Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase
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ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase Alex Neuhauser, Erich Ramseier, Simone Schaub, Franziska Templer, Anna Burkhardt und Andrea Lanfranchi Interkantonale Hochschule für Heilpädagogik Zürich, 2014 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase Impressum Herausgeber & Bezugsadressen: Interkantonale Hochschule für Heilpädagogik Forschung & Entwicklung Schaffhauserstrasse 239, Postfach 5850 CH-8050 Zürich Telefon: +41 (0)44 317 12 35 [email protected] www.hfh.ch Ausgabe: 31. März 2014 Zitationsvorschlag: Neuhauser, A., Ramseier, E, Schaub, S., Templer, F., Burkhardt, A., & Lanfranchi, A. (2014). ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase. Arbeitspapier Nr. 6 der Interkantonalen Hochschule für Heilpädagogik (HfH). ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 1 Einleitung 2 2 Projektorganisation 2.1 Intervention 2.2 Forschung 3 3 3 3 Forschungsdesign und Methoden 3.1 Definition der Population und Gesamtstichprobe 3.2 Projektstandorte 3.3 Messzeitpunkte und angestrebte Stichprobengrösse. 3.4 Intervention: PAT – Mit Eltern Lernen 3.5 Rahmenmodell und Forschungsfragen 3.6 Forschungsinstrumente und Zeitplan 3.7 Organisation des Forschungsvorgehens 4 4 4 5 6 7 10 15 4 Früherkennung und Rekrutierung der Zielgruppe 4.1 Screening zur Früherkennung von psychosozialen Risiken 4.2 Verfahren der Früherkennung und Rekrutierung 4.3 Ablauf der Früherkennung und Rekrutierung 4.4 Psychosoziale Belastung gemäss Heidelberger Belastungsskala 4.5 Diskussion 17 17 18 20 22 22 5 Verfahren der Zuordnung zur Interventions- bzw. Kontrollgruppe 5.1 Ausgangslage 5.2 Zweck und Aspekte der Randomisierung 5.3 Randomisierungsverfahren im Projekt ZEPPELIN 5.4 Ablauf der Randomisierung 5.5 Ergebnis der Randomisierung 5.6 Diskussion 24 24 24 25 26 26 28 6 Literatur 29 7 Anhang 32 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 1 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 1 Einleitung ZEPPELIN 0-3 ist eine Interventionsstudie zur interdisziplinären Früherkennung und frühen Förderung von Kindern, die aus psychosozialen Gründen in ihrer Entwicklung gefährdet sind. Ziel der Intervention ist die langfristig anhaltende Erhöhung der Bildungschancen dank Unterstützung der Eltern mittels Implementierung des Programms „PAT –Mit Eltern Lernen“ (PATNC, 2011): Zu PAT-Elterntrainerinnen ausgebildete Mütterberaterinnen unterstützen belastete Familien während der ersten drei Lebensjahre des Kindes zu Hause – im Durchschnitt 2 Mal pro Monat. Ergänzt werden die Hausbesuche durch monatlich stattfindende Gruppentreffen. Kurzfristig sollen so die elterlichen Erziehungskompetenzen gestärkt und die kontextuellen Entwicklungsbedingungen für das Kind verbessert werden. Die Forschung hat zum übergeordneten Ziel, die Wirksamkeit der frühen Förderung zu untersuchen. Dazu zählt 1) die Überprüfung der Früherkennung von Familien in psychosozialen Risikokonstellationen; 2) die Untersuchung der Partizipationsbereitschaft von psychosozial belasteten Familien an Massnahmen zur frühen Förderung ihrer Kinder; 3) die Prozess- und Wirksamkeitsevaluation während und unmittelbar nach der Programmdurchführung im Alter von 0-3 Jahren; 4) die Wirksamkeitsevaluation im Hinblick auf den Schulerfolg der Kinder. Übergeordnete Forschungsfrage ist, ob und allenfalls wie sich die Intervention auf die elterlichen Erziehungskompetenzen und die Entwicklung der Kinder auswirkt. Zu deren Beantwortung werden an drei Projektstandorten im Kanton Zürich 251 Familien über ein interdisziplinäres Netzwerk zur Früherkennung psychosozialer Risiken mittels Screeningverfahren erfasst und rekrutiert. Um die Wirkung der Intervention untersuchen zu können, werden die Familien nach einem Zufallsverfahren der Interventions- (IG) bzw. der Kontrollgruppe (KG) zugeordnet und es werden bei ihnen im Verlaufe der drei Jahre viermal Daten erhoben. In diesem Arbeitspapier werden zunächst die Projektorganisation (Kapitel 2) und anschliessend das Forschungsdesign und die Methoden (Kapitel 3), die Früherkennung und Rekrutierung (Kapitel 4) und das Randomisierungsverfahren (Kapitel 5) sowohl konzeptionell als auch empirisch beschrieben. Im Mittelpunkt stehen folgende Fragen: 1) Inwiefern wurde die Zielgruppe a) erkannt, b) erreicht und c) zur Projektteilnahme gewonnen? 2) Inwiefern gelang die Zufallsverteilung auf Interventions- und Kontrollgruppe? Abschliessend bleibt anzumerken, dass ein Teil der in ZEPPELIN 0-3 eingesetzten Interventions- und Forschungsmethoden zuvor in der Machbarkeitsstudie ZEPPELIN-M (Lanfranchi et al., 2011) erprobt wurden. In den nachfolgenden Ausführungen wird deshalb an verschiedenen Stellen auf die Machbarkeitsstudie Bezug genommen. 2 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 2 Projektorganisation ZEPPELIN 0-3 ist ein Gemeinschaftsprojekt der Hochschule für Heilpädagogik Zürich (HfH) und der Bildungsdirektion des Kantons Zürich, Amt für Jugend und Berufsberatung (AJB). Es wird von zahlreichen Stiftungen finanziert und vom Schweizerischen Nationalfonds gefördert (Zürcher Equity Präventionsprojekt Elternbeteiligung und Integration: NFP-Nr. 100013_134975/1). Nachfolgend werden die beteiligten Akteure in Intervention und Forschung beschrieben. 2.1 Intervention An den Projektstandorten Dietikon, Kloten und Dübendorf sind drei Teilprojektleiterinnen und insgesamt zwölf PAT-Elterntrainerinnen für die Früherkennung, Rekrutierung und Intervention verantwortlich. Diese Projekt-Teams sind vom AJB angestellt und nutzen dessen Infrastruktur am Projektstandort. Bei den PAT-Elterntrainerinnen handelt es sich um erfahrene Mütterberaterinnen, eine Familienberaterin sowie um eine Hebamme, die sich über eine fünftägige Weiterbildung zur PAT-Elterntrainerin qualifiziert haben und sich jährlich über Weiterbildungskurse neu rezertifizieren müssen. Falls erforderlich, werden sie bei fremdsprachigen Familien durch interkulturelle Übersetzerinnen unterstützt. Für die Früherkennung psychosozialer Risiken (Kapitel 4) wurde in den Projektstandorten zusätzlich ein interdisziplinäres Netzwerk implementiert. Dabei handelt es sich um Fachpersonen aus dem medizinischen (Pädiater, Gynäkologinnen, Hebammen in den Geburtskliniken) und psychosozialen Versorgungsfeld (Kleinkindberatung inklusive Mütter- und Väterberatung (MVB), Sozialberatung, psychologische und psychiatrische Dienste). Durch die Sensibilisierung und Vernetzung dieser Akteure sollen Familien mit psychosozialen Risiken erkannt und für die Teilnahme an ZEPPELIN 0-3 gewonnen werden. 2.2 Forschung Die Hochschule für Heilpädagogik Zürich ist für die Erforschung der Wirkungen und Wirkmechanismen der Intervention zuständig. Neben dem Projektleiter besteht das Team aus drei jeweils für einen Projektstandort verantwortlichen Projektmitarbeitenden sowie einem externen Wissenschaftler mit Schwerpunkt auf methodischen Fragen. Darüber hinaus werden Teilbereiche der Forschung in Kooperation mit folgenden Institutionen durchgeführt (Kapitel 3.6): • Universitäts-Kinderklinik (Kinderspital) Zürich, Abteilung Entwicklungspädiatrie: Entwicklungsdiagnostik. • Universität Zürich, Psychologisches Institut, Lehrstuhl für Klinische Psychologie und Psychotherapie: Chronische Stressbelastung bei den Kindern (Cortisolmessung in Fingernägelabschnitten und Methylierung im Speichel) • Universität Zürich, Zentrum für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und Kariologie: Zahngesundheit. Universität Zürich, Department of Economics, Laboratory for Social and Neural Systems Research: Kosten-Nutzen-Analyse, Experiment zur Selbstkontrolle (Watch-and-Wait Task). Zur Qualitätssicherung wird ZEPPELIN 0-3 durch einen Forschungsbeirat begleitet, bestehend aus angesehenen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern aus dem deutschsprachigen Raum. Der Forschungsbeirat tagt zweimal jährlich. • 3 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 3 3.1 Forschungsdesign und Methoden Definition der Population und Gesamtstichprobe Zielgruppe von ZEPPELIN 0-3 (Zürcher Equity Präventionsprojekt Elternbeteiligung und Integration) sind psychosozial belastete Familien. In Anlehnung an Klein (2002) sprechen wir von psychosozialen Risiken, wenn die Entwicklung des Kindes aufgrund von psychischen, sozialen und ökonomischen Bedingungen in seiner Umwelt in einem solchen Mass gehemmt oder gestört werden kann, dass es Gefahr läuft, später deutliche Entwicklungsverzögerungen, Lernbehinderungen oder Verhaltensstörungen zu zeigen. So können psychosoziale Belastungen die elterlichen Erziehungs- und Beziehungskompetenzen beeinflussen und sich ungünstig auf die Entwicklung der Kinder auswirken (Ziegenhain, 2007). Dabei gilt es zu berücksichtigen, dass über die Betrachtung einzelner risikoerhöhender Bedingungen hinaus vor allem ihr Zusammenspiel für den Entwicklungsverlauf von Bedeutung ist. Es ist insbesondere die Kumulation von Risiken und deren Wechselwirkung, die eine Entwicklungsgefährdung begünstigt. Dies ist gestützt auf Befunde aus der Resilienzforschung insbesondere dann der Fall, wenn die Risiken und ihre Wirkungen nicht durch Schutzfaktoren abgepuffert werden (Lösel & Bender, 2007). Alle psychosozialen Belastungen, welche die psychische Befindlichkeit der Eltern einschränken, können sich potenziell auf die elterliche Verhaltensbereitschaft und ihre Fähigkeit, sich feinfühlig auf die Interaktion mit dem Kind einzulassen, auswirken. Aber auch Interaktionsanteile des Kindes können zu Störungen und Fehlanpassungen in der frühen Interaktion führen, zum Beispiel wenn es in seinen Auslöse- und Rückkoppelungssignalen schwer verständlich ist und damit erhöhte Anforderungen an die elterlichen Kompetenzen stellt. Derart negative Rückkoppelungen bergen Risiken für die Befindlichkeit der Eltern, die sich wiederum hemmend auf ihre Verhaltensreaktionen auswirken und schliesslich zu einem dysfunktionalen Teufelskreis führen können (Papousek, 2010). In ZEPPELIN 0-3 schränken wir die Population geographisch auf psychosozial belastete Familien aus drei Projektstandorten im Kanton Zürich ein (Kapitel 3.2). Untersuchungseinheiten sind je nach Fragestellung Familien (z.B. bei der Untersuchung der Belastungskonstellation), Dyaden (z.B. bei der Untersuchung von Interaktionsprozessen), primäre Bezugspersonen (z.B. bei der Untersuchung von deren Persönlichkeitsmerkmalen) oder Kinder (z.B. bei Entwicklungsuntersuchungen). 3.2 Projektstandorte Der Definition der Zielgruppe entsprechend soll die Stichprobe in Gemeinden mit einer hohen Dichte an „sozialen Brennpunkten“ im Kanton Zürich gezogen werden. In Gemeinden also, die einen hohen Sozialindex1 haben und – für unsere Forschungszwecke wichtig – auch eine hohe Anzahl Geburten aufweisen. Aufgrund dieser Kriterien wurden drei Projektstandorte mit angrenzenden bzw. umliegenden Gemeinden ausgewählt. 1) Dietikon mit Schlieren, Urdorf, Weiningen, Ober- und Unterengstringen und Birmensdorf; 2) Kloten mit Opfikon und Bassersdorf; 3) Dübendorf mit Uster, Volketswil und Wangen-Brüttisellen. In diesen Gemeinden sind gemäss Statistik des Kantons Zürich (Bildungsdirektion des Kantons Zürich, 2010) eine kumulierte jährliche Geburtenzahl von 2201 Kindern zu erwarten. Weil wir davon ausgehen, dass mindestens 15-20% der Familien psychosozial belastet sind und weil wir aufgrund der Erfahrungen in der Machbarkeitsstudie erwarten, dass 75% dieser psychosozial belasteten Familien am Projekt teilnehmen (Lanfranchi et al., 2011), rechnen wir mit einer aus1 Der Sozialindex misst die soziale Belastung einer Schulgemeinde. Am wenigsten belastete Gemeinden haben den Index 100, am stärksten belastete den Index 120. Dazu werden vier soziodemographische Merkmale (Arbeitslosenquote, Ausländerquote, Quote der Wohnungen in Einfamilienhäusern und Sesshaftenquote) mittels Faktorenanalyse miteinander verrechnet (Bildungsdirektion des Kantons Zürich, 2010). 4 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase reichend grossen potenziellen Stichprobe von rund 265 bis 330 Familien, aus welcher wir schliesslich 252 Familien ziehen werden (Tabelle 3.1). Tabelle 3.1. Merkmale der untersuchten Gemeinden (Bildungsdirektion des Kantons Zürich, 2010) und erwartete Stichprobengrösse (IG=Interventions-, KG=Kontrollgruppe) Gemeinde Dietikon (PS) Urdorf Weiningen Schlieren Oberengstringen Unterengstringen Birmensdorf Sozialindex Ausländer- 2011 quote 2010, % 117 111 111 118 113 110 111 40.0 19.4 25.3 43.6 26.8 22.2 21.1 Kloten (PS) 114 28.7 Opfikon Bassersdorf Zwischentotal 120 113 43.1 22.9 Dübendorf (PS) Volketswil Wangen-Brüttisellen Uster 114 113 113 112 Zwischentotal 30.6 23.3 24.8 21.2 Zwischentotal Mittel/Total 3.3 114 28.0 Alle Geburten 2009, N Geburten Zielgruppe, N 12 % Rekrutierungsziel, N 15 % 279 96 46 188 64 26 60 33 12 6 23 8 3 7 42 14 7 28 10 4 9 759 92 114 105 195 23 29 181 139 515 22 17 62 27 21 78 IG 33 KG 30 296 197 76 358 36 24 9 43 44 30 11 54 927 112 140 84 330 IG 132 KG 120 Tot 252 2201 265 IG 55 KG 50 63 IG 44 KG 40 Messzeitpunkte und angestrebte Stichprobengrösse. ZEPPELIN 0-3 ist als längsschnittliche, randomisierte Interventionsstudie konzipiert. Die zur Stichprobe gehörigen Familien werden zufällig der Interventions- bzw. Kontrollgruppe (IG / KG) zugeteilt (Kapitel 5). Während der ersten drei Jahre sind 4 Messungen vorgesehen: Eine Baseline-Erhebung vor Beginn der Intervention (t0) sowie drei Messungen rund um den ersten, zweiten und dritten Geburtstag des Kindes (t1, t2, t3). Beabsichtigt sind weitere Follow-up Untersuchungen beim Eintritt in die 1. Primarschulklasse und beim Übertritt auf die Sekundarstufe 1 (Abbildung 3.1). Die Studie muss so geplant werden, dass – im Vergleich zur natürlich bestehenden Variabilität – relevante Effekte und Unterschiede mit befriedigender Wahrscheinlichkeit (Teststärke, z.B. 80%) auch als signifikant erkannt werden, wenn die entsprechenden (Null-)Hypothesen mit der üblichen Irrtumswahrscheinlichkeit (5%) statistisch überprüft werden. Aus diesen drei Grössen lässt sich die für bestimmte Analysen erforderliche Mindestgrösse der Stichprobe ableiten (z.B. Bortz & Döring 2006). Für ZEPPELIN 0-3 ist eine einfache und wichtige Fragestellung, ob sich die Zunahme bestimmter Merkmale von der Baseline- zur Schlusserhebung (t3) zwischen IG und KG relevant unterscheidet. Beabsichtigt man auch Unterschiede, die nach sozialwissenschaftlicher Konvention als „klein“ bezeichnet werden (Cohen, 1988), mit einer Teststärke von 80% nachzuweisen, so ist eine Stichprobengrösse zwischen 200 und 238 erforderlich, je nach dem, ob man mit einer Korrelation von r = .5 oder r = .4 zwischen Ausgangs- und Schlusserhebung rechnet (Berechnung mit GPower 3; Faul, Erdfelder, Lang & Buchner, 2007). Da aufgrund eigener Erfah5 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase rungen (Lanfranchi & Sempert, 2012) mit einer Ausfallquote von rund 5% pro Jahr gerechnet werden muss, ist eine entsprechend grössere Anfangsstichprobe anzustreben (Abbildung 3.1). Aufgrund solcher Überlegungen und aus forschungsökonomischen Gründen (Personalressourcen) wurde eine Anfangsstichprobe mit 132 Familien in der Interventions- und 120 in der Kontrollgruppe festgelegt. Die Interventionsgruppe wurde leicht grösser gewählt, damit möglichst viele Familien von der Intervention profitieren können ohne dass die Teststärke der Untersuchung erheblich leidet. Zeit 2010 Alter ..0 2011 2012 2013 2014 2017 2018 2023 2024 132/120 ..1 ..2 ..3 125/114 118/109 112/104 6 (Kiga) 7 (1. Schuljahr) 12 (6. Schuljahr) 95/89 90/84 72/68 13 (7. Schuljahr) 70/65 ZEPPELIN 0-3 ZEPPELIN 6-7 ZEPPELIN 12-13 Abbildung 3.1. Messzeitpunkte und erwartete Stichprobengrösse in IG und KG. Mit dieser Stichprobengrösse und Ausfallsquote wird es auch mit hoher Wahrscheinlichkeit (80%) gelingen, eine höhere, unverzögerte Schuleintrittsquote der IG nachzuweisen, falls (z.B.) die unverzögerten Schuleintritte der KG 80% und jene in der IG mindestens 93% ausmachen. Im 6. Schuljahr wird es wahrscheinlich (80%) gelingen, Leistungsunterschiede, die gerade zwischen kleinen und mittleren Effekten liegen, als signifikant nachzuweisen, falls aus ZEPPELIN 0-3 bekannte Kovariaten wie der IQ wenigstens 40% der Schulleistungsunterschiede kontrollieren. 3.4 Intervention: PAT – Mit Eltern Lernen PAT wurde in den 1970er Jahren in Missouri, USA, entwickelt, nachdem Kindergartenlehrpersonen festgestellt hatten, dass sich die Kinder hinsichtlich ihrer Schulbereitschaft stark unterschieden. Das Eltern-Kind-Unterstützungsprogramm hat zum Ziel 1) das elterliche Wissen über die frühkindliche Entwicklung zu erhöhen und eine Verbesserung des Erziehungsverhaltens zu erreichen, 2) Entwicklungsverzögerungen und gesundheitliche Probleme früh zu erkennen, 3) Kindesvernachlässigung und -misshandlung zu vermeiden und 4) die Schulreife und den Schulerfolg zu erhöhen (PATNC, 2011). Die Intervention besteht aus vier Kernkomponenten: 1) Hausbesuche, die je nach Fallspezifik ein bis viermal pro Monat während drei Jahren stattfinden; 2) Monatliche Gruppentreffen zu entwicklungsrelevanten Themen; 3) Jährliche Entwicklungsscreenings (v.a. Sprache, Hören, Sehen); sowie 4) die Unterstützung zum ressourcenorientierten Aufbau von sozialen Netzwerken. 6 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase Das theoretische Fundament bildet die Ökologische Systemtheorie (Bronfenbrenner, 1986). Daran anknüpfend findet die Unterstützung durch die Elterntrainerin in der Familie statt. Kernanliegen ist die Förderung der Beziehungen und Interaktionen zwischen Eltern und Kind (PATNC, 2011). Ergänzt werden diese theoretischen Grundlagen durch andere Theorien und Konzepte, die im Curriculum des Programms Anwendung finden: Um dem Kind möglichst optimale Entwicklungs- und Anregungsbedingungen zu bieten, muss das Erziehungsverhalten entwicklungsorientiert bzw. im Sinne des „developmental parenting“ (Roggman, Boyce & Innoncenti, 2008) auf die entwicklungsbedingten Bedürfnisse des Kindes abgestimmt sein. D.h. die Eltern müssen die Bedürfnisse des Kindes in unterschiedlichen Altersphasen kennen, wahrnehmen und adäquat darauf eingehen können. Den Eltern entsprechende Kompetenzen zu vermitteln wird als zentrale Aufgabe der Elterntrainerin angesehen (PATNC, 2011). Attributionstheoretische Ansätze fliessen ein, um den Eltern das entwicklungsbedingte Verhalten ihres Kindes verständlicher zu machen und adäquate Handlungsmöglichkeiten zu erschliessen. Und schliesslich soll „Empowerment“ (Nachshen, 2004) zu einer Steigerung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung (Bandura, 1997) führen. Das PAT National Center gibt vor, dass das Programm über mindestens zwei Jahre angeboten werden muss. Weniger belastete Familien sollten mindestens einmal monatlich besucht werden, stärker belastete Familien mindestens zweimal pro Monat. Im Rahmen von ZEPPELIN 0-3 werden die Familien je nach Indikation ein- bis viermal pro Monat jeweils während einer Stunde von den Elterntrainerinnen besucht. Gruppenangebote werden monatlich einmal durchgeführt. Die Mindestqualifikation der Elterntrainerinnen soll gemäss PAT National Center ein High School Abschluss und zwei Jahre qualifizierte bzw. nachgewiesene praktische Arbeit mit Kleinkindern und/oder Familien umfassen. Die im Projekt ZEPPELIN 0-3 eingesetzten PAT Elterntrainerinnen erfüllen diese Vorgaben: Neun der elf Elterntrainerinnen sind ausgebildete Mütterberaterinnen mit mehrjähriger Berufserfahrung. Eine Elterntrainerin ist eine erfahrene Familienberaterin und eine Elterntrainerin arbeitete zuvor als Hebamme. Die Zertifizierung zur PAT Elterntrainerin erfordert den Besuch einer fünftägigen Ausbildung sowie einer Follow-up Ausbildung an einem vom PAT National Center anerkannten PAT Ausbildungszentrum während dem ersten Jahr. Inhaltliche Kernkomponenten der Ausbildung sind die drei Hauptunterstützungspunkte Eltern-Kind-Interaktion, entwicklungsorientierte Erziehung und das Wohlergehen der Familie (PATNC, 2011). 3.5 3.5.1 Rahmenmodell und Forschungsfragen Konzeptuelles Rahmenmodell für die Forschung Die Ausführungen zu den theoretischen Grundlagen und intendierten Wirkungen von PAT haben wir in einem Rahmenmodell für die Forschung konzeptualisiert. In Anlehnung an Bronfenbrenner und Morris (2006) bilden die Ebenen „Merkmale der Eltern“, „Merkmale der Kinder“ und „Merkmale der Interaktion“ den Kern des Konzepts – sie stehen für das Mikrosystem Familie. Als ausserfamiliale Kontexte sind Qualitätsmerkmale der Intervention, die Nutzung alternativer Treatments (z.B. FBBE-Angebote, Beratung, Therapie), soziale Netzwerke sowie soziale Belastungen konzeptualisiert. In Abbildung 3.2 sind die interessierenden Merkmale, Zusammenhänge und Erfassungsinstrumente abgebildet (die Beschreibung der Instrumente findet sich im Kapitel 3.6). Die Pfeile zwischen den Kästchen sind jeweils bidirektional, weil wir von reziproken Zusammenhängen ausgehen. Anknüpfend an Bronfenbrenner und Morris (2006) stehen die proximalen Prozesse im Mikrosystem Familie im Zentrum unseres Modells, sie sind für die Entwicklung des Kindes entscheidend. Zum einen fokussieren wir hier in der bindungstheoretischen Tradition auf die Eltern-KindInteraktionen mit dem Konzept der mütterlichen Feinfühligkeit, zum anderen erweitern wir die In7 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase teraktions-Perspektive auf die Anregungsbedingungen im häuslichen Umfeld. Wir gehen davon aus, dass die Interaktionsprozesse mit Merkmalen der Eltern (Erziehungseinstellungen, Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, Depressivität sowie soziodemographischen Aspekten, wie z.B. Familienstand oder Bildungsniveau) und Merkmalen des Kindes (Geschlecht, Entwicklungsmerkmale, Stress) in Zusammenhang stehen und dass sich insbesondere psychosoziale Belastungen (sozial, materiell, persönlich/familiär, Kind) auf die proximalen Prozesse hemmend auswirken können. Weiter berücksichtigen wir die Intervention selbst bzw. die Qualität ihrer Umsetzung (Prozessqualität) als Bedingungsfaktor, ebenso Kontextmerkmale wie die Nutzung alternativer Treatments in der Familie (z.B. FBBE-Angebote, Beratung, Therapie) und die soziale Vernetzung. Die allfällige Wirksamkeit der frühen Förderung lässt sich anhand positiver Effekte im Mikrosystem Familie und Kontext (soziale Vernetzung) belegen, wobei letztlich die kindlichen Entwicklungsmerkmale im Vordergrund stehen. Intervention • PAT: Qualität der Implementierung und Umsetzung (Prozessmerkmale) Merkmale Eltern • Soziodemographische Merkmale (CaseNet) • Erziehungseinstellung (EMKK) • Selbstwirksamkeitsüberzeugung (SICS) • Depressivität (BSI) • Belastungsfaktoren (HBS) Merkmale Interaktion • Qualität Eltern-KindInteraktionen (CARE-Index) • Anregungsgehalt im häuslichen Kontext (HOME) • Belastungsfaktoren (HBS) ! ! Merkmale Kind • Entwicklungsmerkmale (kognitiv, motorisch, sprachlich, sozial-emotional,) (BAYLEY, SON-R, SBE-KT, CBCL) • Belastungsfaktoren (HBS) • Stress (Cortisol) • (Zahn-) Gesundheit Mikrosystem Familie Kontext • Soziale Vernetzung (Soziale Netzwerke) • Belastungsfaktoren (HBS) • Nutzung alternativer Treatments (Interview) Abbildung 3.2. Konzeptuelles Rahmenmodell zur schematischen Darstellung der interessierenden Zusammenhänge in Anlehnung an Bronfenbrenner und Morris (2006) mit für die Studie zentralen Variablen und Messinstrumenten. 8 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 3.5.2 Fragestellungen Im Zentrum von ZEPPELIN 0-3 steht die Frage, welche Effekte Massnahmen der frühen Förderung auf die Entwicklung von 0 bis 3-jährigen Kindern aus Familien in psychosozialen Risikokonstellationen haben, und über welche Wirkmechanismen im Bildungsort Familie allfällige Effekte zum Tragen kommen. Fragestellungen zur Wirkungsevaluation: 1) Hat frühe Förderung mittels „PAT – Mit Eltern lernen“ Effekte auf die, kognitive, sprachliche, motorische, soziale und gesundheitliche Entwicklung von 0 bis 3-jährigen Kindern aus Familien in psychosozialen Risikokonstellationen? 2) Hat frühe Förderung mittels „PAT – Mit Eltern lernen“ Effekte auf a. die Eltern und ihre Erziehungskompetenz, b. die Eltern-Kind-Interaktionen, c. die Interaktion zwischen Familie und Kontext (z.B. soziale Vernetzung, Nutzung von zusätzlichen oder alternativen Treatments, wie z.B. FBBE-Angebote, Beratung, Therapie)? 3) Über welche Wirkmechanismen werden allfällige Effekte von PAT vermittelt und/oder moderiert? a. innerhalb des Mikrosystems Familie (z.B. Vermittlung über elterliche Erziehungskompetenz und/oder Interaktionsmerkmale, Moderation durch Merkmale des Kinds oder der Eltern, etwa Geschlecht oder Belastung)? b. durch Merkmale des Kontextes und der Interaktion zwischen Familie und Kontext? c. durch spezifische Merkmale der Intervention und deren Qualität? Ohne dass die Frage nach Entwicklungszusammenhängen bei Kindern in psychosozialen Risiko-Konstellationen explizit gestellt wird, können aus der Untersuchung von Frage 3) wichtige Einsichten dazu erzielt werden: Der Effekt von PAT wird dabei meist als zusätzliche Variable in eine Konstellation von Bedingungs- und Entwicklungsmerkmalen gestellt, deren Zusammenhang selbst, mit oder ohne Effekt von PAT, interessant sein kann. Fragestellungen zur Prozessevaluation: 4) Überprüfung der Programmreichweite: Inwieweit kann die Zielgruppe erkannt, erreicht und zur Partizipation an der frühen Förderung mittels „PAT – Mit Eltern lernen“ gewonnen werden? 5) Analyse der Programmqualität: Inwieweit werden bei der Implementierung und Umsetzung der frühen Förderung die PAT-Qualitätsstandards (PATNC, 2013) hinsichtlich Hausbesuche, Gruppentreffen, Screening, Netzwerksarbeit, Partizipation, Programmmanagement, Personalentwicklung und Evaluation erreicht, und wie wird die Qualität der Hausbesuche vor allem im Bereich der Beziehung zur Familie beurteilt? 9 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 3.6 3.6.1 Forschungsinstrumente und Zeitplan Wirkungsevaluation Im Hinblick auf die Wirkungen von PAT stehen ausgehend vom Rahmenmodell die drei interagierenden Dimensionen „Merkmale der Eltern“, „Merkmale des Kindes“ und „Merkmale der Interaktion zwischen Eltern und Kind“ im Mittelpunkt der Untersuchung. Darüber hinaus werden die soziale Vernetzung der Familien, ihre psychosoziale Belastungskonstellation und Gesundheit untersucht (für einen Überblick und Zeitplan vgl. Tabelle 3.2). Merkmale der Eltern. Neben soziodemographischen Daten, die zu Beginn der Studie erhoben und laufend aktualisiert werden, erfassen wir während aller Messzeitpunkte t0 bis t3 die Konstrukte „Selbstwirksamkeitsüberzeugung“ und „Erziehungseinstellungen“ und während der Messzeitpunkte t2 und t3 die mütterliche Depressivität mit folgenden Instrumenten: Self-Efficacy in Infant Care Scale (SICS) (Angepasste Fassung nach Prasopkittikun, Tiloksukulchai, Sinsuksai & Sitthimongkol, 2006). Der Fragebogen misst in Anlehnung an Bandura (1989) die Selbstwirksamkeitsüberzeugung in einer spezifischen Situation, d.h. die subjektive Überzeugung ein bestimmtes Verhalten erfolgreich ausführen zu können. Erfasst werden die folgenden vier Bereiche: 1) Entwicklung, 2) Gesundheit, 3) Sicherheit und 4) Ernährung. Der Fragebogen umfasst 40 Items, die von den Müttern auf einer Skala von 1 (kann ich sehr gut) bis 4 (kann ich gar nicht) eingeschätzt werden müssen. Das Instrument wird für spätere Messungen dem Entwicklungsalter des Kindes angepasst. Einstellungen von Müttern zu Kindern im Kleinstkindalter (EMKK) nach dem von Codreanu und Engfer (1984) entwickelten Fragebogen. Daraus werden die sechs Skalen 1) Freude am Kind, 2) Rigidität, 3) Überforderung mit dem Kleinkind, 4) Tendenz zum Strafen und 5) Niedrige Frustrationsschwelle und 6) Depressivität übernommen. Der Fragebogen umfasst 37 Items, die von den Müttern in Bezug auf 4 Ausprägungen („trifft sehr zu“ bis „trifft gar nicht zu“) beantwortet werden. Das Instrument wird für spätere Messungen dem Entwicklungsalter des Kindes angepasst. Kurzform des Brief Symptom Inventory (BSI-18). Die Kurzform des Brief Symptom Inventory ist ein anwendungsökonomisches, reliables und valides Selbstbeurteilungsverfahren. Anhand von 6 Items wird das Syndrom Depressivität erfasst. Mit wenigen Einschränkungen zeigt die deutsche Version ähnliche gute teststatistische Kennwerte wie das amerikanische Original (Spitzer et al., 2011). Merkmale des Kindes. Die Messung des kindlichen Entwicklungsstandes erfolgt mit folgenden Instrumenten: Bayley Scales of Infant Development III (BSID) mit Testaufgaben zu Kognition, Sprache und Motorik (Bayley, 2006; Macha, 2010). Das Verfahren wurde 2004 in den USA normiert. Die Bayley III hat sich in der Forschung bewährt und setzt sich bei Publikationen in internationalen Zeitschriften immer mehr durch. Gegenüber den Vorgängerversionen I und II korrigiert die neuste Version mehrere testpsychologische Schwachpunkte. Der Test wird während der Messungen t1, t2 und t3 eingesetzt, also ab dem 12. Lebensmonat des Kindes. Sprachbeurteilungs-Kurztest (SBE-2-KT und 3-KT) zur Einschätzung der Sprachproduktion (Ullrich & Suchodoletz, 2011). Dieses diagnostisches Screeningverfahren zur Früherkennung von Kindern mit Sprachentwicklungsverzögerungen (so genannten Spätsprechern oder Late Talkers) misst die Sprachproduktion und nicht das Sprachverständnis. Der SBE-2-KT besteht aus einer Liste mit 57 Wörtern und einer Frage zu Mehrwortäußerungen. Die Eltern kreuzen an, welches der Wörter ihr Kind schon spricht und ob es Mehrwortäußerungen benutzt. Aus dem daraus ermittelten Wert kann die produktive Sprachentwicklung eingeschätzt werden. Das Instrument wird während dem Messzeitpunkt t2 eingesetzt. Der SBE-3-KT besteht aus einer Liste mit 82 Wörtern und 15 Fragen zu grammatikalischen Fähigkeiten. Die Eltern kreuzen an, welche Wörter ihr Kind schon spricht und welche der vorgege10 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase benen grammatischen Varianten ihr Kind benutzt. Die Items werden getrennt für den Wortschatz- und den Grammatikteil zusammengezählt. Aus dem Grammatik- und/oder Gesamtwert können Auffälligkeiten in der Sprachentwicklung festgestellt werden. Das Instrument wird während dem Messzeitpunkt t3 eingesetzt und beim Einsatz in fremdsprachigen Familien entsprechend gekürzt bzw. angepasst. Child Behavior Checklist 1 ½ - 5 (CBCL) zur Einschätzung des kindlichen Verhaltens (Achenbach & Rescorla, 2000). Der von den Eltern auszufüllende Fragenbogen liegt in verschiedenen Sprachen vor und umfasst 100 Problem-Items, von denen 50 Entsprechungen der CBCL für ältere Kinder darstellen. Aus den Items werden sieben Skalen gebildet (Emotionale Reaktivität; Ängstlich/Depressiv; Körperliche Beschwerden; Sozialer Rückzug; Schlafprobleme; Aufmerksamkeitsprobleme und Aggressives Verhalten), die drei übergeordnete Skalen abbilden: Externalisierende Auffälligkeiten, Internalisierende Auffälligkeiten und Gesamtauffälligkeit. Snijders-Oomen Non-verbaler Intelligenztest (SON-R 2 ½ - 7) im 36. Lebensmonat (t3) als Ergänzung zur Bayley III und als Basis für die Erfassung kognitiver Fähigkeiten in den zwei geplanten Follow-up Untersuchungen (Tellegen, Winkel, Wijnberg-Williams & Laros, 2005). Bei diesem Verfahren handelt es sich um einen sprachfreien Intelligenztest, der sich neben der allgemeinen Intelligenzdiagnostik vor allem für die Testung von Kindern eignet, die nicht Deutsch als Muttersprache beherrschen. Erhoben werden folgende Bereiche: visuomotorische und perzeptive Fähigkeiten, räumliches Verständnis, Erkennen von Ordnungsprinzipien sowie die Fähigkeit zum abstrakten und konkreten Denken. Als Ergebnisse resultieren ein Gesamt-Intelligenzquotient (SONIQ) sowie Intelligenzwerte für die beiden Skalen des Verfahrens – die Denkskala und die Handlungsskala – denen sich sechs Untertests zuordnen lassen. Vergleiche zeigen, dass Kinder aus Einwandererfamilien bei der Bearbeitung des SON-R 2½ - 7 weniger benachteiligt sind als bei anderen Tests. Der SON-R 2 ½ - 7 wurde in den Jahren 2005-2006 in Deutschland standardisiert (Rossbach & Weinert, 2008). Selbstkontrolle. Gestützt auf das Watch-and Wait-Task (Neubauer, Gawrilow, & Hasselhorn, 2012) werden wir bei t3 , also im 36. Lebensmonat, in einem Experiment die Fähigkeit der Kinder messen, eine anstrengungslose Belohnung zu Gunsten einer größeren Belohnung aufzuschieben, was nach verschiedenen Studien (McClelland, Acock, Piccinin, Rhea, & Stallings, 2013; Mischel, Shoda, & Rodriguez, 1989) u.a. als Prädiktor für späteren Schulerfolg gilt. Stressbelastung. Das Ausmass des chronischen Stresses wird mittels Bestimmung des Cortisols in Abschnitten der Fingernägel und der Methylierung im Speichel zu t2 und t3 gemessen. Das Wachstum der Nägel ermöglicht eine retrospektive Bestimmung des Cortisols vor mehreren Wochen bis zu einigen Monaten und ist somit nicht tageszeitabhängig (Ben Khelil et al., 2011). Die Methylierung ist eine der meist untersuchten epigenetischen Mechanismen. Sie beschreibt funktionell relevante Veränderungen am Genom, die keine Veränderung der DNA-Nukleotid-Sequenz mit sich bringen. Diese funktionellen Veränderungen regulieren die Genaktivität. Sie spielen bei akuten Umweltveränderungen eine Rolle und bieten Informationen über Entwicklung, Funktionsfähigkeit sowie Erkrankungen. Die Ergebnisse von Yang et al. (2013) deuten darauf hin, dass bei misshandelten Kindern epigenetische Mechanismen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von gesundheitlichen Problemen assoziiert sind. Die Entnahme der Nagel- sowie der Speichelproben findet im Anschluss an die Entwicklungsuntersuchung mit den Bayley-Scales statt und dauert nur wenige Minuten. Dabei werden die Fingernägel der Kinder durch deren Mütter direkt in einen Frischhaltebeutel geschnitten (links und rechts separat). Danach sammelt eine wissenschaftliche Mitarbeiterin der Universität Zürich mit einem Wattestäbchen den Speichel im Mundraum. Die Entnahme von Nagelproben sowie Speichel zur Analyse der Methylierung ist einfach, noninvasiv, bringt praktisch keine Risiken mit sich und wurde bereits bei Kindern durchgeführt (Tegethoff et al., 2011). Gesundheit. Zur Erfassung gesundheitlicher Merkmale des Kindes wurde in Zusammenarbeit mit der Entwicklungspädiatrie des Kinderspitals Zürich und dem Zentrum für Zahnmedizin der Universität Zürich ein Gesundheitsfragebogen (Lanfranchi, Schunk, Templeton & Menghini, 2012) 11 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase entwickelt. Er enthält Fragen zur Gesundheit, Selbständigkeit, Entwicklung und Zahngesundheit des Kindes. Zahngesundheit. Die zahnärztliche Inspektion der 2-Jährigen findet auf dem Schoss der Mutter statt. Dazu wird hier keine spezielle Lichtquelle verwendet. Als Beleuchtung müssen Tageslicht und Zimmerbeleuchtung reichen. Watterollen werden verwendet, um die Zähne zu trocknen und wo nötig, Plaque zu entfernen. Alle Oberflächen der Milchzähne werden auf Karies untersucht. Die Kariesdiagnostik basiert lediglich auf visueller Inspektion mit einem planen Mundspiegel und CPI-Sonde. Diese wird nur verwendet, um Essensreste von Fissuren und Grübchen zu entfernen und zur Bestätigung einer Kavitation (Drury et al., 1999). Merkmale der Interaktion zwischen Eltern und Kind. Das Kernelement von Entwicklungsprozessen sind die regelmässigen reziproken Interaktionen zwischen einem aktiven biopsychologischen menschlichen Organismus und den Personen, Objekten und Symbolen seiner unmittelbaren Umwelt (Bronfenbrenner & Morris, 2006, S. 797). Sie werden mit den folgenden Instrumente erfasst: Home Observation Measurement of the Environment Inventory (HOME). Mit dem halbstrukturierten Beobachtungs- und Interviewverfahren wird der Anregungsgehalt in der Umwelt des Kindes eingeschätzt. Das Instrument liegt in den Versionen für das Alter von 0-3, 3-6, 6-10 und 10-15 Jahren vor (Caldwell & Bradley, 1984). Der Infant/Toddler (IT) HOME für das Alter von 0-3 Jahren umfasst folgende 6 Subskalen: 1) Elterliche Responsivität, 2) Akzeptanz des Kindes, 3) Organisation der Umgebung, 4) Lernmaterial, 5) Elterliche Eingebundenheit ins Lernen (Involvement), sowie 6) Anregungsgehalt. Der Early Childhood (EC) HOME für das Alter von 3-6 Jahren umfasst die Skalen 1) Lernmaterial, 2) Sprachstimulation, 3) Physische Umgebung, 4) Responsivität, 5) Akademische Stimulation, 6) Modeling sowie 7) Variabilität. Das Verfahren hat sich in der Forschung zur Erfassung der häuslichen Anregungsbedingungen bewährt und wird in zahlreichen Studien eingesetzt. Im Projekt ZEPPELIN 0-3 wird es während der Messzeitpunkte t1 bis t3 eingesetzt. CARE-Index zur Erfassung der Interaktionsqualität zwischen Kind und Bezugsperson (Crittenden, 2010, 2012). Auf der Basis dreiminütigen kontextunabhängigen und semistrukturierten Spiel-Interaktionen werden die Interaktionsbeiträge von Mutter und Kind für das Säuglingsalter (0-15 Monate) und für das Kleinkindalter (15-30 Monate) eingeschätzt. Auf Seiten der Mutter unterscheidet das Verfahren zwischen sensitivem, kontrollierendem und unresponsivem Verhalten. Korrespondierend wird beim Säugling zwischen kooperativem, zwanghaftem, schwierigem und passivem Verhalten; beim Kleinkind zwischen kooperativem, zwanghaftem, drohendmanipulativem sowie entwaffnend-manipulativem Verhalten unterschieden. Um die Interaktionsmuster der jeweiligen Interaktionspartner zu ermitteln, werden sieben Verhaltensmodalitäten beobachtet: Gesichtsausdruck, stimmlicher Ausdruck, Position und Körperkontakt, Emotionsausdruck, wechselseitige Bezugnahme, Kontrolle und Auswahl der Aktivität. Zur Auswertung der Verhaltensaspekte wird beobachtet, wie sich das Verhalten auf den anderen Partner bezieht bzw. welche funktionell-strategische Bedeutung das Interaktionsverhalten innerhalb der Dyade hat. Das Interaktionsverhalten wird also durch seine Funktionalität beschrieben, was eine kulturund relativ altersunabhängige Beschreibung der kindlichen Verhaltensmuster möglich macht. Pro Verhaltensmodalität können jeweils 2 Punkte für die mütterlichen und kindlichen Kategorien vergeben werden. Diese fallen dann innerhalb einer Verhaltensmodalität entweder auf die bestpassende Kategorie oder es wird den beiden bestpassenden Kategorien jeweils ein Punkt zugewiesen, wodurch ein Mischmuster entsteht (z.B. sensitiv-kontrollierend oder kooperativ-schwierig). Über alle Verhaltensmodalitäten hinweg zusammengezählt ergibt sich so für Mutter und Kind ein kategoriales Interaktionsmuster, das jeweils 14 Punkte enthalten muss – entweder in einer einzelnen Kategorie oder als Mischmuster. Das Instrument wird während aller Messzeitpunkte t0 bis t3 eingesetzt. Soziale Vernetzung. In Anlehnung an den Fragebogen zum DFG-Projekt „Räumlichkeit und soziales Kapital“ von Hans-Uwe Otto (2005) und das Eltern-Belastungs-Inventar (EBI) von Tröster (2011) erfassen wir während aller Messungen (t0 bis t3) die formelle und informelle Vernetzung 12 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase mittels verschiedener Instrumente: Die Inanspruchnahme von FBBE-Angeboten, psychosozialer Unterstützung und das Ausmass an Kontakten zu Familie, Freunden und (ab t1) zu anderen Kindern erfassen wir mit einem strukturierten Leitfadeninterview. Die informelle soziale Unterstützung messen wir mit einem Kurzfragebogen bestehend aus 7 Items, die von den Müttern in Bezug auf 4 Ausprägungen („trifft sehr zu“ bis „trifft gar nicht zu“) beantwortet werden. Tabelle 3.2. Zeitplan und Instrumente Wirkungsevaluation t0 (3. Mt.) t1 (12 Mt.) t2 (24. Mt.) t3 (36. Mt.) 01.10.11- 01.06.12- 01.06.13- 01.06.14- 30.09.12 31.07.13 31.07.14 31.07.15 Belastungssituation (inkl. Alternativtreatments) (HBS) * X X Interaktionsqualität (CARE-Index) * X X Selbstwirksamkeitsüberzeugung (SICS) * X X b X b X b Erziehungseinstellungen (EMKK) * X X b X b X b Soziale Vernetzung (Soz. Netzwerke) * X Häuslicher Anregungsgehalt (HOME) * c X a X X a X X X X X X X X X Depressivität (BSI-18) * d a Kindliche Entwicklung (Bayley III) ** X X b X b Gesundheitsfragebogen X X b X b b Sprachentwicklung (SBE-2-KT / -3-KT) * X X Verhaltensauffälligkeiten (CBCL) * X X X X X X Chronische Stressbelastung e (Cortisol / Methylierung) ** f Zahngesundheit ** Intelligenz (SON-R 21/2-7) X g Selbstkontrolle (Watch-and-Wait Task) * a b c d e X In den Messungen 1 bis 3 werden nur noch einzelne Aspekte aus der HBS erhoben (Aspekte der Familiensituation, Kinderbetreuung, Erwerbssituation, Inanspruchnahme zusätzlicher oder alternativer Treatments). In den Messungen 1 bis 3 werden einzelne Items an das kindliche Entwicklungsalter angepasst. In der ersten Erhebung wird eine Kurzform der „Sozialen Netzwerke“ eingesetzt. In Kooperation mit dem Kinderspital Zürich, Abteilung Entwicklungspädiatrie (Prof. Dr. med. Oskar Jenni). In Kooperation mit dem Psychologischen Institut der Universität Zürich (Prof. U. Ehlert und Dissertandin MSc P. Hubman) f In Kooperation mit dem Institut für Zentrum für Zahnmedizin, Klinik für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und Kariologie der Universität Zürich (Dr. Giorgio Menghini und Dissertand med. dent. Valon Bejic) g In Kooperation mit dem Department of Economics der Universität Zürich (Prof. Ernst Fehr, Prof. Daniel Schunk) * Daten werden bei den Familien zu Hause erhoben ** Daten werden im Familienzentrum erhoben. Risikoeinschätzung. Bei der ersten Messung (t0) erfolgt eine vertiefte Einschätzung der Belastungs- und Schutzfaktoren mittels der Heidelberger Belastungsskala (HBS), die von Stasch (2007) für die Begleitforschung zum Präventionsprojekt „Keiner fällt durchs Netz“ (Cierpka, 2009) 13 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase entwickelt wurde. Auf der Grundlage eines dimensionaler Beschreibungsansatzes werden vier Belastungsbereiche erfasst: persönliche Belastung des Kindes; persönliche Belastungen der Eltern und familiäre Belastung; soziale Belastung und materielle Belastung. Das Belastungsausmass wird für jeden Belastungsbereich auf einem hypothetischen Kontinuum von 0 bis 100, also von gar nicht oder nur wenig belastetem bis hin zu schwer gestörtem Funktionieren beurteilt, womit auch kompetenter Umgang mit potentiellen Belastungsquellen eingeschätzt werden kann. Die quantitativen Belastungen in den vier Einzeldimensionen werden abschließend in einer fünften Dimension als Gesamtbelastungswert zusammengefasst. Im Rahmen des Projekts ZEPPELIN 0-3 bilden die während des ersten Forschungsbesuchs erhobenen Daten Grundlage für die Risikoeinschätzung (Leitfadeninterview zu soziodemographischen Merkmalen, sozialem Netzwerk sowie Risikofaktoren auf Seiten des Kindes, der Eltern und im Umfeld der Familie). Kosten-Nutzen-Kalkulationen. Zur Erstellung von Kosten-Nutzen-Kalkulationen werden die mit der Intervention verbundenen monetären Kosten detailliert erhoben. Diesen Kosten wird dann der mögliche Nutzen der Intervention gegenübergestellt. Zahlreiche Aspekte eines Interventionsnutzens, wie beispielsweise eine bessere (zahn-) gesundheitliche und psychosoziale Entwicklung, ist bereits mittelfristig verlässlich quantifizierbar, da eine erhebliche Kostenreduktion – z.B. durch geringere Kosten für medizinische oder psychosoziale Behandlungen – die messbare Folge ist. Eine umfassende Kosten-Nutzen-Kalkulation lässt sich allerdings erst durch eine langfristige Nachverfolgung der Treatment- und Kontrollgruppe erzielen, da hierfür idealerweise auch Informationen z.B. über die schulische Entwicklung, die Erwerbsbiographie und weitere Lebensereignisse zu erfassen sind. 3.6.2 Prozessevaluation Wir gehen davon aus, dass die Prozessqualität mit den Wirkungen der Intervention in Zusammenhang steht. Im Fokus der Prozessqualität stehen die Hausbesuche, das Kernelement der frühen Förderung mit PAT. Ihre Einschätzung erfolgt mit den Home Visit Rating Scales (HOVRS) (Roggman, Cook, Jump Norman, Christiansen, Boyce & Innocenti, 2008) im Zuge des zweiten und dritten Programmjahrs. Das Instrument umfasst insgesamt 7 Skalen, davon vier zur Einschätzung der Prozessqualität und drei zur Einschätzung der Effektivität. Hinsichtlich Prozessqualität geht es um die Fähigkeit der Elterntrainerin, 1) die Eltern-Kind-Interaktion zu fördern, 2) auf die Bedürfnisse der Familie einzugehen, 3) die Beziehung zur Familie aufzubauen bzw. aufrechtzuerhalten und 4) einen behutsamen Umgang mit ihr zu finden. Hinsichtlich Effektivität wird eingeschätzt, inwiefern während des Hausbesuchs tatsächlich 1) Eltern-Kind-Interaktionen stattfinden und sich 2) die Eltern sowie 3) ihr Kind engagieren. Jede Skala umfasst verschiedene Beurteilungskriterien, die entweder mittels direkter Beobachtung während des Hausbesuchs oder auf der Basis von Videoaufnahmen geprüft werden. Im Anschluss an diese Überprüfung erfolgt die Gesamtbewertung des jeweiligen Hausbesuchs anhand einer Punkteskala von 1 bis 7 („ungenügend“ bis „hervorragend“). Durchgeführt wird die Prozessevaluation durch Studierende der Hochschule für Heilpädagogik Zürich. Jede Elterntrainerin wird von ihnen zweimal während eines Haubesuchs begleitet und videographiert. Auf der Basis dieser Videoaufnahmen werden anschliessend die Einschätzungen mit der HOVRS vorgenommen. 3.6.3 Dokumentation Mit der Falldokumentationssoftware CaseNet erfassen die Elterntrainerinnen während der Rekrutierungsphase bei allen Familien die Stammdaten und die Familiensituation. Bei den Familien aus der Interventionsgruppe wird die Fallführung (Entwicklung der Familie, Inanspruchnahme von psychosozialen Leistungen, wichtige Ereignisse, etc.) bis zum Abschluss des Programms 14 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase bzw. bis zum Programmausstieg fortgesetzt. Zudem dient das Instrument der inhaltlichen Vorund Nachbereitung der Hausbesuche und Gruppentreffen (vgl. Tabelle 3.3). Bei den Familien der Kontrollgruppe erfolgt die Falldokumentation bis zum Abschluss der Rekrutierungsphase durch die Elterntrainerin, anschliessend durch die Forschende während t1 bis t3 im Rahmen der Leitfadeninterviews. Tabelle 3.3. Aspekte der Falldokumentation. Rekrutierungsprozess Soziodemographische Daten Familiensituation Erwerbssituation Anschlusslösungen Alternativtreatments Ausstiegsgründe Vermittelte Inhalte Engagement Eltern 3.7 Kontrollgruppe Interventionsgruppe X X X X X X X X X X X X X X X X Organisation des Forschungsvorgehens Eine besondere Herausforderung besteht darin, dass unsere Zielgruppe aus einem Bevölkerungssegment stammt, das auf herkömmliche, oft schriftliche Erhebungsinstrumente wie Fragebögen, etc. kaum anspricht. Angesichts psychosozialer Risiken, wie z.B. Schwierigkeiten in der Selbstorganisation, mangelnde Deutschkenntnisse, soziale Isolation, etc., ist die Organisation der Datenerhebung niederschwellig und kultursensitiv zu gestalten. Das bedeutet konkret: • Panelpflege: Drop-outs sind vor allem dort zu erwarten, wo die Beziehungskontakte der PAT-Elterntrainerin zu den Eltern spärlich sind, wie im Falle der Kontrollgruppe. Deshalb wurde für diese Gruppe ein System der Kontaktpflege in Form von Grusskarten und kleinen Geschenken eingeführt, sowie ein monetäres Anreizsystem, das sich in der Praxis als wirksam erwiesen hat und gemäss Heinrichs, Krüger & Guse (2006) keine Beeinflussung der Outcome-Werte nach sich zieht. • Forschungsbesuche: Die Datenerhebung findet bei den Familien zu Hause während eines rund eineinhalb bis zweistündigen Forschungsbesuchs statt. Neben Leitfadeninterviews (t0 bis t3), Watch and wait task (t3) werden auch die Fragebogen (t0 bis t3) bei den Familien zu Hause durchgeführt bzw. ausgefüllt, um einen möglichst hohen Rücklauf zu erzielen. Aus zeitlichen Gründen kann es in Einzelfällen sein, dass die Eltern Fragebogen nach dem Forschungsbesuch ausfüllen und per Post mit einem voradressierten und frankierten Couvert an den zuständigen Forschungsmitarbeitenden senden. • Forschung im Familienzentrum: Die Entwicklungsuntersuchungen (Bayley III) werden aus Standardisierungsgründen im Familienzentrum durchgeführt (t1, t2, t3). Bei t2 und t3 erfolgen daran anschliessend die Zahnkontrolle sowie die Entnahme der Nagel- und Speichelprobe ebenfalls im Familienzentrum. Die Untersuchungen in den Familienzentren dauern somit 1.5 (t1) bis 2 Stunden (t2 und t3). Um zu gewährleisten, dass die Terminplanung eingehalten werden kann, werden den Familien die Fahrkosten bezahlt und es werden bei Bedarf Taxifahrten organisiert. Die Durchführung des SON-R 2½ - 7 (t3) erfolgt in einer zusätzlichen Messung im Familienzentrum. D.h. bei t3 finden zwei separate Messungen im Familienzentrum statt. • Fremdsprachige Familien: Rund 85% der ZEPPELIN-Familien haben einen direkten oder indirekten Migrationshintergrund („erste- oder zweite Ausländergeneration“) und in ca. ei15 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase nem Drittel der Fälle ist eine Übersetzung nötig. Deshalb ist es erstens notwendig, dass auch die Instrumente in der jeweiligen Sprache übersetzt und durch Korrekturlesen externer Übersetzungsdienste wenigstens auf der Ebene der Sprachkorrektheit validiert werden (eine Validierung nach wissenschaftlichen Kriterien ist für unsere Studie forschungsökonomisch nicht realistisch). Das haben wir für die häufigsten Fremdsprachen (Albanisch, Portugiesisch, Türkisch und Tamilisch) gemacht, für die CBCL 1.5-5 und SBE-2-KT liegen weitere Fremdsprachen vor. Zweitens werden die Erfassungsinstrumente anlässlich eines Hausbesuchs mit Unterstützung der Forschungsmitarbeitenden ausgefüllt, gegebenenfalls zusätzlich mit Hilfe der interkulturellen Vermittlerin, die auch in der Intervention bei der jeweiligen Familie mitwirkt. 16 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 4 Früherkennung und Rekrutierung der Zielgruppe Für die Früherkennung von Kindern, die in ihrer Entwicklung gefährdet sind, ist der Zugang zu ihren Eltern die Voraussetzung für jegliche Art selektiver Prävention. Bevor ein Kind frühe Förderung und seine Eltern Unterstützung erfahren können, muss der Förderbedarf festgestellt werden, was bei nicht visiblen Entwicklungsgefährdungen umfassende Abklärungen in der Lebenswelt des Kindes erfordert und immer an eine bestimmte Irrtumswahrscheinlichkeit im Bereich der Früherkennung geknüpft ist (Burgener Woeffray & Bortis, 2009). Nachfolgend gehen wir auf das Konstrukt der psychosozialen Risikokonstellation ein, bzw. auf deren Operationalisierung und Erfassung anhand eines Kurz-Screenings. Anschliessend stellen wir das Konzept zur Früherkennung und Rekrutierung der Zielgruppe vor. Danach wird der realisierte Ablauf im Einzelnen beschrieben und schliesslich der Erfolg des Ganzen diskutiert. 4.1 Screening zur Früherkennung von psychosozialen Risiken Gestützt auf Risikoindikatoren aus der Literatur (Egle, Hardt, Nickel, Kappis & Hoffmann, 2002; Klein, 2002, S. 103ff.; Stasch, 2007) haben wir ein Kurz-Screening entwickelt, das sich in der Praxis unserer Machbarkeitsstudie ZEPPELIN-M zur Identifizierung von Familien in psychosozialen Risikokonstellationen bewährt hat (Anhang A). Es handelt sich um ein einfaches Beobachtungsund Interviewverfahren mit 15 Items, gegliedert in folgende vier Subskalen: • Persönliche Belastung wie verwahrloster Zustand (Beurteilung der äusseren Erscheinung), niedriges Bildungsniveau (keine Ausbildung nach der obligatorischen Schule), frühe Elternschaft (Mutter jünger als 20 Jahre), Alkohol-/Drogensucht, Krankheit, Behinderung, Gewalt, unerwünschte Schwangerschaft (Selbstaussagen oder falls vorhanden in der Krankengeschichte dokumentiert); • Familiäre Belastung wie mangelnde Bewältigungsfähigkeiten (Mängel der Selbstorganisation und Planung fallen auf), Ein-Eltern-Familie, Geschwisterkinder innerhalb von 18 Monaten, starke Paarkonflikte (drohende Trennung); • Soziale Belastung wie mangelnde soziale Integration und Unterstützung (keine oder nur sehr wenige Kontakte ausserhalb der Familie), dissoziales Umfeld (Gewalt, Kriminalität, Prostitution); • Materielle Belastung wie beengte Wohnverhältnisse (weniger als ein Zimmer pro Person), Arbeitslosigkeit (von einem oder beiden Elternteilen), finanzielle Problemlage (Bezug von Fürsorgeleistungen, Schulden). 4.1.1 Inklusionskriterien Gemäss unserer Definition besteht eine psychosoziale Risikokonstellation dann, wenn für die Familie mindestens zwei Items aus den Subskalen zutreffen und wenn über keine eindeutigen Schutzfaktoren mit abfedernder Wirkung berichtet wird – wie z.B. eine stabile und verlässliche Bezugsperson oder klare Strukturen und Regeln in der Familie. Wenn also z.B. eine adoleszente und alleinerziehende Mutter durch ihre Familie gut unterstützt wird, werden die Risikofaktoren durch Schutzfaktoren abgefedert und die Familie fällt nicht in die Zielgruppe von ZEPPELIN 0-3. 4.1.2 Exklusionskriterien Zusätzlich zum oben erwähnten Abwägungselement der bedeutsamen Schutzfaktoren liegen drei weitere Ausschlusskriterien für ZEPPELIN 0-3 vor. Wir haben sie definiert, um einerseits die Stichprobenmortalität möglichst gering zu halten, andererseits um die Zusammensetzung der Interventions- und Kontrollgruppe nicht mit schwer kontrollierbaren, verzerrenden Faktoren zu belasten: 17 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 1) Ausländer ohne Aufenthaltsbewilligung B oder C (Jahresaufenthalter, Niedergelassene) 2) Schwere angeborene Erkrankungen, Sinnesbehinderungen, Missbildungen oder psychiatrisch diagnostizierte Erkrankungen beim Kind und/oder seinen Eltern, die eine stationäre und länger dauernde psychiatrische Behandlung nötig machen, so dass die Familien für PAT nicht zugänglich sind. 3) Laufende intensive Behandlungen oder soziale Unterstützungsmassnahmen wie sozialpädagogische Familienbegleitung beim Kind und/oder seinen Eltern. 4.2 Verfahren der Früherkennung und Rekrutierung Die Rekrutierungsphase war vom 1. September 2011 bis Ende Juni 2012 geplant. Um die angestrebte Stichprobengrösse zu erreichen, musste sie bis Ende August 2011 verlängert werden. Die Familien wurden sowohl über Regelstrukturen als auch über „zusätzliche Anstrengungen“ rekrutiert, in wenigen Fällen meldeten sie sich auch selber für das Projekt an. Nachfolgend werden die verschiedenen Zugangswege beschrieben. 4.2.1 Früherkennung und Rekrutierung über die Regelstrukturen Zur Früherkennung und Rekrutierung der Zielgruppe rund um die Geburt wurde an den Projektstandorten ein interdisziplinäres Netzwerk implementiert, bestehend aus Fachpersonen aus den medizinischen und psychosozialen Regelstrukturen vor Ort, wie z.B. Mütter- und Väterberatung (MVB), Geburtskliniken, soziale Dienste, etc. a) Die Fachpersonen dieses interdisziplinären Netzwerks schätzten nach einem persönlichen Kontakt mit den Familien die Risikosituation anhand des oben beschriebenen Kurzscreenings zum ersten Mal ein (vgl. Anhang). Grossen Anteil an diesen Abklärungen hatten die MVB-Stellen, die zu allen Geburten in ihrem Zuständigkeitsbereich eine Geburtskarte mit Angaben zur Familie erhalten. Damit ist der Auftrag verbunden, die Eltern über die Angebote der MVB zu informieren und sie für deren Nutzung zu gewinnen. Ein solcher Elternkontakt konnte allerdings nicht immer realisiert werden („schwer erreichbare Familien“). b) Bei erfüllten Inklusionskriterien wurden die Eltern von den Fachpersonen aus dem interdisziplinären Netzwerk über ZEPPELIN 0-3 informiert. c) Bei Partizipationsbereitschaft der Eltern wurden ihre Kontaktdaten an die ZEPPELILNTeilprojektleiterinnen in den Projektstandorten weitergeleitet und mit der Falldokumentationssoftware CaseNet erfasst. d) Den erfassten Familien wurde eine Elterntrainerin zugeteilt, die sie in der Folge ein erstes Mal zu Hause besuchte, um genauer über das Projekt und das Aufnahmeprozedere zu informieren. Nach diesem ersten Rekrutierungsbesuch nahmen die Elterntrainerinnen mit Hilfe des Kurzscreenings eine erneute Einschätzung der Risikosituation vor, um sicherzustellen, dass nur psychosozial belastete Familien an ZEPPELIN 0-3 teilnehmen. e) Waren Eltern, welche die Inklusionskriterien erfüllten, weiterhin an einer Teilnahme interessiert, wurden sie zur Randomisierung angemeldet. In der Folge nahm ein Verwaltungsmitarbeiter der Hochschule für Heilpädagogik mittels Excel-Tabellen die Zufallsverteilung vor (Kapitel 5). f) In der Folge wurde mit den Eltern ein zweiter Rekrutierungsbesuch vereinbart, um die Baseline Daten zu erheben. Dazu wurden sie durch Forschungsmitarbeiter (ggf. zusätzlich durch interkulturelle Übersetzerinnen) begleitet. Erst am Ende dieses Besuchs, nachdem die Daten erhoben waren, wurde den Eltern der Zuteilungsentscheid mitgeteilt und damit der Rekrutierungsprozess abgeschlossen. 18 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 4.2.2 Früherkennung und Rekrutierung mit zusätzlichen Anstrengungen Mit zusätzlichen Anstrengungen ist die enge Kooperation zwischen den PAT-Elterntrainerinnen und den lokalen MVB-Stellen zur Früherkennung und Rekrutierung schwer erreichbarer Familien gemeint. Damit sind Familien gemeint, zu denen die MVB keinen Kontakt herstellen konnte. a) Bei den nicht erreichten Familien nahmen die Mütterberaterinnen anhand verschiedener Indikatoren, wie z.B. Wohnort, Familienstand, Deutschkenntnisse, Migrationshintergrund, etc., eine Risikoeinschätzung vor. Gab es Hinweise auf Risiken, wurde die Geburtskarte an die ZEPPELIN-Teilprojektleiterin weitergeleitet und die Familie mit der Falldokumentationssoftware CaseNet erfasst. b) Daraufhin versuchten die Elterntrainerinnen zu den schwer erreichbaren Familien einen persönlichen Kontakt herzustellen (z.B. über Hausbesuche, über den Pädiater, etc.), die Risikosituation einzuschätzen und gegebenenfalls die Familie für die Teilnahme an ZEPPELIN 0-3 zu gewinnen. c) Waren diese Versuche erfolgreich, wurden die Eltern bei einem ersten Rekrutierungsbesuch über ZEPPELIN 0-3 und das Aufnahmeprozedere informiert, anschliessend wurde mit dem Kurzscreening ein erneute Einschätzung der Risikosituation vorgenommen, um sicherzustellen, dass nur psychosozial belastete Familien an ZEPPELIN 0-3 teilnehmen. d) Erfüllten die Eltern die Inklusionskriterien und waren sie weiterhin an einer Teilnahem interessiert, wurde wie oben beschrieben verfahren (Kapitel 4.2.1, Abschnitt e). 4.2.3 Selbstmelder Selbstmelder sind Personen, die von sich aus und aktiv eine Teilnahme an ZEPPELIN 0-3 anstrebten, ohne vorher über die beiden oben beschriebenen Wege zur Teilnahme angefragt worden zu sein. Selbstmelder wurden in der Regel über Flyer oder über Mund zu Mund Propaganda auf das Projekt aufmerksam. Bei den Selbstmeldern wurde ebenfalls eine Risikoeinschätzung mit dem Kurzscreening vorgenommen. Bei erfüllten Inklusionskriterien wurde wie oben beschrieben verfahren (Kapitel 4.2.1, Abschnitt c). 4.2.4 Rekrutierungsvariante “früh” Falls die Mütter bereits vor der Geburt rekrutiert wurden, kam die folgende Variante „früh“ des oben beschriebenen Verfahrens zum Zuge. Bei der Variante „früh“ fanden die Rekrutierungsbesuche während der Schwangerschaft statt, die Baseline Daten wurden aber erst später bzw. nach der Geburt des Kindes während eines sogenannten Forschungsbesuchs erhoben. Dies liegt darin begründet, dass die Baseline-Erhebung erst nach der Geburt durchgeführt werden konnte, weil für die Aufzeichnung der Spielinteraktionen das Kind anwesend sein musste. Mit der Variante „früh“ sind aus forschungsmethodischer Sicht folgende Nachteile verbunden: Erstens ist den Müttern ihre Zuteilung zur IG oder KG bei der Baseline Erhebung schon bekannt und zweitens können zwischen Rekrutierung und Baseline Erhebung bereits Hausbesuche stattgefunden haben. Beides kann Einfluss auf das Antwortverhalten der Mütter nehmen. Aus organisatorischen Gründen wurde zudem Variante „früh“ bis im Dezember 2011 bei allen Müttern durchgeführt, also auch bei solchen, die nach der Geburt ihres Kindes rekrutiert wurden. D.h. bei ihnen fand der zweite Rekrutierungsbesuch (mit der Mitteilung des Zuteilungsentscheids) ebenfalls vor der Baseline Erhebung statt. Allerdings verstrich bis zur Baseline Erhe19 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase bung oft nur wenig Zeit, so dass davor keine oder nur sehr wenige Hausbesuche stattfanden. In Zahlen: Insgesamt wurden über die Variante „früh“ 84 Familien rekrutiert. (IG, KG, jeweils N = 42). Davon fanden bei 29 Familien der IG vor der Baseline Erhebung zwischen einem und neun Hausbesuchen statt (M = 3.07, SD = 1.79). 4.3 Ablauf der Früherkennung und Rekrutierung 4.3.1 Daten zur Rekrutierung insgesamt Über das System der Früherkennung wurden in einem ersten Schritt insgesamt 587 Familien als potenziell risikobelastet erkannt und entsprechend mit der Falldokumentationssoftware CaseNet erfasst. Vier von diesen insgesamt 587 Familien waren „Selbstmelder“. Die anderen Familien wurden den Teilprojektleiterinnen über das interdisziplinäre Netzwerk vermittelt, wobei der Grossteil durch die Mütter-und Väterberatung rekrutiert wurde (siehe Tabelle 4.1). Tabelle 4.1. Rekrutierung: vermittelnde Stelle (Anzahl Familien). Interdisziplinäres Netzwerk N Mütter-und Väterberatung 520 Hebamme 30 Sozialdienst 12 Pädiater 7 Interkulturelle ÜbersetzerIn, Jugend- und Familienberatung 8 (je 4) Gynäkologin, Mobile Familienberatung, Erziehungsberatung, KJPD, Asylkoordination, Elternbüro 6 (je1) Selbstmelder 4 Total 587 In weiteren Schritten erfolgte nun der in Kapitel 4.2 beschriebene Abklärungsprozess, bis schliesslich bei 255 Familien Eingang ins Projekt fanden und bei 251 Familien die Baseline Erhebung durchgeführt werden konnte. Die Reduktion geschah aus folgenden vier Gründen: 1) die Familien konnten durch die Elterntrainerinnen nicht kontaktiert werden, 2) die Familien entsprachen nicht den Inklusionskriterien (z.B. keine oder zu geringe Risiken), 3) die Familien verweigerten die Teilnahme am Projekt, obwohl sie den Inklusionskriterien entsprachen, 4) die Familien zogen weg (vgl. Flussdiagramm in Abbildung 4.1). Nachfolgend beschreiben wir Selektionsprozess und -gründe entlang von drei Selektionsphasen: 1. Erste Selektion zwischen Erfassung im CaseNet und Anmeldung zur Randomisierung: Die Anzahl Familien reduzierte sich von 587 auf 269. Die grösste Reduktion machten jene 162 Familien aus, die den Inklusionskriterien entsprachen, aber die Teilnahme am Projekt verweigerten. Von ihnen gaben 33 Familien für die Nichtteilnahme keine Begründung an. Ansonsten waren (Mehrfachnennung möglich) fehlender Bedarf (N = 145) sowie fehlende zeitliche Ressourcen (N = 78) Hauptgründe für die Nichtteilnahme. Bei den Familien, die nicht den Inklusionskriterien entsprachen, lag bei näherer Betrachtung keine psychosoziale Risikokonstellation vor (N = 101), fehlte die Aufenthaltsbewilligung (N = 5), fehlten zeitliche Ressourcen für eine regelmässige Partizipation am Projekt (N = 9) oder sie waren stark in andere laufende Massnahmen involviert (N = 6). Und schliesslich konnten 24 Familien durch die Elterntrainerinnen nicht erreicht werden oder die Familien zogen aus den Projektstandorten weg (N = 11) 20 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 2. Zweite Selektion zwischen Anmeldung zur Randomisierung und Bekanntgabe des Zuteilungsentscheids an die Eltern: Zwischen Randomisierung und Zuteilungsentscheid schieden weitere 14 Familien aus. Wiederum gab es Familien welche (1) aus den Projektstandorten wegzogen, (2) doch nicht den Inklusionskriterien entsprachen, oder (3) ihre Teilnahme verweigerten (z.B. aufgrund zeitlicher Bedenken). 3. Dritte Selektion zwischen Bekanntgabe des Zuteilungsentscheid und Baseline Erhebung: Vier Familien aus der Rekrutierungsvariante „früh“ widerriefen ihre Teilnahme nach dem Zuteilungsentscheid bzw. nach ersten Hausbesuchen – aber noch vor der Baseline Erhebung. Dies aufgrund fehlenden Bedarfs, fehlender zeitlicher Ressourcen, Teilnahmeverbot durch Familienangehörige, oder ohne Angabe von Gründen. Diese vier Familien müssen grundsätzlich als Projektteilnehmende und frühe Drop-Outs betrachtet werden, da sie sich in Kenntnis des Zuteilungsentscheids und evtl. als Folge davon für den Programmausstieg entschieden hatten. im CaseNet, 587 (227) RandomisieR Randomisierung, 269 (60) → → → → nicht erreicht, 24 (20) Wegzug, 11 (3) nicht zur Population passend, 121 (53) Teilnahme verweigert, 162 (91) → Wegzug, 2 (2) → nicht zur Population passend, 3 (1) → Teilnahme verweigert, 9 (7) Zuteilungsentscheid, 255 (50) IG, 137 (21) KG, 118 (29) → Teilnahme verweigert (Dropout), 4 (2) Baseline Erhebung, 251 (48) IG, 133 (19) KG, 118 (29) Abbildung 4.1 Flussdiagramm des Rekrutierungsprozesses mit der Anzahl der Familien (in Klammern Anzahl Familien, welche mit zusätzlichem Aufwand rekrutiert wurden, d.h. schwer erreichbar waren). 4.3.2 Rekrutierungserfolg bei Familien mit psychosozialen Risiken Ein wichtiges Ziel von ZEPPELIN 0-3 ist, Familien mit psychosozialen Risiken zu erkennen und zur Partizipation an der Studie zu bewegen. Es interessiert deshalb, wie der Rekrutierungsprozess in dieser Teilgruppe ablief und welchen Anteil sie an der Gesamtpopulation ausmacht. Von den 587 erfassten Familien konnten 24 durch die Elterntrainerinnen nicht erreicht und deshalb auch nicht bezüglich Inklusionskriterien abgeklärt werden. Bei ihnen bleibt unklar, ob es sich um Familien mit psychosozialen Risiken handelt und ob sie gegebenenfalls bei ZEPPELIN 0-3 partizipieren würden. Von den anderen 563 Familien erfüllten 439 (78%) die Inklusionskriterien. Davon verweigerten 171 (39%) explizit die Teilnahme, d.h. 61% der Familien wären zur 21 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase Partizipation bereit gewesen. Infolge von Wegzug nahmen weitere 13 (3%) der Familien nicht teil, so dass letztlich 255 bzw. 58% der Familien mit psychosozialen Risiken am Projekt partizipierten. Um möglichst viele Familien mit psychosozialen Risiken zu erreichen, wurden im Rahmen von ZEPPELIN 0-3, wie in Kapitel 4.2.2 beschrieben, zusätzliche Anstrengungen durch die Elterntrainerinnen unternommen. D.h. zu 227 Familien konnte über die MVB kein Kontakt hergestellt werden, so dass die Elterntrainerinnen diese schwer erreichbaren Familien mittels Hausbesuchen oder über andere Akteure im psychosozialen und medizinischen Versorgungsfeld zu erreichen versuchten. Infolge dieser Bemühungen konnten 50 Familien mit psychosozialen Risiken in das Projekt aufgenommen werden, d.h. bei 22% der schwer erreichbaren Familien waren die zusätzlichen Anstrengungen erfolgreich. Insgesamt konnten von den 255 am Projekt teilnehmenden Familien 20% über zusätzliche Anstrengungen rekrutiert werden. Abschliessend stellt sich die Frage, wie gross infolge dieser Selektionsprozesse der Populationsanteil an Familien ist, der einerseits psychosoziale Risiken aufweist und andererseits auch zur Teilnahme am Projekt bewogen werden konnte. Referenzgrösse bilden die gemäss interner MVB-Statistik in der Rekrutierungsphase zwischen dem 01. Juli 2011 und 31 August 2012 in den Projektstandorten geborenen 2418 Kinder. Von ihnen entsprachen 446 den Inklusionskriterien, was einen Anteil von 18% ausmacht. Ins Projekt aufgenommen wurden schliesslich 268 (11%) der Neugeborenen. Dies bedeutet, dass 7% der Kinder aus Familien mit psychosozialen Risiken nicht zur Teilnahme am Projekt gewonnen werden konnten. 4.4 Psychosoziale Belastung gemäss Heidelberger Belastungsskala Im Rahmen des Rekrutierungsprozesses konnte die psychosoziale Belastung der Familien nur mit einem einfachen Kurzscreening diagnostiziert werden. Es bleibt die Frage, ob damit auch tatsächlich hoch belastete Familien und Kinder erfasst wurden. Dieser Frage kann anhand der Baseline Erhebung nachgegangen werden, denn dort erfolgt eine vertiefte Einschätzung der Belastungs- und Schutzfaktoren mittels der Heidelberger Belastungsskala (HBS, vgl. Kapitel 3.6.1) durch die Forschungsmitarbeitenden. Dabei zeigt sich, dass bei 74.1% der an ZEPPELIN 0-3 teilnehmenden Familien psychosoziale Belastungen festgestellt wurden, die Unterstützungsmassnahmen indizieren (Punktzahl in der HBS ≥ 40, vgl. Tabelle 5.1). 24.3% der Familien bewegen sich im Bereich zwischen 20 und 39, in dem die Belastungen mittelfristig nicht kompensiert werden können. Nur 1.6% der Familien wurde als niedrig belastet (HBS < 20) eingeschätzt. Es ist folglich gelungen, in erheblichem Ausmass belastete Familien zu identifizieren. 4.5 Diskussion Anhand der im Projekt ZEPPELIN umgesetzten Früherkennung wurden insgesamt 439 den Inklusionskriterien entsprechende Familien bzw. 446 Kinder erfasst, was einem Geburtenanteil von 18% entspricht. Somit liegen die Zahlen im prognostizierten Bereich von 15-20% Familien mit psychosozialen Risiken in den Projektstandorten. Auch wurde mit 255 Familien die angestrebte Stichprobengrösse von 252 Familien erreicht bzw. leicht übertroffen. Bemerkenswert ist, dass rund ein Fünftel der Familien über zusätzliche Anstrengungen durch die Elterntrainerinnen rekrutiert wurden. Die zusätzlichen Anstrengungen waren notwendig, um das Rekrutierungsziel von 252 Familien zu erreichen. Die Familien wurden hauptsächlich über das psychosoziale Versorgungsfeld rekrutiert, wobei die MVB eindeutig am meisten Familien erreichen und zur Teilnahme am Programm motivieren konnte. Das war so zu erwarten, zumal die MVB zu allen Neugeborenen eine Geburtskarte erhält und in den Projektstandorten – gemäss interner Statistik – rund 79% der Familien erreicht. Demgegenüber fallen die tiefen Zahlen bei den Akteuren aus dem medizinischen Versorgungsfeld ins 22 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase Auge. Auf den ersten Blick scheint es nicht gelungen zu sein, die Akteure zur Mitarbeit im interdisziplinären Netzwerk zu gewinnen. Allerdings ist anzumerken, dass nach Abschluss der Rekrutierungsphase die Teilprojektleiterinnen zunehmend Anmeldungen aus dem medizinischen Versorgungsfeld erhielten. Dies könnte auf eine längere „Anlaufszeit“ bei der Etablierung von Instrumenten zur Einschätzung psychosozialer Risiken hinweisen. Weiter zeigt die genaue Abklärung der Belastungssituation mit der HBS während der Baseline Erhebung, dass drei Viertel der am Projekt teilnehmenden Kinder eine Belastung aufweisen, die Hilfemassnahmen indiziert. Zusammenfassend lässt sich somit festhalten, dass es gelungen ist, Familien mit psychosozialen Risiken a) zu erkennen, b) zu erreichen und c) zur Teilnahme am Projekt zu gewinnen (vgl. Forschungsfragen in Kapitel 3.5). 23 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 5 5.1 Verfahren der Zuordnung zur Interventions- bzw. Kontrollgruppe Ausgangslage 1) Die Geburten fallen über rund ein Jahr verteilt an – die Einheiten (Neugeborene(s)/ Familien) müssen somit laufend der Interventions- bzw. Kontrollgruppe (IG / KG) zugewiesen werden. 2) Es wird eine Gesamtstichprobe von N = 252 (IG 132 / KG 120, d.h. IG 10% grösser) angestrebt. 3) Die Zuordnung zur IG bzw. KG muss streng zufällig erfolgen (Randomisierung) 4) Der einzelne Entscheid über die Zuordnung einer Einheit soll für das an der Rekrutierung beteiligte Personal nicht vorhersehbar sein, z.B. nicht aus der Kenntnis der bisher getroffenen Zuordnungen ableitbar. Diese Unvorhersehbarkeit verhindert, dass über die Festlegung der Reihenfolge der Zuordnung die Zuordnungswahrscheinlichkeit beeinflusst werden könnte. 5.2 Zweck und Aspekte der Randomisierung Für experimentelle Studien wie der vorliegenden ist fundamental, dass die Zuordnung der Untersuchungseinheiten zur Interventions- bzw. Kontrollgruppe strikt zufällig erfolgt (Randomisierung, z.B. per Münzwurf). Die Intervention macht dann den einzigen systematischen Unterschied zwischen den Gruppen aus, und gefundene statistisch signifikante Unterschiede können kausal darauf zurückgeführt werden. Die zufällige Zuordnung verhindert zwar nicht, dass sich die Gruppen nach irgendwelchen bekannten oder unbekannten Variablen (Kovariate) unterscheiden, die einen allfälligen Gruppenunterschied in der Kriteriumsvariablen2 bewirken könnten. Dank der zufälligen Zuordnung kann aber berechnet werden, wie wahrscheinlich solche Unterschiede entstehen, die nicht auf die Zuordnung und damit die Behandlung der Interventionsgruppe zurückgeführt werden können. Es werden dann nur Unterschiede als statistisch signifikant bezeichnet, die höchstens mit sehr kleiner Irrtumswahrscheinlichkeit p (z. B. 5%) zufällig entstehen. Die einfache Randomisierung (Münzwurf oder anderes Verfahren, das für jede Einheit mit gleicher bekannter Wahrscheinlichkeit und unabhängig von der Zuordnung aller übrigen Einheiten sequentiell zu einer Zuordnung zur IG bzw. KG führt) hat den Vorteil, dass aus der bisher getroffenen Zuordnungen nicht auf die Zuordnung der nächsten Einheit geschlossen werden kann. In dieser Hinsicht und bezüglich der Vermeidung systematischer Fehler (bias) ist die einfache Randomisierung ideal (Schulz & Grimes, 2002, p.421). Sie birgt aber die Gefahr, dass bei der einzigen konkreten, für den Versuch konstruierten Zuordnung die beiden Gruppen zufällig gerade sehr unterschiedlich gross werden oder sich in ihrer Zusammensetzung bezüglich einer Kovariaten, welche die Kriteriumsvariable möglicherweise beeinflusst, stark unterscheiden. Ersteres beeinträchtigt die Effizienz (Teststärke) der Untersuchung, Letzteres gefährdet deren Aussagekraft und führt zu Auswertungsproblemen. Anerkannte Massnahmen, um diese Problematiken einzuschränken sind für Ersteres die Blockrandomisierung, für Letzteres die Stratifizierung. Bei der Blockrandomisierung wird die zu konstruierende Gesamtfolge der Zuordnungen in Blöcke unterteilt. Falls IG und KG gleich gross werden sollen, wird innerhalb jedes Blockes je die Hälfte der Einheiten der IG bzw. KG zugeordnet. Innerhalb jedes Blocks ist die Reihenfolge der Zuordnung streng zufällig (gleich wahrscheinliche Permutationen). Um die gegen Ende eines Blockes auftretende Vorhersehbarkeit zu reduzieren, können unterschiedlich lange Blöcke in zufälliger Reihenfolge gebildet werden. Ungleich grosse Gruppen entstehen nur noch soweit als der letzte Block der Gesamtfolge nicht vollständig ausgeschöpft wird. 2 Variable, anhand derer der Erfolg der Intervention beurteilt wird. 24 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase Bei der Stratifizierung wird für jeden Wert einer zu berücksichtigenden Kovariaten aufgrund eines eigenen Zufallsprozesses eine eigene Gesamtfolge von Zuordnungen gebildet. Werden mehrere Kovariate berücksichtigt, wird für jede Kombination deren Ausprägungen eine eigene Gesamtfolge gebildet (z.B. 3 Variablen mit je 2 Ausprägungen → 8 Folgen). Um beiden Zielsetzungen, d. h ähnliche Gruppengrösse und gleichmässige Verteilung auf Kovariate, gerecht zu werden, können Stratifizierung und Blockrandomisierung kombiniert werden. Je mehr Kombinationen von Ausprägungen der Kovariaten berücksichtigt werden und somit mehr eigenständige Zufallsprozesse benutzt werden, desto weniger gut werden jedoch gleiche Gruppengrösse und gleiche (Rand-)Verteilung für die einzelnen Kovariaten erreicht, da sich Ungleichgewichte der Zuordnungen aus den jeweils letzten, nur noch angebrochenen Blöcken über alle Prozesse hinweg akkumulieren können. Zu Blockbildung und Stratifizierung wurden mehrere Formen von Kombinationen und alternative Verfahren entworfen (z.B. Shaw, Johnson & Borkowf, 2012). Zu erwähnen ist insbesondere die Minimisierung. Bei diesem Verfahren wird bei strikter Anwendung deterministisch bei jeder neuen Zuordnung jene Wahl getroffen, welche die bei der Gesamtheit der bereits getroffenen Zuordnungen bestehende Unausgewogenheit am stärksten reduziert (Treasure & Farewell, 2012). 5.3 Randomisierungsverfahren im Projekt ZEPPELIN Im Projekt ZEPPELIN 0-3 kam eine stratifizierte Blockrandomisierung zum Einsatz. Stratifiziert wurde nach • Projektstandorten • Familienstruktur (alleinerziehend ja/nein) • mangelnden Deutschkenntnisse (braucht Übersetzung ja/nein) • Belastung (hoch (mind. drei Items im Kurzscreening) / tief (< 3 Items Kurzscreening). Die Stratifizierung nach Projektstandorten ist besonders wichtig: Einerseits geht es um die standortinterne angemessene Verteilung auf IG und KG zwecks Kontrolle allfälliger Unterschiede in der Art der Intervention der drei Teams, andererseits um die angemessene und planbare Auslastung der personellen Kapazitäten. Die lokalen Projekt-Teams entsprechen in etwa den Studienzentren in Mehrzentren-Studien – diese werden i.a. als wichtiges Stratifizierungsmerkmal angesehen (z.B. Schumacher & Schulgen, 2008, p. 199). Es wird davon ausgegangen, dass die Entwicklungsbedingungen und damit die Entwicklung des Kleinkindes erheblich vom Grad der elterlichen Belastung abhängen (Belsky, 1984, 2008; Petermann, Niebank & Scheithauer, 2004). Zusätzlich wollen wir die Familienstruktur und mangelnde Deutschkenntnisse berücksichtigen: Die Familienstruktur, weil beim Übergang zur Elternschaft die partnerschaftliche Unterstützung als eine der wichtigsten sozialen Ressourcen gilt (Belsky, 2008), und die mangelnden Deutschkenntnisse, weil sie den Bildungserfolg beeinträchtigen können. So zeigen z.B. die PISA-Studien für die Schweiz insgesamt und alle einzelnen Kantone eindrückliche Leistungsrückstände von Kindern, bei denen zuhause nicht die Schulsprache gesprochen wird (Konsortium PISA.ch, 2011, p. 20). Die Gleichverteilung der Deutschkenntnisse wird auch angestrebt, da sie den Forschungsprozess und die Datenerhebung stark beeinflussen und daher einen Einfluss auf die Daten haben können (Übersetzungen der Instrumente, Interaktion Forschende – Kind bei der Bayley Entwicklungsuntersuchung mit Einbezug von Übersetzerinnen). Es wird deshalb angestrebt, dass IG und KG sich nach diesen Merkmalen nicht stark unterscheiden. Möglich ist auch, dass die Umsetzung und Wirksamkeit der Intervention von diesen Merkmalen beeinflusst werden, was bei ausgeglichener Zusammensetzung besser untersucht werden kann. Mit diesen Stratifizierungsmerkmalen entstehen 3 x 2 x 2 x 2, also 24 Kombinationen von Ausprägungen, in denen je eine Zufallsfolge von Zuordnungen zu konstruieren ist. Bei jeder dieser 25 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase Zufallsfolgen werden mit einer Wahrscheinlichkeit von 6/10, 4/10 bzw. 1/10 Blöcke von je 2, 4 oder 6 Zuordnungen gebildet. Die Reihenfolge der Blöcke variiert zufällig und innerhalb eines jeden Blocks wird die Hälfte der Einheiten in zufälliger Reihenfolge der IG oder aber der KG. zugeordnet. Eine solche Tabelle von 24 Zufallsfolgen, zugeordnet zu den Stratifizierungsmerkmalen, wurde durch einen externen, an der Datenerhebung nicht beteiligten Statistiker replizierbar mit SPSS produziert und als Excel-Tabelle der Hochschule für Heilpädagogik übergegeben. 5.4 Ablauf der Randomisierung 1. Die Elterntrainerinnen senden die Fallnummern der neu rekrutierten Familien einem Mitarbeiter der Verwaltung der Hochschule für Heilpädagogik, der keine weiteren Informationen über die Familien besitzt und nur für diesen Arbeitsschritt ins Projekt involviert ist ein Anmeldeformular mit der Fallnummer der Familie und ihren für die Randomisierung massgeblichen Stratifizierungsmerkmalen. 2. Der Projektmitarbeiter bestimmt anhand der Stratifizierungsmerkmale die massgebliche Zufallsfolge und weist die Familie gemäss der nächsten noch nicht vergebenen Position in der Excel-Tabelle der IG oder der KG zu. Um die kleine geplante Abweichung von der Gleichverteilung zwischen IG und KG anzustreben, ordnet er dabei jede 50. der rund 250 Zuordnungen (beginnend mit Zuordnung 5 (Zufallszahl)) jedenfalls der IG zu – unabhängig davon was die Tabelle angibt. 3. Er sendet das Ergebnis in einem verschlossenen Umschlag der Elterntrainerin zurück. 4. In der Folge wird den Eltern den Zufallsentscheid während eines Haus- bzw. Forschungsbesuchs mitgeteilt. 5. Der Rekrutierungs- und Randomisierungsprozess wird in jedem der 3 Projektstandorte abgebrochen, sobald dort die angestrebte Zahl von Familien – unter Berücksichtigung früher Dropouts - erreicht wird. Um die geplante Aufteilung in IG und KG angenähert zu erreichen, wurden die letzten 1-3 Fälle pro Standort fix einer der beiden Gruppen zugeteilt. Da es sich bei diesen wenigen Fällen um die jeweils nächstfolgenden Familien, und nicht um irgendwie ausgewählte Familien mit besonderen Merkmalen handelte, wird dadurch der Nutzen Randomisierung nicht ernstlich gestört. 5.5 Ergebnis der Randomisierung Wie in Kapitel 5.2 genauer beschrieben sichert die Randomisierung ab, dass es sehr unwahrscheinlich ist, dass erhebliche Unterschiede zwischen IG und KG auftreten, die nicht auf den Gruppenunterschied – d.h. auf die Intervention – sondern auf irgendwelche andere, auch unbekannte Variablen zurückzuführen sind. Das Verfahren verhindert jedoch nicht, sondern lässt sogar erwarten, dass in der einzelnen, konkreten Stichprobe eben zufällig doch schon zu Beginn zwischen IG und KG Unterschiede in mehreren Variablen vorliegen. Falls diese gross sind, fragt sich, ob der Randomisierungsprozess korrekt ablief. Identifiziert man solche Unterschiede, hat man insbesondere auch die Chance, sie in der Auswertung statistisch zu kontrollieren. Aus diesen Gründen interessiert, wie sich IG und KG nach verschiedenen Merkmalen unterscheiden. Tabelle 5.1 stellt dies, unterteilt nach Merkmalen des Kindes, der Familie und der Kindsmutter, dar. Mit der Stratifizierung der Randomisierung wurde beabsichtigt, bei ausgewählten Merkmalen zu Gruppenunterschiede möglichst zu vermeiden. Wie die Tabelle zeigt, ist dies für die Standorte sehr gut gelungen. Auch bei den Deutschkenntnissen stimmen die Gruppen gut überein. Zu beachten ist, dass in der Tabelle jeweils die bestmögliche Information aus der Anfangserhebung aufgeführt ist und nicht die evtl. provisorischen Einschätzungen der Elterntrainerinnen, die die Randomisierung bestimmten. Bei den Deutschkenntnissen schätzten die Elterntrainerinnen die 26 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase Notwendigkeit der Übersetzung ein – orientierten sich also an einem Unterscheidungsmerkmal auf tiefem Sprachniveau. Nach diesem Kriterium ist die Übereinstimmung der Gruppen sehr gut, während zwischen der höher angesiedelten Unterscheidung zwischen möglicher und problemloser Verständigung etwas grössere Unterschiede vorliegen. Tabelle 5.1. Deskriptive Merkmale der Stichprobe. IG KG Gesamt Population Weiblich 57.1 47.6 52.7 48.4 1 Frühgeburt 15.0 12.1 13.6 7.3 1 Geburtsgewicht < 2500 g 10.7 10.5 10.6 6.1 1 Ausländeranteil (kein Schweizer Pass) 58.6 67.7 62.9 28.0 2 Hohe Belastung (HBS >= 40) 78.6 69.4 74.2 Merkmale Kind (N = 264, Prozent) Merkmale Familie (N = 251, Prozent) Zwillinge 5.3 5.1 5.2 57.9 59.3 58.6 ISEI 16-30 36.4 35.0 35.7 ISEI 31-40 33.6 34.1 33.8 ISEI 41-85 30.0 30.9 30.4 Ungenügende finanzielle Situation 47.1 38.5 43.0 Enge Wohnverhältnisse (<1 Zimmer pro Person) 21.8 20.3 21.1 Dietikon 40.7 40.6 40.6 Kloten 26.3 27.1 26.7 Uster 33.1 32.3 32.7 < 23 Jahre bei der Geburt 12.4 10.2 11.4 mit Kindsvater zusammenlebend 87.1 85.6 86.4 Schweiz 14.3 15.3 14.7 Kosovo 12.8 11.0 12.0 Türkei 10.5 11.9 11.2 Portugal 9.8 6.8 8.4 Eritrea 3.8 5.1 4.4 gar keine 12.8 11.0 12.0 kaum 19.5 17.8 18.7 Verständigung möglich 27.8 22.0 25.1 problemlose Verständigung Erstgebärende Beruflicher Status 3 Projektstandort Merkmale Kindsmutter (N = 251, Prozent) Herkunft (unabhängig vom Pass, Selbsteinschätzung) Deutschkenntnisse 39.8 49.2 44.2 kein obligatorischer Schulabschluss 10.9 15.4 12.9 keine nachobligatorische Bildung 30.0 37.3 33.3 1 Schweizweit, Bundesamt für Statistik (2012) 2 Teilnehmende Gemeinden, Bildungsstatistik des Kantons Zürich (2011) 3 Der berufliche Status der Eltern wurde mittels der International Standard Classification of Occupations (ISCO 88(COM)) kodiert und in den International Socio-economic Index of Occupational Status (ISEI) umgesetzt. Der jeweils höhere Status eines Elternteils bestimmt den Familien-ISEI. Auch die Kontrolle des Alleinerziehenden-Status hat dazu geführt, dass die Mütter in IG und KG praktisch gleich oft mit dem Vater ihres Kindes zusammenleben. Bei der Belastung, dem letzten 27 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase kontrollierten Merkmal, sind die Unterschiede zwischen IG und KG dagegen grösser; in der IG ist der Anteil Familien mit hoher Belastung gemäss HBS höher als in der KG. Dies dürfte insbesondere daran liegen, dass die Belastung mit der HBS wesentlich präziser erfasst ist und in den Kriterien nicht genau mit den Kriterien im Kurzscreening und der anschliessenden Einteilung in hohe/tiefe Belastung durch die Elterntrainerinnen übereinstimmt. Bei Merkmalen, nach denen nicht stratifiziert wurde, zeigen sich bei den Kindern sehr ausgeglichene Werte beim Anteil der Frühgeburten und dem Geburtsgewicht. Dagegen ist der Anteil Mädchen in der IG und der Ausländeranteil in der KG (jedoch nicht die Herkunft der Mütter) leicht erhöht3. Bei den erhobenen Merkmalen der Familie, d.h. Anteil Zwillinge, Erstgebärende, finanzielle- und Wohnsituation sowie beruflicher Status zeigen sich nur marginale Unterschiede zwischen IG und KG. Bei den Merkmalen der Mutter ist der IG-KG-Unterschied nach Herkunft und im Anteil sehr junger Mütter klein. Dagegen verfügt die IG über eine etwas höhere Ausbildung. Da der Zufall gespielt hat, ist es müssig, nach Gründen für unterschiedliche Verteilungen zwischen IG und KG zu suchen. Die Unterschiede sind nicht besonders auffällig und teilweise sehr klein. Insbesondere zeigen sich in den betrachteten Merkmalen keine signifikanten Gruppenunterschiede (5%-Niveau). Die Kennwerte zu Frühgeburten, niedrigem Geburtsgewicht sowie Ausländeranteil, bei welchen ein Vergleich zur Population möglich ist, unterstreichen das in Kapitel 4.3.2 diskutierte Gelingen der Früherkennung belasteter Familien. Im Vergleich zur Population weist die Stichprobe höhere Belastungen auf, als dies für die Population typisch ist. 5.6 Diskussion Das gewählte Verfahren sichert weitestgehend eine strikt zufällige Zuordnung zu IG und KG und gewährleistet die Nichtvorhersehbarkeit des Entscheids bei den für die Erhebung zuständigen Teammitgliedern. Mit 24 Zufallsfolgen bei rund 250 Entscheiden können trotz der Stratifizierung zwischen IG und KG allerdings gewisse Unterschiede je nach Stratifizierungsmerkmal auftreten, was für die Belastung zutrifft (vgl. Kapitel 5.5). Dieser Nachteil sollte nicht übermässig gewichtet werden, da die Wahrscheinlichkeit grosser Unterschiede zumindest reduziert ist und dem Zufallsverfahren ohnehin inhärent ist, dass nie alle möglicherweise wichtigen Kovariaten kontrolliert werden können. Alternativ hätte die Minimisierung die Aufteilung der einbezogenen Stratifizierungsmerkmale auf IG und KG sicher besser ausgeglichen als das gewählte Verfahren. Letzteres wurde dennoch vorgezogen, weil bis vor kurzem noch erhebliche Vorbehalte gegen die Minimisierung vorgebracht wurden (EMEA/CPMP, 2003, p. 3), weil das gewählte Verfahren auch in Subgruppen (Kombinationen von Stratifizierungsmerkmalen) eine gewisse Ausgewogenheit sichert und weil es vor Untersuchungsbeginn ausgearbeitet und während der Rekrutierungsphase verwaltungsintern mit einfachen Mitteln durchgeführt werden konnte. Dass mit dem gewählten Verfahren IG und KG nicht gleich gross sind, ist angesichts der Grösse der Stichprobe für die Auswertung unerheblich (z. B. White & Freedman, 1978). Ein Vergleich nach Basismerkmalen zeigt (Tabelle 5.1), dass die beiden Gruppen wie zu erwarten nicht perfekt ausgeglichen sind, sich aber auch nicht statistisch signifikant unterscheiden. Variablen, für die merkliche Gruppenunterschiede festgestellt wurden, werden in kommenden Analysen mit Vorteil kontrolliert. 3 Der Unterschied zwischen Ausländeranteil bei den Kindern und Herkunft der Mutter rührt daher, dass bei 61.5% der Familien das Kind (resp. Zwillingspaar) einen Schweizer Pass hat, die Kindsmütter aber ein anderes Herkunftsland als die Schweiz angaben. 28 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 6 Literatur Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2000). Manual for the ASEBA Preschool Forms and Profiles. Burlington: University of Vermont. Bandura, A. (1989). Regulation of cognitive processes through perceived self-efficacy. Developmental Psychology, 25, 729–735. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York. Freeman. 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München: Reinhardt. 31 ZEPPELIN 0-3: Design und Ergebnis der Rekrutierungsphase 7 Anhang Kurz-Screening ZEPPELIN 0-3 –Belastungs- und Schutzfaktoren4 Schwangerschaft oder erste drei Monate nach Geburt Bitte ankreuzen: □ = trifft zu O = kann jetzt nicht beurteilt werden * falls bereits bekannt; sonst erst dann fragen, wenn Vertrauensbasis vorhanden ist Deutschkenntnisse □ O braucht Übersetzung in folgender Sprache: Geburtsdatum/-termin: □ O Geburtsrisiken: □ O Regulationsstörungen: _____________________ ______________ ______________ (Frühgeburt, Probleme vor, nach, während Geburt) ______________ (Stillen, Schlafen, anhaltendes Weinen, etc.) A) Persönliche Belastung □ O Verwahrloster Zustand □ O Alkohol-/Drogenproblematik □ O Schulabschluss? keine Ausbildung nach der obligatorischen Schule □ O Körperliche oder psychische Erkrankung, Behinderung □ O Teenager-Mutter? Mutter ist bei der Geburt jünger als 20 Jahre □ O Gewalt-/Missbrauchserfahrungen * □ O Unerwünschte Schwangerschaft * B) Familiäre Belastung □ O Mängel der Selbstorganisation/Planung fallen auf □ O Alleinerziehend □ O Geschwister? Altersabstand zwischen den Kindern kleiner als 18 Monate □ O Starke Paarkonflikte, evtl. drohende Trennung, Eltern als Paar kaum verfügbar * C) Soziale Belastung □ O Kontakte ausserhalb der Familie? Mangelnde soziale Integration □ O Hilfe von Verwandten, Nachbarn? Mangelnde Unterstützung von Aussen □ O Kann sich auf Deutsch nicht/kaum verständigen □ O Dissoziales Umfeld wie Gewalt, Drogen, Prostitution, Kriminalität * D) Materielle Belastung □ O Wie viele Zimmer für wie viele Personen? Sehr beengte Wohnverhältnisse □ O Arbeitslosigkeit bei einem oder beiden Elternteilen □ O Finanzielle Problemlage: Bezug von Fürsorgeleistungen, Schulden * Andere Belastungen: _______________________________________________ Schutzfaktoren ¤ Auffallend wichtige Unterstützungssysteme im sozialen Umfeld: ______________ ¤ Sehr aufmerksame, interessierte Drittpersonen für das Kind (z.B. Götti/Gotte, etc.) ¤ Sehr günstiges Familienklima (Beziehungsqualität, Zusammenhalt, Unterstützung) Andere beobachtbare relevante Schutzfaktoren: ______________________________ Wenn mindestens 2 Belastungsfaktoren (A-D) bei □ angekreuzt sind, die nicht durch Schutz-faktoren abgefedert werden: Zielgruppe ZEPPELIN 4 Nach Klein (2002) und Heidelberger Belastungsskala (Cierpka, 2009). 32