F\374r Erwachsene aktuell
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Anamnesebogen Liebe Patienten, Herzlich willkommen in unserer Praxis. Wir möchten Ihren Aufenthalt in unserer ganzheitlich orientierten Praxis so angenehm wie möglich gestalten. Zur Anlage Ihrer persönlichen Behandlungskartei und im Interesse einer komplikationslosen Behandlung, benötigen wir von Ihnen einige Angaben. Ihr Praxisteam Patientenname:_____________________________________Geburtsdatum:____________________________ Versicherter:_______________________________________Geburtsdatum:____________________________ Adresse:____________________________________________________________________________________ (Straße/Hausnr./ PLZ-Wohnort) Telefonnr.:_________________________________________email:___________________________________ Mobiltelefon:_______________________________________Geschäftlich:_____________________________ Beruf:_____________________________________________Krankenkasse:____________________________ Hausarzt:___________________________________________________________________________________ (Straße/Hausnr./ PLZ-Wohnort/Telefonnr Telefonnr.) Telefonnr Wodurch wurden Sie auf uns aufmerksam? ____________________________________________________ Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch?_________________________________________________________ Weshalb kommen Sie zu uns?_________________________________________________________________ Besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein Möchten Sie von uns kostenlos halbjährlich an Ihren Kontrolltermin erinnert werden? Ja Nein Gibt es noch etwas, dass Sie uns mitteilen möchten? ___________________________________________________________________________________________ Neben der normalen klinischen Untersuchungsmethode, kommt bei der privat-zahnärztlichen Untersuchung die Methode der Applied Kinesiolgie (AK) zum Einsatz, um ein begleitendes ganzheitlich naturkundlich ausgerichtetes Therapiekonzept erstellen zu können. Bitte beantworten Sie daher unsere Fragen vollständig und korrekt. Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte vertrauensvoll an unsere Mitarbeiterin an der Rezeption. Vielen Dank Bitte wenden Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen: Herz-/Kreislauferkrankungen? Ja Nein Infektionskrankheiten? Ja Nein (Aids, Hepatitis, TBC, o.ä.) _________________________________________________________________________________________________ Blutgerinnungsstörung? Ja Nein Durchblutungsstörung? Ja Nein Blutdruck: zu hoch Allergien/Überempfindlichkeiten? normal zu niedrig Ja Nein Welche?____________________________________________________________________________________ Innere Krankheiten?_________________________________________________________________________ Schilddrüsenerkrankung? Ja Nein Leber- Nierenerkrankung? Ja Nein Magen- Darmstörung? Ja Nein Sind Sie jemals operiert worden? Ja Nein Hatten Sie einmal einen Unfall? Ja Nein Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit? ___________________________________________________________________________________________ Haben Sie eine Medikamentenunverträglichkeit? Ja Nein ___________________________________________________________________________________________ Haben Sie einen Röntgenpass? Ja Nein Wann wurden Sie zuletzt geröntgt? ____________________________________________________________ Leiden Sie unter Zahnfleischbluten? Ja Nein Wurde bei Ihnen eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt? Knirschen Sie nachts mit den Zähnen? Ja Nein Ja Nein Wünschen Sie eine besondere Beratung über: > Karies- und Parodontitisprophylaxe > Implantate > Schienentherapie > Amalgamentfernung > Parodontitisbehandlung > Kiefergelenkbehandlung > Zahnersatz > Materialtestung > Naturheilkundliche Behandlung > Applied Kinesiologie Für Privatpatienten: Der Steigerungssatz der Privatliquidation kann sich in begründeten Fällen bis zum 3,5-fachen des Regelsatzes erhöhen. Die Abrechnung erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte. (GOZ/GOÄ) Ich verpflichte mich dass nach den o.g. Gebührenordnungen berechnete Honorar selbst zu tragen, sofern Versicherung u. o. Beihilfestellen es nicht oder nicht in vollem Umfang übernehmen. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt. Ihre Angaben werden elektronisch gespeichert, unterliegen jedoch den strengen Bestimmungen des Datenschutzes. Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben. Datum Unterschrift
