3. Prophylaxe-Seminar des KNS © Ulrich Hegerl
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3. 3.Prophylaxe-Seminar des Kompetenznetzes Schlaganfall P rop Berlin h yder Therapie Therapie der Depressionbei beivaskulären vaskulären laxDepression Risikopatienten Risikopatienten und Patientennach nachSchlaganfall Schlaganfall ePatienten © und Ul Sem rUlrich ich Hegerlin a H rd Klinik und Poliklinik für Psychiatrie egund Psychotherapie Universitätsklinikum Leipzig erl es K NS Stiftung Deutsche Depressionshilfe 1 3. HauptHaupt-und undNebenkriterien Nebenkriteriennach nachICD-10 ICD-10 Pr op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Verlust von Interesse u. Freude depressive Stimmung Schlafstörungen gestörter Antrieb Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Appetitminderung Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 3. Erscheinungsbilder Erscheinungsbilder Pr op Je nach Zusammensetzung der Symptome können h ylaSyndrome im Vordergrund stehen: unterschiedliche x e © -S GehemmteU Depression e l m r i c Agitierte Depressionh ina H Somatisierte „larvierte“ Depression eg r d e e rl s K Wahnhafte Depression NS 3. Beschreibung: Beschreibung:Arten Artenund undVerlauf Verlauf P Rezidivierende depressive Episode r o (phasisch, Major Depression) punipolar, hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e Dysthymie („neurotische Depression“) erl s K NS 3. Beschreibung: Beschreibung:Arten Artenund undVerlauf Verlauf Pr op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS Manisch Depressive Erkrankung (Bipolare affektive Störung): Neben depressiven Phasen treten Zustände von übermäßiger Aktivität, gehobener Stimmung und allgemeiner Antriebssteigerung, manchmal auch Gereiztheit auf. Bipolare Störungen erfordern DRINGEND medikamentöse Behandlung. 3. Depression Depressionund undSuizidalität Suizidalität Pr o phmit rezidivierender Depression versterben durch Suizid 10-15 % yla 20-60 % weisenx einen Suizidversuch auf e-S © Ulan Suizidideen 40-70 % leiden e ric mi bei 90 % der Suizidenten psychiatrische Erkrankung im n h ar (40-70 %) He Depression Vorfeld, am häufigsten ge des rl KN S Suizidraten in in Deutschland Deutschland 2010 2010 3Suizidraten .P rop hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS 80 70 Männlich Weiblich 50 40 30 20 10 Ja hr e 15 Ja 15 hr -2 e 0 Ja 20 hr e -2 5 Ja 25 hr e -3 0 Ja 30 hr -3 e 5 Ja 35 hr e -4 0 Ja 40 hr e -4 5 Ja 45 hr -5 e 0 Ja 50 hr e -5 5 Ja 55 hr e -6 0 Ja 60 hr e -6 5 Ja 65 hr e -7 0 Ja 70 hr e -7 5 Ja 75 hr e -8 0 Ja 80 hr e -8 5 Ja 85 hr e -9 0 Ja hr 90 e Ja hr e + 10 - 0 Ja hr e 51 15 1 Ja hr 0 < Anzahl der Suizide pro 100.000 60 (Quelle: Bundesamtes fü für Statistik/Gesundheitsberichterstattung des Bundes; 2011) 3. 1000 Suizidversuche SuizidversucheAltersverteilung Altersverteilung Nürnberg Nürnbergund undWürzburg Würzburg2000 2000- -2004 2004 Pr 900 800 op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS Männlich 700 Weiblich 600 500 400 300 200 100 0 18-29 30-39 40-49 50-59 Alterskategorie 60-69 70-79 ab 80 3. Pr „Burnout“ oft irreführend op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS • keine etablierte Diagnose • oft Ausweichdiagnose für Depression • Erschöpfungsgefühl fester Bestandteil jeder Depression • Überforderung lediglich einer von vielen möglichen Auslösern für Depression • Depression bessert sich nicht durch „Erholung“ oder „Ausruhen“ • Schlafentzug wirkt antidepressiv • Krankschreibung manchmal kontraproduktiv • Urlaub kontraproduktiv •stigmaverstärkend 3. Depression nach Schlaganfall •Mit höherer Morbidität, Mortalität und geringeren P rop Rehabilitationseffekten verbunden •PSD (posth stroke depression): 11 – 55%, MD: 17 -27% yla •Bei Frauen häufiger •Überschätzung durch Symptomüberlappung (Schlaf, x © Appetit)e-S Konzentration, •ÜberschätzungU durch Fehldiagnosen (Fatigue, e l Affektlabilität) m r i c idepressiver •Deutlich häufiger bei vorbestehender Störung n h (Ried et al 2010) und familiärer Belastungar H •Zusammenhang mit Schwere dere schlaganfall- d bedingten g es Beeinträchtigung? e rl K •Einfluß der Lokalisation des Insults? •Subkortikale Läsionen der weißen Substanz bei CVD, TIAs und vaskuläre Demenz mit Depression assoziiert (Hypothese der vaskulären Depression) NS 3. Pr Inflammation Hypertonus, RR, Diabetes m. Stresshormone op hy lax e-S © Depression U Schlaganfall e lric m h H ina eg r d e erl s K NS Suizidalität 3. • • • Depression and risk of stroke Pr (Dong et al 2012, Stroke) o ph y laof Meta-analysis prospective studies x e © 206 641 participants, 6086 cases S Ul e m(after Pooled relativerrisk: ich 1.34 ina controlling for confounding factors Hesuch asr ddiabetes, ge es hypertonus) rl KN S 3. Abgrenzung Abgrenzungzu zuReaktion Reaktionauf aufschwere schwereErkrankungen Erkrankungenund und anderen anderenBefindlichkeitsstörungen Befindlichkeitsstörungen PFürrdie depressive Erkrankung spricht: op hy und mangelnde Schwingungsfähigkeit (meist Affektstarre lax Kontakt) spürbar im direkten e-S ©der Gefühllosigkeit Gefühl Ul e Innere Anspannung ric mi Schuldgefühle und Ausmaß na h H an Hoffnungslosigkeit Suizidalität eg r d e erVerarmung) Wahnsymptomatik (Versündigung, s l KN Verlauf (gab es bereits früher depressive Episoden?) S Depression ist keine nachvollziehbare Reaktion auf Schlaganfall oder schwierige Lebensumstände! risk in primary care patients with major physical 3Suicide . P (Webb et al 2012, Arch Gen Psychiatry) diseases rop hy n=593, General Practice Research •Family practices: lax from about 8 % of the UK Database; patient records population © e-S •2001 – 2008 Ul e ric casesmwith •Comparison of 873 suicide 17460 controls concerning major physicalhdiseases ina He r d ge es rl KN S 3. Pr op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS (Webb R.T. 2012) 3. Multimorbidität erhöht nicht das Suizidrisiko Pr op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS (Webb R.T. 2012) 3. Psychische Psychischeund undkörperliche körperlicheUrsachen: Ursachen: 22Seiten Seiteneiner einerMedaille Medaille Pr opPsychosoziale Aspekte Neurobiologische Aspekte hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS Vulnerabilität z. B. negative Lebenserfahrungen, Persönlichkeit Auslöser Depressiver Zustand Therapie z. B. genetische Faktoren z. B. akute psychosoziale Belastung, Stress, Umzug z. B. Überaktivität der Stresshormonachse depressive SymptoMatik (Erleben und Verhalten) z. B. neurochemische Dysfunktionen, Überaktivität der Stresshormonachse Pharmakotherapie Psychotherapie Hegerl et al 2012 3. Behandlung bei unipolarer Depression Pr op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS Einsetzen der Therapie/ Remission Medikation Rückfall ? Krankheit Gesundheit Remission Response unbehandelt Akuttherapie Frank et al. 1990. 6 Monate Monate – Jahre Erhaltungstherapie Langzeittherapie 3. Die DieBehandlung Behandlungder derDepression Depression Pr op h Behandlung (v.a. Antidepressiva) • Medikamentöse y lax • Psychotherapie (Wirksamkeit Verhaltenstherapie und e-S v. Therapie © Interpersoneller am besten belegt) Ul e ric mi h H na (im Einzelfall Weitere unterstützende Behandlungsverfahren eg r d e indiziert) erl s K • LichttherapieWirkung bei saisonaler Depression belegt NS • Wachtherapie meist nur im Rahmen stationärer Therapie mögl. • EKT bei schwerer therapieresistenter Depression Zentrale Behandlungssäulen: 3. Antidepressiva Antidepressiva Pr op hytetrazyklische Antidepressiva (TZA) Tri- und l ax Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) e © SeNARI; SSNRI; NaSSA) Neue Substanzen Ul (z.B. ric mi Agomelatin h H na MAO-Hemmer eg r d e Johanniskrautpräparate (wirksam nur als hochdosierte e s r Extrakte) l KN S 3. Akuttherapie der Depression nach Schlaganfall Pr op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS Cochrane Review: Wirksamkeitsbelege für Antidepressiva SSRI - große Überdosierungssicherheit - wenig kardiale NW - nur geringe pharmakokinetische Interaktionen bei Escitalopram, Citalopram, Sertralin - bei PSD mit geringerer Mortalität assoziiert (Ried et al 2011) - bei PSD besseres Abklingen kognitver und motorischer Schlaganfallfolgen (Chollet et al 2011, Jorge et al 2010) - bessert Affektinkontinenz - Nachteil: u.a. erhöhte Blutungsneigung, Raten pro 100 000 Personenjahre bei SSRI 4.16, ohne AD 2.99, Smoller et al 2009 (Serotoninentleerung der Thrombozyten; Vorsicht bei Kombination mit anderen Gerinnungshemmern) TZA am besten untersucht ist Nortriptylin Rückfallverhütung bei unipolarer Depression 3 .P rop hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS 0 Rückfallrate % 10 20 Verum Plazebo 30 40 50 60 70 80 90 100 TZA SSRI NARI MAO-Hemmer (15 Studien) (10 Studien) (2 Studien) (4 Studien) Weiterführung der Akutbehandlung halbiert oder drittelt das Rückfallrisiko Geddes et al. 2003. 3. Prevention of poststroke depression with antidepressants (Salter et al 2012) • • • • Pr op hy l Systematic reviewax e © -Spatients (n=776) Non-depressed U poststroke e l mi Treatment duration r1iyear c h H na Odds ratio: 0.34 eg r d e erl s K NS 3. Prevention of poststroke depression? Pr op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS Salter et al 2012 3. Pr Psychotherapie Psychotherapieder derDepression Depression op hy der kognitiven Verhaltenstherapie: Vorgehen innerhalb l ax Aktivitäten, Abbau von Belastungen Aufbau angenehmer e © Tagesstrukturierung -S U em lric Überzeugungen Korrektur fehlerhafter ina Verbesserung des SozialhundHKommunikationsverhaltens Problemlösetraining eg r d e erl s K Bei PSD: N • Cochrane Review (Hackett et al 2008): kein S Wirksamkeit der sog. Kognitiven Verhaltenstherapie am besten belegt Wirksamkeitsnachweis • Präventive Wirkung für Problem Solving Therapy (Robinson et al 2008) 3. Pr op h yla bei Depression und Sind Fatigue x nach Schlaganfall e-Svergleichbar? © Ul e ric mi •Schläfrig versus erschöpft n h •Antriebsarm versus antriebsgehemmt He ar d ge es rl KN S 3. Hypo- and hyperaroused fatigue? P“hypoaroused “hyperaroused fatigue” rop fatigue” (depression?) hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS - cancer related fatigue depression associated fatigue - fatigue in immunological disorders - postinfectional fatigue -CFS -Poststroke fatigue lack of drive (anergic state) inhibition of drive (retardation) Sleepy exhausted, high inner tension unstable wakefulness regulation hyperstable wakefulness regulation Hypocortisolism hypercortisolism response to psychostimulants response to antidepressants 28 3. Überstabile Wachheitsregulation bei Depression Pr op 0 hy lax A1 e-S A2 © Ul A3 e ric mi B1 h H na B2/3 r e C ge des rl KN S Ist Rückzug- und Reizvermeidungsverhalten in der Depression eine Wachheitsstadien Wachheit Schlaf Hyperstabile Wachheit (z.B. Depression) normaler Wachheitsabfall Instabile Wachheit (z.B. ADHS, Zeit [15 min] Manie, Extrovertiertheit, Fatigue) Reaktion auf hyperstabile Wachheit? Hegerl et al 2012, Neurosci Biobehav Rev 29 Wachheitsregulation bei Depression 3Überstabile .P rop h yla 0 •Schlaf oft depressionsverstärkend A1 x e © •Morgentief A2 S U •Wachtherapie e lric m •Schlafmangel A3 B1 h H ina manieauslösend •Psychostimulantien r B2/3 e d antimanisch? g C erl es K NS Wachheitsstadien Wachheit Schlaf Zeit [15 min] bei sich selbst Zusammenhang zwischen Schlaf 30 und Stimmung beobachten 3. Vigilance regulation in unmedicated patients with Major Depression (n=30) and healthy controls (n=30) Pr op hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS Differences between depressives and controls were tested by Mann-Whitney U-Test: * p < .050; ** p < .010; *** p < .001 Hegerl et al 2011, World J Biol Psychiatry Lower vigilance stages (B2/3) at baseline predict better response to methylphenidate in Cancer Related Fatigue 3. Pr op hythere was a significant correlation Only in the verum group (Pearson correlation coefficient laxr = 0.64; p=0.008) e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e erl s K NS Patients treated with methylphenidate Patients treated with placebo 3. Pr op •PSD ist häufig hy geht mit erhöhter Mortalität und lax •PSD Morbidität einher e © •Mehr als nachvollziehbare Reaktion S Ul aufeSchlaganfall ric •AD m (SSRI) bei PSD antidepressiv und inwirksam h präventiv a H r •Depression häufigste Ursache für e de Suizideg erl s K NS Depression 3. Pr op 2. hy lax e-S © Ul e ric mi h H na eg r d e Am 1. September 2013 erl s K Leipzig, Gewandhaus NS