Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen G 02 Um welche

G 02
Um welche Erkrankung handelt es sich bei der Rheumatoiden Arthritis?
Die Rheumatoide Arthritis, auch chronische Polyarthritis genannt, ist eine komplexe, chronisch entzündliche
Autoimmunerkrankung, die in Schüben verläuft und hauptsächlich die synovialen Gelenke, Sehnen,
Sehnenscheiden und Schleimbeutel befällt, diese durch chronische Entzündungsprozesse zerstört, wodurch
es im Verlauf zur Ausbildung von Deformitäten an den Extremitäten und an der Wirbelsäule zu Instabilitäten
kommen kann.
Die Erkrankung kann auch an der Wirbelsäule die synovialen Facettengelenke der Halswirbelsäule zwischen
Atlas und Axis (1. und 2. Halswirbel), sowie Augen, Herz, Lunge, Nervensystem und die Haut erfassen.
Die Rheumatoide Arthritis ist nicht heilbar, cirka 0,5-2 % der Bevölkerung leiden unter dieser Erkrankung,
Frauen sind 3 mal häufiger betroffen als Männer. Das typische Erkrankungsalter liegt zwischen dem 35. und
45. Lebensjahr, wobei es als besondere Verlaufsform die so genannte „Juvenile Rheumatoide Arthritis“ gibt, die
bereits im Kindesalter auftritt.
Wie entsteht diese Erkrankung?
Die Ursache der Entstehung einer Rheumatoiden Arthritis ist bislang noch nicht vollständig geklärt. Bei der
Rheumatoiden Arthritis als Autoimmunerkrankung werden verschiedene auslösende Faktoren wie genetische
Disposition, Viren oder Bakterien und spezielle hormonelle Faktoren in Betracht gezogen, die der Auslöser für
eine Fehlreaktion der körpereigenen Immunabwehr sein können.
Die Immunabwehr kann normalerweise körpereigene (z.B. körpereigene Zellen) von körperfremden Stoffen
(Antigene wie z.B. Bakterien und Viren) unterscheiden.
Zur Abwehr der körperfremden Antigene werden Abwehrstoffe, die so genannten Antikörper gebildet,
die auch Immunglobuline genannt werden. Die verschiedenen Immunglobuline sind Eiweißstoffe, die in
unterschiedlichen Gruppen klassifiziert werden. Man unterscheidet die Immunglobulinklassen G, A, M, D
und E. Die Immunglobuline können aber auch als Antigene wirken, gegen die neue Antikörper gebildet
werden. Zu diesen Anti-Antikörpern gehören die Rheumafaktoren, die zusammen mit den Immunglobulinen
Immunkomplexe bilden, die dann in der Synovialmembran (Gelenkinnenhaut) aufgenommen werden und bei
der Blutuntersuchung nachgewiesen werden können.
75-90 % der Patienten mit Rheumatoider Arthritis zeigen einen seropositiven Nachweis von Rheumafaktoren.
Immunglobulin M Rheumafaktoren können schon weit vor Auftreten der Symptomatik dieser Erkrankung
nachgewiesen werden.
Was verursacht die fehlgesteuerte Immunabwehr an den Gelenken?
Durch die oben genannten möglichen auslösenden Faktoren kommt es dazu, dass das Immunsystem diese
Fähigkeit zur Differenzierung verliert und sich in der „Abwehrfunktion“ auch gegen körpereigene Strukturen
richtet, diese als fremde Strukturen angreift und zerstört.
Fehlgesteuerte Immunzellen verursachen in einem betroffenen Gelenk die Produktion von Botenstoffen, den
so genannten Zytokinen. Diese Stoffe sind normalerweise als Boten für die Kommunikation unter einzelnen
Zellen verantwortlich. Die bei der Entstehung der Rheumatoiden Arthritis hauptverantwortlichen Zytokine sind
das Interleukin 1, das für die Zerstörung von Knorpelgewebe und die Aktivierung von knochenabbauenden
Zellen, den Osteoklasten, verantwortlich ist und das TNF-alpha, der Tumornekrose-Faktor, der hauptsächlich
den Entzündungsprozess auslöst und beeinflusst. Die meisten dieser Zytokine werden im Synovialgewebe der
Gelenke gefunden. Die membrana synovialis ist die Innenschicht jeder Gelenkkapsel, die für die Produktion
von Synovia (Gelenkflüssigkeit, „Gelenkschmiere“) zuständig ist, durch die die Ernährung des Gelenkknorpels
erfolgt. Das Synovialgewebe ist der primäre Angriffsort, von dem die Gelenkzerstörung durch Pannusbildung bei
der Rheumatoiden Arthritis ausgeht.
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• Normales Knie von vorne
· Femurkondylen (Oberschenkel)
· Kniescheibe
· Gelenkknorpel
· Schienbeinkopf
· Kniescheibensehne (Patellarsehne)
• Normales Knie seitlich
· Femurkondylen (Oberschenkel)
· Kniescheibe
· Gelenkknorpel
· Schienbeinkopf
· Kniescheibensehne (Patellarsehne)
• Normales Knie seitlich mit Schleimbeutel und Gelenkkapsel, die innen die Synovialmembran enthält
· Bursa präpatellaris (Schleimbeutel)
· Gelenkkapsel
· Schienbeinkopf
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Pannusbildung und fortschreitende Gelenkzerstörung
Gesunde
Synovialmembran
Entzündliche
Synovialmembran
beginnt zu wuchern und
bildet aggressive
Zellverbände (Pannus)
Der Pannus bedeckt
die Knorpelschicht
zwischen Ansatzbereich
der Synovialmembran und
der Knorpel-Kochengrenze.
Auslösende Faktoren der
Rheumatischen Arthritis
Die Entzündung wird
verstärkt, greift auf
Schleimbeutel und
Sehnen-Bandapparat über.
Zytokine werden
ausgeschüttet, die zu
Destruktion und Abbau von
Knochen führen.
Der Pannus führt am
Gelenkknorpel zu
Durchblutungsstörungen.
Im fortgeschrittenen
Stadium kommt es zur
Gelenkeinsteifung
(Ankylose) und Bildung
von Deformitäten.
• Schnittbild durch ein Kniegelenk mit angelagertem Pannus
· Pannusgewebe
· Gelenkknorpel
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• Schnittbildung durch ein Kniegelenk mit fortgeschrittener Pannusbildung und Knorpeldestruktion
· Pannusgewebe
· Zerstörter Gelenkknorpel
Welche Kriterien werden bei der Diagnosestellung herangezogen?
Um eine einheitliche Diagnosestellung zu gewährleisten, werden in der Regel die Kriterien des American
College of Rheumatology herangezogen, wobei von diesen 7 Kriterien mindestens 4 für die Diagnose einer
rheumatoiden Arthritis erfüllt sein müssen.
1. Morgensteifigkeit der Gelenke (mindestens 1 Stunde andauernd über mehr als 6 Wochen)
2. Arthritis mit tastbarer Schwellung in 3 oder mehr Gelenkregionen länger als 6 Wochen bestehend
3. Arthritis an Hand- oder Fingergelenken länger als 6 Wochen bestehend
4. Symmetrische Arthritis (gleichzeitig, beidseits dieselbe Gelenkregion) länger als 6 Wochen bestehend
5. Rheumaknoten
6. Rheumafaktornachweis im Blut
7. Typische Röntgenveränderungen (gelenknahe Osteoporose und/oder Erosionen)
Welche Untersuchungen werden durchgeführt?
Die Diagnosestellung „Rheumatoide Arthritis“ beruht auf dem Gesamtergebnis der typischen Befunde der
klinischen, laborchemischen und radiologischen Untersuchungen.
Rheumatologische Anamnese und Untersuchung
Die Erhebung einer speziellen rheumatologischen Krankengeschichte kann bereits durch die Befragung
wertvolle Hinweise liefern, die eine erste Verdachtsdiagnose erbringen können.
· Von wo gehen die Schmerzen aus?
· von den Gelenken?
· von den Weichteilen?
· von der Wirbelsäule?
· Wie ist der zeitliche Verlauf der Erkrankung?
· akuter Beginn oder langsam steigernd ?
· in Schüben mit Phasen des Stillstands und der Verschlechterung?
· zeigt der Schmerz einen typischen Tagesverlauf?
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· Wie ist das Muster des Gelenkbefalls?
· sind eher die großen oder kleinen Gelenke befallen?
· ist nur ein Gelenk oder sind mehrere betroffen?
· wandern die Beschwerden von Gelenk zu Gelenk?
· Da rheumatische Erkrankungen oft auch Organsysteme befallen, ist es sinnvoll, nach Auffälligkeiten in
folgenden Bereichen zu suchen:
· Nieren und ableitende Harnwege (Blasen-Harnröhrenentzündungen, Balanitis, durchgemachte
Geschlechtskrankheiten)?
· Magen-Darmtrakt (Durchfälle, Blutbeimengungen)?
· Herz-Gefäßsystem
· Lunge
· Haut (Schuppenflechte, knotige Veränderungen, Schwellungen, Geschwüre)?
· Augensymptomatik (Brennen, Sehstörungen, Fremdkörpergefühl, Trockenheit, Rötung)?
· Fieber (Fieberschübe, Schüttelfrost)?
· Neurologische Symptomatik
Bei jeder körperlichen Untersuchung sollten sämtliche Organsysteme erfasst werden.
Wir beschränken uns hier in der nachfolgenden Aufstellung auf die wichtigsten klinischen Untersuchungen bei
bestehendem Verdacht auf eine rheumatologische Erkrankung.
· Inspektion (Betrachtung)
· Fehlstellungen, Asymmetrien oder Deformierungen des Skeletts?
· Regelrechte Beinachsen?
· Gelenke (Beweglichkeit, Gelenkerguss, Rötung, Schwellung?)
· Muskulatur (zu wenig/zu stark ausgebildet, (= Atrophie/Hypertrophie), regelrechte Kraftentwicklung?
· Körperhaltung und Bewegungsablauf normal?
· Haut und Schleimhäute (Hautveränderungen, Schuppenflechte, knotige Veränderungen,
Wassereinlagerungen)?
· Palpation (Tasten)
· Muskulatur: Muskelspannung (Muskeltonus) erhöht oder erniedrigt, Myogelosen (Hartspann),
Triggerpunkte (Druckpunkte, von denen ein fortgeleiteter Schmerz ausgelöst werden kann)?
· Schmerzauslösung (Druck-, Klopf-, Zug-, Stauchschmerz)?
· Schmerzauslösung in den Ansatzgebieten von Sehnen, Bändern und Gelenkkapseln
(Enthesiopathie)?
· Sehnen und Schleimbeutel (entzündlich verändert)?
· Gelenke (Erguss, Beweglichkeit, Kapselverdickung, Reibegeräusche)?
· Brustkorb (Atembewegungen regelrecht, Kompressionsschmerz auslösbar)?
· Funktionsprüfungen
Spezielle Funktionsprüfungen an der Wirbelsäule sind:
· Aktive und passive Bewegungsprüfungen der Wirbelsäule (Beugung, Streckung, Drehung,
Seitneigung)
· Finger-Boden Abstand (Maß für die Gesamtbeugefähigkeit der Wirbelsäule)
· Schober Zeichen (Messung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule)
· Ott Zeichen (Messung der Beweglichkeit der Brustwirbelsäule)
· Hinterhaupt-Wand Abstand (Maß für die Ausprägung der Brustkyphose)
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· Kinn-Brustbein Abstand (Hinweis auf die Halswirbelsäulenbeweglichkeit)
· Tests für einen Befall des Iliosacralgelenks:
· Dreiphasentest
· Vorlaufphänomen
· Mennell´scher Handgriff
Weitere Funktionsprüfungen sind:
· Beweglichkeitsmessung der Gelenke mit der Neutral-Null-Methode
· Messung der groben Kraft an Armen und Beinen
· Überprüfung der Gelenkstabilität
Labordiagnostik
· Unspezifische Entzündungszeichen wie Erhöhung der weißen Blutkörperchen (Leukozyten), der
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und des C-reaktiven Proteins (CRP). Erhöhte Werte für BSG und CRP
sind ein Hinweis für einen vorliegenden entzündlichen Prozess. Patienten mit Rheumatoider Arthritis haben
in einem akuten Krankheitsschub oft eine Erhöhung dieser Werte.
· Als spezifischer Nachweis dient die Bestimmung der Rheumafaktoren, die Autoantikörper gegen eine
bestimmte Struktur der körpereigenen Immunglobuline sind und vorwiegend in den Immunglobulinklassen A, M
und G zu finden sind.
· Der Antikörpernachweis gegen CCP (cyclisches citrullinisiertes Peptid) gelingt bereits in einem sehr frühen
Stadium der Erkrankung und zeigt eine Beziehung zum Schweregrad der Erkrankung. Citrullin entsteht aus
der Aminosäure Arginin und ist Bestandteil einiger Proteine, die für das Entstehen der Rheumatoiden Arthritis
verantwortlich gemacht werden.
· Es können noch weitere Autoantikörper z.B. gegen Kollagen Typ II und Histone nachgewiesen werden.
Bildgebende Verfahren
· Konventionelles Röntgen
Konventionelle Röntgenaufnahmen der Hände und Vorfüße zeigen die typischen Befallmuster der
Veränderungen an den kleinen Gelenken der Finger und Zehen.
Eine Instabilität der oberen Halswirbelsäule kann mit Aufnahmen der Halswirbelsäule in 2 Ebenen und
seitlichen Funktionsaufnahmen in Rück- und Vorwärtsneigung, sowie der transoralen Densaufnahme
nachgewiesen werden.
· Computertomographie (CT) und Kernspintomographie (MRT) können zum Nachweis von Instabilitäten
der oberen Halswirbelsäule und zur Beurteilung der entzündlichen Veränderungen von knöchernen- und
Weichteilstrukturen eingesetzt werden.
· Das Ganzkörperskelettszintigramm zeigt die entzündlich veränderten Areale.
· Die Gelenksonographie deckt Gelenkergüsse auf oder kann zur Beurteilung von Weichteilschwellungen
verwendet werden.
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Welche Symptome kann es bei der Rheumatoiden Arthritis geben?
Im Frühstadium:
· Diffuse Gelenkschmerzen, die wieder vergehen
· Sehnenscheidenentzündungen
· Krankheitsgefühl
· Ermüdbarkeit
· Symmetrische Polyarthritis der Fingergelenke
· Morgensteifigkeit
Im voll ausgeprägten Stadium:
Das Vollbild sämtlicher krankhaften Veränderungen der Rheumatoiden Arthritis zeigt eine Vielfalt von
Zerstörungen an den großen und kleinen Gelenken, die rasch zu starken Einschränkungen des gewohnten
Lebens führen und durch die schmerzhaften Bewegungseinschränkungen und Deformierungen von Händen
und Füßen zu eindrücklicher Symptomatik führt.
Viele Patienten mit Rheumatoider Arthritis zeigen im Verlauf dieser Erkrankung auch einen Befall der
Wirbelsäule, besonders häufig der Halswirbelsäule mit teilweise lebensbedrohlichen Komplikationen. Da
sich der rheumatische Befall der Halswirbelsäule über einen langen Zeitraum mit seiner Symptomatik hinter
Erkrankungen der Halswirbelsäule, die durch Abnutzung (degenerativ) hervorgerufen werden, „verstecken“
kann, ist es wichtig, frühzeitig zu differenzieren, ob eine rheumatische Destruktion der Wirbelsäule vorliegt.
Eine früh gestellte Diagnose der rheumatisch befallenen Halswirbelsäule ermöglicht ein operatives Vorgehen
bereits zu einem Zeitpunkt, an dem die lokalen Zerstörungen von Knochen- und Bandstrukturen, sowie
Komplikationen wie Rückenmark- oder Nervenkompression noch so gering ausgeprägt sind, dass sehr gute
Operationsergebnisse erzielt werden können.
· Symptome an der Wirbelsäule
Die Rheumatoide Arthritis befällt sehr häufig die Halswirbelsäule, wobei die obere Halswirbelsäule
(Hinterhauptbein, 1. und 2. Halswirbel, C0-C2) am häufigsten betroffen ist und oft eine Instabilität zwischen dem
1. und 2. Halswirbel zu sehen ist (atlantoaxiale Instabilität). Ein rheumatischer Befall unter dem 2. Halswirbel
(C2) verursacht so genannte subaxiale Instabilitäten.
Der Befall der Brust- oder Lendenwirbelsäule ist eher selten.
Welche Folgen hat der rheumatische Befall an der oberen Halswirbelsäule?
Die Instabilität im Bereich der oberen Halswirbelsäule wird durch entzündlich-rheumatischen Befall des oberen
und unteren Kopfgelenks mit ihren Knochen- und Bandstrukturen, die eine stabile Verbindung des Kopfes mit
der oberen Halswirbelsäule garantieren, verursacht.
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Anatomischer Aufbau der Halswirbelsäule:
• Halswirbelsäule von hinten
· Dens axis
· Atlas (C1)
· Axis (C2)
· 3. Halswirbel (C3)
· 7. Halswirbel (C7)
• Atlas (C1) von oben
• Axis (C2) von oben
Das obere Kopfgelenk (C0/C1), auch Atlantooccipitalgelenk genannt, stellt die Verbindung zwischen
Hinterhauptbein des Schädelknochens (os occipitale, C0) und den Gelenkflächen des 1. Halswirbels (Atlas, C1)
her. Das untere Kopfgelenk (Atlantoaxialgelenk, C1/C2) verbindet den 1. und 2. Halswirbel untereinander.
Dieser Bereich der Halswirbelsäule „trägt“ den Kopf und ist für die große Beweglichkeit der Halswirbelsäule
verantwortlich. Diese starke Belastung setzt eine stabile Verbindung zwischen den Elementen Hinterhauptbein,
1. und 2. Halswirbel voraus, die durch einen straffen und kompliziert aufgebauten Bandapparat in diesem
Wirbelsäulenabschnitt gewährleistet wird.
• Bandapparat der oberen und unteren Kopfgelenke, obere Halswirbelsäule von hinten, membrana tectoria
entfernt, das ligamentum cruciforme verbindet Atlas, Axis und Hinterhauptknochen, die ligamenta alaria
verbinden dens axis mit dem Hinterhauptbein und dem Atlas.
· Hinterhauptbein, os occipitale
· Ligamentum cruciforme, crus superius
· Ligamenta alaria
· Atlas
· Ligamentum cruciforme atlantis
· Axis
· Wirbelgelenkkapsel
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• Bandapparat der oberen und unteren Kopfgelenke, obere Halswirbelsäule von hinten, ligamentum cruciforme
ist entfernt, die Fixationsbänder des dens Axis (ligamenta alaria und lig.apicis dentis) sind einsehbar.
· Hinterhauptbein
· Ligamentum apicis dentis
· Ligamenta alaria
· Atlas
· Dens axis
· axis
Die entzündliche Wucherung des Synovialgewebes mit Pannusbildung führt an der Halswirbelsäule zur
Zerstörung von Wirbelbestandteilen, Wirbelgelenken und Bandscheiben, sowie zur Zersetzung des komplexen
Bandapparats, wodurch es zur Instabilität kommt.
Im Bereich der Halswirbelsäule unterscheidet man folgende Instabilitätsformen:
· Ventrale (anteriore) atlantoaxiale Instabilität, bei der es durch die aggressive Wirkung des entzündlichen
Pannusgewebes zur Zerstörung der Ligamente zwischen dem 1. und 2. Halswirbel (ligamenta alaria und
ligamentum transversum atlantis), der atlantoaxialen Gelenkkapseln und zu einer Arrosion des Dens axis
kommen kann. Diese entzündliche Destruktion bewirkt eine Verschiebung des 1. Halswirbels (atlas) gegenüber
dem 2. Halswirbel (Dens axis).
· Atlantoaxiale Kyphose, sie ist eine Sonderform der ventralen atlantoaxialen Instabilität. In einem
fortgeschrittenen Krankheitsstadium kann es zur Zerstörung der vorderen Anteile des 2. Halswirbels
kommen, wodurch, bei gleichzeitig bestehender Band- und Gelenkkapselinstabilität, der 1. Halswirbel nach
vorne-unten über den 2. Halswirbel gleitet und sich durch das Vorwärtsgleiten im hinteren Wirbelbereich
„aufrichtet“.
· Vertikale atlantoaxiale Instabilität, bei der es durch einseitige Zerstörung der atlantoaxialen
Gelenkverbindungen zu einer Instabilität mit Rotation (Verdrehung) der oberen Halswirbelsäule kommt. Sind
die atlantoaxialen Gelenke beidseits zerstört, kann der Dens axis bis in das Hinterhauptloch (foramen
occipitale magnum) hochtreten, was als basiläre Impression bezeichnet wird.
· Subaxiale Instabilität, alle rheumatisch bedingten Instabilitäten der Halswirbelsäule, die unterhalb von
C2 liegen, werden subaxiale Instabilitäten genannt. Hierbei kommt es durch die Zerstörung des KapselBandapparats, der Facettengelenke und der Bandscheiben zu Instabilitäten der Wirbelsegmente mit Rotationsoder Translationsfehlstellung.
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Welche Symptome gibt es bei den genannten Instabilitäten der Halswirbelsäule?
· Nackenschmerzen/Kopfschmerzen
· Instabilitätsgefühl
· Schmerzhafte Krepitationen („Knirschen, Knacken“)
· Blockierungen
· Springphänomen
· Missempfindungen bis hin zu kompletten neurologischen Ausfällen in Armen und Beinen als Zeichen der
zervikalen Myelopathie (Druck auf das Rückenmark)
· Vertebrobasiläre Insuffizienz mit Schwindel, Übelkeit und Nystagmus (unwillkürliche schnelle
Augenbewegungen). Dies kann als Zeichen einer Minderdurchblutung der arteria basilaris und der arteriae
vertebrales durch eventuell bestehenden Druck auf die Gefäße, ausgelöst durch die Verschiebungen im
Bereich der oberen Halswirbelsäule, gesehen werden.
· Drop attacks, ein plötzliches Umfallen bei erhaltenem Bewusstsein durch die arteria basilaris Insuffizienz und
einer einsetzenden Gangstörung
· Lhermitte-Zeichen, bei dem es sich um einen Nervendehnungsschmerz handelt, der bei Bewegung der
Halswirbelsäule elektrisierende Missempfindungen entlang der gesamten Wirbelsäule bis in das Gesäß
auslösen kann.
· Dyspnoe (Kurzatmigkeit), Dysphagie (Schluckstörungen) und Dysphonie (Stimmstörungen) als Zeichen der
bulbären Beteiligung (Druck auf das verlängerte Rückenmark)
· Blasen- und Mastdarmstörungen
· Atemlähmung, plötzlicher Tod durch akute Einklemmung des oberen Halsmarks
Welche Diagnostik wird bei Verdacht auf eine Halswirbelsäuleninstabilität durchgeführt?
· Konventionelle Röntgenaufnahmen:
Halswirbelsäule in 2 Ebenen, Schrägaufnahmen, Aufnahmen in Streck- und Beugestellung der
Halswirbelsäule, transorale Densaufnahme zur Beurteilung von Verschiebungen der oberen Halswirbelsäule
· Mit der Computertomographie (CT) und Kernspintomographie (MRT) lassen sich knöcherne Veränderungen
an den Wirbeln, zerstörte Bandstrukturen des Bandapparats der Kopfgelenke, das Ausmaß der Pannusbildung
und eventuelle Kompressionsschäden von Rückenmark und Nerven sehr gut darstellen.
CT und MRT lassen sich auch als so genannte Funktionsaufnahmen in Überstreckungs- und Beugestellung
der Halswirbelsäule durchführen, wodurch eine Instabilität noch besser dokumentiert werden kann.
· Neurophysiologische Untersuchungen wie evozierte Potenziale, Elektromyographie und transkranielle
Magnetstimulation ermöglichen eine Differenzierung der eventuell bestehenden Nerven- oder
Rückenmarksschädigung.
Wann besteht die Indikation für eine operative Versorgung einer Halswirbelinstabilität?
Die entzündlich aggressive Zerstörung im Bereich der knöchernen und ligamentären Strukturen der
Kopfgelenke nimmt im Verlauf der Erkrankung zu, wodurch das Auftreten von neurologischen Ausfällen
durch Kompression von Nerven und Rückenmark, sowie die Verstärkung der Instabilität deutlich erhöht sind.
Zusätzlich führt das Pannusgewebe zur Fixierung der Strukturen, wodurch ein operativer Eingriff erschwert wird.
Indikationen sind:
· Anhaltende starke Schmerzen trotz adäquater Therapie
· Nachgewiesene Zunahme der Instabilität
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· Nachgewiesene Zunahme der destruktiven Veränderungen am Knochen und Bandapparat mit fortschreitender
Deformität.
· Zeichen der zervikalen Myelopathie (Veränderungen am Rückenmark durch anhaltenden Druck)
· Nachweis einer basilären Impression
· Neurologische Ausfälle
· Durchmesser des Rückenmarks < 6 mm, nachgewiesen durch eine MRT in Beugestellung der Halswirbelsäule
Welche operativen Verfahren werden bei der Instabilität der Halswirbelsäule angewendet?
Durch eine rechtzeitige Diagnosestellung und frühzeitige operative Intervention können bei Instabilitäten der
Halswirbelsäule sehr gute Operationsergebnisse erzielt werden.
Liegen bereits ausgedehnte Schäden an den Wirbeln, dem Bandapparat und dem Rückenmark mit
neurologischen Ausfällen vor, kann man mit der Operation oft nur den vorgegebenen Schaden stabilisieren und
das Fortschreiten weiterer Komplikationen eindämmen.
Es gibt eine Vielzahl von operativen Verfahren der rheumatischen Halswirbelsäule, die sich immer an der
individuellen Erfordernis ausrichten.
Bei rheumatischem Befall der Halswirbelsäule gibt es eine Vielzahl von operativen Verfahren, um Instabilitäten,
Rückenmark- und Nervenkompressionen zu beheben. Folgende Operationsverfahren werden in unserer
Abteilung bei der operativen Behandlung der rheumatischen Wirbelsäule häufig durchgeführt:
· bei C1/C2 Manifestation: dorsale C1/C2 Fusion in Harms-Technik
· transorale Densresektion mit dorsaler Fusion
· ventrale Korpektomie mit vorderer und hinterer Instrumentation
· dorsale Dekompression mit dorsaler Instrumentation und Fusion
· langstreckige Fusionen bei mehrsegmentalem Befall
Weitere Symptome der Rheumatoiden Arthritis sind:
Symptome an den Händen:
· Polyarthritis der Fingergelenke
· Normalbefund der rechten Hand
· Fingerendgelenk
· Mittelgelenk
· Grundgelenk
· Mittelhandknochen
· Handwurzelknochen
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• Arthrose eines Fingergelenks
· Normaler Gelenkknorpel
· Zerstörter Gelenkknorpel
• Polyarthritis der Fingergrundgelenke
· Gelenkzerstörung
· Kapselschwellung mit Gelenkergüssen
· Sehnenscheidenentzündung mit Schwellung der Sehnen und Sehnenfächer
• Normaler Sehnenbefund beugeseitig
· Normale Beugesehnen
· Normale Sehnenscheide
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• Normaler Sehnenbefund streckseitig
· Normale Strecksehnen
· Normale Sehnenscheide
• Sehnenscheidenentzündung beugeseitig
· Entzündete Beugesehnen
· Entzündete Sehnenscheide
• Sehnenscheidenentzündung streckseitig
· Entzündete Strecksehnen
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• Sehnenscheidenentzündung
· Normale Sehne mit Sehnenscheide
· Entzündete Sehne und Sehnenscheide
· Arthritische Zerstörung der Handwurzel
• Normaler Aufbau der Handwurzel
· Normale Handwurzelknochen
· Intakter Gelenkknorpel
• Entzündliche Zerstörung der Handwurzelknochen
· Zerstörte Handwurzelknochen
· Aufgelöste Gelenkflächen
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· Gaenslen Zeichen: Bei Händedruck wird durch die Entzündung der Fingergrundgelenke Schmerz ausgelöst.
· Carpaltunnelsyndrom durch Druck des entzündlichen Gewebes auf Nerven
· Inkompletter Faustschluss durch die zunehmende Zerstörung der Gelenke
· Muskelminderung (Atrophie) der Daumenballenmuskulatur
· Verminderung der groben Kraft
· Arthrosen der Fingermittelgelenke (Bouchard) und der Fingerendgelenke (Heberden) mit Auftreibungen im
Gelenkbereich.
• Fingermittelgelenkarthrose (Bouchard)
·Bouchard-Knoten
• Fingerendgelenkarthrose (Heberden)
· Heberden-Knoten
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· Ulnardeviation des 2.-5. Fingers
Durch die Gelenkzerstörung und Schrumpfung der Gelenkkapseln und Sehnen werden der 2.-5. Finger nach
außen (auf die Seite der Elle, ulna) gezogen, man nennt dieses Phänomen Ulnardrift.
• Ulnardrift
· Weitere Handdeformitäten sind:
· Schwanenhalsdeformität, bei der es durch Destruktion der Gelenke und Sehnen zu einer fixierten
Überstreckung der Fingermittelgelenke bei gleichzeitiger Beugung der Fingerendgelenke kommt.
· Knopflochdeformität, bei der die Fingermittelgelenke in Beugestellung bei gleichzeitiger Überstreckung
der Fingerendgelenke fixiert sind.
· So genannte 90°/90° Deformation der Daumen mit Beugestellung im Grundgelenk und Überstreckung
im Endgelenk.
· Symptome an den Füßen und Sprunggelenken
• Anatomie der Strecksehnen am Fuß
· Achillessehne
Strecksehnen der Zehen:
· Extensor digitorum longus
· Extensor digitorum brevis
· Extensor hallucis brevis
· Extensor hallucis longus
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
• Anatomie der Beugesehnen am Fuß
· Achillessehne
Beugesehnen der Zehen:
· Sehne des m. tibialis posterior
· Flexor digitorum longus
· Flexor hallucis longus
· Sehne des m. tibialis anterior
• Normale knöcherne Anatomie von Sprunggelenk und Fuß.
· Schienbein (tibia)
· Wadenbein (fibula)
· Sprungbein (talus)
· Kahnbein (os naviculare)
· Fersenbein (calcaneus)
· Würfelbein (os cuboideum)
· Mittelfußknochen (metatarsalia)
· Zehengrundgelenke
· Zehen (phalanges)
• Normale knöcherne Anatomie des Sprunggelenks
· Schienbein (tibia)
· Sprunggelenk mit Gelenkknorpel
· Wadenbein (fibula)
· Sprungbein (talus)
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· Arthritis des Sprunggelenks
• Osteoarthritis des Sprunggelenks
· Entzündung des Sprunggelenks mit Zerstörung des Knorpels und Knochens (Osteoarthritis)
· Großzehendeformitäten, Hallux valgus und Hallux rigidus
• Hallux valgus mit seitlicher Abweichung der Großzehe und arthrotischer Veränderung des
Großzehengrundgelenks
· Arthrose des Großzehengrundgelenks mit Achsabweichung der Großzehe
• Hallux rigidus mit schweren arthrotischen Veränderungen im Großzehengrundgelenk, keine Achsfehlstellung
im Grundgelenk.
· Zerstörung des Großzehengrundgelenks
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
· Deformitäten der kleinen Zehen, Hammerzehe und Krallenzehe
• Zehendeformitäten (Krallenzehe)
• Zehendeformitäten (Hammerzehe)
· Windmühlenvorfuß, bei dem alle Zehen nach seitlich ausweichen
· Kapselverdickung und Schmerzen der Zehengelenke
· Sehnenentzündungen
· Symptome an den Hüftgelenken
· Gelenkschmerzen, Bewegungseinschränkung
· Fortschreitende Gelenkdestruktion
• Normales Hüftgelenk
• Arthrotisch verändertes Hüftgelenk
· Schleimbeutelentzündungen der bursa trochanterica
• Bursitis trochantericae
· Gesäßmuskulatur
· Hüftkopf
· Schambein, (os pubis)
· Sitzbein, (os ischii)
· Schenkelhals
· Trochanter major
· Entzündeter Schleimbeutel, (bursa trochanterica)
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
· Symptome an den Schultergelenken
• Anatomie der Schulter von hinten
· Acromion
· Processus coracoideus
· Oberarmkopf
· Schultergelenkpfanne, (cavitas glenoidalis)
· Oberarm, (humerus)
· Schulterblatt, (scapula)
• Anatomie der Schulter von vorne
· Schlüsselbein, (clavicula)
· Acromion
· Processus coracoideus
· Schultergelenkpfanne,
(cavitas glenoidalis)
· Schulterblatt, (scapula)
• Lagebeziehung von Bandapparat und Schleimbeutel am Schultergelenk bei angehobenem Arm
· Schlüsselbein, (clavicula)
· Ligamentum coracoclavicularis
· Ligamentum coracoacromialis
· Bursa subacromialis
· Coracoid
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
· Muskelatrophie (Muskelminderung) der Rotatorenmanschette
• Muskulatur der Rotatorenmanschette der Schulter von vorn gesehen
· Schlüsselbein, (clavicula)
· Musculus supraspinatus
· Musculus subscapularis
· Musculus infrascapularis
• Muskulatur der Rotatorenmanschette der Schulter von hinten gesehen
· Musculus supraspinatus
· Musculus infraspinatus
· Musculus teres minor
· Sehnenscheidenentzündungen und Schleimbeutelentzündung der bursa subacromialis
· Schmerzhafte entzündliche Kapselschwellung
· Gelenkdestruktion mit Bewegungseinschränkung
• Entzündliche Kapselschwellung
· Entzündlich geschwollene Gelenkkapsel
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
• Entzündliche Gelenkdestruktion
· Osteoarthritis des Schultergelenks
· Symptome an den Kniegelenken
· Schmerzhafte Kapselschwellung
· Bewegungseinschränkung durch Muskelatrophie mit Beugekontraktur und Streckdefizit
· Instabilität durch entzündlichen Funktionsverlust der Seiten- und Kreuzbänder
· Zunehmende Achsenfehlstellung
· Gelenkdestruktion durch die Folgen der Pannusbildung
• Knie seitlich, beginnende
Gelenkzerstörung
• ausgeprägte Pannusbildung
an der Oberschenkelrolle mit
fortgeschrittener Knorpelzerstörung
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
· Symptome an den Ellenbogengelenken
• Normale Anatomie des Ellenbogens seitlich mit Oberarmknochen, Elle, Speiche und Schleimbeutel.
· Oberarmknochen, (humerus)
· Speiche, (radius)
· Gelenkfläche
· Elle, (ulna)
· Schleimbeutel, (bursa olecrani)
· Kapselschwellung mit Entzündung der Gelenkschleimhaut
· Entzündung des Schleimbeutels, bursa olecrani
• Entzündung der bursa olecrani
· Schleimbeutelentzündung, (bursitis olecrani)
· Rotationshemmung und Streckdefizit des Unterarms
· Gelenkzerstörung mit Bewegungseinschränkung
• Ellenbogen, gestreckt von oben
· Gelenkzerstörung
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
• Ellenbogen seitlich
· Gelenkzerstörung
· Symptome an der Haut
· Rheumaknoten
Sie finden sich meist nur bei Patienten mit seropositiver Rheumatoider Arthritis und zeigen sich als
prallelastische, teils gut verschiebliche, teils fixierte Knoten in der Unterhaut an den Streckseiten der
Unterarme, an Knie-, Ellenbogen-, Sprung-, Zehen- und Handgelenken. Rheumaknoten können selten
auch zum Beispiel in der Lunge, im Herzen oder in der Muskulatur liegen.
· Symptome an den Organen
· Herz: Herzbeutelentzündung mit Erguss, selten zeigt sich eine Entzündung der Herzinnenhaut
(Endokarditis) und des Herzmuskels (Myokarditis).
· Lunge: Rippfellentzündung (Pleuritis), Veränderung des Lungengerüsts (interstitielle Lungenfibrose)
· Augen: verminderte Produktion von Tränenflüssigkeit, selten Gefäßentzündungen (Episkleritis)
· Magen-Darmtrakt: Geschwüre und Blutungen, die von der medikamentösen Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika ausgelöst werden können.
· Nervensystem: Nervenkompressionssyndrome peripherer Nerven durch Druck des entzündlichen
Gewebes.
· Blut: Häufig ist als Folge der chronischen Entzündung eine Blutarmut der roten Blutzellen (Anämie) zu
finden, wodurch es zu verminderter Belastbarkeit und Luftnot kommen kann.
· Osteoporose (Knochenschwund), hervorgerufen durch lange Cortisontherapie und Inaktivität. Osteoporose
kann selbst durch geringe Unfallmechanismen Knochen- und Wirbelbrüche verursachen.
Wie wird die rheumatoide Arthritis behandelt?
Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze sind:
· Verbesserung und Erhaltung der Lebensqualität
· Schmerzlinderung
· Verlangsamung des Verlaufs
· Eindämmung von entzündlichen Prozessen und Schüben
· Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit
· Frühzeitige operative Intervention an der Wirbelsäule, um Komplikationen zu vermeiden.
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Konservative und medikamentöse Behandlung
Die konservative Behandlung hat folgende Zielrichtungen:
· Krankengymnastik und Ergotherapie werden zur Behandlung von Bewegungsstörungen und
Verhütung von Fehlstellungen, sowie zur Muskelkräftigung durchgeführt
· Thermotherapie kann zur Schmerzbehandlung und Entzündungshemmung eingesetzt werden.
· Klassische Massage, Wärme- und Kältetherapie kommen zur Muskellockerung zum Einsatz
· Elektrotherapie mit Nieder-, Mittel- und Hochfrequenzeinsatz dient der Schmerzlinderung
· begleitende psychologische Betreuung mit Entspannungs- und Verarbeitungstechniken
· Es gibt eine Vielzahl von weiteren Therapieansätzen wie Manuelle Therapie, Osteopathie,
Homöopathie, Phytotherapie, Traditionelle Chinesische Medizin, Neuraltherapie und andere, die
individuell angesetzt werden können.
· Orthopädietechnik - Die Orthopädietechnik kann durch individuell angepasste Orthesen, spezielle
Handlagerungsschienen, orthopädischer Schuhversorgung, Gehhilfen und anderen Hilfsmitteln
unterstützend therapeutisch helfen, bestehende oder drohende Deformitäten und
Bewegungslimitierungen zu behandeln.
Die medikamentöse Behandlung der Rheumatoiden Arthritis ist komplex und bedarf eines individuell auf die
jeweilige persönliche Krankheitssituation angepassten Therapieplans, der wegen der möglichen weitreichenden
Nebenwirkungen regelmäßig überwacht werden muss.
In der Regel kommen folgende Medikamentengruppen zum Einsatz, die, abhängig von der bestehenden
Krankheitsphase, in einem individuellen Therapieplan kombiniert werden:
· Basistherapeutika
Dies sind Medikamente, die durch Eingriff in das Immunsystem das starke Entzündungsgeschehen des
Krankheitsverlaufs und damit die destruktiven Prozesse verlangsamen sollen. Diese Medikamente sollen früh
nach Diagnosestellung eingesetzt werden. Zu den Basistherapeutika zählen:
· Immunsuppressiva (z.B.: Methotrexat, Ciclosporin, Leflunomid, Azathioprin) sind Medikamente, die die
Immunabwehr unterdrücken. Mögliche Nebenwirkungen sind:
· Veränderungen des Blutbilds
· Hemmung der Bildung von weißen Blutkörperchen
· Nieren- und Leberfunktionsstörung
· Methotrexat und Leflunomid müssen vor einer Schwangerschaft abgesetzt werden, da das Kind
geschädigt werden kann.
· Goldverbindungen (z.B.: Natriumaurothiomalat oder Auronofin) greifen ebenfalls in das Immungeschehen
ein und unterdrücken die Abwehrfunktion Mögliche Nebenwirkungen sind:
· Hemmung der Bildung von roten und weißen Blutkörperchen
· Hemmung der Bildung von Blutplättchen
· oft schlechte Verträglichkeit
· Malariamedikamente (z.B.: Hydroxychloroquin, Chloroquin) bremsen die Immunabwehr. Man vermutet,
dass sie die Komplexbildung von Antikörper und Antigen verhindern und damit helfen, den autoaggressiven
entzündlichen Prozess der Erkrankung zu unterbrechen. Mögliche Nebenwirkungen sind:
· Sehstörungen und Magenbeschwerden
· Weitere Immunsuppressiva, die zum Einsatz kommen können, sind Penicilinamin und Sulfasalazin
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
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· Medikamente, die Zytokine blockieren (Botenstoffe Interleukin1 und TNF alpha)
· Tumornekrosefaktor (TNF)- alpha Blocker (z.B.: Infliximab, Etanercept, Adalimumab) hemmen die Wirkung
dieses Zytokins, wodurch die entzündliche Gewebedestruktion gebremst wird.
· Interleukin 1-Blocker (z.B.: Anakinra), die eine Blockierung der Interleukin 1 Wirkung verursachen und
dadurch die Zerstörung von Knorpel und Knochen verlangsamen.
· Kortisonbehandlung (z.B.: Prednison)
Kortison wirkt immunsuppressiv und stark entzündungshemmend.
Die wichtigsten Nebenwirkungen sind:
· Osteoporose (Knochenschwund)
· Grauer und grüner Star (Augenerkrankung)
· Blutungen und Geschwüre im Magen-Darm-Trakt
· Ausdünnung der Haut, Akne
· Stammfettsucht
· Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
· Bluthochdruck
· Verminderung der weißen Blutkörperchen
· Elektrotherapie mit Nieder-, Mittel- und Hochfrequenzeinsatz dient der Schmerzlinderung
· begleitende psychologische Betreuung mit Entspannungs- und Verarbeitungstechniken
· Es gibt eine Vielzahl von weiteren Therapieansätzen wie Manuelle Therapie, Osteopathie, Homöopathie,
Phytotherapie, Traditionelle Chinesische Medizin, Neuraltherapie und andere, die individuell angesetzt
werden können.
· Orthopädietechnik - Die Orthopädietechnik kann durch individuell angepasste Orthesen, spezielle
Handlagerungsschienen, orthopädischer Schuhversorgung, Gehhilfen und anderen Hilfsmitteln
unterstützend therapeutisch helfen, bestehende oder drohende Deformitäten und Bewegungslimitierungen
zu behandeln.
· Nichtsteroidale Antirheumatica (NSAR) ( z.B.: Diclofenac, Ibuprofen) wirken entzündungshemmend und
schmerzlindernd.
· Da viele Rheumamittel die Magenschleimhaut angreifen, werden in der Regel Medikamente verabreicht, die
die Schleimhaut schützen.
· Die moderne Schmerztherapie kennt eine Vielfalt von therapeutischen Wegen, um akute oder chronische
Schmerzen zu bekämpfen, angepasst auf die individuelle Schmerzsituation wird ein adäquater Therapieplan
erstellt.
Behandlung der Rheumatoiden Arthritis durch radioaktive Strahlen (Radiosynovioorthese)
Bei dieser Methode wird die entzündete Gelenkschleimhaut (Synovia) durch Einspritzen von radioaktiven
Medikamenten (Radionukliden) in die Gelenkschleimhaut direkt durch Strahlenwirkung behandelt. Die
Radionuklide setzen sich in den Zellen der Gelenkschleimhaut fest und führen dort zu einer Verödung der
Synovia, wodurch die wuchernde Gelenkschleimhaut verkleinert und die Entzündung verringert wird. Die
verwendeten Radionuklide sind Erbium169, Rhenium186 und Yttrium90, die, abhängig von ihrer Wirkdauer
und Eindringtiefe, in die betroffenen Gelenke eingespritzt werden. Behandlungen mit der Radiosynovioorthese
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Rheumatoide Arthritis · Entzündliche Erkrankungen
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werden an den kleinen Hand- und Fußgelenken, den Knie- und Hüftgelenken, den Schulter- , Ellenbogen
und Handgelenken durchgeführt. Nach erfolgtem Eingriff kann cirka 3 Monate später beurteilt werden, wie
erfolgreich die lokale Bestrahlung war. Bei den meisten Patienten zeigt sich, abhängig vom Schweregrad der
Gelenkveränderung, eine Besserung der Schmerzsymptomatik.
Operative Therapie der Rheumatoiden Arthritis
Bei rheumatischem Befall der Halswirbelsäule gibt es eine Vielzahl von operativen Verfahren, um Instabilitäten,
Rückenmark- und Nervenkompressionen zu beheben.
Folgende Operationsverfahren werden in unserer Abteilung bei der operativen Behandlung der rheumatischen
Wirbelsäule häufig durchgeführt:
· bei C1/C2 Manifestation: dorsale C1/C2 Fusion in Harms-Technik
· transorale Densresektion mit dorsaler Fusion
· ventrale Korpektomie mit vorderer und hinterer Instrumentation
· dorsale Dekompression mit dorsaler Instrumentation und Fusion
· langstreckige Fusionen bei mehrsegmentalem Befall
Bei den betroffenen großen und kleinen Gelenken, die durch den Entzündungsprozess in unterschiedlichem
Ausmaß geschädigt sind, kommen, je nach vorliegendem Befund, folgende Operationsverfahren zur
Anwendung:
· Synovektomie: Die entzündliche Gelenkschleimhaut wird entweder über eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie)
oder offen entfernt, wodurch die weitere entzündliche Gelenkzerstörung verlangsamt wird.
· Bei weitgehender Zerstörung eines Gelenks wird häufig der Ersatz durch ein künstliches Gelenk
(Endoprothese) durchgeführt. Gelenke können entweder komplett (Totaleendoprothese) oder teilweise
(Teilendoprothese) ersetzt werden.
· Resektionsarthroplastiken sind Teilentfernungen eines Gelenks mit anschließender plastischer Ausbildung
eines „Pseudogelenks“. Diese Eingriffe werden oft bei der Korrektur von Fußdeformitäten (Hammerzehe,
Krallenzehe) durchgeführt.
Versteifungsoperationen (Arthrodesen) von Gelenken können in besonderen Fällen durchgeführt werden. Die
Versteifung des Gelenks bedeutet zwar Beweglichkeitsverlust, bietet aber Schmerzfreiheit. Arthrodesen
können immer nur in Abwägung der Restbeweglichkeit der anderen Gelenke durchgeführt werden.
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