. Ein wesentlicher Nebeneffekt durch den Laser ist die Stimulierung der Knochenheilung durch photobiologische Effekte der Laserstrahlung. Guzzardella et a. (2002) konnten den Effekt in der Knochendefektheilung mit Laserlicht der Wellenlänge 780 nm experimentell mit hoher Signifikanz nachweisen. Es konnte unter Laserbestrahlung eine Zweidrittel höhere Knochenneubildung nachgewiesen werden [6]. Die derzeit angebotenen ICG-Farbstoffe haben eine unparodur_drittelQ_DentImplantologie_maerz2013.pdf 1 07.03.2013 15:20:17 terschiedliche Wirkstoffkonzentration und Zusammensetzung. Die Konsistenz der gebrauchsfertigen Lösungen ist durch das Lösungsmittel Wasser identisch. Durch ihre geringe Viskosität können auch schwierig zu benetzende Bereiche oder spaltförmige Areale, wie parodontale Taschen, gut benetzt und ausgeschwemmt werden. Die Anwender- und Applikationsfreundlichkeit der Gebinde ist unterschiedlich. Während Phenotiazinfarbstoffe in gelöster Form für den direkten Einsatz geliefert werden, muss ICG als kristalline Substanz erst in einer Durchstichampulle oder aus einer Tablette gelöst werden. Der Grund ist die geringe Lagerfähigkeit der Lösung von ca. 4 Stunden [17]. Da die Photosensitizer für eine Anwendung (ICG) oder einen Patienten mit fehlender Lagerfähigkeit konzipiert sind spielt die Packmenge eine wesentliche Rolle. Gebinde im Bereich 0,5 bis 1 ml sind optimal, darüber zu groß, was einen hohen Abfallanteil und Kosten nach sich zieht. Ein wichtiger Aspekt sind geeigneter Lichtleiter und Applikatoren, um das Licht verlustfrei und effizient an den Wirkort zu bringen. Hier spielen die Lichtleitermaterialien und -formen sowie die Qualität der optischen Kopplungsstellen eine Rolle. Sie entscheiden über Leistungsverluste, aber auch über den Preis. Aus hygienischer Sicht sind Einmalapplikatoren als Bare- und Bulb-Fiber oder Therapiehandstücke, wie sie z. B. für das EmunDo-System angeboten werden, der Permanentfaser vorzuziehen. Bei intrasulkulärer Applikation des Laserlichtes kommt das Licht direkt an den Farbstoff und damit an den Wirkort. Ein kleiner Prozentsatz des Lichtes wird in die Tiefe emittiert und kann photobiologische Effekte auslösen. Bei transgingivaler Bestrahlung wirken Schleimhautdicke, Durchblutung, Schleimhautpigmentierungen, P a ro d o n t o l o g i e die Absorption im Gewebe, die Lichtparameter, Blut-, Sekret- und Farbstoffreste sowie die Veränderung der Absorption während des Arbeitens. Behandlung einer chronischen Parodontitis Abb. 3: Entzündung des marginalen Parodonts mit verstrichener Kontur der Papillen. Abb. 4: OPG mit beginnenden parodontalen Einbrüchen. Abb. 5: Einbringen der ICG-Lösung. Abbildung 3 zeigt den oralen Ausgangszustand bei einer jungen Patientin mit chronischer Parodontitis, verursacht durch mangelnde Pflege. Im OPG sind ein minimaler Knochenrückgang und kleine kraterförmige Einbrüche erkennbar (Abb. 4). Nach vorausgegangener PZR und der Reinigung der Wurzeloberflächen (SRP) wurde in einer separaten Sitzung eine lasergestützte PTT-Behandlung mit ICG vorgenommen. Zur Anästhesie in leichten Parodontitisfällen reicht die Oberflächenbetäubung mit Oraqix. Nach Spülen der Taschen mit physiologischer Kochsalzlösung erfolgt das Einbringen der ICG-Lösung (EmunDo®, A.R.C.) (Abb. 5) und der erste Laserschritt mit der Bare-Fiber als transgingivales Lasern (Abb. 6) mit 400 mW bei 810 nm (Q 810, Henry Schein), für etwa 10 Sekunden pro parodontaler Einheit, je von vestibulär und palatinal/lingual. Alternativ zur Bare-Fiber kann ein Therapie-, Transgingival- oder Bleachinghandstück verwendet werden. Im zweiten Schritt erfolgt das Lasern der Taschen mit der Bulb-Fiber, je nach Schleimhautzustand mit 300 mW (Abb. 7). Je Fläche oder Unterschnitt werden 8 bis 12 Sekunden unter ständiger Bewegung veranschlagt, da der photothermische Effekt auch bei dieser kleinen Leistung deutlich ist und keine unkontrollierten thermischen Effekte verursachen soll. Das entzündete innere Taschenepithel kann mit nur 300 mW Leistung effizient entfernt werden (Abb. 8). Von palatinal erfolgt dasselbe Vorgehen. Durch den Therapiecharakter als minimalchirurgisches Vorgehen gelten bei einer PTT auch die Grundregeln von operativen laserchirurgischen Eingriffen mit erweiterten hygienischen Anforderungen. Das Tragen der Laserschutzbrille ist bei Anwendung des Typ4Lasers mit 810 nm Pflicht. Nach Abschluss der PTTBehandlung erfolgt ein letztes Spülen des Sulkus. Das Ergebnis der Behandlung lässt den minimalinvasiven Eingriff erkennen. Abbildung 9 zeigt den Zustand nach Abheilung des Parodonts mit Detaildarstellung des entzündungsfreien Eckzahnfrontbereichs 13 nach ca. 3 Wochen mit leichten Verfärbungen durch CHX-Spüllösungen (Abb. 10). Die Entwicklung der klinischen Parameter und des Taschentiefenverlaufes spricht für ein überzeugendes Ergebnis (Abb. 11). Behandlung einer Gingivitis/ Parodontitis im akuten Schub Abb. 6: Transgingivales Lasern mit Bare-Fiber. 272 Bei Entzündungen in den parodontalen Taschen ist eine selektive Entfernung des inneren TaschenepiDENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013) Parodont o l ogi e Abb. 7: Lasern der Taschen mit Bulb-Fiber. Abb. 8: Das entzündete innere Taschenepithel kann mit nur 300 mW Leistung entfernt werden. Abb. 9: Gesundes Erscheinungsbild des Parodonts nach Ausheilung. Abb. 10: Detaildarstellung des 1. Quadranten im Eckzahnbereich. Abb. 11: Die Entwicklung der parodontalen Taschentiefen nach Ausheilung ist überzeugend. Abb. 12: Parodontale PTT-Behandlung am Patienten. thels aus dem Sulkus bei 300 mW mit einer BulbFaser bei der ICG-gestützten Methoden und als photothermische Therapie (PTT) möglich und Kennzeichen dieser Behandlung. Bei der 64-jährigen Patientin ist es etwa 5 Jahre nach Sanierung des Gebisses zu einem akuten entzündlichen Schub des Parodonts unter dem Hintergrund einer massiven Pilzinfektion durch Candida albicans (CFU +++) im Mundraum und den Lippen gekommen. Die Mykose wurde medikamentös mit einer Kombination aus Amphotericin B und Mikonazol bekämpft. DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013) Abb. 13: Q 810-Laser (ARC) mit Universalhandstück und den Bare- und Bulb-Fiberansätzen für Einmalgebrauch. 273 Pa ro d o n t o l o g i e Die parodontale Behandlung erfolgte nach Oberflächenanästhesie mit Oraqix, einer stufenweisen mechanischen Reinigung und nachfolgender lasergestützter PTT (Abb. 12). Abb. 14: Lasern der Taschen im OK mit Bulb-Fiber. Abb. 15: ICG-Lösung in Parodontaltaschen des Unterkiefers eingebracht. Abbildung 13 zeigt den Q 810-Laser (Henry Schein) mit Universalfaser und den Bare- und Bulb-Fiberansätzen für den Einmalgebrauch. Nach Spülen und Einbringen des EmunDo-Photosensitizers erfolgt das transgingivale Lasern mit der Bare-Fiber mit 400 mW Leistung, danach das Lasern der Taschen mit Bulb-Fiber (Abb. 14) nach Protokoll mit 300 mW Leistung. Dem schließt sich eine leichte Deepithelisation mit 400 mW des marginalen Parodonts und ein Nachspülen an. Durch das lediglich vorhandene anteriore Restgebiss wird im vorliegenden Fall nicht quadrantenweise sondern kieferweise gearbeitet. Im Unterkiefer wird nach Spülen die ICG-Lösung in die Parodontaltaschen eingebracht (Abb. 15) und das transgingivale und intrasulkuläre (Abb. 16) Lasern sowie die Deepithelisation durchgeführt. Zum Abschluss der Behandlung wird CHX-Gel in die Taschen und Konusprothese als Reservoir gegeben. Bereits kurze Zeit nach der PTT ist ein entzündungs- und schwellungsfreier Zustand erkennbar (Abb. 17). Die Messung der parodontalen Taschentiefen nach Ausheilung ist überzeugend (Abb. 18) und das parodontale Erscheinungsbild mit Prothetik lässt keine Entzündungen mehr erkennen. Auch Blutungen lassen sich nicht provozieren. Periimplantitistherapie im fortgeschrittenen Stadium Abb. 16: Intrasulkuläres Lasern der Taschen im UK. Bei einer älteren Patientin mit fortgeschrittener periimplantärer Destruktion wird in Absprache mit der Patientin eine nicht-invasive PTT-Behandlung ohne Antibiotikagabe durchgeführt. Eine mechanische Zahnreinigung, desinfizierende Spülungen, Instillation von CHX-Gel in den periimplantären Sulkus und die Verwendung von durimplant bilden die häuslichen Pflegemaßnahmen. Das Röntgenbild (Abb. 19) zeigt einen fortgeschrittenen Knochenabbau, was durch Taschentiefenmessungen bestätigt wird. Die Behandlung wird schonend unter Verwendung einer Oraqix-Oberflächenanästhesie ausgeführt. Nach vorsichtiger Reinigung wird der ICG-Photosensitizer (EmunDo, A.R.C.) eingebracht und mittels einer Bare-Fiber transgingival mit 400 mW bei 810 nm (Q 810, Henry Schein) sowie in der Tasche mit einer Bulb-Fiber mit 300 mW aktiviert (Abb. 20). Mit einer einmaligen Behandlung konnte eine sofortige und nachhaltige Remission des Entzündungsgeschehens erreicht werden. Abb. 17: Bereits nach 2 Wochen ist ein entzündungs- und schwellungsfreier Zustand erkennbar. 274 Nach Ausheilung war ein stabiler Zustand erkennbar (Abb. 21). Dieser Erfolg darf aber nicht darüber DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013) MD 30 und MD 11, die neue Generation der Nouvag-Implantologie Motorsysteme Nouvag AG · St.Gallerstr. 23–25 · CH-9403 Goldach Tel +41 (0)71 846 66 00 · Fax +41 (0)71 846 66 70 [email protected] · www.nouvag.com Nouvag GmbH · Schulthaißstr. 15 · D-78462 Konstanz Tel +49 (0)7531 1290-0 · Fax +49 (0)7531 1290-12 [email protected] · www.nouvag.com Pa ro d o n t o l o g i e hinwegtäuschen, dass es nur eine symptomatische Palliativbehandlung ist, die kaum zur Knochenneubildung beiträgt und klinisch als Ruhestadium einer Periimplantitis eingeschätzt werden muss. Schlussfolgerungen Abb. 18: Die Taschentiefenmessung unterstreicht den Erfolg der Behandlung. Sehr bewährt hat sich die Integration der PDT und PTT in die Behandlung und Nachbehandlung mit langfristiger Stabilisierung der Parodontitis/Periimplantitis [8]. Die Wirkung geringer Laserleistung zeigt im Zusammenspiel mit Photosensitizer auf verschiedene Bakterien des Biofilms und in der parodontalen Tasche eine gute Wirkung und kann somit als Unterstützung zu konventionellen mechanischen Reinigungsmethoden eingesetzt werden. Alle lichtaktivierten Verfahren wurden bisher als PDTBehandlungen vergleichbar angesehen, differierten lediglich in den verwendeten Farbstoffen, deren Eigenwirkung und der anregenden Wellenlänge. Dies ist aus der Kenntnis der realen Wirkmechanismen so nicht korrekt. Die PTT ist ein eigenständiges Behandlungskonzept. Abb. 19: Schwere röntgenologische Knochenresorptionen periimplantär. Abb. 20: Lasern mit Bulb-Fiber. Abb. 21: Zustand nach Ausheilen des akuten Geschehens etwa 3 Wochen nach PTT. 276 Bei Therapien mit dem Indocyaningrün tritt keine Eigenwirkung des Materials durch Desinfektion auf. Der therapeutische Effekt ist auf die reine Anwendungszeit, d. h. Aktivierungszeit mit dem Laser, beschränkt. Vorausgehende Einwirkzeiten sind nicht notwendig. Die Wirkungen sind neben einer geringfügigen Photodynamik (PDT) am Gesamtgeschehen, in der Fluoreszenz und hauptsächlich der photothermischen Wirkung (PTT) als größtem Anteil zu sehen [4]. Hieraus erklärt sich auch die bedingte Zerstörung des Taschenepithels bei sehr geringfügiger Blutung. Für die Anwendungen ist ein klares Protokoll mit Verteilung und Einhaltung der Einwirkzeit des Farbstoffes, vorgegebenen Spül- und Trocknungsvorgängen und der Einhaltung der Aktivierungszeit und der applizierten Laserenergie gefordert. Im Gegensatz zur PDT mit Methylen-/Toluidinblau kann eine Verlängerung der Aktivierungszeit bei ICG einen Schaden am Gewebe verursachen. Es gibt keine Eigenwirkung des Photosensitizers und damit auch keine nachwirkenden Effekte nach Abschluss der Behandlung. Klinisch hat sich gezeigt, dass die PTT beim ICG im akuten und chronischen Zustand bei parodontalen und periimplantären Defekten, aber auch bei der erweiterten professionellen Zahnreinigung zum Erhalt der parodontalen Gesundheit im vorgeschädigten und erfolgreich therapierten Parodont eine schonende, aber effiziente Therapiemethode ist. Eine Trennung von PTT und blutungsintensiven Behandlungen ist sinnvoll, da die Farbstoffe ausgespült bzw. unzulässig stark verdünnt werden. Die Bindung an Proteine, Biofilm und Zellen verbessert DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013) aber die Spezifität der Wirkung gegenüber entzündeten Geweben und Biofilmen. ng fehlu p m e ngs DKV chnu Abre PDT der spricht t n en Oe iteri HELB rten Kr rde gefo Wirtschaftliche Aspekte durch zusätzlichen Gebrauch von Applikatoren und Photosensitizern (ICG-Farbstofflösung) bei der Anwendung an Einzelzähnen, dem Einsatz in der Endodontie, Karieshärtung, Desinfektion des OP-Situs bei chirurgischen Eingriffen und ähnlichem sind indikationsgegeben streng zu prüfen und eventuell durch andere Laserverfahren zu ersetzen. Durch die sehr hohe Effizienz aufgrund der PTT bei der Anwendung von ICG ist eine einmalige Therapie pro Zyklus meist ausreichend. Die PTT ersetzt nicht zwingend ein Antibiotikum, kann aber dazu beitragen, dass die Anwendung von Antibiotika deutlich eingeschränkt wird. Für einen direkt folgenden invasiven Parodontaleingriff kann von einer stark reduzierten Bakterienlast in den Taschen ausgegangen werden, was aus Sicht der Bakterienausschwemmung von Vorteil ist. Das ICG ist durch die nachgewiesene Tiefenwirkung in diesem Falle effizienter, da durch die PTT-Wirkung Keime im grenznahen entzündeten Gewebe meist mit erfasst werden. Der PTT-Anwendung folgt bei Laserlichtapplikation über einem Schwellenwert mit Gewebeschaden eine Defektheilung, die sich erfahrungsgemäß schnell vollzieht und durch den volumenmäßig begrenzten Defekt keine Retraktionen hervorruft. +(/%2 unterstützt Die PTT-Behandlung mit ICG ist nur bedingt vergleichbar mit der aPDT, kann diese vom Wirkspektrum nicht ersetzen. Obwohl PDT und PTT bei vielen Indikationen eingesetzt werden können, entscheiden Patientenund Behandlerwünsche sowie Therapieziele den Einsatz. Die reine aPDT ist für nicht-invasive Behandlungen im Delegationsverfahren [24], reine Gewebsdesinfektionen und schmerzfreie Erhaltungstherapien geeignet. Beim Einsatz der PTT mit ICG im Delegierungsverfahren darf eine Schwellenleistung von wahrscheinlich maximal 0,2 bis 0,3 Watt nicht überschritten werden. Hier bedarf es dringend weiterer Untersuchungen und einer klaren Festlegung. Darf eine Behandlung einen bedingt invasiven Charakter aufweisen oder ausgedehnter sein, ist die farbstoffgestützte PTT-Behandlung vorzuziehen. Sie wird dann durch den Zahnarzt ausgeführt. Mit der PTT-Behandlung auf Basis von Indocyaningrün ist dem Behandler ein neues Medium an die Hand gegeben, das bei geringer Laserenergie zwischen 200 bis 400 mW gewebsschonend eine der reinen Laserbehandlung entsprechende, eine zusätzliche geringfügige photodynamische Komponente über Sauerstoffradikale sowie eine photobiologische Komponente zur Heilungsunterstützung enthält. Durch die geringe Konzentration und die räumliche und zeitliche Einschränkung der Wirksamkeit entstehender Sauerstoffradikale sind diese vermutlich nur in der Lage das ICG als Molekül zu spalten. DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013) beherrscht die Infektion Die HELBO-Therapie ist die optimale Ergänzung, um Ihre Patienten zuverlässig, nebenund wechselwirkungsfrei von parodontalen und periimplantären Entzündungen zu befreien und Wiedererkrankungen vorzubeugen. Interesse an einer erfolgreichen und gewinnbringenden Integration der HELBO-Therapie in Ihrer Praxis zum Wohl Ihrer Patienten? Scannen Sie diesen QR-Code Mehr Informationen auf www.helbo.de oder telefonisch unter 0 62 27 / 5 39 60-0. mit Ihrem Smartphone! John (2013) sieht den wesentlichen Vorteil der ICG-gestützten PTT in der Minimierung der Laserenergie bei reduziertem Schmerz während und nach der Behandlung, einer hohen Wirkeffizienz durch postulierten Angriff fast selektiv auf entzündetes Gewebe und Biofilme, eine schonende Vorgehensweise, geringe Nebenwirkungen und eine sehr hohe Patientenakzeptanz [12]. Es ist somit eine Leistungsverbesserung durch Einsatz eines neuen Verfahrens mit der PTT bei veränderten Wirkmechanismen bei parodontalen Behandlungen gegenüber den reinen aPDT-Verfahren gegeben. Mit der Einführung des ICG ist eine weitere sinnvolle Anwendung für die Laserwellenlänge 810 nm hinzugekommen. HELBO bredent medical GmbH & Co. KG | Geschäftsbereich HELBO Josef-Reiert-Str. 4 | 69190 Walldorf | Germany www.bredent-medical.com | www.helbo.de | e-mail [email protected] Pa ro d o n t o l o g i e Kurz zusammengefasst sind die Eigenschaften und Besonderheiten der PTT-Behandlungen auf Basis von Indocyaningrün: • sehr knappe Datenlage für dentale Anwen dungen, meist nur Expertenmeinungen und Falldarstellungen sowie Darstellung der Anwendungsmöglichkeit aus in-vitro-Tests, • Anwendung im Mund ist anspruchsvoll, • geringer zeitlicher Aufwand bei hoher Effizienz, • Wirksamkeit ist unbedingt gegeben, erhöhter Effekt gegenüber reiner aPDT, • keine Eigenwirkung (Desinfektion) des ICGs, Wirkung nur bei Aktivierung, • Delegierbarkeit bedingt vorhanden, muss weiter geprüft und spezifiziert werden, • Schmerzfreiheit nicht garantiert, bedingt schmerzhaft, • Gewebszerstörung bei intrasulkulärer Behandlung oberhalb 0,2 vorhanden, • nachgewiesener Effekt, hauptsächlich PTT, minimal PDT, wobei deren Anteil am Behandlungsergebnis unklar ist, Nebeneffekt ist Softlaserwirkung (LILT), • hohe Akzeptanz beim Patienten, • Entwicklungspotential für Anwendungen in der Zahnmedizin kann als sehr hoch eingeschätzt werden. VERWENDETE MATERIALIEN Farbstoff EmunDo® (A.R.C. Laser GmbH, Nürnberg) Laser Q 810 (Henry Schein, Langen) Anästhetika Oraqix Parodontal-Gel (Dentsply DeTrey, Konstanz) DR. MICHAEL HOPP Zahnarztpraxis am Kranoldplatz Kranoldplatz 5 12209 Berlin und Ernst-Moritz-ArndtUniversität Greifswald Direktor: Professor Dr. Reiner Biffar Rotgerberstraße 8 · 17489 Greifswald PROF. DR. REINER BIFFAR Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde Rotgerberstraße 8 · 17489 Greifswald 278 LITERATUR [1] Abels C, Fickweiler S, Weiderer P, Bäumler W, Hofstädter F, Landthaler M, Szeimis RM: Indocyanine green (ICG) and laser irradiation induce photooxidation; Arch Dermatol Res 292, 404-411 (2000) [2] Bäumler W, Abels C, Karrer S, Weiß T, Messmann H, Landthaler M, Szeimies RM: Photo-oxidative killing of human colonic cancer cells using indocyanine green and infrared light; British J Cancer 80 (3/4), 360-363 (1999) [3] Boehm TK, Ciancio SG: Diode laser activated indocyanine green selectively kills bacteria; J Int Acad Periodont: 13 (2), 58-63 (2011) [4] Engel E, Schraml R, Maisch T, Kobuch K, König B, Szeimis RM, Hillenkamp J, Bäumler W, Vasold R: Light-induced decompo sition of indocyanine green; Invest Ophthalmol Vis Sci 49 (5), 1777-1783 (2008) [5] Engelschalk M: Photodynamische Therapie oder Photothermale Therapie; Laser J 16 (2), 12-14 (2013) [6] Guzzardella GA, Fini M, Torricelli P, Giavaresi G, Giardino R: Laser stimulation on bone defect healing: An in vitro study; Lasers Med Sci 17, 216-220 (2002) [7] Hope-Ross M, Yannuzzi LA, Gragoudas ES, Guyer DR, Slakter JS, Sorenson JA, Krupsky S, Orlock DA, Puliafito CA: Adverse reactions due to indocyanine green. Ophthalmology 101 (3), 529-533 (1994) [8] Hopp M: Möglichkeiten der Parodontalbehandlung - Teil 5: Nachsorge und Erhaltungsbehandlungen; Dent Implantol 15 (8), 494-505 (2011) [9] Hopp M, Biffar R: Photodynamische Therapie – Blau vs. Grün; Laser J 16 (1), 14-25 (2013) [10]http://de.wikipedia.org/wiki/Indocyaningr%C3%BCn [11] Iwase T, Saito T, Nara Y, Morioka T: Inhibitory effects of NeHe laser on dental plaque deposition in Hamsters; J Periodont Res 24, 282-283 (1989) [12]John HD: Ergänzende Parodontaltherapie mit Photothermischer Therapie; Laser J 16 (2), 24-25 (2013) [13]Khosroshahi ME, Nourbakhsh MS, Saremi S, Tababace F: Characterization of skin tissue soldering using diode laser and indocyanine green: in vitro studies; Lasers Med Sci 25, 207-212 (2010) [14]Kim BJ, Lee HG, Woo SM, Youn JI, Suh DH: Pilot study on photodynamic therapy for acne using indocyanine green and diode laser; J Dermatol 36 (1), 17-21 (2009) [15]Klein A, Bäumler W, Koller M, Shafirstein G, Kohl EA, Landthaler M, Babilas P: Indocyanine green-augmented diode laser therapy of telangiectatic leg veins: A randomized controlled proof-of-concept trial; Lasers Surg Med 44, 369-376 (2012) [16]Kuo PC, Peyman GA, Men G, Bezerra Y, Torres F: The effect of indocyanine green pretreatment on the parameters of transscleral diode laser thermotherapy-induced threshold coagulation of the ciliary body; Lasers Surg Med 35, 157-162 (2004) [17]Landsman MLJ, Kwant G, Mook GA, Zijlstra WG: Light- absorbing properties, stability, and spectral stabilization of indocyanine green; J Appl Physiol 40, 575-583 (1976) [18]Lim HJ, Oh CH: Indocyanine green-based photodynamic therapy with 785nm light emitting diode for oral squamous cancer cells; Photodiagnosis Photodyn Ther 8(4), 337-342 (2011) [19]McNally KM, Gillings BRD, Dawes JM: Dye-assisted diode laser ablation of carious enamel and dentine; Austral Dent J 44 (3), 169-175 (1999) [20]Melikian V, Eddy JD, Paton A: The stimulant effect of drugs on indocyanine green clearance by the liver; GUT 13, 755-758 (1972) [21]Moghtader D: Das Gleiche in Grün?; Laser J 16 (2), 32-33 (2013) [22]Müller MJ: Ernährungsmedizinische Praxis: Methoden – Prävention – Behandlung. 2. Auflage, Springer, Kiel 2007, ISBN 978-3-540-38230-0, S. 76 [23]Nagayoshi M, Nishihara T, Nakashima K, Iwaki S, Chen KK, Terashita M, Kitamura C: Bactericidal effects of diode Laser irradiation on Enterococcus faecalis using periapikal lesion defect Model: ISRN Dentistry, Article ID 870364, Vol 2011 [24]Neumann-Wedekind J: Zum Begriff „Delegieren“ im Zahnheil kundegesetz; MedR, 397-400 (1997) [25]Perni S, Pratten J, Wilson M, Piccirillo C, Parkin IP, Prokopovich P: Antimicrobial Properties of Light-activated Polyurethane Con taining Indocyanine Green; J Biomater Appl 25, 387-400 (2011) [26]Omar GS, Wilsin M, Nair SP: Letal photosensitization of wound-associated microbes using indocyanine green and near-infrared light; BMC Microbiology 8, 111-121 (2008) [27]Rodrigues de Sant´anna G, dos Santos EAP, Soares LES, do Esperito Santo AM, Martin AA, Duarte DA, Pacheco-Soares C, Brugnera jr A: Dental enamel irradiated with infrared diode laser and photoabsorbing cream: Part 1 – FT-Raman Study; Photomed Las Surg 27(3), 499-507 (2009) [28]Shafirstein G, Moreno M, Klein A, Siegel E, Babilas P, Landthaler M, Baeumler W: Treatment of leg veins with indo cyanine green and lasers investigated with mathematical modelling; Int J Hyperthermia 27 (8), 771-781 (2011) [29]Szeimies RM, Lorenzen T, Karrer S, Abels C, Plettenberg A: Photochemotherapie kutaner Aids-assoziierter Kaposi-Sarkome mit Indocyaningrün und Laserlicht: Hautarzt 52, 322-326 (2001) [30]Urbanska K, Romanowska-Dixon B, Matuszak Z, Oszajca J, Nowak-Sliwinska P, Stochel G: Indocyanine green as a prospective sensitizer for photodynamic therapy of melanomas; Acta Biochim Pol 49 (2), 387-393 (2002) [31]Volland G: Grün – eine Farbe mit Zukunft; Laser J 16 (2), 16-18 (2013) DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013) Das perfekte Zusammenspiel aus Schweizer Präzision, Innovation und funktionalem Design. Das Thommen Implantatsystem – hochpräzise, Ihren Praxisalltag spürbar erleichtern und die Zu- durchdacht und funktional designed. Eine ausser- friedenheit Ihrer Patienten garantieren. Entdecken gewöhnliche Produktkomposition dank langjähriger Sie eine Thommen Welt der besonderen Note. Erfahrung, Kompetenz und permanentem Streben Wir freuen uns auf Sie. nach Innovation. Eine ausgezeichnete Erfolgsrate und höchste Sicherheit in der Anwendung werden SWISS PRECISION AND INNOVATION. Infos unter www.thommenmedical.com Ab re c h n u n g sti pp Die Abrechnung der antimikrobiellen photodynamischen Therapie (aPDT) Sabine Schröder Die antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT) ist ein Therapieverfahren, das sich auf die Abtötung von Mikroorganismen beschränkt und somit in diverse Behandlungsstrategien, wie die Parodontitis-, Periimplantitis- oder Weichgewebstherapie, eingebunden wird. Nachfolgend werden für einige Einsatzgebiete die Abrechnungsmöglichkeiten vorgestellt. D iese eigenständige Leistung ist im BEMA nicht beschrieben. Sie ist somit keine Vertragsleistung des BEMA und kann demzufolge auch nicht zulasten der Krankenkasse abgerechnet werden. Sie erfüllt die Voraussetzungen für die Berechnung nach GOZ auch beim GKV-Patienten, da es sich nicht um die besondere Art der Ausführung einer BEMA-Leistung handelt und sie somit auch nicht gegen das Zuzahlungsverbot verstößt. Es handelt sich nicht um eine behandlungsunterstützende Maßnahme, sondern um eine selbstständige Leistung. Der GKV-Patient muss in diesem Fall vor Behandlungsbeginn für diese Leistung mit einer entsprechenden Vereinbarung gemäß § 4 (5) BMV-Z bzw. § 7 (7) EKVZ aus dem gesetzlichen Vertrag losgelöst werden. Durch diese Loslösung des GKV-Patienten ist die Abrechnungsgrundlage für die Leistung dann die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) (siehe Formular). Da die Leistung auch im Gebührenkatalog für privatzahnärztliche Leistungen (GOZ) nicht enthalten ist, kann sie analog berechnet werden. Die Möglichkeiten der Analogberechnung wurden mit Inkrafttreten der neuen GOZ deutlich ausgeweitet. Während es sich bisher bei analog zu berechnenden Leistungen um eine wissenschaftlich anerkannte Methode handeln musste, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens auch in der Gebührenordnung für Zahnärzte noch nicht existierte, besteht die Möglichkeit der analogen Berechnung der Leistung nun grundsätzlich immer dann, wenn eine Leistung nicht in der GOZ oder in einem für Zahnärzte geöffneten Abschnitt der GOÄ enthalten ist. Dies ist in § 6 (1) GOZ geregelt: 280 Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 01.01.2012 § 6 Gebühren für andere Leistungen Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden. Bei der Analogberechnung zieht man eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig zu erachtende GOZ-Leistung heran. Die Wahl einer entsprechenden Analogziffer obliegt dem Behandler und wird gemessen an seinem Behandlungsaufwand. Die Ziffer muss laut § 10 (4) GOZ später in der Behandlungsrechnung entsprechend gekennzeichnet sein: Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 01.01.2012 § 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung § 10 (4) GOZ Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen. Ab hier gewinnt das tatsächliche Einsatzgebiet des PhotosensibilisaDENT IMPLANTOL 17, 4, 280 - 282 (2013) Abrec hnung s t i pp Vereinbarung einer Privatbehandlung für gesetzlich versicherte Patienten gemäß § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ zwischen (Patient/Zahlungspflichtiger) und (Zahnarzt) Mir ist bekannt, dass ich als Patient der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht habe, unter Vorlage der Krankenversichertenkarte nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt zu werden. Unabhängig davon wünsche ich ausdrücklich, aufgrund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat behandelt zu werden. Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart nach der GOZ 2012 und/oder GOÄ 82: Zahn 15 Leistung/Gebührenziffer Anzahl Einfachsatz 33,18 Faktor 2,3 Antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) zur Behandlung von Herpes bzw. zur Aphtentherapie gemäß § 6 (1) GOZ entsprechend GOZ 3270 Germektomie Gesamtbetrag Euro 76,31 76,31 Die aufgeführte Behandlung wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt. ist nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten. geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus (§§ 12, 70 SGB V). entspricht nicht den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung. Erklärung des Versicherten Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass eine Erstattung der Vergütung der genannten Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann. Ort, Datum (Unterschrift Patient/Zahlungspflichtiger) tors bei der Wahl der angemessenen Analogziffer an Bedeutung. Nachfolgend erhalten Sie gängige Vorschläge für die Wahl einer vergleichbaren Gebührenziffer. Dies darf jedoch nur richtungsgebend verstanden werden. Der Behandler muss individuell – gemessen an seinem tatsächlichen Aufwand – diese Gebührenziffer eigenständig bestimmen. DENT IMPLANTOL 17, 4, 280 - 282 (2013) Ort, Datum (Zahnarzt) Antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) im Rahmen der Therapie von Parodontitis bzw. Periimplantitis, je Parodont, gemäß § 6 (1) GOZ entsprechend z. B. 4100 GOZ analog mit 275 Punkten, oder 4138 GOZ analog mit 220 Punkten, oder 2420 GOZ analog mit 70 Punkten. 281 A b re c h n u n g s ti p p Intrakanaläre bzw. enossale antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) nach abgeschlossener Wurzelkanalaufbereitung, je Wurzelkanal, gemäß § 6 (1) GOZ entsprechend z. B. 2410 GOZ analog mit 392 Punkten, oder 2250 GOZ analog mit 210 Punkten, oder 3060 GOZ analog mit 140 Punkten. Antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) zur Behandlung von Herpes bzw. zur Aphtentherapie gemäß § 6 (1) GOZ entsprechend z. B. GOZ 3270 analog mit 590 Punkten. Antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) in knöchernen Bereichen bzw. im Weichgewebe, je Behandlungsareal, gemäß § 6 (1) GOZ entsprechend z. B. 3270 GOZ analog mit 590 Punkten, z. B. 2410 GOZ analog mit 392 Punkten, oder 2250 GOZ analog mit 210 Punkten. Antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) im Rahmen der Therapie von Karies, je Zahn, gemäß § 6 (1) GOZ entsprechend z. B. 2190 GOZ analog mit 450 Punkten. Beim rein privat versicherten Patienten wird die Leistung ebenfalls wie oben beschrieben als analoge Leistung berechnet. Hier ist keine vorherige Vereinbarung notwendig. Wichtig ist nur die Kennzeichnung als analoge Leistung bei Rechnungsstellung. Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen. SABINE SCHRÖDER, ZMV APZ · Engelbertstraße 3 59929 Brilon www.apz-brilon.de E-Mail: [email protected] HELBO -Verfahren entspricht Kriterien zur Abrechnungsempfehlung der DKV ® S eit vielen Jahren ist der Begriff „Photodynamik“ (PDT) zur Bekämpfung von bakteriellen Infektionen im Mundraum ein innovatives Thema in der Zahnmedizin, wobei unter diesem allgemeinen Begriff mittlerweile die unterschiedlichsten Produktkonzepte vermarktet werden. Umso wichtiger sind deshalb fundierte klinisch-wissenschaftlich erhobene Daten, welche die Wirksamkeit der angebotenen Verfahren belegen. Einigkeit unter Experten herrscht allenfalls darin, dass die einzelnen Ergebnisse aufgrund der enormen Unterschiede in den Produktkonzepten und -komponenten nicht auf andere Systeme übertragen werden können. Das am besten klinisch überprüfte Verfahren zur Photodynamik ist die „HELBO ® -Therapie“, die seit mehr als zwölf Jahren in den unterschiedlichsten Indikationen wissenschaftlich untersucht und dokumentiert wird. Über 60 Publikationen, darunter auch zu verschiedenen Indikationen international publizierte randomisierte, klinisch kontrollierte Studien aus Zentren in aller Welt, unterstützen die Evidenz der HELBO ® -Therapie. Nach Auswertung der wissenschaftlichen Datenlage hat die DKV jetzt bezüglich der Photodynamik eine Empfehlung zur Abrechnung für die Bereiche Parodontitis- und Periimplantitistherapie heraus- 282 gegeben. Dies ist sicherlich ein Meilenstein in der Anwendung dieser Therapie zur Behandlung biofilmassoziierter oraler Infektionen. Voraussetzung für die Kostenerstattung ist, dass das eingesetzte Therapiesystem bestimmte Anforderungen erfüllt. So wird beispielsweise die Sterilität der eingesetzten Materialien zwingend gefordert. Der Wirkstoff in der Photosensitizerlösung soll innerhalb einer relevanten Bandbreite konzentriert sein und muss durch einen Diodenlaser mit einer Ausgangsleistung von 90 - 140 mW aktiviert werden. Die Abstrahlungswellenlänge soll im Bereich von 650 - 670 nm liegen und den Photosensitizer durch dreidimensional abstrahlende Lichtleiter direkt in der Tasche anregen. All diese Kriterien erfüllt das HELBO ® Therapieverfahren bereits heute und erfährt somit die Anerkennung der Evidenz und Effektivität dieser Therapie! Für GKV-Patienten bietet die DKV eine Zusatzversicherung gemäß ihrem KombiMed Tarif DBE an, welche den Versicherten die Abrechnung der Anwendung der HELBO-Therapie gemäß der Empfehlung gewährt. Informationen zur HELBO-Therapie und der Abrechnungsempfehlung der DKV unter www.helbo.de DENT IMPLANTOL 17, 4, 280 - 282 (2013) Lei stun g sverg l ei ch Ant im ikrobielle phot ot her m isc he Ther apie (P T T ) Hersteller / Vertrieb A.R.C. Laser GmbH Bessemerstr. 14 90411 Nürnberg Produktname EmunDo ® Einsatzbereiche Parodontitis, Periimplantitis, Endodontitis CE-Zulassung seit 2011 Systembestandteile Laser, Optiken nach Indikationen, Zubehör: Handstück zur flächigen Bestrahlung, Bulb-Faser, Bare-Faser Photosensitizer steril verfügbar, indikationsabhängige Menge Sonden / Optiken steriles Einmalprodukt, Mehrfachverwendung an einem Patienten, Mehrpatientenverwendung Abstrahlverhalten der Sonden flächig, radiär für Taschen, gleichmäßig Arbeitsablauf Reinigen, Anfärben, Bestrahlen, Ausspülen Empfohlene Belichtungsdauer für ein Implantat mit Periimplantitis 30 - 50 Sek. bei 300 mW Empfohlene Belichtungsdauer für 12 Zähne eines Kiefers bei Paro-Behandlung ca. 7 Min. bei 300 mW Empfohlene Belichtungsdauer für OK/UK komplett ca. 20 Min. bei 300 mW Zulassungsklasse Klasse 1 (Medizinprodukteverordnung), Laser: Klasse 2b (Medizinprodukteverordnung) Gewicht Laser 1,2 kg Ergonomie Laser Einhandbedienung mit Sonde möglich Stromversorgung integrierter aufladbarer Akku Sterile Anwendung möglich? ja Technologie Laser Fortbildungskonzept / Einweisung Mitarbeiter(innen) regionale Workshops mit erfahrenen Referenzärzten Preis pro Behandlung - Preis für das System - Spezifische Literatur zur vorgestellten Therapie in-vitro Studie: z. B. T.K. Boehm, S.G. Ciancio; Diode laser activated indocyanine green selectively kills bacteria, J Int Acad Periodontol. 2011 Jul ;13 (2):58-63 21913603 Hochschule / Meinungsführer der vorgestellten Therapie Prof. Dr. Norbert Gutknecht Prof. Dr. MSc. Gerd Volland Vertrieb in Deutschland seit 2011 Homepage www.arclaser.de DENT IMPLANTOL 17, 4, 283 - 285 (2013) 283 Le i st u n g sv e r gl ei ch A n ti mi krob i el l e phot ody nam isc he Ther apie (PDT) Hersteller / Vertrieb bredent medical GmbH & Co KG Geschäftsbereich HELBO Josef-Reiertstr. 4 69190 Walldorf elexxion AG Schützenstrasse 84 78315 Radolfzell Produktname HELBO-Therapie antimikrobielle photodynamische Therapie Perio Green Einsatzbereiche bakterielle Infektionen im Mundraum, z. B. Parodontologie, Implantologie (Periimplantitis, Socket Preservation, Desinfektion vor Augmentation / Implantation), Endodontie, Kariologie, alveoläre Ostitis, Knochennekrosen, Nahtdehiszenzen, allgemein: Knochen- und Weichgewebsdesinfektion, LILT uvm. Antimikrobielle Therapie in den Bereichen: Prophylaxe, Parodontitistherapie, Periimplantitistherapie CE-Zulassung seit 2004 2012 Systembestandteile Laser, Optiken nach Indikationen, Photosensitizer nach Indikationen, Zubehör: HELBO T-Controller, Therapiekonzepte nach Indikationen, Schulungsprogramm für ZÄ und Assistentinnen, vielfältiges Fortbildungsprogramm, Patienteninfo (Broschüre, Poster, TV-Wartezimmerfilm) Perio Green-Tablette, steriles Wasser, steriles Applikationszubehör; kmpatibel zu allen elexxion-Lasergeräten; spezielle indikationsbezogene Applikatoren mit 200, 300, 400 und 600 µm Faserstärke sowie 6 mm Großflächensonde Photosensitizer steril, indikationsabhängige Konsistenz, indikationsabhängige Menge steriler Photosensitizer mit niedriger Viskosität für maximale Sensitizer-Penetration; Sensitizer-Konzentration variabel Sonden / Optiken steril, zum Einmalgebrauch empfohlen Applikationstipps aufbereitbar nach aktuellen Hygienerichtlinien (Autoklav) Abstrahlverhalten der Sonden flächig bzw. radiär (z. B. Taschen, Kanäle, Alveolen), gleichmäßige Abstrahlung Abstrahlwinkel von bis zu 45° gewährleistet vollständige Bestrahlung Arbeitsablauf Reinigen, Anfärben, Spülen, Bestrahlen, Entfärben / Polieren Reinigen, Anfärben, Spülen, Bestrahlen. Entfärben nicht erforderlich! Empfohlene Belichtungsdauer für ein Implantat mit Periimplantitis 1 Min. 60 Sekunden Empfohlene Belichtungsdauer für 12 Zähne eines Kiefers bei Paro-Behandlung 12 Min. 60 Sekunden je Zahn Empfohlene Belichtungsdauer für OK/UK komplett 28/32 Minuten 28 Minuten Zulassungsklasse 2M Medizinprodukteklasse IIa / Gerät: IIb Gewicht Laser ca. 80 g ab 480 g Ergonomie Laser Einhandbedienung mit Sonde möglich Einhandbedienung mit Sonde möglich. Im Gerät integrierte Timer zur einfachen Anwendungskontrolle. Stromversorgung Akkus, kein Netzkabel Akku (Li-Ionen Technik) Sterile Anwendung möglich? ja ja Technologie Laser Laser, 810 nm Fortbildungskonzept / Einweisung Mitarbeiter(innen) Praxis-Teamschulung inkl. Live-Behandlung integriert, vielfältiges Fortbildungs-/Veranstaltungsprogramm für Zahnärzte und Assistenz „Dental Academy“-Workshops und Praxisschulungen durch Medizinprodukteberater Preis pro Behandlung je nach Indikation, Farbstoff ab 9,80 Euro, Lichtleiter ab 17,60 Euro abhängig von der Indikation Preis für das System ab 4.600,- Euro 169,- Euro für eine Doppelpackung Spezifische Literatur zur vorgestellten Therapie in-vitro-Studie: diverse, in-vivo-Studie: zahlreiche, auf Anfrage beim Hersteller In-vitro-Studie: T.K. Boehm, S.G. Ciancio; Diode laser activated indocyanine green selectively kills bacteria, J Int Acad Periodontol. 2011 Jul ;13 (2):58-63 21913603 In-vivo-Studie: Studie unter Leitung von Prof. Matthias Frentzen am Lehrstuhl für Parodontolgie der Universität Bonn läuft Hochschule / Meinungsführer der vorgestellten Therapie Dr. Jörg Neugebauer, Landsberg, PD Dr. Andreas Braun, Uni Marburg, Dr. Dr. B. Sigusch, Uni Jena, Prof. Dr. Dr. A. Sculean, Uni Bern, Dr. S. Hafner, Uni München, Dr. R. Rößler, Charité Berlin, Prof. Dr. G. Dhom, Ludwigshafen, Prof. Dr. Romanos, Rochester, USA, Prof. Dr. A. Novaes, Ribero Preto, Brasilien, Prof. Dr. Turhani, Uni Wien Universität Bonn / Prof. Matthias Frentzen Vertrieb in Deutschland seit 2003 2012 Homepage www.helbo.de www.elexxion.com www.periogreen.de 284 DENT IMPLANTOL 17, 4, 283 - 285 (2013) L ei stun g sverg l ei ch A nt im ikrobielle phot ody nam isc he Ther apie (P DT ) Hersteller / Vertrieb CMS / Loser & Co GmbH Benzstraße 1c 51381 Leverkusen orangedental GmbH &Co. KG Aspachstraße 11 88400 Biberach Produktname FotoSan630 PAD PLUS Einsatzbereiche Parodontologie, Endodontie, Periimplantitis, Kariesbehandlung Prophylaxe, Implantologie, Parodontologie, Endodontie, restaurative Zahnheilkunde CE-Zulassung seit 2009 vorhanden Systembestandteile LED-Handstück, Ansatztips nach Indikationen, Photosensitizer nach Indikationen, Zubehör: Schutzbrille Photosensitizer nach Indikationen; Systembestandteile: Steuergerät, Handstück, Stromanschluss, Lichtleiter; Zubehör: 1 x 0,8 ml dünnfließende Lösung, 1 x 1,2 ml dickfließende Lösung, 5 x Endo Tips, 5 x Paro Tips, 2 Schutzbrillen Photosensitizer indikationsabhängige Konsistenz (low, medium, high) Konzentration nach Indikationen verfügbar, indikationsabhängige Konsistenz, indikationsabhängige Menge Sonden / Optiken Mehrfachverwendung an einem Patienten Lichtstab mit Einmaltips Abstrahlverhalten der Sonden radiär für Taschen, apikalwärts für Wurzelkanäle radiär für Taschen, apikalwärts für Wurzelkanäle (mit Endo-Tips) Arbeitsablauf 1. mechanisches Reinigen, 2. Anfärben, 3. Bestrahlen, 4. Spülen anfärben, bestrahlen Empfohlene Belichtungsdauer für ein Implantat mit Periimplantitis 10 - 30 Sek. 1 Min. Empfohlene Belichtungsdauer für 12 Zähne eines Kiefers bei Paro-Behandlung 3 - 6 Min. 12 bis 24 Min. Empfohlene Belichtungsdauer für OK/UK komplett 6 - 12 Min. 32 bis 64 Min. Zulassungsklasse Klasse 1 - Gewicht Laser 51 g 1,75 kg (einschließlich LED-Handstück) Ergonomie Laser Einhandbedienung mit Sonde möglich Einhandbedienung mit Handstück möglich Stromversorgung über Akku 50 - 60 Hz, 0,35 A Sterile Anwendung möglich? nein nein Technologie LED rotes LED-Licht (optischer Lichtleiter) Fortbildungskonzept / Einweisung Mitarbeiter(innen) Praxis-Team-Schulung durch Depot/AD und orange AD gewährleistet Preis pro Behandlung ca. 2,- bis 3,- Euro je nach Indikation Preis für das System 1.599,- Euro 3.490,- Euro Spezifische Literatur zur vorgestellten Therapie auf Anfrage in-vitro Studie: British Journal of Dermatology 2002, 146:568-573 Article by Garcez A.S. et al Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2006. 102: 93-98. Article by Foschi F. et al Lasers in Surgery and Medicine. 2007. 39: 782-787; in-vivo Studie: Paper by Bonsor SJ et.al. British Dental Journal,2006 200; 337-340. In vivo study demonstrating efficacy of PAD technique in endodontics; Article by Anderson R.A.et. al. Journal of clinical Dentistry 2007, Study of the effects of PAD technique in treatment of periodontal lesions; Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trail Hochschule / Meinungsführer der vorgestellten Therapie k. A. Dr. med. dent. Liviu Steier, Specialist in Endodontics und Prothetik, Assoc. Clinical Professor, Vis.(multi) Professor Vertrieb in Deutschland seit 2011 2011 Homepage www.loser.de www.orangedental.de DENT IMPLANTOL 17, 4, 283 - 285 (2013) 285 P a ro d o n t o l o g i e Optimierung der ParodontitisTherapie bei Diabetikern Frank Liebaug, Ning Wu Indizes: Diabetes mellitus, Parodontitis, Laser, Therapie Patienten, die eine chronische Parodontitis aufweisen, haben nach wissenschaftlichen Untersuchungen ein sechsfach höheres Risiko an Diabetes mellitus zu erkranken. In Deutschland leiden ca. 6 bis 8 Mio. Menschen an Diabetes mellitus. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass die Zahl der Diabetiker in den kommenden 25 Jahren um mehr als 40 % zunehmen wird. Die Zahl der Neuerkrankungen an Diabetes mellitus beträgt in Deutschland derzeit 12 pro 100.000 Einwohner. D ie einfachste Definition erfolgt unabhängig von möglichen klinischen Symptomen und bezieht sich auf chronisch erhöhte Blutglukosewerte im unbehandelten Krankheitszustand. Die Hyperglykämie ist dabei Ausdruck eines Insulinmangels oder der Existenz von Bedingungen, die zu einer eingeschränkten Wirkung von Insulin führen. Mit dem Diabetes mellitus sind zahlreiche andere 286 Stoffwechselveränderungen assoziiert; so insbesondere die Entwicklung einer Ketonämie unter den Bedingungen eines schweren Insulinmangels, Veränderungen im Lipoproteinstoffwechsel und Proteinhaushalt. Diabetes ist grundsätzlich eine dauerhafte, nicht reversible Erkrankung, abgesehen von sehr wenigen Situationen in denen die Hyperglykämie passager sein kann. DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013) Parodont ol ogi e Einteilung der Diabetesformen Die Einteilung der verschiedenen Diabetesformen erfolgt nach streng pathogenetischen Prinzipien. Durch die Klassifikation der American Diabetes Association und der WHO von 1997 wurden ältere Klassifikationen abgelöst. Die für den zahnärztlichen Behandler wichtigsten Formen von Diabetes sind Typ 1-Diabetes und Typ 2-Diabetes. Weiterhin werden laut der o.g. Klassifikation andere näher klassifizierte Typen, die meist auf genetischen Defekten beruhen oder mit Erkrankungen des endokrinen oder exokrinen Systems zusammenhängen, beschrieben. Nicht unwesentlich ist auch das Auftreten von Gestationsdiabetes während der Schwangerschaft. Typ 2 ist etwa 25-fach häufiger als Typ 1 in der Patientenpopulation zu finden [2]. Parodontitis und die allgemeine Gesundheit stehen in einer vielfältigen Wechselbeziehung Medizin und Zahnmedizin waren für lange Zeit des letzten Jahrhunderts getrennte Welten. Lange wurden vom parodontalen Entzündungsgeschehen ausgehende Einflüsse auf die allgemeine Gesundheit nicht als Problem erkannt und deshalb auch nicht gezielt untersucht. Erst in den 80er und 90er Jahren tauchten mehr und mehr hochrangige internationale Untersuchungen auf, die eine klare Assoziation zwischen Parodontitis und beispielweise Diabetes mellitus oder Herzerkrankungen bewiesen [29, 32]. Untersuchungen belegen, dass Diabetes und Parodontitis sich gegenseitig negativ beeinflussen (4, 19, 23, 25]. Bei Diabetespatienten gestaltet sich die systematische Parodontitistherapie oft schwieriger als bei Patienten ohne Komorbiditäten. Im vorliegenden Artikel soll eine duale Therapie mit Laserdekontaminierung der entzündeten parodontalen Taschen einerseits und der Kombination mit Chlorhexidin-Xantan-Gel bei schwierigen Behandlungsfällen andererseits beschrieben werden. Patienten mit Komorbiditäten - und hier an erster Stelle Diabetes mellitus - weisen eine erhöhte Gefahr von Rezidiven auf. Das Auftreten parodontaler Entzündungen ist eng mit der Präsenz spezifischer Mikroorganismen im Bereich des gingivalen Sulkus bzw. parodontaler Taschen verbunden. Daher verwundert es nicht, dass der Fokus parodontologischer Forschungsbemühungen in der Vergangenheit meist auf der detaillierten Analyse mutmaßlicher bakterieller Virulenzmechanismen lag, die für die Krankheitsinitiierung verantwortlich gemacht wurden [24]. DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013) Bei der Entstehung und Manifestation des Krankheitsbildes kommt nach neueren Erkenntnissen den Fehlregulationen des oralen Immunsystems eine zentrale Rolle zu. Die Etablierung einer konsequenten Plaquekontrolle und Keimzahlverminderung ist unter klinisch-praktischen Gesichtspunkten dennoch immer noch das Mittel der Wahl, um die Intensität parodontaler Entzündungsprozesse zu minimieren.Im Ökosystem der Mundhöhle von gesunden Patienten existiert prinzipiell ein funktionierendes Gleichgewicht. Das alleinige Vorhandensein von parodontalpathogenen Mikroorganismen führt deshalb in der Regel nicht zwangsläufig zum Ausbruch von Parodontopathien. Jeder Patient besitzt eine individuelle Flora. Hauptziel ist es, die infektionsauslösenden Bakterien während der mechanischen Therapie zu reduzieren [2]. Durch die alleinige Initialbehandlung, aber auch chirurgische Therapie, lassen sich beispielsweise die Keime Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Fusobacterium species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia und Prevotella oralis nicht eliminieren. Bei tiefen Taschen ist auf Grund der komplexen Wurzelanatomie der Zugang mit parodontalen Instrumenten zu allen erkrankten Bereichen erschwert. Selbst die große Auswahl an schlanken und anatomisch ausgeformten Kürretten und Scalern lässt oft keine effiziente Therapie im Bi- und Trifurkationsbereich von Molaren zu. Früher ging man davon aus, dass verschiedene pathogene Mikroorganismen die Eigenschaft besitzen, in Gewebe einzudringen und somit durch eine mechanische Reinigung nicht zu erreichen wären. Gerade die Persistenz parodontalpathogener Spezies, wie Aggregatibacter actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis wurden als wichtige Faktoren für die Progredienz einer chronischen Parodontitis angesehen. Das Erkrankungsrisiko ist nach neuesten Betrachtungen aber im patientenindividuellen Organismus zu suchen. Jeder Mensch trägt Enzyme in sich, die in aktivierter Form sogar lebensbedrohlich sein können. Die sogenannten MMP-8-Enzyme (Matrix-Metallo-Proteinase) setzen die pathogene Enzymaktivität in Gang, die eine Reaktion des Immunsystems auf die oben aufgeführten Parodontitisbakterien auslöst. Wird die Matrix-Metallo-Proteinase (auch Kollagenase 2 genannt) im Entzündungsfall aktiviert, dann setzt dieses Enzym der Immunabwehr zum Schutz vor Parodontitiserregern den Gewebeabbau im Bereich des Zahnhalteapparates in Gang. Führt man diese Gedanken konsequent weiter, dann ist die Mundhöhle der Ausgangspunkt für den Zündstoff aMMP-8 (aktive Matrix-Metallo-Proteinase), welcher als gewebeabbauendes Enzym auch an anderen Organen wirkt und dadurch in höchstem Maße lebensbedrohlich werden kann. 287 Pa ro d o n t o l o gi e Diabetes mellitus beeinflusst Parodontitis Veränderungen des Parodonts können allererste Anzeichen der durch Diabetes hervorgerufenen klinischen Komplikationen sein. Bereits junge Diabetiker zeigen eine stärkere Ausprägung ihrer Parodontitis als gleichaltrige Nichtdiabetiker. In unserem Patientengut gibt es einige Typ 1-Diabetiker, die trotz ihrer guten und effektiven Mundhygiene lokalisiert tiefe Taschen und parodontalen Knochenabbau aufweisen. Weiterhin ist eine schlechte metabolische Kontrolle ein Risikofaktor für die Manifestation und die Verschlimmerung der chronischen Parodontitis. Diabetes mellitus Diabetes ist schlechter einstellbar, wenn der Diabetespatient an weiteren (chronischen) Entzündungen leidet. Summiert man die Einzelflächen der entzündeten parodontalen Taschen so kommt man zu einer offenen Wundfläche von 20 bis 40 cm2. Führt man sich diese Tatsache vor Augen, so wird schnell klar, dass die Parodontitis eine ernstzunehmende Entzündung für den Betroffenen darstellt. Allein schon aus diesem generellen Grund ist es zwingend geboten, dass Diabetiker einer „exzellenten“ parodontologischen Führung und regelmäßigen Kontrolle und Behandlung bedürfen. Im Falle von Parodontitis und Diabetes mellitus ist die Beeinflussung nicht unidirektional, sondern beide Krankheitsbilder beeinflussen sich gegenseitig negativ [4, 19, 23, 25]. Durch einen gewissen Paradigmenwechsel in der Parodontaltherapie während der letzten Jahre rücken die nichtchirurgischen Behandlungen der Taschen mittlerer Tiefe (3,5 bis 5 mm) in den Vordergrund. Diese Fälle repräsentieren den größten Teil jener Patienten, die an parodontalen Erkrankungen leiden. Bei Diabetikern hat sich in meiner Praxis schon ein Behandlungsbeginn bei Taschentiefen von 2,5 bis 3 mm bewährt, um frühzeitig die Etablierung der parodontalen Entzündung zu bekämpfen. Mit dem Einzug von dentaler Lasertechnik auf diesem Gebiet ergaben sich interessante Perspektiven, die heutzutage im Grunde genommen zum Behandlungsspektrum eines jeden Behandlers gehören sollten [12-17]. Moderne Lasergeräte können gerade in Verbindung mit Scaling und Root Planing nur Vorzüge ausspielen. Die subgingivale Plaque ist der Hauptfaktor bei der Entstehung der Parodontitis. Zahnstein spielt als Retentionsstelle für die Besiedelung mit Mikroorganismen eine wichtige Rolle. Den Weichgeweben der Taschen zugewandt finden sich lockere Bakterienansammlungen, die so genannte nicht- 288 adhärente Plaque, in der Literatur als „Swimmers“ bezeichnet, die fast ausschließlich aus gramnegativen Anaerobiern bestehen. Diese nehmen in akuten Phasen stark zu und scheinen beim Fortschreiten der Parodontitis eine wesentliche Rolle zu spielen. Mit Chlorhexidin hat der Zahnarzt seit Jahrzehnten einen potentiellen Helfer im Kampf gegen Parodontitis [18]. Die äußerst vorteilhafte keimreduzierende Wirkung von Chlorhexidinbisgluconat ist jedem zahnärztlichen Kollegen durch sein Studium hinreichend bekannt. Um die Applikation in den tiefen Taschenbereichen zu verbessern und ebenfalls eine erhöhte Verweildauer zu garantieren, wurden bereits vor Jahren sogenannte Local Delivery Devices erprobt. Diese werden zusätzlich und unterstützend bei der Behandlung von Parodontalerkrankungen erfolgreich eingesetzt [26]. Bei Diabetikern mit rezidivierender Entzündungsneigung und/oder mit Furkationsbefall nutze ich dafür ein Chlorhexidin-Xanthan Gel namens ChloSite®, welches ein typischer Vertreter der Local Delivery Devices ist. Nach den Herstellerangaben ist ChloSite® ein 1,5 %-iges Chlorhexidin, das in einer XanthanTrägersubstanz gebunden ist. Chlorhexidin liegt in ChloSite® in zwei verschiedenen Formen vor: Zum einen als 0,5 % gut lösliches ChlorhexidinDigluconat (Chlorhexidindigluconat) - auch Chlorhexidinbis (D-)gluconat genannt. Es ist die Form des Chlorhexidins, welche vor allem in der Zahnmedizin häufig als Antiseptikum eingesetzt wird. Als zweiten Bestandteil findet man 1,0 %-iges, langsam freiwerdendes Chlorhexidin-Dihydrochlorid (Chlorhexidin-Dihydrochlorid ist ein Bisbiguanid mit bakteriostatischen Eigenschaften). Das Chlorhexidin-Digluconat übernimmt in dieser Zusammensetzung die Aufgabe der unmittelbaren Desinfektionsaktivität, während durch das Chlorhexidin-Dihydrochlorid eine kontrolliert verzögerte Desinfektion erreicht wird. Die hohe Sulkus-Fluid-Rate, bei welcher der Inhalt einer parodontalen Tasche etwa 40 mal pro Stunde erneuert wird, macht es für die gewünschte gute Substantivität eines LDDs erforderlich, dass er mit Trägerstoffen versehen wird, die ein möglichst langes Verbleiben in der Tasche sicherstellen. (Anm.: Mit Substantivität bezeichnet man die Eigenschaft eines Wirkstoffes ein Reservoir zu bilden, indem es sich an die angrenzenden Hart- oder Weichgewebswände einer Zahnfleischtasche bindet.). ChloSite® ist dafür mit dem Trägerstoff Xanthan-Gel ausgestattet. Xanthan ist ein natürliches Verdickungs- und Geliermittel. Es wird mithilfe von Bakterien der Gattung Xanthomonas aus zuckerhaltigen Substraten gewonnen. Xanthan kann nicht bzw. nur zu einem sehr geringen Teil metaDENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013) MEIN VORSPRUNG AN SICHERHEIT – JEDER FALL ZÄHLT Vertrauen bringt Erfolg. Deshalb sichert SICAT Implant Ihren Praxis-Workflow für Diagnose, Planung und Umsetzung implantologischer Therapien ab. Mit intuitiver Software für 3D-Daten aller DVT- und CT-Systeme. Und mit exakten Bohrschablonen, die jeden Fall zum Erfolgsfall machen unter dem Motto: MAKE EVERY CASE COUNT. Lernen Sie SICAT Implant jetzt kennen! Durch den SICAT Außendienst in Ihrer Praxis und im Netz: WWW.SICAT.DE SICAT GMBH & CO. KG ■ BRUNNENALLEE 6 ■ 53177 BONN, GERMANY ■ INFO�SICAT.COM ■ WWW.SICAT.COM P a ro d o n t o l o g i e Abb. 1: Röntgenübersichtsaufnahme (OPG) von 42 Jahre junger Patientin mit Diabetes mellitus Typ 1 zeigt bereits generalisierten Knochenabbau mit beginnendem Bifurkationsbefall und zusätzlichen Paro-Endo-Läsionen. Abb. 2: Untersuchung und Sondierung im Bifurkationsbereich. bolisiert werden. Aus diesem Grund wird Xanthan zu den Ballaststoffen gezählt. Xanthan gilt als gesundheitlich unbedenklich [26]. Es quillt in wässriger Lösung und erhöht dadurch die Viskosität des in ihr gelösten Stoffes, in diesem Fall den beiden Formen des Chlorhexidins. Es wird als Verdickungsmittel in Lebensmitteln verwendet, unter anderem auch in Milchprodukten, Saucen, Ketchups, etc. Ein besonderes Kennzeichen von Xanthanlösungen besteht darin, dass sie eine Pseudofließgrenze besitzen. Xanthan bildet bei Kontakt mit Flüssigkeiten ein dreidimensionales, pseudoelastisches „Netz“ (Retikulum). In einem solchen Netz können bakterizide Stoffe wie Chlorhexidine stabil eingelagert werden. Abhängig von deren spezifischen physikalisch-chemischen Eigenschaften werden diese dann kontrolliert freigesetzt. Xanthan in ChloSite® sorgt laut Herstellerangaben für eine gute subgingivale Haftung des LDDs, während der hohe Chlorhexidingehalt eine sichere Bakterizidie gewährleistet. Eine besondere Galenik garantiert die kontrolliert verzögerte Freisetzung im Biofilm. Das hier verwendete Medizinprodukt ChloSite® Perio Schutz Gel besteht aus einem Xanthan-Gel, das 1,5-prozentiges Chlorhexidin enthält. Die spezielle Beschaffenheit des Gels erlaubt eine Verweildauer von wissenschaftlich belegten 2 bis 3 Wochen im behandelten Taschenbereich [26]. Über diesen Zeitraum wird parallel zum Abbau des Gels stetig CHX freigesetzt und so werden Bakterien während der gesamten Phase wirksam bekämpft. Dentallasersysteme Abb. 3: Taschenbehandlung mittels flexibler Laserlichtleitfaser im schwer zugänglichen Bifurkationsbereich: diffuse Ausbreitung des Laserlichtes von der parodontalen Tasche aus in die angrenzenden Gewebeschichten. In den letzten Jahren haben verschiedene Dentallasersysteme in der Therapie der Parodontitiden Bedeutung erlangt [1] (Abb. 7 und 8). Prinzipiell ist eine Laseranwendung aber nur als Ergänzung der konventionellen systematischen Therapie zu empfehlen, wenn auch der Bereich der nichtchirurgischen Parodontaltherapie mittlerweile durch die Laserapplikation erweitert werden konnte. Bevor Lasergeräte zum Einsatz kommen muss der Patient im Sinne einer vollständigen Initialtherapie vorbereitet sein. Mit den jüngsten Entwicklungen auf dem Gebiet der Lasertechnik erscheint es vorstellbar, dass auch die Entfernung von Konkrementen mit Hilfe des Lasers vorgenommen werden kann. In erster Linie macht Interaktiver Fortbildungsteil – sammeln Sie CME-Punkte W enn Sie den vorliegenden Beitrag durchgearbeitet haben, können Sie Ihr Wissen online kontrollieren und zertifizierte Fortbildungspunkte sammeln. Unter www.dimagazin-aktuell.de/cme finden Sie den Fragebogen zum Artikel „Optimierung der Parodontitis-Therapie bei Diabetikern“. Per Mausklick beantworten Sie die dort gestellten Fragen, die sich auf den gekennzeichneten Fachartikel der aktuellen Ausgabe beziehen. Wenn Sie die geforderte Mindestanzahl an richtigen Antworten erreicht haben, wird eine Seite frei geschaltet. Dort können Sie sich eine Teilnahmebescheinigung ausdrucken. Wir erkennen die Leitsätze der BZÄK zur zahnärztlichen Fortbildung an und die DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 264 (2013) Punktebewertung erfolgt nach BZÄK/DGZMK. 260 Parodont o l ogi e man sich die bakterizide Wirkung einer bestimmten Wellenlänge zu Nutze. Zahlreiche Studien und Veröffentlichungen aus den verschiedensten Bereichen der Zahnmedizin haben nachgewiesen, dass Laser im Infrarotbereich eine ausgezeichnete antibakterielle Wirkung aufweisen und auch in der Lage sind bakterielle Toxine zu deaktivieren. Diese Wirkung entfaltet sich bereits bei einer Abgabeleistung, die deutlich unterhalb der Schwelle für eine thermische Schädigung von Weich- und Hartgewebe liegt. Dünne und flexible Lichtleitersysteme leiten die Laserstrahlung an nahezu jeden gewünschten Ort und lassen sich selbst im Bifurkationsbereich von Molaren gut verwenden (Abb. 1 - 3). Es liegt daher nahe sich dieser Vorteile im Zusammenhang mit einer systematischen Parodontaltherapie zu bedienen. Wird die abgegebene Leistung erhöht, kann mit einem Er:YAG-, Nd:YAGoder Dioden-Laser auch Taschenepithel im Sinne einer geschlossenen Kürettage entfernt werden. Die Taschendekontaminierung mit Laserlicht ist deshalb auch bei einer akuten lokalen Parodontitis sehr effektiv. Abb. 4: Instillation von Chlorhexidin-Xanthan-Gel, welches unter geringem Druck in den Furkations- und Taschenbereich eingebracht wird. Klinischer Behandlungsablauf Anhand der beigefügten klinischen Fotos in den Abbildungen 1 bis 5 sollen beispielhaft die wichtigsten klinischen Schritte für den Leser illustriert werden. In meiner Praxis gestaltet sich der klinische Behandlungsablauf folgendermaßen: 1. Anwendung von Ultraschallgeräten auf Schmelzoberflächen zur Entfernung von mineralisierten Zahnbelägen (Zahnstein) und Konkrementen. 2. Einsatz von Schallscalern auf dem Wurzel dentin, zur systematischen Bearbeitung der Wurzeloberfläche. Zusätzlich mechanische Wurzelglättung mit Handinstrumenten. 3. Finishing, Scaling und Root Planing mit Handinstrumenten bei feiner Taktilität. 4. Abschließende Spülung mit Chlorhexidin. 5. Taschendekontaminierung mit Laserlicht, wobei im Furkationsbereich flexible Fasern unabdingbar sind. 6. In wenigen klinischen Einzelfällen externe Gingivektomie und Entfernung von Gingiva hyperplasien zur Reduzierung von extrem tiefen parodontalen Taschen. 7. Einbringen von ChloSite-Perio-Schutzgel mit einer mitgelieferten, seitlich geöffneten und abgerundeten Kanüle ohne Traumati sierung des die Tasche begrenzenden Weichgewebes. Durch die sofortige bakterizide Wirkung der Laserlichtapplikation einerseits aber auch die mindeDENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013) Abb. 5: Die Kanüle wird sanft bis zum Fundus der Tasche bzw. in den Bifurkationsbereich eingeführt und unter gelindem Druck das Gel instilliert, bis ein Teil des Gels über den Taschenrand herausquillt. Das überschüssige Gel kann entweder mit einem Tupfer für ca. 30 Min. abgedeckt und belassen oder aber mit einem Wattepellet abgewischt werden. stens 15 bis 20 Tage andauernde Keimreduktion und Vermeidung einer Neubesiedelung der Tasche durch Chlorhexidinfreisetzung andererseits, wird eine äußerst günstige Wundheilung erzielt. Die Effektivität dieser Behandlungsmethode zeigt sich in einem klinisch reizlosen, in der Regel schmerzfreien und blutungsfreien Heilungsverlauf, welcher von den Patienten als sehr positiv eingeschätzt wird. Die Sondierungstiefen der erkrankten Taschen nehmen erfahrungsgemäß durch die einmalige Anwendung pro Parodontium um ca. 2 bis 2,5 mm ab. Ein wesentlicher klinischer Vorteil der Anwendung von Chlorhexidin-Xanthan-Gel (Abb. 6) in parodontalen Taschen gegenüber der sogenannten FullMouth-Desinfektion oder aber Taschenspülungen mit Chlorhexidin besteht darin, dass keine Nebenwirkungen wie „Schwarze Haar-Zunge“, Inaktivierung von Fibroblasten bei Regenerationsbehandlung, Geschmacksstörungen, Chlorhexidin-Staining auf Kompositefüllungen vorgefunden werden. 291 P a ro d o n t o l o g i e Abb. 6: Das verwendete Chlorhexidin-Xanthan-Gel wird in verschiedenen Abpackungen angeboten, wobei sich für lokale Taschenbehandlungen die 0,25 ml großen Einmalspritzen bewährt haben. Abb. 7: Laser HF, das einzige Kombinationsgerät weltweit mit zwei Lasereinheiten 975 nm/6 W und 660 nm/25 - 100 mW sowie HF-Chirurgiekomponente 2,2 mHz für einfaches, schnelles und präzises Schneiden von Weichgewebe. Duale Therapie klinisch bewährt Der Einsatz von Laserlicht und Chlorhexidin-Xanthan-Gel in Form von ChloSite-Perioschutz-Gel in Kombination mit einer systematischen Parodontaltherapie erhöht den Behandlungserfolg bei Patienten, die zusätzlich an Diabetes mellitus leiden (Abb. 3 bis 5). Der klinische Heilungsverlauf wird für den Patienten verbessert. Gerade im schwer zugänglichen Bi- und Trifurkationsbereich von Molaren kann das Medikament in Gelform schmerzfrei für den Patienten und für den Behandler ohne Schwierigkeit appliziert werden. Auf eine adjuvante Antibiotikagabe mit entsprechenden systemischen Nebenwirkungen kann in nahezu allen Fällen verzichtet werden. Diese unterstützende Therapievariante ist meiner Meinung nach eine dem gegenwärtigen Stand der Parodontaltherapie angemessene Methode und zeichnet sich durch eine Verkürzung der Behandlungsdauer, einen komplikationslosen Heilungsverlauf und die Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen aus. Gerade die Vermeidung einer vorschnellen Antibiotikagabe ist unter dem Aspekt einer weltweit beobachteten, zunehmenden Resistenzentwicklung Beachtung zu schenken und sollte verantwortungsvoll abgewogen werden. Für den praktisch tätigen Zahnarzt ist es von großer Bedeutung Therapiemethoden zu nutzen, die die natürliche Regeneration von parodontalen Weichund Hartgeweben begünstigen. Hervorzuheben ist auch, dass bei Furkationsbefall und sehr tiefen Taschen je nach Sondierungstiefe in besonders hartnäckigen Fällen die Therapie ohne Probleme mehrfach wiederholt werden kann und so langsam und schrittweise eine messbare Reduzierung der klinischen Taschentiefe erreicht werden kann [7-11]. 292 Abb. 8: Farbiges und übersichtliches Touchscreen-Display unterstützt die Auswahl verschiedener Indikationsbereiche und zeigt vorgeschlagene Werkseinstellungen, die vom Benutzer individuell modifiziert werden können. Fazit Im täglichen Arbeitsalltag der Zahnärzte stellt die klinisch erfolgreiche Parodontaltherapie für den praktisch tätigen Kollegen auch heute noch eine Herausforderung dar. Gerade wegen der schwierigen Beherrschung dieser weit verbreiteten Erkrankung werden seit Jahren immer wieder unterschiedliche Therapieansätze diskutiert. Parodontitis als chronisches Entzündungsgeschehen verschlechtert die Kontrolle der Glykämie bei Diabetes mellitus. Auf diese Weise wird Parodontitis zu einem verstärkenden Risikofaktor für Spätkomplikationen des Diabetes, wie z. B. Nephropathien. Die kombinierte Anwendung von Laserlicht und einem verzögert freigesetzten Chlorhexidin-Xanthan-Gel unterstützt die Entzündungsrückbildung beachtlich. Je nach klinischem Verlauf sollte diese Methode in das Konzept der unterstützenden ParodontitisTherapie aufgenommen werden. DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013) LITERATUR Bach, G. in “Laserzahnheilkunde - Ein Arbeitsbuch für die tägliche Praxis - vom ersten Interesse bis zur Integration”, Spitta Verlag 2007 Kopf , D.,Lobmann, R., Lehnert, H.: “Diabetes mellitus” in Innere Medizin, 3. Auflage Georg Thieme Verlag 2001; Seite 68-71 Lalla et al: Diabetes mellitus promotes periodontal destruction in children. J Clin Periodontol 2007; 34: 294. Lamster et al: The relationship between oral health and diabetes mellitus. JADA 2008; 139: 19. Lehnert, H. und Schuster H.-P., Innere Medizin, Georg Thieme Verlag Stuttgart,2001, 3.Auflage, Seite 68-69. Liebaug, Frank. „Laserunterstützte Parodondaltherapie.“ GZM Praxis und Wissenschaft. 15. Jg., Vol. 3 (2010): 20-21. Liebaug, Frank, Wu, Ning. “Effective treatment of periodontal problem areas: Combined therapy.”Laser. Vol. 4 (2011): 34-37. Liebaug, Frank, Wu, Ning. “Laser in daily practice use: The key to therapeutic and economic success.” Laser. Vol. 4 (2011): 36-38. Liebaug, Frank, Wu, Ning. „Laser in Daily Practice Use. Laser. 14. Jg., Vol. 4 (2011): 36-38. Liebaug, Frank, Wu, Ning. „Parodontale Furkationsbehandlung mit Laserlicht und Chlorhexidin-Xanthan-Gel.“ Laser Journal. 14. Jg., Vol. 4 (2011): 20-22. Liebaug, Frank, Wu, Ning. „Zeitgemäße Parodontaltherapie mit Laser und Chlorhexidinbisgluconat: Ein Behandlungskonzept zur Vermeidung frühzeitigen Zahnverlusts.“ Laser Journal. Vol. 2 (2011): 14-16. Liebaug, Frank, Wu, Ning. “Laser in der Zahnmedizin – State of the Art.” DENTALTRIBUNE German Edition. Nr. 5(2012): 4-5. Liebaug, Frank, Wu, Ning. „Kombinationstherapie bei Periodon- titis.“Wissenschaft & Praxis. Vol. 6, Dezember (2011): 10-11. Liebaug, Frank, Wu, Ning. „Laser in der Zahnmedizin – State of the Art.“ DENTALTRIBUNE Austrian Edition. Nr. 5 (2012): 4-5. Liebaug, Frank, Wu, Ning. „Laser in der Zahnmedizin- State of the Art.“ Laser Journal. 15. Jg., Vol. 1 (2012): 8-13. Liebaug, Frank. „Laserunterstützte Parodontitistherapie ohne Antibiotikaeinsatz.“ DZZ. #3 (2012): 60-62. Liebaug, Frank. „Status quo Zahnarzt-Laser.“ Dental Kompakt (2013): 101-103. Lundergan, W.P.: „Antimikrobielle Therapie in der Parodontologie“ in Entscheidungsfindung in der Parodontologie von Walter B. Hall ; Deutscher Ärzte-Verlag 1992 Mealey and Rethmann: Periodontal Disease and Diabetes mellitus – Bidirectional Relationship. Dent today April 2003: 107. Renggli H: State-of-the -Art der Parodontologie, Vortrag, Kongress Interdisziplinäre Parodontologie, Karlsruhe 23./24.April 2010 Ryan et al: The influence of diabetes on the periodontal tissues. JADA 2003; 134: 34S. Safkan-Seppälä et al: Collagenases in gingival crevicular fluid in type 1 diabetes mellitus. J Periodontol 2006; 77: 189 Saremi et al: Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28:27. Schlagenhauf, U.: „Parodontologie und Diagnostik“ in Orale Biomarkerdiagnostik zur Parodontitisfrüherkennung und interdis ziplinären Risikoanalyse, Medical High Care GmbH, 2010; S.17. Sculean und Jepsen: Diabetes mellitus als Risikofaktor für Parodontitis. Risikokompendium Parodontitis 2002, 7. Sellmann H: Behandlung der Parodontitis und Periimplantitis: Lokale Gelanwendung ZMK (27) 2. Sonderausgabe März 2011, S. 46-53 Shultis et al: Effect of periodontitis on overt nephropathy and endstage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 306. Sorsa et al: Cellular source and tetracycline-inhibition of gingival crevicular fluid collagenase of patients with labile diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1992; 19: 146. Taylor et al: Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1996; 67:1085. Taylor et al: Non-insulin dependent diabetes mellitus and alveolar bone loss progression over 2 years. J Periodontol 1998; 69: 76. Teeuw et al: Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and metaanalysis. Diabetes Care 2010; 33: 421. Thorstensson et al: Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulindependent diabetics. J Clin Periodontol 1996; 23: 194. PROF. (Shandong University, China) DR. MED. FRANK LIEBAUG Praxis für Laserzahnheilkunde und Implantologie Arzbergstr. 30 98587 Steinbach-Hallenberg www.zahnarzt-liebaug.de [email protected] DR. MED. DENT. NING WU Wissenschaftliche Mitarbeiterin von Prof. Liebaug in Deutschland DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013) Jetzt Termin zur kostenlosen Probe-OP vereinbaren Tel. 0800 2028-000* Spitzentechnologie für eine JURĚH,QGLNDWLRQVEUHLWH %(*26HPDGRV® Implantate – einfach erfolgreich im Detail Klinisch erprobte Spitzentechnologie „Made in Germany“: ñ)XQNWLRQDOZLVVHQVFKDIWOLFKRSWLPLHUWHV Implantatdesign ñ%HVWÃQGLJVWDELOHNRQLVFKH,PSODQWDW$EXW PHQW9HUELQGXQJ ñ+RFKUHLQXOWUDKRPRJHQH7L3XUH3OXV2EHUIOÃFKH ñ²EHU]HXJHQGJURĚH9LHOIDOWDQSURWKHWLVFKHQ 9HUVRUJXQJVPĢJOLFKNHLWHQ ñ6LFKHU-DKUHVJDUDQWLHDXI$QIUDJH Mehr zu BEGO Semados® Implantaten unter: www.bego-implantology.com Miteinander zum Erfolg *kostenfrei aus dem deutschen Festnetz [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] Im p l a n t o l o g i e Implantatbehandlung nach generalisierter chronischer Parodontitis Philipp Plugmann Indizes: chronische Parodontitis, Angulation Der Verlust von mehreren Zähnen durch eine generalisierte chronische Parodontitis kann sowohl zu Schaltlücken als auch Freiendlücken führen. Grundsätzlich lassen sich diese Situationen durch klassische Zahnersatzlösungen oder implantologisch versorgen. Dies hängt neben den medizinischen Gegebenheiten auch von der Akzeptanz der Patienten ab. Im folgenden Fall wird eine rein implantologische Lösung zum maximalen Schutz der Zahnhartsubstanz beschrieben. D ie 42-jährige Patientin stellte sich im Juli 2011 in unserer Praxis vor. Der Ausgangsbefund wies eine starke generalisierte chronische Parodontalerkrankung auf. Aufgrund der parodontalen Verhältnisse waren die Zähne 15, 16, 36, 37, 46 und 47 bereits verloren gegangen (Abb. 1). Der ebenfalls fehlende Zahn 25 war durch eine Brücke ersetzt – alle anderen fehlenden Zähne waren nicht ersetzt. Nach umfassender Aufklärung zur Mundhygiene wurde im Rahmen der parodontalen Vorbehandlung eine geschlossene Kürettage durchgeführt. Die Patientin verbesserte im Anschluss ihre Mundhygiene deutlich. Abbildung 2 zeigt die Ausgangssituation nach der erfolgreich abgeschlossenen Vorbehandlung. Die Ausgangssituation im Schlussbiss von frontal und lateral werden in den Abbildungen 3 bis 6 dargestellt. Die Patientin wurde umfassend über Therapiealternativen zur implantologischen Versorgung aufgeklärt. Da die Patientin herausnehmbaren Zahnersatz absolut ablehnte und das Beschleifen der Zähne vermeiden wollte, blieb nur die implantologische Lösung. Am 30. November 2011 erfolgte die Implantation zur Versorgung der fehlenden Zähne. Aufgrund der vorausgegangenen parodontalen Erkrankung schätzten wir das Risiko für einen möglicherweise weichen Knochen hoch ein. Zur Erreichung einer guten Primärstabilität in solchen Knochensituationen ist sowohl das Implantatdesign wie auch das Implantatgewinde von ausschlaggebender Bedeutung. Zur Anwendung kamen daher OsseoSpeed 4,0 S Implantate in regio 37, 46 und 47, die für solche Situationen gut geeignet sind. OsseoSpeed 3,5 S Implantate wurden in regio 15, 16 und 36 294 eingegliedert. Die Implantatlängen betrugen regio 16: 9 mm, regio 15: 11 mm, regio 37: 11 mm, regio 36: 13 mm und regio 46,47: je 13 mm. Die Mesialkippung der Zähne 17 und 18 ergab in regio 15,16 eine Schaltlücke mit einer Breite von 11,5 mm, daher waren die Platzverhältnisse für die zwei Implantate eingeschränkt. Des Weiteren war aufgrund der geringen Knochenhöhe in regio 16 ein interner Sinuslift indiziert (Abb. 7). Das Implantat in regio 15 wurde geneigt inseriert. Aufgrund der ausreichenden Distanz zur Wurzel des Zahnes 14 und der Mesialneigung der Implantatspitze des Implantates regio 15 konnte ein externer Sinusbodenlift vermieden werden. Der Patientin wurden eine zusätzliche chirurgische Maßnahme und damit möglicherweise einhergehende Risiken erspart. Diese Vorgehensweise, die Neigung von Implantaten im OK-Seitenzahnbereich in Nähe des Sinus maxillaris, wird auch im neu erschienenen Buch von Testori, Galli und del Fabbro zur Sofortbelastung (Quintessenz Verlag) dargestellt. Bei del Fabbro et al. trägt dabei das geneigte Implantat in Nähe des Sinus maxillaris eine größere Last als die einer Einzelkrone und nicht wie im vorliegenden Fall, bei dem die Implantate nach gedeckter Einheilung spätbelastet wurden, die Last einer Einzelkrone. Chirurgisches Vorgehen Vom Schleimhauttyp präsentierte sich eine dünne attached keratinisierte Gingiva. Nach dem Aufklappen zeigte sich eine vestibulär leicht atrophierte Zone im Ober- und Unterkiefer, es war jedoch keine Augmentation notwendig. Die knochenadäquate Aufbereitung des Implantatbetts gilt als Grundlage für das Erreichen der gewünschten PriDENT IMPLANTOL 17, 4, 294 - 297 (2013) Im plant o l ogi e Abb. 1: Ausgangssituation vor der Parodontalbehandlung. Abb. 2: Ausgangssituation nach abgeschlossener Parodontalbehandlung. Abb. 3: Ausgangssituation im Oberkiefer. Abb. 4: Ausgangssituation im Unterkiefer. Abb. 5: Ausgangssituation vor der Implantation (linke Seite.) Abb. 6: Ausgangssituation vor der Implantation (rechte Seite). Abb. 7: OPG nach Einbringen der sechs Implantate und dem internen Sinuslift regio 16. Abb. 8: Intraoperative Aufnahme nach Einbringen des Implantates und der Deckschraube in regio 37. DENT IMPLANTOL 17, 4, 294 - 297 (2013) 295 Im p l a n t o l o g i e märstabilität. Die Knochenqualität nach Lekholm und Zarb wird eingeteilt in die Klassen D I bis D IV. Bei dieser Patientin war die Knochenqualität in der Maxilla D III und in der Mandibula D II-III. Für diesen eher spongiösen Knochen konnte eine reduzierte Aufbereitung des Implantatbettes durchgeführt und durch einen reduzierten Bohrdurchmesser ein höherer Drehmomentwiderstand erzielt werden, was zur gewünschten Primärstabilität führte. Abb. 9: Eingeschraubte Direct Abutments im Oberkiefer, bereits extraoral vestibulär beschliffen. Abb. 10: Eingeschraubte Direct Abutments im Unterkiefer. Die Schnittführung erfolgte trapezförmig zur Bildung der Mukoperiostlappen bei den Freiendlücken (Abb. 8) und bogenförmig krestal dicht neben den Papillen zu deren Schonung bei der Schaltlücke. Das Operationsgebiet wurde durch multiple 6.0er-Einzelknopfnähte (Polypropylene monofilament, nicht resorbierbar) verschlossen.Die Patientin verfügte über eine eingeschränkte Mundöffnung mit einer Schneidekantendistanz von nur 32 mm, was das chirurgische Vorgehen komplizierte. Das mit zahlreichen Instrumenten versehene Chirurgie- und Prothetikset des ASTRA TECH Implantatsystems von DENTSPLY Implants bietet jedoch auch für solche Fälle eine Reihe von Optionen, die eine erfolgreiche Beherrschung der Situation ermöglichen. Implantatprothetik Auf die Implantate wurden Direct Abutments aufgeschraubt und der Schraubenkanal anschließend mit Cavit abgedeckt (Abb. 9 und 10). Im Anschluss erfolgte eine Röntgenkontrolle (Abb. 11). Das ausgewählte Abutment-System war für die individuelle Situation der Patientin gut geeignet, da der Kieferbereich schräg atrophiert war. Die OK-Direct Abutments wurden extraoral vestibulär beschliffen, um später bei der Zahnersatzherstellung eine ästhetisch gleichmäßige vestibuläre Kronenform gewährleisten zu können. Abb. 11: Kontrollaufnahme (OPG) mit sechs Direct Abutments. Abb. 12: Fertige Suprakonstruktionen 15 und 16. 296 Die definitive prothetische Versorgung erfolgte mit VMK-Einzelkronen im Ober- und Unterkiefer. Die Kronen wurden nach einer sechswöchigen Probetragezeit fest zementiert (Abb. 12). Die Probetragezeit wurde aufgrund der parodontologischen Vorgeschichte und der bilateralen Freiendsituation gewählt, um im Falle von Beschwerden die Einzelkronen leichter abnehmen zu können. Das ästhetische und funktionelle Ergebnis war ausgesprochen gut und die Patientin mit ihrer neuen Versorgung hoch zufrieden. Die Einheilzeit der Implantate von 6 Monaten erfolgte gingivagedeckt und ohne Interimsersatz, da die Patientin herausnehmbaren Ersatz grundsätzlich nicht toleriert. Weiterhin lehnte sie nach Aufklärung eine Belastung der Implantate während der Einheilzeit ab, da sie nicht gewillt war, Risiken einzugehen. DENT IMPLANTOL 17, 4, 294 - 297 (2013) Abb. 13: Fertige Suprakonstruktionen regio 36, 37, 46 und 47. Fazit Der beschriebene Fall zeigt, dass bei entsprechender Vorbehandlung und einem geeigneten Implantatsystem auch prognostisch schwierige Fälle zufriedenstellend gelöst werden können. Die Angulation einzelner Implantate im OK-Seitenzahnbereich in Nähe des Sinus maxillaris kann, dies ist die Intention dieses Fallbeispieles, in dafür indizierten Fällen bei ausreichendem Abstand zu den Wurzeln der Nachbarzähne einen externen Sinusbodenlift vermeiden. Dies stellt für den Patienten einen Nutzen dar, indem eine zusätzliche chirurgische Maßnahme und die damit einhergehenden Risiken ausgeschlossen werden. Aus medizinischer Sicht ist es ein Erfolg, wenn im Rahmen der Evidence Based Dentistry (EBD) und Evidence Based Medicine (EBM) Risiken für den Patienten vermieden werden können. Die Technik geneigter Implantate kann dazu beitragen. Literatur auf Anfrage beim Autor Wer Recht behält, ist gut beraten. Unsere Dienstleistungen sind u.a.: · Gestaltung von Kooperationen · Wirtschaftlichkeitsprüfungen · Praxisbewertungen · Honorarverteilung · (Zahn-) Arzthaftpflichtrecht · umfassende Beratung in allen DR. PHILIPP PLUGMANN MSc MBA Ludwig-Erhard-Platz 1 51373 Leverkusen Tel. 0214 / 4 03 95 98 E-Mail: [email protected] (zahn-) ärztlichen Rechtsfragen VERWENDETE MATERIALIEN Implantatsystem OsseoSpeed 4,0 S und OsseoSpeed 3,5 S Implantate (DENTSPLY Implants, Mannheim) Abutments Direct Abutments (DENTSPLY Implants, Mannheim) Berater an Ihrer Seite kwm Münster [email protected] Telefon +49 2 51/5 35 99-0 kwm Berlin [email protected] Telefon +49 30/20 6143-3 kwm Hamburg [email protected] Telefon +49 40/20 94 49-0 DENT IMPLANTOL 17, 4, 294 - 297 (2013) www.kwm-rechtsanwaelte.de Pra x i sm a n a g emen t © Rainer Sturm / pixelio.de Ziele, Ziele, Ziele – bei Überdosis droht Gefahr Axel Thüne Geht es Ihnen oder Ihren Mitarbeitern auch so? Wir erleben immer mehr, dass sich Widerstand bei Mitarbeitern rührt, wenn da schon wieder neue Ziele formuliert werden sollen. Wohlgemerkt, wir alle sind uns einig, wie wichtig klar formulierte Ziele sein können. Hierbei gilt aber das gleiche wie bei einem Medikament: Die Überdosis kann zum Tode führen. Für manche Menschen ist es eher beängstigend, etwas festzulegen, was es noch gar nicht gibt. Wo sollen denn plötzlich die Patienten für die vielen Implantate herkommen? Was passiert mit unserer Motivation, wenn wir die Ziele nicht erreichen? Woher soll ich heute wissen, was morgen passiert? 298 M anchmal braucht es vielleicht gar kein Ziel, sondern ein gemeinsames Problem. Ja, Sie hören richtig, Sie dürfen Problem sagen, auch wenn das in jedem Verkaufstraining verpönt ist. Oftmals werden Ziele in Hülle und Fülle formuliert und über das Praxisteam gestülpt, obwohl es seit langem große und kleine Probleme in der Praxisorganisation gibt, deren Existenz jede Neuerung im Keim ersticken lässt. es ein gemeinsames Problem zu lösen gilt. Dem gemeinsamen Problem auf die Schliche zu kommen, ist meist gar nicht so einfach. Teams haben im Lauf der Jahre gelernt, mit bestimmten Unzulänglichkeiten zu leben. Oft hören wir Aussagen wie „ich schaue mir das schon zehn Jahre an, warum soll ich dazu noch etwas sagen“ oder „wenn die mich mal gefragt hätten, hätte ich ihnen das gleich sagen können“. Im Team nachgefragt, kommt dann oftmals ein süffisantes Grinsen, mit dem Beisatz, „schön, dass uns auch mal jemand fragt“. Wir alle erleben tagtäglich, dass Menschen viel enger zusammenrücken, wenn Stellen Sie sich vor es gäbe in Ihrer Praxis einen Mangel, der Sie schon lange immer wieder ärgert. Sie haben sich im Lauf der Zeit darauf eingestellt und können damit leben. Unterschätzen Sie dabei bitte DENT IMPLANTOL 17, 4, 298 - 299 (2013) Re c ht nicht die Auswirkungen auf das Unterbewusstsein. Wir meinen zwar damit umgehen zu können, aber insgeheim füllt es immer mehr unser innerliches „Ärgerfass“, bis es irgendwann zum Überlaufen kommt. Oft reicht dafür nur der berühmte kleine Tropfen. Keiner versteht warum wegen solch einer Kleinigkeit, eine so überzogene Reaktion entsteht. Ein Praxisinhaber beschrieb sich einmal selbst als Chaos-Manager. Wie lange mag das wohl gut gehen. Wann hat auch der virtuoseste Chaos-Manager mal die Nase voll? Was könnte entstehen, wenn Sie es mit Ihrem Team schaffen könnten, nach und nach ein Problem nach dem anderen anzugehen und zu lösen? Zunächst gilt es von jedem Teammitglied mindestens einen Punkt zu erfragen, der im Alltag stört. Seien Sie bitte nicht enttäuscht, wenn es einige Zeit dauert bis etwas kommt – man hat ja gelernt damit zu leben. Aussagen, wie „das ist doch nur eine Kleinigkeit, ich weiß gar nicht, ob es sich lohnt überhaupt darüber zu sprechen“. Im Coaching erleben wir immer wieder, dass gerade diese Kleinigkeiten für enormen Zündstoff sorgen. Als Beispiel sei hier nur der Zementrest am gereinigten Instrument genannt… Wenn das Problem erkannt und benannt ist, haben Sie einen Teil des Lösungsweges schon beschritten. Jetzt gilt es Verbindlichkeit zu schaffen. Aussagen wie „man müsste es mal probieren“, sorgen von vorneherein für eine Misserfolgsgarantie. Klären Sie gemeinsam, was bis wann mit wem unternommen wird. Diese Maßnahmen werden schriftlich in einer Agenda dokumentiert und bei der nächsten Teamsitzung auf Erledigung kontrolliert. Es kann durchaus vorkommen, dass die Lösung beim ersten Anlauf nicht wie geplant funktioniert. Bitte nicht enttäuscht sein. Das Problem ist möglicherweise viele Jahre alt und braucht mehr als nur einen Anlauf. Klären Sie gemeinsam, welche Details des Vorgehens funktioniert haben und welche nicht. Verändern Sie die neue Herangehensweise bis Sie zufrieden sind. So wie alle Verbesserungen braucht es eine gewisse Zeit, um das Neue zu verankern. Neben einem guten Vorhaben ist das Dranbleiben und Durchhalten maßgebend. Übrigens ein guter Anlass, um Ihr Qualitätsmanagement auf Funktionalität zu prüfen. Das Original Über 25 Jahre Langzeiterfolg O sofortige Belastung durch selbstschneidendes Kompressionsgewinde O minimalinvasives Vorgehen bei transgingivaler Implantation O kein Microspalt dank Einteiligkeit O preiswert durch überschaubares Instrumentarium Das KSI-Implantologen Team freut sich auf Ihre Anfrage! training + moderation + coaching Eisinger Str. 46, 75249 Kieselbronn Tel. 0 72 31 / 60 19 81, Mobil: 01 73 / 6 53 36 75 E-Mail: [email protected] www.axelthuene.de DENT IMPLANTOL 17, 4, 298 - 299 (2013) K.S.I. Bauer-Schraube GmbH Eleonorenring 14 · D-61231 Bad Nauheim Tel. 0 60 32 /3 19 12 · Fax 0 60 32 /45 07 E-Mail: [email protected] 55 www.ksi-bauer-schraube.de Pra x i sf ü h r u n g © Gerd Altmann / pixelio.de Nutzen Sie die Potenziale Ihrer Prophylaxeabteilung Maike Klapdor Prophylaxeleistungen sind in den meisten Praxen in das Therapiekonzept eingebunden - allerdings mit sehr unterschiedlichen Erfolgen. Es lässt sich beobachten, dass viele Praxen ihre Prophylaxe-Potenziale bei weitem nicht ausschöpfen. Das ist schade - sowohl für die Zahngesundheit der Patienten als auch für den wirtschaftlichen Erfolg der Praxis. Dieser Beitrag verfolgt das Ziel, Ihnen einen Eindruck von möglichen Honorargrößen zu verschaffen. Sie erhalten zentrale Hinweise, wie der Ausbau der Prophylaxeabteilung gelingen kann. R und 30 Prozent der Honorarumsätze einer Praxis (Gesamtumsatz abzüglich Labor) können mit Prophylaxeleistungen (Kinder IP, PZR, PARVorbehandlungen) generiert werden. Diese Quote ist abgeleitet aus komplexem Erfahrungswissen. In Zahlen bedeutet das folgendes: Bei einem jährlichen zahnärztlichen Honorarvolumen von beispielsweise 336.000 Euro (ein Behandler, der durchschnittlich pro Monat 28.000 Euro Honorar erwirtschaftet) bedeutet dies ein Prophylaxehonorar von 144.000 Euro pro Jahr (12.000 Euro im Monatsdurchschnitt). 300 In einer Praxis, die mit drei Behandlern ein zahnärztliches Durchschnittshonorar von zum Beispiel 70.000 Euro pro Monat generiert, können nach dieser Faustregel rund 30.000 Euro in der Prophylaxe erwirtschaftet werden (= 360.000 Euro Jahreswert für die Prophylaxe). Wenn eine DH beschäftigt wird (= Delegation PAR) sind noch höhere Umsätze erzielbar. Wie werden solche Relationen erreicht? Zunächst ist natürlich die Zielstellung durch den Praxisinhaber erforderlich – dies entspringt einer DENT IMPLANTOL 17, 4, 300 -303 (2013) bewusst angenommenen Führungsaufgabe. Eine eindeutige Zielformulierung (Jahresplanung) ist die Basis dafür, dass das gesamte Praxisteam den zentralen Nutzen, den Prophylaxeleistungen dem Patienten bieten, versteht und in den Köpfen verankert (Teambesprechung, Fortbildungen). Nächster Schritt ist der wirksame Transfer auf die Handlungsebene. Das funktioniert, indem die Ablaufstrukturen des Praxisbetriebes systematisch auf das konkrete Ziel eingestellt werden. Einzelmaßnahmen sind beispielsweise: Die Festlegung eines für alle Zahnärzte verbindlichen Ablaufes der Kontrolluntersuchung (01), praxisinterne Regelungen zur einheitlichen Erhebung des PSI (04) und Etablierung einer konsequenten deckungsgleichen Sprachregelung gegenüber den Patienten für die Kommunikation des Befundes innerhalb vorab kleinteilig festgelegter Zuständigkeiten (Teamworkshop). Weitere organisatorische Detailregelungen betreffen das Terminmanagement und das RecallSystem (systematische Patientenbindung, ggf. Modus nach individuellem PAR-Status). Dabei gilt: Fachlich hoch qualifizierte Prophylaxekräfte brauchen wenig Strukturvorgaben und wirken oft als Motor für eine dynamische Gesamtentwicklung. Geringe Qualifizierung im Prophylaxeteam führt zwangsläufig zu erhöhter Kontrollnotwendigkeit und erschwert eine stabile PZR-Patientenbindung. NATÜ R LIC H GUT B ERATEN Mit den Highlights der IDS In Mehrbehandlerpraxen ist im Optimalfall einer der (angestellten) Zahnärzte PAR-Spezialist und verantwortet ein ausgefeiltes PAR-Behandlungskonzept, in das die Mitarbeiter der Prophylaxe eng eingebunden sind. Ausreichende Zimmerkapazitäten sind ein weiterer relevanter Aspekt, ebenso wie dienstleistungsorientierte Behandlungszeiten: Nachweislich haben die späten Nachmittags- und frühen Abendstunden den längsten Terminvorlauf. Kalkulation Wir unterstellen einen Vollzeit-Arbeitsplatz mit 39 Arbeitsstunden pro Woche und einer Anwesenheit von 44 Wochen für ein Kalenderjahr. Die Kalkulation ergibt sich aus der umseitigen Tabelle, die zusätzlich in ein Diagramm übertragen wurde. Die Zahlenreihe macht deutlich, dass die Umsatzchancen entscheidend von der Auslastung (möglichst geringe Rüst- und Leerzeiten) und der Höhe des erzielten Stundensatzes (effizientes Terminmanagement, angemessene Preisstellung) abhängen. DENT IMPLANTOL 17, 4, 300 -303 (2013) 06. – 07.09.2013 LEIPZIGER MESSE Über 200 Aussteller präsentieren ihr umfangreiches Produkt- und Dienstleistungsportfolio für Zahntechnik und Zahnmedizin. Sammeln Sie bis zu zehn Fortbildungspunkte auf dem Symposium des Dental Tribune Study Clubs und informieren Sie sich über die Top-Themen CAD/CAM-Technologie – effizienter und effektiver in Praxis und Labor Praxishygiene – keine Macht den Keimen Endodontie – neue Möglichkeiten für Ihre Patienten Ergonomische Behandlungseinheiten Eintrittskarten-Gutscheine erhalten Sie bei Ihrem Dental-Depot! www.fachdental-leipzig.de Veranstalter: Die Dental-Depots in der Region Sachsen, Sachsen-Anhalt Süd, Thüringen Ost Pra x i sf ü h r u n g Kalkulation durchschnittliches Honorar pro Stunde 70 € 70 € 85 € 85 € 95 € Leer- und Rüstzeiten in Prozent 35 % 20 % 35 % 20 % 20 % erzieltes Honorar pro Jahr 78.078 € 96.096 € 94.809 € 116.688€ 130.416 € Rentabilität in der Prophylaxe Eine Fortführung der Kalkulation mit Personalkosten, Raumkosten, etc. wäre natürlich interessant, würde jedoch einerseits den Umfang dieses Beitrags sprengen. Andererseits gibt es verschiedene Vergütungsregelungen, von denen hier keine besonders betont werden soll. Nur soviel: Umsatzabhängige Vergütungen sind vielleicht naheliegend und durchaus üblich. Beinhalten aber das nicht zu unterschätzende Risiko der Entstehung von Wettbewerbsenergie, die atmosphärisch belasten kann. Demgegenüber unterstützen Fixgehälter (ggf. plus Praxisbonus) die für den Ausbau der Prophylaxeabteilung essentiell wichtige enge Kooperationsbereitschaft im Team. Eine passende Lösung ist jeweils praxisindividuell zu finden. Fazit Der Erfolg einer Prophylaxeabteilung entsteht nicht zufällig, sondern entwickelt sich kontinuierlich, sobald das gesamte Team zur zielorientierten und systematischen Verdichtung der Ablauforganisation angeleitet wird. Unabhängig von der Praxisgröße gilt: Die im Alltag gelebten Ablaufprozesse bestimmen die Resultate. Die Organisationsstrukturen geben entscheidend vor, ob Ihr Team zum Erfolg kommen kann oder nicht. Hier die Weichen richtig zu stellen und Vorbildfunktion zu übernehmen ist Kernaufgabe des Praxisinhabers. Dabei ist der Grad des erreichbaren Erfolges abhängig von der fachlichen Qua- 302 lifikationstiefe und den Kommunikationsstandards im Team. Für größere Entwicklungsschritte hat es sich methodisch bewährt, die Mitarbeiter im Rahmen von Workshops frühzeitig in das Vorhaben einzubinden. Diese Technik hat nicht nur den Vorteil, dass im kollegialen Brainstorming Ideen und Gedankenketten entstehen, zu denen der Einzelne gar nicht fähig wäre. Sondern sorgt auch dafür, dass die Mitarbeiter an dem Gesamtprozess aktiv beteiligt werden und sich deshalb wesentlich besser mit den erarbeiteten praxisindividuellen Lösungen identifizieren. Auf diese Weise gelingt es, den Leistungsbereich Prophylaxe innerhalb eines bewährten Praxiskonzeptes zu einem stabilen Erfolgsbaustein wachsen zu lassen. MAIKE KLAPDOR Klapdor Kollegen DentalKonzepte GmbH & Co. KG Haus Sentmaring 15 48151 Münster Tel. 02 51 / 703596-0 www.klapdor-dental.de [email protected] DENT IMPLANTOL 17, 4, 300 -303 (2013) Pra x i sf ü h r u n g © kaemte / pixelio.de Ohne geregelte Praxisprozesse keine realistischen Gewinnplanungen Angelika Pindur-Nakamura Prozesse bilden die Basis für Ihre betriebswirtschaftlichen Berechnungen. Wenn Sie diese kennen und beherrschen, sind Ihre Kosten- und Gewinnplanungen realistisch und Ergebnisse treffen mit hoher Wahrscheinlichkeit so ein, wie sie erwartet werden. Denn wie Sie in Ihrem Unternehmen Zahnarztpraxis arbeiten, dies spiegelt sich in Ihren Zahlen wider. Dieser Beitrag gibt Ihnen Antworten auf die Frage: Wie funktioniert meine Praxis und wie arbeiten wir? E in Prozess ist eine Abfolge von Tätigkeiten, die materielle und immaterielle Produkte erzeugt, verändert oder umwandelt. Jeder Prozess wird durch Beginn und Ende festgelegt. liche und geistige) und meistens auch technische (elektrische oder mechanische) Leistung aufgebracht (Abb. 1). Beispiel Materialeinkauf Ein Prozess benötigt Eingaben und erzeugt Ergebnisse. Die Anforderungen an diese müssen für jeden Prozess festgelegt sein. In einem ersten Schritt muss das gewünschte Ergebnis eines Prozesses festgelegt werden. Davon hängt ab, welche Eingaben der Prozess benötigt und wie die einzelnen Prozessschritte (Tätigkeiten) ablaufen müssen. Prozessergebnisse können Produkte, Dokumente, Informationen, Abfallprodukte usw. sein. Zu den Eingaben eines Prozesses zählen z. B. Material, Instrumente, Dokumente, Informationen usw. Für den Prozess selbst wird menschliche (handwerk- 304 Gewünschtes Ergebnis: Richtiges und einwandfreies Material nach Vorgabe Prozessgrenzen: • Beginn > Feststellung des Materialbedarfs • Ende > Materialanlieferung Eingangsgrößen: Materialbedarf, z. B. Eintrag im Bestellbuch Prozesstätigkeiten: • Auswahl des Lieferanten • Bestellung des Materials in der erforderlichen Menge (telefonisch, per Fax, per E-Mail usw.) • Annahme des angelieferten Materials DENT IMPLANTOL 17, 4, 304 - 308 (2013) Pr ax isf ühr ung Eingaben Abfolge von Tätigkeiten • • • • • Produkte Dokumente Informationen Material Instrumente (= Prozess) Ergebnisse • • • • Produkte Dokumente Informationen Abfallprodukte Leistung Abb. 1: Grundprinzip eines Prozesses Welche Prozesse gibt es in Ihrer Praxis? Praxistätigkeiten können den Kern-, Unterstützungsund Managementprozessen zugeordnet werden. Kernprozesse sind in erster Linie die klinischen Prozesse, die das Zusammenwirken zwischen Patienten und den medizinischen Fachpersonen regeln. Die klinischen Prozesse umfassen alle Aktivitäten in der Zahnarztpraxis, beginnend bei der ersten Anfrage bis zur letzten zahnärztlichen Behandlung einschließlich der Praxishygiene und der Vor- und Nachbereitung der Behandlungsplätze. Ziel ist es, Erfordernisse und Erwartungen von Patienten und anderen interessierten Parteien (z. B. Angehörige, Kostenträger) zu identifizieren und durch stabile und steuerbare Prozesse in ein zufriedenstellendes Ergebnis zu überführen. Unterstützende Prozesse tragen dazu bei, dass eine reibungslose Erbringung der Kernprozesse ermöglicht wird. Hierunter fallen z. B. die Fort- und Weiterbildung des Praxispersonals und der Praxisführung sowie die Umsetzung der Anforderungen des Arbeits- und des Datenschutzes. Managementprozesse sind diejenigen Prozesse, die zur Leitung und Führung einer Zahnartpraxis erforderlich sind. In Ihrer unreine Instrumente Verantwortung als Praxisleiter liegt auch, alle erforderlichen Ressourcen bereitzustellen, wie interne Kommunikations- und Informationswege zu schaffen, Zielvereinbarungen zu treffen und die Praxisleistungen und Ergebnisse regelmäßig auf den Prüfstand zu stellen. Alle Prozesse wirken zusammen Nun funktionieren diese genannten Prozesse nicht unabhängig voneinander. Ganz im Gegenteil: Ihre gesamten Praxistätigkeiten sind als Abfolge von Prozessen zu begreifen, die sich gegenseitig beeinflussen. Das Ergebnis eines Prozesses ist in der Regel die Eingabe für einen folgenden Prozess (Abb. 2). Beziehungen bestehen beispielsweise zwischen den Prozessen der Behandlung und der Praxishygiene. Zu Beginn der Behandlung muss gewährleistet sein, dass nur korrekt aufbereitete Medizinprodukte zum Einsatz kommen. Ebenso sind die Patientendaten und Ergebnisse der Behandlung notwendige Eingaben für die Prozesse in der Verwaltung. Im Regelfall bildet das Ergebnis des einen Prozesses die direkte Eingabe für den nächsten. Diese Schnittstelle zwischen Prozessen ist besonders kritisch, da das Prozessergebnis erheblich von der Qualität der Eingaben abhängt. Daher müssen sowohl die erforderlichen Prozesseingaben als auch die ge- Wartung / Validierung Praxishygiene Abrechnungssoftware reine Instrumente Verwaltung Liquidation Empfang Behandlung Empfang Patient Patient Patientenkartei Patientenkartei Abb. 2: Zusammenspiel von Praxisprozessen (Ausschnitt) DENT IMPLANTOL 17, 4, 304 - 308 (2013) 305 Pra x i sf ü h r u n g Je besser Sie nun Ihre Prozesse und deren Wechselwirkung kennen, umso besser können Sie Risiken und Engpässe im Vorfeld vermeiden und Routine in Ihren Praxistätigkeiten durch festgelegte Spielregeln schaffen. Eine hohe Effizienz ist nur dann möglich, wenn Tätigkeiten nach vorgegebenen Regeln ablaufen und gut aufeinander abgestimmt sind. Es ist wie bei einer mechanischen Uhr: je präziser die Zahnrädchen ineinander laufen, desto zuverlässiger läuft das Uhrwerk. Jedem Mitarbeiter müssen die Anforderungen an die Arbeitsprozesse bekannt sein, damit er diese mit möglichst geringer Verschwendung (Vermeidung von Fehlern, optimaler Mitteleinsatz) umsetzen kann. Wird dieses Prinzip konsequent gelebt, so wird die Wirtschaftlichkeit neben der Patientenorientierung in der Zahnarztpraxis zum obersten Gebot. Wie werden Prozesse analysiert und festgelegt? Schnittstelle vorheriger Prozess Das Ziel der Prozessanalyse ist die klare und strukturierte Darstellung des Prozesses mit allen erforderlichen Tätigkeiten, mit Verantwortlichkeiten für diese Tätigkeiten und mit allen notwendigen Hilfsmitteln. Anhand dieser Darstellung lässt sich dann objektiv und für alle am Prozess beteiligten Mitarbeiter eindeutig nachvollziehbar beurteilen, an welchen Stellen und warum Störungen oder Fehler aufgetreten sind. Danach muss im Einzelfall über Maßnahmen, die zur Verbesserung bzw. Optimierung der Prozesse führen, entschieden werden. Als hilfreiche Methode, um einen Prozess zu analysieren und zu beschreiben, hat sich die das sogenannte „Schildkrötendiagramm“ bewährt. Die Erarbeitung des Diagramms sollte im Team mit allen Prozessbeteiligten erfolgen (Abb. 3). Zunächst muss der ausgewählte Prozess - hier die Praxishygiene klar in dem Zusammenspiel mit den weiteren Praxisprozessen abgegrenzt werden. Dies bedeutet, dass 1. das gewünschte Ergebnis festzulegen ist („hygienisch rein“ konform gesetzlicher Vorgaben), 2. die Prozessgrenzen zu bestimmen sind, d. h. wo beginnt und wo endet der Prozess (Schnittstelle zum vorherigen Prozess und Folgeprozess), 3. die Eingangs- und Ausgangsgrößen festzulegen sind (unreine bzw. reine Instrumente), 4. die Folge der Prozesstätigkeiten (einzelne Arbeitsschritte) darzustellen ist. In das Schildkrötendiagramm sind dann einzutragen: • die Prozessbezeichnung – hier der Prozess der Praxishygiene • die notwendigen Eingaben, damit der Prozess reibungslos ablaufen kann • die gewünschten Ergebnisse aus dem Prozess • die erforderlichen Betriebsmittel, Geräte und Ausrüstung – Womit? Hier sind z. B. zu benennen das Desinfektions mittel, Tauchbad, Reinigungs-, Desinfektions gerät und Sterilisator sowie deren Validierung und Wartung. • die erforderlichen Qualifikationen der Mitar beiter – Mit wem? Unter diesem Punkt sind Hy gienebeauftragte, Sachkunde der Helferinnen, Unterweisungen zu benennen. Womit? Mit wem? Betriebsmittel, Geräte, Ausrüstung Qualifizierte Mitarbeiter Eingabe Prozess Ergebnis unreine Instrumente Praxishygiene reine Instrumente Wie viel? Wie? Kennzahlen zur Prozessüberwachung Prozesse / Verfahren Anweisungen Schnittstelle Folgeprozess wünschten Ergebnisse eindeutig festgelegt sein. Sauber definierte Schnittstellen tragen zur Fehlervermeidung und damit zur Kostenreduzierung bei! Abb. 3: Schildkrötendiagramm Praxishygiene 306 DENT IMPLANTOL 17, 4, 304 - 308 (2013) • • die Methoden und Verfahren, die für den Prozess angewandt werden – Wie? Hier sind z. B. an erster Stelle die Verfahren der Aufbereitung von Medizinprodukten und die Anweisungen der Hersteller aufzuführen. Die Kennzahlen, mit denen der Prozess überwacht wird – Wie viel? Ob der Prozess der Hygiene stabil und zuverlässig läuft, kann z. B. anhand der Ausfallrate der Geräte oder der Fehlerrate der Sterilisationsvorgänge gemessen werden. Diese Fachbücher, verfasst von renommierten Fachautoren aus Wissenschaft und Praxis, vermitteln ein umfassendes praktisches Konzept der modernen Parodontologie – von den Grundlagen über die Diagnostik bis hin zu den Maßgaben einer systematischen Parodontaltherapie. Band 1: Grundlagen, Klassifikation und Diagnostik Broschur, 306 Seiten, 190 Abb. Jamal M. Stein u. a. Preis: 54,79 € inkl. MwSt. Bestseller Diese Methode wird bei der Aufnahme und Festlegung der Prozesse in unterschiedlichen Branchen erfolgreich angewendet, da sie alle Beteiligten zu einer disziplinierten und systematischen Arbeitsweise anleitet, in der von Anfang an die Weichen für optimal laufende Prozesse gestellt werden. Schon im Vorfeld können dadurch Risiken, die zu fehlerhaften Ergebnissen führen, erkannt und vermieden werden. Anforderungen an die Prozesse Die Anforderungen geben den Rahmen vor, in dem die Prozesse umgesetzt werden. Jeder einzelne Prozess muss sich mit seinen Ergebnissen an diesen Anforderungen orientieren. Vielfach sind sie in der Praxis nicht bekannt. Deshalb ist es notwendig, sich diesen bewusst zu werden und sie bereits bei der Aufnahme zu ermitteln und zu dokumentieren. Zu den wichtigsten Anforderungen zählen: • Patientenanforderungen Zahnarztpraxen hängen von ihren Patienten bzw. Kunden ab. Daher müssen gegenwärtige und zukünftige Erfordernisse bzw. Erwartungen der Patienten verstanden und diese Anforderungen erfüllt werden. Um im Wettbewerb des Marktes zu bestehen wird immer zwingender, diese Erwartungen sogar zu übertreffen. Die Kenntnis der Kundenwünsche und ihre Berücksichtigung in den Praxiszielen sind entscheidend für den wirtschaftlichen Erfolg. • Interne Anforderungen Diese Anforderungen sind aus der Selbstverpflichtung der Praxis selbst gestellt. Sie orientieren sich an Qualitätszielen, die sich aus dem Leitbild der Praxis, seiner Qualitätskultur und den eigenen Werten und Verhaltensgrundsätzen ableiten. • Gesetzliche und behördliche Anforderungen Die Einhaltung von Richtlinien, Gesetzen und Verordnungen gehört zur Verantwortung der Führungskräfte im Unternehmen, die auch unter dem Begriff Compliance bekannt ist. Bestseller Moderne Parodontologie in der Praxis Band 2: Kausale Parodontaltherapie Broschur, 260 Seiten, 280 Abb. Jamal M. Stein u. a. Preis: 54,79 € inkl. MwSt. G ü n st ig e im S e t Band 3: Korrektive und Unterstützende Parodontaltherapie Broschur, 238 Seiten, 307 Abb. Jamal M. Stein u. a. Preis: 54,79 € inkl. MwSt. r Set: Band 1+2+3 Moderne Parodontologie in der Praxis Set-Preis: 139,80 € inkl. MwSt. Fix per Fax: 0 74 33 952-777 Ja, ich bestelle ____ Exemplare Band 1: Grundlagen, Klassifikation und Diagnostik ISBN 978-3-941964-35-8 Preis: 54,79 € inkl. Mwst. – VERSANDKOSTENFREI! ____ Exemplare Band 2: Kausale Parodontaltherapie ISBN 978-3-941964-47-1 Preis: 54,79 € inkl. Mwst. – VERSANDKOSTENFREI! ____ Exemplare Band 3: Korrektive und Unterst. Parodontaltherapie ISBN 978-3-941964-60-0 Preis: 54,79 € inkl. Mwst. – VERSANDKOSTENFREI! ____ Sets: Band 1+2+3 Moderne Parodontologie in der Praxis ISBN 978-3-941964-61-7 Set-Preis: 139,80 € inkl. Mwst. – VERSANDKOSTENFREI! ID/55/12/00067 Adresse / Stempel DENT IMPLANTOL 17, 4, 304 - 308 (2013) Datum Unterschrift Spitta Verlag Ammonitenstraße 1 72336 Balingen Tel. 07433 952-0 www.spitta.de Pra x i sf ü h r u n g Die Nichteinhaltung von Regeln kann zu direkten Verlusten wie Bußgeldern oder zur Gewinnabschöpfung führen. Hier ist offensichtlich, wie wichtig es für die Wirtschaftlichkeit ist, Anforderungen des Gesetzgebers in die Prozessabläufe zu integrieren. • Normative Anforderungen Normative Anforderungen für den Aufbau und die Umsetzung Ihrer Praxisprozesse, wie sie z. B. die Qualitätsnormen DIN EN ISO 9001 und DIN EN ISO 15224 enthalten, müssen dann zwingend berücksichtigt werden, wenn Sie Ihre Organisation einer externen Überprüfung, sprich Zertifizierung, unterziehen. Was Sie durch prozessorientiertes Arbeiten bewirken Reibungsverluste verringern Durch die Festlegung der Praxisprozesse werden Reibungsverluste im Ablauf der Tätigkeiten verringert. Gerade an den Schnittstellen, wo unterschiedliche Arbeitsbereiche aufeinander treffen, schlagen sich ineffiziente Strukturen und fehlende Regeln besonders deutlich nieder. Wenn z. B. die Koordinierung zwischen Materialbereitstellung und der Behandlung klar geregelt ist, kommt es seltener zu Materialengpässen. Einheitlichen Qualitätsstandard und Transparenz gewährleisten Gerade im Bereich privater Leistungen, wie z. B. die der Professionellen Zahnreinigung, erwarten Patienten einen einheitlichen Standard, ganz egal welche der Helferinnen die Arbeit durchführt. Je höher die finanzielle Eigenleistung der Patienten, desto mehr fordern diese Transparenz und Nachvollziehbarkeit ein. Festgelegte Qualitätsstandards und Arbeitsprozesse, von allen Mitarbeitern in der Praxis eingehalten, tragen zur Patientenzufriedenheit bei. Die Qualität einer Praxisleistung ist für Patienten nicht einfach zu beurteilen. Im Fall der PZR ist die Erwartung der Patienten ausgerichtet am Faktor Zeit: er zahlt für eine entsprechend lange Behandlungsdauer. Die Dauer wird die Zufriedenheit der Patienten somit wesentlich beeinflussen, solange mit ihnen nicht über die Rahmenbedingungen für diesen Prozessablauf kommuniziert wird. Zeit und Kosten sparen In den Behandlungen zeigt sich ein besonderes Merkmal: Zahnarzt und Helferinnen sind in ihrem Arbeitsablauf in starkem Maße voneinander abhängig. Der Arbeitsablauf kann holprig oder flüssig – Hand in Hand – von statten gehen. Je eindeutiger und systematischer die Behandlungsabläufe festgelegt sind, desto mehr Zeit und Nerven werden ge- 308 spart, was wiederum die Wirtschaftlichkeit erhöht. Wenn nicht schon in Ihrer Praxis geschehen, sollte der chronologische Ablauf einer Behandlung erfasst werden. Entscheidend ist, hier nur das zu erfassen, was tatsächlich reproduzierbar jedes Mal bei der Behandlung anfällt. Es hat keinen Sinn, exotische Zwischenschritte, seltene Komplikationen oder Behandlungsraritäten zu erfassen. Vielmehr geht es darum, die für jede Praxis durchaus unterschiedlichen essenziellen Behandlungen darzustellen. In einer chirurgisch orientierten Praxis ist dies sicher anders zu definieren als in einer Prophylaxepraxis. Umsetzung gesetzlicher Vorgaben nachweisen Prozessbeschreibungen dienen auch als Nachweis, dass konform gesetzlicher Anforderungen, wie z. B. im Bereich der Praxishygiene, gearbeitet wird. In zahlreichen Bundesländern erfolgen durch die Behörden routinemäßig Begehungen zahnmedizinischer Praxen. Was tun, wenn eine Aufsichtsbehörde unangekündigt erscheint? Verfügt die Praxis über die notwendige Dokumentation und ist diese griffbereit? Sind die Prozesse der Praxishygiene einschließlich der Zuständigkeiten festgelegt und dokumentiert? Wenn Sie sicherstellen können, dass nicht nur die Hygienebeauftragte, sondern alle Mitarbeiter in Ihrer Praxis Zugriff zu den relevanten Dokumenten und Informationen haben, dann ist Stress und Hektik vermeidbar, die Zeit und damit Geld kosten - ganz zu schweigen von eventuellen Bußgeldern bei aufgedeckten Mängeln. Fazit Auf der Basis klar strukturierter Praxisprozesse können Leistungen, die Qualität der Ergebnisse und angesetzte Kosten miteinander verglichen werden. Erst dieser Vergleich ermöglicht eine realistische Aussage über Ihre tatsächlichen Gewinne. Mitarbeiter Ihrer Praxis haben dann die Pflicht, entsprechend der vorgegeben Prozesse zu arbeiten. Abweichungen vom definierten Standard, wenn nicht medizinisch vertretbar, gehen ansonsten zu Lasten der Gewinne. ANGELIKA PINDUR-NAKAMURA QUIM – Qualität im Management Brunnenstraße 58a 85598 Baldham Tel.: 0 81 06 / 30 22 74 Fax: 0 81 06 / 30 62 688 Mobil: 01 70 / 89 11 251 E-Mail: [email protected] www.quim.de DENT IMPLANTOL 17, 4, 304 - 308 (2013) Pr ax isf ühr ung © momius / fotolia.de Mehr Wertschöpfung durch mehr Wertschätzung Sybille David Wenn Patienten der Praxis über die Jahre die Treue halten und neue Patienten den Weg in die Praxis finden sollen, so muss das Konzept der Praxis auf die Steigerung der Servicequalität ausgerichtet sein. Denn nur Patienten, die den Aufenthalt in der Praxis als angenehm empfinden, sich angenommen und wertgeschätzt fühlen, werden gerne wiederkommen und die Praxis ebenso gerne weiterempfehlen. S o selbstverständlich die stetige fachliche Weiter qualifizierung in Praxen ist, so sträflich wird häufig die Servicequalität vernachlässigt. „Wir tun unser Bestes“ ist meist nicht genug und häufig auch nicht das Richtige. Patienten haben ihre eigenen Vorstellungen von einer exzellenten Betreuungsqualität und nur bedingt Verständnis für Abweichungen, wenn es z. B. mal wieder „hoch her geht“ in der Praxis. Während der Einzelhandel, die Sterne-Gastronomie und Hotellerie, sowie Fluggesellschaften und ähnliche Unternehmen ständig neue „ServiceGimmicks“ entwickeln (müssen) und dafür dann nicht unerhebliche Summen investieren (müssen), ist es in der Zahnarztpraxis sehr viel einfacher und meist sogar mit keinerlei Kosten verbunden, Patienten zufrieden zu stellen oder gar zu begeistern. entwickelt seine Stärken an allen relevanten Patientenkontaktpunkten. Als Patientenkontaktpunkte (Customer Touchpoints) bezeichnet man die Stellen, an denen der Patient Kontakt mit der Praxis aufnehmen kann. Patientenkontaktpunkte Exzellenz an allen wichtigen Patientenkontaktpunkten • • • • • • • • • • • Ein exzellentes und auf höchste Patientenzufriedenheit ausgerichtetes Praxismanagementsystem Zu den wichtigen Kontaktpunkten gehören natürlich auch das Verhalten und die Kommunikations- DENT IMPLANTOL 17, 4, 309 - 311 (2013) Webseite Empfehlungsportale Telefonkontakt mit der Praxis Besuch in der Praxis Behandlung Rechnungslegung Schriftverkehr/ E-Mail-Verkehr Praxiskommunikation intern und extern Recall/Erinnerungssystem Beschwerdemanagement etc. 309 Pra x i sf ü h r u n g kultur (Corporate Communication) des Teams, die Umgangskultur der Praxis (Corporate Behaviour), Praxiskleidung (Corporate Style) als Teil der Corporate Identity (CI) der Praxis. Für jeden dieser Kontaktpunkte wird ein Mindeststandard festgelegt. Alles das gibt der Praxis ihren unverwechselbaren Charakter, ist nicht kopierbar und verschafft der Praxis ein exklusives Alleinstellungsmerkmal im Wettbewerb. Nur wenn alle Patientenkontaktpunkte auf die Bedürfnisse der Patienten ausgerichtet sind und auch zur Praxis passen, empfindet der Patient den Besuch in der Praxis als so angenehm, dass er wiederkommen und die Praxis auch empfehlen wird. So steigert ein auf Wertschätzung und Exzellenz ausgerichtetes Praxismanagement auch die Wertschöpfung der Praxis, weil durch das Wohlbefinden der Patienten deren Vertrauen gestärkt und dabei gleichzeitig die Preissensibilität gesenkt wird. Warum Patienten einer Praxis ihre Gunst schenken Das Deutsche Marketingbarometer hat in einer seiner Studien herausgefunden, dass sich 33 % der Kunden wegen Gleichgültigkeit und 11 % wegen Unhöflichkeit des Personals gegen ein Unternehmen entscheiden! So sind laut dieser Studie 44 % der Kundenverluste in Unternehmen hausgemacht und könnten durch eine zum Unternehmen passende Servicekultur, Mitarbeiterqualifizierung und -motivation sowie verbesserter Kundenfokussierung verhindert werden. Wegen zu hoher Preise hingegen wechselten lediglich 3 % der Kunden das Unternehmen! Natürlich ist es leichter, äußere Faktoren, wie z. B. zu hohe Preise oder den vermeintlich ungünstigen Standort, verantwortlich zu machen, wenn der Erfolg der Praxis nicht wie erwartet ausfällt. Wenn die Zuzahlungsbereitschaft der Patienten eher verhalten ausgeprägt ist, sollte die Praxis eine sorgfältige Analyse möglicher Gründe vornehmen und auch interne Gründe mit in Betracht ziehen. Durchschnittliche Zuwendung, durchschnittliche Betreuungsqualität führen auch nur zu durch- 310 schnittlicher Bindung eines Patienten an die Praxis. Eine Praxis, in der ein Patient den Eindruck gewinnt, dass er eher stört, als willkommen ist, in der überforderte und gestresst wirkende MitarbeiterInnen und BehandlerInnen Patienten regelrecht „abarbeiten“, in der wenig Zeit für den Menschen bleibt, wird wohl keinen besonderen Platz in Herz und Hirn des Patienten erlangen. Solange jedoch die Praxis für den Patienten austauschbar bleibt, ist Patientenverlust ein stetiges Risiko, dem nur mit einem exzellenten Betreuungskonzept und ständiger Verbesserung der Serviceprozesse entgegen gewirkt werden kann. Doch was ist exzellente Betreuung im Praxisalltag? Aus der Hirnforschung wissen wir inzwischen sehr gut, dass ca. 99,9996 % unserer Sinneseindrücke unbewusst unser Gehirn erreichen und dort verarbeitet und abgespeichert werden. Bewusst erreichen uns lediglich 0,0004 % aller Eindrücke. Der Zusammenhang von Mitarbeiterund Patientenzufriedenheit Betrachten wir nun beispielhaft den Kontaktpunkt persönliche Betreuung des Patienten während seines Praxisaufenthaltes, so wird schnell klar, dass die Praxis unbewusst überzeugen muss. Nicht das exklusive Praxisambiente ist entscheidend, ob der Patient der Praxis die Treue hält, sondern wohl eher emotionale Faktoren, wie z. B. das erste Lächeln der freundlichen Empfangsmitarbeiterin, ein angenehmer Duft der Praxis, jenseits der sonst üblichen Praxisgerüche, stressfreie Atmosphäre. Lichtdesign u. ä. Das geschmackvolle Praxisdesign ergänzt das Wohlfühlambiente bestenfalls, ist aber nicht alleine wirksam. Die entscheidenden emotionalen Faktoren werden weitestgehend durch die PraxismitarbeiterInnen transportiert. So sind glückliche und aufgeschlossene MitarbeiterInnen, die gerne für die Praxis arbeiten, jeden Patienten als ein Geschenk ansehen, nicht als Belastung, der Garant für langlebige und verlässliche Praxis-Patientenbeziehungen. Der wohl entscheidendste Faktor in einem auf Service-Exzellenz ausgerichteten Praxismanagementsystem sind demzufolge die MitarbeiterInnen. Ein Basisangebot an Service und guter Betreuungskul- 1 2 3 4 Mindeststandard Erwartungen Überraschung Mitarbeiter DENT IMPLANTOL 17, 4, 309 - 311 (2013) Pr ax isf ühr ung tur setzt jeder Patient voraus und nimmt die Erfüllung dieser Basis-Erwartungen nicht als besonders wahr. So ist ein pünktlicher Behandlungsbeginn ohne Wartezeit in angenehmer Warteatmosphäre solch ein Mindest-Standard. Ihr Patient, das unbekannte Wesen Aufgrund von Empfehlungen, Recherchen im Internet, aber auch aus Vergleichen mit Praxen, in denen der Patient zuvor war, kommt er in eine neue Praxis mit bestimmten Erwartungen, die erfüllt werden sollen. Diese persönlichen Erwartungen kennt die Praxis im Einzelfall nicht, kann aber einiges mittels Anamnesebogen und Erstfragebogen von Neupatienten darüber erfahren. So ist es empfehlenswert, den neuen Patienten zu fragen, warum er genau diese Praxis gewählt hat. Die Frage nach dem „Warum?“ ist neben der Frage „Wie ist jemand auf die Praxis aufmerksam geworden?“ ganz entscheidend für die konkrete Erfüllung von Patientenerwartungen. Fühlt sich der Patient beispielsweise von Ihrer Webseite und den darauf angezeigten Bestbewertungen der wichtigsten Bewertungsportale besonders angesprochen, erwartet er einen hohen Standard in der Praxis. Wurde er von einem Freund empfohlen, z. B. weil dieser Ihre Schnelligkeit und Pünktlichkeit lobte, erwartet er dies ebenfalls. Sollte der Patient ausgerechnet bei seinem ersten Besuch spürbare Differenzen zwischen Erwartung und Wirklichkeit erleben, ist dies ein denkbar ungünstiger Start. Interessant wird es ab Stufe 3, wenn der Patient eine Praxisqualität erlebt, die über seine Erwartungen hinausgeht. Diese überraschenden Servicemomente sind der erste Schritt zu einer langfristigen Patienten-Praxisbindung. Unerwartete Überraschungen, wie z. B. ein kostenloser Parkplatz für die Dauer der Behandlung und noch für weitere 2 Stunden in der Innenstadt, ein kleines Schminkset einer begehrten Kosmetikmarke nach einer umfangreichen Behandlung o. ä., beeindrucken auch anspruchsvollste Patienten. Derlei Service erwartet kaum jemand in einer Welt, in der scheinbar maximaler Gewinn und Schnäppchenwahn vorherrschen. Außerordentlich und nicht kopierbar für den Wettbewerb sind die Serviceleistungen der Stufe 4, die durch exzellent ausgebildete MitarbeiterInnen erbracht werden. Hierzu gehören beste Umgangsformen, eine ausgeprägt positive Kommunikationskultur, der souveräne Umgang mit den unterschiedlichen Patientenpersönlichkeiten, perfektes Auftreten, Stil, Etikette und die spürbare Lust an Betreuung. Nur wer auch seine MitarbeiterInnen kontinuierlich in Kommunikation, in Auftreten und zeitgemäßen DENT IMPLANTOL 17, 4, 309 - 311 (2013) Umgangsformen schult, wird hier punkten können. Zufriedene und bestens qualifizierte MitarbeiterInnen sind die Basis für begeisterte Patienten! Zudem sollte das Konzept der Praxis es erlauben, von wirklicher Betreuung der Patienten während des Aufenthaltes in der Praxis zu sprechen. Ein allein gelassener Patient im Wartezimmer, weiter wartend auf dem Behandlungsstuhl, hastig verabschiedet, weil das Zimmer bereits wieder gebraucht wird, ohne Begleitung zurück an die Rezeption geschickt, wird wohl die Praxis nicht in sonderlich guter Erinnerung behalten. Wie viel angenehmer ist eine Praxiskultur, basierend auf persönlicher Begleitung in den Behandlungsbereich, MitarbeiterInnen, die sich dem neuen Patienten formvollendet und herzlich vorstellen, ihn bis zu Beginn und nach dem Ende der Behandlung begleiten, ihn betreuen. Diese Wertschätzung löst gute Gefühle bei jedem Patienten aus, er fühlt sich geschätzt, wichtig, gut behandelt, ernst genommen. Fragen werden beantwortet, man nimmt sich Zeit – das wird der Patient wohlwollend „speichern“. Patienten, die eine solche Praxiskultur erleben, sind weniger preissensibel, empfinden das Preis-Leistungs-Verhältnis der Praxis als vorteilhaft und ausgewogen. Und derlei begeisterte Patienten empfehlen die Praxis natürlich weiter, sprechen mit Kollegen und Freunden über ihre guten Erlebnisse in der Praxis, twittern positiv über die Praxis und liken sie auch im Internet – was einer überdurchschnittlich positiven Bewertung der Praxis durchaus förderlich ist. So macht es Sinn, Wert auf eine professionell, herzliche Praxiskultur zu legen, wie sie z. B. das Praxisknigge-Konzept bietet. In einem Service-Audit werden alle Patientenkontaktpunkte analysiert und im anschließenden Praxisknigge-Workshop verbindliche Standards für die Praxis entwickelt. So entsteht ein für jede Praxis maßgeschneidertes Service- und Betreuungsmanagement, das einzigartig und unkopierbar ist. Durch mehr Wertschätzung entsteht so mehr Wertschöpfung des einzelnen Patientenfalles und ganz „nebenbei“ erwirbt die Praxis ein Alleinstellungsmerkmal, das genau auf Herz und Hirn der Wunschpatienten-Zielgruppe ausgerichtet ist. SYBILLE DAVID Zahnärztliche Praxisberatung seit 1985 Tel. 0 61 52 / 18 88 30 E-Mail: [email protected] www.praxis-knigge.de 311 H e r st e l l e r i n f ormati o n en Periimplantitis vorbeugen Im deutschen Prophylaxemarkt hat durimplant für die Implantaterhaltung und zur Zahnfleischpflege eine weite Verbreitung gefunden. Empfohlen wird das Produkt i. d. R. von der Prophylaxe-Mitarbeiterin für Patienten mit Implantaten zur Prophylaxe zuhause, zur Vermeidung von Periimplantitis und Zahnfleischentzündungen bakteriellen Ursprungs. Der Verkauf erfolgt rezeptfrei über die Apotheke oder über den Praxis-Prophylaxeshop. Zur optimalen Prophylaxe verwendet der Patient durimplant einmal wöchentlich bis einmal täglich abends nach dem letzten Zähneputzen. Die wichtigsten Nutzen für den Verwender: durimplant ist als Dauerprophylaktikum zur täglichen Pflege geeignet. Es schmeckt angenehm medizinisch nach Salbei und frisch nach Minze, verbleibt lange vor Ort, wirkt über die ganze Nacht (slow release) und ist leicht und gut zu platzieren. Zudem sind keine Verfärbungen zu befürchten. All dies führt dazu, dass die Patienten durimplant lieben. CHX-Gele hingegen wirken meist nur wenige Sekunden bis Minuten, schmecken bitter, führen zu Verfärbungen am Zahn und werden schnell vom Speichel weggespült. Zudem sind CHX-Gele Arzneimittel und können somit nicht über den Prophylaxeshop frei verkauft werden. Eine übersichtliche Gegenüberstellung der Produkteigenschaften von durimplant zu „normalen“ CHX-Gelen finden Sie unter www.legeartis.de. Kontakt: lege artis Pharma GmbH + Co. KG, Dettenhausen; www.legeartis.de Knochen erhalten und aufbauen Die Kombination aus Geistlich Bio-Oss® Collagen (100 mg) und der Kollagenmembran Geistlich Bio-Gide® (16 x 22 mm) bietet als Geistlich Combi-Kit Collagen eine optimale Lösung für die Behandlung von alveolären Knochendefekten nach Zahnextraktion sowie kleinen Augmentationen. Bei Wissenschaftlern und Praktikern findet diese Kombination immer häufiger ihre Anwendung. „Das Alveolenmanagement mit Geistlich Bio-Oss® Collagen - und bei kompromittierter Alveole zusätzlich mit Geistlich Bio-Gide® - ist für mich und meine Patienten ein Muss, um ein funktionelles und ästhetisches Behandlungsergebnis zu erreichen“, erklärt Dr. K. L. Ackermann aus Filderstadt. Führende Experten sind sich einig und empfehlen die Biomaterialien von Geistlich wegen der überzeugenden wissenschaftlichen Dokumentation, der langjährigen klinischen Erfahrung und nicht zuletzt auch wegen des anwenderfreundlichen Handlings. Kontakt: Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH, Baden-Baden; www.geistlich.de Das neue MD 11 für die Implantologie Das MD 11 Implantologie-Motor-System kann mit 1:1 Hand- oder Winkelstück und den untersetzten Winkelstücken 16:1, 20:1, 32:1 und 70:1 betrieben werden. Das 20:1 Winkelstück deckt dabei das breiteste Spektrum für die Implantologie ab und kann mit integrierter LEDBeleuchtung geordert werden. Über das Display werden alle Einstellungs-Parameter auf einen Blick bereitgestellt und durch die Geschwindigkeitsanzeige sowie die graphische Drehmomentanzeige in Echtzeit ergänzt. Eine leicht zu reinigende Tastatur mit fühlbarer und akustischer Rückmeldung erleichtert die Bedienung und vermittelt Sicherheit in der Handhabung des Gerätes. Das gedämpft öffnende Schlauchfach der Kühlmittelpumpe ist rechts über dem Bedienfeld angeordnet, die Bedientaste genau darunter. Das Einlegen des Schlauchsets ist durch gute Sicht ein Kinderspiel. Winkelstücke und Motoren unterliegen durch Gebrauch und unterschiedlicher Pflege dem Verschleiß. Durch die regelmäßige Winkelstück-Kalibrierung wird diesem Umstand Rechnung getragen. Drehvermögen und Drehmomentübertragung bleiben während der gesamten Lebensdauer des Geräts und der Hand- und Winkelstücke erhalten. Im Konfigurations-Menü lassen sich zahlreiche Parameter auf die persönlichen Bedürfnisse einstellen. Display-Beleuchtung, Pump- und Motorverhalten sowie das Drehmomentverhalten können angepasst werden. Auch Gebrauchsdauer von Gerät, Motor und Pumpe sind ablesbar. Über eine breite Trittplatte lässt sich die Drehzahl am Winkelstück präzise regeln. Durch zwei Fuß-Bedientasten werden die Kühlmittelpumpe und die Drehrichtung des eingespannten Instruments gesteuert. Die Entwicklung des neuen Motorsystems ging Hand in Hand mit der Entwicklung des großen Bruders, des MD 30, was schon am Design erkennbar ist. Kontakt: Nouvag AG, CH-Goldach; www.nouvag.com 312 DENT IMPLANTOL 17, 4, 312 (2013) Indust r ie- R e por t Intelligente 3D-Implantatplanung: intuitiv, smart & easy Eindrucksvoll setzt sich der Trend zur Digitalisierung auch in der Dentalbranche fort. Eine effiziente und innovative Methode in der computergestützten 3D-Implantologie bietet smop (swissmeda online planning). Das gesamte implantologische Team profitiert: egal ob erfahrener Implantologe, Zahnarzt mit geringer Implantaterfahrung oder Zahntechniker. D ie Idee, die dahinter steckt, verdeutlicht der Mit-Entwickler Dipl.-Ing. Florian Schober, Oberassistent am ZZM der Universität Zürich: „Wir wollten das Behandlungskonzept im Vergleich zum konventionellen Vorgehen effizienter gestalten, intuitiv und unkompliziert. Unser Ziel war, den Gesamtprozess zu optimieren und somit einen reibungslosen Ablauf vom ersten Patientenkontakt über die gemeinsame Fallplanung bis hin zur Herstellung der ersten Hilfsteile zu ermöglichen. Der gesamte Prozess ist im Vergleich zum konventionellen Vorgehen viel effizienter, da alle Beteiligten viel schneller arbeiten und bei jedem Schritt Einfluss nehmen können. Die Toleranz ist reduziert, das moderne Design der Bohrschablone – durch ein neues 3D-Druckverfahren sehr präzise – erlaubt eine gute Sicht auf die Peripherie. Durch die Arbeit in der smop Planungscommunity und dem offenen System können Zahnärzte und Techniker von Beginn an via Internet zusammenarbeiten. Offene Schnittstellen erlauben zudem eine Nutzung mit verschiedenen Implantatsystemen. Der Siegeszug von smop ist international. Mittlerweile in sechs Sprachen verfügbar (deutsch, englisch, italienisch, französisch, spanisch und russisch), erobert das System insbesondere den amerikanischen und chinesischen Markt. Swissmeda ist ein kleines Schweizer Unternehmen mit hervorragender Expertise in der computergestützten Implantologie. Hohe Kompetenz, Flexibilität und ein direktes Feedback auf Serviceanfragen gewährleisten eine optimale Umsetzung des gesamten Implantatprozesses. Die Vorteile liegen klar auf der Hand: Als Datengrundlage wird eine DVT- oder CT-Aufnahme genutzt. Diese wird mittels einer neuartigen, einfach zu bedienenden 3D-Software analysiert. Investitionskosten entfallen und variable Kosten entstehen erst bei einer tatsächlichen Implantation. Verringerter Aufwand beim Anwender bedeutet auch kürzere Stuhl- und OP-Zeiten. Dies wiederum ist für den Patienten mit einer schnellen Genesung verbunden, was die Patientenzufriedenheit erhöht. Die passgenauen Bohrschablonen gewährleisten eine optimale Implantatinsertion. DENT IMPLANTOL 17, 4, 313 (2013) Im Rahmen von zweitägigen Schulungen können sich Interessenten mit Unterstützung von Experten umfassende Kenntnisse zum 3D-Planungssystem erarbeiten und selbst einen Testfall konstruieren. Termine finden Sie auf der Homepage. WEITERE INFORMATIONEN Swissmeda AG Technoparkstrasse 1 CH-8005 Zürich www.swissmeda.com/smop E-Mail: [email protected] 313 In d u st r i e - R e po rt Neue Maßstäbe in punkto Ergonomie und Ästhetik Die neue Diagnostik-Instrumentenlinie ERGOPROBE wurde für höchste Ansprüche entwickelt. So definiert ihr neues, bis ins kleinste Detail durchdachtes Design nicht nur die Ergonomie im Dentalbereich neu, sondern auch ermüdungsfreies Arbeiten und Ästhetik. Nach der ERGOPLANT Instrumentenlinie für die Implantologie kommt nun eine weitere Produktneuheit im Dentalbereich aus dem Hause Aesculap. D ie möchte man gar nicht mehr aus der Hand legen – so lautet unisono die Meinung von Zahnärzten, die die neuentwickelte ERGOPROBE Instrumentenlinie bereits getestet haben. Denn traditionell werden bei Aesculap Innovationen Hand in Hand mit der Praxis entwickelt. Bei der über zweijährigen Entwicklungszeit zeichnete als klinischer Berater der Parodontologe und Oralchirurg Dr. Stefan Schnitzer verantwortlich. Zusätzlich wurden Praktiker aus Universitäts-Zahnkliniken und Praxen eng in den Entwicklungsprozess eingebunden. Testen, testen, testen – und immer weiter verfeinern und perfektionieren, so lautete die Devise im Entwicklungsprozess von ERGOPROBE. Denn nur, was unter Praxisbedingungen entwickelt wird, kann später in der Praxis auch wirklich überzeugen - und das über viele Jahre hinweg, denn die hochwertigen Instrumente sind aufgrund ihrer langen Lebensdauer auch ausgesprochen wirtschaftlich. Für das Zusammenspiel von Ästhetik, Form und Ergonomie lag die Messlatte hoch: Mit dem neuen, innovativen Design wurde eine der führenden Design-Agenturen für Produktgestaltung beauftragt. „In unserer gemeinsamen Entwicklungsarbeit ist es gelungen, einen scheinbaren Widerspruch zu lösen. Denn etwas voluminösere Instrumente liegen generell deutlich besser in der Hand – aus Stahl wären sie bisher aber leider auch schlichtweg viel zu schwer gewesen, mit inakzeptablen Folgen wie schlechterem Handling und schnellerer Ermüdung beim Arbeiten“, erläutert Thomas Beck, Manager Application Research, die Herausforderung. Herkömmliche Dentalinstrumente aus Stahl sind deshalb auch sehr dünn – und damit aber leider auch nicht besonders ergonomisch. Ein neuer Materialmix aus Stahl und Kunststoff löst dieses Problem elegant: Bei den Griffen kommen sowohl Stahl als auch der aus der Raumfahrt stammende, extrem leichte, thermostabile und langlebige PEEK-Kunststoff zum Einsatz. Das Ergebnis dieser Innovation 314 bei Diagnostik-Instrumenten ist sichtlich und spürbar besser: Eine optimale Form und Dicke des Griffs – bei gleichzeitig rund 30 % Gewichtsersparnis im Vergleich zu den viel dünneren, herkömmlichen Stahlinstrumenten. Und das ist ein echtes Pfund, wenn es um ermüdungsfreies Arbeiten geht. Dabei sorgt die Oberfläche der Griffe im bewährten Golfball-Design für eine besonders angenehme und griffige Haptik. Zusammen mit der Gewichtsersparnis führt das zu einem völlig neuen, ergonomischen Arbeitserlebnis. Bewährte Aesculap Phynox-Arbeitsenden mit der Speziallegierung aus Cobalt-Chrom-Nickel-Molybdän vervollständigen die Instrumentenlinie als neue, funktionale Synthese aus Ergonomie und Ästhetik. Mit insgesamt 17 Zahnsonden sowie 6 Parodontometern bietet ERGOPROBE vom Start weg ein umfassendes, hochwertiges und ökonomisches Produktprogramm für die Diagnostik. WEITERE INFORMATIONEN Aesculap AG Am Aesculap-Platz 78532 Tuttlingen Tel. 0 74 61 / 95-2467 Fax 0 74 61 / 95-2131 E-Mail: [email protected] www.aesculap-dental.de DENT IMPLANTOL 17, 4, 314 (2013) Indust r ie-Ne ws CAM-Award 2013 für Arbeit zur Parodontitis verliehen In Fachkreisen ist er begehrt und anerkannt: Der CAM-Award, mit dem überzeugende, praxisrelevante Veröffentlichungen aus dem Gebiet der Naturheilkunde ausgezeichnet werden. Anlässlich der CAM, der europäischen Fachmesse für komplementäre und alternative Medizin, wurde diesmal der Lübecker Arzt für Naturheilverfahren Peter-Hansen Volkmann für seine Arbeit zur Parodontitis und Periimplantitis ausgezeichnet. Darin wies er nach, wie sich entzündliche Zahnbetterkrankungen erfolgreich mit Vitaminen und Mineralstoffen behandeln lassen. P atienten, die schon länger mit Entzün dungen des Zahnbetts zu kämpfen haben, wissen wie schwierig es ist, auf lange Sicht gesund zu werden. Liegt das Zahnfleisch nicht mehr dicht am Zahnhals, können sich Speisereste und schädliche Bakterien einnisten und die Entzündung weiter vorantreiben. Zahnfleischbluten, Schmerzen und Zahnfleischrückgang bis hin zum Zahn- oder Implantatverlust sind die Folgen. Eine wichtige Rolle im Kampf gegen die Parodontitis spielt die körpereigene Abwehr. Ist sie intakt, können die entzündungsfördernden Bakterien gut in Schach gehalten und daran gehindert werden, weiter in der Tiefe ihre Gewebezerstörung fortzusetzen. Bei schwacher Immunität lassen sich entzündliche Zahnbetterkrankungen kaum allein mit chirurgisch-hygienischen Maßnahmen und Antibiotika kurieren. Sie brauchen – unbedingt – eine Milieusanierung des Bindegewebes im ganzen Körper durch frische, naturbelassene Kost ohne E-Stoffe und mindestens zwei Liter Trinkwasser pro Tag. Das hinter Itis-Protect stehende Therapiekonzept geht davon aus, dass die Hauptursache für chronische Zahnbettentzündungen in unzureichender Vitamin- und Mineralstoffversorgung sowie in ernährungsbedingten Darmstörungen liegt. Hier kann die orthomolekulare Medizin den entscheidenden Anstoß im Wandel von Entzündung zu Gesundheit geben. Genau an dieser Stelle setzt die von der hypo-A GmbH unterstützte Forschungsarbeit, die Peter-Hansen Volkmann mit einigen Kollegen durchgeführt hat, an: Unter der Leitung des Biochemikers Dr. Lutz Netuschil, Privatdozent an den Universitäten Jena und Marburg, überprüften die Forscher das von Volkmann erarbeitete Konzept zur orthomolekularen Therapie und Darmsanierung bei chronischer Entzündung. In einer viermonatigen Pilotstudie an 26 selektierten Patienten, die zuvor zwei Jahre lang weder auf Antibiotika noch auf Operationen angesprochen hatten, wurde die Wirksamkeit untersucht. Das Resümee dieser international einzigartigen Studie mit Itis-Protect I-IV war in allen Fällen überzeugend: Für Patienten mit chronischen, scheinbar unheilbaren Zahnbettentzündungen gibt es jetzt endlich eine nachhaltig wirksame, schmerzlose Alternative zum Schutz vor weiterem kostspieligen Implantat- oder Zahnverlust. Das wusste auch die Jury der CAM zu würdigen und überreichte Herrn Volkmann am 27. April in Düsseldorf in Anwesenheit der Gesundheitsministerin von NRW den begehrten CAM-Award 2013. DENT IMPLANTOL 17, 4, 315 (2013) 315 Kollegentipp Die definitive Arbeit wurde mit Lithiumdisilikat-Einzelkronen hergestellt. Dadurch wurde eine optimale Ästhetik erreicht. Viel Lebensqualität mit einem Eingriff Für die Versorgung von zahnlosen Menschen mit implantatgetragenem Zahnersatz gibt es mehrere Therapiemöglichkeiten. Wünschen sich die Patienten feste neue Zähne, ist das All-on-4-Konzept eine Option. Bei dieser Therapie erhalten die Patienten auf vier Implantaten einen festsitzenden Zahnersatz, der bei entsprechender Primärstabilität sofort versorgt wird – ohne dass zuvor augmentative Maßnahmen notwendig sind. Dr. Bernd Quantius aus Mönchengladbach belegte 2007 seinen ersten Kurs in der Maló Clinic in Lissabon. Er erkannte, dass diese Versorgung einem großen Teil seiner zahnlosen Patienten zu mehr Lebensqualität verhelfen würde. Mittlerweile stellt die All-on-4-Therapie eine wichtige Säule seines Praxiskonzepts dar. DI: Es gibt verschiedene Möglichkeiten den zahnlosen Kiefer implantologisch zu versorgen. Welche Aspekte des All-on-4-Konzepts haben Ihr Interesse geweckt? Dr. Bernd Quantius: Gleich bei meinem ersten Kurs in der Maló Clinic habe ich gemerkt, dass ich mit dem Konzept diejenigen Patienten erreichen kann, die zwar einen festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz anstreben, aber vor augmentativen Maßnahmen und vor einer Therapiedauer von rund einem Jahr zurückschrecken. Fasziniert hat mich der Gedanke, dass ich diese Patienten mit relativ wenig chirurgischem Aufwand innerhalb eines Tages mit festen Zähnen versorgen kann. Bei diesem Konzept stehen Aufwand und Nutzen für den Patienten in einem sehr guten Verhältnis. 316 DI: Wie groß ist das Patientenpotenzial in Ihrer Praxis? BQ: Es werden immer mehr. Viele meiner Patienten haben einen längeren Weg hinter sich, um eine Lösung für feste Zähne ohne augmentative Maßnahmen zu finden. Grundsätzlich tun sich zwei Patientengruppen auf, für die diese Versorgung besonders interessant zu sein scheint. Zu der einen Gruppe zählen die Patienten, die beruflich ziemlich eingespannt sind und entsprechend wenig Zeit für eine Therapie aufbringen können oder wollen. Diese Menschen lehnen es ab, ein Jahr mit einer Behandlung nach der konventionellen Vorgehensweise mit Knochenaufbau und gedeckter Einheilung zu verbringen. Das passt nicht in ihr Leben. Zu der zweiten Gruppe gehören die Menschen, die chirurgischen DENT IMPLANTOL 17, 4, 316 - 319 (2013) Kollege nt i pp Eingriffen eher ängstlich gegenüberstehen und deshalb eine herkömmliche Therapie ablehnen. Meine Patienten sind begeistert, wenn sie einen Tag nach der OP mit der festsitzenden provisorischen Restauration die Praxis verlassen. Das freut auch mich. DI: Von Ihrem ersten All-on-4-Kurs bis zur Versorgung der ersten Patienten – war das ein langer Weg? BQ: Ich habe wenige Wochen nach meiner ersten Fortbildung begonnen, die ersten Patienten nach All-on-4 zu versorgen. Dann habe ich noch vier weitere Kurse bei Prof. Paulo Maló besucht, mehrere Hospitationen absolviert und mich in weiteren Fortbildungen speziell mit der Methode Sofortversorgung auseinander gesetzt. Dieser Aufwand hat sich für mich gelohnt. Die Implantologie hat in meiner Praxis noch einmal einen richtigen Schub erfahren. Mittlerweile versorge ich mehrmals in der Woche Patienten nach der All-on-4-Methode. DI: Haben Sie die Aspekte Sofortbelastung und anguliert gesetzte Implantate kritisch hinterfragt? BQ: Nachdem ich die Methode kennengelernt habe, begann die intensive Beschäftigung mit dem Studienmaterial zu diesem Konzept. Die Ergebnisse zu den Überlebensraten von anguliert und gerade gesetzten Implantaten mit Sofortbelastung unterscheiden sich im Ergebnis nicht signifikant. Die Angulation ist nicht der springende Punkt. Entscheidend sind die Vorgehensweise und die richtige Indikation. Diese beiden Aspekte entscheiden über den Langzeiterfolg des Therapiekonzeptes. Aus meiner Sicht sind die Erfolgsaussichten sogar eher etwas besser, weil ein weiterer Knochenabbau vermieden wird. Ich mache sehr gute Erfahrungen mit dem Konzept. Es gab nur wenige Implantatverluste innerhalb der Einheilphase. Bisher habe ich noch keine endgültige Arbeit verloren. DI: Welche Befundunterlagen sind notwendig? BQ: Man benötigt eine dreidimensionale Aufnahme, um die Knochensituation genau analysieren zu können. Die Knochenqualität muss in Höhe und Breite erkennbar sein. Nur dann kann man entscheiden, ob der Patient für dieses Konzept in Frage kommt. DI: Gibt es spezielle Aspekte, die bei der Planung zu berücksichtigen sind? BQ: Es geht in erster Linie um die Knochenqualität. Im Unterkiefer und im Oberkiefer sollten mindestens 10 mm in der Höhe und 5 mm in der Breite vorhanden sein. Wichtig ist die Berücksichtigung der Lachlinie. Eine zu hohe Lachlinie kann sich negativ auf das ästhetische Ergebnis in dem sensiblen Übergang von Weichgewebe zur Prothese auswirken. Um das Risiko zu umgehen, kann der Knochen bei einem ausreichenden Angebot in der Höhe nivelliert werden. DENT IMPLANTOL 17, 4, 316 - 319 (2013) DI: Wie verläuft die Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker im Hinblick auf die Sofortversorgung? BQ: Die OP-Termine spreche ich mit genügend Vorlauf mit Wolfgang Sommer, meinem Zahntechniker, ab. Wir haben einen guten Modus gefunden. Nachdem er die Erfahrung gemacht hat, dass das Konzept funktioniert, hat er sich darauf eingelassen. Mittlerweile hat er die prothetische Versorgung weiterentwickelt und stellt die Brücke beispielsweise mit vollkeramischen Einzelzahnkronen her. Das ästhetische Ergebnis wirkt sehr natürlich. Wie aufwändig die Prothetik wird, hängt natürlich vom Budget des Patienten ab. Abb. 1: Ausgangssituation eines 69-jährigen Patienten mit nicht erhaltungswürdiger Restbezahnung im Oberkiefer. Die Knochenqualität und -quantität war ausreichend, um den Patienten nach dem All-on-4-Konzept zu versorgen. Abb. 2: Die Sofortversorgung wurde innerhalb von 24 Stunden nach der Insertion der Implantate (NobelSpeedy) eingesetzt. Abb. 3: Nach ca. 6 Monaten erfolgte die Abdrucknahme für die definitive Versorgung. 317 Kollegentipp Abb. 4 und 5: Es wurde eine Einprobe des CAD/CAM gefertigten Gerüstes durchgeführt und die Passung radiologisch kontrolliert. DI: In welchen Fällen inserieren Sie die Implantate mit NobelGuide? BQ: Standardmäßig arbeite ich mit Aufklappen. Die meisten meiner Patienten haben eine nicht erhaltungswürdige Restbezahnung, die vor dem Inserieren der vier Implantate extrahiert werden muss. Direkt im Anschluss wird der Knochen nivelliert. Das schließt den Einsatz einer OP-Schablone aus. Bei bereits zahnlosen Kiefern bietet sich das schablonengeführte Inserieren hingegen an. Diese Methode ist für den Patienten minimal-invasiver und damit auch angenehmer. Die meisten Patienten bekommen keine Schwellung. DI: Was ist für die Sofortbelastung zu beachten? BQ: Es gibt klar definierte Parameter für die sofortige Primärstabilität, die unbedingt eingehalten werden müssen. Hilfreich ist ein Implantatdesign, das eine hohe Primärstabilität gewährleistet. In der Maló Clinic habe ich die NobelSpeedy Implantate für dieses Konzept kennen gelernt. Seitdem vor ein paar Jahren NobelActive auf den Markt gekommen ist, bevorzuge ich dieses Implantat. Ich erziele mit diesem Implantat in Hinblick auf die Primärstabilität noch bessere Ergebnisse. Selbst in weichem Knochen erreiche ich mit diesem Implantat in den meisten Fällen die notwendige Primärstabilität. Abb. 6: Mit den keramischen Einzelkronen wirkt die Brücke sehr natürlich. 318 Mein Kriterium ist, dass mindestens drei Implantate mit hoher Primärstabilität verankert werden müssen. Mit dem NobelActive Implantat habe ich dieses Ziel in den letzten Jahren immer erreichen können. DI: Wie sieht es mit der Hygienefähigkeit der festsitzenden Prothetik aus? BQ: Durch eine konvexe Basisgestaltung der Suprakonstruktion wird eine gute Hygienefähigkeit geschaffen. Im Hinblick darauf wird während der OP das Plateau so hergestellt, dass die konvexe Gestaltung später möglich ist. Wichtig ist auch, dass die Patienten im Anschluss in einen regelmäßigen Recall eingegliedert werden. Bei diesen Terminen schrauben wir die Prothetik komplett ab und reinigen sie. Im Aufklärungsgespräch wird der Patient auf die Notwendigkeit hingewiesen, zweimal im Jahr diese professionelle Reinigung durchführen zu lassen. DI: Welche Situation eignet sich für den Einstieg in diese Behandlung? BQ: Ich empfehle zum Einstieg eine Unterkieferversorgung, weil die Primärstabilität interforaminal gut zu erreichen ist. Einfache Situationen sind wichtig, um die notwendige Routine im Workflow zu bekommen. Dr. Bernd Quantius aus Mönchengladbach DENT IMPLANTOL 17, 4, 316 - 319 (2013) Kollege nt i pp All-on-4 in Kürze Indikation: Der zahnlose Unter- und Oberkiefer oder Kiefer mit nicht erhaltungswürdiger Restbezahnung Prinzip: Vier Implantate – je zwei gerade gesetzte Implantate im Frontzahnbereich und abgewinkelte Implantate im Seitenzahnbereich – tragen eine provisorische, festsitzende und sofort belastbare zirkuläre Brücke. Vorteile: Mit den anguliert inserierten Implantaten im Seitenzahnbereich werden relevante anatomische Strukturen umgangen. Diese Implantate können im qualitativ hochwertigeren Knochen verankert werden. Der Kontaktbereich zwischen Knochen und Implantat wird vergrößert. Das bietet einen besseren Halt für die Prothetik. Augmentative Maßnahmen sind nicht notwendig, daher nur ein chirurgischer Eingriff. Mit dem festsitzenden Zahnersatz erlangen die Patienten mehr Lebensqualität. Chirurgische Überlegungen: Die Implantate können mit Lappenbildung inseriert werden, bei NobelGuide mit/ohne Lappenbildung oder Mini-Lappen. Empfohlen wird die Verwendung der All-on-4-Führungsschablone oder einer vom Techniker hergestellten individuellen Orientierungsschablone für eine genaue Insertion von Implantaten und Abutments. Diese kann mit dem computergestützten Diagnoseund Behandlungskonzept NobelGuide kombiniert werden. Prothetische Überlegung: Die endgültige Versorgung nach der Einheilungsphase ist als festsitzende prothetische Lösung möglich. Bei entsprechender Primärstabilität ist die sofortige Versorgung mit einem festsitzenden Kunststoffprovisorium möglich. Für die definitive, festsitzende Versorgung ist beispielsweise ein Titangerüst mit Kunststoffverblendung/keramischer Verblendung möglich. Aufwändiger sind individuell gefertigte Einzelkronen aus Lithium-Disilikat Vollkeramik, die auf das Brückengerüst zementiert/adhäsiv befestigt werden. dentalkompakt-online–halbe Anzeige_23Jan13_Layout 1 23.01.13 15:10 Seite 1 www.dentalkompakt-online.de kte u d lproen a t Den gleich 0 0 .0 e ver 4 r übe onlin Fo r t b i l d u n g Die neue E-Learning-Plattform in der Implantologie - DENTAL CAMPUS Durch ein didaktisches Konzept, hohe Qualität des Inhalts und eine zeitgemäße Interaktivität setzt der DENTAL CAMPUS neue Standards in der zahnärztlichen Fortbildung. Umfassendes theoretisches Wissen auf dem aktuellsten Stand ist direkt mit praktischen Informationen zu Techniken und Produkthandling verknüpft. So wird eine moderne Form der Weiterbildung möglich. D ENTAL CAMPUS ist eine neue und unabhän gige Online-Plattform. Angeboten wird unabhängige, ganzheitliche und gut strukturierte Ausbildung in der Implantologie. Das Fortbildungsangebot richtet sich zum einen an internetaffine Zahnärztinnen und Zahnärzte, die in die Implantologie einsteigen. Aber auch erfahrene Implantologen können ihr Wissen in spezifischen Bereichen verbessern und einzelne Themen oder Fälle auswählen. Prof. Dr. Christoph Hämmerle, einer der Initiatoren und Präsident, erklärt: „Dental Campus ermöglicht Zahnärztinnen und Zahnärzten die Behandlung ihrer Patienten zu verbessern, indem sie aktuelles Fachwissen erwerben und dieses sofort in konkretes Behandlungs-Know-how umsetzen.“ Dental Campus wird von fünf Partner- 320 firmen unterstützt, die praktische Informationen zum Handling ihrer Produkte bereitstellen. „Wir haben diese Firmen ausgewählt aufgrund ihrer hohen Standards in Qualität und Wissenschaft, ihres Beitrages zur Entwicklung der Implantologie sowie ihrer Bedeutung im Markt“, erklärt Christoph Hämmerle. Interaktives Lernen Die Plattform ist unterteilt in vier Hauptfunktionen, wobei die ersten zwei ähnlich einer Patientenbehandlung strukturiert sind. Intelligente Verlinkungen ermöglichen dem Anwender weiterführende Informationen aufzurufen, ohne sich auf der Plattform zu verlieren. Suchfunktionen helfen, spezifische Themen und Informationen rasch zu finden. DENT IMPLANTOL 17, 4, 320 - 321 (2013) F or t bildung • • • • In der Education gibt es verschiedene Module mit Online-Vorträgen bekannter Referenten, die den aktuellen Stand der Wissenschaft und Klinik vorstellen. Die Nutzer können anschließend ihr neu erworbenes Wissen testen. Direkte Links zu klinischen Beispielen und zu Produktinformationen, die von den Partnerfirmen bereitgestellt werden, optimieren den praktischen Nutzen. Die Funktion Clinical Cases enthält klinische Fälle unterschiedlicher Komplexität. Die Behandlung wird Schritt für Schritt und mit einem hohen Detaillierungsgrad gezeigt. Nutzer können ihre eigene Einschätzung von Fällen und Behandlungsoptionen mit denen der Experten und den tatsächlich durchgeführten Therapien vergleichen. Strukturierte Diskussionen sind ebenfalls möglich. In Forums & Groups finden Nutzer umfassende Möglichkeiten, sich mit anderen Klinikern auszutauschen. In Lounges bieten die Partnerfirmen praktische Informationen darüber, wie die in den Vorträgen und Fällen verwendeten Materialien beim Patienten angewendet werden. Unter Clinical Cases stehen klinische Fälle unterschiedlicher Komplexität zur Auswahl. Individuelles Lernen Alle Inhalte sind peer-reviewed, werden durch ein globales Team an Experten zur Verfügung gestellt und durch das Implant Campus Board kontrolliert. Das Board besteht neben Hämmerle aus Prof. Mauricio Araujo, Prof. Lyndon Cooper, PD Dr. Ronald Jung, Prof. Mariano Sanz und Dr. Franck Renouard. Erfahrungen aus anderen E-Learning-Projekten wurden mit den neuen technischen Möglichkeiten kombiniert, um eine umfassende Fortbildung mit maximalem praktischem Bezug zu entwickeln. Alle wichtigen Informationen zu Theorie, Technologie sowie zu den verwendeten Produkten findet der Anwender in einem einzigen Medium. Das didaktische Konzept wurde von Prof. Michael Kerres, einem international führenden Spezialisten in Online-Didaktik, ausgearbeitet. Praktisches Lernen „Eine effektive Weiterbildung muss auch praktische Trainings und persönliche Kommunikation mit Kollegen beinhalten”, erklärt Prof. Christoph Hämmerle. „Wir planen klassische Kurse in verschiedenen Ländern anzubieten, welche die Inhalte von Dental Campus ergänzen.” Derzeit laufen Diskussionen zu Kooperationen mit verschiedenen zahnärztlichen Fachgesellschaften, um in Zukunft die Einbindung von Graduierten- DENT IMPLANTOL 17, 4, 320 - 321 (2013) DENT IMPLANTOL 17, 4, 320 - 321 (2013) Unter Education finden sich Online-Vorträge zu verschiedenen Behandlungsphasen Programmen zu ermöglichen. Ziel ist, die zahnärztliche Fortbildung und damit die Behandlung der Patientinnen und Patienten kontinuierlich zu verbessern. Ein großer Vorteil ist für den Nutzer sicher darin zu sehen, dass die Lerninhalte individuell zusammengestellt werden können und die Plattform zeitund ortsunabhängig genutzt werden kann. Für die ausgewählten Themen bzw. Nutzungszeiten wird eine Gebühr fällig. Seit wenigen Wochen ist die Seite auf Englisch online. Bei Interesse können Sie sich als Nutzer unter dental-campus.com registrieren und sich Themen und Fälle individuell zusammenstellen. WEITERE INFORMATIONEN Dental Campus Englischviertelstr. 32 · CH-8032 Zürich www.dental-campus.com [email protected] 321 Fo r t b i l d u n g 10 Jahre Osteology Stiftung Ein Feuerwerk an Inspiration und Motivation Anfang Mai drehte sich in Monaco (fast) alles um die orale Geweberegeneration. Das Internationale Osteology Symposium lockte 2.700 Teilnehmer aus aller Welt an die frühlingshafte Côte d’Azur. Neben der Periimplantitistherapie standen aktuelle Konzepte zur Knochen- und Weichgeweberegeneration im Fokus. Nicht nur dank der hochkarätigen Referenten und deren praxisbezogene Tipps werden sich die Besucher noch lange an die Veranstaltung erinnern. S tandesgemäß gab es zum Geburtstag eine feierliche Ouvertüre, einen leckeren Geburtstagskuchen, einen Geburtstagsdrink und während der Celebration Night ein beeindruckendes Feuerwerk hoch über der Côte d’Azur. Das Programm und die Location waren einwandfrei vorbereitet. Die Teilnehmer hochmotiviert. Die 83 Referenten und Moderatoren aus 18 Ländern perfekt gerüstet und die Themen übersichtlich strukturiert: 17 praktische Workshops, 600 Schweinekiefer, 60 Vorträge, 200 Poster, interaktive Sessions, 3D-Operationsvideos und eine Industrieausstellung mit mehr als 50 Aus- 322 stellern. „Nicht nur theoretische Erfahrungen sollen den Teilnehmern vermittelt werden, sondern praxisbezogene Ratschläge „for the monday morning“, um im Praxisalltag die richtige Entscheidung zu treffen“, so Prof. Niklaus P. Lang (Bern), einer der zwei Kongressvorsitzenden. Gemeinsam mit Prof. Massimo Simion (Mailand) hatte er das Kongressmotto „Entscheidungsfindung bei der oralen Geweberegeneration“ gewählt. Zum Auftakt sprach als Keynote Lecturer Prof. Jan Lindhe (Göteborg) zum Thema Knochenstruktur DENT IMPLANTOL 17, 4, 322 - 324 (2013) F or t bildung und Veränderungen der Kieferkammdimensionen nach Zahnextraktion. Er präsentierte unveröffentlichte Daten die bestätigen, dass eine Sofortimplantation Knochenresorptionen zwar in der mesialen/ distalen, nicht aber in der bukkalen/palatinalen Dimension verhindern kann. Diese wiederum kann durch eine Ridge Preservation mit Biomaterialien weitgehend erhalten werden In den folgenden – teils parallelen – Sessions wurde Fragestellungen rund um die Regeneration von Hart- und Weichgewebe diskutiert: Gibt es eine Alternative zur Sinusbodenelevation? Wie können große Augmentationen verhindert werden? Welche chirurgischen Techniken sind am aussichtsreichsten? Welche Biomaterialien am geeignetsten? Und wie sieht überhaupt die Zukunft des Weichgewebemanagements aus? Parodontal kompromittiertes Gebiss Weichgewebemanagement für Ästhetik und Funktion Prof. Anton Sculean (Bern) und Dr. Giovanni Zuchelli (Bologna) fokussierten in ihren Vorträgen auf die Rezessionsdeckung. Wird nur ein koronaler Verschiebelappen gebildet, kommt es seltener zur kompletten Wurzeldeckung als wenn zusätzlich ein Bindegewebetransplantat eingesetzt wird. Eine Alternative zum Verschiebelappen ist der modifizierte Tunnel – insbesondere für multiple Rezessionen der Miller-Klasse 1 und 2. Dabei wird ein Bindegewebetransplantat aus dem Gaumen oder ein vergleichbares Biomaterial in einem Tunnel unter die Gingiva gezogen und dort vernäht. Die Vorteile des technisch anspruchsvollen Verfahrens liegen auf der Hand: kaum Narbenbildung, bessere Durchblutung, perfekte farbliche Anpassung. Prof. Niklaus P. Lang beschäftigte sich zum Auftakt mit der Fragestellung: Zahnerhalt oder Extraktion? Er präsentierte eine Möglichkeit, mit der auf Basis einer Risikoanalyse die Überlebenswahrscheinlichkeit oder das Reinfektionsrisiko parodontal kompromittierter Zähne beurteilt werden kann. Das Formular zur parodontalen Risikobeurteilung kann unter www.perio-tools.de/pra/de eingesehen werden. Was passiert nach der Extraktion? Dr. Pierpaolo Cortellini (Florenz) präsentierte anhand zahlreicher Bilder und beeindruckender 3D-Filme den perfekten Wundverschluss und die Anwendung regenerativer Materialien, um die Prognose gefährdeter Zähne zu verbessern. Prof. Maurizio Tonetti (Genua) empfahl den Zuhörern bei einem Furkationsbefall eines Molaren nicht davonzulaufen, sondern dies als Chance für die eigene Weiterentwicklung zu sehen. Der Ersatz durch ein Implantat sollte so lange wie möglich aufgeschoben werden. PD Ronald E. Jung (Zürich) sprach über die Vor- und Nachteile von Sofortimplantation, spätere Implantation in Kombination mit Ridge Preservation oder Spontanheilung. Falls das Implantat nicht spätestens drei Monate nach Extraktion gesetzt werden kann, sollte die Extraktionsalveole mit einem Biomaterial gefüllt und mit einer Membran abgedeckt werden. Soll die Qualität der Weichgewebe verbessert werden, kann ein Socket Seal mit einem Weichgewebetransplantat aus dem Gaumen oder eine Kollagenmatrix helfen. Prof. Mariano Sanz (Madrid) zeigte histologische Daten aus einer präklinischen Studie zum frühen Heilungsverlauf nach Zahnextraktion. Lingual blieben die Knochenverhältnisse fast unverändert, die bukkale Knochenlamelle resorbierte in der horizontalen Dimension sehr stark. In verschiedenen Workshops konnten die Teilnehmer wichtige Erfahrungen sammeln. DENT IMPLANTOL 17, 4, 322 - 324 (2013) 323 Fo r t b i l d u n g Die zwei Kongresspräsidenten: Prof. Massimo Simion und Prof. Nikolaus P. Lang (rechts). Prävention, Diagnose und Therapie der Periimplantitis Der schwer zu behandelnden Infektion rund ums Implantat wurde sehr viel Aufmerksamkeit geschenkt, da hierzu in der Praxis noch viel Unwissenheit zu herrschen scheint. Prof. Andrea Mombelli (Genf) berichtete über die Schlüsselfaktoren, die eine Periimplantitis begünstigen: ungenügende Menge keratinisierter Mukosa, zu geringes Knochenvolumen, kleiner Abstand zwischen Implantaten sowie eine ungünstige dreidimensionale Implantatposition. Auch überschüssige Zementreste bei zementierten Rekonstruktionen können laut Prof. Lisa HeitzMayfield (Adelaide) ein Risiko darstellen. Periapika- Prof. Dr. Christoph Hämmerle, Präsident der Osteology Foundation. le Röntgenbilder zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung und anschließend im jährlichen Rhythmus können bei der Überwachung des Implantats helfen. Zudem sollten Taschentiefen, Entzündungen und die Mobilität des Implantats überwacht werden. Über den aktuellen Stand der Wissenschaft berichteten Prof. Frank Schwarz (Düsseldorf) und Prof. Giovanni Salvi (Bern). In der Anfangsphase der Periimplantitistherapie sollten schlechte Mundhygiene und schlecht zu reinigende Rekonstruktionen eliminiert werden. Es folgt die nichtchirurgische Entfernung des Biofilms und die antimikrobielle Therapie durch Laser, photodynamische Therapie sowie systemische oder lokale Antibiotikagabe. Ein bis zwei Monate später wird der Defekt reevaluiert und bei Bedarf eine chirurgische Therapie mit Entfernung des Granulationsgewebes und Dekontamination der Implantatoberfläche durchgeführt. Zusätzlich können Antibiotika verabreicht werden. Eine Implantoplastik im Anschluss kann die erneute Besiedelung der Implantatoberfläche verhindern. Fazit Ein fulminantes Feuerwerk eröffnete die Geburtstagsparty im Salle des Etoiles. 324 Die Osteology hat sich selbst das größte Geburtstagsgeschenk gemacht: Die Führungsrolle in der regenerativen Zahnmedizin wurde durch dieses Symposium noch weiter ausgebaut. Das vor zehn Jahren gesteckte Ziel, die Forschung, Ausbildung und Zusammenarbeit in der oralen Geweberegeneration zu fördern, wurde mit sehr viel Leben gefüllt. Mehr als 20.000 Teilnehmer an nationalen und internationalen Veranstaltungen innerhalb von 10 Jahren ist eine beeindruckende Zahl. Man darf gespannt, welche richtungsweisenden Studien zukünftig von der Stiftung unterstützt werden. Wer beim nächsten Internationalen Osteology Symposium dabei sein will, sollte sich schon mal das Jahr 2016 vormerken. Carmen Bornfleth DENT IMPLANTOL 17, 4, 322 - 324 (2013) F or t bil dung Infokampagne zu Parodontitis und Allgemeinerkrankungen Im Rahmen einer Pressekonferenz während der Osteology in Monaco präsentierte die European Federation of Periodontology (EFP) ihre globale Kampagne „Perio and General Health.“ Das Bewusstsein aller an der zahnmedizinischen Behandlung Beteiligten soll geschärft werden für Zahnfleischerkrankungen und deren negative Auswirkungen auf die Allgemeingesundheit. D ie Grundlage für die große Kampagne wurde beim 9. European Workshop “Periodontitis and Systemic Diseases” im letzten November in Segovia (Spanien) gelegt. Mehr als 80 führende Wissenschaftler aus Europa und den USA trafen sich, um bei der von EFP und AAP (American Academy of Periodontology) organisierten und von Colgate Gaba gesponserten Veranstaltung zu diskutieren und analysieren. Die „Outreach Campaign“ steht für einen interdisziplinären Dialog, der die Verbindung zwischen Erkrankungen des Zahnfleischs und des Zahnhalteapparats mit lebensbedrohlichen systemischen Krankheitsbildern zum Thema hat. Vier Arbeitsgruppen verschafften sich im November einen Überblick über sämtlichen Studien, die sich mit den Zusammenhängen von Parodontalerkrankungen mit Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schwangerschaft und anderen systemischen Erkrankungen befassen. Während der Pressekonferenz stellte Prof. Niklaus Lang, Sprecher des European Workshop und Wissenschaftlicher Vorstand der Osteology, den European Workshop vor. Er verspricht sich von der Aktion einen Paradigmenwechsel, da durch den Besuch einer Zahnarztpraxis die Allgemeingesundheit positiv beeinflusst werden kann. Prof. Marino Sanz, Vorstand des EFP European Workshops (Madrid), erläuterte die wechselseitigen Beziehungen zwischen Parodontalerkrankungen und Diabetes. Prof. Maurizio Tonetti, Vorstand der Arbeitsgruppe Cardiovascular and Periodontal Disease, gab einen Einblick in seine Thematik. Im Anschluss präsentierte er das EFP-Manifest „Perio and General Health”. WEITERE INFORMATIONEN http://perioworkshop.efp.org Implantology meets CAD/CAM 2013 Am 16. November 2013 führt BEGO unter dem Motto „Implantology meets CAD/CAM (IMCC)“ erneut zwei erfolgreiche Veranstaltungen zusammen: den 4. Bremer Implantologietag der BEGO Implant Systems und das bereits 6. Anwendertreffen der BEGO Medical. Zahntechniker, Zahnärzte und Implantologen sind auch in diesem Jahr zum interdisziplinären Austausch ins Park Hotel Bremen eingeladen. Neben vielen weiteren interessanten Beiträgen hochkarätiger Spezialisten aus Zahnmedizin und Zahntechnik stehen im Rahmen des 6. BEGO Medical Anwendertreffens für die Anwender vertiefende Workshops rund um das Thema Implantatprothetik auf dem Programm. Höchst spannende und fachlich versierte Vorträge von Experten der Implantologie warten beim parallel stattfindenden 4. Bremer Implantologietag auf dessen Teilnehmer. Als Abendveranstaltung und krönenden Abschluss des „Implantology DENT IMPLANTOL 17, 4, 325 (2013) meets CAD/CAM 2013“-Tages, können die Gäste die Show „Palais im Park“ des Park Hotel Bremens erleben. Die Gäste werden bereits am Vortrag des Kongresses (15.11.13) ab 15.30 Uhr bei der BEGO in Bremen herzlich willkommen geheißen und sind zu einer Führung durch das Unternehmen und zu einem Vortrag des geschäftsführenden Gesellschafters Christoph Weiss eingeladen. WEITERE INFORMATIONEN www.bego.com/imcc 325 Fo r t b i l d u n g Regenerative Parodontalchirurgie für die tägliche Praxis Geistlich Biomaterials veranstaltet am 6./7. September 2013 einen Zwei-Tageskurs mit Theorie, Live-OP und Hands-on-Übungen rund um das Thema „Regenerative Parodontalchirurgie für die tägliche Praxis“. Durchgeführt wird der Kurs von Prof. Dr. Markus Hürzeler in München. D ie vorliegende Evidenz zum regenerativen Zahnerhalt zeigt ein gewaltiges Potential auf, das aber aufgrund des Implantatbooms der letzten Jahre zurücksteckte. Prof. Markus Hürzeler, einer der Autoren des Buches „Plastisch-ästhetische Parodontal- und Implantatchirurgie: Ein mikrochirurgisches Konzept“, in dem erstmals ein umfassender Überblick über die Grundlagen, Indikationen und klinischen Techniken einer plastisch-ästhetischen Parodontal- und Implantatchirurgie auf mikrochirurgischer Grundlage beschrieben wurde, bietet Anfang September zu diesem Thema einen Kurs an. Am ersten Kurstag präsentiert Hürzeler ein 360° Panorama seiner modernen plastisch-ästhetischen Praxis. Er richtet den Blick der Teilnehmer auf die aktuellen Methoden und Möglichkeiten der Geweberegeneration. Aufgrund seiner langjährigen Erfahrung ist es ihm möglich den Teilnehmern Gründe und Möglichkeiten zur Fehlervermeidung aber auch zum Komplikationsmanagement nach heutigem Wissensstand zu vermitteln. Prof. Hürzeler zeigt auf, unter welchen Voraussetzungen regenerative Maßnahmen in der Parodontalchirurgie funktionieren. Im Rahmen einer Gruppenarbeit werden die Teilnehmer zu einem vorgestellten Patientenfall eine entsprechende Parodontitis-Therapie erarbeiten. Der zweite Tag steht ganz im Zeichen der Praxis: Wichtige mikochirurgische Details (Flapdesign, Nahttechniken) werden während einer Live-OP durch Prof. Hürzeler am Patienten demonstriert und erklärt. Die Teilnehmer haben zudem die Möglichkeit ausgiebig an Tierpräparaten zu üben. WEITERE INFORMATIONEN Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH Schneidweg 5 76534 Baden-Baden Tel. 07223 / 9624-13 www.geistlich.de E-Mail: [email protected] Regenerative Parodontalchirurgie ist das Thema von Prof. Hürzeler in München. 326 DENT IMPLANTOL 17, 4, 326 (2013) F or t bildung Praxiskurse senken die Hemmschwelle RESORBA, Hersteller für chirurgisches Nahtmaterial und Kollagenkonzepte für die Dentalchirurgie veranstaltet im Oktober zwei praxisorientierte Fortbildungskurse zum Thema Naht- und Schnitttechniken. A m 19. Oktober 2013 findet im Mövenpick Hotel Frankfurt/Oberursel der Kurs „Schnitt-, Nahttechniken und Mukogingivalchirurgie“ statt. Bei diesem sowohl theoretischen und als auch praktischen Kurs in Form von Hands-on-Übungen am Schweinekiefer wird den Teilnehmern die Möglichkeit gegeben, das gelernte Wissen mittels chirurgischer Übungen zu vertiefen. Ziel der Veranstaltung ist, die Hemmschwelle für die chirurgisch-orientierte Zahnheilkunde zu bewältigen und eine Basis für chirurgisch-zahnärztliche Eingriffe zu erlangen. Der zweite Kurs, am 26. Oktober 2013 im Hotel Clostermanns Hof in Niederkassel-Uckendorf bei Köln, steht unter dem Schwerpunkt „Ästhetische chirurgische Eingriffe in der zahnärztlichen Praxis“. Die Grundlage dieses Kurses sind Vorträge auf dem Gebiet der zahnärztlichen Chirurgie. Dies beinhaltet zum einen die Wurzelspitzenresektion und die operative Entfernung von Zähnen und Weisheitszähnen. Zum anderen werden Möglichkeiten der plastischen Deckung einer MundAntrum-Verbindung sowie partiell die präprothetische Chirurgie dargestellt. Zudem wird die plastisch-ästhetische Implantations-, Augmentations- und Parodontalchirurgie erläutert. Im Anschluss hat auch bei diesem Kurs jeder Teilnehmer die Möglichkeit mittels Handson-Übungen einige der im Vortrag besprochenen ope- Resorba ist u.a. Hersteller von Kollagenkegel, antibiotikahaltigen Kollagenschwämmen und -membranen. rativen Eingriffe selbst am Schweinekiefer durchzuführen. Referentin beider Kurse ist Oralchirurgin Dr. Nina Psenicka. Für die Fortbildungen erhalten die Teilnehmer jeweils sechs Fortbildungspunkte. WEITERE INFORMATIONEN RESORBA Medical GmbH Herr Alexander Borek Am Flachmoor 16, 90475 Nürnberg Tel. 01 78 / 63 305 24 www.resorba.com · E-Mail: [email protected] Ladies Night in Düsseldorf Der Implantathersteller Implant Direct lädt Zahnärztinnen und Implantologinnen am 3. Juli 2013 um 18.30 Uhr zur Ladies Night nach Düsseldorf ein. Der zweistündige Event ist exklusiv für Frauen. Die Teilnahme an der Ladies Night ist kostenlos und wird mit zwei Fortbildungspunkten nach BZÄK und DGZMK bewertet. D ie erfahrene Oralchirurgin Dr. Friederike Ratschow, MSc, wird an diesem Abend zum Thema „Sinuslift – Wann und wie?“ referieren. Der Schwerpunkt liegt auf der strukturierten Behandlung im schwierigen Oberkiefer-Seitenzahnbereich. Im Anschluss daran erhalten die Teilnehmerinnen theoretische und praktische Schminktipps sowie eine Typberatung von Experten der Landparfümerie und Beauty-Farm Le Flacon. „Unsere Ladies-Night-Veranstaltungsreihe verbindet zahnmedizinische Fachbeiträge mit Style- und DENT IMPLANTOL 17, 4, 327 (2013) Beauty-Themen und ist die ideale Gelegenheit, sich in entspannter Atmosphäre mit Kolleginnen auszutauschen“, so Manuela Lutiger, Head of Marketing bei Implant Direct. Interessierte Zahnärztinnen und Implantologinnen können sich bis zum 27. Juni 2013 unter der Infoline 00800 4030 4030 (kostenfrei), Fax +41 44 567 8101 oder per E-Mail an events@implantdirect. eu anmelden. Eine Anmeldung ist erforderlich. Die Teilnehmerzahl ist auf 20 Personen begrenzt. Die nächste Ladies Night findet am 11. September in Berlin statt. 327 Wa s m a c h t e i gen tl i ch ...? Acht Fragen an Prof. Dr. Peter Eickholz Seit 2004 ist Prof. Eickholz Direktor der Poliklinik für Parodontologie des Zentrums der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum) der Johann Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt. Seine Hauptarbeitsgebiete sind die Diagnostik und Therapie der Furkationsbeteiligung, computerunterstützte Röntgendiagnostik, regenerative Parodontitistherapie, lokale Antibiotikatherapie sowie Langzeitergebnisse nach Parodontitistherapie und der Einfluss von Risikofaktoren. Zudem ist er Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie. Vier Fragen an Prof. Dr. Peter Eickholz ? Warum haben Sie den Beruf des Zahnarztes ergriffen? Was hätte ich vor gut 30 Jahren am liebsten studiert? Geschichte, Kunst oder Archäologie. Was hat das mit Zahnmedizin zu tun? Manchmal erinnert mich meine Arbeit schon an eine archäologische Ausgrabung. Zahnmedizin erschien mir damals als ausgewogene Mischung von feinmotorischer Herausforderung und realistischer Berufsperspektive. Meine Entscheidung wurde im ersten Semester in Köln auf eine harte Probe gestellt, aber jetzt bin ich selbst für die Ausbildung von Zahnmedizin-Studierenden verantwortlich und muss sehen, deren Interesse an einem Studienabschluss mit dem Interesse unserer Gesellschaft an qualifizierten Zahnärzten in Einklang zu bringen. Das ist nicht immer ganz einfach. ? Würde Ihre Berufswahl heute wieder gleich aussehen? Unter gleichen Voraussetzungen ja. Das, was ich mache, macht mir meistens Spaß und ist sehr abwechslungsreich. Die Wahl war also nicht so schlecht. Aber der Weg zu meiner aktuellen Tätigkeit war nicht nur von autonomen Entscheidungen und eigener Initiative bestimmt. Manchmal muss man zur richtigen Zeit am richtigen Ort sein. Wenn die Rahmenbedingungen ungünstig sind, nützt alles Wissen und Können wenig. Vielleicht wäre ich ja heute auch ein glücklicher Archäologe, wenn ich mich anders entschieden hätte. Wo sehen Sie in der zahnärztlichen Ausbildung die wesentlichen Herausforderungen? Zum einen müssen die Ausbildungsinhalte der aktuellen Erkrankungsprävalenz angepasst werden. D. h. weniger mechanistisch-restaurative Zahnheilkunde, sondern mehr präventiv-medizinische Inhalte. Weniger Zahntechnik, mehr Zahnmedizin. Mit dem Entwurf der neuen Approbationsordnung für Zahnmedizin sind wichtige Weichen dafür gestellt, aber leider ist die noch ? 328 nicht verabschiedet und das liegt natürlich am lieben Geld. Und da bin ich schon bei der anderen Herausforderung: Die Qualitätsstandards der Ausbildung aufrecht zu halten bei chronischer Unterfinanzierung der Universitäten durch die Bundesländer und dabei noch „Spitzenforschung“ zu leisten. Alles soll exzellent sein, aber kosten darf es natürlich nichts. ? Welches sind die herausragenden Problemfelder bei der Behandlung Ihrer Patienten? Der 4. Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) zufolge gibt es in Deutschland etwa 10 Millionen behandlungsbedürftige Fälle schwerer Parodontalerkrankungen. Noch Fragen? Vier Fragen an Peter Eickholz ? Wie bringen Sie die Work-LifeBalance ins Gleichgewicht? Ich bin mir nicht sicher, ob mir das tatsächlich gelingt. Vielleicht sollte man das lieber meine Familie fragen. Wichtig ist es in diesem Kontext, konsequent „Nein sagen“ zu können. Habe ich aber wieder nicht getan, als ich gebeten wurde diese Fragen zu beantworten… ? Welche Zeitschriften lesen Sie? Das Fachliche lasse ich hier außen vor. Jeden Morgen überfliege ich meine regionale Tageszeitung und für das, was darüber hinausgeht, halte ich es mit „Spiegel-Leser wissen mehr…“ Ich hoffe, dass ich damit richtig liege. ? Welches Buch liegt auf Ihrem Nachttisch? Ken Follett: Winter of the World. Aber es liegt da nicht nur. Ich lese auch gelegentlich darin. ? Wie lautet ihr Lebensmotto? Immer wieder aufstehen. DENT IMPLANTOL 17, 4, 328 (2013) Buc hrez ens i on Themenkomplex Craniomandibuläre Dysfunktionen - Von der Fibel zur Bibel Das Thema CMD ist kein Novum. Im Behandlungsalltag begegnet uns eine Vielzahl von Patienten mit einem kryptischen, vielgliedrigen Beschwerdebild. Demgegenüber verliert sich der Zahnarzt oft im weiten Feld zwischen Ahnungslosigkeit, Erfahrungswerten und alternativen Konzepten. Sofort zum Spezialisten überweisen oder sich auf eine langwierige Behandlung mit ungewissem Ausgang einlassen? Wir stellen Ihnen zwei Werke vor, mit welchen Sie sich auf dem langen Weg begeben können: D as handliche Buch im Hardcover der Berliner Autoren Prof. Arne Ernst und Prof. Freesmeyer sieht die Wahrheit im wahrsten Sinne interdisziplinär: Zum einen soll der Arzt mehr über das stomatognathe System erfahren und zum anderen soll der Zahnarzt die medizinischen Kenntnisse über die angrenzenden Organsysteme ausbauen. Das Auffrischen des Grundwissens über funktionelle Anatomie der dem Kopf-Hals-Bereich angrenzenden Strukturen erleichtert das Verständnis der craniomandibulären Einheit und vereinfacht den Einstieg in die Pathophysiologie. Ein eigenes Kapitel ist den Leitsymptomen gewidmet, deren Erkennen für beide Fachdisziplinen gleichermaßen verpflichtend ist. Dies bereitet für den Behandler die Entscheidungsgrundlage zu adäquater Diagnostik und der zielführenden Wahl aus den vielfältigen Therapieoptionen. Da die Grenze zur Psychosomatik fließend ist, wird in einem separaten Kapitel auf Psychosomatische Modelle und Behandlungen eingegangen und eine schwer greifbare Komponente in den Themenkreis aufgenommen. Hilfreich und daher umso greifbarer sind die Ausführungen zur begleitenden Schmerztherapie. Einziges Manko: Die den Zahnärzten so vertraute Schienentherapie erfährt keine besondere Würdigung. Mehr dazu erfahren Sie im Buch: „Therapie von Kiefergelenkschmerzen“. Dieses Buch ist durch und durch für die allumfassende Auseinandersetzung mit der Materie gedacht. Auf über 500 Seiten gehen die Frankfurter Physiotherapie-Koryphäe Wolfgang Stelzenmüller und der Frankfurter Zahnarzt Dr. Jan Wiesner auf alle DeDENT IMPLANTOL 17, 4, 329 (2013) tails in der Interaktion zwischen Zahnarzt und Physiotherapeut ein und behandeln jeden nur denkbaren Blickwinkel des Themas. Die Erfahrung aus langjähriger interdisziplinärer Zusammenarbeit und das Bestreben nach einem akribisch recherchierten Buchprojekt gepaart mit einer Vielzahl hochqualitativer Beiträge diverser Autoren ergab ein wirklich umfassendes Werk. Als reines Nachschlagewerk ist das Buch nicht geeignet, denn die Verbindung der Themen/Probleme erfordert ein breites Interesse und große Aufmerksamkeit beim Lesen des Buches. Der Leser wird belohnt durch gut veranschaulichte Entscheidungswege, ausführliche Textpassagen auf Basis solider Literaturarbeit mit reichhaltigem Bildmaterial und sich kontinuierlich aufbauende Erkenntnis des großen Ganzen. Dies beinhaltet explizit die systematische Schienentherapie. Beide Lehrbücher erscheinen im üblichen Layout eines Thieme Lehrbuches, welches auf monotone, überlange Textpassagen verzichtet und abwechslungsreiche informative Textpassagen mit anschaulichen Patientenfotos, Graphiken etc. verknüpft. Nun ist es an Ihnen zu entscheiden, inwieweit Sie sich auf das Thema einlassen wollen… Dr. Jan-Friedrich Dehner Arneborg Ernst, Wolfgang B. Freesmeyer Funktionsstörungen im Kopf-Hals-Bereich 2007, 168 S., 165 Abb. Thieme-Verlag, ISBN: 9783131556912 Preis: 129,95 Euro Wolfgang Stelzenmüller, Jan Wiesner Therapie von Kiefergelenkschmerzen 2., überarbeitete und erweiterte Auflage 2010 568 S., 979 Abb., gebunden Thieme-Verlag, ISBN: 9783131313829 Preis: 149,95 Euro 329 Im p re ssu m VORSCHAU DI DENTALE IMPLANTOLOGIE & Parodontologie September 2013 Implantologie Seien Sie gespannt auf aktuelle Fachartikel rund um das Schwerpunktthema „Knochenmanagement“. Erfahren Sie mehr über die Blockaugmentation aus der Crista zygomaticoalveolaris von Dr. Nikolaos Papagiannoulis (Bild). DDr. Angelo Troedhan klärt auf, wie Knochenregeneration und -augmentation tatsächlich funktionieren. Ein weiterer Schwerpunkt widmet sich dem Dauerthema „Periimplantitis“. Leistungsvergleich Verschaffen Sie sich einen aktuellen Marktüberblick mithilfe unseres aktuellen Leistungsvergleichs „Knochenersatzmaterialien“. IMPRESSUM Verlag Chefredaktion Implantologie: Spitta Verlag GmbH & Co. KG Ammonitenstraße 1, 72336 Balingen Tel.: +49 7433 952-325 Fax: +49 7433 952-321 Internet: www.spitta.de www.dimagazin-aktuell.de PD Dr. Dr. Dr. Oliver Seitz [email protected] Chefredaktion Parodontologie: Dr. Georg Gaßmann [email protected] Redaktion: Carmen Bornfleth [email protected] Anzeigen: Manfred Flohr [email protected] Pia Flohr [email protected] Anzeigenservice und Vertrieb: Gundula Schwaner [email protected] Tel.: +49 7433 952-325 Anzeigenpreisliste: Nr. 17 vom 1. November 2012 Erscheinungsweise: Februar, März, Mai, Juni, September, Oktober, November, Dezember Jahrgang: 17. Jahrgang 2013 Auflage: 9.500 Exemplare Verbreitung: Deutschland und europäisches Ausland Jahresabonnement: Euro 50,00 (Einzelpreis Euro 10,00) Gestaltung: www.b-2-h.de Druckerei: F&W MEDIENCENTER, Kienberg Redaktionsbeirat: Dr. Eduardo Anitua, Vitoria (E) Prof. Dr. Nicole Arweiler, Marburg Dr. Georg Bayer, Landsberg Dr. Fred Bergmann, Viernheim Dr. Robert Böttcher, Ohrdruf Dr. Jörg Brachwitz, Remscheid, Schwelm Dr. Jennifer Cha, Las Vegas (USA) Dr. Leon Chen, Las Vegas (USA) Dr. Jan-Friedrich Dehner, Frankfurt Dr. Hermann Derks, Emmerich Dr. Marcus Engelschalk, München Dr. Daniel Engler-Hamm, München Prof. Dr. Dr. E. Fischer-Brandies, München Dr. med. Michael Gahlert, München Prof. W. V. Giannobile, Michigan (USA) Dr. German Gómez-Román, Tübingen Prof. Dr. Roberto Grassi, Bari (I) Univ.-Prof. W.-D. Grimm, Witten/Herdecke Dr. H.-J. Hartmann, Tutzing Dr. Michael Hopp, Berlin Dr. Werner Hotz, Sigmaringen Dr. Hans-Dieter John, Düsseldorf Dr. Frank Kistler, Landsberg Dr. Steffen Kistler, Landsberg Prof. Dr. J. W. Kleinfelder, Nijmegen (NL) Dr. Heinz Kniha, München Prof. Dr. Ralf Kohal, Freiburg ZTM Heiner Kruse, Hamburg Prof. Dr. K.-P. Lange, Berlin Dr. Philippe D. Ledermann, Bern (CH) ZTM Reinhard Lucas, Mönchengladbach Dr. Ralf Masur, Bad Wörishofen Dr. Robert Nölken, Lindau Dr. Ronald B. Odrich, New York (USA) Prof. Dr. Dr. Winand Olivier, M.Sc., Bottrop RA Björn Papendorf, Münster Dr. Mathias Plöger, Detmold Dr. Barry Quin, London (GB) Dr. Florian Rathe, Forchheim Prof. Dr. Dr. Dr. Robert Sader, Frankfurt Kerstin Salhoff, Nürnberg Dr. Antonio Santos Alemany, Barcelona (E) Dr. Markus Schlee, Forchheim Dr. Karl-Heinz Schnieder, Münster Dr. Achim Sieper, Kamen Dr. Christoph Sliwowski, Düsseldorf Prof. Serge Szmukler-Moncler, Basel (CH) Dr. Stefano Tiroli, Rom (I) Dr. Alexander Volkmann, Saalfeld Dr. Clemens Walter, Basel (CH) Prof. Dr. Thomas Weischer, Essen Dr. Jörg-Ulf Wiegner, Saalfeld Dr. Walter Wille-Kollmar, Barletta (I) Prof. Dr. Murat Yildirim, Aachen Die Zeitschrift und die enthaltenen Beiträge sowie die Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Herausgebers unzulässig und strafbar. Dies gilt besonders für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Systemen. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Bei Einsendungen an die Redaktion wird das volle Einverständnis zur vollständigen oder auszugsweisen Veröffentlichung vorausgesetzt. Für unverlangt eingesandte Manuskripte kann keine Gewähr übernommen werden. Gezeichnete Artikel geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Eine Haftung aus unrichtigen oder fehlerhaften Darstellungen wird in jedem Falle ausgeschlossen. Es gelten die AGB, Gerichtsstand ist Stuttgart. 330 DENT IMPLANTOL 17, 4, 330 (2013) hypo -A Premium Nahrungsergänzung Itis-Protect I 2013 Parodontitis-Studie mit Itis-Protect I-IV B..1-BCPSQBSBNFUFS[VS&OU[ÛOEVOHTIFNNVOH 55% Reduktion der &OU[ÛOEVOHTBLUJWJUÅUJO8PDIFO 0QUJNJFSFO4JF*ISF1BSPEPOUJUJT5IFSBQJF 60% entzündungsfrei in 4 Monaten durch BCHFTUJNNUF7JUBNJOFVOE%BSNTBOJFSVOH r4UBCJMJTJFSUPSBMF4DIMFJNIÅVUF r#FTDIMFVOJHUEJF8VOEIFJMVOH r4DIÛU[UWPS*NQMBOUBUWFSMVTU 4QF[JFMMGÛS1BUJFOUFONJU t1BSPEPOUJUJT t1FSJJNQMBOUJUJT t%JBCFUFTNFMMJUVT t(FOVTTNJUUFM"CVTVT t8VOEIFJMVOHTTUÚSVOHFO Itis-Protect I-IV aMMP-8 - Parodontitis-Studie 2011, Universität Jena Itis-Protect I – 4 Wochen Therapie Info-Anforderung für Fachkreise Studienergebnisse und Therapieschema Fax: 0451 - 304 179 oder E-Mail: [email protected] 30 25 Median aMMP-8 Name / Vorname 20 15 10 5 0 Itis-Protect I – 4 Wochen Therapie Str. / Nr. 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BZ]g>c[d/lll#`Vkd#Xdb$bjai^aVnZg Oj`jc[ihlZ^hZcYZHnhiZb^ciZ\gVi^dc/BdYjaVgZh EVcdgVbV"!;Zgc"jcY(9"Gci\Zc`dcoZei[gbVm^" bVaZ;aZm^W^a^i~ijcY]d]Z>ckZhi^i^dchh^X]Zg]Z^i# BVm^bVaZg7ZY^Zc`db[dgi/Eg~o^hZKdajbZcedh^i^dc^Zrung und intuitive Bedienung dank SmartScout™ und Touchscreen. KaVo Dental GmbH · D-88400 Biberach/Riß · Telefon +49 7351 56-0 · Fax +49 7351 56-1103 · www.kavo.com