Red flags in der Psychiatrie
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Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Red flags - Triage in der Apotheke Red flags in der Psychiatrie Ph. Eich, Chefarzt, Zentren für Krisenintervention und Abhängigkeitserkrankungen, Psychiatrie Baselland Bern, den 15.11.2015 Nachdenken über Red flags 1 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Red flag No 1! Was Patienten befürchten: Kuckucks Nest 1962 / 75 Botschaften des Films: Psychiatrie … • fördert das Schubladendenken • ist eine Anpassungsanstalt • macht unfrei • fabriziert den Wahnsinn • ist unmenschlich • bringt „originellen“ Menschen den Tod Lieber tot als psychisch krank ? Agenda Red flags in der Psychiatrie • Kommunikation mit Patienten bzw. Kunden • Notfälle in der Psychiatrie • Suizidalität • Aggression und Gewalt • Delirante Zustände • Polypharmazie • Diskussion Ph. Eich, 2015 2 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Herausgegeben von der SAMW, 2013 Patientenzentrierte Kommunikation WWSZ • Warten Wait • Wiederholen Echoing • Spiegeln Mirroring • auf Emotionen • auf den Inhalt • Zusammenfassen Summarize / Condense Kommunikation im medizinischen Alltag, SAMW 2013 W. Langewitz in Uexküll, Psychosomatische Medizin, Urban und Fischer 2013 W. Langewitz et al, Psychosomatic Medicine 1998 3 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Patientenzentrierte Kommunikation: NURSE Kommunikation im medizinischen Alltag, SAMW 2013 W. Langewitz et al, Psychosomatic Medicine 1998 ICE: Die 8. Dimension der Anamnese = Illness-bezogene Dimension • Ideas Vorstellungen • Concerns Befürchtungen • Expectations Erwartungen B. Kissling, Schweiz Med Forum, 2013 4 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Psychiatrische Notfälle: Beurteilung • Anamnese – auslösende Situation – psychiatrische Vorgeschichte – Medikamenten- und Drogen-anamnese • Psychopathologischer Befund – Bewusstsein und Orientierung – Psychomotorik – Affektivität • Körperlicher Befund – Vitalparameter – somatische Hinweise für dekompensierte internistische und akute zerebrale Erkrankungen – Intoxikationszeichen Ph. Eich, 2014 Notfälle in der Psychiatrie • Der selbst deklarierte „Notfall“ • Ambulante (psychiatrische) Notfälle • Stationäre Notfälle in der Psychiatrie • Die sich am Rahmen reiben • Die uns bzw. das Pflegepersonal Nerven kosten • Die man besser vorzieht, da sie sonst noch viel mehr Ärger bereiten • Privatpatienten, Bekannte, ehemalige Schulkollegen usw. (welche für sich eine „Sonderbehandlung“ in Anspruch nehmen) Definition aus der Versorgungsforschung: ► Notfalleintritt = Eintritt innerhalb von 12 Stunden Ph. Eich, 2014 5 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Psychiatrische Notfälle • • • • • Der suizidale Patient (RF) Der delirante Patient (RF) Der erregte / aggressive Patient (RF) Die „polymorphe“ (psychotische) Krise Der intoxikierte Patient (mit multipler Abhängigkeit) • Der Angst-geplagte Patient • Der peri-iktale Patient • Der „soziale“ Notfall / Trauerreaktionen Ph. Eich, 2014 Leitsymptome psychiatrischer Notfälle • Depressivität, Verzweiflung, Suizidalität (RF) • Hemmung, Antriebslosigkeit und Stupor • Verwirrtheit, Desorientierung (RF) • Verworrenheit, Bewusstseinstrübung (RF) • Realitätsverlust, Psychose • Erregung, psychomotorische Unruhe und Agitiertheit • Aggressivität, Gewaltbereitschaft (RF) • Angst, vegetative Symptome 6 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Psychiatrische Notfälle: Wichtige DD • Organische psychische Störungen – dementielle Syndrome – akute org. Psychosyndrome: z.B. Epilepsie, Exsikkose, Hypoglykämie) • Psychotrope Substanzen / Intoxikationen • Psychosen • Belastungsreaktionen • Persönlichkeitsstörungen • Minderintelligenz Ph. Eich, 2014 Psychiatrische Notfälle Unterscheidung funktioneller psychiatrischer Störungen von medizinischen Krankheiten oder Substanz-induzierten Symptomen. Für die letzteren 2 Ursachen sind wegleitend: • Desorientierung • Bewusstseinstrübung • auffällige Vitalzeichen • Alter über 40 Jahren, ohne psychiatrische Vorgeschichte • optische Halluzinationen • illusionäre Verkennungen Kaplan und Sadock, CTP, 2007 7 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Die 5 wichtigsten Medikamente in der psychiatrischen Notfallsituation Psychiatrie i.e.S. Alkohol-/ Drogen-Notfälle - Temesta® p.o./ i.m. - Zyprexa® p.o./ i.m. - Haldol® p.o./ i.m. - Akineton® p.o./ i.m. - Orfiril® p.o./ i.m. [- Valium® p.o./ i.m.] - Temesta® - Naloxon OrPha® [Narcan] - Anexate® - Haldol®, Seroquel® - Methadon® Ph. Eich 11/2015 Sperrliste Liste zur reglementierten Abgabe von Medikamenten Ziele: • Strukturierung der Medikation • Verhinderung von Mehrfach/Vielfach-Bezügen Behandelnder Arzt macht entsprechende Meldung Ph. Eich, 2015 8 Red flags in der Psychiatrie Agenda Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Red flags in der Psychiatrie • Kommunikation mit Patienten bzw. Kunden • Notfälle in der Psychiatrie • Suizidalität • Aggression und Gewalt • Delirante Zustände • Polypharmazie • Diskussion Ph. Eich, 2015 Suizidalität: Formen und Begriffe indirekte selbstdestruktive Handlungen (z.B. high-risk Verhalten, Non-Compliance) sich selbst aufgeben, ohne direkten Todeswunsch (wollte abschalten und einmal richtig lang schlafen) suizidale Geste (ev. appellativ oder intentional-manipulativ) Suizidideen, Suizidversuchsideen Suizidversuch = Selbst herbeigeführte, selbstschädigende Handlung; häufig mit dem Ziel, unter Einsatz des eigenen Lebens (Todeswunsch / Sterberisiko) etwas verändern zu wollen (intentionale und kommunikative Bedeutung); ohne Todesfolge Suizid = Selbst herbeigeführte, selbstschädigende Handlung mit Todesfolge (im Wissen / Erwartung / Glauben, damit das Ziel zu erreichen) adaptiert nach M. Wolfersdorf et al., 2011 9 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Suicide Prevention Day: 10. September Tagesanzeiger online, 10.09.15 Suizide in der CH: Obsan-Daten • Suizide sind in der CH rückläufig seit 1990 (1500 auf 1300 pro Jahr) 1 • v.a. Männer verüben weniger Suizide pro Jahr: Rückgang von 1140 (1991) auf 863 (2006) • Frauen bleiben relativ stabil um 450 pro Jahr • 90% der Suizidanten litten an einer psychischen Störung 2: – – – Depression Schizophrenie Alkohol- oder Drogenkrankheit 1) aus Obsan-Todesstatistik 2010 2) sda, 28.05.09 10 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Unipolar depression: Untreated vs Treated Standard mortality rate, SMR (observed deaths/expected deaths) SMR (1959–1997) 40 Zurich cohort, N=147 deaths 35 Untreated 30 Treated 25 * p <0.01 versus untreated group 20 15 * 10 5 0 * * Neoplasm Cardiovascular * * Cerebrovascular Accidents Suicide Other All causes Angst et al. J Affect Disord, 2002 Beurteilung von Suizidalität: Sad Persons • Sex • Age • Depression Geschlecht (M) Alter hoffnungslose, depr. Stimmung • • • • • • • SV in der Anamnese Alkoholmissbrauch Urteilsunfähigkeit fehlendes soziales Netz Suizidplan kein Lebenspartner somatische Erkrankung Previous attempt Ethanol abuse Rational thinking loss Social support lacking Organized plan No spouse Sickness W.M. Patterson, H.H. Dohn et al., 1983 11 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Abklärung: Was muss diagnostisch geklärt werden: Hat der Patient … - Suizidideen / Todeswünsche oder Suizidabsichten? hohen Handlungsdruck, Suizidideen in eine suizidale Handlung umzusetzen? Hoffnung auf Hilfe / Veränderung jetzt? Entlastung durch das Gespräch? Planungen für die nächste Zukunft? Realistisch? Suizidabsichten / Entscheidung „aufgeschoben“: Neu wieder ambivalent und Hilfe akzeptierend? Verleugnung von Suizidalität trotz anders lautender Informationen? Offenheit (Ist er „glaubwürdig“)? Urteilsfähigkeit (Ist er geschäftsfähig)? Suizidfördernde Symptome: Wahn, Halluzinationen, altruistische Ideen uam.)? adaptiert nach M. Wolfersdorf et al., 2011 Gefühlswelt der suizidalen Menschen Unabhängig vom Grundproblem besteht meist die Trias: • Hilflosigkeit • Hoffnungslosigkeit • Verzweiflung Häufigste Zustandsbilder: 1. Ambivalenz (Wunsch zu leben vs. Wunsch zu sterben) 2. Impulsivität (Suizid ist ein impulsives Phänomen) 3. Rigidität (Einengung im Denken, Fühlen, Handeln; Dichotomisierung: Entweder – Oder) WHO: Preventing Suicide, 2000 WHO/MNH/MBD/00.1 12 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Co-Faktoren bei Suizidalität (u.a. AMSP): • Reduktion bzw. Absetzen von Benzodiazepinen 1 • Abrupte Medikationswechsel 1 • Medikamentenveränderungen nach Möglichkeit nicht vor dem Wochenende! 2 • Wochenenden können für gefährdete Patienten risikoreich sein 2 • Deshalb: – Nicht allein unterbringen (2er Zimmer) – Für Begleitung und Struktur sorgen 1 AMSP / 2 Ph. Eich Therapie der akuten depressiven Suizidalität Psychotherapeutische Krisenintervention / Gespräche unter Einbeziehung des Umfeldes Sicherung durch Fürsorge und Kommunikation (regelmässig, zeitlich eng, nachgehend) Psychopharmakotherapie Antidepressiva (nicht-toxische / sedierende) Antipsychotika (sedierende / anxiolytisch wirkende) Tranquilizer / Anxiolytika Hypnotika ev. Kombination Entlastung des Umfeldes adaptiert nach M. Wolfersdorf et al., 2011 13 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Reaktive Erregung im medizinischen Setting Allgemeine Motive Wut und Ärger über das eigene Kranksein Wut über vermeintl. Ungenügen v. Zuwendung, Mitleid od. Liebe Wut / Kränkung aus Ohnmachtserleben Wut über die eigene Niederlage mit Scham, Trotz, Rachegedanken Wut /aggressive Eskalation durch therapeutisches Unverständnis Reaktion auf Aggression anderer Wut über die Einweisung gegen den eigenen Willen Wut über die Medikation (besonders Injektionen) Wut über das Eingesperrtsein Wut über die Überwältigung Wut über die Isolierung Phasen einer aggressiven Krise 1. Auslösephase: Auslösendes Ereignis 2. Eskalationsphase 3. Krisenphase 4. Erschöpfungs- / Entspannungsphase 5. Postkritische depressive Phase Der Gewaltakt ist letztes Glied einer Abfolge von „Angriffsphasen“ ! Breakwell 1995 / Caplan + Wheeler 1983 14 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 De-eskalationsstrategien Situationseinschätzung Frühwarnzeichen für eskalierende Situation – feindselige Grundstimmung – drohende Körperhaltung und Gestik – Herumtigern, Fixieren – geringe Körperdistanz zwischen Patient und MA – verbale Bedrohung und Beschimpfungen – psychomotorische Erregung oder Anspannung Sachbeschädigungen – gesteigerte Tonhöhe und Lautstärke – „Knistern in der Luft“ (... gleich kracht‘s) Ph. Eich, 2012 Psychiatrische Notfallsituationen Verhalten und Interventionen ruhiges Auftreten freundlich-beruhigender Umgangston dem Patienten Respekt entgegenbringen keine Provokation, keine Werturteile neutrale konkrete Sprache wählen räumliche Distanz zum Patienten vergrössern Alarmdispositiv (vereinbarte Signale) direkten Augenkontakt vermeiden (nicht Fixieren) trotz passiver Haltung: Eindruck vermitteln, Situation sei unter Kontrolle den Patienten zum Sprechen bringen gut Zuhören, nicht Unterbrechen (vor allem am Anfang) keine frühen Interpretationen keine Versprechungen, die nicht eingehalten werden können nach K. Tardiff, 1989 15 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Medizinisch-ethische Richtlinien der SAMW De-eskalationsmöglichkeiten (gemäss Stufenplan) 1. Verbale Deeskalation („talking down“) 2. Verbale Grenzsetzungen 3. Time-out im eigenen Zimmer 4. Anbieten von Bewegung 5. Aufzeigen von anderen Lösungsmöglichkeiten 6. Einzelbetreuung über längere Zeit mit ständiger Begleitung prüfen (sofern Sicherheit des Pat. gewährleistet werden kann) Zwangsmassnahmen in der Medizin, SAMW: genehmigt 24.05.2005 WWW.SAMW.CH Bedrohung und Aggression im ambulanten Setting oder im Spital Zum Thema verbale Gewalt: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Respekt vor uns und vor den anderen zeigen Grenzen definieren Räumliche Distanz schaffen: Schritt zurück Nicht bagatellisieren Kühl bleiben: „Ich merke, Sie sind angriffslustig!“ Beleidigungen muss man sich nicht gefallen lassen: Ansprechen: „Wie muss ich das verstehen?“ 7. Krankheit ist kein Freipass für verbale Gewalt. 8. Anweisungen von Patienten ernst nehmen! „Gehen sie raus!“ - „Gut, aber ich komme wieder“! 16 Red flags in der Psychiatrie Agenda Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Red flags in der Psychiatrie • Kommunikation mit Patienten bzw. Kunden • Notfälle in der Psychiatrie • Suizidalität • Aggression und Gewalt • Delirante Zustände • Polypharmazie • Diskussion Ph. Eich, 2015 Zur Ätiologie des Delirs I / des akuten organischen Psychosyndroms • anticholinerges Delir • Serotonin – Syndrom mit Delir • Reizdeprivation: Dunkelzimmerdelir; Black-patch delirium (nach Katarakt-Operation) • Beschäftigungsdelir (AU: geschäftiges „Herumnuschen“) • Delirium tremens (ICD-10: F10.4) • postoperatives Delir / Intensivpatienten-Delir • Vielzahl somatischer Auslöser 17 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Zur Ätiologie des Delirs II: „I watch death“ • Infection Harnwegsinfekte, Pneumonie, Sepsis • Withdrawal Benzodiazepine, Barbiturate, Alkohol • Acute metabolic Hypo -glykämie / -natriämie; Hyperkalziämie • Trauma Schmerz, Frakturen, hämorrhagischer Schock • CNS-Pathology SDH, Apoplex, Meningoenzephalitis, Abszess • Hypoxie • Deficiencies Mangelernährung, Vitaminmangel • Endocrine Hyper -cortisolismus / -thyreose • Acute vascular pAVK, Vaskulitis, Schock, hypertensive Krise • Toxin /Drugs Benzo, Anticholinergika, L-Dopa-Präparate, H2-Blocker, Analgetika, NSAIDS • Heavy metals Blei, Quecksilber, Mangan Schmidt + Pajonk, Anästhesist, 2008 Differenzialdiagnose des Delirs / des akuten organischen Psychosyndroms • anticholinerges Syndrom • Serotonin - Syndrom • EPS - Syndrome (z.B. schwere Akathisie) • malignes neuroleptisches Syndrom • Ganser-Syndrom / Pseudo-Demenz • pseudo-neurasthenisches Syndrom • postkontusionelles Syndrom 18 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Hinweise zur Unterscheidung zwischen Delir und Demenz Merkmal Delir Demenz Bewusstseinstrübung ja nein Beginn plötzlich, Zeitpunkt bekannt allmählich, Zeitpunkt meist nicht bekannt Verlauf akut, Tage bis Wochen selten länger als einen Monat chronisch, länger als 6 Monate, typischerweise über Jahre fortschreitend Orientierungsstörungen früh im Verlauf spät im Verlauf Befundschwankungen ausgeprägt gering Psychomotorische Veränderungen ausgeprägte Hyperoder Hypoaktivität spät im Verlauf, falls keine Depression Körperliche Befunde ausgeprägt gering H.-J. Möller, Psychiatrie + Psychotherapie, Thieme, 2014 Polypharmazie in der Psychiatrie ◄ Potion magique Ziel: • Keine „Pharma-Hexen / Hexeriche • Klare, rationale Entscheidungen • Wichtige Rolle der Leitlinien 19 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Non-Adherence: Nach 12 Monaten nehmen 40% aller Patienten ihre Medikamente nicht mehr ! Blaschke et al, Annual Review, 2012 NZZaS, 16.06.13 Bipolare Störungen: Wirkschwerpunkte S LI CLOZ M LI VPA OLZ RISP QUET ARI ASP LTG QUET OLZ+FLUOX LUR D OLZ RISP QUET ARI PALI P • • • • M = manischer Pol D = depressiver Pol S = Suizidalität P = psychotischer Pol Eich 2015: modifiziert nach W. Greil, 2005 20 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Kombinationstherapie Durchschnittliche Anzahl Medikamente bei 258 ambulanten bipolaren Patienten, welche während eines Jahres nachuntersucht wurden 60 20.9% 50 • ist die Regel, nicht die Ausnahme • KombinationstherapieStudien sind notwendig, da sie den therapeutischen Alltag reflektieren 18.2% Anzahl Patienten 17.1% 40 12.0% 12.0% 30 20 6.6% 6.6% 10 3.1% 1.9% 0.8% 0.8% 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totale Anzahl Medikamente Post RM, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:680-690. 21 Red flags in der Psychiatrie Philipp Eich, Psychiatrie BL Bern, 15.11.2015 Problematische Kombinationen • MS + AP CBZ + CLOZ CBZ + RISP • aAP + aAP CLOZ + OLZ AMI + RISP / PALI OLZ + RISP / PALI • MS + MS VPA + LTG VPA + CBZ CBZ + LTG • MS + aAP + AD VPA + CLOZ / + MIRT / OLZ PAROX Agranulozytose-Risiko RISP-Serumkonzentration Gewicht, anticholinerge W. Prolaktinbombe EPS, Gewicht LTG-Serumkonzentration Gewicht, Interaktion Hautveränderungen Gewicht CBZ = Carbamazepin / VPA = Valproat / LTG = Lamotrigin AP = Antipsychotika / aAP = atyp. AP Ph. Eich, 2015 Take home: • Die Kommunikation mit unseren Klienten ist entscheidend. • Vor jeder Therapie erfolgt zuerst eine umfassende Abklärung sowie eine mit dem Patienten besprochene Diagnosestellung. • Der Patient muss ausführlich über die therapeutischen Massnahmen aufgeklärt werden. • Delirien sind ernst zu nehmen, sie werden häufig übersehen. • Aggression / Gewalt führen zu Leid und sozialen Kosten. • Medikamente / Tabletten, auch wenn lebenswichtig, sind oft eine „Kränkung“ für Betroffene; sie werden oft nicht wie verschrieben eingenommen (cave: Polypharmazie). • Psychopharmaka sind dann hilfreich, wenn eine klare Indikation (Leidensdruck) besteht. • Eine gute Zusammenarbeit zwischen Apothekern und Ärzten ist sehr wichtig! Ph. Eich, 2015 22