Indirekt-lymphographische Befunde bei Lymphödemen und

Aus der Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin
der St. Elisabeth-Hospital gGmbH Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. K. U. Tiedjen
Indirekt-lymphographische Befunde bei Lymphödemen und Lipödemen der
unteren Extremitäten unter besonderer Berücksichtigung ihrer Mischformen
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Siegfried Knorz
aus Duisburg
1999
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
1. Referent:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. K. U. Tiedjen
2. Referent:
Prof. Dr. med. O. Köster
Tag der mündlichen Prüfung:
13.7.2000
- ii -
Meinen Eltern
- iii -
INHALTSVERZEICHNIS
1.
Einleitung und Aufgabenstellung .................................................................... 1
2.
Grundlagen..................................................................................................... 4
2.1.
Historie ........................................................................................................... 4
2.2.
Anatomie ........................................................................................................ 5
2.2.1.
Lymphkapillaren ............................................................................................. 6
2.2.2.
Präkollektoren................................................................................................. 7
2.2.3.
Lymphkollektoren ........................................................................................... 7
2.2.4.
Lymphstämme............................................................................................... 8
2.3.
Physiologie des Lymphgefäßsystems........................................................... 9
2.3.1.
Lymphpflichtige Lasten .................................................................................. 9
2.3.2.
Lymphtransport ............................................................................................ 12
2.4.
Pathophysiologie des Lymphgefäßsystems................................................ 14
2.4.1.
Die Insuffizienz des Lymphgefäßsystems................................................... 14
2.4.2.
Das Lymphödem.......................................................................................... 17
2.4.3.
Kompensationsmechanismen bei Lymphostase........................................ 18
2.4.4.
Klassifikation der Lymphoedeme................................................................. 19
2.4.5.
Klinik lymphostatischer Ödeme................................................................... 22
2.4.6.
Epidemiologie und Geschlechtsverteilung................................................... 22
2.5.
Lipödem........................................................................................................ 23
2.5.1.
Pathophysiologie des Lipödems .................................................................. 24
2.6.
Chronische Veneninsuffizienz (CVI) ............................................................ 24
2.7.
Bildgebende Verfahren zur Diagnostik des Lymphgefäßsystems .............. 26
2.7.1.
Patentblau - Farbstofftest............................................................................. 26
2.7.2.
Direkte Lymphographie ................................................................................ 27
2.7.3.
Computertomographie ................................................................................. 29
2.7.4.
Sonographie ................................................................................................. 30
- iv -
2.7.5.
Magnetresonanztomographie ...................................................................... 31
2.7.6.
Fluoreszenz-Mikro-Lymphangiographie....................................................... 32
2.7.7.
Isotopenlymphographie ................................................................................ 34
2.7.8.
Kapillarszintigraphie ..................................................................................... 36
3.
Material und Methode ................................................................................... 37
3.1.
Material ......................................................................................................... 38
3.1.1.
Patienten ...................................................................................................... 38
3.2.
Methode (Indirekte Lymphographie)............................................................. 40
3.2.1.
Eigene Methode (Indirekte Xero-Lymphographie)........................................ 40
3.2.2.
Kontrastmittel ............................................................................................... 41
3.2.3.
Xeroradiographie .......................................................................................... 43
3.2.4.
Computertomographie ................................................................................. 47
3.2.5.
CT-3D-Rekonstruktion ................................................................................. 47
3.2.6.
Digitale Bildverstärker-Radiographie............................................................ 47
3.2.7.
Konventionelle Röntgenaufnahmen ............................................................. 48
3.2.8.
Folienlose Werkstoffilme.............................................................................. 49
3.2.9.
Mammographiefilme..................................................................................... 49
3.2.10. Kernspintomographie................................................................................... 50
3.2.11. Digitale Speicherfolienradiographie.............................................................. 50
3.2.12. Isotopenlymphographie ................................................................................ 52
4.
Eigene Untersuchungen............................................................................... 53
4.1.
Morphologische Befunde bei der indirekten Lymphographie mit
Xeroradiographie-Bildokumentation ............................................................. 53
4.1.1.
Extremitäten mit Normalbefund ................................................................... 58
4.1.1.1. Beispiel......................................................................................................... 58
4.1.1.2. Morphologische Befunde.............................................................................. 59
4.1.2.
Extremitäten mit chronischen Lymphödemen............................................. 62
4.1.2.1. Beispiel......................................................................................................... 62
4.1.2.2. Morphologische Befunde.............................................................................. 63
-v-
4.1.3.
Extremitäten mit Lipödem ............................................................................ 66
4.1.3.1. Beispiel......................................................................................................... 66
4.1.3.2. Morphologische Befunde.............................................................................. 67
4.1.4.
Extremitäten mit Lipo-Lymphödemen.......................................................... 69
4.1.4.1. Beispiel......................................................................................................... 69
4.1.4.2. Morphologische Befunde.............................................................................. 70
4.1.5.
Extremitäten mit Veno-Lymphödemen ........................................................ 74
4.1.5.1. Beispiel......................................................................................................... 74
4.1.5.2. Morphologische Befunde.............................................................................. 75
4.2.
Isotopenlymphographische Befunde............................................................ 77
4.3.
Ergebnisse der indirekten Lymphographie mit Xeroradiographie und
Isotopenlymphographie ................................................................................ 78
4.3.1.
Normalbefunde............................................................................................. 78
4.3.2.
Lymphödeme ............................................................................................... 79
4.3.3.
Lipödeme...................................................................................................... 83
4.3.4.
Lipo-Lymphödeme ....................................................................................... 83
4.3.5.
Lymphödem bei CVI..................................................................................... 86
4.4.
Validität ......................................................................................................... 88
4.5.
Alternative Bildgebung.................................................................................. 89
4.5.1.
Indirekte Lymphographie mit Bildverstärkerradiographie............................. 89
4.5.2.
Indirekte Lymphographie mit Speicherfolienradiographie ............................ 90
4.5.3.
Indirekte Lymphographie und Computertomographie.................................. 93
4.5.4.
Indirekte Lymphographie und CT-3D-Rekonstruktion.................................. 94
4.5.5.
Indirekte Lymphographie und Magnetresonanztomographie....................... 96
5.
Diskussion.................................................................................................... 98
5.1.
Andere Untersuchungen .............................................................................. 98
5.2.
Morphologische Befunde der Xero-Lymphographie..................................... 99
5.3.
Kontrastmittel/Nebenwirkungen ................................................................. 103
5.4.
Bildgebung bei der Indirekten Lymphographie ........................................... 104
- vi -
5.5.
Isotopenlymphographie .............................................................................. 106
5.6.
Grenzen der Methode (Indirekte Lymphographie)...................................... 107
5.7.
Wertigkeit der indirekten Lymphographie................................................... 109
6.
Zusammenfassung .................................................................................... 112
Literaturverzeichnis .................................................................................................. 115
- vii -
Verzeichnis der Abkürzungen
BKD
=
Blutkapillardruck
BMI
=
Body-Mass-Index
BV
=
Bildverstärker
CT
=
Computertomographie
CVI
=
Chronische venöse Insuffizienz
ECT
=
Emissionscomputertomographie
FITC
=
Fluoreszinisothiocyanat
G
=
Gauge
HE
=
Hounsfield-Einheiten
ID
=
Interstitieller Druck
ILG
=
Isotopenlymphographie
KM
=
Kontrastmittel
KPE
=
Komplexe physikalische Entstauungstherapie
MBq
=
Mega-Bequerel
mGy
=
Milli-Gray
MRT
=
Magnetresonanztomographie
NPY
=
Neuropeptid Y
VIP
=
Vasoaktive intestinale Polypeptide
Xero
=
Xeroradiographie
- viii -
1.
Einleitung und Aufgabenstellung
In der Differentialdiagnose von Ödemen der unteren Extremitäten kommt eine
Vielzahl von Erkrankungen als auslösende Ursache in Betracht. Die große Gruppe
der
”Internistischen
Ödeme”
umfaßt
neben
einer
kardialen
Genese
endokrinologische Störungen, Erkrankungen der Niere, Entzündungen sowie
hyponkotische Ödeme. Als neurogene Ursachen kommen zentrale und periphere
Paresen in Betracht. Eine mögliche traumatische, postoperative oder tumorbedingte
Genese muß ebenso bedacht werden, wie das mögliche Vorliegen einer vasalen
Erkrankung
(chronische
venöse
Insuffizienz,
primäres
oder
sekundäres
Lymphödem). Die generalisierten Ödeme der Frau (zyklisch-idiopathisches Ödem,
prämenstruelles Syndrom) gehören ebenso zur Differentialdiagnose, wie das durch
einen C1-Esterase-Inhibitor-Mangel bedingte angioneurotische Ödem.
Weiterhin
muß das Lipödem (Allen u. Hines, 1940), insbesondere bei symmetrischen
Schwellungen
der
unteren
Extremitäten,
in
die
differentialdiagnostischen
Überlegungen mit einbezogen werden.
Alle genannten Erkrankungen können zu einer Vermehrung der interstitiellen
Flüssigkeit führen. Ein chronisches sichtbares oder tastbares Ödem entsteht erst,
wenn das Lympgefäßsystem überlastet, oder zusätzlich geschädigt ist (siehe
Kapitel : Pathophysiologie). Das Lymphgefäßsystem ist in jedem Fall in den Prozeß
der Ödembildung mit einbezogen.
Die
indirekte
Lymphographie
ermöglicht
die
Darstellung
von
Teilen
Lymphgefäßsystems. So können mit dieser Methode Lymphkollektoren
des
und
fakultativ auch initiale Lymphgefäße dargestellt werden.
Aufgabe
der
vorliegenden
Arbeit
ist
die
systematische
Erfassung
von
morphologischen Veränderungen der Lymphgefäße bei Ödemen unterschiedlicher
Genese. Hierzu wurden die Ergebnisse von Untersuchungen mittels der in unserem
Hause etablierten Methode der indirekten Lymphographie an einem Patientenkollektiv
ausgewertet. Das Verfahren unterscheidet sich u.a.
Bildgebung,
Wahl
und
Applikation
des
hinsichtlich bevorzugter
Kontrastmittels
von
den
Untersuchungsverfahren anderer Autoren.
-1-
Erwartungsgemäß werden Veränderungen an Lymphgebfäßen bei den meisten der
oben genannten Ödeme monomorph sein, das heißt, Erkrankungen, die zu einer
Vermehrung der interstitiellen Flüssigkeit führen und sekundär eine Überlastung und
auch Schädigung des Lymphgefäßssystems nach sich ziehen, können mit dieser
Methode in der Regel nicht differenziert werden.
Ausnahmen
bilden
hier
die
chronische
venöse
Insuffizienz
und
das
Lipomatosesyndrom. So konnten lymphographisch Destruktionen im präfaszialen
Lymphgefäßsystem bei der chronischen venösen Insuffizienz bereits nachgewiesen
werden (Nitzsche et al. 1985), des weiteren liegen hierzu indirekt- lymphographische
Befunde vor (Partsch 1984, Tiedjen et al. 1992). Beim Lipödem findet sich in der
indirekten Lymphographie ein typisches flammenförmiges Injektionsdepot (Partsch
et al. 1988).
Weiterhin soll untersucht werden, ob sich die indirekte Lymphographie zur
Differenzierung zwischen primären und sekundären Lymphödemen eignet. Lassen
sich wie in der direkten Lymphographie mit öligen Kontrastmitteln eine Dilatation und
Schlängelung, Hypoplasie oder Aplasie (Kinmonth et al. 1957) nachweisen ? Kann
die
indirekte
Lymphographie
alleine
oder
in
Kombination
mit
der
Isotopenlymphographie oder xeroradiographischen Gewebeanalyse zwischen einer
reinen Überlastung des Lymphgefäßsystems (dynamische Insuffizienz) und einer
bereits bestehenden Schädigung der Lymphgefäße (mechanische Insuffizienz)
differenzieren ?
Als radiologische Bildgebung findet die Xeroradiographie Verwendung, die sich
bereits als Nativverfahren in der Diagnostik von Lymphödemen empfohlen hat (Bruna
1981). Neben einer hohen Detailerkennbarkeit ermöglicht diese Methode eine exakte
Analyse der Gewebestrukturen und läßt so Rückschlüsse auf die Chronifizierung von
Ödemen zu. Welcher Stellenwert kommt dem Verfahren in der Bildgebung bei der
indirekten Lymphographie zu und wie ist die Wertigkeit des Verfahrens selbst (NativXeroradiographie) einzuschätzen?
Dem gegenübergestellt werden soll auch der Stellenwert der klinischen
Untersuchung, so z.B. des Stemmer’schen Hautfaltenzeichens.
-2-
An Stelle des in manchen Untersuchungen bei der indirekten Lymphographie
verwendeten Kontrastmittels Iotrolan (Isovist) wurde unsererseits Iopamidol
(Solutrast 200) bevorzugt. Die beiden Kontrastmittel wurden hinsichtlich der
Qualität der Kontrastgebung und möglicher Nebenwirungen verglichen. Hierzu
wurden bei einigen Patienten beide Substanzen simultan appliziert.
Neben der Xeroradiographie wurden z.T. alternative
Verfahren zur Bildgebung
eingesetzt. Konventionelle Röntgenmethoden wurden modernen
bildgebenden
Verfahren wie der Computertomographie, digitalen Bildverstärker-Radiographie und
digitalen Speicherfolien-Radiographie gegenübergestellt und auf ihre Wertigkeit
überprüft. Auch die CT-3D-Rekonstruktion und die Kernspintomographie wurden
exemplarisch in Einzelfällen zur Bildgebung bei der indirekten Lymphographie
eingesetzt. Können diese Verfahren alternativ zur Xeroradiographie, die in naher
Zukunft nicht mehr zur Verfügung stehen wird, sinnvoll eingesetzt werden?
Bei allen Patienten wurde zugleich eine Isotopenlymphographie der unteren
Extremitäten durchgeführt. Erübrigt sich diese, ebenfalls mit dem Einsatz
ionisierender Strahlung einhergehende Untersuchung in Anbetracht der Aussagekraft
der indirekten Lymphographie oder, stellt sie eine generell oder im Einzelfall sinnvolle
Ergänzung dar?
-3-
2.
Grundlagen
2.1.
Historie
Die Existenz des Lymphgefäßsystems war bereits im Altertum bekannt. So berichtet
Aristoteles in seinen Schriften über Gebilde, die eine farblose Flüssigkeit enthalten;
Hippokrates beschreibt Gefäße, die ”weißes Blut führen”. Für einen Zeitraum von fast
zwei Jahrtausenden gerieten diese Erkenntnisse dann in Vergessenheit. Im Jahr
1622 beschrieb der Italiener Asellius (1581-1626) bei der Vivisektion eines Hundes
”weiße Stränge”, aus denen bei der Eröffnung eine ”der Milch oder der Sahne
ähnliche Flüssigkeit” floß (Rusznyak 1969). Diese Befunde wurden 1627 von Peirese
am Menschen bestätigt. Dies war der Zeitpunkt der Wiederentdeckung und der
Beginn der Erforschung des Lymphgefäßsystems.
1651 wurden von Pecquet zum ersten mal Chylusgefäße an einer menschlichen
Leiche nachgewiesen. Nachdem Olaus Rudbek den Ductus thoracicus als
”Hauptstamm” beschrieben hatte (1653), und Thomas Bartholinus 1673 die
Verbindung des Ductus thoracicus mit der Vena subclavia entdeckt hatte,
veröffentlichte Mascagni 1787 mit seiner Schrift ”Vasorum lymphaticorum corporis
humani....”
die
erste
systematische
Beschreibung
des
menschlichen
Lymphgefäßsystems (Battezzati 1972). Mit dem Nachweis der Eigenkontraktilität der
Lymphgefäße durch Sheldon im Jahr 1784 waren gegen Ende des 18. Jahrhunderts
die grundlegenden topographisch-anatomischen Studien des Lymphgefäßsystems
abgeschlossen. Elektronenmikroskopische Untersuchungen
(Casley-Smith 1964,
Castenholz 1986) konnten dann die Struktur der prälymphatischen Räume
erschließen.
Zu den im 20. Jahrhundert entwickelten intravitalen diagnostischen Verfahren am
Menschen gehört der Farbstofftest mit Patentblau (Hudack u. Mc. Master, 1933), der
heute auf Grund seiner eingeschränkten Aussagefähigkeit und hohen Allergierate
obsolet
ist.
Die
1954
von
Kinmonth
und
Taylor
eingeführte
direkte
Röntgenlymphographie mit öligen Kontrastmitteln bleibt heute onkologischen
Fragestellungen vorbehalten und ist in der Diagnostik von Lymphödemen aufgrund
der möglichen Komplikationen
Fluoreszenz-Mikroangiographie
-4-
ebenfalls obsolet (Weissleder, H. 1994). Mit der
(Bollinger
et
al.
1985)
können
kutane
Lymphkapillarnetze mikroskopisch untersucht werden, abführende Lymphgefäße
kommen nicht zur Darstellung . Im Jahr 1955 führten Hultborn und Mitarbeiter die
Lymphszintigraphie mit 198 Au colloidale erstmals in die Klinik ein (Hultborn et al.
1955). Das Verfahren wurde in den folgenden Jahren durch die Einführung
vorteilhafterer lymphotroper Kolloide wie Nanokolloide und Zinn-Schwefelkolloide, die
sich mit dem 99mTechnetium (Harper et al. 1964) markieren liessen, verbessert und
systematisiert (Tiedjen 1989) und eignet sich insbesondere zur Beurteilung der
Funktion des Lymphsystems.
Nachdem Wenzel und Mitarbeiter (1981) die indirekte Lymphographie mit
wasserlöslichen Kontrastmitteln zunächst im Tierversuch erprobt hatten, wurden
wenig später erste erfolgreiche Studien am Menschen durchgeführt (Partsch et al.
1984, Wenzel-Hora et al. 1985). In der hiesigen Klinik wird die indirekte
Lymphographie seit 1987 in Kombination mit der Xeroradiographie als bildgebendem
Verfahren routinemäßig bei lymphangiologischen Fragestellungen durchgeführt.
2.2.
Anatomie
Das Lymphsystem besteht aus Lymphgefäßen und aus lymphatischem Gewebe,
das Lymphgefäßsystem wiederum aus Lymphkapillaren, Präkollektoren, Kollektoren
und Lymphstämmen. Lymphkapillaren und Präkollektoren haben eine resorbierende
Funktion und werden als ”initiale Lymphgefäße” zusammengefaßt (Berens von
Rautenfeld et al. 1984 , Kubik 1993). Lymphkollektoren und Lymphstämme sind
ableitende Gefäße. Sie transportieren die Lymphe bis zur Einmündung des Ductus
thoracicus in das Venensystem. Ihnen
sind
Lymphknoten als „Filterstationen“
zwischengeschaltet. Diese gehören als lymphatische Organe ebenso zum
lymphatischen Gewebe wie die Schleimhäute des Respirationstraktes, des NasenRachenraumes und des Magen -Darmkanals und das retikuloendotheliale System
verschiedener Organe (Leber, Milz, Knochenmark). Das lymphatische Gewebe ist
eng in das Immunsystem eingebunden, hier erfolgt die Bildung und Differenzierung
von Lymphozyten.
-5-
Das Lymphsystem wird von einigen Autoren auch in Kompartimente gegliedert
(Tiedjen 1989). Dabei bilden die von den Lymphgefäßen drainierten Räume das
erste Kompartiment. Die Lymphkollektoren führen zum zweiten Kompartiment, den
Lymphknoten. Die großen Lymphstämme schließlich und der Blutkreislauf stellen die
Verbindung zum dritten Kompartiment, dem retikuloendothelialen System von Leber,
Milz und Knochenmark her.
Da die indirekte Lymphographie die Morphologie der die Haut drainierenden
Lymphgefäße und deren Veränderungen erschließt, ist die Kenntnis der Anatomie
dieser Strukturen (Abb.1) für die Interpretation der Befunde unerläßlich.
Epidermis
Rete lymphocapillare
Corium
Subcutis
Praecollector
Lymphcollector
Vas lymphaticum
perforans
Faszie
Vas lymphaticum
profundum
Muskulatur
Abb.1
Mikrostruktur der kutanen Lymphgefäße
2.2.1.
Lymphkapillaren
Die Lymphkapillaren oder „prelymphatics“ (Casley-Smith 1977) entsprechen
Endothelschläuchen mit einer Weite von 10 bis 100 µm und eine Mindestwanddicke
von 0,1µm. Die sich überlappenden Endothelzellen sind in mehreren Schichten
-6-
angeordnet und von einem retikulären Fasernetz umgeben. Von diesem gehen
Ankerfilamente aus, die das Gefäß im Bindegewebe fixieren. Diese Fixierung bewirkt
eine Weitstellung der Kapillaren und ist eine wichtige Voraussetzung für den
Flüssigkeitseinstrom in das Lumen.
Die den Lymphkapillaren vorgeschalteten prälymphatischen Kanäle (tissue
channels) verfügen nicht über eine Endothelauskleidung und werden nicht zu den
eigentlichen Lymphgefäßen gerechnet. Sie verbinden die Lymphkapillaren mit den
Blutgefäßen (Hauck 1984).
2.2.2.
Präkollektoren
Präkollektoren besitzen bereits Klappen und zeigen einen unterschiedlichen
Wandaufbau. Die Klappen sind in einem Abstand von 2-3 mm angeordnet und
bestimmen die Strömungsrichtung. Die Wand eines jeden Präkollektors enthält
sowohl Wandanteile, welche von einer kollagenes Bindegewebe und glatte
Muskelzellen enthaltenden Membrana accessoria umgeben sind, als auch solche
mit kapillärem Charakter. Hieraus resultiert die resorbierende und zugleich
ableitende Funktion der Präkollektoren. Präkollektoren drainieren ein rundes
Hautareal von 1,5 - 4 cm Durchmesser, und leiten die Lymphe zu den Kollektoren
weiter. Die Hautareale sind überlappend angeordnet und können somit kollateral in
mehrere Richtungen drainiert werden.
2.2.3.
Lymphkollektoren
Die Lymphkollektoren haben im Gegensatz zu den Präkollektoren eine rein
ableitende
Funktion.
Nur
vereinzelt
konnten
interendotheliale
Öffnungen
nachgewiesen werden. Ihre Wand besteht wie die der Blutgefäße aus drei Schichten
: Intima, Media und Adventitia. Zwischen den Schichten sind elastische Fasern
angeordnet. In der Intima sind neben Endothelzellen einzelne glatte Muskelzellen und
-7-
zarte Kollagenfasern angeordnet. Die Media besteht vorwiegend aus Bündeln glatter
Muskelzellen und netzartig angeordneten Kollagenfasern. In der Adventitia treten
neben glatten Muskelzellen längsverlaufende Bindegewebsbündel und elastische
Fasernetze auf. Der Durchmesser der Gefäße liegt zwischen 100 und 600 µm.
Im Bereich der unteren Extremitäten enthalten die Lymphkollektoren 80 bis 100
Klappen, die in einem Abstand von 6 bis 20 mm angeordnet sind. Der Abschnitt
zwischen zwei Klappen wird auch als Lymphangion bezeichnet (Mislin 1976). Durch
die
aneinandergereihten
Lymphangione
erhalten
die
Kollektoren
eine
perlschnurartige Konfiguration. In der Wand der Lymphangione befinden sich glatte
Muskelzellen, sie besitzen eine Eigenkontraktilität (Castenholz 1986).
2.2.4.
Lymphstämme
Zu den Lymphstämmen gehören die großen zentralwärts gerichteten Lymphgefäße.
Der Ductus thoracicus entsteht aus der Vereinigung von Truncus lymphaticus
sinister und Truncus lymphaticus dexter; er drainiert die untere Körperhälfte und
mündet in den linken Venenwinkel. Hier münden auch kürzere Lymphstämme, die
das Gebiet um die Einmündungsstelle drainieren. Die Lymphe aus der rechten
oberen Körperhälfte wird über den Ductus lymphaticus dexter in den rechten
Venenwinkel geleitet. Die Wand der Lymphstämme, die keine Lymphknotenstationen
mehr passieren, hat den gleichen Aufbau wie die der Lymphkollektoren, sie sind
jedoch kaliberstärker. In diesen Gefäßen sind ebenfalls Klappen vorhanden, die den
orthograden Fluß der Lymphe beim Gesunden sicherstellen.
Die Lymphgefäßklappen sind vorwiegend paarige Semilunarklappen, in der Lunge
und im Mesenterium existieren auch vereinzelt Bicuspidalklappen. Es handelt sich
um beidseits von Endothel bekleidete Bindegewebsmembranen, die dem
Bindegewebspolster der Intima entspringen (Pfleger 1964). Die Klappen der
größeren Lymphgefäße sind mehrschichtig und können elastische Fasern enthalten.
Sie sind mehr oder weniger regelmäßig angeordnet. Die Entfernung zwischen den
einzelnen Klappen ist proportional zur Größe des Lymphgefäßes (Rusznyak 1969).
-8-
Die Blutversorgung der Lymphgefäße erfolgt durch eigene Vasa vasorum (Evans
1907). Diese entspringen aus Arterien und münden in Venen, die in der Adventitia der
Lympkkollektoren verlaufen. Die Lymphkapillaren werden von einem Netz von
Blutkapillaren ummantelt. In der Adventitia der Kollektoren bilden vegetative
markhaltige und marklose Nervenfasern Plexus , die eine adrenerge Innervation der
glatten Muskelzellen vermitteln.Diese Nervenfasern bilden Geflechte, die teils in
sensible, teils in motorische Nervenendigungen übergehen. In der Adventitia des
Ductus thoracicus wurden kleine Ganglien nachgewiesen (Lawrentjew 1925/26).
2.3.
Physiologie des Lymphgefäßsystems
2.3.1.
Lymphpflichtige Lasten
Die Aufgabe der Lymphgefäße ist der Transport lymphpflichtiger Lasten in das
venöse System. Der Begriff ”lymphpflichtige Lasten”
wurde von M. Földi 1989
analog zu dem der ”harnpflichtigen Stoffe” geprägt. Es existieren also Substanzen
im Körper, die obligat lymphpflichtig sind, und auch bei einer Insuffizienz des
Lymphgefäßsystems von keinem anderen Organ entsorgt werden können. Zu den
lymphpflichtigen Lasten zählen Eiweiße, Fette, Zellen und Wasser.
Der Abtransport von Proteinen ist die wichtigste Aufgabe des Lymphgefäßsystems.
Ein vollständiges Versagen dieser Funktion würde bereits nach 24 Stunden letale
Folgen haben (Földi, E. 1989). Die im Blut zirkulierende Eiweißmenge beträgt 150200g. Die Hälfte davon verläßt täglich die Blutkapillaren, durchströmt das Interstitium
und wird lymphovaskulär in die Blutbahn zurückbefördert. Neben körpereigenen
Proteinen ist auch Fremdeiweiß, z.B. injiziertes Serum obligat lymphpflichtig. Das
Lymphsystem
körperfremdem
hat
noch
Eiweiß
eine
:
In
weitere
den
bedeutende
Lymphknoten
Funktion
induziert
gegenüber
Fremdeiweiß
immunologische Vorgänge.
Die lymphpflichtige Zellast bilden neben körpereigenen Blutzellen und abgestorbenen
Zellen auch Bakterien, Viren, und gegebenenfalls auch Tumorzellen.
Bezüglich
-9-
letzterer sei auch hier auf die bedeutende immunologische und phagozytäre
Funktion der Lymphknoten hingewiesen.
Die lymphpflichtige Fettlast hat dem Ductus thoracicus auch den Namen
”Milchbrustgang” gegeben. Die Triglyzeride werden im Darm in Glyzerin und
Fettsäuren gespalten, in den Zellen der Darmwand resynthetisiert und als
Chylomikronen in das Interstitium abgegeben. Die Chylomikronen sind auf Grund
ihrer Größe obligat lymphpflichtig und werden ausnahmslos von den Lymphkapillaren
der Darmwand resorbiert.
Aus dem ”Starlingschen Gleichgewicht” (Starling 1896) geht hervor, daß bei allen
Spezies der durchschnittliche Blutkapillardruck und der kolloidosmotische Druck
nahezu identisch sind. Die jedoch vorhandene geringe Differenz bewirkt die
”Ultrafiltration”. Im arteriellen Schenkel liegt der Blutkapillardruck höher als der
kolloidosmotische Druck und es erfolgt eine” Druckultrafiltration”. Im venösen
kapillären Teil liegt der onkotische Druck höher als der Kapillardruck. Dies bewirkt
eine Resorption von Wasser. Das aus den Kapillaren in das Interstitium abgepreßte
Ultrafiltrat bezeichnet man als ”Bruttoultrafiltrat”. Hiervon werden 90 % venös
resorbiert. Die restlichen 10 % bilden das ”Nettoultrafiltrat”, die lymphpflichtige
Wasserlast. Diese wird von den Lymphgefäßen resorbiert und hält das transportierte
Eiweiß in Lösung.
Das Nettoultrafiltrat (F) errechnet sich aus folgender Formel (Földi, E. 1989):
F = k x [(BKD – ID) – σ x (KODPL – KODIF)]
k
= Blutkapillarfiltrationskoeffizient (Nettoultrafiltrat pro 100 g Gewebe/min,
herbeigeführt durch einen Ansteig des Ultrafiltrationsdruckes um
1 mm/Hg)
BKD
= Blutkapillardruck
ID
= Interstitieller Druck
σ
= Kolloidosmotischer Reflexionskoeffizient für Plasmaproteine in der
Blutkapillarwand
KODP = Kolloidosmotischer Druck des Plasmas
L
- 10 -
KODIF = Kolloidosmotischer Druck der interstitiellen Flüssigkeit
- 11 -
Eine Erhöhung des Nettoultrafiltrates kann durch folgende Störungen bedingt sein:
-
aktive Hyperämie, z.B. bei Entzündungen und lokaler Hyperämie mit Erhöhung
der
Blutkapillarpermeabilität
[erhöhter
Blutkapillardruck
(BKD),
erhöhter
kolloidosmotischer Druck der interstitiellen Flüssigkeit (KODIF)].
-
passive Hyperämie, z.B. bei venöser Insuffizienz [erhöhter Blutkapillardruck
(BKD)].
-
Hypoproteinämie, z.B. bei Leberzirrhose oder nephrotischem Syndrom
[erniedrigter kolloidosmotischer Druck des Plasmas (KODPL)].
-
externe Druckerhöhung, z.B. durch Massagen oder Bandagen, führt über eine
Erhöhung
des
interstitiellen
Nettoultrafiltrates.
Hierauf
Druckes
(ID)
basieren
zu
einer
Abnahme
therapeutische
des
physikalische
Therapiestrategien (Komplexe physikalische Entstauungstherapie).
2.3.2.
Lymphtransport
Zwischen den Endothelzellen der Lymphkapillaren befinden sich interendotheliale
Fugen, die den Einstrom von Flüssigkeit und korpuskulären Elementen in die
Kapillaren ermöglichen. Dieser Einstrom erfolgt unter physiologischen Bedingungen
durch konzenrationsabhängige Diffusion
und
druckabhängige
Reabsorption.
Zwischen den Endothelzellen befinden sich ankertauartige Filamente, die bei jeder
Erhöhung
des
Gewebedruckes
die
Endothelzellen
aufspannen,
so
den
Flüssigkeitseinstrom in die Lymphkapillaren erleichtern, und sich bei Erhöhung des
intralymphatischen Druckes wieder ventilartig verschließen. Diese Kapillarspalten
werden auch als ”inlet valves” bezeichnet (Casley-Smith 1977). Eine weitere
wichtige Funktion für den Lymphtransport haben die Klappen der Kollektoren. Sie
verhindern einen Rückfluß der Lymphe in die initiale Lymphstrombahn und werden
deshalb als ”exit valves” bezeichnet (Casley-Smith). Die von den Lymphkapillaren
aufgenommene Gewebeflüßigkeit wird in den Lymphgefäßen und Lymphknoten
- 12 -
weiter konzentriert. Entsprechend wurde die Lymphe von Donnini und Battezatti
(1972) in eine ”tissue lymph” und eine ”lymph proper” eingeteilt.
Von wesentlicher Bedeutung für den Lymphtransport ist die Lymphangiomotorik.
Dieser Begriff beschreibt die Fähigkeit der Lymphangione, sich zu kontrahieren. Eine
Eigenkontraktilität der Lymphgefäße wurde bereits 1784 von Sheldon beobachtet und
durch intravitalmikroskopische Beobachtungen an Tieren bestätigt (Carrier 1926,
Carleton et al. 1927, Waldeck 1965).
Die Innervation der Lymphangione erfogt durch das vegetative Nervensystem. Im
Bereich der sympathischen Nervenfasern dienen Noradrenalin, Serotonin und und
Neuropeptid Y (NPY) als Überträgerstoffe, als parasympathische Neurotransmitter
wurden
Acetylcholin
und
vasoaktive
intestinale
Polypeptide
(VIP)
in
den
Nervenendigungen identifiziert. Weiterhin konnten in dem in der Adventitia der
Lymphkollektoren gelegenen Nervengeflecht sensorische Fasern nachgewiesen
werden.
Letztlich
wird
die
Grundfrequenz
der
Kontraktionen
(10-12/min)
dehnungsabhängig gesteigert. Der Dehnungszustand der Lymphangione wird über
sogenannte Terminalzellen (analog zu den Pressorezeptorzellen des Sinus
caroticus) registriert und bewirkt die pressoregulatorische Autonomie der
Klappensegmente. Dieser Vorgang entspricht dem Frank-Starling-Mechanismus des
Herzens, der eine Steigerung des Herzeitvolumens in Abhängigkeit von der Dehnung
des Vorhofes beschreibt. Des weiteren ist die Frequenz der Lymphangione
temperaturabhängig, d.h. eine Temperaturerhöhung, z.B. bei Entzündungen, führt zu
einer Frequenzzunahme (Mislin 1961). Die Eigenmotorik der Lymphangione bewirkt
bei suffizienten Klappen einen aktiven, orthograden Fluß der Lymphe. Auf Grund der
bestehenden Parallelen zur Innervation und Funktion des Herzens werden die
Lymphangione auch als ” Mikrolymphherzen” bezeichnet (Földi, E. 1989).
Schließlich wird der orthograde Lymphtransport durch weitere Mechanismen
unterstützt, die auch im Bereich des venösen Systems eine wichtige Rolle spielen :
Gelenk- und Muskelpumpen, arterielle Pulsation im Bereich der Extremitäten,
Zwerchfellbewegung und atmungsabhängige Druckschwankungen im Bereich des
Thorax.
- 13 -
Jede Störung des Starlingschen Gleichgewichtes bewirkt eine Erhöhung des
Nettoultrafiltrates, d.h. einen Anstieg der lymphpflichtigen Wasserlast. Hierauf
reagiert
das
Lymphsystem
kompensatorisch
mit
einer
Erhöhung
des
Lymphzeitvolumens. Diese, auch unter physiologischen Bedingungen vorhandenen
Kompensationsmechanismen,
werden
als
Sicherheitsventilfunktion
des
Lymphgefäßsystems bezeichnet. Die Steigerung des Lymphzeitvolumens wird
gewährleistet durch die oben beschriebene Erhöhung des Lympheinstroms (inlet
valves)
sowie
durch
Aktivierung
der
Lymphangiomotorik
(druckabhängige
Frequenzsteigerung). Das Lymphgefäßsystem kann so sein Transportvolumen im
Bedarfsfall erheblich steigern. Liegt die Menge der physiologischerweise in das
Blutgefäßsystem abtransportierten Lymphe bei ca. 2 l/die, so kann das Volumen
durch Ausschöpfung der Kompensationsmechanismen bis auf das Zehnfache
ansteigen. Bei einem Patienten mit einer Leberzirrhose wurden 25 l/die gemessen
(Földi, E.1989).
Sind alle Kompensationsmechanismen ausgeschöpft, ist das maximal mögliche
Lymphzeitvolumen
erreicht.
Dieses
entspricht
der
Transportkapazität
des
Lymphgefäßsystems. Eine Überschreitung der Transportkapazität mündet in eine
Insuffizienz des Lymphgefäßsystems.
2.4.
Pathophysiologie des Lymphgefäßsystems
2.4.1.
Die Insuffizienz des Lymphgefäßsystems
Es werden zwei Formen der Insuffizienz des Lymphgefäßsystems unterschieden:
eine dynamische und eine mechanische Insuffizienz.
Bei
der
dynamischen
Insuffizienz
überschreitet
das
Nettoultrafiltrat
die
Transportkapazität des Lymphgefäßsystems. Diese Störung wird auch als
Hochvolumeninsuffizienz bezeichnet. Hierbei ist das Lymphgefäßsystem selbst
vollständig intakt, die anfallende lymphpflichtige Wasserlast oder Wasser -Eiweißlast
überschreitet
- 14 -
jedoch
das
maximale
Lymphzeitvolumen;
alle
Kompensationsmechanismen
im
Rahmen
der
Sicherheitsventilfunktion
sind
ausgeschöpft.
Das Resultat einer dynamischen Insuffizienz ist ein mehr oder weniger
eiweißreiches Ödem, je nachdem, ob es sich um eine Störung des Starlingschen
Gleichgewichtes mit Erhöhung des Nettoultrafiltrates handelt, oder zusätzlich eine
erhöhte Kapillarpermebilität mit Austritt von Eiweiß in das Gewebe (z.B. bei einer
Entzündung) besteht.
Bei der mechanischen Insuffizienz ist das Lymphgefäßsystem auf Grund einer
organischen
Schädigung
oder
funktionellen
Beeinträchtigung
des
Lymphgefäßsystems nicht in der Lage, die unter normalen Bedingungen anfallende
lymphpflichtige Wasserlast bzw. Wasser-Eiweißlast abzutransportieren, d.h., die
Transportkapazität ist niedriger als die normalerweise anfallende lymphpflichtige
Last. Störungen, die
eine mechanische Insuffizienz des Lymphgefäßsystems
bewirken, können eingeteilt werden in organische und funktionelle Störungen.
Ursachen
von
organischen
Störungen
sind
Klappeninsuffizienzen
oder
Wandinsuffizienzen. Eine Klappeninsuffizienz kann angeboren oder erworben (z.B.
durch Entzündung) sein. Bei einer Klappeninsuffizienz ist der orthograde
Lymphabfluß nicht mehr gewährleistet: insuffiziente ”exit valves”. Bei einer
Wandinsuffizienz besteht eine Störung im Bereich der Lymphgefäßwände (z.B.
entzündlich, rheumatisch, postoperativ oder traumatisch), die zu einem Austritt von
Lymphe in das Interstitium führt, oder die Resorption der interstitiellen Flüssigkeit
bzw.
Proteine
erschwert.
Lymphangiospasmen
und
Bei
den
funktionellen
Lymphangioparalysen
Störungen
unterschieden.
werden
Ein
Lymphgefäßkrampf kann wahrscheinlich durch schmerzbedingte Nervenreizung
(Földi 1989) und durch Entzündungsmediatoren (Kinine und Prostaglandine)
induziert werden. Aus einem solchen Spasmus resultiert ein völliges Sistieren des
Lymphtransportes. Für eine Lymphgefäßparalyse finden sich ursächlich Gifte,
Medikamente oder Entzündungsmediatoren (Weissleder et al. 1995). Eine Paralyse
der Lymphgefäße bedingt eine maximale Weitstellung der Gefäße mit Versagen des
Lymphtransportes.
Häufig treten organische und funktionelle Störungen bei der mechanischen
Insuffizienz gemeinsam auf (Földi, E. 1989).
- 15 -
Aus der mechanischen Insuffizienz resultiert in der Regel ein eiweißreiches Ödem.
Verletzungen können zu einer Schädigung der Ankerfilamente der Lymphkapillaren,
und somit des Systems der ”inlet Valves” führen; auch Entzündungen können die
Kapillaren schädigen. So findet man
Fibrinthromben in Lymphkapillaren bei der
rheumatoiden Arthritis oder perikapilläre Fibrinniederschläge bei der chronischen
Veneninsuffizienz (Földi, E. 1989), die eine Behinderung der Eiweißresorption durch
die Lymphkapillaren bedingen.
Die Kombination von dynamischer und mechanischer Insuffizienz wird als
Sicherheitsventilinsuffizienz bezeichnet. Hierbei besteht neben einer mechanischen
Insuffizienz mit erniedrigter Transportkapazität zusätzlich eine Erhöhung der
lymphpflichtigen
Wasser-
und
Eiweißlast.
Das
heißt,
das
bereits
unter
Ruhebedingungen insuffiziente Lymphgefäßsystem ist bei einer zusätzlichen
Erhöhung der lymphpflichtigen Wasser- und Eiweißlast nicht in der Lage,
kompensatorisch mit den genannten Sicherheitsventilmechanismen zu reagieren.
Bei der Sicherheitsventilinsuffizienz ist die Eiweißaufnahme durch eine Schädigung
der Lymphkapillaren (s.o.) behindert, zugleich besteht ein zusätzliches, meist
entzündliches, proteinreiches Ödem. Insgesamt ist das Ödem bei dieser
kombinierten Störung also besonders eiweißreich.
Bei einer Rechtsherzinsuffizienz beteht ein erhöhter zentraler Venendruck. Das
venöse System ist nicht in der Lage, die sonst geförderten 90% des
Bruttoultrafiltrates abzutransportieren. Hieraus resultiert eine Erhöhung der
lymphpflichtigen Wasserlast. Das Lymphgefäßsystem reagiert mit einer Erhöhung
des
Lymphzeitvolumens
durch
Einsatz
der
Sicherheitsventilmechanismen.
Erschwerend kommt jedoch hinzu, daß der Druck im linken Venenwinkel und damit
im Ductus thoracicus erhöht ist; die Transportkapazität ist reduziert. Erst bei
Überschreiten der Transportkapazität entsteht das „cardiale” Ödem. Diese Störung
wird als hämodynamische Insuffizienz des Lymphgefäßsystems bezeichnet.
- 16 -
2.4.2.
Das Lymphödem
Unter „Ödem” versteht man eine sicht- oder tastbare Schwellung, welche durch eine
Vermehrung der interstitiellen Flüssigkeit bedingt ist. Es werden lokale und
generalisierte, eiweißreiche und eiweißarme, intrazelluläre und extrazelluläre Ödeme
unterschieden. Intrazelluläre Ödeme führen nicht zu einer äußerlich sichtbaren
Schwellung. Das Lymphödem oder lymphostatische Ödem ist definiert als das
eiweißreiche Ödem bei der mechanischen Insuffizienz des Lymphgefäßsystems. Es
handel sich hier um eine eigenständige Erkrankung, während alle anderen Ödeme
Folge einer anderen Erkrankung sind. Der Eiweißgehalt der interstitiellen Flüssigkeit
beträgt bei eiweißarmen Ödemen weniger als 1g%, beim lymphostatischen Ödem
liegt er im Bereich von mehreren Gramm-Prozent.
Ödeme führen zu einer Erhöhung des Gewebedruckes mit konsekutiver
Behinderung der Diffusionsprozesse zwischen Zellen und Blukapillaren. Das
eiweißreiche
Ödem
hat
zusätzlich
weitere
schwerwiegende
Folgen.
Die
Proteinakkumulation im Interstitium verursacht eine chronische Entzündungsreaktion
mit Immigration von Makrophagen und Fibroblasten und Einsproßen von Blut -und
Lymphkapillaren in das Bindegewebe mit resultierender Fibrosklerose (Casley-Smith
1983, 1988). Zu den in diesen Prozeß mit einbezogenen Geweben gehören neben
der Cutis und Subcutis auch tieferliegende Strukturen wie Bänder (Ausbildung von
Ligamentosen), Sehnen (Entwicklung von Tendinosen), Synovia und Gelenkkapseln
(Entstehen einer lymphostatischen Arthropathie). Die Lymphgefäße selbst werden
ebenfalls geschädigt, es bildet sich eine lymphostatische Lymphangiopathie mit
fortschreitender Verminderung der Transportkapazität aus. Letzlich kommt es durch
Ablagerung von Proteinen in der Lymphgefäßwand zur Ausbildung einer
Lymphangiosklerose. Aus der Mitbeteiligung der Lymphgefäße der Blutkapillaren
resultiert eine lymphostatische Hämangiopathie (Solti 1991) . Die Störungen des
lokalen
Stoffwechsels
durch
die
chronische
Entzündung
und
Bindegewebsproliferation verursacht eine erhöhte Infektanfälligkeit mit gehäuftem
Auftreten von Erysipelen.
- 17 -
2.4.3.
Kompensationsmechanismen bei Lymphostase
Auf eine Lymphostase reagiert der Körper mit verschiedenen Kompensationsmechanismen:
Bei einer lokalen Schädigung von Lymphgefäßen kommt die Sicherheitsventilfunktion
der gesunden Lymphgefäße zum Tragen.
Es kommt bei günstigen anatomischen Voraussetzungen zum Entstehen von
Umgehungskreisläufen.
Bereits zwei Wochen nach Blockade eines Lymphgefäßes bilden sich lympholymphatische Anastomosen distal der Blockadestelle aus (Földi, E. 1989).
Zwischen den Lymphgefäßen und den sie begleitenden Venen entstehen ebenfalls
distal der Blockade lympho-venöse Anastomosen.
Eine weitere Kompensationmöglichkeit bilden die prälymphatischen Kanäle der
Blutgefäße. Im Rahmen der lymphatischen Hämangiopathie (s.o.) kommt es zu
einer lymphödematösen Aufquellung der Adventitia der Blutgefäße mit Erweiterung
der dort vorhandenen Bindegewebskanäle. In diesen Bindegewebskanälen kann
Lymphe abtransportiert werden. Bei der Kollateralisation über das Hautorgan selbst,
wie in den dieser Arbeit zugrundeliegenden Untersuchungen häufig beobachtet
(s.u.), handelt es sich wahrscheinlich auch um eine Kollateralisation über kutane
prälymphatische Kanäle.
Als extralymphatische zelluläre Plasmaproteinbewältigung bezeichnet Földi (Földi, E.
1989) die Phagozytose von Proteinen durch aus den Blutkapillaren freigesetzte
Makrophagen.
Diese
metabolisieren
die
phagozytierten
Eiweißmoleküle
zu
Aminosäuren. Die Makrophagen sterben während dieser Tätigkeit jedoch ab und
bleiben im Entzündungsgebiet liegen. Als abgestorbene Zellen sind sie obligat
lymphpflichtig und erhöhen die lymphpflichtige Last.
- 18 -
2.4.4.
Klassifikation der Lymphoedeme
Von Wirth werden die Lymphoedeme nach klinischen Gesichtspunkten eingeteilt.
(Wirth 1984) :
A.
Primäres Lymphödem
1. kongenital a) hereditär (Nonne, Milroy)
b) nicht hereditär
2. erworben
a) Lymphoedema praecox (<35 Jahre)
b) Lymphoedema tardum (>35 Jahre)
c) hereditär (selten) (Meige)
B.
Sekundäres Lymphödem, bedingt durch
1. Tumor
2. Entzündung
3. Trauma
4. Therapie
C.
Kombiniertes Lymphödem-Phlebödem, bedingt durch
1. Tumor
2. Entzündung
3. kongenitale Angiodysplasie
Kaindl ordnete die Lymphödeme 1960 nach klinischen, radiologischen und
histologischen Kriterien wie folgt:
A.
Primäre Lymphangiopathien
1. Hypoplasie (Aplasie)
2. Lymphangiopathia obliterans
3. Ektasie (umschrieben, diffus)
4. Milroy disease
5. Lymphangitis
- 19 -
B.
Sekundäre Lymphangiopathien
1. sekundäre Rarefizierung bzw. Obliteration
2. Lymphzysten (posttraumatisch)
3. sekundäre Ektasie
4. Lymphgefäßveränderungen beim postthrombotischen Syndrom
5. lokale Schädigung
Eine rein an röntgenmorphologischen Gesichtspunkten orientierte Einteilung
reduziert die primären Lymphödeme auf drei Erscheinungsformen (Kinmonth et al.
1955, 1957, 1965):
1. Hypoplasie
2. Dilatation und Schlängelung
3. Aplasie
Nach Földi (Föld,E. 1993) gibt es vier verschiedene Lymphödemklassifikationen :
1. Benigne und maligne Lymphödeme
2. Primäre und sekundäre Lymphödeme
3. Lymphödeme mit und ohne Reflux
4. Reine, unkomplizierte Lymphödeme und Kombinationsformen
Inwieweit sich die von Kaindl und Kinmonth gefundenen röntgenologischen Kriterien
wie
Aplasie,
Lymphographie
Hypoplasie,
Dilatation
bestätigen
und
lassen,
Schlängelung
wird
später
mit
der
indirekten
ausgeführt.
Die
Lymphödemklassifikationen von Földi scheinen am besten geeignet, wichtige
klinische und therapeutische Aspekte des Lymphoedems in Grundzügen darzulegen.
Die
erste
Klassifikation
unterscheidet
zwischen
benignen
und
malignen
Lymphödemen. Zu den malignen Lymphödemen gehören in erster Linie
Lymphödeme als Folge von Tumoren. Ursächlich für das Ödem ist hier entweder
eine
Occlusion des Gefäßes (Lymphangiosis carcinomatosa), oder eine
Kompression durch einen Tumor bzw. Tumormetastasen. Auch das Angiosarkom
(Stewart-Treves-Syndrom) verursacht ein malignes Lymphoedem. Die Wichtigkeit
- 20 -
dieser Klassifikation ergibt sich aus der Tatsache, daß bei allen benignen
Lymphödemen eine komplexe physikalische Entstauungstherapie angezeigt ist,
diese e
j doch bei malignen Lymphoedemen relativ kontraindiziert ist (Gefahr der
lymphogenen Ausbreitung von Tumorzellen).
Im Rahmen der zweiten Klassifikation wird das primäre Lymphödem von den
sekundären Formen unterschieden. Das primäre Lymphödem ist Folge einer
Dysplasie der Lymphgefäße. Hier gibt es eine Vielzahl von Erkrankungen, die mit
einer Hyperplasie (z.B. Bonnevie-Ullrich-Syndrom), Hypoplasie (z.B. TurnerSyndrom), oder einer Hypoplasie und Aplasie (z.B. Nonne-Milroy-Meige-Syndrom)
der Lymphgefäße einhergehen. Kinmonth zählt auch die Lymphknotenfibrose
ursächlich zu den primären Lymphödemen ( Kinmonth 1980).
Von diesen bereits bei Geburt vorhandenen Erkrankungen unterscheidet man
Formen, bei denen eine anlagemäßige Hypoplasie der Lymphgefäße besteht, die
sich erst im Laufe des Lebens klinisch manifestiert. Als ”Lymphoedema praecox”
werden die vor dem 35. Lebensjahr auftretenden
Ödeme bezeichnet, als
”Lymphoedema tardum” jene, die erst später klinisch manifest werden.
Die dritte Klassifikation unterscheidet Lymphödeme mit und ohne Reflux, d.h. mit
und ohne Klappeninsuffizienz. Ein Reflux von Lymphe kann vielfältige Komplikationen
nach sich ziehen (z.B. Lymphzysten und -fisteln, Chylurie bis hin zur
Herzbeuteltamponade).
Die
vierte
Klassifikation
trennt
reine,
unkomplizierte
Lymphödeme
von
Kombinationsformen (z.B. Lymphödem und Adipositas, Lymphödem und Lipödem,
Lymphödem und chronische venöse Insuffizienz). Hierbei kann das Lymphödem
bestehende Erkrankungen verschlimmern, oder durch eine andere Erkrankung
weiter fortschreiten (u.a. alle Erkrankungen, die mit einer Erhöhung des
Bruttoultrafiltrates einhergehen : z.B. Rechtsherzinsuffizienz, Entzündung).
- 21 -
2.4.5.
Klinik lymphostatischer Ödeme
Das von Kaposi bereits im 19. Jahrhundert beschriebene Hautfaltenzeichen (Kaposi
1887), später nach Stemmer benannt (Stemmer 1976), ist ein wichtiges Kriterium
bei der Differentialdiagnose von Lymphödemen. Es beinhaltet eine erschwerte oder
fehlende Faltbarkeit und Abhebbarkeit der Haut der proximalen Zehen- oder
Fingerrücken. Nach Földi ist das Stemmer’sche Hautfaltenzeichen nie falsch positiv,
es kann jedoch falsch negativ sein (Földi, E. 1986, Földi, M. 1982). Häufig sind die
Zehen kastenförmig konfiguriert. Die Unterschenkel haben in der Regel eine
Säulenform, die Hautfalten der betroffenen Extremität sind vertieft. Das Ödem ist im
relativ frischen Stadium weich und auf Druck dellenbildend. Im fortgeschrittenen
Stadium (Fibrose) findet sich die Subcutis induriert, läßt sich nur schwer oder gar
nicht eindrücken, und es bilden sich keine Dellen aus. Die Hautfarbe ist normal,
lediglich bei der besonders ausgeprägten Form, der Elephantiasis, gibt es neben der
Elephantiasis alba eine Elephantiasis nigra, die mit einer bräunlichen Hautverfärbung
einhergeht. Lymphostatische Ödeme sind in der Regel auch auf Druck schmerzfrei,
allein im ganz akuten Stadium können vorübergehend Spannungsschmerzen
auftreten. Häufig finden sich bei Lymphödemen zugleich Senk- und Spreizfüße, die
dann ihrerseits Schmerzen verursachen können (Brunner 1986). Naturgemäß kann
bei einer Miteinbeziehung von Bändern, Sehnen und Gelenken eine entsprechende
Schmerzymptomatik resultieren. Die Fußrücken sind regelhaft beteiligt. Fakultativ
lassen sich dann Erysipele, Lymphzysten (Papillomatosis cutis lymphostatica) oder
lymphokutane Fisteln bis hin zum sichtbaren Austritt von Lymphe aus der Cutis
nachweisen. Häufig ist die im Rahmen der klinischen Untersuchung erhobene
Anamnese bereits richtungsweisend.
2.4.6.
Epidemiologie und Geschlechtsverteilung
Umfassende Daten über die Häufigkeit des Vorkommens aller Lymphödemformen
existieren in der vorliegenden Literatur nicht. Zum primären Lymphödem liegt eine
- 22 -
Untersuchung an
1000 Schülern vor, die bei 1,8% der Männer und 12,4% der
Frauen ein subklinisches, primäres Beinlymphödem nachweist (Schwarz 1990).
Bezüglich des primären Lymphödems gibt Brunner die Geschlechtsverteilung,
Männer zu Frauen, mit 13% zu 87% an (Brunner 1986). In der 1985 abgeschloßenen
Studie an 536 Patienten mit primärem Lymphödem fanden sich in 83% der Fälle ein
Lymphoedema praecox, in 17% ein Lymphoedema tardum. 6,5% der Lymphödeme
waren angeboren oder traten familiär auf, 88% entwickelten sich spontan chronisch,
5,5% traten spontan akut auf. Bei der Hälfte der Patienten war das Lymphödem bis
zum
21.
Lebensjahr
manifest,
eine
auffallende
Häufigkeitsspitze
der
Erstmanifestation bei Frauen fand sich im 17. Lebensjahr.
2.5.
Lipödem
Als Lipödem zu verstehen ist eine symmetrische, durch Fettablagerung bedingte
Schwellung der Beine. Nicht selten besteht zugleich eine Umfangsvermehrung
beider Arme. Häufig finden sich Fettpolster subinguinal medial im Bereich der
Oberschenkel, in Höhe des Kniegelenkes sowie prä- oder retromalleolar (Brunner
1982). Die Unterschenkel sind meist keulenförmig konfiguriert, der Fußrücken ist in
der Regel ödemfrei. Im Gegensatz zum Lymphödem sind die Extremitäten meist
sehr druckempfindlich und nicht dellenbildend: ”non pitting edema” (Greer 1974).
Lipödeme kommen fast ausschließlich bei Frauen vor, beim Mann nur sehr selten im
Rahmen hormoneller Dysfunktionen. So kann bei Patienten mit einer Leberzirrhose
(gestörter Östrogenabbau) und unter der Therapie des Prostatakarzinoms mit
Östrogenen im Zuge einer dabei auftretenden Feminisierung ein Lipödem entstehen
(Weissleder 1995). Häufig besteht ein allgemeines Übergewicht (Allen u. Hines
1940).
Es lassen sich klinisch drei Gruppen von Frauen unterscheiden (Schmitz 1980):
-
junge Mädchen mit Säulenbeinen
-
fettsüchtige Frauen mit einer Unterkörperstammfettsucht
- 23 -
-
Frauen mit grazilem Körperbau und ungewöhnlich dicken Beinen
Neben der durch eine Fettgewebsvermehrung bedingten Schwellung ist das
Lipödem durch das Auftreten von orthostatischen Ödemen gekennzeichnet.
Insbesondere bei adipösen Patientinnen bildet sich im Laufe der Zeit häufig ein
sekundäres Lymphödem aus: Lipo-Lymphödem ( Zaun 1987, Schwarz 1990).
2.5.1.
Von
Pathophysiologie des Lipödems
einigen
Autoren
wird
das
Lipödem
als
eine
Normvariante
der
Fettgewebsverteilung ohne Krankheitswert aufgefaßt (Brunner 1982, Schmitz 1980).
Der Vermehrung des Fettgewebes liegt eine Hyperplasie von Fettgewebszellen zu
Grunde, die wahrscheinlich durch eine allgemeine Bindegewebsschwäche
begünstigt wird. Das lockere subkutane Fettgewebe bedingt einen niedrigen
Gewebedruck, und somit eine Erhöhung des Nettoultrafiltrates (siehe Formel Seite
17). Bei längerer Orthostase kommt es so über eine dynamische Insuffizienz des
Lymphgefäßsystems zu orthostatischen Ödemen. Nach längerem Bestehen kann
sich dann eine mechanische Insuffizienz mit lymphostatischem Ödem ausbilden. Es
resultiert das Krankheitsbild des Lipo-Lymphödems.
2.6.
Chronische Veneninsuffizienz (CVI)
Ontognetisch, morphologisch und physiologisch bestehen enge Zusammenhänge
zwischen dem lymphatischen und dem venösen Gefäßsystem. Bei einem nicht
unerheblichen Teil der im Rahmen dieser Studie untersuchten Patienten bestand
eine chronische Veneninsuffizienz. Da die vielfältigen Beziehungen zwischen
Erkrankungen der Lymphgefäße und Venen und die indirekt-lymphographisch
faßbaren morphologischen Veränderungen der Lymphgefäße bei der CVI Thema
einer eigenen Dissertation sind, soll diese Thema hier insbesondere bezüglich der
- 24 -
Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des venösen Systems nicht ausführlich
abgehandelt werden.
Pathogenetisch resultiert das Krankheitsbild der CVI aus einer medizinisch
bedeutsamen
Varikose
oder
einer
abgelaufenen
konsekutiver ambulatorischer venöser Hypertension.
Beinvenenthrombose
mit
Neben der Erkrankung der
Venen bestehen typische Hautveränderungen (Atrophie blanche, Ulcus cruris). Nach
Földi läßt sich die CVI in drei pathopysiologische Stadien einteilen (Földi, E. 1989):
Stadium 1 (ödemfreies Stadium): Der Anstieg der lymphpflichtigen Wasserlast im
Rahmen der venösen Hypertension wird durch die Sicherheitsventilfunktion der
Lymphgefäße voll kompensiert; es besteht kein Ödem bei jedoch persistierender
hämodynamischer Störung. Stadium 2 (phlebo-lympho-dynamische Insuffizienz):
Bei noch erhaltener Transportkapazität treten im Laufe der zweiten Tageshälfte
eiweißarme
Ödeme
auf.
Es
besteht
bereits
eine
Überlastung
des
Lymphgefäßsystems.
Stadium 3 (phlebo-lymphostatische Insuffizienz):
Die persistierende venöse
Hyperämie führt zu einer Aufweitung der Interendothelzellverbindungen der
Blutkapillaren mit konsekutiv erhöhter Permebilität für Eiweiße. Aus der jetzt erhöhten
Wasser-
und
Eiweißlast
resultiert
eine
dynamische
Insuffizienz
des
Lymphgefäßsystems. Die persistierende dynamische Insuffizienz sowie das
Übergreifen der Entzündung von erkrankten Venen auf benachbarte Lymphgefäße
bedingt schließlich eine zusätzliche mechanische Insuffizienz. Es entsteht somit
eine maximale Sicherheitsventilinsuffizienz des Lymphgefäßsystems.
Als Zeichen einer regionalen Schädigung des Lymphgefäßssystems lassen sich
beim Ulcus cruris Farbstoffaustritte nach subkutaner Injektion von Patentblau in der
Nähe des Ulcus im Vorfußbereich nachweisen (Fuchs et al. 1960). Bei der direkten
Lymphographie konnten Kontrastmittelaustritte im Bereich von venösen Ulcera
nachgewiesen werden (Gregl et al.1966, Jacobsson et al. 1959, Partsch 1984 a ).
Isotopenstudien belegen, daß der Lymphtransport bei der CVI ohne zusätzlich
bestehendes Lymphödem normal oder gesteigert ist ( Ketterings 1976, Jacobsson et
al. 1961, Lofferer et al. 1972), während bei der CVI mit sekundärem Lymphödem
(Hoppe et al. 1972, Tiedjen et al. 1977) eine Einschränkung des Lymphtransports
besteht. Im Rahmen der Mikrolymphangiographie mit subepidermal injiziertem
fluoreszeinmarkiertem
Dextran
konnte
bei
Patienten
mit
einer
CVI
eine
- 25 -
Fragmentation des oberflächlichen Lymphkapillarnetzes mit vermehrtem Durchtritt
von Makromolekülen durch die Wände der Kapillarbruchstücke sowie eine
ausgedehntere Ausbreitung des Farbstoffes im Vergleich zu Gesunden dokumentiert
werden (Isenring et al. 1982).
2.7.
Bildgebende Verfahren zur Diagnostik des Lymphgefäßsystems
Im folgenden Abschnitt werden die bildgebenden Verfahren, die zur Diagnostik des
Lymphgefäßssystems zur Verfügung stehen, behandelt. Dabei werden sowohl
Verfahren beschrieben, die heute bereits obsolet sind, als auch solche, die zur Zeit
noch auf ihre Anwendbarkeit hin überprüft werden müssen. Auf die indirekte
Lymphographie und Xeroradiographie wird im Kapitel ”eigene Methode” eingegangen.
2.7.1.
Patentblau - Farbstofftest
Bei dem Farbstofftest mit Patentblau (Kinmonth 1952, Kaindl et al. 1960) werden 0,5
ml einer 11%igen Lösung von Patentblau-Violett (Molekulargewicht 17.000) in die
Interdigitalfalten des Fußrückens injiziert. Alternativ können auch Evans-Blau,
Kongorot oder Indigokarmin appliziert werden. Dem Test liegt eine unterschiedliche
Farbverteilung der injizierten Lösung am Injektionsort beim Gesunden und bei
verschiedenen Erkrankungen zu Grunde. Dabei ist das injizierte Patentblau äußerlich
sichtbar, es bedarf keiner zusätzlichen Röntgenverfahren, allenfalls einer
Photodokumentation. Brunner faßte die Befunde an 500 untersuchten Patienten mit
einem primären Lymphödem anhand eines ”ikonographischen Spektrums”
zusammen. Hierbei ließen sich zehn unterschiedliche Phänomene differenzieren:
-
Farbfleck auf Injektionsstelle beschränkt
-
Flächenhafte Verteilung über Zehenwurzel, getrennt
-
Flächenhafte Verteilung über Zehenwurzel, konfluierend
- 26 -
-
Spinngewebige Verteilung über Zehenwurzel
-
Fleckige Verteilung über Zehenwurzel
-
Spinngewebige Verteilung über gesamten Fuß
-
Fleckige Verteilung über gesamtem Fuß
-
Flächenhafte Verteilung über gesamtem Fuß
-
Zusätzlich solitäre Bezirke an anderer Stelle
-
Kutaner Reflux in Zehen
Die Phänomene 1 bis 4 fanden sich bei Patienten mit und ohne Lymphödem, die
Phänomene 5 bis 10 traten auschließlich bei Patienten mit lymphostatischen
Ödemen auf. Einige der hier beschriebenen Injektionsmuster finden sich in ähnlicher
Form bei der Bildgebung im Rahmen der indirekten Lymphographie wieder. So
entspricht die in Punkt 4 und 6 beschriebene spinngewebige Verteilung der indirekt lymphographischen Darstellung initialer Lymphgefäße in der
unmittelbaren
Umgebung des Injektionsdepots. Kutane Refluxe (Phänomen 10) kommen bei der
indirekten Lymphographie in ähnlicher Form zur Darstellung, eine auf den
Injektionsort beschränkte Anfärbung (Punkt 1) entspricht hier dem geschlossenen
Injektionsdepot.
Wenngleich es sich hier um ein ohne großen Aufwand durchführbares Verfahren
handelt, ist diese Untersuchung auf Grund der eingeschränkten Aussagefähigkeit
und der hohen Nebenwirkungsrate bis hin zum anaphylaktischen Schock heute zur
Diagnostik von Lymphödemen obsolet (Koehler 1968).
2.7.2.
Direkte Lymphographie
Zur Durchführung der von Kinmonth 1952 entwickelten Technik der direkten
Lymphographie
mit
öligen
Kontrastmitteln
ist
ein
relativ
aufwendiger
mikrochirurgischer Eingriff erfoderlich (Kinmonth 1952). Durch Injektion von
Patentblau in das Subkutangewebe des Vorfußes kommt es zu einer erkennbaren
Anfärbung von Lymphgefäßen im Bereich des Fußrückens, von denen
mikrochirurgisch
präpariert
wird.
Nach
Einlegen
einer
eines
speziellen
- 27 -
Lymphographiekanüle in das Lymphgefäß erfolgt die maschinelle Injektion eines
öligen, jodhaltigen Röntgentrastmittels (z.B. Lipiodol). Direkt nach der Injektion
werden Röntgenaufnahmen der untersuchten Extremität angefertigt. Bei Injektion im
Bereich
des
Fußrückens
kommt
hier
das
ventromediale
präfasziale
Lymphgefäßbündel der jeweiligen unteren Extremität zur Darstellung. Auf den nach
24 und 48 Stunden angefertigten Röntgenaufnahmen kontrastieren sich dann die
entsprechenden
inguinalen und pelvinen Lymphknoten, deren Form, Größe und
Speicherstruktur beurteilt werden kann. So können anhand des Speichermusters
Aussagen zu einem möglichen metastatischen Befall von Lymphknoten gemacht
werden. Bezüglich der morphologischen Beurteilung von Lymphknoten ist die direkte
Lymphographie allen anderen derzeitigen bildgebenden Verfahren einschließlich CT
und MRT weit überlegen (Weissleder 1995).
Mit Hilfe der direkten Lymphographie können im Rahmen der Lymphgefäßdiagnostik
Lymphkollektoren, Lymphstämme und in einem Drittel der Fälle auch der Ductus
thoracicus dargestellt werden (Teske et al. 1978 -1979). Die Untersuchung
ermöglicht die Differenzierung zwischen einer Aplasie, Hypoplasie und Hyperplasie
von
Lymphgefäßen.
Bei
der
Aplasie
und
Hypoplasie
können
häufig
Kontrastmittelrefluxe in die zuführenden Gefäßabschnitte dargestellt werden, bei
traumatischen
Schädigungen
von
Lymphgefäßen
finden
sich
Kontrastmittelextravasate ( Weissleder 1986).
Die Untersuchung ist mit einer erheblichen Komplikationsrate behaftet und muß als
radiologische Risikountersuchung eingestuft werden (Huth 1983, Oehlert et al. 1966,
Földi, M. 1981). Bei einer statistischen Auswertung von 32.000 Lymphographien
(Köhler 1968) fanden sich 18 Todesfälle (Häufigkeit 1:1800) und folgende weitere
Komplikationen (Anzahl der beobachteten Komplikationen in Klammern) :
-
Lungeninfarkte (81)
-
Lungenödeme (10)
-
Pneumonien (13)
-
Hämoptysen (10)
-
Kardiovaskulärer Kollaps (6)
-
Reaktion auf Kontrastmittel (40)
-
Farbstoffreaktion (57)
- 28 -
-
Zerebrale Komplikationen (9)
Die Indikation zur Durchführung der direkten Lymphographie beschränkt sich heute
auf eng umschriebene onkologische Erkrankungen, die ohne ihren Einsatz nicht
weiter abzuklären sind (Tiedjen 1993).
2.7.3.
Computertomographie
Bei der Computertomographie (CT) handelt es sich um ein radiologisches
Schnittbildverfahren. Die von einer um den Patienten rotierenden Röntgenröhre
ausgesandten Röntgenstrahlen erfahren beim Durchdringen der verschiedenen
Gewebestrukturen unterschiedlich starke Abschwächungen, die von einem
Detektorkranz gemessen werden. Den unterschiedlichen Meßdaten werden von
einem Computer 2000 verschiedene Grauwerte zugeordnet, die dann zu einem Bild
verarbeitet werden. Die unterschiedlichen Grauwerte bezeichnet man als HounsfieldEinheiten (HE).
Die Computertomographie ist ein etabliertes Verfahren im Rahmen der Diagnostik
von Lymphknotenerkrankungen mit einem breiten Einsatzspektrum. So wird die
Methode beim Staging von Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomen an erster Stelle
eingesetzt. Die CT ermöglicht Aussagen über Lokalisation, Größe und Form von
Lymphknoten. Eine Dignitätsbeurteilung, sowie die Differenzierung von normalen,
reaktiv oder entzündlich veränderten Lymphknoten gelingt jedoch auch an Hand von
Dichtemessungen nicht (Frommhold et al. 1979). Auf den Stellenwert des
Verfahrens bezüglich verschiedener Untersuchungsregionen im Vergleich zu
konkurrierenden bildgebenden Verfahren (MRT, Sonographie) soll an dieser Stelle
nicht weiter eingegangen werden.
In die Lymphödemdiagnostik wurde die Methode 1986 von Bruna eingeführt. Hier
lassen sich im Rahmen einer Nativuntersuchung bei chronischen Lymphödemen
Densitätserhöhungen der Subcutis
als Hinweis auf eine Fibrosierung des
Unterhautfettgewebes
Bei
nachweisen.
frischen
Lymphödemen
ist
die
- 29 -
Gewebedichte zunächst erniedrigt (Kalima et al. 1982). Die Densität der normalen
Cutis beträgt etwa 30HE, bei Lymphödemen liegen die Dichtewerte zwischen 15 und
35HE (Bruna 1989). Eine computertomographisch nachweisbare Fibrosierung bei
chronischen Lymphödemen imponiert als ”Honigwabenmuster” (Hadjis et al. 1985).
Lymphgefäße können ohne vorherige Kontrastmittelgabe wegen des zu geringen
räumlichen Auflösungsvermögens nicht identifiziert werden. Nach zuvor erfolgter
öliger Lymphographie können beim chronischen Lymphödem ein Kontrastmittelreflux
in die Haut (dermal backflow) und Kollateralen in subfaszialen und subkutanen
Lymphbahnen dargestellt werden (Bruna 1986).
2.7.4.
Das
Sonographie
Prinzip
der
Sonographie
beruht
auf
einer
Änderung
der
Ausbreitungsgeschwindigkeit von Ultraschallwellen im Gewebe und der Reflexion der
Schallwellen an Grenzflächen unterschiedlicher Gewebestrukturen.
Die Sonographie steht bei der Diagnostik von Lymphknotenerkrankungen als völlig
risikoloses, nebenwirkungsfreies und jederzeit schnell verfügbares Verfahren an
erster Stelle. Die Methode ermöglicht die Lokalisation, Größenbestimmung und
Formbeurteilung von Lymphknoten. Die sonographische Form- und Strukturanalyse
im B-Bild (Steinkamp et al. 1993) sowie farbdopplersonographische Untersuchungen
(Steinkamp et al. 1994) können zur Dignitätsbeurteilung beitragen.
Lymphgefäße von 1-2mm Durchmesser können sonographisch theoretisch erfaßt
werden, jedoch ist die Differenzierung gegenüber Venen und Arterien auch bei
zusätzlicher Anwendung von gepulstem Doppler und Farbdopplerverfahren äußerst
schwierig. Die Sonographie ermöglicht bei Verwendung von hochauflösenden,
hochfrequenten Schallköpfen im Bereich der Subcutis eine Beurteilung von
Unterschieden der jeweiligen Echodichte im Seitenvergleich. So kann eine erhöhte
Echodichte durchaus Hinweise auf eine vermehrte Fibrosierung einer Extremität z.B.
bei einem chronischen Lymphödem geben. Ausgeprägte Ödeme imponieren durch
eine Minderung der Echodichte und in einigen Fällen können hier streifige,
- 30 -
flüssigkeitsgefüllte Strukturen im Unterhautfettgewebe dargestellt werden, die
offensichtlich ödemgefüllten interstitiellen Räumen entsprechen. Diese Strukturen
korrelieren gut mit den xeroradiographisch darstellbaren retikulären ”Fibrosesepten”
und den trabekulären signalintensiven Strukturen in der nativen Kernspintomographie
(s. 2.7.5). Bei geringer ausgeprägten Befunden sind die sonographisch erfaßbaren
Dichteunterschiede für eine diagnostische Verwertung in der Regel nicht geeignet.
Moderne Ultraschallgeräte verfügen über Programme zur Dokumentation der jeweils
ermittelten Echodichte an Hand von Histogrammen. Auch diese Programme haben
sich bisher zur Diagnostik von Veränderungen der Subcutis als nicht ausreichend
geeignet erwiesen (Untersuchungen an der hiesigen Abteilung). Definierte
”Echodichtewerte” zu Beurteilung von Weichteilstrukturen, vergleichbar den
Hounsfield-Einheiten im CT, existieren zur Zeit für dieSonographie noch nicht. Hier
ist allenfalls eine Perspektive für die Zukunft zu sehen.
2.7.5.
Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie (MRT) oder
Kernspintomographie ist eine
Methode, bei der durch ein statisches Magnetfeld zwei Spinzustände von
Wasserstoffkernen (Protonen) in unterschiedliche Energieniveaus aufgespalten
werden. Ein Hochfrequenzsender regt die Kerne innerhalb der vorgegebenen
Energiezustände an. Nach Anregung durch das Hochfrequenzsignal kehren die
Protonen in einen niedrigeren Energiezustand zurück. Die dabei freiwerdende
Energie wird als Radiowelle abgegeben, gemessen, und in ein Bild umgesetzt.
Die native Magnetresonanztomographie beschränkt sich bisher in erster Linie,
ähnlich
wie
die
Computertomographie,
auf
die
Darstellung
vergrößerter
Lymphknoten. Die zusätzliche intravenöse Gabe konventioneller Kontrastmittel
(Gadolinum) bringt keine weiteren Vorteile. Bei der MR-Lymphographie (Weissleder,
R. et al. 1990 a, Weissleder, R. et al. 1990 b) werden superparamagnetische
Eisenoxydpartikel intravenös injiziert und von den Makrophagen in den Randsinus
der
Lymphknoten
Organismus
phagozytiert.
gleichzeitig
zur
So
kommen
Darstellung.
Da
sämtliche
die
Lymphknoten
des
Eisenspeicherkapazität
- 31 -
metastatisch befallener Lymphknoten im Vergleich zu gesunden Lymphknoten durch
Veränderung der normalen Gewebestruktur vermindert ist, gelingt an Hand des
unterschiedlichen Speicherverhaltens die Differenzierung zwischen erkrankten und
gesunden Lymphknoten.
Im Rahmen der Lymphödemdiagnostik sind bei der Nativ-Untersuchung Aussagen
über den Flüssigkeitsgehalt und die Struktur des subkutanen Gewebes möglich. So
läßt sich bei chronischen Lymphödemen eine Zunahme der Signalintensität der
Subcutis nachweisen (Gregl et al. 1985). Weiterhin ist eine Differenzierung zwischen
Lipödemen, Lymphödemen und Ödemen bei chronischer venöser Insuffizienz
möglich (Duewell et al. 1992). Die Darstellung signalintensiver trabekulärer
Strukturen wird von einigen Autoren als eiweißreiche Flüssigkeit im Subkutangewebe
interpretiert (Hadjis et al. 1985), andere deuten sie als dilatierte lymphatische
Kollateralgefäße (Case et al. 1992).
Eine sichere Darstellung von Lymphgefäßen konnte mit der MRT bisher auch bei
zusätzlicher intravenöser/intramuskulärer Kontrastmittelapplikation nicht erzielt
werden.
2.7.6.
Fluoreszenz-Mikro-Lymphangiographie
Die von Bollinger (1981) in die Diagnostik des Lymphgefäßsystems eingeführte
Methode ermöglicht die Darstellung von Lymphkapillaren der Haut und kann
Aussagen zur Permeabilität dieser initialen Lymphgefäße machen. Abführende
Lymphgefäße kommen nicht zur Darstellung. Es handelt sich dabei um ein intravitalmikroskopisches
Verfahren,
dessen
Durchführung
auf
Grund
des
hohen
technischen Aufwandes wenigen spezialisierten Kliniken vorbehalten bleibt. Die
Aufnahmeeinheit besteht aus einem mit speziellen Filtersystemen ausgestatteten
Fluoreszenz-Auflichtmikroskop, einer Quecksilber-Lichtquelle, einer Schwarz-WeißVideokamera, und einem Videorekorder mit Fernsehmonitor (Pfister 1989). Nach
subepidermaler Injektion des fluoreszierenden Farbstoffes Fluoresceinisothiocyanat
- 32 -
(FITC), gekoppelt an Dextran (Molekulargewicht 150.000), kommt es zunächst zur
Ausbildung eines subepidermalen Farbstoffdepots, aus dem sich dann die
Lymphkapillaren der Haut füllen. Die Betrachtung des Füllungsablaufes erfolgt durch
das Fluoreszenzmikroskop über einen Zeitraum von 60 Minuten; die Untersuchung
wird von der Videokamera aufgezeichnet. Der bevorzugte Injektionsort liegt in Höhe
des Innenknöchels, es kann jedoch bei entsprechender Fragestellung auch an
anderen
Stellen
ermöglicht
durch
injiziert
werden.
zusätzliches
Die
sogenannte
Ankoppeln
des
Doppel-Indikator-Technik
Fluoreszenzfarbstoffes
an
niedermolekulare Dextrane (Molekulargewicht 40.000) zudem eine Beurteilung der
transkapillären Passage (Huber et al. 1985). So können Permeabilitätsstörungen der
Lympkhkapillaren
als
Hinweis
für
das
Bestehen
einer
lymphatischen
Mikroangiopathie nachgewiesen werden.
Zur Diagnose werden folgende Beurteilungskriterien herangezogen (Bollinger 1985):
1. Ausbreitung des Farbstoffes
Eine Ausbreitung von mehr als 12 mm von der Depotgrenze findet sich bei
Lymphödemen und bei der chronischen venösen Insuffizienz.
2. Morphologische Veränderungen der initialen Lymphgefäße
Auf Grund von Kaliberschwankungen und Formveränderungen des kapillären
Maschenwerkes kann zwischen verschiedenen Lymphödemformen differenziert
werden. So zeigen sekundäre Lymphödeme und primäre nicht kongenitale
Lymphödeme nur eine verstärkte Ausbreitung des Farbstoffes am Injektionsort,
jedoch
keine
morphologischen
Veränderungen.
Bei
kongenitalen
primären
Lymphödemen läßt sich eine Aplasie oder Dilatation der Kapillaren nachweisen.
Rezidivierende Erysipele bedingen eine Obliteration der Lymphkapillaren mit
partieller oder völlig fehlender Darstellung des kapillären Maschenwerkes. Bei der
CVI
lassen sich stadienabhängig eine verstärkte Diffusion des Farbstoffes im
Bereich trophischer Störungen sowie Destruktionen und Permeabilitätsstörungen
(Doppel-Indikator-Technik) der Lymphkapillaren nachweisen.
- 33 -
2.7.7.
Isotopenlymphographie
Bei der Isotopenlymphographie oder semiquantitativen Lymphszintigraphie handelt
es sich um ein nuklearmedizinisches Untersuchungsverfahren, das in erster Linie
zur Funktionsdiagnostik des Lymphsystems eingesetzt wird. Dabei werden obligat
lymphpflichtige, radioaktiv markierte Kolloide subkutan injiziert. Die Detektion des
inkorporierten Strahlers erfolgt über eine Gamma-Kamera nach Anger. Die
Detektoren verfügen über Natrium-Jodid-Kristalle, in denen die auftreffenden
Gammaquanten in Fotoquanten umgesetzt werden, die dann zu einem Bild, dem
sogenannten Szintigramm, summiert werden. Für die Untersuchung ideale
Radiopharmaka bestehen aus
99m
Technetium-Pertechnetat
(reiner γ-Strahler,
Halbwertszeit 6 Stunden), gekoppelt an Human-Serum-Nanokolloid oder ZinnSchwefelkolloid als obligat lymphpflichtige Trägersubstanz (Tiedjen 1985). Die
durchschnittlich verabfolgte Radioaktivitätsdosis liegt bei 37MBq je untersuchte
Extremität bei einem Injektionsvolumen von je 0,5ml. Bevorzugter Injektionsort bei
Untersuchung der unteren Extremität sind die Interdigitalfalten des Vorfußes.
Unmittelbar nach Injektion des Radiopharmakons erfolgt die Messung der
applizierten Radioaktivitätsdosis an der Injektionsstelle. Es folgen Messungen der
Impulsraten über den inguinal-pelvinen Lymphknotenstation nach definierten
Zeitintervallen. Dabei werden die Transportzeit des Radiopharmakons vom
Injektionsort
zu
Speicherkapazität
den
der
entsprechenden
entsprechnenden
Lymphknotenstationen
Lymphknoten
(Uptake)
und
die
rechnerisch
ermittelt. Da der Lymphtransport unter Ruhebedingungen extrem langsam ist, muß
die Untersuchung
unter
standardisierter
aktiver
oder
passiver
Bewegung
durchgeführt werden. Aus der rechnerischen Ermittlung der inguinal-pelvinen
Einflußraten kann eine Aussage über den quantitativen Lymphtranstransport
gemacht werden. Es existieren zur Zeit mehrere unterschiedlich standardisierte
Untersuchungsverfahren, die Modifikationen bezüglich der Meßregionen, des
Meßzeitpunktes und der Bewegung während der Untersuchung aufweisen
(Weissleder et al. 1992; Tiedjen 1990; Pecking et al. 1984, Mostbeck et al.1986). Bei
einheitlicher Bewertung der Lymphknoten-Uptake-Werte in Prozent, eine Stunde
nach Injektionsbeginn, lassen sich die Befunde unterschiedlicher Untersucher
miteinander vergleichen (Weissleder et al. 1992). Die an der hiesigen Klinik
- 34 -
durchgeführte,
und
zum
Vergleich
mit
den
Ergebnissen
der
indirekten
Lymphographie herangezogene Untersuchung, wird in 3.2.1, S.38 beschrieben.
- 35 -
2.7.8.
Mit
Kapillarszintigraphie
der
Kapillarszintigraphie
können
Ödeme
erfaßt
werden,
die
durch
Permeabilitätsstörungen der Kapillaren bedingt sind (idiopathisch-zyklisches Ödem,
diabetische Mikroangiopathie). Die Methode basiert auf der Meßung der extravasalen
Akkumulation intravenös applizierter, radioaktiv markierter Albuminpartikel. Die zu
untersuchende Extremität wird bei Injektion des Radiopharmakons (99m TechnetiumAlbumin) mit 80mmHg proximal der Injektionsstelle gestaut. Retentionswerte nach
Lösen des Staus von mehr als 8% der applizierten Dosis werden als pathologisch
interpretiert. Die Methode ist zur Lymphödemdiagnostik selbst nicht geeignet. Auch
zur Abgrenzung idiopathisch-zyklischer Ödeme gegen Extremitätenödeme unklarer
Genese liefert die Untersuchung keine brauchbaren Ergebnisse (Weissleder 1994).
- 36 -
3.
Material und Methode
In dem Zeitraum von 1989 bis zum Ende des Jahres 1997 wurden an unserer
Abteilung insgesamt mehr als 400 Patienten mit chronischen Extremitätenödemen
indirekt-lymphographisch untersucht. Bei 311 Patienten wurde zusätzlich eine
Isotopenlymphographie durchgeführt. Die Untersuchungsergebnisse dieser 311
Patienten wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit ausgewertet. Mit Ausnahme
von 3 Patienten wurden bei allen Patienten jeweils beide Beine lymphographiert.
Somit liegen der Studie 619 untersuchte untere Extremitäten zu Grunde. Es handelt
sich dabei größtenteils um von Fachkliniken, niedergelassenen Phlebologen oder
lymphologisch tätigen Arzten zur amulanten Lymphödemdiagnostik zugewiesene
Patienten. Bei allen Patienten wurde zunächst eine Anamnese erhoben. Diese
beinhaltete:
-Eigenanamnese
-Familienanamnese
-Medikamenteneinahme
-Körpergröße
-Gewicht
Die anschließende körperliche Untersuchung beinhaltete:
-Beinumfang (Seitendifferenz)
-Beurteilung der Unterschenkelform (normal-Keulenform-Säulenform)
-Zehenform (normal-Kastenzehen)
-Überprüfung des Stemmer‘schen Zeichens
-Schmerzhaftigkeit des Ödems
Nach
abgeschlossener
Isotopenlymphographie
Anamnese
sowie
eine
und
Untersuchung
indirekte
wurden
eine
Lymphographie
mit
xeroradiographischer Bilddokumentation durchgeführt. Die abschließende Diagnose
erfolgte schließlich unter Berücksichtigung der anamnestischen Daten, körperlichen
- 37 -
Untersuchung und Interpretation von Xeroradiographie und indirekter Lymphographie
sowie der Isotopenlymphographie.
3.1.
Material
3.1.1.
Patienten
Das Patientenkollektiv besteht aus 311 Patienten im Alter von 12 bis 85 Jahren. Das
Durchschnittsalter beträgt 50,81 Jahre, die Durchschnittsgröße 167,86 cm und das
Durchschnittsgewicht 81,12 kg. Der BMI (Body-Mass-Index) beträgt für alle Patienten
28,76 (Broca-Index 1,20). Die Patienten sind bezogen auf den BMI somit der Gruppe
der leicht Übergewichtigen zuzuordnen:
BMI =
Körpergewicht (kg)
[Körpergröße (m)]2
Beurteilung der BMI-Werte:
<18
extrem untergewichtig
18-20
untergewichtig
20-25
optimaler Bereich
26-30
leichtes Übergewicht
>30
extrem übergewichtig
Das Durchschnittsalter der 244 Frauen lag bei 50,68 Jahren, die Durchschnittsgröße
bei 165,75 cm und das Durchschnittsgewicht bei 76,71 kg. Der BMI beträgt für die
Frauen 27,79 (Broca-Index 1,17).
Die 67 Männer waren im Durchschnitt 51,31 Jahre alt, 175,58 cm groß und und mit
einem Durchschnittsgewicht von 97,16 kg deutlich schwerer als die Frauen. Mit
einem BMI
von 31,34 sind die Männer im Durchschnitt extrem Übergewichtig
(Broca-Index von 1,29) (Tabelle 1).
Tabelle 1: Broca-Index und BMI des Patientenkollektivs
Durchschnittwerte
311 Patienten
- 38 -
Größe
Gewicht
Alter
Broca-Ind.
BMI
167,68
81,12
50,81
1,20
28,76
244 Frauen
165,75
76,71
50,68
1,17
27,79
67 Männer
175,38
97,16
51,31
1,29
31,34
Bei 9 Patienten ergab sich ein unauffälliger Befund. Ein chronisches Lymphödem
einschließlich aller Mischformen (Kombination mit Lipödem oder CVI) wurde bei
insgesamt 264 Patienten abschließend diagnostiziert. Diese Gruppe zeigte mit
einem Durchschnittsgewicht von 81,60 kg und einer durchschnittlichen Größe von
167,69 kg geringe Abweichungen vom Gesamtkollekiv (BMI 29,0).
Deutlichere Abweichungen vom Gesamtkollektiv ergaben sich bei den 132 Patienten
mit Lipo-Lymphödemen. Sie waren im Durchschnitt 166,50 cm groß und mit 82,29
kg schwerer als der Durchschnitt (BMI 29,75).
Die 38 Patienten mit reinen Lipödemen waren bei einem mittleren Alter von 39,05
Jahren die mit Abstand jüngsten Patienten. Sie waren durchschnittlich 166,50 cm
groß und mit 77,73 kg leichter als der Gesamtdurchschnitt (BMI 27,86).
Das höchste Körpergewicht wiesen die
53 Patienten mit Lymphödemen bei
chronischer venöser Insuffizienz auf. Sie waren bei einer durchschnittlichen Größe
von 170,62 cm mit 88,77 kg deutlich schwerer als der Durchschnitt und gehören
bezogen auf den BMI (30,40) bereits in die Gruppe der extrem übergewichtigen.
Tabelle 2: Broca-Index und BMI nach Diagnosen
Durchschnittswerte
Diagnosen
Gewicht
Alter
Größe
Broca-Ind.
BMI
(n=38)
77,73
39,05
167,28
1,16
27,86
(n=264)
81,80
52,63
167,69
1,21
29,00
(n=53)
88,77
58,49
170,62
1,26
30,40
Lipo-Lymphödem (n=132)
82,99
47,96
166,50
1,24
29,75
Normal
81,22
47,33
175,33
1,08
26,54
Lipödem
Lymphödem
CVI
(n=9)
- 39 -
3.2.
Methode (Indirekte Lymphographie)
Mit der indirekten Lymphographie steht ein radiologisches Untersuchungsverfahren
zur Verfügung, das die bildliche Darstellung epifaszialer Lymphgefäße ermöglicht.
Dabei wird ein wasserlösliches, jodhaltiges Röntgenkontrastmittel subepidermal
injiziert. Die Kontrastmittelapplikation erfolgt über einen Katheter mit Injektionsnadel
und wird über einen elektrisch angetriebenen Injektor maschinell gesteuert. Das
Prinzip der Untersuchung basiert auf dem Abtransport des interstitiell applizierten
Kontrastmittels durch das Lymphgefäßsystem. An der Injektionsstelle entsteht eine
von außen sichtbare Quaddel, unterhalb dieser Quaddel bildet sich ein interstitielles
Injektionsdepot aus. Dieses Depot bewirkt eine Erhöhung des Gewebedruckes und
bedingt so den lymphogenen Abtransport des Kontrastmittels, das auf Grund seiner
Zusammensetzung allein nicht obligat lymphpflichtig ist. Der Übertritt des
Kontrastmittels in die Lymphgefäße erfolgt durch die interendothelialen Öffnungen
der Kapillaren. Bei hohen Injektionsgeschwindigkeiten (≥4 ml/min) mit entsprechend
hohem Gewebedruck ist nach tierexperimentellen Untersuchungen auch ein
Transport über porenförmige endotheliale Öffnungen (≤ 5µm) möglich (Berens v.
Rautenfeld et. al. 1989). Während der Untersuchung werden Röntgenbilder der zu
untersuchenden Extremität angefertigt. Die Bilddokumentation erfolgt hier je nach
Untersucher
durch
unterschiedliche
Röntgenverfahren.
Untersucherabhängig
variabel sind auch : Zeitintervalle der Bilddokumentation, Dauer der Injektion,
Injektionsgeschwindigkeit, Injektionskatheter, bevorzugter Injektionsort, sowie das
verwendete Kontrastmittel.
3.2.1.
Eigene Methode (Indirekte Xero-Lymphographie)
Die Untersuchung erfolgt auf dem Bucky-Tisch der Röntgenanlage und wird wahlweise sitzend oder liegend durchgeführt. Es werden zunächst für jede zu
untersuchende Extremität je 2 ml Röntgenkontrastmittel in einer 10 ml-Einmalspritze
aufgezogen. Zur Infusion benutzen wir den Lymphangiographie-Katheter LCS 30-60
- 40 -
der Firma COOK mit einer hypodermen 30 GA-Nadel und einem 60 cm
Polyvenylschlauch. Der Katheter wird zuvor mit den gefüllten Einmalspritzen
konnektiert und vollständig mit dem Röntgenkontrastmittel gefüllt. Die Einmalspritzen
werden dann in einen automatischen regelbaren Lymphographie-Injektomat der
Firma ULRICH eingesetzt und entsprechend fixiert. In dem Injektor wird das
Kontrastmittel automatisch vorgewärmt. Nach sorfältiger Hautdesinfektion mit
Benzalkoniumchlorid Lösung 1% erfolgt die subepidermale Plazierung knapp
oberhalb des Innenknöchels der zu untersuchenden Extremität. Um das Einbringen
der Nadel zu erleichtern wird die Haut oberhalb der Einstichstelle mit der freien Hand
des Untersuchers leicht gespannt. Die subepidermale Lage ist gewährleistet, wenn
die Nadel des Katheters nach Plazierung durch die Haut zu erkennen ist und sich
am Injektionsort ca. 1 min nach Injektionsbeginn eine gläsern durchscheinende
Quaddel ausbildet (Injektionsgeschwindigkeit 0,15 ml/min). Nach 3, 6 und 9 Minuten
erfolgt die xeroradiographische Bilddokumentation. Danach ist die Untersuchung in
der Regel beendet. Wahlweise wird bei gesonderten Fragestellungen (z.B.
subklinisches distales Lymphödem) ein weiterer Injektionsort (z.B. distaler
Fußrücken) gewählt.
Nach Entfernen der Nadel erfolgt erneut eine Hautdesinfektion und das Abkleben der
Einstichstelle mit einem luftdurchlässigen Wundverband. Die Patienten werden
aufgefordert, das Pflaster bis zum folgenden Tag dort zu belassen, um einer
möglichen Kontamination der Einstichstelle und einem eventuellen Erysipel
vorzubeugen. Desgleichen sollen die Patienten bis zum folgenden Tag
die
Injektionsstelle trocken halten, nicht waschen, duschen und auch keinen
Schwimmbad- oder Saunabesuch machen.
3.2.2.
Kontrastmittel
Die Entwicklung wasserlöslicher, möglichst blutisotoner, interstitiell applizierbarer
Röntgenkontrastmittel war Voraussetzung für die Entwicklung der indirekten
Lymphographie. Ein hierfür speziell entwickeltes dimeres Kontrastmittel (Iotasul)
kam nicht über den klinischen Versuch hinaus, und steht bis heute nicht zur
- 41 -
Verfügung. Eine andere dimere, hexajodierte Verbindung (Iotrolan), als Isovist im
Handel, ist heute als einziges Röntgenkontrastmittel für die indirekte Lymphographie
zugelassen und wird von anderen Untersuchern ausschließlich verwendet.
Da in der Entwicklungsphase beide der oben genannten Kontrastmittel nicht zur
Verfügung standen, wurde an unserer Abteilung Iopamidol (Solutrast 200) auf seine
Eignung überprüft und auch im Rahmen dieser Untersuchung bei fast allen Patienten
eingesetzt. Es handelt sich um eine nichtionische, monomere, trijodierte Verbindung
mit einem Jodgehalt von 49% (200 mg/ml). Die Viskosität ist niedriger als die
vergleichbarer dimerer wasserlöslicher Verbindungen bei allerdings höherer
Osmolarität (Tabelle 3).
Tabelle 3: Röntgenkontrastmittel bei der indirekten Lymphographie
(Herstellerangaben)
Molekulargewicht
Osmolalität bei 37°C
Viskosität bei 37°C
777
619
4,5
Iotrolan
1.626
300
9,1
Iotasul
1.608
sehr niedrig
24,0
Iopamidol
Die kontrastgebende Wirkung von Iopamidol (Summenformel: C17H22I3N3O8)
beruht auf der absorbierenden Wirkung gegenüber Röntgenstrahlen durch die in der
Verbindung stabil gebundenen Jodatome. Aufgrund der ausgeprägten Hydrophilie
findet praktisch keine Bindung an Plasmaproteine statt, die Elimination erfolgt fast
ausschließlich renal. Iopamidol findet breiten Einsatz in der
radiologischen
Diagnostik, insbesondere bei der Phlebographie. Die Strukturformel von Iopamidol ist
in Abb.2 wiedergegeben.
Weissleder
fordert
für
das
ideale
Röntgenkontrastmittel
zur
indirekten
Lymphographie bestimmte Eigenschaften. Neben einer hohen Jodkonzentration zur
besseren Kontrastierung kleiner Gefäße sollte die Verbindung möglichst blutisoton
sein, mit hieraus resultierender besserer Gewebeverträglichkeit. Weiterhin sollen
keine lokalen oder systemischen Nebenwirkungen auftreten (Weissleder H. 1989).
- 42 -
Eine aufgrund der höheren Osmolarität eventuell zu erwartende schnellere Diffusion
aus den Lymphgefäßen mit resultierender schlechterer Darstellbarkeit konnte im
Vergleich zu den oben genannten Kontrastmitteln nicht gefunden werden. Auch
bezüglich der Nebenwirkungen bzw. Verträglichkeit konnten bisher keine Nachteile
gegenüber Iotrolan festgestellt werden (Tiedjen et al. 1990).
CH2OH
Iopamidol
CONH
I
H 3C
CH
OH
CH
CH2OH
I
COHN
CONH
I
CH
CH2OH
CH2OH
Abbildung 2: Strukturformel von Iopamidol
3.2.3.
Xeroradiographie
Das der Xeroradiographie zugrundeliegende Verfahren wurde von Carlson 1942
ursprünglich mit dem Ziel entwickelt, Schriftstücke ohne Anwendung eines
photochemischen Prozesses zu kopieren (Carlson 1965). Ein wesentlicher Grund
für das Interesse an der Methode war die zunehmende Knappheit und Verteuerung
von Silber als wesentlichem Bestandteil photographischer Emulsionen. Zum
anderen bestand die Befürchtung, daß im Falle einer atomaren Katastrophe durch
die
ungewollte
Einwirkung
ionisierender
Strahlung
alles
photographische
Aufnahmematerial zerstört werden könnte (Schnepper et al. 1977). In der
medizinischen Diagnostik fand die Xeroradiographie seit Anfang der 70er Jahre
zumindest in den USA weite Verbreitung in der Mammadiagnostik. Auch zur
Bilddokumentation im Rahmen der direkten Lymphographie wurde das Verfahren
eingesetzt (Schertel et al. 1975 a). In Deutschland wurde das erste Gerät 1972 am
Knappschaftskrankenhaus Dortmund-Brakel in Betrieb genommen. Nachdem die
Xeroradiographie zunächst breiten Einsatz z.B. im Rahmen der Thoraxdiagnostik
- 43 -
(Otto et al. 1975, Schertel et al. 1975 b) oder der
Angiographie (Kramann et al.
1977, Franken et al. 1978) fand, ist der Einsatz des Verfahrens heute auf Grund des
relativ
hohen
Dosisbedarfes
speziellen
Fragestellungen
im
Rahmen
der
Weichteildiagnostik vorbehalten.
Das Prinzip der Xeroradiographie basiert auf elektrostatischen Eigenschaften von
Halbleitern. Hier treten mit Selen beschichtete Aluminiumplatten an die Stelle der
photographischen Schicht des herkömmlichen Röntgenfilms. Amorphes Selen ist
ein Photohalbleiter, der unter dem Einfluß elektromagnetischer Strahlung elektrisch
leitend wird. Die elektromagnetische Strahlung wird durch ein konventionelles
Röntgengerät erzeugt. Werden die mit einer gleichmäßigen Schicht positiv
geladener Selenteilchen versehenen Aluminiumplatten der Röntgenstrahlung
ausgesetzt, erfolgt an den Stellen, die von der Strahlung getroffen werden, eine
dosisabhängige Entladung. Die unterschiedliche Schwächung der Röntgenstrahlung
durch das durchstrahlte Objekt bedingt unterschiedlich starke Entladungen auf der
Selenschicht; es entsteht ein Ladungsrelief, das dem durch Absorptionssprünge im
durchstrahlten Objekt enstandenen Strahlenrelief entspricht.
Dieses Relief wird
durch Bestäuben der Aluminiumplatte mit einem elektrisch geladenen
farbigen
Puder sichtbar gemacht (”Puderwolken-Entwicklung”). Je nach dem Vorzeichen
ihrer Ladung schlagen sich die Pulverpartikel auf den geladenen oder entladenen
Stellen nieder. Es besteht so die Möglichkeit einer Positiv- oder Negativentwicklung,
wobei die erforderliche Strahlendosis für eine Negativentwicklung geringer ist.
Das elektrische Feld bedingt, daß sich das Pulver bevorzugt an den Stellen
niederschlägt, an denen sich die Ladung ändert. Hieraus resultiert der besondere
Vorteil der Xeroradiographie gegenüber konventionellen Röntgenverfahren. Es
kommt zu einer Kontrastverstärkung (Konturanhebung, Kanteneffekt), die zur
Anhebung geringster Dichteunterschiede führt (Carlson 1965).
Flächenhafte Absorptionsunterschiede kommen hingegen nicht gut zur Darstellung
(Flächenunterdrückung).
Das Pulverrelief wird von der Aluminiumplatte auf ein Spezialpapier übertragen. Das
fertige Bild wird im Auflicht betrachtet. In der Regel wird Pulver mit einem blauen
Farbton verwendet. Die Platten können nach entsprechender Reinigung und
- 44 -
erneutem Aufladen wiederverwendet werden. Die hierzu nötigen Vorgänge sind
automatisiert.
Bei der Lymphödemdiagnostik kann die Xeroradiographie zur Gewebeanalyse
eingesetzt werden. Hier sind ein vergrößerter Transversaldurchmesser der
erkrankten Extremität, eine Verbreiterung von Cutis und Subcutis, sowie in
fortgeschrittenen Fällen eine Vergrößerung der Muskelloge und netzartige
Fibrosierungen des Unterhautfettgewebes pathognomonisch (Bruna
1981). Der
Nachweis dieser Fibrosierungen ermöglicht insbesondere eine gute Differenzierung
zwischen Lipödemen und Lymphödemen (Tiedjen et al. 1990).
Im Rahmen dieser Arbeit wurde das an der hiesigen Abteilung vorhandene
Xeroradiographiesystem 126 der Firma Rank Xerox, bestehend aus einer Lade- und
Entwicklungseinheit,
zur
Bilddokumentation
benutzt.
Das
Bildformat
der
Xeroradiographiekassetten beträgt 23cm X 34,5cm. Die Röntgenbestrahlung erfolgt
mit dem Röntgengerät SM 70 mit Bucky-Tisch S4 der Firma Philips im ObertischVerfahren mit einer Röhrenspannung von 90 KV und 20 mAs. Der Film-FocusAbstand beträgt 1m. Vor der Untersuchung werden Nativ-Xeroradiogramme der zu
untersuchenden Extremitäten angefertigt. Es folgen dann nach Injektionsbeginn drei
Aufnahmen im Abstand von je drei Minuten.
Anschließend erfolgt eine Beurteilung der nativ-xeroradiographischen Befunde
bezüglich Veränderungen der Cutis und des subkutanen Fettgewebes. Die
Xeroradiogramme
wurden
zur
besseren
Beurteilbarkeit
feiner
subkutaner
Strukturveränderungen und zur Erleichterung der Vermessung der oft sehr zarten
Lymphgefäße mit einem Episkop um den Faktor 8,0 vergrößert auf eine Leinwand
projiziert. Die Grenze der Auflösung wurde bei den Vergrößerungen mit 1 mm
festgelegt, entsprechend 0,125 mm im Originalbild. Folgende Parameter gingen in
die Beurteilung ein: Verbreiterung von Cutis und Subcutis, Fibrosierung und
Sklerosierungen der Subcutis sowie der Nachweis von Ulzerationen. Die indirektlymphographischen Befunde umfaßten zunächst eine Beurteilung der Konfiguration
des Injektionsdepots. Hierbei wurden den Depots verschiedene Charakteristika
zugeordnet: geschlossen, unscharf berandet, flächenhaft, diffus, ausgefranst und
flammenförmig. Schließlich erfolgte die Dokumentation von kontrastierten initialen
Lymphgefäßen, Präkollektoren und Kontrastmittelrefluxen in die Cutis. Die Analyse
der Lymphkollektoren umfaßte die Dokumentation der Anzahl der Gefäße sowie
- 45 -
deren mittlere Weite und mittlere maximale Weite. Der Verlauf der Lymphkollektoren
durch das Unterhautfettgewebe wurde entweder als gestreckt, kurzstreckig
geschlängelt (korkenzieherartig) oder langstreckig geschlängelt (grob gewunden)
beurteilt. Weiterhin wurden Kreuzungen vom ventromedialen in das dorsale
Lymphgefäßbündel, Kollektorabbrüche sowie Kontrastmittelextravasate erfaßt.
Anschließend erfolgte die Einteilung der untersuchten Extremitäten bzw. Patienten in
fünf Gruppen: Normale Extremitäten, Lymphödeme, Lipödeme, Lipolymphödeme
und Veno-Lymphödeme. Für die Diagnose : ”Lymphödem” oder ”Lipödem”
existiert kein ”Goldstandard” in Form eines anerkannten apparativen Verfahrens, wie
etwa die Phlebographie bei der Diagnose der chronischen venösen Insuffizienz oder
die Angiographie zur Diagnose der arteriellen Verschlußkrankheit. Hieraus ergibt sich
ein methodisches Problem. So ist es nicht zulässig, die Extremitäten eines
Patienten mit eindeutigem klinischem Habitus eines Lipödems bei unauffälliger
indirekter
Lymphographie
Injektionsdepots
und
mit
fehlendem
unauffälligem
Nachweis
Kollektorverlauf
flammenförmiger
sowie
normalen
Lymphtransportraten als ”normale Extremität” zu beurteilen. Allgemein anerkannt ist
bei der Diagnosestellung o.g. Erkrankungen der klinische Befund führend. Dieser
wurde bei der Zuordnung auch besonders stark gewichtet. Hierbei wurden für die
Diagnose:
”Lymphödem”
neben
einer
Umfangsvermehrung
und
typischen
Säulenform der betreffenden Extremität insbesondere ein positives Stemmer‘sches
Zeichen und eine Kastenform der Zehen berücksichtigt. Für die klinische Diagnose
”Lipödem” war neben der typischen Keulenform mit Umfangsvermehrung der
Extremität auch das Vorliegen weiterer lipödematöser Veränderungen (obere
Extremitäten, Becken), also der Gesamt-Habitus maßgebend. Anamnestische
Angaben des Patienten über rezidivierende Schwellungen der Extremitäten allein
erlauben nicht die Diagnose eines Lipödems bzw. Lymphödems. Ebenso kann ein
unauffälliger
Befund
Lymphtransportraten
in
bei
der
klinisch
Isotopenlymphographie
eindeutigem
Lymphödem
mit
mit
normalen
positivem
Stemmer‘schem Zeichen und pathologischer indirekter Lymphographie nicht dazu
führen, eine Extremität als ”normal” zu beurteilen. Die Zuordnung erfolgte somit
letzlich aus einem Konsens von Klinik, Anamnese, isotopenlymphographischem und
indirekt-lymphographischem Befund mit besonderer Gewichtung des klinischen
Befundes durch einen Untersucher mit langjähriger klinisch-diagnostischer
Erfahrung.
- 46 -
3.2.4.
Computertomographie
Bei dem hier verwendeten Gerät handelt es sich um einen Picker PQ-2000
Computertomographen.
Die
Untersuchung
wird
unter
laufender
Kontrastmittelapplikation durchgeführt. Es werden Scans direkt oberhalb des
Injektionsdepots erstellt, die Schichtdicke beträgt 2 mm, der Index 2 bis 20 mm.
Insgesamt wurden 10 Extremitäten untersucht.
3.2.5.
CT-3D-Rekonstruktion
Bei drei Patienten wurden nach Injektion des Kontrastmittels 20 Tomogramme
oberhalb des Kontrastmitteldepots mit einer Schichtdicke und einem Index von 2
mm erstellt und eine 3-D-Rekonstruktion angeschlossen. Die Bilddokumentation
erfolgte 9 min nach Injektionsbeginn.
3.2.6.
Digitale Bildverstärker-Radiographie
Zur BV-Radiographie steht uns das Gerät Philips Diagnost 96 mit Generator SP und
BV-Imagica FS (Digital Spot Imaging) zur Verfügung. Das System ermöglicht die
Nachbearbeitung der Röntgenbilder mit Kontrast- und Kantenanhebung. Die
Abbildung erfolgt über einen Kodak-Laserprinter auf Film.
Bei 66 der indirekt-lymphographisch untersuchten Extremitäten wurden zusätzlich
zur
xeroradiographischen
Bilddokumentation
jeweils
drei
Aufnahmen
mit
Bildverstärkerradiographie erstellt. Unmittelbar im Anschluß an die Untersuchung
- 47 -
wurde mittels Bildnachbearbeitung eine kantenbetonte Bildversion zur Beurteilung
der
Weichteilstrukturen, sowie eine kontrastbetonte Version zur Analyse der
Lymphgefäße erstellt.
3.2.7.
Konventionelle Röntgenaufnahmen
Die Verwendung konventioneller Röntgengeräte beziehungsweise Röntenröhren mit
- 48 -
relativ großen Brennflecken in Kombination mit Film-Foliensystemen zeigt
unbefriedigende Ergebnisse (eigene grundlegende Voruntersuchungen unserer
Klinik). Neben gegebenenfalls kräftig kontrastierten Lymphkollektoren kommen im
Bereich des Injektionsdepots nur verwaschene Strukturen zur Darstellung, initiale
Lymphgefäße können nicht ausreichend scharf abgebildet werden.
3.2.8.
Folienlose Werkstoffilme
Folienlose Werkstoffilme sind zur Bilddokumentation hervorragend geeignet und
bieten eine besonders hohe Detailerkennbarkeit. Die Verwendung dieser Filme
am Menschen ist wegen der hohen erforderlichen Strahlendosis, die um den Faktor
6-10 höher liegt als bei Verwendung von Film-Folien-Kombinationen, heute jedoch
obsolet. Sie werden zu Untersuchungen am Menschen nicht mehr eingesetzt.
3.2.9.
Mammographiefilme
Mammographiefilme mit Kassette und Verstärkerfolie sind für Untersuchungen im
Bereich der oberen Extremitäten am Mammographiegerät hervorragend geeignet,
weil der hier sehr kleine Brennfleck (0,1-0,3 mm) für eine sehr gute Auflösung und
hohe Detailerkennbarkeit sorgt. Der Einsatz im Bereich der unteren Extremitäten ist
auf
Grund
von
Lagerungsproblemen
jedoch
schwierig
und
für
die
Routineuntersuchung ungeeignet. Es wurden an unserer Abteilung nur vereinzelte
Untersuchungen im Bereich der oberen Extremitäten durchgeführt.
- 49 -
3.2.10. Kernspintomographie
In Zusammenarbeit mit der Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin der
Universitätsklinik des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer wurde mit
dem dort stationierten Gerät Siemes Magnetom Vision (1,5 Tesla) bei einem
Patienten
eine
indirekte
Lymphographie
in
Kombination
mit
einer
Kernspintomographie durchgeführt. Unmittelbar im Anschluß an die manuelle
Injektion von je 1ml Gadolinum (1:5 Verdünnung mit NACL 0,9%) intrakutan im
Bereich des Innen- und Außenknöchels (Injektionsdauer ca. 2 min) einer unteren
Extremität mit ausgeprägten lymphödematösen Veränderungen wurden T1- und T2Sequenzen mit und ohne Fettsuppression erstellt.
3.2.11. Digitale Speicherfolienradiographie
Bei 16 Patienten wurden analog zur xeroradiographischen Bilddokumentation nach in
typischer
Weise
erfolgter
Kontrastmittelinjektion
Speicherfolienkassetten
zur
Bilddokumentation eingesetzt. Die Belichtung erfolgte im Obertischverfahren
entsprechend dem Dosisbedarf einer konventionellen Film-Folien-Kombination der
Empfindlichkeitsstufe S=200 mit 50 KV und 25 mAs bei einem Folien-Focus-Abstand
von 100 cm. In Zusammenarbeit mit der Radiologischen Abteilung des
Knappschaftskrankenhauses in Langendreer (s.o) wurden die Folien an der dort
vorhandenen
Speicherfolien-Radiographie-Einheit
Fuji-Computed-Radiography-
System AC-1 Plus mit angeschlossener Workstation DMS nachbearbeitet und auf
Film ausgedruckt. Die sonst im Vergleich mit konventionellen Filmen geringere
Ortsauflösung der Speicherfolien fällt bei Verwendung von Folien der Größe 24x30
nicht ins Gewicht. Da die volle Matrix einem Folienbereich von 18x24 zugeschrieben
wird, ist die resultierende Ortsauflösung mit 5 Linienpaaren pro mm sicher
ausreichend.
Für die Nachbearbeitung der Bilder an der Workstation wurden Standardparameter
festgelegt, um zum einen die primär vorhandenen Weichteilstrukturen und zum
- 50 -
anderen die kontrastierten Lymphkapillarnetze und Lymphkollektoren gesondert
herauszuarbeiten und so eine vergleichbare Darstellung zu erhalten:
Tabelle 4: Standardparameter für die digitale Speicherfolienradiographie bei der
indirekten Lymphographie
Bildversion 1
Bildversion 2
(Weichteilstrukturen)
(Lymphkapillaren)
GA
1,1
1,0
GT
B
H
GC
0,8
1,2
GS
-0,50
-0,45
RN
5
8
RT
T
P
RE
3,5
3,0
GA = Rotation Amount. Definiert den Bildkontrast.
GT = Contrast Type. Hierdurch wird der Bildkontrast festgelegt. (Nicht lineare
Gradienten-Kurve).
GC = Rotation Center. Der Parameter variiert den Kontrast in unterschiedlichen
Dichteregionen.
GS = Density Shift. Durch diese Einstellung wird die Bilddichte optimiert.
RN = Frequency Rank. Nimmt Bezug auf die Größe der zu verstärkenden Struktur.
(4-5=soft tissue, 6-9= particularly small structures ).
RT = Frequency Type (Graininess emphasis type, sharpness emphasis type).
Entsprechend der diagnostischen Fragestellung erfolg eine besondere
Gewichtung von Schärfe oder Körnung. RT: U<T<P<F (= steigende
Schärfebetonung).
Hier mit T bzw. P mittlere Schärfebetonung.
RE = Frequency Enhancement Degree. Standardwert: =5,0.
.
- 51 -
3.2.12. Isotopenlymphographie
Die im Rahmen dieser Studie augewerteten Isotopenlymphographien wurden alle
nach der an der hiesigen Abteilung standardisierten Methode durchgeführt. Es
werden 37 MBq
99m
Technetium Nanocoll in einem Volumen von 0,5 Millilitern pro
Depot injiziert. Die Injektion erfolgt über eine 30G-Nadel subkutan in die
Schwimmhäute des ersten Interdigitalraumes der jeweiligen Extremität. Die
Messungen
werden
mit
einer
Gammakamera
mit
Photomultiplier
und
Parallellochkollimator (PHO/Gamma HP, Nuclear Chicago) mit einem 39cm
Aufnahmefeld erstellt. Der Kamera ist ein Rechner für die Datenverarbeitung mit der
Möglichkeit zur Film- und Photodokumentation (Scintiview 2 von Siemens)
angeschlossen. Ein Teil der Untersuchungen wurde mit dem neu in der Abteilung
installierten SPECT Starcam 3200i A/CT mit General Purpose Kollimator der Firma
General Electric Medical Systems durchgeführt. Unmittelbar im Anschluß an die
Injektion wird die Ausgangsaktivität über dem Vorfuß mit der Gammakamera
bestimmt. Durch eine anschließende Aktivitätsmessung über Leber und Milz wird
eine versehentliche intravenöse Injektion ausgeschlossen. Die Patienten legen dann
eine definierte Strecke von 2600m in 60min zu Fuß zurück. Unmittelbar nach
Rückkehr des Patienten werden die verbliebene Aktivität im Vorfußbereich sowie die
Aktivität über den inguinal-pelvinen Lymphknoten gemessen. Durch eine erneute
Messung über Leber und Milz wird die in den Blutkreislauf gelangte Menge des
Radionuklids bestimmt. Aus den über dem Depot und den inguinalen Lymphknoten
bestimmten Impulsen pro Minute (IpM) und dem Zerfallsfaktor für
99m
werden dann die Abflußrate und die Einflußrate in Prozent bestimmt:
IpM to = Impulse pro Minute direkt nach Injektion
IpM t1 = Impulse pro Minute nach 60 min
Zerfallsfaktor für 99m Technetium (Halbwertszeit 6h) nach 60 min = 1,12
Abflußrate (%) =
- 52 -
IpM t0 (Depot) - IpM t1 (Depot) x Zerfallsfa ktor
IpM t0 (Depot) x 0,01
Technetium
Einflußrat e (%) =
IpM t1 (inguinal - pelvine Lymphknote n) x Zerfallsfa ktor
IpM t0 (Depot) x 0,01
Aus der Ab- und Einflußrate wird die Lymphtransportkenngröße, der Quotient Q,
nach folgenden Formeln berechnet:
Q=
(100 - Abflußrat e) %
Einflußrat e %
oder:
Q=
IpM t1 (Depot)
IpM t1 (inguinal - pelvine Lymphknote n)
Der Wert Q ist somit ein reziprokes Maß für die Stärke des Lymphtransportes. Er ist
der statistisch aussagefähigste Wert zur Beurteilung der Lymphtransportfunktion
(Tiedjen et al. 1990).
4.
Eigene Untersuchungen
Im Folgenden werden zunächst die Befunde der indirekten Lymphographie mit
Xeroradiographie-Bilddokumentation
vorgestellt.
Anschließend
Ergebnisse der Isotopenlymphographie und schließlich die
werden
die
Untersuchungen mit
alternativen bildgebenden Verfahren dargelegt. Es werden dabei zur Auswertung
jeweils die Befunde der einzelnen untersuchten Extremitäten erfaßt und nicht die
patientenbezogenen Diagnosen. Die Tatsache, daß sich bei einigen Patienten
seitendifferente Befund ergaben, bzw. nur eine Extremität untersucht wurde bleibt
somit unberücksichtigt.
4.1.
Morphologische Befunde bei der indirekten Lymphographie mit
Xeroradiographie-Bildokumentation
Als abschließende Diagnose ergaben sich bei den 619 untersuchten Extremitäten
239 reine Lymphödeme, 92 reine Lipödeme, 146 Lipo-Lymphödeme, 95 VenoLymphödeme und 47 Normalbefunde. An 10 Extremitäten wurde die klinische
- 53 -
Diagnose: idiopathisch-zyklisches Ödem gestellt. Hierunter befanden sich 6
Extremitäten mit Lipödem und 4 Normalbefunde. Bei einem Normalbefund bestand
klinisch eine Dermoepidermitis ohne Beteiligung der Lymphgefäße, bei einem
weiteren Patienten mit Dermoepidermitis ließ sich eine Mitbeteiligung der
Lymphgefäße nachweisen (Tabelle 5).
Tabelle 5: Klinische Diagnosen der 619 untersuchten unteren Extremitäten
Klinische
Diagnose
Lipödem
Lymphödem
VenoLymphödem
LipoLymphödem
Normal
92
239
95
146
47
Extremitäten
Von allen untersuchten Extremitäten zeigten 20,2% ein geschlossenes und 30,7%
ein flammenförmig konfiguriertes Injektionsdepot. Bei 49,1% der Beine war das
Depot zumeist ausgefranst, oder aber flächenhaft, diffus oder unscharf berandet
(Tabelle 6).
Tabelle 6: Injektionsdepot aller untersuchten Extremitäten (n=619)
Injektionsdepot
Extremitäten
n=
125
geschlossen
flächenhaft
31
ausgefranst
204
unscharf berandet
45
diffus
24
flammenförmig
190
Initiale Lymphgefäße waren an den untersuchten unteren Extremitäten in 65,3%
nachweisbar,
- 54 -
27,3%
zeigten
kontrastierte
Präkollektoren.
Eine
Kontrastmittelanreicherung der Cutis, entsprechend Refluxen in das Rete
lymphocapillare der Haut, war in 38,1% vorhanden (Tabelle 7).
- 55 -
Tabelle 7: Kontrastierung von Strukturen des initialen Lymphgefäßsystems und
kutane Kollateralisation bei allen untersuchten Extremitäten (n=619)
initiale lymphatische Strukturen
Extremitäten
n=
initiale Lymphgefäße
404
Präkollektoren
169
Kontrastmittel-Eingang in kutane Plexus
236
Die mittlere Kollektorzahl aller untersuchten Extremitäten lag bei 2,21. Die Gefäße
waren im Mittel 0,483 mm weit und der mittlere maximale Durchmesser betrug 0,847
mm. Die meisten Lymphgefäße (48,5%) zeigten einen kurzstreckig geschlängelten
korkenzieherartigen Verlauf, 18,6% kamen langstreckig geschlängelt zur Darstellung,
26,5% verliefen gestreckt und 2,4% kreuzten nach dorsal. In 7,6% der Fälle waren
keine Kollektoren kontrastiert, Gefäßabbrüche wiesen 13,8% auf und bei 1,3% ließ
sich eine Kontrasmittel-Extravasation bzw. ein Gefäßabbruch nachweisen(Tabelle
8).
Tabelle 8: Charakteristika der Lymphkollektoren aller untersuchten Extremitäten
(n=619)
Lymphkollektoren
Kollektorzahl
Anzahl
mm
2,21
Mittlere Weite (aller vermessenen Kollektoren)
0,48
Mittlere maximale Weite (der jeweils weitesten Kollektoren)
0,85
Verlauf
gestreckt
langstreckig geschlängelt
115
kurzstreckig geschlängelt
300
Kreuzung
15
fehlende Darstellung
47
Kollektorabbrüche
- 56 -
164
81
Kontrastmittel-Extravasat
8
Ein großer Teil der Extremitäten zeigte in der xeroradiographischen Gewebeanalyse
eine Fibrose (69,1%) oder eine Verbreiterung (85,9%) des Unterhautfettgewebes. Bei
79% war eine Verdickung der Cutis selbst nachweisbar. Eine Lymphangio- oder
Phlebosklerose kam bei 3,4% zur Darstellung und in 2,6% zeigte sich bereits nativxeroradiographisch ein Ulcus cruris (Tabelle 9).
Tabelle 9: Xeroradiographische Befunde aller untersuchten Extremitäten (n=619)
Xeroradiographie
Fibrose
Extremitäten
n=
428
verbreiterte Cutis
409
Verbreiterte Subcutis
532
Sklerose
21
Ulcus
16
- 57 -
4.1.1.
Extremitäten mit Normalbefund
4.1.1.1.
Beispiel
Ein indirekt-lymphographischer Normalbefund ist in Abb.3 dargestellt. Neben einem
geschlossenen Injektionsdepot findet sich ein gestreckt verlaufender Lymphkollektor.
Zarte Präkollektoren kommen hier häufiger zur Darstellung (8%) und sind nicht als
pathologisch zu werten. Initiale Lymphgefäße sind nicht kontrastiert, Haut und
Unterhautfettgewebe zeigen keine Auffälligkeiten (Abb.3).
Abb. 3: W. M., weibl, 36 Jahre. Normalbefund. Geschlossenes Injektionsdepot,
zarter, gestreckt verlaufender Kollektor. Cutis und Subcutis zeigen keine
Auffälligkeiten.
- 58 -
4.1.1.2. Morphologische Befunde
Der weitaus größte Teil der normalen Extremitäten zeigte ein geschlossenes,
kompaktes Injektionsdepot. Nur bei 3 Extremitäten (6,8%) war das Depot mäßig
ausgefranst (Tabelle 10).
Tabelle 10: Injektionsdepot der Extremitäten mit Normalbefund (n=47)
Injektionsdepot
geschlossen
Extremitäten
n=
44
flächenhaft
0
ausgefranst
3
unscharf berandet
0
diffus
0
flammenförmig
0
Initiale Lymphgefäße kamen bei den Normalen oder Gesunden in keinem Fall zur
Darstellung, ebenso ließen sich hier keine kutanen Kollateralisationsphänomene
nachweisen. In zwei Fällen kamen zarte Präkollektoren zur Darstellung, die jedoch in
der Gesamtbeurteilung als nicht pathologisch gewertet wurden (Tabelle 11).
Tabelle 11: Kontrastierung von Strukturen des initialen Lymphgefäßsystems und
kutane Kollateralisation bei Extremitäten mit Normalbefund (n=47)
initiale lymphatische Strukturen
Extremitäten
n=
initiale Lymphgefäße
0
Präkollektoren
2
Kontrastmittel-Eingang in kutane Plexus
0
- 59 -
Bei den normalen Beinen kamen im Mittel 2,6 Kollektoren zur Darstellung. Sie
wiesen eine mittlere Weite von 0,46 mm und eine mittlere maximale Weite von 0,79
mm auf. Der Verlauf war größtenteils gestreckt (91,5%), nur bei 4 Extremitäten
konnte ein langstreckig geschlängelter Verlauf dokumentiert werden. Kurzstreckige,
korkenzieherartige
Schlängelung
und
Kreuzungen,
Kollektorabbrüche
oder
Kontrastmittel-Extravasate waren in keinem Fall nachweisbar (Tabelle 12).
Tabelle 12: Charakteristika
Normalbefund
der
(n=47
Lymphkollektoren
Extremitäten).
bei
Extremitäten
Mittelwert
und
mit
Standard-
abweichung der Kollektorweite(mm)
Lymphkollektoren
Kollektoranzahl
Anzahl
mm
2,6
mittlere Weite (aller vermessenen Kollektoren)
0,46±0,15
mittlere maximale Weite (der jeweils weitesten Kollektoren)
0,79±0,21
Verlauf
gestreckt
43
langstreckig geschlängelt
4
kurzstreckig geschlängelt
0
Kreuzung
0
fehlende Darstellung
0
Kollektorabbrüche
0
Kontrastmittel-Extravasat
0
- 60 -
Bis auf eine angedeutete Fibrose an einem Bein waren pathologische
xeroradiographische Befunde bei den als unauffällig befundeten Extremitäten nicht
zu erheben (Tabelle 13).
Tabelle 13: Xeroradiographische Befunde bei normalen Extremitäten (n=47
Extremitäten)
Xeroradiographie
Fibrose
Extremitäten
n=
1
verbreiterte Cutis
0
verbreiterte Subcutis
0
Sklerose
0
Ulcus
0
- 61 -
4.1.2. Extremitäten mit chronischen Lymphödemen
4.1.2.1. Beispiel
Abbildung 4 zeigt den typischen Befund eines chronischen Lymphödems. Das
Injektionsdepot wirkt ausgefranst und unscharf berandet, bedingt durch die
Darstellung von initialen Lymphgefäßen in der Peripherie des Depots. Der
abgebildete Lymphkollektor ist ektatisch und hat einen eng geschlängelten,
korkenzieherartigen Verlauf. Die Cutis kommt deutlich verbreitert zur Darstellung.
Das Unterhautfettgewebe zeigt neben einer Verbreiterung eine honigwabenartige
Fibrosierung (Abb.4).
Abb. 4: K. C., weibl., 53 Jahre. Lymphödem. Ausgefranstes Injektionsdepot,
ektatischer, korkenzieherartig geschlängelt verlaufender Lymphkollektor, verbreiterte
und fibrosierte Subcutis und Cutis.
- 62 -
4.1.2.2. Morphologische Befunde
Diese Gruppe umfaßt Extremitäten mit reinen chronischen Lymphödemen ohne
Kombination mit einem Lipödem oder einer chronischen venösen Insuffizienz.
Nur
bei
38
Extremitäten
(15,8%)
fand
sich
ein
geschlossenes
Depot,
flammenförmige Depots kommen in dieser Gruppe nicht vor. Die weitaus meisten
Depots sind ausgefranst (66%), ein geringerer Teil kommt flächenhaft oder unscharf
berandet zur Darstellung (16,7%). An drei Extremitäten war eine diffuse Ausbreitung
des Kontrasmittels nachweisbar (Tabelle 14).
Tabelle 14: Injektionsdepot bei Extremitäten mit chronischem Lymphödem (n=239
Extremitäten)
Injektionsdepot
geschlossen
Extremitäten
n=
38
flächenhaft
23
ausgefranst
158
unscharf berandet
17
diffus
3
flammenförmig
0
In 223 Fällen (93,3%) erfolgte bei dieser Gruppe die Darstellung initialer
Lymphgefäße in der Umgebung des Injektionsdepots. Präkollektoren waren bei 93
Beinen nachweisbar (38,9%) und bei mehr als der Hälfte der Extremitäten kam es zu
einem Kontrastmittelreflux in kutane Lymphplexus (53,5%) (Tabelle 15).
- 63 -
Tabelle 15: Kontrastierung von Strukturen des initialen Lymphgefäßsystems und
kutane
Kollateralisation
bei
Extremitäten
mit
chronischen
Lymphödemen (n=239)
initiale lymphatische Strukturen
initiale Lymphgefäße
Extremitäten
n=
223
Präkollektoren
93
KM-Eingang in kutane Plexus
128
Bei den reinen Lymphödemen kamen im Mittel 1,9 Kollektoren mit einer mittleren
Weite von 0,57 mm und einer mittleren maximalem Weite von 1,05 mm zur
Darstellung. Der Verlauf der Gefäße war zumeist kurzstreckig geschlängelt (63,6%),
einen gestreckten Verlauf wiesen 21,3% auf, 5,9% verliefen langstreckig
geschlängelt. Bei 17,6% zeigten sich Kollektorabbrüche bzw. Verschlüsse.
Kreuzungen aus dem ventromedialen in das laterale Lymphgefäßbündel waren an
14 Beinen zu beobachten, bei 22 Beinen (9,2%) kamen keine Lymphkollektoren zur
Darsellung. KM-Extravasate waren in 2 Fällen zu beobachten (Tabelle 16).
Tabelle 16: Charakteristika der Lymphkollektoren bei Extremitäten mit chronischen
Lymphödemen (n=239). Mittelwert und Standardabweichung der
Kollektorweite(mm)
Lymphkollektoren
Kollektoranzahl
Anzahl
1,9
mm
Mittlere Weite (aller vermessenen Kollektoren)
0,57±0,20
Mittlere maximale Weite (der jeweils weitesten Kollektoren)
1,05±0,44
Verlauf
gestreckt
51
langstreckig geschlängelt
14
kurzstreckig geschlängelt
152
Kreuzung
14
fehlende Darstellung
22
Kollektorabbrüche
42
KM-Extravasat
2
- 64 -
Bei Extremitäten mit chronischem Lymphödem läßt sich in den weitaus meisten
Fällen
sowohl
eine
Fibrosierung
(87,8%)
und
Verbreiterung
des
Unterhautfettgewebes (91,6%), als auch eine Verdickung der Cutis selbst (85,8%)
nativ-xeroradiographisch
nachweisen.
In
3,8%
kommen
Sklerosierungen
(Lymphangiosklerose) zur Darstellung, Ulzerationen waren nicht nachweisbar
(Tabelle 17).
Tabelle 17: Xeroradiographische Befunde bei reinen chronischen Lymphödemen
(n=239)
Xeroradiographie
Fibrose
Extremitäten
n=
210
verbreiterte Cutis
205
verbreiterte Subcutis
219
Sklerose
9
Ulcus
0
- 65 -
4.1.3. Extremitäten mit Lipödem
4.1.3.1. Beispiel
Die Abbildung 5 zeigt den charakteristischen Befund eines Lipödems. Aus einem
flammenförmig konfigurierten Depot entwickeln sich normalkalibrige Kollektoren, die
langstreckig
geschlängelt
durch
das
Unterhautfettgwebe
verlaufen.
Der
Unterschenkel zeigt eine deutliche Keulenform mit Verbreiterung der Subcutis bei
normal breiter Cutis (Abb.5).
Abb. 5: P. S., weibl., 46 Jahre. Lipödem. Flammenförmig konfiguriertes
Injektionsdepot, normalkalibrige, weitbogig geschlängelt verlaufende Kollektoren,
verbreiterte Subcutis, normal breite Cutis.
- 66 -
4.1.3.2.
Morphologische Befunde
Eine typische Flammenform zeigte das Depot bei den Extremitäten mit Lipödem in
89%. Geschlossene, kompakte Depots war bei 6,5% nachweisbar, und nur 4,3%
zeigten eine diffuse, ausgefranste oder unscharf berandete Ausbreitung des
Kontrastmittels an der Injektionsstelle (Tabelle 18).
Tabelle 18: Injektionsdepot bei Extremitäten mit Lipödem (n=92)
Injektionsdepot
geschlossen
Extremitäten
n=
6
flächenhaft
0
ausgefranst
1
unscharf berandet
1
diffus
2
flammenförmig
82
Initiale Lymphgefäße und kutane Kollateralisation waren bei Patienten mit Lipödem in
keinem Fall nachweisbar. Bei 6,5% der Extremitäten ließen sich kontrastierte
Präkollektoren nachweisen (Tabelle 19).
Tabelle 19: Kontrastierung von Strukturen des initialen Lymphgefäßsystems und
kutane Kollateralisation bei Extremitäten mit Lipödem (n=92)
initiale lymphatische Strukturen
initiale Lymphgefäße
Extremitäten
n=
0
Präkollektoren
6
KM-Eingang in kutane Plexus
0
- 67 -
Ein langstreckig geschlängelter Verlauf der großen Lymphgefäße war bei 72% der
Beine aus der Gruppe der Lipödeme nachzuweisen, in einem geringeren
Prozentsatz (18,5%) war der Verlauf gestreckt und in 9,8% verliefen die Gefäße
kurzstreckig geschlängelt (Tabelle 20)
.
Tabelle 20: Charakteristika der Lymphkollektoren bei Extremitäten mit Lipödem
(n=92). Mittelwert und Standardabweichung der Kollektorweite(mm)
Lymphkollektoren
Anzahl
Kollektoranzahl
mm
1,85
Mittlere Weite (aller vermessenen Kollektoren)
0,31±0,12
Mittlere maximale Weite (der jeweils weitesten Kollektoren)
0,48±0,16
Verlauf
gestreckt
17
Langstreckig geschlängelt
66
Kurzstreckig geschlängelt
9
Kreuzung
0
fehlende Darstellung
0
Kollektorabbrüche
0
KM-Extravasat
0
Bei den Beinen mit der Diagnose Lipödem war die Subcutis in 85,8% der Fälle
verbreitert und in 6,5% fibrosiert. Ebenfalls 6,5% der Extremitäten wiesen eine
verbreiterte Cutis auf. Sklerosierungen und Ulzerationen kamen hier nicht zur
Darstellung (Tabelle 21).
Tabelle 21: Xeroradiographische Befunde bei Lipödemen (n=92)
Xeroradiographie
Extremitäten
n=
Firbose
6
verbreiterte Cutis
6
verbreiterte Subcutis
79
- 68 -
Sklerose
0
Ulcus
0
4.1.4.
Extremitäten mit Lipo-Lymphödemen
4.1.4.1. Beispiel
Abbildung 6 zeigt ein Lipo-Lymphödem mit dem charakteristischen flammenförmigen
Injektionsdepot,
in
dessen
Umgebung
sich
eine
Vielzahl
kontrastierter
Lymphkapillaren darstellt. Das Depot wirkt durch diese feinen Gefäße zusätzlich
ausgefranst und unscharf berandet. Die deutlich verbreiterte und fibrosierte Cutis
zeigt eine flächige Kontrastmittelaufnahme im Sinne einer kutanen Kollateralisation.
Der Unterschenkel hat eine deutliche Keulenform und das Unterhautfettgewebe ist
von retikulären wabenartigen Verdichtungsstrukturen durchsetzt (sogenannte
Honeycombs) (Abb.6).
- 69 -
Abb. 6: A. M., weibl., 52 Jahre. Lipo-Lymphödem. Flammenförmiges, ausgefranstes
Injektionsdepot. Deutliche KM-Aufnahme der verbreiterten, fibrosierten Cutis.
Retikuläre Verdichtungsstrukturen des Unterhautfettgewebes.
4.1.4.2. Morphologische Befunde
Die Extremitäten mit Lipo-Lymphödemen zeigten in den weitaus meisten Fällen
(67,1%) ebenfalls eine flammenförmig konfigurierte Verteilung des Kontrastmittels an
der Injektionsstelle, in 15% war das Depot kompakt geformt. Unscharf berandete,
diffuse oder ausgefranst wirkende Depots kamen in 17,8 % der Fälle zur Darstellung
(Tabelle 22).
Tabelle 22: Injektionsdepot bei Extremitäten mit Lipo-Lymphödem (n=146)
Injektionsdepot
Extremitäten
n=
geschlossen
22
flächenhaft
0
ausgefranst
14
unscharf berandet
8
diffus
4
flammenförmig
98
In dieser Gruppe waren an 89,7% der untersuchten unteren Extremitäten initiale
Lymphgefäße
darstellbar,
41,1
%
zeigten
Präkollektoren
und
eine
Kontrastmittelanreicherung in der Cutis war in 48,6 % nachzuweisen (Tabelle 23).
Tabelle 23: Kontrastierung von Strukturen des initialen Lymphgefäßsystems und
kutane Kollateralisation bei Extremitäten mit Lipo-Lymphödemen
(n=146)
initiale lymphatische Strukturen
- 70 -
Extremitäten
n=
initiale Lymphgefäße
131
Präkollektoren
60
KM-Eingang in kutane Plexus
71
Extremitäten mit Lipo-Lymphödemen weisen im Durchschnitt 2,1 kontrastierte
Kollektoren auf. Der mittlere Durchmesser liegt bei 0,49 mm, die mittlere maximale
Weite bei 0,85 mm. Zumeist ist der Verlauf korkenzieherartig kurzstreckig
geschlängelt (54,8%), in 17,8% der Fälle langstreckig geschlängelt, und 15,1%
verlaufen gestreckt. Keine Kollektoren konnten in 12,3 % gefunden werden, 2,7%
zeigten Gefäßabbrüche bzw. Verschlüße. Kontrastmittelextravasate waren in dieser
Gruppe nicht nachweisbar (Tabelle 24).
Tabelle 24: Charakteristika der Lymphkollektoren bei Extremitäten mit LipoLymphödem
(n=146).
Mittelwert
und
Standardabweichung
der
Kollektorweite(mm)
Lymphkollektoren
Kollektorzahl
Anzahl
mm
2,1
mittlere Weite (aller vermessenen Kollektoren)
0,49±0,19
mittlere maximale Weite (der jeweils weitesten Kollektoren)
0,85±0,37
Verlauf
gestreckt
22
langstreckig geschlängelt
26
kurzstreckig geschlängelt
80
Kreuzung
0
fehlende Darstellung
18
Kollektorabbrüche
4
KM-Extravasat
0
- 71 -
Jeweils 80,1% der Extremitäten mit Lipo-Lymphödem wiesen eine Fibrose bzw.
verbreiterte Cutis auf. In fast allen Fällen (97,9%) war das Unterhautfettgewebe
verbreitert und 1,4% zeigten eine Lymphangio-Phlebosklerose (Tabelle 25).
- 72 -
Tabelle 25: Xeroradiographische Befunde bei Lipo-Lymphödemen (n=146)
Xeroradiographie
Extremitäten
n=
Fibrose
117
verbreiterte Cutis
117
verbreiterte Subcutis
143
Sklerose
2
Ulcus
0
- 73 -
4.1.5.
Extremitäten mit Veno-Lymphödemen
4.1.5.1. Beispiel
Die Xeroradiographie in Abb.7 zeigt einen typischen Befund für ein Lymphödem bei
chronischer venöser Insuffizienz. Das ausgefranst wirkende Depot wird in seiner
unmittelbaren Umgebung von zahlreichen kleinen Lymphkapillaren umgeben. Der
dilatierte Lymphkollektor zeigt einen eng gewundenen, korkenzieherartigen Verlauf.
Neben deutlichen retikulären, streifigen
Verdichtungen der Subcutis wird eine
deutlich verbreiterte Cutis auffällig. Daneben zeigen sich lymphangio- und
phlebosklerotische, kalkige Verdichtungen (Abb.7).
Abb. 7: S. B., weibl., 59 Jahre. Veno-Lymphödem. Kontrastierte initiale Lymphgefäße
in der Peripherie des Depots, dilatierter, korkenzieherartig geschlängelt verlaufender
Kollektor.
Verbreiterung
von
Cutis
und
Subcutis.
phlebosklerotische Verdichtungen im Unterhautfettgewebe.
- 74 -
Lymphangio-
und
4.1.5.2. Morphologische Befunde
Extremitäten von Patienten mit der Kombination chronische venöse Insuffizienz und
Lymphödem wiesen in den meisten Fällen (73%) ausgefranste, flächenhafte, diffuse
oder unscharf berandete Injektionsdepots auf. Ein kompaktes Depot war nur bei
15,8% nachweisbar, in 10,5% kam es flammenförmig zur Darstellung (Tabelle 26).
Tabelle 26: Injektionsdepot bei Extremitäten mit Veno-Lymphödem (n=95)
Injektionsdepot
Extremitäten
n=
geschlossen
15
flächenhaft
8
ausgefranst
28
unscharf berandet
19
diffus
15
flammenförmig
10
In mehr als der Hälfte der Beine aus dieser Gruppe (52,6%) waren initiale
Lymphgefäße kontrastiert und 35,8% wiesen eine kutane Kollateralisation auf.
Präkollektoren wurden in 8,4% dokumentiert (Tabelle 27).
Tabelle 27: Kontrastierung von Strukturen des initialen Lymphgefäßsystems und
kutane Kollateralisation bei Extremitäten mit Veno-Lymphödemen
(n=95)
initiale lymphatische Strukturen
Extremitäten
n=
initiale Lymphgefäße
50
Präkollektoren
8
KM-Eingang in kutane Plexus
37
- 75 -
In dieser Gruppe wurden im Durchschnitt 2,6 Kollektoren pro Extremität kontrastiert.
Die mittlere Weite lag bei 0,59 mm und der mittlere maximale Durchmesser betrug
1.06 mm. Die Kollektoren verliefen größten Teils korkenzieherartig durch die
Subcutis (62,1%), in 32,6 % war der Verlauf gestreckt und 5,3% waren langstreckig
geschlängelt. Häufig kamen hier Kollektorabbrüche (36,8%) vor, in 6,3% ließ sich
eine Extravasation nachweisen, und bei 7,4% waren keine Lymphkollektoren
kontrastiert (Tabelle 28).
Tabelle 28: Charakteristika der Lymphkollektoren bei Extremitäten mit VenoLymphödem
(n=95).
Mittelwert
und
Standardabweichung
der
Kollektorweite(mm)
Lymphkollektoren
Kollektoranzahl
Anzahl
mm
2,6
mittlere Weite (aller vermessenen Kollektoren)
0,59±0,23
mittlere maximale Weite (der jeweils weitesten Kollektoren)
1,06±0,44
Verlauf
gestreckt
31
langstreckig geschlängelt
5
kurzstreckig geschlängelt
59
Kreuzung
1
fehlende Darstellung
7
Kollektorabbrüche
35
KM-Extravasat
6
Alle Extremitäten mit Veno-Lymphödemen (100%) wiesen eine fibrosierte Subcutis
auf, diese war in 83,1% auch verbreitert. Eine Verdickung der Subcutis selbst zeigte
sich in 87,3%. Eine Phlebo-Lymphangiosklerose war bei 10,5% nachweisbar und in
16,8% der Fälle zeigten sich Hautdefekte als Ausdruck von Ulzerationen (Tabelle
29).
- 76 -
Tabelle 29: Xeroradiographische Befunde bei Veno-Lymphödemen (n=95)
Xeroradiographie
Extremitäten
n=
Fibrose
95
verbreiterte Cutis
83
verbreiterte Subcutis
79
Sklerose
10
Ulcus
16
4.2.
Isotopenlymphographische Befunde
An allen 619 Beinen wurde eine Isotopenlymphographie entsprechend der
vorbeschriebenen Methode durchgeführt. Dabei wiesen die Extremitäten mit
Normalbefund die erwartungsgemäß niedrigsten Werte für den Quotienten Q als
inverses Maß für den Lymphtransport auf. Die Mittelwert lag für diese Gruppe bei
5,13, die Standardabweichung betrug ± 2,74.
Den nächst höheren Wert zeigten die Beine mit Lipödemen. Hier lag der Mittelwert
bei 10 mit einer Standardabweichung von ± 17,41.
Bei der chronischen venösen Insuffizienz lag der Mittelwert mit 19,82 deutlich höher
bei einer Standardabweichung von ± 33,84.
Ein ähnlich hoher Mittelwert fand sich mit 20,31 bei den Lipo-Lymphödemen
(Standardabweichung ± 26,93).
Den deutlich höchsten Mittelwert für den Quotienten Q wiesen die Extremitäten mit
chronischen Lymphödemen ohne Kombinationsformen auf. Er betrug 55,32 bei einer
Standdardabweichung von ± 71,64 (Tabelle 30).
- 77 -
Tabelle 30: Isotopenlymphographie bei n=619 Extremitäten. Mittelwerte und
Standardabweichung für Q = (100-Abflußrate)%: Einflußrate% und
prozentuale Verteilung in normale (Q<10), eingeschränkte (Q=10-40)
und stark eingeschränkte (Q=>40) Lymphtransportraten.
Quotient Q
Mittelwert
Befunde
Q=<10
Q=10-40
Q=>40
Normalbefund
5,13 ± 2,74
93%
7%
0%
Lipödem
9,99 ± 17,41
83%
15%
2%
Lymphödem
55,32 ± 71,64
26%
39%
35%
Lipo-Lymphödem
20,31 ± 26,93
50%
40%
10%
Veno-Lymphödem 19,82 ± 33,84
54%
24%
22%
4.3.
Ergebnisse der indirekten Lymphographie mit Xeroradiographie und
Isotopenlymphographie
Im Folgenden werden zunächst jeweils die Fälle erläutert, in denen klinisch kein
ausreichender Beleg für das Vorliegen eine Lymphödems vorlag (Stemmer‘sches
Zeichen negativ). Schließlich werden die Ergebnisse in Bezug auf die Extremitäten
mit positivem klinischem Befund (Stemmer’sches Zeichen positiv) dargestellt und
abschließend
werden
die
Ergebnisse
bezogen
auf
den
„Goldstandard“
(abschließende Diagnose) unabhängig vom klinischen Befund erläutert.
4.3.1.
Normalbefunde
Keiner der als gesund befundeten Patienten wies ein Stemmer’sches Zeichen im
Bereich der Zehen auf. Die indirekte Lymphographie war ausnahmslos unauffällig,
diskrete Präkollektordarstellungen waren dabei vereinzelt zu beobachten (8%) und
- 78 -
wurden nicht als pathologisch gewertet. Bei drei der Patienten lagen die
Lymphtransportraten in der Isotopenlymphographie jeweils an einer Extremität im
grenzwertig pathologischen Bereich (Q= 10,3%, 12,9%,10,6%) bei hochnormalen
Transportraten auf der an deren Seite (Tabelle 31).
Tabelle 31: Pathologische
Befunde
in
Untersuchungsverfahren
bei
einem
oder
klinischem
mehreren
Normalbefund
(Stemmer’sches Zeichen negativ) (n=47 gesunde Extremitäten)
Xer
o
ILG
Indirekte
Lymphographie
0
0
0
4.3.2.
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
0
0
Xero+
ILG
0
Indirekte
Kein
Befund
Lymphographie+
ILG
0
0
Lymphödeme
In den weitaus meisten Fällen war die Diagnose ”Lymphödem” allein auf Grund des
klinischen Befundes zu stellen. So wiesen nur 14 Patienten (5,8%) in dieser Gruppe
an einem oder beiden Beinen kein Stemmer‘sches Zeichen auf (19 von 239 Beinen =
7,9%). Zwei Patienten hatten einseitige Lymphödeme (ein Erysipel, eine DermoEpidermitis) mit pathologischer indirekter Lymphographie und Xeroradiographie. Bei
vier Patienten war das Stemmer‘sche Zeichen beidseits negativ. Einer dieser
Patienten zeigte ebenfalls deutliche pathologische Veränderungen in der indirekten
Lymphographie und Xeroradiographie bei unauffälligen Lymphtransportraten. In dem
zweiten Fall bestand klinisch beidseits ein induriertes Ödem mit pathologischer
indirekter Lymphographie, Xeroradiographie und ILG an einem Bein, während die
andere Extremität allein hochpathologische Lymphtransportraten aufwies. Eine
weitere Patientin zeigte beidseits Pathologica in allen drei Untersuchungsverfahren,
in einem vierten Fall war nur die Is otopenlymphographie beidseits auffällig. Alle drei
Untersuchungsparameter waren also bei drei Extremitäten pathologisch (15,8%),
- 79 -
und bei ebenfalls 15,8 % wurde die Diagnose auf Grund der Isotopenlymphographie
gestellt. Von den Patienten mit seitendifferenten klinischen Befunden waren bei
sechs Beinen Indirekte Lymphographie und Xeroradiographie auffällig, in 2 Fällen
erfolgte die Diagnosestellung auf Grund der indirekt-lymphographischen Befunde.
Somit war die Xero-Lymphographie in 57,9% ausschlaggebend für die Diagnose, die
indirekte Lymphographie alleine in 10,5%.
Es lag hier jeweils offensichtlich eine
seitendifferent starke klinische Ausprägung eines präexistenten Lymphödems vor
(Tabelle 32).
Tabelle 32: Pathologische
Befunde
Untersuchungsverfahren
(Stemmer’sches
in
bei
Zeichen
einem
klinisch
negativ)
oder
mehreren
unauffälligem
(n=19
Befund
Extremitäten
mit
Lymphödem)
Xer
o
0
ILG Indirekt
Xero+
e
Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie
3
2
Xero+
Indirekte
Lymphographie+
ILG
Xero+
ILG
Indirekte
Lymphographie+
ILG
Kein
Befund
3
0
0
0
11
173 der 220 Extremitäten mit positivem Stemmer‘schem Zeichen, die letztlich als
chronisches
Lymphödem
beurteilt
wurden,
zeigten
in
allen
drei
Untersuchungsverfahren Pathologica (78,63%). In 18 Fällen (8,18%) waren indirekte
Lymphographie
und
Xeroradiographie
pathologisch,
bei
unauffälliger
Isotopenlymphographie. Jeweils zwei Beine zeigten nur eine pathologische
Xeroradiographie bzw. Isotopenlymhographie und an sieben Extremitäten waren
indirekte
Lymphographie
und
Isotopenlymphographie
pathologisch.
Eine
ausschließlich pathologische indirekte Lymphographie fand sich in 5% (elf Beine),
und an sieben Extremitäten waren alle Untersuchungsverfahren unauffällig. In fünf
dieser Fälle bestanden deutliche Veränderungen an der anderen mituntersuchten
Extremität und bei einem Patienten lag klinisch ein akutes (internistisches) Ödem vor
(Tabelle 33).
- 80 -
- 81 -
Tabelle 33: Pathologische
Befunde
bei
klinischer
Diagnose:
Lymphödem
(Stemmer’sches Zeichen positiv) (n=220 Extremitäten)
Xer
o
2
ILG Indirekte
Lymphographie
2
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
18
11
173
Xero+
ILG
Indirekte
Lymphographie+
ILG
Kein
Befund
0
7
7
In Bezug auf die aus klinischer Untersuchung und apparativen Verfahren
resultierende abschließende Diagnose waren bei 176 der 239 Extremitäten (73,64%)
die Ergebnisse aller Verfahren gleichermaßen pathologisch. In 20 Fällen (8,36%)
war nur die indirekte Lymphographie auffällig, und bei 22 Extremitäten (9,2%) ließen
sich zusätzlich Weichteilveränderungen in der Xeroradiographie nachweisen. Je
sieben Beine (2,92%) waren ohne Befund oder zeigten Veränderungen in der
indirekten
Lymphographie
und
Isotopen-Methode
zugleich.
Erniedrigte
Transportraten alleine ergaben sich für fünf Beine (2,1%) und zwei Extremitäten
waren ausschließlich xeroradiographisch auffällig (Tabelle 34).
Tabelle 34: Pathologische
Befunde
in
einem
oder
mehreren
Untersuchungsverfahren bei Extremitäten mit der abschließenden
Diagnose: ”Chronisches Lymphödem” (n=239 Extremitäten)
Xer
o
2
- 82 -
ILG Indirekte
Lymphographie
5
20
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
22
176
Xero+
ILG
Indirekte
Lymphographie+
ILG
Kein
Befund
0
7
7
4.3.3.
Lipödeme
Alle reinen Lipödeme wiesen ein negatives Stemmer’sches Zeichen auf . In der
indirekten
Lymphographie
konnten
neben
der
häufig
zu
beobachtenden
flammenförmigen Ausbreitung des Kontrastmittels am Injektionsort keine weiteren
Auffälligkeiten gefunden werden. Die Xeroradiographie zeigte neben einer
Verbreiterung der Subcutis vereinzelt angedeutete zarte Fibrosierungen, die für sich
allein als nicht pathologisch im Sinne eines chronischen Lymphödems gewertet
wurden. Patienten mit positivem Stemmer’schem Zeichen wurden nicht in die
Gruppe der Lipödeme eingeordnet (Tabelle 35).
Tabelle 35: Pathologische
Befunde
in
einem
oder
mehreren
Untersuchungsverfahren bei klinisch reinem Lipödem (Stemmer’sches
Zeichen negativ) (n=92 Exemitäten)
Xer
o
0
4.3.4.
Bei
ILG Indirekte
Lymphographie
0
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
0
0
Xero+
ILG
Indirekte
Lymphographie+
ILG
Kein
Befund
0
0
0
0
Lipo-Lymphödeme
den
letztlich
als
Lipo-Lymphödeme
befundeten
Beinen
war
das
Hautfaltenzeichen in 33,3% der untersuchten Beine negativ, so daß hier in einem
hohen Prozentsatz die endgültige Diagnose durch die apparativen Verfahren gestellt
wurde. Dabei waren wiederum bei einem Drittel (33,3%) dieser Fälle die indirekte
Lymphographie und xeroradiographische
normalen
Lymphtransportraten.
12,5%
Weichteilanalyse
zeigten
eine
pathologisch,
unauffällige
bei
indirekte
Lymphographie und Isotopenlymphographie bei deutlichen Fibrosierungen der
Subcutis in der Xeroradiographie. Allein auf Grund der indirekten Lymphographie
- 83 -
wurde die abschließende Diagnose ebenfalls in 12,5 % der Fälle erhoben, bei 4,2 %
waren pathologische Lymphtransportraten sowie Weichteilveränderungen in der
Xeroradiographie ausschlaggebend. Alle drei Parameter waren bei 14,5%
pathologisch und 12,5% zeigten allein eine auffällige Isotopenlymphographie. Bei
10,4 % waren indirekte Lymphographie und Isotopenlymphographie auffällig, bei
regelrechtem Befund in der Xeroradiographie. Dabei lagen in 25% der Fälle
asymmetrische Befunde vor, in der Hälfte dieser Fälle (50%) mit einem positiven
Stemmer’schen Zeichen auf der anderen Seite. Die andere Hälfte der Patienten wies
auf der anderen Seite klinisch und in den durchgeführten Untersuchungen ein reines
Lipödem auf (Tabelle 36).
Tabelle 36: Pathologische
Befunde
in
einem
oder
mehreren
Untersuchungsverfahren bei klinisch reinem Lipödem (Stemmer’sches
Zeichen negativ) (n=48 Extremitäten)
Xer
o
6
ILG Indirekte
Lymphographie
6
6
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
16
Xero+
ILG
Indirekte
Lymphographie+
ILG
Kein
Befund
2
5
0
7
Bei 54 Extremitäten aus der Gruppe der Lipo-Lymphödeme mit positivem
Stemmer’schem Zeichen (55,10%) konnten in
allen apparativen Verfahren
Pathologica nachgewiesen werden. In 33,67% der Fälle waren nur die indirekte
Lymphographie und Xeroradiographie auffällig (33 Beine) und bei 10,2 % (10 Beine)
war allein die indirekte Lymphographie pathologisch. Bei einer Extremität waren alle
Befunde unauffällig, bei deutlichen Veränderungen auf der anderen Seite. Hier lag
offensichtlich ein verschieden stark ausgeprägter Befund bei klinisch eindeutig
lipödematösem Habitus vor (Tabelle 37).
- 84 -
Tabelle 37: Pathologische Befunde bei klinischer Diagnose: Lipo-Lymphödem
(Stemmer’sches Zeichen positiv) (n=98 Beine)
Xer
o
0
Bei
ILG Indirekte
Lymphographie
0
10
41,78%
der
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
33
unabhängig
54
vom
Xero+
ILG
Indirekte
Lymphographie+
ILG
Kein
Befund
0
0
1
Vorhandensein
des
Stemmer’schen
Hautfaltenzeichens als Lipo-Lymphödeme beurteilten Extremitäten (61 von 146)
ergaben alle Verfahren pathologische Befunde. 49 Extremitäten (33,56%) zeigten
eine unauffällige indirekte Lymphographie und Xeroradiographie, während 16 Beine
(10,96%) allein Veränderungen in der indirekten Lymphographie aufwiesen. Bei
jeweils 6 Extremitäten (4,1%) zeigten nur die Xeroradiographie oder die IsotopenUntersuchung Auffälligkeiten, in fünf Fällen (3,42%) ergaben sich Pathologica in der
indirekten Lymphographie und ILG und bei zwei Beinen (1,36%) waren
Xeroradiographie und die Szintigraphie zugleich pthologisch. Nur in einem Fall (s.o)
waren alle Befund negativ (0,6%) (Tabelle 38).
Tabelle 38: Pathologische Befunde aller Extremitäten mit der abschließenden
Diagnose:”Lipo-Lymphödem” (n=146 Extremitäten)
Xer
o
6
ILG Indirekte
Lymphographie
6
16
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
49
61
Xero+
ILG
Indirekte
Lymphographie+
ILG
Kein
Befund
2
5
1
- 85 -
4.3.5.
Lymphödem bei CVI
Von den 95 Extremitäten der Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz und
Lymphödem war bei 20 Extremitäten kein Stemmer‘sches Zeichen nachweisbar
(21,1%). Dabei fehlte es bei neun Patienten (18 Extremitäten) beidseits. Bei 14
dieser Extremitäten waren indirekte Lymphographie und Xeroradiographie jeweils
beidseits
pathologisch,
zwei
Patienten
boten
Pathologika
in
allen
Untersuchungsverfahren. Bei den beiden asymmetrischen Befunden waren in einem
Fall die indirekte Lymphographie und die Weichteilanalyse auffällig, in dem anderen
Fall resultierte zusätzlich eine Einschränkung der Lymphtransportraten. Somit wurde
in dieser Gruppe die Diagnose in 75% durch die Xero-Lymphographie und in 25%
durch eine gleichzeitig bestehende Einschränkung der Lymphtransportraten in der
Isotopenlymphographie gestellt (Tabelle 39).
Tabelle 39: Pathologische
Befunde
in
einem
oder
mehreren
Untersuchungsverfahren bei klinisch chronischer venöser Insuffizienz
ohne Hinweis auf ein Lymphödem (Stemmer’sches Zeichen negativ)
(n=20
Extremitäten mit Lymphödem bei chronischer venöser
Insuffizienz)
Xer
o
0
ILG Indirekte
Lymphographie
0
0
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
15
5
Xero+
ILG
Indirekte
Lymphographie+
ILG
Kein
Befund
0
0
0
In dieser Gruppe ließen sich an 37 Extremitäten (49,33%) typische Veränderungen in
Xero-Lymphographie und Isotopenlymphographie nachweisen. 28 Beine (37,33%)
zeigten nur Veränderungen in der indirekten Lymphographie und Xeroradiographie,
und bei fünf Extremitäten (6,66%) war allein die inirekte Lymphographie pathologisch.
- 86 -
Ebenfalls fünf Extremitäten boten Veränderungen in der Xeroradiographie und ILG
(Tabelle 40).
Tabelle 40: Pathologische Befunde bei klinischer Diagnose ”Lymphödem bei
chronischer venöser Insuffizienz” (Stemmer’sches Zeichen positiv)
(n=75 Beine)
Xer
o
ILG
Indirekte
Lymphographie
0
0
5
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
28
Xero+
ILG
37
Indirekte
Kein
Lympho- Befund
graphie+
ILG
5
0
0
Bei allen 95 Extremitäten dieser Guppe ergaben sich unabhänig vom klinischen
Befund (Stemmer’sches Zeichen) in 94,73% entsprechende Veränderungen in der
indirekten Lymphographie. Die Isotopenlymphographie war nur bei 47 Beinen
(47,95%) auffällig. Alle drei Methoden zeigten bei 42 Beinen (44,21%) Pathologika
und in 45,26 % der Fälle waren indirekte Lymphographie und Xeroradiographie
auffällig. Je fünf Extremitäten (5,26%) wiesen nur Veränderungen in der indirekten
Lymphographie bzw. Isotopenlymphographie auf (Tabelle 41).
Tabelle 41: Pathologische Befunde aller Extremitäten mit der Diagnose
”Lymphödem bei chronischer venöser Insuffizienz” unabhängig vom
klinischen Befund (n= 95 Extremitäten)
Xer
o
ILG
Indirekte
Lymphographie
0
0
5
Xero+
Xero+
Indirekte Indirekte
Lympho- Lymphographie graphie+
ILG
43
42
Xero+
ILG
5
Indirekte
Kein
Befund
Lymphographie+
ILG
0
0
- 87 -
4.4.
Validität
In Ermangelung eines Goldstandards für die Diagnose: „Lymphödem“ kann an Hand
der vorliegenden Untersuchungsergebnisse zumindest eine Einschätzung der
Validität der klinischen Untersuchung (Stemmer‘sches Hautfaltenzeichen), sowie der
apparativen Verfahren erfolgen. Als Goldstandard wird hierzu die endgültige
Diagnose resultierend aus dem Befund der klinischen Untersuchung und der
Auswertung der Untersuchungsverfahren zu Grunde gelegt.
Hier erreicht die indirekte Lymphographie für alle Patientengruppen eine fast
gleichermaßen hohe hohe Sensitivität: 94,14% für Lymphödeme, 89,72% für LipoLymphödeme und 94,73% für Lymphödeme bei CVI. Die Xeroradiographie erreicht
83,68% für Lymphödeme, 80,82% für Lipo-Lymphödeme und mit 94,73% eine der
indirekten Lymphographie gleichwertige Sensitivität bei Lymphödemen bei CVI. Nur
für Lymphödeme liegt die Sensitivität der Isotopen-Lymphographie mit 78,66% noch
relativ hoch, während die Werte bei den Mischformen
(49,83% bei Lipo-
Lymphödemen bzw. 50,52% bei Lymphödem bei CVI) sicher unzureichend sind.
Das Stemmer‘sche Hautfaltenzeichen kommt der indirekten Lymphographie bei den
chronischen
Lymphödemen
sehr
nahe
(92%),
erreicht
jedoch
bei
Lipo-
Lymphödemen mit 67,12% und bei der Kombinationsform Lymphödem/CVI deutlich
niedrigere Werte (Tabelle 42).
Tabelle 42: Sensitivität (%) in Bezug auf die endgültige Diagnose:
Lymphödem
Indirekte
Lymphographie
Lipo-
Lymphödem bei
Lymphödem
CVI
94,14
89,72
94,73
83,68
80,82
94,73
78,66
49,31
50,52
92,00
67,12
78,94
Xeroradiographie
IsotopenLymphographie
Stemmer‘sches
Zeichen
- 88 -
Die Spezifität liegt für alle apparativen Verfahren in allen drei Patientengruppen bei
100%. Dem Stemmer‘schen Hautfaltenzeichen ist mit >95% bei allen drei Gruppen
ebenfalls eine hohe Spezifität zuzurechnen (Tabelle 43).
Tabelle 43: Spezifität (%) in Bezug auf die abschließende Diagnose
Lymphödem
Indirekte
Lymphographie
Lipo-
Lymphödem bei
Lymphödem
CVI
100
100
100
100
100
100
100
100
100
95,74
98,50
95,74
Xeroradiographie
IsotopenLymphographie
Stemmer`sches
Zeichen
4.5.
Alternative Bildgebung
4.5.1.
Indirekte Lymphographie mit Bildverstärkerradiographie
Für die Beurteilung der Abbildungsqualität wurde die Xeroradiographie als
Goldstandard gewählt. Die Bildverstärker-Radiographieaufnahmen wurden von zwei
unabhängigen Untersuchern mit den vorliegenden Xeroradiographien verglichen, und
je
nach
subjektiv
empfundener
Güte
der
Übereinstimmung
mit
den
xeroradiographisch zu erkennenden Details wurden Noten von 1 bis 5 vergeben.
Dabei bedeutete 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = noch ausreichend und 5
= nicht ausreichend beurteilbar. Aus den jeweils vergebenen Noten der beiden
Untersucher wurde der Mittelwert gebildet. Die Beurteilung erfolgte zum einen
- 89 -
bezüglich der Abbildungsqualität der Weichteilstrukturen (A), zum anderen bezüglich
der Darstellung der kontrastierten Lymphgefäße (B) (Tabelle 44).
Tabelle 44: Vergleich
Xeroradiographie/Bildverstärker-Radiographie
Extremitäten).
Xeroradiographie
=
“Goldstandard“,
(n=66
festgelegte
Benotung = 1
Xeroradiographie
Bildverstärker-Radiographie
A
B
A
B
1,0
1,0
3,2
4,5
Während die BV-Radiographie mit einer Note zwischen 4 und 5 nur unzureichenden
Aufschluß über die Gewebestrukturveränderungen gibt, ist die Gefäßdarstellung mit
einem Mittelwert von 3,2 noch als befriedigend anzusehen (Abb. 8b). Ein Vorteil
gegeüber der Xeroradiographie liegt in dem niedrigeren Dosisbedarf. Dieser liegt bei
2,9 mGy je Xeroradiographie-Aufnahme und bei 0,4 mGy für jede einzelne
Bildverstärker-Radiographieaufnahme.
4.5.2.
Indirekte Lymphographie mit Speicherfolienradiographie
Bei neun Patienten (18 Extremitäten) wurden zusätzlich zur Xeroradiographie
Speicherfolien belichtet und den oben angegebenen Parametern entsprechend an
einer Workstation nachbearbeitet. Hierbei erwies es sich als sinnvoll für die
Gewebebeurteilung und die Beurteilung der kontrastierten Gefäßstrukturen jeweils
Standardparameter festzulegen und so zwei unterschiedliche Bildversionen
auszugeben.
Beide
Aufnahmen
zeichnen
sich
infolge
Gradationsanpassung und Korrektur der optischen Dichte
einer
gezielten
als ausgesprochene
Weichteilaufnahmen aus. Durch den großen Dynamikumfang der Folie und die
Grauwertoptimierung während des Ausleseprozesses waren bei allen Aufnahmen
- 90 -
die Weichteilstrukturen gut beurteilbar. Während sich verdickte, streifig-retikuläre
Strukturen der Haut und Unterhaut optimal durch einen Kantenbetonungsprozeß bei
mittlerer Kernelgröße darstellen lassen, erfordert die kontrastreiche Wiedergabe der
feinen netzförmigen Strukturen des subkutanen Lymphkapillarnetzes und der
Kollektoren die Verwendung eines kleinen Filterkernels. Die erhaltenen Bilder wurden
analog
zu den Bildverstärker-Aufnahmen mit den Xeroradiographien verglichen
(Tabelle 45).
Tabelle 45: Vergleich
Xeroradiographie/Speicherfolien-Radiographie
Extremitäten).
Xeroradiographie
=
(n
”Goldstandard”,
=
18
festgelegte
Benotung = 1
Xeroradiographie
Es
Speicherfolien-Radiographie
A
B
A
B
1,0
1,0
1,8
2,3
ergaben
sich
für
die
Speicherfolien-Radiographie
in
Bezug
auf
die
Gewebedarstellung als auch für die Beurteilung der kontrastierten Gefäße jeweils
Noten um 2. Auch hier liegt der Doisbedarf (1,0 mGy je Aufnahme) deutlich niedriger
als bei der Xeroradiographie (Abb. 8 c und d).
- 91 -
Abb. 8: chronisches Lymphödem
a): Xeroradiographie mit Darstellung initialer Lymphgefäße, ektatischer Kollektoren
und simultaner Wiedergabe retikulärer Gewebestrukturen
b): digitale Bildverstärker-Radiographie mit ausreichender Beurteilbarkeit der
Gefäßstrukturen, jedoch unzureichender Beurteilbarkeit der Gewebestrukturen
c): Speicherfolien-Radiographie mit Betonung der Gewebestrukturen
d): Speicherfolien-Radiographie mit Betonung der Gefäßstrukturen
- 92 -
4.5.3.
Indirekte Lymphographie und Computertomographie
In Kombination mit der indirekten Lymphographie kann nach Weissleder (Weissleder
1995) keine aussagefähige Darstellung von Lymphgefäßen erzielt werden.
Untersuchungen an der hiesigen Abteilung haben jedoch gezeigt, daß die nach
indirekter Lymphographie durchgeführte CT bei Lymphödemen durchaus eine
Darstellung und annähernde Größenbestimmung der Lymphgefäße ermöglicht. Bei
den untersuchten Extremitäten mit chronischen Lymphödemen kamen unscharf
berandete Injektionsdepots und kräftig kontrastierte, dilatierte Lymphkollektoren zur
Darstellung. Analog läßt sich bei Lipödemen ein flammenförmig konfiguriertes
Injektionsdepot nachweisen. Das erhebliche Kontrastmittel-Enhancement der
Lymphkollektoren
macht
jedoch
auf
Grund
der
daraus
resultierenden
rechnerbedingten Artefakte eine exakte Größenbestimmung unmöglich. Initiale
Lymphgefäße kommen nur undeutlich zur Darstellung, hier ist die Auflösung des
Verfahrens als nicht ausreichend anzusehen.
Sehr gut läßt sich hier eine Kontrastmittelaufnahme der verbreiterten Cutis als
Ausdruck
einer
kutanen
Kollateralisation
erkennen
und
auch
durch
Dichtemessungen (in HE) verifizieren. Interessantester Aspekt der axialen
Schnittbilder ist die in drei Fällen zu beobachtende Kreuzung von Lymphkollektoren
aus dem ventromedialen in das dorsolaterale Lymphgefäßbündel, in einem Fall aus
dem epifaszialen in des subfasziale Lymphgefäßsystem. Hier handelt es sich
möglicherweise um einen Kompensationsmechanismus des Lymphgefäßsystems
bei Lymphostase.
Abbildung 9 zeigt ein axiales CT nach indirekter Lymphographie bei chronischem
Lymphödem der rechten unteren Extremität. Neben kontrastierten Präkollektoren
kommt innenseitig ein quer angeschnittener intrafaszialer Kollektor zur Darstellung.
Die Cutis läßt besonders innenseitig eine deutlich Kontrasmittelaufnahme als
Zeichen eines kutanen Umgehungskreislaufes erkennen. Die zusätzlich abgebildeten
trabekulären Strukturen sind gemäß der Dichtemessung (3 HE) sicher liquide.
- 93 -
Präkollektor
Abb.9: Axiales CT nach indirekter Lymphographie bei chronischem Lymphödem der
rechten unteren Extremität. Darstellung von Präkollektoren innenseitig sowie eines
quer angeschnittenen intrafaszialen Kollektors. Deutliche KM-Anreicherung der
Cutis. Trabekuläre liquide Strukturen.
In der Nativ-Darstellung lassen sich bei ausgeprägten Ödemen analog zur
Magnetresonanztomographie und Sonographie ebenfalls trabekuläre Strukturen mit
Dichtewerten im liquiden Bereich, wahrscheinlich ödemgefüllten interstitiellen
Räumen entsprechend, darstellen. Der erhebliche Dosisbedarf und der zeitliche und
apparative Aufwand für die Untersuchung limitieren den Einsatz des Verfahrens auf
spezielle Fragestellungen wie Therapiekontrollen oder klinisch-wissenschaftliche
Fragestellungen.
4.5.4.
Indirekte Lymphographie und CT-3D-Rekonstruktion
Die 3D-Rekonstruktion zeigt ein flächenhaftes, kutanes Injektionsdepot, das sich
unmittelbar in ein weitläufiges kutanes Lymphkapillarnetz fortsetzt. So wird die
- 94 -
kutane Kollateralbildung über das Rete lymphocapillare besonders eindrucksvoll
dargestellt.
Die Rekonstruktion in Abb.10 zeigt nach rechnergestützter Analyse nur noch die
Knochenstrukturen in Höhe des oberen Sprunggelenkes und Lymphgefäße, so das
Lymphkapillarnetz, zahlreiche Präkollektoren im Bereich der Subcutis und einzelne
Kollektoren. Da die Injektion unter Druck intrakutan erfolgt, müssen alle
Lymphgefäße orthograd aufgefüllt worden sein, das heißt die Kontrastierung des
Rete lymphokapillare stellt einen Beleg für die kutane Kollateralisation dar.
Prinzipiell erbringt diese Bildgebung keine über die zweidimensionale Darstellung
hinausgehende Information, ergänzt jedoch beweisend emissionscomputertomographische Szintigraphien, die in der Deutung problematisch sind. In der Diagnostik
der Lymphödeme ergibt sich ansonsten gegenüber den vorangestellten Verfahren
kein weitergehender Vorteil bei zudem wesentlich höherer Strahlenbelastung.
Abb.10: CT-3D-Rekonstruktion bei chronischem Lymphödem des rechten Unterschenkels
(indirekte
Lymphographie).
Linksseitig
geschlossene,
kompakte
Injektionsdepots mit abführenden Lymphkollektoren. Rechtsseitig flächenhafte KMAnreicherung der Cutis.
- 95 -
4.5.5.
Indirekte Lymphographie und Magnetresonanztomographie
In den nativen fettsupprimierten T2-Bildern (Abb. 11) kommen signalintensive
trabekuläre Strukturen in der Subcutis zur Darstellung, die wahrscheinlich den auch
sonographisch
und
computertomographisch
faßbaren
erweiterten,
flüssigkeitsgefüllten interstitiellen Räumen entsprechen (Knorz et al. 1995).
Abb.11: Axiales MRT (T2, FS) im Bereich des distalen Unterschenkels bei
chronischem
Lymphödem.
Analog
zum
CT
Darstellung
signalintensiver,
offensichtlich liquider trabekulärer Strukturen.
Die
fettsupprimierten T1-Bilder (Abb. 12) zeigen nach Kontrastmittelapplikation
schlierenartig konfigurierte kontrastmittelaufnehmende Strukturen, die einerseits den
oben beschriebenen interstitiellen Räumen entsprechen dürften, zum anderen
handelt es sich hier möglicherweise um kontrastierte
erweiterte initiale
Lymphgefäße. Die Kontrastmittelaufnahme belegt zusätzlich, daß es sich bei der
- 96 -
Flüssigkeit offensichtlich um interstitielle Flüssigkeit handelt. Die breitflächige
Anreicherung des Kontrastmittels in der Cutis belegt eine kutane Kollateralisation.
Zusätzlich kommt inneneseitig ein gewunden verlaufender Kollektor zur Darstellung.
Eine weitergehende Analyse dieser Strukturen, sowie Untersuchungen an einem
größeren Patientenkollektiv werden den zukünftigen Stellenwert dieser Methode
aufzeigen. Da es sich hier um einen besonders ausgeprägten Befund handelte ist
insbesondere von Interesse, ob mit der Methode auch erheblich geringer
ausgeprägte Veränderungen bei milden Lymphödemen erfaßt werden können. Ein
Vorteil der Methode wäre sicher in der nicht vorhandenen Strahlenbelastung für den
Patienten zu sehen.
Kollektor
Abb.12: Axiales MRT(T1,FS) im Bereich des distalen Unterschenkels bei
chronischem Lymphödem (indirekte Lymphographie mit Magnevist). Deutliches
Enhancement der Cutis. Darstellung eines gewunden verlaufenden Kollektors
innenseitig. Schlierenartige kontrastmittelaufnehmende Strukturen.
- 97 -
5.
Diskussion
5.1.
Andere Untersuchungen
Die Befunde und Ergebnisse anderer Untersucher decken sich zum Teil mit unseren
erhobenen Daten, zum Teil gibt es jedoch auch einige deutliche Unterschiede.
Ohnehin ist ein Vergleich mit diesen Untersuchungen nur bedingt möglich, da sich
methodisch Differenzen zeigen. So wurden z.B. unterschiedliche Injektionsstellen
gewählt, z.T. wurden andere Injektionsnadeln verwendet, und in keinem Fall wurde
mit xeroradiographischer Bilddokumentation gearbeitet. Iopamidol wurde ebenfalls
von keinem der Autoren als Kontrastmittel verwendet.
1984 untersuchten Partsch und Mitarbeiter (Partsch et al. 1984 b) 38 Patienten mit
Lymphödemen mittels indirekter Lymphographie. Als Kontrasmittel verwendeten sie
Iotasul.
Die
Bilddokumentation
erfolgte
mit
konventionellen
Röntgenfilmen.
Abweichend von unserer Untersuchung erfolgte die Injektion des Kontrastmittels an
verschiedenen Stellen, so im Bereich der Zehen- und Fingerrücken bzw. Hand- und
Fußrücken. Der Normalbefund wurde hier ebenfalls durch die fehlende Darstellung
initialer Lymphgefäße charakterisiert. Bezüglich der dilatierten Kollektoren und der
Darstellung initialer Lymphgefäße waren die Befunde ebenfalls identisch. Allerdings
fanden sich bei zwei Patienten mit kongenitalen primären Lymphödemen keine
initialen Lymphgefäße, sondern nur dilatierte Kollektoren. Abweichend von unserer
Studie wurde hier ein Kontrastmitteleingang in kutane Lymphplexus jedoch nicht
gesehen.
In einer weiteren Studie untersuchten die gleichen Autoren (Partsch et al. 1986) 118
Patienten indirekt-lymphographisch in der zur standardisierten Methode entwickelten
”Simultantechnik” (Wenzel-Hora et al. 1985). Hier wurde u.a Iotasul an bis zu vier
Injektionssstellen simultan injiziert. Auf Grund der indirekt-lymphographischen
Darstellungen wurden die chronischen Lymphödeme in vier Typen eingeteilt. Typ 1
ist durch das Fehlen von Hautlymphgefäßen bei pathologisch strukturierten großen
Kollektoren charakterisiert. Bei den Patienten
handelte es sich vorwiegend um
kongenitale Lymphödeme. Typ 2 zeigte eine Hyperplasie von initialen Lymphgefäßen
bei Hypoplasie der Kollektoren (Patienten mit milden peripheren Lymphödema
praecox und tardum). Typ 3 wird durch eine Erweiterung der initialen Lymphgefäße
- 98 -
als auch der Kollektoren definiert, die Patienten haben ausgeprägte Lymphödeme.
Typ 4 schließlich definiert eine Gruppe von Patienten mit schweren indurierten
Lymphödemen, bei denen keinerlei Lymphgefäße dargestellt werden können.
1989 untersuchten Weissleder und Mitarbeiter (Weissleder et al. 1989) 65 Patienten
mit
chronischen
Lymphödemen
indirekt-lymphographisch
mit
Iotrolan
als
Kontrastmittel und konventioneller Röntgendokumentation mit folienlosen Filmen.
Übereinstimmend sind die Ergebnisse bei den Normalbefunden. Insbesondere wird
auch in dieser Arbeit darauf hingewiesen, daß die Depotform abhängig vom
Injektionsort auch bei Normalbefunden stark variieren kann. Bei Patienten mit
chronischen Lymphödemen decken sich die erhobenen Befunde ebenfalls
weitgehend mit unserern Ergebnissen, wenngleich hier die Ausprägung der
pathologisch-morphologischen
Veränderungen
als
direkt
abhängig
vom
lymphszintigraphisch ermittelten Schweregrad der Lymphödeme beschrieben wird.
So konnten bei Lymphödemen geringerer Ausprägung nur in 75% der Fälle
pathologische Veränderungen der initialen Lymphstrombahn bzw. der Kollektoren
nachgewiesen werden, bei ausgeprägten Lymphödemen zeigten dann alle Patienten
die entsprechenden Veränderungen. Auch hier wurde ein Kontrastmittel-eingang in
die Lymphplexus der Haut in keinem Fall nachgewiesen bzw. beschrieben.
Anzumerken ist, daß in einigen Fällen kontrastierte axilläre bzw. inguinale
Lymphknoten beschrieben werden. Weitere Veröffentlichungen zum Thema bauen
im wesentlichen auf den Studien von Partsch auf (Gmeinwieser et al.1988, Stöberl et
al. 1990).
5.2.
Morphologische Befunde der Xero-Lymphographie
Mit der indirekten Lymphographie lassen sich für den Gesunden wie für die
verschiedenen Krankheitsbilder und deren Mischformen typische morphologische
Veränderungen im Bereich der initialen Lymphgefäße und Lymphkollektoren
regelmäßig nachweisen.
- 99 -
Kennzeichnend für den Normalbefund ist ein zumeist geschlossenes, kompaktes
Injektionsdepot, normalkalibrige, gestreckt verlaufende Kollektoren und der fehlende
Nachweis initialer Lymphgefäße. Die Lymphkollektoren lassen sich zumeist über
eine Distanz von 40 cm, gelegentlich auch bis in Höhe der Leistenregion verfolgen.
Die Analyse der Weichteilstrukturen zeigt eine normal breite Haut und Unterhaut
ohne Verdichtungen.
Pathognomonisch für das Lipödem ist ein flammenförmiges Injektionsdepot. Das
Depot entspricht in seiner Darstellung dabei der Kontrastmittelverteilung zwischen
den
einzelnen
Fettläppchen
und
einer
speziellen
Strukturierung
der
prälymphatischen Räume beim Lipödem (Stöberl et al 1986). Solche Depots lassen
sich auch bei experimenteller Injektion von Kontrastmittel in Fettgewebestrukturen
Gesunder, zum Beispiel in Höhe der Oberschenkel, regelmäßig nachweisen. Der
langstreckig geschlängelte Verlauf der Kollektoren ist ebenfalls durch die Struktur
des Unterhautfettgewebes mit einem erheblichen Plus an Fettgewebe zu erklären
(Kinmonth 1982). Die Weichteilanalyse zeigt typischerweise eine alleinige
Verbreiterung der „fettigen“ Subcutis bei normal breiter Cutis.
Bei Lymphödemen kommen neben geschlossenen Injektionsdepots zumeist
ausgefranste, aber auch flächenhaft, unscharf berandet oder diffus erscheinende
Depots zur Darstellung. Diese Erscheinungsform ist durch
Lymphgefäße
in
unmittelbarer
Umgebung
des
Depots
kontrastierte initiale
bedingt.
Unsere
Untersuchungsergebnisse zeigen, daß die Depotform alleine nicht ausreicht, ein
Lymphödem zu belegen. Insbesondere sei hier darauf hingewiesen, daß die
Depotform analog zu den Befunden von Weissleder (s.o) abhängig vom Injektionsort
stark variieren kann. So konnten bei Patienten mit chronischen Lymphödemen, die
bei Injektion an der Innenseite des Unterschenkels alle indirekt-lymphographischen
Kriterien eines Lymphödems mit deutlich ausgefransten Depots aufwiesen, bei einer
zweiten Injektion in Höhe des Fußrückens kleine, kompakte Depots zur Darstellung
gebracht werden. Die unterschiedliche Beschaffenheit des subkutanen Fettgewebes
sowie die unterschiedliche Verteilung lymphödematöser Bereiche muß bei der
Interpretation der Depotform also mit berücksichtigt werden.
Die Lymphkollektoren sind deutlich erweitet und verlaufen zumeist geschlängelt.
Diese
- 100 -
Dilatation
der
Lymphkapillaren
und
Kollektoren
ist
einerseits
als
Kompensationsmechanismus des Lymphgefäßsystems bei Lymphostase mit
Erhöhung der Transportkapazität durch
Steigerung des Transportvolumens der
Lymphgefäße (Sicherheitsventilfunktion) zu interpretieren; andererseits kann bereits
eine Schädigung der Lymphgefäße im Sinne einer mechanischen Insuffizienz (z.B.
Klappeninsuffizienz, insuffiziente Lymphangiomotorik) vorliegen. Die in über der
Hälfte der Fälle erfolgte Kontrastierung der Lymphgefäßplexus der Haut entspricht
wahrscheinlich
einem
Umgehungskreislauf
als
Ausdruck
eines
weiteren
Kompensationsmechanismus bei Lymphostase (s. 2.4.3.). Hierin finden die nicht
selten beobachteten paradox erscheinenden normalen oder sogar hochnormalen
Lymptransportraten in der Isotopenlymphographie bei Patienten mit indirektlymphographisch und klinisch eindeutigen Lymphödemen ihr morphologisches
Korrelat. So lassen sich auch kamera-szintigraphisch und insbesondere mit der
ECT Aktivitätsanreicherungen des Hautorgans nachweisen.
Die Weichteile zeigen je nach Ausprägungsgrad der Erkrankung unterschiedlich
starke Veränderungen. So kommen neben einer Verbreiterung von Cutis und
Subcutis mehr oder weniger stark ausgeprägte retikuläre, zum Teil wabenartig
konfigurierte streifige Verdichtungen von Haut und Unterhautfettgewebe zur
Darstellung. Bei diesen bisher in der Literatur als Fibrosierungen bezeichneten
Strukturen
handelt
tomographischen,
es
sich
nach
den
oben
beschriebenen
magnetresonanztomographischen
und
computer-
sonographischen
Befunden jedoch zumindest teilweise um erweiterte flüssigkeitsgefüllte interstitielle
Räume. Diese Annahme wird auch durch eine Beobachtung in unserer
Arbeitsgruppe unterstützt, die eine vollständige Rückbildung dieser retikulären
Verdichtungen in der Xeroradiograpie bei einem Patienten mit Armlymphödemen
nach erfolgter manueller Lymphdrainage belegen (Fischer-Barth et al. 1995). Die
beschriebene
Kontrastmittelaufnahme
Magnetresonanztomographie
zeigt,
daß
in
diese
diese
Strukturen
interstitiellen
in
der
Räume
vom
Lymphgefäßsystem drainiert werden. Sonographisch lassen sich diese erweiterten
flüssigkeitsgefüllten Räume bei ausgeprägten Lymphödemen ebenfalls gut darstellen
und durch leichten Druck beim Aufsetzen des Schallkopfes gut exprimieren (eigene
Untersuchungen). Hier zeigt sich das pathologisch-morphologische Substrat für die
Indikation zur manuellen Lymphdrainage, insbesondere dann, wenn es sich um ein
eiweißreiches Ödem, also ein Lymphödem handelt. Hier muß neben einer Senkung
des Gewebedruckes durch Mobilisation der Ödemflüssigkeit die Verhinderung der
- 101 -
durch Proteinakkumulation im Gewebe induzierten Bindegewebsproliferation mit
konsekutiver Fibrose als therapeutisch zwingend indiziert angesehen werden.
Kalkdichte Veränderungen im Verlauf von Lymphgefäßen entsprechen einer bisher
nicht beschriebenen Verkalkung der Lymphgefäße (Lymphangiosklerose) und sind
analog zur bekannten Phlebosklerose als Spätfolge einer lange bestehenden
Schädigung von Lymphgefäßen anzusehen.
Lipo-Lymphödeme sind durch ein Mischbild aus den oben beschriebenen
Veränderungen bei Lymph- bzw. Lipödemen gekennzeichnet. Wie häufig zu
beobachten, entwickelt ein großer Teil der Patienten mit Lipödem nach einer
gewissen
Latenz
ein
Lymphödem.
In
der
frühen
Aufdeckung
dieser
Kombinationsform kommt der indirekten Lymphographie ein besonderer Stellenwert
zu. Denn das Lipo-Lymphödem ist dem Lymphödem als Erkrankung mit sämtlichen
Konsequenzen über physikalisch-therapeutische Maßnahmen und entsprechende
Prophylaxen bis hin zur möglichen Entstehung eines Angiosarkoms gleichzusetzen.
Variabel konfigurierte, selten geschlossene Injektionsdepots mit Kontrastierung
initialer lymphatischer Strukturen sind neben typischen Veränderungen der
Kollektoren charakteristisch für Veno-Lymphödeme. Neben der auffälligen Dilatation
der großen Lymphgefäße ist der eng gewundene, korkenzieherartige Verlauf
kennzeichnend, der Varikose der Venen bei der chronischen venösen Insuffizienz
ähnelnd. Kollektorabbrüche und Kontrastmittelextravasate sind hier in mehr als
einem Drittel der Fälle nachweisbar und Ausdruck einer Mitbeteiligung des
Lymphgefäßsystems bei Venenerkrankungen. Eine Beteiligung der subfaszialen
Lymphgefäße bei der Thrombophlebitis profunda ist seit Tierexperimenten von
Homanns und Zollinger bekannt (Homanns 1929). Die perivaskuläre Entzündung
erfaßt hier ebenfalls die Lymphgefäße. Auch isotopenlymphographisch konnten
Lymphtransportstörungen
beim
postthrombotischen
Syndrom
nachgewiesen
werden (Hoppe et al 1972, Tiedjen et al. 1977, Tiedjen et al. 1992).
Besonders hervorzuheben ist, daß die hier gefundenen indirekt-lymphographischen
Konstellationen bei den chronischen Lymphödemen monomorph sind, das heißt,
Rückschlüsse auf die Genese der Erkrankung sind mit dieser Methode nicht
möglich. Somit ermöglicht die indirekte Lymphographie keine Unterscheidung
zwischen primären und sekundären Lymphödemen. Die klassische Beschreibung
- 102 -
röntgenmorphologischer Veränderungen nach Kinmonth (Kinmonth 1955) beim
Lymphödem mit Aplasie, Dilatation und Schlängelung kann ebenfalls nicht aufrecht
erhalten werden. Auch die oben beschriebene Einteilung von Partsch in vier Typen
kann mit unseren Untersuchungsergebnissen nicht nachvollzogen werden. So
konnte weder eine Hypoplasie der Kollektoren bei Dilatation der initialen
Lymphgefäße (Typ 2), noch das Fehlen jeglicher Lymphgefäße (Typ 4) dokumentiert
werden.
Abweichend zu den anderen Untersuchungen konnten wir in 15 Fällen bei
chronischen Lymphödemen eine Kreuzung von Lymphkollektoren aus dem
ventromedialen in das dorsale Lymphgefäßbündel nachweisen. Möglicherweise
dokumentierte sich hier ein Kompensationsmechanismus bei Lymphostase
(Umgehungskreislauf oder lympho-lymphatische Anastomose), oder es handelt sich
um physiologische Kollateralverbindungen.
5.3.
Kontrastmittel/Nebenwirkungen
Das im Rahmen dieser Untersuchung verwendete Kontrastmittel Iopamidol erwies
sich im Vergleich mit dem sonst gebräuchlichen Iotrolan bezüglich der
Kontrastgebung als völlig gleichwertig. Auffälligster Befund ist, daß wir erheblich
weniger Nebenwirkungen in Form lokaler Reaktionen beobachteten, als in anderen
Studien dokumentiert wurde. So traten bei Gmeinwieser (s.o.) bei mehreren der
insgesamt untersuchten 19 Patienten oberflächliche Epithelnekrosen an der
Injektionsstelle auf, zwei Patienten berichteten über ein Exanthem an der
Injektionsstelle mit starkem Juckreiz, und bei einem Patienten kam es zu einer zwei
Tage dauernden Zunahme der Schwellung des Fußrückens (Nebenwirkungsrate:
26,3%). Inwieweit diese hohe Nebenwirkungsrate durch das Kontrastmittel selbst
bedingt ist, muß offen bleiben. Möglicherweise kommt auch der Tatsache eine
Bedeutung zu, daß wir im Gegensatz zu den anderen Untersuchern (21-27 Gauge)
(Gmeinwieser
et
al.
1988)
ausschließlich
eine
erheblich
dünnkalibrigere
Injektionsnadel (Lymphangiographiekatheternadel, 30 Gauge) benutzt haben und auf
strengste Asepsis vor, während und nach der Injektion geachtet haben. So konnten
- 103 -
wir nur bei drei Patienten Nebenwirkungen beobachten. In einem Fall kam es mit
einer Verzögerung von etwa 12 Stunden zum Auftreten eines auffallenden
kokardenartigen, etwa fünfmarkstückgroßen Exanthems an der Injektionsstelle
beidseits,
das
von
Seiten
des
dermatologischen
Konsiliarius
als
fixes
Arzneimittelexanthem gedeutet wurde und nach wenigen Tagen ohne Therapie
wieder vollständig abklang. In einem anderen Fall kam es zu einer entzündlichen
Reaktion im Bereich beider Injektionsstellen, wahrscheinlich infolge eines unmittelbar
im Anschluß an die Untersuchung durchgeführten Schwimmbadbesuches bei
reduzierter Compliance des Patienten. Bei einem weiteren Patienten entstand eine
kleine oberflächliche Hautnekrose an der Injektionsstelle. Die Nebenwirkungsrate
geben wir daher bei bisher insgesamt über 500 untersuchten Patienten mit unter 1%
an. Für die Verwendung von Jopamidol spricht neben der guten Kontrastgebung und
geringen Nebenwirkungsrate auch der deutlich niedrigere Preis im Vergleich zu
Iotrolan.
5.4.
Bildgebung bei der Indirekten Lymphographie
Die Wertigkeit der xeroradiographische Bilddokumentation ergibt sich aus zweierlei
Gesichtspunkten. Zum einen ist die Darstellung der kontrastierten Strukturen, insbesondere der Lymphkapillaren, im Vergleich zu den konventionellen Röntgenverfahren
deutlich
besser.
So
konnte
die
von
uns
häufig
dokumentierte
Kontrastmittelanreicherung der Kutis durch Kontrastierung des Rete lymphocapillare
von keinem der anderen Untersucher jemals beschrieben werden. Das völlige
Fehlen von Lymphgefäßen bei chronischen Lymphödemen (Typ 4 nach Partsch) ist
wahrscheinlich als Folge einer unzureichenden Auflösung bei Verwendung von
Röntgenfilmen zu interpretieren. Vergleichende Voruntersuchungen im Rahmen
dieser Studie haben gezeigt, daß kleinste Lymphgefäße von unter 0,2 mm
Durchmesser mit konventionellen Film-Foliensystemen nicht darstellbar sind.
Weiterhin
ermöglicht
die
Xeroradiographie
die
exakte
Interpretation
von
Veränderungen des Unterhautfettgewebes bei chronischen Ödemen (Bruna 1985).
Die Methode läßt in idealer Weise ergänzend zu den Befunden der indirekten
- 104 -
Lymphographie weitere Rückschlüsse auf die Chronizität eines Lymphödems im
Sinne einer simultanen Gewebeanalyse zu und komplettiert so die Diagnostik.
Da die Xeroradiographie in naher Zukunft nicht mehr zur Verfügung stehen wird, wird
sie, den oben vorgestellten Ergebnissen entsprechend, am ehesten durch die
digitale Bildverstärker- oder Speicherfolienradiographie ersetzt werden können.
Beide
Verfahren
haben
einen
deutlich
niedrigeren
Dosisbedarf
als
die
Xeroradiographie. Die BV-Radiographie liefert dabei insgesamt befriedigende
Ergebnisse, ist der Xeroradiographie aber im Bereich der Weichteildarstellung
deutlich
unterlegen.
Die
digitale
Speicherfolienradiographie
kommt
in
der
Abbildungsqualität der Xeroradiographie bezüglich Kontrastgebung und Auflösung
sehr nahe und ist auch auf Grund des geringen Dosisbedarfs als bildgebendes
Verfahren bei der indirekten Lymphographie derzeit vorzuziehen.
Die Computertomographie bietet eine zu geringe Auflösung im Bereich der initialen
Lymphgefäße und ist somit zur Detektion von Lymphödem-Frühformen nicht
geeignet. Gerade hier liegt jedoch der Stellenwert der indirekt-lymphographischen
Diagnostik. Hohe Kosten, erheblicher Dosisbedarf und die Verfügbarkeit limitieren
den Einsatz dieses Verfahrens zusätzlich. Die CT-3D-Rekonstruktion erschließt
sehr anschaulich kutane und lymphangio-vaskuläre Kollateralisationsphänomene,
liefert jedoch letzlich keine über die zweidimensionale Darstellung hinausgehenden
Informationen.
Die Eignung der Magnetresonanztomographie als bildgebendes Verfahren bei der
indirekten Lymphographie muß durch weitere Studien überprüft werden. Die
Ergebnisse der bisher einzigen durchgeführten Untersuchung ähneln denen der
Computertomographie mit Darstellung eines einzelnen dilatierten Lymphgefäßes,
Kontrastmittelanreicherung des Rete lymphocapillare der Cutis und Visualisierung
kontrastmittelaufnehmender, interstitieller, ödemgefüllter Räume. Zur Detektion
zarter Lymphkapillaren bei Lymphödemfrühformen muß die Auflösung bisher
ebenfalls als unzureichend erachtet werden.
- 105 -
5.5.
Isotopenlymphographie
Erwartungsgemäß
wiesen
die
gesunden
Patienten
die
höchsten
Lymphtransportraten auf.
Bei den lipödematösen Extremitäten lag der durchschnittliche Quotient Q mit 9,99 an
der oberen Grenze des Normbereichs. Diese Befunde sind aus anderen Studien
bekannt (Tiedjen et al. 1990) und belegen eine bereits vorhandene Störung des
Lymphtransports.
Ursächlich hierfür ist ein beim Lipödem erniedrigter Gewebedruck mit konsekutiver
Erniedrigung des Lymphzeitvolumens anzusehen. Weiterhin bedingt eine bereits
bestehende Schädigung der prälymphatischen Räume und Lymphkapillaren sowie
der geschlängelte Verlauf der Kollektoren nach Földi eine Einschränkung des
Lymphtransportes (Földi, E. 1991).
Mit 19,82 lag der mittlere Wert für Q bei den Patienten mit chronischer venöser
Insuffizienz und Lymphödem deutlich höher als bei Gesunden und Lipödemen,
jedoch erheblich niedriger als bei den chronischen Lymphödemen (55,22). Die im
Vergleich zu Gesunden und Lipödemen niedrigeren Transportraten sind durch die
oben beschriebene Mitbeteiligung des Lymphgefäßsystems bei Venenerkrankungen
zu erklären. Der im Vergleich zu reinen Lymphödemen (Niedrigvolumeninsuffizienz)
bessere Transportindex resultiert aus einem gesteigerten Lymphfluß bei erhöhtem
Venendruck (Sicherheitsventilfunktion des Lymphgefäßsystems, s. 2.6.).
Indikationen zur Durchführung der Isotopenlymphographie ergeben sich nach
Schuchardt et al. bei Lipödemen und chronischen venösen Insuffizienzen zur
Abkärung
einer
zusätzlichen
lympostatischen
Komponente
sowie
im
Anfangsstadium eines primären Lymphödems, wenn ein klinisch weiches,
dellenbildendes, noch nicht induriertes Ödem von anderen Ödemzuständen
(internistisch, venös, entzündlich) nur schwer abzugrenzen ist (Schuchardt et al.
1997). Aus den hier vorliegenden Untersuchungsergebnissen läßt sich diese
Indikation jedoch so nicht ableiten. Nur bei 11 von 619 untersuchten Gliedmaßen
(1,77%)
fanden
sich
allein
in
der
Isotpenlymphographie
pathologische
Transportraten, bei unauffälliger indirekter Lymphograpie und Xeroradiographie.
- 106 -
Dabei wiesen 9 dieser 11 Patienten kein Stemmer’sches Hautfaltenzeichen auf. Das
bedeutet,
die
Patienten
wurden
allein
auf
Grund
der
erniedrigten
Lymphtransportraten in die Gruppe der Lymphödem-Patienten eingeordnet. Bezogen
auf das Stemmersche Hautfaltenzeichen als „Goldstandard“ ergäbe sich hier eine
Senstivität von nur 0,3% bezüglich der Erkennung von Lymphödemen, die durch die
indirekte Lymphograpie und Xeroradiographie nicht diagnostiziert werden können.
Die Indikation zur Durchführung einer Isotopenlymphographie im Rahmen der
Lymphödemdiagnostik sollte somit sinnvollerweise immer nur in Kombination oder
ergänzend zur indirekten Lymphographie gesehen werden.
5.6.
Grenzen der Methode (Indirekte Lymphographie)
Die Grenzen der Methode liegen in der fehlenden Möglichkeit der Beurteilung von
Lymphknoten (Weissleder 1989). Im Rahmen einer anderen an dieser Abteilung
durchgeführten Studie zur Beurteilung der Lymphstrombahnen am Hals bei
operierten Tumor-Patienten konnten in fast allen Untersuchungen kontrastierte
zervicale Lympknoten dargestellt werden. Wahrscheinlich ist die Distanz zwischen
Injektionsdepot
und
Lymphknoten
entscheidend,
da
das
wasserlösliche
Kontrastmittel auf dem Weg zu den Lymphknoten intravasal verdünnt wird oder
abdiffundiert.
Die
Lymphkollektoren
der
unteren
Extremitäten
lassen
sich
übereinstimmend mit den anderen Untersuchern maximal über eine Distanz von bis
zu 40 cm vom Injektionsdepot aus verfolgen und auch bei experimentell erfolgter
Injektion in Höhe der Innenseite des Oberschenkels konnte in keinem Fall eine
Kontrastierung von inguinalen Lymphknoten erreicht werden. So ist wohl auch die
oben beschriebene Leistenlymphknoten-Darstellung (Partsch 1986) am ehesten als
Zufallsbefund zu interpretieren. Eine Aussage zu einem fakultativen metastatischen
Lymphknotenbefall ist somit nicht möglich. Ebenfalls kann mit der Methode keine
Aussage über die Transportfunktion der Lymphgefäße gemacht werden. Ein
Differenzierung zwischen primären und sekundären Lymphödemen, mechanicher
und dynamischer Insuffizienz und eine Einteilung der Lymphödeme nach indirektlymphographischen Befunden ist nach unseren Erfahrungen mit der Methode nicht
möglich, da die Veränderungen insgesamt monomorph sind (s. 5.2.).
- 107 -
- 108 -
5.7.
Wertigkeit der indirekten Lymphographie
In der Primärdiagnostik von Lymphödemen steht die klinische Basisdiagnostik
allgemein anerkannt an erster Stelle. Anamnese, Inspektion und Palpation
(Stemmer’sches Hautfaltenzeichen) erlauben dem erfahrenen Untersucher in den
weitaus meisten Fällen bereits die Diagnosestellung. (Allen 1934, Brunner 1969,
Mannheimer et al. 1976, Schuchardt 1997, Wokalek 1997). Diese Aussage konnen
wir nach den hier ausgewerteten Untersuchungen bezüglich der Erkennung reiner
Lymphödeme bestätigen. Hier hat die klinische Untersuchung mit 92% eine
annähernd gleich hohe Sensitivität wie die indirekte Lymphographie. Bei den
Mischformen jedoch ist die Sensitivität als nicht ausreichend zu erachten. Hier sind
die indirekte Lymphographie und die Xeroradiographie als überlegene diagnostische
Verfahren anzusehen (s. Tabelle 42). Interessantester Aspekt ist hier, daß die
Xeroradiographie als alleiniges bildgebendes Verfahren
in der Gruppe der Lipo-
Lymphödeme der indirekten Lymphographie bezüglich der Sensitivität sehr nahe
kommt und bei der Kombinationsform Lymphödem/CVI sogar gleichwertig ist.
Ursächlich hierfür ist am ehesten die auch für den erfahrenen Untersucher
schwierige klinische Unterscheidung zwischen einem rein lipödematös verdickten
Zehenrücken und und einer Verdickung im Sinne eines Stemmer’schen
Hautfaltenzeichens als Ausdruck einer Mitbeteiligung im Rahmen eines bestehenden
Lymphödems. Auch kann das Stemmer‘sche Hautfaltenzeichen bei LymphödemFrühformen, proximal beginnenden und auch bei nur milde ausgeprägten
Lymphödemen fehlen. Die Isotopenlymphographie erreicht bezüglich der Detektion
von reinen Lymphödemen eine Sensitivität von 78,66%, ist aber auch in dieser
Patientengruppe der klinischen Untersuchung und den konkurrierenden apparativen
Verfahren unterlegen. Bei Mischformen ist die Sensitivität sicher unzureichend, und
die Methode ist in der Diagnostik von Lymphödemen als alleiniges Verfahren nicht
geeignet. Alle Verfahren und die klinische Untersuchung haben eine sehr hohe
Spezifität, nur die indirekte Lymphographie und die Xeroradiographie aber sind
ebenfalls hoch sensitiv.
Die Wertigkeit der indirekten Lymphographie mit Röntenfilmdokumentation liegt nach
Weissleder in der Möglichkeit , exakte Aussagen über die Morphologie der peripheren
Lymphkollektoren zu machen und so eine Objektivierung von lokalisierten und
- 109 -
generalisierten lymphostatischen Ödemen zu erhalten. Die Methode ist jedoch
ungeeignet, Frühformen mit „szintigraphischem Schweregrad 1 und 2“ zu erfassen.
So konnten hier nur bei 18 von 30 Patienten abnormale Lymphgefäße (Hypoplasie,
Hyperplasie, retikuläre Muster oder Refluxe) nachgewiesen werden (Weissleder
1989) .
Nach den im Rahmen unserer Untersuchungen erhobenen Ergebnissen kommt der
indirekten Lymphographie mit Xeroradiographie aber gerade bezüglich dieser
Fragestellung
eine
besondere
Unterschenkelödemen
Lymphtransportraten
und
konnten
Bedeutung
normalen
zu.
Bei
oder
einigen
Patienten
sogar
hochnormalen
indirekt-lymphographisch
kontrastierte
mit
initiale
Lymphgefäße nachgewiesen werden und somit zumindest der dringende Verdacht
auf ein beginnendes Lymphödem gerade durch den Einsatz dieser Methode
geäußert werden. So waren in der vorliegenden Studie bei 16 von 19 Extremitäten
mit negativem Hautfaltenzeichen (84,2%) die in die Gruppe „Lymphödem“
eingeordenet wurden (s. Tabelle 32) pathologische Befunde in der
indirekten
Lymphographie zu erheben, während nur bei 6 dieser Extremitäten (31,6 %)
erniedrigte Lymphtransportraten gefunden wurden. Dabei muß auch die Wertigkeit
der Xeroradiographie hervorgehoben werden, die in
14 Fällen (73,7%)
entsprechende Weichteilveränderungen erkennen ließ. Ähnliche Befunde resultierten
für die Lipo-Lymphödeme. Hier war die indirekte Lymphographie bei 34 von 48
Extremitäten, die kein Stemmer’sches Hautfaltenzeichen aufwiesen, auffällig
(70,83%), ein pathologisches ILG war nur bei 20 Beinen (41,7%) nachweisbar.
Xeroradiographische Auffälligkeiten waren hier an 31 Beinen (64,6%) vorhanden (s.
Tabelle 36). Auch in der Gruppe der letzlich als „Lymphödem bei chronischer
venöser Insuffizienz“ beurteilten Extremitäten waren die indirekte Lymphograpie und
die Xeroradiographie die überlegenen Verfahren. Alle 20 Beine zeigten hier jeweils
Pathologica (100%), während nur 25% in der Isotopen-Methode pathologische Werte
aufwiesen (s. Tabelle 39).
Das Einsatzspektrum der indirekten Lymphographie umfaßt nach unseren
Ergebnissen und Wertungen die nachfolgenden Indikationen:
- 110 -
-Abgrenzung gegenüber Lipödemen und Nachweis bzw. Ausschluß einer zusätzlich
bestehenden lymphödematosen Komponente auch bei chronischer venöser
Insuffizienz
-Extremitätenödeme unklarer Genese (besonders frische Ödeme, Abgrenzung
gegenüber Ödemen anderer Genese)
-posttraumatische Extremitätenödeme im Rahmen BG-licher und versicherungsrechtlicher Fragestellungen
-präoperativ vor geplanten Eingriffen am peripheren Lymphgefäßsystem, z.B. vor
Lymphgefäßtransplantation und auch vor einer geplanten Varizenchirurgie bei
Hinweis auf latente oder manifeste Lymphödeme
Weitere Indikationen
beinhalten wissenschaftliche Fragestellungen wie z.B. die
Untersuchung der Lymphgefäßregeneration nach Extremitätenreplantation (PizaKatzer 1987), Erforschung lymphatischer Metastasierungswege (Kono 1985) und die
Pathophysiologie chronischer Extremitätenschwellungen.
Die Bedeutung der indirekten Lymphographie und Xeroradiographie wird dadurch
unterstrichen,
daß
aus
der
Diagnosestellung
:
“Lymphödem“
erhebliche
Konsequenzen bezüglich Therapie, Prävention und zu erwartender Komplikationen
bis hin zur Entstehung maligner Erkrankungen resultieren (s.o.). Ein anderer, nach
unseren
Erfahrungen
nicht
zu
unterschätzender
Gesichtspunkt
ist
das
Aufklärungsbedürfnis vieler Patienten bezüglich der Genese ihrer Beinödeme und
möglicherweise
zu
ergreifender
prophylaktisch-therapeutischer
Maßnahmen.
Insbesondere jüngere Frauen mit Lipödem leiden häufig sehr unter den auffällig
verdickten Extremitäten und geben sich mit der vielfach (auch hausärztlicherseits)
gemachten Äußerung, „dies sei als schicksalhaft anzusehen, und damit müsse man
leben“, allein nicht zufrieden. Bemerkenswert ist auch, daß die Untersuchungen
insgesamt eine ausnahmslos hohe Akzeptanz bei den Patienten haben.
Eine
zunehmende
Rolle
spielen
auch
gesundheitspolitische
Aspekte
wie
Verschreibungsunwilligkeit der manuellen Lymphdrainage und Absicherung der
Diagnose vor KPE.
- 111 -
6.
Zusammenfassung
Mit der indirekten Lymphographie lassen sich für Gesunde, Lipödeme und
Lymphödeme
charakteristische
morphologische
Veränderungen
regelmäßig
nachweisen. Gesunde zeigen zumeist ein geschlossenes Injektionsdepot mit
normalkalibrigen, gestreckt verlaufenden Kollektoren ohne Darstellung von initialen
Lymphgefäßen. Die xeroradiographische Weichteilanalyse ist unauffällig.
Lipödeme
sind
gekennzeichnet.
durch
Die
ein
normal
flammenförmig
weiten
konfiguriertes
Lymphkollektoren
Injektionsdepot
verlaufen
auffallend
langstreckig geschlängelt durch das verbreiterte Unterhautfettgewebe.
Bei chronischen Lymphödemen sind die Depots variabel konfiguriert, meist kommen
sie unscharf berandet oder ausgefranst zur Darstellung. In der Umgebung der
Depots finden sich häufig kontrastierte initiale Lymphgefäße. Die Kollektoren sind
dilatiert und zeigen meist einen kurzstreckig gewundenen Verlauf. In der
Weichteildarstellung kommen neben einer Verbreiterung von Cutis und Subcutis
streifige, häufig honigwabenartig konfigurierte Verdichtungen zur Darstellung, die
neben
Fibrosierungen
auch
flüssigkeitsgefüllten
interstitiellen
lymphatischen
der
beschriebenen
Räumen entsprechen.
Lipo-Lymphödeme
sind
durch
ein
Mischbild
zuvor
Veränderungen gekennzeichnet.
Bei Patienten mit Lymphödem und chronischer venöser Insuffizienz bestehen neben
den
oben
beschriebenen
Kontrastmittelextravasate,
Veränderungen
Kollektorabbrüche,
fakultativ
maximal
weitere
Auffälligkeiten:
dilatierte
Kollektoren,
Ulkusdefekte, phlebosklerotische Verdichtungen.
Mit der indirekten Lymphographie kann keine Differenzierung zwischen den
verschiedenen Lymphödem-Formen erfolgen. Insgesamt sind die Veränderungen
bei diesem Krankheitsbild monomorph. Es gelingt jedoch eine Abgrenzug gegen
reine
Lipödeme
und
charakteristische Befunde.
- 112 -
auch
für
die
Kombinationsformen
ergeben
sich
Die in der oben beschriebenen Technik durchgeführte indirekte Lymphographie ist
eine risikoarme Untersuchung. Entscheidend hierfür ist neben der Wahl einer
dünnkalibrigen Injektionsnadel (Lymphangiographiekatheter) möglicherweise auch
das verwendete Kontrastmittel.
Iopamidol zeigt im Vergleich mit Isovist keine Unterschiede in der Güte der
Kontrastgebung.
Entscheidend für die Aussagefähigkeit der indirekten Lymphographie ist die
Verwendung
eines
hochauflösenden
bildgebenden
Verfahrens.
Bei
der
Dokumentation mit konventionellen Röntgenfilmen sind initiale Lymphgefäße kaum
darstellbar. Die Darstellung dieser Strukturen ist jedoch von entscheidender
Bedeutung für die Erkennung von gering ausgeprägten Lymphödemen und
Lymphödem-Frühformen. Gerade hieraus ergibt sich der besondere Stellenwert
dieses Verfahrens.
Zur Bildgebung bei der indirekten Lymphographie
ist die Xeroradiographie das
überlegene bildgebende Verfahren. Annähernd vergleichbar gute Ergebnisse lassen
sich mit der digitalen Speicherfolien-Radiographie erzielen. Die BildverstärkerRadiographie
hingegen
erbringt
zwar
eine
befriedigende
Darstellung
der
kontrastierten Lymphgefäße, kann jedoch in der Weichteilanalyse nicht überzeugen.
Vorteile gegnüber der Xeroradiographie haben beide Verfahren bezüglich des
geringeren Dosisbedarfes.
Mit der Computertomographie lassen sich bei der indirekten Lymphographie
Kreuzungen
vom
oberflächlichen
in
das
tiefe
Lymphgefäßsystem
und
Kollateralisationsphänomene (CT-3D-Rekonstruktion) anschaulich darstellen. Die
geringe Auflösung ermöglicht jedoch keine suffiziente Analyse der initialen
Lymphstrombahn.
Ähnlich verhält es sich offensichtlich bei der Kombination der indirekten
Lymphographie
mit
der
Kernspintomographie.
ausgeprägtem Lympödem kam neben
Bei
einem
Patienten
mit
schlierenartigen kontrastmittelgefüllten
Räumen, die den auch computertomographisch darstellbaren interstitiellen
- 113 -
Strukturen entsprechen, ein einzelner Kollektor zur Darstellung (s.S.96). Die
Auflösung im Bereich der Lymphkapillaren ist auch hier bisher als unzureichend zu
erachten.
Alle apparativen Verfahren und das Stemmer‘sche Hautfaltenzeichen haben eine
hohe Spezifität bei allen Patientengruppen. Die indirekte Lymphographie mit
hochauflösender Bildokumentation (s.o.) erreicht bei allen Patientengruppen eine
sehr hohe Sensitivität. Die Methode hat auch eine ausnahmslos hohe Akzeptanz bei
den Patienten, ist risikoarm, kostengünstig und mit geringem zeitlichem und
apparativem Aufwand durchführbar. Somit ist die indirekte Lymphographie als das
Untersuchungsverfahren
erster
Wahl
in
der
Diagnostik
klinisch
unklarer
Extremitätenödeme anzusehen.
Für die Isotopenlymphographie resultiert nach unseren Untersuchungen eine
insgesamt geringe Sensitivität. Insbesondere bei Lipo-Lymphödemen und VenoLymphödemen läßt sich zwar eine Aussage über das Maß der Störung der
Lymphtransportfunktion machen, jedoch ist eine Klassifizierung i. S. einer
Diagnosesstellung nicht möglich.
Das Stemmer‘sche Hautfaltenzeichen erreicht eine hohe Sensitivität bei reinen
Lymphödemen, nicht jedoch bei den Kombinationsformen. Insbesondere bei LipoLymphödemen ist die klinische Untersuchung der indirekten Lymphographie und der
Xeroradiographie deutlich unterlegen. Als ursächlich hierfür ist eine erschwerte
klinische Beurteilbarkeit lipödematös verdickter Zehenrücken bei z.B. zusätzlich
bestehender Lymphödem-Komponente anzusehen.
Der Xeroradiographie kommt eine insgesamt hohe Sensitivität zu, bezüglich der
Detektion von Veno-Lymphödemen ist sie der indirekten Lymphographie sogar
gleichwertig. Somit kann die Durchführung einer Nativ-Xeroradiographie alleine in
vielen Fällen bereits zur Diagnosestellung beitragen.
- 114 -
Literaturverzeichnis
Allen, E.V.: Lymphedema of the Extremities, Arch. Intern. Med. 54 (1934) 606-624
Allen, E. V., E. A. Hines: Lipedema of the legs: a syndrom characterized by fat legs
and orthostatic edema, Proc. Staff. Mayo Clin. 15 (1940) 184-187
Battezzati, M., I. Dononi: History of The Lymphatic System, in: Battezzati, M., I.
Dononi: The Lymphatic System, Pincin Medical Books Padua 1972, S.11-25
Berens von Rautenfeld, D., B. I. Wenzel-Hora: Zur Nomenklatur der Lymphgefäße in
der Haut des Menschen, in: Bollinger, A., H. Partsch: Initiale Lymphstrombahn,
Thieme Verlag Stuttgart New York 1984, S. 205-209
Berens von Rautenfeld, D., D. Lubach, B. Wenzel-Hora, T. Buchholz, C. Poulsen
Nautrup: Neue Techniken und Methoden zur Darstellung des Füllungsablaufes in der
Haut, Lymphologika Jahresband Medikon Verlag München 1989, S. 36-43
Bollinger, A., H. Partsch, J. H. N. Wolfe: The initial lymphatics, Thieme Verlag
Stuttgart New York 1985, S.110-116
Bollinger, A., A. Isenring, G. Franzeck, U. K. Jäger: Fluorescencemicrolymphography in various forms of primary lymphedema, in: Bollinger, A., H. Partsch,
J. H. N. Wolfe: The initial lymphatics, Thieme Verlag Stuttgart New York 1985, S.140146
Bruna, J.: Xeroradiography of Lymphedema, in: Weissleder, H., Bartos, Clodius,
Malek: Progress in Lymphology (1981) 223-226
Bruna, J. : Das Lymphödem: Die Haut im Conputertomogramm und in der
Xeroradiographie, Lymphologika Jahresband Medikon Verlag 1989, S.47-49
Bruna, J. : Diagnostik des Lymphödems durch die Computertomographie, Ödem
Jahresband Perimed Verlag Erlangen 1986, S.117-119
- 115 -
Brunner, U.: Das Lymphödem der unteren Extremität, H. Huber Verlag Bern 1969
Brunner, U.: Vaskuläre Erkrankungen beim Lipödem der Beine, Schweiz.med.
Wschr. 112 (1982) 1130-1137
Brunner, U.: Klinik und Farbstofftest beim primären Lymphödem der Beine, Ödem
Jahresband Perimed Verlag Erlangen 1986, S. 39-47
Carleton, H. M., H. Florey: The Mammalean Lacteal: its Histological Structure in
Relation to its Physiological Properities, Pros. Roy. Soc. B. (London) 102 (1927)
110-118
Carlson, C. F.: History of electrostatic recording, in: Dessauer, J. H. , H. E. Clark:
Xeroradiography and related processes, Focal Press London 1965
Carrier, E. B.: Observation of living cells in the bat’s wing, in: Physiological Papers
Dedicated to Prof. August Krogh, Levin and Munksgard Kopenhagen 1926, 1-8
Case, T. C., C. I. Witte, E. C. Unger, W. H. Williams: MRI in human lymphedema.
Comparison with lymphangioszintigraphy, Man. Res. Imaging 10 (1992) 549
Casley-Smith, J. R.: An electron microscopic study of injured and abnormally
permeable lymphatics, Ann. J. New York Acad. SC 116 (1964) 803-830
Casley-Smith, J. R.: The Concentrating of Proteins in the Initial Lymphatics and their
Rediluting in the Collecting Lymphatics, Fol. Angiol. 25 (1977) 81-89
Casley-Smith, J. R: The Pathophysiology of Lymphoedema, in: L. R. Heim: IXth
International Congress of Lymphology, Tel Aviv (Israel) Immunology Research
Foundation INC Newburgh, USA (1983) 125-130
Casley-Smith, J. R: The Pathophysiology of Lymhedema and the Action of
Benzopyrones in Reducing it, Lymphology 21(1988) 190-194
- 116 -
Castenholz, A., Die Lymphbahn im rasterelektronenmikroskopischen Bild, Ödem
Jahresband Perimed Verlag Erlangen 1986, S.32-38
Duewell, S., K. D. Hagspiel, J. Zuber, G. K. Schulthess, A. Bollinger, W. A. Fuchs:
Swollen lower extremity: Role of MRI Imaging, Radiology 184 (1992) 227-231
Evans, H.: The blood-supply of lymphatic vessels in man, Amer. J. Anat. 7 (1907/08)
195
Eysselein, V. E., M. V. Singer, H. Goebell: Rezidivierend auftretendes akutes
Abdomen und subkutane/submuköse Ödeme bei einer 21jährigen Frau, Med. Klin.
81 (1986) 69-72
Fischer-Barth, W., S. el Gammal, K. U. Tiedjen, P. Altmeyer: Verlauf eines artifiziell
bedingten Ödems des Armes, Lymphologika Jahresband Kagerer Kommunikation
Bonn 1995, S.124-128
Földi, M.: Physiologie des Lymphsystems, in: Frommhold, W, P. Gerhardt:
Erkrankungen des Lymphsystems, Klinisch-radiologisches Seminar Bd. 11, Thieme
Verlag Stuttgart New York 1981, S.20-27
Földi, M.: Das chronische Lymphödem, Fortschr. Med. 19 (1982) 877-880
Földi, M.: Lymphoedema, in: Földi, M., J. R. Casley-Smith: Lymphangiology,
Schattauer Verlag Stuttgart 1985, S. 667-682
Földi, E., M. Földi: Diagnostik und Differentialdiagnostik des Gliedmaßenödems, Z.
Allg. Med. 62 (1986) 949-954
Földi, E., M. Földi: Physiologie und Pathophysiologie des Lymphgefäßsystems in:
Földi, M., S. Kubik: Lehrbuch der Lymphologie, Gustav Fischer Verlag Stuttgart 1989,
S.185-226
Földi, E., M. Földi: Physiologie und Pathophysiologie des Lymphgefäßsystems in:
Földi, M., S. Kubik: Lehrbuch der Lymphologie, Gustav Fischer Verlag Stuttgart 1999,
S.238-279
- 117 -
Franken, TH,. G. Neuhaus, W. Distelmaier: Die transarterielle Xero-Angiographie –
Ein Alternativverfahren zur konventionellen Angiographie der Extremitäten, RöntgenBlätter 31 (1978) 562-566
Frommhold, W., K.-J. Wolf, K.-H. Hübener: Die Lymphographie gerät in Agonie,
Lymphologie 3 (1979) 23
Fuchs, W. A., A. Rüttimann, M. S. del Buono: Zur Lymphographie bei chronischen
sekundären Lymphödemen, Fortschr. Röntgenstr. 92 (1960) 608
Gmeinwieser, J., K. Lehner, W. Golder: Indirekte Lymphographie: Indikationen,
Technik, klinische Ergebnisse, Fortschr. Röntgenstr. 149 (1988) 642-647
Greer, K.E.: Lipedema of the legs, Cutis (N. Y.) 14 (1974) 98-100
Gregl, A., J. Kienle: Lymphangiopathie beim peripheren Lymphödem, Fortschr.
Röntgenstr. 105 (1966) 622-635
Gregl, A., U. Fischer, D. Heyden: Computertomographie und Kernspintomographie
beim peripheren Lymphödem, Fortschr. Röntgenstr. 143 (1985) 219-226
Hadjis, N. S., D. Carr, L. Banks, J. J. Pflug: The role of CT in the diagnosis of primary
lymphedema of the lower limb, Amer. J. Radiol. 144 (1985) 361
Hauck, G.: Prälymphatische Bahnen, in: Bollinger, H., A. Partsch: Initiale
Lymphstrombahn, Thieme Verlag Stuttgart New York 1984, S. 47-54
Homanns, J., R. Zollinger: Experimental thromophlebitis and Lymphatic obstruktion
of the Lower Limb, Arch. Surg. (Chicago) 18 (1929) 992-997
Hoppe,
H.,
K.
Alexander:
Lymphokinetische
Untersuchungen
mit
Au-198-
Mikropartikeln bei Arterio-, Phlebo- und Lymphangiopathien der unteren Extremitäten,
Kreislauf 61 (1972) 280-285
- 118 -
Huber, M., U. Hess, H. Bollinger: Measurement of the permeability of cutaneous
lymph capillaries in healthy subjects and in patients with primary lymphedema, in:
Hudack, S. S., P. D. Mc. Master: The lymphatic participation in human cutaneus
phenomena, J. Exp. Med. 57 (1933) 751-774
Hultborn, K. A.:, L. G. Larsson, I. Ragnhult: A Study of the Lymphdrainage of the
Lower Limb with the Use of Colloidal Radiogold (Au198), Acta radiol. (Stockholm) 43
(1955) 139-144
Huth, F.: General pathology of the lymphovaskular system, in: Foldi, M., J. R. CasleySmith: Lymphangiology, Schattauer Verlag Stuttgart New York 1983, S. 215-334
Isenring, G., U. K. Franzeck, A. Bollinger: Lymphatische Mikroangiopathie bei
chronisch-venöser Insuffizienz (CVI), Vasa 11 (1982) 104
Jacobsson, S., S. Johansson: Lymphographic Changes in Lower Limbs with
Varicose Veins, Acta chir. Scand. 117 (1955 )346-350
Jacobsson, S., A. Feldmann: Estimation of Lymph Flow in Extremities, Arch. Surg 82
(1961) 99-127
Kaindl, F., E. Mannheimer, l. Pfleger-Schwarz, B. Thurner: Lyphangiographie und
Lymphadenographie der Extremitäten, Thieme Verlag Stuttgart 1960
Kalima, T.V., K. Kallroth, K. Sommer: Computed Tomography in the Diagnosis of
lower Extremity Oedemas, in: Barthos.V.: Advances in Lymphology, Avicenum Med.
Czechosl. Press Prag 1982
Kaposi, M.: Pathologie und Therapie der Hautkrankheiten, Urban und Schwarzenberg
Wien Leipzig 1887
Ketterings, C.: A more Functional View on Lymphoedema. An Investigation with
Radionucleids, in: Ergebnisse der Angiologie Bd.XII, Basale Lymphologie,
Schattauer Verlag Stuttgart New York 1976, S. 121-129
- 119 -
Kinmonth, J. B.: Lymphangiography in Man: Method of Outlining Lymphatic Truncs
at Operation, Clin. Sc. 11 (1952) 13-20
Kinmonth, J. B., G. W. Taylor, R. Kemp Harper: Lymphangiography - A technique for
ist clinical use in the Lower Limb, Brit. Med. J. 1 (1955) 940-941
Kinmonth, J. B., G. W. Taylor, G. D. Tracy, J. D. Marsh: Primary Lymphoedema:
Clinical and Lymphangiographic Studies of a Series of 107 Patients in Which the
Limbs Were Affected, Brit. J. Surg. 45 (1957) 1-10
Kinmonth, J. B.: Lymphoedema of the Lower Limb, Proc. Roy. Soc. Med. 58 (1965)
1021-1023
Kinmonth, J. B. : The lymphatics, Edward Arnold Ltd.,London 1982, S. 286-288,
Knorz, S., K. U. Tiedjen, K.-D. Heimann, M. König: Computertomographie mit 3DRekonstruktion und Magnetresonanztomographie als bildgebende Verfahren bei der
indirekten Lymphographie, Lymphologika Jahresband Kagerer Kommunikation Bonn
1995, S. 50-53
Koehler, P. R.: Complications and accidents in lymphography, Lymphology 1 (1968)
116-120
Kono, M., T. Tauchi, H. Suzuki, K. Kurono, M. Hara, M. Matsuo: Mediastinal
lymphography using non-ionic, water-soluble contrast medium, Lymphography 18
(1985) 132-135
Kramann, B., N. Christen: Die transvenöse Xero-Angiographie der Extremitäten, Dt.
Med. Wschr. 28 (1977) 1031-1033
Kubik, S.: Anatomie des Lymphgefäßsystems, in: Föli, M., S. Kubik: Lehrbuch der
Lymphologie, Gustav Fischer Verlag Stuttgart 1993, S.1-198
Lawrentjew, A. P.: Zur Lehre von der Innervation des Lymphsystems. Über die
Nerven des Ductus thoracicus beim Hunde, Anat. Anz. 60 (1925/26) 475
- 120 -
Lofferer, O., A. Mostbeck, H. Partsch: Nuklearmedizinische Diagnostik von
Lymphtransportstörungen der unteren Extremitäten, Vasa 1 (1972) 94-102
Mannheimer, E., L. Pfleger: Periphere Lymphangiopathien –15-Jahre-Follow-up, Acta
Med. Austr. 4 (1976) 128-132
Mislin, H.: Active contractility of the lymphangion and coordination of the lymphangion
chains, Experientia 32 (1976) 820-822
Mostbeck, A., H. Partsch, O. Lofferer: Erfassung des Lymphtransportes durch die
quantitative Isotopenlymphographie, Ödem Jahresband Medikon Verlag Erlangen
1986, S.52-56
Nitzsche, H., O. Petter, S. Anders: Peripheres Lymphabflußsystem der unteren
Extremitäten bei chronischer Veneninsuffizienz, Phlebol. u. Proktol. 14 (1985) 135139
Oehlert, W., H. Weissleder, D. Gollasch: Lymphogramm und histologisches Bild
normaler und pathologisch veränderter Lymphknoten, Fortschr. Röntgenstr. 104
(1966) 751-758
Otto, R., J. Wellauer: Die Xeroradiographie des Lungenhilus, Fortschr. Röntgenstr.
123 (1975) 1-6
Partsch, H.: Lymphangiopathie bei chronischer Veneninsuffizienz
Phlebol. u. Proktol. 13 (1984) 85-89 (a)
Partsch, H., A.. Urbanek, B. Wenzel-Hora: The dermal lymphatics in Lymphoedema
visualized by indirect lymphography, Brit. J. Dermatol. 110 (1984) 431-438 (b)
Partsch, H., A. Urbanek, B. I. Wenzel-Hora: Indirekte Lymphographie beim
Lymphödem, Ödem Jahresband Medikon Verlag Erlangen 1986, S. 79-82
Partsch, H., Ch. Stöberl, A. Urbanek, B. I. Wenzel-Hora: Die indirekte Lymphographie
zur Differentialdiagnose des dicken Beines
- 121 -
Phlebol. u. Proktol. 17 (1988) 1-8
Pecking, A., R. Cluzan, A. Deprez-Curley: Indirect Lymphoscintigraphy in patients
with limb edema, in: Heim, L. R.: Progress in Lymphology: diagnostic, therapeutic,
and research approaches to lymphatic system, structure, and function., Immunology
Research Foundation Newburgh 1984, S. 201-208
Pfister, G., B. Saesseli, U. Hoffmann, M. Geiger, A. Bollinger: Differenzierung
primärer Lymphödemformen mit der intravitalen Fluoreszenz-Mikrolymphographie,
Lymphologika Jahresband Kagerer Kommunikation Erlangen 1989, S.78-83
Pfleger, L., Histologie und Histopathologie cutaner Lymphgefäße der unteren
Extremität, Arch. klin. exp. Dermatol. 221 (1964) 22
Piza-Katzer, H., H. Partsch, A. Urbanrk, B. J. Wenzel-Hora: Zur Frage der
Lymphgefäßregeneration
nach
Replantation
und
freier
mikrovaskulärer
Lappenplastik, Vasa 16 (1987) 60-66
Robberts, K. B., J. A. Barrowmann: Some Experimental Investigations of Lymphatic
Physiology Prior to 1850, in: Weissleder, H., Bartos, Clodius, Malek: Progress in
Lympology (1981) 3-4
Rusznyak, I., M. Földi, G. Szabo: Entstehung und Bau des Lymphgefäßsystems, in:
Rusznyak, I., M. Földi, G. Szabo: Lymphologie Gustav-Fischer Verlag Stuttgart 1969,
S. 17-22,
Schertel, L., H. Harbst, K. zum Winkel, S. Lange: Xeroradiography of the
Lymphatics, Lymphology 8 (1975) 94-99 (a)
Schertel, L., H. Kraska, B. Hüthwohl: Zur Xeroradiographie des Thorax, Fortschr.
Röntgenstr. 122 (1975) 417-422 (b)
Schnepper, E., J. Schütz, M. Wannenmacher: Xeroradiographie, Med. Klin. 72
(1977) 1091-1097
- 122 -
Schmitz, R.: Lipödem - Das dicke Bein der gesunden Frau, Phlebol. u. Pkoktol. 9
(1980) 81-85
Schuchardt, C.: Das Lymphödem, Fortschr. Med. 22-23 (1997) 24-31
Solti, F., H. Jellink, H., E. Lengyel: Lymphostase bei Arteriopathien, Lymphologika
Lahresband Kagerer Kommunikation Erlangen 1991, S. 73-75
Schwaz, U. : Die Häufigkeit des primären Lymphödems. Eine epidemiologische
Studie an 1000 Probanden, Lymphologoka Jahresband Medikon Verlag München
1990 , S.109-113
Sheldon, J.: The history of the absorbent system, London 1784, zt. n. Robberts und
Barrowmann 1981
Starling, E. H.: On the absorption of fluids from the connective tissue spaces, J.
physiol. (London) 19 (1896) 312-326
Steinkamp, H. J., Rausch, M., Mäurer, J., Hosten, M., Schedel, H., Langer, R., Felix,
R.:
Farbcodierte
Duplexsonographie
in
der
Differentialdiagnostik
zervikaler
Lymphknotenvergrößerungen, Fortschr. Röntgenstr.161 ( 1994) 226-232
Steinkamp, H., T. Hein, C. Zwicker, F. Mathe, R. Felix: Möglichkeiten der
bildgebenden Differentialdiagnostik der Halslymphome, Akt. Radiol. 3 (1993) 226-237
Stemmer, R.: Ein klinisches Zeichen zur Früh- und Differentialdiagnose des
Lymphödems, Vasa 5 (1976) 262-262
Stöberl, CH., H. Partsch, A. Urbanek: Indirekte Lymphographie beim Lipödem, Ödem
Jahresband Medikon Verlag Erlangen 1986, S.129-132
Stöberl, C., H. Partsch, M. Wruhs: Diagnose Lymphödembeurteilungskriterien der
indirekten Lymphographie, Lymphologika Jahresband Medikon Verlag München 1990,
S. 29-33
- 123 -
Teske, H. J., N. de Wall, N. Klüken, V. John: Darstellung des Ductus thoracicus und
supradiaphragmaler Lymphknoten bei der Lymphographie, Folia angiol. XXVI-XXVII
(1978-1979) 246-254
Tiedjen, K. U.: Isotopenlymphographie, in: Holzmann, H., P. Altmeyer, G. Hör, K.
Hahn: Dermatologie und Nuklearmedizin, Springer Verlag Berlin Heidelberg 1985, S.
417-425
Tiedjen, K. U., E. Scheidgen, H. Wulff: Isotopenlymphographische (198 Au-colloidale)
Untersuchungen des Funktionszustandes des lymphatischen Systems der unteren
Extremitäten bei Phlebopathien im Vergleich zu einem Normalkollektiv und
lymphostatischen Ödemen unter standardisierter passiver Bewegung, Plebol. u.
Proktol. 6 (1977) 170-206
Tiedjen, K. U., A. de Marees: Isotopen-Lymphographie: Versuch einer praxisgrechten
Messwert-Standardisierung, Lymphologika Jahresband Medikon Verlag München
1990, S.14-19
Tiedjen, K. U., U. Schultz-Ehrenburg, S. Knorz: Lymphabflußstörungen bei
chronischer Veneninsuffizienz, Phlebol. 21 (1992) 63-71
Tiedjen, K. U.: Globale und regionale Störungen der Lymphdrainage der
Extremitäten: Isotopenlymphographische Untersuchungen über das Normalverhalten
und über Funktionsstörungen der Lymphgefäße der unteren Extremitäten unter
besonderer Berücksichtigung des Lympödems und der sogenannten Lipödeme,
Habilitationsschrift (1989) 9-13
Tiedjen, K. U., K.-D. Heimann: Die Xeroradiographie als bildgebendes Verfahren bei
der indirekten Lymphographie, Lymphologika Jahresband Medikon Verlag München
1990, S.24-28
Tiedjen, K. U.: Strahlendiagnostik bei Gliemaßenschwellungen, in: Földi, M., S. Kubik:
Lehrbuch der Lymphologie, Gustav Fischer Verlag Stuttgart Jena New York 1993,
S.344-363
- 124 -
Waldeck, F.: Zur Motorik der Lymphgefäße bei der Ratte. II. Die kontraktilen
Eigenschaften der Muskulatur der Lymphgefäße, Pflügers Arch. Ges. Physiol. 283
(1965) 294-300
Weissleder, H.: Stellenwert der direkten Lymphographie, Ödem Jahresband Medikon
Verlag Erlangen 1986, S. 68-76
Weissleder, H., R. Weissleder: Vergleichende indirekte Lymphangiographie und
Lymphszintigraphie bei Lymphödemen der Extremitäten, Lymphologika Jahresband
Medikon Verlag München 1989, S. 71-77
Weissleder, H., K. Tatsch, K. U. Tiedjen: Stellenwert der Lymphszintigraphie in der
Lymphödemdiagnostik – Methodenvergleich, Lymphologika Jahresband Kagerer
Kommunikation Bonn 1992, S.175-179
Weissleder, H.: Untersuchungsmethoden, in: Weissleder, H., Ch. Schuchhardt:
Erkrankungen des Lymphgefäßsystems, Kagerer Kommunikation Bonn 1994, S.3169
Weissleder, H.: Pathophysiologie des Lymphgefäßsystems, in: Weissleder, H., Ch.
Schuchhardt:
Erkrankungen
des
Lymphgefäßsystems,
S.29-32
Kagerer
Kommunikation Bonn 1996, S.31-69
Weissleder,
R.,
C.
J.
Fretz:
Magnetresonanz-Lymphographie
mit
superparamagnetischem Kontrastmittel, Lymphologika Jahresband Medikon Verlag
München 1990, S. 41-45 (a)
Weissleder, R., G. Elizondo, J. Wittenberg, A. S. Lee, L. Josephson, T. J. Brady:
Ultrasmall superparamagnetic iron oxyde: An intravenous contrast agent for
assessing lymph nodes with MR imaging, Radiology 175 (1990) 494-498 (b)
Wenzel-Hora, B. I., B. Kalbas, H. M. Siefert, J. D. Arndt, H. W. Schlösser, f. Huth:
Iotasul, a Water-Soluble (Non oily) Contrast Medium for Direct and Indirect
Lymphography. Radiological and morphological investigations in dogs, Lymphology
14 (1981) 101-112
- 125 -
Wenzel-Hora, B. I., H. Partsch, D. Berens von Rautenfeld : Simultane indirekte
Lymphographie, in: Holzmann, H., P. Altmeyer, G. Hör, K. Hahn: Dermatologie und
Nuklearmedizin, Springer Verlag Berlin Heidelberg New York Tokio 1985, S.411-413
Wirth, W.: Lymphographie mit Röntgenkontrastmitteln beim Lymphödem der Beine,
in: Bollinger, A., H. Partsch: Initiale Lymphstrombahn, Thieme Verlag Stuttgart New
York 1984, S.23-31
Wokalek, H.: Lymphödeme, Fortschr. Med., 22-23 (1997) 23
Wolfe, J. H. N.: The initial lymphatics, Thieme Verlag Stuttgart-New York 1985, S.
140-146
Zaun, H.: Diffuse symmetrische lipomatöse Beinschwellungen, Phlebol. u. Proktol.
16 (1987) 3-13
- 126 -
- 127 -
Lebenslauf
Name:
Siegfried Knorz
Geburtsdatum:
25.1.1955
Geburtsort:
Duisburg
Staatsangehörigkeit: deutsch
Konfession:
katholisch
Familienstand:
verheiratet
Eltern:
Ursula Knorz, geb. Wiegand und Lothar Knorz
Schulausbildung:
1973 Abitur am Lessing-Gymnasium Bochum-Langendreer
Studium:
10/1973 - 10/1976 Studium der Geschichte und Pädagogik an der
Ruhr-Universität Bochum
Zivildienst:
10/1976 - 3/1978 Altenpflege
Studium:
9/1979 - 6/1986 Studium der Humanmedizin an der
Ruhr-Universität Bochum
Approbation:
6/1986
Beruf:
9/1986 - 4/1992 Innere Medizin St.-Elisabeth-Hospital Bochum
CA Dr. med. Schürholz
4/1992 – 4/1993 Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus
Dortmund-Lütgendortmund CA PD. Dr. med. Wellmann
Seit 4/1993 Radiologie St.-Elisabeth-Hospital Bochum
CA Prof. Dr. Dr. h. c. Tiedjen
- 128 -
Danksagung:
Ich danke den radiologisch-technischen Assistentinnen der Abteilung für Radiologie
und Nuklearmedizin des St. Elisabeth-Hospitals in Bochum für Ihre engagierte
Mitarbeit.
Herrn Dr. med. K.-D. Heimann danke ich für vielerlei technische Ratschläge und
Hilfestellung.
Herrn Prof. Dr. med. L. Heuser und Herrn Dr. med. M. König möchte ich für die
Zusammenarbeit
und
Hilfestellung
bei
den
Untersuchungen
mit
digitaler
Speicherfolien-Radiographie und Magnetresonanztomographie sehr danken.
Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. Dr. h. c. K. U. Tiedjen für seinen
fachlichen Rat und seine ständige Gesprächsbereitschaft.
- 129 -
- 130 -