Juvenile systemische Sklerodermie
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027-059 „Juvenile systemische Sklerodermie“ akuteller Stand: 01/2013 publiziert bei: AWMF-Register Nr. 027/059 Klasse: S1 Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin Juvenile systemische Sklerodermie I. FOELDVARI, P. Hoeger KRANKHEITSBEZEICHNUNG Juvenile Systemische Sklerose (jSSc), juvenile systemische Sklerodermie (jSSc) (ICD 9 7101, 7109). VORBEMERKUNGEN Die jSSc im Kindesalter ist im Vergleich zum Erwachsenenalter sehr selten.. Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn liegt um das 8. Lebensjahr. Im Gegensatz zur linearen oder zirkumskripten Sklerodermie befällt die jSSc innere Organe wie Ösophagus, Gastrointestinaltrakt, Herz, Lunge und die Nieren. Die Prognose und der Verlauf hängen von der pulmonalen renalen, und kardialen Beteiligung ab. Die Letalität im Kindesalter liegt bei 5% nach 5 Jahren Krankheitsverlauf. Der Verlauf ist initial meist schleichend. DEFINITION Sklerodermie bedeutet .Verhärtung der Haut.. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung verschiedener Organsysteme, die mit Fibrose und Akkumulation von Kollagen im Bindegewebe einhergeht. Es gibt Hinweise auf vaskuläre, autoimmunologische und metabolische pathogenetische Faktoren und deren Interaktion untereinander. Abgegrenzt werden muß die jSSc von der linearen oder zirkumskripten Sklerodermie (Morphea). Seite 1 von 7 027-059 „Juvenile systemische Sklerodermie“ akuteller Stand: 01/2013 KLASSIFIKATION Es gibt neue Kriterien für jSSc, welche von der Europäschen Kinderrheumatologischen Gesellschaft (PRES) und der Amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie (American College of Rheumatology, ACR) anerkannt sind. Diese Kriterien werden momentan validiert. jSSc -Kriterien. für juvenile systemische Sklerose Hauptkriterien: Sklerodermatöse Hautveränderung* und Raynaud Symptomatik Nebenkriterien: Vaskuläre Veränderung*, pulmonale *, kardiale* , gastrointestinale*, renale *, muskuloskeletale*, neurologische Beteiligung* und Serologie* *per Definition typisch für jSSc. Erforderlich: 2 Hauptkriterien und ein Nebenkriterium SCHWEREGRADE / VERLAUFSFORMEN Die Systemische Sklerodermie bei Erwachsenen wird in folgende Subtypen unterteilt: Diffuse Form: ausgeweitete Hautfibrose proximal des Handgelenkes. Frühe Beteiligung innerer Organe Limitierte Form : Hautbeteiligung distal des Handgelenkes und Gesicht. Späte Beteiligung der inneren Organe, dann besonders häufig pulmonale Hypertension. Dies tritt meistens nach 10 Jahren Krankheitsverlauf auf. - Sonderform der limitierten Form: CREST-Syndrom: Calcinosis, Raynaud-Phänomen, Ösophagusbeteiligung, Sklerodaktylie und Teleangiektasien (extrem selten im Kindesalter) Overlap-Syndrom: Sklerodermie-Hautveränderungen mit Merkmalen anderer Kollagenosen.Schweregrade: Die Schwere der Erkrankung ist vom Ausmaß der Beteiligung der Haut und innerer Organe abhängig. LEITSYMPTOME Initial tritt das Raynaud-Phänomen auf, häufig schon mit Kapillarveränderungen des Nagelfalzes assoziiert. Später weisen die Patienten ein Hautödem, gefolgt von Induration und Hautatrophie auf, im weiteren Verlauf treten auch digitale Ulzera an den Fingerspitzen auf. Beim Auftreten eines diffusen Verlaufs steht der Befall innerer Organsysteme mit im Vordergrund. Seite 2 von 7 027-059 „Juvenile systemische Sklerodermie“ akuteller Stand: 01/2013 DIAGNOSTIK ZIELSETZUNG UND VERFAHREN DER DIAGNOSTIK o modifizierter Rodnan-Skin-Score, um die Hautbeteiligung zu quantifizieren[Rodnan et al] o Nagelfalz-Kapillaroskopie, um die typischen Veränderungen zu erkennen o Körpergewicht / BMI – Ernährungszustand o 6 Minuten Gehstrecke- Screening Test für pulmonale Hypertension o Ösophagusmanometrie und Bestimmung der ösophagealen Durchtrittszeit eines radioaktiver Tracers als sensibelste Methoden, um eine Motilitätsstörung des oberen Gastrointestinaltrakts nachzuweisen. Weniger sensibel ist ein Ösophagus-Breischluck o Abdomen Ultraschall . erweiterte Darmschlingen- Motilitätsstörung o Lungenfunktion inklusive CO-Diffusionskapazität, Hochauflösendes Lungen-CT . Diagnose von interstitiellen Veränderungen o Echokardiographie: Kardiomyopathie- pulmonale Hypertonie, Karditis o EKG - Rhythmusstörungen o Ultraschall der Nieren, Creatinin-Clearance, Nierenbiopsie . Nierenbeteiligung / fibrinoide Nekrose o Laborparameter: o großes Blutbild, BSG, Immunglobuline, o Antikörper: antinukleäre Antikörper insbesondere gegen extrahierbare nukleoläre Antigene (ENA: SCl-70, Pm-Scl, Ro, La, Centromere, U1-RNP, ku), die aber im Kindesalter häufig negativ ausfallen können. o Serumwerte einschließlich CK, andere Muskelenzyme, Creatinin, LDH; o Urin-Status, 24-Stunden-Urin mit Eiweißausscheidung und Creatinin-Clearance. o Bei Thrombosen Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern BEWERTUNG DIAGNOSTISCHER VERFAHREN Bei Erkrankungsschüben oder neuen Organmanifestationen ist der engmaschige Einsatz symptomorientierter Diagnostik notwendig, da die frühzeitige Diagnose einer Organbeteiligung die Prognose entscheidend beeinflußt. Seite 3 von 7 027-059 „Juvenile systemische Sklerodermie“ akuteller Stand: 01/2013 AUSSCHLUßDIAGNOSTIK Differentialdiagnostische Abgrenzung zu anderen chronischen Systemerkrankungen wie juvenile Dermatomyositis, eosinophile Fasziitis, Mixed Connective Tissue Disease (MCTD), undifferenzierte Kollagenosen (UCTD), Graft-versus-host-Erkrankung, chemisch induzierten Sklerodermien oder sogenannten Pseudosklerodermien (bei Phenylketonurie, Sklerödem, Porphyria cutanea). NACHWEISDIAGNOSTIK Eine spezifische Nachweisdiagnostik gibt es nicht, es handelt sich um eine klinische Diagnose, Erfüllung der Klassifikationskriterien (siehe oben) ENTBEHRLICHE DIAGNOSTIK Wegen der Komplexität und Seltenheit der Erkrankung erscheint der Ausschluß von diagnostischen Verfahren zur Diagnosestellung und Verlaufskontrolle nicht sinnvoll. DURCHFÜHRUNG Bei Verdacht auf eine systemische Sklerose erfolgt die Diagnose und die Verlaufsbetreuung durch einen Kinder- und Jugendrheumatologen. THERAPIE Die Behandlung der systemischen Sklerose liegt in den Händen einen Kinder- und Jugendrheumatologen. Die interdisziplinäre Betreuung erfolgt durch pädiatrische Dermatologen, Kinderorthopäden, sowie Kinderärzte mit spezieller Erfahrung in Pulmonologie, Kardiologie und Nephrologie und durch Krankengymnasten. Die Therapie ist schwierig, da die Erkrankung trotz aller Bemühungen langsam fortschreiten kann. KAUSALE BEHANDLUNG Fehlt. SYMPTOMATISCHE BEHANDLUNG Vorbeugende Maßnahmen beinhalten Vermeidung von übermäßiger Sonnenexposition, Kälte, extremer Wärme und grossen Temperaturschwankungen. Schutz der Hände mit Handschuhen, Thermosocken für die Füße. Seite 4 von 7 027-059 „Juvenile systemische Sklerodermie“ akuteller Stand: 01/2013 Intensive Hautpflege unter anderem mit Fettcremes helfen etwas die Beschwerden zu mildern. Krankengymnastische Mitbetreuung ist sinnvoll bei Auftreten von Kontrakturen. Paraffinbäder scheinen bei Kontrakturen besonders wirksam. Nitrathaltige Salben können eine Effekt bei milder Raynaud Symptomatik haben. (IIIC) Bosentan, Sildanefil sind bei Erwachsenen bewiesen effektive Medikament bei pulmonaler Hypertension und beide sind auch bei digitalen Ulzerationen effektiv. Es liegen nur für Bosentan pädiatrische Dosierungen vor.(IA). Losartan ( Angiotensin Converting Enzym II Antagonist) zeigt sich in der prospektiven Studie effektiver als Nifedipin bei der Minderung von Raynaud-Symptomatik (nur Daten bei Erwachsenen) (IA). - Angiotensin Converting Enzyme Hemmer werden auch bei der .Sklerodermierenalen-Krise.. (nur Daten bei Erwachsenen) eingesetzt (IA). Die aktuellen Therapieempfehlungen der EULAR (European League against Rheumatism) geben gute Ansätze für die Therapie MEDIKAMENTÖSE THERAPIE Die aktuellen Therapieempfehlungen der EULAR (European League against Rheumatism) geben gute Ansätze für die Therapie, auch wenn dies für Erwachsene Patienten entwickelt wurde. Es liegen keine kontrollierten Studien zur Behandlung von Kindern mit PSS vor. Auch bei den Erwachsenen Patienten sind nur wenige kontrollierte Studien durchgeführt worden. Ein .Gold-Standard. existiert nicht. In retrospektiven Datenerhebungen scheint eine Puls- oder orale Cyclophosphamid -Therapie pulmonaler interstitieller Beteiligung wirksam zu sein (I B). In einer prospektiven doppelblinden Studie zeigte sich Methotrexat p.o. bei pulmonaler interstitieller Beteiligung wirksam, auch bei Kindern wird es erfolgreich eingesetzt. Es liegen keine kontrollierten Studien vor (IIIB). (Methotrexat 25mg / m2 1x / Woche i.m oder s.c.)Als .rescue-Therapie. bietet sich die autologe Knochenmarkstransplantation an (IIIC). Palliative Therapien -z.B. Omeprazol bei gastroösophagealem Reflux Seite 5 von 7 027-059 „Juvenile systemische Sklerodermie“ akuteller Stand: 01/2013 INTERVENTIONELLE THERAPIEMAßNAHMEN Autologe Knochenmarktransplantation bei rechtzeitigen Anwendung scheint viel versprechend zu sein. Aktuelle kontrollierte Studien laufen bei Erwachsenen Patienten (ASTIS trial). CHIRURGISCHE THERAPIEMAßNAHMEN Nur in Ausnahmefällen bei peripheren Nekrosen, sekundären Wundinfektionen oder ausgeprägten Narbensträngen, die die Gelenkfunktion beeinträchtigen. REHABILITATION Krankengymnastik und physikalische Maßnahmen, Hautpflege, körperliche Aktivität. PRÄVENTION Aufklärung und Schulung, Sonnenlichtschutz, Hautpflege, Meiden von Kälte und hautreizenden Substanzen. Regelmäßige ärztliche Untersuchungen inklusive Organdiagnostik in der Kinder- und Jugendrheumatologischen Fachambulanz. Bei Befall des Ösophagus mit Dysmotilität: Vermeiden von Essen im Liegen, da Aspirationsgefahr besteht. LITERATUR Foeldvari, I. (2009). "Current development in Pediatric systemic sclerosis." Current Rheumatology Reports 11: 97-102. Kowal-Bielecka, O., R. Landewe, et al. (2009). "EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR)." Ann Rheum Dis 68(5): 620-628. Zulian, F., P. Woo, et al. (2007). "The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional classification criteria for juvenile systemic sclerosis." Arthritis Rheum 57(2): 203-212. Beghetti, M., S. G. Haworth, et al. (2009). "Pharmacokinetic and clinical profile of a novel formulation of bosentan in children with pulmonary arterial hypertension: the FUTURE-1 study." Br J Clin Pharmacol 68(6): 948-955. Seite 6 von 7 027-059 „Juvenile systemische Sklerodermie“ akuteller Stand: 01/2013 Rodnan, G.P., E. Lipinski, and J. Luksick, Skin thickness and collagen content in progressive sytemic sclerosis and localised scleroderma. Arthritis Rheum, 1979. 22: p. 130-140. VERFAHREN ZUR KONSENSBILDUNG Die repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe hat im informellen Konsens die vorliegende Empfehlung erarbeitet, die von den Vorständen der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie verabschiedet wurde. Erstellungsdatum: 01/2013 Nächste Überprüfung geplant: 01/2018 Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sind stets die Angaben der Hersteller zu beachten! © Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online Seite 7 von 7
