Ausgabe 02/2002 - Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie
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2/2002 zzi Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie Band 18 Juni 2002 Herausgeber Deutsche Gesellschaft für Implantologie Im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. und Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde www.dgzmk.de Themen Implantate bei Marcumarpatienten PRGF-System nach Anitua Präimplantologischer Knochenaufbau Implantatgestützte Defektprothetik Finite-Elemente-Analyse DP AG Postvertriebsstück - Entgelt bezahlt - G 57439 - Heft 2/2002 Deutscher Ärzte-Verlag GmbH - Postfach 40 02 65 - 50832 Köln 2 / 2002 zzi Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie Organ der DGI Official Organ of the DGI Herausgeber / Editor Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. und / and Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. INHALT / CONTENTS Originalbeiträge / Original Studies W. Eichhorn, S. Flinzberg, A. Gbara, G. Gehrke Implantate bei Marcumarpatienten, erste Ergebnisse Dental implants of Cumarin patients, first results 80 G. Weibrich, R. S. R. Buch, T. Weibrich, W. E. Hitzler Das PRGF-System nach Anitua zur Anreicherung von Thrombozyten und Wachstumsfaktoren im Plasma – Methodenvorstellung und Pilotstudie The Anitua PRGF-system for increasing the concentration of platelets and growth factors in autologeous plasma – presentation of the method and pilot study 84 Schriftleitung / Managering Editors Prof. Dr. Dr. Volker Strunz (verantwortlich / competent) Prof. Dr. Dr. Hubertus Spiekermann Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner Koordination / Coordination Dr. Anette Strunz Beirat / Advisors Prof. Dr. J. Becker, Düsseldorf Prof. Dr. N. Behneke, Mainz Prof. Dr. Dr. K. Donath, Rödinghausen Dr. H. Duelund, Passau Prof. Dr. U. M. Gross, Berlin Prof. Dr. B. d’Hoedt, Mainz Prof. Dr. Th. Kerschbaum, Köln Prof. Dr. G.-H. Nentwig, Frankfurt Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam, Erlangen Prof. Dr. E.-J. Richter, Würzburg Prof. Dr. W. Schulte, Tübingen Prof. Dr. Dr. P. Tetsch, Münster Prof. Dr. G. Watzek, Wien L. A. Eicker, P. Tomakidi, D. Haessler, J. Neugebauer, J. E. Zöller Die Vitalität von gefilterten Knochenspänen zum präimplantologischen Knochenaufbau – Histochemische Untersuchungen und klinische Erfahrungen The vital potential of filtered bone particles used for bone augmentation – histochemical investigations and clinical experiences 93 Th. Weischer, Ch. Mohr Standortbestimmung zur implantatgestützten Defektprothetik im Unterkiefer nach Tumorbehandlung State of implant-supported mandibular prosthesis after oral cancer treatment 101 P. Maurer, W.-D. Knoll, S. Holweg, M. Kunkel, J. Schubert Finite-Elemente-Analyse eines Distraktionsimplantatsystems zur Alveolarfortsatzaugmentation Finite Element Analysis of an implant-shaped distractor device for alveolar ridge augmentation 109 K. Kimmel Infektionsschutz und Oralimplantation Infection control and oral implantation 114 Dieselstraße 2, 50859 Köln Postfach / P.O. Box 40 02 54, 50832 Köln Telefon / Phone: 0 22 34/70 11-0 http://www.aerzteverlag.de Tagungskalender / Meetings 74 in Kooperation mit Neue Produkte / New Products 76 Buchbesprechungen / Book Reviews Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 90, 92, 108 Weltpresse / World Press 122 Impressum / Imprint 124 © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 73 INHALT / CONTENTS 2 / 2002 TA G U N G S K A L E N D E R 20 0 2 26.06.-29.06.2002, Paris CARS 2002 - 16th International Congress and Exhibition on Computer Assisted Radiology and Surgery, 16th International Congress and Exhibition; Palais des Congrès Auskunft: Prof. Heinz U. Lemke, c/o Technical University Berlin, Computer Graphics and Computer Assisted Medicine, Secr. FR 3-3, Franklinstr. 28-29, 10587 Berlin, Tel. 07742/922434, Fax: 07742/922438, E-mail: [email protected], www.cars-int.de 14.09.2002, Berlin Continuum Implantologie-ein Kurs der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) e.V. Thema: Implantologie unter schwierigen Bedingungen (Live-Operation mit Video-Übertragungen) Auskunft: Prof. Dr. Dr. Volker Strunz / Dr. Peter Kircher, Hohenzollerndamm 28a, 10713 Berlin, Tel. 030/860987-0, Fax: 030/860978-19, E-mail: [email protected] 03.10.-05.10.2002, Hannover 126. Jahrestagung der DGZMK gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft für Funktionslehre und der Arbeitsgemeinschaft für Grundlagenforschung in der DGZMK in Zusammenarbeit mit der LZÄK Hannover, Forschung an der Hochschule - Fortschritte für die Praxis Themen: Keramiken in der Zahnheilkunde, „Regenerative“ Therapien Auskunft: Congress Partner GmbH, Michael Jargstorf, Tel: 0421/303131, Fax: 0421/303133, E-mail: [email protected] 10.10-12.10.2002, Berlin Kongress „Compass-Implantat“(Computer Assisted Implantology) in der Charité Themen: Bildgebende Systeme, Planungssysteme, Navigationssysteme, Roboter Systeme Auskunft: Univ.-Prof. Dr. Dr. Jürgen Bier, Campus Virchow-Klinikum, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin, Tel: 030/450-55011, Fax: 030/450 55901 22.11.-23.11.2002, Messehalle Erfurt 6. Thüringer Zahnärzte- und 5. Thübinger Zahntechnikertag Thema: Implantologie - Standard und Ausblick Auskunft: LZK Thüringen, Barbarossahof 16, 99092 Erfurt, Tel. 0361/7432144 o. 142 Aus drei Vacutainern Vollblut gewinnt man 1,5 ml PPGF (links), 1,5 ml PGF (Mitte) sowie eine individuell unterschiedlich große Menge PRGF (rechts) Beitrag G. Weibrich et al., Seite 84 Bone-Collector mit aufgefangenen Knochenspänen Beitrag L. A. Eicker et al., Seite 93 05.12.-07.12.2002, München 2. Gemeinschaftstagung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. der Österreichischen Gesellschaft für orale Chirurgie und Implantologie und der Schweizerischen Gesellschaft für orale Implantologie Thema: Perfektion durch Präzision Auskunft: Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam, Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie, Universität Erlangen-Nürnberg, Glückstr. 11, 91054 Erlangen, Tel. 09131/853-3616 (Frau Förster), Fax: 09131/853-4219 20 0 3 13.03.-16.03.2003, Gütersloh 49. Zahnärztetag der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe Thema: Zahnerhaltung - die Basis einer präventionsorientierten ZahnMedizin Auskunft: Zahnärztekammer Westfalen-Lippe, Akademie für Fortbildung, Auf der Horst 29/31, 48147 Münster, Tel: 0251/507-0, Fax: 0251/507-609 74 Dürr Dental-Druckluftkompressor Duo K mit integriertem Sterilfilter Beitrag K. Kimmel, Seite 114 Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 NEUE PRODUKTE Ankylos: Balance PosteriorAufbauten Das Anwendungsspektrum der Balance Posterior-Aufbauten wurde erweitert: Der neue Pfosten mit einer Sulkushöhe von 0,75 mm ist bei reduzierter Schleimhaut indiziert. Daneben wurde das System um neue Angulationen mit 7,5°; 22,5°; 30,0° und 37,5° erweitert. Für die Formgebung steht nun die umlaufende Schulter senkrecht zur Implantatachse. ❙ Plasma-Zentrifuge für die P.R.G.F.-Technik Mit diesem Gerät können aus einer geringen Menge venösen Patientenblutes innerhalb von 15 Minuten körpereigene Wachstumsfaktoren separiert werden. Neben der Plättchenfraktion mit den Wachstumsfaktoren kann auch das patienteneigene Fibrinogen zur Herstellung einer autologen Fibrinmembran genutzt werden. Das Prothesen-Reinigungsgerät erzielt durch feine, auf der Prothesenoberfläche pulsierende Nadeln eine mechanische Reinigung. Die mitgelieferte Flüssigkeit löst Beläge auf und hemmt Bakterien. ❙ Degussa Dental Postfach 1364 63403 Hanau Tel. 01802/223535 Fax: 01802/223636 ❙ Fiberpoints Die Glasfiber-Wurzelstifte aus kompositgebundenen Glasfaserbündeln sind elastisch. Sie haben Zylinderform mit leicht konischer Spitze. Erhältlich sind sie in den Durchmessern 1,0 / 1,2 / 1,4 / 1,7 und 2,0 mm. Wieland Dental & Technik Schwenninger Str. 13 75179 Pforzheim Tel. 07231/3705-0 Fax: 07231/357959 E-Mail: [email protected] Finierer von Busch mit feinem Querhieb Die Finierer eignen sich zur Oberflächenglättung von Keramik und Komposit und zur Konturierung von Schmelz-Keramik-Übergängen. Das Finierer Sortiment wurde um ultrafeine Formen mit 30 Schneiden erweitert. ❙ ❙ Microclean Weil Dental Dieselstr. 5-6 61191 Rosbach Tel. 06003/814-200 Fax: 06003/814-906 E-Mail: [email protected] Provil Novo C.D.2-Kartuschen Das A-Silikon-Abformmaterial mit den bekannten Varianten Light, Medium und Monophase wird jetzt mit verbesserten Kartuschen, Verschlüssen, Misch-Spitzen und der weiterentwickelten Anmischpistole Dispensing Gun 2 geliefert. Sie ermöglicht einen verringerten Kraftaufwand beim Ausbringen. Busch Unterkaltenbach 17-27 51766 Engelskirchen Tel. 02263/86-0 Fax: 02263/20741 Weil Dental GmbH ❙ Dieselstr. 5-6 61191 Rosbach Tel. 06003/814-200 Fax: 06003/814-906 E-Mail: [email protected] Heraeus Kulzer Postfach 1552 63405 Hanau Tel: 06181/35-4021 Fax: 06181/35-3068 E-mail: [email protected] Die Bechreibungen in dieser Rubrik sind Angaben der Hersteller entnommen. 76 © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 NEUE PRODUKTE IGI in den Längen 9, 11, 13 und 16 mm zur Verfügung stehen. Alle Camlog Screw-Line Implantate sind mit der strukturierten Promote Oberfläche versehen. Das Image Guided Implantology System ist ein bild- und rechnergestütztes Navigationssystem zur ❙ Altatec Biotechnolgies Im Steinernen Kreuz 19 75449 Wurmberg Tel: 07044/9445-33 Fax: 07044/9445-22 E-mail: [email protected] Kodan-Tücher Ossix-Membran genauen Planung und Positionierung von Zahnimplantaten. Vorgestellt wird das IGI auch im Rahmen von Live-Operationen. Interessierte können sich wenden an: ❙ DenX Europe GmbH Dr. Dirk Probst Hauptstr. 27 53604 Bad Honnef Tel: 02224/96018-0 Fax: 02224/96018-11 E-mail: [email protected] Internet: www.denx-europe.de H4MC-Kronentrenner Das bruchfeste Instrument ist für den Einsatz auf Metall und Keramik geeignet. Der Abtrag bleibt lange Zeit konstant. ❙ Brasseler Postfach 160 32631 Lemgo Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Aus warenzeichen-rechtlichen Gründen werden die Sagrosept-Tücher umbenannt. Die Zusammensetzung (Propanol und Milchsäure) und die Preise bleiben unverändert. Die Kollagenmembran verbindet die Vorteile einer resorbierbaren mit der Standfestigkeit einer nichtresorbierbaren Membran. Ossix behält auch bei einer Exposition ihre Barrierefunktion und bleibt infektionsresistent. Liegt die Ossix-Membran frei, verschließt sich innerhalb von 2-4 Wochen die Wunde. Sie ist leicht zu handhaben, da sie nicht befestigt werden muss, mit dem umliegenden Gewebe schnell verklebt und damit den Knochenaufbau stabilisiert. ❙ 3i Implantat Innovations Gerwigstr. 66b 76131 Karlsruhe Tel: 0721/6314-229 Fax: 0721/6314-222 E-Mail: [email protected] ❙ Schülke & Mayr 22840 Norderstedt Dürr Hygojet zur Desinfektion In diesem Tischgerät wird die Lösung MD 520 angewandt. Das Verfahren ist sicherheitstechnisch und mikrobiologisch er- Camlog Screw-Line Implantate Die Implantate besitzen einen zur Spitze leicht konisch verlaufenden Körper, der beim Eindrehen eine kontrollierte Führung (Selbstzentrierung) ermöglicht. Das Camlog Implantatsystem wurde im April um die Screw-Line Implantate in den Durchmessern 3,3 / 3,8 / 4,3 / 5,0 und 6,0 mm erweitert, welche probt und entspricht der Unfallverhütungsvorschrift. Die Dosierung senkt den Verbrauch an Desinfektionsmitteln, verglichen mit der Tauchdesinfektion. ❙ Dürr Dental Höpfigheimer str. 17 74321 Bietigheim-Bissingen Tel: 07142/705-249 Fax: 07142/705-288 E-mail: [email protected] Internet: www.duerr.de 77 NEUE PRODUKTE Bti Implantatsystem Das neuartige apex-Design der Implantate bietet eine höhere Schneideleistung und eine ver- 1:1-Übertragungen 10 - 50.000 rpm, mit anderen Übersetzungen bis zu 200.000 rpm. Das jeweilige Handstück wird mit der Einheit kalibriert; dies ergibt für das Festziehen von prothetischen Halteschrauben ein exaktes Drehmoment. Sein Verlauf bei der Implantation kann gemessen, aufgezeichnet und gespeichert werden. ❙ besserte Primärstabilität. Die äußere konische Form im apikalen Bereich sorgt für eine bessere Führung beim Eindrehen, vor allem auch bei dünnen Knochenwänden. Ein spezielles EinbringpfostenDesign erleichtert das Handling und reduziert die Abzugskräfte bei der Abnahme des Verbindungsstücks. Auf eine gute Benetzbarkeit mit dem P.R.G.F. wurde geachtet. Bti Implantate verfügen über farbcodierte Einbringpfosten und stehen in den Durchmessern 3,3 / 3,75 / 4 / 4,5 / 5 und 5,5 mm mit 2 ProthetikPlattformen zur Verfügung. ❙ Das Präparat zur Schnelldesinfektion von Medizinprodukten wird mit einem neuen Verschluss versehen. Er hat einen Klappdeckel mit kleiner Dosieröffnung. Steinzeugstr. 50 68229 Mannheim Tel: 0621/4302-000 Fax: 0621/4302-001 E-mail: [email protected] Internet: www.friadent.de ❙ Schülke & Mayr 22840 Norderstedt Sidexis USB-Box Das System ermöglicht den Wechsel vom filmbasierten zum digitalen Röntgen und hält gleichzeitig die Option für eine zukünftige Locator-Implantataufbau Für Deckprothesen bestimmt, kann dieser Aufbau Implantatneigungen von bis zu 40° ausgleichen. Der "Locator" passt auf Implantate mit Außensechskant. Durch eine Höhe von nur 3,17 mm eignet er sich für Fälle mit geringem vertikalen Platzangebot. Das Doppelretentionselement ist verschleißarm. Wieland Dental & Technik Schwenninger Str. 13 75179 Pforzheim Tel. 07231/3705-0 Fax: 07231/357959 E-Mail: [email protected] Frios Unit E Die Behandlungseinheit für chirurgische Eingriffe verfügt über ein Drehmoment bis zu 70 Nm, die Geschwindigkeit beträgt bei weitergehende Lösung offen. Die USB-Box wird mit den bewährten intraoralen Sidexis Sensoren mit CCD-Technologie angeboten. Mit der Software ist auch ein Orthophos-Panoramagerät zu betreiben. Der Sensor kann an jedes weitere intraorale Bilderfassungsmodul angeschlossen werden. Die USB-Box wird direkt durch den jeweiligen PC betrieben und nutzt die gemeinsame Datenbank. ❙ 78 Friadent Mikrozid Liquid Sirona Fabrikstr. 31 64625 Bensheim Tel. 06251/16-2320 Fax: 06251/16-3167 ❙ 3i Implantat Innovations Gerwigstr. 66b 76131 Karlsruhe Tel: 0721/6314-229 E-Mail: [email protected] Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 ORIGINALARBEIT ❙ W. Eichhorn1 , S. Flinzberg2, A. Gbara2, G. Gehrke3 Implantate bei Marcumarpatienten, erste Ergebnisse Die Frage der Veränderung des antikoagulatorischen Regimes vor Implanatatinsertion ist nach wie vor offen. Die vorliegende Arbeit berichtet über erste Ergebnisse der Insertion von zwölf Implantaten, die zum Teil in Kombination mit Vestibulumplastiken vorgenommen wurden, bei fünf mit Marcumar® oral antikoagulierten Patienten, ohne dass die orale Antikoagulation verändert wurde. Postoperativ trat keine behandlungbedürftige Nachblutung auf. Alle zwölf Implantate sind nach drei Monaten röntgenologisch knöchern gut eingeheilt und einer prothetischen Versorgung zugeführt worden. Ein Implantat musste wegen persistierender Schmerzangabe nach einem halben Jahr entfernt werden. Nach Ablauf eines Jahres waren bei keinem Implantat Anzeichen für eine Periimplantitis zu beobachten. Die Ergebnisse lassen mit aller Einschränkung der kleinen Fallzahl eine Veränderung des antikoagulatorischen Regimes als nicht notwendig erscheinen. Schlüsselwörter: Implantate, orale Antikoagulation, Nachblutung, antikoagulatorisches Regime Dental implants of Cumarin patients, first results. In this study we investigated if the placement of dental implants in patients on Cumarin drugs could be carried out without alteration of the anticoagulation. Twelve dental implants have been inserted partially in combination with plastic operation of the vestibulum for relative jaw augmentation. Post operational hemorrhage requiring surgical revision did not occur. All twelve implants showed radiographically a good bony healing after three months and gave support to a prosthodontic treatment. One implant had to be removed because of persistent report of pain after six months. Twelve months postoperatively there was no indication of periimplantitis. The results of this study with regard to the small number of implants propose that there seems to be no need in altering anticoagulant treatment prior to dental implant insertion. 1 2 3 80 Belegabteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen, Kreisklinik Balingen Nordwestdeutsche Kieferklinik, Universität Hamburg (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. R. Schmelzle) Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen, Henriettenstiftung Hannover (Chefarzt: Prof. Dr. Dr. G. Gehrke Keywords: dental implants, oral anticoagulation, post operational hemorrhage, anticoagulation therapy 1 Einleitung Die gestiegene Lebenserwartung führt zu einer Zunahme kardiovaskulärer Erkrankungen, die einer dauerhaften oralen Antikoagulation bedürfen [12]. Die Behandlung von mit Marcumar® oral antikoagulierten Patienten stellt den Behandler vor die Entscheidung, das Risiko einer Blutung als Folge seiner Behandlung gegen die Möglichkeit einer gravierenden thrombo-embolischen Komplikation bei Veränderung der Antikoagulation abzuwägen [9, 18, 4, 2]. Das Cumarin Marcumar® ist ein sehr häufig verbreitetes orales Antikoagulans [17]. Es hemmt reversibel und dosisabhängig die Karboxilierung von Glutaminsäure in der Leber, die für die Synthese von Gerinnungsfaktoren verantwortlich ist. Die Kontrolle der Antikoagulation erfolgt mit der Thromboplastinzeitbestimmung nach Quick oder der INR (International Normalized Ratio). Die INR ermöglicht über die Korrektur mit einem Sensitivitätsindex für das verwendete Thromboplastin einen Vergleich der Gerinnungsparameter unterschiedlicher Laboratorien. Der therapeutische Bereich der oralen Antikoagulation liegt je nach Grunderkrankung zwischen einer INR von 2 - 4. Dies entspricht einem Quick-Wert von 18 bis 39% [10, 14, 15, 20]. Für die Behandlung von Marcumarpatienten, die ein Implantat benötigen, gibt es bislang keine Literaturempfehlungen, ob die orale Antikoagulation zu verändern sei und in welchem Ausmaß. Ziel der vorliegenden Untersuchung, die im Rahmen einer größeren prospektiven Studie oral-chirurgischer Eingriffe bei mit Marcumar® oral antikoagulierten Patienten vorgenommen wurde [5], ist es daher, die Häufigkeit einer Nachblutung, Wundinfektion, Hämatombildung und Komplikationen seitens der Grunderkrankung festzustellen. 2 Material und Methodik In die Untersuchung wurden vier Männer und eine Frau, im Alter von 53 , 55, 63, 66 und 68 Jahren, also einem Mittelwert von 61 Jahren, aufgenommen, bei denen eine orale Antikoagulation mit Marcumar® © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 W. Eichhorn et al.: Implantate bei Marcumarpatienten, erste Ergebnisse vorgenommen wurde. Der Quick-Wert vor der Operation schwankte zwischen 18 und 37% entsprechend einer INR von 2,2 bis 4. Die Indikationen zur Antikoagulation bestanden in einem Zustand nach Beckenvenenthrombose, Zustand nach arterieller Embolie, Zustand nach Apoplex, absoluter Arrhythmie und Vorhofflimmern (Tab. 1). Art der Primärerkrankung Anzahl der Patienten Thrombose 2 Arterielle Embolie 1 Apoplex 1 Absolute Arrhythmie 1 Vorhofflimmern 1 Tabelle 1 Art der Primärerkrankung bzw. Grund der Antikoagulationstherapie, Mehrfachnennung bei Kombinationserkrankung Table 1 Indications for anticoagulation Die Patienten wurden bei fortgeführter Antikoagulation in Lokalanästhesie (Ultracain D-S, Fa Hoechst Marion Roussel, Frankfurt) operiert. Es wurden Vollschraubenimplantate (Bonefit, Fa. Straumann, Freiburg) inseriert. Elf Implantate wurden im Unterkiefer, eines im Oberkiefer inkorporiert. Bei zwei Patienten wurden jeweils vier Implantate interforaminal, bei einem Patienten zwei Implantate interforaminal und bei zwei Patienten jeweils ein Einzelzahnimplantat inseriert (Tab. 2). Implantatindikation Anzahl der Implantate Einzelzahnimplantat 2 Atropher Unterkiefer 10 Tabelle 2 Implantatindikation Table 2 Indication for dental implant Bei drei Patienten war zusätzlich eine Vestibulumplastik jeweils mit einem freien Schleimhauttransplantat aus dem Planum buccale erforderlich, (Tab. 3), um sicherzustellen, dass bei hoch inserierenden Bändern die Implantate im Bereich festhaftender Schleimhaut in die Mundhöhle durchtreten. Die Wunden wurden mit atraumatischer Naht verschlossen (Vicryl 4 x 0, Fa. Ethicon, Norderstedt). Eine sorgsam angefertigte Verbandplatte wurde postArt des chirurgischen Eingriffs Anzahl Implantatinsertion 12 Vestibulumplastik 5 Freies Schleimhauttransplantat 5 Tabelle 3 Art des chirurgischen Eingriffs Table 3 Kind of surgical procedure Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 operativ eingegliedert oder die vorhandene Prothese mit schwarzer Guttapercha (Schwarze Guttapercha, Fa. Ubert, Kassel) zur Verbandplatte umgearbeitet. Im Wundbereich wurde die Verbandplatte respektive die Prothese mit schwarzer Guttapercha unterfüttert, um einen möglichst speicheldichten Abschluss zu erreichen. Fibrinkleber (Tissucol Duo S Immuno, Fa. Baxter, Unterschleißheim) wurde bei einer Patientin verwendet. Eine Antibiotikatherapie erfolgte routinemäßig nicht. Bei Herzrisiko-Patienten (z. B. KlappenDysfunktion) wurde eine single shot Gabe von 2g Amoxicillin per os eine Stunde vor dem Eingriff verabreicht. Bei bekannter Allergie auf Penicilline wurde entsprechend den Richtlinien der Endokarditisprophylaxe alternativ Clindamycin gegeben. Es erfolgten postoperative Nachkontrollen am ersten, zweiten, dritten, fünften, siebten, zehnten, 14. postoperativen Tag und ein Jahr postoperativ. Die Parameter Nachblutung, Weichteilhämatome, Wundinfektion, Komplikationen seitens der Grunderkrankung und ein Jahr postoperativ Periimplantitis wurden untersucht. 3 Ergebnisse Kein Patient erlitt eine Blutung in der einstündigen Überwachungsphase unmittelbar postoperativ. Eine Patientin berichtete über eine geringfügige Sickerblutung am ersten postoperativen Tag. Eine Blutstillung war nicht erforderlich. Bei den anderen Patienten trat keine Nachblutung auf. Kein Patient musste stationär aufgenommen werden. Es gab bei keinem Patienten eine Kieferklemme, die durch eine Blutung am Injektionsort des Lokalanästhetikums hervorgerufen worden war. Bei allen Patienten war eine ausgeprägte Hämatombildung im Bereich der Schleimhaut und der äußeren Haut zu beobachten, die binnen 14 Tagen vollständig rückläufig war. Bei einer Patientin kam es zur Wundinfektion, die zusätzlich zur lokalen Wundbehandlung eine antibiotische Therapie mit Clindamycin für die Dauer von fünf Tagen erforderlich machte. Unter der antibiotischen Therapie kam es zu einem Anstieg der INR von 2,2 auf 4,0. Komplikationen seitens der Grunderkrankung oder thrombo-embolische Ereignisse traten keine auf. Alle Implantate sind reizlos eingeheilt und nach drei Monaten prothetisch versorgt worden. Ein Implantat musste wegen persistierender Schmerzangabe nach sechs Monaten entfernt werden. Nach einem Jahr zeigte sich bei allen Implantaten kein Anhalt für eine Periimplantits, periimplantäre Taschen konnten nicht sondiert werden. 4 Diskussion Ziel oralchirurgischer Eingriffe bei gerinnungsinhibierten Patienten ist ein komplikationsloser postoperativer Wundheilungsverlauf ohne Nachblutung. 81 W. Eichhorn et al.: Implantate bei Marcumarpatienten, erste Ergebnisse Die Angaben dazu schwanken bei fortgeführter Antikoagulation zwischen 3 [8] und 29% [13]. Literaturangaben für die Insertion von Implantaten bei mit Marcumar® oral antikoagulierten Patienten liegen bislang nicht vor. In der vorliegenden Untersuchung, die im Rahmen einer prospektiven Studie vorgenommen wurde, kam es bei zwölf Implantatinsertionen und fünf Vestibulumplastiken zu keiner behandlungsbedürftigen Nachblutung. Obwohl es sich nur um eine kleine Gruppe von fünf Patienten mit zwölf inserierten Implantaten handelt, soll eine Zuordnung versucht werden. Für Zahnextraktionen wird die Nachblutungshäufigkeit bei fortgesetzter oraler Antikoagulation im einstelligen Prozentbereich angegeben [4, 11]. Auch ist kein statistisch signifikanter Unterschied des Blutverlustes von mit Cumarinen antikoagulierten und nicht antikoagulierten Patienten bei Einzelzahnextraktionen gemessen worden [3]. Von der Eingriffsart her liegt bei der Implantatinsertion eine Osteotomie des Kieferknochens vor, die mit der Osteotomie von retinierten oder tief zerstörten Zähnen vergleichbar erscheint. Für operative Zahnentfernungen gibt es Empfehlungen, die orale Antikoagulation nicht zu verändern, auch wenn mit einem erhöhten Blutungsrisiko zu rechnen ist [1, 6, 16, 20]. Die in dieser Untersuchung beobachtete Nachblutungshäufigkeit von 0% deckt sich mit den in der Literatur angegebenen Werten von 4 - 29% [16, 13]. Ein kritischer Punkt ist die Gabe von Antibiotika. Es ist bekannt, dass die Cumarine eine hohe Plasmaeiweißbindung aufweisen. Durch die orale Antibiotikagabe können die Cumarine aus der Plasmaeiweißbindung verdrängt werden und so zu einer Steigerung der Antikoagulation führen [7]. Bei einer Patientin, die einer antibiotischen Therapie mit Clindamycin bedurfte, ist die INR von 2,2 auf 4,0 binnen einer Woche angestiegen. Um diese Patientengruppe sicher behandeln zu können, ist eine exzellente chirurgische Blutstillung unabdingbar. Es empfiehlt sich eine engmaschige postoperative Nachsorge und eine 24-stündliche Erreichbarkeit, um mögliche Komplikationen sofort behandeln zu können. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung legen die Schlussfolgerung nahe, dass eine Änderung der oralen Antikoagulation mit Marcumar®, bei Abwägung des Risikos der Blutung gegen das eines thrombo-embolischen Ereignisses, nicht erforderlich zu sein scheint, zumal die Wahrscheinlichkeit einer schwerwiegenden Thromboembolie bei Änderung der Antikoagulantientherapie ansteigt [19]. Literatur 1. Berchtenbreiter, U., Vees-Hoflsauer, B., Kreusch, T., Zimmermann, C. E.: Aktuelles Konzept zur zahnärztlich-chirurgischen Behandlung von Patienten mit Marcumartherapie. Dtsch Zahnärztl Z 52, 50 (1997). 2. Beirne, R.: Anticoagulation and minor oral surgery: should the anticoagulation be altered? J Oral Maxillofac Surg 58, 135 (2000). 3. Campbell, J. H., Alvarado, F., Murray, R. A.: Anticoagulation and minor oral surgery: should the anticoagulation regimen be altered? J Oral Maxillofac Surg 58 (2), 131 (2000). 4. Devani, P., Lavery, K. M., Howell, C. J. T.: Dental extractions in patients on warfarin: is alteration of anticoagulant regime necessary? Br J Oral Maxillofac Surg 36, 107(1998). 5. Eichhorn, W., Siegert, J., Li, L., Wedl, J., Hofmann, T., Blake, F. A. S., Gehrke, G.: Oral surgical treatment of Cumarin patients without substitution of the anticoagulant therapy. Greek J Oral Max Fac Surg 16, 53 (2001). 6. Feller, K.-U., Hlawitschka, M., Schimming, R., Eckelt, U.: Therapiekonzept für Patienten unter Langzeitantikoagulantientherapie mit Phenprocoumon (eine retrospektive Studie). Dtsch Zahnärztl Z 52, 67 (1997). 7. Forth, W., Henschler, D., Rummel, W., Starke, K.: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Spektrum Akademischer Verlag Heidelberg Berlin, 1998 8. Ghahremani, M., Rahn, R., Krzywanek, H. J.: Zahnärztlich chirurgische Eingriffe unter Marcumartherapie mit Quickwert 15-25%. Dtsch Zahnärztl Z 47, 240 (1992). 9. Hönig, J. F., Merten, H. A.: Der Umgang mit zahnärztlich-kieferchirurgischen Patienten bei Antikoagulationstherapie. Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 15, 334 (1991). 10. Jaenecke, J.: Antikoagulantien und Fibrinolysetherapie. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart 1991. 11. Joos, U., Krekeler, G.: Kollagenvlies als lokales Hämostyptikum bei gerinnungsgestörten Patienten. Zahnärztl Welt 87, 810 (1978). 12. Lestin, H.-G.: Vorschlag eines labordiagnostischen Stufenprogramms zur Abklärung von Hämostasestörungen. Z Klin Med 42, 755 (1987). 13. Neukam, F. W., Kayser, H.: Prospektive Studie zur Frage der Komplikationen nach ambulanten operativen Eingriffen unter lokaler Antikoagulation. Dtsch Zahnärztl Z 41, 420 (1986). 14. Ohler, W.: Antithrombotika und Fibrinolysetherapie. In: Wolf, H. P., Weihrauch, T. R. (Hrsg.): Internistische Therapie. Urban & Schwarzenbeck, München 1994. 15. Purcell, C. A.: Dental management of the anticoagulated patient. N Z Dent J 93, 87 (1997). 16. Rahn, R., Ghahremani, M.: Zahnärztlich-chirurgische Eingriffe bei Patienten unter Antikoagulantien-Therapie. Dtsch Zahnärztl Z 52, 70 (1997). 17. Schwabe, U., Paffrath, D.: Arzneiverordnungsreport 1995, Bd. 11, Gustav Fischer Verlag, Jena (1995). 18. Wahl, M. J., Howell, J.: Altering Anticoagulation therapy: a survey of physicians. J Am Dent Assoc 127, 625 (1996). 19. Wahl, M. J.: Myths of dental surgery in patients receiving anticoakulant therapy. J Am Dent Assoc 131 (1), 77 (2000). 20. Webster, K., Wilde, J.: Management of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves undergoing oral and maxillofacial operations. Br J Oral Maxilofac Surg 38, 124 (2000). ❙ Korrespondenzadresse: Dr. Dr. Wolfgang Eichhorn Bahnhofstraße 26 72336 Balingen 82 Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 ORIGINALARBEIT ❙ G. Weibrich1, R. S. R. Buch1, T. Weibrich1, W. E. Hitzler2 Das PRGF-System nach Anitua zur Anreicherung von Thrombozyten und Wachstumsfaktoren im Plasma -Methodenvorstellung und Pilotstudie- * Die bereits bestehenden Möglichkeiten, ein thrombozytenreiches Plasma (PRP) aus einer kleinen Vollblutprobe in der Praxis zur Unterstützung der knöchernen Regeneration bei präprothetisch-chirurgischen Eingriffen selbst herzustellen, differieren beträchtlich in der Produktionsart und in der unterschiedlichen Zusammensetzung des Endproduktes. Das angereicherte Plasma kann prä- oder auch intraoperativ hergestellt und periimplantär oder mit knöchernen Augmentaten verabreicht werden. Seit Herbst 2001 ist das PRGF (Plasma Rich in Growth Factors) System (G.A.C. Medicale San Antonio, 15-5°, 01005 Vitoria-Espana) in Deutschland verfügbar. Der methodische Hauptunterschied zu den bisher verfügbaren Eigenherstellungs-Methoden ist zum einen in der Verwendung eines völlig offenen Systems zu sehen (Notwendigkeit, die Arbeitsschritte unter sterilen Kautelen durchzuführen) sowie im Verzicht auf die Mitnahme der Leukozyten in das Endprodukt (PRGF) unter damit einhergehender Verlustrate der Thrombozyten (Reduktion der Thrombozytenkonzentration im Endprodukt). Der Gesamt-Zeitbedarf von 25 Minuten ist auf Grund nur einmaliger Zentrifugation des Vollblutes trotz der hohen Anzahl von Arbeitsschritten nicht größer als bei den bekannten Methoden. Eine Pilotstudie (n=20) zum PRGF System soll dessen klinische Eignung sowie dessen Wirksamkeit zur Anreicherung von Thrombozyten abschätzen. Schlüsselwörter: PRGF, Platelet-rich plasma, Thrombozyten, autolog, Sammeleffizienz, Anitua The Anitua PRGF-system for increasing the concentration of platelets and growth factors in autologeous plasma – presentation of the method and pilot study. The available methods for the point of care production of platelet-rich plasma (PRP) for increasing the bone regeneration after preprosthetic surgery differ mainly in production method and resulting composition of the end product. The PRP can be produced preoperative or during the operation and can be applicated in the peri-implant region or in combination with the bone transplant. Since autumn 2001 the PRGF (Plasma Rich in Growth Factors) system (G.A.C. Medicale San Antonio, 15-5°, 01005 Vitoria-Espana) is available. The main methodical difference to other point of care production methods can be seen in the use of a not closed production system (need for production of PRP under sterile conditions) as well as not including the leukocytes in the end product (PRGF) and for this reason the loss of thrombocytes (reduction of the thrombocyte concentration in the end product). The total time needed for the preparation is 25 minutes. This time is not higher than needed by other systems (even if this method needs many working steps during PRP preparation) because there is only one centrifugation step (instead of two centrifugation processes) necessary. A pilot study (n=20) shall estimate the clinical applicability of the PRGF system as well as its effectiveness for the collection of thrombocytes. Keywords: PRGF, Platelet-rich plasma, thrombocyte count, autologous, collection efficiency, Anitua * 1 2 84 Diese Arbeit enthält Daten der medizinischen Dissertation von Thilo Weibrich Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, (Direktor: Univ. Prof. Dr. Dr. W. Wagner), Universitätsklinik Mainz, Augustusplatz 2, 55131 Mainz Transfusionszentrale des Klinikums, (Direktor: Dr. W. E. Hitzler), Hochhaus Augustusplatz, Johannes Gutenberg Universität Mainz, 55131 Mainz 1 Einleitung Bisher waren in Deutschland der PRP-Kit der Firma Curasan® (PRP-Kit, Fa. Curasan®, D- 63801 Kleinostheim, Germany) [5], das Platelet-Concentrate-Collection-System (PCCS-System, 3i®, West Palm Be- © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 G. Weibrich et al.: Das PRGF-System nach Anitua zur Anreicherung von Thrombozyten und Wachstumsfaktoren ach, Florida, USA) [6] und das SmartPReP™- System (Harvest Technologies GmbH, Zehnfeldstr. 240a, D-81825 München) [7] als Verfahren zur Eigenherstellung eines autologen Thrombozytenkonzentrates (mit darin enthaltenen thrombozytären Wachstumsfaktoren) erhältlich. Bisher gibt es jedoch wenig Literatur über die klinische Anwendung der Verfahren [3, 4]. Mit dem PRGF System (G.A.C. Medicale San Antonio, 15-5°, 01005 Vitoria-Espana) steht seit Herbst 2001 ein weiteres System zur Gewinnung von autologem thrombozytenreichen Plasma (PRP) zur Verfügung. Die vorgestellte Technik gewinnt mittels einer Zentrifuge aus einer geringen Menge Eigenblut drei thrombozytenenthaltende Plasmafraktionen, das „Plasma Poor in Growth Factors“ (PPGF), das „Plasma with Growth Factors“ (PGF) und das „Plasma rich in Growth Factors“ (PRGF). Biologische Mediatoren (Platelet derived growth factor (PDGF), Transforming growth factor beta (TGF b1+2), Fibroblast Growth Factor (FGF 1+2), insulin-like growth factor (IGF), epidermal growth factor (EGF), epithelial cell growth factor (ECGF)) innerhalb des thrombozytenangereicherten Plasmas (PRGF) sollen die Migration, Proliferation, Zelldifferenzierung und die Synthese der extrazellulären Matrix und damit der Knochenregeneration fördern [1,2]. Dieses angereicherte Plasma kann prä- oder intraoperativ hergestellt werden und bei präprothetischen oder implantologischen Eingriffen verabreicht werden. Eine Einschätzung des neuen Verfahrens im Hinblick auf methodische Eignung für den klinischen Einsatz oder Überprüfung der Validität der Methode findet sich in der Literatur bisher nicht. Daher soll dieses Verfahren hier vorgestellt und im Rahmen einer kleinen Pilotstudie hinsichtlich klinischer Eignung und Thrombozytenkonzentrierungsfähigkeit überprüft werden. 2 Material und Methoden Abbildung 1 Zentrifuge (Bti. Implant Company S.L. Spain) zum Anitua-PRGF-System Abbildung 2 Innenansicht der Zentrifuge zur Aufnahme von 8 blauen Zitrat-Vacutainer-Röhrchen Figure 1 Centrifuge (Bti. Implant Company S.L. Spain) for the Anitua PRGF system Figure 2 View at the internal aspect of the centrifuge for 8 blue citrate vacutainer tubes Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 2.1 Das PRGF-System Die zur Herstellung des PRGF (Plasma Rich in Growth Factors) aus Vollblut benötigten Materialien einschließlich der Zentrifuge (Bti. Implant Company S.L. Spain) (s. Abb.1) werden als „Starter-Paket“ mit Materialien für ca. 30-50 Patienten vertrieben. Das „Starter-Paket“ enthält: 1 PRGF-Zentrifuge (Bti. Implant Company S.L. Spain) 1 Pipette 0,05 ml 1 Pipette 0,10 ml 1 Pipette 0,50 ml 1 Pipettenständer 2 sterilisierbare Boxen zur Aufbewahrung der Pipettenspitzen 1 Tray für Vacutainer-Röhrchen 1 Timer 5 Stauschläuche 60 Pipettenspitzen (50-800 μl) 96 Pipettenspitzen (5-200 μl) Sterile Vacutainer-Röhrchen mit Natriumcitrat Sterile Vacutainer-Röhrchen, leer 50 Butterflies Optional ist zusätzlich ein Thermogerät erhältlich, das die Bildung des Koagulums durch Erwärmung des PRGF auf Körpertemperatur beschleunigt. 2.2 Herstellung von Plasma Rich in Growth Factors Zuerst werden dem Patienten abhängig von der benötigten Menge PRGF präoperativ 10-30 ml venöses Blut in 2 bis 6 sterile Vakutainer-Röhrchen mit 3,8- 85 G. Weibrich et al.: Das PRGF-System nach Anitua zur Anreicherung von Thrombozyten und Wachstumsfaktoren A B C D Abbildung 3 A) Mit Blut gefüllter Citrat-Vacutainer; B) Nach der Zentrifugation entsteht basal die rote Erythrozytenschicht, darüber eine sehr dünne Buffy coat-Schicht (Pfeil) und oben die gelbe Plasma-Schicht; C) Das Plasma wird manuell mit zwei verschieden großen Pipetten aufgeteilt; D) Erythrozytenschicht und Buffy coat sowie ein geringer Restplasmaanteil müssen verworfen werden. Figure 3 A) Citrate vacutainer tube filled with blood; B) After the centrifugation the basal erythrocyte layer can be seen. Above this layer there is a very thin buffy coat (arrow) and at the top the yellow plasma; C) The plasma has to be divided by the use of two different sized pipettes; D) Erythrocyte layer and buffy coat as well as a small part of the plasma has to be thrown away. prozentigem Natriumcitrat entnommen (Abb. 3A). Nach Einbringen der gefüllten Vacutainer-Röhrchen (Abb. 2) erfolgt eine Zentrifugation für 8 Minuten bei 1.800 rpm, wodurch sich Erythrozyten-, Buffy coat- und Plasmaschicht entwickeln (Abb. 3B). Die Trennung der Plasmaschicht in drei Fraktionen geschieht manuell durch vorsichtiges Abpipettieren. Die Fraktion 1 (erste bzw. obere 0,5 ml) entspricht dem PPGF, die Fraktion 2 (nächste 0,5 ml) ist das PGF und Fraktion 3 (noch im Röhrchen befindliches Restplasma oberhalb der Buffy coat- und Erythrozytenschicht) heißt PRGF. Die Fraktionen 1 und 2 werden mit Hilfe der 0,5ml-Pipette entnommen und in zwei zuvor zu öffnende sterile Vacutainer-Röhrchen (ohne Zusatz) überführt. Die dritte Plasmafraktion wird je nach Hämatokrit zwischen 5- und 15-mal mit einer 0,1ml-Pipette (0,5-1,5ml Gesamtvolumen PRGF pro entnommenes Vacutainer Röhrchen Vollblut) unter Belassen von Erythrozytenschicht und größtem Teil der Buffy coat-Schicht abpipettiert (Abb 3C und D) und in ein drittes steriles, vollständig geöffnetes Vacutainer-Glasröhrchen überführt. Diese Vorgehensweise wird bei allen zentrifugierten Vacutainer-Röhrchen analog durchgeführt, wodurch man am Ende drei geöffnete Vacutainer-Röhrchen mit den drei Plasmafraktionen erhält (Abb.4). 2.3 Thrombozyten-Aktivierung und Aggregation Nach Herstellung der verschiedenen Plasmafraktionen kann zur Verbesserung des klinischen Handlings optional die Bildung eines Plättchenagglutinats beschleunigt werden. Durch Zugabe von 0,05 ml CaIcium-Chlorid (10 %) pro 1 ml PRGF bildet sich bei Raumtempe- 86 Abbildung 4 Aus drei Vacutainern Vollblut gewinnt man 1,5 ml PPGF (links), 1,5 ml PGF (Mitte) sowie eine individuell unterschiedlich große Menge PRGF (rechts) Figure 4 From three vacutainers whole blood 1,5 ml PPGF (left), 1,5 ml PGF (middle) and a varying amount of PRGF (right) can be produced ratur innerhalb von 5 bis 8 Minuten (Herstellerangaben) ein Koagel. Die Koagelbildung ist abhängig von der Thrombozytenanzahl und der Verarbeitungstemperatur. Bei einer Temperatur von 37°C (durch das optionale Gerät sicherzustellen) bildet sich das Koagel bereits innerhalb von 2 bis 3 Minuten. Im Rahmen der hier vorgestellten Laborstudie wurde auf eine Thrombozytenaktivierung durch Calcium-Zugabe verzichtet, da dies nicht Ziel der Studie war. 2.4 Patientenkollektiv und Bestimmung der Thrombozytenkonzentration Im Zeitraum vom 25.07.01 bis 26.07.01 wurden an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 G. Weibrich et al.: Das PRGF-System nach Anitua zur Anreicherung von Thrombozyten und Wachstumsfaktoren Abbildung 5 Thrombozytenkonzentrationen von Vollblut und den drei hergestellten Plasmafraktionen im Vergleich Figure 5 Thrombocyte concentration of whole blood and the three plasma fractions Abbildung 6 Sammeleffizienz der drei Plasmafraktionen im Vergleich (Collection Efficiency der mit dem Vollblut entnommenen Thrombozyten) Figure 6 Collection efficiency of the three plasma fractions blut der Spender sowie in den drei hergestellten Plasmafraktionen erfolgte automatisiert (Cell Dyn 3500, Abbott, Wiesbaden-Erbenheim) in der Transfusionsmedizinischen Einrichtung der Universitätsklinik Mainz. 3 Ergebnisse Abbildung 7 Das Streudiagramm von Thrombozytenkonzentration im Vollblut versus Thrombozytenkonzentrationen in den drei Plasmafraktionen scheint auf einen möglicherweise linearen Zusammenhang hinzuweisen Figure 7 The scatter plot of the thrombocyte concentration in whole blood versus thrombocyte concentrations of the three plasma fractions seems to show a linear correlation der Universitätsklinik Mainz von 20 gesunden Spendern (9 weiblich, 11 männlich) Vollblutentnahmen zur Bestimmung der Thrombozytenkonzentration im Vollblut und zur Eigenherstellung von PRGF entnommen. Die Probanden waren zwischen 19 und 53 Jahren alt, das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 36 Jahren (s. Tab.1). Die PRGF-Herstellung erfolgte mit dem PRGF Kit wie oben beschrieben. Die Bestimmung der Thrombozyten- und Leukozytenkonzentration im dafür entnommenen VollZ Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Die Menge des nach der Zentrifugation gewonnenen Plasmas unterliegt einer gewissen individuellen Variation. Für jedes entnommene VacutainerRöhrchen Vollblut resultieren 0,5 ml PGF, 0,5 ml PPGF und je nach Hämatokrit ca. 0,5-1,5 ml PRGF (Abb. 4). Die Gesamtmenge an PRGF nach Entnahme von drei Vacutainer-Röhrchen Vollblut im Rahmen dieser Studie lag bei 3,86±0,92 ml mit einem Minimum von 1,9 ml und einem Maximum von 5,2 ml. Die Thrombozytenkonzentration im Vollblut lag zwischen 163.000/μl und 349.000/μl bei einem Mittelwert von 255.000 ± 50.000/μl (MW±SD). Die Thrombozytenkonzentration im resultierenden PPGF lag bei 194.000 ± 41.000/μl (Minimum Maximum 132.000-277.000/μl), im PGF bei 259.000 ± 68.000/μl (155.000-414.000/μl) und im PRGF bei 434.000 ± 133.000/μl (258.000-759.000/μl) (Tab. 1 und Abb. 5). Dies entspricht einer Thrombozytenausbeute (Collection Efficiency) des PRGF von 46 ± 7,45 % der im verwendeten Vollblut enthaltenen Thrombozyten 87 88 2 1 1 41 30 36 35 18 19 20 2 1 8 SD Max 53 Min Tabelle 1 19 1 1 MW 36 1 2 2 2 1 2 47 12 1 2 17 44 11 16 19 10 2 53 44 9 2 1 15 33 8 37 33 7 1 42 35 6 1 1 14 34 5 13 31 37 4 1 163 349 50 255 163 280 277 223 290 344 271 177 230 281 256 270 302 255 248 273 349 201 1,5 1,5 0 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 132 277 41 194 132 162 214 164 241 277 187 149 181 202 215 188 169 261 261 193 214 162 157 6,22 11,96 1,41 8,56 9 6,43 8,58 8,17 9,23 8,95 7,67 9,35 8,74 7,99 9,33 7,74 6,22 11,37 11,69 7,86 6,81 8,96 7,42 9,61 0 75 17 17 28 17 4 8 13 0 13 0 0 13 4 20 40 10 22 3 11 19 16 75 1,5 1,5 0 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 155 414 68 259 155 274 227 199 310 274 320 211 203 241 300 269 340 295 350 265 414 186 188 168 8,85 15,68 1,83 11,28 10,57 10,87 9,11 9,92 11,88 8,85 13,12 13,25 9,81 9,53 13,02 11,07 12,51 12,85 15,68 10,79 13,18 10,28 8,89 10,49 0 36 10 11 3 20 6 4 7 15 11 1 21 12 36 2 8 32 2 0 19 15 2 1 1,9 5,2 0,92 3,86 3,9 3,4 4,9 4,9 4,9 5,2 3,9 3 4,3 3,4 4,4 3,6 4 4,9 2,1 3,3 3,4 3,3 4,5 1,9 258 759 133 434 258 650 403 269 420 379 484 373 282 405 436 450 481 384 632 571 759 377 300 362 28,62 58,47 7,45 46,7 45,73 58,47 52,81 43,78 52,57 42,44 51,59 46,83 39,05 36,3 55,51 44,44 47,19 54,66 39,64 51,13 54,77 45,85 42,55 28,62 0 191 56 43 120 191 38 13 24 17 0 11 8 17 25 8 6 19 140 1 107 3 4 103 26 235 154 3 2 1,5 29 2 178 39 1 1 Alter Sex Thrombozyten Volumen Thrombozyten Thrombozyten Leukozyten Volumen Thrombozyten Thrombozyten- Leukozyten Volumen Thrombozyten Thrombozyten- Leukozyten [Y] [1=m, Vollblut PPGF PPGF Ausbeute PPGF PGF PGF Ausbeute PGF PRGF PRGF Ausbeute PRGF 2=w] [*10 6/μl] ml] [*10 6/μl] PPGF [%] [/μl] [ml] [*10 6/μl] [%] [/μl] ml] [*10 6/μl] PRGF[%] [/μl] Nr. G. Weibrich et al.: Das PRGF-System nach Anitua zur Anreicherung von Thrombozyten und Wachstumsfaktoren Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 G. Weibrich et al.: Das PRGF-System nach Anitua zur Anreicherung von Thrombozyten und Wachstumsfaktoren mit einem Maximum von 58,47 % und einem Minimum von 28,62 %. Die Collection Efficiency des PPGF lag bei 8,56 ± 1,41% (6,22-11,69%), die des PGF bei 11,28 ± 1,83% (8,85-15,65%) (Tab. 1 und Abb. 6). Das Streudiagramm von Thrombozytenkonzentration von Vollblut versus den drei Plasmafraktionen scheint auf einen möglicherweise linearen Zusammenhang hinzudeuten (Abb. 7). Leukozyten waren in allen drei Plasmafraktionen nahezu nicht mehr nachweisbar (PPGF 17 ± 17/μl, PGF 11 ± 10/μl, PRGF 43 ± 56/μl). 4 Diskussion Im PRGF sind nahezu keine Leukozyten enthalten. Im Vergleich zu allen anderen Eigenherstellungsmethoden für PRP ist dies damit das einzige Herstellungsverfahren, welches auf die Einbeziehung des Buffy coat und der darin enthaltenen Leukozyten in das Endprodukt verzichtet. Die Methode verzichtet damit aber auch auf einen großen Anteil von Thrombozyten, da etwa 25% der Thrombozyten im Buffy coat enthalten sind. Dies könnte zumindest zum Teil auch die im Vergleich zu Blutbankverfahren (ca. 60%) oder einigen Eigenherstellungsverfahren (PCCS, Fa. 3i und Smart PReP, Fa. Harvest = 60%, eigene Daten) verminderte Thrombozytenausbeute von unter 50% erklären. Anitua und Mitarbeiter halten das Fehlen von Leukozyten im Endprodukt für bedeutsam, da Leukozyten physiologischerweise eine Vielzahl von Zytokinen enthalten und als Entzündungsmediatoren wirken. In der Literatur findet sich bisher jedoch kein Hinweis auf eine mögliche schädigende Wirkung von Leukozyten im eigen hergestellten PRP mit nur begrenzt hohen Leukozytenkonzentrationen (maximal ca. 30.000/μl im Curasan PRP, eigene Daten). Es ist jedoch zu erwarten, dass die verminderten Gehalte an Thrombozyten und auch Leukozyten (welche auch Wachstumsfaktoren enthalten) mit reduzierten Wachstumsfaktorengehalten im Endprodukt einhergehen und so möglicherweise einen reduzierten biologischen Effekt bewirken. Auch geht mit der fehlenden Einbeziehung der Leukozyten möglicherweise ein antiinfektiver Schutz des PRP verloren. Bisher sind keine Daten über Wachstumsfaktorengehalte in PRGF vorhanden und nahezu keine Daten über dessen biologischen Effekt (bisher nur eine Publikation - [1]). Es ist bekannt, dass der Wachstumsfaktorengehalt in PRP allein auf Grund verschiedener Herstellungsmethoden stark variieren kann (eigene Daten). Aus diesem Grund sollte der Wachstumsfaktorengehalt in den Plasmafraktionen bestimmt werden, um auch eine Quantifizierung des bei den aktuellen Indikationen intendierten Wachstumsfaktorengehaltes als Basis für eine wissenschaftlich fundierte Bewertung des PRGFSystems zu haben. Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Aus klinischer Sicht ist das Anitua-System ein nadelfreies System, was die Verletzungsgefahr für das Personal nach Entnahme des Blutes gering hält. Es sind etwa 3 bis 4 Vacutainer für die meisten präprothetischen Eingriffe erforderlich, was die Anzahl der Arbeitsschritte im Vergleich zu anderen Eigenherstellungsverfahren für PRP (PCCS, Smart PReP) deutlich erhöht (ca. 30 Pipettiervorgänge). Auf Grund der nur einmaligen kurzen Zentrifugation kann das Verfahren dennoch in einer vertretbaren Zeitspanne (ca. 20-25 Minuten) durchgeführt werden. Bedenklich erscheint die Verwendung eines völlig offenen Systems (Entfernen der Verschlusskappen der Vacutainer erforderlich), da dann unter äußerst sterilen Kautelen gearbeitet werden muss, um die Herstellung eines keimfreien Produktes sicherzustellen, was mit nicht geschultem Personal in der chirurgisch tätigen Praxis sicherlich nur schwer zu erreichen ist. 5 Schlussfolgerungen Das Anitua-System zur Herstellung von PRGF ist ein Verfahren zur PRP-Herstellung, welches bei vertretbarem Zeitaufwand (20-25 Minuten) eine hohe Anzahl von Arbeitsschritten (ca. 30 Pipettiervorgänge) benötigt und höchste Anforderungen an sterile Kautelen stellt, welche in der Praxis nur schwer zu erreichen sind. Das Verfahren konzentriert Thrombozyten in der PRGF Fraktion etwa 1,7fach im Vergleich zum Vollblut und enthält nahezu keine Leukozyten. Acknowledgements Die vorliegende Arbeit wurde von Dr. Anitua, Spanien und Fa. Wieland Edelmetalle GmbH & Co., Deutschland durch kostenfreie Bereitstellung der getesteten PRGF-Kits unterstützt. Literatur 1. Anitua, E.: Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 14, 529-35 (1999). 2. Anitua, E.: A new approach to bone regeneration -Plasma Rich in Growth Factors-, Puesta al Dia Publicaciones, S.L., Vitoria Spain, 277 pp (2001). 3. Carlson, E. R.: Bone grafting the jaws in the 21st century: the use of platelet-rich plasma and bone morphogenetic protein. Alpha Omegan 93, 26-30. (2000). 4. Kassolis, J. D., Rosen, P. S., Reynolds, M. A.: Alveolar ridge and sinus augmentation utilizing platelet-rich plasma in combination with freeze-dried bone allograft: case series. J Periodontol 71, 1654-61. (2000). 5. Wagner, B., Foitzik, C.: Praxistaugliches Verfahren zur Gewinnung von Platelet-rich Plasma. Z Zahnärztl Impl 16, 146 (2000). 89 G. Weibrich et al.: Das PRGF-System nach Anitua zur Anreicherung von Thrombozyten und Wachstumsfaktoren 6. Weibrich, G., Buch, R. S. R., Kleis, W. K. G., Hitzler, W. E.: Eigenherstellung von Platelet-rich Plasma mit dem PlateletConcentrate-Collection-System - Methodenvorstellung und erste Ergebnisse. Z Zahnärztl Implantol 2,(2001). 7. Weibrich, G., Buch, R. S. R., Kleis, W. K. G., Hitzler, W. E., Wagner, W.: Herstellung von Platelet-rich Plasma mittels SmartPReP - Methodenvorstellung und Pilotstudie. Z Zahnärztl Implantol (submitted 2001). ❙ Zahnärztliche Praxis- und Arbeitsgestaltung: Ergonomie als Grundlage der Leistungs- und Lebensqualität in den Text eingearbeitet und machen es erst möglich, den komplexen Sachverhalt überhaupt zu verstehen. Allerdings sind auf den neuern Abbildungen häufig Produkte einer Firma zu sehen. Ein Schnittbild einer Behandlungseinheit im Scheckkartenformat zeigt nur, dass es solche Schnittbilder gibt, zu erkennen ist auf diesem Bild wenig. Das vorliegende Buch erweckt bei dem Rezensenten den Eindruck, dass es sich um eine Vorlesung in zahnärztlicher Ergonomie handelt, wie sie als Universitätsfach gelehrt werden sollte. Eines folgt systematisch auf das Andere. Am Ende eines jeden Kapitels, das übersichtlich und in sich wieder systematisch aufgebaut ist, steht eine farblich abgehobene Zusammenfassung. Dadurch wird das Nachschlagen und Arbeiten mit diesem Buch sehr erleichtert. Das gute und umfangreiche Register am Ende des Buches tut ein Übriges dazu, dieses Buch auch als Nachschlagewerk zu benutzen. Das Buch hat ein sehr aktuelles Literaturverzeichnis. Es sind zum Beispiel die Hygienebestimmungen des Jahres 2001 berücksichtigt worden. Alle wichtigen Begriffe, die im weitesten Sinne mit einer Zahnarztpraxis in Verbindung treten können, werden in diesem Buch definiert und erklärt. Auch nicht zahnmedizinische Begriffe beispielsweise aus der Verwaltung sind dabei nicht vergessen worden, sondern werden auf verständliche Art und Weise dem Leser erläutert. Jeder Hochschullehrer, der in seiner Vorlesung Ergonomie seinen Studenten nahe bringen möchte, findet hier seine Anregungen. Kollegen die berufsfähig sind, aber nicht praxisfähig, können sich hier ihr theoretisches Rüstzeug holen. Wer daran denkt, sich nach ISO zertifizieren zu lassen, findet in diesem Buch die notwendigen Begriffe erläutert und erklärt, sodass ein Nachschlagen und Suchen in vielen verschiedenen Unterlagen vermieden wird. Vor Veränderungen in der Praxisgestaltung oder Praxisführung sollte man hier ebenfalls nach Anregungen schauen. Jedem Kollegen, der sich mit seiner individuellen Arbeitsweise beschäftigen will oder muss, kann dieses Buch empfohlen werden. Kimmel, K., Deutscher Zahnärzte Verlag, Köln 2001, 283 Seiten, 176 Abbildungen, 79,95 € In Zeiten, in denen die Ressourcen im Gesundheitswesen dem Einzelnen immer geringer zugeteilt werden, benötigt ein Zahnarzt neben seiner Berufsfähigkeit auch die Praxisfähigkeit. Der Studierende der Zahnmedizin hat im Studium gelernt, was er machen soll, allerdings hat man ihm nicht beigebracht, wie er es am Besten erbringt. Dies ist die Aufgabe der Ergonomie. In den Anfangszeiten diente die Ergonomie dazu effizienter, meistens gleichbedeutend mit schneller, Patienten zu versorgen. Heute ist ihr Aufgabenfeld, wie im Untertitel auch treffend von Kimmel bemerkt wird, beträchtlich erweitert worden. Kimmel gliedert sein Buch in zehn Kapitel. Er geht von den allgemeinen Grundlagen über zu den Basiskonzepten mit den entsprechenden Halt- und Absaugtechniken. Anschließend folgen Kapitel über Hygiene und Verwaltung bis hin zur Planung einer Zahnarztpraxis. Er zeigt hierbei grundsätzliche Aspekte einer optimalen Praxis und Arbeitsgestaltung. Dabei werden alle Themen abgehandelt, von der Systematik der Greifbewegungen, bis zur Planung eines Praxisteams. Hierbei wird, wie im Untertitel erwähnt, nicht nur die Hardware einer Praxis beschrieben, mit welchen Geräten und Instrumenten effektiv und effizient zum Wohle der Patienten gearbeitet werden kann, sondern es werden auch die psychologischen Aspekte der Arbeit in einer Zahnarztpraxis berücksichtigt. Direkt auf der ersten Seite beginnt er beispielsweise mit dem "Individuum Mensch". Als grundsätzliches Werk fehlen nicht, wie in Deutschland üblich, die Hinweise auf die historischen Gegebenheiten und Entwicklungen. Hierhin gehören auch die Fotografien von alten zahnmedizinischen Behandlungseinheiten, die nur historischen Wert besitzen. Die Abbildungen sind sehr gut 90 Korrespondenzadresse: Dr. Dr. Gernot Weibrich Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. W. Wagner) Augustusplatz 2 55131 Mainz Tel.: +49 / 6131 / 17-3083 Fax: +49 / 6131 / 17-6602 Email: [email protected] K.-R. Stratmann, Köln Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 BUCHBESPRECHUNG Medizinische Terminologie für Studierende der Zahnheilkunde A. Karenberg, D. Schäfer, F. P. Moog, C. Hick. Shaker Verlag, Aachen 2002, ISBN 3-8265-6439-1, 136 Seiten, 15 Abbildungen, € 19,50 „Terminologie“ – ein aus dem 18. Jahrhundert stammender Begriff – bedeutet „festgelegter Wortschatz“. Ohne einen solchen ist ein intra- und interdisziplinärer wissenschaftlicher Diskurs kaum möglich. Bekanntermaßen ist die (zahn)medizinische Terminologie mit starken Wurzeln im Altgriechischen und Lateinischen verankert. Auch wenn Lateinisch seit dem 18. Jahrhundert seinen Status als verbindliche Wissenschaftssprache verloren hat, ist es in Medizin, Pharmazie und Biologie – und nicht nur dort (siehe z. B. das Neue Lateinlexikon der Libraria Editora Vaticana) – bis heute erstaunlich lebendig. In unserem Fachgebiet kommt dies besonders augenscheinlich durch die offizielle anatomische Nomenklatur, die Nomina Anatomica, zum Ausdruck. Gemeinsam mit dem Altgriechischen lebt das Lateinische darüber hinaus in einer Vielzahl von Begriffen weiter, wie ein Blick in gängige Medizinerlexika (z. B. Pschyrembel; Zetkin-Schaldach) beweist. Das Beherrschen der medizinischen Fachsprache stellt eine unabdingbare Voraussetzung nicht nur für das vorklinische und klinische Studium, sondern auch für die spätere (zahn)ärztliche Tätigkeit dar. Aus repräsentativen Umfragen unter Medizinstudenten ist aber bekannt, dass gerade das Fach „Medizinische Terminologie“ eine geringe Wertschätzung genießt. Verstärkt durch den rapiden Bedeutungsverlust des altsprachlichen Unterrichts an deutschen Gymnasien ist es daher allenfalls ärger-, aber nicht verwunderlich, dass Zahnmedizinstudenten in mündlichen Prüfungen immer häufiger von „Ligamenti“, „Os sphenoidalis“ oder „Tuberculum articularis“ sprechen. Die vier Autoren, Mitarbeiter des Institutes für Geschichte und Ethik der Medizin an der Universität zu Köln (vgl. <www.uni-koeln.de/med-fak/igem>), bieten eine wirksame Hilfe gegen diesen beklagenswerten Zustand an – auf rund 100 Seiten tragen sie das terminologische Wissen zusammen, welches man von einem akademischen Zahnmediziner erwarten sollte. Der Erstautor, Professor Dr. med. Axel Karenberg, lehrt seit mehreren Jahren Geschichte der Zahnheilkunde; er ist verantwortlicher Leiter des Kursus Medizinische Terminologie, der an der Kölner Universität seit fünf Jahren auch separat für Studierende der Zahnmedizin veranstaltet wird. Den Unterricht in diesem speziellen Kurs gestaltet er gemeinsam mit seinen drei Co-Autoren: Dr. med. Dr. phil. Daniel Schäfer (Arzt und Germanist), Dr. med. Ferdinand Peter Moog M.A. (Arzt und Altphilologe) sowie Dr. med. Christian Hick (Arzt und Verfasser eines Physiologie-Kurzlehrbuchs [Urban und Fischer, 1999]). 92 Nach einem kurzen Exkurs in die Geschichte der medizinischen Fachsprache wird der Leser zunächst mit den für einen (Zahn-)Arzt relevanten grammatikalischen Grundlagen der lateinischen Sprache vertraut gemacht. Übersichtlich und anschaulich werden die fünf Deklinationen erklärt und anhand „medizinischer“ Beispiele die substantivischen Nominativ- und Genitiv-Endungen in Singular und Plural vorgestellt. Anschließend widmen sich die Autoren den Adjektiven und – was vielen Studierenden besondere Schwierigkeiten bereitet (s. o.) – ihrer Verknüpfung mit Substantiven, den Steigerungsformen, Zahlwörtern und Farbbezeichnungen. Dass in dieser 19-seitigen Mini-Grammatik alles lateinischkorrekt zugeht, belegt ein Blick in mein angestaubtes Lateinlexikon „Der kleine Stowasser“, der mich in den siebziger Jahren bis zum Großen Latinum begleitete und mit seinem dunkelgrünen Einband seitdem imposant im Regal steht. Weitere Hauptkapitel beschäftigen sich mit Grundlagen und Grundbegriffen der anatomischen Nomenklatur und der Wortbildungslehre (Präfixe, Suffixe, Präpositionen in feststehenden Ausdrücken – bei letzteren kommen auch der Akkusativ und Ablativ vor) sowie mit der klinischen Fachsprache, einschließlich derjenigen der Zahnheilkunde. Ein lesenswerter Anhang, u. a. mit medizinischen Termini nicht-griechischen und nicht-lateinischen Ursprungs sowie mit mytologischen Wurzeln medizinischer Begriffe, rundet den Lehrteil ab. Sein erworbenes Wissen kann der Leser dann in 69 Übungen (mit Lösungen) testen. Nach einem ausführlichen (29-seitigen) Index beschließt das Kölner Quartett ihr Büchlein mit einem „Finis operis“. Alles in allem: ein gelungenes Werk – kompakt, informativ, günstig. Man merkt ihm an, dass es aus der Unterrichtspraxis heraus entstanden ist. Über die wenigen Mängel (grammatikalisch falscher Satz auf S. 8; falsche Seitenverweise auf S. 99) kann man gelassen hinwegsehen. „Medizinische Terminologie“ ist nicht nur Erstsemestern mit Nachdruck zu empfehlen. Verglichen mit seinem direkten Konkurrenten, dem als Lehr- und Arbeitsbuch angelegten namensgleichen Werk von Wolfgang Caspar (Thieme, 2000; 210 Seiten; € 17,95), bietet es für Zahnmediziner die wohl interessantere Alternative. Finis recensionis. © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Jens C. Türp, Freiburg i. Br. / Basel Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 ORIGINALARBEIT ❙ L. A. Eicker1, P. Tomakidi2, D. Haessler3, J. Neugebauer1, J. E. Zöller1 Die Vitalität von gefilterten Knochenspänen zum präimplantologischen Knochenaufbau – Histochemische Untersuchungen und klinische Erfahrungen Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, eine mögliche vitale Potenz von gefilterten Knochenspänen zur autologen Knochentransplantation zu überprüfen. Zu diesem Zweck wurden bei Implantatinsertionen Knochenspäne gesammelt und in vitro als Explantatkultur angelegt. Nach fünf bis sieben Tagen konnte ein Wachstum von primären Zellen aus den Explantatstücken beobachtet werden. Konfluente Kulturen exprimieren charakteristische Marker des osteoblastären Phänotyps, das heißt, sie waren positiv für alkalische Phosphatase, den Nachweis mineralisierter Matrix und für Osteokalzin. Durch die oben vorgestellten Versuche konnte die vitale Potenz der gefilterten Knochenspäne bewiesen werden. Ebenfalls war es möglich, festzustellen, dass aus den Spänen ausgewachsene Zellen in der Lage sind, in Richtung eines osteoblastären Phänotyps zu differenzieren. Aufgrund der Vitalität und der Differenzierung liegt es nahe, dass die Knochenspäne neben der osteokonduktiven auch eine osteoinduktive Eigenschaft besitzen. Die immunologische Unbedenklichkeit der Knochenspäne sowie ihre Kombinationsmöglichkeit mit anderen Augmentationsmaterialien macht bei Verwendung des Bone-Collectors in vielen Fällen die Verwendung anderer Materialien überflüssig. Schlüsselwörter: Implantatchirurgie, augmentation, Bone-Collector surgery. The particles were collected during the process of implantation and then explanted as an in-vitro cell culture. After five to seven days primary cells occurred growing around the collected bone particles. Having reached the confluent state of growing, these cells were used for further histochemical studies in order to determine markers of the assumed osteoblastic phenotype. At the end a vital potential of collected bone particles was positively recognized. It was possible for the cells growing out of the particles to differentiate to an osteoblastic phenotype. This and the vitality of the particles lead us to the conclusion that the collected bone particles should have an osteoconductive and an osteoinductive potential. Bone particles are successfully used for augmentation purposes. Because they are easy to use and to harvest during the surgery procedure and because they can be combined with other augmentation materials, we suggest the use of the Friadent bone-collector as a standard procedure for the augmentation of the alveolar bone during implant surgery. By using the bone-collector, other materials for alveolar bone augmentation can be neglected during the procedure of implant surgery. Keywords: Implant surgery, bone augmentation, bone collector Knochenspan- 1 Einleitung The vital potential of filtered bone particles used for bone augmentation - histochemical investigations and clinical experiences. The aim of this study was to assess the vital potential of filtered bone particles used for augmentation purposes during implant 1 2 3 Klinikum der Universität zu Köln, Klinik und Poliklinik für zahnärztliche Chirurgie und für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. J. E. Zöller), Kerpener Str. 32, 50937 Köln Universitätsklinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten Poliklinik für Kieferorthopädie (Direktorin: Prof. Dr. G. Komposch), Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg Sant’ Ambrogio Ring 39, 55276 Oppenheim Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 In der Zahnheilkunde werden Implantate heutzutage häufig zur prothetischen Versorgung herangezogen. Bei implantologischen Problemfällen, bei denen aufgrund mangelnder Knochensubstanz die Insertion eines Implantates nicht durchführbar erscheint, wurden Augmentationsmethoden zur Verbesserung des Implantatlagers entwickelt. Hierzu zählen Beckenkammplastiken, Dehnungen und Spreizungen des Alveolarknochens (Khoury 1987, Khoury und Happe 2000) sowie direkte und indirekte Verfahren zur Sinusbodenelevation (Boyne 1980, Tatum 1986, Wood 1988, Scipioni 1994, Summers 1994 und 1995, Romanos 1997, 1999). Auch der Ein- © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 93 L. A. Eicker et al.: Die Vitalität von gefilterten Knochenspänen zum präimplantologischen Knochenaufbau satz allogener Materialien wie Tricalciumphosphat oder Hydroxylapatit findet bei der Augmentation Verwendung (Haessler 1999). Für die einfache Gewinnung von autologem Knochen während der Implantatinsertion wurde ein Bone-Collector konzipiert. Bei diesem handelt es sich um ein an die Absauganlage anschließbares Sieb, in welchem die beim Aufbereiten des Implantatbettes anfallenden Knochenspäne aufgefangen werden. Mit Hilfe dieser Knochenspäne kann intraoperativ eine Augmentation vorgenommen werden, sei es um bei einem Sinus-lift die Knochenspäne unter die angehobene Kieferhöhlenschleimhaut einzubringen oder um Inkongruenzen zwischen dem Implantat und dem geschaffenen Implantatlager auszugleichen (Haessler et al. 1995). Möglich ist auch eine Mischung der Knochenspäne mit allogenem Augmentationsmaterial. Die Augmentation mit Knochenmehl aus dem Bone-Collector hat sich bereits seit einigen Jahren klinisch bewährt und liefert gute Ergebnisse. Erwähnenswert scheint in diesem Zusammenhang, dass eine vollständige Verknöcherung der Partikel schon nach geringer Zeit zu beobachten ist, eine Tatsache, die bei der Verwendung von gefilterten Knochenspänen eine bessere Osteoinduktion und Osteokonduktion vermuten lässt als bei alternativen Augmentationsmaterialien (Müller 1985). Aufgrund der guten klinischen Erfahrungen nach Knochenspanaugmentationen liegt die Vermutung nahe, dass das mit Hilfe des Bone-Collectors gewonnene autologe Knochenmaterial möglicherweise eine „vitale Potenz“ besitzt. Legt man diesen Gedanken zu Grunde, so kann davon ausgegangen werden, dass durch die vorhandenen Knochenspäne eine knöcherne Restitution im augmentierten Bereich erreicht wird, andererseits ist eine Funktion der gefilterten Knochenspäne als eine Leitstruktur denkbar, an der sich sekundär ein Wachstum von neuem Knochen einstellt. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, zu untersuchen, ob die Knochenspäne aus dem Kollektor eine vitale Potenz aufweisen und ob sich diese in der Zellkultur nachweisen lässt. Weiterhin sollte untersucht werden, ob sich aus den Knochenspanpartikeln Zellen züchten lassen, die einen osteoblastären Charakter aufweisen. man ohne große Probleme aufsaugen und im Collector sammeln. Die auf dem Sieb befindlichen Späne lassen sich nach Zerlegen des Bone-Collectors sehr einfach mit einem geeigneten Instrument entnehmen und vor der weiteren Verwendung zum Beispiel in einem Dappenglas oder zwischen zwei sterilen und angefeuchteten Mullkompressen lagern. Möglich ist auch, die Späne mit etwas Blut oder Kochsalzlösung zu einem plastischen Brei anzumischen. Eine weitere Hinzufügung von allogenem Augmentationsmaterial ist ebenfalls denkbar. Zur eigentlichen Augmentation können die gewonnenen Späne in die zu augmentierende Region eingebracht werden (Abb.1). 2 Material und Methode Von den Knochenspanproben wurden Explantatkulturen angelegt, das heißt, kleine Gewebefragmente wurden adhärent in DME-Medium (Medium und Zusätze: Gibco BRL, Berlin, Germany) mit 10% fötalem Kälberserum und 1% Penicillin/Streptomicin sowie Glutamin (0.2 mol/l) kultiviert. Nach etwa 48 Stunden wurde das Medium erstmalig gewechselt und im weiteren Verlauf der Primärkultur in Abständen von drei Tagen. Nach Erreichen der Konfluenz wurden die Zellen trypsiniert und zwischen der dritten und fünften Passage für die Testansätze verwendet. 2.1 Klinisches Vorgehen Bei dem FRIOS Bone-Collector (Friadent GmbH, Mannheim) handelt es sich um ein Sieb, welches sich in einem zerlegbaren Titan-Behälter befindet. Das Volumen des vor dem Sieb befindlichen Kontainers erlaubt ein Sammeln der Knochenspäne, ohne dass diese zu sehr durch Speichel oder geronnenes Blut kontaminiert werden. Die beim Präparieren der Implantatbetten anfallenden Knochenspäne kann 94 Abbildung 1 Bone-Collector mit aufgefangenen Knochenspänen Figure 1 Bone-Collector with harvested bone particles Bei der vorliegenden Untersuchung kamen vier Implantatsysteme, nämlich das Brånemark-System, das Astra-System, das IMZ- sowie das FRIALIT-2System zum Einsatz. Bei jedem der verwendeten Implantatsysteme wurden sechs Knochenspanproben während der Implantatinsertion gesammelt und auf ihre vitale Potenz untersucht. 2.2 Anzüchtung von Primärkulturen aus Knochenspanpartikeln Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 L. A. Eicker et al.: Die Vitalität von gefilterten Knochenspänen zum präimplantologischen Knochenaufbau 2.3 Färbung der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase Für die Färbung der alkalischen Phosphatase (AP) wurden die Kulturen mit einer Zitrat-Azeton-Formaldehyd-Fixierlösung fixiert und anschließend kurz mit Phosphatsalzpuffer (PBS) gewaschen. Die Abundanz der AP wurde durch die Rotfärbung nach Inkubation mit dem Substrat Natrium-a-Naphtolphosphat (Sigma; Deisenhofen, Germany) in Gegenwart von Fast Red Violet Salz (Sigma, Deisenhofen, Germany) angezeigt. 2.4 Mineralisationsfärbung nach von-Kossa Für die Mineralisationsfärbung nach von-Kossa wurde zunächst ein auf dem normalen Zellkulturmedium basierendes Mineralisationsmedium hergestellt. Dies enthielt folgende Zusätze: (i) 50 μg/ml Ascorbinsäure (Roth, Karlsruhe, Germany), (ii) 10mM ß-Glyzerophosphat (Sigma, Deisenhofen, Germany) sowie (iii) 10-7 M Dexamethason (Sigma, Deisenhofen, Germany). Die Stimulation der Zellen mit diesem Medium erfolgte für ca. zwei Wochen, wobei das Medium im Abstand von drei Tagen erneuert wurde. Nach der Fixierung mit eiskaltem Methanol wurde die Existenz mineralisierter Matrix durch Zugabe einer 5 %igen Silbernitratlösung mit darauffolgender Belichtung und Entwicklung mit Pyrogallolsäure (Roth, Karlsruhe, Germany) als schwarze Ablagerung in der Kultur sichtbar. 2.5 Immunzytochemischer Nachweis von Vimentin und Osteokalzin Durch den zytochemischen Nachweis des Intermediärfilaments Vimentin in der indirekten Immunfluoreszenz (IIF) wurde der mesenchymale Ursprung der Zellen belegt. Darüber hinaus zeigte das Vorliegen von Osteokalzin, einem Differenzierungsmarker reifer Knochenzellen, den osteoblastären Abbildung 3 Knochenspan, ausgewachsene Zellen mit konfluentem Wachstum Figure 3 Bone particle with cells in a confluent state of growing Phänotyp der Zellen an. Im Falle des Osteokalzins erfolgte für 14 Tage die Zugabe von Vitamin D3 (1a, 25 Dihydroxyvitamin D3, 10-8M, Roche, Basel, Switzerland). Zu etwa 80% konfluent gewachsene Deckglaskulturen wurden in eiskaltem Methanol, gefolgt von Azeton, für jeweils zwei Minuten fixiert. Anschließend erfolgte die Inkubation mit den Primärantikörpern (Vimentin, Maus (1.25); Osteokalzin, Kaninchen (1:25), Progen, Heidelberg, Germany) über Nacht bei 4°C in einer feuchten Kammer. Die Kulturen wurden dann dreimal mit PBS gewaschen und hiernach für eine Stunde mit den fluorochromgekoppelten Sekundärantikörpern ((1:100), Mo Bi Tec, Göttingen, Germany) inkubiert. Alle Antikörper wurden in einer Lösung aus PBS pH 7.3 mit 10% BSA auf ihre Arbeitskonzentrationen verdünnt. Nach dem Einbetten der Deckgläschen ins Einbettmedium (Vectashield, Vector, Wertheim, Germany) erfolgte die Auswertung der Proben am Fluoreszenzmikroskop (Leica DMRE, Leica, Benzheim, Germany). 3 Ergebnisse Für die Darstellung der folgenden Ergebnisse wurde bezüglich der Abbildungen und Diagramme ein selbstgewählter, relativer Maßstab verwendet. Dieser basiert auf intrakulturellen Vergleichen der einzelnen untersuchten Parameter. Die Wahl des selbstgewählten Maßstabes erschien notwendig, da es zur Messung der Intensität der vorliegenden histologischen Färbungen keine objektiven Maßstäbe oder Einheiten gibt. 3.1 Morphologie der Knochenspanproben und ihrer Primärkulturen Abbildung 2 Knochenspan mit seitlich auswachsenden spindelförmigen Zellen Figure 2 Bone particle with growing cells Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Bei lichtmikroskopischer Beobachtung wiesen die Späne morphologisch-strukturelle Unterschiede auf. Manche wiesen eine glattwandige, quaderförmi- 95 L. A. Eicker et al.: Die Vitalität von gefilterten Knochenspänen zum präimplantologischen Knochenaufbau ge Struktur auf, andere wirkten an ihren Rändern amorph bis „ausgefranst“. Letzteres konnte vor allem bei Proben des IMZ- und FRIALIT-2 Systems beobachtet werden. Nach Ablauf von ca. einer Woche wuchsen aus den Knochenspänen seitlich uniform spindelförmige Zellen aus (Abb. 2), die nach weiterem Wachstum das Stadium der Konfluenz erreichten (Abb. 3). Brånemark-Implantat Astra-Implantat Für die alkalische Phosphatase konnte hier ein hetereogenes Gemisch von positiven und negativen Proben beobachtet werden. Nach dem gleichen Muster lieferte die von-Kossa-Färbung ebenfalls negative (Abb. 5) und positive Resultate mit und ohne Zugabe von Dexamethason (Diagramm 2). Ebenfalls variabel gestalteten sich hier die IIF-Färbungen von Osteokalzin und Vimentin. Die Knochenproben des Brånemarksystems zeigten ein positives Wachstum von Zellen, sowie insbesondere eine positive Färbung der alkalischen Phosphatase (Abb. 4, Diagramm 1). Die Mineralisationsfärbungen nach von-Kossa waren als positiv zu bewerten, obwohl es hier, wie in allen anderen Probenreihen, weniger positive, schwach positive und auch negative Ergebnisintensitäten zu beobachten gab. Die Nachweise von Osteokalzin und Vimentin verliefen ebenfalls positiv. Abbildung 5 Mineralisationsfärbung nach von-Kossa: Negatives Ergebnis Figure 5 Von-Kossa staining: Negative result Abbildung 4 Positive Färbung der alkalischen Phosphatase (AP) Figure 4 Positive staining of alcaline phosphatase Diagramm 2 Ergebnisse der von-Kossa-Färbung ohne Dexamethason Diagramm 2 Results for von-Kossa stain without dexamethasone IMZ-System Diagramm 1 Ergebnisse für die Färbung der alkalischen Phosphatase Diagramm 1 Results for the alcaline phosphatassse stain 96 Die Proben des IMZ-Systems lieferten deutlich positive Resultate für die alkalische Phosphatase. Die Färbung nach von-Kossa brachte ein breites Spektrum von Ergebnissen, unter anderem mit fokaler Verteilung der Mineralisationsinseln (Abb. 6, Abb. 7, Abb. 8). Die IIF von Osteokalzin und Vimentin waren insgesamt positiv, aber durch eine deutliche Schwankungsbreite gekennzeichnet. In Diagramm 3 sind die Ergebnisse der Mineralisationsfärbung nach von-Kossa mit Dexamethason dargestellt. Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 L. A. Eicker et al.: Die Vitalität von gefilterten Knochenspänen zum präimplantologischen Knochenaufbau Diagramm 3 Ergebnisse der von-Kossa-Färbung mit Dexamethason Abbildung 6 Mineralisationsfärbung nach von-Kossa: Fokales Ergebnis Figure 6 Von-Kossa staining: Focal result Diagramm 3 Results for von-Kossa stain with dexamethasone FRIALIT-2 Implantatsystem Die Färbung der alkalischen Phosphatase brachte bezüglich des FRIALIT-2 Implantates ein positives Ergebnis, wohingegen die von-Kossa-Färbungen wiederum ein Spektrum von Ergebnisintensitäten zeigten (Abb. 9). Der Nachweis von Osteokalzin und Vimentin fiel hier deutlich positiv aus (Abb. 10, Abb. 11). Die Diagramme 4 und 5 geben einen Überblick über die Ergebnisse der IIF Färbungen von Osteokalzin und Vimentin. Abbildung 7 Mineralisationsfärbung nach von-Kossa: Positives Ergebnis Figure 7 Von-Kossa staining: Positive result Abbildung 9 Mineralisationsfärbung nach von-Kossa: Fokales Ergebnis Figure 9 Von-Kossa staining: Focal result Abbildung 8 Mineralisationsfärbung nach von-Kossa: Positives Ergebnis nach Zugabe von Dexamethason Abbildung 10 Immunhistochemischer Nachweis von Osteokalzin Figure 8 Von-Kossa staining: Positive result after adding Dexamethasone Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Figure 10 Immunohistochemical prove for Osteocalcine 97 L. A. Eicker et al.: Die Vitalität von gefilterten Knochenspänen zum präimplantologischen Knochenaufbau Primärkulturen aus den gewonnenen Knochenspanproben möglich war. Auch war eine Schwankungsbreite in der Ergebnisintensität festzustellen. Diese war bei allen vier der in der Untersuchung verwendeten Implantatsysteme zu beobachten. 4.2 Unterschiede der Ergebnisintensität bei verschiedenen Implantatsystemen Abbildung 11 Immunhistochemischer Nachweis von Vimentin Figure 11 Immunohistochemical prove for Vimentine Diagramm 4 Ergebnisse für die Färbung von Osteokalzin Diagramm 4 Results for the osteocalzine stain Diagramm 5 Ergebnisse für die Färbung von Vimentin Diagramm 5 Results for the vimentine stain 4 Diskussion Da es gelungen ist, aus den Knochenspänen lebende Zellen zu kultivieren, lässt sich im Hinblick auf die in der Einleitung formulierte Fragestellung feststellen, dass die Knochenspäne aus dem Bone-Collector eine vitale Potenz besitzen. Dennoch war zu beobachten, dass bei der Verwendung der IMZ- und der FRIALIT-2 Implantate die Anheftung der Knochenspäne auf dem Boden der Kulturschale augenscheinlich besser war, als bei den anderen untersuchten Systemen. Dieser Befund ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass diese Knochenspäne eine etwas feinere und an den Rändern eine unregelmäßige „ausgefranste“ Struktur aufwiesen, was die Adhäsion auf dem Schalenboden begünstigt. Aus diesem Grunde war hier, im Vergleich zu den Knochenproben der anderen Implantatsysteme, oft ein schnelleres Auswachsen sowie Wachstum von primären Zellen zu beobachten. Auch war festzustellen, dass bei den Systemen IMZ und FRIALIT-2 in vielen Fällen eine größere Menge an Knochenmehl gewonnen werden konnte als bei den anderen untersuchten Implantatsystemen, was insbesondere für die direkte autologe Augmentation vor Ort von positiver Bedeutung sein kann. Generell war die Entnahme von Knochenspänen mit dem Kollektor bei allen Systemen möglich und das Zellwachstum reflektiert die Vitalität der gewonnenen Späne bei allen verwendeten Implantsystemen. Eine ausschließliche Eignung bestimmter Implantatsysteme für den Einsatz mit dem Bone-Collector kann deshalb aufgrund der vorliegenden Ergebnisse nicht postuliert werden. Darüberhinaus ist es wichtig darauf hinzuweisen, dass in der vorliegenden Untersuchung lediglich die Präparation des Implantatbettes von Bedeutung ist. Durch unterschiedliche Bohrergeometrien entstehen unterschiedliche Bohrspäne. In unserer Untersuchung hat sich gezeigt, dass amorph strukturierte Späne effizienter anhaften als nicht amorphe, was offensichtlich von grundsätzlicher Bedeutung für das Auswachsen von Zellen ist. Dies beschreibt aber nur die Situation in vitro. Klinisch gibt es bezüglich der Augmentation von Knochenspänen keine Unterschiede bei der Verwendung von verschiedenen Implantatsystemen und verschiedenen Bohrern. 4.1 Vitalität der Knochenspäne Die Versuche zur Überprüfung der Vitalität und zum Nachweis eines osteoblastären Phänotyps zeigten positive Resultate. Die Vitalität der Späne konnte dadurch belegt werden, dass eine Anzüchtung von 98 4.3 Haben die gewonnenen Zellen einen osteoblastären Phänotyp? Die Frage nach dem möglichen osteoblastären Phänotyp der Zellen konnte im Rahmen der vorliegenZ Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 L. A. Eicker et al.: Die Vitalität von gefilterten Knochenspänen zum präimplantologischen Knochenaufbau den Untersuchung durch die Färbung der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase (AP) und den Nachweis von Osteokalzin geklärt werden. Aufgrund der nachgewiesenen Aktivität dieses Enzyms und der Expression von Osteokalzin in den Zellen kann man diesen einen osteoblastären Charakter zuordnen, da beide Marker speziell in Knochenzellen vorkommen. Weiterhin gestattet der Nachweis der Expression von Vimentin, dem Intermediärfilament mesenchymaler Zellen, einen Rückschluss auf den mesenchymalen und damit auch knöchernen Ursprung der gewonnenen Zellen. Die Mineralisationsfärbung nach von-Kossa erlaubt die Darstellung von Mineralisationsinseln in zuvor stimulierten Zellen. Die Stimulation erfolgte hierbei durch zwei Mineralisationsmedien, wobei in einem Teil dieser Versuchsreihe zusätzlich zum verwendeten Vitamin D3 Dexamethason hinzugefügt wurde. Als Ergebnis dieser Stimulation traten in den Zellen Mineralisationsknoten auf. Dies deutet auf einen knöchernen Ursprung der Zellen hin (Neugebauer et al. 1998). Über den Nachweis des Gewebeursprungs hinaus zeigt der Nachweis von alkalischer Phosphatase, Osteokalzin und mineralisierter Matrix aber auch, dass die in den Primärkulturen etablierten Zellen einen osteoblastären Phänotyp besitzen. 4.4 Klinisches Verhalten der Knochenspäne Vor dem Hintergrund von Erfahrungen mit nicht körpereigenen Knochenersatzmaterialien deuten die Befunde der vorliegenden Arbeit darauf hin, dass sich die Knochenspäne so verhalten, wie es von anderen Materialien her bekannt ist. Diese werden primär zur Auffüllung des Defektes herangezogen (Hashimoto et al. 1995) und dienen als eine Art Leitstruktur, an der die Neubildung von Knochen in den augmentierten Bereich hinein erfolgt. Im Zusammenhang mit Implantatinsertionen und parodontalchirurgischen Eingriffen werden diese Materialien oft im Zusammenspiel mit Membranen verwendet (Watzinger et al. 2000, Schenk 1994). Die Konsequenz, dass sich die Knochenspäne allein als osteokonduktive Leitschiene für die Knochenneubildung verhalten, wäre zwar vorstellbar, stünde aber im Widerspruch zu den in der vorliegenden Untersuchung gemachten Beobachtungen, dass gefilterte Knochenspäne in vitro Zellen mit osteoblastärem Phänotyp hervorbringen. Daher liegt die Vermutung nahe, dass die Knochenspäne selbstständig an der Neubildung von Knochenzellen beteiligt sind. Die Konsequenz, dass die Späne selber aktiv Knochensubstanz ausbilden stützt sich einerseits auf die in der vorliegenden Untersuchung gemachten Beobachtungen andererseits auf die Feststellung anderer Gruppen, welche im Zusammenhang mit Knochenspanaugmentationen klinisch feststellten, dass bereits zwei Wochen nach Augmentation von KnoZ Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 chenspänen eine knöcherne Konsolidierung des Defektes zu beobachten war (Haessler et al. 1995). Der Nachweis mineralisierter Matrix, das Vorhandensein des knochenspezifischen Enzyms alkalische Phosphatase und die durch die indirekte Immunfluoreszenz belegte Expression von Osteokalzin und Vimentin in vitro legen nahe, dass augmentierte Knochenspäne in vivo an der Neubildung von Knochen aktiv beteiligt sind. Letzteres bedarf auch einer Vitalität der augmentierten Substanz, die in vitro durch die Anzüchtung von Primärkulturen bewiesen wurde. 4.5 Klinische Anwendungsmöglichkeiten der Knochenspäne Gesammelte Knochenspäne können sowohl bei der Sofortimplantation als auch bei der Spätimplantation als geeignetes Augmentationsmaterial Verwendung finden. Das Einsatzgebiet ist hierbei sehr variabel und kann sich auf verschiedene Situationen erstrecken. Laut Haessler et al. liegt die wohl häufigste Verwendung für Knochenspäne bei vestibulären Defekten des knöchernen Implantatlagers. Die zweite Indikation stellen peripiläre Defekte dar, gefolgt von Sinusbodenelevationen, Inkongruenzen zwischen Implantat und Alveole sowie Fenestrationsdefekten. Bei Defekten von über 4 mm augmentierter Höhe sollte man besser auf eine Knochenblocktransplantation zurückgreifen. Innerhalb dieser Grenze zeigt die Augmentation mit Knochenspänen sehr gute Ergebnisse, eine primäre Festigkeit des augmentierten Materials kann nach zwei Wochen beobachtet werden (Haessler et al. 1995). Die gute Eignung der Knochenspäne als Augmentationsmaterial begründet sich ebenfalls durch die mit dem Bone-Collector sehr sichere und einfache Art der Gewinnung. Weiterhin bietet es durch die Möglichkeit der Mischung mit herkömmlichen Materialien wie zum Beispiel Trikalziumphosphat eine große Flexibilität in der Anwendung. Es ist anzunehmen, dass durch die osteogene Eigenschaft des autologen Knochens hier ebenfalls eine schnellere und bessere knöcherne Regeneration erreicht wird als bei ausschließlicher Anwendung allogener Augmentationsmaterialien. Die mögliche Kontamination durch Speichel scheint keine erhöhte Infektionsrate zu bewirken. Eine übermäßige Kontamination kann auch durch den Einsatz von zwei verschiedenen Saugern, einem für Blut und Speichel, einem nur für den Bone-Collector, verhindert werden. Eine mögliche Prophylaxe durch Gabe von Antibiotika könnte sich hierbei präoperativ als sinnvoll erweisen. Diesbezüglich sind aber noch weitere mikrobiologische Untersuchungen notwendig (Young et al. 2001). Überlegenswert wäre für die Zukunft die Einführung eines Implantatsystems mit Fräsen und Bohrern, welche speziell auf den Bone-Collector abgestimmte homogene Knochenspäne produzieren. 99 L. A. Eicker et al.: Die Vitalität von gefilterten Knochenspänen zum präimplantologischen Knochenaufbau Die Gewinnung von entsprechenden Mengen autogener Knochensubstanz könnte damit erleichtert werden. Literatur 1. Boyne, P. J., James, R. A.: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 38, 613-616 (1980) 2. Fürst, U., Klug, D., Neugebauer, J.: Sinusbodenelevation mit dem FRIALIT-2 Bone-Condenser, ZWR 108, 506 (1999) 3. Haessler, D., Zöller, J., Vizethum, F.: Autogene Knochentransplantation mit Hilfe eines Spankollectors - eine Methodenbeschreibung. Implantologie 4, 315 (1995) 4. Haessler, D., Neugebauer, J., Kornmann, F.: Sinusbodenelevationsverfahren unter Verwendung von ALGIPORE®, Dent Implantol 3, 216 (1999) 5. Hashimoto, M., Ishikawa, I., Kinoshita, A., Wenig, H. T., Oda, S.: Der klinisch und histologisch beobachtete Ersatz von biphasischem Kalziumphosphat durch Knochengewebe bei Affen. Int. J. Parodontologie & rest. Zahnheilkunde 2, 201 (1995) 6. Khoury, F.: Die modifizierte Alveolar-Extensionsplastik. Z Zahnärztliche Implantologie 3, 174 (1987) 7. Khoury, F., Happe, A.: Soft tissue management in oral implantology: a review of surgical techniques for shaping an esthetic and functional peri-implant soft tissue structure. Quintessence Int 31 (7), 483 (2000) 8. Müller, W., Naumann, H., Löwicke, G.: Experimentelle Untersuchungen zur Ergiebigkeit menschlicher Spongiosalager Ein Beitrag zur Anwendungsmöglichkeit autologer Preßspongiosa. Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 9, 202 (1985) 9. Neugebauer, J., Tomakidi, P., Haessler, D., Zöller, J. E., Eicker, L. A.: Vitalität von gesammelten Knochenspänen zur periimplantären Augmentation - in-vitro-Untersuchungen. Vortrag zur Herbsttagung Deutsche Gesellschaft für Implantologie, 26.-28.11.98, Erlangen (1998) 10. Romanos, G. E., Nentwig, G. H.: Osteoplastische Verfahren zur Verbesserung des Implantatlagers bei reduziertem Knochenangebot - Chirurgische Eingriffe ohne Anwendung der GBR-Technik. Parodontologie 3, 201 (1997) 100 11. Schenk, R.: Histophysiologie der Knochentrgeneration - aus: 5 Years of guided bone regeneration (GBR) in implant dentistry. Bericht über das Membransymposium vom 10. und 11. Dezember 1993 in Basel. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 104, 515 12. Scipioni, A., Bruschi, B. G., Calesini, G.: The Edentulous Ridge Expansion Technique: A five-year-study. Int J Periodont Restor Dent 14 (5), 451 (1994) 13. Summers, R. B.: A new concept in maxillary implant surgery: The Osteotome Technique. Compend Contin Educ Dent XV (2), 152 (1994a) 14. Summers, R. B.: The Osteotome technique: Part 2 - The ridge expansion osteotomy (REO) procedure. Compend Contin Educ Dent XV (4), 422 (1994b) 15. Summers, R. B.: The Osteotome technique: Part 3 - Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent XV (6), 698 (1994c) 16. Summers, R. B.: The Osteotome technique: Part 4 - Future site development. Compendium 16 (11), 1090 (1995) 17. Tatum, H.: Maxillary sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 30, 207 (1986) 18. Watzinger, F., Luksch, J., Millesi, W., Schopper, C., Neugebauer, J., Moser, D., Ewers, R.: Guided bone regeneration with titanium membranes: a clinical study, Br J Oral and Maxillofac Surg 38 (4), 312 (2000) 19. Wood, R. M., Moore, D. L.: Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 3, 209 (1988) 20. Young, M. P., Carter, D. H., Worthington, H., Korachi, M., Drucker, D. B.: Microbial analysis of bone collected during implant surgery: a clinical and laboratory study. Clin Oral Impl Res 12 (2), 95 (2001) ❙ Korrespondenzadresse : Dr. Lutz A. Eicker Klinikum der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für zahnärztliche Chirurgie und für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. J. E. Zöller) Kerpener Str. 32 50937 Köln E-mail: [email protected] Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 ORIGINALARBEIT ❙ Th. Weischer1, Ch. Mohr1 Standortbestimmung zur implantatgestützten Defektprothetik im Unterkiefer nach Tumorbehandlung Durch die Nutzung dentaler Implantate als prothetische Halteelemente wurde die Defektprothetik der unteren Mundhöhlenetage revolutioniert. Mehrere retrospektive klinische Studien zeigen inzwischen zufriedenstellende orale Rehabilitationen im Unterkiefer mit implantatgestützten Defektprothesen auch bei den extrem schwierigen anatomischen Verhältnissen nach Tumorbehandlung auf. Obwohl der Einfluss vieler Behandlungsparameter auf die Implantatprognose in diesem speziellen Klientel noch nicht evidenzbasierend geklärt ist, geben aktuelle Studien eine 7- beziehungsweise 10-Jahres-Implantatverweildauerwahrscheinlichkeit zwischen ca. 70 und über 90% an. Trotz Implantatverluste ist auch mit einer Verweildauerwahrscheinlichkeit der Defektprothesen von mehr als 90% nach 6 bis 10 Jahren zu rechnen. Im Vergleich zu Literaturberichten über die Überlebensrate von Zähnen und konventionellen Hybridprothesen scheint diese bei bestrahlten Patienten sogar schlechter zu sein als die Prognose von Implantaten und implantatgestützten Defektprothesen. Voraussetzung für den Behandlungserfolg sind eine sorgfältige Patientenselektion und intensive Mundhygienebetreuung in der Nachsorge. Dentale Implantate stellen für bestrahlte und nicht bestrahlte Tumorpatienten heute keine absolute Kontraindikation dar. Die spezifischen Risiken operativer und defektprothetischer Maßnahmen sowie einer ausbleibenden Nachsorge, insbesondere die Entwicklung einer septischen Osteoradionekrose, bleiben bestehen. Die implantologisch-defektprothetische Behandlung sollte deshalb weiterhin implantologischen Behandlungszentren vorbehalten bleiben. State of implant-supported mandibular prosthesis after oral cancer treatment. Maxillofacial prosthetics has been revolutionized by using endosseous implants as prosthetical retaining posts. Meanwhile some retrospective clinical studies have described encouraging oral rehabilitation in the mandible by implant-supported prostheses despite very difficult anatomical conditions after cancer treatment. Although a lot of treatment parameters have not yet been evidence based verified in these patients, actual studies speak of 7- respectively 10-year cumulative implant survival rates between approximately 70 and more than 90%. Despite of implant failures there is a cumulative maxillofacial prostheses survival rate of more than 90% after 6 to 10 years. By comparing the literature the cumulative survival rate of teeth and conventional hybridprostheses in irradiated patients seem to be lower than the prognosis of implants and implant-supported prostheses. Treatment success requires intensive patient selection and postoperative hygienic controls. Oral cancer patients present no absolute contraindications for the placement of endosseous implants any more. However, the specific risks of surgical and prosthetical interventions in these patients as well as missing recalls, especially the development of a septic osteoradionecrosis, still remain. Surgical and prosthetical implant treatment should be reserved for specialized implant centers. Schlüsselwörter: enossale Implantate, Defektprothetik, Radiatio, Tumorpatienten 1 Einleitung 1 Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Essen (Dir.: Prof. Dr. Dr. Ch. Mohr), Kliniken Essen-Mitte, Hufelandstraße 55, 45122 Essen Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Key words: endosseous implants, maxillofacial prosthesis, irradiation, oral cancer patients Eine an anatomisch-morphologischen Kriterien ausgerichtete Zuordnung der intraoralen präprothetischen Situation zu spezifischen konventionellen Defektprothesenformen bei Tumorpatienten führte erstmals 1993 Rasche durch [35]. Seine befundorientierte Therapiezuordnung stellt bis heute die bisher wichtigste Systematisierung der konventionel- 101 Th. Weischer, Ch. Mohr: Implantatgestützten Defektprothetik im Unterkiefer nach Tumorbehandlung nisse nach Tumorresektion, gegebeKieferteilnenfalls adjuvanter verluste ProthesenStrahlentherapie R druckstelle und rekonstruktiA ver Chirurgie lasmanifeste (mikroD sen nach Esser et al. Strahlenkaries Implantation vaskul re) [9], Grötz et al. [14] I Ersatzund Weischer et al. osteoplastik A prophylaktische Risiko der [44] jedoch in der Zahnextraktion T Strahlenkaries Regel keine zufrieprae radiationem I denstellende, lagestabile, konventioO fragliche Zahnverlust Radionelle defektprotheKaufunktionelle Xerostomie Wiederherstellung tische Versorgung zu (Abb. 1). Diese ungünsAbbildung 1 Multifaktorielle Beeinträchtigung der kaufunktionellen Rehabilitation von bestrahlten Tumortigen präprothetipatienten nach Grötz et al. (IORN = infizierte Osteoradionekrose) [14]. schen Verhältnisse Figure 1 Multifactorial influence of head and neck radiation on functional oral rehabilitation in oral cancer sind gekennzeichpatients according to Grötz et al. (IORN = septic osteoradionecrosis) [14]. net durch a. eine resektionsbedingt schwierige Unterlen Defektprothetik dar. Sie lässt erkennen, dass der kieferanatomie mit häufig fehlendem Vestibulum Erfolg der konventionellen defektprothetischen Re- und Sulcus glossoalveolaris [2,6,14,20], b. dysgnathe habilitation in der unteren Mundhöhlenetage, insbe- intermaxilläre Verhältnisse, hervorgerufen durch die sondere bei bestrahlten und zahnlosen Patienten, Prädominanz der Mundschließer bei resezierten begrenzt ist und die dentale, enossale Implantologie Antagonisten [27, 48] – am eigenen Patientenkliendeutliche Verbesserungsmöglichkeiten erhoffen tel konnten Unterkieferdeviationen in der Transversalen bis zu 2 cm gemessen werden -, c. vulnerable, lässt. Die Literaturempfehlungen zur Rehabilitation mechanisch kaum belastbare Schleimhäute [5, 9, von Tumorpatienten mit dentalen Implantaten sind 38], d. eine herabgesetzte Speichelqualität und – jedoch größtenteils so uneinheitlich wie das Klientel quantität [7, 24, 38], e. eine veränderte orale Mikroflora mit vermehrtem Auftreten von gram-negativen an sich [4, 5, 6, 16, 20, 21, 26, 30, 40]. Erst die seit Mitte der neunziger Jahre vermehrt Stäbchen und / oder Sprosspilzen [7, 38, 49] sowie f. publizierten Studien zu dieser Thematik lassen eini- eine herabgesetzte manuelle Geschicklichkeit – bei ge vergleichbare Strategien zur implantologisch-de- Resektion des n. accessorius – und eine damit verfektprothetischen Versorgung bei extrem schwieri- bundene reduzierte Mundhygienefähigkeit [47]. gen präprothetischen Verhältnissen nach onkologischer Behandlung erkennen [1, 2, 8, 9, 11, 14, 18, 32, 3 Implantologisch-defektprothetische Planung 33, 36, 37, 43, 44, 45, 47, 48]. In zunehmendem Maß wird in der Literatur die Insertion dentaler Implantate als defektprothetische 2 Präprothetische Verhältnisse Verankerungselemente als zwingend angesehen, Durch Malignomresektionen in der unteren Mund- um trotz der extrem schwierigen präprothetischen höhlenetage entstehen große hart- und weichgeweb- Verhältnisse Tumorpatienten mit lagestabilen liche Kiefer- und Gesichtsdefekte, die zu erheblichen Unterkieferdefektprothesen versorgen zu können [9, Störungen beim Essen, Sprechen, Schlucken, At- 14, 15, 32, 33, 36, 37]. Viele Studienergebnisse bemen, zu ausgeprägten Gesichtsentstellungen und richten mittlerweile über die erfolgreiche Versorzu starken psychischen Belastungen führen [6, 9, 15, gung von Tumorpatienten mit implantatgestützten 20, 27, 30, 36, 47]. Trotz aufwendiger, teilweise mit Defektprothesen [1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 14, 17, 18, 21, mikrovaskulär anastomosiertem, hart- und weichge- 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 36, 37, 41, 43, 45, weblichem Lappentransfer einhergehender chirur- 47, 48]. Während aktuellen Literaturquellen die Fordegischer Rekonstruktionen kann häufig erst durch eine defektprothetische Versorgung eine in funktio- rung nach einer prä implantationem strengen Paneller Hinsicht befriedigende und die Gesichtsäs- tientenselektion gemeinsam ist [4, 6, 9, 14, 47, 48], thetik verbessernde orale Rehabilitation in der unte- verlangen bislang nur wenige Quellen – zur Vermeiren Mundhöhlenetage erreicht werden [9, 14, 27, dung nicht defektprothetisch nutzbarer Fixturen – 30, 31, 39, 47]. Schwierige präprothetische Verhält- auch bei Tumorpatienten eine Orientierung der Im- IORN 102 Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Th. Weischer, Ch. Mohr: Implantatgestützten Defektprothetik im Unterkiefer nach Tumorbehandlung Verletzungen der vulnerablen Schleimhäute im Rahmen der Implantatabdrucknahme beziehungsweise durch Defektprothesendruckstellen sowie Implantatverluste an. Dennoch sind in der neueren Literatur Berichte über septische Osteoradionekrosen – ausgelöst durch implantologisch-defektprothetische Versorgungen – mit einer Inzidenz von weniger als 4% selten [8, 9, Abbildung 2 Verweildauerwahrscheinlichkeiten von Unterkieferimplantaten bei bestrahlten Tumorpatien- 30]. Eine Reduzieten (a nach Esser et al. [9], d nach Andersson et al. [1], e nach Weischer und Mohr [47]) beziehungsweise rung des Behandnicht bestrahlten Tumorpatienten (b nach Esser et al. [9], c nach Weischer und Mohr [47]). lungsrisikos sowie eine Verbesserung Figure 2 Cumulative implant survival in the mandible of irradiated (according to Esser et al. graph a [9], der Implantatprogaccording to Andersson et al. graph d [1], according to Weischer and Mohr graph e [47]) and non-irradiated patients (according to Esser et al. graph b [9], according to Weischer and Mohr graph c [47]). nose durch eine adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie plantatanzahl und -position primär an der angestreb- (HBO) prä implantationem werden kontrovers diskutiert [1, 9, 11, 12, 25, 32, 33]. Favorisiert wird dageten defektprothetischen Suprakonstruktion [47, 48]. Nach Auffassung der Autoren muss die Planung gen – ohne wissenschaftlich evidenzbasierend abgeder implantatgestützten, defektprothetischen Su- sichert zu sein – eine Implantatinsertion bei beprakonstruktion – in enger Zusammenarbeit zwi- strahlten Patienten entweder prä radiationem oder schen dem Chirurgen, Implantologen und Defekt- frühestens 13 Monate post radiationem sowie eine prothetiker – der individuellen präprothetischen Si- Implantatfreilegung ca. drei bis sechs Monate – bei bestrahlten Patienten sollte eher eine längere Eintuation Rechnung tragen. Die angestrebte defektprothetische Suprakon- heilzeit erfolgen als bei nicht bestrahlten Patienten – struktion sollte eine einfache periimplantäre Hygie- nach Fixturinstallation [9, 14, 18, 42, 47]. Bei notwenne, ein einfaches Prothesenhandling, eine sichere diger Radiatio nach bereits eingegliederter implanProthesenlagestabilität ohne mechanische Trauma- tatgestützter Defektprothetik empfehlen Granström tisierung der Weichteile, eine günstige Kaukraft- et al. [13] sowie Esser et al. [9] zur Vermeidung periübertragung auf die Implantate sowie eine anspre- implantärer Probleme die Abnahme von Suprachende Ästhetik, Phonetik und Mastikation ermög- struktur und Distanzhülse sowie die plastische Delichen [47, 48]. ckung der Implantate. Trotz der extrem ungünstigen präimplantologi4 Chirurgische Implantologie schen Verhältnisse bei Tumorpatienten berichten viele Autoren von überraschend günstigen ImplanEnossale, dentale Implantate als defektprothetische tatprognosen. Andersson et al. 1998 [1] geben eine Halteelemente bei Tumorpatienten wurden bis in kumulative Implantatüberlebensrate bei bestrahldie neunziger Jahre hinein von einigen Autoren auf- ten Patienten (ohne HBO-Therapie) von ca. 70% grund erheblicher Behandlungsrisiken, insbesonde- nach acht Jahren (insgesamt wurden 14 Patienten re der Gefahr der Entwicklung einer gegebenenfalls mit 78 Implantaten im Unterkiefer versorgt) an, letal verlaufenden septischen Osteoradionekrose, als Weischer und Mohr 1999 [47] eine 7-Jahres-Implanabsolut kontraindiziert angesehen [10, 19]. tatüberlebensrate von ca. 75% bei bestrahlten (ohne Fischer-Brandis [10] und Herzog et al. [16] gaben HBO-Therapie) und einer 10-Jahres-Implantatüberals Auslöser dieser septischen Osteoradionekrose im lebensrate von ca. 86% bei nicht bestrahlten TumorRahmen implantologisch-defektprothetischer Ver- patienten (insgesamt wurden 40 Patienten mit 175 sorgungen die chirurgischen Implantateingriffe, Implantaten versorgt), Esser et al. 2001 [9] eine 10Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 103 Th. Weischer, Ch. Mohr: Implantatgestützten Defektprothetik im Unterkiefer nach Tumorbehandlung stabilität der Defektprothese eingeht, bleibt die Bewertung der Prothesenhygienefähigkeit, des Prothesenhandlings und der prothetischen Komplikationsquote – insbesondere in Hinsicht auf eine defektprothesenbedingte Traumatisierung der gegebenenfalls vorbestrahlten Weichgewebe als potentieller Osteoradionekroseauslöser – unberücksichtigt. Weischer und Mohr [47, 48] sysAbbildung 3 Kumulative 9-Jahres-Überlebensrate implantatgestützter, teleskopierender Defektprothesen tematisierten die im Unterkiefer nach Weischer und Mohr 2001: Implantatverweildauerwahrscheinlichkeit (n=111, gepunkimplantatgestützte tete Linie) ca. 97%, Defektprothesenverweildauerwahrscheinlichkeit (n=24, durchgezogene Linie) ca. Defektprothetik. Bei 95% [48]. bestrahlten Tumorpatienten und exFigure 3 Cumulative implant survival rate of implant-supported telescopic mandibular maxillofacial prostheses after nine years according to Weischer and Mohr 2001: implant survival rate (n=111, dashed line) trem schwierigen approximately 97%, prostheses survival rate (n=24, continous line) approximately 95% [48].T präprothetischen Verhältnissen erwiesen sich ausschließlich schleimhautkonJahres-Implantatüberlebensrate von ca. 93,4% bei taktfreie Konstruktionen als eindeutig überlegen. bestrahlten (ohne HBO-Therapie) und von ca. Eine Alternative bei nicht bestrahlten Tumorpatien98,0% bei nicht bestrahlten Patienten (insgesamt ten – günstigere anatomische Verhältnisse vorauswurden 87 Patienten mit 389 Implantaten versorgt) gesetzt – stellen implantat-tegumental gelagerte (Abb. 2). Im Vergleich zu Literaturangaben über die Defektprothesen dar. Durch dieses BehandlungsÜberlebensrate von Zähnen bei Tumorpatienten konzept lässt sich die Gefahr von Defektprothesenscheint nach Grötz et al. [14] und Esser et al. [9] – so- druckstellen – als potentielle Ursachen einer septiwie auch eigenen, bislang noch nicht publizierten schen Osteoradionekrose – minimieren. Während über die Wahl des implantologisch-deErgebnissen – die Verweildauerwahrscheinlichkeit von Implantaten im bestrahlten Gebiet höher zu fektprothetischen Attachments keine einheitliche sein als die Prognose prä radiationem gesunder Meinung in der Literatur herrscht, favorisieren WeiZähne [50]. scher und Mohr [48] – in Hinsicht auf eine sichere Lagestabilität, Hygienefähigkeit, einfaches Handling 5 Defektprothetische Implantologie und geringe Komplikationswahrscheinlichkeit – teleskopierende Suprastrukturen bei beiden KonstrukWährend das genannte chirurgische Implantations- tionsprinzipien. Über ein Follow-up bis zu neun Jahprotokoll von vielen Autoren verfolgt wird, herrscht ren konnten sie bei 24 mit teleskopierenden Defektüber die defektprothetische Versorgung der Implan- prothesen im Unterkiefer versorgten Patienten keine tate Uneinigkeit [4, 6, 21, 24, 26, 27, 30, 34, 41, 48]. größeren Komplikationen bei einer kumulativen Brogniez et al. [4], Vesper et al. [41] sowie Mericske- Überlebensrate von ca. 95% beobachten (Abb. 3). Stern et al. [30] empfehlen weiterhin bei bestrahlten Im Vergleich zur Literatur – sowie zu eigenen, Patienten auch partiell schleimhautgelagerte, im- bislang noch nicht publizierten Ergebnissen einer plantatgestützte Defektprothesen. Studie über die Überlebensrate herkömmlicher DeIn der Literatur wird eine Verweildauerwahr- fektprothesen – scheint die Verweildauerwahrscheinlichkeit implantatgestützter Defektprothesen scheinlichkeit implantatgestützter Defektprothesen nach mehr als sechs Jahren mit über 90% ange- bei Tumorpatienten der Prognose konventioneller, geben [4, 6, 37]. Während in diesen Studien als parodontal-tegumental gestützter Defektprothesen Erfolgskriterium in der Regel nur die sichere Lage- ebenfalls überlegen zu sein [48, 50]. 104 Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Th. Weischer, Ch. Mohr: Implantatgestützten Defektprothetik im Unterkiefer nach Tumorbehandlung bestrahlte Tumorpatienten nicht bestrahlte Tumorpatienten Röntgengerät und der sich hieraus ergebenden Verzeichnungen sind nach Chan et al. [6] die herkömmlichen Re14 14 13 Taschentiefe (mm) callröntgenaufnahmen (Zahnfilme, Orthopantomogramme) bei Tumorpatien12 Periotest ten nur bedingt aussagekräftig. Knochenabbau 10 Periimplantäre Probleme betreffen in (mm) der Nachsorge vermehrt das periimplantä8 8 7 re Weichgewebe, insbesondere bei periim6 plantärer Spalthaut, seltener das periim6 plantäre Hartgewebe [9, 14, 40]. Vermeeren 4 4 4 4 et al. [40] sehen sogar periimplantäre Spalthaut als Kontraindikation für enossa2 le Implantate an. Während bei Tumorpa0,2 0,2 tienten im Vergleich zu einem Durch0 schnittskollektiv höhere periimplantäre -2 Taschentiefen zu erwarten sind, soll der periimplantäre Knochenabbau keine gra-4 vierenden Unterschiede zeigen [3, 22, 47]. -5 -5 Defektprothetische Probleme treten in -6 der Nachsorge gehäuft in Form von ProAbbildung 4 Periimplantäre Taschentiefe, Periotestwert und periimplantärer thesendruckstellen bei nicht schleimKnochenabbau als potentielle, den sekundären Implantatverlust bei Tumorpatienhautkontaktfreien Konstruktionen soten im Unterkiefer ankündigende Parameter nach Weischer und Mohr 1997 [46]. wie – seltener – aufgrund von AdapDargestellt ist der Anstieg von periimplantärer Taschentiefe, Periotestwert und tationsproblemen auf. Bei befundorienperiimplantärem Knochenabbau (jeweils rechte Säule) vor sekundärem Implantatverlust im Vergleich zum durchschnittlichen Recallwert (jeweils linke Säule). tierter Wahl der implantatgestützten, defektprothetischen Suprakonstruktion Figure 4 Peri-implant pocket depth, periotest value and peri-implant bone reist bei intensiver Nachsorge nicht mit sorption as potential, the implant failure announcing parameters according to einem – im Vergleich zu einem DurchWeischer and Mohr 1997 [46]. Increasing peri-implant pocket depth, periotest schnittskollektiv – vermehrten defektvalue and peri-implant bone resorption before secondary implant failure (right prothetischen Erhaltungsaufwand zu columns) in comparison to average recall measurements (left columns). rechnen [47, 48]. 6 Implantatverlust 8 Schlussbetrachtung Als Hauptursache für einen Implantatverlust bei Tumorpatienten nennen Kovacs [23], Esser et al. [8] und Weischer und Mohr [46] mikrobielle Infektionen, kaufunktionelle Überbelastungen, Unterkieferfrakturen, Tumorrezidive, septische Osteoradionekrosen oder ausgebliebene Osseointegrationen unklarer Genese. Während einige Autoren periimplantäre, den drohenden sekundären Implantatverlust ankündigende Parameter ausmachen konnten (Abb. 4), wurden diese Ergebnisse von anderen Studien nicht bestätigt [14, 23, 46]. Einhellig jedoch wird in der Literatur beschrieben, dass sich Implantatverluste nur geringfügig auf die Verweildauerwahrscheinlichkeit der implantatgestützten Defektprothesen auswirken [6, 30, 37, 48]. Enossale Implantate als Haltelemente von Defektprothesen haben die Kiefer-Gesichtsprothetik revolutioniert. Enossale Implantate stellen heute keine absolute Kontraindikation für bestrahlte oder nicht bestrahlte Tumorpatienten dar. Obwohl systematisierte, aufeinander abgestimmte chirurgisch-implantologische und defektprothetisch-implantologische Behandlungskonzepte bislang rar und die Einflüsse vieler Behandlungsparameter auf die Implantatprognose in diesem Klientel noch nicht abschließend, evidenzbasierend geklärt sind, kann mit einer 7- beziehungsweise 10- JahresImplantat- oder Defektprothesenverweildauerwahrscheinlichkeit zwischen 70 und mehr als 90% gerechnet werden. Damit scheint die Implantat- oder Defektprothesenprognose bei bestrahlten Tumorpatienten sogar besser zu sein als diejenige von prä radiationem gesunden Zähnen beziehungsweise konventionellen, parodontal-tegumental gelagerten Defektprothesen. Unverändert gilt, dass die spezifischen Risiken operativer und defektprothetischer Maßnahmen sowie einer ausbleibenden Nachsorge – trotz der bislang guten Erfolge – dennoch bestehen bleiben und 7 Implantatnachsorge Eine intensive Nachsorge der periimplantären Gewebe und der implantatgestützten Defektprothetik wird bei Tumorpatienten von Grötz et al. [14] und MericskeStern et al. [30] als zwingend angesehen. Aufgrund einer häufig nicht optimal möglichen intraoralen Zahnfilmpositionierung beziehungsweise einer ungünstigen Positionierung der Tumorpatienten im Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 105 Th. Weischer, Ch. Mohr: Implantatgestützten Defektprothetik im Unterkiefer nach Tumorbehandlung weiterhin zu einer sorgfältigen Patientenselektion und intensiven Betreuung zwingen. Chirurgischimplantologische und defektprothetisch-implantologische Behandlungen bei Tumorpatienten sollten aufgrund der spezifischen Besonderheiten in der Planung, Behandlung und Nachsorge bis auf Weiteres implantologischen Zentren vorbehalten bleiben. Literatur 1. Andersson, G., Andreasson, L., Bjelkengren, G.: Oral implant rehabilitation without adjunctive hyperbaric oxygen. Int J Oral Maxillofac Implants13, 647 (1998) 2. Barber, H., Seckinger, R., Hayden, R., Weinstein, G.: Evaluation of endosseous implants in radiated vascularized fibula flaps to the mandible. J Oral Maxillofac Surg 53, 640 (1995) 3. Betz, T., Purps, S., Pistner, H., Reuther, J.: Orale Rehabilitation von Tumorpatienten mit enossalen Implantaten. Mund Kiefer GesichtsChir [Suppl 1] 3, 99 (1999) 4. Brogniez, V., Lejuste, P., Pecheur, A., Reyelle, H.: Dental prosthetic reconstruction of osseointegrated implants placed in irradiated bone. Int J Oral Maxillofac Implants 13, 506 (1998) 5. Brogniez, V., D'Hoore, W., Gregoire, V., Munting, E., Reychler, H.: Implants placed in an irradiated dog mandible: a morphologic analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 15, 511 (2000) 6. Chan, M. F., Hayter, J. P., Cawood, J. I., Howell, R. A.: Oral rehabilitation with implant-retained prostheses following ablative surgery and reconstruction with free flaps. Int J Oral Maxillofac Implants 12, 820 (1997) 7. Dreizen, S., Brown, L., R., Handler, S., Levi, B. M.: Radiationinduced xerostomia in cancer patients – effect on salivary and serum electrolytes. Cancer 38, 273 (1976) 8. Esser, E., Wagner, W.: Dental implants following radical oral cancer surgery and adjuvant radiotherapy. Int J Oral Maxillofac Implants 12, 552 (1997) 9. Esser, E., Krech, R., Wagner, W.: Radiogene Belastung des Gesichtsschädels als Risiko für enossale Implantate. Z Zahnärztl Implantol 17, 111 (2001) 10. Fischer-Brandis, E.: Das Risiko enossaler Implantationen nach Radiatio. Quintessenz 5, 873 (1990) 11. Franzèn, L., Rosenquist, J. B., Rosenquist, K. I., Gustafsson, I.: Oral implant rehabilitation of patients with oral malignancies treated with radiotherapy and surgery without adjunctive hyperbaric oxygen. Int J Oral Maxillofac Implants 10, 183 (1995) 12. Granström, G., Tjellström, A., Branemark, P. I.: Osseointegrated implants in irradiated bone: a case-controlled study using hyperbaric oxygen therapy. J Oral Maxillofac Surg 57, 493 (1999) 13. Granström, G., Tjellström, A., Albrektsson, T.: Postimplantation irradiation for head and neck cancer treatment. Int J Oral Maxillofac Implants 8, 495 (1993) 14. Grötz, K. A., Wahlmann, U., Krummenauer, F., Wegener, J., Al-Nawas, B., Kuffner, H., Wagner, W.: Prognose und Prognosefaktoren enossaler Implantate im bestrahlten Kiefer. Mund Kiefer GesichtsChir 3 [Suppl 1], 117 (1999) 15. Hausamen, J. E.: Therapie des Mundhöhlenkarzinoms. Dtsch Zahnärztl Z 55,301 (2000) 16. Herzog, M., Deppe, R., Sader, R.: Zur Problematik der zahnärztlich-prothetischen Versorgung der bestrahlten Kiefer. Z Zahnärztl Implantol 10, 113 (1994) 17. Jilsander, S., Grenthe, B., Alberius, P.: Dental implants in the irradiated jaw. Int J Oral Maxillofac Implants 12, 643 (1997) 18. Keller, E. E., Tolman, D. E., Zuck, S. L., Eckert, S. E.: Mandibular endosseous implants and autogenous bone grafting in irradiated tissue: a 10-year retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 12, 800 (1997) 106 19. Kluth, E. V., Jain, P. R., Stechell, R. N., Frich, J. C.: A study of factors contributing to the developement of osteoradionecrosis of the jaws. J Prosthet Dent 59, 194 (1988) 20. Komisar, A.: The functional result of mandibular reconstruction. Laryngoscope 100, 364 (1990) 21. Kostin, H., Gerlach, K. L., Mokros, S.: Prothetische Rehabilitation nach Tumorresektion und Defektdeckung mit implantatgetragenen Teleskopprothesen und festsitzender Brückenkonstruktion. In: Gesellschaft für Epithetik und chirurgische Prothetik (Hrsg.): Fortschritte in der chirurgischen Prothetik und Epithetik. Eigenverlag der Gesellschaft für Epithetik und chirurgische Prothetik, Linz (1996) 22. Kovacs, A. J.: The effect of different transplanted soft tissues on bone resorption around loaded endosseous implants in patients after oral tumor surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 13, 554 (1998) 23. Kovacs, A. J.: Clinical analysis of implant losses in oral tumor and defect patients. Clin Oral Impl Res 11,494 (2000) 24. Laaß, M., Retemeyer, K., Lange, K.-P., Kirsch, A., Ackermann, K.-L., Donath, K.: Die tumortherapeutische Bestrahlung – heute noch eine absolute Kontraindikation für Implantate? In: Gesellschaft für Epithetik und chirurgische Prothetik (Hrsg.): Fortschritte in der chirurgischen Prothetik und Epithetik. Eigenverlag der Gesellschaft für Epithetik und chirurgische Prothetik, Linz (1996) 25. Larsen, P. E., Stronczek, M. J., Beck, F. M., Rohrer, M.: Osteointegration of implants in radiated bone with and without adjunctive hyperbaric oxygen. J Oral Maxillofac Surg 1, 280 (1993) 26. Leeming, B.: Aufgabe und klinische Bewährung von Implantaten in der Kiefer-Gesichtsprothetik. Z Zahnärztl Implantol 13, 150 (1997) 27. Lovisa, M., Mohr, C., Weischer, T., Schettler, D.: Grenzen der Versorgung des Unterkiefers nach Tumorresektion unter Einbeziehung der enossalen Implantologie. Dtsch Zahnärztl Z 49, 85 (1994) 28. Marmulla, R., Niederdellmann, H., Dammer, R., Hoffmann, A.: Die Verweildauer intraoraler Implantate bei Tumorpatienten im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv. Z Zahnärztl Implantol 15, 158 (1999) 29. Mericske-Stern, R., Mericske, E., Berthold, H.: Resektionsprothetik. Schweiz Monatsschr Zahnmed 104, 59 (1994) 30: Mericske-Stern, R., Perren, R., Raveh, J.: Life table analysis and clinical evaluation of implants supporting prostheses after resection of malignant tumors. Int J Oral Maxillofac Implants 14, 673 (1999) 31. Neukam, F. W., Hausamen, J.-E., Scheller, H.: Functional and esthetic rehabilitation with Branemark implants following oncologic surgery. In: Albrektsson, T., Zarb, G. A. (eds.): The Branemark osseointegrated implant. Quintessence Publishing, Chicago (1989) 32. Niimi, A., Fujimoto, T., Nosaka, Y., Ueda, M.: A japanese multicenter study of osseointegrated implants placed in irradiated tissues: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 12, 259 (1997) 33. Niimi, A., Ueda, M., Keller, E. E., Worthington, P.: Experience with osseointegrated implants placed in irradiated tissues in Japan and the United States. Int J Oral Maxillofac Implants 13,407 (1998) 34. Plambeck, K., Gbara, A., Friedrich, R., Hellner, D., Schmelzle, R.: Die implantatgetragene prothetische Rehabilitation nach vaskulärer Knochentransplantation im Unterkiefer. In: Gesellschaft für Epithetik und chirurgische Prothetik (Hrsg.): Fortschritte in der chirurgischen Prothetik und Epithetik .Verlag der Gesellschaft für Epithetik und chirurgische Prothetik, Linz (1995) 35. Rasche, K.: Kiefer-Gesichtsprothetik. Habilitationsschrift an der Medizinischen Fakultät des Westfälischen Wilhelms-Universität Münster (1993) 36. Schliephake, H., Schmelzeisen, R., Schönweiler, R., Schneller, T., Altenbernd, C.: Speech, deglutition and life quality after intraoral tumor resection. A prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 27, 77 (1998) Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Th. Weischer, Ch. Mohr: Implantatgestützten Defektprothetik im Unterkiefer nach Tumorbehandlung 37. Schliephake, H., Neukam, F. W., Schmelzeisen, R., Wichmann, M.: Long-term results of endosteal implants used for restoration of oral function after oncologic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 28, 260 (1999) 38. Seegenschmiedt, M. H., Sauer, R.: Systematik der akuten und chronischen Strahlenfolgen. Strahlenther Onkol 169, 83 (1993) 39. Sloan, J. A., Tolman, D. E., Anderson, D., Adrian, W. S., Wolfhaardt, J. F., Novotny, P.: Patients with reconstruction of craniofacial or intraoral defects: development of instruments to measure quality of life. Int J Oral Maxillofac Implants 16, 225 (2001) 40. Vermeeren, J. I. J. F., Beek van, G. I., Bruggenkate ten, C. M.,Gool van, A. V.: ITI-Implantate in den Niederlanden. Z Zahnärztl Implantol 3, 145 (1995) 41. Vesper, M., Gbara, A., Hellner, D., Gehrke, G., Schmelzle, R.: Titanmagnete auf Implantaten als Hilfsmittel zur Rehabilitation nach Tumorbehandlung. Mund Kiefer GesichtsChir 3 [Suppl 1], 90 (1999) 42. Wächter, R., Stoll, P.: Möglichkeiten und Grenzen enossaler Implantate bei der oralen Rehabilitation von Tumorpatienten nach Bestrahlung. Z Zahnärztl Implantol 10, 171 (1994) 43. Watzinger, F., Ewers, R., Henniger, A., Sudasch, G., Babka, A., Woelfl, G.: Endosteal implants in the irradiated lower jaw. J Craniomaxillofac Surg 24, 237 (1996) 44. Weischer, T., Schettler, D., Mohr, C.: Zur fazialästhetischen Rehabilitation von Tumorpatienten mittels Defektprothesen im Unterkiefer. Dtsch Zahnärztl Z 50, 252 (1995) 45. Weischer, T., Mohr, C., Schettler, D.: Concept of surgical and implant-supported prostheses in the rehabilitation of patients with oral cancer. Int J Oral Maxillofac Implants 11, 775 (1996) Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 46. Weischer, T., Mohr, C.: Früherkennung des drohenden Implantatverlustes bei Tumorpatienten. Mund Kiefer GesichtsChir 1, 294 (1997) 47. Weischer, T., Mohr, C.: Ten-year experience in oral implant rehabilitation of cancer patients: treatment concept and proposed criteria for success. Int J Oral Maxillofac Implants 14,521 (1999) 48. Weischer, T., Mohr, C.: Implant-supported mandibular telescopic prostheses in oral cancer patients: an up to 9-year retrospective study. Int J Prosthodont 14, 329 (2001) 49. Weischer, T., Recklinghausen, G. von, Dermoumi, H., Schettler, D.: Periimplantäre Mikroflora bestrahlter und nicht bestrahlter Tumorpatienten. Z Zahnärztl Implantol 12, 164 (1996) 50. Wöstman, B., Rasche, K.-R.: Zahnmedizinsiche Befunde und prothetische Versorgung von kieferversehrten Patienten. Dtsch Zahnärztl Z 48,495 (1993) ❙ Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Thomas Weischer Universitätsklinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie - Kliniken Essen-Mitte Hufelandstraße 55 45122 Essen 107 BUCHBESPRECHUNG Internet Guide Medizin Zahnmedizin O. Seemann, unter Mitarbeit von N. Michel, A. Wöller und T. Bauer. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001, ISBN 3-8047-1848-5, 756 Seiten, über 500 Abbildungen, € 65,50 Das Internet nimmt hinsichtlich seiner Bedeutung als Informationsvermittler eine immer größere Bedeutung ein. Angesichts der rasant fortschreitenden Entwicklungen auf diesem Gebiet besteht insbesondere für gelegentliche Nutzer dieses Mediums die Gefahr, die Übersicht zu verlieren. Mit dem im Ringordner angelegten Fortsetzungswerk „Internet Guide Medizin Zahnmedizin“ haben es sich die Autoren zum Ziel gesetzt, innerhalb der Welt des Internets eine „Orientierung in der Vielfalt“ zu geben. Das zum jetzigen Zeitpunkt aus einem Grundwerk (von 1999) und einer Ergänzungslieferung (von Anfang 2001) bestehende Handbuch ist in drei große Teile gegliedert: Einer Einführung („Allgemeines“), welche u. a. ein 10-seitiges Glossar mit mehr oder weniger willkürlich ausgewählten, gleichwohl nützlichen Begriffen aus der Computersprache enthält, folgt ein Grundlagenteil. Leicht verständlich werden dem Leser hier Begriffe wie Computernetze, Datensicherheit, Modem, ISDN und DSL, OnlineDienste, E-Mail, Usenet, Mailing List und Listserver und Weltweites Netz (WWW) erklärt. Durch die lesenswerten Informationen zu Grundlagen und historischer Entwicklung des Internets erhält ein Computerlaie eine Vorstellung von den Vorgängen, die beispielsweise dem Versenden von E-Mails oder dem Surfen im Internet zu Grunde liegen. Riskant sind allerdings Aussagen zur notwendigen Hardware, weil sie bereits nach kurzer Zeit hinfällig sein können. Ebenso unterliegen Angaben zu den aufzubringenden Kosten starken Veränderungen. Aus diesem Grunde sind Hinweise auf einzelne Anbieter und deren Konditionen nur sinnvoll, wenn das Werk engmaschig aktualisiert bleibt. Nutzbringend ist der Beitrag über Suchmaschinen. Leider ist aber ausgerechnet die derzeit empfehlenswerteste und meist verwendete Suchmaschine im deutschen Sprachraum, Google (<www.google.de>), nicht aufgeführt. Mit Abstand am umfangreichsten ist der dritte Teil des Werks: „Internet-Adressen für Mediziner und Zahnmediziner“. Hier sind Bibliotheken, Bücherdienste, Wörterbücher und Übersetzungshilfen ebenso berücksichtigt wie die verschiedenen medizinischen Fachbereiche sowie Forschung und Lehre (besonders ausführlich: virtueller Studentenunterricht). Jede Webseite wird übersichtlich vorgestellt (graphische Wiedergabe der Homepage sowie ergänzende Textinformationen) und hinsichtlich ihrer Qualität, Übersichtlichkeit und Aktualität mit einem bis vier Sterne – „analog zu Michelin-Sternen“ – bewertet. Ein Mangel ist, dass keine Hinweise zu den Kriterien erfolgen, die der Bewertung zu Grunde lie- 108 gen. In der Rubrik „Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde“ findet der Leser 51 Internet-Adressen von zahnmedizinischen Fachgesellschaften, Berufsorganisationen, Suchmaschinen, Datenbanken und LinkSammlungen sowie von Universitätsbibliotheken und Firmen. Nicht alle nützlichen Web-Adressen sind aufgeführt; so fehlen beispielsweise Hinweise auf die Internet-Portale <www.deutschedental.de> und <www.medxhead.com>. Insgesamt gesehen wäre die Präsentation der dargestellten Inhalte über ein eigenes Internet-Portal von wesentlich größerem Wert. Dies wäre allein schon wegen der gebotenen Aktualität der Information sinnvoll. Die vorgestellten Seiten könnten dann direkt über das Portal erreicht werden, was die Arbeit mit diesem Werk erheblich erleichtern würde. Für die Autoren wäre zudem eine unmittelbare Rückkoppelung mit den Lesern möglich. Die Berechtigung, ein Sammelwerk über ein solch wechselhaftes Medium wie das Internet und dessen Inhalte zu verfassen, lässt sich daher vermutlich vornehmlich in dem Wunsch der Autoren nach finanzieller Vergütung ihrer Arbeit finden. Da die Nutzer des Internets heutzutage erwarten, derartige Informationen kostenfrei im Weltweiten Netz zu erhalten, und Finanzierung über Werbung im medizinischen Bereich weitgehend unüblich erscheint, ist die Buchform vermutlich der einzige Weg, um eine derartige Leistung honoriert zu bekommen. Fazit: Die Loseblatt-Sammlung ist bei der Suche nach (zahn)medizinischen Fachinformationen sehr hilfreich. Sie ist daher insbesondere (Zahn-)Ärzten, Studierenden und Patienten (!) zu empfehlen, die zur Beschaffung (zahn)medizinischer Informationen auf das für diesen Zweck am schnellsten zugängliche Medium zurückgreifen möchten – das Internet. Sehr wünschenswert wäre allerdings, Ergänzungslieferungen in deutlich kürzeren Abständen, beispielsweise viermal pro Jahr, aufeinander folgen zu lassen. © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Jens C. Türp, Freiburg i. Br. / Basel Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 ORIGINALARBEIT ❙ P. Maurer1, W.-D. Knoll2, S. Holweg3, M. Kunkel4, J. Schubert1 Finite-Elemente-Analyse eines Distraktionsimplantatsystems zur Alveolarfortsatzaugmentation Die Distraktionsosteogenese hat sich in den letzten 10 Jahren zu einem Standardverfahren in der plastisch rekonstruktiven Kiefer-Gesichtschirurgie entwickelt. Erste Erfahrungen mit der vertikalen Alveolarfortsatzdistraktion als präimplantologische augmentative Maßnahme vor allem im Unterkiefer wurden beschrieben. Der weiche, spongiosareiche Knochen des Oberkiefers bleibt aber auch für diese Technologie ein schwieriges Knochenlager, da die erzielte Retention gerade kleiner Distraktoren kritisch ist. Eine Lockerung und damit ein Versagen des Systems wären die klinische Konsequenz. Ziel der vorliegenden Studie war es, mit Hilfe der Finite-Elemente-Methode (FEM) die mechanische Retention eines implantatförmigen Alveolarfortsatzdistraktors (MEDICON e. G., Tuttlingen) in verschiedenen Knochenqualitäten (Spongiasa und Kompakta) zu simulieren, um kritische Lastverteilungen zu erkennen. Zu diesem Zweck wurden jeweils ein Modell eines Spongiosa- bzw. Kompaktablockes und des Implantates im Computer generiert und das Implantat definierten Belastungen ausgesetzt. Die virtuelle Belastung führte zur Aufdeckung kritischer Lastspitzen im Lagergewebe. Bei einer Extrusionskraft von 472 N wird in der umgebenden Kompakta im Bereich des unteren Gewindeganges des Distraktorfußes die zulässige Spannung des Knochens erreicht. Bei Insertion in spongiösen Knochen wurde bereits bei einer Extrusionskraft von 104 N die maximale Beanspruchung an gleicher Stelle, nahezu unabhängig von den gewählten E-Moduli der Knochenmodelle, berechnet. Diese ersten Ergebnisse zeigen, dass FEM-Simulationen zu konkreten Erkenntnissen über kritische Designmerkmale von Distraktoren führen können. Gerade beim Einsatz eines Distraktorimplantates im spongiosareichen Knochen wie z. B. im Oberkiefersei1 2 3 1-3 4 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Direktor: Prof. Dr. Dr. J. Schubert) Fachbereich Ingenieurwissenschaften, Institut für Umwelttechnik der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Direktor: Prof. Dr. H. Köser) Fachbereich Ingenieurwissenschaften, Institut für Prozess- und Stoffmodellierung der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Direktor: Prof. Dr. H. Altenbach) Große Steinstr. 19, 06097 Halle Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz (Direktor: Prof. Dr. Dr. W. Wagner) Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 tenzahngebiet könnte eine beanspruchungsorientierte Gewindeoptimierung zu erhöhter Stabilität führen. Schlüsselwörter: Alveolarfortsatzaugmentation, FiniteElemente Methode, Distraktion Finite Element Analysis of an implant-shaped distractor device for alveolar ridge augmentation. Distraction osteogenesis has developed during the last 10 years into a standard procedure in plastic reconstructive maxillofacial surgery. The first experiences with the vertical alveolar process distraction as a preimplant, augmentative measure, above all in the lower jaw, were described. The soft, spongiosa-rich bones of the upper jaw remained however, a difficult bone bed even for this technology, as the retention attained is especially critical for small implant-shaped distractors. A slackening, and because of that, a failure of the system, would be the clinical consequence. The aim of this study was to simulate, with the aid of the Finite-Element-Method (FEM), the mechanical retention of an implant shaped alveolar-ridge distractor (MEDICON e. G., Tuttlingen) in different bone qualities (cancellous and compact), in order to discern critical load distributions. For this purpose, both, a model of a cancellous or compact tissue block and of the implant were generated on the computer and subjected to defined loads of the implant. The virtual load lead to the detection of critical load peaks in the bed tissue. An extrusion force of 472 N produced in the surrounding compact tissue in the area of the lower pitch (of the screw thread) of the distractor foot, a demand on the bone of threshold value. The maximum demand was calculated at the same spot, almost independent of both of the chosen Young’s-modulus of the bone models, with an extrusion force of 104 N, by insertion into cancellous bone. These first results show that FEM simulations could lead to concrete findings about critical design features of distractor device. Especially upon inset of a distractor implant in bones, which are not very resistant, such as e. g. in the upper lateral jaw, the demand orientated optimisation of a screw thread could lead to increased stability. Keywords: alveolar ridge augmentation, finite element analysis, distraction 109 P. Maurer et al.: Finite-Elemente-Analyse eines Distraktionsimplantatsystems zur Alveolarfortsatzaugmentation 1 Einleitung Die Distraktionsosteogenese hat sich in den letzten 10 Jahren als innovatives Verfahren in der plastisch rekonstruktiven Kiefer-Gesichtschirurgie etabliert (McCarthy et al. 1992). Nicht zuletzt durch umfangreiche technische Modifikationen an den Apparaturen gelang es, die vormals streng extraorale Applikation zu verlassen und zu einer intraoralen Anwendung überzugehen, die mittlerweile auch eine mehrdimensionale Distraktion erlaubt (Wangerin 1995). Im Schrifttum finden sich die ersten Berichte über die vertikale Distraktion des atrophen Alveolarfortsatzes als präimplantologische Augmentation ab 1996 (Chin und Toth 1996, Hidding et al. 1999, Kunkel et al. 2000, Raghoebar et al. 2000), wobei die primäre Indikation in der Vermeidung der Entnahmemorbidität bei konventionellen osteoplastischen Augmentationsverfahren gesehen wurde. Ferner gestattet diese Methode die gleichzeitig stattfindende Adaptation des Weichgewebes an die neue Alveolarfortsatzhöhe im Bereich des augmentierten Knochens. Unter den Distraktortypen lassen sich intraossäre in der Form von enossalen dentalen Implantaten von extraossären Mechaniken unterscheiden (Hidding et al. 1999, Gaggl et al. 2000). Für enossale Distraktoren ergibt sich durch die auf das Gewinde begrenzte Retention eine Problematik bei der Anwendung im weichen, spongiösen Knochenlager, wie es oftmals im Oberkieferseitenzahnbereich gefunden wird. Hier wurde, trotz Primärstabilität des Implantatdistraktors, über eine Lockerung des Distraktors während der Aktivierung berichtet, eine Komplikation, die schließlich zum Abbruch der Distraktion führte (Kunkel et al. 2000). Vor diesem Hintergrund war es das Ziel der vorliegenden Studie, mit Hilfe der Finite-Elemente-Methode (FEM), die mechanische Retention eines implantatförmigen Alveolarfortsatzdistraktors in verschiedenen Knochenqualitäten (Spongiosa und Kompakta) zu simulieren, um mögliche kritische Lastspitzen für das Lagergewebe, die wahrscheinlich Ursache einer klinischen Lockerung sind, zu erkennen. Ferner sollen die bei diesen Extrusionssimulationen entstehenden Spannungen und deren Verteilungen berechnet werden. Die Untersuchung verfolgt das übergeordnete Ziel, das Implantatdesign bereits aufgrund virtueller Daten zu optimieren, um kostenintensive Prüfungen am Tiermodell zu reduzieren oder zu vermeiden. Firma Medicon e.G. (Tuttlingen, Deutschland) gewählt, dessen Aufbau und Wirkungsweise eingehend in der Arbeit von Kunkel et al. 1999 beschrieben wurde. Aufgrund der Rotationsymmetrie des Implantates wurde dazu passend ein axialsymmetrisches Modell des angrenzenden Kieferbereiches aus je einem Kortikalis- und Spongiosablock gleicher Abmessung erstellt, um die jeweiligen theoretisch denkbaren Extremsituationen zu simulieren (Abb. 1 und 2). Die verwendeten Werkstoffparameter zeigt Tabelle 1. Das Werkstoffverhalten wurde als isotrop, ho- 2 Material und Methode Die Finite-Elemente-Methode erlaubt eine realitätsnahe Modellierung des Kieferknochens, des Distraktorimplantates und des Implantat-Knochen-Interfaces. Für die FEM-Berechnung wurde die Geometrie des aus Titan gefertigten Distraktorimplantates der 110 Abbildung 1 Geometrische Abmessung des Distraktorfußes Figure 1 Geometric measurement (mm) of the distractor foot Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 P. Maurer et al.: Finite-Elemente-Analyse eines Distraktionsimplantatsystems zur Alveolarfortsatzaugmentation Abbildung 2 Geometrische Abmessung des Knochensegmentes Figure 2 Geometric measurement (mm) of the bone segment mogen und linear elastisch beschrieben. Die Querkontraktionszahlen der Materialien wurden angenommen. Die Kontaktflächen zwischen den Gewindeflanken des Implantates und dem umgebenden Knochengewebe wurden über Kontaktelemente unter Berücksichtigung der Coulombschen Reibungskräfte (Reibungskoeffizient m=0,5) simuliert. Die Tragfähigkeitsbewertung erfolgte mit der Gestaltänderungsenergiehypothese nach Huber (1904), von Mises (1913) und Henckey (1924). Sie wird unter anderem bei plastisch verformbaren Werkstoffen angewendet und beschreibt deren Verhalten, wenn einer plastischen Verformung oder einem Bruch Gleitvorgänge in der Struktur vorausgehen. Im vorliegenden Studienaufbau kommt die plastische Verformung einem Versagen der untersuchten Körper (in der Regel des Implantat-Knochen-Interface) gleich. Ferner ist die Verschiebung des Distraktorfußes mit dem Außengewinde, das für die eigentliche Retention im ortsständigen Knochen verantwortlich ist, nur in Auszugsrichtung, in der auch die Auszugskraft F ansetzt, möglich. Die Kraftübertragung Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 Abbildung 3 Vergleichsspannungsverteilung (nach v. Mises) im Distraktor und in der Kompakta mit den angegebenen Randbedingungen bei einer am Implantat angreifenden axialen Extrusionskraft von 472 N Figure 3 Von Mises stress distribution in the distractor and in the compact bone with the given margin requirements under an axial extrusion force, touching an implant shaped distractor, of 472 N. erfolgt über die Gewindeflanken der beiden Materialien. Trotz dieser Simplifizierung der tatsächlich auftretenden klinischen Belastung erscheint das Modell zu einer experimentellen Prüfung geeignet, da für die Belastungen unter der Distraktion allein axiale Kräfte relevant sind. Zur Ermittlung der Spannungen und Beanspruchungen im Distraktorimplantat und im periimplantären Modell der zwei ausgewählten Knochenqualitäten wurde das FEM-Programmsystem ANSYS® genutzt. 3 Ergebnisse Die virtuelle Belastung konnte in beiden gewählten Knochenmodellen kritische Spannungsverteilungen im periimplantären Knochen aufzeigen. Diese Spannungsverteilungen sind deshalb als kritisch einzustufen, weil eine extrem hohe Spannungskonzentra- 111 P. Maurer et al.: Finite-Elemente-Analyse eines Distraktionsimplantatsystems zur Alveolarfortsatzaugmentation Elastizitätsmodul E [MPa] Distraktor 105000 Kortikalis (Schneider 1987) 8700 Spongiosa (Terheyden et al. 1999) 500 1000 Tabelle 1 Werkstoffparameter Table 1 materials parameter tion in der Spitzkerbe des unteren Gewindeganges (Gewindegrund) vorliegt und somit hier die Gefahr einer Rissbildung besteht. Mit Hilfe einer Farbskala, unterteilt in 20 Spannungswerte, kann eine quantitative Abschätzung der errechneten Spannungsverteilung im Implantat und dem umgebenden kortikalen Knochen dargestellt werden (Abb. 3 ). Die Abbildung 3 zeigt die Beanspruchungsverteilung im Distraktorfuß und in der umgebenden Kompakta bei einer am Implantat angreifenden axialen Extrusionskraft von 472 N. Hierbei entsteht die maximale Beanspruchung in der Kompakta im Bereich des untersten Gewindeganges. Bei Insertion in spongiösen Knochen wurde bereits bei einer vierfach geringeren Extrusionskraft von nur 104 N die maximale Beanspruchung an gleicher Stelle ermittelt. Nahezu keine Bedeutung hatte dabei die Größe des gewählten E-Moduls (1001000MPa). Die gleichsinnigen Ergebnisse für beide Knochenmodelle erklären sich dadurch, dass der Distraktorfuß gegenüber der Spongiosa praktisch unendlich steif ist. 4 Diskussion In den letzten 2 Jahrzehnten hat sich die FiniteElemente-Methode (FEM) auch auf dem Gebiet der Biomechanik und Medizintechnik als wertvolles Untersuchungsinstrument zur Analyse komplexer Belastungssituationen vornehmlich im Bereich knöcherner Strukturen erwiesen. Der besondere Vorteil der Methode liegt in ihrer Fähigkeit, die mechanischen Belastungssituationen gerade in komplex geformten Körpern unter gegebener Last und bekannten Materialeigenschaften zu simulieren (Huiskes und Chao 1983). Im Gegensatz zu klassischen biomechanischen Belastungsversuchen, die häufig Endpunktmessungen eines Strukturversagens darstellen, erlauben mathematische Modelle auch eine Bewertung subkritischer Belastungen und Lastverteilungen in einem Modell. Damit besteht grundsätzlich die Möglichkeit, bereits im Vorfeld einer tierexperimentellen biomechanischen Prüfung Konstruktionsmerkmale unter realitätsnahen Bedingungen zu testen und nach mechanischen Gesichtspunkten zu optimieren. 112 Auf dem Gebiet der dentalen Implantologie wurden in den letzten Jahren verstärkt Finite-Elemente-Analysen zur Belastungssimula0,3 tion der dentalen Implantate selbst 0,32 und der periimplantären knöchernen Strukturen eingesetzt (Borchers 0,35 und Reichart 1983, Korioth et al. 0,39 1992, Lenz et al. 2000, Joos et al. 2000). So konnten Baiamonte und Mitarbeiter 1996 tierexperimentell nachweisen, dass sich reale Belastungssituationen an enossalen Implantaten, am Interface Knochen-Implantat und im periimplantären Knochen (Kompakta) mit dem Verfahren der Finite-Elemente-Methode erfolgreich simulieren lassen. Auch in unserer Untersuchung zeigten die virtuell als kritisch errechneten Spannungswerte eine Relation zwischen Kompakta- und Spongiosamodell, die gut mit den Ergebnissen von Ex-vivo-Extrusionsexperimenten an einem standardisierten Knochenmodell übereinstimmten. Bei diesen Extrusionsversuchen wurden die realen Prüfkörper, deren mathematisches Modell in der FEM verwendet wurde, in homogenen porcinen Spongiosaplatten definierter Dicke in einem axialen Druckmodus belastet (Kunkel et al. 2000). Die vom Betrag der Kräfte her höheren Werte der FEM-Messungen erscheinen uns plausibel, da neben den reinen Materialparametern der virtuellen Messungen im realen Modell zusätzliche Einflussfaktoren (thermisches Bohrtrauma, extraaxiale Lageraufbereitung, Inkongruenz zwischen Knochen und Prüfkörper) zur Verminderung der axialen Primärstabilität beitragen. Die klinische Eignung der Osteodistraktion als eine Therapiemöglichkeit der Alveolarkammatrophie mit diversen Apparaturen wurde in zahlreichen klinischen Studien belegt (Hidding et al. 1999, Lazar et al. 1999, Kunkel et al. 2000). Hierbei wurde die Distraktion vornehmlich im Unterkiefer interforaminal oder in der Oberkieferfrontzahnregion angewendet. In diesen anatomischen Bereichen findet sich kompaktareicheres und damit mechanisch stabileres Knochengewebe (Gaggl et al. 2000). Als Vorteil der Alveolarfortsatzdistraktion gegenüber etablierten osteoplastischen Verfahren sind neben dem Wegfall der Entnahmemorbidität durch Transplantathebung der Gewinn von Weichgeweben und auch die geringere Infektionsgefahr durch den Erhalt der Durchblutung im Augmentat klinisch bedeutsam (Raghoebar et al. 2000). Indikationseinschränkungen hat die Alveolarfortsatzdistraktion im Bereich des posterioren Oberkiefers durch den relativ weichen Knochen erfahren, da hier beispielsweise die erreichte Primärstabilität enossaler Distraktoren nicht ausreichte (Kunkel et al. 2000). Für diese Indikationen sind die technischen Entwicklungen daher nicht abgeschlossen. Querkontraktionszahl [-] Poisson’sche Zahl Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 P. Maurer et al.: Finite-Elemente-Analyse eines Distraktionsimplantatsystems zur Alveolarfortsatzaugmentation Im Gegensatz zu herkömmlichen dentalen Implantaten, bei denen eine Osseointegration vor der funktionellen Belastung abgewartet wird, erfolgt bei der Kallusdistraktion eine sofortige Belastung, um eine Konsolidierung der Osteotomien vor dem Beginn der Distraktionsphase zu vermeiden. Somit kommt der Primärstabilität dieser Implantate ähnlich wie bei klassischen Osteosynthesematerialien eine entscheidende Bedeutung zu. Rahn (1989) konnte zeigen, dass Osteosyntheseschrauben im dünnen Knochen an der Gewindespitze maximal belastet werden, was sich auch in der vorliegenden Simulation im spongiösen Knochen bestätigte. Er fordert daher einen tiefen Gewindegang zur Retentionsverbesserung mit gleichzeitiger Durchmesservergrößerung. Gerade beim Einsatz eines Implantat-Distraktors im weichen Klasse D-3 und D-4 Knochen wie z. B. im Oberkieferseitenzahngebiet könnten diese Designmodifikationen eine erhöhte Stabilität bewirken, wobei aber eine Vergrößerung des Durchmessers nur in begrenztem Umfang möglich ist. Erste Untersuchungen zeigten, dass eine Optimierung der Gewindeform (Gewindeprofil, Gewindesteigung) und ein kegelförmiges Anschrägen der unteren Gewindgänge eine Reduzierung und eine gleichmäßigere Verteilung der Spannungen im periimplantären Knochen bewirken können. Darüber hinaus wird im klinischen Einsatz die Retention des Distraktors im knöchernen Lager von dem weichgewebigen Widerstand, speziell des Periosts, dem Umfang der durchgeführten Osteotomie und der einsetzenden bindegewebigen Überbrückung des Osteotomiespaltes wesentlich mitbestimmt. In Anbetracht der Tatsache, dass vorliegende In-vitro-Untersuchungen die dargestellten Simulationen bestätigen (Kunkel et al. 1999), erscheint die FiniteElemente-Analyse geeignet, komplexe biomechanische Fragestellungen, die bisher allein im Tiermodell überprüft werden konnten, effektiv zu bearbeiten. Literatur 1. Baiamonte, T., Abate, M. F., Pizzarello, F., Lozada, J., James, R.: The experimental verification of the efficacy of finite element modelling to dental implant systems. J Oral Implantol 22, 104 (1996). 2. Borchers, L., Reichart, P.: Three dimensional stress distributions around a dental implant at different stages of interface development. J Dent Res 62, 155 (1983). 3. Chin, M., Toth, B. A.: Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 54, 45 (1996). 4. Gaggl, A., Schultes, G., Kärcher, H.: Distraction implants: a new operative technique for alveolar ridge augmentation. J Cranio Maxillofac Surg 27, 214 (1999). 5. Henckey, H.: Zur Theorie plastischer Deformationen und der hierdurch im Material hervorgerufenen Nachspannungen. Z. Ang. Math. Mech. 4 323 (1924). Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 6. Hidding, J., Lazar, F., Zöller, J. E.: Erste Ergebnisse bei der vertikalen Distraktionsosteogenese des atrophischen Alveolarkamms. Mund Kiefer GesichtsChir 3(Suppl1), 79 (1999). 7. Huber, M. T.: Die spezifische Formänderungsarbeit als Maß der Anstrengung eines Materials. Czasopismo techniczne 20, Lemberg 81 (1904). 8. Huiskes, R., Chao, E. Y. S.: A survey of finite element analysis in orthopedic biomechanics: the first decade. J Biomechanics 16, 385 (1983). 9. Joos, U., Vollmer, D., Kleinheinz, J.: Der Einfluss der Implantatgeometrie auf die Strainverteilung im periimplantären Knochen. Mund Kiefer GesichtsChir 4, 143 (2000) 10. Korioth, T. W. P., Versluis, A.: Modeling the mechanical behavior of the jaws and their related structures by finite element (FE) analysis. Crit Rev Oral Biol Med 8, 90 (1997). 11. Kunkel, M., Wahlmann, U., Reichert, T. E., Wagner, W.: Die vertikale Distraktion des Alveolarfortsatzes. Erste klinische Erfahrungen mit einem enossalen Distraktorimplantat. Z Zahnärztl Implantol 15, 71 (1999). 12. Kunkel, M., Wahlmann, U., Wagner, W.: Indikation und klinische Anwendung eines enossalen Distraktorimplantats. Dtsch Zahnärztl Z 55, 63 (2000). 13. Lenz, J., Rong, Q., Freischläger, C., Schweizerhof, K., Schindler, H. J., Riediger, D.: Einheilungsprozess eines UnterkieferImplantats unter Berücksichtigung der Revaskularisation. Eine orientierende numerische Simulation. Z Zahnärztl Implantol 16, 129 (2000). 14. McCarthy, J. G., Schreiber, J., Karp, N. S.: Lenghtening of the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 89, 1 (1992). 15. Mises, R. v.: Mechanik des festen Körpers im plastischen deformablen Zustand. Nachrichten der Kgl. Gesellschaft der Wissenschaften Göttingen. Math-phys. Klasse 582 (1913). 16. Raghoebar, G. M., Heydenriijk, K., Vissink, A.: Vertical distraction of the severly resorbed mandible. The Groningen Distraction device. Int J Oral Maxillofac Surg 29, 416 (2000). 17. Rahn, B. A.: Theoretical considerations in rigid fixation of facial bones. Clinics in Plastic surgery 16, 21 (1989). 18. Schneider, D.: Vergleichende Materialprüfung von menschlichem Knochen und KALLOCRYL. Zahn-Mund-Kieferheilk 76, 608 (1988). 19. Wangerin, K.: Der enorale Zugang bei Ilizarov Kallusdistraktion am Unterkiefer. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 19, 303 (1995). ❙ Korrespondenzadresse: Dr. Dr. P. Maurer Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Martin-Luther-Universität HalleWittenberg Große Steinstraße 19 06097 Halle Telefon: 0345-5573726 Fax: 0345-5573726 E-mail: [email protected] 113 ORIGINALARBEIT ❙ K. Kimmel Infektionsschutz und Oralimplantation Optimale hygienische Verhältnisse sind eine wesentliche Grundlage für bestmögliche Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bei der oralimplantologischen Versorgung. Der gegenwärtige Stand von Wissenschaft, Technik und Recht stellt hohe Anforderungen an alle beteiligten Fachweltbereiche. Universität, Arbeitspraxis, Berufspolitik und Industrie sind ebenso wie Versicherungsträger immer wieder herausgefordert, für die zu deren Erfüllung notwendigen Voraussetzungen zu sorgen. Gleiches gilt für die Patienten, ohne deren Mithilfe eine gute Hygienesituation nicht möglich ist. Untersuchungen haben auf nationaler und internationaler Ebene ergeben, dass insbesondere die hygienische Beschaffenheit des aus Behandlungsgeräten entnommenen Wassers zu erheblichen Problemen führen kann, wenn wissenschaftliche Erkenntnisse und darauf beruhende Regelwerke in praxi nicht beachtet werden. Ein wichtiger Aspekt ist die prophylaktische und therapeutische Mundhöhlenaseptik, die von ihrer Evidenz her unterschiedlich beurteilt wird. Sie ersetzt nicht eine präoperative antibiotische Prophylaxe. Insgesamt gesehen hat ein systematisches Infektionsschutzkonzept eine besondere Bedeutung für den langfristigen Erfolg von Oralimplantationen. Schlüsselwörter: Präparationstechnik - Regelwerke Orale Antiseptik Infection control and oral implantation. Optimal hygienic circumstances are an important basis for best possible quality of clinical structures, procedures and results relating to the oral implantology. The present state of science, techniques and law makes great demands on all participating branches of the dental world. Universities, work practice, professional politics and industry are as same as health insurance parties challenged constantly to care for the necessary conditions. Without the compliance of patients a good hygienic situation is not possible. Surveys on national and international levels have revealed, that especially the bad hygienic composition of „dental water“ taken out from dental units can lead to severe problems in oral surgery when scientific findings and regulations based on them are not followed. An important aspect is the prophylactic and therapeutical oral antiseptic. But such procedures can not replace preoperative antibiotic prophylaxis. In general a systematic infection control system has a special importance for the long-term success of oral implantation. Keywords: preparation technique - regulations - oral antisepsis 114 1 Einleitung Insbesondere die rasant zunehmende Zahl der implantierenden Zahnärzte und Zahnärztinnen mit einer ausgeprägten rekonstruktionsbezogenen Komponente ihrer diesbezüglichen Tätigkeit bringt es mit sich, dass die Qualität der hygienischen Arbeitsbedingungen bei oralchirurgischen Leistungen nicht überall im erforderlichen Maß gewährleistet ist [42, 50, 52, 55]. Dieser Umstand wird dazu noch durch Veröffentlichungen gefördert [5, 35, 41]. Ein besonders gravierender Fall ist eine so genannte Konsensuserklärung im Zusammenhang mit dem Sinuslifting, mit der die Anwendung von Turbinen ohne Erwähnung eines Kühlmediums uneingeschränkt empfohlen wird [5, 41, 74]. Auf Grund von öffentlichen Aussagen eines Wissenschaftlers [38] haben W. Hahn [37], Kimmel [46] und W. Schulte [72] bereits in den 60er Jahren vor dem Turbineneinsatz bei oralchirurgischen Eingriffen gewarnt. In zahlreichen in- und ausländischen Untersuchungen - die Literaturauswertung ergab insgesamt 183 Beiträge [2, 6, 8, 32, 33, 42-45, 47, 49, 52, 64, 67, 80] - wurde festgestellt, dass das in Dentalgeräten befindliche Wasser hygienisch bedenkliche Keimarten (zum Beispiel E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Legionellen) mit nicht tolerierbaren Werten (in der Bundesrepublik Deutschland: > 100 koloniebildende Einheiten/ml) enthalten kann [2]. Die von der Trinkwasserverordnung geforderte Wasserqualität [11] wird auch mit den meisten bisher üblichen Maßnahmen nicht überall erreicht. Vielfältige Experimente wurden daraufhin zur Optimierung der hygienischen Wasserbeschaffenheit unternommen [2, 19, 32, 33, 45, 63, 67] und die Regelwerke von ihren Anforderungen her den Verhältnissen angepasst [19, 23, 24, 29, 56, 68]. Aus der Gesamtheit der Untersuchungsergebnisse resultiert die Erkenntnis, dass nur sterile Kühlmedien mit ebenfalls sterilen technischen Arbeitsmitteln bei implantationschirurgischen Eingriffen (Abb. 1) geeignet und damit nicht riskant sind [47, 52, 55]. Gleiches gilt für die einwandfreie Qualität der Druckluft [49, 55], die keim-, öl- und feuchtigkeitsfrei sein muss (Abb. 2). Auf Grund der umstrittenen Konsensuserklärung und des sich daraus ergebenden kontroversen Schriftwechsels zwischen dem Autor und den Befürwortern von Turbine und Leitungswasser hat das IIZAT die zahnärztlich-chirurgischen und MKG-Kliniken der deutschen, österreichischen und schweizeri- © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 K. Kimmel: Infektionsschutz und Oralimplantation Abbildung 1 Zahnärztlicher Arbeitsplatz mit KaVo-Chirurgiegerät Intrasurg 500 (Drehzahl- und Drehmomentprogrammierung, Kühlmittelpumpe, Programmdisplay) Figure 1 Dental equipment with KaVo surgical device Intrasurg 500 (with speed and torque control, coolant pump and display) schen ZMK-Universitätskliniken und -Zentren sowie Zahnärzte für Oralchirurgie und MKG-Chirurgen in freier Praxis befragt, welche Arbeitsmittel für Knochenpräparationen benutzt werden und ausnahmslos die Antwort erhalten, dass spezielle Chirurgiemotoren mit steriler Kühlmedienzufuhr eingesetzt werden [51-55]. Von den ebenfalls befragten 15 Hygieneinstituten haben bis auf drei den Fragebogen nicht zurückgesandt bzw. ihre Kompetenz verneint. Neben der geforderten Sterilität der Implantate selbst und der zu benutzenden Arbeitsmittel gehört die ständige optimale professionelle und häusliche Pflege der Implantate und ihrer Umgebung zur notwendigen Infektionsprävention. Welche Bedeutung die Mundhöhlenaseptik auch bei der Versorgung mit Oralimplantaten inzwischen gewonnen hat, wird durch eine Reihe von Publikationen deutlich gemacht [23, 39, 58, 68], auf die in einem speziellen Abschnitt ausführlicher eingegangen wird. Eine wichtige Rolle spielt die so genannte NichtKontamination (Tab. 1), die insbesondere vom Deutschen Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnarztpraxis (DAHZ) empfohlen wird [23]. 2 Regelwerke Wissenschaftliche Untersuchungsergebnisse haben Zahl und Inhalt infektionsschutzbezogener Regelwerke in Form von Gesetzen, Verordnungen, Vorschriften, Normen, Empfehlungen sowie Richt- und Leitlinien (zuletzt auch auf der Grundlage der evidenzbasierten Medizin und Oralmedizin) in zunehZ Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 menden Maße beeinflusst [3, 4, 12-16, 19, 23, 25-31, 40, 49, 56-58, 60, 66, 69, 73, 75], so dass allein schon dadurch die Bedeutung des oralmedizinischen Infektionsschutzes im Allgemeinen und bei der Oralimplantation im Besonderen bewusst gemacht wird. Während die früheren Unfallverhütungsvorschriften und jetzigen Vorschriften für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit [3, 4] der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) eigentlich mehr dem Personalschutz dienten und dienen, zielt sowohl das Medizinproduktegesetz (MPG) mit den dazugehörigen Verordnungen und Normen [12, 14, 15] als auch das Infektionsschutzgesetz auf die generelle hygienische Sicherheit aller beteiligten Menschen [16]. Mit den Verordnungen über die Erfassung, Bewertung und Abwehr von Risiken bei Medizinprodukten [14 ] und die Konformitätsbewertung von Medizinprodukten [15 ], mit den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten [58] und an die Händehygiene im medizinischen Bereich [57] sowie mit der geplanten DIN EN ISO 17664: 2001 Sterilisation von Medizinprodukten: Vom Hersteller bereitzustellende Informationen für die Wiederaufbereitung von resterilsierbaren Geräten (gemeint sind technische Arbeitsmittel) [27], hat der Gesetzgeber den Druck auf Industrie und Arbeitspraxis wesentlich verstärkt. Nimmt man noch die Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei der Tätigkeit mit biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffverordnung) [13] und weitere amtliche Regelwerke hinzu, ist es selbst für erfahrene und von ihrer Veranlagung her befähigte Experten schwierig, allein schon die übergeordneten Auflagen zu übersehen und zu verstehen. Nicht zuletzt deswegen hat der Autor kürzlich die Praxishygiene als „Fass ohne Boden“ charakterisiert [54]. Eine Pilotstudie des Instituts der Deutschen Zahnärzte über die personellen und materiellen Aufwendungen für eine optimale Praxishygiene hat gezeigt, dass die daAbbildung 2 Dürr Dental-Druckluftkompressor Duo K mit integriertem Sterilfilter (Feinheitsgrad 0,1 μm. Rückhaltevermögen von 99,99999%) Figure 2 Dürr Dental compressed air compressor Duo K with sterile filter (degree of finesse: 0,1μm, back stay capacity 99,99999%) 115 K. Kimmel: Infektionsschutz und Oralimplantation Tabelle 1 Aus dem DAHZ-Hygieneleitfaden [23] gen müssen, für die Sterilisation von technischen Arbeitsmitteln mit englumigen Bauteilen geeignet sind. Auf Grund dieser Erkenntnisse hat der DAHZ selbst die Heißluftsterilisatoren nicht mehr in die produktneutrale Aufzählung geeigneter Verfahren und Geräte aufgenommen [23]. Über Desinfektionsverfahren und -mittel wird im BZÄK/KZBV-Arbeitsmittel- und Werkstoff-Wegweiser „Das Dental Vademekum“ [17] sowie in den Desinfektionsmittellisten der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) [20] und des Robert Koch-Instituts (RKI) [70] berichtet. Aus der Vielzahl der ausländischen Regelwerke sind die Qualitätsleitlinien der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) (Tab. 2) [73] und die von der American Dental Association gestützten Empfehlungen für oralmedizinische Kliniker der Organisation for Safety & Asepsis Procedures (OSAP) [66] zu nennen, die u. a. ausdrücklich auf die Notwendigkeit der Sterilität der Arbeits- und Kühlmittel bei oralchirurgischen Eingriffen verweisen. Table 1 From the guidelines of the German Panel of Infection Control in Dentistry (DAHZ) [23] 3 Orale Antiseptik Antibiotikaprophylaxe Grundsatz der Nichtkontamination Die bei der zahnärztlichen Behandlung permanent vorhandene Möglichkeit der mikrobiellen Kontamination und Infektionsgefahr muss durch gezielte vorbeugende Maßnahmen schon vor ihrem Auftreten reduziert oder ausgeschaltet werden. Hierzu gehören: • Beurteilung der mit der zahnärztlichen Tätigkeit verbundenen Gesundheitsgefahren und Festlegung entsprechender Schutzmaßnahmen, • Sorgfältige Anamnese vor der Behandlung, die gezielt vom Patienten ausgehende infektionsrelevante Risiken erfasst und abschätzbar macht, • Vermeidung von Verletzungen, • Schematisierung und systematische Durchführung von Arbeitsabläufen mit dem vorrangigen Ziel der Nichtkontamination. Der Grundsatz der Nichtkontamination umfasst insbesondere • Berührungs- und Greifdisziplin, • Vermeidung der Handberührung von Bedienteilen an der Ausrüstung, z. B. durch Fußschalter, • rationelles Instrumentieren, • systematische Absaug- und Haltetechnik zur Verringerung der keim- und schadstoffhaltigen Aerosolwolke bei Spraybenutzung, • Verwendung von Barrieren wie Handschuhe, Mund-/Nasenschutz, Brille (möglichst mit Seitenschutz), • Anwendung von Spanngummi (Kofferdam), • Ersetzen manueller Tätigkeiten im Mund (auch mit Handschuhen) durch den Einsatz von Instrumenten. • unfallsichere Entsorgung durch geeignete Abfall- und Entsorgungsbehälter, z. B. für benutzte Injektionshüllen. für notwendigen finanziellen Mittel den Praxisetat erheblich belasten [62]. Die fachspezifischen Regelwerke in Form der RKI-Anforderungen an die Zahnmedizin [56], des Hygieneplans der Bundeszahnärztekammer [40], der Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (oft gemeinsam mit ihren Tochtergesellschaften) [21, 22] und in Form der Empfehlungen des Deutschen Arbeitskreises für Hygiene in der Zahnarztpraxis [23] gelten ebenfalls dem umfassenden Infektionsschutz mit der Sterilisation bzw. Sterilität der eingesetzten Medizinprodukte als Schwerpunkt [2527, 36, 58]. Ein Großteil der themenbezogenen Publikationen berücksichtigt die Regelwerke auf allerdings unterschiedliche Weise [7, 9, 10, 39, 60, 63, 71, 78, 79, 81, 82]. Wenn auch die seit mehr als zehn Jahre in Entwicklung befindliche prEN 13060 für Kleinsterilisatoren immer noch nicht zu Ende diskutiert und in Kraft getreten ist [30], dürfte inzwischen klar sein, dass nur Dampfdruckgeräte vom Typ B mit fraktioniertem Vakuum und wenige Autoklaven vom Typ S, für deren Anwendung sich die Hersteller verbür- 116 Mit den im Entwurf vorliegenden Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) über die Indikationen und die Wirkstoffauswahl zur prophylaktischen und therapeutischen Mundhöhlenaseptik [59, 68], die auch in den RKIAnforderungen (Abschnitt 3.2) [56] und mit einem neuen Kapitel im DAHZ-Leitfaden ins Blickfeld gerückt werden [23], soll der systematischen Anwendung von Oralantiseptika der Weg gebahnt werden. In Anlehnung an die Empfehlungen der Centers of Disease Control and Prevention (USA) [19] werden die DGKH-Aussagen in Abhängigkeit von ihrer Evidenz den Kategorien IB (nachdrückliche Empfehlung mit zur Zeit noch begrenzter Verallgemeinerungsfähigkeit) II (Empfehlung auf Grund von hinweisenden klinischen oder epidemiologischen Studien) und III (derzeit nicht gesicherte Maßnahme mit ungelösten Problemen oder unzureichender Evidenz) zugeordnet, während die Kategorien IA (nachdrückliche Empfehlung ohne Einschränkung) und IV (Ablehnung mit schlüssigen Untersuchungsbefunden und theoretischen Begründungen) zumindest im Diskussionspapier (noch) nicht enthalten sind. Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 K. Kimmel: Infektionsschutz und Oralimplantation SSO-Beurteilungskriterien für die hygienische Aufbereitung von Instrumenten Leitlinie A + • Instrumentenaufbereitung in 3 Bereiche abgegrenzt für a) Desinfektion kontaminierter Instrumente, b) Reinigung, Kontrolle und Verpackung, c) Sterilisation und Lagerung • Diese Bereiche sind vom Behandlungsplatz räumlich getrennt • Desinfektion bei kontrollierten Bedingungen im Desinfektionsbad oder Thermodesinfektor • Sterilisation aller Instrumente in Trays oder Einwegverpackungen in Autoklaven mit Vor- und Nachvakuum. • Dokumentation der Sterilisationszyklen, regelmäßige technische Wartung (gemäß Empfehlung des Herstellers) und regelmäßige Überprüfung des Autoklaven mit geeigneten Indikatoren. • Aufbewahrung der sterilisierten, in Einwegverpackungen oder in Filtertrays aussortierten Instrumente mit Datum in dicht schließenden Schränken/Schubladen außerhalb der Aerosolzone nur während Lagerfrist. • Hand- und Winkelstücke werden für chirurgische Eingriffe maschinell vorgereinigt und dann verpackt sterilisiert, für alle anderen maschinell vorgereinigt und desinfiziert. Bohrer werden für alle Eingriffe sterilisiert. • Instrumentenaufbereitung in 3 Bereiche abgegrenzt für a) Desinfektion kontaminierter Instrumente, b) Reinigung, Kontrolle und Verpackung, c) Sterilisation und Lagerung. • Die Bereiche b) und c) sind vom Behandlungsplatz räumlich getrennt. Der Bereich a) ist eindeutig markiert in der Nähe des Behandlungsplatzes. • Desinfektion bei kontrollierten Bedingungen im Desinfektionsbad oder Thermodesinfektor. • Sterilisation der Instrumente im Autoklaven. • Dokumentation der Sterilisationszyklen, regelmäßige technische Wartung (gemäß Empfehlung des Herstellers) und regelmäßige Überprüfung des Autoklaven mit geeigneten Indikatoren. • Alle Instrumente für invasive Eingriffe werden in Einwegverpackungen oder in Filtertrays sterilisiert. • Aufbewahrung der sterilisierten, in Einwegverpackungen oder in Filtertrays aussortierten Instrumente mit Datum in dicht schließenden Schränken/Schubladen nur während Lagerfrist. • Hand- und Winkelstücke werden für chirurgische Eingriffe maschinell vorgereinigt und dann verpackt sterilisiert, für alle anderen maschinell vorgereinigt und desinfiziert. Bohrer werden für alle Eingriffe sterilisiert. • Instrumente für nichtinvasive Behandlungen werden wenn immer möglich sterilisiert und offen in aerosoldichten Schubladen aufbewahrt, die während der Behandlung nicht geöffnet werden. Die Schubladen werden mindestens monatlich ausgeräumt und desinfiziert, die Inhalte sterilisiert, desinfiziert oder entsorgt. B • Keine Abgrenzung der Bereiche zur Dekontamination der Instrumente oder Instrumentenaufbereitung; nicht vom Behandlungsplatz getrennt. • Desinfektion nicht regelmäßig kontrolliert (bez. Zeit, Badwechsel). • Sterilisation der Instrumente im Autoklaven, keine regelmäßige technische Wartung, unregelmäßige Kontrollen mit Sporen. • Hand- und Winkelstücke werden innen mit Pflegespray behandelt und außen mit Desinfektionsmittel abgewischt. • Lagerung verpackter oder unverpackter Instrumente in Schränken/Schubladen über die Lagerfrist hinaus. C • • • • Keine Abgrenzung der Bereiche zur Dekontamination der Instrumente. Desinfektion nicht kontrolliert (bez. Zeit, Badwechsel). Instrumente werden in Wasser ausgekocht oder chemisch desinfiziert. Offene Lagerung verpackter Instrumente oder Lagerung unverpackter Instrumente in Behandlungsplatznähe, keine Kontrolle der Lagerfrist. Tabelle 2 Auszug aus den SSO-Leitlinien für die Qualitätssicherung [73] Table 2 From the guidelines of the Swiss Dental Society (SSO) for quality assurance [73] Hier die wesentlichen Aussagen im DGKH-Leitlinienentwurf: • Die kombinierte Anwendung eines Mundhöhlenantiseptikums zur Mundspülung und topischen Applikation im Sulcus gingivae vor Zahnextraktionen und anderen oralchirurgischen Eingriffen ist geeignet, die Häufigkeit des Postextraktions-Bakteremie zu reduzieren (II). Insbesondere für PVP-Jod, aber auch für Chlorhexidindigluconat und eine phenolhaltige Kombination, ist der Effekt gesichert. • Bei Patienten mit anamnestisch gesichertem Endokarditisrisiko wird diese Form der MundZ Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 höhlenantiseptik in Verbindung mit antibiotischer Chemoprophylaxe als erforderlich angesehen (II). • Vor elektiven oralchirurgischen Eingriffen wird die Durchführung einer professionellen Zahnreinigung und Sanierung kariöser Läsionen empfohlen (II). • Vor und gegebenenfalls nach längeren operativen Eingriffen können antiseptische Spülungen oder Gelanwendungen die professionelle Zahnreinigung sinnvoll ergänzen (III) und möglicherweise die Häufigkeit von Wundinfektionen reduzieren [1, 34]. 117 K. Kimmel: Infektionsschutz und Oralimplantation • Bei der Anwendung von rotierenden und oszillierenden Instrumenten entstehen zwangsläufig Aerosole, mit denen Mikroorganismen aus der Mundhöhle des jeweiligen Patienten in die Raumluft und unter Umständen - zum Beispiel bei ungenügender Absaugtechnik - auf umgebende Flächen geschleudert werden. Diese Aerosole können hochgradig mikrobiell belastet sein [42, 76] und zu einer erheblichen Gesundheitsgefährdung führen. • Deshalb wird eine antiseptische Mundspülung vor oralmedizinischer Behandlung empfohlen, obwohl noch nicht vollständig geklärt ist, ob dadurch - über die sonstigen Hygienemaßnahmen hinaus - ein Beitrag zu Infektionsprophylaxe geleistet wird (III). Zur Prävention der Periimplantitis ist ein strukturiertes Mundhygienesystem einschließlich der gezielten und auch zeitlich begrenzten Anwendung von Oralantiseptika [23 ] und regelmäßiger professioneller Zahn- und Implantatreinigung im Sinne dieser vorgesehenen Leitlinien in hohem Maße empfehlenswert. Zusätzlich ist auf die Beschaffenheit der Reinigungsinstrumente hinzuweisen, die die Implantatoberflächen zum Beispiel mit Metallinstrumenten keineswegs beschädigen dürfen, um die Plaqueanhaftung zu vermeiden [42]. Wie bereits zuvor angemerkt kann die Oralantiseptik die notwendige präoperative Antibiotikaprophylaxe nicht ersetzen [68 ]. Eine praxisgerechte Darstellung der Antibiotikaindikation und -applikation ist in den BZÄK/KZBV-Informationen über Zahnärztliche Arzneimittel 2000 [18] zu finden. 4 Zusammenfassung Die hygienebezogenen Aspekte der Oralimplantologie sind unmittelbarer Bestandteil eines systematischen Arbeitskonzeptes zur Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bei der oralmedizinischen Versorgung. Neben dem zu berücksichtigenden Stand von Wissenschaft und Technik sind insbesondere beim Infektionsschutz die amtlichen und fachspezifischen Regelwerke zu beachten, deren Art und Zahl während der letzten Jahre erheblich zugenommen hat. • Wenngleich der Infektionsschutz in der implantologischen Fachliteratur vor allem in puncto Wasserhygiene eine verhältnismäßig geringe Rolle spielt und nicht überall auf die Notwendigkeit der Anwendung steriler Kühlmedien hingewiesen wird, ist die hygienisch einwandfreie Beschaffenheit von Wasser und Druckluft von enormer Bedeutung für die Risikominderung bei der Oralimplantation. • Die Auswertung der in- und ausländischen Literatur zum Thema „Wasserqualität“ hat (leider) ergeben, dass die oft fälschlicherweise angenom- 118 mene gute Qualität des Trinkwassers bzw. des aus den Behandlungsgeräten entnommenen Wassers in keiner Weise die Anforderungen an ein optimales Kühlmittel erfüllt. • Wenn auch die geplante Euro-Norm EN 13060 noch nicht in Kraft getreten ist, empfiehlt es sich, gerade für die Sterilisation von technischen Arbeitsmitteln für oralchirurgische und damit oralimplantologische Eingriffe dort definierte Dampfdruckgeräte anzuwenden, deren Effektivität auch bei englumigen Instrumenten (z. B. Hand- und Winkelstücke) unbedingt gesichert sein muss. • Aus hygienischen und funktionellen Gründen sind Turbinen zur Knochenpräparation (z. B. zur Gestaltung des Implantatbettes) nicht geeignet. • Es entspricht auch dem Stand von Wissenschaft und Technik, die gezielte Applikation von Antiseptika in das implantationsbezogene Arbeitskonzept unter Beachtung bestehender Einschränkungen inbesondere bei der häuslichen Pflege einzubeziehen. Literatur 1. von Arx, Th.: Periradikuläre Chirurgie. Schweiz Monatsschr Zahnmed 111, 579 + 981 (2001) 2. Behringer, W., Jatzwauk, L.: Eine neue Methode zur effektiven Entkeimung des Wassers von Dentaleinheiten. ZWR 110, 671 (2001) 3. Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (Hrsg.): Berufsgenossenschaftliche Vorschriften für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit. Gesundheitsdienst BGV C8 (früher VBG 1003) 4. Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege: Berufsgenossenschaftliche Regeln: Desinfektionsarbeiten im Gesundheitsdienst (BGR 206) 5. Besch, K.-J.: Konsenus zu basal osseointegrierten Implantaten. Schweiz Monatsschr Zahnmed 109, 971 (1999) 6. Blume, M., Schmidt, H.: Keimbesiedelung zahnärztlicher Behandlungseinheiten und bauartbedingte Unterschiede. ZWR 109, 160 (2000) 7. Bößmann, K.: Kompendium der zahnärztlichen Hygiene. Quintessenz, Berlin 1995 8. Borneff, M.: Hygiene-Probleme in der zahnärztlichen Praxis unter besonderer Berücksichtigung der Dentaleinheiten. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg B 183, 130 (1986) 9. Brinkmann, E.: Apparative Ausrüstung. In: Hartmann, H. J. (Hrsg.): Aktueller Stand der zahnärztlichen Implantologie, Spitta, Balingen 1996 10. Brömmelhaus, A.: Hygieneanforderungen in der Zahnarztpraxis. Der Thermodesinfektor. ZWR 110, 666 (2001) 11. Bundesrepublik Deutschland: BMJFG Verordnung über Trinkwasser und über Wasser für Lebensmittelbetriebe vom 12. Dezember 1990. Bundesgesetzbl. I 2613 (1990) 12. Bundesrepublik Deutschland: Medizinproduktegesetz (MPG) vom 2. August 1994. Bundesgesetzbl. 1. 1994 13. Bundesrepublik Deutschland: Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen - BioStoffV. Bundesgesetzbl. I Nr. 4 vom 29. Januar 1999 Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 K. Kimmel: Infektionsschutz und Oralimplantation 14. Bundesrepublik Deutschland: Verordnung über die Konformitätsbewertung von Medizinprodukten/MPKV vom 1. Januar 2002 15. Bundesrepublik Deutschland: Infektionsschutzgesetz vom 20. Juli 2000. Bundesgesetzbl I Nr. 33/2000 16. Bundesrepublik Deutschland: Verordnung über die Erfassung, Bewertung und Abwehr von Risiken bei Medizinprodukten 17. Bundeszahnärztekammer/Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.): Das Dental Vademekum, Band 7. Deutscher Zahnärzte-Verlag, Köln 2000 18. Bundeszahnärztekammer/Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.): Informationen über Zahnärztliche Arzneimittel 2000. 10. Auflage. BZÄK/KZBV-Arzneimittelkommission 19. Centers for Disease Control & Prevention: Recommended infection control practices for dentistry. MMWR 41 (1993) 20. Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie: Desinfektionsmittel-Liste der DGHM, Stand 1. März 2000, mhp Verlag, Wiesbaden 2000 21. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Hrsg.): Implantologie in der Zahnheilkunde. Stellungnahme 3/1998. S. 133. Deutscher Zahnärztekalender 2000, Deutscher Zahnärzte Verlag, Köln 2000. DGZMK.de 1/2001 22. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Hrsg.): Verhaltensregeln nach operativen Eingriffen im Zahn- und Mundbereich 23. Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnarztpraxis (Hrsg.): Hygieneleitfaden, 5. Ausgabe, DAHZ-Eigenverlag, Norderstedt/Kiel 2001 24. Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnarztpraxis (Hrsg.): Stellungnahme zur hygienischen Beschaffenheit von Kühlmedien bei Kieferknochen-Präparationen, Hamburg 1999 25. Deutsches Institut für Normung (DIN): DIN-Taschenbuch 263 Sterilisation von Medizinprodukten, Beuth 1996 26. Deutsches Institut für Normung (DIN): DIN EN 554 Sterilisation von Medizinprodukten. Validerung und Routineüberwachung für die Sterilisation mit feuchter Hitze 27. Deutsches Institut für Normung (DIN): prDIN EN ISO 17664:2001 Vom Hersteller bereitzustellende Informationen für die Wiederaufbereitung von resterilisierbaren Geräten 28. Deutsches Institut für Normung (DIN): DIN-Taschenbuch 226 Qualitätsmanagement, 3. Auflage, Beuth, Berlin 2001 29. Europäisches Komitee für Normung (CEN): prEN ISO 7494-2:2000 Zahnärztliche Behandlungsgeräte - Teil 2 Luftund Wasserversorgungssysteme 30. Europäisches Komitee für Normung (CEN): prEN 13060:2001 Dampf-Kleinsterilisatoren 31. Exner, M., Kistemann, Th., Unger, G., Hansis, M., Nassauer, A.: Zukünftige Präventions- und Kontrollstrategien in der Krankenhaushygiene. Zur Arbeit der Krankenhaus-Kommission am Robert Koch-Institut. Hyg Med 24, 280 (1999) 32. Filippi, A., Tilkes, F., Beck, E.G., Kirschner, H.: Wasserdesinfektion zahnärztlicher Behandlungseinheiten durch Ozon. Dtsch Zahnärztl Z 46, 485 (1991) 33. Filippi, A.: Ozonisiertes Wasser als Kühl- und Spülmedium bei Osteotomie. Dtsch Zahnärztl Z 46, 485 (1999) 34. Filippi, A.: Wundheilung und Heilungsstörungen nach Entfernung dritter Molaren. Schweiz Monatsschr Zahnmed 111, 847-856 (2001) 35. Fromovich, O., Ihde, St.: Der interne Sinuslift für basalosseointegrierte Implantate. Dent Spiegel 19, 38 (1999) 1 36. Guggenheim, B., Mombelli, A., Wiehl, P.: Sterilisation in der zahnärztlichen Praxis. Defintionen, Verfahren, Euro-Normen und Empfehlungen. Schweiz Monatssschr Zahnmed 109, 1061 (1999) 37. Hahn, W.: Die Beurteilung neuer Behandlungsmethoden. Zahnärztl Mitt 56, 802 (1966) 38. Harnisch, H.: Referat bei Fortbildungsveranstaltung in Bremen 1966 39. Heeg, P., Setz, J.: Praxishygiene. Probleme und Lösungen. Thieme, Stuttgart 1994 40. Implantoral Club Deutschland: Konsensus über die Anwendung basal osseointegrierter Implantate. ICD-Pressemitteilung 1999 Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 41. Hilger, R.: Der neue Hygieneplan der Bundeszahnärztekammer. Zahnärztl Mitt 90, 2026 (2000) 42. Internationales Institut für Zahnärztliche Arbeitswissenschaft und Technologie: Dokumentationen „Infektionsschutz“, „Präparationstechnik“ und „Qualitätssicherung“ 1973 - 2002 43. Jatzwauk, L., Lück, C., Jacobs, E., Neumann, K.: Infektionsrisiko durch Legionellen in Dentaleinheiten. ZMK , 124 (2000) 44. Just, H.-M., Micherl, R.: Infektionsgefährdung durch Bakterien, Pilze und Amöben im Kühl- und Spülwasser zahnärztlicher Einrichtungen. Dtsch Zahnärztl Z 39, 60 (1984) 45. Kim, P. J., Cederberg, R. A., Puttaiah, R.: A pilot study of 2 methods for control of dental film. Quintessence Int 31, 41 (2000) 46. Kimmel, K.: Die Hygiene in der zahnärztlichen Praxis. Dtsch Zahnärztl Z 23, 1028 (1968) 47. Kimmel, K.: Optimale Arbeitsmittel für Kieferknochenpräparationen Grundlage der Qualitätssicherung vor allem in der Oralimplantologie. Dent Echo 67, 5 (1997) 6 48. Kimmel, K.: Kavitäten- und Kronenpräparationen mit rotierenden und oszillierenden Instrumenten. Dental Echo-Verlag, Heidelberg 1997 49. Kimmel, K.: Regelwerke. Wasser- und Luftbeschaffenheit mit Schlüsselfunktion. Zahnärztl Mitt 88, 118 (1998) 50. Kimmel, K.: Situation 1968 und heute: Praxishygiene eine unendliche Geschichte. Dent Spiegel 19, 22 (1999) 8 51. Kimmel, K.: Strukturqualität: Grundlage der hygienischen und technischen Arbeitssicherheit. Dtsch Zahnärztekalender 1999. Hanser, München 1999 52. Kimmel, K.: Qualitätssicherung: Kieferpräparationen nicht mit Turbine und Leitungswasser. Zahnärztl Mitt 90, 224 (2000) 53. Kimmel, K.: Zahnärztliche Praxis- und Arbeitsgestaltung. Ergonomie als Grundlage der Leistungs- und Lebensqualität. Deutscher Zahnärzte-Verlag DÄBV - Hanser, Köln, München 2001 54. Kimmel, K.: Infektionsschutz: Praxishygiene ein „Fass ohne Boden“. Dent Spiegel 21, 42 (2001) 8 55. Kimmel, K.: Optimale Knochenpräparationen als Grundlage der Qualitätssicherung. Dtsch Zahnärztl Z 57, 179 (2002) 56. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut.: Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin. Bundesgesundheitsbl (1998) 8 57. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut: Händehygiene. Bundesgesundheitsbl (2000) 3 58. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Empfehlung. Bundesgesundheitsbl (2001) 8 59. Kramer, A., Wendt, M., Werner, H.-P. (Hrsg.): Möglichkeiten und Perspektiven der klinischen Antiseptik. Ergebnisse eines Workshops. mhp, Wiesbaden 1995 60. Krone, M.: Robert Koch-Institut. Empfehlungen zur Praxishygiene. Zahnärztl Mitt 88, 2748 (1998) 61. mdt medicaldevice testing: Funktions- und Sicherheitsprüfungen für Medizinprodukte. Mdt, Memmingen 1998 62. Meyer, V. P., Butz, D.: Hygiene in der Zahnarztpraxis. Ergebnisse einer Pilotstudie zu den betriebswirtschaftlichen Kosten. IDZMaterialienreihe Band 19, Deutscher Ärzte Verlag, Köln 1998 63. Molinari, J. A.: Dental infection control at the year 2000. Accomplishment recognized. J Am Dent Ass 130, 1291 (1999) 64. Montebugnoli, L., Dolci, G.: Contaminazione interna dei riuniti odontoiatrice. Dent Cadmos, 20 (2001) 8 65. Murdoch-Kinch, C. A., Andrews, N. L., Atwan, S., Jude, R., Gleason, M. J., Molinari, J. A.: Comparasion of Dental water Quality Management Procedures. J Am Dent Ass 128, 1235 (1997) 66. Organisation for Safety & Asepsis Procedures (OSAP): Dental Unit Waterlines. Ercommendations to Clinicians (USA) mit 62 Literaturangaben 1971 - 2001 67. Pankhurst, C. L., Woods, R. G., Johnson, N. W.: Causes and prevention of microbial contamination of dental unit water. FDI World 1, 6 (1999) 119 K. Kimmel: Infektionsschutz und Oralimplantation 68. Pitten, F.-A., Rosin, M., Kramer, A.: Leitlinienentwurf: Indikationen und Wirkstoffauswahl zur prophylaktischen und therapeutischen Mundhöhlenantiseptik. Hyg Med 26, 418 (2001) 69. Reinert, S., Krimmel, M.: Evidence based medicine in der Mund-Kiefer-Chirurgie. Dtsch Zahnärztekalender 2000, Deutscher Zahnärzte-Verlag, Köln/München 2000 + mündliche Bestätigung am 10. Dezember 1999 70. Robert Koch-Institut (RKI): Desinfektionsmittelliste, 13-. Ausgabe, RKI, Berlin 1997 71. Schmidt-Westhausen, A. M.: Hygiene, Philip-Verlag, München 1999 72. Schulte, W.: Rationelle Chirurgie in der zahnärztlichen Praxis. In: Harndt, E. (Hrsg,): Deutscher Zahnärztekalender 1967, Hanser, München 1967 73. Schweizerische Zahhnärztegesellschaft (SSO): Qualitätsleitlinien in der Zahnmedizin, Bern 2000 74. Scortecci, G.: Etude comperative de l'échauffement lors du fraisage de l'os. Inform Dent 22, 34-37 (1988) 75. Seidel, Ch., Saidi, B.: Qualitätsmanagement unter oralchirurgischen und hygienischen Aspekten. In: Heidemann, D. (Hrsg.) Deutscher Zahnärztekalender 2001, S. 226 - 232, Deutscher Zahnärzte-Verlag DÄV - Hanser, Köln, München 2001 76. Seifert, S.: Infektionspotential dentaler Aerosole. Med Diss Universität Marburg 2000 120 77. Simonis, A., Hentschel, P., Siehe, S.: Hygienische Aufbereitung von zahnärztlichen Hand- und Winkelstücken. ZWR 110, 662 (2001) 78. Spiekermann, H.: Implantologie, Farbatlanten der Zahnmedizin, Band 10, Thieme, Stuttgart 1994 79. Tetsch, P.: Enossale Implantationen in der Zahnheilkunde, 2. Auflage. Hanser, München 1991 80. Tonetti-Eberle, B., Pauli, R., Uhlmann, A., Mombelli, A.: Wasserqualität in zahnärztlichen Behandlungseinheiten: Eine Standortbestimmung in der Region Bern. Schweiz Monatsschr Zahnmed 111, 1160 (2001) 81. Wagner, B.: Qualitätssicherung in der Praxishygiene. ZWR 110, 657 (2001) 82. Watzek, G.: Enossale Implantate in der oralen Chirurgie. Quintessenz, Berlin 1993 ❙ Korrespondenzadresse: Dr. med. dent. Karlheinz Kimmel Haskenstraße 7 56335 Neuhäusel/Westerwald Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 WELTPRESSE WELTPRESSE WELTPRESSE M. S. Tonetti, N. P. Lang, P. Cortellini, J. E. Suvan, P. Adriaens, D. Dubravec, A. Fonzar, I. Fourmousis, L. Mayfield, R. Rossi, M. Silvestri, C. Tiedemann, H. Topoll, T. Vangsted, B. Wallkamm Schmelzmatrixproteine zur regenerativen Therapie tiefer Knochendefekte Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects Fragestellung Klinischer Erfolg papillenerhaltender offener Parodontalchirurgie mit und ohne Anwendung von Schmelzmatrixproteinen. Design Prospektive, unverblindete, randomisierte Studie. Umfeld 2 Universitäten und 10 Praxen in Belgien, Deutschland, Griechenland, Italien, Niederlande, Schweiz, USA. Patienten 172 Patienten mit chronischer fortgeschrittener Parodontitis. Alle Patienten hatten mindestens einen Knochendefekt >3mm. Starkes Rauchen ausgeschlossen. Therapie Offenes Scaling, Konditionierung mit pH-neutralem EDTA Gel (PrepHgel®) für 2 Minuten und an den Teststellen auftragen von Schmelzmatrixproteinen (Emdogain®) vor dem Nahtverschluss. Wesentliche Zielkriterien Vergleich der Ausgangs- und 1-Jahreswerte von: Attachment-Level, Taschentiefe, Rezession. Wesentliche Ergebnisse 96,5% der Patienten konnten nach einem Jahr untersucht werden. Die Anwendung von Schmelzmatrixproteinen erhöhte die Wahrscheinlichkeit klinisch bedeutender Attachmentgewinne (>4mm) und erniedrigte die Wahrscheinlichkeit klinisch unbedeutender Ergebnisse (<2mm). Schlussfolgerung Die Anwendung von Schmelzmatrixproteinen zusätzlich zur offenen, regenerativen Parodontaltherapie hat einen günstigen Einfluss auf den Attachmentgewinn und die klinische Vorhersagbarkeit des Erfolgs. Kommentar Die Stärke dieser Studie besteht in der hohen Fallzahl, der sauber balancierten Randomisierung und der multizentrischen Durchführung. Für die Autoren dieser Studie war der signifikant positive Ein- 122 WELTPRESSE WELTPRESSE fluss einer spongiösen und blutenden Knochenwand im Vergleich zu einer reinen kortikalen Knochenfläche überraschend. Dies bestätigt das chirurgisch-empirische Vorgehen, Löcher in schlecht durchbluteten kortikalen Knochen zur besseren Vaskularisierung zu bohren. Die zusätzliche Anwendung von Schmelzmatrixproteinen in der Knochenregeneration könnte für implantologische und augmentative Maßnahmen interessant sein und sollte weiter untersucht werden. Kritisch ist jedoch zu werten, dass die Autoren dieses Artikels keine echte Kontrollgruppe (Trägergel ohne Schmelzmatrixproteine) verwendet haben und damit die einfache Möglichkeit einer Verblindung des Operateurs vergeben haben. J Clin Periodontol. 2002 Apr; 29(4):317-25. M. R. Norton, J. Wilson Orale enossale Implantate in mit bioaktivem Glas augmentierten Extraktionsalveolen: Humanhistologie und klinisches Ergebnis Dental implants placed in extraction sites implanted with bioactive glass: human histology and clinical outcome. Fragestellung Histologisches Ergebnis der Augmentation von Extraktionsalveolen mit bioaktivem Glas und klinischer Erfolg von sekundär inserierten Implantaten. Design Prospektive Kohortenstudie ohne Kontrollgruppe. Umfeld 1 Praxis in Großbritannien. Patienten 17 Patienten mit Zahnextraktionen vor geplanter Implantation. Therapie Schonende Zahnextraktion mit Periotom, Kürettage und Anfrischen des Knochens, Einbringen von bioaktivem Glas (Perioglass® oder Biogran®). 3 bis 11 Monate später Knochenbiopsie mit Trepan und Einbringen eines Implantats (Astra®). Wesentliche Zielkriterien Histologisches Bild (qualitativ), Implantaterfolg, radiologischer Knochenabbau und Taschentiefe nach 2 bis 3 Jahren. © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2 WELTPRESSE WELTPRESSE WELTPRESSE Wesentliche Ergebnisse 40 Implantate wurden gesetzt. 2 Patienten konnten nicht mehr nachuntersucht werde, sodass die Überlebensrate nach 22 bis 24 Monaten 96,8% betrug. Der Knochenabbau betrug 0,4 bis 0,5 mm. In der histologischen Untersuchung war entzündungsfreies Bindegewebe bis zu 6 Monate nach Einbringen des Knochenersatzmittels nachweisbar. Schlussfolgerung Implantate überleben 3 Jahre nach dem Einbringen in mit bioaktivem Glas augmentierten Regionen, auch wenn sich der Umbau zu neuem Knochen nur sehr langsam vollzieht. Kommentar Das klinische Studiendesign ohne Kontrollgruppe erlaubt keine Schlussfolgerungen zum Sinn einer Augmentation von Extraktionsalveolen oder den möglichen klinischen Vorteilen bioaktiver Gläser. Die Stärke dieser Studie liegt in der Präsentation einer größeren Anzahl histologischer Untersuchungen, die jedoch leider nicht objektivierbar (morphometrisch) ausgewertet werden. Auffällig ist der hohe Anteil von Bindegewebe, der nach mehr als 6 Monaten noch zu finden ist. Dies ist umso bedeutender, da es sich um ein vergleichsweise günstiges Knochenlager handelt. Vor dem Einsatz von bioaktiven Gläsern sollten daher hochwertige Daten abgewartet werden. WELTPRESSE WELTPRESSE Kommentar Weltpresse Die Zusammenfassungen in der „Weltpresse“ erscheinen in einer neuen, strukturierten Gliederung mit einem kurzen, bewertenden Kommentar. Die Strukturierung lehnt sich an die evidenz-basierte Sekundärliteratur und soll dem Leser helfen, die Qualität der entsprechenden Studie zu erfassen und zu bewerten. Der Kommentar stellt eine Bewertung von uns dar und soll die Bedeutung für eine wissenschaftlich-basierte, klinische Anwendung in der Implantologie hervorheben. Diese Bewertung ist subjektiv und soll Anlass zu Diskussionen oder neuen Projekten bieten. Über Anregungen, besondere Artikel oder Themen zu diskutieren, freuen wir uns jederzeit. Ihr Weltpresseteam Dr. Dr. B. Al-Nawas und Dr. A. Strunz Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 Mar-Apr; 17(2):249-57. Z Zahnärztl Implantol 17 (2002) 2 123 IMPRESSUM Die „Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie“ erscheint vierteljährlich im Deutschen Ärzte-Verlag Köln Aufgabengebiet Aufgabe der Zeitschrift ist es, die Entwicklung der zahnärztlichen Implantologie kontinuierlich darzustellen und zugleich die Zusammenarbeit mit allen Disziplinen der Zahnheilkunde – insbesondere der Chirurgie, Prothetik und Pathologie – zu fördern. Die Zeitschrift nimmt nur unveröffentlichte Originalarbeiten, Übersichten und Diskussionsbeiträge aus dem gesamten Gebiet dieser Disziplin auf. Für die Abfassung von Manuskripten gelten Richtlinien, die im Heft 1 dieses Bandes veröffentlicht werden; sie können bei der Schriftleitung angefordert werden. Herausgeber Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. und Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. (Centralverein, gegr. 1859) Verlag Deutscher Ärzte-Verlag GmbH Dieselstraße 2, D-50859 Köln Postfach 40 02 54, D-50832 Köln Schriftleitung Prof. Dr. Dr. V. Strunz (verantwortlich) Hohenzollerndam 28 a, D-10713 Berlin, Tel.: 0 30/8 60 98 70, Fax: 0 30/86 09 87 19 Zurzeit gilt Anzeigenpreisliste Nr.1, gültig ab 01. 01. 2002 zzi Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie Prof. Dr. Dr. H. Spiekermann Abteilung für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen Pauwelsstraße, D-52074 Aachen, Tel.: 02 41/8 08 82 40 Prof. Dr. Dr. W. Wagner Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Mainz Augustusplatz 2, D-55131 Mainz, Tel.: 0 61 31/17 73 34 Redaktionelle Koordination Dr. Anette Strunz Freie Universität Berlin, Abt. für Kieferchirurgie und Plastische Gesichtschirurgie Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin, Tel.: 0 30/84 45 24 22, Fax: 0 30/84 45 46 60 E-Mail: [email protected] Beirat Prof. Dr. J. Becker Poliklinik für zahnärztliche Chirurgie und Aufnahme, Westdeutsche Kieferklinik Moorenstraße 5, D-40225 Düsseldorf, Tel.: 02 11/81-1 81 49 Prof. Dr. N. Behneke Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Augustusplatz 2, D-55131 Mainz, Tel. 0 61 31/17-30 20 Prof. Dr. Dr. K. Donath Wiehenstraße 73, 32289 Rödinghausen Dr. H. Duelund Bahnhofstraße 16 b, D-94032 Passau, Tel.: 08 51/5 65 65 Prof. Dr. U. M. Gross Univ.-Klinikum B. Franklin Institut für Pathologie Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin Prof. Dr. B. d’Hoedt Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie Augustusplatz 2, D-55131 Mainz, Tel.: 0 61 31/17-73 32 Prof. Dr. Th. Kerschbaum Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität zu Köln Kerpener Straße 32, D-50931 Köln, Tel.: 02 21/4 78 47 15 Prof. Dr. G.-H. Nentwig Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie im Zentrum der Zahn-Mund-Kieferheilkunde Theodor-Stern-Kai 7, D-60596 Frankfurt, Tel.: 0 69/63 01/56 32 Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Glückstraße 11, D-91054 Erlangen, Tel.: 0 91 31/85-36 01 Geschäftsführung Hermann Dinse, Dieter Weber Leiter Geschäftsbereich Zahnmedizin Norbert Froitzheim [email protected] http://www.aerzteverlag.de Verantwortlich für den Anzeigenteil Renate Peters, Tel. 0 22 34/70 11-379 [email protected] Vertrieb Nicole Schiebahn, Tel. 0 22 34/70 11-218 [email protected] Herstellung Günther Hoppe, Tel. 0 22 34/70 11-270 [email protected] Klaus Seeger, Tel. 0 22 34/70 11-273 Datenübermittlung Anzeigen ISDN (0 22 34) 94 24 24 Anzeigen Zahnmedizin POINT 63 Akquisitionsbüro Andreas Stoßberg, Pf. 11 09 29, 42669 Solingen Tel.: 02 12/2 33 52 65, Fax: 02 12/2 33 52 66, E-Mail: [email protected] Abonnement Die Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie erscheint viermal jährlich. Jahresbezugspreis Inland € 152,-Für Mitglieder der DGZMK jährlich € 129,-Ermäßigter Preis für Studenten € 129,-Jahresbezugspreis Ausland € 157,12 Einzelheftpreis € 38,-Preise inkl. Porto und 7% MwSt. Die Kündigungsfrist beträgt 6 Wochen zum Ende des Kalenderjahres. Gerichtsstand Köln. Druck Druck und Bindearbeiten: medio DRUCK & Logistik GmbH, Dieselstr. 2a, 50859 Köln. – Printed in Germany. Urheber- und Verlagsrecht Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Annahme des Manuskriptes gehen das Recht der Veröffentlichung sowie die Rechte zur Übersetzung, zur Vergabe von Nachdruckrechten, zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonderdrucken, Fotokopien und Mikrokopien an den Verlag über. Jede Verwertung außerhalb der durch das Urheberrechtsgesetz festgelegten Grenzen ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig. © Copyright by Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, Köln Prof. Dr. E.-J. Richter Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Pleicherwall 2, D-97070 Würzburg, Tel.: 09 31/2 0-73 02 Prof. Dr. W. Schulte Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Parodontologie Osianderstraße 2 – 8, D-72076 Tübingen, Tel.: 0 70 71/29 21 53 Prof. Dr. Dr. P. Tetsch Annette-Allee 28, D-48149 Münster, Tel.: 02 51/8 85 15 Prof. Dr. G. Watzek Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für orale Chirurgie Währingerstraße 25 a, A-1090 Wien, Tel.: 00 43/1/42 77/6 70 11 124 in Kooperation mit Z Zahnärztl Implantol 18 (2002) 2